Epidemiologa-de-las-enfermedades-por-micobacterias-en-pacientes-adultos-con-trasplante-renal-en-el-Hospital-de-Especialidades-Dr

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MÉXICO, D.F. FEBRERO 2015 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA 
DR. DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
“EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS 
EN PACIENTES ADULTOS CON TRASPLANTE RENAL EN EL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ANTONIO FRAGA MOURET 
DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA” 
 
 
 
TESIS QUE PRESENTA: 
DR. MIGUEL EDUARDO MANUEL MORENO MICELI 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE: 
INFECTOLOGÍA 
 
 
ASESORES: 
DR. JOSÉ JUAN TERRAZAS ESTRADA 
DR. JORGE PROCOPIO VELÁZQUEZ 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
! 2!
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA 
DR. DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS EN 
PACIENTES ADULTOS CON TRASPLANTE RENAL DEL HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” DEL CENTRO 
MEDICO NACIONAL LA RAZA 
 
TESIS QUE PRESENTA: 
 
DR. MIGUEL EDUARDO MANUEL MORENO MICELI 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE: 
INFECTOLOGÍA 
 
ASESORES: 
 
DR. JOSÉ JUAN TERRAZAS ESTRADA 
Médico Infectólogo 
Adscrito a la división de epidemiología hospitalaria del Hospital de 
Especialidades CMN La Raza 
 
DR. JORGE PROCOPIO VELÁZQUEZ 
Médico Infectólogo 
Adscrito a la división de epidemiología hospitalaria del Hospital de 
Especialidades CMN La Raza 
 
Miguel E. Moreno 
! 3!
 
REGISTRO NACIONAL DE TESIS DE ESPECIALIDAD 
 
Título de la tesis: 
 
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS EN PACIENTES ADULTOS CON 
TRASPLANTE RENAL DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
DEL CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. 
 
RESUMEN: 
 
ANTECEDENTES: Las enfermedades por micobacterias en pacientes adultos con trasplante renal son un 
reto diagnóstico y su importancia radica en la morbilidad y mortalidad que conllevan. Hay pocos estudios 
que describen la epidemiología de este tipo de enfermedades en esta población y sólo se han estudiado 
las micobacterias tuberculosas estableciendo prevalencias muy variables en diversos países. 
 
OBJETIVO: Describir la epidemiología de las enfermedades por micobacterias en pacientes adultos con 
trasplante renal. Se determinó la incidencia de las enfermedades por micobacterias, el porcentaje de 
enfermedad causada por micobacterias tuberculosas y no tuberculosas, en que tiempo posterior al 
trasplante se desarrolla la enfermedad por micobacterias y el porcentaje de enfermedad pulmonar, 
extrapulmonar y diseminada. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de cohorte, observacional, ambispectivo, longitudinal, en la UMAE HE 
del CMNR, del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2014, incluyendo pacientes adultos con 
trasplante renal, que tuvieron diagnóstico confirmado de enfermedad por micobacterias. Se calculó la 
incidencia acumulada de enfermedad por micobacterias y se realizó un análisis univariado para describir 
las características de la población estudiada en donde se calcularon medidas de tendencia central y 
frecuencias simples para revisar la congruencia de los datos. 
 
RESULTADOS: Se incluyeron 45 pacientes con enfermedad por micobacterias, de un total de 467 
pacientes trasplantados renales, en un periodo de 5 años, calculando una incidencia de 9.6%. El 93.1% 
correspondió a micobacterias tuberculosas, el 62.2% desarrolló la enfermedad en el primer año posterior 
al trasplante y hubo más casos de localización pulmonar (66.7%). 
 
CONCLUSIONES: La incidencia encontrada es mayor a la reportada en otros estudios con predominio de 
micobacterias tuberculosas, posiblemente por falta de evaluación infectológica pretrasplante y de 
profilaxis de formas latentes. 
 
Palabras Clave: 
 
 1) micobacterias 2) Trasplante renal 3) Incidencia 
 
 
 Páginas: 46 Ilustraciones: 6 
 
 
 
Tipo de Investigación: Observacional 
 
 
 
Tipo de Diseño: Estudio de cohorte 
 
 
 
 
Delegación 
 
 
 
 
Norte 
 
 
 
Unidad de 
Adscripción 
 
 
Hospital de Infectología. 
Centro Médico Nacional 
La Raza 
 
Autor 
 
Apellido 
Paterno 
 
 
Moreno Materno 
 
 
Miceli Nombre 
 
Miguel Eduardo 
Manuel 
Matricula 99242673 Especialidad Infectología 
Fecha 
Grad. 
 
28 Febrero 2015 No. de Registro 
 
R-2014-3501-110 
Miguel E. Moreno 
! 4!
 
15/1012014 
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MEXICO - "_""",,,,, '~. ... 
~ 
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Carta Dictamen 
Dirección de Prestaciones Médicas 
Unidad de Educación, tn"e$6gación y Palmeas de Salud 
CoordinatÍóll de Investigación en Salud 
"2014, MQ de OClavlo PI\Z\ 
Dictamen de Autorizado 
Comité Local de Inves tigac ión y Ética en Inv es tigación en Salud 3501 
HOSPITA L DE ESPEC I ALIDADES CEN TRO ME DIC O NACIO N AL LA RA ZA, D,F, NO RTE 
FE C HA 15/10/2014 
M.C. JOSé JUAN TERRAZAS ESTRADA 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con título: 
Epidemiología de las enfermedades por micobacterias en pacientes adultos con trasplante 
renal del Hospital de especialidades "Dr. Antonio Fraga Mouret" del Centro Médico Nacional 
La Raza 
que sometió a consideración de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en 
Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, cumple con la 
calidad metodológica y los requerimientos de Ética y de investigación, por lo que el dictamen es 
A U T O R 1 Z A D O, con el número de registro institucional: 
Núm. de Registro 
R-2014-3501-110 
ATENTAMENTE 
DR.(A). ERNESTO ALONSO AVALA LóPEZ 
Presidente del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. 3501 
IMSS 
S[GlJ RIDAD Y SO l IDARI IJ.'\D SO(].'\!, 
httpJ/sjre!elsjmss.g ob.l11:4pi _di ctamen _el ¡s. php?idProyecto= 2014-4149&i de I i = 3501 &lT()I1itor= 1 &ti pcUioc= 1 1/1 
Miguel E. Moreno 
Miguel E. Moreno 
! 5!
 
 
 
 
 
 
 
DR. ELFEGO BAUTISTA CORTÉS 
COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA “DR. DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. ELENA URDEZ HERNÁNDEZ 
COORDINADORA DEL CURSO DE INFECTOLOGÍA ADULTOS 
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA “DR. DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JOSÉ JUAN TERRAZAS ESTRADA 
ASESOR DE TESIS 
ADSCRITO A LA DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
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DR. JORGE PROCIOPIO VELAZQUEZ 
ASESOR DE TESIS 
ADSCRITO A LA DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
!
Miguel E. Moreno 
! 6!
!
 
 
 INDICE 
 
Pag. 
Resumen 7 
Antecedentes 9 
Planteamiento del problema 14 
Justificación 15 
Pregunta de Investigación 16 
Objetivos 17 
Hipótesis 18 
Material y Métodos19 
Variables 20 
Diseño de la Investigación 22 
Población de estudio 22 
Tamaño de la muestra 22 
Criterios de selección 23 
Descripción general del estudio 24 
Análisis estadístico 26 
Factibilidad y recursos 27 
Aspectos éticos 28 
Resultados 29 
Análisis y Discusión 37 
Conclusiones 39 
Cronograma de trabajo 40 
Bibliografía 41 
Anexos 44 
Miguel E. Moreno 
! 7!
RESUMEN 
 
Moreno-Miceli M. E. M.1, Terrazas-Estrada J.J.2, Procopio-Velázquez J.2, 
Epidemiología de las enfermedades por micobacterias en pacientes 
adultos con trasplante renal del Hospital de Especialidades “Dr. Antonio 
Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza. 
 
1Residente de segundo año de Infectología adultos, Hospital de Infectología “Dr. Daniel 
Méndez Hernández” CMN La Raza IMSS. 2 Infectólogo adscrito a la división de epidemiología 
hospitalaria del Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” CMN La Raza IMSS. 
 
