Esclerosis-multiple--aspectos-clnicos-y-resultados-de-la-aplicacion-de-la-prueba-de-palabra-en-ruido-A--10-dB-y--5-dB

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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

4/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
ESPECIALIDAD EN:
COMUNICACIÓN, AUDIOLOGÍA Y FONIATRÍA

“ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ASPECTOS CLINICOS, Y
RESULTADOS DE LA APLICACION DE LA PRUEBA
DE PALABRA EN RUIDO A -10 dB Y -5 dB”

T E S I S

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
MÉDICO ESPECIALISTA EN:
COMUNICACIÓN, AUDIOLOGÍA Y FONIATRÍA

P R E S E N T A :
DRA. XÓCHITL DEYSY OROZCO PEÑA

PROFESOR TITULAR:
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ

ASESOR:
DRA. YOLANDA PEÑALOZA LÓPEZ

MÉXICO D.F. FEBRERO 2011

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

______________________________________________

DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL
DIRECTORA DE ENSEÑANZA

______________________________________________
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ
SUBDIRECTORA DE POSTGRADO Y EDUCACIÓN CONTINUA
PROFESOR TITULAR

_____________________________________________
DR. LUIS GÓMEZ VELÁZQUEZ
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA MÉDICA

________________________________________________
DRA. YOLANDA PEÑALOZA LÓPEZ
ASESOR CLÍNICO Y ASESOR METODOLÓGICO

DEDICATORIA

A Dios por la gracia de darme esta vida.

A mis hijos Angel y Angelica que son la luz de mi vida y lo que me impulsa a
seguir adelante día a día.

A mis padres por su fortaleza, su ejemplo, su amor y sobre todo su apoyo, para
culminar otra etapa de mi vida.

A mi esposo por su amor, comprensión y tolerancia.

AGRADECIMIENTOS

Dra. Yolanda Peñaloza por su gran apoyo, comprensión y su paciencia

A mis Profesores de la especialidad, por sus enseñanzas y consejos

A mis compañeros que siempre estuvieron, cuando los necesitaba

A mis hijas (Sol, Sel, Liz, Chio, Eve, Zorash) de la especialidad por su apoyo en
los momentos difíciles.

A Rosa por su apoyo y amistad.

ÍNDICE
I- Introducción 6
II- Marco teórico 7
II.1 Definición EM 7
II.2 Etiología EM 7
II.3 Clasificación EM 8
II.4 Cuadro clínico EM 9
II.5 Histopatología de EM 10
II.6 Epidemiología EM 11
II.7 Diagnóstico EM 12
II.8 Tratamiento EM 13
II.9 Trastorno de Procesamiento Central Auditivo 15
II.10 Problemas asociados a un PAC 17
II.11 Pruebas conductuales 19
II.12 Pruebas electrofisiológicas 23
II.13. Habilidades auditivas importantes en el
proceso del aprendizaje
25
II.14 Manifestaciones clínicas de PCA 25
II.15 Diagnóstico de PCA 27
II.16 Tratamiento de PCA 27
III. Justificación 30
IV Planteamiento del problema 31
V Objetivos 32
VI. Hipótesis 33
VII. Material y Método 34
VII.1. Criterios de inclusión casos 34
VII.2. Criterios de exclusión de casos 35
VII.3. Criterios de eliminación casos 35
VII.4. criterios de inclusión de controles 35
VII.5. Criterios de exclusión controles 36
VII.6. Recursos humanos 36
VII.7. Recursos materiales 36
VII.8. Selección de los grupos 37
VII.9. Evaluación de la prueba “palabra en ruido” 38
VII.10. Registro de prueba 39
VII.11 Descripción de variables 39
VIII. Análisis estadístico 41
IX Consideraciones éticas 42
X. Resultados 43
XI. Discusión 58
XII. Conclusiones 62
XIII. Anexos 63
XIV Bibliografía 66

“ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ASPECTOS CLÍNICOS, Y RESULTADOS DE L
APLICACIÓN DE LA PRUEBA DE PALABRA EN RUIDO A -10dB Y -5dB”

I. INTR ODUCCIÓN

Dentro de la evolución de la Esclerosis Múltiple se encuentra la afectación de la
vía auditiva sobre todo a nivel de la vía pontina y a nivel del tronco cerebral, por
lo que al estar lesionada estas áreas se encontrarán alteraciones en la
discriminación del lenguaje. 1,2

La invasión de lesiones en la Esclerosis Múltiple sobre la vía cocleoolivar
eferente medial y el tronco cerebral, siempre se asocia con PEATE (potenciales
evocados auditivos de tallo encefálico) anormales en casi el 50 % de los casos
y anormalidad de la discriminación.3

Por lo tanto al estar afectada la discriminación encontraremos alteraciones en
las pruebas de procesamiento central al igual que en potenciales auditvos de
tallo cerebral.4

II. MARCO TEÓRICO

II.1 DEFINICIÓN:

La Esclerosis Múltiple por sus siglas en ingles (ME) o sus siglas en español
(EM) es una enfermedad autoinmune crónica, inflamatoria y desmielinizante,
que afecta a individuos genéticamente susceptibles y que involucra factores
inmunológicos 5,6

II.2 ETIOLOGÍA:

La Esclerosis Múltiple (EM) es un trastorno autoinmune, mediada por las
células T autoagresivas y autoanticuerpos que se dirigen a la mielina del
Sistema Nervioso Central.

Estudios han demostrado un componente genético; pero no han visto la
localización de genes compatibles, a excepción del MHC en el cromosoma
6p21 y un locus en el cromosoma 19q13. También sugieren que las regiones
en los cromosomas 12q23-24 y 16p13 presentan susceptibilidad del loci para la
EM. 7

Algunas investigaciones evidencian una concordancia predominante en
gemelos monocigóticos. No ha sido posible establecer un patrón de herencia
predecible y se sugiere que algunos factores propios del ambiente influyen en
el desarrollo de la EM. Se sugieren las siguientes asociaciones genéticas:
7

aumento del riesgo (HLA DRB1*15, DRB1*17 y DQA1; IL7RA e IL2RA); riesgo
de enfermedad severa progresiva (HLA DR4); riesgo de enfermedad benigna
(HLADRB1*1501 y DR2) y protectores (HLA DRB1*14 Y DR6).8

II.3 CLASIFICACIÓN:
Existen 4 categorías definidas de la EM 9

Esclerosis Múltiple benigna o Relapsig- remiting.
Está se da tras uno o dos ataques, la recuperación es completa. Aquí la
enfermedad no exacerba a lo largo del tiempo y suele tener diferentes síntomas
menos graves. Estos casos solo se identifican cuando queda con alguna
discapacidad menor.

Esclerosis Múltip le con re caídas y remisiones impredecibles, o
Progresive relapsing
Se da en fases tempranas de la enfermedad, los síntomas disminuyen o
desaparecen espontáneamente en un periodo que puede variar de días a
meses. Estas recaídas pueden incluir síntomas anteriores o nuevos. En la
resonancia magnética se aprecia el daño a los nervios aún cuando los
síntomas han remitido.

Esclerosis Múltiple progresiva secundaria
En algunos casos la enfermedad al cabo de varios años progresa lentamente
con presencia de recaídas sobre impuestas.

Esclerosis Múltiple progresiva primaria.
Un 10 % de los individuos afectados presenta un avance crónico desde el
principio sin presencia de remisión del cuadro, la cual se acompaña de
debilidad de piernas, alteraciones a la deambulación y alteraciones urinarias.
10,11

II.4 CUADRO CLÍNICO.

El inicio puede ser intenso o insidioso. Lo más frecuente son ataques
recurrentes de disfunción neurológica focal que duran, en los casos típicos,
semanas o meses, seguidos de grados variables de recuperación; algunos
pacientes acuden al principio con deterioro neurológico lentamente progresivo:
a menudo los síntomas empeoran de forma transitoria,con el cansancio,
estrés, ejercicio o calor. 12

Las manifestaciones de la EM son proteínicas, pero con frecuencia
comprenden debilidad o síntomas sensitivos que afectan a una extremidad,
alteraciones visuales, trastornos de la marcha o de la coordinación, micción
imperiosa o poliquiuria, y un cansancio anormal. 13

La alteración motora se puede presentar como pesantez, rigidez, debilidad o
torpeza de las extremidades. Son frecuentes la sensación de hormigueo,
pinchazos o entumecimiento.

La neuritis óptica puede producir visión borrosa, en especial en el campo visual
central, a menudo con dolor retroorbitario que se acentúa con el movimiento
ocular.

