Evaluacion-del-estado-de-hidratacion-y-nutricion-mediante-bioimpedancia-espectroscopica-en-pacientes-en-dialisis-peritoneal-del-INNSZ

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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS
Y NUTRICION “SALVADOR ZUBIRAN”

DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA Y METABOLISMO MINERAL
CURSO DE POSGRADO DE NEFROLOGIA

“EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN
MEDIANTE BIOIMPEDANCIA ESPECTROSCOPICA EN PACIENTES
EN DIALISIS PERITONEAL DEL INNSZ”

T E S I S

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD DE:

NEFROLOGIA

P R E S E N T A

DR. PABLO ULISES LORÍO GARCÍA

TUTOR: DR. RICARDO CORREA ROTTER

COTUTOR: DR. MAURICIO PAREDES FERNÁNDEZ

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

TUTOR Y PROFESOR TITULAR

DR. RICARDO CORREA – ROTTER
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA

CO-TUTOR

DR. MAURICO PAREDES FERNANDEZ

ALUMNO

DR. PABLO ULISES LORIO GARCIA

JEFE DE ENSEÑANZA

DR. FEDERICO USCANGA DOMINGUEZ

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Ricardo Correa – Rotter.

Por brindarme la oportunidad de realizar la especialidad en nefrología en el
Departamento que dirige, contribuyendo enormemente a mi formación académica, espero
contar desde la distancia siempre con sus consejos académicos.

Al Dr. Mauricio Paredes Fernandez.

Por tener la iniciativa de este proyecto, en nombre de mi persona y de todos los
Nicaragüenses al cual nos ha brindado el apoyo incondicionalmente, le estamos muy
agradecidos.

A: Dra Angeles Espinosa.

Por contribuir con su experiencia, bridarnos su valioso tiempo y ayudarnos en la
recolección y análisis de datos.

Con especial atención: A la Secretaria de Relaciones exteriores Mexicana (SRE), por su
auspicio en mi formación, sin lo cual no hubiese sido posible la elaboración de esta tesis.

DEDICATORIA

Con mucho amor dedico esta tesis a mis queridos padres, Noel Lorío Juárez y
Myrna García de Lorío este es el producto del esfuerzo de mucho tiempo dedicado a mi
formación como persona y profesional, los quiero.

A mí querida madrecita por su amor incondicional, gracias por ser humilde de
sentimiento eso me ha llenado siempre de esfuerzo constante para lograr mis objetivos.

ÍNDICE

1 – NOMENCLATURA…………………………………………………………….. 6

2 – INTRODUCCIÓN.................................................................................. 7

3- ANTECEDENTES................................................................................ 9

4.- MARCO TEORICO……………………………………………….….…… 11
Niveles de composición Corporal (11)
Bioimpedancia (BIS,BIA) (16)
Implicaciones clínicas
En personas sanas
Pacientes en diálisis
Monitoreo Nutricional
Índices compuestos para valoración Nutricional (19)

5- JUSTIFICACIÓN…............................................................................... 27

6- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…............................................... 28

7.- HIPÓTESIS………………………………………………………………… 29

8.-OBJETIVOS…........................................................................................ 30

9. MATERIAL Y MÉTODOS….................................................................... 31
9.1 TIPO DE ESTUDIO
9.2 UBICACIÓN TEMPORAL.
9.3 MARCO MUESTRAL
9.3.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN
9.4 TECNICA DE MEDICION DE BIS
9.5 VALORACIÓN NUTRICIONAL (BILBREY)
9.6 MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
9.7 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
9.8 CONSIDERACIONES ETICAS

10.- RESULTADOS………………………………………………………….………. 38

11.- DISCUSIÓN…………………………………………………………….….……. 52

12. CONCLUSIONES………………………………………………………………. 55

13 REFERENCIAS………………………………………………………………… 56

14 ANEXOS……….………………………………………………………………… 63

INTRODUCCIÓN

La desnutrición es una clara consecuencia de la insuficiencia renal crónica y está
ampliamente documentada en la literatura (1). Adicionalmente, se le reconoce como un
importante predictor de morbimortalidad para pacientes en diálisis. Hasta en un 70% de
los paciente se encuentran alteraciones en indicadores antropométricos y un estado de
malnutrición grave esta presente hasta en el 25% de los pacientes en diálisis (2,3). La
prevalencia de desnutrición es notablemente más alta en pacientes diabéticos que
ameritan diálisis que en pacientes no diabéticos que ameritan la misma terapia de
reemplazo renal (4).

Otro factor de gran relevancia en el paciente renal crónico en diálisis y motivo frecuente
de descompensación o de morbilidad es el estado hídrico. La elevada frecuencia de
hipertensión arterial sistémica ha sido atribuida, al menos en parte, a la imposibilidad de
controlar el volumen corporal, que repercute en falla cardiaca e hipertrofia ventricular
izquierda, edema agudo pulmonar y por ende mayor mortalidad (5).

La medición de la composición corporal por bioimpedancia ha ganado aceptación para la
predicción del peso seco ideal y la estimación del estado de hidratación. La bioimpedancia
espectroscópica (BIS, multifrecuencia) fue propuesta en 1992. Esta técnica garantiza
mediciones directas de los compartimentos corporales (ECW, ICW, TBW, BCM) y ha sido
validada con mediciones de dilución de isótopos (6). Los datos obtenidos con BIS
constituyen una herramienta de evaluación de impacto de ultrafiltración (7) .

Las técnicas de valoración nutricional presentan limitaciones que son de mayor magnitud
en pacientes con insuficiencia renal. La bioimpedancia nos provee variables como masa
libre de grasa (FFM), masa magra (LTM), masa celular (BCM), volúmenes intra y
extracelular(8) (9). La importancia de los datos producidos depende de las variaciones
específicas en los compartimentos valorados. Por ejemplo, cambios en VEC y BCM,
principales constituyentes de FFM tienen mucha importancia clínica. La expansión
relativa del VEC es más observada con incremento de la grasa corporal, mientras que la
retención hídrica es a menudo vista como un rasgo de desnutrición relacionada a
hipoalbuminemia (10). El índice VEC/VIC normalmente es una relación 1/2, un alto índice
8

indica un estado patológico e indica indirectamente desnutrición por disminución del VIC
y por ende de BCM.

Por otro lado, no podemos obtener un resultado de valoración nutricional en pacientes con
insuficienciarenal en terapia sustitutiva únicamente con los datos obtenidos a través de
bioimpedancia. Por lo general para obtener un diagnostico confiable del estado nutricional
se requiere una combinación de diferentes indicadores. Un sólo indicador debe ser
interpretado con mucha cautela. Se han desarrollado diversos estudios a base de un
“índice compuesto” que incluye parámetros antropométricos, bioquímicos y escala global
subjetiva. A través de esta valoración se clasifica la desnutrición como leve , moderada o
severa. Una de las más usadas es Bilbrey (11) sin embargo se han realizado muchas
escalas como : Marckmann, Harty, Kang.

ANTECEDENTES

La desnutrición es un importante predictor de mortalidad para pacientes en diálisis . No
existe un consenso sobre la mejor herramienta para diagnosticar desnutrición en la
población en diálisis 12,13. Para poder emplear las distintas técnicas de bioimpedancia en la
evaluación nutricional parece racional emplear un modelo tisular de tres compartimientos:
Masa libre de grasa (FFM), tejido adiposo y el exceso de líquido acumulado debido a
condiciones patológicas. Existe un grado de hidratación normal inherente a los
compartimientos magro y adiposo, que constituye la referencia de hidratación contra la
cual el volumen excesivo de líquido debe ser expresado: En otras palabras este exceso
puede residir en el tejido adiposo o la masa magra provocando sobrehidratación.

Matthie y otros autores propusieron una forma de bioimpedancia en la que a partir de
electrodos de superficie que conducían electricidad con un rango de 50 frecuencias entre
5 y 1000 KHz fuese posible extrapolar las resistencias del VEC (prácticamente a <1 KHz)
y del ACT (> 5MHz) en el plano resistencia - reactancia. Esto impedía tener que realizar
mediciones a frecuencias extremas (teóricamente cero e infinito, respectivamente o R0 y
R∞ en la Esquema A). Debido a que el rango de frecuencias constituye un “espectro” este
tipo de bioimpedancia fue denominado bioimpedancia espectroscópica (14,15).

Esquema A.

En base a los principios descritos, y debido a que BIA está basada en relaciones
empíricas de la impedancia a 50 KHz y el peso (Sergi y cols.) o de la resistencia a 50 KHz
R50.Las mediciones de volúmenes corporales empleando BIS resultan más precisas.