Introducción: Las enfermedades por micobacterias en pacientes adultos con 
trasplante renal son un reto diagnóstico y su importancia radica en la 
morbilidad y mortalidad que conllevan. Hay pocos estudios que describen la 
epidemiología de este tipo de enfermedades en esta población y sólo se han 
estudiado las micobacterias tuberculosas estableciendo prevalencias muy 
variables en diversos países. 
 
Objetivos: Describir la epidemiología de las enfermedades por micobacterias 
en pacientes adultos con trasplante renal. Se determinó la incidencia de las 
enfermedades por micobacterias, el porcentaje de enfermedad causada por 
micobacterias tuberculosas y no tuberculosas, en que tiempo posterior al 
trasplante se desarrolla la enfermedad por micobacterias y el porcentaje de 
enfermedad pulmonar, extrapulmonar y diseminada. 
 
Material y métodos: Estudio de cohorte, observacional, ambispectivo, 
longitudinal, en la UMAE HE del CMNR, del 1 de enero de 2010 al 31 de 
diciembre de 2014, incluyendo pacientes adultos con trasplante renal, que 
tuvieron diagnóstico confirmado de enfermedad por micobacterias. Se calculó 
la incidencia acumulada de enfermedad por micobacterias y se realizó un 
análisis univariado para describir las características de la población estudiada 
en donde se calcularon medidas de tendencia central y frecuencias simples 
para revisar la congruencia de los datos. 
 
! 8!
Resultados: Se incluyeron 45 pacientes con enfermedad por micobacterias, de 
un total de 467 pacientes trasplantados renales, en un periodo de 5 años, 
calculando una incidencia de 9.6%. El 93.1% correspondió a micobacterias 
tuberculosas, el 62.2% desarrolló la enfermedad en el primer año posterior al 
trasplante y hubo más casos de localización pulmonar (66.7%). 
 
Conclusión: La incidencia encontrada es mayor a la reportada en otros 
estudios con predominio de micobacterias tuberculosas, posiblemente por falta 
de evaluación infectológica pretrasplante y de profilaxis de formas latentes. 
 
Palabras clave: micobacterias, trasplante renal, incidencia. 
! 9!
ANTECEDENTES 
 
Generalidades de las micobacterias 
Las micobacterias son bacilos aerobios móviles no esporulados. Tienen una 
pared rica en lípidos que les confiere resistencia frente a muchos 
desinfectantes y frente a las tinciones habituales del laboratorio. Se conocen 
como bacilos ácido–alcohol resistentes (BAAR) ya que si se tiñen, no se 
pueden decolorar con soluciones ácidas. Son una causa muy importante de 
morbilidad y mortalidad, especialmente en países con recursos sanitarios 
limitados. Actualmente se han identificado mas de 130 especies, muchas de 
las cuales están asociadas a infección en el ser humano y las que causan 
enfermedad con mayor frecuencia son las del complejo Mycobacterium 
tuberculosis que incluye a M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. microti y 
M. canetii. Las micobacterias no tuberculosas (MNT) son ubicuas y algunas 
pueden desarrollar un cuadro clínico semejante a la tuberculosis (TB) y solo se 
diferencian por estudios de laboratorio. (1) 
 
Enfermedad por micobacterias 
El tipo de enfermedad activa causada por micobacterias (principalmente la TB 
que es la mas frecuente y mas estudiada) se produce por la reactivación de un 
foco antiguo o en menor frecuencia por una infección de novo, a partir del 
contacto con una persona infectada. El mecanismo de transmisión es la 
inhalación de las microgotas de aerosoles que emite un enfermo cuando habla, 
estornuda o tose. (2) 
Otros mecanismos son la ingesta de productos de ganado vacuno infectados, 
la vía urogenital, la vía mucocutánea y la transplacentaria en casos congénitos. 
!
Tuberculosis en México y las Américas 
La TB representa uno de los principales problemas de salud pública. Se estima 
que un tercio de la población mundial se encuentra infectada por el 
Mycobacterium tuberculosis y de éstos, 5 a 10% desarrollan la enfermedad en 
algún momento de la vida, sobre todo si tiene factores de riesgo como estados 
de inmunodepresión (infección por virus de inmunodeficiencia adquirida [VIH], 
diabetes, desnutrición, adicciones, insuficiencia renal crónica) o supresión de la 
! 10!
inmunidad (trasplante, quimioterapia, uso de esteroides o uso de antagonistas 
del factor de necrosis tumoral [anti-TNF]). (3) 
 
En el año 2011 se reportaron 18,986 casos nuevos de tuberculosis en México, 
correspondiendo un 81.4% a la presentación pulmonar, 1.5% meníngea, 5.6% 
ganglionar y 11.4% otras formas. De estos casos, el 20.9% se asoció a 
diabetes mellitus y 7.4% a síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 
Hubieron 2,414 defunciones y el 87.7% correspondieron a casos de 
tuberculosis pulmonar. (4) 
A nivel mundial en 2012 la cifra estimada de nuevos casos fue de 8.6 millones 
y 1.3 millones murieron por esta causa. La prevalencia mundial ha disminuido 
un 37% en comparación con 1990 y la mayoría de los casos se reportan en 
China e India. (5) 
La incidencia de tuberculosis en 2011 para las Américas fue de 28 casos por 
cien mil habitantes y el 17% de los casos tuvieron lugar en México. La 
incidencia nacional en todas las forma de tuberculosis se reportó en 17.4%, de 
las formas pulmonares fue de 14.2% y la de mortalidad 1.9%. A diferencia de 
las cifras oficiales de nuestro país, la Organización Panamericana de la Salud 
(OPS) establece una incidencia para México de 23 casos por cien mil 
habitantes, siendo un país con baja incidencia (menos de 25 casos por cien mil 
habitantes) y no está dentro de los 10 primeros países con mayor incidencia en 
las Américas. La prevalencia y la mortalidad se estimaron en 36% y 2.2%, 
respectivamente. (4-6) 
!
Infección por micobacterias y trasplante renal 
La enfermedad por micobacterias en receptores de trasplante renal no es rara, 
siendo M. tuberculosis el patógeno más frecuentemente aislado. Las MNT que 
se han reportado como causantes de enfermedad son: M. kansasii, M. 
chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. marinum, M. hemophilum y el 
complejo M. avium, y pueden representar del 26 al 43% de la etiología en estas 
enfermedades. (7) 
 
Este grupo de pacientes tiene de 20 a 70 veces mas riesgo de desarrollar 
tuberculosis activa con respecto a la población general. Existe también la 
! 11!
posibilidad de desarrollar la enfermedad a partir de la transmisión de 
micobacterias por trasplante de órganos sólidos, en el caso de trasplante renal, 
hasta en el 4% de los casos. (8-9) 
La transmisión nosocomial también ha sido descrita en programas de 
trasplante renal, y se determina cuando se analizan los datos epidemiológicos 
y el polimorfismo genético en fragmentos de restricción de cepas identificadas 
en brotes de tuberculosis, en receptores de trasplante. (10) 
 
El factor de riesgo más importante es la inmunosupresión celular, que 
condiciona disfunción de las células T, las cuales juegan un papel muy 
importante en la inmunidad contra las micobacterias. La mayoría de los 
pacientes trasplantadosde riñón que desarrollan TB activa (más del 60%) lo 
hacen durante el primer año del trasplante. (8) 
El pico de mayor prevalencia se ha encontrado entre los 3 meses y los 3 años 
posteriores al trasplante. (11) 
Los factores de riesgo específicos en este grupo de pacientes incluyen: la 
diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica, la duración de hemodiálisis 
pre-trasplante, no recibir tratamiento profiláctico para tuberculosis latente, 
infecciones coexistentes (citomegalovirus [CMV], micosis profundas, neumonía 
por Pneumocystis jirovecii e infección por especies de Nocardia) y el uso de 
inmunosupresores; uno de los más estudiados es la ciclosporina que induce 
depresión de los linfocitos y de la función de los macrófagos, pudiendo incluso 
desarrollarse la enfermedad dentro de 6 años después del trasplante con el 
uso de ésta. (12-13) 
 
El riesgo que se incrementa con la terapéutica usada en la inmunosupresión 
inicial es mayor con tacrolimus, seguido de azatioprina y ciclosporina. 
Los esteroides también son un factor predisponente, al ser usados para manejo 
en el rechazo del injerto. Muromonab-CD3 incrementa el riesgo 1.8 veces y en 
cuanto a basiliximab y los anticuerpos anti-células T (globulina anti timocitos 
humanos), no se ha establecido en que porcentaje lo aumenta. (14) Esta 
infección contribuye al incremento de la morbilidad y mortalidad además de 
tener repercusiones sobre el injerto, las cuales incluyen: alteración transitoria o 
disfunción (creatinina >1.5mg/dL) hasta en un 38.5%. (15) 
! 12!
 
