Estudio-comparativo-de-la-funcion-cerebral-en-pacientes-operados-con-tecnica-de-paciente-despierto-y-estimulacion-cerebral-intraoperatoria-contra-pacientes-operados-con-tecnica-convencional

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA” 
TÍTULO 
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA FUNCIÓN CEREBRAL EN PACIENTES OPERADOS CON TÉCNICA 
DE PACIENTE DESPIERTO Y ESTIMULACIÓN CEREBRAL INTRAOPERATORIA CONTRA 
PACIENTES OPERADOS CON TÉCNICA CONVENCIONAL 
TESIS QUE PRESENTA 
DR. DAVID GALLARDO CEJA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN 
NEUROCIRUGIA 
ASESOR: 
DR. BAYRON ALEXANDER SANDOVAL BONILLA 
Ciudad de México, Febrero 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
	 2
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
	 3
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
AGRADECIMIENTOS 
Agradecimiento a mis padres por haberme dado la vida y las herramientas suficientes para poder cumplir mis metas. 
A pesar de la distancia física, siempre he sentido una profunda cercanía de ellos. Esto es para mi madre Elvira y mi 
padre Joel, sus esfuerzos han dado frutos, no tendré las suficientes palabras para agradecer todo lo que hacen por mi. 
Los amo eternamente. 
A Ninive, el amor de mi vida, mi mejor amiga, mi amada esposa… que detrás de cada éxito mío estas tú, siempre 
dándome ese empujón necesario para esforzarme más y lograr mis metas, haciéndome crecer como persona, esposo y 
medico. Te agradezco todo lo que me has brindado de ti, tu tiempo, paciencia, conocimiento y sobre todo amor 
incondicional e infinito. Te Amo por siempre y deseo que este sea el final y el principio de una nueva etapa maravillosa 
en nuestras vidas. 
A mis hermanos Joel, Noe y Elizabeth, agradezco su apoyo otorgado a lo largo de mi carrera y su amor que siempre 
me han demostrado toda la vida. 
A Sergio que siempre ha estado pendiente de mi evolución como persona, apoyando todas mis decisiones sea cual sea 
el resultado, mas que un amigo, un hermano de vida. 
A mis compañeros de residencia que a lo largo de cinco años, que me han enseñado a ser mejor persona y medico, por 
su camaradería y apoyo incondicional. Alexis, Juan, Octavio e Ivan. 
A todos mis maestros del servicio de Neurocirugía, quienes siempre han demostrado su interés en la adecuada 
formación de los residentes, específicamente al Dr Blas E. Lopez Felix y al Dr Bayron Sandoval Bonilla, de 
quienes sin duda aprendi el amor por la Neurocirugía, la entrega y la humildad hacia los enfermos, no habrá forma de 
agradecerlo. El conocimiento te hace mas fuerte. 
	 4
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
IDENTIFICACION DE LOS INVESTIGADORES 
TESISTA: 
Dr. David Gallardo Ceja 
Residente de Neurocirugía 
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
Av. Cuauhtémoc #330, Colonia Doctores, C.P. 06720 
Ciudad de México 
Teléfono: 55 5627 6900 ext. 21493 
Email: gallardocd@gmail.com 
TUTOR: 
Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla 
Médico Adscrito al Servicio de Neurocirugía 
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
Av. Cuauhtémoc #330, Colonia Doctores, C.P. 06720 
Ciudad de México 
Teléfono: 55 5627 6900 ext. 21493 
Email: bayronsandoval@gmail.com 
	 5
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
INDICE 
RESUMEN 
HOJA DE DATOS 
MARCO TEORICO 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
JUSTIFICACION 
HIPOTESIS 
OBJETIVOS 
MATERIAL Y METODOS 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 CRITERIOS DE INCLUSION 
 CRITERIOS DE EXCLUSION 
 CRITERIOS DE ELIMINACION 
 VARIABLES 
CONSIDERACIONES ETICAS 
RESULTADOS 
DISCUSION 
CONCLUSIONES 
ANEXOS 
BIBLIOGRAFIA 
 
	 6
7
9
10
19
19
20
20
22
22
23
23
23
24
25
28
34
35
36
40
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
RESUMEN 
Introducción: Las craneotomía en pacientes despierto, se han descrito desde el antiguo 
Egipto. La indicación principal para realizar craneotomía con paciente despierto es en aquellas 
lesiones que se encuentren localizadas en áreas elocuentes, experiencia que es enriquecida 
por el mapeo intraoperatorio. Se ha descrito dicha técnica en una gran variedad de tumores 
cerebrales, sin embargo los mas frecuentemente descritos han sido los tumores de origen 
glial. La realización de la técnica de paciente despierto con mapeo cortical intraoperatorio es 
una importante opción en el manejo quirúrgico de pacientes con tumores localizados en áreas 
elocuentes. 
Objetivo: Conocer los resultados clínicos y quirúrgicos de pacientes que fueron sometidos a 
craneotomía con técnica de pacientes despierto y estimulación cerebral intraoperatoria y 
operados con técnica convencional para manejo de tumores cerebrales localizados en áreas 
elocuentes en pacientes del Hospital de especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez de 
Centro Médico Nacional Siglo XXI, en el periodo del 1ro de enero del 2016 al 30 de junio del 
2017. 
Material y Métodos: Todos los pacientes mayores de 18 años con diagnostico de tumores 
cerebrales localizados en áreas elocuentes que fueron sometidos a procedimiento de tipo 
craneotomía con técnica de paciente despierto y estimulación cerebral intraoperatoria y con 
técnica convencional en nuestra unidad medica, en el periodo del 1ro de enero del 2016 al 30 
de Junio del 2017 . Se Obtuvo la información del expediente clínico, sistema de imágenes 
IMPAX y reportes definitivos de histopatología. Se obtuvo información de estado clínico a su 
ingreso, así como estudios de imagen prequirúrgicos, características de de procedimiento 
realizado, incluyendo mapeo cortical intraoperatorio, se evaluó evolución postquirúrgica a 
través de notas postquirúrgicas y de evolución. Se realizo análisis estadístico con ayuda del 
programa IBM SPSS Statistics 24. 
Recursos e Infraestructura: Se realizo en el hospital de Especialidades “Dr. Bernardo 
Sepúlveda Gutiérrez” perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social. Se obtuvo 
información a través de revisión de expediente clínico y en sistema de “expediente 
electrónico” y sistema de imágenes IMPAX. 