La afectación del tronco encefálico puede provocar diplopía, nistagmus, vértigo,
o síntomas faciales como dolor, entumecimiento, debilidad, hemiespasmos, o
miocimia (movimientos musculares serpiginosos). La ataxia, el temblor y la
disartria pueden ser reflejo de la afectación de las vías cerebelosas 14

El único signo externo del proceso anatomopatológico puede ser los focos de
desmielinización existentes en la superficie de la protuberancia, que se
manifiestan en forma de lesiones grises vítreas. 15

Las lesiones múltiples características de la enfermedad están diseminadas en
toda la sustancia blanca y se identifican por su aspecto de zonas de coloración
gris bien delimitada (placas). En fresco, tienen una consistencia más sólida que
la sustancia blanca circundante (esclerosis). Las placas pueden extenderse a la
sustancia gris, aunque la identificación de las mismas en estas regiones resulta
más difícil. Las lesiones tienen diversos tamaños con bordes bien definidos
microscópicamente. 16
II.5 HISTOPATOLOGÍA:
En una placa ac tiva hay signo de degradación activa de la mielina, con
abundantes macrófagos que contienen restos con lípidos abundantes y
positivos para la tinción de PAS. Se observa células inflamatorias tanto
10

linfociticas como monocíticas, principalmente en forma de manguitos peri
vasculares. Dentro de una placa hay una relativa preservación de los axones y
una depleción de oligodendrocitos, quedando células astrocíticas que
presentan alteraciones reactivas. Cuando una lesión queda en reposo, se
produce una disminución relativa del infiltrado celular inflamatorio de los
macrófagos.
En el centro de una placa ina ctiva no se observa mielina y hay pocos
oligodendrocitos. En cambio la proliferación de astrocitos y la gliosis son
evidentes. Las tinciones argénticas revelan una conservación de los axones,
aunque no es infrecuente que haya algunos signos de pérdida de fibras. 17,18
II.6 EPIDEMIOLOGÍA.
Estimaciones estadounidenses de la prevalencia, ajustadas por edad y durante
un período de tres años, variaron sustancialmente en las diferentes áreas que
han sido estudiadas. Se observó la prevalencia más baja (47,2 por cada
100.000 habitantes) en el área de Texas (33°30′ latitud norte), prevalencia
intermedia (86,3 por cada 100.000 habitantes) en el área de Missouri (39°07′
latitud norte) y la prevalencia más alta (109,5 por cada 100.000 habitantes) en
el área de Ohio (41°24′ latitud norte).

En los Estados Unidos (1990) se estima que hay de 250,000 a 350,000
personas diagnosticadas de EM por médicos especializados con una mayor
incidencia (al menos 60%) en mujeres. En todos los estudios epidemiológicos
se ha encontrado que la EM es más común en las mujeres en relación a los
hombres (2:1).
11

La edad de inicio generalmente es entre los 15 y los 50 años y la mayoría de
los pacientes se diagnostican durante la tercera y cuarta décadas de la vida19

Existe una relación intensa entre la latitud geográfica y el riesgo de desarrollar
EM. La prevalencia varía de 5 a 10 por 100,000 habitantes en zonas tropicales
a 50 a 100 por 100,000 habitantes en zonas templadas. (PORRAS. 2007)
La prevalencia es más alta entre europeos, nórdicos y aquellos con
ascendencia de europeos originarios del norte de Europa. La incidencia de EM
en los negros americanos es mucho mayor que en África aunque es sólo el
40% del número de americanos caucásicos. 20
Las áreas de alto riesgo con cifras de 30 por 100,000 habitantes incluyen
Europa Septentrional, los estados nórdicos de la Unión Americana y Canadá, la
región sur de Australia y Nueva Zelanda. Regiones de riesgo medio con índices
de prevalencia entre 5 a 25 por 100,000 habitantes incluyen Europa Meridional,
la porción sur de los Estados de la Unión Americana y la porción norte de
Australia. Áreas de bajo riesgo con prevalencia menor de 5 por 100,000
habitantes incluyen Asia y parte de Sudamérica. (HERNANDEZ.2002)

II.7 DIAGNÓSTICO.

En 2001, el Panel Internacional sobre el Diagnóstico de Esclerosis Múltiple
presenta los nuevos criterios diagnósticos para EM que han llegado a ser
conocido como los “Criterios de McDonald”. Los criterios incorporan
oficialmente Imágenes por Resonancia Magnética (RM) en lo ya establecido;
12

trabajo de diagnóstico que se centra en detalle la historia y la exploración
neurológica y una variedad de exámenes clínicos y en los criterios de Poser 21
El diagnóstico de EM se basa fundamentalmente en dos parámetros.
1.- Hallazgos en los estudios de imagen por Resonancia Magnética en los que
se presentan (en las imágenes dependientes de T2) áreas hiperintensas de
localización fundamentalmente periventricular en la substancia blanca
subcortical en múltiples ubicaciones, así como también en la médula espinal;
este estudio permite visualizar no solamente la localización de las áreas
desmielinizantes sino también en forma seriada pueden realizarse
evaluaciones para valorar la evolución clínica y subclínica de la enfermedad.
(Porras. 20007)

2.- Los otros estudios básicos para el diagnóstico son la determinación de
bandas oligoclonales, la determinación de la proteína básica de la mielina y la
medición de las inmunoglobulinas en el líquido cefalorraquídeo. Estos dos
factores, en conjunto con la información clínica, permiten establecer con ciertas
bases de seguridad el diagnóstico de esta enfermedad. (Porras. 2007)

II.8 TRATAMIENTO

Está encaminado a prevenir la discapacidad, reducir la frecuencia, severidad y
duración de las recaídas, así como mejorar la sintomatología 22
13

Se divide en dos tipos:
El tratamiento sintomático de la esclerosis múltiple incluye medicamentos para
corregir las alteraciones del tono afectivo asociadas a la EM como son la
depresión y la hiperforia, la disfunción cognoscitiva, los problemas visuales, las
parestesias y la fatiga. 23
El tratamiento con esteroides en fases agudas de EM, se basa generalmente
en metilprednisolona a una dosis de 1000mg en cuatro dosis intravenosas
repetidas por 3 días, seguidas de prednisona a la dosis oral de 1 mg/kg de
peso corporal durante 11 días para después disminuir gradualmente 20mg por
día y luego 10 mg cada tercer día hasta suspenderlo en unas semanas. El
tratamiento con acetato de glatiramero, Copaxone, ha mostrado más eficacia
en comparación a los interferones beta-1ª (avonex, rebif) y beta-1b
(betaferón).24

Fisioterapia en el tratamiento de la EM

1- Reeducar y mantener todo el control voluntario disponible.
2- Reeducar y mantener los mecanismos posturales normales.
3- Mantener la amplitud completa del movimiento de todas las articulaciones y
tejidos blandos, y enseñar al paciente y/o a sus familiares, procedimientos de
estiramiento adecuados para prevenir contracturas.
4- Incorporar técnicas de tratamiento en la forma de vida relacionándolas con
actividades diarias adecuadas, suministrando de esté modo una forma para
mantener toda mejoría que se obtenga.
5- Ofrecer consejo acerca de la utilización sensata de la energía.
14

6- Evitar el uso de movimientos anormales, que es en sí mismo ineficiente y
cansador y que puede inhibir lafunción.
7- Inhibir cualquier tono anormal.
8- Estimular toda experiencia sensitiva y perceptual y mantener la experiencia
del movimiento normal a lo largo del curso de la enfermedad, no solamente
para explotar el potencial sino para capacitar al paciente para que se sienta
seguro y se mueva con más libertad; al ser requerida la asistencia de
familiares o ayudantes en los estadios posteriores de la enfermedad. 25

En acceso evolutivo:

1-El paciente debe estar en reposo y la fisioterapia se limitará a movilizaciones
pasivas durante dos a tres semanas.
2-La fisioterapia será muy individualizada en función de la lesión de cada
paciente, deberá tener en cuenta la extrema fatigabilidad de estos pacientes,
en quienes, debido a las lesiones en las bandas de mielina, la conducción
nerviosa no se realiza normalmente.
3-Con frecuencia, al paciente afectado de esclerosis en placas le costará
soportar el calor, que exacerba los síntomas y aumenta la fatiga. Será
conveniente efectuar el tratamiento al principio o al fin del día y en locales
frescos y bien aireados. (CIM .2001)

II.9 TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (TPCA)
La definición de la ASHA: los trastornos de las funciones auditivas centrales
(TFAC) son el resultado de un déficit en el procesamiento sensorial, que afecta
la audición, la comprensión del habla y el lenguaje.
Este déficit son el producto de la incapacidad o falta de habilidad para
entender, discriminar, reconocer o comprender la información de origen
auditivo. 26

