Estado-clnico-posterior-a-implante-valvular-aortico-transcateter-en-pacientes-del-Hospital-Regional-1-de-Octubre

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADOSRES DEL ESTADO 
 
HOSPITAL REGIONAL 1° DE OCTUBRE 
 
ESTADO CLÍNICO POSTERIOR A IMPLANTE VALVULAR 
AÓRTICO TRANSCATÉTER EN PACIENTES DEL 
HOSPITAL REGIONAL 1º DE OCTUBRE. 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO SUBESPECIALISTA EN 
CARDIOLOGÍA 
 
PRESENTA. DR. EDGAR ESCAMILLA ROJO 
 
DIRECTOR DE TESIS. DR. GENARO CASTILLO MORA 
 
CIUDAD DE MÉXICO, JULIO 2019 
 
REGISTRO INSTITUCIONAL: 180.2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DR. RICARDO JUÁREZ OCAÑA 
COORDINADOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
HOSPITAL REGIONAL 1º DE OCTUBRE 
 
 
__________________________________________________________________ 
DR. ANTONIO TORRES FONSECA 
JEFE DE ENSEÑANZA 
HOSPITAL REGIONAL 1º DE OCTUBRE 
 
 
__________________________________________________________________ 
DR. JOSÉ VICENTE ROSAS BARRIENTOS 
JEFE DE INVESTIGACIÓN 
HOSPITAL REGIONAL 1º DE OCTUBRE 
 
 
 
DR. JUAN MIGUEL RIVERA CAPELLO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE CARDIOLOGÍA 
HOSPITAL REGIONAL 1º DE OCTUBRE 
 
 
__________________________________________________________________ 
DR. GENARO CASTILLO MORA 
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE HEMODINAMIA DEL 
HOSPITAL REGIONAL 1º DE OCTUBRE. DIRECTOR DE TESIS 
 
 
 
 
DEDICATORIA. 
A mi mamá María Del Socorro Rojo Gachúz, sin ella nada de esto sería posible, 
Gracias por tu apoyo, tu comprensión, tu confianza y sobre todo tu amor, gracias 
por acompañarme en esté largo camino… Te amo mamá. 
 
A mi hermano y amigo, Marco Antonio; gracias por ser mi compañero de vida, te 
invito a vivir una vida extraordinaria y a nunca repetir mis errores. 
 
A la estrella que ilumina mi camino, Estrella Fernández, gracias por tu amor, 
gracias por tu apoyo, te invito a que sigas caminando junto a mí. 
 
A mis abuelos Octavio y Melita, su amor siempre fue y es, un impulso para seguir 
adelante, a mis tíos Beni, Lute, Dani, Aurora, Tere y Luci; gracias por su amor, 
confianza y compresión. 
 
A mis compañeros de viaje, quien además de ser grades profesionales, se 
convirtieron en grandes amigos, Edwin Hernández, Julio Mayen, Zoé Rivas, Diana 
Méndez, Erick Olmedo, Emmanuel Alfaro, Tadeo Borgo y en particular a Julio 
Rivera, que sin él, esto no sería posible. Gracias. 
 
A mis maestros Dr. Eduardo Meaney, Dr. Rivera Capello, Dr. Genaro Castillo, 
Dr.Samuel Montes y Dra. Esbeidira Arroyo quienes me inspiran a seguir su 
camino. 
 
 
 
ÍNDICE 
 
RESUMEN ………………………………………………… 1 
 
SUMMARY ………………………………………………… 2 
 
INTRODUCCIÓN ………………………………………………… 3 
 
JUSTIFICACION ………………………………………………… 9 
 
OBJETIVOS ………………………………………………… 9 
 
MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………… 10 
 
RESULTADOS ………………………………………………… 12 
 
DISCUSIÓN ………………………………………………… 20 
 
CONCLUSIONES ………………………………………………… 23 
 
ANEXOS ………………………………………………… 24 
 
REFERENCIAS ………………………………………………… 27 
1 
 
ESTADO CLÍNICO POSTERIOR A IMPLANTE VALVULAR AÓRTICO 
TRANSCATÉTER EN PACIENTES DEL HOSPITAL REGIONAL 1º DE 
OCTUBRE. 
 
RESUMEN. 
Introducción. La estenosis aórtica degenerativa es la patología valvular más 
frecuente en occidente. Al ser los adultos mayores el grupo más afectado, el 
tratamiento quirúrgico implica un alto riesgo, motivo principal para el surgimiento 
de una alternativa terapéutica, el remplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR). 
Objetivo. Describir la evolución y el estado clínico del paciente sometido a 
cambio valvular aórtico transcatéter. 
Material y métodos. Cohorte histórica analítica, con muestra a conveniencia de 
55 pacientes. Se usó la información de pacientes derechohabiente del ISSSTE 
portadores de implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), ingresados entre el 1º 
de enero de 2015 al 31 de enero del 2019. Se excluyeron los que no se 
encuentren en consulta externa o con expediente clínico incompleto. 
Recolectados los datos, se utilizó estadística descriptiva con frecuencias, 
porcentajes, promedios y desviación estándar. 
Resultados. Durante el periodo del 1º de enero de 2015 al 31 de enero del 2019, 
se colocaron 46 TAVI, observando que posterior al procedimiento el 84% se 
encontró en Clasificación Funcional de la New York Heart Association (CF NYHA) 
I y el 16% en CF NYHA II. Mientras que el 93% autoevaluaron su estado de salud, 
arriba de 80 puntos en una escala del 0 al 100. 
Conclusiones: El TAVR es una técnica que ofrece una alternativa terapéutica a 
personas con un riesgo quirúrgico alto o inoperables, nuestros resultados 
muestran un marcado beneficio clínico, en los pacientes sometidos a TAVI. 
Palabras clave. Estenosis aortica (EAo), Implante valvular aórtico transcatéter 
(TAVI). Remplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR). Clasificación Funcional de 
la New York Heart Association (CF NYHA), Fracción de eyección ventricular 
izquierda (FEVI) 
 
2 
 
 
 
