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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO
ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE DOSIS BAJAS DE
PEGFILGRASTIM COMO ADYUVANTE EN
QUIMIOTERAPIA INTENSIVA EN PACIENTES DEL
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO
TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN:
MEDICINA INTERNA
PRESENTA:
DR. FLAVIO ADRIÁN GRIMALDO GÓMEZ
ASESOR:
DR. EDUARDO EDMUNDO REYNOSO GÓMEZ
JEFE DEL SERVICIO DE ENFERMEDADES HEMATO-ONCOLÓGICAS
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MÉXICO, D. F. 2011
S
E
HOSPITAL ESPAÑOL
B
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.
Grimaldo-Gómez F.A. Página II
VALIDACIÓN DE TESIS
DR. MANUEL ALVAREZ NAVARRO
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
DR. FRANCISCO MIGUEL MARCOS RUIZ MAZA.
PROFESOR TIRULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA
INTERNA.
JEFE DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
DR. EDUARDO EDMUNDO REYNOSO GÓMEZ.
ASESOR DE TESIS.
PROFESOR DEL CURSO DE MEDICINA INTERNA.
JEFE DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA.
DR. MANUEL FERNÁNDEZ VALIÑAS.
PROFESOR DEL CURSO DE MEDICINA INTERNA.
JEFE DEL SERVICIO DE MEDICNA INTERNA.
DR. RAYMUNDO MANUEL RODRÍGUEZ SANDOVAL.
PROFESOR DEL CURSO DE MEDICINA INTERNA.
JEFE DEL SERVICIO DE INFECTOLOGÍA
Grimaldo-Gómez F.A. Página III
DR. FLAVIO ADRIÁN GRIMALDO GÓMEZ
TESISTA
COLABORADORES:
Dr. Víctor Salinas Rojas
Médico Adscrito al servicio de Hematología.
Grimaldo-Gómez F.A. Página IV
AGRADECIMIENTOS
“Soy un poco de todo lo que encontré en el camino”
Dr. Alberto Villazón Sahagún
En primer lugar quiero manifestar mi agradecimiento a Dios por siempre cuidarme
y cuidar a mi familia.
Gracias a mi esposa Damaris, y a mi hijo Flavio Josué por las horas que se han
vuelto días, semanas, meses y años, de apoyo incondicional, y de sacrificio, los amo y
ellos son mi mayor motivación.
A mis suegros Laura Castro y Gregorio Rentería por su respaldo y confianza
depositados en mí, gracias por mi especialidad.
A mis padres, Ma. Magdalena Gómez y Flaviano Grimaldo, ellos me dieron la vida
y ella con sus decisiones me dio la oportunidad de superarme.
A mi papá Nicanor y mi mamá Victoria, su esfuerzo, su temple y ganas de salir
adelante me han guiado, toda mi admiración y respeto para ellos.
A mis tíos Juan Víctor Gómez y Aurora Patricia Maldonado, ellos hicieron posible
que estudiara medicina.
Mi eterno agradecimiento a todos aquellos que han contribuido a mi formación, al
Dr. Rafael Violante, Dr. Saúl Sánchez, Dr. Raúl Izaguirre, Dr. Eduardo Reynoso, Dr. Ruiz
Maza, Dr. Fernández Valiñas, Dr. Rubén Delgado, Dr. Guillermo Albert, Dr. Francisco
Mena, Dr. Enrique Shiraishi, Dr. Alejandro Cañizares, Dra. Ma. Carmen Arenas, Dr.
Mauricio Orrantia, muchas gracias por sus consejos y enseñanzas.
Y gracias a todos mis amigos y compañeros de la residencia, especialmente
Alfredo Palma, Cesar Escalante, Víctor Mendoza y Alejandro Fernández. Gracias por su
amistad y por hacer más agradables las guardias y los días de estancia intrahospitalaria.
Gracias al Hospital Español de México, a sus médicos, enfermeras, trabajadores,
administrativos y sobre todo a sus pacientes.
Grimaldo-Gómez F.A. Página V
Índice
Resumen 1
Antecedentes 3
Definiciones 18
Justificación 21
Material y métodos 22
Objetivos 27
Resultados 28
Conclusiones 35
Bibliografía 36
Grimaldo-Gómez F.A. Página 1
Resumen
La complicación frecuente, grave que afecta la calidad de vida de pacientes en
quimioterapia citotoxica es la mielosupresión. La neutropenia y trombocitopenia producen
repercusión clínica que puede asociarse a morbilidad y mortalidad. El uso de factores
estimulantes constituye una herramienta eficaz para acortar el periodo de neutropenia y
disminuir el riesgo de complicaciones por la quimioterapia. El Pegfilgrastim, en la
profilaxis primaria de complicaciones por neutropenia, está disponible en México, pero su
alto costo dificulta el uso.
Objetivos
Determinar la eficacia de dosis bajas de Pegfilgrastim para profilaxis primaria de
complicaciones infecciosas de quimioterapia citotoxica en pacientes con riesgo de 20% de
neutropenia severa.
Material y métodos
Prospectivo de pacientes que acudieron al Hospital Español, recibieron tratamiento
de quimioterapia agresiva con criterios para riesgo de neutropenia febril. Se aplico
pegfilgrastim 3mg 24 horas del término de quimioterapia. Se realizaron biometrias seriadas
durante cada ciclo. Se registraron complicaciones infecciosas, días de estancia
intrahospitalaria y mortalidad.
Resultados
Se incluyeron 12 pacientes, recibieron un total de 64 ciclos de quimioterapia, 50%
hombres, diagnósticos de: Linfoma-Hodgkin 6 pacientes, cáncer de mama 2 pacientes,
Leucemia linfoblastica aguda 1 paciente, Linfoma No-Hodgkin+VIH 1 paciente, Mieloma-
múltiple 1 paciente, Linfoma difuso 1 paciente. La edad promedio fue de 47.08±23.9 años.
De los 12 pacientes 8 nunca presentaron neutropenia, de los que presentaron neutropenia, 3
fueron con cuentas <0.2x103/uL, y solamente 1 paciente presento neutropenia febril,
documentándose infección grado 4 de la OMS. El 50% recibió quimioterapia ambulatoria,
del resto en 2 el motivo de la hospitalización fue por complicaciones de la neutropenia, es
Grimaldo-Gómez F.A. Página 2
decir en el 16.7%. En dos pacientes el desenlacé fue fatal, pero solo en uno fue por causas
relacionadas a neutropenia. Tomando en cuenta los 64 ciclos de quimioterapia 73.4% de los
pacientes nunca presento neutropenia, 14.1% presento cuentas <0.5x103/uL; el promedio
de días con neutropenia fue de 1.5±3.5 días, existió neutropenia febril en el 6.3% de los
ciclos.