El TFAC se diagnóstica cuando se observa un déficit en una o varias de las
siguientes conductas: localización y lateralización del sonido, integración de las
señales auditivas competitivas, discriminación auditiva, reconocimiento de
patrones auditivos, reconocimiento de aspectos temporales de la audición
como resolución, enmascaramiento, integración temporal y ordenamiento
secuencial. 27
Los trastornos de las funciones auditivas se han observado en distintas
patologías que afectan al SNC (sistema nervioso central) como: afasias,
patología neurodegenerativa, traumatismos craneoencefálicos, individuos con
trastornos del desarrollo, retardos del lenguaje, dislexias, problemas de
aprendizaje, déficit de atención, disfunciones orgánicas, EM, enfermedad de
Charcot Marie, enfermedad de Alzheimer, Parkinson, leucodistrofias. 28
El SNAC es un sistema complejo con múltiples componentes y niveles, muchos
de ellos en paralelo y secuenciales, que a su vez mantienen una organización
interactiva. Anatómicamente el SNAC está constituido por núcleos, vías del
tronco cerebral, subcorteza, corteza auditiva primaria, corteza de asociación y
16

cuerpo calloso. La mayor parte del procesamiento auditivo central es
inconsciente, produciéndose lo que se conoce como evento perceptual. (Cañete
2006)
Por simple que sea una tarea auditiva, ésta se ve influida por funciones de nivel
cognitivo superior, como la atención, aprendizaje, motivación, memoria y
decisión de procesamiento. La comprensión del lenguaje hablado depende en
primera instancia de la detección sensorial inicial, así como del análisis
perceptual de la señal acústica que es procesada por el SNAC. 29,30

II.10 PROBLEMAS ASOCIADOS A UN PCA

Desórdenes en el procesamiento auditivo han sido observados en pacientes
que manifiestan diversos problemas clínicos. En algunos casos se ha
observado en pacientes que padecen de un claro compromiso del SNC. Las
lesiones cerebrales asociadas con un PCA pueden situarse en ambos lóbulos
temporales, en el tálamo, los ganglios básales y estructuras del tronco cerebral.
Existe un rango de condiciones que incluyen los accidentes vasculares
encefálicos, el daño traumático, tumores, epilepsia, enfermedad de Alzheimer,
EM que pueden producir alteraciones en el funcionamiento normal del sistema
nervioso central. (Barajas. 2001)
Una lesión cortical puede afectar el procesamiento auditivo generalmente en
forma bilateral. Diversos estudios han demostrado alteraciones en el
procesamiento temporal bilateral, producto de una lesión o neuropatología en el
lóbulo temporal izquierdo y/o derecho. Lesiones del área temporoparietal
17

derecha pueden resultar en un déficit bilateral del análisis espectral de una
señal.
Alteraciones en las pruebas electrofisiológicas también han sido observadas en
patologías que afectan al SNC o SNAC especialmente en potenciales
evocados de latencia media o tardía; pudiéndose encontrarse alteraciones en
las amplitudes, morfología y replicabilidad de la respuesta de estos potenciales.
Alteraciones tanto en las pruebas conductuales como en las electrofisiológicas
han sido observadas cuando existe un compromiso del tronco cerebral y de las
vías interhemisféricas 31
Dentro de las pruebas para evaluar el TFAC podemos encontrar dos grupos,
las pruebas conductuales y las pruebas electrofisiológicas. Las pruebas
conductuales corresponden a pruebas audiológicas en donde el estímulo
acústico se manipula para estudiar una función auditiva en particular. (Veuillet
.2007)
Se recomienda realizarlas a partir de los 6-7 años, debido a que la mayoría de
las pruebas están normadas a partir de esta edad; además al ser una
evaluación relativamente extensa la mayoría de los niños pequeños pierde
interés rápidamente afectando su confiabilidad. (Schminky. 1999)
El otro grupo corresponde a pruebas electrofisiológicas. Estas se refieren
principalmente a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral (PEAT) así
como los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM) y
Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Tardía (PLT) o también
denominados Potenciales Evocados Auditivos Relacionados al Evento.(Cañete
2006)
18

II.11 PRUEBAS CONDUCTUALES
Pruebas de Redundancia D isminuida. Debido a la presencia de la
redundancia del sistema auditivo (redundancia intrínseca) así como la del
lenguaje hablado (redundancia extrínseca), los individuos auditivamente
normales son capaces de completar el mensaje y lograr discriminar incluso
cuando porciones de la señal auditiva se encuentra ausentes o distorsionadas.
Esta función se encuentra afectada en un número importante de pacientes que
presentan un TFAC. Modificaciones electroacústicas como alteraciones
temporales, frecuenciales o de intensidad producen una disminución
principalmente de la redundancia extrínseca. Es muy frecuente que en los
individuos que presentan un TFAC se observe un buen rendimiento en la
discriminación auditiva en condiciones ideales (ambiente relativamente
tranquilo), sin embargo aparecen problemas significativos ante una señal con
algún tipo de distorsión (Cañete.2006)
Procesamiento t emporal. Este tipo de pruebas evalúa la aptitud de un
individuo en el procesamiento del orden de presentación de estímulos no
verbales. Dependiendo de las instrucciones dadas al sujeto podemos inducir el
procesamiento en un hemisferio cerebral u otro. La indicación de la
reproducción verbal de los patrones induce a un procesamiento del estímulo en
el hemisferio derecho. La descripción del patrón mediante palabras, induce al
procesamiento de los estímulos en el hemisferio izquierdo. 32

A). Tets de Tono s Este tipo de test es uno de los más empleados por su
sencillez en la presentación y recogida de resultados. El test consiste en la
presentación monótica o diótica de de tres impulsos tonales en secuencias
consecutivas. Estas triadas están formadas por dos impulsos tonales de la
misma frecuencia y un tercero de distinta frecuencia. El orden del tono distinto
es presentado de forma aleatoria a través de las secuencias. Las instrucciones
dadas al paciente le invitan a reproducir cada triada de tonos. La intensidad de
los estímulos se establece a un nivel confortable y audible para el paciente. El
resultado viene determinadopor la puntuación en el test expresado como el
porcentaje de ítems correctos. Estudios con pacientes con lesiones en ambos
hemisferios o en las vías ínter hemisféricas han mostrado dificultades en la
descripción verbal de los estímulos en este tipo de pruebas. (Barajas.2001)

B). Tets Monóticos
Test de baja redundancia del habla:
Los tests monóticos del habla de baja redundancia representan un grupo de
pruebas diseñadas para evaluar la habilidad en el reconocimiento del habla en
condiciones de degradación de la señal acústica. Los estímulos son
modificados disminuyendo la redundancia mediante la manipulación de algunos
de los siguientes parámetros: frecuencia, temporalidad o intensidad de la señal
acústicas.

Otro de los recursos que desde hace varias décadas se ha empleado para el
estudio de los procesos centrales de la audición es la prueba de la palabra
inmersa en ruido. Katz hace uso frecuente de esta prueba como base para el
discernimiento de las cuatro variantes en que él clasifica los procesos centrales
de la audición. 33
También esta prueba es de integración binaural. Aunque no identifica
desórdenes por audición contralateral, refleja la integración de la función
binaural, confiando en las capacidades que pueden ser primariamente
centrales en la porción baja del tronco encefálico la función de la integración
binaural es no confundir la tarea de separación
En esta prueba se da un estímulo de menor frecuencia; el cual puede ser
presentado de forma bilateral o bien en un oído estudiado, puede haber
variantes de la prueba, en la que solo se estudia a un oído (monoaural) dando
dos estímulos al mismo tiempo un estímulo auditivo (Monosílabos, Bisílabos o
trisílabos) y simultáneamente ruido blanco. La habilidad del reconocimiento de
la palabra es más pobre.
Muchas de las investigaciones de la función binaural han sido valoradas para
estimulo en palabras bisílabas, por lo tanto Smith y Resnck 1972 confían que
los monosílabos sirven para reducir la redundancia del significado de la palabra
y hacer esta prueba más sensitiva en SNC.
Noffsinger y cols. usaron un filtro listado de 6 palabras en las frecuencias de 250
a 750Hz y una de 1250 a 1750 hz , en pacientes con EM donde se encontraron
alteraciones en 8 de 36 pacientes 34
21

El Tets de Compresión del Habla
En esta prueba los estímulos verbales han sido modificados mediante la
supresión de porciones de la señal original y la consecuente reducción en
tiempo del estímulo. Dependiendo de la cantidad de porciones suprimidas
obtenemos un ítem porcentualmente menor en tiempo respecto al original. Esta
prueba ha sido desarrollada comprimiendo un 30%, 60% y 80% el estímulo
original. Los ítems son presentados de forma monoaural. Se instruye al sujeto a
repetir las palabras presentadas. La puntuación final viene dada por el
porcentaje de palabras correctas en cada oído. Esta puntuación es comparada
en función de la edad con los valores de referencia de un grupo control.
Pacientes con lesiones del lóbulo temporal han mostrado un déficit en el oído
contralateral a la lesión. (Cañete 2006)