La incidencia de TB en receptores de trasplante renal está en función de la 
prevalencia de la enfermedad en la población general, siendo mayor en áreas 
endémicas. En las series de casos reportadas, la prevalencia varía de 0.35 a 
5% en Estados Unidos y Europa, entre 1.8 a 3.6% en diferentes países de 
América Latina y de 5 a 15% en Sudáfrica e India. (16). En México se ha 
reportado una prevalencia de 1.8%. (17). 
A nivel mundial no se ha establecido una incidencia o prevalencia de 
enfermedad por MNT en esta población. 
Las formas clínicas incluyen: infección limitada a la cavidad torácica, formas 
extrapulmonares y formas diseminadas. (18) 
Se ha descrito involucro de diferentes órganos incluyendo pulmones, ganglios 
linfáticos, sistema genitourinario, piel, pleura, pericardio, intestino, encéfalo, 
meninges y sistema osteoarticular. (19) 
 
Las manifestaciones clínicas incluyen tos, fiebre, diaforesis, pérdida del apetito 
y manifestaciones relacionados a los órganos afectados. Esta entidad debe 
considerarse cuando estos pacientes presenten fiebre por más de 2 semanas 
de evolución. 
Los hallazgos radiológicos pulmonares pueden variar desde infiltrados focales 
o difusos intersticiales, nódulos, derrame pleural hasta lesiones cavitarias. 
!
Diagnóstico y tratamiento. 
Cuando los pacientes ya están trasplantados y reciben terapia 
inmunosupresora, el diagnóstico de infección por micobacterias se hace difícil 
debido a las manifestaciones atípicas. 
Independientemente de si se encuentran zonas endémicas, está indicado 
hacer detección de tuberculosis latente a las personas que se someterán a 
trasplante renal, que se define como la persona que presenta 
intradermorreacción de Mantoux (PPD) positiva, sin manifestaciones clínicas de 
enfermedad (20), apoyado con una radiografía de tórax con datos compatibles 
con infección antigua y baciloscopías de esputo negativas. Si es positivo deben 
recibir tratamiento profiláctico y existen diferentes regímenes que pueden ser 
! 13!
utilizados, de los cuales el más estudiado en esta población es isoniazida 
300mg al día por 9 meses. (21) 
Ante la sospecha clínica de enfermedad por micobacterias, el diagnóstico 
puede realizarse por medio de: 
 
1. Baciloscopías con tinción Ziehl-Neelsen (ácido-alcohol resistente) en 
muestras representativas como esputo, lavado bronquioalveolar (LBA), 
líquido cefalorraquídeo (LCR) entre otros. 
2. Cultivo en medio sólido o líquido. 
3. Identificación de las micobacterias por amplificación de ácidos nucleicos 
con el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). 
4. Hallazgos histopatológicos. 
5. Respuesta positiva al tratamiento. (22) 
 
El tratamiento de la enfermedad activa por tuberculosis está basado en 4 
fármacos de primera línea: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. 
(23) 
La profilaxis no ha sido estudiada para las MNT y no hay una recomendación 
establecida. (24) 
!
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza 
El Hospital de Especialidades (HE) del CMNR es una Unidad Médica de Alta 
Especialidad (UMAE) donde se realiza trasplante de riñón, células 
hematopoyéticas e hígado. En promedio se realizan 95 trasplantes de riñón por 
año: 2009=97, 2010=97, 2011=107, 2012=99, 2013=76 y 2014=88 (datos de la 
División de Medicina Preventiva y Epidemiología Hospitalaria). 
A nivel nacional se han trasplantado en promedio 2,570 trasplante por año en 
este mismo periodo: 2009=2,373, 2010=2,436, 2011=2,637, 2012=2,713 y 
2013=2,707. (25) 
A la fecha de elaboración de este estudio, no se realiza evaluación 
infectológica pretrasplante, detección de TB latente ni se da tratamiento 
profiláctico pretrasplante. 
 
 
! 14!
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Los pacientes a quienes se les realiza trasplante renal tienen un riesgo mayor 
de desarrollar enfermedad activa por micobacterias con respecto a la población 
en general, principalmente asociado al uso de fármacos inmunosupresores y 
este riesgo es mayor durante los primeros meses postrasplante. 
 
En nuestro país son pocos los estudios epidemiológicos realizados sobre las 
enfermedades por micobacterias en pacientes con trasplante renal, pero sólo 
se describe las tuberculosas, mientras que de las no tuberculosas no existe 
información, de tal manera que se desconoce su impacto en esta población. 
En nuestro hospital no se realiza búsqueda de infección latente por 
Mycobacterium tuberculosis, que es la principal micobacteria que causa 
enfermedad activa y que puede tratarse de forma previa al trasplante para 
prevenir la reactivación. 
 
 
! 15!
JUSTIFICACIÓN 
 
La ejecución del presente proyecto permitirá lo siguiente: 
 
• Conocer la epidemiología de las enfermedades por micobacterias en 
pacientes con trasplante renal. 
 
Con dicha información se tendrán herramientas para: 
 
• Valorar el realizar escrutinio pretrasplante para búsqueda de 
tuberculosis latente e implementar medidas de profilaxis pretrasplante 
tanto del donador como del receptor. 
• Sospechar esta entidad ante cuadros febriles, respiratorios y sistémicos 
de presentación crónica, en esta población e iniciar el tratamiento 
oportunamente, que dará una mejor sobrevida del paciente y del injerto. 
• Reducir la incidencia y los costos a la institución en relación al 
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad activa. 
 
 
! 16!
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Cuál es la epidemiología de las enfermedades por micobacterias en pacientes 
adultos con trasplante renal? 
 
 
! 17!
OBJETIVOS 
 
Objetivo principal 
 
Describir la epidemiología de las enfermedades por micobacterias en pacientes 
adultos con trasplante renal. 
 
Objetivos específicos 
 
• Determinar la incidencia de las enfermedades por micobacterias en 
pacientes adultos con trasplante renal. 
• Describir el porcentaje de enfermedad causada por micobacterias 
tuberculosas y no tuberculosas. 
• Describir en que tiempo posterior al trasplante se desarrolla la 
enfermedad por micobacterias. 
• Reportar el porcentaje con respecto a la localización de la enfermedad 
por micobacterias (pulmonar, extrapulmonar o diseminada). 
 
! 18!
HIPOTESIS 
 
1.- La incidencia acumulada de las enfermedades por micobacterias en 
pacientes adultos con trasplante renal será mayor al 5%. 
 
2.- El porcentaje de enfermedades por micobacterias no tuberculosasserá de 
10% y el de las tuberculosas será de 90%. 
 
3.- El 60% de las enfermedades por micobacterias se presenta en el 1er año 
posterior al trasplante. 
 
4.- La presentación pulmonar de las enfermedades por micobacterias 
corresponderá al 50% de los casos, las extrapulmonares el 20% y las 
diseminadas el 30%. 
 
 
 
! 19!
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Variables a estudiar 
 
Incidencia. 
Enfermedad por el complejo Mycobacterium tuberculosis. 
Enfermedad por micobacterias no tuberculosas. 
Tiempo en que se presentó la infección por micobacterias posterior a 
trasplante. 
Localización de la enfermedad por micobacterias. 
Trasplante renal. 
 
Variable independiente: Trasplante renal. 
Variable dependiente: Enfermedad por micobacterias (tuberculosas y no 
tuberculosas). 
 