 
SUMMARY 
Introduction. Degenerative aortic stenosis is the most common valvular 
pathology in the West. Being older adults, the most affected group, surgical 
treatment involves a high risk, the main reason for the emergence of a therapeutic 
alternative, the transcatheter aortic valve replacement (TAVR). 
Objective. Describe the evolution and clinical status of the patient undergoing 
transcatheter aortic valve change. 
Material and methods. Historical analytical cohort, with sample at the 
convenience of 55 patients. The information of our right holder ISSSTE patients 
with transcatheter aortic valve implant (TAVI), entered between January 1, 2015 
and January 31, 2019, is included. Those who are not in the outpatient clinic or are 
excluded. with the incomplete clinical event. Data was collected, descriptive 
statistics with frequencies, percentages, averages and standard deviation were 
used. 
Results: During the period from January 1, 2015 to January 31, 2019, 46 TAVIs 
were placed, noting that after the procedure 84% were in the New York Heart 
Association (CF NYHA) I Functional Classification and 16% in CF NYHA II. While 
93% self-assessed their health status, above 80 points on a scale of 0 to 100. 
Conclusions: TAVR is a technique that offers a therapeutic alternative to people 
with a high or inoperable surgical risk. Our results show a marked clinical benefit in 
patients undergoing TAVI. 
Keywords. Aortic stenosis (AoS), transcatheter aortic valve replacement (TAVR), 
Transcatheter aortic valve implant (TAVI), Functional Classification of the New 
York Heart Association (CF NYHA), Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF). 
 
3 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
La estenosis aórtica es la más frecuente valvulopatía que requiere tratamiento 
quirúrgico o intervencionista en Europa y Norteamérica, y su prevalencia aumenta 
debido al envejecimiento de la población. Cuando esta valvulopatía es severa 
(velocidad máxima de 4m/seg, área valvular <1 cm² y gradiente medio >40 mmHg) 
y aparecen algunos de los síntomas más relevantes de esta identidad; disnea, 
sincope o angor, la sobrevida es de 2, 3 y 5 años respectivamente1,donde sin 
duda, el paciente debería ser tratado lo antes posible, mediante el reemplazo 
valvular aórtico quirúrgico, con indicación clase I nivel de evidencia A. 
En adultos con estenosis aortica (EAo) calcificada, las alteraciones de las valvas 
son significativas antes de que se desarrolle obstrucción al flujo de salida. Sin 
embargo, una vez presente la obstrucción, aunque sea leve, se produce una 
progresión hemodinámica, y el período entre obstrucción leve y grave oscila entre 
5 años a más de 102. La obstrucción grave del tracto de salida del VI se 
caracteriza habitualmente: 1) un chorro aórtico de una velocidad de 4 m/s o mayor; 
2) un gradiente de presión sistólica media mayor de al menos 40 mmHg en 
presencia de un gasto cardíaco normal, o 3) un orificio aórtico eficaz no mayor de 
1 cm2 en un adulto (es decir, <0,6 cm2/m2 de área de superficie corporal)3. 
Dentro de los factores de riesgo, la edad muestra una asociación positiva sólida, 
tanto en la incidencia, como en la progresión de la misma, encontrándose además 
una asociación entre EAo y el sexo masculino, índice de masa corporal elevado, 
hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico, dislipidemia, 
tabaquismo, concentración elevada de fosforo, además siendo el score de calcio 
elevado, un marcador positivo de progresión4. 
Dentro de esta valvulopatía, el diagnostico juega un papel fundamental, siendo la 
ecocardiografía la herramienta diagnóstica más importante ya que permite 
confirmar la presencia de estenosis aórtica, evaluar el grado de calcificación de la 
4 
 
válvula, la función del ventrículo izquierdo, el grosor de la pared, detectar otras 
valvulopatías concomitantes o enfermedad aórtica y obtener información 
pronostica5. Siendo la ecocardiografía con Doppler la técnica preferida para 
evaluar la gravedad de la estenosis aórtica, con lo anterior la EAo se puede 
clasificar en 4 categorías6: 
-Estenosis aórtica de gradiente alto (área valvular menor a 1.0 cm2 y gradiente 
medio > 40 mmHg). 
- Estenosis aórtica con flujo y gradientes bajos y FEVI reducida ( área valvular < 1 
cm2, gradiente medio < 40 mmHg, FEVI < 50%, índice volumen-latido [IVL] ≤ 35 
ml/m2). 
- Estenosis aórtica con flujo y gradientes bajos y FEVI conservada (área valvular 
< 1 cm2, gradiente medio < 40 mmHg, FEVI ≥ 50%, IVL ≤ 35 ml/m2). 
- Estenosis aórtica con flujo normal, gradiente bajo y FEVI conservada (área 
valvular < 1 cm2, gradiente medio < 40 mmHg, FEVI ≥ 50%, IVL > 35 ml/m2). 
Debido a que la etiología de mayor prevalencia es la degenerativa, la edad de los 
pacientes es, en general avanzada, por lo que frecuentemente presentan 
comorbilidades asociadas que incrementan el riesgo quirúrgico y la morbi-
mortalidad trans y postoperatoria, o presentan condiciones que los tornan 
inoperables, por lo que hasta un tercio de los candidatos a un reemplazo valvular 
aórtico quirúrgico son rechazados para realizar este procedimiento7. 
Ante esta problemática surge una nueva alternativa terapéutica: el Remplazo 
valvular aórtico transcatéter (TAVR). Fue el 16 de abril de 2002 en Rouen 
(Francia) cuando un equipo dirigido por el Dr. Alan Cribier realizó el primer 
implante percutáneo de una válvula aórtica a un paciente de 57 años con 
estenosis aórtica calcificada severa que se encontraba en choque cardiogénico, 
en edema agudo pulmonar. Debido al estado de gravedad del paciente, así como 
sus comorbilidades, el servicio de cirugía cardiotorácica rechazó hacer un 
reemplazo valvular8. El procedimiento por vía femoral fue llevado a cabo con éxito 
con buenos resultados en los parámetros hemodinámicos y resolución del estado 
5 
 