Conclusiones
La dosis de 3mg de Pegfilgrastim aplicada 24 posterior a la quimioterapia es eficaz
para profilaxis primaria de complicaciones infecciosas por quimioterapia citotoxica en
pacientes con riesgo de 20% de neutropenia severa.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 3
Antecedentes
La complicación más frecuente, potencialmente más grave que afecta la calidad de
vida de los pacientes que reciben quimioterapia citotoxica es la mielosupresión. La
neutropenia y trombocitopenia producen la repercusión clínica más significativa que puede
asociarse a mayor número de hospitalizaciones (8-10%), mayor morbilidad que afecta la
calidad de vida únicamente o que puede llegar a producir mortalidad significativa, además
de que en otras instancias obliga a retardos del tratamiento (ocurre en 30% de los pacientes)
o reducción de dosis (20% de los pacientes) que finalmente comprometen la posibilidad de
erradicación permanente del tumor o la sobrevida esperada1,2,3.
La terapia del cáncer es ampliamente utilizada y cada vez son más los pacientes de
edad avanzada que la reciben, algunos conuna meta de curar o al menos para mejorar la
calidad de vida y prolongar la supervivencia. El uso de los factores estimulantes de
colonias (FEC) constituye una herramienta eficaz para acortar el periodo de neutropenia y
disminuir el riesgo de complicaciones por la quimioterapia (QT). Su alto costo (3,500
dólares por inyección en EUA) ha llevado a la generación de guías de recomendación del
uso racional de estos factores estimulantes de colonias con el objetivo de equilibrar el costo
beneficio de este apoyo de la quimioterapia. En este sentido recientemente se ha publicado
el incremento en los costos directos del tratamiento de pacientes con cáncer en EUA, que
en 2006 fue de 104 000 000 000 de dólares, y se prevé llegar a los 173 000 000 000 de
dólares en el 2020, esta tendencia es insostenible para cualquier sistema de salud, de ahí la
importancia de encontrar estrategias dirigidas a optimizar los recursos en el paciente con
cáncer4,5.
La purificación y clonación mediante tecnología recombinante de la forma humana
de la proteína estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) [ver figura 1]6: Filgrastim,
ocurrió entre 1984 y 19867. En 1991 se aprobó el uso de Filgrastim (r-metHuG-CSF) en los
Estados Unidos para el uso en la disminución de la incidencia de la infección, manifestada
por neutropenia febril en pacientes con tumores malignos no mieloides tratados con
quimioterapia mielosupresora. Factores estimulantes de colonias, tales como filgrastim se
consideran como un avance significativo en la atención de apoyo de pacientes con
cáncer. Sin embargo, debido a su corta vida media, filgrastim requiere dosis diarias para
Grimaldo-Gómez F.A. Página 4
mantener sus efectos sobre la médula ósea8. El Pegfilgrastim (PgF), la forma pegilada del
filgratim, es el más eficaz y ampliamente utilizado factor estimulante de colonias en EUA,
en el contexto de la profilaxis primaria de complicaciones derivadas de la neutropenia
inducida por quimioterapia, la dosis recomendada es de 100µg/kg o 6mg subcutáneos por
ciclo en adultos y niños de >45 kg9. El pegfilgrastim tiene una molécula depolietilenglicol
de 20-kDa (PEG) unida covalentemente al residuo metionil N-terminal de filgrastim10. El
PEG es inerte, tiene baja antigenicidad, una toxicidad mínima, y altera el aclaramiento del
agente filgrastim (aclaramiento de 40 ml / h / kg) a una eliminación de pegfilgrastim
(aclaramiento de 14 ml / h / kg) además, la eliminación depende de la unión al receptor de
los neutrófilos. Esto da como resultado, que pegfilgrastim persista en el organismo durante
la neutropenia, pero se elimina rápidamente en cuanto el recuento de neutrófilos se
recupera.
Figura 1: Estructura tridimensional de la molécula del G-CSF recombinante humano.
Tomado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Structure/mmdb/mmdbsrv.cgi?uid=48439
Grimaldo-Gómez F.A. Página 5
La seguridad y eficacia de pegfilgrastim ha quedado demostrada en grandes ensayos
aleatorizados en adultos con cánceres no mieloides que fueron tratados con quimioterapia
mielosupresora. La incidencia y la duración de la neutropenia y efectos secundarios son
similares comparando la administración de filgrastim diaria contra la administración una
sola vez del pegfilgrastim7,11,12,13. No se ha reportado toxicidad o efectos adversos que
limiten la dosis de pegfilgrastim, tampoco existen reportes de formación de anticuerpos
contra pegfilgrastim14.
El perfil farmacocinético de pegfilgrastim en adultos no es lineal. En 379 adultos
con cáncer, el aclaramiento aparente pegfilgrastim fue muy variable y depende de la dosis
administrada y el recuento de neutrófilos. La vida media varía desde 46 hasta 62 horas en
controles voluntarios sanos, pero como ya comentamos en líneas anteriores la misma
neutropenia afecta la vida media del fármaco15.La dosis recomendada es de 100 µg/kg o
una dosis fija de 6mg subcutáneos 24-48 horas después de la quimioterapia, con estas dosis
se ha demostrado en estudios de farmacocinética niveles séricos adecuados y una adecuada
respuesta en el número de neutrófilos absolutos, así como tomando en cuenta parámetros
clínicos. Existen estudios comparando las dosis de 30, 60, 100 y 300µg/kg de
pegfilgrastim, así como reporte de casos de dosis extremas como 800µg/kg y937 µg/kg16,
en el primer estudio de eficacia y farmacodinamia del pegfilgrastim, se compararon las
dosis de 30, 100 y 300 µg/kg en una sola aplicación por ciclo 24 horas posterior a la
quimioterapia, así como dosis de 5 µg/kg/día de filgrastim en los días 15 de cada ciclo
(figura 2)17.
Figura 2. Profilaxis primaria comparando 3 dosis de pegfilgrastim y una de
filgrastim. (Para más detalles ver el texto). Tomado de referencia 17.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 6
Trece pacientes fueron incluidos en el estudio, con las características que se
observan en la figura 3.
Figura 3. Características demográficas y distribución de los grupos de tratamiento
evaluados. Tomado de referencia 17.
En la figura 4, se observa la mediana de la cuenta de neutrófilos absolutos, en cada
uno de los grupos, es destacable la similitud en las curvas con las dosis de filgrastim y
pegfilgrastim 30 y 100 µg/kg. En las figura 5 que se expone más adelante, se mantiene
esta tendencia con respecto a los niveles séricos del FEC de granulocitos, en la figura 6,
veremos que se insinúa una diferencia entre las dosis mayores de pegfilgrastim (100 y 300
µg/kg) y la dosis de filgrastim y pegfilgrastim 30 µg/kg con respecto a la mediana de la
cuenta absoluta de
neutrófilos expresada en
forma logarítmica.