C). Tests Dicóticos

Los tests dicóticos consisten en la presentación simultánea de estímulos
diferentes en cada oído. Las pruebas dicóticas con estímulos verbales evalúan
las aptitudes de integración y disociación binaural. Las instrucciones dadas al
sujeto suelen demandar la repetición de los estímulos presentados en ambos
oídos (atención divida) o en un oído específico (atención dirigida). Dificultades
en la repetición de los dígitos se ve en pacientes con lesiones del lóbulo
temporal. Estas son experimentadas en el oído contralateral a la lesión. Estas
dificultades no se manifestaban cuando los items erán son presentados de
forma monótica. (Barajas.2001)
22

Test de Números Dicóticos se invita al paciente a escuchar series de cuatro
números presentados simultáneamente en ambos oídos. En cada item se
presentan dos pares de números a cada oído de forma simultánea en tiempo.
El porcentaje de números reconocidos correctamente se determina para cada
oído y compara con un grupo control en función de la edad. Algunos de estas
pruebas han demostrado ser altamente sensible a las disfunciones del SNC
asociado tanto a lesiones hemisféricas como interhemisféricas y por
disfunciones a nivel del tronco cerebral.
D). Tets de Integración Binaural
Los test de integración binaural son test dióticos en los que el mismo estímulo
es presentado de forma simultánea en ambos oídos. Existen versiones de
estos test en los que la presentación de los estímulos se lleva a cabo de forma
no simultánea, secuencial o mediante la presentación de una porción del
estímulo en cada oído. Estas pruebas evalúan la habilidad de las estructuras
inferiores del cerebro (tronco cerebral) para integrar la información incompleta
presentada en ambos oídos. (Cañete 2006)

11.12 PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

El Mismatch Negativity (MMN)

Es un potencial evocado de corteza que surge como resultado de un cambio en
la señal acústica dentro de una secuencia repetitiva de sonidos (estímulo
oddball). Este reflejaría la discriminación sensorial básica de un estímulo
23

acústico incluso antes de la percepción consciente de la diferencia del
estímulo. Este potencial consiste en una onda negativa de 150- 275 mseg, sus
estructuras generadoras serían el tálamo y corteza auditiva

Los individuos que presentan un trastorno de aprendizaje tienden a presentar
un pequeño MMN o incluso ausencia de éste tanto frente a un cambio en el
estímulo verbal como en uno que no lo es. Niños con trastornos de aprendizaje
presentan dificultades en la discriminación de sutiles diferencias fonémicas de
un estímulo.

Onda P300.
La onda P300 se considera un fenómeno neuroeléctrico cognitivo que se
genera cuando el sujeto atiende y discrimina estímulos que se diferencian en
alguna dimensión o cualidad. Se produce alrededor de los 250 a 600ms. No se
ha encontrado un sitio específico de su origen, pero se considera que se
encuentran involucradas la corteza parieto-temporal, hipocampo, amígdala y
cuerpo calloso.35

Este potencial se ve comprometido en grupos de pacientes que presentan
alteraciones en la discriminación auditiva y en niños con problemas de lenguaje
receptivo y expresivo, encontrando prolongación de las latencias. Otras
poblaciones en donde los resultados anormales no se relacionan con
problemas auditivos o comunicacionales, son el síndrome de Down, la
enfermedad de Parkinson o demencia. (Cañete 2006)

11.13 Habilidades auditivas importantes en el proceso de aprendizaje

• Discriminación y diferenciación de sonidos de diferente frecuencia,
duración o intensidad.
• Localización y ubicación de la fuente sonora.
• Discriminación auditiva, es discriminación de los elementos fonémicos
del habla que son acústicamente similares.
• Encierro (cierre) auditivo es la comprensión de un mensaje o palabra
“completo” cuando una porción de este está ausente.
• Separación auditiva en ruido es la identificación del hablante primario en
presencia de ruido de fondo.
• Asociación auditiva es la capacidad para otorgar un significado a las
palabras.
• Memoria auditiva es la capacidad para almacenar y recordar un estímulo
en orden o secuencia apropiada.
• Atención auditiva es la capacidad para dirigir y mantener la atención.
hacia una señal acústica relevante por un período apropiado de tiempo.

II.14 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE PCA
• Dificultad para seguir instrucciones verbales.
• Repite frecuentemente ¿qué? en las conversaciones.
• Dificultad para la discriminación auditiva en ambientes ruidosos.
• Déficit atencionales o de hiperactividad.
25

• Dificultad en la memorización de nombres y lugares.
• Dificultad en la repetición secuencial depalabras y números.
• Retardos del lenguaje.
• Dificultad para comprender o escuchar en ambientes ruidosos.
• Dificultad para seguir conversaciones largas.
• Dificultad para mantener conversaciones por teléfono.
• Dificultad para aprender un idioma o nuevo vocabulario.
• Dificultad para identificar estímulos acústicos con alteraciones en su
redundancia (repetición).
• Dificultad para recordar información hablada (déficit de memoria
auditiva).
• Dificultad para tomar notas, dictados.
• Dificultad para mantener la atención en una actividad cuando hay otros
ruidos.
• Dificultad para cuando se requiere habilidades organizacionales, ejemplo
mantener el orden.
• Dificultad en la lectura y escritura.
• Dificultad en el procesamiento de señales no verbales (música)(Schminky
1999)

II.15 DIAGNÓSTICO PCA

Historia clínica del paciente (enfermedades importantes, problemas de
lenguaje, habla, constitución familiar, nivel educacional, cultural, etc.).
Evaluación audiológica (evaluación conductual y/o electrofisiológica y
mediciones electroacústicas).
Evaluación del habla y lenguaje, y evaluación médica. (Barajas 2001)

II.16 TRATAMIENTO DE PCA

Estudios recientes en neuroplasticidad sugieren que ésta y la neuromaduración
son dependientes de la estimulación. De esta forma el manejo de un TFAC
debe incluir la estimulación auditiva destinada a producir cambios funcionales
dentro del SNAC o SNC. La pérdida lenta pero continua de neuronas comienza
durante la adolescencia continuando a través de los años asociándose a una
disminución de la plasticidad.(Cañete 2006)

El tratamiento se basa en:

1. Manejo terapéutico directo.
2. Modificaciones ambientales.
3. Estrategias compensatorias.

Las modificaciones ambientales y estrategias compensatorias están diseñadas
para mejorar el acceso y uso de la información auditiva por parte del paciente.
En contraste las técnicas de manejo están diseñadas para proporcionar una
intervención terapéutica directa. A partir de una evaluación completa del TFAC,
la rehabilitación de estos desórdenes incluye una intervención dirigida hacia el
aumento de la señal acústica, mejoramiento de las capacidades cognitivas y de
lenguaje, desarrollo de habilidades, uso de actividades compensatorias y
mejoramiento del ambiente auditivo. El propósito de las técnicas terapéuticas
es maximizar la neuroplasticidad y mejorar el procesamiento de la información
auditiva por parte del cerebro. (Cañete 2006)
Tales actividades de tratamiento pueden consistir en técnicas diseñadas para
aumentar la discriminación (fonémica), la localización, lateralización y la
prosodia del habla. En los últimos años se ha enfocado la atención a lo que se
conoce como entrenamiento auditivo, que es una mezcla de las actividades
antes mencionadas que puede llevarse acabo en casa o en un consultorio.
(Cañete 2006)

Existen diferentes técnicas compensatorias que estimulan el desarrollo de las
habilidades auditivas; entre las más utilizadas podemos encontrar:
discriminación auditiva, análisis auditivo, síntesis fonémica, estrategias para el
desarrollo de memoria auditiva, terapia de sensibilización del ruido, estrategias
de entrenamiento temporal, entrenamiento dicótico. Es importante recordar que
cada terapia debe estar enfocada a las necesidades individuales de cada
paciente, siendo evaluada y analizada en forma periódica. Las modificaciones
28

ambientales están destinadas a mejorar la claridad y aumentar la capacidad de
escuchar y oír por parte de un individuo. El manejo de un ambiente puede
llevarse a cabo mediante un sistema de amplificación FM, otros sistemas de
amplificación grupales, modificaciones acústicas de la sala de clases (cambios
en los pisos y ventanas) con el fin de disminuir la distorsión de la señal. (Cañete
2006)

III JUSTIFICACIÓN

Considerando necesario obtener datos con respecto a los trastornos del
procesamiento central auditivo verbal (palabra en ruido) en población de EM
que se atiende en el INR por trastornos en la audición, toda vez que este
conocimiento afinará el criterio del Médico y del terapeuta sobre el diagnóstico
temprano de alteraciones de PAC en estos pacientes.

En este respecto actualmente en la literatura hay poca información y evidencias
clínicas qué sustenten, alteraciones del PAC en paciente con EM.

Este trabajo se oriente a recabar datos sobre esta información.

IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Mucho de lo que constituye el procesamiento auditivo central es inconsciente,
produciéndose lo que se conoce como evento perceptual. Por simple que sea
una tarea auditiva, ésta se ve influida por funciones de nivel cognitivo superior,
como la atención, aprendizaje, motivación, memoria y decisión de
procesamiento. La comprensión del lenguaje hablado depende en primera
instancia de la detección sensorial inicial así como del análisis perceptual de la
señal acústica que es procesada por el SNAC.

En la EM como ya fue comentado en el marco teórico existe evidencia de
alteraciones en diversas estructuras que involucran al sistema auditivo central.

Las pruebas psicoacústicas que consisten en la presentación de la palabra
como son los trisilábos, en forma monoaural, con ruido blanco ipsilateral se
consideran importantes de incluir en el arsenal de pruebas diagnósticas sobre
los TPC. Hasta este momentono tenemos la necesidad de precisar cuál de las
dos intensidades que hemos usado a -10 dB y a -5 dB de ruido ipsilateral
determina los mejores discernimientos de una condición patológica, en este
caso la EM.
Con fundamento a lo anterior se plantea la siguiente interrogante:

¿Cuál es la frecuencia, el grado de afectación clínica, alteraciones clínicas
en los PAC y así mismo cuál esla diferencia en aciertos que tiene la
prueba de palabra en ruido a -10dB y a -5 dB?
31

V OBJETIVOS

General

Identificar la frecuencia y el grado de presentación de signos y síntomas
clínicos de la EM, los signos y sintomas sugestivos de alteraciones en
Procesos Centrales de la Audición y así mismo el comportamiento de la
prueba “Palabra en ruido a -10 dB y a -5dB” en pacientes con diagnóstico de
Esclerosis Múltiple y en controles.

Objetivos específicos:
• Comparar los signos y síntomas clínicos en pacientes con EM, respecto
a lo observado en el grupo control.
• Conocer cuál fue el comportamiento de las alteraciones de los PAC y de
la prueba de “Palabra en ruido” de acuerdo al sexo.
• Mostrar cuál de las dos versiones de la prueba de palabra en ruido
aplicadas es más eficaz para identificar la condición de EM.

VI HIPÓTESIS.
Los pacientes con diagnóstico de EM presentan una evolución clínica de la
enfermedad, manifestaciones clínicas de alteración en los PAC y una diferencia
significativa en la prueba de “Palabra en ruido a -10 dB y a -5 dB en relación al
grupo control.

VII MATERIAL Y MÉTODOS.
Tipo de estudio.
Se trata de un estudio transversal, prospectivo y comparativo
Sujetos de e studio: Se estudiaron 15 pacientes de 25 a 65 años de edad;
ingresados en el Instituto Nacional de Rehabilitación que se encuentra en la
Ciudad de México D.F. delegación Tlalpan; con diagnóstico de EM. Se
incluyeron 15 sujetos sanos pareados por edad y sexo con respecto al grupo
con EM.
A ambos grupos se les realizó un cuestionario de factores de riesgos para
corroborar la certeza de los criterios de inclusión, de signos y síntomas de
alteración de PAC, evolución clínica de la EM y sobre factores de riesgo para
daño audiológico periférico. De igual manera, se realizó Otoscopia, Audiometría
Tonal, Logoaudiometría, Prueba de Palabra en ruido a -10dB y a -5dB paraambos oídos.
VII.1 Criterios de Inclusión casos
• Pacientes con Diagnóstico de EM establecido por Médico en
Rehabilitación Neurológica del INR basado en evidencias clínicas y de
Resonancia Magnética.
• Edad de 25 a 65 años.
• Ambos sexos.
• Que acudan a consulta al Instituto Nacional de Rehabilitación.
• Con audición normal bilateral.
34

• Hablantes de español como primera lengua.
• Que acepten participar en el estudio.
• No fumadores.
• No alcohólicos.
• Sin trastornos psiquiátricos.
• Sin tratamiento médico psiquiátrico
• Se obtenga autorización firmada del paciente o del sujeto control.

VII.2 Criterios de exclusión casos
• Pacientes que no estén inscritos al Instituto Nacional de Rehabilitación

VII.3 Criterios de eliminación casos
• Individuos que no hayan concluído algún aspecto de la evaluación.

VII.4 Criterios de inclusión controles
• Sin evidencia clínica de EM por interrogatorio.
• Edad de 25 a 65 años.
• Ambos sexos.
• Que acudan a consultan al Instituto Nacional de Rehabilitación.
• Con audición normal bilateral a superficial.
35

• Hablantes de español como primera lengua.
• Que acepten participar en el estudio.
• No fumadores.
• No alcohólicos.
• Sin trastornos psiquiátricos.
• Sin tratamiento médico psiquiátrico.
• Se obtenga autorización firmada del paciente o del sujeto control.

VII.5 Criterio de exclusión controles
Evaluación incompleta
Población Estudiada
15 pacientes con diagnostico de EM y 15 controles sanos
VII.6 Recursos Humanos
Un médico residente en Audiología, Otoneurología y Foniatría del Instituto
Nacional de Rehabilitación y un Asesor Médico.
VII.7 Recursos materiales
• Consentimiento informado firmado de aceptación.
• Cuestionario para recabar sintomatología de PCA, desarrollo de la EM
(sintomatología inicial, desarrollo y estado actual) antecedentes de
patología otovestibular, problemas audiológicos, así como tratamiento
médico actual y enfermedades adyacentes.
36

• Otoscopio Riester rimi-ni
• Área de Procesos Centrales de la Audición del INR (cámara
sonoamortiguada, audiómetro Amplaid 460, reproductor de CD, formatos
impresos para la calificación de pruebas).
• Expedientes de los pacientes del INR
• Grabaciones correspondientes a la prueba “Palabra en Ruido” en
español, diseñada y grabada en el Laboratorio de Acústica del Centro de
Ciencias Aplicadas y Desarrollo Tecnológico, UNAM.

VII.8 Selección de los grupos.
Selección del grupo de estudio (EM)
Se visitó a Médicos en Rehabilitación Neurológica y a Terapeutas en
Rehabilitación Neurológica del Instituto Nacional de Rehabilitación para
describir el proyecto y solicitar los datos de los pacientes bajo su tratamiento.
De los pacientes sugeridos, se seleccionó con base en el expediente clínico a
aquellos que cumplieran con los criterios de inclusión previamente descritos.

Selección de Grupo Control (C).
Se invitó a personas no consanguíneas, que acuden como acompañantes de
los pacientes, dentro del Instituto de Rehabilitación, que cubrieran los criterios
37

de inclusión. Los cuales se parearon por edad y sexo con respecto a los
pacientes de EM.

VII.9 Evaluación de la prueba de “Palabra en ruido”.
Antes de la aplicación de la palabra en ruidos a todos los participantes se
aplicó de manera individual el cuestionario; para recabar información de
sintomatología de PAC, su evolución clìnica de la EM (sintomatología inicial,
edad de inicio, tiempo de evolución, tipo de evolución, sintomatología actual y
tratamiento médico), sintomatología otovestibular y audiológica, así como
enfermedades adyacentes o traumatismos craneoencefálicos.
Todos los cuestionarios fueron administrados y calificados por el examinador
A ambos grupos se les realizo Audiometría Tonal y Logoaudiometría en
cámara zona amortiguada. Para corroborar umbral auditivo en las frecuencias
(125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz) y en la Logoaudiometría
convencional con uso de monosilábicos sin sentido a 20 dB, 40 dB y 60 dB en
ambos oídos no enmascarada dentro de parámetros normales, con el
audímetro Amplaid modelo 460,calibrado bajo la norma ISO 389-1:1998 con
audífonos supraurales TDH. El programa del disco se aplica a través del
reproductor inserto en el audiómetro con canales separados.
Se empleó prueba de palabra trisilábica de uso generalizado de origen no
determinado en los gabinetes audiológicos del país, en forma ipsilateral se
aplicó la prueba con ruido blanco a 10dB y -5dB a estímulos diferentes.
38

La prueba siempre inició por oído derecho a -10 dB y posteriormente a -5 dB; a
continuación se aplico en oído izquierdo a -10 dB para concluir a -5 dB.
En grupos de estudios se indicó al sujeto que repitiera los estímulos que estaba
percibiendo. El explorador monitoreaba la respuesta siendo audible el estimulo;
verificando y calificando en una lista de cotejo.

VII.10 Registro de las pruebas
Se realizó en un formato ya establecido, con dos columnas llamadas -10 dB y
-5 dB para oído derecho y para oído izquierdo. Se anotó respuesta afirmativa
cuando repetía correctamente la palabra y una respuesta negativa cuando la
repetía incorrectamente, tanto en la prueba de “Palabra en ruido a -10 dB y a
-5 dB”.

VII.11 Descripción de Variables
Variable independiente: Esclerosis Múltiple.

