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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION

SECRETARÍA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÍO VILLEGAS”

¿Es útil la prueba GeneXpert en pacientes con diagnostico de
derrame pleural por tuberculosis?

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN:
NEUMOLOGÍA
PRESENTA:
Dr. Giovanni Alvear Urzua
TUTOR PRINCIPAL Y ASESOR:
Dr. José Guillermo Carrillo Rodríguez Coordinador de Servicio Clínico de neumonías
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”

CO-TUTORES:

Dra. Teresa Suarez Landa –
Adscrita del servicio clínico 2
Dr. Miguel Ángel Salazar Lezama
Jefe del servicio clínico 2

México D.F., Agosto de 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

¿Es útil la prueba GeneXpert en pacientes con
diagnóstico de derrame pleural por tuberculosis?

ALUMNO

Dr. Giovanni Alvear Urzùa
Residente de Cuarto año de Neumología Adultos
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

TUTOR DE TESIS

Dr. José Guillermo Carrillo - Médico Neumólogo
Adscrito al Pabellón 2. INER

CO-TUTOR
Dra. Teresa Suarez Landa –
Adscrita del servicio clínico 2

Dr. Miguel Ángel Salazar Lezama
Jefe del servicio clínico 2

AUTORIZACIÓN DE TESIS

______________________________
Dr. Juan Carlos Vásquez García
Director de Enseñanza
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

_______________________________
Dra. Margarita Fernández Vega
Subdirectora de Enseñanza
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

________________________________
Dra. María del Carmen Cano Salas
Jefa del Departamento de Enseñanza de Posgrado
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

________________________________
Dr. José Guillermo Carrillo Rodríguez
TUTOR DE TESIS
Médico Adscrito al Servicio Clínico2
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
“Ismael Cosío Villegas”

Dedicatoria

A Dios por haberme permitido realizar mis metas y mis sueños.
A mi padre Pedro Alvear, que siempre creyó en mí y me brindo siempre todo su apoyo.
A mi madre Alida Urzua, por su dedicación, amor y oraciones que hoy, han dado el fruto deseado.
A mi esposa Guadalupe Yunes, que me ha dado fuerzas, su amor para seguir adelante y su apoyo moral
incondicional.
A mi maestro y querido amigo Dr. José Guillermo Carrillo Rodríguez por abrirme la puerta para ayudarme y
creer en mí para lograr con su valiosa ayuda la finalización de mi curso, muchas gracias Dr.

Agradecimientos

Al Dr. Miguel Ángel Salazar Lezama por dedicarme todo el tiempo cuando lo busque para la realización de mi
trabajo, muchas gracias Dr.
A todos mis maestros del INER por haberme enseñado lo fundamental en mi formación.
A todos mis compañeros de generación que siempre estuvimos juntos y vivimos todos los momentos en esta
nueva meta.

RESUMEN

Introducción: La tuberculosis es un problema mundial de salud pública y
provoca más muertes que cualquier otra infección sola. La enfermedad tanto
pulmonar como extra pulmonar tiene características clínicas inespecíficas, por lo
que el diagnóstico por lo general requiere pruebas de laboratorio especificas.
Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó el ensayo del
GeneXpert, que es una prueba automatizada, basado en la amplificación del ácido
nucleíco, que puede identificar micobacterias de la tuberculosis y detectar
resistencia a la rifampicina (RMP) en un tiempo de ensayo de 2-3 h., es una
reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), detecta 81 pares
de bases del gene rpoB. Sin embargo no existen datos contundentes del beneficio
de la prueba en tuberculosis pleural, por lo que consideramos de interés, conocer
la prevalencia del derrame pleural tuberculoso y el beneficio de utilizar la prueba
GeneXpert en pacientes con derrame pleural de tipo exudado linfocitico por
tuberculosis.
Objetivo Determinar la prevalencia de prueba positiva de GeneXpert en pacientes
con exudado linfocitico y diagnóstico confirmado de tuberculosis pleural en el
INER.
Material y Métodos: Se estudiaron 24 pacientes con diagnóstico de exudado
linfocitico por tuberculosis pleural, atendidos en el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”, en el periodo de 1 Julio de
2014 al 30 de Abril de 2015, a los que se les realizó la prueba GeneXpert a
muestras de liquido pleural para conocer su utilidad.
Resultados: Los 24 pacientes estudiados, llenaron criterios de exudado linfocitico
de acuerdo a los criterios de Light además, diagnostico confirmado de tuberculosis
pleural. Todos los pacientes presentaron la prueba GenXpert negativa, la mediana
6