	 7
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Resultados: Un total de 19 pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico de tipo 
craneotomía y resección microquirúrgica de la lesión, de los 19 pacientes 13 (68.4%) fueron 
hombres y 6( 31.6%) fueron mujeres. Del total de los pacientes estudiados, se pudieron 
dividir en dos grupos de estudios, pacientes sometidos a manejo quirúrgico con técnica de 
paciente despierto con mapeo intraoperatorio transcortical 11( 57.9%) y con técnica 
convencional 8 (42.1%). Localización mas frecuente de la lesión por hemisferio cerebral fue 
de hemisferio derecho 9 (47.4%) y hemisferio izquierdo 10 (52.6%), el la disposición de 
lóbulos afectados, frontal 16 (84.2%), 1 del lóbulo central (5.3%) y 2 del lóbulo parietal 
(10.5%). La localización por circunvolucion, 1 (5.3%) en frontal superior, 2 (10.5%) opercular, 2 
(10.5%) postcentral y 14 (73.7%) precentral. Áreas elocuentes afectadas; lenguaje, motora y 
sensitivo 2 (10.5%), 15 (78.9%) y 2 (10.5%) respectivamente. Complicaciones postquirúrgicas 
inmediatas 2 (10.5%) pacientes presentaron edema cerebral, 1 (5.3%) hematoma de lecho 
quirúrgico y 16 (84.2%) no presentaron ningún tipo de complicación postquirúrgica. Se 
encontraron diez diferentes diagnostico histopatologicos, cuatro con diagnostico de 
glioblastoma (21.1%), dos con astrocitoma anaplasico grado III de la OMS (10.5%), 2 
astrocitoma grado II de la OMS (10.5%), tres astrocitoma fibrilar grado I de la OMS (15.7%), 
dos oligodendroglioma grado II de la OMS (10.5%), 3 pacientes con reporte de metástasis 
(15.7%), dos astrocitoma difuso grado II de la OMS (10.5%), uno con astrocitoma mixto grado 
I de la OMS (5.3%). La eficacia en realizar la técnica de craneotomía con paciente despierto y 
mapeo cortical intraoperatorio y la ausencia de deficit neurológico nuevo agregado después 
del evento quirúrgico se utilizo Chi2 la cual corresponde con una P de 0.005. 
Conclusiones: La cirugía con técnica de paciente despierto, es de suma importancia para la 
practica del neurocirujano actual, esto debido a la alta frecuencia de tumores de origen glial 
localizados en áreas elocuentes. En nuestra unidad esta tenida tiene poco tiempo de haber 
sido introducida, principalmente por deficiencia de recursos materiales y equipo 
multidisciplinario capaz de ejecutar procedimiento sin complicaciones. Este tipo de 
intervención ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz. La experiencia de nuestra 
unidad medica va en crecimiento y se espera poder incluir a la mayoría de los pacientes con 
lesiones tumores localizadas en áreas elocuentes para su tratamiento quirúrgico. 
Palabras Clave: Craneotomía con técnica de paciente despierto, Mapeo cortical 
intraoperatorio, Tumores cerebrales, áreas elocuentes. 
	 8
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
1.- Datos del alumno Datos del alumno
Apellido paterno 
Apellido materno 
Nombre 
Teléfono 
Universidad 
Facultad 
Carrera 
No. de cuenta
Gallardo 
Ceja 
David 
5566963720 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
Medico Cirujano Especialista en Neurocirugía 
303036566
2.- Datos del asesor Datos del asesor
Apellido paterno 
Apellido materno 
Nombre 
Sandoval 
Bonilla 
Bayron Alexander
3.- Datos de la tesis Datos de la tesis
Titulo 
No. de paginas 
Año 
Número de registro
Estudio comparativo de la función cerebral en 
pacientes operados con técnica de paciente 
despierto y estimularon cerebral intraoperatoria 
contra pacientes operados con técnica 
convencional. 
40 
2017	
R-2017-3601-180
	 9
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
MARCO TEORICO 
INTRODUCCION 
La craneotomía con el paciente despierto (CPD) se describe como un procedimiento ideal en 
aquellos pacientes con lesiones expansivas localizadas cerca de áreas elocuentes 
cerebrales(1) , en donde el paciente se encuentra consiente durante la resección tumoral. 
 Antecedente Historico 
Los primeros registros arqueológicos indican que las craneotomías en pacientes despiertos en 
forma de trepanación se practicaron con éxito mucho antes del advenimiento de la anestesia 
general. Se ha sugerido que las hojas de coca pudieron haber permitido la trepanación 
después de la anestesia local inducida por la cocaína (2). 
La descripción original de la craneotomía en paciente despierto fue realizada por Horsley 
hace más de 120 años (2) y la popularización por Penfield en los años 50´s en el contexto de 
la cirugía de epilepsia (3). En las cirugías de tumores cerebrales se ha utilizado mapeo 
intraoperatorio cortical y subcortical de áreas elocuentes durante los últimos dos decenios(2). 
En la época moderna esta técnica a sido introducida por Ojemann (2). 
El mapa para la localización cerebral que Penfield propuso, continua siendo el que se usa en 
la actualidad (6). En 1937, Penfield y Boldrey establecieron mapas corticales para las 
respuestas motoras y sensoriales, en 1941, el mismo Penfield en compañía de Erickson 
observaron que la estimulación de la corteza temporal en pacientes ocasionaba recuerdos 
vívidos (6). Rasmussen y Roberts constituyen una fuente única de conocimiento del 
mecanismo del habla (5). 
	 10
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
La resección máxima de tumores cerebrales supratentoriales, específicamente los de extirpe 
maligna ha demostrado ser un factor pronóstico favorable para la supervivencia. Se debe 
lograr la máxima resección conservando las funciones neurológicas del paciente (3). 
La craneotomía con paciente despierto con mapeo cortical intraoperatorio es una técnica 
utilizada por los neurocirujanos para lograr ese objetivo cuando los tumores se localizan 
dentro o adyacentes a áreas elocuentes. 
Como el término lo implica, el paciente se encuentra consciente y funcional lo que permite 
evaluar funciones neurológicas especificas durante el procedimiento, tales como lenguaje, 
sensibilidad o lenguaje (4), al contrario de la craneotomia convencional, en donde el enfermo 
es sometido a anestesia general, por lo tanto no se encuentra consciente ni funcional, durante 
el proceso de resección tumoral. 
Las indicaciones tradicionales para la craneotomía con paciente despierto con mapeo 
intraoperatorio incluyen la preservación de las funciones motoras y del lenguaje. A pesar de 
los avances en la imagen funcional, nuestra capacidad para confiar en estas modalidades 
para identificar los sitios del lenguaje primario preoperatoriamente es todavía limitada (7). Por 
lo tanto, la cirugía con paciente despierto sigue siendo el manejo de elección para la 
identificación de esta área elocuente(4). 