Figura 4. Mediana
del número absoluto
de neutrófilos en el
ciclo 0. Tomada de
referencia 17.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 7
Figura 5. Niveles séricos de FEC granulocitos (G-CSF en la figura) durante el ciclo
0 y 1 de quimioterapia. Tomada de referencia 17.
Figura 6. Cuenta absoluta de neutrófilos en forma logarítmica. Ver texto. Tomada
de referencia 17.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 8
En un estudio multicéntrico japonés comparando dosis de pegfilgrastim de 30, 60
y 100µg/kg, encontraron que la concentración máxima y el área bajo la curva de esta son
directamente proporcionales a la dosis administrada, no así el aclaramiento del
pegfilgrastim, el cual fue inversamente proporcional a la dosis. Ver figura 7 y 8. A pesar de
estos hallazgos, la cuenta absoluta de neutrófilos, fue muy similar en los tres grupos. Ver
figura 9.
Figura 7. Mediana de la concentración de G-CSF en ng/mL en relación a la dosis
administrada y al tiempo de aclaramiento. Tomada de referencia 14.
Figura 8. Parámetros farmacodinámicos. Tomada de referencia 14.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 9
Figura 9. Promedio de recuento absoluto de neutrófilos (ANC), después de una
inyección única de pegfilgrastim. Cada punto es el promedio con la desviación
estándar indicada por las barras. Tomado de referencia 14.
Los estudio norteamericano y
el japonés, revelan un perfil
farmacodinamico no lineal entre dosis
de 30 a 300 µg/kg, y un efecto de
recuperación de neutrófilos desde el
nivel más bajo de 30 µg/kg. El
número de pacientes en ambos
estudios es muy limitado, y las
poblaciones distintas, es posible
entonces que la seguridad y
propiedades farmacocinéticas seas
diferentes entre estas y otras
poblaciones.
En cuanto los eventos adversos no se
encontró relación entre estos y la
dosis de pegfilgrastim, aquellos más
frecuentes descritos, son el dolor
óseo, cefalea y artralgias. En la figura
10 se observan aquellos que se
presentaron en > 10% en el estudio
japonés.
Figura 10. Efectos adversos reportados.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 10
En cuatro estudios que incluyeron 272 pacientes que recibieron quimioterapia
inmunosupresoray una o más dosis de pegfilgrastim 6mg subcutáneos, se evaluó la eficacia
y seguridad de la aplicación el mismo día versus al día siguiente de la quimioterapia. En el
estudio que incluyo a pacientes con cáncer de mama se encontró una diferencia de 1.2 días
en la duración de la neutropenia grave cuando se comparó entre la administración el
mismo día y al día siguiente (2.6 Vs 1.4 días respectivamente).En el estudio de pacientes
con linfoma la diferencia fue similar: 0.9 días con un promedio para los del mismo día de
2.1 días Vs 1.2 días del grupo del siguiente día. A pesar de no haber alcanzado diferencia
estadísticamente significativa, la tendencia parece recomendar el uso de pegfilgrastim al
día siguiente de la quimioterapia18. Ver figura 11.
Figura 11. Mediana diaria del recuento absoluto de neutrófilos en el ciclo 1. A) Cáncer de
mama, B) Linfoma No Hodgkin, C) Cáncer de pulmón no células pequeñas, D) Cáncer de
ovario. La línea horizontal refleja límite para neutropenia severa. Las barras indican el
rango interquartil. Tomado de referencia18.
La aplicación profiláctica de una sola dosis de pegfilgrastim por ciclo de
quimioterapia, proporciona protección a los pacientes con riesgo de neutropenia febril. En
este tenor, una gran variedad de factores han sido identificados en el riesgo de desarrollar
neutropenia febril, dentro de estos se incluye: el tipo de tumor (mama, pulmón, colorrectal,
linfoma, ovario), estadio avanzado, edad (mayores de 65 años)19, ausencia de antibióticos
Grimaldo-Gómez F.A. Página 11
profilácticos20, VIH, comorbiliades, asociación a radioterapia, régimen de quimioterapia,
este último considerado como el factor de riesgo más importante; además, los pacientes que
experimentan un primer episodio de neutropenia febril, tienen un riesgo más alto de nuevos
episodios, especialmente aquellos que tuvieron una neutropenia prolongada3,21,22,23.
Filgrastim (Neupogen ®) y pegfilgrastim (Neulastim ®) están disponibles en el
mercado nacional, su alto costo limita su aplicación y hace imperativo una justificación de
su uso24,25.
Las directrices de 2006 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO),
actualizadas en 2010, las directrices de la Organización Europea para la Investigación y el
Tratamiento del Cáncer (EORTC), también actualizadas en 2010, las directrices de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y las directrices dela Sociedad
Europea de Oncología Médica (ESMO), recomiendan la profilaxis primaria cuando la
incidencia prevista de la neutropenia febril es de aproximadamente 20 por ciento o más,
(Ver tabla 1)26. Directrices anteriores habían recomendado un corte de 40 por ciento. El
cambio en la recomendación se debió a la revisión de los ensayos aleatorios que muestran
que la profilaxis primaria era rentable cuando el riesgo de neutropenia febril con un
régimen específico superó el 20 por ciento27,28.