del ADA fue de 48 U (34 – 73) y procalcitonina de 0.5 ng (0.2 – 3), dividimos a los
pacientes de acuerdo del promedio de procalcitonina (0.7 ng) y encontramos
leucocitosis en 5 pacientes que tenían arriba de 0.7 y los pacientes restantes
estuvieron por debajo del promedio y no presentaron leucocitosis.
Conclusión: Nuestros resultados mostraron que la prueba GeneXxpert para
pacientes con diagnostico de derrame pleural de tipo exudado linfocitico por
tuberculosis, no es de utilidad, por lo que no se debe solicitar
El diagnostico sigue siendo mediante análisis de liquido pleural, cumpliendo con
criterios de light para exudado linfocitico, con adenosin desaminasa mayor a 34 U.
y los paciente en limites menores de 34 o mayores de 73 realizarles biopsia
pleural.
Es importante continuar estudios con procalcitonina en tuberculosis pleural, ya que
pueden estar asociados en algunos pacientes población bacteriana y bacilar

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN.............................................................................................8-17
JUSTIFICACIÓN..............................................................................................18
OBJETIVOS.....................................................................................................18
MATERIAL Y MÉTODOS.................................................................................18-20
RESULTADOS.................................................................................................21-25
DISCUSIÓN......................................................................................................26-27
CONCLUSIONES.............................................................................................28
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................29-30

La tuberculosis es una enfermedad que afecta a la humanidad desde hace más de
20, 000 años. Su morbi-mortalidad es elevada, por lo que repercute
económicamente en los países en desarrollo. En 1882, Robert Koch logró
demostrar plenamente que el Mycobacterium tuberculosis es el agente causal de
la tuberculosis, iniciando las investigaciones para encontrar una cura. Fue así
como en 1944 se descubrióla estreptomicina y después, la isoniazida, con lo cual
se consiguió un avance significativo en el tratamiento de la tuberculosis. A pesar
de ello, en la actualidad, existen más personas infectadas por este bacilo que en
ninguna otra época de la historia del hombre.(1)
IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO
Con 8,7 millones de casos nuevos de tuberculosis (TB) y 1,4 millones de muertes
estimadas en 2011 [1], la tuberculosis pulmonar como extra pulmonar es la
principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Sin embargo, los
servicios de salud pública a nivel mundial informaron solamente 5,8 millones
(66%) de los casos de TB estimados en 2011.(10) Por otra parte, menos del 5%
de los casos de tuberculosis notificados fueron probados para la resistencia a los
medicamentos [1], que a menudo se diagnostica después debido a los retrasos
diagnósticos sobre todo, cuando se trata de enfermedad extra pulmonar. De los
310 000 casos notificados con TB pulmonar en 2011, se estima que poco menos
de 60 000 (19%) fueron reportados a la Organización Mundial de la Salud (OMS)
[1]. Las principales razones de estas lagunas son la incapacidad de diagnóstico
adecuado y una dependencia excesiva en las radiografías de torax y / o
microscopía de esputo como herramientas de diagnóstico. Los pacientes con
tuberculosis con baciloscopia negativa y / o enfermedad extra pulmonar, son
Javier
Texto escrito a máquina
INTRODUCCIÓN
Javier
Texto escrito a máquina
9

particularmente afectados por el fallo de la microscopía como una herramienta de
diagnóstico primario.(5)
La detección de más casos precozmente e identificar rápidamente resistencia a
los medicamentos son esenciales para mejora de la salud individual del paciente y
evitar la transmisión en la comunidad. Esto requiere utilizar herramientas
contemporáneas y estrategias innovadoras [1, 4, 5].
La última década ha sido testigo de un crecimiento sin precedentes en el de
diagnóstico de TB y se han acelerado los esfuerzos para establecer la
infraestructura de laboratorio necesarios [5]. Sin embargo, a pesar de lo
recomendado por la OMS, la cual es utilizar la última generación de diagnósticos
moleculares para la detección rápida de tuberculosis pulmonar como extra
pulmonar y al mismo tiempo identificar resistencia a fármacos sin embrago en
muchos centros de atención no se ha llevado a cabo en la mayoría de los casos
por recursos limitados.
Desde 1990, la OMS puso en marcha una estrategia global que monitoriza el
cumplimiento de metas para el control de la tuberculosis; de 1995 a 2011, 51
millones de personas han sido exitosamente tratadas en los países que han
adoptado la estrategia de la OMS, salvando 20 millones de vidas. Los casos de
tuberculosis multidrogoresistente (TB-MDR) han ido en aumento y se han
reportado 60,000 casos alrededor del mundo, lo cual representa únicamente un
19% de los casos estimados de TB-MDR. En los 2 países con mayor número de
casos, India y China, esta entidad es más común, encontrándose en 1 de cada 10
casos de TB diagnosticada y se espera un aumento en los últimos 3 años (1).
En el 2012, la Alianza Alto a la tuberculosis, en colaboración con la OMS,
publicaron el documento “The Global Plan to Stop Tb 2011-2015”, como
documento que actualiza el panorama de Tuberculosis en el mundo. El plan,
propone ampliar las intervenciones actuales para el diagnóstico, el tratamiento y la
introducción de nuevas tecnologías, en especial, pruebas de diagnóstico. Propone
estrategias para desarrollar nuevas herramientas que se necesitan para
10

