Estudio-experimental-de-la-resistencia-de-anastomosis-intestinal-a-la-presion-intraluminal

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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

SECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO
“Dr. Ernesto Ramos Bours”

“ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE
ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL”

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
CIRUGÍA GENERAL

PRESENTA
DR. ÁNGEL CABRAL MARTÍNEZ

ASESOR
DR. FERNANDO HERRERA FERNÁNDEZ

HERMOSILLO, SONORA FEBRERO DE 2010.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

SECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO
“Dr. Ernesto Ramos Bours”

“ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE
ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL”

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
CIRUGÍA GENERAL

PRESENTA.
DR. ÁNGEL CABRAL MARTÍNEZ

ASESOR
DR. FERNANDO HERRERA FERNÁNDEZ

MÉDICO COLABORADOR
Dra. Zulema Gudadalupe Avechuco Carrillo

HERMOSILLO, SONORA FEBRERO DE 2010.
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
“Dr. ERNESTO RAMOS BOURS”

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL.

Dr. JOAQUÍN SÁNCHEZ GONZÁLEZ
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

Dr. FRANCISCO CÉSAR GRACIA GÓMEZ
TUTOR DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL.

Dr. LUIS ROBERTO DE LEÓN ZAMORA.
JEFE DE DIVISIÓN DE CIRUGÍA GENERAL.

Dr. MARCOS JOSÉ SERRATO FÉLIX
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.

Dr. FERNANDO HERRERA FERNÁNDEZ
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
ASESOR DE TESIS.

Dr. ÁNGEL CABRAL MARTÍNEZ
RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE CIRUGÍA GENERAL.

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

1
Contenido

DEDICATORIA.............................................................................................................................3
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................4
PRÓLOGO. .....................................................................................................................................5
INTRODUCCIÓN..........................................................................................................................7
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO...........................................................................................10
1.1 BREVE HISTORIA DE LAS ANASTOMOSIS INTESTINALES MANUALES. .....10
1.2 DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Y CICATRIZACIÓN DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL. .........................................................................................................12
1.3. ESTADÍSTICAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD..........................................17
1.4. ASPECTOS FÍSICOS DE LA PRESIÓN DE DEHISCENCIA. ..................................17
1.5. DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS PRESENTACION Y DIAGNÓSTICO ........18
1.6. TRATAMIENTO DE LA DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS ............................20
1.7. EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTA COMPLICACIÓN ........................................22
1.8. PERFILES MÁS COMUNES DE LOS PACIENTES CON ESTA
COMPLICACIÓN. ..................................................................................................................24
CAPITULO II. MATERIALES Y MÉTODOS. ......................................................................25
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .....................................................................25
2.2. OBJETIVO........................................................................................................................25
2.3. JUSTIFICACIÓN. ............................................................................................................25
2.4. HIPÓTESIS.......................................................................................................................26
2.5. TIPO DE ESTUDIO. ......................................................................................................26
2.6. SISTEMA UTILIZADO PARA EVALUAR LA PRESIÓN DE DEHISCENCIA,
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO. ......................................................................27
2.7. MATERIAL DE SUTURA UTILIZADO ....................................................................36
2.8. CRITERIOS DE INCLUSION........................................................................................38
2.9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y DE ELIMINACIÓN. .............................................38
2.10. VARIABLES A ESTUDIAR.........................................................................................38
2.11. ASPECTOS ÉTICOS.....................................................................................................38
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

2
2.12. ANALISIS ESTADÍSTICO. .........................................................................................38
CAPÍTULO III. RESULTADOS................................................................................................40
CAPITULO IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .....................43
3.1. DISCUSIÓN ......................................................................................................................43
3.2. CONCLUSIONES.............................................................................................................44
3.3 RECOMENDACIONES....................................................................................................44
BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................................................45
ANEXOS. ..................................................................................................................................47
ANALISIS ESTADISTICO CON LA PRUEBA DE ANOVA Y STATA. ...........................50

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

3
DEDICATORIA.

A Dios por darme vida, familia, amigos y por permitirme alcanzar todos mis objetivos
hasta el día de hoy
En memoria de mi querido abuelo J. Trinidad Martínez Bahena, padre, amigo y sol
de mi vida
A mi Madre Ofelia Martínez Martínez, por que sé que no existe una forma para
agradecer una vida de lucha, sacrificio y esfuerzo constante, sólo quiero decirte que
el logro mio, es logro tuyo, que mi esfuerzo es inspirado en ti y que mi único ideal
eres tú. Te Amo
En memoria de mi Padre, por haberme dado no sólo vida, si no ejemplo
A mi hija Sofía Cabral, por tu ternura e inocencia
A mi amigo Mario Popoca López, por su incansable apoyo
A mi hermano Marcos Cabral Martínez, por el don de su incondicional presencia en
mi vida
A mi hermano Adrian Cabral Martínez, por su ejemplo de fortaleza ante lo imposible
A mi prometida Ivonne Melissa Mendoza Corbalá, por aceptarcompartir una vida
juntos
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

4
AGRADECIMIENTOS

A mi maestro y asesor de tesis Dr Fernando Herrera Fernández, por su
asesoramineto cientifico y estímulo para seguir creciendo intelectualmente

Al ing. Héctor Duarte Tagles, por sus orientaciones en el análisis estadistico de los
datos.

A mis maestros de Cirugía General

A mis compañeros Residentes

A mis Pacientes

A mis Alumnos

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

PRÓLOGO.
La formación del cirujano general en nuestras instituciones de salud está
normada por el Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM) de la
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) que es un programa en el cual
han colaborado con aportaciones valiosas, la mayoría de cirujanos tutores y
maestros de la especialidad en nuestro país.
El programa enlista los conocimientos, las habilidades y las actitudes
indispensables y necesarias, para el médico que busca certificarse como
especialista en cirugía. Es un valioso documento que nos sirve de base a los que
contribuimos, día a día, en la formación integral de estos especialistas.
Sin embargo, somos los cirujanos que acudimos cotidianamente a los
hospitales, quienes finalmente tenemos la responsabilidad de evaluar a los
Residentes en formación. Durante este proceso, convivimos con ellos y ellas,
compartimos éxitos y fracasos y establecemos un fuerte vínculo para toda la vida.
En este proceso, detectamos los valores del residente: lo qué es importante
para él o ella, su responsabilidad ante los retos, la evolución de su aprendizaje, su
fortaleza ante los infortunios o problemas y su capacidad de resolución, pero sobre
todo, su solidaridad para con el paciente y con sus compañeros de trabajo.
El Dr. Ángel Cabral Martínez mostró preocupación desde el inicio de su
residencia por conocer más y con ello su disposición para la investigación básica.
No es un secreto que pacientes que presentan dehiscencia de anastomosis
es muy alta y que ello significa una grave complicación que aumenta la morbilidad y
la mortalidad, representa un alto costo de atención y afecta a la dinámica de toda la
familia del paciente y la rutina del piso del Hospital.
Se hizo evidente la necesidad de llevar a cabo un estudio que nos permitiera
evaluar nuestra realidad, independientemente de lo que se informa en la literatura
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

