Estudio-de-la-susceptibilidad-de-aislados-clnicos-de-Stenotrophomonas-maltophilia-en-hemocultivos-y-cultivos-de-va-aerea-en-un-hospital-de-tercer-nivel-en-Mexico

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1 
UNIVERSIDAD NACIONAL 
 AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO. 
 INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS 
 Y NUTRICIÓN “SALVADOR ZUBIRAN” 
DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Estudio de la susceptibilidad de aislados 
clínicos de Stenotrophomonas maltophilia en 
hemocultivos y cultivos de vía aérea en un 
hospital de tercer nivel en México” 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN 
INFECTOLOGIA 
PRESENTA: 
DR. SERGIO ARMANDO CALDERÓN CAMPAS 
ASESOR DE TESIS 
DRA. MIRIAM BOBADILLA DEL VALLE 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
DR. GUILLERMO MIGUEL RUIZ – PALACIOS Y SANTOS 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA 
DR. SERGIO PONCE DE LEÓN ROSALES 
 
 
 
 
 
 
 
Javier
Texto escrito a máquina
CIUDAD DE MÉXICO A 12 DE OCTUBRE DE 2018
Javier
Texto escrito a máquina
 
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2 
 
 
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INSllTUTO NACIONAL DE CIENCIA MEDICAS y NlJfRJCION SALVADOR ZUBtRAN 
FACULTAD DE MEDlel 'A UNAM 
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DR. GUI LLERMO RUIZ PALACIOS y SANTOS 
PRorESOR mULAR DEL CURSO 
INsn rUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS y NUTRICiÓN SALVADOR WBIRAN 
FACULTAD MEDICNA UNAM 
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ASESOR DE TE IS 
INmrtJTO NACIONAL DE CIEliCLAS M~DICA H'lJfRJCIÓN ALVADOR ZUBIRAN 
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DR. ERGIO ARMANDO CALDERON CAM PAS 
RESIDENTE DE lDO AÑO DE c>FECTOLOGIA 
 
3 
INDICE 
 
 Agradecimientos ……………………………………………………. 4 
 Marco Teórico ……………………………………………………. 5-56 
o Introducción ……………………………………………………. 5 
o Factores de Riesgo ………………………………………… 10 
o Etiopatogenia ……………………………………………………. 15 
o Diagnostico ……………………………………………………. 37 
o Tratamiento ……………………………………………………. 50 
o Profilaxis y prevención………………………………………………... 56 
 Resumen ……………………………………………………. 56 
 Planteamiento del problema………………………………………………….. 57 
o Preguntas de investigación …………………………………………... 57 
o Justificación ……………………………………………………. 57 
o Hipótesis …………………………………………………….. 58 
o Objetivos …………………………………………………….. 58 
o Material y Métodos…………………………………………………… 59 
 Definiciones ……………..………………………………………. 60 
 Resultados ………………..……………………………………...61 
 Discusión ………………….…………………………………. ..66 
 Conclusión …………………….……………………………….. 67 
 Bibliografía …………………………………………………….. . 68 
 
 
 
 
4 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mis papas que siempre han sido un pilar importante en mi vida, su apoyo, amor y atención siempre 
son motivo para salir adelante en la vida y de esta forma crecer como ser humano, persona y 
profesionista. 
 
A todos mis amigos de la especialidad, que me acompañaron en este camino, compartimos muchas 
experiencias y supimos salir adelante. 
 
A mis hermanos que aun que están lejos, siempre están en mi corazón y en mi mente, son motivo de 
orgullo y perseveranza, un gran ejemplo de vida, mi motivación diaria. 
 
A mis maestros, en especial a la Dra. Miriam Bobadilla, al Dr. Calva y al Dr. Sierra, gracias a ellos 
he cumplido retos que me han hecho crecer. Son mi inspiración para ser cada día un mejor medico 
pero sobre todo un mejor ser humano. En ellos he encontrado lo que todo medico quisiera ser. 
 
Por supuesto a mis asesores de tesis Estrella Calderón y Francisco Leal y a todo el laboratorio de 
microbiología, no hay mejor ejemplo de lo que es ser un ser humano y profesionista, siempre 
entregada a su profesión, un gran ejemplo que algún día espero ser poco de lo que ella ha logrado, 
gracias! 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
MARCO TEORICO 
 
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS 
 
Taxonomía 
El género Stenotrophomonas incluye dos especies: S. maltophilia y S. africana, 
de las que la primera es la de mayor relevancia clínica. El nombre de Stenotrophomonas 
maltophilia (del griego, stenos: estrecho; trophos: que se alimenta; monas: unidad; unidad 
que se alimenta de pequeños sustratos; del inglés antiguo, malt: malta; del griego, philia: 
afinidad; afinidad por la malta) fue propuesto en 1993 después de muchos años de debate 
sobre la posición taxonómica del microorganismo. Inicialmente estos microorganismos 
se denominaron Pseudomonas maltophilia, que incluía a Bacterium bookeri y 
Pseudomonas melanogena, así como cepas de Pseudomonas alcaligenes y de Alcaligenes 
faecalis. Posteriormente, mediante técnicas de hibridación de ADN-ARNr, se demostró 
que diversos fragmentos de ARNr de S. maltophilia eran más similares a los de las 
especies del género Xanthomonas. Las características bioquímicas, el contenido guanina-
citosina (en proporción muy similar a Xanthomonas), la similitud enzimática, el mismo 
tipo de ubiquinonas y una composición en ácidos grasos y proteínas celulares muy 
semejantes a los de Xanthomonas apoyaron esta nueva clasificación. Estudios 
isoeléctricos de las estearasas de la membrana externa confirmaron que Pseudomonas 
betle y Pseudomonas hibiscicola eran idénticas a X. maltophilia. Sin embargo, estudios 
posteriores de hibridación ADN-ARNr a diferentes temperaturas y estudios de reacción 
en cadena de la polimerasa (PCR) demostraron que X. maltophilia no pertenecía al género 
Xanthomonas. Finalmente en 1993 se propuso el género Stenotrophomonas de la que S. 
maltophilia ha sido su único miembro hasta que en 1997 se introdujo una nueva e 
infrecuente especie, Stenotrophomonas africana, la cual es bioquímicamente casi idéntica 
a S. maltophilia. 
Sin embargo, el análisis genotípico sólo revela un 35% de ADN homólogo entre 
las dos especies.
 
6 
Morfología. Cultivo. Metabolismo. Antígenos. Genética. 
 
S. maltophilia es un bacilo gramnegativo recto o ligeramente curvado, no 
esporulado, de unas 0,5-1,5 µm de longitud. Tiene movilidad gracias a varios flagelos 
polares. Las colonias son lisas, brillantes, bien delimitadas y de color blanco a amarillo 
pálido. No suelen producir beta-hemólisis pero en agar sangre puede producir una 
decoloración verdosa en las zonas de confluencia de crecimiento. S. maltophilia es un 
aerobio obligado. No crece a temperaturas menores de 5ºC ni mayores de 40ºC, y su 
crecimiento óptimo ocurre a 35ºC. La mayoría de las cepas requieren metionina y cistina 
para su crecimiento. 
Aunque no es muy activa metabólicamente, puede metabolizar algunos sustratos 
inusuales como la estreptomicina (13), y algunas cepas se han investigado como 
potenciales agentes biodegradantes (14-12). 
S. maltophilia posee antígenos somáticos (O) y flagelares (H). Se han identificado 
31 antígenos O, que se han utilizado en estudios epidemiológicos para tipar S. maltophilia 
(61, 125-126). Se han comunicado reacciones cruzadas del antígeno O con Brucella spp, 
Renibacterium salmoninarum, y de forma no recíproca, con Legionella pneumophila(1). 
La composición de ácidos grasos celulares, muy diferentes a los encontrados en otras 
bacterias, también se ha utilizado para la identificación de S. maltophilia (41). 
La estructura genética de S. maltophilia es poco conocida. Se ha secuenciado un 
gen que codifica una proteína semejante a la hormona gonadotropina coriónica (“hCG-
like”) (12, 31), que tiene una gran similitud inmunológica con la subunidad β de la 
hormona gonadotropina coriónica humana (127, 130). S. maltophilia tiene un receptor de 
alta afinidad tanto para la hGC humana como para la “hCG-like”. Se ha observado que 
cuando se añade esta hormona al medio de cultivo se produce un efecto autocrino y/o 
paracrino, pues cambia el ciclo de crecimiento y la morfología bacteriana (13). También 
se han secuenciado los genes de las betalactamasas “L1” y “L2” (13- 13), y los genes 
alkA y alkB, que codifican una hidrolasa y una reductasa, respectivamente (13). Wang y 
cols. identificaron un gen que codifica una tirosinasa responsable de la formación de 
melanina (138). En un estudio realizado con 18 cepas de S. maltophilia se encontró que 
5 de ellas tenían plásmidos (13). Recientemente Avison y cols. identificaron un plásmido 
en 10 
 
7 
 
 
aislamientos de S. maltophilia que contenían los genes de las betalactamasas “L1” y “L2” 
(16). 
 
Aislamiento y medios selectivos 
S. maltophilia puede crecer en casi todos los medios sólidos habituales. La 
temperatura de crecimiento ronda entre los 20 y los 37ºC, y puede crecer también en 
ambiente de CO2 al 5%. S. maltophilia crece en los cultivos de sangre con la mayoría de 
los sistemas comerciales, aunque con diferentes grados de eficiencia (tabla 1). 
 
 
Se han desarrollado numerosos medios de cultivo selectivos para el aislamiento 
de S. maltophilia de muestras clínicas y ambientales, contaminadas generalmente por 
otros microorganismos. Se han añadido agentes antimicrobianos al medio de cultivo 
para mejorar los resultados. Para aislar S. maltophilia del suelo y de las plantas, Juhnke 
y Des Jardins añadieron al medio 6 antibacterianos: cefalexina, bacitracina, penicilina 
G, novobiocina, neomicina y tobramicina, y 2 agentes antifúngicos; nistatina y 
cicloheximida (17). 
También añadieron maltosa y azul de bromotimol para facilitar la identificación 
de las colonias. Villarino y cols. en una investigación de un brote nosocomial por S. 
maltophilia (4), tomaron muestras de posibles reservorios ambientales y de las manos 
del personal de enfermería.
 