Los estudios recientes han demostrado una mayor supervivencia global con resección 
máxima de lesiones intraaxiliares de tipo glial, específicamente lesiones clasificadas como 
gliomas de alto grado de malignidad (grado III o IV de la OMS). En el caso de tumores de bajo 
grado de malignidad (grado I o II de la OMS), se demostró que el aumento de la extensión de 
	 11
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
la resección se tradujo en una reducción de la incidencia de la transformación maligna, por lo 
que se demuestra la importancia de una mayor resección tumoral (3). 
Los pacientes sometidos a craneotomía con paciente despierto, no están exentos de 
complicaciones propias de procedimiento quirúrgico (sangrado, edema cerebral, formación de 
hematomas postquirurgicos), también se han reportado aumento en la incidencia crisis 
convulsivas transoperatoria al realizar estimularon cortical (2), sin embargo debido a que no 
son sometidos a efectos de anestesia general, se exenta al paciente potenciales 
complicaciones secundarias a dichos efectos (8). 
Descripción de la Técnica 
 Evaluación Preoperatoria 
La evaluación preoperatoria de los pacientes considerados candidatos a realizar craneotomía 
con técnica de paciente despierto con mapeo cortical intraoperatorio suelen incluir 
evaluación por neuropsicología donde se corrobora que no se tenga alteraciones en el 
lenguaje tanto sensitivo como motor por lo menos 2 días antes de la cirugía, la evaluación 
neuropsicológica es exhaustivae incluye una corta entrevista con el paciente y un miembro de 
la familia precedida de varias pruebas cognitivas (9). El estado emocional del paciente y su 
capacidad para cooperar durante la cirugía generalmente se evalúan mediante cuestionarios, 
como el Inventario de Depresión de Beck entre otros. 
La detallada exploración neurológica también es fundamental en el preoperatorio, ya que se 
debe contar con integridad en la función motora, así como ausencia de alteraciones 
sensitivas, debido a que estas, así como el lenguaje se examinan intraoperatoriamente (3). 
	 12
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Se suele suspender o administrar cantidades mínimas de sedantes o ansiolitos el día de la 
cirugía. Es recomendado confirmar que los niveles sanguíneos anticonvulsivantes están 
dentro del nivel terapéutico previo al evento quirúrgico (8), ya que, esta asociado aumento de 
las crisis convulsivas durante la estimularon cortical intraoperatoria. 
 Manejo Intraopertorio 
El objetivo fundamental de esta técnica anestésica es brindar herramientas al neurocirujano 
para que lleve a cabo la resección de la lesión con mayor seguridad y preservación al 
máximo de las áreas anatómicas (elocuentes), así como conservar la integridad del paciente, 
o bien, no aumentar el déficit ya provocado por la lesión (10) . 
Los principales retos para el anestesiólogo que participa en los procedimientos neurológicos 
con el paciente despierto son, por una parte, mantener al paciente consciente, tranquilo, 
neurológicamente íntegro, hemodinámicamente estable y con una excelente analgesia (11). 
Hay varias modalidades o escuelas anestésicas en torno a este tipo de cirugía (20): 
 a) Paciente despierto durante todo el procedimiento. 
 b) Paciente despierto desde el inicio y hasta el momento de la resección tumoral; 
 una vez llevada a cabo ésta, «se duerme» al paciente y se despierta al término del 
 procedimiento. 
 c) Dormido-despierto-dormido. Paciente dormido desde el inicio, se monitoriza e 
 «invade» al paciente, se lleva a cabo la craneotomía y una vez realizada ésta se 
	 13
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
 «despierta» para llevar a cabo la resección tumoral con valoración neurológica 
 en tiempo real. Hecha la resección de la lesión se procede a «dormir» al paciente 
 para cerrar la craneotomía y se despierta al término del procedimiento. 
Cada paciente recibe bloqueos nerviosos con anestésicos locales (bloqueo de scalpe) y de 
acuerdo con la localización del lugar planificado de fijación e incisión (10) . 
La monitorización estándar de la anestesia se acompaña de una monitorización invasiva de la 
presión arterial, la ventilación espontánea es monitoreada por capnografía (11). 
Todos los pacientes reciben oxígeno (3 L/min) a través de una mascarilla nasal durante la 
cirugía. Todos los sedantes o analgésicos se interrumpen brevemente después de fijar el 
cráneo para llevar a cabo una segunda evaluación neurocognitiva. Los pacientes que 
experimentan dolor por manipulación dural son inyectados con lidocaína al 1% entre las hojas 
durales. La evaluación del rendimiento en todas las tareas se evalúa comparando la precisión 
y la velocidad de respuesta con los niveles preoperatorios (10,11). 
La sedación suave y la medicación de control del dolor se proporcionan después de que la 
resección se completa hasta que la incisión de la piel se cierra (10). 
 Mapeo Cortical Intraoperatorio 
Tradicionalmente, el mapeo se realiza con estimulación de 50 Hz, sin embargo, otras 
estrategias están disponibles (12). La superficie cortical se estimula en intensidades de 
	 14
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
incremento de 2 mA, desde una línea de base de 4 mA hasta un máximo de 10 mA, o hasta 
que se obtenga respuesta funcional (12). Se anotan los efectos de la estimulación sobre el 
comportamiento y el rendimiento y se registran los lugares anatómicos y radiológicos así 
como la intensidad aplicada (3). 
 Monitoreo 
El lenguaje se comprueba mediante la libertad de expresión después de la estimulación 
cortical y durante toda la resección por estimulación subcortical de los tractos adyacentes (es 
decir, fascículo longitudinal superior, fascículo arqueado, etc.). Las funciones motoras se 
evalúan de acuerdo con la localización del tumor solicitando al paciente realizar varios 
movimientos (por ejemplo, apretando un puño, flexionando un pie, etc.) así como por la 
capacidad del paciente para planear e iniciar movimientos en casos de lesiones en proximidad 
a la zona motora suplementaria (12). 
Resultados Posteriores a Manejo Quirúrgico 
La efectividad de la cirugía de tipo craneotomía con paciente despierto con monitoreo cortical 
o subcortical intraoperatorio no se ha sometido a estudios aleatorios, encontrando en la 
literatura mundial algunas contradicciones en sus resultados, por dicha causa no se cuenta 
con resultados contundentes. El trabajo más extenso recientemente publicado en la literatura 
es un metaanálisis de 90 informes con 8091 pacientes que se sometieron a cirugía para 
gliomas de alto grado de malignidad de localización supratentorial con y sin mapeo cortical 
	 15
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
intraoperatorio. Se observaron déficit neurológicos tardíos posteriores graves en el 3,4% de 
los pacientes sometidos a mapeo cortical intraoperatorio y en el 8,2% de los pacientes 
operados sin mapeo cortical intraoperatorio. La resección tumoral máxima se logró en el 75% 
y el 58% de estos grupos, respectivamente (3,13). 