La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso
central que afecta alrededor de 2,500,000 individuos alrededor del mundo. La
Esclerosis Múltiple causa daño a la mielina, el recubrimiento graso de las fibras
nerviosas que ayuda en la transmisión de los impulsos eléctricos a través del
sistema nervioso y entre las mismas fibras nerviosas. Este daño retrasa,
distorsiona o detiene la transmisión de los impulsos eléctricos a través del
39

SNC, lo que da como resultado muchos de los síntomas asociados a la
Esclerosis Múltiple. (Lewis M. 2006).

Variables dependientes:
Edad, Sexo, Sintomatología de PCA, Sintomatología otoneurológica,
Sintomatología inicial de EM; edad de inicio; años de evolución de EM; tipo de
evolución de la EM, Sintomatología Actual de EM, Medicamentos actuales;
antecedentes de traumatismos, exposición a ambiente ruidoso, Infección de
vías respiratorias altas recurrentes (IRAs); Otorreas. Enfermedades adyacente,
Audición normal, Audiometría, Logoaudiometría.
Variable Definición Escala de medición Valores
Edad Años cumplidos De razón 25 a 65
Sexo Condición orgánica que
distingue entre
masculino y femenino
Nominal Masculino
Femenino
Procesamiento
central auditivo
Prueba Palabra en
ruido a-10dB y a -5dB
Mecanismos y procesos
del sistema auditivo
responsable de la
localización y
lateralización del
sonido; discriminación
auditiva,
reconocimientos de
patrones auditivos;
reconocimiento de
aspectos temporales de
la audición ; como
resolución temporal y
ordenamiento
secuencial;
competencias auditivas
con señales
competitivas y
degradadas
Nominal Acierto
Desacierto
Sintomatología de
PAC
Características Clínicas Nominal Pide que repitan la
información; Hipoacusia
Acufeno; Algiacusia
Interferencia en la
comunicación; Mala
comprensión
Tiempo de evolución
de EM
Años de evolución De Razón Años
Sintomatología de
Otoneurológica
Características clínicas Nominal Vértigo, lateropulsión ,
cefalea, mareo
Sintomatología Inicial Características Clínicas Nominal Disminución generalizada
40

de EM de la EM de fuerza muscular
Incoordinación, Dolor
articular, Disminución de
fuerza en extremidades
inferiores, Perdida visual
Antecedentes de
importancia
Características clínicas Nominal Otorreas, IRAs frecuentes,
TCE leves exposición a
ambiente ruidoso,
tratamiento médico actual,
enfermedades adyacentes
Tipo de evolución Características ClínicasNominal Progresiva
Crisis (estadios de remisión
y exacerbación)
Sintomatología actual
de EM
Características Clínicas Nominal Motriz; Sensibilidad
cutánea; Visual Social-
afectiva; Depresión
diagnosticada.
Audición Normal Es la percepción y
discriminación del
sonido por arriba de 20
dB
Razón Decibeles
Audiometría Medición cuantitativa y
cualitativa de la
audición usando un
audiómetro electrónico
Razón Decibelios
Logoaudiometría Mínima intensidad en
que se puede entender
el lenguaje
Razón Máxima discriminación
fonémica del 100% a 40 dB

VIII Análisis estadístico:
Se aplicó una base de datos (Microsoft Excel: Mac 2008) y el programa
Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 16.
El análisis estadístico se determinó medias de tendencia central y de
dispersión.
Para obtener la significancia de la diferencia del grupo EM y Control se aplico la
T de Student para p<0.05.

IX Consideraciones éticas
Antes de realizar las pruebas a los grupos de participantes de este estudio se
solicitó y fue obtenido el consentimiento informado.
Se ofreció a todos los sujetos como beneficio un reporte de los resultados
obtenidos en los estudios audiométricos y en la prueba de “Palabra en ruido”.

X RESULTADOS
Tabla por edad y sexo en EM y controles

Tabla 1
En la tabla 1 se aprecia la distribución del grupo con EM y con el grupo control
conforme a edad y sexo se encuentran ordenados en orden creciente para
efecto de la edad primero para el sexo femenino y posteriormente para el
masculino por casos de estudios pareados.

De esta tabla se destaca que la mayoría de los casos fueron mujeres relación
2:1. La edad mínima fue de 28 y la edad máxima fue de 61 años. Dando un
rango de 33 años en mujeres y para el caso de género masculino un rango de
10 años.

En ambos grupos se interrogó si presentaba sintomatología de PCA
encontrándose sintomatología sólo en pacientes con EM (tabla2).

Sintomatología de PCA
EM
Fem Control
EM
Mas
Control
Mas Total
Pide que repitan la inf. 8 0 3 0 11
Hipoacusia 6 0 1 0 7
Acufeno 6 0 3 0 9
Algiacusia 3 0 1 0 4
Interferencia 6 0 3 0 9
Mala comprensión 5 0 2 0 7
Total 34 0 13 0 47
Tabla 2.

En el cuestionario se indagó sintomatología otovestibular en ambos grupos
encontraron únicamente en EM, destacando la sintomatología de Vértigo en
ambos sexos (Tabla 3.)
Sintomatología
Otoneurológica
EM
Femenino
Control
Femenino
EM
Masculino
Control
Masculino Total
Vértigo 6 0 3 0 9
Lateropulsión 5 0 1 0 6
Cefalea 1 0 0 0 1
Mareo 3 0 1 0 4
Total 15 0 5 0 20
Tabla3
44

Otros ítems que se evaluaron fuerón: IRAs frecuentes como otitis recurrente,
exposición a ambiente ruidoso, antecedentes de traumatismos leve y
enfermedades adyacentes; que pudieran dar alteraciones en procesamiento
central auditivo.
Otros Ítems
EM
Fem.
Control
Fem.
EM
Mas
Control
Mas total
Otorreas 0 0 0 0 0
IRAs frecuentes 2 0 0 0 2
TCE leves 2 0 3 0 5
Exposición a Ruido 0 0 1 0 1
Medicamentos actuales 5 0 1 0 6
Enfermedades
Adyacentes 0 0 0 0 0
Total 9 0 5 0 14
Tabla 4

Gráfico 1

Tanto en la tabla 4; como el grafico1, se observa que 5 pacientes con EM
presentaron traumatismo craneoencefálico grado I y sin complicaciones graves,
2 pacientes con EM indicaron IRAs las cuales se presentaron 3 a 4 veces al
año y 4 pacientes tenían tratamiento médico de los cuales; fue en el 1n EM
masculino con Copaxone, 1n EM femenino con factor de transferencia Detrusil
3nEM femenino con Norflex plus y 4nEM femenino factor de transferencia.

En los pacientes con Esclerosis Múltiple se interrogó tiempo de evolución en
años( tabla5), la cual era de 1 año a 20 años encontrándose un rango 19 años
para mujeres y de una evolución de 4a 14 años con un rango de 11 años para
sexo masculino (Tabla 6).

Años de
evolución
de EM
Femenino Masculinos
15 4
6 13
8 5
7 15
4 10
20
9
1
18
20
Tabla 5

Evolución de EM

Tabla 6
EM Mujeres EM Hombres
Rango en años
de la evolución
EM 19 11
46

Gráfico 2
Se observa que el grupo femenino mostró más tiempo de evolución en el caso
6 y 10 en comparación con el grupo masculino (Gráfico 2).

Sintomatología inicial de EM
Sintomatología Inicial EM EM Fem.
Control
Fem.
EM
Mas
Control
Mas Total
Disminución de fuerza muscular 6 0 4 0 10
Incoordinación 4 0 0 0 4
Dolor articular 3 0 1 0 4
Disminución de fuerza en MI 2 0 2 0 4
Pérdida visual 2 0 1 0 3
TOTAL 17 0 8 0 25
Tabla 7

Sujetos
47

Gráfico 3
En los todos los pacientes con EM la primera sintomatología fue disminución
generalizada de la fuerza muscular (Tabla 7 y Gráfico 3).
Tipo de evolución de EM
EM
Fem.
Control
Fem.
EM
Mas.
Control
Mas.
Períodos de crisis 3 0 3 0
Crónica o Progresiva 7 0 2 0
Tabla 8

El tipo de la evolución que más se presentó en estos casos fue la de forma
progresiva en el sexo femenino; mientras que en el sexo masculino fue por
períodos de crisis (Tabla 8).

Gráfico 4
El tipo de evolución de la enfermedad varía de acuerdo al sexo. (Gráfico 4)

Sintomatología Actual en
Pacientes con. EM
EM
Fem
Control
Fem
EM
Mas
Control
Mas Total
Motriz 9 0 4 0 13
Sensibilidad cutánea 7 0 2 0 9
Visual 2 0 1 0 3
Social-afectiva 3 0 3 0 6
Depresión diagnosticada 3 0 1 0 4
Total 24 0 11 0 35
Tabla 9

Gráfico 5
En todos los pacientes con EM la afectación principal actualmente está
relacionada con la motricidad para ambos sexos (Tabla 9 y Gráfico 5).

Cuantitativamente.