de choque. El seguimiento a cuatro meses demostró buena función valvular y 
ausencia de insuficiencia cardiaca9. El paciente falleció a las 17 semanas del 
procedimiento por causas no cardiacas. 
Tras la aprobación de estos dispositivos surgen varios registros. El registro 
SOURCE10, el cual se llevó a cabo en 32 hospitales europeos y se diseñó para 
analizar los resultados inmediatos del implante de la válvula Edwards SAPIEN10 en 
1.038 pacientes. Se dividieron en dos grupos dependiente del abordaje 
(transapical y transfemoral) teniendo mayo grado de comorbilidades los del primer 
grupo. Se observó éxito del procedimiento a corto plazo en el 93,8% de los casos. 
El registro CoreValve 18F11 incluyó a 646 pacientes con estenosis aórtica grave 
tratados con la prótesis CoreValve por vía femoral y con EuroSCORE logístico del 
23,1% ± 13,8%. El éxito del procedimiento se observó en el 97% de los casos, con 
una mortalidad del 1,5%. 
Los resultados de estos dos registros iniciales demostraron que el TAVR es una 
técnica factible, seguro y con buenos resultados clínicos a corto plazo en 
pacientes de alto riesgo10-11. 
Posteriormente se empezaron a realizar estudios de seguimiento a mayor plazo. 
El UK TAVI12 incluyó a 870 pacientes. Las válvulas implantadas fueron CoreValve 
(52%) y Edwards SAPIEN (48%), y la mayoría de los implantes se realizaron por 
vía transfemoral. Los resultados de mortalidad a 30 días, 1 y 2 años de 
seguimiento fueron el 7,1%, 21,4% y el 26% respectivamente. El 62% de los 
pacientes sometidos a TAVI estaban vivos a los 3 años y el 48,4% a los 5 años. La 
menor mortalidad se reportó en los tratados con la válvula CoreValve frente a la 
Edwards SAPIEN, aunque sin diferencias estadísticamente significativas (el 35,4 y 
el 40,7%; p = 0,078). 
El registro alemán del IVAT fue un estudio multicéntrico y prospectivo que se inició 
en 2009 con el objetivo de evaluar indicación, intervención, resultados clínicos e 
impacto en la calidad de vida después del TAVR en la práctica clínica habitual. 
Consta de 1.370 pacientes procedentes de 27 centros alemanes. Las válvulas 
6 
 
empleadas fueron CoreValve (82%) y Edwards SAPIEN (18%). Las tasas de 
mortalidad a los 30 días y a 1 año fueron del 8,2 y el 20,2% respectivamente13. 
El registro US CoreValve Extreme Risk Pivotal14 evaluó la seguridad y la eficacia 
de la válvula CoreValve para el tratamiento de la EAS en pacientes en riesgo 
quirúrgico extremo en 41 hospitales de Estados Unidos e incluyó a 506 pacientes. 
El objetivo primario era un combinado de mortalidad por cualquier causa y 
accidente cerebrovascular mayor a los 12 meses. La tasa de del objetivo primario 
fue del 26% comparado con el objetivo pre-especificado de 43%. 
Existen pocos registros de seguimiento mayor a 5 años, sin embargo, el 
comportamiento de la válvula ha mostrado resultados correctos, tanto con la 
comparación de poblaciones históricas de cambio valvular quirúrgico, como con el 
análisis prospectivo de ambos grupos. Sin embargo, se plantea la necesidad de 
los resultados a largo plazo para determinar la durabilidad de la válvula, y los 
objetivos a largo plazo. 
Un hito en el empleo del IVAT fue el estudio PARTNER15 (Placement of AoRtic 
TraNscathetER Valves), primer estudio aleatorizado realizado para evaluar la 
eficacia del tratamiento con IVAT, constituido por dos cohortes, la cohorte A (n = 
699), estaba formada por los pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico, con 
un STS > 10%. La B (n = 358) estaba constituida por los pacientes que no eran 
candidatos a remplazo valvular aórtico por ser considerados inoperables. Se trató 
a todos los pacientes con la primera generación de la válvula Edwards SAPIEN15. 
Para la cohorte A (TAVI para pacientes de alto riesgo vs Cirugía de sustitución 
valvular), presenta no inferioridad en la mortalidad al año, a los 30 días, y en re 
rehospitalización. Para la cohorte B (pacientes inoperables vs tratamiento médico). 
Los resultados fueron superiores en el grupo de IVAT, con una marcada reducción 
de la mortalidad al año, añadiéndose mejoría en clase funcional y en calidad de 
vida. 
Tras estos registros y estudio aleatorizado se posiciona al IVAT como una 
alternativa terapéuticaen pacientes de alto riesgo15, 16. 
7 
 
Posteriormente en el 2016, en el congreso del ACC en Chicago se presenta el 
estudio PARTNER 217 (Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in 
Intermediate-Risk Patients) donde se muestran resultados tras mejoras 
tecnológicas en las válvulas a implantar, así como mayor experiencia por parte de 
los operadores, con mejoría en la curva de enseñanza-aprendizaje traduciéndose 
en resultados favorables a nivel mundial. Este estudio fue aleatorizado con una 
prótesis de segunda generación (Sapien XT, Edwards) en pacientes con estenosis 
aórtica severa con un riesgo intermedio. Definiéndose en esta ocasión con un STS 
mayor a 4% pero no superior a 8% (sin embargo, se aceptaron pacientes con un 
riesgo menor a 4% pero con alguna comorbilidad asociada) además se le da un 
gran peso a la decisión tomada por el equipo médico-quirúrgico ”Heart Team”. Se 
incluyeron 2.032 pacientes (1.011 a IVAT y 1.021 a cirugía). En este estudio el 
TAVR no fue inferior a la cirugía a los dos años en esta población de riesgo 
intermedio17. 
Al siguiente año en el 2017, se presenta el ACC el estudio SURTAVI18 (Surgical or 
Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients), el cual fue 
realizado en 87 centros, usando válvulas auto expandibles, CoreValve de 1era 
generación y en grado menor (16%) CoreValve Evolute R. Se incluyeron a 1660 
pacientes en dos grupos (IVAT vs Cirugía), el objetivo primario fue muerte por 
cualquier causa y evento vascular cerebral con un seguimiento a 24 meses. Los 
resultados del estudio fueron positivos para el IVAT, encontrando respecto al 
objetivo primario no inferioridad, en el grupo de IVAT a 30 días de seguimiento 
había mejor calidad de vida y menor incidencia de lesión renal aguda, fibrilación 
auricular, evento vascular cerebral, necesidad de transfusión. 
Los resultados han sido favorecedores (pasando desde el punto experimental, y 
posteriormente a pacientes inoperables, de alto riesgo y finalmente a moderado 
riesgo), de tal manera que en las ultimas guías del manejo de valvulopatías 
emitidas en el 2017 por los europeos y una actualización a las del 2014, emitidas 
por los americanos en 2018, el IVAT figura ya en los algoritmos de tratamiento 
incluso como una indicación de clase I. 
8 
 