6
médica mundial. Lo primero es que no existe un consenso entre los cirujanos de
este Hospital sobre el tipo y el material de sutura a utilizar en el caso de
anastomosis intestinal y cada cirujano se apega a la técnica y el material de acuerdo
a su experiencia. Pero, ¿qué recomendar al cirujano en formación?. Se hizo
evidente la necesidad de realizar una investigación en nuestro medio, con los
nuestros actuales recursos, para documentar los resultados.
Pero, ya hablando de este experimento, cabe preguntar: ¿qué tan importante
es la presión intraluminal para la dehiscencia de una sutura?, sabemos que la
presión necesaria para provocar ésta sería muy difícil aún en situaciones de
obstrucción alcanzarlas en el postoperatorio, además, estamos dejando fuera otros
importante factores que son importantes in vivo.
Lo que sí nos queda claro y lo constatamos en la bibliografía, es que éste es
un método al cual se puede recurrir para establecer la fortaleza mecánica de la
sutura. Claro que hay factores que no son simplemente mecánicos, mismos que
menciona el Dr. Cabral en su tesis, pero es indudablemente un método útil de
evaluación.
La investigación clínica y básica no es fácil durante el periodo de
entrenamiento y ello lo pudo constatar el Dr. Cabral quien tuvo que sacrificar mucho
de su tiempo de descanso para realizar la tarea experimental. Sin embargo, la
realizó, pero no sólo eso, también sembró inquietud y trazó un sendero que
seguramente, otros residentes seguirán.
Creo que no podemos terminar este proemio sin antes reconocer a la Dra.
Zulema Guadalupe Avechuco Carrillo, por su valiosa asistencia; a las autoridades
del Hospital en especial al Departamento de Patología por su apoyo y en especial, al
Maestro Miguel Norzagaray Mendivil por el invaluable apoyo brindado en todo el
proceso de la interpretación de resultados y sus valiosas sugerencias.

Dr. Fernando Herrera Fernández, FACS
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

7
INTRODUCCIÓN
Existen numerosas condiciones clínicas en las cuales se requiere de
resección de un segmento de intestino y la creación de una anastomosis. (1) Las
principales entidades clínicas que requieren de resección intestinal, con anastomosis
ya sea primaria o en un segundo tiempo quirúrgico para restitución de tránsito
intestinal, se encuentran la peritonitis secundaria a perforación de víscera hueca,
obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer de colon,
diverticulitis y trauma abdominal. (2,3,4,5) A pesar de que existen diversas técnicas y
materiales que se utilizan en estos procedimientos, la mejor opción aún no ha sido
comprobada.
Los principios fundamentales en la técnica para crear las anastomosis son:
tener una adecuada exposición, mantener adecuada irrigación del sitio de
anastomosis, evitar contaminación local, afrontar adecuadamente los extremos de
los segmentos de intestino (serosa-serosa) y evitar, tensión, actividad tumoral o
inflamación del sitio de anastomosis. (6) Aún tomando en cuenta estos principios, la
dehiscencia continúa siendo una de las principales complicaciones en la cirugía del
tracto gastrointestinal, esta complicación conlleva alta morbilidad y mortalidad, así
como alto costo. (7)
Se han descrito factores de riesgo en la dehiscencia de anastomosis, éstos
se han dividido en aquellos asociados específicamente al paciente y aquellos que
resultan de la técnica quirúrgica. (6,7) (ANEXO)
En el Hospital General del Estado de Sonora, “Dr Ernesto Ramos Bours”, se
utilizan distintas técnicas de anastomosis ya sea manual con diferentes materiales
de sutura o con engrapadora. En el presente estudio evaluamos de forma
experimental la presión intraluminal intestinal necesaria para provocar dehiscencia
en las anastomosis, utilizando diferentes tipos de material de sutura y diferentes
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

8
técnicas quirúrgicas, con el objetivo de identificar una técnica y un material
quirúrgico que resista mayor presión en el sitio de anastomosis manual.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

9
RESUMEN.
ANTECEDENTES:
La incidencia de dehiscencia de anastomosis es una grave complicación que
significa alta morbi mortalidad y costos, impacto en toda la familia y cuidados
especiales y prolongados de las fístulas resultantes.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se utilizaron segmentos de intestino delgado, se sumergieron en Solución
Isotónica de Cloruro De Sodio al 0.9%. se conectó herméticamente una bombilla
para insuflar aire intraluminal en un extremo del segmento y en el otro extremo se
conectó herméticamente un manómetro estándar; se realizó un corte transversal en
toda la circunferencia del intestino y se realizó la anastomosis. Se insufló aire y se
midió la presión en milímetros de Mercurio (mmHg) y se documentó la presión al
momento en que apareció la fuga de aire a través de la sutura.
RESULTADOS:
En el análisis estadístico, encontramos que la técnica quirúrgica utilizando
surgete continuo con puntos de Lembert y surgente continuo anclado, son
estadísticamente iguales entre sí y diferentesal resto de las técnicas.
Encontramos que la técnica quirúrgica surgente continuo con Connell Mayo y
puntos de Lembert soportó presiones intraluminales significativamente mayores
respecto a las otras técnicas quirúrgicas con un 95% de confianza
CONCLUSIÓN:
En nuestro medio y con nuestros recursos, recomendamos utilizar la técnica
quirúrgica surgente continuo con Connell Mayo y puntos de Lembert y utilizar como
material de sutura Monocryl o Prolene.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

10
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO.
1.1 BREVE HISTORIA DE LAS ANASTOMOSIS INTESTINALES MANUALES.
Las primeras anastomosis fueron realmente fístulas enterocutáneas, éstas
resultado de lesiones penetrantes abdominales o de complicaciones de
enfermedades intestinales como; hernia encarcerada o estrangulada, diverticulitis,
perforación de víscera hueca, etc.
Theodore Billroth (1829-1894), cirujano y aficionado a la música, Germano-
Austriaco, fue el primero en realizar una anastomosis manual de forma exitosa a
finales del siglo XIX. Billroth es recordado por sus aportes en la cirugía, como son la
primer esofagectomía (1871), la primer larigectomía (1873) y por lo mas conocido, la
primer gastrectomía (1881). Billroth es considerado como el fundador de la cirugía
abdominal moderna (11).
William Stewart Halsted (1852-1922), en 1887 escribió un conocido artículo
desde el cual se han derivado muchos principios usados actualmente en las
anastomosis intestinales. Uno de los más importantes, es el reconocer que la
submucosa forma el esqueleto de la pared intestinal y es el único plano capaz de
soportar los puntos de sutura sin sufrir desgarros, de aquí la importancia de conocer
los puntos débiles y fuertes de cada segmento para realizar una sutura que cumpla
con sus principios.
Aunque las suturas intestinales han sido realizadas desde hace cientos de
años y algunas de forma anecdótica como el usar pinzas de hormigas gigantes para
unir los bordes, la edad moderna de las anastomosis empezó con el trabajo de
Travers a inicio del último siglo recomendando la anastomosis termino-terminal del
intestino con los bordes evertidos.
Lembert modificó esta técnica invirtiendo los bordes cortados del intestino
usando puntos de colchonero sobre la serosa. Al finalizar el siglo XIX, Connell (1875-
1968) describió la sutura continua que invertía los bordes y que aún mantiene su
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