Se evaluó la prueba de palabra en ruido a -10 dB y a -5 dB para ambos oídos
en pacientes con EM y en controles.

Palabra en Ruido a -10 dB en sexo femenino.
Palabra en Ruido
- 10 dB
% de acierto EM
Femenino
% de acierto
Control Femenino
N derecha izquierda derecha Izquierda
1 72 52 92 100
2 72 76 96 84
3 72 64 76 88
4 80 80 80 72
5 88 68 64 88
6 64 64 96 96
7 64 40 84 92
8 92 88 100 100
9 64 88 80 68
10 96 88 80 84
Tabla 10

La información cuantitativa de la prueba de palabra en ruidos a -10 dB en
valores porcentuales de acierto para cada oído en el sexo femenino; muestra
valores más altos en el grupo control. (Tabla10)

Gráfico 6

En este gráfico el porcentaje de acierto fue mayor en el grupo control. (Gráfico
6)

Palabra en ruido a - 5dB en sexo femenino “
Palabra en
Ruido - 5 dB
% de acierto en
EM Femenino
% de acierto en
Control Femenino
N derecha izquierda derecha Izquierda
1 68 48 60 100
2 4 28 80 96
3 44 80 76 68
4 16 60 72 84
5 60 96 68 80
6 80 48 92 96
7 68 68 72 92
8 76 88 80 100
9 68 92 30 80
10 72 84 16 80
Tabla 11
La información cuantitativa de la prueba Palabra en ruido a -5dB en valores
porcentuales no muestra variabilidad importante en comparación con el grupo
control (Tabla11).

Gráfico 7
En la prueba a -5dB en sujetos femenino; no se pueden observar tendencias
claras por la sobreposición de los valores entre ambos grupo (Grfico 5).

Palabra en ruido a – 10 dB en sexo masculino
Palabra en
Ruido
-10dB
% de acierto en
EM Masculino
% de acierto en
Control Masculino
N derecha izquierda derecha izquierda
1 64 72 80 76
2 44 20 100 80
3 64 64 96 96
4 84 92 96 100
5 56 28 80 92
Tabla 12
La información cuantitativa de la prueba de palabra en ruidos a -10 dB en
valores porcentuales de acierto para cada oído mostró valores más altos en el
grupo control (Tabla 12).
54

Gráfico 8
A diferencia del género femenino se aprecia la tendenciaentre el grupo control
y el EM. (Gráfico 8)

Palabra en Ruido a -5 dB en el sexo masculino
Palabra en Ruido -
5dB
% de acierto en
EM Masculino
% de acierto en
Control Masculino
N derecha izquierda derecha izquierda
1 56 68 64 84
2 12 4 64 84
3 24 60 88 92
4 76 84 100 96
5 44 28 56 64
Tabla 13

Gráfico 9
Al igual que en la prueba de palabra en ruido a -10 dB; se aprecia la tendencia
entre el grupo control y el EM en sujetos masculinos (Tabla 13 y gráfico 9).
Cuantitativamente.

Se evaluó la Prueba de palabra en ruido a -10 dB y a -5 dB para ambos oídos
en pacientes con EM y en controles.
Porcentaje de Acierto.
1EM - 2C N Significancia
Desviación
Estandar
Prueba palabra en ruido a -5dB
derecha 1 15 51 26
Prueba palabra en ruido a -5dB
derecha 2 15 68 22
Prueba palabra en ruido a -10dB
derecha 1 15 72 14
Prueba palabra en ruido a -10dB
derecha 2 15 87 11
Prueba palabra en ruido a -5dB
izquierda 1 15 61 25
Prueba palabra en ruido a -5dB
izquierda 2 15 77 24
Prueba palabra en ruido a -10dB
izquierda 1 15 66 21
Prueba palabra en ruido a -10dB
izquierda 2 15 88 9
Tabla14
56

En la anterior tabla se aprecian los promedios de las variables aplicadas;
haciendo hincapié que el grupo control es mayor en su porcentaje de aciertos
con respecto a los pacientes de EM. (Tabla14).

Intervalo de confianza “Prueba palabra en ruido”
Intervalo de confianza
1EM ‐ 2C Significancia de T Bajo Alto
Prueba palabra en ruido a ‐5dB derecha 1 0,067 ‐34,57908 1,24575
Prueba palabra en ruido a ‐5dB derecha 2
Prueba palabra en ruido a ‐10dB derecha 1 0,003 ‐24,29716 ‐5,56951
Prueba palabra en ruido a ‐10dB derecha 2
Prueba palabra en ruido a ‐5dB izquierda 1 0,87 ‐34,20765 2,47432
Prueba palabra en ruido a ‐5dB izquierda 2
Prueba palabra en ruido a ‐10dB izquierda 1 0,001 ‐3385267 ‐9,34733
Prueba palabra en ruido a ‐10dB derecha 2
Tabla 15

La mayor significancia se encuentra en la prueba “Palabra en ruido a -10 dB”
para ambos oídos, tanto en sujetos con EM y en controles.
La prueba Palabra en ruido a -10 dB es más fácil de realizar y resultó
estadísticamente significativa respecto al grupo control.
El intervalo de confianza corrobora la significancia en estas pruebas.
En tanto que las dos pruebas de palabra en ruido a -10 dB en ambos oídos
mostraron una significancia para T de Student de 0.003 para oído derecho y de
0.001 para oído izquierdo. (Tabla 15)
XI. DISCUSIÓN.
Este estudio consta de dos partes fundamentales, la primera concierne a las
características clínicas que mostraron los pacientes estudiados con EM; la
57

segunda parte expresa el comportamiento de una prueba sobre Procesos
Centrales de la Audición, que en nuestro medio ha sido poco estudiada y se
requiere dentro del grupo de pruebas con enfoque diagnóstico.
Audiológicamente se encontró que todos los sujetos, tanto los casos como los
controles, tenían audición normal. Habiéndose considerado como criterio de
inclusión la sensibilidad auditiva normal para la evolución de los casos.
Dentro de la evaluación clínica las primeras variables relativas al
comportamiento por edad y género se encuentran con similitudes respecto a lo
publicado en la literatura. Esto significa que hay predominio del sexo femenino
en una proporción 2/1. (Porras 2007)
Así mismo la edad promedio para los pacientes femeninos fue de 41 años y
para los masculinos de 33 años.
Un factor concomitante que puede interferir en los resultados es la edad. Sólo
un caso femenino, rebasó el límite de edad con 61 años, respecto a los límites
que aparecen en Procesamiento Central alterados. Por otra parte favorece el
hecho del diseño de este estudio, en que todos los casos fueron pareados por
edad y género.
Se detectó que en los pacientes con EM la edad de inicio en mujeres fue a los
11 años, mientras en los hombres la edad mínima de inicio fue de 17 años, lo
que no concuerda con la literatura ya que maneja que el inicio de la EM es a
partir de los 15 años.
En forma más frecuente el diagnóstico se establece en la tercera década de la
vida. (Curtis2010)
58

La EM en el sexo femenino presentó mayor tiempo de evolución de la
enfermedad con respecto al sexo masculino, dando un rango de evolución de
19 años contra 11 años para el sexo masculino. (Hernández 2002)
En este estudio se registraron algunos antecedentes concomitantes a la
presencia de EM, los cuales fueron: traumatismo craneoencefálico leve sin
complicaciones y las IRAs. Estas últimas sólo afectan en forma transitoria la
función periférica, pero no fueron relevantes para la evaluación de la misma.
Los síntomas iniciales predominantes en el grupo de pacientes en relación a la
evolución natural de EM también coinciden con los reportados en otros
estudios; también se observaron otros, como son los otoneurológicos siendo el
vértigo el principal síntoma que es una de las afectaciones más comunes
dentro de la clínica inicial. (Hall, 2001)
Se ha reportado que la prognosis de la forma progresiva de la EM es peor
respecto a otras formas. Los datos obtenidos en el presente estudio son
congruentes con esta observación (Gráfico 4). Probablemente esto se debe a
que las alteraciones histopatológicas están mostrando un deterioro continuo y
progresivo según lo expresa la evolución clínica. (Haines 2002) (Hall, 2001)

La expresión actual de la sintomatología en EM se encontró con mayor
afectación en el área motriz en ambos sexos, cabe destacar que en mujeres
también se encuentra afectada la sensibilidad cutánea, y en el sexo masculino
se afecta el área social en segundo lugar con menor proporción de casos.
(Rubio2003)
59