Según las recomendaciones de las guías para tratamiento de la estenosis aortica 
sintomática, emitidas por la sociedad europea de Cardiología y el Colegio 
Americano de Cardiología, es indicación para TAVR clase I, en pacientes 
inoperables o con alto riesgo quirúrgico, y con indicación clase II con nivel de 
evidencia A, en aquellos pacientes portadores de riesgo intermedio19. 
Actualmente se acepta por las guías de práctica clínica que, la TAVI es el 
tratamiento de elección para los pacientes inoperables y una clara alternativa para 
los de alto riesgo quirúrgico. Otras indicaciones tiene que ser discutidas y 
consensuadas por el Heart Team. La técnica ha crecido exponencialmente en 
pocos años debido sus buenos resultados, sólidamente documentados19. 
Datos de varios grandes registros muestran tasas de mortalidad a 30 días, 1 
año y 5 años después de TAVI alrededor del 6%, 24% y 50% respectivamente. 
Por lo anterior la evaluación del estado clínico es reconocida como una variable 
importante en la identificación de pacientes que podrían beneficiarse de TAVI. Sin 
embargo existe poca información en cuanto a la evolución clínica, en los 
pacientes sometidos a cambio valvular aórtico transcatéter, por lo cual es 
imperativo proporcionar una comprensión a profundidad en cuanto a la mejoría 
clínica de los pacientes sometidos a TAVI20, 22. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
 
 JUSTIFICACION 
Se sabe que la estenosis aórtica tiene un largo periodo asintomático, sin embargo, 
una vez que se instaura la sintomatología la mortalidad es superior al 90% en los 
primeros años. El Remplazo valvular aórtico transcatéter surge como una 
alternativa terapéutica ante pacientes de alto riesgo y mediano riesgo. 
Reportar las características generales de los pacientes seleccionados; así como 
el estado clínico de la población, manifestado por su clase funcional, y síntomas 
acompañantes de está valvulopatía, tras la colocación de un Implante Valvular 
Aórtico Transcatéter nos permitirá. 
A) Identificar la evolución de los pacientes, sometidos a cambio valvular 
aórtico vía transcatéter, nos permitirá mejorar la selección de pacientes, al 
mismo tiempo que se optimicen costos. 
B) Reportar el estado clínico de los pacientes, posterior a TAVI, será un 
indicador de éxito, lo que llevara a un mejor uso de los recursos 
institucionales. 
 
 
 OBJETIVOS 
General 
o Describir la evolución y el estado clínico del paciente sometido a cambio 
valvular aórtico transcatéter. 
 
Específicos 
o Describir las características sociodemográficas de la población del estudio. 
o Describir los principal causa de envió para inicio de protocolo TAVI 
10 
 
o Describir el estado clínico de los pacientes en relación con el dispositivo 
valvular aórtico empleado. 
o Reportar los hallazgos ecocardiográficos (FEVI, área valvular aortica, 
gradiente medio, y velocidad máxima) posteriores a la colocación del 
implante valvular aórtico transcatéter. 
 
 
 MATERIAL Y MÉTODOS 
Estudio abrigado como una cohorte histórica analítica. El tamaño de la muestra 
fue de 55 expedientes clínicos de pacientes, que reunieron los siguientes criterios 
de inclusión: 
 
o Expedientes clínicos de pacientes adultos derechohabiente del ISSSTE 
portadores de TAVI que se encuentren en seguimiento en la consulta 
externa del servicio de Cardiología e ingresados entre el 1º de enero de 
2015 al 31 de enero del 2019. 
o Expediente clínico que contenga reporte de Ecocardiograma transtorácico 
previo y posterior al procedimiento. 
o Expediente clínico que cuente con nota de cardiología intervencionista que 
reporte el tipo de prótesis. 
 
Se excluyeron los expedientes clínicos de pacientes con las siguientes 
características: 
o Expedientes clínicos de pacientes que no se encuentren en la consulta 
externa de Cardiología. 
o Expedientes clínicos que se encuentren incompletos. 
 
11 
 
Como criterio de eliminación, los expedientes clínicos de pacientes con las 
siguientes características: 
o Expedientes clínicos de pacientes que hayan fallecido posterior a la 
implantación. 
o Expedientes clínicos de pacientes que se pierden durante el seguimiento. 
o Expedientes clínicos de pacientes que no quieran participar en el estudio. 
 
Posterior a la recolección de los expedientes, se recolectaron los datos requeridos 
en la hoja correspondiente (Anexo 1). 
 
Los datos capturados en la hoja de recolección se vaciaron en el software IBM 
SPSS versión 21. Posteriormente se hizo el análisis de correlación, mediante el 
coeficiente de correlación de chi cuadrada de Pearson. 
 
El estudio previamente fue aprobado por los comités de investigación y ética del 
Hospital Regional 1º de Octubre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
 RESULTADOS 
 
Se colocaron 55 dispositivos por remplazo valvular aórtico transcatéter, en el 
periodo comprendido entre el 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019. Conforme los 
criterios de exclusión se retiraron 9 sujetos por defunción, por lo cual el análisis se 
realiza en 46 sujetos (100%). 
 
De los 46 pacientes (100%), 29 fueron mujeres (63%) y 17 varones (37%). 
(Gráfica 1). La edad promedio fue de 73.8 años, con una mínima de 37 años y 
máxima de 88 años. Con una desviación estándar +/- 7.5 años. 
 