Tipo de neoplasia Categoría de
riesgo de NF (%)
Régimen de QT Riesgo de NF
(%)
Cáncer urotelial >20 Paclitaxel/carboplatino
MVAC
DDGc MVAC
TC (Paclitaxel, cisplatino)
25
26
10
25
Cáncer de mama >20
AC Docetaxel
Docetaxel AC
Doxorrubicina/docetaxel
Doxurrubicina/paclitaxel
TAC
DD/DDG FEC
DDGcdoxorrubicinapaclit
axelciclofosfamida
DDGcdoxorrubicina/
ciclofosfamidapaclitaxel
5-25
40
33-48
21-32
22-25 (no PP)
5-7 (PEG-F PP)
71/59
2 (con PP)
3 (con PP)
Grimaldo-Gómez F.A. Página 12
10-20
<10
DDG
epirrubicina/ciclofosfamida
ACb
Doxorrubicina/vinorelbina
Docetaxel
Capecitabina/docetaxel
Ciclofosfamida/mitoxantron
FEC-D
FEC-100
ACd
Epidoxorrubicina/ciclofosfa
mida
CEF
FEC 120
CMF
CMF oral
Doxorrubicina/ciclofosfami
da
Doxorrubicinapaclitaxel
Ciclofosfamida
Doxorrubicina/ciclofosfami
dapaclitaxel
FAC 50
Epirrubicina/ciclofosfamida
±lonidamida
8 (con PP)
10-20
15
16-17
13
11
25-46
13 PP
17 PS
14
13
14
9-14
0-3
1
0-3
3
5
5
7
Cáncer cérvico-
uterino
>20 TC (paclitaxel, cisplatino) 28
Cáncer
gástricometastasico
>20
10-20
LVFU
LVFU-cisplanitno
LVFU-irinotecan
DCF
TC
TCF
ECF
Docetaxel-irinotecand
FOLFOX-6d
20
40
24
29
21
41
18
14.9
11
Cáncercolorectal 10-20
<10
S-FU/Leucovorin
FOLFIRI
FOLFOX
IFL
Irinotecan
1-15
3-14
0-8
3-7
Cáncer esofágico 10-20 ECF
ECX
EOF
EOX
13.2
10.5
11.5
9.8
Grimaldo-Gómez F.A. Página 13
Cáncer de cabeza y
cuello
>20 TIC 30
LinfomaNo
Hodgkin, linfoma /
Leucemia linfocítica
crónica
>20
10-20
DHAP
ESHAP
R-ESHAP (como rescate
después de Rituximab)
CHOP-21
DD/DDG VAPED-B
DD/DDG ACVBP
Hiper CVAD +Rituximab
(Linfoma de Burkitt)
ICE/R-ICE
Stanford V
MOPPEB-VCAD
FC
FC
FCR
ACOD
R-CHOP 21
Fludarabina/mitoxantrona
Dosis ajustadas de EPOCH
Mega CHOP-R-Ara C
Ciclofosfamida (células del
manto)
RGemP
RGemOX (pacientes
viejos)
48
30-64
33.5
17-50
44/23
78/52
11.5-24 con PP
Grado 3-4 N 25%
Grado 3-4 N 49%
35
10 con PPe
Grado 3-4 N 34%
11
19
11
19% de los ciclos
15
61% gado 3-4 N
43% grado 3-4 N
Enfermedad de
Hodgkin
>20 BEACOPP >90% grado 4
leucopenia, 54%
grado 3-4 N, 10%
muertes por
sepsis
Cáncer de pulmón
No células pequeñas
>20
10-20
<10
Docetaxel/carboplatino
Etoposido/cisplatino
Cisplatino/vinorelbina/cetux
imab
VIG
Paclitaxel/cisplatino
Docetaxel/cisplatino
Vinorelbina/cisplatino
Paclitaxel/carboplatino
Gemcitabine/cisplatino
Bevacizumab/paclitaxel/car
boplatino
26
54
22
25
16
5-11
1-10
0-9
1-7
5.2
Cáncer de Ovario >20
10-20
Docetaxel
Paclitaxela
Topotecan
33
22
10-18
Grimaldo-Gómez F.A. Página 14
<10 Paclitaxel/carboplatino
Gemcitabina/cisplatino
3-8
9
Tumor de células
germinales
>20
10-20
BOPVIP-B46
VelP
Cisplatino/etoposido
BEPEP
46
67
10
13
Sarcoma >20 MAID (mesna,
doxorrubicina, ifosfamida,
etoposido)
58
Cáncer de pulmón
de células pequeñas
>20
10-20
<10
ACE
Topotecan
ICE
VICE
DDGc ACE
DDGc ICE
DDGc CAVPE
CAV
Etoposido/carboplatino
Topotecan/cisplatino
Tirapazamina/cisplatino/eto
pósido/irradiación
CODE
CAVPE
Paclitaxel/carboplatino
24-57
28
24
70
34-56
18
4
14
10-20
19
14
19
3-9
9
Cáncer testicular >20 VIP (vinblastina,
ifosfamida, cisplatino)
Otros
10-20
<10
Irinotecan
(cancercolorectalmetastasic
o)
Gemcitabina/irinotecan
(cancer de páncreas)
Stanford V (LH)
Doxorrubicina/cisplatino
(cancer endometrial)
TAP (Cancer endometrial)
TPF (Cancer de laringe)
2-7
17
14
2
3
10.9
Tabla 1. Ejemplos de regímenes de quimioterapia con riesgo intermedio y alto de
neutropenia febril. Las abreviaturas utilizadas son las de uso común en cada indicación: 5-
FU, 5-fluorouracilo; ABCD, doxorrubicina/bleomicina/vinblastina/dacarbazina; AC,
doxorrubicina/ciclofosfamida; ACTdoxorrubicina/ciclofosfamida seguido de docetaxel;
ACE, doxorrubicina/ciclofosfamida/etopósido;ACOD,
doxurrubicina/ciclofosfamida/vincristina/prednisolona; ACVBP, doxorrubicina o
mitoxantrona con ciclofosfamida/vindesina/bleomicina; Ara-C , citarabina; BEACOPP,
bleomicina/etopósido/doxorrubicina/ciclofosfamida/vincristina/procarbazina/prednisona;
BEPEP, bleomicina/etopósido / cisplatino seguido por etopósido/cisplatino; BOPVIP-B,
bleomicina/vincristina/cisplatino seguido por cisplatino/ifosfamida/etopósido/bleomicina;
CAV, ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina; CE, ciclofosfamida/epirrubicina; CEC,
Grimaldo-Gómez F.A. Página 15
ciclofosfamida/lomustina/vindesina/melfalán/prednisona/epidoxorrubicina/vincristina/procarb
azina/vinblastina/bleomicina; CEF, ciclofosfamida/epirrubicina/ 5-FU;CHOP-21,
ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina/prednisona; CMF,
ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo; CODE,
cisplatino/vincristina/doxorubicina/etopósido;CVAD, ciclofosfamida, vincristina, adriamicina
y dexametasona; DCF, docetaxel/cisplatino/fluorouracilo; DD, “densidad de dosis” (dose-
dense); DDGdose-dense con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF); DHAP,
cisplatino/citarabina/dexametasona; ECF, epirrubicina/cisplatino/fluorouracilo; ECX,
epirrubicina/cisplatino/capecitabina; EOF, epirrubicina/oxaliplatino/fluorouracilo; EOX,
epirrubicina/oxaliplatino/capecitabina; EPOCH,
etopósido/prednisona/vincristina/ciclofosfamida/doxurrubicina; ESHAP,
etopósido/metilpredisolona/citarabina/cisplatino; FAC,
fluorouracilo/doxorrubicina/ciclofosfamida: FC, fludarabina/ciclofosfamida; FCR,
fludarabina/ciclofosfamida/rituximab; FEC, ciclofosfamida/epirrubicina/flourouracilo;FEC-
D, FEC/Docetaxel; FMD, fludarabina/mitoxantrona; FN neutropenia febril, FOLIFIRI, 5
flourouracilo/ácido folínico/d,l ácido folínico/irinotecán; FOLFOX, 5-FU/ácido
folinico/oxalanplatino; hiper CVAD, ciclofosfamida
fraccionada/vincristina/doxorubicina/dexametasona; ICE, ifosfamida/carboplatino/etopósido;