revolucionar la prevención, diagnóstico y tratamiento, como la base para la
eliminación de la enfermedad.
Se destaca el desarrollo de la prueba Xpert MTB/RIF, la cual es una prueba que
ha sido utilizada para el screening de TB en pacientes con riesgo, diagnóstico en
muestras negativas en la baciloscopía y detección resistencia a la rifampicina en
tan solo 100 minutos (1).
El método Xpert MTB/RIF es una prueba de amplificación del ácido nucleico
totalmente automatizada que emplea un cartucho para diagnosticar la tuberculosis
y la resistencia a la rifampicina, apropiada para los países donde ésta enfermedad
es endémica. Este método purifica, concentra, amplifica (mediante una prueba de
Reacción en Cadena de Polimerasa – PCR ‐ rápida en tiempo real) e identifica
secuencias de ácido nucleico específicas del genoma de tuberculosis (amplifica la
secuencia del gen rpoB), el cual confiere resistencia a la rifampicina (2). Es un
método que procesa muestras de origen respiratorio así como de origen extra
pulmonar, requiere una menor carga bacilar que la baciloscopía para obtener un
resultado concluyente y una carga bacilar similar a la requerida por medios de
cultivo, por lo tanto es más sensible y más específica.. Los resultados son
reportados en 2 hrs, igual que una baciloscopía y en menor tiempo que un cultivo
(7-42 días), permitiendo tomar decisiones clínicas oportunas.
En el año 2004, Cepheid comenzó a comercializar la plataforma de método
GeneXpert, sistema que simplifica la ejecución del método molecular porque
integra y automatiza la totalidad de los tres procesos preparación de las muestras,
amplificación del ADN y detección de la tuberculosis, que son necesarios para el
método molecular en tiempo real mediante PCR. En la actualidad, este método es
el único de su tipo que emplea un cartucho en el que están contenidos todos los
elementos necesarios para la reacción, incluidos los reactivos liofilizados,
amortiguadores líquidos y soluciones de lavado. El proceso de detección y
caracterización se realiza en tiempo real con un dispositivo láser de seis colores
(8).
11

Desde su aprobación por la OMS en diciembre de 2010 y hasta junio de 2012, se
han realizado 1.1 millones de pruebas en 67 países, logrando la reducción de su
precio de US$16.86 a US$9.98 (1).

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS EN MÉXICO
De acuerdo con la información disponible en el componente de Tuberculosis del
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), en nuestro país se
registran cada año cerca de 15 mil casos nuevos de tuberculosis pulmonar y cerca
de 2 mil defunciones por esta causa, lo que representa una importante pérdida de
años potenciales de vida saludable y por consiguiente, un obstáculo para el
desarrollo socioeconómico de México.
Según el registro y notificación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de
Tuberculosis, en el año 2010 se reportó un total de 18,848 casos nuevos de
tuberculosis tanto pulmonar como extra pulmonar en todo el país, correspondiendo
a una tasa de incidencia de 16.8 casos por cada 100 mil habitantes. La tasa más
elevada se ubicó en de tuberculosis específicamente pulmonar se ubicó en 13.7
casos por cada 100 mil habitantes, con Baja California. La tasa de incidencia
nacional un total de casos nuevos de 15,348. Las 3 entidades federativas con las
mayores tasas son Baja California, Tamaulipas y Guerrero.
En México, el servicio de salud ofrece a la población en riesgo para tuberculosis,
la detección para M. tuberculosis. El estudio de laboratorio más utilizado para el
diagnóstico y seguimiento de M. tuberculosis es la baciloscopía en el 75% de los
casos, la radiografía y el estudio histológico en 8% y cultivo en 1%. Sin embargo
en los casos atípicos, como el derrame pleural aun no existen estudios de
laboratorio con alto porcentaje de sensibilidad, por lo que el diagnostico es
complicado y genera altos costos y estancias intra hospitalarias prolongadas, para
su abordaje.