Específicamente en el caso del ACT las mediciones llevadas a cabo por BIA
monofrecuencia a 50 KHz sólo ingresan parcialmente al VIC lo que provocaría un mayor
margen de error entre las técnicas. Jaffrin afirma: “Es probable que en pacientes con
distribución anormal de líquidos o una gran cantidad de tejido adiposo, los métodos BIS
basados en resistividades individuales del ACT sean más precisos” 16

Por otra parte las mediciones de volumen con BIS han sido validadas por métodos de
dilución mientras que las estimaciones de tejido magro y adiposo lo han sido por las
pruebas de referencia correspondientes (DEXA, pletismografía por desplazamiento de
aire o modelamiento de 4 compartimientos). Esto puede apreciarse a continuación 17:
A partir de las mediciones de BIS es posible evaluar tanto el estado de hidratación normal
(VEC, VIC y ACT) así como el exceso de líquido asociado a enfermedad (la
sobrehidratación) y al mismo tiempo la composición corporal como indicador del estado
nutricional (masa adiposa y masa libre de grasa).

MARCO TEORICO.

Modelos de composición corporal:
Wang y cols. describen un modelo que divide la composición corporal humana en 5
niveles:
1) Atómico.
2) Molecular.
3) Celular.
4) Tejidos-sistemas.
5) Corporal total.

Atómico: Constituido por elementos esenciales. De los 106 elementos esenciales, ≈ 50
se encuentran distribuidos en tejidos y órganos del ser humano. Seis elementos
(oxígeno, carbono, hidrógeno, nitrógeno, calcio y fosforo) forman más del 98%. El oxígeno
por sí solo constituye más del 60% de la masa corporal total (18).
Molecular: Los 11 elementos principales son incorporados a moléculas que forman más
de 100 mil componentes químicos en el ser humano. Los principales componentes
presentes son: Agua (A), Lípidos (L) proteínas (Pro), mineral (M) y glucógeno (Gly). (19)
(tabla A)
El peso corporal estaría constituído, de acuerdo a este modelo, como:
Peso Corporal = L + A + Pro + M + G + R
R= componentes residuales químicos. (27)

Tabla A
12

Agua: Es el componente químico más abundante. Comprende el 60% del peso corporal.
Proteínas: Incluye componentes que contienen nitrógeno (desde simple nitrógeno hasta
complejos de nucleoproteínas).

Glucógeno: Se encuentra en forma de glucógeno en músculo esquelético e hígado (que
contienen respectivamente 1% y 2.2% de su peso húmedo como glucógeno).

Minerales: Son componentes inorgánicos tales como elementos metálicos calcio, sodio,
potasio y los no metálicos como oxígeno, fósforo y cloro. El mineral está usualmente
dividido en sub categorías: óseo y extra óseo.

Lípidos: La tradicional definición de lípidos se refiere a un componente químico que es
insoluble en agua y soluble en solventes orgánicos. Cerca de 50 tipos de lípidos son
reconocidos en humanos: 1) Lípidos simples (triglicéridos) 2) lípidos compuestos
(Fosfolípidos, Esfingolípidos) 3) Esteroides 4) Ácidos grasos 5) Terpenos. El término
grasa es sinónimo de triglicéridos y por consiguiente la grasa es una sub-categoría de
lípidos. Los lípidos pueden dividirse fisiopatológicamente en esenciales (10%) y no
esenciales (90%).

Desde el punto de vista molecular, el peso seco se definiría como: L + Pro + M + G +R.
Podemos deducir que masa corporal libre de grasa (FFM) o su similar término (masa
magra, LTM) representa el peso combinado de Le (lípidos esenciales) +A +Prot +M+ G+R
(fig 2) (20,21).
13

Fig 2: Modelo de Coposición Corporal del nivel molecular (II) FFM: masa libre de grasa,
LFM:masa libre de lipidos, Le: lipidos esenciales, Ln lipidos no esenciales.

Celular: El nivel celular es un área importante de investigación. El ser humano tiene tres
compartimentos principales: celular, líquido extracelular y sólidos extracelulares.
- El compartimento celular: Las 1018 células del cuerpo humano comparten
propiedades en común como tamaño, forma, metabolismo y distribución. Estas
células están adaptadas a funciones específicas tales como soporte,
conducción eléctrica y contracción. Basadas en estas características existen 4
tipos definidos: Conectivo, epitelial, nervio, y muscular (22).

Las células conectivas incluyen tres tipos: liso, denso, y especializadas. Los
adipocitos son un tipo de células conectivas, así como los osteoclastos,
osteoblastos y células sanguíneas forman parte de este grupo.

- Compartimento extracelular (VEC): Está distribuido en dos compartimentos:
Espacio intravascular y liquido intersticial estos últimos dos representan
respectivamente el 5 y el 20% del peso corporal total.
14

- Los componentes sólidos extracelulares (ECS) son una porción no metabólica
de cuerpo humano que consiste de componentes químicos orgánicos y no
orgánicos. Los orgánicos incluyen fibras de colágeno, reticulares y elásticas (22)
.El componente extracelular sólido inorgánico representa el 65% de la matriz
ósea (23).

El componente celular puede ser descrito de la siguiente manera:

Peso corporal = BCM (masa celular) + ECF (Fluido extracelular) + ECS (componente
extracelular sólido)

ECF = plasma + ISF (líquido intersticial).

Para medición in vivo : Peso corporal = Adipocitos + BCM + ECF + ECS.
Los compartimentos a este nivel pueden ser relacionados al agua corporal total (fig 3)

Fig 3: Relación de los liquidos corporales ECF: liquido extracelular ICF: fluido extracelularVEC: volumen extracelular, VIC : volumen intracelular. Re: residuo extracelular Ri: residuo
intracelular ACT: Agua Corporal total (TBW)

EL BCM Es una parte de la masa celular total que de acuerdo a Moore es la porción
metabólico-energética del ser humano. El BCM incluye el protoplasma de los
adipocitos pero no la reserva grasa. No existe método que pueda medir directamente la
masa celular. El BCM es un término ampliamente usado y se asume que puede ser
representado por la cantidad total de potasio (TBK) (24).
De los tres compartimentos del nivel celular , el volumen extracelular y sus sub-
compartimentos (plasma) pueden ser medidos por métodos de dilución. En contraste,
métodos indirectos son usados para medir masa celular y el componente sólido
extracelular:

Ejemplos:
Sólidos extracelulares: Detección por análisis de activación neutrónica.

BCM: (potasio corporal total) TBK (BCM en kg):= 0.00833 x TBK(mmol) (24).

Tejidos y sistemas: En general los tejidos contienen células que son similares en
apariencia, función y origen embriónico. Los diversos tejidos del cuerpo humano pueden
ser agrupados en 4 categorías: Muscular, tejido conectivo, epitelial y sistema nervioso.(22) .
Los tejidos óseos, muscular y adiposo comprenden el 75% (tabla A) (25).

Corporal Total: La suma descrita en los 4 niveles anteriores comprende al ser humano.
La composición corporal concierne entonces las características físicas en las cuales
tenemos: Estatura, longitud de los segmentos, circunferencias, pliegues corporales, área
de superficie corporal, volumen corporal, peso corporal, índice de masa y densidad
corporal (33).

TECNICAS DE BIOIMPEDANCIA EN COMPOSICION CORPORAL

La valoración de la composición corporal es de importancia para posteriores
intervenciones con el objeto de la mejora del estado nutricional de los pacientes. La
composición corporal puede ser vista de manera simple con 2 componentes: Masa grasa
(FAT) y masa libre de grasa (FFM). , Esto para recordar que no es precisamente lo mismo
que la masa de tejido magro (LBM) pues. FFM es un término que incluye LBM y masa
ósea. En contraste, la LBM se divide en masa extracelular (ECM) y masa celular corporal.
La ECM a su vez se divide en agua extracelular y matriz ósea extracelular mientras que
la BCM sólo comprende el agua intracelular (8,9). La masa celular corporal ha sido definida
como la masa total metabólicamente activa, el determinante primario del porcentaje
metabólico basal. Por ende es un parámetro empleado para la valoración nutricional.

Implicaciones clínicas de la composición corporal.

Debido a la carencia de métodos exactos que valoren la composición corporal en la
clínica, el peso ha sido ampliamente utilizado para el monitoreo antropométrico. El índice
de masa corporal (kg/m2) provee un estimado de nutrición categorizando a los individuos
en bajo peso y sobrepeso. Sin embargo la pérdida de peso puede ser un indicador de
mala nutrición y en algunos casos de progresión de la enfermedad. Sin embargo el peso
e IMC tienen muchas limitaciones para ser empleados en la evaluación nutricional. El
peso puede sesgarse por edema y deshidratación. La expansión del VEC y el agua
corporal total (ACT) se asocian a edema y tienen consecuencias adversas para el manejo
de los pacientes. Por otra parte el ACT puede permanecer constante, mientras que la
distribución hídrica de los compartimentos puede estar patológicamente alterada. Por
ejemplo la pérdida del volumen intracelular (VIC) reflejado en pérdida de BCM está
frecuentemente acompañada por un incremento de VEC en muchas poblaciones (VIH,
cáncer). La pérdida de BCM en individuos con VIH puede anteceder a la pérdida de peso
y se ha demostrado que es un predictor de morbilidad y mortalidad (26). La pérdida de
BCM incide en la función inmune y la fuerza física (27). Desde el punto de vista clínico la
posibilidad de estimar con precisión BCM mediante la cuantificación del VIC, así como la
capacidad de monitorizar variaciones de VIC y VEC, mejoraría en gran medida la
evaluación nutricional.