8 
Se inocularon en agar de soja trypticasa suplementado con sangre de oveja y con 
gentamicina. Algunos autores han añadido carbapenemicos, aprovechando la resistencia 
intrínseca de S. maltophilia a los mismos. Imipenem añadido al agar sangre o McConKey se 
ha utilizado para aislar S. maltophilia de muestras de heces (14), esputo (5), o ambientales 
(1). A los medios con imipenem se les ha incorporado metionina (19) dado el requerimiento 
que tienen algunas bacterias de este aminoácido (4). Debe recordarse, sin embargo, que los 
medios que sólo contienen imipenem como agente inhibidor pueden permitir el crecimiento 
de microorganismos encontrados en heces, como Enterococcus faecium y Candida spp. Esto 
puede solventarse añadiendo, además, vancomicina y anfotericina B (150), y utilizando 
manitol-azul de bromotimol para facilitar la diferenciación de S. maltophilia (que no produce 
ácido a partir del manitol) de otras bacterias gramnegativas resistentes a imipenem. Este 
medio ha aumentado los aislamientos de S. maltophilia de muestras de esputo tomadas de 
pacientes con fibrosis quística y de heces en pacientes con neoplasias hematológicas (41, 
15). 
 
Hábitat 
S. maltophilia es un microorganismo ubicuo, con una amplia distribución 
geográfica, aunque su hábitat fundamental es el acuático. Se ha aislado en aguas de ríos 
y lagos, aguas residuales, plantas (hierba, vegetales, madera) y alimentos (pescado 
congelado, leche, huevos de aves de corral y cadáveres de cordero) (4). S. maltophilia 
tiene un efecto inhibidor de hongos fitopatógenos, y se ha investigado su utilización 
contra plagas en agricultura (4). También se ha comunicado su efecto inhibidor del 
crecimiento de hongos como Candida spp. y Aspergillus fumigatus (11). Esta inhibición 
puede ser debida a la producción de pirrolnitrina (11), que se ha sugerido que tiene 
actividad citolítica (12), o de maltophilina (13), un nuevo agente lactámico macrocíclico 
con actividad antifúngica contra aislamientos saprofíticos, fitopatógenos y humanos. S. 
maltophilia se ha aislado también como contaminante de cultivos en el laboratorio y en 
una gran variedad de superficies y objetos hospitalarios, como tubos de muestras de 
sangre, monitores de presión venosa y arterial, sistemas de cuidado de lentes de contacto, 
distribuidores de agua desionizada, máquinas de diálisis, soluciones 
 
9 
 
 
desinfectantes, piscinas de hidroterapia, máquinas de hielo, equipos de terapia inhaladora 
y nebulizadores, muestras de necropsia, analizadores de oxígeno, humidificadores de 
oxígeno, brochas de afeitado, desagües de fregaderos, grifos, esfingomanómetros, 
circuitos de ventiladores, y manos del personal sanitario (revisado en la referencia 4). S. 
maltophilia se ha encontrado en el ambiente doméstico, sobre todo cuando se han 
realizado estudios epidemiológicos de pacientes con fibrosis quística (7, 14), aunque se 
le ha prestado mucha menos atención que a los aislamientos hospitalarios. Mortensen y 
cols. sólo encontraron 4 aislamientos de S. maltophilia de 407 muestras tomadas del 
ambiente doméstico y de controles familiares de pacientes con fibrosis quística (14), 
posiblemente debido a que no se utilizaron medios selectivos. Sin embargo, Denton y 
cols. encontraron S. maltophilia en el 36% del total de muestras ambientales de las casas 
de los pacientes colonizados, y en un 42% de las muestras de las casas de pacientes no 
colonizados (7). 
 
El aislamiento de S. maltophilia en superficies secas es muy raro. Moffet y 
Williams aislaron esta bacteria en varias muestras nosocomiales de agua, pero el 
aislamiento en superficies secas del equipo de terapia respiratoria fue comparativamente 
raro (15). Hirai inoculó una cepa de S. maltophilia en paños de algodón y en placas de 
cristal (16), y encontró menos de un 1% de bacterias viables 7 horas después de la 
inoculación. El tiempo necesario para reducir el 90% del inóculo inicial fue de 2,4 horas 
en el cristal. S. maltophilia, al contrario que otras bacterias gramnegativas, carece de 
proteínas similares a la albúmina sérica bovina, que incrementa su supervivencia en 
ambientes secos 
(16). 
 
Portadores. 
Existen pocos estudios acerca del estado de portador humano de S. maltophilia, y 
los resultados obtenidos son contradictorios. Aunque algunos autores han demostrado su 
presencia en heces (15, 17), otros no han confirmado esta observación (18). Kerr y cols., 
en una pequeña serie de pacientes con neoplasias hematológicas demostraron un portaje 
fecal del 33% (19), mientras que en un grupo control de sujetos sanos, sólo 2 de 69 (2,9%) 
excretaban S. maltophilia por heces. También se ha encontrado el 
 
10 
 
 
microorganismo en exudados orofaríngeos de población adulta sana (41), aunque en otro 
estudio en 200 personas sanas no se encontró la bacteria (15). Khardori y cols., en un 
estudio de un brote nosocomial por S. maltophilia (6), no encuentra a este 
microorganismo en los exudados faríngeos del personal sanitario, aunque sí en los de 
algunos enfermos. S. maltophilia tampoco se ha podido encontrar en 50 muestras de la 
piel de enfermos de cáncer, ni en 50 exudados vaginales tomados en una clínica 
ginecológica (18). La colonización respiratoria sí ha sido comunicada en numerosos 
estudios, principalmente en pacientes con fibrosis quística (7, 11, 24, 1, 16). Finalmente, 
en estudios de algunos brotesnosocomiales se ha encontrado S. maltophilia en las manos 
de los sanitarios (4, 14, 15), pero no así en otros (6). 
Se conoce poco acerca de las fuentes animales en las que se pueda encontrar a S. 
maltophilia, pero se ha podido aislar en pescados, carne cruda de vaca y oveja, leche, 
heces de conejos, lagartijas, boca y recto de reptiles, y en el tracto gastrointestinal de 
animales de laboratorio (4). Se ha implicado en la putrefacción de la lana de oveja, y se 
ha encontrado incluso en nematodos (4). Recientemente se ha comunicado un caso de 
septicemia por S. maltophilia en un cocodrilo cautivo del Este de África (16). 
 
Factores de virulencia. 
Poco se conoce acerca de los factores de virulencia de S. maltophilia. La dificultad 
para diferenciar entre colonización e infección ha llevado a creer que este microorganismo 
tiene una limitada patogenicidad. Esta creencia se ha visto reforzada por algunos estudios 
en los que los casos de infección no se asociaron con un pronóstico desfavorable (como 
se comenta más adelante). Se ha sugerido que S. maltophilia produce infección sólo 
cuando actúa sinérgicamente con otros patógenos (12). Sin embargo, Morrison y cols. no 
encontraron diferencias significativas entre la supervivencia de los pacientes que tenían 
cultivos mixtos y los que los tenían puros (6). Estudios experimentales en modelos 
animales parecen apoyar la hipótesis que S. maltophilia no causa sepsis severa cuando se 
administra en ratones por vía intravenosa (4). 
Aunque los extractos de cultivo bacterianos se asocian con alguna toxicidad, ésta 
es menos severa que la producida por preparados de E. coli (4). 
 
11 
 
 
S. maltophilia puede producir ADNasa, ARNasa, fibrinolisina, lipasas, hialuronidasa, 
proteasas y elastasas. Estas dos últimas se pueden producir en grandes cantidades y se ha 
sugerido que pueden tener un papel semejante al de las exoenzimas de Pseudomonas 
aeruginosa en la patogénesis del ectima gangrenoso (16). En un estudio de 52 cepas de 
origen clínico y ambiental se observó que las cepas podían producir hasta 9 tipos 
diferentes de enzimas extracelulares, todas ellas producían proteasas y elastasas, sin 
diferencias entre los aislamientos clínicos y los ambientales (4). 
Tanto las cepas clínicas como las ambientales de S. maltophilia tienen la 
propiedad de adherirse a diversos tipos de materiales plásticos, incluidas las cánulas 
intravenosas (4). En un estudio reciente se observó que la adhesión de 
S. maltophilia al vidrio y al Teflon, que tenían carga negativa en su superficie, era 
promovida por la carga positiva de la membrana externa de las cepas de S. maltophilia a 
pH fisiológico (16). 
S. maltophilia tiene capacidad para sobrevivir y multiplicarse en infusiones 
intravenosas, incluida la nutrición parenteral total, lo que contribuye a la patogénesis de 
las infecciones asociadas a catéteres intravenosos (4). También puede crecer en los fluidos 
de diálisis y comportarse como pirógeno de bajo peso molecular durante la hemodiálisis 
(53). 
Las proteínas fijadoras de IgG tienen aún un papel poco conocido en la 
patogénesis de la infección por S. maltophilia (12). La resistencia al suero es una 
característica que muestran muchos bacilos gramnegativos causantes de septicemia, y en 
un estudio realizado con un pequeño número de cepas de S. maltophilia se observó que 
los aislamientos clínicos mostraban esta propiedad con más frecuencia que los 
ambientales (4). 
 