GENERALIDADES
La tuberculosis es la enfermedad causada por el complejo Mycobacterium
tuberculosis, el grupo de micobacterias que lo integran son M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. microti y M. canetti.
Cualquiera de ellos puedeproducir la enfermedad aunque en nuestro medio el
más frecuente, es la enfermedad producida por el M. tuberculosis. Siendo un
microorganismo muy resistente al frío, a la congelación y a la desecación y muy
sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta, tiene ciertas características
especiales en su desarrollo que le confieren grandes diferencias con las bacterias
convencionales. Así, su lenta capacidad de división y la dependencia en su
crecimiento de las condiciones locales donde se desarrolla (como la presencia o
ausencia de oxígeno y la dependencia del pH del medio) pueden ocasionar un
estado de letargo o latencia.
El mecanismo más habitual es la vía aerógena, sobre todo con las pequeñas
gotas aerosolizadas de 1-5 micras de diámetro que son producidas por el paciente
enfermo en actividades cotidianas como el habla, la risa y, sobre todo la tos; estas
pequeñas gotas cargadas con pocos bacilos (entre 1 y 5 en cada gotita) son las
que llegan al alvéolo, lugar donde encuentran las condiciones idóneas para su
desarrollo. Las defensas locales acudirán a la zona y en la gran mayoría de casos
controlarán la infección pero en otros no lo podrán hacer, produciéndose entonces
una tuberculosis primaria.
Una vez adquirida la infección tuberculosa existen una serie de circunstancias que
facilitan el desarrollo de la enfermedad y que se denominan factores de riesgo,
guardando relación con el estado de inmunidad del huésped (10).
Tras una exposición al bacilo tuberculoso, el sistema inmunitario de tipo celular de
la mayoría de las personas consigue controlar la infección. En las primeras fases
del contacto, sólo un 5% de las personas presentan algún tipo de síntomas que
son inespecíficos. La inhalación del bacilo puede formar el conocido como
13

complejo de Ghon (foco primario de infección y aumento de tamaño de los nódulos
linfáticos). Como parte del complejo de primoinfección pueden aparecer nódulos
mediastínicos que, dependiendo de la localización, causan síntomas obstructivos.
La evolución puede ser hacia la contención de la infección sin enfermedad, hacia
la tuberculosis pulmonar, postprimaria o por reactivación. Sólo un 10% de las
personas inicialmente infectadas presentan posteriormente una reactivación de la
infección o una tuberculosis postprimaria (11).
No existe una clínica específica de la tuberculosis pulmonar y los síntomas que se
presentan tras la primoinfección son principalmente de tipo constitucional y
respiratorio. La disnea se produce en fases avanzadas si hay una destrucción
importante del parénquima pulmonar y el dolor torácico es frecuente cuando hay
afectación pleural (11).
El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el
espacio pleural. No se trata de una entidad patológica sino del resultado de un
desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. La mayoría de
las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser
causado por enfermedades extra pulmonares (cardiacas, hepáticas, renales,
pancreáticas), sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplásicas (primarias,
metastásicas).

FISIOPATOLOGÍA
La superficie interna de cada hemitórax está recubierta por la pleura parietal,
formada por una capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con
microvasculatura y lagunas linfáticas) que se invagina en cada hilio pulmonar
formando la pleura visceral que recubre toda la superficie pulmonar. El tejido
conectivo en la pleura visceral tiene dos funciones importantes: contribuir al
retroceso elástico y limitar el volumen pulmonar de insuflación. En condiciones
normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadas por un
líquido seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los
14

movimientos respiratorios. La producción diaria normal de líquido pleural es de 0,1
a 0,2 mL/ kg de peso corporal; permanecen menos de15 mL en el espacio pleural.
La contribución de la pleura visceral a la formación de líquido es mínima. (6) El
drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que son orificios que
pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura parietal y que están
comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos.
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por la
ecuación de Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de
líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre en forma balanceada,
manteniendo un volumen y una concentración constantes.(6)

Existen seis mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin
distinción de su etiología: 1.Incremento de la presión hidrostática capilar, como
sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva. 2.Disminución en la
presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa. 3.Aumento
de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos.
4.Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.
5.Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o
atelectasia pulmonar. 6.Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma.(7)

CLASIFICACIÓN

Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados. Los trasudados son
filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostática,
disminución de la presión oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad
capilar. Las causas más frecuentes, en su orden, son: insuficiencia cardiaca
congestiva; síndrome nefrótico; cirrosis ;sobrecarga de líquidos.