Principios físicos de la bioimpedancia

La bioimpedancia se define como la oposición dependiente de frecuencia que un
conductor ofrece al flujo de corriente alterna 28 y se calcula como el cociente de voltaje y
corriente aplicada (Z= voltaje/corriente). La impedancia es una función de 2 cantidades
separadas, Resistencia (R) y Reactancia (Xc). (27,29) . La resistencia es descrita como la
oposición del conductor al flujo de corriente y es igual a la recíproca de la conductancia.
Por otra parte, la reactancia es la recíproca de la capacitancia (almacenamiento de la
energía en un circuito por un capacitador). Al aplicar corriente en rango de frecuencias es
posible cuantificar la impedancia al flujo de corriente. Esta impedancia puede emplearse
para cuantificar el volumen de los compartimentos corporales. A muy bajas frecuencias
virtualmente no ocurre la conducción transcelular y esto ocurre porque hay una alta
capacitancia de la membrana celular. En otras palabras este rango de frecuencias sólo
permite la cuantificación del VEC. La conducción a altas frecuencias posibilita que la
corriente atraviese las membranas celulares permitiendo la cuantificación del agua
corporal total (ACT).(29).

Existen varios enfoques en cuanto a la utilidad de la bioimpedancia que han sido
aplicadas como la medición de agua corporal, basadas en dispositivos de frecuencias
únicas y de dispositivos de multifrecuencias (BIS). El análisis de bio impedancia eléctrica
de frecuencia única (BIA) es la metodología que más se ha utilizado. Esta técnica
involucra la aplicación de corriente eléctrica para la medición de impedancia a frecuencia
única, típicamente a 50 khz. Los datos de impedancia son subsecuentemente ingresados
a ecuaciones predictivas derivadas de regresión estadística para determinar el agua
corporal total (TBW) de la cual FFM (masa libre de grasa) es calculada asumiendo que
está hidratada en un 73.2% de su composición (21).

Principios físicos de BIS

La bioimpedancia espectroscópica es una técnica de bioimpedancia recientemente
descrita que tiene el potencial de medir volúmenes corporales (ACT, VEC y VIC) e
indicadores nutricionales como BCM en la clínica.Las mediciones de BIS han sido
validadas con los métodos de referencia (diluciones de isótopos, DEXA y otros) tanto en
individiduos sanos como en pacientes en diálisis peritoneal y hemodiálisis. La
bioimpedancia es segura, portátil, fácil de realizar y no invasiva.

Las variaciones en tejidos heterogéneos causan interfases que separan regiones de
propiedades diferentes, que atrapan o liberan cargas eléctricas a medida que un potencial
de estímulo cambia. La latencia temporal entre el potencial de estímulo y el cambio de
carga en estas interfases crea un valor Z dependiente de frecuencia (f). En otras palabras,
provocan dispersión. La dispersión típica de un bajo radio de frecuencia (BF, de 1 kHz a
100 MHz), que importa para predecir VEC y VIC, se conoce como dispersión β y es
causada por la capacitancia de la membrana celular (Cm) . Empleando corriente directa o
continua (CD, es decir aquella carga eléctrica de flujo unidreccional) no existe conducción
a través de un capacitador. Por tanto, en el rango BF de dispersión β, existe mínima
conducción a través de las células debido al elevado valor Z de la Cm, y la conductividad
es gobernada primariamente por las propiedades del VEC. Con incrementos de f hacia el
rango de corriente alterna (CA, aquella cuya dirección de flujo se revierte cíclicamente y
que es la forma habitual en la que la energía eléctrica llega a nuestros domicilios), la Z de
la Cm disminuye,permitiendo un mayor flujo al VIC.

Debido al cambio de polaridad que ocurre con la CA, la membrana celular carga y
descarga la corriente a la frecuencia señalada por f. El valor Z disminuye a medida que
aumenta f, debido a que la cantidad de volumen de conducción va en aumento.
Empleando frecuencias altas (FA), la tasa de carga y descarga se torna de tal magnitud
que el efecto de Cm disminuye a proporciones insignificantes, por lo que la corriente puede
fluir tanto a través del VEC como del VIC en proporciones dependientes a la
conductividad relativa y volúmenes de estos compartimientos. En otras palabras, a baja
frecuencia (BF) permiten mediciones exclusivamente del VEC mientras que a alta
frecuencia (AF) se asocian a mediciones tanto de VEC como de VIC (Esquemas B y C).
19

Esquema B. Dispersiones típicas observadas con las técnicas de bioimpedancia aplicadas
a tejidos corporales. Fuente: Schwan, H. P. Electrical properties of tissue and cell
suspensions. In: Advances in Biological and Medical Physics, edited by J. Lawrence and
C. Tobias. New York: Academic, 1957, p. 147–209.

Esquema C Efecto del rango de frecuencia sobre la conductividad de corrientes
bioeléctricas. Fuente: J Appl Physiol 82:1542-1558, 1997

Al analizar la figura 3 podemos apreciar que el valor Z es mínimamente afectado en los
extremos de frecuencia, mostrando independencia de Cm mientras que en el rango medio
de frecuencias o específicamente en la frecuencia característica (fc) la dependencia de Cm
se torna máxima. En otras palabras, fc es la frecuencia presente a la máxima reactancia.
Precisamente la figura 3 exhibe el efecto de un amplio rango de frecuencias sobre la
relación compleja de Z [resistencia (R) + reactancia (X)] y la forma de onda que es
producida por una serie de puntos formados por este par de variables se conoce como
locus de impedancia.

La forma particular del locus dependerá de las características del tejido analizado. El
modelo matemático empleado para describir estas relaciones es propuesto por Cole 30
(Esquema D) . Adicionalmente, es importante tomar en cuenta el efecto de las mezclas en
el volumen de los compartimientos tisulares puesto que la relación entre volumen y R no
es lineal.

A BF el efecto de mezcla es mayor debido a que el conductor (es decir, el VEC)
representa solo el 25% del volumen corporal total. A AF, se observa una reducción del
tejido no conductor (que pasa del 75% al 40%). A 1 kHz, la conducción intracelular es
mínima, y la resistividad (cuan poderosamente se opone un material al flujo de corriente
eléctrica) debe ser similar a la del plasma. Hanai describe el efecto de las distintas
conductividades a este fenómeno, considerando los tejidos como mezclas de porciones
conductoras y no conductoras y postula que la teoría puede ser aplicada a tejidos con
concentraciones no conductoras que van de 10 a 90%.

Una aplicación práctica de los postulados de Hanai considera al VEC como un medio que
es conductor a BF y todos los demás compartimientos como las porciones no
conductoras. A AF, la combinación de VEC y VIC forman el medio conductor, y todos los
demas constituyentes corporales forman el material restrictivo (30)

Esquema D. Locus de impedancia, también llamado grafico de Cole-Cole.

BIS en relación a otros métodos de bioimpendancia (BIA)
En el modelo de Cole van incluidos los términos resistencia del VEC (RE), resistencia del
VIC (RI), Cm, y el exponente a. Por lo expuesto anteriormente, la relación entre RE y RI y
sus respectivos volúmenes no es simple, debido a los efectos no lineales de la
concentración de porciones no conductores en la impedancia . La primera aplicación
clínica del modelo de Cole se debe a Thomasset, que en 1963 propuso el uso de
impedancia de doble frecuencia (a 1 y 100 kHz) como medidas del VEC y del V,
respectivamente .
A partir de estas investigaciones, múltiples métodos de impedancia y ecuaciones
derivadas por regresión múltiple han sido descritos. En la actualidad dominan tres
corrientes de investigación:

1) La primera es el método de monofrecuencia a 50 kHz propuesto originalmente como
una medida del V. Posteriormente este método derivó a una medición de tanto VEC
22

como V e incluso del BCM. Sin embargo, no existe una justificación científica válida
para realizar estas inferencias.

2) El segundo método consiste en la predicción de VEC y V por impedancia de
frecuencia baja (1-5 kHz) y alta (100-500 kHz) que ha venido a llamarse BIA
multifrecuencia.

3) Finalmente, el tercero es el empleo de BIS con los modelos matemáticos de Cole-Cole
y Hanai .

Es importante puntualizar que la BIA multifrecuencia en realidad utiliza datos medidos a
dos frecuencias: la primera usualmente es muy baja (usualmente 5 kHz) mientras que la
otra es alta (típicamente 50, 100, 200 o 500 kHz) (32). De esta manera, la estimación de
fc resulta del promedio de la frecuencia mínima y máxima en lugar de ser producto de
mediciones en un amplio rango de frecuencias, como ocurre en BIS. De manera práctica
ninguna modalidad de BIA puede tomar en cuenta variaciones de fc.

BIS en personas sanas y de peso normal

Varios autores han validado las mediciones de BIS con distintos métodos de referencia (p.
ej., dilucionales) tanto en poblaciones sanas y de peso considerado normal (29,31,32) . La
diferencia promedio entre el método de BIS y de múltiple dilución es de aproximadamente
2.5L a 3 L (8), la correlación entre VEC entre ambos métodos es exacta (32), sin embargo
otros estudios reportan diferencias entre ambos métodos para VEC (31).Únicamente dos
grupos reportaron que el VIC medido por BIS y dilución múltiple eran diferentes pero
presentaban una alta correlación (8)(5).