Identificación en el laboratorio de microbiología clínica. 
La identificación de S. maltophilia puede realizarse con diferentes sistemas 
comerciales, tanto automáticos como semiautomáticos. En la tabla 2 se presentan los 
resultados obtenidos con diferentes sistemas de identificación. Dado el número limitado 
de cepas utilizado en algunos estudios, no se pueden establecer conclusiones definitivas 
sobre la habilidad de cada sistema en la identificación de S. maltophilia. Cuando se 
comparan los resultados de los estudios que evalúan los sistemas semiautomáticos y 
10 
 
 
 
 
automáticos, no se encuentran diferencias significativas en la identificación de 
S. maltophilia (16). 
Tabla 2. Sistemas comerciales utilizados en la identificación de S. maltophilia*. 
Sistema Nº de cepas identificadas 
correctamente/ Nº de cepas 
totales (%) 
 
 
Referencia
s 
API 20E 5/5 (100) 165 
 19/19 
(100) 
166 
API 20NE 16/17 (94) 170 
 2/2 (100) 171 
 7/7 (100) 158 
API rapid NFT 26/30 (87) 172 
AutoSCAN W/A 33/34 (97) 173 
 5/5 (100) 165 
 4/4 (100) 174 
 4/4 (100) 175 
Biolog 63/64 (98) 176 
Biotest 1/1 (100) 171 
Cobas Micro ID-E/NF 2/5 (40) 165 
Crystal Enteric/Non-
Fermenter 
16/17 (94) 177 
 16/17 (94) 170 
 6/6 (100) 166 
Minitek 33/33 
(100) 
178 
Radiometer Sensititre AP80 24/25 (96) 179 
RapidID NF Plus 30/30 
(100) 
180 
Rosco 1/1 (100) 171 
Titertek-NF 55/57 (96) 181 
Uni-N/F Tek 30/30 
(100) 
172 
Vitek AutoMicrobic 13/30 (54) 172 
 3 /4 (75) 175 
 27/28 (96) 182 
 5/5 (100) 165 
 4/4 (100) 174 
 19/19 
(100) 
166 
Vitek 2 27/27 
(100) 
183 
 
11 
 
 
 
En los primeros estudios no era raro encontrar casos de confusión de S. maltophilia 
con otros microorganismos, debido a la infrecuencia de s aislamientos y a su incierta 
taxonomía, aunque estudios recientes enfatizan que este error de identificación aún puede 
ocurrir. Por esto, algunos métodos incluyen reacciones bioquímicas que permiten diferenciar 
S. maltophilia de bacterias como P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Pseudomonas 
fluorescens, y Pseudomonas putida (4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
 
 
 
 
 
 
 
Los métodos moleculares para la identificación de S. maltophilia han recibido 
comparativamente menos atención. Para la identificación de S. maltophilia en pacientes 
con fibrosis quística se han utilizado diferentes métodos moleculares de detección rápida. 
Ghozzi y cols. utilizan el análisis de fluorescencia basada en CE-SSCP (capillary 
electrophoresis-single-strand conformation polymorphism) de fragmentos de genes 16S 
ARNr amplificados por PCR de 270 bacilos gramnegativos aislados del esputo de 
pacientes con fibrosis quísticas (26 de ellos S. maltophilia) con una alta reproducibilidad 
y rapidez en los resultados (17). Hogardt y cols. utilizaron la hibridación fluorescente in 
situ (FISH, fluorescent in situ hybridization) en la detección de bacterias que causan 
exacerbaciones en los pacientes con fibrosis quística (75 muestras de esputo y 10 
exudados faríngeos) con unos resultados rápidos y con un 100% de especificidad sobre el 
cultivo convencional (168). Whitby y cols. utilizaron SS-PCR (species-specific PCR) en 
aislamientos respiratorios de pacientes con fibrosis quística con S. maltophilia con una 
sensibilidad y especificidad del 100% (19). 
 
 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
S. maltophilia ha sido considerada un microorganismo inusual en los aislamientos 
de los laboratorios de microbiología hasta hace unas décadas. Hoy su incidencia se ha 
incrementado enormemente, considerándose en muchos lugares el segundo bacilo 
gramnegativo no fermentador más común de los aislamientos clínicos después de P. 
aeruginosa (1). A partir de 1.970 se comenzaron a comunicar aumentos en el número de 
aislamientos de muestras clínicas, número que se ha ido incrementado progresivamente a 
lo largo de los años (4, 29). En un hospital oncológico de Houston, Texas, el índice de 
aislamientos de S. maltophilia por 10.000 ingresos aumentó de menos de 2 en 1.972 a 8 
en 1.984 (2). En el Hospital Universitario de Virginia 
13 
 
 
 
 
el índice de aislamientos se duplicó de 7,1 a 14,1 por 10.000 altas de 1.981 a 1.984 (63). 
En la Clínica Mayo la incidencia aumentó de 12,8 en 1.984 a 37,7 por 10.000 altas en 
1.987 (3). En la década de los 90 el hospital Francés de Ste. Marguerite (Marsella) 
comunica un incremento de sus aislamientos de 20 en 1.991,pasando por 24 en 1.992, a 
65 en 1.993 (6). Este incremento en los aislamientos de S. maltophilia ha sido paralelo al 
avance tecnológico en medicina, con una mayor utilización de dispositivos invasivos y 
un aumento de la utilización de antimicrobianos de amplio espectro. 
Se han descrito múltiples factores de riesgo asociados a la adquisición de S. 
maltophilia, como son el uso previo de antimicrobianos, la presencia de catéteres venosos 
centrales, la ventilación mecánica y la traqueostomía, la hospitalización prolongada, el 
ingreso en unidades de cuidados intensivos, la neutropenia en pacientes oncológicos con 
quimioterapia, otros estados de inmunodepresión como el tratamiento con 
corticosteroides, las neoplasias sólidas y hematológicas, las enfermedades de base graves, 
e incluso la exposición a pacientes con heridas infectadas por S. maltophilia (revisado en 
la referencia 41). 
Los estudios que analizan los factores predisponentes para la adquisición de S. 
maltophilia apenas pueden compararse entre sí. En primer lugar, son escasos los estudios 
de casos y controles que analizan los factores de riesgo, por otro lado, la mayoría de ellos 
están realizados con escaso número de pacientes y en situaciones epidemiológicas muy 
diversas. Sin embargo, casi todos ellos coinciden en que la utilización previa de 
antimicrobianos está fuertemente asociada con la adquisición de S. maltophilia, y que a 
su vez está relacionada con los procesos debilitantes y la inmunosupresión de los 
pacientes. Muchos estudios han descrito que el tratamiento con carbapenemas, a las que 
S. maltophilia es intrínsicamente resistente, es un factor predisponente para la adquisición 
de S. maltophilia (3, 19), aunque no ha podido ser probado en otros (5, 9, 47, 62). Otros 
autores han descrito la utilización de otros antimicrobianos de amplio espectro, como son 
aminoglucósidos, fluorquinolonas y cefalosporinas de amplio espectro, previa a la 
adquisición de S. maltophilia (2, 19, 7). Heath y cols., en una serie de infecciones por S. 
maltophilia en la Australia tropical, observaron una variación estacional en los 
aislamientos, con un pico de 
14 
 
 
 
 
incidencia en la estación húmeda, lo que pudiera estar relacionado con el aumento del uso 
de ceftazidima e imipenem para el tratamiento de las infecciones por Burkholderia 
pseudomallei y Acinetobacter baumannii, que son más frecuentes en esa época (60). 
Se han descrito numerosos brotes nosocomiales de infección y/o colonización por 
S. maltophilia (1, 16, 17, 18, 20). En algunos de ellos se ha podido identificar el reservorio 
ambiental de la bacteria. En un brote de S. maltophilia ocurrido en un hospital australiano 
y en el que se vieron implicados 63 pacientes se encontró al agua desionizada utilizada 
para hacer desinfectantes como fuente de infección (10). Cuatro casos de septicemia por 
S. maltophilia fueron atribuidos a una inadecuada desinfección de los capilares 
reutilizables usados en diálisis (17). Ocho pacientes con neoplasias hematológicas 
pertenecientes a una misma unidad desarrollaron infección por 
S. maltophilia, que se encontró en las máquinas de hacer hielo, el cual se utilizaba para 
las bebidas frías (4). Se ha encontrado en brotes de unidades de cuidados intensivos que 
los grifos de los lavabos de las habitaciones de los pacientes eran la fuente de infección 
(20, 19). En otro brote en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica se encontró como 
fuente de infección un sensor de temperatura de los ventiladores mecánicos (12). La 
transmisión cruzada sólo se ha podido demostrar en algunos estudios (16, 14, 15). 
 
Técnicas de tipificación 
A lo largo de los años se han realizado diferentes estudios de tipificación para 
conocer la epidemiología de la colonización y la infección por S. maltophilia. Los 
objetivos de estos estudios se han dirigido a identificar las fuentes ambientales o 
endógenas del microorganismo, y a averiguar el modo de transmisión de cepas entre 
pacientes. De esta forma se pretende investigar el origen y la diseminación de los brotes 
nosocomiales, y distinguir entre la adquisición de nuevas cepas y la aparición de variantes 
más resistentes posteriores al tratamiento antimicrobiano. 
Los métodos utilizados en la tipificación de S. maltophilia pueden basarse en el 
fenotipo o en el genotipo del microorganismo. En general, los métodos fenotípicos son 
inadecuados para establecer las rutas de transmisión de S. maltophilia en los hospitales, 
y son necesarios métodos más 
15 
 
 
 
 
discriminatorios, como los genotípicos. En la tabla 3 se muestran los diferentes métodos 
fenotípicos y genotípicos. 
 
Tabla 3. Métodos de tipificación de S. maltophilia 
 
Método de tipaje Referencias 
Fenotípico Antibiograma 
Biotipo 
Serotip
o 
Espectrometría 
de pirolisis 
Genotípico RFLP 
Ribotip
o 
PFGE 
 
PCR 
AP-PCR 
RAPD 
ERIC-
PCR 
BOX-
PCR 
Rep-
PCR 
AFL
P 
104 
 
4, 61, 125, 126 
184 
 
 
91, 193, 194, 202 
1, 2, 16, 17, 31, 66, 70, 74, 91, 104, 105, 189, 195, 
196, 
197, 190, 198 
 
199 
20, 67, 104, 189, 200 
16, 200 
70 
201 
201 
 
RFLP: Polimorfismo de los fragmentos de restricción; PFGE: Electroforesis en campo 
pulsante; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; AP-PCR: PCR mediante cebado al 
azar; RAPD: PCR mediante amplificación aleatoria polimórfica del ADN; ERIC-PCR: 
PCR mediante repetición intergénica de enterobacterias; rep-PCR: PCR basada en 
repetición de secuencias; AFLP: Polimorfismo de fragmentos largos amplificados. 
 