El exudado es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la
pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la
15

obstrucción del drenaje linfático. Las causas más frecuentes de exudados son:
infecciones; enfermedad maligna; enfermedades del colágeno. Existen varios
criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados. Los más utilizados
son los criterios de Light (con uno solo se hace el diagnóstico):1.Relación
proteínas líquido pleural/sérica>0,5.2.Relación de deshidrogrenasa láctica
(LDH)pleural/sérica >0,6.3.LDH pleural >2/3 límite superior de LDH normal en
suero.(7)
El derrame pleural por tuberculosis ocurre sobre una base inmunológica,
básicamente cuando hay ruptura de un foco subpleural de micobacterias dentro
del espacio pleural, la proteína tuberculina o el bacilo vivo (antígeno) interactúa
sensibilizando a los linfocitos T permitiendo la liberación de linfocinas, las cuales
pueden alterar la permeabilidad de la vasculatura pleural y afectar la actividad de
los fagocitos mononucleraes y fibroblastos pleurales. Varias linfocinas han sido
implicadas en el desarrollo de granulomas.(7) El derrame pleural puede ser por
diseminación hematógena de la micobacteria o por extensión directa de la
enfermedad. El diagnóstico de la tuberculosis (TB) pleural es un reto, el
aislamiento del bacilo de la tuberculosis es difícil, ya que la enfermedad es de
naturaleza paucibacilar Se ha documentado que la baciloscopía en el líquido
pleural, es positiva en menos del 10%, y el cultivo del 15 al 35%. La biopsia
pleural es el mejor método para establecer el diagnóstico de TB pleural. Se ha
reportado que el cultivo de la biopsia pleural es positivo en un 55 al 80% de los
casos. sin embargo si se combina el uso de ADA y la determinación de linfocitos
en el liquido pleural la sensibilidad y especificidad aumenta 91% y 89%
respectivamente, por lo que su uso es un método útil en países con alta
prevalencia de tuberculosis sin embargo algunos autores han reportado, falsos
negativos en derrames pleurales paraneoplasicos (12).
La actividad de la adenosin desaminasa fue propuestacomo una prueba de
diagnóstico de derrame pleural en los años 70s y más tarde fue confirmada como
método diagnostico por otros.(11) El ADA es una enzima implicada en el
catabolismo y diseminación hidrolitica e irreversible de dioxyadenosina a
16

dioxynosina y de adenosina a inosina.es una enzima ampliamente distribuida en el
organismo humano, su actividad es 10 veces mayor en linfocitos que en
eritrocitos; en relación a los linfocitos es mayor en los T que en los B y su
concentración varia durante la diferenciación, haciéndose manifiesta con un
aumento significativo de su nivel sérico fundamentalmente en dos estados
indiferenciados o inmaduros .(13)
Es por eso que algunos autores consideran al ADA como un marcador de
inmunidad mediada por células. Un incremento del ADA esta presente en varias
circunstancias: 1) derrames pleurales, pericardicos y peritoneales de naturaleza
tuberculosa 2) Derrames pleurales secundarios artritis reumatoide y estados
linfoproliferativos 3) linfoblastos periféricos de pacientes con leucemia linfoide 4)
derrames paraneoplasicos.(13)
El punto de corte en los países con alta prevalencia para el diagnostico de
tuberculosis pleurales de es de 70ui, debido a que en la mayoría de los
laboratorios, continúan utilizando el método ELISA para su determinación sin
embargo en este Instituto, el punto de corte fue modificado secundario al nuevo
método tecnológico aplicado, a través de tres reacciones enzimáticas de la
diazmina adenosin desaminasa , desdoblando la adenosina a quinina, controlado
de una manera cinética a través del sistema Cobas 6000 (14) siendo el punto de
corte en nuestro medio de 30 U, la biopsia pleural es sólo necesaria en pacientes
en los que los niveles de ADA pleurales están por debajo de 30 UI,(punto de corte)
y además de que la citología de líquido pleural de un resultado negativo. Para
superar la baja sensibilidad y métodos de diagnóstico convencionales " retrasos”,
se han introducido las pruebas de amplificación de ácido nucleico, como el
ensayo Xpert MTB / RIF que representa un cambio de paradigma en el
diagnóstico de la tuberculosis en muestras de origen pulmonar y extra pulmonar.
(8)
La sensibilidad del ensayo GeneXpert para la detección de M. tuberculosis en el
esputo se ha reportado que es mayor al 98% en los pacientes con tuberculosis
17

pulmonar (TBP) bacilíferos y mayor del 70%, en pacientes con baciloscopía
negativa (4, 5.) Sin embargo no existen estudios de la utilidad de la prueba en
pacientes con derrame pleural tuberculoso .Por lo que el objetivo de nuestro
trabajo fue determinar la prevalencia de prueba positiva de GeneXpert en
pacientes con exudado linfocitico y diagnóstico confirmado de tuberculosis pleural
en el INER.
18