 
! 20!
Definición de las variables 
 
Incidencia. 
Definición conceptual: Número de casos nuevos de enfermedad en una 
población susceptible, en un periodo de tiempo determinado. 
Definición operacional: Número de casos nuevos de enfermedad por 
micobacterias en pacientes adultos con trasplante renal del año 2010 al 2014. 
Tipo de variable: Cuantitativa continua. 
Indicador: 1, 1.5, 2, 3, 3.7, 4… 
 
Enfermedad por complejo Mycobacterium tuberculosis. 
Definición conceptual: Enfermedad, mayormente de evolución crónica que 
puede afectar cualquier órgano, causada por microorganismos del complejo 
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. microti 
y M. caneti). 
Definición operacional: Cuadro clínico compatible corroborado con cualquiera 
de los siguientes estudios positivos: baciloscopía, cultivo, PCR, histopatología 
y/o respuesta al tratamiento. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal dicotómica. 
Indicador: 1.- si 2.- no. 
 
Enfermedad por micobacterias no tuberculosas. 
Definición conceptual: Enfermedad, mayormente de evolución crónica que 
puede afectar cualquier órgano del organismo, causada por una de las 130 
especies de micobacterias no tuberculosas, entre las principales están: M. 
kansasii, M. chelonae, M. fortuitum, M. marinum y el complejo M. avium. 
Definición operacional: Cuadro clínico compatible corroborado con cualquiera 
de los siguientes estudios positivos: cultivo con identificación de género y 
especie o y/o PCR específica. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal dicotómica. 
Indicador: 1.- si 2.- no. 
 
Tiempo en que se presentó la infección por micobacterias posterior a 
trasplante. 
! 21!
Definición conceptual: Número de días posterior al trasplante hasta la fecha en 
que se realizó el diagnóstico clínico de enfermedad por micobacterias. 
Definición operacional: Número de días posterior al trasplante hasta la fecha en 
que se realizó el diagnóstico clínico de enfermedad por micobacterias. 
Tipo de variable: Cuantitativa discreta. 
Indicador: 1, 2, 3, 4… 
 
Localización de la enfermedad por micobacterias. 
Definición conceptual: Se considera localización pulmonar, cuando el paciente 
presenta signos y síntomas pulmonares, baciloscopía en expectoración y/o 
estudios de imagen con afectación de parénquima pulmonar únicamente. 
Extrapulmonar: cuando el paciente presenta afectación clínica, radiológica y/o 
microbiológica en un solo órgano diferente al pulmón. Diseminada: fiebre 
exclusivamente, signos y síntomas con estudios de radiológicos y/o 
microbiológicos que involucran mas de un órgano o hemocultivos positivos. 
Definición operacional: localización pulmonar: pacientes con signos y síntomas 
pulmonares, baciloscopía en expectoración y/o estudios microbiológicos 
positivos en muestras pulmonares únicamente. Extrapulmonar: pacientes con 
afectación clínica, radiológica y/o microbiológica en un solo órgano diferente al 
pulmón. Diseminada: fiebre exclusivamente, signos y síntomas con estudios de 
radiológicos y/o microbiológicos que involucran mas de un órgano o 
hemocultivos positivos. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal. 
Indicador: 1.- pulmonar 2.- extrapulmonar 3.- diseminada. 
 
Trasplante renal. 
Definición conceptual: Estatus en el cual una persona es portadora de injerto 
renal por cirugía de trasplante, el cual es funcional y está bajo tratamiento 
inmunosupresor. 
Definición operacional: Estatus en el cual una persona es portadora de injerto 
renal por cirugía de trasplante, el cual es funcional y está bajo tratamiento 
inmunosupresor. 
Tipo de variable: Cualitativa nominal dicotómica. 
Indicador: 1.- Si 2.- no. 
! 22!
Diseño de la investigación 
Por número de grupos: descriptivo 
Por la manipulación de la variable: observacional. 
Por la captación de la información: ambispectivo. 
Por la medición del fenómeno en el tiempo: longitudinal. 
Tipo de estudio, diseño: cohorte. 
 
Diseño de la muestra 
Población de estudio: 
Pacientes adultos derechohabientes del IMSS con trasplante renal atendidos 
en el servicio de Infectología del HE del CMNR. 
 
Tamaño de la muestra 
Se calculó un tamaño de muestra para una población finita (promedio de 95 
trasplantes por año y tomando en cuenta 5 años), estimando una incidencia del 
5%, obteniendo una población de 63 para una seguridad del 95%, con la 
siguiente formula: 
 
!
 
Donde: 
N = Total de la población 
Zα= 1.96 al cuadrado (seguridad del 95%) 
p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05) 
q = 1 – p (en este caso 1-0.05 = 0.95) 
d = precisión (se usó un 5%). 
 
Tipo de muestreo 
No probabilístico 
 
 
! 23!
Criterios de selección 
 
Criterios de inclusión: 
• Pacientes mayores de 16 años. 
• Ambos géneros. 
• Con trasplante renal. 
• Con diagnóstico confirmado de enfermedad por micobacterias. 
 
Criterios de no inclusión: 
• No aplica. 
 
Criterios de eliminación: 
• Expediente clínico incompleto con respecto a la enfermedad por 
micobacterias. 
 
Lugar donde se realizó el estudio 
Servicio Infectología, Unidad de trasplante renal y laboratorio de patología de 
la UMAE: Hospital de especialidades del CMNR. 
Laboratorio de micobacterias y laboratorio de biología molecular del Hospital de 
Infectología del CMNR. 
 
Tiempo del estudio 
Del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2014. 
 
 
 
 
! 24!
Descripción general del estudio 
 
El estudio fue realizado en la UMAE Hospital de Especialidades del CMNR en 
la ciudad de México D.F, por el Dr. Miguel Eduardo Manuel Moreno Miceli, 
médico residente del 2do año de la subespecialidad de Infectología, con la 
asesoría de los médicos infectólogos José Juan Terrazas Estrada y Jorge 
Procopio Velázquez, adscritos a dicho hospital. 
 
Todos los pacientes con trasplante renal son valorados en el servicio de 
Infectología del HE del CMNR, donde los 2 infectológos que dan consulta de 
lunes a viernes con horario de 7 a 14 horas les dan seguimiento posterior al 
trasplante para la vigilancia de infección por CMV, bacteriuria asintomática, 
posibles infecciones urinarias y posibilidad de desarrollo de tuberculosis. 
También se les da profilaxis para enfermedad por CMV a los de riesgo alto e 
intermedio. Se citan cada mes por los primeros 6 meses y posteriormente 
cuando requieren una valoración por causas infecciosas. El servicio capacita al 
paciente y familiar para el diagnóstico oportuno de estas infecciones y se les 
recomienda comunicarse (vía electrónica, teléfono o acudir) ante la sospecha 
de éstas. Se insiste en evitar el uso de antibióticos empíricos que podrían tratar 
inadecuadamente una infección o enmascarar tuberculosis. Además los 
residentes de Infectología (1er o 2do año) recuperan activamente reportes 
positivos en el laboratorio de micobacterias. 
 
Para la evaluación de estos pacientes se realiza una historia clínica detallada, 
en la cual se incluyen datos específicos como edad, género, etiología de la 
enfermedad renal crónica, fecha de trasplante, tipo de trasplante renal, si se le 
realizó PPD previo a trasplante, terapia inmunosupresora inicial y de 
mantenimiento, contactocon enfermos de tuberculosis, así como interrogatorio 
dirigido sobre síntomas y duración de éstos, en relación a infección por 
micobacterias. 
 
Aquellos pacientes con cuadro clínico compatible con la enfermedad se les 
continua el protocolo diagnóstico por medio de estudios de gabinete, los cuales 
incluye: depuración de creatinina en orina de 24 horas, radiografía de tórax, 
! 25!
tomografía computada o resonancia magnética de sitios anatómicos 
involucrados, búsqueda seriada en esputo de bacilos ácido-alcohol resistentes, 
envío de muestras clínicas para cultivo de micobacterias con solicitud de 
identificación de especie, toma de biopsias para estudio histopatológico y 
determinación de PCR para Mycobacterium tuberculosis en líquidos corporales 
estériles. Ocasionalmente el paciente es referido con el diagnóstico de 
enfermedad por micobacterias y en el servicio se les da seguimiento. En 
aquellos casos donde no es posible tomar alguna muestra o cuando existen 
resultados negativos pero cuadro clínico compatible, una estrategia que se 
realiza es dar tratamiento empírico y si responde con mejoría clínica y 
radiológica se considera a la terapéutica como prueba diagnóstica positiva, 
habiendo descartado otras entidades. 
 