IFLirinotecán/5-FU/folinato de calcio; IGEV, ifosfamida/Mesna/gemcitabina/vinorelbine, G-
CSF; LVFU, leucovorin preparados fluorouracilo; MAID,
mesna/doxorubicina/ifosfamida/dacarbazina; MOPPEB,
mecloretamina/vincristina/procarbazina/prednisona/etopósido/bleomicina; MVAC,
metotrexate/vinblastina/doxorrubicina/cisplatino;N, neutropenia;PE, cisplatino/etopósido,
PEG-F, pegfilgrastim; PP, profilaxis primaria; Q2 W, una vez cada 2 semanas;R-CHOP-21,
rituximab/CHOP; R-ESHAP, rituximab/etopósido/metiprednisolona/citarabina/cisplatino;
RGemP, rituximab/gemcitabina/metiprednisolna; RGemOx,
rituximab/gemcitabina/oxaloplatino; R/ICE, ifosfamida/carboplatino/etopósido/rituximab; SP,
profilaxis secundaria, Stanford V,
mustard/doxorrubicina/vinblastina/vincristina/bleomicina/etopósido/prednisolona; TAC,
docetaxel seguido de doxorrubicina/ciclofosfamida; TAC,
docetaxel/doxorubicina/ciclofosfamida; TAP, paclitaxel/doxorubicina/cisplatino; TC,
docetaxel/ciclofosfamida; TCF, docetaxel/ciclofosfamida/flourouracilo; TIC,
paclitaxel/ifosfamida/carboplatino; TPF, docetaxel/cisplatino/5-FU; VAPEX-B,
vincristina/doxorubicina/prednisolona/etopósido/ciclofosfamida/bleomicina; VelP,
vinblastina/ifosfamida/cisplatino; VICE, vincristina/ifosfamida/carboplatino/etopósido; VIG,
vinorelbine/ifosfamida/gemcitabina.
a En estos pacientes los estudios tenían factores de riesgo adversos y pudo haber sido mayor
riesgo de NF.
b aunque este nivel de riesgo esta indicado por el NationalComprehensiveCancer Network
(NCCN), algunos médicos consideran AC comoun régimen de bajo riesgo.
cDDG indica “densidad de dosis” (dose-dense)[disminución del intervalo entre dosis] con el
apoyo de los regímenes de profilaxis primaria con G-CSF para reducir la incidencia de la
neutropenia. Los datos de la tabla son solo ejemplos.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 16
d datos de estudios fase II de ensayos clínicos
e94% de los pacientes recibieron filgrastim.
Adaptado de:Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA, et al. European Organisation for Research and Treatment of
Cancer. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the
incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and
solid tumours. Eur J Cancer. 2011;47:8-32.
.
La evidencia de varios ensayos aleatorios apoyan el beneficio de la profilaxis
primaria en la reducción de la frecuencia de hospitalización, infección documentada (RR
0.74; IC 95% 0.64 a 0.85), y las tasas de neutropenia severa (RR 0.67, IC 95% 0.60 a 0.73),
neutropenia febril (RR 0.74; IC 95% 0.62 a 0.89). Sin embargo, sobre la base de los
ensayos aleatorios actualmente disponibles, no hay evidencia de que el uso de FEC
proporcione una ventaja significativa en términos de respuesta completa del
tumor, o sobrevida global (OR 0.97; IC 95% 0.87 to 1.09)29.
En enfermedades malignas distintas a la leucemia aguda que reciben quimioterapia
estándar, es frecuente observar neutropenia, sin embargo, la incidencia de neutropenia
febril, morbilidad y mortalidad relacionadas a la neutropenia es baja: leucopenia (grado 4
OMS) 2-28%, Neutropenia febril 10-57%, infecciones grado 3 o 4 16%, muerte por
neutropenia febril 0-7%. Solo en aquellos pacientes con riesgo de neutropenia febril
mayor al 20%, o pacientes con situaciones especiales como se describen en la tabla 1, es
donde existe indicación para el empleo de FEC.
Indicacion Situacion especial Uso de FEC
Profilaxis primaria Reserva medular disminuida
(por ejem. NA < 1.5 x
109/L por radioterapia de
más del 20% de la medula
ósea).
SI
VIH (+) SI
Grimaldo-Gómez F.A. Página 17
≥ 65 años con dosis de
quimioterapia curativa
(CHOP o regímenes mas
intensos para pacientes con
LNH agresivo)
SI
Profilaxis secundaria Se prevén infecciones
potencialmente graves en el
siguiente ciclo de
quimioterapia o que
ameritan disminución de la
dosis de quimioterapia, o
retrasan el siguiente ciclo de
quimioterapia, o interfieren
con el apego al régimen de
quimioterapia curativo.
SI
Terapia para neutropenia
afebril
NO
Terapia para Neutropenia
febril
NO
Terapia para Neutropenia
febril de alto riesgo
Neutropenia febril
prolongada (>7 dias),
hipotensión, sepsis,
neumonía o infección por
hongos.
SI
Tabla 2. Recomendaciones del uso de factores estimulantes de colonias en situaciones
especiales. NA, neutrófilos absolutos; VIH virus de inmunodeficiencia humana;
CHOP ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona; LNH linfoma no
Hodgkin.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 18
Definiciones
Neutropenia:Se define como unacuenta absoluta de neutrófilos <500 células / microlitro o
una cuenta absoluta de neutrófilos que se espera que disminuya a <500 células / microlitro
en las próximas 48 horas30. Neutropenia profunda se define como neutrófilos absolutos de
<100 células / microlitro. La cuenta absoluta de neutrófilos (NA) es igual al producto de la
cantidad de glóbulos blancos (leucocitos) y la fracción de células polimorfonucleares
(PMN) y forma la banda:
NA = Leucocitos (células / microlitro) x por ciento (PMN + bandas) ÷ 100
Metamielocitos neutrófilos y las formas mas jóvenes no suelen ser incluidos en este
cálculo. Existe una relación inversa entre el riesgo de infección y los neutrófilos absolutos
como se ilustra en la tabla (tabla 3).
Tabla 3. Relación inversa entre cuenta absoluta de neutrófilos y el riesgo de
infección.
Neutrofilos
absolutos
(células/uL)
Riesgo de infección/Manejo
>1500 Ninguna
1000-1500 No riesgo significativo. Fiebre que puede manejarse ambulatorio
< 500 Riesgo significativo de infección. Puede requerir hospitalización
con antibióticos parenterales. Pocos signos de infección.