11
nombre. Por último aparece Czerny que recomendó hacer todo cierre intestinal en dos
planos. Por lo tanto la forma de anastomosis preferida por muchos cirujanos es la
termino-terminal de Travers, realizando la unión en dos planos de Czerny usando una
sutura continua que invierte los bordes del tipo Connell para el plano interno y una
sutura seromuscular de Lembert para el plano externo.
A pesar de las influencias desfavorables, las suturas gastrointestinales
suelen ser resistentes, esto gracias a la plicabilidad y resistencia propias de los
tejidos. El objetivo de una sutura gastrointestinal es proporcionar el cierre hermético
de una víscera o de su anastomosis con otra (12).
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

12
1.2 DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Y CICATRIZACIÓN DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL.
Se describen las características más importantes de la pared intestinal. Las
capas que se presentan son de adentro afuera: la mucosa, submucosa, la muscular
y la serosa. Las capas más importantes en relación con la técnica quirúrgica de las
suturas son; primero la submucosa, descrita por Halsted como el esqueleto del tubo
digestivo, es la capa que resiste mayor distensión; segundo; la serosa, capa
constituida por células epiteliales planas (mesotelio) se apoya sobre una capa basal
y subserosa compuesta de tejido conectivo, esta capa tiene mayor importancia en la
sutura intestinal que las capas musculares del mismo.
El mesotelio tiene la capacidad de regeneración rápida y en pocas horas
recubre la superficie externa de la sutura y contribuye a impedir la permeabilidad de
las anastomosis, también constituye una barrera a la infecciones. Por lo tanto, la
ausencia de serosa en el esófago torácico y en el recto que se encuentra debajo de
la reflexión peritoneal hace que sea técnicamente más difícil de suturar que los
demás segmentos del tracto gastrointestinal (10).
La mucosa tiene una escasa resistencia, pero siempre es importante que los
bordes queden aproximados para lograr un más rápido recubrimiento de la pared
interna. Además, cuando los bordes no están bien afrontados, la fibrosis de la
submucosa lleva una cicatriz viscosa provocando estenosis. Para una buena
cicatrización es conveniente afrontar tejidos homólogos (mucosa-mucosa, muscular-
muscular, serosa-serosa) (12).
El proceso de cicatrización de la anastomosis intestinal es similar al de la
cicatrización de heridas en cualquier parte del cuerpo, este proceso puede ser
arbitrariamente dividido en una fase aguda o inflamatoria, fase proliferativa y
finalmente en fase de remodelación o maduración.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

13
El componente más fuerte de la pared intestinal es la submucosa como
mencionamos antes, esta capa de la pared intestinal está compuesta esencialmente
por fibras de colágeno (10).
El colágeno es una molécula esencial para determinar la fuerza de la pared
intestinal. El colágeno es formado por los fibroblastos, condroblastos y osteoblastos,
como una molécula monomérica denominada tropocolágeno; esta molécula grande
y densa que mide alrededor de 300 nanómetros de largo y 1.4 nm de diámetro, se
puede observar por microscopía electrónica.
El colágeno se puede dividir en subtipos, esto basado en las diferencias en
su composición (diferentes combinaciones de cadena !1 y !2), en este trabajo
comentamos los tipos más importantes. Tipo I; se encuentra principalmente en la
dermis, el hueso, el tendón y la cornea. Tipo II; se encuentra principalmente en el
cartílago. Tipo III; junto con el tipo I, se encuentra en tejido conjuntivo laxo (intestino)
y en tejido de remodelación, se encuentra también en la aorta, el esófago y el útero.
La principal función del colágeno es la resistencia al estiramiento, así como
la resistencia a la presión intermitente. La síntesis de colágeno es un proceso que
ocurre en los ribosomas, un paso crítico en la síntesis de colágeno es la
hidroxilación de la prolina, esto produce hidroxiprolina. Este proceso se cree que es
importante para mantener la configuración tridimensional o de triple hélice de la
molécula, que es lo que da la fuerza estructural.
La cantidad de colágeno encontrada en los tejidos se puede medir en forma
indirecta cuantificando la cantidad de hidroxiprolina. Pero no se han realizado
estudios que demuestren que la cantidad de hidroxiprolina se relacione con la fuerza
tensional de las anastomosis intestinales. La deficiencia de vitamina C provoca una
disminución de la hidroxilación de prolina y esto a su vez produce acumulación de
vacuolas intracelulares con mayor cantidad de prolina y deficientes de hidroxiprolina.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

14
La maduración del colágeno está determinada por el entrecruzamiento de
sus fibras, éste es un determinante importante en la fuerza del tejido de
cicatrización.
La presión de dehiscencia, se ha utilizado frecuentemente para medir la
fuerza del proceso de cicatrización. Esta presión se ha encontrado que aumenta
rápidamente en el periodo posquirúrgico temprano, hasta 60% de la fuerza de la
circunferencia intestinal en los primeros 4-5 días y hasta 100% en la primerasemana (15).
La síntesis de colágeno es un proceso dinámico que depende del balance
entre su síntesis y degradación. La degradación del colágeno maduro inicia las
primeras 24 hrs y permanece los primeros cuatro días.
Para la primera semana, domina la síntesis de colágeno, particularmente en
áreas proximales de la anastomosis. Después de 5 a 6 semanas ya no hay
incremento significativo en la cantidad de colágeno en el sitio de cicatrización de la
anastomosis, aunque exista gran cantidad de colágeno y su síntesis sea excesiva.
La fuerza de la cicatriz continúa incrementando durante muchos meses. La infección
local incrementa la actividad de la colagenasa y reduce la concentración tisular de
sus inhibidores(10).
La capacidad de síntesis de colágeno es relativamente uniforme en todo el colon
pero en el intestino delgado es mayor en la porción duodenal y en el íleon, que en el
yeyuno. Aunque la capacidad de síntesis de colágeno en el colon es menor, no hay
diferencias significativas en relación a la fuerza en la anastomosis ileal a los cuatro días,
la formación de colágeno en el colon es mucho mayor dentro de las primeras 48 hrs(14).
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