JUSTIFICACIÓN
En México, país con elevada prevalencia de TBP, los métodos diagnósticos para
su detección, son la baciloscopía y el cultivo, con una sensibilidad mayor al 75%
de los casos. Para la TB pleural los métodos diagnósticos como la radiografía,
tienen una sensibilidad muy pobre (1%), y el cultivo es del 15-35 %. Actualmente
es de ayuda para el diagnóstico el estudio fisicoquímico y celularidad del líquido
pleural, considerado este como exudado linfocitico, y apoyado por la
determinación de la adenosindesaminasa (ADA) que cifras mayores a 30
Unidades, presenta una sensibilidad del 80% y especificidad del 95%. El
GeneXpert eleva la sensibilidad en el diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar, sin
embargo, en tuberculosis pleural, no hay estudios contundentes que determinen la
proporción de casos con GeneXpert positivo. Por lo que consideramos importante
el conocer en nuestro medio la prevalencia de positividad del GeneXpert, en
pacientes con diagnóstico de TB pleural con exudado linfocitico y determinación
del adenosin desaminasa superior a 30 unidades.

OBJETIVOS
Objetivo Determinar la prevalencia de prueba positiva de GeneXpert en pacientes
con exudado linfocitico y diagnóstico confirmado de tuberculosis pleural en el
INER.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de pacientes con tuberculosis
pleural, atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael
Cosío Villegas”.
Universo
19

Pacientes que ingresen al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,
mayores a 15 años, con sintomatología e imagen radiológica de derrame pleural,
con diagnóstico de tuberculosis pleural, basado en el estudio del líquido con
características de exudado linfocitico, (relación de las proteínas del líquido pleural
y las proteínas del suero mayor a 0.5 y/o la relación entre la concentración de LDH
de líquido pleural y la LDH del suero mayor a 0.6 y por último , que la
concentración de LDH del líquido pleural sea 0.7 veces mayor a la concentración
normal de LDH sérica) con ADA mayor a 30 UI, con confirmación por baciloscopía
en expectoración o histológica por biopsia pleural.
Se les realizó la prueba de GeneXpert a todos los pacientes que se le haya hecho
el diagnostico de Tuberculosis pleural, por medio de baciloscopía, cultivo o por
histopatología por muestra de biopsia pleural, se analizó el líquido previamente
referido, recolectando las muestras para estudio en un volumen de 700microlitros
se colocaron en tubos cónicos estériles de poliestireno de15 mililitros libres de
enzimas inhibidoras de ácidos nucleicos; se les añadieron 1,500 microlitros de
solución de lisis, se incubaron 15 minutos a temperatura ambiente, agitándolos
con un vórtex en tres ocasiones cada cinco minutos, después de lo cual el
contenido se transfirió a un cartucho de prueba, mismo que se colocó en el equipo
para su procesamiento y lectura automática..
Periodo de estudio
Comprendido de Julio de 2014 a Abril de 2015.
Criterios de Inclusión:
Pacientes con edad igual o mayor a 15 años de edad, de cualquier género, con
diagnóstico de derrame pleural por tuberculosis.

Criterios de Exclusión
20

Pacientes menores de 15 años, con derrame pleural de causa diferente a
tuberculosis.

Metodología y desarrollo:
Se evaluará en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, la prevalencia
del GeneXpert MTB/RIF, en los pacientes con TB pleural, se realizara análisis
descriptivo de los diferentes métodos convencionales de diagnóstico de TB pleural
(ADA, exudado linfocítico, baciloscopía, cultivo del líquido pleural y biopsia
pleural),

Análisis estadístico
El análisis se realizó en el programa estadístico SPSS versión 17.0. Para las
comparaciones entre las características clínicas, se utilizó la prueba T de student o
la U de Matwitnes, para las variables categóricas se compararon con la prueba de
X2, las variables continuas se expresaron en medias y desviación estándar (DS).
El valor de p se estableció como estadísticamente significativo < 0.05.