<200 Mucho riesgo de infección; fiebre que siempre debe ser manejado
intrahospitalario y antibióticos parenterales, pocos o nulos signos
de infección.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 19
Leucopenia: se refiere a un total de glóbulos blancos bajos, mientras que granulocitopenia
se refiere a un número reducido de todos los granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y
basófilos).
Agranulocitosis: literalmente, significa la ausencia de granulocitos, pero el plazo es
variable utilizada en la literatura para indicar neutropenia severa o profunda (es decir,
absoluto de neutrófilos <100/microL, o a veces un valor que es <500/microL).
Fiebre: Se define como una sola temperatura > 38.5 º C (101,3 º F), o una temperatura> 38
º C (100,4 º F) sostenida por más de una hora30.
Sin embargo, la infección puede ocurrir en pacientes neutropénicos, en ausencia de
fiebre. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y aquellos que
reciben corticosteroides. Los signos de infección en estos pacientes pueden incluir
hipotermia, hipotensión, confusióno deterioro clínico.
Neutropenia febril (NF): Se define como un aumento de la temperatura axilar de>
38.5grados Centigrados, de mas de una hora de duración o con datos clínicos de sepsis, en
un paciente con cuenta absoluta de neutrófilos <0.5 x 109 / L o < 1.0 x 109 / L pero que se
prevé un descenso a <0.5 x 109 / L en las siguientes 48 horas.
Recuperación de la neutropenia: Se consideró al tener una cuenta absoluta de neutrófilos
>0.5 x 109 / L posterior al nadir de la quimioterapia.
Factores estimulantes de colonias (FEC): también se conocen como factores de
crecimiento mieloides o factores de crecimiento hematopoyéticos, han sido evaluados para
el uso profiláctico después de la administración de la quimioterapia cuando se prevé
neutropenia ("profilaxis primaria") , durante el tratamiento después de un ciclo previo de
quimioterapia que causó la neutropenia febril ("prevención secundaria"), y para acortar la
duración de la severa neutropenia inducida por quimioterapia sin fiebre ("neutropenia
afebril").
Grimaldo-Gómez F.A. Página 20
El uso de los FEC también se ha evaluado como un complemento de otros tratamientos en
pacientes con neutropenia febril. La probabilidad de desarrollar neutropenia febril es el
principal factor que determina si los FEC de forma profiláctica estan indicados. La
incidencia del tratamiento con fiebre después de la neutropenia también esta determinado
por la intensidad de la quimioterapia, el grado de lesión de la mucosa gastrointestinal, la
presencia de daño subyacente a las células madre del paciente, el uso concomitante de
radioterapia y el estado clínico general del paciente (es decir, edad y condiciones de
comorbilidad).
Profilaxis primaria: Se refiere al uso de los FEC durante el primer ciclo de quimioterapia
mielosupresora con el objetivo de prevenir las complicaciones de neutropenia.
Profilaxis secundaria: Cuando se prevén infecciones potencialmente graves en el siguiente
ciclo de quimioterapia o que ameritan disminución de la dosis de quimioterapia, o retrasan
el siguiente ciclo de quimioterapia, o interfieren con el apego al régimen de quimioterapia
curativo
Grimaldo-Gómez F.A. Página 21
Justificación
Demostrar si la administración de la mitad de la dosis usualmente administrada, es
eficaz en atenuar la neutropenia y prevenir las complicaciones derivadas de la misma,
decidimos realizar un estudio prospectivo en pacientes consecutivos con neoplasias solidas
o hematológicas y con factores de riesgo alto para desarrollar complicaciones de la
quimioterapia de acuerdo a criterios de la Sociedad Europea de Oncología Médica
(ESMO), de la administración de la mitad de la dosis recomendada de PgF para determinar
la eficacia en la prevención primaria de complicaciones infecciosas de quimioterapia
citotoxica con riesgo mayor de 20% de neutropenia severa y con esto equilibrar la relación
costo/beneficio de dicho fármaco.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 22
Material y métodos
Estudio prospectivo de pacientes consecutivos que acudieron al CEDHO (centro de
especialidades hemato-oncológicas) dentro del Hospital Español, con diagnóstico de tumor
solido o neoplasia hematológica candidatos a tratamiento de quimioterapia agresiva
curativa o paliativa y que tuvieran criterios de riesgo para neutropenia febril de acuerdo a
criterios de ESMO o se tuvieran condiciones especiales que incrementara el riesgo. Ver
algoritmo de la figura 12.
Durante la entrevista con el médico responsable del paciente, se explicó y se obtuvo
la aprobación verbalmente para ser incluidos en el estudio. Se creó una base datos en Excel
de Microsoft office 2010, con los datos demográficos de los pacientes y se calendarizo de
acuerdo al régimen elegido los días de aplicación de quimioterapia y 24 horas posterior a
esta se realizó la aplicación de pegfilgrastim.
La aplicación subcutánea fue realizada por la misma enfermera en todos los casos y
supervisada por el médico tratante. El pegfilgrastim (Neulastim ® ROCHE), en
presentación de 6mg en 0.6 mL es una preparación comercial “precargada” (ver figuras 13
y 14), fue necesario protocolizar la medición de la dosis administrada (3mg/ 0.3mL)
debido a que la jeringa “precargada” no es graduada. Dicho protocolo de medición de la
dosis administrada se realizó como se muestra en la figura 15, de este modo una jeringa
precargada sirvió para 2 ciclos de quimioterapia en el mismo paciente, fue necesario el
resguardo de la “dosis restante” en condiciones de refrigeración a 4-6 grados centígrados.
La vigilancia clínica estuvo a cargo del médico tratante, se registró las biometrías
hemáticas solicitadas de acuerdo a lo esperado del esquema de quimioterapia administrado
y la evaluación periódica del paciente por el clínico, fueron registrados los efectos adversos
del tratamiento y se obtuvo la documentación de las complicaciones clínicamente
relevantes, se dio seguimiento a las necesidades de hospitalización, los motivos de
hospitalización y los días de estancia intrahospitalaria relacionados y no relacionados a
neutropenia febril.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 23
Criterios de inclusión
1) Edad >18 años cumplidos al momento de la aplicación de la quimioterapia.
2) Tumor solido o neoplasia hematológica que acudea al CEDHO para valoración.
3) Aprobación verbal para el ingreso en el estudio.
4) Riesgo de neutropenia febril del 20% de acuerdo al régimen de quimioterapia o riesgo
intermedio 10-20% pero con factores asociados (edad o asociación con VIH u otras
comorbilidades graves o episodio previo de neutropenia febril o neutropenia grave
prolongada.
Criterios de Exclusión
1) Edad < 18 años
2) No aprobar el ingreso en el estudio.