 
16 
 
 
Las técnicas fenotípicas incluyen marcadores bioquímicos y de resistencia 
antibiótica. Sin embargo, exceptuando el tipado serológico, ninguno ha sido ampliamente 
utilizado. La comparación de antibiogramas tiene una limitada aplicabilidad debido a la 
homogeneidad en los patrones de resistencia expresados por la mayoría de las cepas (104). 
Los biotipos son también poco discriminatorios, debido a su pobre variabilidad. La 
identificación de serotipos se basa en la detección mediante aglutinación de los antígenos 
O termoestables y en la detección de lipopolisacáridos. En una unidad de cuidados 
intensivos traumatológicos se detectó un brote de S. maltophilia que incluyó a 45 
pacientes, el cual se estudió por serotipaje (4). De los 22 aislamientos de pacientes 
disponibles para el tipado, 19 (86%) correspondían al serotipo 10. En 11 de las 17 
muestras tomadas del ambiente (espirómetros, catéteres de succión traqueal, componentes 
de los circuitos de ventilación mecánica y agua de los lavabos) y en 3 de las 6 muestras 
tomadas de las manos del personal de enfermería y fisioterapeutas, se cultivó S. 
maltophilia; de estos 14 aislamientos, 13 correspondieron también el serotipo 
10. El serotipado también fue utilizado para el análisis de 52 aislamientos clínicos de 35 
pacientes con cáncer (6). El serotipo 10 fue también el más frecuente (16 de 52 
aislamientos), y en los 36 aislamientos restantes se encontraron otros 8 serotipos. Se 
hallaron 3 aislamientos ambientales en la unidad de cuidados intensivos, dos en los grifos 
de agua, y uno en una muestra de agua, en uno de los primeros el serotipo fue el 10. 
Schable y cols. examinaron 900 aislamientos clínicos y ambientales procedentes de 10 
países, de los que 795 fueron serotipables. La mayoría correspondían a los serotipos 10, 
3, y 19, y se asociaban predominantemente con los aislamientos de sangre y respiratorios 
(12). El inconveniente de este método es su escasa disponibilidad y su pobre 
discriminación debido a la alta frecuencia con que se detectan 3 de los 31 serotipos 
identificados. 
17 
 
 
 
 
La espectrofotometría de pirolisis de masas presenta una mayor variabilidad entre 
las diferentes cepas que los métodos anteriores. Se ha utilizado en el estudio de un brote 
nosocomial por S. maltophilia en una unidad de cuidados intensivos de trasplante de 
corazón-pulmón (18). Se analizaron11 aislamientos clínicos y ambientales de S. 
maltophilia presuntamente implicados en el brote. Seis cepas procedentes del tracto 
respiratorio, sangre y equipo de ventilación mecánica de un mismo paciente fueron 
indistinguibles, siendo el resto de los aislamientos diferentes. Al parecer el episodio fue 
debido a la reutilización de un nebulizador de un solo uso, y no a la transmisión cruzada 
entre pacientes. Sin embargo, la técnica requiere un equipo especial y tiene un alto coste, 
por lo que se descarta en investigación epidemiológica. 
 
Los métodos genotípicos están basados en el análisis del polimorfismo de los 
fragmentos de restricción (RFLP) o en la amplificación de regiones cromosómicas 
mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La restricción del ADN con 
endonucleasas, con mayor o menor frecuencia de corte, permite comparar diferentes 
perfiles de bandas o RFLP característicos de cada cepa. La baja resolución de los 
numerosos fragmentos generados tras la digestión con enzimas de corte frecuente y 
separados mediante electroforesis convencional (REA, análisis con endonucleasas de 
restricción) hace que su interpretación sea difícil. La ribotipificación o hibridación de los 
ácido nucleicos con sondas que contienen el operón rrnB de E. coli, que porta los genes 
que codifican los ARN 5S, 16S, 23S, y el ARNt, ofrece un mayor poder discriminatorio 
que el REA. Con esta técnica se generan un gran número de patrones de bandas (o 
ribotipos), estables y reproducibles, que permiten una fácil diferenciación entre las cepas. 
18 
 
 
 
 
El grado de discriminación dependerá del número de operones ribosomales presentes (de 
dos a cinco copias de ARNr por aislamiento de S. maltophilia) y de la endonucleasa de 
corte frecuente utilizada: BamHI, BclI, Bsu15I, EcoRI, HindIII (8). Si se combinan los 
ribotipos obtenidos tras la restricción con dos enzimas, la capacidad discriminativa 
aumenta. La ribotipificación se ha utilizado en la investigación de casos de bacteriemia 
nosocomial por S. maltophilia ocurridos durante un periodo de 13 meses en 7 pacientes 
de diferentes salas de un hospital pediátrico (19). Cuatro pacientes (3 de una sala de 
gastroenterología y 1 de la unidad de cuidados intensivos) tuvieron el mismo ribotipo, 
aunque no se encontró el modo de transmisión entre ellos. También se utilizó en un 
hospital danés donde se analizaron 77 aislamientos clínicos consecutivos de S. 
maltophilia, pero se encontró una gran diversidad de cepas y no se detectó ningún brote 
nosocomial ni posible reservorio (194). Wüst y cols. (202) utilizaron la ribotipificación 
para demostrar en un paciente con fibrosis quística colonizado durante 15 meses por S. 
maltophilia progresivamente resistente a los antimicrobianos, que la resistencia era 
debida a cambios en la propia S. maltophilia y no a la infección por otras cepas. Valdezate 
y cols. analizaron el ribotipo de 76 aislamientos de S. maltophilia procedentes de 
pacientes con fibrosis quística durante un periodo de 8 años (9). El 44% de los pacientes 
con cultivos repetidamente positivos estuvo colonizado por cepas nuevas, y un 8% 
estuvieron persistentemente colonizados por la misma cepa. 
La ribotipificación se ha sustituido por otras técnicas genotípicas de menor 
complejidad de realización, como la PFGE (Pulsed Field Gel Electrophoresis, 
electroforesis en campo pulsante). Es un método que proporciona la diferenciación 
definitiva de las cepas de S. maltophilia, siendo utilizado ampliamente en el estudio de 
brotes nosocomiales por su gran capacidad discriminatoria y su buena reproducibilidad. 
La utilización de diferentes endonucleasas y de diferentes condiciones electroforéticas 
puede aumentar o disminuir su efectividad en la diferenciación de pulsotipos. Las enzimas 
de corte más utilizadas son, fundamentalmente, DraI , SpeI y XbaI, siendo ésta última la 
más efectiva en la diferenciación de cepas con pulsotipos muy semejantes. En un estudio 
se analizaron 30 cepas de S. maltophilia procedentes de tres países (Brasil, Suiza y 
EEUU) mediante PFGE con las enzimas XbaI o SpeI (74). 
19 
 
 
 
 
A excepción de 4 cepas procedentes de Brasil, de un brote en una unidad de diálisis, todas 
las cepas fueron diferentes. Talon y cols., en un aparente brote en una unidad de 
hematología recogieron 10 aislamientos de S. maltophilia de 5 pacientes y 2 del ambiente, 
y los examinaron por PFGE con digestión con DraI (66). Los 5 pacientes tenían cepas 
diferentes, pero los dos aislamientos ambientales (de un grifo y de una ducha) presentaban 
el mismo patrón que el de uno de los pacientes. DraI fue utilizada también para analizar 
mediante PFGE a 109 cepas procedentes de varios brotes nosocomiales ocurridos en un 
hospital canadiense durante un periodo de 10 meses (189). Se encontraron dos patrones 
para 32 de los 52 aislamientos (61,5%) de la unidad de cuidados intensivos, y para 2 de 
los 31 aislamientos de las salas, lo que sugiere una transmisión nosocomial por estas dos 
cepas en la unidad de cuidados intensivos. Van Couwenberghe y cols. examinaron 
mediante PFGE 64 aislamientos clínicos de 60 pacientes y de las manos de una enfermera, 
tras la digestión del ADN con XbaI y SpeI (14, 15). Ocho de los pacientes y la enfermera 
estuvieron implicados en un posible brote en la unidad de cuidados intensivos, pero sólo 
6 de los 8 pacientes tuvieron el mismo patrón electroforético, y el de las manos de la 
enfermera fue también diferente. Laing y cols. analizaron mediante PFGE con SpeI 80 
aislamientos de 
S. maltophilia de 63 pacientes de 3 hospitales canadienses (2). Todas las cepas mostraron 
un patrón diferente excepto 6 aislamientos procedentes de la UCI de uno de los hospitales. 
La repetición del análisis mostró unos patrones de PFGE estables y reproducibles. En otro 
estudio se demostró mediante PFGE utilizando SpeI que los aislamientos de lavados 
broncoalveolares eran indistinguibles de aquellos tomados de los broncoscopios que no 
habían sido esterilizados correctamente (195). Fabe y cols. utilizaron esta técnica con 
XbaI y DraI para examinar los aislamientos de una unidad de hematología (24 cepas de 
23 pacientes y un manguito de presión arterial), y encontraron un mismo patrón para 3 
pacientes y otros tres patrones para tres parejas de pacientes hospitalizados en el mismo 
tiempo (19). Una investigación de colonización pulmonar en pacientes con fibrosis 
quística no mostró transmisión cruzada mediante PFGE entre los 5 pacientes con cultivos 
positivos para S. maltophilia (17). En una UCI médico-quirúrgica de 15 camas se 
detectó en un año S. maltophilia en 14 pacientes (1). 
20 
 
 
 