 
 
De los 46 sujetos analizados el promedio de índice de masa corporal fue de 27.4 
Kg/m2 con una mínima de 18.08 Kg/m2 y una máxima de 39.11 Kg/m2, y 
encontrando las siguientes comorbilidades por orden de frecuencia: Hipertensión 
arterial sistémica en 34 pacientes (74%), Cardiopatíaisquémica en 14 pacientes 
(30%), dislipidemia en 20 pacientes (43%), Diabetes Mellitus en 16 pacientes 
37% 
63% 
Gráfica 1. Colocación de TAVI en Hospital Regional 1° de octubre de 
1º de enero 2015 al 31 de enero 2019 por género. 
 
Varones
Mujeres
13 
 
(35%), Enfermedad renal crónica en 2 personas (4%) y tabaquismo en 18 
personas (39%). Las comorbilidades por género las que se muestran en tabla 1. 
 
TABLA 1. Comorbilidades por género en pacientes con TAVR en Hospital 
Regional 1° de Octubre de 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019*. 
Comorbilidad. Mujeres 
n=29 (63%) 
Hombres 
n=17(37%) 
Total 
n=46(100%) 
Hipertensión Arterial Sistémica 22 (76) 12 (70) 34 (74) 
Cardiopatía Isquémica 6 (21) 8 (47) 14 (30) 
Dislipidemia 15 (52) 5 (29) 20 (43) 
Diabetes Mellitus 2 8 (28) 8 (47) 16 (35) 
Enfermedad Renal Crónica 1 (2) 1 (6) 2 (4) 
Tabaquismo. 8 (28) 10 (59) 18 (39) 
*Se reportan frecuencias y porcentajes 
 
 
Los principales motivos de envió a esta unidad cardiovascular para inicio de 
protocolo de remplazo valvular fueron: falla cardiaca en 17 pacientes (37%), 
presencia de soplo en 16 pacientes (35%), angina en 7 pacientes (15%) y sincope 
en 6 pacientes (13%). Los principales motivos de envió por género son los que se 
muestran en la tabla 2. 
 
 
 
14 
 
TABLA 2. Principales motivos de envió por género en pacientes con TAVR en el 
Hospital Regional 1° de Octubre de 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019*. 
Motivo de envió. Mujeres 
n=29 (63%) 
Hombres 
n=17(37%) 
Total 
n=46(100%) 
FALLA CARDIACA 9 (31) 8 (47) 17 (37) 
SOPLO. 12 (41) 4 (25) 16 (35) 
ANGINA. 4 (57) 3 (43) 7 (15) 
SINCOPE. 4 (67) 2 (33) 6 (13) 
*Se reportan frecuencias y porcentajes 
 
Previo a la colocación de TAVI, todos los pacientes contaban con ecocardiograma, 
los hallazgos reportados fueron: FEVI, con una media 59%, con una mínima de 
30% y máxima de 85% (DS:+/-11.3). Se reportó una media de la velocidad 
máxima de 443 cms./seg con un mínimo reportado de 150 cms./seg y una 
máxima de 667 cms./seg. (DS: +/- 89.11). Al reportar el gradiente medio se 
encontró una media de 50.7 mmHg. Con un mínimo de 10 mmHg y un máximo de 
100 mmHg (DS: 20.33), y finalmente con una media de área valvular de 0.64 
cm2, con mínima de 0.29 cm2 y máxima de 2.80 cm2. (DS: +/- 0.37). 
 
En la Unidad cardiovascular del Hospital regional 1º de Octubre, se han utilizado 
4 tipos de implante valvular transcatéter, el porcentaje de implantación, fue en 
orden decreciente, Evolute: 25 pacientes (54%), seguido por Core Valve en 14 
pacientes (31%), Pórtico en 5 pacientes (11%) y Sapiens-XT en 2 pacientes (4%). 
 
Posterior a la colocación del implante valvular los hallazgos ecocardiográficos 
fueron: FEVI con una media 58%, con una mínima de 30% y máxima de 73% (DS: 
15 
 
+/- 9.1). La media de la velocidad máxima fue de 188 cms./seg con una mínima de 
75 cms./seg y máxima 331 cms./seg. (DS: +/- 57.3). En el gradiente medio se 
encontró una media de 8.4 mmHg con un mínimo de 1 mmHg y un máximo de 28 
mmHg (DS: 5.8), y con una media del área valvular de 1.92 cm2, con una 
mínima de 1.0 cm2 y máxima de 3.0 cm2. (DS: +/- 0.64). 
 
En la evaluación global de la clase funcional pre y post-TAVI, se observa que de 
los 10 pacientes que se encontraban en clase funcional NYHA III/IV; posterior a la 
colocación del implante se reclasificaron 8 de ellos en NYHA I y 2 pacientes en 
NYHA II, y de los 22 pacientes en NYHA II previo al procedimiento, 19 de ellos, se 
reclasificaron como NYHA I. como se reporta en la gráfica 2; además de que en la 
tabla 4 y 5, clase funcional pre y post TAVI, se evidencia el cambio en cuanto a 
clase funcional por género, donde de encontrar previo al procedimiento al 29% 
de la población masculina y al 31% de la población femenina, con una clase 
funcional NYHA I, posterior al TAVR se evidencio al 82% de la población 
masculina y al 83% de la población femenina con Clase funcional NYHA I. 
 
 
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
CLASE FUNCIONAL PRE-TAVI CLASE FUNCIONAL POST-TAVI
30% 
48% 
20% 
2% 
84% 
16% 
Grafica 2. Clase funcional (NYHA) previa y posterior al TAVR en el 
hospital regional 1° de octubre de 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019. 
16 
 
 
TABLA 4. Clase funcional (NYHA) previa colocación de TAVI, por género, en el 
Hospital Regional 1° de octubre de 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019* 
 NYHA I 
n=14 (30%) 
NYHA II 
n=22 (48%) 
NYHA III 
n=9 (20%) 
NYHA IV 
n=1 (2%) 
TOTAL 
n=46 (100%) 
MASCULINO 5 (29) 6 (35) 5 (30) 1 (6) 17 (100) 
FEMENINO 9 (31) 16 (55) 4 (14) 0 (0) 29 (100) 
*Se reportan frecuencias y porcentajes 
 