Los autores concluyeron que la resección de gliomas de alto grado de malignidad utilizando 
mapeo cortical intraoperatorio se asocia con menor déficit neurológicos posteriores a 
intervención quirúrgica y resecciones más extensas, por lo tanto debe ser ampliamente 
utilizado como un estándar de atención en cirugías de gliomas localizados en áreas 
elocuentes (3, 13) . 
Seguimiento Postoperatorio en Pacientes Sometidos a Manejo Quirúrgico 
Se han evaluado los niveles de ansiedad, expectativas y satisfacción presentados por lo 
pacientes sometidos a dicho procedimiento quirúrgico (3). Parece que la craneotomía 
despierta es bien tolerada por aquellos pacientes que entienden los beneficios. Los recuerdos 
del procedimiento varían, algunos no recuerdan nada mientras que otros recuerdan 
vívidamente muchos detalles, la mayoría de ellos no recuerdan la mayor parte del 
procedimiento (14,15). La mitad de ellos no recuerda la parte del mepeo cortical a pesar de 
estar completamente despiertos durante el procedimiento. En general, a pesar de 
experimentar un mínimo de dolor y malestar durante ciertas partes de la operación, parece 
que la mayoría de los pacientes toleran bien la craneotomía despierta y muestran un alto nivel 
general de satisfacción (14,15). 
	 16
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Consideraciones Especiales Para Realizar Craneotomía con Técnica de Pacientes 
Despierto de Acuerdo a la Edad. 
 Craneotomía con Técnica de Pacientes Despierto en la Población Anciana 
Se comparó el resultado de 90 pacientes de edad avanzada > 65 años que se sometieron a 
dicho procedimiento contra 334 pacientes < 65 años de edad. Se compararon los parámetros 
de resultado quirúrgico, como la complicación postoperatoria, mortalidad y sobre todo la 
supervivencia (3, 16). No hubo mayor tasa de mortalidad ni complicaciones postoperatorias en 
el grupo de pacientes ancianos. En promedio, los pacientes ancianos tienden a permanecer 2 
días más en el hospital en comparación con sus contrapartes más jóvenes. Tomando todos 
estos datos en conjunto, parece que la resección quirúrgica máxima despierto de los tumores 
cerebrales en la población de edad avanzada con buen estado funcional preoperatorio es 
factible, no está asociado con el aumento de la morbilidad o mortalidad perioperatoria (3). 
 Craneotomíacon Técnica de Pacientes Despierto en la Población Pediátrica 
Los retos específicos se refieren a la cooperación, la comprensión y la ansiedad de los 
pacientes pediátricos. Varios informes han sido publicados hasta el momento . En general, 
parece que esta técnica es factible y segura también en la población pediátrica, sin embargo 
es un desafío para los niños más pequeños, especialmente para realizar el mapeo cortical 
(3,17). 
	 17
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Complicaciones 
Ademas de las complicaciones asociadas a la craneotomía bajo anestesia general, tales como 
hemorragia cerebral, edema cerebral, presencia de hematoma en lecho quirúrgico, infección 
de sitio quirúrgico o de herida quirúrgica, existen varias complicaciones que se asocian 
únicamente con la craneotomía con paciente despierto (18). 
El fracaso de la craneotomía con paciente despierto, la razón más común fue la falta de 
comunicación intraoperatoria con los pacientes debido a la disfasia transoperatoria (3,18,19), 
las convulsiones intraoperatorias durante la craneotomía pueden tener un impacto negativo en 
el curso quirúrgico y en ciertos casos pueden requerir conversión en anestesia general. La 
incidencia de convulsiones intraoperatorias fue del 12,6% a 21.1% (19). 
La incidencia de convulsiones es mayor en los pacientes con gliomas de bajo grado de 
malignidad y es más común cuando el tumor se localiza en los lóbulos frontal y temporal (19). 
Los pacientes con tumores localizados en el área motora suplementaria tuvieron la mayor 
incidencia de convulsiones intraoperatorias (73,3%) independientemente de su historial de 
convulsiones (19). 
	 18
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Las craneotomía con técnica de paciente despierto, es una técnica poco utilizada en nuestro 
medio y aun no se cuentan con estudios que ofrezcan datos que reflejen los resultados 
clínicos posteriores al tratamiento, así como extirpe tumoral mas frecuente, sitio de 
localización, así como grados de resección de los mismos y comparación de resultados 
postquirurgicos en pacientes operados con técnica convencional. 
JUSTIFICACION 
En nuestro país no existen revisión de serie de casos debido a la poca experiencia que se 
tiene para implementar la técnica de craneotomía con paciente despierto para resección de 
tumores cerebrales, siendo nuestra unidad pionera en dicha técnica, permite el inicio de una 
serie de casos para obtener datos preliminares. 
Indudablemente, determinar la existencia de un beneficio clínico en los pacientes sometidos a 
craneotomía con técnica de paciente despierto para manejo de tumores cerebrales 
localizados en áreas elocuentes en el Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda 
Gutiérrez de Centro Médico Nacional Siglo XXI, contribuirá a establecer consideraciones 
terapéuticas futuras en relación a efectividad, indicaciones y complicaciones derivadas de 
éste procedimiento, así como a caracterizar la morbilidad y mortalidad derivada de dicha 
intervención en nuestro medio. 
	 19
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
HIPOTESIS GENERAL: 
La técnica de craneotomía con paciente despierto ofrece una buena opción de manejo 
quirúrgico para resección de lesiones localizado en áreas elocuentes sin producir déficit 
neurológicos posteriores a su tratamiento. 
HIPOTESIS ESPECIFIFCA: 
La puntuación de la Escala de Coma de Glasgow no se modifica posterior al procedimiento 
quirúrgico. 
La puntuación de la Escala de Daniels no se modifica posterior al procedimiento quirúrgico. 
OBJETIVOS 
GENERAL 
• Conocer los resultados clínicos postquirurgicos en pacientes sometidos a craneotomia con 
técnica de paciente despierto y con técnica convencional en resección de tumores 
cerebrales localizados en áreas elocuentes en el Hospital de Especialidades “Bernardo 
Sepúlveda Gutierrez” de Centro Médico Nacional Siglo XXI entre el 1ro de enero del 2016 al 
30 de junio del año 2017. 