Se espera de manera racional confirmación del diagnóstico de enfermedad por 
micobacterias antes de iniciar tratamiento, y cuando se hace, se toma en 
cuenta el peso del paciente, la depuración de creatinina, el antibiograma y se 
puede dar un esquema personalizado o estandarizado con Dotbal. Se envía al 
paciente a su unidad de medicina familiar (UMF) para que se incluya en el 
programa de tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES) y se les 
da seguimiento hasta la curación, muerte o cronicidad. Las consultas que se 
realizan están guardadas en archivos electrónicos de donde que se obtendrá el 
listado de pacientes a estudiar. 
 
El investigador acudió los días martes y jueves de 12:00 a 14:00 horas para 
recabar la información de los casos pasados y los casos nuevos para obtener 
el total, así como obtener los reportes finales de los estudios complementarios 
a fin de establecer el diagnóstico etiológico de la posible enfermedad por 
micobacterias. 
 
Los datos de relevancia se vaciaron en una base de datos (SPSS ver. 22). Al 
archivo electrónico de las notas clínicas, al igual que a la base de datos, solo 
tuvieron acceso los médicos infectológos del servicio y el investigador del 
estudio, a partir de una contraseña, con los cual se aseguró la confidencialidad 
de la información. 
! 26!
Análisis estadístico 
 
Se realizó un análisis univariado para describir las características de la 
población estudiada en donde se calcularon medidas de tendencia central y 
frecuencias simples para revisar la congruencia de los datos. 
Las variables cuantitativas se valoraron obteniendo: media y desviación 
estándar. 
En variables cualitativas se obtuvieron frecuencias y porcentajes. 
 
Para el objetivo 1: se calculó la incidencia acumulada de enfermedad por 
micobacterias con la siguiente fórmula: 
 
Incidencia acumulada= Número de casos nuevos en un periodo de tiempo 
 Población en riesgo al inicio de ese periodo 
 
Para el objetivo 2: frecuencias simples y porcentajes. 
Para el objetivo 3: frecuencias simple y porcentajes. 
Para el objetivo 4: frecuencias simples y porcentajes. 
 
Los datos se capturaron en una base de datos, en el paquete estadístico SPSS 
ver. 22 para MAC OSX. 
 
 
! 27!
FACTIBILIDAD 
 
Fue factible porque el servicio de Infectología ha trabajado de rutina desde 
hace varios años con este tipo de pacientes y se realizó con los recursos 
existentes en la unidad. 
 
Recursos humanos, físicos y financieros 
 
Recursos humanos: 1 tutor, 1 investigador principal y 1 asociado. 
Recursos materiales: Expedientes, hojas, computadora, lápices, impresora, 
solicitudes de laboratorio y gabinete. 
Resultados de estudios: radiografía de tórax, tomografía computada o 
resonancia magnética de sitios involucrados (cráneo, tórax, abdomen), 
muestras de esputo para búsqueda de BAAR, muestras clínicas (esputo, LCR, 
LBA, sangre, tejidos, etc.) para cultivo de micobacterias y/o estudio 
histopatológico, PCR para Mycobacterium tuberculosis en líquidos corporales 
estériles (LCR, LBA, líquido pleural, líquido de ascitis). 
No se requiere financiamiento externo. 
 
 
! 28!
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
El presente protocolo se realizará bajo las normas éticas establecidas en la Ley 
General de Salud de México en el artículo 17 en materia de Investigación en 
seres humanos y en las establecidas en la Carta de Helsinki con sus diversas 
modificaciones, la última de ellas durante la 59ª Asamblea General, en Seúl, en 
el año 2008. 
 
No se requiere de consentimiento informado ya que se considera como estudio 
de investigación sin riesgo y no se realizará intervención alguna ya que no 
estamos trabajando con el paciente sino con resultados de laboratorio que ya 
se han solicitado por el servicio de Infectología y no se pone en riesgo la 
integridad del paciente, además de que al presentar los datos finales no de 
identificaran a los pacientes de forma individual. 
 
 
 
 
! 29!
RESULTADOS 
 
Características de los pacientes 
 
Se incluyeron un total de 45 pacientes con enfermedad por micobacterias, de 
un total de 467 pacientes trasplantados renales, en un periodo de 5 años, 
comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2014, en el HE CMNR, con lo 
cual se calculó una incidencia de 9.6 casos por cada 100 trasplantes. 
Los casos se distribuyeron por año de diagnóstico clínico, habiéndose 
presentado más eventos en 2012. (figura 1) 
 
En la tabla 1 se presentan las características demográficas y clínicas generales 
de los pacientes incluidos en el estudio. Hubo predominio del sexo masculino y 
las edades estuvieron entre los 18 y 58 años. Todos los pacientes estaban bajo 
tratamiento inmunosupresor por el trasplante y además 7 tuvieron otras 
comorbilidades. De acuerdo al tipo de trasplante, la mayoría fue de donador 
vivo relacionado. 
 
 
Características de la enfermedad por micobacterias 
 
La localización de la enfermedad se dividió por regiones anatómicas, siendo 
más frecuente la presentación exclusivamente pulmonar en el 66.7% y en los 
casos restantes hubo involucro de otros sitios, como renal, ganglionar, 
hepático, torrente sanguíneo, SNC, pleural, cutáneo y también un caso miliar. 
Estas presentaciones se dieron combinadas entre ellas, exceptuando un caso 
ganglionar, uno en SNC y uno cutáneo. Como se definió operacionalmente, 
mas de un órgano afectado se consideró enfermedad diseminada, pero 
también la sola presencia de micobacterias en torrente sanguíneo cumplió con 
esta definición. La presentación más común fue la pulmonar, seguido de la 
diseminada y por último la extrapulmonar. (Tabla 2) 
!
! 30!
 
FIGURA 1. Casos de enfermedad por micobacterias por año de diagnóstico. 
 
 
Estudios de diagnóstico y reportes de microbiología 
 
El diagnóstico por laboratorio se realizó con los siguientes métodos: 
baciloscopía, cultivo de muestras significativas, PCR, hemocultivo e 
histopatología. La baciloscopía mas el cultivo lo confirmaron en un 37.8% de 
los casos. En la mayoría del resto, se combinaron resultados positivos de 
diferentes pruebas. Se incluyeron 10 casos (22.2%), en los cuales se consideró 
la respuesta al tratamiento como criterio diagnóstico. 
Hubieron 28 casos con cultivos positivos (62.2%), a partir de los cuales se 
pudo realizar la identificación, además de tomar en cuenta dos casos con PCR 
directa de la muestra que fueron positivas y que determinó a que micobacteria 
correspondían. Sólo en un caso con cultivo, no se logró la identificación de la 
especie. En 15 casos no hubo desarrollo en los cultivos. 
De todos los casos que se pudo determinargénero y especie (29 casos), 
93.1% correspondieron a micobacterias tuberculosas y 6.9% a no tuberculosas 
(Tabla 3). 
Queipo et al, reportó una frecuencia de 74% de MTB y 26% de MNT, de 27 
casos, en un periodo de 20 años. (7) 
! 31!
Manejo de los pacientes y su evolución 
 
 
Además de los objetivos establecidos, se pudieron recabar datos del la 
evolución de los pacientes que enriquecen el conocimiento de la enfermedad y 
se encontró que: la mayoría de los pacientes no tuvieron aislamiento 
respiratorio oportuno en cuarto individual (60%), mientras que un 17.8% no lo 
requirió por tener presentación no bacilífera. 
Se les administraron diferentes esquemas de tratamiento que incluyeron 
fármacos de primera línea como isoniazida, rifampicina, pirazinamida y 
etambutol en presentación de una sola tableta (Dotbal) en 75.6%, por separado 
en caso de los que tuvieron alteración de la función renal 8.9%, un caso en el 
que se omitió la isoniazida por toxicidad y un caso en el que se dio un 
tratamiento individualizado para Mycobacterium hemophilum; 3 pacientes no 
recibieron tratamiento por fallecer antes poder de iniciarlo y 1 por omisión. Solo 
3 pacientes desarrollaron toxicidad hepática por el tratamiento. La duración de 
los esquemas varió desde 1 hasta 12 meses, con una media de 7.56. 
En el seguimiento, la mayoría de los pacientes se curaron (60%), 8 murieron 
(17.8%) posiblemente atribuible a la enfermedad por micobacteria, 4 se 
perdieron posterior al diagnóstico ya que fueron enviados a otra unidad (8.9%) 
y 3 continúan en tratamiento hasta la fecha. Hubieron 2 pacientes que tuvieron 
un segundo evento, y que en el primero curaron, pero sólo completando 6 
meses de tratamiento. 
En cuanto a la aparición de la enfermedad, el 62.2% la presentó dentro del 
primer año posterior al trasplante, (Tabla 4), con una media de 22.6 meses. 
 