TABLA 5. Clase funcional (NYHA) posterior a la colocación de TAVI, por género, 
en el Hospital Regional 1° de octubre de 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019* 
 NYHA I 
n=38 (84%) 
NYHA II 
n=8 (16%) 
NYHA III 
n=0 
NYHA IV 
n=0 
TOTAL 
n=46 (100%) 
MASCULINO 14 (82) 3 (18) 0 (0) 0 (0) 17 (100%) 
FEMENINO 24 (83) 5 (17) 0 (0) 0 (0) 29 (100%) 
*Se reportan frecuencias y porcentajes 
 
En cuanto a la relación entre CF NYHA y el tipo de dispositivo valvular implantado, 
el dispositivo Evolut-R se implanto en 25 pacientes, de las cuales, el 84% se 
encontraron en CF NYHA I, posterior al procedimiento y el 16 % en CF NYHA II, 
mientras que el dispositivo Core Valve se implantó en 14 pacientes, de los cuales 
el 76% se encontraba en CF NYHA I, posterior al procedimiento y el 24% en CF 
NYHA II, De los dispositivos Sapiens-XT y Portico, a pesar de que nuestra 
población únicamente incluyo 2 y 4 dispositivos respectivamente, se encontró al 
100% de las Sapiens-XT en CF NYHA I y al 80% de las pórtico en CF NYHA I y el 
20% en NYHA II, con ninguno de los dispositivos empleados, se encontró CF 
NYHA III o IV. Tabla 6. 
17 
 
 
 
TABLA 6. Relación clase funcional con dispositivo valvular posterior a la 
colocación de TAVI, por género, en el Hospital Regional 1° de octubre de 1º de 
enero 2015 al 31 de enero 2019* 
 NYHA I. n=38 (83%) NYHA II n=8 (17%) Total. n=46(100%) 
SAPIENS - XT 2 (4) 0 (0) 2 (4) 
CORE VALVE 11 (25) 3 (6) 14 (31) 
EVOLUT-R 21 (47) 4 (8) 25 (55) 
PORTICO 4 (8) 1 (2) 5 (10) 
*Se reportan frecuencias y porcentajes 
 
En cuanto a las variables interrogadas en el cuestionario de Salud EuroQoL-5D, 
(anexo 2) en el rubro de movilidad se encontró que 34 pacientes (74%), no 
presentaban problemas para caminar, 10 pacientes (22%) presentaba algún 
problema para caminar y solo 2 pacientes (4%) refirieron estar en cama, con una 
significación estadística de p:0.653. 
 
Sobre el cuidado personal, se encontró que 44 pacientes (96%), refirieron no 
presentar ningún problema con el cuidado personal y únicamente 2 pacientes 
(4%), mencionaron algún problema para lavarse y vestirse, sin encontrar que 
algún paciente fuera incapaz de lavarse y vestirse, con una significación 
estadística de p:0.061. 
 
 
 
18 
 
En lo referente a las actividades cotidianas, interrogadas a los pacientes, se 
encontró que 43 pacientes (94%) no presentaron problemas para realizar 
actividades cotidianas, y únicamente 3 pacientes (6%) presento algún problema 
para realizar actividades cotidianas, sin encontrar que algún paciente fuera 
incapaz de realizar sus actividades cotidianas, con una significación estadística de 
p:0.280. 
 
Al interrogar la presencia de dolor o malestar, 20 pacientes (44%), negaron la 
presencia de dolor o malestar, 24 pacientes (52%) refirieron dolor moderado y solo 
2 pacientes refirieron mucho dolor o malestar, con una significación estadística de 
p:0.217. 
 
Al preguntar la presencia de depresión o ansiedad 18 pacientes (39%) mencionan 
no presentarlas, 22 pacientes (48%) refieren estar moderadamente ansioso o 
deprimido y únicamente 6 pacientes (13%) mencionan estar muy ansiosos o 
deprimidos,con una significación estadística de p:0.489. 
 
Al interrogar la autovaloración del estado de salud, donde cada paciente describe 
lo bueno o malo de su estado de salud en el día de HOY y lo califica en una escala 
del 0 al 100, 19 pacientes (41%) se autovaloran entre 90 y 100, 24 pacientes 
(53%) se autovaloran entre 80 y 89, finalmente 3 pacientes (6%) se autoevaluaron 
en 75; el cual fue el nivel más bajo de autovaloración en los 46 pacientes 
interrogados. Teniendo una media de 87, con una mínima de 75, máxima de 100. 
(DS: +/- 8.1). con una significación estadística de p:0.278. Grafica 3. Anexo 3. 
 
19 
 
 
Al relacionar la autovaloración del estado de salud EuroQoL-5D, con el dispositivo 
valvular implantado, se encontró que la prótesis valvular mejor calificada, fue la 
EVOLUT-R al encontrar que de las 25 prótesis colocadas 11 de ellas (44%), se 
autovaloran con un puntaje entre 90 a 100, 12 de ellas (48%) se autovaloran con 
un puntaje entre 80-89 y solamente 2 de ellas, se autovaloran entre 70-79, 
específicamente con una calificación de 75. Tabla 7. 
Tabla 7. Relación de autovaloración del estado de salud (EuroQoL-5D) con dispositivo 
valvular, posterior a la colocación de TAVI, en el Hospital Regional 1° de octubre de 1º 
de enero 2015 al 31 de enero 2019* 
 70-79 
n=3(6%) 
80-89 
n=24(53%) 
90-100 
n=19 (41%) 
Total. 
n=46 (100%) 
SAPIENS - XT 0(0) 1 (2) 1(2) 2 (4) 
CORE VALVE 1 (2) 9 (21) 4 (8) 14 (31) 
EVOLUT-R 2 (4) 12 (26) 11 (25) 25 (55) 
PORTICO 0(0) 2 (4) 3(6) 5 (10) 
*Se reportan frecuencias y porcentajes 
 
7% 
52% 
41% 
GRAFICA 3. Autovaloración del estado de salud (EuroQoL-5D) en 
los pacientes sometidos a TAVR , en el Hospital Regional 1° de 
Octubre de 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019. 
Autovaloración. 70-79 80-89 90-100
20 
 
 
 DISCUSIÓN 
Actualmente el implante valvular aórtico transcatéter es el tratamiento de elección 
para los pacientes inoperables y una clara alternativa para los de alto riesgo 
quirúrgico. Otras indicaciones tiene que ser discutidas y consensuadas por el 
Heart Team. La técnica ha crecido exponencialmente en pocos años debido sus 
buenos resultados, sólidamente documentados. 
 