ESPECIFICOS 
• Conocer el Género más afectado por tumores cerebrales localizados en áreas elocuentes 
que fueron sometidos a su resección con técnica de craneotomía con paciente despierto y 
técnica convencional en pacientes del Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda 
Gutierrez del Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
	 20
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
• Conocer la extirpe histopatológica mas frecuente en pacientes con tumores cerebrales 
localizados en áreas elocuentes que fueron sometidos a su resección con técnica de 
craneotomía con paciente despierto y técnica convencional en el Hospital de Especialidades 
Dr. Bernardo Sepúlveda Gutierrez del Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
• Conocer el estado neurológico postquirurgico de los pacientes con tumores cerebrales 
localizados en áreas elocuentes que fueron sometidos a su resección con técnica de 
craneotomía con paciente despierto y técnica convencional en el Hospital de Especialidades 
Dr. Bernardo Sepúlveda Gutierrez del Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
• Describir las complicaciones a corto plazo de los pacientes con tumores cerebrales 
localizados en áreas elocuentes que fueron sometidos a su resección con técnica de 
craneotomía con paciente despierto y técnica convencional en el Hospital de Especialidades 
Dr. Bernardo Sepúlveda Gutierrez del Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
• Conocer la localización y área elocuente mas afectada de los pacientes con tumores 
cerebrales localizados en áreas elocuentes que fueron sometidos a su resección con técnica 
de craneotomía con paciente despierto y técnica convencional en el Hospital de 
Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutierrez del Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
	 21
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
MATERIAL Y METODOS 
DISEÑO Y TIPO DE ESTUDIO 
• Por la maniobra del investigador: Observacional. 
• Por el número de mediciones: Transversal Analítico. 
• Por la recolección de datos: Retrolectivo. 
• Por la dirección: Retrospectivo. 
Periodo: 
• Periodo comprendido del 01 de enero del 2016 al 30 de junio del 2017. 
Recursos empleados: 
• Se llevó a cabo con los recursos disponibles en el servicio de neurocirugía, de 
imagenología y archivo clínico de hospital de especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda 
Gutierrez” del Centro Médico Nacional Siglo XXI, así como uso de programa de análisis 
estadístico IBM SPSS Statistics 24. 
Recursos Humanos: 
Dr. David Gallardo Ceja 
Investigador principal. Médico residente de neurocirugía del Hospital de Especialidades del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI. Participación en la recolección directa de los datos, 
revisión de expedientes, revisión del historial de estudios de imagen, revisión del historial 
exámenes de laboratorio, captura de datos y análisis estadístico de los mismos. 
	 22
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla 
Asesor clínico. Médico adscrito al servicio de neurocirugía del Hospital de Especialidades del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI. Participación en el análisis de los datos obtenidos, análisis 
estadístico y correlación clínica de los resultados. 
Criterios de Inclusión: 
• Todos los paciente mayores de 18 años que fueron sometidos a craneotomía con 
técnica de paciente despierto y con técnica convencional para resección de tumores 
cerebrales localizados en áreas elocuentes en el Hospital de Especialidades de Centro 
Medico Nacional Siglo XXI “Dr. Bernardo Sepulveda Gutierrez” en el periodo 
comprendido del 01 de enero de 2016 al 30 de junio de 2017. 
Criterios de Exclusión: 
• Pacientes externos a instituto Mexicano del Seguro Social 
• Pacientes sometidos a resección de tumores cerebrales en áreas no elocuentes. 
• Pacientes menores de 18 años. 
Criterios de Eliminación: 
• Paciente sin expediente clínico 
• Paciente sin estudios de imagen preoperatoria 
Variables Demográficas:• Edad 
	 23
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
• Sexo 
Variables no Demográficas: 
• Escala de Daniels 
• Escala de Coma de Glasgow 
• Localización topográfica del tumor 
• Extirpe histología de tumor 
Variables: 
Escala de Daniels para fuerza Muscular 
• Concepto: Es una escala que evalúa clínicamente la fuerza de grupos musculares 
agonistas y antagonistas en extremidades superiores e inferiores. Se describen 6 
grados en números arábigos que van del 0 al 5, siendo 0 la ausencia de contracción, 1 
a la inspección o palpación existe contracción de grupos musculares sin producir 
movimiento de la extremidad en ningún plano, 2, movimiento de la extremidad en plano 
horizontal sin poder vencer la gravedad, 3 movimiento de la extremidad que permite 
mover en plano horizontal y vertical, 4 movimiento de la extremidad que vence 
gravedad pero no vence fuerza de resistencia al movimiento, 5 movimiento normal que 
vence resistencia máxima. El resultado se obtendrá de la nota de ingreso a 
neurocirugía y de la nota de egreso, así como de las notas de seguimiento ambulatorio. 
Escala de Coma de Glasgow 
• Concepto: La escala de coma de Glasgow es una escala diseñada para evaluar de 
manera práctica el nivel de consciencia en los seres humanos. La escala está 
	 24
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros: la apertura ocular, la 
respuesta verbal y la respuesta motora. Dando un puntaje dado a la mejor respuesta 
obtenida en cada categoría. El puntaje obtenido para cada uno de los tres se suma, 
con lo que se obtiene el puntaje total. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3, y 
el más alto de 15. 
Localización topográfica del tumor 
• Concepto: Se refiere al lugar anatómico localizado en los hemisferios cerebrales, así 
como el lóbulo cerebral y circunvolución : Hemisferio cerebral derecho o izquierdo, 
lóbulo, frontal, parietal, temporal, occipital o insular. Se obtendrá esta información a 
través del sistema de imágenes IMPAX del Hospital de Especialidades CMN SXXI. 
Extirpe histología del tumor 
• Concepto: Se refiere al resultado obtenido en el reporte histopatologico definitivo 
emitido por el servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Especialidades CMN 
SXXI. 
FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ETICOS: 
Para este protocolo de investigación se tomaron en consideración los principios éticos 
para las investigaciones médicas en seres humanos según la declaración de Helsinki de la 
Asociación Médica Mundial y las declaraciones para la investigación biomédica en seres 
humanos, la cual se adoptó en la 18ª Asamblea Médica Mundial en la declaración de Helsinki 
en Junio de 1964, y enmendada por: 
	 25
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
• 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, Octubre 1975 
• 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, Octubre 1983 
• 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, Septiembre 1989 
• 48ª Asamblea General, Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996 
• y la 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, Octubre 2000. 
 El presente estudio, conforme a la Norma Oficial de Investigación, se sujetó a su 
reglamentación ética, con esto se busco garantizar la confiabilidad de los resultados, no se 
violarón los aspectos éticos ni se expusó la integridad o salud de ningún paciente ni la 
información obtenida del expediente clínico, así como la utilización de los mismos para el 
cumplimiento de los objetivos propuestos del estudio 
Recursos Materiales 
Unidad Cantidad Total en pesos
Impresora 1 $1,000.00
Consumible de computación variable $1,000.00
Fotocopias Variable $200.00
Artículos de papelería Variable $200.00
Internet Variable $300.00
Equipo de cómputo personal 
(laptop)
1 $5,000.00
Sistema de Imágenes IMPAX Variable N/A
Sistema de laboratorio Modulab Variable N/A
Total Total $7,700.00
	 26
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Recursos financieros 
El costo total de la investigación estuvo a cargo del investigador. 