3) Antecedente de alergia al Pegfilgrastim o a productos fabricados con tecnología
recombinante.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 24
Figura 12. Flujograma para considerar la profilaxis con pegfilgrastim.
Evaluación del riesgo de NF de
acuerdo al régimen de QT
elegido.
Riesgo de
NF ≥ 20%
Riesgo de
NF 10-20%
Riesgo de
NF <10%
Definir a los pacientes de acuerdo al riesgo total de NF (RTNF)
para la QT elegida
RTNF
≥20%
RTNF
<20%
Profilaxis primaria con
Pegfilgrastim
3mg SC 24 horas posteriores
a QT
No profilaxis
Reevaluar
después de
cada ciclo
Grimaldo-Gómez F.A. Página 25
En caso de defunción fueron registrados los diagnósticos de acuerdo a lo
expresado en el certificado de defunción. Se les dio seguimiento con un mínimo de 3
meses y un máximo de 3 años.
Figuras 13 arriba y 14 abajo. Presentación comercial de pegfilgrastim con jeringa precargada.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 26
Figuras 15 y 16. Arriba: Protocolo de “medición de la dosis administrada”. Abajo aplicación
subcutánea con técnica estéril.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 27
Objetivos
1) Demostrar el uso de dosis bajas de pegfilgrastim para profilaxis de neutropenia
complicada en pacientes con riesgo >20% de neutropenia febril (pacientes con regímenes
intensos, asociados a VIH, estadios avanzados, historia previa de NF, sin antibióticos
profilácticos o mayores de 65 años).
Grimaldo-Gómez F.A. Página 28
Resultados
Fueron incluidos 12 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y no tenían
criterios de exclusión, a los cuales se les realizo un total de 64 ciclos de quimioterapia, con
un promedio de 5.41 ciclos por paciente (rango 2-15 ciclos por paciente). El promedio de
edad del grupo fue de 47.1 ±23.9 años con un rango de 19-84 años, 6 hombres y 6 mujeres.
Tabla I y figura I.
Grafica I.Distribución por género.
No. Pacientes 12
No. De tratamientos 64
Promedio de ciclos de tratamientos
por paciente
5.41
Promedio de edad en años ±DS 47.08 ±23.9
Edadmáxima en años 84
Edad mínima en años 19
Tabla I. Variables demográficas. No.: numero; DS: desviación estándar.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 29
En cuanto a variables antropométricas: El peso promedio durante los 64 ciclos de
quimioterapia fue de 71 ±10.86 kg (rango 48-85 kg), la talla 1.65 ±0.06 m (1.53-1.74) y la
superficie corporal promedio de 1.8 ±0.1 m2 (1.5-2), el índice de masa corporal fue de 26
±4.3 (16.6 30.97).
Grafica II. Distribución de los diagnósticos.
La mitad del grupo corresponde a pacientes con Linfoma Hodgkin, en segundo
lugar de frecuencia fueron pacientes con cáncer de mama y linfoma No Hodgkin, y los
demás subgrupos se reparten como se observa en la gráfica II.
La dosis que se recomienda depegfilgrastim es de 6mg fijos o dosis ponderal de
100 µg/kg, nosotros aplicamos 3mg de pegfilgrastim de forma fija, a pesar de quedar
entonces diferentes dosis ponderales en los distintos grupos de tratamiento.
50%
17%
17%
8% 8%
Diagnosticos
(n=12)
LH Ca mama LNH MM LLA
Grimaldo-Gómez F.A. Página 30
Tipo de cancer
(n=)
Pesoa
Kg±DE
(min-max)
Tallaa
m±DE
(min-max)
IMCa
Kg/m2±DE
(min-max)
SCa
m2±DE
(min-max)
Dosisa
(µg/kg)
LH (6) 72±6.3
(56.5-81)
1.6±0.07
(1.53-1.74)
25.93 ±3.06
(21.5-32)
1.82 ±0.1
(1.59-1.97)
41.66
Ca mama (2) 75.61 ±1.53
(74-77.5)
1.61±0.05
(1.5-1.66)
29.03 ±1.66
(26.84-31.0)
1.84 ±0.04
(1.79-1.89)
39.67
LNH (2) 68.65 ±17.40
(48-86)
1.7 ±4.63
23.75 ±6.02
(16.6-29.75)
1.78 ±0.23
(1.5-2)
43.69
MM (1) 77.25±6.01
(73-81.5)
1.7 26.7 ±2.09
(25.2-28)
1.9 ±0.074
(1.85-1.9)
38.8
LLA (1) 58.5 ±0.7
(58-59)
1.65 21.48 ±0.25
(21.3-21.67)
1.63 ± 0.009
(1.63-1.64)
51.28
Todos 71 ±10.8
(48-85)
1.65 ±0.069
(1.53-1.74)
26 ±4.36
(16.6-30.97)
1.8 ± 0.15
(1.5-2)
42 ±6.67
(34.8-62.5)
Tabla I. Variables antropométricas de los pacientes incluidos en el estudio. LH, Linfoma
Hodgkin; Ca mama, cáncer de mama; LNH, linfoma No Hodgkin; MM, mieloma múltiple; LLA,
Leucemia linfoblastica aguda; DE, desviación estándar.
a los promedios y la DE se calculó como promedio de los ciclos de tratamiento (n=64 ciclos).
La dosis individual promedio para todo el grupo fue de 42 µg/kg (34.8-62.5)
En 8 pacientes la profilaxis fue primaria, 2 pacientes se consideró como profilaxis
secundaria y 2 casos se consideró como régimen de riesgo intermedio para desarrollar
neutropenia febril, pero se asoció a factores de riesgo como edad mayor a 65 años, y
asociación con VIH.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 31
Grafica III. Regímenes de quimioterapia empleados. CABVD, adriablastina / bleomicina /
Vinblastina / Dacarbazina y Cardioxane; FAC, fluorouracilo / Adriablastina / Ciclofosfamida;
FAC + C, FAC + Cardioxane; RA-CHOP, Rituximba / Avastin (bevacizumab) /ciclofosfamida /
doxorrubicina / vincristina / prednisona; HOP/LASP, Metotrexate / Leucovorin / Ara C /
Metilprednisolona, EPOCH, etopósido / prednisona / vincristina / ciclofosfamida /
doxurrubicina; Vel-Adria, Velcade / adriamicina.