El tiempo de evolución de los signos y síntomas, hasta que se tuvo la sospecha 
clínica de la entidad, fue desde 1 día, hasta 1460 días con una media de 74.9. 
(Tabla 5) 
 
 
 
 
! 32!
TABLA 1. Características generales de la población trasplantada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TR, trasplante renal; DM diabetes mellitus; LES lupus eritematoso sistémico; CMV 
citomegalovirus; D/R donador/receptor. 
 
 
 
Característica*(n=45)* Número* Porcentaje**
(%)*
Género* ! !
****Mujeres!
****Hombres!
16!
29!
35.6!
64.4!
Tipo*de*trasplante* ! !
!!!!Donador!vivo!relacionado!
!!!!Donador!vivo!no!relacionado!
!!!!Donador!cadavérico!
!!!!Se!ignora!
32!
5!
7!
1!
71.1!
11.1!
15.6!
2.2!
Condición*basal* ! !
!!!!Solo!trasplante!renal!
!!!!TR!y!DM!
!!!!TR!y!LES!
38!
5!
2!
84.4!
11.1!
4.4!
Categoría*de*riesgo*para*CMV*
D/R!
! !
!!!!Alto!
!!!!Intermedio!
!!!!Bajo!
!!!!Se!ignora!
10!
14!
0!
1!
22.2!
31.1!
0!
2.2!
! 33!
TABLA 2. Características de la enfermedad por micobacterias. 
!
!
!
!
!
!
!
!
!
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!
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!
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!
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!
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!
!
 SNC, sistema nervioso central. 
Característica*(n=45)*! Número* Porcentaje**
(%)*
Involucro*anatómico* ! !
!!!!Solo!pulmonar!
!!!!Pulmonar!+!renal!
!!!!Pulmonar!+!renal!+!ganglionar!
!!!!Pulmonar!+!renal!+!ganglionar!+!hígado!
!!!!Pulmonar!+!ganglionar!
!!!!Pulmonar!+!ganglionar!+miliar!
!!!!Pulmonar!+!ganglionar!+!torrente!sanguíneo!
!!!!Pulmonar!+!torrente!sanguíneo!
!!!!Pulmonar!+!SNC!
!!!!Peritoneal!+!pleural!
!!!!Ganglionar!
!!!!Ganglionar!+!SNC!
!!!!Torrente!sanguíneo!
!!!!SNC!
!!!!Cutánea*
30!
1!
1!
1!
1!
1!
1!
2!
1!
1!
1!
1!
1!
1!
1!
66.7!
2.2!
2.2!
2.2!
2.2!
2.2!
2.2!
4.4!
2.2!
2.2!
2.2!
2.2!
2.2!
2.2!
2.2!
Localización:* ! !
!!!!Pulmonar!
!!!!Extrapulmonar!
!!!!Diseminada*
30!
3!
12!
66.7!
6.7!
26.7!
! 34!
TABLA 3. Tipo de estudio diagnóstico y características de los reportes de 
cultivo. 
!
!
!
!
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!
!
 PCR, reacción en cadena de la polimerasa. 
! !
Característica*(n=45)* Número* Porcentaje**
(%)*
Estudio*diagnóstico* ! !
!!!!Baciloscopía!*
!!!!Baciloscopía!+!cultivo!*
!!!!Baciloscopía!+!cultivo!+!PCR!*
!!!!Baciloscopía!+!cultivo!+!biopsia!*
!!!!Baciloscopía!+!cultivo!+!hemocultivo!*
!!!!Baciloscopía!+!PCR!*
!!!!Baciloscopía!+!biopsia!*
!!!!Cultivo!*
!!!!PCR!*
!!!!Hemocultivo!*
!!!!Respuesta!al!tratamiento!
4!
17!
3!
2!
2!
1!
1!
3!
1!
1!
10!
8.9!
37.8!
6.7!
4.4!
4.4!
2.2!
2.2!
6.7!
2.2!
2.2!
22.2!
Reporte*de*cultivo* ! !
!!!!Complejo!Mycobacterium!tuberculosis!!
!!!!Mycobacterium!tuberculosis!
!!!!Mycobacterium!hemophilum!!
!!!!Complejo!Mycobacterium!avium!!
!!!!Mycobacterium!sp.!!
!!!!Negativo!*
23!
4!
1!
1!
1!
15!
51.1!
8.9!
2.2!
2.2!
2.2!
33.3!
Tipo*de*micobacteria*(n=29)* ! !
!!!!Tuberculosa*
!!!!No!tuberculosa!
!
27!
2!
!
93.1!
6.9!
!
! 35!
TABLA 4. Características del manejo de los pacientes y su evolución. 
!
!
!
!
!
!
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!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
INH, isoniazida; RIF, rifampicina; PZA, pirazinamida; ETB, etambutol; CIP, ciprofloxacino, AMK, 
amikacina; CLA, claritromicina; DOX, doxiciclina. 
!
 
 
 
 
Característica*(n=45)* Número* Porcentaje**
(%)*
Aislamiento*oportuno! ! !
!!!!Si*
!!!!No*
!!!!No!se!sabe*
!!!!No!requiere!
4!
27!
6!
8!
8.9!
60!
13.3!
17.8!
Tratamiento* ! !
!!!!Ninguno!*
!!!!Por!separado!*
!!!!Dotbal!(INH,!RIF,!PZA,!ETB)*
!!!!RIF,!PZA,!ETB!*
!!!!CIP,!RIF,!AMK,!CLA,!DOX,!clofazimina!*
!!!!Rinimida!(INH,!RIF,!PZA)!+!ETB!!
4!
4!
34!
1!
1!
1!
8.9!
8.9!
75.6!
2.2!
2.2!
2.2!
Hepatotoxicidad*por*tratamiento! ! !
!!!!Si!*
!!!!No!*
!!!!No!aplica!*
!!!!Se!ignora!!
3!
35!
6!
1!
6.7!
77.8!
13.3!
2.2!
Evolución! ! !
!!!!Curación!*
!!!!Falla!al!tratamiento!*
!!!!Muerte!*
!!!!Mejoría!*
!!!!Perdido!*
!!!!En!tratamiento!
27!
1!
8!
2!
4!
3!
60!
2.2!
17.8!
4.4!
8.9!
6.7!
Segundo*evento! ! !
!!!!Si!*
!!!!No!!
2!
43!
4.4!
95.6!
Aparición*de*la*enfermedad*en*el*primer*año**
posterior*al*trasplante*renal*
! !
!!!!Si*
!!!!No!
28!
17!
62.2!
37.8!
! 36!
TABLA 5. Descripción de la evolución de la enfermedad. 
!
!
Características*de*los*pacientes*
(n=45)*
Mínimo* Máximo* Promedio* DE*
Edad* ! ! ! !
!!!!Total*
!!!!Mujeres*
!!!!Hombres!
18!
18!
18!
58!
58!
54!
33.4!
34!
33.1!
11.8!
11.2!
12.3!
Tiempo*de*evolución*(días)* 1! 1460! 74.9! 228.7!
Linfocitos*al*momento*del*diagnóstico* 54! 2439! 611.1! 561.4!
Duración*del*tratamiento*(meses)* 1! 12! 7.5! 2.4!
Días*entre*el*diagnóstico*clínico*y*la*
confirmación*
0! 165! 27.1! 44.1!
Días*entre*la*confirmación*y*el*inicio*
de*tratamiento*
0! 180! 9.8! 32.8!
Días*de*evolución*hasta*el*inicio*de*
tratamiento*
0! 330! 55.6! 77!
Meses* posteriores* al* trasplante* en*
que* se* desarrolló* la* enfermedad* por*
micobacterias*
1! 139! 22.6! 33.5!
 