El análisis epidemiológico mediante PFGE de 10 aislamientos clínicos y 1 de un 
respirador demostró que los aislamientos de los pacientes 5 al 10 tenían un mismo patrón, 
y los aislamientos de los pacientes 12 al 14 y el del respirador tenían otro patrón. El 
análisis por triplicado mostró reproducibilidad en los patrones electroforéticos. 
Recientemente se ha utilizado la PFGE en numerosas investigaciones 
epidemiológicas. Labarca y cols. estudiaron un brote de 8 casos de bacteriemias por S. 
maltophilia en trasplantados de médula ósea (17), encontrando una gran heterogeneidad 
molecular, sólo 2 pacientes ingresados en la misma unidad tuvieron idénticos 
aislamientos. Schmitz y cols., en un estudio epidemiológico de 154 cepas procedentes de 
24 hospitales europeos (31), encontraron una gran diversidad de patrones, con pequeños 
agrupamientos clonales. Weber y cols. investigaron un brote de S. maltophilia en una 
unidad de cuidados intensivos mediante PFGE, y observaron que los pacientes estaban 
colonizados por 2 cepas diferentes, las cuales eran idénticas a los grifos de los lavabos de 
las habitaciones de los pacientes (190). Valdezate y cols. estudiaron mediante PFGE 
(además de por ribotipificación) 76 aislamientos respiratorios deS. maltophilia de 25 
pacientes con fibrosis quística durante un periodo de tiempo de 8 años; encontraron un 
aumento clonal del 47%, con aparición de nuevas cepas en el 44% de los pacientes con 
cultivos repetidamente positivos para S. maltophilia; de éstos, sólo 6 estuvieron 
colonizados durante más de 6 meses por la misma cepa (9). Tripkovic y cols. estudiaron 
mediante PFGE varios agrupamientos de casos de 
S. maltophilia producidos por diferentes cepas simultáneamente en distintos lugares de 
un mismo hospital (18). 
Las técnicas genotípicas de PCR son un método complementario o alternativo a 
la PFGE, y aunque presenta menor reproducibilidad y discriminación, suponen una 
ventaja por su rapidez y simplicidad de realización, y su bajo coste. Las diferentes 
variedades, AP PCR (Arbitrarily- Primed PCR), RAPD (Ramdomly-Amplified 
Polymorphic DNA PCR), ERIC-PCR (Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus 
PCR), han sido utilizadas con éxito con objetivos epidemiológicos y taxonómicos en 
aislamientos clínicos y ambientales. El tamaño, el contenido en G + C y el número de 
cebadores empleados, así como las condiciones de amplificación, permiten que el 
21 
 
 
 
 
rendimiento de estas técnicas, principalmente de la RAPD PCR, se aproxime en ocasiones 
al obtenido con la PFGE (15, 18). 
Se ha utilizado RAPD como único método de tipado en dos estudios. En uno de 
ellos se recogieron 130 aislamientos de S. maltophilia (48 clínicos, 51 del ambiente 
hospitalario y 31 de otros ambientes) en un periodo de 8 meses en un hospital francés (7). 
Dieciséis aislamientos tuvieron el mismo patrón de RAPD en pares; 9 de ellos eran 
aislamientos clínicos, 5 del ambiente hospitalario y 2 de otros ambientes. El análisis 
RAPD de los 9 primeros reveló 
5 tipos diferentes (4 pares de tipos) en pacientes ingresados en la misma unidad en el 
mismo tiempo. Los aislamientos del ambiente hospitalario fueron tomados en la misma 
semana y en la misma unidad pero no tuvieron relación con los aislamientos clínicos. 
Verweij y cols. (20) utilizaron también el RAPD como único método de tipado en un 
brote nosocomial ocurrido en una UCI neonatal. La misma cepa de S. maltophilia fue 
encontrada en el aspirado traqueal de 5 pretérminos y en tres grifos de los lavabos donde 
eran bañados los niños. 
La ERIC-PCR también ha sido utilizada con éxito para tipar S. maltophilia. 
Chatelut y cols. analizaron 38 aislamientos clínicos, 9 de una unidad de quemados, 20 no 
relacionados epidemiológicamente, y 9 procedentes del esputo de un paciente con fibrosis 
quística, durante un periodo de 22 meses (20). Todas las cepas fueron diferentes excepto 
las del paciente con fibrosis quística que estaban estrechamente relacionadas. Los autores 
comparan ERIC-PCR con RAPD y concluyen que ambas son rápidas, reproducibles y 
discriminatorias, aunque la interpretación de los resultados es más fácil con ERIC-PCR. 
Berg y cols. analizaron 40 aislamientos de S. maltophilia procedentes de fuentes clínicas 
y ambientales con tres métodos moleculares; ribotipificación, BOX-PCR y PFGE tras la 
digestión con DraI (7). Los tres métodos demostraron una gran diversidad de patrones, 
sin agrupamientos. Sin embargo, PFGE fue el más discriminatorio, aunque BOX- PCR 
fue el método más rápido. García de Viedma y cols. realizaron un estudio molecular de 
11 aislamientos de S. maltophilia procedentes de 7 neonatos mediante PCR, PFGE y 
ERIC-PCR (16). Con los tres métodos se demostró que todos los aislamientos excepto 
uno tenían una alta homogeneidad, y, por tanto, la existencia de transmisión cruzada. 
22 
 
 
 
 
La técnica de AFLP (Amplified Fragment Leght Polymorphism) en S. maltophilia 
incrementa las posibilidades de discriminación y reproducibilidad de las técnicas basadas 
en la PCR. Esta técnica combina la restricción simultánea del ADN con dos 
endonucleasas y la ligazón de unos oligonucleótidos complementarios a la secuencia de 
corte de la enzima que actúan como adaptadores, con la realización posterior de una PCR 
cuyos cebadores son complementarios a estos adaptadores (81). Rademaker y cols. 
compararon el AFLP y el rep-PCR (repetitive-sequence-based PCR) con los estudios de 
hibridación ADN-ADN en diferentes cepas de Xanthomonas con resultados similares, 
demostrando una rápida y alta discriminación (201). 
Schable y cols. utilizaron la electroforesis con enzimas multilocus junto al serotipo 
para investigar un brote de infección por S. maltophilia en una unidad de cuidados 
intensivos traumatológica (185). A pesar de que la mayoría de las cepas implicadas en el 
brote tenían el serotipo 10, las cepas con este serotipo que no estaban relacionadas con el 
brote tuvieron un patrón electroforético diferente mediante la electroforesis con enzima 
multilocus. 
A pesar de los numerosos brotes comunicados en los que se identifican 
agrupamientos de cepas con el mismo patrón (1-2, 4, 17, 20), aún no se tiene un 
conocimiento exacto de las fuentes y de los modos de transmisión de S. maltophilia. Se 
han descrito posibles reservorios ambientales, como grifos, desagües, humidificadores de 
ventiladores (1, 20). Algunos estudios epidemiológicos moleculares han demostrado evidencias 
de transmisión cruzada nosocomial (16), aunque otros consideran que la transmisión se produce 
por múltiples adquisiciones independientes desde las fuentes ambientales, dada la diversidad de 
cepas identificadas en una misma institución (6, 19), su frecuente aislamiento en una gran 
variedad de fuentes ambientales, y la similitud de estos aislamientos ambientales a los de las 
muestras clínicas (6). 
 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR S. maltophilia 
 
S. maltophilia puede producir un amplio espectro clínico de infecciones. Desde las 
primeras series de casos publicados se ha considerado un microorganismo de baja 
patogenicidad (41, 16, 20), debido a la dificultad para diferenciar entre colonización e 
infección, sobre todo cuando S. maltophilia se aísla en lugares superficiales y 
habitualmente no estériles, como la piel y el tracto respiratorio alto. Esta dificultad se ve 
incrementada cuando, además, se aísla en cultivos mixtos. Recientes estudios utilizando 
criterios más estrictos para definir la infección, y en los que se ha aislado S. maltophilia de 
lugares estériles, han encontrado unas tasas de infección más altas, situándose alrededor 
del 50% de los aislamientos (3, 6, 23). A pesar de que S. maltophilia se ha considerado 
fundamentalmente un patógeno nosocomial (23, 3), produce también infecciones en la 
comunidad (2, 42), y con frecuencia superior a la anteriormente considerada. 
 
 
Infección del Tracto Respiratorio. 
 
Los aislamientos de S. maltophilia procedentes del tracto respiratorio son los más 
frecuentes en los pacientes hospitalizados, con porcentajes que varían desde el 40 al 89% 
(2, 5, 6, 23). Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se considera a S. maltophilia 
como un simple colonizador (2, 6). 
Los pacientes con infección respiratoria por S. maltophilia suelen padecer 
problemas pulmonares de base, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las 
bronquiectasias, la cifoescoliosis o la obstrucción endobronquial (2, 5, 6, 23), que los 
predisponen a la adquisición respiratoria de S. maltophilia. Se ha descrito un caso de 
infección pulmonar después de un trasplante de pulmón (20). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aunque no es lo más habitual, S. maltophilia puede producir neumonías adquiridas 
en la comunidad (25-20), gran parte de ellas en pacientes con condiciones predisponentes 
(2, 25-27). Sales y cols. describen un caso de neumonía de la comunidad en un paciente 
con SIDA (25), y Franzetti y cols. en un estudio sobre infecciones por Pseudomonas en 
pacientes con SIDA, describen dos neumonías por S. maltophilia (26). Irufine y cols. 
comunican un caso de neumonía de la comunidad por una cepa mucoide de S. maltophiliaen una mujer con bronquiectasias (27). 
 
Los pacientes con fibrosis quística son otro grupo de enfermos en los que la 
prevalencia de S. maltophilia se ha incrementado con los años, con una gran variabilidad 
dependiendo del centro hospitalario. Así, Frederiksen y cols. refieren en un centro de 
fibrosis quística de Dinamarca un incremento de la prevalencia de menos del 2% en 1.975 
a un 19% en 1.993 (29), y en un centro británico de 0% en 1.983 a 10% en 1.990 (9). De 
1.993 a 1.994 la prevalencia subió en otro centro británico de un 10 a un 19% (11), y en el 
Hospital Ramón y Cajal de Madrid lo hizo hasta un 30% (7).
 
 
 
 
Denton y cols. en un centro británico de fibrosis quística refieren una incidencia 
de un 25% entre 1.993 y 1.995 (7), y Valdezate y cols. en el hospital Ramón y Cajal de 
Madrid del 24% entre 1.991 y 1.998 (91). Aunque la prevalencia e incidencia en EEUU 
han aumentado, se han mantenido en cifras algo más bajas. Denko y cols. refieren entre 
1.982 a 1.994, un incremento de la prevalencia del 5,6% al 8,76%, y de la incidencia del 
1,6 al 5,7% (21), mientras que Talmauci y cols. describen un aumento de incidencia del 
2,8% al 6,2% entre 1.993 a 1.997 (24). Este incremento del número de aislamientos a lo 
largo de los años puede tener un origen multifactorial. Denton y cols. en un estudio de 
casos y controles identifican a la hospitalización prolongada, la utilización crónica de 
antimicrobianos antipseudomonas, el haber estado colonizado por P. aeruginosa en el 
pasado, o estar crónicamente colonizado por otros microorganismos, como factores de 
riesgo para la adquisición de S. maltophilia (11). Talmauci y cols., en otro estudio de 
casos y controles, observan que la administración crónica de antimicrobianos (orales, 
intravenosos o inhalados) y la administración de corticosteroides orales son factores de 
riesgo para su adquisición (24). Los pacientes con fibrosis quística pueden estar 
colonizados durante largos periodos de tiempo por S. maltophilia (9, 20-21), sobre todo 
aquellos de mayor edad (1, 21). En los últimos años, la utilización de medios selectivos 
para la identificación de S. maltophilia en el esputo puede que haya contribuido al 
aumento del número de aislamientos (15), junto a los factores anteriormente señalados. 
 