Factibilidad 
La investigación que se realizo tuvo alta factibilidad ya que el valor de los recursos materiales, 
así como los gastos estimados que se llevaron a cabo durante la investigación corrieron a 
cuenta del investigador principal. Se contaron con la mayor parte de los recursos necesarios 
para la realización de la investigación. El universo de trabajo en el que se llevó a cabo la 
investigación estuvo contenido dentro de una sola unidad hospitalaria, la cual es un centro 
médico de tercer nivel, en otras palabras, es un hospital de concentración, en el cual llegan la 
mayor parte de los casos de esta patología que son atendidos en el país, por lo que se 
completo satisfactoriamente el número de casos requeridos. 
	 27
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
RESULTADOS 
Se recolectó una base de datos del servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades 
“Dr. Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de pacientes que sometidos 
a intervención quirúrgica por tumores cerebrales de localización supratentorial, localizados 
específicamente en áreas elocuentes, en el periodo comprendido del 1 de enero del 2016 al 
30 de junio del 2017. 
Durante este período se encontró en la base de datos que 21 pacientes se sometieron a 
tratamiento quirúrgico con diagnóstico de tumores cerebrales supratentoriales, fueron 
encontrados localizados en áreas elocuentes, sin embargo solo fue posible recolectar 
información de los expedientes de 19 pacientes debido a que no se encontraron los otros 
expedientes, se desconoce si alguno de ellos fue defunción ya que tampoco están en la lista 
de defunciones o en las altas definitivas de la unidad. 
Un total de 19 pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico de tipo craneotomía y 
resección microquirúrgica de la lesión, de los19 pacientes 13 (68.4%) fueron hombres y 6 
( 31.6%) fueron mujeres. 
	 28
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
 
Del total de los pacientes estudiados, se pudieron dividir en dos grupos de estudios, aquellos 
pacientes que fueron sometidos a manejo quirúrgico con técnica de paciente despierto mapeo 
intraoperatorio transcortical 11( 57.9%) y con técnica convencional 8 (42.1%). 
 
La localización mas frecuente de la lesión por hemisferio cerebral fue de hemisferio derecho 9 
(47.4%) y hemisferio izquierdo diez (52.6%), el la disposición de lóbulos afectados, frontal 16 
(84.2%), 1 del lóbulo central (5.3%) y dos del lóbulo parietal (10.5%). Las lesiones se 
encontraba localizadas por circunvoluciones 1 (5.3%) en frontal superior, dos (10.5%) 
opercular, dos (10.5%) postcentral y 14 (73.7%) precentral. 
	 29
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
 
 
	
	
	
	 	
	 30
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Las áreas elocuentes afectadas lenguaje, motora y sensitivo 2 (10.5%), 15 (78.9%) y 2 
(10.5%) respectivamente. 
	
Complicaciones postquirúrgicas inmediatas 2 (10.5%) pacientes presentaron edema cerebral, 
1 (5.3%) hematoma de lecho quirúrgico y 16 (84.2%) no presentaron ningún tipo de 
complicación postquirúrgica. 
	
	
	 	
	 31
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Reporte Histopatológico 
Tomados de la base de datos del servicio de patología clínica de esta misma unidad, se 
encontraron diez diferentes diagnostico histopatologicos, cuatro con diagnostico de glioblastoma 
(21.1%), dos con astrocitoma anaplásico grado III de la OMS (10.5%), 2 astrocitoma grado II de la 
OMS (10.5%), tres astrocitoma fibrilar grado I de la OMS (15.7%), dos oligodendroglioma grado II 
de la OMS (10.5%), 3 pacientes con reporte de metástasis (15.7%), dos astrocitoma difuso grado 
II de la OMS (10.5%), uno con astrocitoma mixto grado I de la OMS (5.3%). 
 
	 32
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
En cuanto al resultado comparativode uso de técnica convencional contra técnica de 
pacientes despierto para resección de tumores supratentoriales comparando con presencia de 
deficit neurológico nuevo agregado después del evento quirúrgico se utilizo Chi2 la cual 
corresponde con una P de 0.005. 
	 	
	
	 33
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
DISCUSIÓN 
La cirugía utilizada mayormente en la actualidad, para realizar resecciones de lesiones 
tumores, específicamente de localización supratentorial, que se encuentren afectando áreas 
elocuentes en la realizada con técnica de paciente despierto (durante la resección), 
recordemos que esta técnica se puede realizar en un inicio con el paciente dormido, para 
posteriormente ser despertado y realizar la resección con ayuda del mapeo intraoperatorio 
transcortical o realizar toda la cirugía desde el inicio con el paciente despierto, esto dependerá 
de las condiciones del paciente así como de la experiencia del equipo de anestesióloga. 
A lo largo de los años se ha observado resultados positivos en cuanto a sus resultados 
postquirúrgicos en referencia al deficit neurológicos nuevos después de la cirugía, sin 
embargo, también se asocia a resecciones limitadas, esto con la finalidad de no lesionar áreas 
elocuentes, con ayuda de las nuevas tecnologías como el uso de resonancia magnética con 
tractografía si como el manejo multidiciplinario, el cual incluye al neuroanestesiologo, 
neuropsicología, neuroradiología y al mismo neurocirujano con experiencia suficiente para 
realizar dichos procedimientos con seguridad. 
Actualmente esta técnica es utilizada en la mayoría de los casos para realizar resecciones de 
lesión de tipo glial (gliomas de bajo grado y de alto grado), también se han descrito en otro 
tipo de lesiones, como las metástasis, la similitud de ambas lesiones se encuentran en 
situación intra axial, esto puede producir afección directa a áreas elocuentes o en su periferia. 
Como se mostró en la revisión bibliográfica, el uso de esta técnica ha presentado buenos 
resultados, aunque nuestra muestra de pacientes fue de tan solo 19 pacientes, se observo un 
	 34
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
reporte estadísticamente significativo en cuanto a pacientes operados con técnica de 
pacientes despierto en contra de pacientes con técnica convencional observando menor 
frecuencia en la aparición de deficit neurológicos postoperatorios. 
CONCLUSIONES 
La cirugía con técnica de paciente despierto, es de suma importancia para la practica del 
neurocirujano actual, esto debido a la alta frecuencia de tumores de origen glial localizados en 
áreas elocuentes, ya se ha mencionado que mayor cantidad de resección de la lesión se 
asocia a mayor sobreviva del enfermo así como el no producir deficit neurológico 
postquirúrgico. 
En nuestra unidad esta tenida tiene poco tiempo de haber sido introducida, principalmente por 
deficiencia de recursos materiales y equipo multidisciplinario capaz de ejecutar procedimiento 
sin complicaciones, sin embargo con la experiencia obtenida en los últimos 18 meses se han 
obtenido resultados excelentes, lo cuales concuerdan con los reportados en la literatura 
mundial. 