15
1.3 TÉCNICAS Y MATERIALES QUIRÚRGICAS UTILIZADOS EN LAS
ANASTOMOSIS MANUALES.
La sutura actúa como un cuerpo extraño en las anastomosis, esto
consecuentemente produce una reacción inflamatoria. Se han realizado múltiples
estudios comparando los diferentes tipos de sutura; absorbibles, no absorbibles,
monofilamentos, multifilamentos; esto con el objetivo de determinar la fuerza tensil y
la reacción inflamatoria que éstas producen en las anastomosis.
Se reportó que la fuerza de las anastomosis, expresada como porcentaje de
la fuerza normal de los tejidos, fue esencialmente la misma sin tener en cuenta el
tipo de sutura utilizada (10).
También se reportó que el polipropileno, ácido poliglicólico y catgut,
producen una reacción inflamatoria similar entre sí. Sin embargo, la seda produce
una reacción inflamatoria significativamente mayor y persistente hasta por seis
semanas (16).
En 1975, un estudio reportó una serie de 41 pacientes a los cuales se les
realizó resección anterior baja, para realizar las anastomosis utilizaron acero
inoxidable del 5-0, realizaron anastomosis en un plano termino-lateral, colorrectal;
reportaron un índice de dehiscencia “bajo” de 7.3%, por lo que los investigadores
consideraron este material como ideal debido a su gran fuerza tensil y porque es
relativamente inerte en los tejidos (10).
La sutura ideal, una que cause mínima reacción inflamatoria y que mantenga
la mayor fuerza tensil durante la fase de remodelación en la cicatrización de
anastomosis, aún no se ha descubierto. (10)
Las anastomosis se pueden realizar utilizando surgente continuo o con
puntos separados, no hay estudios que demuestren una ventaja significativa sobre
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

16
una u otra técnica. Sin embargo, estudios en animales han demostrado que la
tensión de oxígeno tisular en el sitio de anastomosis es significativamente menor
cuando se realizan con puntos continuos que con puntos separados. (17)
Las anastomosis se pueden realizar en un plano de sutura o en dos planos
de sutura. Tradicionalmente la técnica con dos planos de sutura se considera la más
segura; en algunas circunstancias difíciles (inestabilidad hemodinámica o múltiples
lesiones intrabdominales) o en sitios anatómicos de difícil acceso (anastomosis en
esófago torácico o en hueco pélvico) se realizan anastomosis en un plano de sutura
con reporte de buenos resultados. (10)
Las anastomosis en dos planos se consideraron esenciales para lograr una
adecuada cicatrización, sin embargo, en análisis patológicos de las anastomosis en
dos planos de suturas, muestran áreas microscópicas de necrosis en el primer plano
de sutura, esto resulta por la estrangulación del tejido. (10)
Algunos estudios en animales confirman que las anastomosis en un plano de
sutura, se realizan más rápido, causan menos estrechamiento de la luz intestinal,
permiten adecuada irrigación y mejora el proceso de cicatrización de la mucosa y
submucosa, aumentando la fuerza de la anastomosis en los primeros días
posquirúrgicos. (10)
No obstante, aunque muchos estudios clínicos han demostrado claramente
que las anastomosis en un plano se asociaron con mejor evolución posquirúrgica
(evaluada como: adecuada peristalsis, presencia de flatulencias y tolerar la vía oral)
estudios no aleatorizados de incidencia de dehiscencia de anastomosis no han
mostrado ninguna diferencia entre realizar una anastomosis con uno o con dos
planos de sutura. (23)

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

1.3. ESTADÍSTICAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
En algunos estudios se ha informado frecuencia de dehiscencia de
anastomosis en cirugía colorectal de entre 3 a 15%, con mortalidad de 2 a 7%. (8) y
de 1 al 24% en colónica con mortalidad del 7 al 22% (23) Aún cuando la anastomosis
se realice en forma manual o con engrapadora, la incidencia de fuga de anastomosis
se presenta con una frecuencia similar. (8,9)
En nuestro Hospital, la frecuencia de dehiscencia no ha sido determinada en
los últimos años, pero consideramos que es alta. En apreciación clínica durante el
último año es de alrededor del 40%.
1.4. ASPECTOS FÍSICOS DE LA PRESIÓN DE DEHISCENCIA.
Definición de presión de dehiscencia: Es la presión de aire en milímetros de
mercurio necesaria para provocar fuga en el sitio de anastomosis intestinal en un
modelo experimental.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

18
1.5. DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS PRESENTACION Y DIAGNÓSTICO.
La dehiscencia de anastomosis, se puede presentar en cualquier momento
en el periodo posquirúrgico, sin embargo, se reconocen dos picos en el momento de
diagnóstico; cuando el diagnóstico es clínico, la fuga se presenta antes de los siete
días posquirúrgicos, siendo los días críticos el 4º y 5º. Cuando el diagnóstico se
hace por estudios radiográficos se suele detectar con una media de 16 días
posquirúrgicos (7).
La dehiscencia de anastomosis es una complicación catastrófica. Las
manifestaciones clínicas resultan de una cascada de eventos que inician con la
pérdida de la integridad de las anastomosis con fuga del contenido intestinal en una
cavidad estéril. La fuga de materia intestinal puede ser difusa en la cavidad
peritoneal o puede contenerse entre las asas intestinales, el epiplón y formar
abscesos intrabdominales.
Los signos y síntomas tempranos de dehiscencia de anastomosis son:
taquicardia sinusal persistente (>120pm), malestar general, fiebre, dolor abdominal,
íleo posquirúrgico, eritema localizado alrededor de la herida quirúrgica y leucocitosis
con neutrofilia y bandemia.
También se puede desarrollar obstrucción intestinal, induración y eritema en
la pared abdominal y algunos pacientes presentan neumaturia, fecaluria y piuria.(18)
Los abscesos intrabdominales, requieren de drenaje, ya se sea por punción
guiada por imagen o en forma quirúrgica. Después de realizar el drenaje se puede
presentar salida de material purulento seguido de materia intestinal, esto hace el
diagnóstico de una fístula enterocutánea, ésta es otra presentación la dehiscencia
de anastomosis y se puede manejar como una fístula controlada.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