Los resultados presentados por Patel et al (33) conllevaron a la validez de BIS sobre BIA
para medir ACT en individuos sanos; otros han reportado razonable precisión pero sin
aun ponerse de acuerdo. BIS provee mediciones de compartimentos que tienen muy
buena correlación con métodos de dilución múltiple.

BIS Y PACIENTES EN DIALISIS.

Los pacientes en diálisis presentan expansión del ACT, con acumulo de exceso de
líquido en el compartimento extracelular, una de las metas de diálisis y hemodiálisis es la
restauración de los volúmenes normales de los diferentes compartimentos, el peso seco
es un término que indica peso normal, sin embargo clínicamente es de difícil acierto, la
valoración física, la presión arterial y la valoración cardiopulmonar, la determinación de
VIC/VEC puede ser my útil en determinar el peso seco (34) . Ho et al evaluaron la precisión
de Xitron Hydra 4000B contra dilución múltiple para medir ACT en individuos pre y post-
diálisis, mediciones de dilución fueron obtenidas 4 hrs pre y post- diálisis, el resultado
evidencio que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos métodos (35).

La sobre hidratación (OH) fue significativamente más alta en un estudio de 31 pacientes
en diálisis peritoneal vs controles sanos donde se utilizo bioimpedancia espectroscópica.
OH presento +1.3 L vs 0.0 L, (p=<0.0001), el 35% de los pacientes presentaron una sobre
hidratación > 2 L comparado con 2.5 % de los controles (36).

La sobre carga hídrica ha sido asociada con incremento de la hipertensión arterial que se
presenta en 29-88% (37) además presentan hipertrofia hipertrofia ventricular izquierda
asociada (38).

BIOIMPEDANCIA ELECTRICA Y MONITOREO NUTRICIONAL EN PACIENTES EN
DIALISIS.

La nutrición inadecuada ha sido claramente identificada como un factor de riesgo
significativo de sobrevida que afecta a 30-70% de los pacientes (38,40,41,2).La
hipoalbuminemia es un marcador sustancial que incrementa la morbi-mortalidad en
pacientes en diálisis peritoneal; estrategiasde intervención deben de ser implementadas
a través del estudio de composición corporal, lamentablemente estudios con isotopo ,
contenido mineral óseo, potasio corporal total no son aplicables al uso de la clínica diaria.
La bioimpedancia eléctrica, valora la resistencia de los tejidos y esta es medida por
voltaje entre dos puntos, La Reactancia es la oposición al flujo de la corriente eléctrica
causado por almacenamiento de carga eléctrica de la membrana celular, en el ser
24

humano la Resistencia y la Reactancia están alineadas en paralelo con un componente
vectorial de impedancia. Los miembros superiores e inferiores representan el 35% del
volumen total, pero representan el 85% de la resistencia corporal total (42) Z2 = R2 + Xc2

Donde: Z2: IMPEDANCIA, R2= RESISTENCIA y Xc2 = REACTANCIA.

En estudios de bioimpedancia, se ha encontrado que no existen cambios en la
resistencia en pacientes con cavidad peritoneal vacía o llena; esto es debido a la baja
cantidad de solutos y baja transferencia de masas así como a la contribución de la
cavidad abdominal en la bioimpedancia que es menor al 10% (43).

En estudios nutricionales; seguidos por bioimpedancia, ésta predijo cambios en la
composición corporal de mejor manera que las variables utilizadas en la antropometría.
En pacientes en hemodiálisis el 28% pierden peso corporal, donde una pérdida de masa
magra (LTM) del 41% fue identificada en 12 meses de seguimiento (44).En diálisis
peritoneal se identificó una disminución en la pérdida de peso del 36% correspondiendo
a una pérdida de masa corporal magra del 49%, el 64% presentó incremento del peso
corporal asociada con pérdida de masa magra del 24% (45) . Sin embargo la mayoría de
estos estudios están basados en bioimpedancia eléctrica de frecuencia única, y no de
multifrecuencias (BIS)

INDICES COMPUESTO PARA VALORACION NUTRICIONAL EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL.

La mayoría de los estudios que han evaluado el estado nutricional en pacientes con
insuficiencia renal crónica (IRC) han informado de una prevalencia entre el 20-80%,
utilizando diversos parámetros nutricionales y de composición corporal.

Lowrie y col, (46) en un trabajo de 12,000 personas en hemodiálisis, estudió el valor
predictivo de diversos indicadores comúnmente estudiados (ej albumina) para determinar
el riesgo de mortalidad y se encontró que el 25% presentaron albumina menor a 3,7 gr/dl.
En otros estudios Young y col (47) Jacoby col (48), analizaron: antropométria,
determinación de proteínas y aminoácidos en pacientes en hemodiálisis crónica y
25

encontraron a través de estos índices una prevalencia de desnutrición entre 45-60%. En
diálisis peritoneal Young estudió a 224 pacientes de 6 centros de Europa y Norteamérica,
en este estudio se baso en a Evaluación Global Subjetiva, modificada para pacientes con
insuficiencia renal, se utilizaron 21 variables derivadas de la historia clínica, antropometría
y bioquímica clínica, sus resultados manifestaron que 8%, 32.6% y 59% presentaban
desnutrición grave, moderada y normal respectivamente.

Índice nutricio de Bilbrey.

Bilbrey (11) en 204 pacientes con hemodiálisis, utilizó un sistema de puntuación para
estimar su grado de desnutrición que incluye: Antropométricos (peso/talla), pliegue
cutáneo tricípital (PCT) circunferencia media del brazo, circunferencia muscular del
brazo , tres bioquímicos (albumina, transferrina y recuento leucocitario) y evaluación
global subjetiva.

ESCALA DE BILBREY

A cada parámetro se le asigna una puntuación de tres, si es normal; 4 si es leve; cinco si
es moderada, y seis si está gravemente reducido. El examen clínico, con base a la
evaluación global subjetiva, se evalúa de forma similar, de acuerdo a lo anterior se
Puntuación Leve (4) Moderada(5) Severa (6)
Peso/talla (%) 80-90 70-80 <70
PCT (%) 80-90 60-79 <60
CB (%) 80-90 60-79 <60
CMB (%) 80-90 60-79 <70
Albumina Sérica
gr/dl
3-3.5 2.5-3 <2.5
Transferrina
(mg/dl)
175-200 150-175 <150
Cuenta Total de
leucocitos (mm3)
1200-1500 900-1200 <900
*Escala
Global subjetiva
4 5 6
26

definen: Normal (menor o igual a 25), Desnutrición leve (26-28) Desnutrición moderada
(29-31) y Desnutrición severa (32 o más). Con la utilización de esta escala Bilbrey
encontró que el 24% de los pacientes no evidenciaban desnutrición, 45% presentaron
desnutrición leve, 20% moderada y 10% grave. Marcen y col (49) utilizaron este índice
nutricio para conocer el estado nutricional de 761 pacientes de 20 centros de hemodiálisis
en España y su influencia en la morbi-mortalidad tras un año de seguimiento, este trabajo
encontró el 50% de prevalencia de desnutrición, las variables principales evaluadas
fueron: albúmina y recuento linfocitario.

En México, Espinosa y col aplicaron este índice compuesto y propuesto por Bilbrey en 90
pacientes mexicanos en diálisis peritoneal con el objeto de detectar diferencias entre
diabéticos y no diabéticos encontró que el 18% presentaban buen estado nutricional y
20%,24% y 38% desnutrición leve, moderada y grave , estadísticamente significativa entre
diabéticos y no diabéticos (50).

La Desnutrición se asocia a una alta morbilidad y mortalidad, así como una pobre calidad
de vida, y más aun en pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren terapia
sustitutiva (Diálisis peritoneal o Hemodiálisis), los índices compuestos han sido objeto de
utilidad para diferentes autores como Marckmann, Harty, Kang entre otros con el principal
objetivo de encontrar el mejor “constructo” que pueda determinar con anticipación el
riesgo de desnutrición con posterior intervención.

JUSTIFICACIÓN

La desnutrición proteica calórica continúa siendo un hallazgo importante en pacientes en
diálisis peritoneal (51,52) y es un factor de riesgo de mortalidad y de morbilidad. Es
importante reconocer la dificultad para realizar una valoración adecuada del estado
nutricional en pacientes con falla renal. A través del tiempo ha sido un reto especialmente
para nutriólogos y nefrólogos. Esta dificultad en parte radica en que no existe un único
parámetro que nos valore adecuadamente el estado nutricional.

Los índices compuestos de autores como Bilbrey (11), Marcen (49) Young (47) Jacoby col (48)
Marckmann (53) Harty (52) están formados por parámetros antropométricos, bioquímicos y
evaluación global subjetiva. Estas escalas han permitido acercarnos mejor a una
adecuada valoración nutricional.