Este tipo de intervención ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz, el cual se le 
puede realizar a la mayoría de los pacientes con lesiones en áreas elocuentes. 
La experiencia de nuestra unidad medica va en crecimiento y se espera poder incluir a la 
mayoría de los pacientes con lesiones tumores localizadas en áreas elocuentes para su 
tratamiento quirúrgico. 
	 35
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
ANEXO I 
ESCALA DE DANIELS 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
Grado Definición
0 Ausencia	de	contracción
1 A	la	inspección	o	palpación	existe	contracción	de	grupos	musculares	sin	producir	movimiento	de	la	
extremidad	en	ningún	plano
2 movimiento	de	la	extremidad	en	plano	horizontal	sin	poder	vencer	la	gravedad
3 Movimiento	de	la	extremidad	que	permite	mover	en	plano	horizontal	y	ver;cal,	vence	gravedad,	mas	no	
resistencia	manual	externa
4 movimiento	de	la	extremidad	que	vence	gravedad	pero	no	vence	fuerza	de	resistencia	al	movimiento
5 Movimiento	normal	que	vence	resistencia	máxima
RESPUESTA OCULAR
Espontánea 4
A ordenes verbales 3
A estimulo doloroso 2
No hay respuesta 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Palabras Inapropiadas 3
Sonidos Incomprensibles 2
No hay respuesta 1
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Obedece Ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexion anormal 3
Respuesta en extensión 2
No hay movimientos 1
	 36
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
ANEXO II 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
I n s t i t u t o M e x i c a n o d e l S e g u r o S o c i a l 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutierrez” 
Número Consecutivo _______ 
Ficha de Identificación 
NOMBRE DEL PACIENTE:________________________________________________ 
NUMERO DE AFILIACION:________________________________________________ 
EDAD:_______ SEXO: Masculino _______ Femenino _____ 
SE REALIZO CON TECNICA DE PACIENTE DESPIERTO: SI____ NO___ 
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO:_________________________________________ 
SINTOMAS Y SIGNOS AL INGRESO: 
ESCALA DE DANIELS: 
EXTREMIDADES SUPERIORES DERECHO: _______ IZQUIERDO: ______ 
EXTREMIDADES INFERIORES DERECHO: _______ IZQUIERDO: ______ 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: _______ 
ALTERACIONES SENSITIVAS: SI ____ NO___ 
ESPECIFIQUE:_________________________________________________________ 
ESTUDIO DE IMAGEN PREOPERATORIO: 
LOCALIZACION DE LESION: 
LADO:___________ LOBULO: ___________ CIRCUNVOLUCION:________________ 
AREA ELOCUENTE AFECTADA: 
MOTOR:_______ SENSITIVA:______ LENGUAJE:______ VISUAL:______ 
INTERVENCION QUIRURGICA. 
COMPLICACIONES: SI ____ NO ___ 
CUAL:________________________________________________________________ 
REPORTE HISTOPATOLOGICO. 
No DE LAMINILLA:_____________ DIAGNOSTICO:____________________________ 
SINTOMAS Y SIGNOS POSTQUIRURGICOS: 
AFECCION MOTORA:_______ SENSITIVA:______ LENGUAJE:______ NINGUNA:___ 
ESPECIFIQUE:__________________________________________________________ 
	 37
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
ANEXO III 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
! 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
Coordinación de Investigación en Salud 
Comisión Nacional de Investigación Científica 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE 
INVESTIGACIÓN 
Nombre de protocolo: “Estudio comparativo de la función cerebral en pacientes operados con técnica de paciente 
despierto y estimulación cerebral intraoperatoria contra pacientes operados con técnica convencional” 
Nombre del Paciente _______________________________________________. 
Lugar y Fecha: _______________________________________________. 
Justificación y objeto del estudio: Le estamos invitando a participar en un estudio de investigación que se lleva a 
cabo en el servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI. 
La realización de la técnica de paciente despierto con mapeo cortical intraoperatorio es una importante opción 
en el manejo quirúrgico de pacientes con tumores localizados en áreas elocuentes cerebrales que plantean el 
dilema quirúrgico entre la resección amplia con el riesgo implícito de discapacidad importante en el paciente, o 
una resección incompleta, no muy amplia con un paciente sin discapacidad pero con un gran riesgo de recidiva 
tumoral. 
Usted fue seleccionado como candidato para este estudio, considerando que se ha tenido el antecedente de 
hospitalización y manejo en esta unidad. 
Este documento le proporcionará información acerca del estudio de investigación en el que participará, en caso 
de que decida hacerlo y si nosotros acordamos que usted es apto para ello. 
Debido a que el estudio se basara en revisión de expedientes y estudios de imagen, no existe riesgosa su salud 
por aceptar ser incluido en la población estudiada 
Su participación es completamente voluntaria. Por favor lea la información que le proporcionamos y haga las 
preguntas que desee antes de decidir si desea o no participar. 
A) ¿Por qué se está realizando este estudio? En Mexico es muy poca la información que se tiene sobre la 
técnica de craneotomía con paciente despierto y estimulación cerebral intraoperatoria, para resección de 
tumores localizados en áreas elocuentes. 
B) ¿Que se está investigando en el estudio? Esclarecer la efectividad de dicha técnica contra la técnica 
convencional para resección de tumores localizados en áreas elocuentes. 
C) ¿Cómo está organizado el estudio? Este es un estudio de investigación que incluirá a pacientes que 
hayan sido sometidos a craneotomía con técnica de paciente despierto y estimulación cerebral 
intraoperatoria y con técnica convencional para resección de tumores cerebrales localizados en áreas 
elocuentes tratados quirúrgicamente en el Hospital de Especialidades CMN SXXI. Se tomara información 
a través del Expediente clínico, por medio de revisión de las notas medicas durante dicha hospitalización 
y programa de imágenes IMPAX. 
D) ¿Quién puede participar en este estudio? Todos los pacientes que hayan sido tratados por medio de 
craneotomía con técnica de paciente despierto y estimulación cerebral intraoperatoria y con técnica 
convencional para resección de tumores cerebrales localizados en áreas elocuentes tratados en el 
servicio de neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del 
	 38
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
Instituto Mexicano del Seguro Social que acepten participar ya sea familiar responsable o el mismo 
paciente si está en capacidad para toma de decisiones y firmen su carta de consentimiento bajo 
información 
E) ¿Cuánto de mi tiempo se requerirá para el estudio? Durante el estudio no es necesaria la presencia del 
paciente. 
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio. Usted no recibirá ningún beneficio al participar en este 
estudio. El beneficio será contribuir a la generación de nuevo conocimiento que se podría aplicar en el 
tratamiento quirúrgico futuro de pacientes con tumores cerebrales localizados en áreas elocuentes. 