! 37!
DISCUSIÓN 
 
Se afirma en la literatura que la incidencia de tuberculosis en receptores de 
trasplante renal, está en relación con la prevalencia de ésta en la población 
general. En estudios previamente realizados en nuestro país, sobre 
enfermedad por micobacterias (exclusivamente tuberculosis) se describen 
prevalencias de 1.4 y 1.8% (similares a las de países desarrollados), pero que 
comparadas con la incidencia de esta cohorte (9.8%) nos muestra la magnitud 
del problema en nuestro centro, siendo hasta 7 veces mayor que la reportada. 
(17, 26). Esto es importante ya que casi 1 de cada 10 trasplantados tiene la 
posibilidad de presentar enfermedad por micobacterias y tal vez sea explicado 
por el hecho de que hasta antes del inicio de estudio, no se llevaba a cabo una 
evaluación infectológica pretrasplante del donador y del receptor, no se 
contaba con prueba de tuberculina para hacer escrutinio de tuberculosis 
latente, ni se daba profilaxis con isoniazida y por lo tanto existe mayor 
probabilidad de reactivación. 
Otro de los factores que pueden influir en que se incremente la incidencia, es el 
mal uso de antibióticos en estos pacientes, que enmascaran la enfermedad y al 
retrasar el diagnóstico, se facilita la transmisión, así como la falta de 
asilamiento respiratorio. 
La incidenciade infección por MNT posterior al trasplante fue de 0.42% y la 
reportada previamente, es de 0.16 a 0.38%, la cual es parecida a nuestro 
medio. (27) 
 
Como era esperado, la mayoría de las micobacterias pertenecieron al complejo 
Mycobacterium tuberculosis (93.1%), encontrando solo 2 casos por MNT. 
Los que tuvieron aislamiento de MNT, desarrollaron la enfermedad a los 36 y 
74 meses posteriores al trasplante, ya con un esquema inmunosupresor menos 
agresivo y probablemente tengan el mismo riesgo para adquirir una infección 
por éstas, que la población general. 
 
La aparición de la enfermedad fue mayor dentro del primer año posterior al 
trasplante, con un 62.2% de los casos y 37.8% posterior a este. Estos datos 
! 38!
coinciden con lo reportado en la literatura, explicado por los fármacos utilizados 
en este periodo para prevenir el rechazo inmunológico. (8) 
 
Se ha reconocido el riesgo incrementado que tiene este grupo de pacientes 
para adquirir TB activa, por los factores tanto del hospedero como del 
microorganismo, e incluso las presentaciones atípicas que pueden desarrollar. 
Aunque la presentación más común fue la pulmonar (66.7%), las formas 
diseminadas (26.7%) tuvieron un porcentaje importante, que podría explicarse 
por la alteración del estado inmune, por las manifestaciones poco claras, o por 
retrasos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que permiten una 
evolución mas avanzada. Aunque no fue una cifra tan alta, ya que la forma 
diseminada puede llegar a representar hasta el 60% de los casos. 
 
Para el estudio se tomaron en cuenta pacientes que tuvieron respuesta al 
tratamiento, ésto, a diferencia de los estudios previamente realizados, en los 
que se tomó al cultivo como prueba confirmatoria. La evaluación para definir un 
caso, fue llevada a cabo por infectólogos, apoyada en diversos estudios 
complementarios, mas alteraciones clínicas e imagenológicas, descartando 
otras entidades y se dio seguimiento al paciente hasta el término del 
tratamiento para poder incluirlo en el análisis. Es conocido que las 
micobacterias, son microorganismos que requieren condiciones especiales 
para su crecimiento y que dependiendo de la región anatómica involucrada es 
la cantidad de bacilos que pueden recuperarse para las pruebas diagnósticas, 
por lo cual hay limitación al momento de tener diagnósticos confirmados por 
estos métodos y es por eso que la respuesta al tratamiento (debidamente 
justificada) se tomó como criterio de inclusión. 
 
En 2012 hubieron 21 casos (varios de ellos hospitalizados) y probablemente 
pudo haber un brote nosocomial, el cual debió analizarse con pruebas de 
biología molecular que no están disponibles en nuestra hospital. 
 
 
! 39!
CONCLUSIÓN 
 
Las infecciones por micobacterias causan enfermedades que tienen gran 
impacto en los receptores de trasplante renal, que en nuestro centro hay una 
incidencia alta y que se presentan con mas frecuencia durante el primer año 
posterior al trasplante con involucro principalmente pulmonar, predominando 
las micobacterias tuberculosas. El diagnóstico constituye un reto, que requiere 
apoyo de pruebas complejas de laboratorio y la carencia de éstas significa que 
se subestimen los casos reales (es decir la incidencia puede ser mas alta), por 
ello es importante adoptarlas para mejorar el proceso diagnóstico ya que 
carecemos es éstas en el hospital. 
 
Las fortalezas de este estudio son que es el primero que determina una 
incidencia en esta población en un periodo de 5 años, que revela la experiencia 
que se ha obtenido en el manejo de estos casos y que justifica la 
implementación de medidas para prevenir, identificar y dar tratamiento de 
manera oportuna a esta entidad, que es compleja y requiere que se 
implementen mejores estrategias diagnósticas para llevar a cabo estos 
objetivos. Como se comentó la valoración infectológica pretrasplante no se 
realizaba previo al desarrollo de estudio (se inició a partir del año pasado) y 
ésta incidencia justifica que se lleve a cabo, con todos los recursos necesarios. 
 
En nuestro país que tiene una prevalencia importante de TB, está 
recomendado dar quimioprofilaxis para las formas latentes y esta sería una 
medida para prevención de enfermedad activa. Serán convenientes estudios 
posteriores, que evalúen su comportamiento con las intervenciones ya 
realizadas. 
 
 
 
! 40!
CRONOGRAMA DE TRABAJO 
 
 
 Recuperación 
y revisión 
bibliográfica 
Elaboración 
de protocolo 
Presentación 
al comité 
Recolección 
de información 
Análisis de 
resultados 
Elaboración 
de tesis 
Feb 14 
Mar 14 
Abr 14 
May 14 
Jun 14 
Jul 14 
Ago 14 
Sep 14 
Oct 14 
Nov 14 
Dic 14 
Ene 15 
Feb 15 
 
 
! 41!
BIBLIOGRAFÍA 
 
1.- Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Microbiología médica. 6a ed. Barcelona: 
Elsevier; 2009. p. 277-289. 
 
2.- Lawn SD, Zumla AI. Tuberculosis. Lancet 2011;378:57-72. 
 
3.- Sudre P, Ten Dam HG, Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the 
situation today. Bull World Health Organ. 1992;70:149–159 
 
4.- Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades. 
Situación actual de la tuberculosis en México. Nuevo León: Secretaría de 
Salud; 2012. 
 
5.- Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la tuberculosis 
2013. WHO/HTM/TB/2013.15. 
http://www.who.int/iris/bitstream/10665/103227/1/WHO_HTM_TB_2013.15_spa
.pdf 
 
6.- Organización Panamericana de la Salud. La tuberculosis en la región de las 
Américas: Informe Regional 2012. Epidemiología, control y financiamiento. 
Washington, DC: OPS; 2013. 
 
7.- Queipo JA, Broseta E, Santos M, Sánchez-Plumed J, Budía A, Jiménez-
Cruz F. Mycobacterial infection in a series of 1261 renal transplant recipients. 
Clin Microbiol Infect 2003; 9:518–525. 
 
8.- Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuberculosis infection in solid-organ 
transplant recipients: Impact and implications for management. Clin Infect Dis 
1998;27:1266-77. 
 
9.- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Transplantation-
transmitted tuberculosis – Oklahoma and Texas, 2007. MMWR Morb Mortal 
Wkly Rep 2008; 57:333–336. 
! 42!
 
10.- Jereb JA, Burwen DR, Dooley SW, et al. Nosocomial outbreak of 
tuberculosis in a renal transplant unit: application of a new technique for 
restriction fragment–length polymorphism analysis of Mycobacterium 
tuberculosis isolates. J Infect Dis 1993; 168:1219–24. 
 
11.- Ram R, Swarnalatha G, Prasad N, et al. Tuberculosis in renal transplant 
recipients. Transpl Infect Dis 2007; 9:97. 
 
12.- John GT, Shankar V, Abraham AM, Mukundan U, Thomas PP, Jacob CK. 
Risk factors for post-transplant tuberculosis. Kidney Int 2001; 60:1148-1153. 
 
13.- Basiri A. The risk factors and laboratory diagnostic for post renal transplant 
tuberculosis: a case-control, country-wide study on definitive cases. Transpl 
Infect Dis 2008; 10(4):231-5. 
 