En nuestro estudio, los pacientes sometidos a TAVI en el periodo comprendido 
entre el 1º de enero 2015 al 31 de enero 2019, fueron seleccionados mediante la 
decisión del Heart Team de esta unidad hospitalaria. Encontrándose como 
principales características sociodemográficas, que la edad promedio de los 
pacientes fue de 73.8 (+/- 7.5), similar a lo reportado en el PARTNER 115,16, 
donde la edad media fue de 83.6 (+/- 6.8), encontrándose que en nuestra 
población el 37% fueron de sexo masculino, a diferencia del PARTNER 1, donde 
el 57.8% de sus pacientes sometidos a TAVR, fueron del sexo masculino, entre 
las principales comorbilidades analizadas, se encontró en nuestro registro que el 
promedio de IMC fue de 27.4 Kg/m2 similar al estudio PARTNER 217, donde el 
promedio fue de 28.6 (±6.2), en lo referente a la hipertensión arterial se encontró 
en el 74% de los pacientes, enfermedad arterial coronaria en el 30% de nuestros 
pacientes, encontrándose con una diferencia significativa con el PARTNER 1, 
donde el porcentaje de enfermedad arterial coronaria fue del 74.9 %, sin embargo 
debe considerarse que en dicho registro únicamente se reportan pacientes de 
muy alto riesgo, mientras que en nuestra población, se reportan a pacientes de 
mediano y alto riesgo, Diabetes Mellitus se encontró en el 35% de nuestros 
pacientes, similar al PARTNER 2 y 3017,24 con un porcentaje de 37.7% y 31.2%, 
respectivamente y finalmente enfermedad renal crónica en el 4% de nuestros 
pacientes mientras que en PARTNER 2 y 3 con un porcentaje de 37.7% y 31.2%, 
respectivamente. 
 
21 
 
En cuanto a lo referente al diagnóstico ecocardiográfico, la media del área 
valvular y gradiente medio en nuestra población fueron de 0.64 cm2 y un 
gradiente medio de 50.7 mmHg, similar al 0.7 cm2 y al 42.7 mmHg, reportado en 
PARTNER 1. Y en el seguimiento y control ecocardiográfico posterior a la 
colocación de la TAVI, se encontró con un área valvular media de 1.92 cm2, 
comparándola con el 1.7 cm2 de lo reportado en PARTNER 2. 
 
En lo referente a la clase funcional NYHA, previo a la TAVI, el 22% de los 
pacientes se mantenían en CF NYHA III/IV, contrastando con el 94.3% de lo 
observado en PARTNER 1, 77.3% en PARTNER 2 y 31.2% en PARTNER 3, Por 
lo cual se menciona que nuestra muestra es heterogénea, ya que para la elección 
de pacientes candidatos a TAVR, el Heart Team de esta institución se basa en la 
experiencia y resultados de los 3 registros mencionados (PARTNER 1, 2, 3). 
donde se ingresan a protocolo para TAVR a pacientes de alto riesgo quirúrgico 
y/o pacientes inoperables, (PARTNER 1), hasta a pacientes de riesgo moderado o 
incluso bajo (PARTNER 2, 3). 
 
Es de subrayarse que posterior a TAVI, el 100 % de nuestros pacientes se 
mantienen en CF NYHA I y II, mostrando superioridad a lo reportado en 
PARTNER 1, donde únicamente el 65% se mantenía en CF I y II al menos a los 12 
meses posterior al procedimiento20, 21. 
 
 
En lo referente al estado clínico posterior a la colocación de TAVI, se observó que 
al interrogar la autovaloración del estado de salud (cuestionario de Salud 
EuroQoL-5D)23,25 donde cada paciente describe lo bueno o malo de su estado de 
salud en el día de HOY y lo califica en una escala del 0 al 100, se obtuvo una 
media de 87 (DS: +/- 8.1), teniendo el 100% de nuestros pacientes, más de 6 
meses de realizado el cambio valvular aórtico, encontrándose superior al registro 
de Petr Kalaa22 donde se reportó una media de 67, igualmente se compararon 
las variables de movilidad, donde se encontró que el 74%, no reportaban 
22 
 
problemas para la movilidad, en contra del 18% reportado por Petr Kalaa22, al 
comparar lo referente a cuidado personal, actividades de la vida cotidiana y 
presencia de dolor/malestar, se observó que el 96%, 94% y 44% 
respectivamente, se mantuvieron sin problemas para las actividades de cuidado 
personal, sin problemas para las actividades de la vida cotidiana y sin presencia 
de dolor/malestar; en contra el 64%, 27% y 32% de lo reportado por Petr 
Kalaa22, sin embargo en lo referente a depresión/ansiedad, en nuestra población 
en estudio se encontró solo un 44% sin presencia de depresión/ansiedad, 
mientras que para Petr Kalaa22 y colaboradores el porcentaje sin 
depresión/ansiedad fue del 60%. 
Los datos del cuestionario de Salud EuroQoL-5D, mostraron mejora en cuanto a la 
calidad de vida en 4 de las 5 variables evaluadas, está quinta variable, la cual es 
referente a depresión/ansiedad, cabe señalar que por el tipo de cuestionario, es 
difícil determinar la magnitud de la misma; Es importante señalar la mejoría 
mostrada, a pesar de que no se alcanzó significancia estadística en nuestro 
reporte, lo cual se debe principalmente al tamaño de la muestra, lo cual es similar 
al encontrado con el grupo Petr Kalaa y de Felicity Astin, además de lo valorado 
por el cuestionario de Salud EuroQoL-5D; es evidente la mejoría en cuanto a la 
clasificación funcional de la NYHA. 
Finalmente es importante señalar la validez del cuestionario de Salud EuroQoL-
5D22,23, ya que la sencillez de su uso repercute positivamente en la cantidad y 
calidad de los datos recogidos, con menor número de respuestas pérdidas o 
equivocadas; además de que otra ventaja del EQ-5D es que se ha probado en 
varias patologías y ello ha permitido comprobar la validez del instrumento en 
diferentes grupos, alertándonos por ejemplo respecto a posibles problemas del 
instrumento en determinadas poblaciones. 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 CONCLUSIONES 
 
o El Implante valvular aórtico transcatéter es actualmente una técnica 
revolucionariaque ofrece una alternativa terapéutica a personas con un 
riesgo quirúrgico alto o consideradas inoperables, actualmente 
encontrándose como parte de las últimas actualizaciones de las guías 
ESC/EACTS y el ACC/AHA con indicación clase I para pacientes 
inoperables o con alto riesgo quirúrgico. 
 