19
Cuando hay salida de materia intestinal o fecal por vagina o por vías
urinarias se consideran también fístulas enterovesical y enterovaginal.
La sépsis, el choque séptico y la falla orgánica múltiple, son lasmanifestaciones más graves de esta complicación quirúrgica: se reconoce
clínicamente por el cuadro clásico de taquicardia, polipnea, fiebre y leucocitosis en el
caso de septicemia, que puede llevar al choque séptico cuando se acompaña de
hipotensión y oliguria.
En estas condiciones, la mayoría de los casos se requiere de manejo en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con apoyo ventilatorio, hemodinámico y uso de
antibióticos de amplio espectro. Estos pacientes que desarrollan sépsis y choque
séptico, son los que presentan las mayores tasas de mortalidad por esta
complicación. (18)
Las fugas de anastomosis son más frecuentes en el colon, esto debido a su
irrigación limitada y a su mayor predisposición a la infección.
El diagnóstico de dehiscencia de anastomosis se realiza por las
manifestaciones clínicas y los estudios que corroboran el diagnóstico, son la
radiografía de tórax que puede revelar aire libre subdiafragmatico y la Tomografía
Axial Computada (TAC) de abdomen que resulta ser el estudio de imagen más útil
para detectar abscesos intraabdominales. (18)
El diagnóstico de las fístulas intestinales puede ser obvio en algunos
pacientes y extremadamente difícil en otros. La fistulografía continúa siendo el
estudio de mayor utilidad para la evaluación de las fístulas enterocutáneas. Si el
cirujano y el radiólogo colaboran estrechamente durante la realización del estudio,
su valor es aún mayor. La fistulografía debe demostrar lo siguiente: 1) el sitio de la
fístula; 2) la continuidad intestinal con la fístula; 3) la presencia o ausencia de
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

20
obstrucción intestinal distal; 4) el tipo de intestino inmediatamente adyacente a la
fístula y 5) la presencia o ausencia de un absceso intrabdominal. (19)
1.6. TRATAMIENTO DE LA DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS.
El tratamiento de dehiscencia de anastomosis inicia con la prevención de la
misma. Esto requiere de la adecuada selección de los pacientes. En un paciente que
requiere de cirugía de urgencias, con inestabilidad hemodinámica, peritonitis
generalizada, edema en las asas intestinales, se debe evitar realizar una
anastomosis debido al alto índice dehiscencia de la misma.
En la cirugía electiva, se recomienda adecuada hidratación, la evaluación del
estado nutricional y preparación mecánica del colon antes de realizar la
anastomosis. (7)
El manejo inicial de los pacientes con dehiscencia de anastomosis, requiere
de reanimación enérgica con líquidos, iniciar antibióticos de amplio espectro, valorar
la necesidad de transfusión sanguínea y/o de sus derivados. La reintervención
quirúrgica está indicada en pacientes que presentan peritonitis generalizada,
infección y dehiscencia de herida quirúrgica con evisceración.
El manejo quirúrgico consiste en realizar control de daños; el objetivo es
limitar la infección abdominal en una primera intervención quirúrgica, con cierre
temporal abdominal y una segunda intervención 24 a 48 hrs después, se debe crear
un estoma que en ocasiones puede ser permanente, así como de realizar aseo de
cavidad abdominal las veces que sea necesario. (7, 18)
Los abscesos abdominales, como mencionamos antes, requieren de drenaje
ya sea quirúrgico o punción guiada por estudios de imagen.
El objetivo del manejo de las fístulas enterocutáneas es el restablecimiento
de la integridad intestinal. Las fístulas de gasto alto son consideradas aquellas que
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

21
producen más de 500ml/24 hrs y su manejo requiere mantener adecuada
hidratación, mantener adecuado equilibrio hidroelectrolítico, nutrición parenteral, uso
de fármacos que inhiben la secreción intestinal como la somatostatina y manejo
quirúrgico definitivo, que consiste en el “desteche” del trayecto fistuloso, la resección
intestinal en el sitio de la fístula y, cuando es posible, una nueva anastomosis, esto
se realiza en cuanto las condiciones del paciente lo permitan. Las fístulas de bajo
gasto se manejan en forma conservadora, ya que éstas pueden cicatrizar en forma
espontánea. (19)
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

22
1.7. EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTA COMPLICACIÓN.
Los efectos secundarios que resultan de esta complicación se deben
principalmente a la insuficiencia de diferentes órganos; en los pacientes que
sobreviven al choque séptico pueden desarrollar déficit neurológico y falla renal
permanente como resultado de las alteraciones metabólicas y hemodinámicas que
presentan en la fase aguda del estado de choque. (7)
La insuficiencia gastrointestinal resulta en pacientes que presentan estomas
o fístulas enterocutáneas de alto gasto; el intestino delgado contiene líquido rico en
nutrientes ingeridos y proteínas endógenas, como enzimas y albúmina.
Su principal función es la de absorber estos nutrientes para proporcionar
energía, sin embargo, cuando existen fístulas intestinales de gasto alto o estomas
del intestino proximal, hay una marcada disminución de la superficie de absorción, lo
cual produce desnutrición, alteraciones hidroelectrolíticas y deshidratación.
La deficiencia nutricional puede exacerbarse por las demandas metabólicas
que resultan de la sepsis o de cirugías adicionales. Por otra parte, la desnutrición
disminuye la síntesis de tejido de cicatrización, por lo que este tipo de pacientes
presenta mayor incidencia de hernia abdominal posincisional. Las complicaciones
sobre la piel, resultan de la escoriación que se produce por acción de digestión local
de las secreciones gastrointestinales que se encuentran periestomales o en la piel
que rodea a una fístula. El grado de escoriación local de la piel depende del gasto y
contenido del efluente de la fístula o del estoma.
Los estomas permanentes, se asocian con cambios psicológicos negativos;
los sentimientos de imperfección y depresión son los más frecuentes. También la
mayoría de los pacientes perciben los estomas como una amenaza para su vida
sexual. (7,18)
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

23
Un mayor índice de recidiva de cáncer colorrectal, en pacientes con
resección colorrectal que presentan dehiscencia de anastomosis, es un efecto
adverso que aún se está estudiando. La teoría indica que existe siembra de células
tumorales que están presentes en el margen del segmento de intestino grueso, esto
aunado al estado debilitante y depresión inmunológica característica de los
pacientes con cáncer, lo que aumenta la tasa de recidiva y aumenta la mortalidad. (7)
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

24
1.8. PERFILES MÁS COMUNES DE LOS PACIENTES CON ESTA
COMPLICACIÓN.