Otro importante avance para la valoración nutricional ha sido el análisis de bioimpedancia
eléctrica, sobretodo en la modalidad espectroscópica (BIS) que permite estimar los
compartimentos corporales con precisión aceptable, de manera reproducible y
discriminando entre las variaciones del estado de hidratación y de las del estado
nutricional (33, 34, 35, 44, 45).

En base a esto nos propusimos emplear BIS para describir la composición corporal de
una cohorte de pacientes en diálisis peritoneal y analizar las semejanzas y diferencias con
otras poblaciones (personas sanas y pacientes en hemodiálisis). Adicionalmente
analizamos el valor predictivo de BIS para el diagnóstico de desnutrición tomando como
método de referencia el índice compuesto de Bilbrey.

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

¿En qué difiere la composición corporal (estado de hidratación y nutrición)de pacientes
en diálisis peritoneal respecto de la composición de aquellos en hemodiálisis y de las
personas sanas?

¿Permiten los indicadores nutricionales medidos por BIS establecer con precisión el
diagnóstico de sobrehidratación y el de desnutrición en pacientes tratados mediante
diálisis peritoneal?

IV. HIPOTESIS CENTRALES

A) La composición corporal (estado de hidratación y nutrición) de pacientes en diálisis
peritoneal difiere marcadamente de la de otras poblaciones

B) Los indicadores nutricionales medidos por BIS permiten establecer con precisión el
diagnóstico de desnutrición en pacientes tratados mediante diálisis peritoneal

HIPOTESIS ALTERNAS.

A) La composición corporal (estado de hidratación y nutrición) de pacientes en diálisis
peritoneal no difiere marcadamente de la de otras poblaciones

B) Los indicadores nutricionales medidos por BIS no permiten establecer con
precisión el diagnóstico de desnutrición en pacientes tratados mediante diálisis
peritoneal

V. OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES:

Describir mediante BIS la composición corporal de una cohorte de pacientes en diálisis
peritoneal.
Comparar la composición corporal de la cohorte con la de pacientes en hemodiálisis y
controles sanos.
Comparar el valor predictivo de los indicadores nutricionales obtenidos por BIS contra el
índice compuesto de Bilbrey (para el diagnóstico de desnutrición).

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

1) Describir la prevalencia de desórdenes nutricios en la cohorte.
2) Comparar las características de subgrupos de la cohorte entre sí de acuerdo a
tipos de transporte peritoneal y categorías de masa celular corporal.
3) Correlacionar índices medidos por BIS con parámetros nutricionales y mediciones
de BIA.

VI. METODOLOGIA.

9.1Tipo de estudio: Descriptivo transversal

9.2 Ubicación en espacio temporal: El presente estudio se llevó a cabo en el
Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” en el período comprendido entre febrero y julio
2010.

Universo: Todos los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en terapia
sustitutiva renal.

9.3 Marco Muestral: 62 Pacientes en seguimiento de diálisis peritoneal del instituto.

Subgrupo: 32 pacientes con valoración nutricional (Bilbrey) y simultáneamente
realización de BIS y BIA.

Estrategia de trabajo:
Criterios de inclusión:
- Edad > 18 años
- Tiempo de seguimiento en DP al menos 3 meses.
- No haber sido hospitalizados recientemente ni padecer enfermedades
infecciosas.
- Contar con datos completos en el expediente (PEP, Kt/V, etc.)
- Contar con consentimiento informado.

Criterios de exclusión

A) Amputados.
B) Tunelitis y peritonitis.
C) Síndrome de respuesta inflamatoria.
32

D) Diagnóstico de cirrosis hepática.
E) Uso de prótesis metálica

Las mediciones de bioimpedancia espectroscópica fueron llevadas a cabo en la unidad
metabólica del instituto cumpliendo las siguientes condiciones:
1) Ayuno de 4 horas como mínimo.
2) Cavidad peritoneal drenada.
3) Decúbito supino con reposo previo de 5 minutos.

9.4Técnica de Medición espectroscópica (BCM): Empleamos el dispositivo de
monitoreo de composición corporal (BCM) de Fresenius Medical Care (Bad Homburg
Germany) que opera con bioimpedancia espectroscópica.

Posición del paciente : Decúbito supino

Los cuatro electrodos fueron colocados en disposición cardopedal ipsilateral: Dos en el
miembro superior y dos en el miembro inferior.
Tiempo mínimo de la toma: 4 minutos. Al momento de la muestra el paciente no debe de
portar ningún objeto de metal y la cavidad.

9.5 Valoración Nutricia (Bilbrey) Realizada en un subgrupo de 32 pacientes con
segunda toma de BIS y BIA de manera simultánea.

P/T: peso para a talla, PCT: pliegue cutáneo tricipital CB: circunferencia media del
brazo En todos ellos se calcula al percentil para la edad y sexo del paciente donde el
porcentaje de déficit es igual a 100( valor del paciente/valor estándar x 100). * Anexo 3:
Escala Global subjetiva
De acuerdo con la clasificación obtenida se definieron categorías:

Normal: menor o igual a 22
Desnutrición leve 23-25.
Desnutrición moderada 26-28
Desnutrición severa mayor de 29.

9.6 Método para recolección de datos: Se anexa una ficha de recolección de datos que
contienen las variables necesarias para la realización del estudio. Los datos se
recabaron del expediente, del registro de pruebas peritoneales, de recolección directa
(toma de datos por espectroscopia) y de la valoración Bilbrey. Ver anexo 1. Se anexa
Formato de consentimiento informado (Anexo 2)

Puntuación Leve (4) Moderada(5) Severa (6)
Peso/talla (%) 80-90 70-80 <70
PCT (%) 80-90 60-79 <60
CB (%) 80-90 60-79 <60
CMB (%) 80-90 60-79 <70
Albumina Sérica
gr/dl
3-3.5 2.5-3 <2.5
Transferrina
(mg/dl)
175-200 150-175 <150
Cuenta Total de
leucocitos (mm3)
1200-1500 900-1200 <900
*Escala
Global subjetiva
4 5 6
34

Técnica y procedimiento de análisis de los datos: Empleamos estadística descriptiva, t
de student, U de Mann Whitney o chi cuadrada para comparaciones entre dos grupos
independientes. También empleamos análisis de varianza (ANOVA) de una vía para
comparaciones entre más de dos grupos. Finalmente empleamos el coeficiente de
correlación de Pearson para examinar la asociación entre variables. El análisis fue llevado
a cabo con Medcalc version 11.3.3 - © 1993-2010 (MedCalc Software, Broekstraat 52,
9030 Mariakerke, Belgium)

9.7 VARIABLES

Variables Independientes:

1.Demográficas: Edad, Género, estatura, Tiempo de evolución en tratamiento sustitutivo.
2. Clínicas: Etiología de la enfermedad renal (HTA, DM, LES, ERPA etc.)
3. De la terapia sustitutiva: Peso drenado, KTV, PEP.
4. Laboratorio y Antropométricas: Peso, Talla, Superficie Corporal, Índice de masa
Corporal, Na sérico, Albumina, Capacidad de fijación de hierro, Colesterol total, linfocitos
totales.

Determinación de Variables obtenidas mediante bioimpedancia espectroscópica:

OH : Sobrecarga de volumen. E/I: Relación intra y extracelular
V : Volumen de distribución. (TBW) LTI: Índice de LTM y altura
VEC: Volumen extracelular. FTI: Índice entre ATM y altura.
VIC: Volumen Intracelular. LTM: Masa Magra Total.
IMC : Índice de masa Corporal. BCM: Masa Celular Corporal.
ATM: Masa del tejido adiposo FAT: Masa grasa no incluye agua

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES
DEFINICIÓN
ESCALA DE
MEDICION
CATEGORIA
EDAD Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la fecha del
seguimiento
Cuantitativa
Continua
Años
Género Condición Orgánica
que diferencia al
hombre de la mujer
Nominal Masculino
Femenino
Estatura Tamaño Alcanzado
en posición de
bipedestación
Cuantitativa
Continua
Centímetros
Tiempo de
tratamiento
sustitutivo
Tiempo que ha
transcurrido desde
el inicio del
tratamiento regular
mediante diálisis
peritoneal
Cuantitativa
Continua
Años y meses
Causa de
Insuficiencia renal
crónica
Descripción
etiológica del
fenómeno que llevo
a falla renal
irreversible
Nominal Nombre del
padecimiento
Etiología.
Índice de Masa
Corporal
Medida de
asociación entre
peso y talla de un
individuo
CuantitativaContinua
Kg/m2.
Superficie
Corporal

Medida para el
cálculo del área del
cuerpo humano
Cuantitativa
Continua
Metros al Cuadrado.
36

Peso drenado

Peso que se
correlaciona con la
condición de
drenaje de cavidad
peritoneal

Cuantitativa
Continua

Kilogramos.
Tensión Arterial Presión ejercida por
la sangre a su paso
por la pared
vascular.TAS y TAD
Cuantitativa
Continua
Mmhg
OH Sobrecarga o
Disminución del
Volumen del
Volumen Corporal
Cuantitativa
Continua
Litros
V (TBW)

Volumen de
Distribución

Cuantitativa
Continua

Litros

ECW
Volumen
extracelular

Cantidad de Liquido
Determinado
fuera de la
superficie Corporal
Cuantitativa
Continua

Litros
ICW
Volumen
Intracelular
Cantidad de Liquido
Determinado dentro
de la superficie
celular
Cuantitativa
Continua
Litros
E/I
Relación existente
entre Volumen
Intra y extracelular
Diferencia entre
liquido intra y
extracelular
Cuantitativa
Continua
Litros.