Con respecto a la sintomatología de PCA, se observa que solo fue referida por
el grupor de EM, esto probablemente se debe a que haya lesión a nivel del tallo
cerebral, a nivel del mesencéfalo y a nivel de la corteza y subcorteza. Zenker y
Barajas en el 2003, proponen la relación de pruebas empleadas en las
valoraciones de procesos centrales clasificadas según la estructura de la vía
auditiva estudiada, donde se puede apreciar que existen diversas pruebas para
el estudio de estructuras tan bajas como los niveles bulboprotuberancial, en
donde se estudia el reflejo estapedial y los potenciales auditivos del tallo
cerebral. Otros niveles como el córtex y el subcórtex incluyen otras serie de
pruebas que frecuentemente se imbrincan. (Muchni2004)
En esta prueba que es para el reconocimiento del habla en condiciones de
degradación de la señal acústica, los estímulos son modificados disminuyendo
la redundancia mediante la manipulación de la intensidad de la señal acústica.
(Burgoa2002)
En ella modificamos la intensidad de la señal acústica en -10 dB y a -5 dB. A
pesar de que en la literatura no se cuenta con información de procesos
centrales de la audición en EM se observó que esta prueba es útil a -10dB.
(Levine1993)
En las pruebas de palabra en ruido tanto a -10 dB y a -5 dB, los porcentajes de
aciertos fueron mayores en los grupos controles, sin ser significativa la
diferencia en relación al sexo. (Tablas 14 y 15)
Entre los promedios de las pruebas de palabra en ruido a -10 dB y a -5 dB, se
aprecia en un razonamiento simple que la prueba de palabra en ruido a -10 dB
es más fácil de realizar con efectividad que la prueba de palabra en ruido a
60

-5 dB ya que el contenido energético del ruido blanco es mayor a -5 dB. (Tablas 14
y 15)
No obstante es precisamente esta obviedad lo que fundamento el problema de
este estudio ya que existía la interrogante, sobre la mayor eficacia de una
prueba más fácil o más difícil para identificar una patología, que involucra al
sistemaauditivo central.
La disponibilidad del equipo, que se empleó en esta evaluación se encuentra
en todos los gabinetes audiológicos como son los trisilábicos con sentido, y la
disposición de ruido blanco como enmascarador; excepto el requerimiento de
que el ruido blanco se aplique de forma ipsilateral.

XII. CONCLUSIONES
En este estudio se corroboró la evolución clínica de la EM, se identificó la presencia de
signos y síntomas de Trastornos de Procesamiento Central Auditivo en pacientes con
EM
Se apreció que solo en pacientes con EM presentaron sintomatología
otoneurológica, destacándose la sensación de vértigo en 9 del total de los
pacientes con EM.
Se demostró que la Prueba de palabra en ruido en EM se afecta por igual en
ambos en los sexos; los pacientes con EM que tienen una evolución en forma
progresiva tuvieron más síntomas de PCA y menor desempeño en las pruebas
de “Palabra en ruido a -10 dB y -5 dB”.
La prueba de Palabra en ruido a -10 dB resultó ser más útil que la prueba de
Palabra en ruido a -5 dB para ambos oídos en los sujetos con EM para
evidenciar déficit en Procesamiento Central Auditivo en comparación con los
controles.
Se encontró que la prueba “Palabra en Ruido a -10 dB, puede ser utilizada para
la identificación de alteraciones en Procesamiento central Auditivo” en EM.
Conocer con oportunidad la presencia de estas alteraciones en el paciente con
EM puede influir positivamente sobre su plan rehabilitatorio.

XIII ANEXOS:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN MÉDICA
Título de l pr otocolo:
_________________________________________________________________________
Sede donde se realizará el estudio: _____________________________________
Nombre del paciente: ________________________________________________
A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de decidir si
participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se conoce
como consentimiento informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto
que le ayude a aclarar sus dudas al respecto.
Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá que firme
esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y fechada.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación que tiene como objetivo investigar
las alteraciones que se producen dentro del procesamiento central auditivo en pacientes con
diagnóstico de Esclerosis Múltiple
BENEFICIOS DEL ESTUDIO
Con este estudio conocerá de manera clara si Ud. presenta alteraciones en el Procesamiento Central
auditivo
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
En caso de aceptar participar en el estudio se le realizarán algunas preguntas sobre usted, sus hábitos y
sus antecedentes médicos, estudios audiométricos Audiometría tona l co nvencional,
Logoaudiometría , prueba de pa labra en ruido en los cuales se evaluara su capacidad perceptual
auditiva
Este estudio consta de las siguientes fases:
La primera implica un cuestionario
La segunda parte del estudio se le aplicará estudio audiológico que consta de audiometría tonal,
Logoaudiometría y prueba de palabra en ruido
ACLARACIONES
• Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.
• No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitación.
• Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, aun cuando el
Investigador responsable no se lo solicite-, informando las razones de su decisión, la cual será respetada
En su integridad.
• No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
• No recibirá pago por su participación.
• En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo, al investigador
Responsable
• La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente, será
mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores.

Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la información anterior y mis
preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos
obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar
en este estudio de investigación.

Firma del participante o del padre o tutor ________________________ Fecha_____________

_____________________________________ _____________________
Testigo Fecha

Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante):
He explicado al Sr(a). ___________________ la naturaleza y los propósitos de la investigación; le he
explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su participación. He contestado a las preguntas
en la medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la
normatividad correspondiente para realizar investigación con seres humanos y me apego a ella.
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente documento.

Firma del investigador F echa

Cuestionario

FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre:
_______________________________________________________________
______________
Edad: ______________ Sexo: __________ Escolaridad:
_________________________________
Sintomatología PAC
1.- Pide que le repitan la información. SI NO
Poco frecuente Frecuente Muy frecuente
2.- Cree que tenga disminución en la audición. SI NO
3.- Tiene Ruido en los oídos SI NO. Desde hace cuanto tiempo
______
4.- Tiene Problemas para comprender lo que le dicen. SI NO
5.- Tienen Dolor en los oídos al escuchar sonidos fuertes. SI NO
Sintomatología OTN
6.- Tiene interferencia al comunicarse en ambiente con ruido. SI NO
Leve Moderado Intenso
7.- Tiene sensación de Mareó, Inestabilidad, Cefalea ó Vértigo. SI
NO
Desde hace cuanto tiempo
_______________________________________________________________
Otros Ítems
8.- Presentó alguna vez salida de pus, sangre o líquido por los oídos. SI
NO
9.- Se enferma frecuentemente de la garganta o gripe. SI NO
10.- ¿Qué tan frecuente?
_______________________________________________________________
11.-Tratamiento Médico Actual.
_______________________________________________________________
12.- Tiene antecedentes de Traumatismos
_______________________________________________________________
13.- Tiene alguna otra enfermedad
_______________________________________________________________
14.- Tiene exposición a ambiente
ruidoso_________________________________________________________
15.-A qué Edad se le diagnosticó Esclerosis
Múltiple_________________________________________________________
16.- Cuantos años tienen con Esclerosis
Múltiple_________________________________________________________
17¿Cuál fue la primera sintomatología clínica que presentó?
_______________________________________________________________
18.- La evolución de la EM ha sido por estados de crisis o de forma continúa.
_______________________________________________________________
19.- Actualmente la expresión de la Esclerosis Múltiple es de predominio
Motriz Sensibilidad Cutánea Visual Social
Dx. Depresión
64

Prueba de palabra en ruido
56 Pi sta 57 OD OI OD OI OD OI OD OI
1 Borracho Enojo Huraño Olivo
2 Capullo Amigo Joyero Calaña
3 Ocupa Pulido Cigarro Piñata
4 Seguro Cadena Follaje Pechuga
5 Capucha Quinina Relleno Diseño
6 Helecho Palilla Madeja Rodilla7 Aguja Elote Jugaba Nevada
8 Viruta Tabique Pechuga Tamaño
9 Mocoso Chiquillo Fogata Niñera
10 Resumen Tapete Vejete Cariño
11 Arroyo Dinero Pagano Filete
12 Petaca Folleto Reseña Guitarra
13 Anoche Señora Pepino Fajero
14 Tiñoso Vajillo Piyama Cuchara
15 Ocote Pasillo Corona Borracho
16 Garrote Billete Pereza Capullo
17 Futuro Cochera Achaque Ocupa
18 Fatiga Tejido Reñido Seguro
19 Mimosa Cafeto Difuso Capucha
20 Cotorra Muleta Tobillo Helecho
21 Paloma Tenaza Penacho Aguja
22 Dudoso Riqueza Araña Viruta
23 Garrafa Tocayo Hilacha Mocoso
24 Divino Pepita Lechero Resumen
25 Sonido Zacate Fisura Arroyo

Oído derecho -10dB -5dB
Total
Porcentaje

Oído Izquierdo -10dB -5dB
Total
Porcentaje
65

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Portada
Índice
I. Introdcucción
II. Marco Teórico
III. Justificación
IV. Planteamiento del Problema
V. Objetivos
VI. Hipótesis
VII. Material y Métodos
VIII. Análisis Estadísitico
IX. Consideraciones Éticas
X. Resultados
XI. Discusión
XII. Conclusiones
XIII. Anexos
XIV. Bibliografía