Los pacientes con mayor incidencia de dehiscencia de anastomosis, son
aquellos que presentan algún grado de desnutrición, pacientes obesos, con
antecedentes de alcoholismo, tabaquismo, uso de esteroides, antecedente de
radioterapia, enfermedad cardiovascular, Diabetes Mellitus, enfermedad diverticular
de colon e inflamación aguda. (18)

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

25
CAPITULO II. MATERIALES Y MÉTODOS.
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿Cuáles son los límites de la presión intestinal intraluminal que define la
aplicación de suturas en las anastomosis en pacientes cadavéricos?
2.2. OBJETIVO.
El objetivo del estudio, fue evaluar la presión intraluminal intestinal necesaria
para producir dehiscencia de anastomosis realizadas con diferentes materiales de
sutura y diferentes técnicas quirúrgicas, esto con la finalidad de identificar una
técnica y un material quirúrgico que resista más presión intraluminalcomo un
indicador de eficacia para disminuir la dehiscencia de las anastomosis.
2.3. JUSTIFICACIÓN.
Debido a que la resistencia de la anastomosis al estiramiento mecánico es
un factor importante para la fuga en el postoperatorio, consideramos que la
evaluación experimental de la resistencia mecánica al estiramiento por aumento de
presión intraluminal será útil para aclarar esta resistencia.
Sabemos que sólo en condiciones patológicas agregadas como obstrucción
más alla del sitio de la anastomosis podrían alcanzar presiones tan altas, pero
creemos que el estudio de esta resistencia comparativa nos puede ser útil para
elegir la mejor técnica y el mejor material de sutura.
En el presente estudio evaluamos de forma experimental la presión
intraluminal intestinal necesaria para provocar dehiscencia en las anastomosis,
utilizando diferentes tipos de material de sutura y diferentes técnicas quirúrgicas, con
el objetivo de identificar una técnica y un material quirúrgico que resista mayor
presión en el sitio de anastomosis manual.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

2.4. HIPÓTESIS.
Las suturas monofilamentos sintéticas tienen mayor resistencia a la presión
intraluminal intestinal al ser aplicada con la técnica de dos planos, “surgente
continuo con Connell Mayo y puntos de Lembert”.
2.5. TIPO DE ESTUDIO.
Este es un estudio de tipo experimental, comparativo, prospectivo y
transversal.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

27
2.6. SISTEMA UTILIZADO PARA EVALUAR LA PRESIÓN DE
DEHISCENCIA, DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO.
Se utilizaron segmentos de intestino delgado de 20 cm de longitud
aproximadamente cada uno, se irrigaron con Solución Isotónica de Cloruro De Sodio
al 0.9%.
No se utilizó ningún tipo de fijador tisular; se conectó herméticamente una
bombilla para insuflar aire intraluminal en un extremo del segmento y en el otro
extremo se conectó herméticamente un manómetro estándar; posteriormente se
realizó un corte transversal en toda la circunferencia del intestino y se realizó la
anastomosis.
Se utilizó un recipiente con la solución isotónica de cloruro de sodio al 0.9%
donde se sumergió la pieza de estudio, posteriormente se insufló aire y se midió la
presión utilizando como unidad milímetros de Mercurio (mmHg) y se documentó la
presión al momento en que apareció la fuga de aire a través de la sutura (Figuras 1,
2 y 3).
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

28
Manómetro
Recipiente con agua
Intestino delgado
Tubo para insuflar

Figura 1. Modelo completo de medición

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

29
Fuga de gas
Anastomosis

Figura 2. Modelo de experimentación. Nótese la fuga al insuflar el gas

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

30
Manómetro
Recipiente con agua
Intestino delgado
Tubo para insuflar

Figura 3. Esquema del modelo de experimentación
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

31
El experimento se dividió en cinco grupos dependiendo de las técnicas de
anastomosis, todas ellas manuales y en cada grupo se utilizaron los distintos
materiales (Tabla 1):

Material Surgente
continuo
simple
Surgete
continuo
con Connel
Mayo
Surgente
continuo
simple con
Lembert
Surgente
continuo
con Mayo y
Lembert
surgente
continuo
anclado
Vicryl 3-0 A B C D E
Monocryl 3-0 A1 B1 C1 D1 E1
Prolene 3-0 A2 B2 C2 D2 E2.
Tabla 1. Distribución de grupos de acuerdo al material y las técnicas utilizadas para
el experimento.

Los grupos se dividieron de acuerdo a las técnicas utilizadas en:
Grupo A. Surgete continuo simple.
Grupo B. Surgete continuo con técnica de Connel Mayo.
Grupo C: Surgete continuo simple mas técnica de Lembert,
Grupo D: Surgete continuo con técnica de Mayo y Lembert y
Grupo E: Surgete continuo anclado.
Se evaluó cada técnica quirúrgica utilizando tres tipos de material:
poliglactina 910 (Vicryl )3-0, poliglecaprone 25 (Monocryl )3-0 y polipropileno
(Prolene) 3-0.
A continuación se ilustran las principales características de estas suturas.
(Figuras 4, 5, 6, 7 y 8)
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Figura 4. Surgete continuo simple (10)

Figura 5. Surgete continuo con técnica de Connel Mayo. (10)
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Figura 6. Surgete continuo simple mas técnica de Lembert, (10)
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Figura 7. Surgete continuo con técnica de Mayo y Lembert. (10)

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Figura 8. Surgete continuo anclado.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

2.7. MATERIAL DE SUTURA UTILIZADO
Poliglactina 910 (vicryl).
Esta sutura sintética absorbible multifilamento, un copolímero de láctido y
glicólido (del ácido láctico y glicólido), ambas son sustancias metabólicas
naturales. El resultado de esta combinación es una estructura molecular
capaz de mantener suficiente fuerza de tensión en la aproximación de tejidos
durante el periodo crítico de la cicatrización. Retiene aproximadamente 65%
de la fuerza tensión original 14 días después de su colocación, a los 21 días,
se retiene sólo el 30%. La absorción de este material es por medio de
hidrólisis, ésta es mínima hasta 40 días después de su colocación y su
absorción completa se presenta entra los 56 y 70 días.
Poliglecaprone 25 (Monocryl).
Sutura absorbible, monofilamento, hecha con un copolimero de glicólido y
ecapralactone. Esta sutura posee una mayor flexibilidad para un manejo fácil
y adecuado, es virtualmente inerte en los tejidos. Tiene gran fuerza tensil, a
los siete días mantiene un 50-60% de su fuerza de tensión, ésta se reduce
gradualmente 20 a 30% a los 14 días, toda su fuerza de tensión se pierde a
los 21 días. Su absorción es por hidrólisis y es completa en los 90 a 120 días
posterior a su aplicación.
Polipropileno (Prolene).
El polipropileno está hecho de una polimeración catalítica del propileno, este
material de sutura sintético monofilamento, no absorbible, presenta gran
flexibilidad, es especialmente inerte en los tejidos y se ha encontrado que
retiene la fuerza de tensión hasta por 2 años in vivo, la sutura de
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

37
polipropileno causan mínima reacción tisular. Esta sutura no está sujeta a la
degradación. (24)