Del total del grupo 8 pacientes, nunca desarrollaron neutropenia febril, 2 pacientes
con prevención secundaria, presentaron cuentas menores a 0.2 x 103/uL, con este número
de neutrófilos también estuvo un paciente con prevención primaria. 2 pacientes
desarrollaron neutropenia febril, de los cuales uno era con profilaxis primaria y uno
régimen de quimioterapia con riesgo intermedio, pero asociado a edad mayor de 65 años,
además esta paciente, tenía grandes comorbilidades, y cambio el nivel de reanimación a
RCP III. Los pacientes con neutropenia febril fallecieron, un hombre y una mujer, el
primero el motivo de muerte fue la progresión de la enfermedad, en el otro caso fue
relacionado a comorbilidades que obligaron a un cambio en el nivel de reanimación. Ver
tabla II.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 32
Tomando en cuenta los 64 ciclos de quimioterapia, el promedio de días con
neutropenia moderada a severa fue de 1.5 ±3.5 días, desarrollaron cuentas por debajo de
0.5 x 103/uL el 12.5 %; el promedio de días de anemia y trombocitopenia fue de 7.5 y 1.2
días respectivamente, sin embargo solo fue necesario transfundir a 4 pacientes (6
concentrados eritrocitarios en tres pacientes y 2 aféresis plaquetaria en un paciente. Ver
tabla III.
La mitad de los pacientes fueron enfermos que recibieron el tratamiento de forma
ambulatoria, aquellos que recibieron el tratamiento intrahospitalario representaron cerca
del 60% de los ciclos de quimioterapia, sin embargo, algunos de estos pacientes el motivo
de internamiento no estuvo en relación a neutropenia febril o complicaciones por
neutropenia moderada o severa. De hecho se determinó que solo en solo 2 pacientes, el
n=12 pacientes
8 pacientes NUNCA desarrollaron neutropenia.
3 pacientes con cuentas <0.2 x 10
3
/uL
1) LLA prevención secundaria
2) LH prevención primaria
3) Ca papilar mama Prevención secundaria
2 paciente con neutropenia febril
1) LLA murió por progresión de la enfermedad
2) LH (84a) murió por sepsis (RCP 3)
Tabla II. Neutropenia en relación al tipo de profilaxis. LLA, Leucemia
linfoblastica aguda; LH, linfoma Hodgkin; Ca, cancer; a, años; RCP
3, nivel de reanimación 3.
n=64 ciclos
Promedio días de neutropenia moderada severa 1.5 ±3.51
Neutrófilos <0.5 x 103/uL 8 (12.5%)
Promedio días de anemia 7.5 ±11.0
Promedio días de trombocitopenia 1.2 ±3.8
Tabla III. Promedio de días de neutropenia, anemia y trombocitopenia
durante los 64 ciclos de quimioterapia.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 33
motivo de internamiento estuvo en relación a la neutropenia y esto represento tan solo el
7.8% de los ciclos de quimioterapia. En términos generales el promedio de estancia
intrahospitalaria para los 64 ciclos de quimioterapia fue del 2.17 ±3.8 dias. Ver tablas IV y
V. Los pacientes con neutropenia febril (2 pacientes) tuvieron un promedio de 8.5 ±6.2
dias de estancia intrahospitalaria.
Ocurrieron 2 muertes durante el periodo de seguimiento, de estas solo una estuvo
en relaciona complicaciones de la neutropenia, no obstante que la paciente cambio de nivel
de reanimación a RCP III, debido a otras
comorbilidades no relacionadas con el
cáncer, o la quimioterapia.
Ya que la determinación de
realizar una biometría hemática estuvo
de acuerdo al criterio del clínico, no se
realizaron biometría hemáticas seriadas
de forma programada después del ciclo
1, esto limito el análisis de las cuentas
de neutrófilos en relación a la aplicación
del pegfilgrastim en los ciclos
subsecuentes.
n=64
Tratamientos ambulatorios 38
(58.4%)
Tratamientos Hospitalizados 26
(40.6%)
Promedio días de EIH 2.17
±3.8
Ttos. Hosp. X neutropenia 5
(7.81%)
Tabla IV. Relación de tratamientos
ambulatorios e intrahospitalarios.
n=12
Enfermos ambulatorios 6 (50%)
Enfermos Hospitalizados 6 (50%)
Enfermos hosp. x
neutropenia
2
(16.67%)
Tabla V. Relación del número de
enfermos hospitalizados.
No. Paciente Bh0 Bh1 Bh2
1 3.65 0.025 2.8
2 2.3 3.75 1.5
3 3.78 4.11 3.1
4 6.03 0.84 4
5 6.5 6.2 6
6 2.65 1.78 3.4
7 2.72 2.42 2.42
8 5.34 3.28 5.2
9 1.65 2.15 1.9
10 4.84 5.19 4.7
11 7.37 8.34 6.7
12 4.24 2.3 3.1
Tabla VI. Cuenta absoluta de neutrófilos
durante el primer ciclo de quimioterapia en
el que se utilizó pegfilgrastim.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 34
Al 100% de los pacientes se les tomo una biometría hemática el día 0 (previo a la
quimioterapia) en el nadir y previo al siguiente ciclo de quimioterapia. En la siguiente
tabla (tabla VI)y grafico IV podemos observar en cada uno de los pacientes, el promedio
de neutrófilos absolutos durante el primer ciclo de quimioterapia.
Grafica IV. Promedios de las cuentas de neutrófilos durante el primer ciclo de quimioterpia.
La línea horizontal punteada marca el límite de 0.5 x 103/uL de neutrófilos absolutos.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 35
Conclusiones
1) La dosis de 3mg de Pegfilgrastim aplicada 24 posterior a la quimioterapia es
eficaz para profilaxis primaria de complicaciones infecciosas por quimioterapia citotoxica
en pacientes con riesgo de 20% de neutropenia severa.
2) Con la mitad de la dosis convencional, se logran resultados similares a la dosis
estándar en cuanto a la prevención de neutropenia febril, además se disminuyeron los
costos en forma directa (una dosis estándar alcanza para dos ciclos) e indirectamente al
permitir el manejo ambulatorio de los pacientes (disminuyen los costos relacionados a la
hospitalización).
3) Clasificar a los pacientes en grupos de riesgo para el desarrollo de neutropenia
febril como: a) riesgo mayor del 20% de desarrollo de neutropenia febril, b) riesgo
intermedio (10-20% para NF), c) riesgo bajo (menor del 10% para NF), y tomando en
cuenta otras variables como edad, comorbilidades y asociación con VIH, permite
identificar a los pacientes que más se benefician del uso de pegfilgrastim.
4) Las limitaciones del estudio están relacionadas al número de pacientes incluidos,
y las característica sociodemográficas de los pacientes atendidos en el Hospital Español de
México. Sin embargo el presente estudio sienta un antecedente para estudios posteriores a
fin de encontrar la dosis más baja que sea eficaz y de esta manera disminuir los costos de
atención en pacientes con quimioterapia citotoxica intensiva.
Grimaldo-Gómez F.A. Página 36
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Portada
Índice
Resumen
Antecedentes
Definiciones
Justificación
Material y Métodos
Objetivos
Resultados
Conclusiones
Bibliografía
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