No existe evidencia de transmisión nosocomial de S. maltophilia entre pacientes 
con fibrosis quística (7, 19, 22). Aunque Denton y cols. demostraron alguna evidencia de 
adquisición del microorganismo desde el ambiente hospitalario, no pudieron demostrar 
esta adquisición desde las superficies domésticas (7). Hutchinson y cols. en una 
investigación en pacientes con fibrosis quística encontraron S. maltophilia en los 
nebulizadores de 4 pacientes, pero ninguno de ellos estaba colonizado por el 
microorganismo (6). 
 
 
 
 
 
No se conoce claramente el significado pronóstico de S. maltophilia en la función 
pulmonar de los pacientes con fibrosis quística. En algunos estudios no se ha demostrado 
una peor evolución en los pacientes colonizados o infectados (2, 5, 21), aunque en otros 
se ha observado un progresivo deterioro de la función pulmonar, particularmente en 
aquellos pacientes colonizados crónicamente durante largos periodos de tiempo y con 
recuentos de S. maltophilia en esputo superiores a 105 – 106 UFC/ml (7, 16, 21). 
Algunas series han encontrado que S. maltophilia es responsable del 5% de las 
neumonías nosocomiales, aunque en otras series no se considera un agente causante de 
las mismas (41). Los casos de neumonía nosocomial se han observado con mayor 
frecuencia durante los brotes de infección (3, 4, 20). Estas neumonías se han asociado con 
la ventilación mecánica, traqueostomía, exposición previa a antimicrobianos, y con la 
utilización de equipos de terapia respiratoria, como nebulizadores y aerosoles de 
polimixina. 
La neumonía nosocomial por S. maltophilia se ha asociado con un incremento 
significativo de la mortalidad (6, 28, 32). Kollef y cols., en un estudio sobre la mortalidad 
en pacientes con neumonía tardía asociada a ventilación mecánica encuentran S. 
maltophilia como factor de riesgo de mortalidad hospitalaria (21). La mortalidad en los 
pacientes inmunodeprimidos con neumonía por S. maltophilia es también elevada. 
Khardori y cols. describen en una serie de infecciones nosocomiales por este 
microorganismo en pacientes con cáncer a 5 pacientes con neumonías, de los que 3 
fallecen (6). Fujita y cols., en otra serie de neumonías en inmunodeprimidos refieren 5 
muertes en 10 pacientes (13). 
La fuente desde la que los pacientes adquieren S. maltophilia no está aclarada (60). 
Aunque se ha aislado S. maltophilia en los circuitos de ventilación mecánica (1, 4), puede 
que sólo signifique una contaminación desde los pacientes en vez de la fuente de infección 
en sí. Klick y Du Moulin describieron 
 
 
 
 
 
un agrupamiento de casos en una unidad de cuidados intensivos en la cual estuvo 
implicado un analizador de oxígeno contaminado por S. maltophilia (21), y Korn y cols. 
describieron también un brote asociado con la línea de temperatura de un ventilador (26). 
Turner-Hubbard y cols. atribuyeron el aislamiento de S. maltophilia en lavados 
broncoalveolares a la falta de protocolos de esterilización de los broncoscopios (15). No 
encontraron infección clínica tras la utilización de los broncoscopios contaminados. 
La infección del tracto respiratorio superior por S. maltophilia es muy rara, y el 
significado clínico de su aislamiento en los exudados faríngeos, incierto (41). Se ha 
descrito un caso de mastoiditis en un paciente nadador con otitis media (41), y tres casos 
de sinusitis (42) en pacientes pediátricos. 
 
Bacteriemia. 
S. maltophilia se aísla con gran frecuencia en muestras de hemocultivo (3, 6, 21, 
22, 29, 30), y con una incidencia en aumento (29). Puede ser secundaria a infecciones 
cardiopulmonares, urinarias, gastrointestinales, o de piel y tejidos blandos (12, 22, 29-30, 
32), pero a menudo se trata de bacteriemias primarias. Los dispositivos intravasculares 
son una causa importante de bacteriemia y han cobrado una importancia creciente en los 
últimos años (3, 12, 21-22, 28-30). Por ello, cuando el foco de infección responsable de 
la bacteriemia no es aparente en un paciente con un catéter intravascular, se tiende a 
pensar que dicho catéter es el origen de la misma. En algunos estudios ha sido posible 
identificar el reservorio ambiental a través del cual se ha producido la bacteriemia por S. 
maltophilia. Flaherty y cols. investigaron un brote de bacteriemias por bacilos 
gramnegativos que incluían 3 casos producidos por S. maltophilia y uno producido por S. 
maltophilia y Enterobacter cloacae, y en el cual se identificó la superficie contaminante 
en una anilla del hemodializador (18). En otro estudio se simuló una diálisis tras la 
contaminación de las anillas del hemodializador con S. maltophilia y Mycobacterium 
chelonae con su posterior esterilización, y a pesar de ello se demostró contaminación del 
compartimento sanguíneo por estos microorganismos (23). 
 
 
 
 
 
Es importante distinguir entre bacteriemias y pseudobacteriemias debidas a la 
contaminación sanguínea a través de los materiales utilizados en la extracción, como es 
el caso de la inoculación de la sangre en tubos anticoagulantes no estériles previa a la 
inoculación en los tubos de hemocultivos (17, 24). 
En algunos casos se han descrito recidivas de bacteriemias (21, 3). La mayor parte 
de ellos eran de pacientes con catéteres venosos centrales, y la bacteriemia se controló 
tras su retirada. Técnicas moleculares demostraron que los episodios eran producidos por 
los mismos microorganismos (13). 
La mortalidad asociada a la bacteriemia por S. maltophilia puede ser elevada (22, 
30, 32, 21). En una serie de 32 casos, Jang y cols. encontraron un pronóstico fatal en 22 
de los pacientes (69%), de losque 13 (41%) murieron por una causa directamente 
atribuible a la septicemia (21). En otra serie de 91 bacteriemias, Muder y cols. observaron 
una mortalidad cruda y aguda del 38% y el 25%, respectivamente (30). En otra serie de 
37 bacteriemias significativas en pacientes hematológicos se observó una mortalidad 
aguda del 24% (30). Sin embargo, Herrero y cols. comunicaron 11 casos de bacteriemias 
significativas sin muertes atribuibles a ellas (21). Las bacteriemias polimicrobianas con 
S. maltophilia son frecuentes (32). Diversos estudios han sugerido que no existen 
diferencias significativas en el pronóstico comparadas con las monomicrobianas (12, 30, 
32), aunque en algunos estudios se ha descrito una mayor mortalidad en estas últimas (22, 
29). La mortalidad se ha asociado a factores relacionados con la patología de base del 
paciente, como la neutropenia severa y la gravedad de la enfermedad de base, con la 
utilización de un tratamiento antimicrobiano no adecuado (22, 30, 27), y con factores 
relacionados con la infección por S. maltophilia, como la presencia de “shock” séptico al 
inicio, o cuando el foco primario de la bacteriemia es una neumonía (28, 32, 6). Se han 
descrito complicaciones en la septicemia por S. maltophilia, como la coagulación 
intravascular diseminada, púrpura fulminante o ectima gangrenoso. 
 
 
 
 
 
Endocarditis. 
Según nuestro conocimiento, se han descrito 23 casos de endocarditis en la 
literatura (8, 32). El 87% de los pacientes tenía factores de riesgo para endocarditis: 
antecedente de cirugía cardiaca (60%), adicción a drogas por vía parenteral (32%), 
dispositivos intravasculares (2 catéteres venosos centrales, 1 reservorio, y 1 catéter 
ventriculoatrial) (18%), extracción o manipulación dentaria (14%), cistoscopia, y 
contaminación de la sustancia anticoagulante del sistema venoso del paciente. El 52% de 
las endocarditis ocurrieron sobre válvulas protésicas, y de las ocurridas sobre válvulas 
nativas, en el 60% no existía patología valvular de base. Las endocarditis sobre válvulas 
protésicas afectaron al lado izquierdo del corazón; y de las nativas, el 50% se produjo en 
la válvula aórtica y el 38% en la tricúspide. Catorce endocarditis fueron postoperatorias, 
tanto tempranas (32), como tardías (22). En ausencia de abuso a drogas y de cirugía 
valvular la endocarditis es rara. Gutiérrez Rodero y cols. describen un caso de 
endocarditis sobre válvula nativa seguido de la infección de una derivación 
ventriculoatrial (5). 
La forma de presentación clínica es similar a la de otros bacilos gramnegativos, y 
puede complicarse con abscesos en el anillo valvular o miocardio (8), con embolismos 
sépticos (22, 24) o absceso de pulmón (75). El pronóstico de la endocarditis por S. 
maltophilia es variable; se produjo una mortalidad del 39%, que fue similar para las 
endocarditis protésicas que para las nativas. El 50% de los pacientes tuvieron que ser 
intervenidos (62% de las endocarditis protésicas). En casi todos los pacientes se utilizaron 
en el tratamiento dos o más antimicrobianos. 
Se han descrito también casos de pericarditis (3, 22), infección del saco 
pseudopericárdico en el recipiente de un corazón artificial (4), y pseudoaneurisma de la 
arteria subclavia izquierda en un paciente con leucemia aguda y neumonía (23). 
 
Infección del Sistema Nervioso Central. 
La meningitis causada por S. maltophilia es rara. En neonatos y niños suele 
aparecer espontáneamente (23-27), mientras que en adultos suele ser secundaria a 
procedimientos neuroquirúrgicos (25, 28-29). La presencia de material extraño como 
derivaciones de líquido cefalorraquídeo, tubos de 
 
 
 
 
 
ventriculotomía o reservorios subcutáneos para el tratamiento de meningitis 
carcinomatosas puede ser un factor importante en la patogénesis de estas infecciones (20-
21). Se ha descrito un caso de absceso epidural tras la colocación de un catéter espinal 
epidural (22). La meningitis en adultos sin antecedentes neuroquirúrgicos es muy rara 
(23). La otra especie de Stenotrophomonas, S. africana, fue aislada en el líquido 
cefalorraquídeo de un refugiado de Ruanda infectado por el VIH que sufría un cuadro de 
meningoencefalitis (11). 
 