LTI
Índice de masa
magra

Contenido de masa
magra
Ajustado a altura

Cuantitativa
Continua

Kg/m2

FTI
Índice de masa
Grasa

Contenido
Grasa corporal
ajustado a altura

Cuantitativa
Continua

Kg/m2

LTM
Masa magra Total

Contenido masa
magra

Cuantitativa
Continua

FTM

Contenido de grasa
Corporal

Cuantitativa
Continua

BCM
Masa celular
Corporal
Cantidad Estimada
de peso de
unidades
morfológico-
Funcional que
estructuran un
individuo

Cuantitativa
Continuo.

Kg
Desnutrición Deficiencia de
nutrientes,
proteínas,
carbohidratos
grasas ,vitaminas y
minerales
Nominal Leve
Moderada
Severa
(Bilbrey)
Sodio Concentración del
electrolito en sangre
Cuantitativa
Continua
Mmol/L

8.8 CONSIDERACIONES ETICAS

Los pacientes en este estudio brindaron su consentimiento informado, para la cual se
realizó un formato (ver anexo 3), previo a la realización de bioimpedancia espectroscópica
y valoración nutricional.

RESULTADOS

Analizamos datos de 104 pacientes: 62 en diálisis peritoneal, 42 en hemodiálisis.
Como puede apreciarse en la tabla 1 ambos grupos son comparables.

Tabla 1: Resultados Generales comparativos TS (DP vs HD)
TIPO DE PACIENTE
DP HD P
N Media DS N Media DS
Edad 62 45.4 17 42 45.9 16.5 0.87
Género
[Mujeres
(%)]

27
(43.5)

14
(33.3)

0.6
Tiempo en TS
(años)
3.15 2.7 3.42 2.7 0.6
Peso (Kg) 62 62.4 12.7 42 65 14.4 0.34
Estatura 62 1.58 0.08 42 1.61 0.09 0.06
IMC (kg/m2) 62 25.2 4.8 42 24.96 4.33 0.76
TAS (mmHg) 62 132.6 24.2 42 142.2 27.3 0.06
TAD (mmHg) 62 79.9 15.5 42 75.3 16.7 0.15
DM [n(%)] 22 (35.5) 13 (31) 0.78
TAS: presión arterial sistólica, TAD: presión arterial diastólica
Al comparar los pacientes en DP con 200 controles sanos hallamos que los primeros son
de mayor edad (p=0.004), menor estatura (p=0.001), peso (p<0.0001) e índice de masa
corporal menor (p=0.001).Por otra parte, tanto la presión arterial sistólica como la presión
arterial diastólica fueron significativamente mayores (ambas con p<0.001)

El agua corporal total (V) de los pacientes en DP fue significativamente menor que la
de controles sanos y de pacientes en HD (29.2±5.4 L vs 32.6±6.6 L vs 34.4±6.6L,
respectivamente. Ver figura 1. Esta discrepancia de V obedece a un menor VEC de los
pacientes en DP comparado con el de los pacientes en HD (14.2±3.1 L vs 16.13±3.8 L, p=
0.007) así como a un menor VIC de los primeros respecto de los segundos (15.1±2.98 L
vs 16.5±3.71 L, p= 0.04). Esto puede apreciarse en la figura 2.

Figura 1: Comparación de Agua corporal Total (V) en pacientes
en TS ( DP,HD ) vs individuos sanos

Figura 2: Volumen extracelular e Intracelular (VEC-VIC) en pacientes en DP vs HD

De manera similar tanto VEC como VIC de pacientes en DP fueron significativamente
menores que los volúmenes de controles sanos (p=0.04 y p<0.0001, respectivamente).
El cociente VEC/VIC no fue estadísticamente distinto entre DP y HD (0.94±0.16 vs
0.99±0.21, p=0.13). En ambos tipos de pacientes en terapia sustitutiva el VEC/VIC fue
40

mayor que el de sus contrapartes normales (p<0.0001 en ambos casos). El volumen de
sobre hidratación fue mayor en DP, intermedio en HD y menor en controles sanos (Ver
tabla Fig 3, a continuación).
Figura 3: Evaluación del estado hidrico y de sobrehidratación (OH) en Lts, en DP,
HD y Control.
Sobrehidratación (OH)
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
Tipo de paciente
S
o
b
re
h
id
ra
ta
c
i ó
n
(
O
H
)
DP HD NL

Grupo n Promedio± DE Diferente (p<0.05)
del grupo No:
(1) DP 62 1.4±1.87 (2)(3)
(2) HD 42 0.7±3.3 (1)(3)
(3) Normales 200 -0.5±0.8 (1)(2)
Tabla correspondiente a figura 3.

Dividiendo a los pacientes en DP de acuerdo al transporte peritoneal (Bajos versus altos)
observamos una tendencia a mayor sobrehidratación en el último grupo (2.02±1.4 L vs
1.18±1.9 L, respectivamente; p=0.07).

Fig.4: Estado de sobre hidratación por tipo de transporte peritoneal

Evaluación nutricional
A) Índice de masa corporal (IMC): De acuerdo de norma oficial mexicana en nuestra
cohorte de pacientes en DP observamos 6/62 pacientes (9.7%) con sobrepeso
(IMC>25 y <27 kg/m2) y 23/62 pacientes (37%) eran obesos (IMC>27 kg/m2). El
valor promedio de IMC en la cohorte no era significativamente diferente del
observado en HD (25.2±4.8 vs 24.9±4.3 kg/m2, p= 0.76). Ambos grupos en terapia
sustitutiva presentaron IMC significativamente menor que el de los controles sanos
(promedio en controles: 27.5±4.5 kg/m2. En ambos casos p=0.001). El IMC
presentó buena correlación con indicadores de adiposidad. Específicamente con
ATM (r=0.86, p<0.0001), FAT (r= 0.84, p<0.0001) y FTI (r=0.88, p<0.0001).

B) Masa de tejido adiposo: total (ATM), no hidratada (FAT) e índice de tejido
adiposo (FTI)
No existió diferencia significativa de ATM, FAT ni de FTI entre los pacientes en DP
y HD (p=0.28, p=0.24 y p=0.13, respectivamente). Al comparar los pacientes en
DP y HD en conjunto versus los controles sanos observamos mayor adiposidad en
este último grupo como se puede apreciar en la figura siguiente
42

Figura 5: Masa adiposa (ATM, FAT) valorados en pacientes con Terapia
sustitutiva y controles

Al comparar la adiposidad porcentual (FAT%) entre grupos de pacientes de
acuerdo a categorías de IMC (normal, sobrepeso y obesidad según norma oficial
mexicana) apreciamos que existen diferencias de FAT% sólo en el grupo de
obesidad en el cual apreciamos mayor adiposidad en los pacientes en DP versus
controles y pacientes en HD (ver cuadro a continuación).
Tabla 2 :Adipocidad porcentual(FAT%) entre grupos
de pacientes de acuerdo a categorias de IMC (DP,HD,Controles)
Categoría IMC Individuo n Promedio±DE p
IMC normal DP 33 29.4±1.4
NS (<25 kg/m2) HD 24 27.1±1.6
Controles 62 28.2±1.0
Sobrepeso DP 6 37.5±3.3
NS (25-27 kg/m2) HD 6 34.9±3.3
Controles 40 32.1±1.3
Obesidad DP 23 43.9±1.7 0.002
(>27 kg/m2) HD 12 37.9±2.3
Controles 98 37.5±0.8

C) Masa de tejido magro: La masa de tejido magro (LTM) fue estadísticamente
menor en los pacientes en DP versus los pacientes en HD y versus los controles
(30.08±7.4 kg vs 33.4±8.7 kg vs 39.7±9.7 kg. Ver figura 6 a continuación). Al
ajustar la masa magra con la estatura [índice de masa magra (LTI, kg/m2)]
43

solamente persistió la diferencia entre los pacientes en terapia sustitutiva (DP y
HD) versus los controles sanos (12.4±2.54 kg/m2 vs 14.9±2.6 kg/m2, p<0.0001).
Figura 6: Masa magra (LTM kg) valorados en pacientes en TS(DP,HD)vs
Control

La masa libre de grasa ajustada con la estatura (FFM/H2) fue significativamete
menor en los pacientes en DP versus controles sanos en todas las categorías de
IMC (Ver cuadro a continuación):

Tabla 3:Masa libre de grasa ajustada a estatura(FFM/H2)
de acuerdo a categorías de IMC(DP,HD,Controles)
Categoría
IMC
Individuo n Promedi
o±DE
p
IMC normal DP 33 14.6±0.4
(<25kg/m2) HD 24 10.1±0.4
Controles 62 16.5±0.3 <0.0001
Obesidad DP 23 16.2±0.4
(25-27
kg/m2)
HD 12 12.3±0.6
Controles 98 19.6±0.2 <0.0001
Sobrepeso DP 6 15.3±0.8
(>27 kg/m2) HD 6 10.6±0.8
Controles 40 17.9±0.3 0.009