Participación o retiro. Su participación en este estudio es completamente voluntaria. Si usted decide no participar 
en el estudio, su decisión, no afectará su relación con el IMSS y su derecho a obtener los servicios de salud u 
otros servicios que recibe del IMSS. Si en un principio desea participar y posteriormente cambia de opinión, 
usted puede abandonar el estudio en cualquier momento y este hecho no modificará de ninguna manera los 
beneficios que usted tiene como derechohabiente del IMSS. Para los fines de esta investigación sólo utilizaremos 
la información que usted nos ha brindado desde el momento en que aceptó participar hasta el momento en el 
cual nos haga saber que ya no desea hacerlo. Privacidad y confidencialidad. Toda la información que usted nos 
proporcione será de carácter estrictamente confidencial, es decir, será utilizado únicamente por los 
investigadores del proyecto y no estará disponible para ningún otro propósito, incluyendo la muestra de sangre. 
Para proteger su identidad le asignaremos un número que utilizaremos para identificar sus datos y usaremos ese 
número en lugar de su nombre en nuestras bases de datos. Sólo proporcionaremos su información si fuera 
necesario para proteger sus derechos o su bienestar (por ejemplo si llegara a sufrir algún daño físico o si llegara 
a necesitar cuidados de emergencia). 
Personas a contactar en caso de dudas y aclaraciones sobre el estudio 
Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre este estudio de investigación puede comunicarse de 7:30 a 
17:00 hrs, de lunes a viernes con el Dr. David Gallardo Ceja al teléfono 5556276900 ext. 21493 ó 21112 o con el 
Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla, que es el investigador responsable del estudio en Hospital de 
Especialidades, CMN, Siglo XXI. Si usted tiene dudas o preguntas sobre sus derechos como participante en un 
estudio de investigación, puede comunicarse con los responsables de la Comisión de Ética en Investigación del 
IMSS, a los Tel. 56276900-21216, de 9 a l6:00 h; o si así lo prefiere al correo electrónico: 
comisioneticainterno@gmail.com o comité.eticainv@imss.gob.mx La Comisión de Ética se encuentra ubicada en 
el Edificio del Bloque B, Unidad de Congresos piso 4, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330 
Colonia Doctores, C.P. 06725, México D.F. 
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios 
derivados de nuestra participación en el estudio. 
Sus firmas indican su aceptación para participar voluntariamente en el presente estudio. Nombre y firma de los 
participantes. 
__________________________________________ 
Nombre y firma del paciente o representante legal 
Testigo 1 Testigo 2 
__________________________ __________________________________ 
Nombre, dirección Nombre, dirección, 
 relación y firma relación y firma 
__________________________________________________________ 
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento 
	 39
mailto:comisioneticainterno@gmail.com
CMN SXXI Hospital de Especialidades - Neurocirugía
BIBLIOGRAFIA: 
1.- C. Ruis et al, Awake Craniotomy and Coaching, Open Journal of Medical Psychology, 2014, (3) 
382-389. 
2.- S. l. hervey-Jumper et al, Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical 
nuances over a 27-year period, J Neurosurg 123:325–339, 2015. 
3.- Grossman R et al, Awake Craniotomy in Glioma Surgery, European Association of NeuroOncology 
Magazine 2014; 4 (1) 27-33. 
4.- S. Manchella et al, The experience of patients undergoing awake craniotomy for intracranial 
masses: expectations, recall, satisfaction and functional outcome, British Journal of Neurosurgery, June 
2011; 25(3): 391–400. 
5.- Ketan R. Bulsara et al, Improvements in brain tumor surgery: the modern history of awake 
craniotomies, Neurosurg Focus 18 (4):E5, 2005. 
6.- Penfield W, Boldrey E: Somatic motor and sensory representation in the cerebral cortex of man as 
studied by electrical stimulation. Brain 60:389–443, 1937. 
7.- M. V. C. Maldaun et al. Awake craniotomy for gliomas in a higheld intraoperative magnetic 
resonance imaging suite: analysis of 42 cases. J Neurosurg 121:810–817, 2014. 
8.- Jason Chui. Anestesia para craneotomía en el paciente despierto: una actualización. Rev Colomb 
Anestesiol 2015;43 Supl 1:22-8 
9.- Lanier W. L. Brain tumor resection in the awake patient. Mayo Clin Proc. 2001;76:670-2. 
10.- Ramírez-Segura EH, Anestesia para craneotomía con el paciente despierto: Técnica dormido-
despierto-dormido. Volumen 37, No. 1, 2014. www.medigraphic.org.mx 
11.- Shrinivas G, Rupa S. Anesthesia management of awake craniotomy performed under asleep-
awake-asleep technique using laryngeal mask airway: report of two caes. Neurology India. 
2008;56:65-67. 
12.- Jesús Pastor, Intraoperative Neurophysiological Monitoring Techniques for the Resection of 
Malignant Brain Tumors Located in Eloquent Cortical Areas. Austin Neurosurg Open Access 2(4): 
id1038 (2015). 
13.- De Witt Hamer PC, Robles SG, Zwinderman AH, et al. Impact of intraoperative stimulation brain 
mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. J Clin Oncol 2012; 30: 2559–65. 
14.- Simon M, Neuloh G, von Lehe M, Meyer B, Schramm J. Insular gliomas: the case for surgical 
management: Clinical article. Journal of neurosurgery. 2009;110(4):685-95. 
15.- Manchella S, Khurana VG, Duke D, et al. The experience of patients undergoing awake 
craniotomy for intracranialmasses: expectations, recall, satisfaction and functional outcome. Br J 
Neurosurg 2011; 25: 391–400. 
16.- Grossman R, Nossek E, Sitt R, et al. Out- come of elderly patients undergoing awake- craniotomy 
for tumor resection. Ann Surg Oncol 2013; 20: 1722–8. 
17.- Klimek M, Verbrugge SJ, Roubos S, et al. Awake craniotomy for glioblastoma in a 9-year-old child. 
Anaesthesia 2004; 59: 607– 9. 
18.- Nossek E, Matot I, Shahar T, et al. Failed awake craniotomy: a retrospective analysis in 424 
patients undergoing craniotomy for brain tumor. J Neurosurg 2013; 118: 243–9. 
19.- Nossek E, et al. Intraoperative seizures during awake craniotomy: incidence and consequences 
analysis of 477 patients. Neurosurgery 2013; 73: 135– 40. 
20.- Conte V, et al: Analysis of propofol/remifentanil infusion protocol for tumor surgery with 
intraoperative brain mapping. J Neurosurg Anesthesiol 22:119–127, 2010. 
	 40
http://www.medigraphic.org.mx
	Portada 
	Índice
	Resumen
	Marco Teórico
	Planteamiento del Problema Justificación
	Hipótesis Objetivos
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Anexos
	Bibliografia