Infección del Tracto Urinario. 
S. maltophilia se aísla con cierta frecuencia en muestras de orina, pero se 
desconoce su papel como patógeno (41), y, por tanto, es considerado una causa 
infrecuente de infección urinaria (6, 13, 21, 25). En la mayoría de las ocasiones la 
infección suele ser nosocomial (2), y generalmente se asocia a patología estructural del 
tracto urinario (14), a cirugía, o a instrumentalización del mismo (incluido el sondaje 
urinario) (6, 21, 23-25). VanCouwenberghe y cols. en un estudio caso y control de 
factores de riesgo asociados a la adquisición de S. maltophilia (5), encuentran que los 
casos están sondados con mayor frecuencia y durante más tiempo que los controles, pero 
no evalúan su significación dado el bajo número de pacientes. Se ha descrito un brote de 
infección nosocomial por la instilación intravesical de un desinfectante contaminado (13). 
Las infecciones urinarias por S. maltophilia de la comunidad son raras (5, 24). Se han 
comunicado 2 casos en pacientes con infección por el VIH (25). 
S. maltophilia puede producir también uretritis, abscesos periuretrales y 
epididimitis (4, 26), incluso se ha aislado en una muestra de semen de un hombre fértil 
(4). 
 
Infección de la Piel y Tejidos Blandos. 
S. maltophilia es un aislamiento relativamente frecuente de heridas y otras 
lesiones de la piel (4, 3, 23, 25). Su papel como patógeno es difícil de establecer debido 
a la falta de información clínica, microbiológica y de criterios diagnósticos de los casos 
comunicados (5, 1, 6), problema que se ve agravado cuando se aísla en cultivos 
polimicrobianos. La infección de la herida puede 
 
 
 
 
 
ocurrir tras traumatismos, cirugía o quemaduras (4, 23). También puede ocurrir por 
pérdida iatrogénica de la continuidad de la piel por osteomas o inserción de catéteres, ya 
sean vasculares o percutáneos (2, 5, 6). 
La celulitis primaria o metastásica también se ha descrito en algunos pacientes, 
sobre todo en aquellos con neoplasias sólidas y hematológicas (22, 32). Vartivarian y 
cols. en una serie de 114 infecciones por S. maltophilia en pacientes con cáncer, describen 
5 casos de celulitis primaria y 6 casos de celulitis metastásica (2). La celulitis metastásica 
puede presentarse como un ectima gangrenoso, que aunque está asociado con 
bacteriemias por P. aeruginosa, también se ha descrito en infecciones sistémicas por S. 
maltophilia en pacientes oncológicos (3, 6, 19, 13, 21). Cinco de los 6 casos de celulitis 
metastásica en esa misma serie se manifestaron como lesiones dérmicas nodulares que 
simulaban una infección diseminada por hongos, y que se acompañaron de un mal 
pronóstico (6). 
S. maltophilia puede producir lesiones mucocutáneas y perineales en pacientes 
con neoplasias (1, 2). Otras infecciones de tejidos blandos por S. maltophilia descritas 
son: celulitis umbilical (13), heridas por arañazo de gatos y picaduras (23). 
 
Infección Intraabdominal y del Tracto Gastrointestinal. 
Algunos individuos pueden ser portadores gastrointestinales asintomáticos de S. 
maltophilia, aunque es una causa muy rara de infección del tracto digestivo. Se han 
comunicado casos de aislamientos en líquido ascítico (4, 23, 26), pero los más importantes 
son los casos de peritonitis en pacientes en diálisis crónica peritoneal ambulatoria (4, 5, 
21-26). Estas peritonitis pueden ser secundarias a la infección del lugar de inserción de la 
cánula Tenckhoff, aunque no siempre progresan a peritonitis (4). La infección local del 
lugar de inserción del catéter no suele precisar retirada del mismo y evolucionan 
favorablemente con tratamiento antimicrobiano o simplemente con curas locales (4, 5). 
Las peritonitis sí precisan en lamayoría de los casos retirada del catéter y tratamiento 
antimicrobiano intravenoso (9, 10, 5, 22). Dapena y cols. compararon la infección del 
sitio de inserción del catéter peritoneal por S. maltophilia en 13 pacientes, con 17 
pacientes con infección por Pseudomonas (4), y encontraron que la infección por S. 
maltophilia se 
 
 
 
 
 
asociaba con el aislamiento de otros microorganismos (66% versus 5%; p < 0,02), y 
precisaba en menos ocasiones la retirada del catéter (1/13 versus 11/17; p < 0,03). Taylor 
y cols. compararon 7 casos de peritonitis por S. maltophilia con otros 21 casos de 
peritonitis por otros microorganismos, y encontraron que en las primeras los pacientes 
eran más jóvenes y habían recibido más frecuentemente inmunosupresores (50). 
S. maltophilia puede producir otro tipo de infecciones intraabdominales, como 
abscesos pancreáticos secundarios a pancreatitis necrotizante (23), abscesos hepáticos 
(24) o colangitis. Se han descrito 6 casos de colangitis; una en un paciente con SIDA (25) 
y 5 en pacientes con obstrucción de la vía biliar secundaria a neoplasias (26). 
Zuravleff y cols. describieron un caso de bacteriemia secundaria a una 
gastroenteritis (21), aunque no estuvo clara la relación entre ambos eventos. También se 
ha aislado S. maltophilia formando parte de la flora oral de pacientes con cáncer 
sometidos a quimioterapia (1), aunque sin observarse signos de infección. 
Se ha sugerido que algunas variantes de S. maltophilia con pared defectuosa 
pudieran tener algún papel en la patogénesis de la enfermedad de Crohn y de la colitis 
ulcerosa (1). Graham y cols. mediante técnicas de hibridación de ADN identificaron 
secuencias homólogas a las de S. maltophilia en pacientes con enfermedad inflamatoria 
intestinal (27), pero estudios adicionales inmunológicos, serológicos e 
inmunohistoquímicos no lo pudieron corroborar (41, 268-269). 
 
Infección Ocular. 
La incidencia de infecciones oculares por S. maltophilia parece estar en aumento 
(24). Se ha descrito una gran variedad de síndromes, como conjuntivitis, queratitis, 
escleritis, dacriocistitis y celulitis preseptal (1, 24). También se han observado casos de 
conjuntivitis, queratitis y úlceras corneales en portadores de lentes de contacto en las 
cuales se ha aislado S. maltophilia (4, 24-25). Se han comunicado 5 casos de 
endoftalmitis, dos tras la extracción de cataratas (24-27), uno tras la implantación de una 
lente intraocular (28), uno tras la implantación de un preparado de ganciclovir (4), y otro 
después de una herida penetrante con un objeto de madera (29). Se ha 
 
 
 
 
 
referido un caso de absceso intralenticular (25). S. maltophilia se ha aislado en las lentes 
de contacto y en los objetos para su cuidado (1, 24, 21), y aunque se ha sugerido que 
existe sinergia entre S. maltophilia y Acantomoeba spp., que puede ser importante en la 
patogénesis de la queratitis amebiana asociada a lentes de contacto (4), no se ha 
demostrado en otros estudios (21). S. maltophilia también se ha aislado en los sistemas 
de aspiración de fluidos utilizados en las vitrectomías e intervenciones de cataratas (25). 
 
Infección de Huesos y Articulaciones. 
La infección ósea y la articular son raras. Suelen ir seguidas de cirugía ortopédica 
o de traumatismos (4, 6, 23, 28-25). Se ha descrito el caso de un adicto a drogas por vía 
parenteral con infección de la sínfisis del pubis por S. maltophilia y P. aeruginosa (41), 
y un caso de bursitis prepatelar (4). 
 
 
SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS Y TRATAMIENTO 
 
Aunque S. maltophilia presente, como se ha visto en el apartado de epidemiología, 
una gran diversidad genómica, posee una gran homogeneidad fenotípica en su perfil de 
sensibilidad. Su resistencia intrínseca le confiere un carácter de multirresistencia a 
numerosos y diferentes antimicrobianos. Esta resistencia intrínseca, junto a las 
resistencias adquiridas por la presión selectiva de los antimicrobianos, supone una ventaja 
ecológica sobre otros posibles patógenos hospitalarios. 
 
Pruebas de Sensibilidad in Vitro 
El manejo de las infecciones causadas por S. maltophilia es difícil no sólo por su 
multirresistencia, también por los problemas metodológicos de las pruebas de 
sensibilidad. 
Los resultados de las diferentes pruebas de sensibilidad pueden afectarse por 
numerosos factores. La composición del medio de cultivo es un factor determinante en la 
realización de dichas pruebas in vitro con S. maltophilia. Para el grupo de los 
betalactámicos, parece que influyen tanto el tipo de nutriente utilizado en el medio como 
su concentración (27). Bonfiglio y 
30 
 