D) Masa celular corporal: La masa celular corporal (BCM, kg) de pacientes en DP
(16.10±4.98 kg) fue significativamente menor que la de pacientes en HD (19±7.4
kg, p=0.02) o normales (22.6±6.3 kg, p<0.0001). La masa celular corporal
expresada como porcentaje del peso corporal (BCM%) fue significativamente
menor en pacientes en DP versus controles sanos (Ver cuadro a continuación):

Tabla 4: Masa celular corporal porcentual (BCM%)
de acuerdo a categorías de IMC (DP,HD,Controles)
Categoría de
IMC
PTE n Promedio±D
E
p
IMC normal DP 33 32.3±1.3
(<25 kg/m2) HD 24 32.0±1.6
Controles 62 35.1±0.9 <0.0001
Obesidad DP 23 19.9±1.6
(25-27
kg/m2)
HD 12 26.9±2.2
Controles 98 29.0±0.8 <0.0001
Sobrepeso DP 6 25.7±3.1
(>27 kg/m2) HD 6 23.9±3.1
Controles 40 32.2±1.2 <0.0001

Análisis de indicadores nutricionales y del estado de hidratación de acuerdo a
tipos de transporte peritoneal
Al dividir a los pacientes en dos grupos (“D/P Cr>0.68” y “D/P Cr <0.68”) observamos
una tendencia a menor sobre hidratación (OH, L) en el segundo grupo (1.10±1.6 L vs
2.2±2.3, p=0.06) que además presentó un VEC normalizado con la estatura
significativamente menor (8.6±1.6 L/cm vs 9.75±1.6 L/cm, p=0.01). No apreciamos
diferencias en los indicadores nutricionales (albúmina, IMC e indicadores de masa
magra o de adiposidad) de acuerdo a tipos de transporte. Estos datos pueden
apreciarse en la tabla 5. Al comparar sólo los transportadores altos con los
transportadores bajos (D/P Cr >0.8 vs D/P Cr <0.56) sí fue evidente una diferencia en
los promedios de albúmina sérica (3.25±0.46 gr/dL en bajos versus 2.8±0.14 gr/dL en
altos, p=0.001).
45

Tabla 5: Indicadores nutricionales y de hidratación de acuerdo
a grupos de transporte
B+PB PA+A P
Albúmina 3.16±0.48 2.9±0.44 0.10
IMC 24.9±4.8 25.8±4.8 0.56
BCM 15.8±5.3 16.8±4.3 0.45
OH 1.10±1.6 2.2±2.3 0.06
LTI 12.08±2.5 12.13±2.4 0.9
LTM 29.7±7.9 30.9±6.1 0.55
FAT 22.55±9.2 23.3±11.4 0.77
ATM 30.09±11.8 32.44±14.4 0.5
FTI 12.5±5.04 12.7±5.8 0.88
VECn 8.6±1.6 9.75±1.6 0.01
TAS 128.8±23.5 141±24 0.06
TAD 77.2±15.05 86.1±15.2 0.03

Análisis de indicadores nutricionales por categorías de BCM

Dividimos a nuestra cohorte de 62 pacientes en 4 subgrupos o categorías de BCM
empleando el promedio±1 DE (16.10±4.98 kg) de las observaciones de la siguiente
manera:
Categoría 1: <11.12 kg
Categoría 2: 11.12 a 16.10 Kg
Categoría 3: 16.10 a 21.08 kg
Categoría 4: > 21.08 kg

a) Índice de masa corporal: Este indicador no discriminó a los pacientes de la
cohorte al analizar los datos por subgrupos de BCM.
b) Cociente de VEC/VIC: EL VEC/VIC de la categoría 1 de BCM fue
significativamente más bajo que el de las categorías restantes. Empleando como
umbral el promedio de las observaciones de BCM (16.10 kg) obtuvimos dos
46

grupos entre los cuales el VEC/VIC fue significativamente diferente (0.99±0.17 en
el grupo menor al promedio versus 0.86±0.12 en el grupo mayor al promedio,
(p=0.001). En otras palabras a menor masa celular corporal correspondía un
mayor cociente VEC/VIC.
Figura 7: Relación del índice VEC/VIC de acuerdo a
masa celular magra (BCM)

c) Para discriminar si este mayor cociente obedecía a expansión de volumen
extracelular (sobre hidratación) o reducción del volumen intracelular (como
indicador de desnutrición) analizamos las tensiones arteriales de la categoría 1
versus la categoría 4 de BCM encontrando una tendencia a menor TAS en el
grupo de menor BCM (categoría 1, 125.45±24 mmHg) versus el grupo de mayor
BCM (categoría 4, 144.6±25 mmHg, p=0.06) y una diferencia estadísticamente
significativa en TAD entre las mismas categorías (71.8±12.5 mmHg vs 88.6±18.2
mmHg, p=0.01) lo cual sugiere que la causa del mayor VEC/VIC encontrado en los
pacientes con BCM más bajo obedece a reducción del VIC. De acuerdo a esta
última observación el grado de sobrehidratación (OH, L) no fue significativamente
distinto entre categorías de BCM (ver figura 8)

Figura 8: Relación de estado de sobrehidratación en diferentes
grupos de masa celular (BCM)
-4
-2
0
2
4
6
8
Categorías de BCM
O
H
(
L
)
1 2 3 4

d) Adiposidad: Como puede apreciarse en la figura 9 a menor BCM corresponde un
mayor grado de adiposidad (y obviamente a menor BCM corresponde menor
porcentaje de masa magra)
Figura 9: Relación de masa adiposa y masa magra
por categoría de BCM
0
10
20
30
40
50
60
70
K
g
LTM ATM
catbcm
1
2
3
4

e) Considerando los subgrupos “mayor al promedio de BCM” y “menor al promedio
de BCM” encontramos diferencia estadísticamente significativa de la ATM, a saber:
34.3±13.2 kg vs 26.2±10.2 kg (p=0.008).

Figura 10: Relación de masa adiposa por categoría
promedio mayor y menor de BCM
A
T
M
(
K
g
)
0
10
20
30
40
50
60
70
BCM<16.10 Kg BCM > 16.10 kg

Comparación de mediciones BIS con mediciones BIA (sub grupo de 32
pacientes)

Obtuvimos una segunda medición de BIS junto con una medición de BIA en 32
pacientes de la cohorte de diálisis peritoneal [15 mujeres (47%)]. Los grupos
diferían únicamente en estatura (1.64±0.05 metros vs 1.52±0.04 metros,
(p=0.0001) ver tabla siguiente.

Tabla 6: Correlación de BIA vs BIS en a valoración nutricional de 32
pacientes en DP

N Mean SD Minimum Maximum
BCM BIA (kg) 32 28.031 6.0447 17.400 37.700
Ángulo de fase (°) 32 4.731 1.2797 2.900 8.200
BCM BIS (kg) 32 17.997 5.8639 8.400 32.100
BCM BIS/H2 (kg/m2) 32 7.093 2.1437 3.310 10.730
BCM%LTM 32 53.836 4.8835 40.760 59.680
BCM BIS% (%) 32 15.144 3.0329 10.550 23.540
IMC (kg/m2) 32 26.323 5.0240 17.149 38.750
LTM (kg) 32 32.903 8.6238 17.800 54.300
LTI (kg/m2) 32 13.012 3.0005 7.800 18.100

BCM BIA = BCM por bioimpedancia convencional; BCM BIS (kg)= BCM por
bioimpedancia espectroscópica (BIS); BCM BIS/H2 (kg/m2)= BCM por BIS ajustado
a la estatura; BCM%LTM = Porcentaje de BCM por kg de masa magra; BCM BIS%
(%)= Porcentaje de BCM respecto al peso

Diagnóstico nutricio por Bilbrey: El estado de Desnutrición de acuerdo a la
escala de Bilbrey encuentra un 78.1%(25 ptes) de desnutridos de los cuales el
53.12%(17 pts) son desnutridos leves, 12.5%(4) desnutridos moderados y
12.5%(4) tienen desnutrición grave (Ver tabla 7).