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

38
2.8. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes cadavéricos a los cuales se
realizó autopsia (autorizada por los familiares) como máximo ocho horas después de
su muerte.
2.9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y DE ELIMINACIÓN.
Los criterios de exclusión fueron; pacientes cadavéricos sin consentimiento
para realizar autopsia; pacientes que presentaron trauma abdominal y sepsis de
origen intestinal como causa de muerte; pacientes que tuvieron antecedentes de
enfermedades del colágeno como; lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática,artritis reumatoide, poliarteritis nodosa, dermatomiositis y esclerodermia; pacientes
con enfermedades infecto-contagiosas, tuberculosis intestinal y cáncer en cualquier
sitio del tubo digestivo.
2.10. VARIABLES A ESTUDIAR.
Las variables que se estudiaron fueron; la técnica quirúrgica para realizar las
anastomosis (variables independientes o explicativas), el material utilizado al realizar
las anastomosis (covariables) y la presión intraluminal intestinal (variable
dependiente o respuesta).
2.11. ASPECTOS ÉTICOS.
Se obtuvo la autorización del Comité de Investigación y Ética del Hospital
General del Estado de Sonora, para utilizar dentro del área de patología y durante la
necropsia autorizada, segmentos de intestino de cadáver fresco para llevar a cabo el
experimento.
2.12. ANALISIS ESTADÍSTICO.
Se calcularon las medias y desviaciones estándar de la presión de
dehiscencia.
Se graficaron los resultados obtenidos.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

39
Se diseñó un cuadro en el que se contempla en la columna las técnicas
quirúrgicas utilizadas, en los reglones el material quirúrgico utilizado, esto con el
objetivo de establecer comparaciones de la presión de dehiscencia con los
diferentes materiales utilizados y con las diferentes técnicas quirúrgicas.
Se analizaron las variables con la prueba de STATA y los análisis factoriales
de varianza (ANOVA). La significancia estadística se determinó con el valor de p <
0.05.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

40
CAPÍTULO III. RESULTADOS

Comparación de la presión de dehiscencia utilizando diferentes
materiales de sutura: de acuerdo a el cuadro realizado para evaluar la media mas
la desviación estándar, encontramos que las anastomosis realizadas con Monocryl
fueron las que presentaron mayor resistencia a la presión intraluminal 101 (± 28.7),
seguidas de las anastomosis realizadas con Prolene 100.8 (±28.3) y finalmente la
resistencia fue menor en las anastomosis realizadas con Vicryl (82±36).
No encontramos diferencias significativas en la presión de dehiscencia
cuando se utilizó Monocryl o Prolene, sin embargo se demostró que la presión
necesaria para provocar dehiscencia en las anastomosis realizadas con Vicryl es
significativamente menor, comparada con los otros 2 tipos de material de sutura.
Comparación de la presión de dehiscencia utilizando diferentes
técnicas quirúrgicas: comparando la media mas la desviación estándar de la
presión de dehiscencia, encontramos que la técnica de surgente continuo con
Connel Mayo y puntos de Lember presentó mayor resistencia a la presion
intraluminal 129 (±33.7), seguida de la técnica de surgente continuo simple 109
(±19.6), surgente continuo con técncia de Connell Mayo 96 (±3.4), surgente continuo
simple con puntos de Lembert 78± (16.9) y surgente continuo anclado 62 (± 22.1).
En el análisis estadístico, encontramos que la técnica quirúrgica utilizando
surgete continuo con puntos de Lembert y surgente continuo anclado, son
estadísticamente iguales entre sí y diferentes al resto de las técnicas.
Encontramos que la técnica quirúrgica surgente continuo con Connell Mayo y
puntos de Lembert soportó presiones intraluminales significativamente mayores
respecto a las otras técnicas quirúrgicas con un 95% de confianza (Tabla 2) (Gráfica
1 y 2)
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Comparación de medias y desviaciones estandar de las técnicas quirúrgicas y el
material de sutura.
Material. Surgente
continuo
simple.
Surgente
continuo
con Connell
Mayo.
Surgente
continuo
simple con
puntos de
Lembert.
surgente
continuo con
Connell Mayo
y puntos de
Lembert.
Surgente
continuo
anclado.
PROMEDIO
Vicryl. 131
(±39.5)
95 (±47.6) 56 (±20.7) 90 (±26.2) 37 (±17) 82 (±36)
Monocryl. 94
(±26.3)
101
(±25.2)
92 (± 35.8) 148 (±85.8) 70
(±24.9)
101
(±28.7)
Prolene. 101
(±19.6)
93 (±31.2) 82 (±37.6) 149 (±54.6) 79
(±24.2)
100.8
(±28.3)
PROMEDIO 109
(±19.6)
96 (± 3.4) 78 (±16.9) 129 (±33.7) 62
(±22.1)

Tabla 2. Resistencia a la dehiscencia con distintas técnicas y distinto material de
sutura.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Gráfica 1. Resultados de acuerdo a la técnica utilizada. En las abscisas se muestra la presión de
gas necesaria para producir dehiscencia de la sutura

Gráfica 2. Resultados de acuerdo al material utilizado. En las abscisas se muestra la presión de
gas necesaria para producir dehiscencia de la sutura

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

43
CAPITULO IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES.

3.1. DISCUSIÓN
Creemos que el cirujano debe de basarse no sólo en sus preferencias
personales, publicidad de los productos, usos y costumbres, sino también en
resultados experimentales publicados al escoger la técnica quirúrgica y el material
en las anastomosis que lleva a cabo en la práctica quirúrgica. De todas maneras, la
práctica de las anastomosis con cualquier técnica o material, incluyendo las
engrapadoras mecánicas, significa siempre un riesgo de dehiscencia, sobre todo en
cirugías de urgencia. Sabemos que también influye el grosor de la pared intestinal, si
hay inflamación, si hay disminución de la irrigación sanguínea, torsión o tracción, así
como contenido y calidad del colágeno.
En este estudio establecimos la presión de dehiscencia utilizando distinto
material y distinta técnica con todos los demás parámetros intactos para cada
experimento, o sea que las variantes expresadas arriba son las mismas y además,
considerar que utilizamos intestino de cadáver que puede considerarse como
material inerte; sin embargo, en igualdad de circunstancias, la presión de
dehiscencia refleja la fuerza de la anastomosis (20)
La presión de dehiscencia de una anastomosis refleja la fuerza de la misma,
entre mayor es la presión de dehiscencia mayor es la fuerza de la anastomosis (21)
por lo que esta medición es considerada como el factor más importante en el
aseguramiento de la calidad de la línea de sutura. (22)
En este experimento, se tuvo cuidado de utiizar intestino delgado de
cadáveres sin ninguna patología agregada en el tubo digestivo, armar el modelo sin
variaciones y todas las anastomosis fueron llevadas a cabo por un mismo cirujano
en presencia de otro investigador que supervisaba y hacía las anotaciones.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

3.2. CONCLUSIONES.
En nuestro trabajo presentamos que la técnica quirúrgica surgente continuo
con Connell Mayo y puntos de Lembert representan la mejor opción
independientemente del material utilizado al realizar anastomosis intestinales en
forma manual.
3.3 RECOMENDACIONES.
Independientemente de las preferencias del cirujano, éste debe de tomar en
cuenta la alta incidencia de dehiscencia post anastomosis por lo que debe de ser
extremadamente minucioso en cuidar la irrigación de los bordes, la ausencia de
tensión, el estado de los tejidos y sobre todo, que según nuestro trabajo, es mejor
utilizar súrgete continuo con Connel Mayo y puntos de Lembert para la sutura.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

45
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ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

ANEXOS.