 
 
 
cols. mencionan al medio Isosensitest como el más adecuado al ofrecer menos variaciones 
en sus resultados. El agar Mueller-Hinton produjo una disminución de sensibilidad a los 
diferentes agentes, que fue más evidente con los betalactámicos, y más acusada con la 
progresiva disminución de los nutrientes de dicho medio (27). La concentración de Zn2+ 
en el medio de cultivo, pero no la de Ca2+ y Mg2+, influye en la sensibilidad de S. 
maltophilia a imipenem (27). Este efecto no ocurre, sin embargo, con meropenem, pues 
la sensibilidad disminuye con pequeños incrementos en la concentración de los iones (22). 
Esto puede ser debido a que la betalactamasa L1 (ver posteriormente) necesita de su 
estructura multimérica para hidrolizar imipenem, mientras que bastaría con la 
monomérica (que requiere menos zinc) para hidrolizar meropenem, pues si la resistencia 
principal a las carbapenemas es mediada por la hidrólisis de la betalactamasa L1 se 
deberían de afectar ambos agentes por igual (27). La concentración de iones divalentes 
afecta a la concentración mínima inhibitoria (CMI) de las carboxi- y ureidopenicilinas (8, 
27). Se han observado efectos similares con las tetraciclinas, polimixina B, 
aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol (8, 27). Con la gentamicina y la 
tobramicina se han encontrado diferencias en la CMI cuando se comparan técnicas de 
caldo y de agar (4). 
Durante la última década varios autores han ofrecido resultados poco 
concordantes entre los métodos de sensibilidad y las recomendaciones del National 
Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Los métodos de difusión con 
disco, en general, parece que son inapropiados y poco reproducibles (1, 4, 5, 7, 27), con 
marcadas variaciones en los resultados observados a las 24 y las 48 horas de incubación 
(8, 27). A pesar de que Arpi y cols. señalan que la difusión con disco es tan fiable como 
el E test y la dilución en agar cuando determinan la sensibilidad a ciprofloxacino de 124 
aislamientos clínicos de S. maltophilia (276), otros autores han señalado que la 
determinación de la sensibilidad a las quinolonas, y particularmente ciprofloxacino, 
mediante difusión con disco parecen tener grandes problemas (4, 25, 27). Hohl y cols., en 
un estudio de 33 aislamientos clínicos comparan la dilución en agar y la difusión con 
disco (3), y observan un 12% de errores máximos y un 58% de errores menores en la 
determinación de la sensibilidad a ciprofloxacino. A pesar de que la mayoría de los 
investigadores coinciden en 
31 
 
 
 
 
los errores de la difusión con disco que sobreestiman la sensibilidad de las quinolonas 
frente a S. maltophilia, también han sido descritos falsas resistencias (27). El NCCLS 
recomienda la dilución en caldo o en agar como método de determinación de sensibilidad 
para S. maltophilia (9). Yao y cols. comparan el método E test con la dilución en agar en 
176 aislamientos clínicos de S. maltophilia, y encuentran una correlación del 94% entre 
ambos (4), destacando que es un método fiable para los betalactámicos, tobramicina, 
trimetoprim-sulfametoxazol y fluorquinolonas, dados los escasos errores graves que 
ofrece. Sin embargo, Pankuch y cols. observan importantes diferencias en los resultados 
de sensibilidad obtenidos porlos distintos métodos, que incluían la dilución en agar, la 
microdilución en caldo, el E test y la difusión con disco (25). La dilución en agar era el 
método que mejor se correlacionaba con los resultados obtenidos en la curva de muerte 
bacteriana para ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino, 
y, por tanto, era el más apropiado para la determinación de la CMI en esta especie. La 
difusión con disco, el E test y la microdilución deberían ser modificados para obtener una 
mejor correlación con los otros métodos (27). 
Traub y cols., ante las discrepancias entre los métodos de difusión y la dilución en 
agar, propusieron esclarecer esta situación con la inclusión de nuevos criterios para la 
interpretación de los resultados obtenidos por la difusión con disco para aminoglucósidos, 
cefalosporinas, cloranfenicol, piperacilina-tazobactam y ticarcilina-ácido clavulánico, 
aumentando el diámetro del halo de inhibición de las cepas que habían sido incluidas en 
la categoría de sensibilidad intermedia a los antimicrobianos (28). 
Carroll y cols. estudian la sensibilidad de 57 aislamientos clínicos por difusión 
con disco y 19 los aleatorizan para comparar la sensibilidad de cinco métodos diferentes 
(difusión con disco, E test, microdilución en caldo Alamar colimetric, Vitek, y 
MicroScan) con el método de microdilución en caldo habitual (28). Entre los métodos de 
difusión con disco y el E test encuentran una estrecha relación, pero grandes 
inconsistencias para todos los antimicrobianos ensayados, excepto el cotrimoxazol, con 
los métodos que empleaban caldo (microdilución y sistemas comerciales de 
microdilución). Las mayores discrepancias las obtienen cuando el periodo de incubación 
se extiende hasta 48 horas, al igual que Pankuch y cols., que también habían 
32 
 
 
 
 
establecido previamente que las menores variaciones en los tiempos de lectura se 
producían en dilución en agar (27). Tras estos hallazgos, sumados a los trabajos anteriores 
de su grupo con modelos de simulación farmacodinámica (21), en los cuales los 
recrecimientos bacterianos eran evidentes, Carroll y cols. recomiendan que con los 
antimicrobianos como doxiciclina, minociclina o cotrimoxazol, que muestran gran 
actividad frente a S. maltophilia independientemente del método y del tiempo de lectura 
empleados, es preferible la interpretación de los resultados transcurridas 16-18 horas, 
mientras que para los agentes bactericidas es aconsejable la incubación de las pruebas 
hasta 48 horas (20). Esta independencia de la metodología a cotrimoxazol fue 
posteriormente puesta de manifiesto por Wiles y cols. con diversos métodos, entre los que 
existió buena correlación (32). 
La temperatura de incubación es otro de los factores que influye en los resultados 
de las pruebas de sensibilidad. Se observó que la sensibilidad a los aminoglucósidos y a 
la polimixina B disminuía cuando las bacterias se incubaban a 30ºC, en comparación con 
los resultados obtenidos a 37ºC (41, 81). Wilcox y cols. establecieron una fuerte 
correlación entre las alteraciones en las proteínas de la membrana externa y la resistencia 
dependiente de la temperatura a la gentamicina (283). Más tarde, y en sucesivas 
publicaciones, Rahmati-Bahram y cols. (24) relacionan la disminución de la sensibilidad 
a 30ºC con cambios en la conformación de la estructura del lipopolisacárido, en relación 
con un mayor contenido en el antígeno O y una variación en el contenido de fosfatos, sitio 
de unión más importante de los aminoglucósidos (24-26). Con las quinolonas también se 
ha encontrado una dependencia de la temperatura, con incrementos de la CMI cuando S. 
maltophilia se incuba a 30ºC (8). Howe y cols. comunicaron una disminución de la 
sensibilidad a 30ºC para colistina, quinolonas, aminoglucósidos, y macrólidos, con 
mínimo efecto con los betalactámicos, cloranfenicol, tetraciclinas, rifampicina, 
fosfomicina y vancomicina (27). Con cotrimoxazol no hubo diferencia. En un estudio de 
sensibilidad dependiente de temperatura realizado con 20 antimicrobianos en 104 cepas 
de S. maltophilia (37), se encontró que la sensibilidad era al menos cuatro veces mayor a 
37ºC para la gentamicina (51% de las cepas), amikacina (47%), colistina (44%) y 
tetraciclina (34%). Para una temperatura de 30ºC la 
33 
 
 
 
 
sensibilidad fue al menos cuatro veces mayor para cefoperazona-sulbactam (16% de las 
cepas) y colistina (10%). 
Algunos autores han propuesto que dado que muchas infecciones producidas por 
S. maltophilia, como el “shock” séptico, lesiones de la piel o peritonitis en pacientes 
sometidos a diálisis, pueden cursar con bajas temperaturas, la determinación de la 
sensibilidad debería realizarse a 30ºC 
(23-25). 
Diversos estudios han determinado la sinergia in vitro de diferentes 
combinaciones de antimicrobianos frente a S. maltophilia, particularmente de 
cotrimoxazol y fluoroquinolonas con otros antimicrobianos. La mayoría de las 
investigaciones se han realizado utilizando la técnica del “tablero de ajedrez” en caldo o 
agar, la cual tiene algunos inconvenientes (4). Uno de ellos es que da la información de 
forma discontinua, es decir, informa sólo si existe crecimiento bacteriano o no. La técnica 
de la curva de muerte bacteriana dependiente del tiempo ofrece, sin embargo, una 
información continua de la respuesta antimicrobiana. Otros inconvenientes del método 
del “tablero de ajedrez” son que permite sólo obtener una información precisa del efecto 
de las concentraciones antimicrobianas por encima y por debajo de la CMI, y que se 
asume que la inhibición del crecimiento bacteriano sigue una curva dosis- respuesta 
lineal, hecho no siempre cierto. A pesar de estas desventajas, la técnica del “tablero de 
ajedrez” puede ser útil en los análisis preliminares de sinergia, como cuando ninguno de 
los antimicrobianos estudiados sería efectivo si se utilizase sólo. 
 
Mecanismos de Resistencia 
En la resistencia múltiple de S. maltophilia participan múltiples factores: la 
permeabilidad disminuida que impide la entrada de los antimicrobianos, la existencia de 
sistemas de bombeo activo de antimicrobianos, o la producción de enzimas hidrolíticas o 
inactivantes. Dado que para un mismo grupo de antimicrobianos puede haber varios 
mecanismos de resistencia implicados, éstos se van a analizar según el grupo 
antimicrobiano. 
34 
 
 
 
 
Betalactámicos 
La multirresistencia a los betalactámicos, fundamentalmente de carácter 
intrínseco, se debe principalmente a la producción heterogénea de dos tipos de 
betalactamasas, denominadas L1 y L2 (26, 28-29). La expresión de las betalactamasas es 
intrínseca e inducible, por lo que se pensó que al igual que sucedía en otras especies 
bacterianas, la codificación de L1 y L2 era de tipo cromosómico. Un estudio reciente 
muestra que la codificación de estas enzimas se localiza en un fragmento de tipo 
plasmídico de gran tamaño que puede considerarse como parte de un cromosoma 
fragmentado (16). 
L1, producida por casi todas las cepas, pertenece a la familia de las metaloenzimas, 
aunque su secuencia de aminoácidos muestra significativas diferencias con las enzimas 
de esta clase producidas por Aeromonas hydrophila y Bacillus cereus (4). Estas enzimas 
son dependientes del zinc en el centro activo, y aunque este catión puede ser sustituido 
por Co2+, Cd2+, o Ni2+, las enzimas resultantes son menos activas que la nativa (1). La 
holoenzima, que consiste en un tetrámero de cuatro subunidades idénticas, hidroliza a una 
amplia gama de betalactámicos, con grados diferentes de eficiencia catalítica. Esta 
holoenzima tiene fundamentalmente actividad penicilinasa, y no puede hidrolizar 
monobactámicos como el aztreonam. Esta betalactamasa ha sido estudiada 
profundamente por su capacidad para hidrolizar carbapenemas, como imipenem y 
meropenem. El enzima es sensible a agentes quelantes como el