Consideraciones éticas y de confidencialidad
Debido a que en este estudio, solo se realizara una prueba en los pacientes que
ya cuenten con diagnóstico de tuberculosis pleural y por nuestra parte, no se hará
ninguna intervención o maniobra invasiva no es necesario realizar un
consentimiento informado especifico.
21

RESULTADOS.- Durante el tiempo de nuestro estudio, ingresaron por la sala de
urgencias del INER, un total de 125 pacientes con diagnostico de derrame pleural,
de estos, 24 pacientes tuvieron como diagnostico final tuberculosis pleural
correspondiendo a una prevalencia del 29% del total de casos de derrame pleural
en el Instituto Nacional De Enfermedades Respiratorias “Ismael Cossio Villegas”.
Dentro del protocolo de estudio de los paciente, se les realizo toracentesis, con
resultado interpretado, de acuerdo a los criterios de Light, como exudado
linfocitico, por lo que se consideraron pacientes con tuberculosis pleural,
confirmado bacteriológicamente en 10 pacientescon baciloscopía positivas en
expectoración, a 10 pacientes con biopsia pleural con histología sugestiva de TB
pleural. Cuatro pacientes con baciloscopía negativa sin biopsia pleural, recibieron
tratamiento de acuerdo a las características clínicas y del líquido pleural de
exudado linfocitico con ADA mayor a 30, con seguimiento y valoración al mes con
mejoría clínica y disminución de la imagen de derrame pleural, por lo que se
consideró como tuberculosis pleural.
De los pacientes incluidos en el estudio, 19 fueron hombres y 5 mujeres, con
mediana de edad de 54 años, con antecedente de contacto de TBP en 2 pacientes
dentro de su familia, 2 en su trabajo en y los restantes no se ubicó antecedente
de contacto. 6 pacientes presentaron como comorbilidad, alcoholismo crónico
intenso, 8 diabetes mellitus y 10 no presentaban co morbilidades. Todos los
pacientes presentaron fiebre con mediana de 38 °C (37 °C – 39°C).
Los resultados del laboratorio clínico de los pacientes expresada en mediana
(límites) fueron para HB de 12 g (9 – 15), Hcto 36.5% (27-47) leucocitos 8.9 mm3
(3.6-15.7), linfocitos totales 2.2 10.3/mm3 (2.2-14), Neutrófilos totales 5.1
10.3mm3 ( 4.1-7.2), BUN 14.5 mg/dl (7-40), Urea 28mg/dl (11 -66), creatinina 0.88
mg/dl (.52-1.35), Glucosa 108 mg/dl (78-142), Na 136 Mmol/L (127-142), CPK
66.5UI/L (7-159), TGO 54UI/L (12-86), TGP 42UI/L (11-83), Albumina 2.2 g/dl (1.3-
4.1), Procalcitonina 0.5ng/dl (.20-3) Ph 7.38 mmhg, (7.23-7.48) PaCO2 35 mmhg
(23-41),HCO3 22 mmhg (13-31), SO2 90 mmhg (86-97), PAO2 66mmhg (54-95)
22

respectivamente. Algo inesperado fue que la procalcitonina se encontrara elevada
en cifras mayores a 0.5 ng/dl, en 14 pacientes, el promedio de procalcitonina fue
7.1±0.65, por lo que decidimos crear dos grupos, el primero de 18 pacientes que
se encontraron en cifras por abajo del promedio (0.7 ng/dl) y el segundo grupo de
5 pacientes que se encontraban por encima de dicho valor (0.71). (tabla 1)
Comparamos diferentes variables con el fin de justificar dicha elevación de
procalcitonina, entre ellas el ADA, (48U vs 49U respectivamente), la temperatura
(38.2°C vs 38.3°C), sin diferencia estadísticamente significativa, la glucosa en
sangre (112 mg%vs 134mg%) presento diferencias siendo mayor en el grupo de
procalcitonina elevada, pero no significativa estadísticamente, cuando
comparamos los leucocitos, el grupo de procalcitonina elevada mostro diferencias
estadísticamente significativas (8200 VS 11300, p=0.03). (tabla 2)

Las características macroscópicas del líquido pleural fue: citrino en 15 casos,
turbio en 6 y serohemático en 3 pacientes. Los resultados del estudio del líquido
pleural expresados también por mediana, limite mayor y menor fue: para proteínas
de 5.26 g/dL, (3.1 - 7.2), DHL de 337 (121 a 2470), la glucosa fue de 57 mg% (7 a
110), triglicéridos 55 (21 – 95), PH 7.2 (7.17 – 7.38), colesterol De 58 (11-55),
(tabla 3) la celularidad que presento el análisis del líquido fue para linfocitos de 92
% (72-100%), neutrófilos del 8% (0 – 37). (tabla 4)
24

Características del líquido pleural
Tabla 3

CELULARIDAD PLEURAL
Tabla 4.