1. Factores de riesgo para la dehiscencia de anastomosis.
Específicos del paciente. De la técnica quirúrgica.
Desnutrición, inestabilidad hemodinámica, obesidad,
sexo femenino, uso de esteroides, alcoholismo y
tabaquismo, leucocitosis, enfermedades
cardiovasculares, radioterapia, escala de ASA y
diverticulitis.
Anastomosis bajas, tiempo quirúrgico mayor de 2 hrs,
obstrucción intestinal, disminución del flujo sanguíneo
del sitio de anastomosis, transfusiones pre quirúrgicas,
contaminación de cavidad abdominal, colocación de
drenajes.
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Tab-2 Material de sutura utilizado.
Poliglactina 910
(vicryl)
Poliglecaprone 25
(monocryl)
Polipropileno
(prolene).
Sintetica absorbible multifilamento.
Fuerza tensil: 60% a los 14 días,
30% a los 21 días.
Absorción es por hidrolisis y es
completa a los 70 días de su
aplicación.

Sintetica absorbible monofilamento.
Fuerza tensil: 50-60% a los 7 días y
de 20 a 30% a los 14 días.
Absorción es por hidrolisis y es
completa a los 120 días despues de
su aplicación.

Sintetico no absorbible
monofilamento.
Fuerza de tensión conservada hasta
por 2 años in vivo.
Produce poca reacción tisular.

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Estructura histológica (10)

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO CON LA PRUEBA DE ANOVA Y STATA.

Corridas de STATA®
Describe.
observaciones: 150 variables: 4
-------------------------------------------------------------------------------
storage display value
variable name type format label variable label
-------------------------------------------------------------------------------
cadáver int %8.0g 1 - 150 Número de cadáver
técnica_qx byte %8.0g 1 - 5 Técnica quirúrgica
sutura byte %8.0g 1 - 3 Tipo de sutura
presión_man int %8.0g > 0 Presión manométrica (intraluminal)
-------------------------------------------------------------------------------
Tab técnica_qx sutura
| Sutura
Técnica_qx | 1 2 3 | Total
-----------+---------------------------------+----------
1 | 10 10 10 | 30
2 | 10 10 10 | 30
3 | 10 10 10 | 30
4 | 10 10 10 | 30
5 | 10 10 10 | 30
-----------+---------------------------------+----------
Total | 50 50 50 | 150

Anova presión_man técnica_qx sutura

Number of obs = 150 R-squared = 0.2816
Root MSE = 40.8237 Adj R-squared = 0.2515

Source | Partial SS df MS F Prob > F
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Anova presión_man técnica_qx sutura, regress
------------------------------------------------------------------------------
presión_man Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]
------------------------------------------------------------------------------
_cons 68.06667 8.818937 7.72 0.000 50.63434 85.49899
técnica_qx
1 46.66667 10.54065 4.43 0.000 25.83106 67.50228
2 34.33333 10.54065 3.26 0.001 13.49772 55.16894
3 15.66667 10.54065 1.49 0.139 -5.168945 36.50228
4 67 10.54065 6.36 0.000 46.16439 87.83561
5 (dropped)
sutura
1 -18.4 8.164749 -2.25 0.026 -34.5392 -2.260805
2 .2 8.1647490.02 0.980 -15.9392 16.3392
3 (dropped)
------------------------------------------------------------------------------

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Anova presión_man técnica_qx sutura interacción, partial regress anova

Source | SS df MS Number of obs = 150
-------------+------------------------------ F( 13, 136) = 6.36
Model | 125469.333 13 9651.48718 Prob > F = 0.0000
Residual | 206270 136 1516.69118 R-squared = 0.3782
-------------+------------------------------ Adj R-squared = 0.3188
Total | 331739.333 149 2226.43848 Root MSE = 38.945

------------------------------------------------------------------------------
presión_man Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]
------------------------------------------------------------------------------
_cons 79 12.3154 6.41 0.000 54.64554 103.3545
técnica_qx
1 -50 60.3329 -0.83 0.409 -169.312 69.31198
2 9 33.35027 0.27 0.788 -56.95218 74.95218
3 3 17.41661 0.17 0.863 -31.4424 37.4424
4 70 17.41661 4.02 0.000 35.5576 104.4424
5 (dropped)
sutura
1 -81 44.96949 -1.80 0.074 -169.9299 7.929897
2 -9 17.41661 -0.52 0.606 -43.4424 25.4424
3 (dropped)
interacción
1 183 98.00873 1.87 0.064 -10.81822 376.8182
2 81 67.2666 1.20 0.231 -52.02379 214.0238
3 65 52.00736 1.25 0.214 -37.84772 167.8477
4 22 41.45982 0.53 0.597 -59.98931 103.9893
5 39 41.45982 0.94 0.349 -42.98931 120.9893
6 12 24.1122 0.50 0.620 -35.68334 59.68334
8 8 24.6308 0.32 0.746 -40.70891 56.70891
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

53
9 (dropped)
10 (dropped)
12 (dropped)
15 (dropped)
------------------------------------------------------------------------------

Number of obs = 150 R-squared = 0.3782
Root MSE = 38.9447 Adj R-squared = 0.3188

Source | Partial SS df MS F Prob > F
------------+----------------------------------------------------
Model | 125469.333 13 9651.48718 6.36 0.0000
|
técnica_qx | 32608.1579 4 8152.03947 5.37 0.0005
sutura | 7846.875 2 3923.4375 2.59 0.0790
interacción | 32050.6667 7 4578.66667 3.02 0.0056
|
Residual | 206270 136 1516.69118
------------+----------------------------------------------------
Total | 331739.333 149 2226.43848
ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA RESISTENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL A LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

Portada
Contenido
Prólogo
Introducción
Capítulo I. Marco Teórico
Capítulo II. Materiales y Métodos
Capítulo III. Resultados
Capítulo IV. Discusión, Conclusiones y Recomendaciones
Bibliografía
Anexos