14.- Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades. 
Estándares para la atención de la tuberculosis en México. México: Secretaría 
de Salud; 2009. 
 
15.- Delaney V, Sumrani N, Hong JH, Sommer B. Mycobacterial infections in 
renal allograft recipients. Transplant Proc 1993; 25:2288. 
 
16.- Cavusoglu C, Cicek-Saydam C, Karasu Z, et al. Mycobacterium 
tuberculosis infection and laboratory diagnosis in solid-organ transplant 
recipients. Clin Transplant 2002; 16:257. 
 
17.- Melchor JL, Gracida C, Ibarra A. Increased frequency of tuberculosis in 
Mexican renal transplant recipients: A single-center experience. Transplant 
Proc 2002; 34:78. 
 
18.- Patel R, Roberts G, Keating M, Paya C. Infections due to nontuberculous 
mycobacteria in kidney, heart and liver transplant recipients. Clin Infect Dis 
1994;19:263-73. 
! 43!
19.- Kaaroud H. Tuberculosis after renal transplantation. Transplant Proc.2007; 
39(4):1012-3. 
 
20.- Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la 
prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. Diario 
oficial de la federación, 23 de marzo de 2000. 
 
21.- Subramanian A, Dorman S. Mycobacterium tuberculosis in solid organ 
transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9(suppl 4):S57. 
 
22.- Mandell G, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles 
and practice of infectious diseases. 7a ed. Philadelphia: Elsevier; 2010. p. 
3191-3198. 
 
23.- American Thoracic Society/Centers for Disease Control and 
Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of tuberculosis. 
Am J Respir Crit Care Med Vol 167. 2003. pp 603–662. 
 
24.- Subramanian A, Dorman S. Nontuberculous mycobacteria in solid organ 
transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9(suppl 4):S63-S69. 
 
25.- Centro Nacional de Trasplantes. Estado actual de donación y trasplantes 
en México anual 2013 
http://www.cenatra.salud.gob.mx/descargas/contenido/trasplante/estadisticas20
13.pdf 
 
26.- Parra R, Soto J, López A. Características clínicas y factores de riesgo para 
tuberculosis en pacientes receptores de injerto renal. Revista médica MD 2013; 
5(1):5-11. 
 
27.- Doucette K, Fishman J. Nontuberculous mycobacterial infection in 
hematopoetic stem cell and solid organ transplant recipients. Clin Infect Dis 
2004; 38:1428–1439. 
 
! 44!
 
 
Anexo 1.- Hoja de recolección de datos del expediente clínico para el protocolo: 
Epidemiología de las enfermedades por micobacterias en pacientes adultos con trasplante 
renal del hospital de especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La 
Raza. 
 
 
1. Nombre del paciente: ______________________________________________________________ 
 
2. Edad: __________ 
 
3. Género: 
 
Femenino Masculino 
 
 
4. Diagnóstico de base: ____________________________________________________ 
 
5. Tipo de trasplante: 
 
Donador vivo relacionado Donador vivo no relacionado Donador cadavérico Se ignora 
 
 
 
 
6. Fecha de trasplante (d.mm.aa.) 
 
 
7. Categoría de riesgo de CMV: 
 
Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo Se ignora 
 
 
 
8. Tiempo de evolución de la enfermedad en días a la fecha del diagnóstico clínico: _________ 
 
9. Órganos involucrados en la enfermedad por micobacterias: 
 
 
 
10. Localización de la enfermedad 
 
 
 
 Pulmonar Extrapulmonar Diseminada 
 
 
 
11. ¿El paciente tuvo aislamiento respiratorio? 
 
Si No No requiere No aplica 
 
 
12. Fecha del diagnóstico clínico de la posible enfermedad (dd.mm.aa.) 
 
13. Conteo absoluto de linfocitos en la fecha del diagnóstico clínico: ___________ 
 
14. Fecha de confirmación de la enfermedad (dd.mm.aa.) 
 
 
15. Estudio con que se confirmó la enfermedad: 
 
Baciloscopia Cultivo PCR Biopsia Hemocultivo Respuesta al tratamiento 
 
 
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16. Reporte de cultivo (identificación de la micobacteria): 
 
_____________________________________________________________________________ 
 
17. Antibiograma para micobacterias (susceptible S, resistente R, no realizado NR, no aplica NA): 
 
Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina 
 
 
 
18. Cepa multidrogorresistente 
 
Si No 
 
19. Servicio quien solicitó la valoración: 
 
______________________________________ 
 
20. Tratamiento utilizado (fármacos) para la enfermedad por micobacteria: 
 
 
 
21. Fecha de inicio del tratamiento (dd.mm.aa.) 
 
22. ¿Desarrolló hepatotoxicidad? 
 
Si No 
 
23. Duración del tratamiento en meses: 
 
__________________________________ 
 
24. Evolución del paciente. 
 
Curación Falla al tratamiento Mejoría Muerte Perdido En tratamiento 
 
 
 
25. ¿Tuvo pérdida del injerto? 
 
Si No 
 
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! 46!
Anexo 2 
 
Prevalencia de Mycobacterium tuberculosis en estudios observacionales en 
pacientes con trasplante renal, tanto en centros únicos como en múltiples 
centros y en población general del mismo país. 
!
!
 
 
 
 
TOLE 1. '!'he prevalence of Mycobacterium tuberculosis drawn tram obselVational studies of tuberculosis in renal 
transplant recipienl8 in bolh single and multiple centera and in !he general population ofthe same coW\try 
TB p revalence in genero.! N (Iran.plant N (palient. ~-
c.~", populat ion % (51) rccipientl) with TB) (%) Rcfcrcnce. 
Argrntim 0.048 384 14 3.64 Llttes el aL (52) 
Iklgium 0.011 ,,'" , 0.36 Vand~rmarli~.., el al. (53) 
Brazil 0.055 ,,, .. .., Matud el al. (26) 
Otina 0.201 1947 " 1.28 Zhang el al. (54) Hong Kong No! liste<! "O " 
,., Lui d al (55) 
India 0.299 "" " 11.8 Sakhuja el al . (56) 1414 >O, " John el al (32) " " " )ha el al. (57) '" " 12.96 SharJIl.il d al. (58) '" " " Ram dal. (5) '"O 0.028 1510 , , .. AsLmi and Einollahi (59) 
12820 .. 0.3 &siri d al. (60) 
mo " 3.' Ghafari el al. (61) Mexieo 0.025 '" " 
.., Mdcltord al. (62) 
Pakistan 0.263 ",O BO 15.2 Naqvi ~t al. (SO) 
Slov~nia 0.015 m , ,., Koselj ~t al (63) 
Soulh Africa 0.692 '" n 
.., Hall el al. (64) 
Spain 0.024 1261 " U Qu~ipo el al. (liS) Taiwan No! liste<! '" " 
,., Oten el al. (66) 
" .. , ,., Hru el al (67) 
Thailand 0. 197 '" 
, 3.3 Ruangkandt~tr el al. (68) 
Tunisia 0.028 3" , U Dridi el al. (7) 
'" 
, ,., K.1aroud el al. (69) 
Turky 0.032 '" " 
.., AtastV~r el al. (70) 
'" 
, 3." Cavusoglu el al. (4) 
".. >O ,., Ap,aydin d al. (27) 
"O n ..., Yildiz el al (23) 
'" " ... , Sayin~r el al. (28) '" " 3.' Ergun d al. (71) ,,, " '.0 Koseoglu d al (72) UK 0.012 '33 " ,] Higgins el al (25) USA 0.003 15870 '" OA Klotr el al. (73) 3921 , 0.07 Ji~ ~t al. (74) 
Yugoslavia 0.041 '" " 3.13 uzaie el al. (75) 
	Portada
	Índice 
	Resumen
	Antecedentes
	Planteamiento del Problema
	Justificación
	Pregunta de Investigación
	Objetivos
	Hipótesis
	Material y Métodos
	Definición de las Variables
	Diseño de la Investigación Población de la Muestra Tamaño de la Muestra
	Criterios de Selección
	Descripción General del Estudio
	Análisis Estadístico
	Factibilidad Recursos Humanos, Físicos y Financieros
	Consideraciones Éticas
	Resultados
	Discusión
	Conclusión
	Cronograma de Trabajo
	Bibliografía
	Anexos