La principal característica de la radiografía fue la imagen de derrame pleural, y la
consideramos de acuerdo a su magnitud en porcentaje, y de tal manera que 5
pacientes presentaban menos del 20%, 13 pacientes del 20 a 50 % y 6 un
derrame mayor al 50 %.
Dentro de los criterios diagnósticos se consideró a la evolución radiológica como
parte importante, por lo que se realizó seguimiento a un mes del egreso de los
pacientes, observando mejoría en el 98 % de los pacientes con cambio radiológico
en la magnitud del líquido pleural, 6 pacientes mejoraron, cambiando de más de
50% a 20%, 13 pacientes que ingresaron con derrame entre el 20 y 50%
mejoraron significativamente a un derrame menor del 20 % y 6 pacientes que
ingresaron con derrame menor del 20 % mejoraron a eliminación total. De
acuerdo a su localización el hemitórax derecho fue el más frecuente en una
relación de 16 a 9 en comparación con el hemitorax izquierdo.
26

DISCUSION

Contundentemente, nuestros resultados mostraron que en pacientes con
tuberculosis pleural, que presentan derrame de tipo exudado linfocitico, con ADA
mayor a 30 U la prueba de técnica rápida de reacción en cadena de la polimerasa
y resistencia a la Rifampicina (GeneXpert MTB/RIF), no tiene ninguna utilidad, ya
que de los 24 pacientes estudiados con esas características, ninguno presentó
positividad en la prueba. Este resultado difiere parcialmente de lo reportado en la
literatura, ya que se considera en cortes de pacientes que se estudiaron para
determinar la sensibilidad y la especificidad de la utilidad del GeneXpert, en
muestras extra pulmonares, en particular en derrame pleural, ya que se reporta
(J.M.Porcel) una prevalencia que va de del 17 al 23 %, (15) sin embargo el articulo
no refiere las características puntuales del líquido pleural, situación muy
trascendente ya que se considera que el empiema tuberculoso, presenta
características fisiopatologícas diferentes y pueden presentar positividad en la
prueba del GeneXpert. Por lo que consideramos que nuestros resultados
muestran, que en nuestro medio es de nula utilidad en el diagnóstico de
tuberculosis pleural.
Es importante considerar que el estudio de las características físico químicas del
líquido, así como la celularidad, confirmando la presencia de exudado linfocitico
en asociación a la determinación de adenosin deaminasa (ADA) sigue siendo una
herramienta de gran utilidad en el diagnóstico de la tuberculosis pleural.

La pro calcitonina que se usa para diferenciar tuberculosis pulmonar de otras
infecciones, no se eleva en tuberculosis pulmonar sin embargo algunos pacientes
presentaban consolidación, en este grupo hubo asociación en la elevación de la
pro calcitonina. 5 pacientes elevaron leucocitos y presentaron pro calcitonina
elevada, 19 pacientes presentaron pro calcitonina menor al otro grupo,
coincidiendo con disminución en la expresión de leucocitos. Por lo que
consideramos que estos pacientes, además de presentar infección bacilar,
27

pudieran estar asociados a infección bacteriana, esta línea se debe determinar ya
que este resultado no fue objetivo del trabajo. Sin embargo, se muerta como un
resultado interesante la asociación de infección bacteriana e infección bacilar.

Debido a el numero de reportes limitados en este tópico, consideramos, que para
poder determinar el valor diagnostico de la pro calcitonina en la tuberculosis
pleural se deben realizar, estudios de mayor tiempo, siendo de los pioneros en el
estudio de pro calcitonina en tuberculosis pleural ya que no existen reportes
contundentes en este tipo de pacientes.

CONCLUSION:
Nuestros resultados mostraron que la prueba GeneXxpert para pacientes con
diagnostico de derrame pleural de tipo exudado linfocitico por tuberculosis, no es
de utilidad, por lo que no se debe solicitar
El diagnostico sigue siendo mediante análisis de liquido pleural, cumpliendo con
criterios de light para exudado linfocitico, con adenosin desaminasa mayor a 34 U.
y los paciente en limites menores de 34 o mayores de 73 realizarles biopsia
pleural.
Es importante continuar estudios con procalcitonina en tuberculosis pleural, ya que
pueden estar asociados en algunos pacientes población bacteriana y bacilar

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