Tabla 7 : Grado de desnutrición de acuerdo a escala de Bilbrey

Grado de Desnutrición HOMBRES MUJERES TOTAL (%)
Leve 8 9 17(53.12%)
Moderada 2 2 4(12.5%)
Grave 2 2 4(12.5%)
TOTAL (%) 12(37.5%) 13(40.6%) 25 (78.1%)

En el estudio de la correlación BIS/BIA vs bilbrey encontramos que los 25 (78.1%)
desnutridos por Bilbrey, correlacionaron con: BIS (FFM)p=0.02, y LTM p=0.09. (tendencia)
BIA: Angulo de Fase p=0.007, BCM p=0.0.07 (tendencia) Tabla 8

Tabla 8: Indicadores nutricionales por BIS y BIA en desnutridos y pacientes con
adecuado estado nutricional (definidos por Bilbrey):

Bilbrey Categories
0 (n=8) 1 (n=24) p
Mean±SD Mean±SD
BCM BIS (Kg) 20.4±6.7 17.2±5.4 0.18
BCM BIA (Kg) 31.4±5.4 26.9±5.9 0.07
FFM BIS (Kg) 46.4±8.4 39.4±6.9 0.02
Phase Angle
BIA
5.7±1.4 4.4±1.0 0.007
LTM BIS (Kg) 37.3±9.531.4±8 0.09
LTI (Kg/m2) 13.7±3.0 12.8±3.0 0.43
ATM (Kg) 33.9±11.2 30.2±11.8 0.44
FAT (Kg) 24.8±8.6 23.1±9.5 0.67
FTI (Kg/m2) 12.9±4.5 13.2±6.0 0.89

Se realiza área bajo la curva de los dos elementos más importantes tanto por BIS (FFM)
como por BIA (ángulo de fase) encontrando una sensibilidad y especificidad del 75% para
masa libre de grasa con un corte ≤ 43.8 Kg y una sensibilidad y especificidad de 58.3 y
87.5% respectivamente para ángulo de fase < 4.4◦ (figura 11 A, B)

Figura 11 : Área bajo la curva Sensibilidad y Especificidad del FFM (masa libre de grasa)
≤ 43.8 (BIS) Kg (fig A) y Fase de Angulo <4.4 ◦ (BIA) (fig B)

FFM: Sensibilidad 75% Especificidad 75%
B)

Fase de Angulo <4.4◦: Sensibilidad 58.3% y Especificidad 87.5%

DISCUSIÓN.

Estado de hidratación

El ACT fue estadísticamente inferior en pacientes en DP que en controles sanos. Este
hallazgo aparentemente contradictorio, puede explicarse al analizar por separado la
contribución del VEC y el VIC al ACT. La diferencia promedio de VEC entre DP y
normales fue proporcionalmente menor que la observada para VIC entre ambos grupos
(0.89L de VEC vs 4.22 L de VIC). Esto sugiere que los pacientes de nuestra cohorte
presentan una mayor reducción de la masa celular. Empleando el valor absoluto de VEC
hallamos una diferencia de 0.89 L entre controles sanos y pacientes en DP (15.06±2.8 L
en sanos versus 14.17±3 L en pacientes en DP). Al normalizar el VEC con el ACT
(VEC/ACT) observamos que realmente este compartimento corresponde al 48.5±5.2 % en
DP versus el 43.9±2% en controles sanos).

VEC absoluto (L) VEC/ACT (%) VIC (L) [%]
DP 14.17±3 48.5±5.2 15.15±3 [52]
HD 14.16±3.6 46.08±6 16.58±4 [53.9]
Controles sanos 15.06±2.8 43.9±2 19.37±4 [56.1]

El volumen extracelular es el factor que más repercute en la aparición de hipertensión
arterial (36). En nuestra cohorte observamos una sobrehidratación de 1.4±1.87 L, que fue
significativamente mayor comparada con la población sana (-0.5±0.8 L , p>0.05) fig 3.
Este resultado es similar al reportado por Elizabeth y col (36) que reportó una sobrecarga
hídrica en pacientes en diálisis peritoneal de +1.3 L vs 0.0 L, (p=<0.0001). En esa cohorte
el 35% de los pacientes presentó un puntaje z de sobrehidratación mayor a 2.0
(comparado con 2.5 % de los controles).

Características de los pacientes de acuerdo a tipo de transporte peritoneal

Al relacionar estado hídrico con tipo de trasporte peritoneal se observa una evidente
tendencia de mayor sobre hidratación en los transportadores altos (p=0.07, figura 4),.
Adicionalmente estos pacientes presentaron tensiones arteriales mayores (tabla 5). Por
otra parte la albúmina sérica es menor en transportadores altos (2.8±0.14 gr/dL) vs
53

transportadores bajos (3.25±0.46 gr/dL, p=0.001). Jones y col (10) observó una relación
importante entre expansión del volumen extracelular (VEC) e hipoalbuminemia. En
nuestra cohorte apreciamos una relación inversa entre sobrehidratación (OH) y albúmina
(r=-0.29, p=0.01).

A pesar de que el IMC presenta adecuada correlación con la cantidad de masa grasa su
medición no permite descubrir variaciones de la masa muscular, el estado proteico o los
tejidos magros. Por otra parte, el valor diagnóstico del IMC es limitado, pues valores
elevados no necesariamente reflejan adiposidad excesiva. En otras palabras, el IMC falla
para detectar alteraciones del estado nutricional en presencia de sobrepeso u obesidad,
puesto que puede estar presente desnutrición enmascarada por una cantidad anormal de
grasa (adiposidad absoluta normal pero adiposidad relativa excesiva) 54 Esto queda de
manifiesto al analizar las correlaciones de IMC y FFM/H2 en pacientes obesos y con
sobrepeso en DP (En ambos casos r=0.06). Por otra parte, la correlación entre IMC y
BCM tampoco fue buena en nuestra cohorte de pacientes en DP (r=-0.15, p=NS).(tablas
2,3,4)

La masa de tejido magro (LTM kg) fue estadísticamente menor en nuestros pacientes en
DP (p=<0.0001) con respecto al grupo control; diferencia que persiste cuando se ajusta a
la talla (LTI) o se emplea alternativamente BCM% o FFM/H2 (figura 6; Tabla 3,4),
interesantemente la masa adiposa medida por ATM, FAT e FTI fue mayor en el grupo
control figura 5 (p=0.02). Sin embargo, esta diferencia en valores absolutos de adiposidad
(FAT y ATM) no persiste al analizar la adiposidad relativa o porcentual (como porcentaje
del peso total, FAT%) en individuos con IMC normal o con sobrepeso y sólo se observa
diferencia entre DP y controles sanos en las personas con obesidad. En este caso
apreciamos mayor adiposidad porcentual en los pacientes en DP. (Tabla 2).

Analizando la masa adiposa y magra de acuerdo a cuartiles de BCM encontramos que a
menor BCM mayor proporción de tejido adiposo (p=0.008) figura 10 y menor proporción
de masa magra figura 9. Lukaski y col refiere que la pérdida de masa celular es un fuerte
predictor de morbilidad y mortalidad asociada a desnutrición (26). Adicionalmente, varios
estudios realizados por BIA demuestran que el ángulo de fase tiene una buena
correlación con BCM (55, 56,57). Avram (58,59) mostró en un estudio de seguimiento de 2
54

años de pacientes en diálisis peritoneal una correlación de ángulo de fase de más de 6
grados con mortalidad, presentándose en el 17% de los casos.

Al clasificar la desnutrición por escala de Bilbrey, (Tabla 7) se encuentra una
desnutrición del 78.1%. En estudios anteriores realizados por Espinosa y col (50) se había
encontrado una prevalencia del 82%, lo cual no es muy diferente. Marcen y col (49)
utilizaron este índice nutricio para conocer el estado nutricional de 761 pacientes de 20
centros de hemodiálisis en España y su influencia en la morbi-mortalidad tras un año de
seguimiento, encontró el 50% de prevalencia de desnutrición; Otros “constructos” de
valoración nutricional como Jacoby y col (48) encuentran entre 45%-60% de desnutrición.

El análisis de BIS vs BIA en un subgrupo 32 pacientes comparado con Bilbrey muestra
que tanto FFM (p=.0.02),calculada mediante los datos BIS como el ángulo de fase por BIA
(p=0.007) discriminan adecuadamente a los pacientes desnutridos de los pacientes con
buen estado nutricional. La masa magra por BIS (LTM) también presentó tendencia de
significancia estadística (p=0.09) (tablas 7,8)..La masa libre de grasa FFM (BIS) que es
igual a la masa magra (LTM) más la diferencia entre masa de tejido adiposo hidratada
(ATM) y la masa de tejido adiposo no hidratada (FAT) es de gran importancia nutricional.
En diversos estudios como el realizado por Lowrie y col (39) en pacientes en hemodiálisis;
se ha mostrado que una disminución de FFM está relacionada importantemente con
riesgo de mortalidad.

El ángulo de fase medido por BIA presentó una correlación adecuada (r=0.6) con el BCM
medido por BIA. No obstante, de los indicadores de tejido magro medidos por BIS
solamente la masa libre de grasa discriminó adecuadamente a los pacientes desnutridos
de los pacientes bien nutridos (evaluados por Bilbrey). A este respecto la FFM (BIS)
presentó una sensibilidad del 75% y especificad del 75% para el diagnóstico de
desnutrición (Figura 11 A y B).

CONCLUSIONES

La bioimpedancia espectroscópica es de gran utilidad en la medición y valoración del
estado de hidratación y del estado nutricio.

BIS permite una valoración objetiva del grado de sobrehidratación en pacientes en DP
(OH).

La normalización de los volúmenes extracelular e intracelular empleando indicadores
antropométricos así como el agua corporal total mejora el valor predictivo de estas
mediciones.

Nuestrosdatos sugieren que FFM puede emplearse para el diagnóstico de desnutrición
en pacientes en DP.

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