o Desde junio 2016 en que se colocó con éxito la 1er TAVI en esta unidad 
cardiovascular, se ha evidenciado el éxito y la sobrevida de los pacientes. 
De acuerdo con esta experiencia inicial, es necesario continuar con el 
seguimiento de este grupo de pacientes ya que al tratarse de población 
anciana de muy alto riesgo, la calidad de vida debería ser al menos tan 
importante como la supervivencia, por lo cual se continuara con este tipo de 
registros, ya que permitirán conocer en forma detallada los resultados a 
corto, pero sobre todo a largo plazo; dentro de nuestro centro 
cardiovascular. 
 
o Para concluir, nuestro estudio demostró mejoras sobre la Clase funcional 
(NYHA) y en calidad de vida (EuroQoL-5D). Esta evidencia debe de 
tenerse en cuenta al discutir la indicación para la implantación valvular 
aórtica transcatéter. 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
Anexo 1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
ESTADO CLíNICO POSTERIOR A IMPLANTE VALVULARAÓRTICOTRANSCATÉTER EN PACIENTES DEL HOSPITAL REGIONAL 1° DE 
OCTUBRE. CON NÚMERO DE REGISTR0033/19. DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA. 
Nombre, ____________________________________________________________ ___ Edad_______ Genero M F Numero ____ _ 
Expediente 
Escolaridad 
A. An a lfab.eta 
b. Primaria 
c. Secundaria 
d. Bachilleratoo 
eq uiva lente 
e. licenciatura 
f. Posgrado 
Peso 
Motivo de envío Clase fun cional 
a esta unidad al diagnóstico 
a.o.,teriorode clase a. NYHA I 
fu nciona l b. Soplo b. NY HA 11 
c. Síncope c. NYHA 111 
d. Angi na d. NY HA IV 
e. Pa lpitaciones 
f. Hi pertensión 
arteria l 
Talla 
Enfermedades 
concomitantes 
a.Card iopatía isq uemica 
b. Hipertensión arteria l 
s istémica 
c.Dis li pidemia 
d.Diabetes mellit us 
e. In suficienci. Rena l 
g. Hi storia de Eve 
~-------------l d. Otro: 
Crónica 
I-------------~ f. Sobrepesol Obesidad 
d.Otro: 
NOTAS: 
IMe 
Ecocardiograma antes del 
procedimiento 
Area vá lvular aórtica cm2 
Grad iente med io de vá lvula 
aortica ______ mmHg 
Veloc idad máx ima de vá lvula aortica 
mi' 
FEVI (2D) ____ % 
DISPOSITIVO EM PLEADO 
Marca de vá lvula 
Tama ñode valvula 
Clase funcional 
posterior al 
procedimiento 
a. NYHAI 
b. NYHAII 
c. NYHAIII 
d. NYHAIV 
Día. de e . tancia 
intrahosp italaria: 
Ecocardiograma posterior al 
procedimiento 
Area vá lvular aórtica cm2 
Grad iente med io de vá lvula 
aortica ______ mmHg 
Veloc idad máx ima de vá lvula aortica 
mi' 
FEVI (2D) ____ % 
Comp li cacione . re la cionada . con e l 
procedimie nto._____ O=No 
¿Cuál?: 1 Si 
25 
 
Anexo 2. 
 
 
 
 
 
CUESTIONARIO OE SAlUO EUROOOL-50 
Ma'que con una aulla respuesta de cada apaI\adO qoe mejOr de$COOa 
SU eslado de salud en ti ó'a de HOV. 
MoYilklld 
• No tengo Ilfoblernas para ca.mar 
• Ten;¡o algunos Ilfot-lemas para camiIaI" 
• Tengo qoe estar en la CiWIIa 
Cuidado personll 
• No \engo Ilf tbIemas con el (:1 icIado personal 
• Tengo algunos problemas para lavarme o ~estmle 
• Soy mpal de lavarme ovesli"me 
Ac:1ivkUdes cotidianas (p. "., tr~, estróW, '-las tareas 
domésIi::as, acIivDades !arriares o adivi:tades Iir<lnle el tieI,ipl be) 
• No tengo protllemas para realizar rRs ac1ividades cotidiar¡¡¡s 
• Tengo a~urlOS pro:>lemas para realizar mis actividades 
cotidianas 
• Soy incapaz de re¡Jizar mis actividades cotidianas 
Dolor/malestar 
• No terogo dolor ni raatestar 
• Tei"iQO moderado 00I0r o malestar 
• Tei"iQO mucho dolor o malestar 
Ansledad.'deprfl lé n 
• No estoy ansioso rIi .... ""'i nido 
• Estoy mocIeradam.>n1e ansioso o deprimido 
• Estoy iIllY ansilso o depitlw 
D 
D 
D 
26 
 
Anexo 3. 
 
 
 
 
El mejor estado 
de salud 
imaginable 
DE AUTOVALORAC!ÓN 100 
Para ayodar a la gente a describir lo I:lueno o makl 
que es su ~slado de saW hemos dibujado 
una escala parecida a un termómetro en el ClJal 
se marca con un tOO el mejor estado de salud 
que pueda imaginarse y con un O el peor estado 
de salud qJe ~eda imaginarse 
Nos gustaria que nos indicara en esta escala, 
en su opirtón, lo I:lueno o malo QUe es su estado 
de salud e1 el día de OOY. Por favor, dibuje 
una ~nea desde el casillero donde dice 
_Su estadode salud hoy. hasta el punto 
del telTl1Ó11elrO que en su oponión indque lo I:lueno 
o makl que es su estado de salud en el día de OOY. 
Su estaoo 
do"" 
"" 
o 
El peor estado 
do """ ;l1aginable 
27 
 
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 
 
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