Evaluacion-del-ndice-predictivo-de-reoperacion-abdominal-ARPI-en-pacientes-con-peritonitis-secundaria

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1 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNÓMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR EDUARDO LICEAGA” 
 
 
 
PROTOCOLO 
 
 “Evaluación del índice predictivo de reoperación abdominal [ARPI] en 
pacientes con peritonitis secundaria” 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE 
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 
 
PRESENTA: 
Dr. José Francisco Chaga Torres 
 
 
PRESIDENTE DE TESIS EN CIRUGIA GENERAL: 
Dr. César Athié Gutiérrez 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
Dr. Noé Isaías Gracida Mancilla 
MEDICO ADSCRITO DE CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
Ciudad de México a 15 de julio del 2016 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 | P á g i n a 
 
AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
 
______________________________ 
Dr. César Athíe Gutiérrez 
 
PRESIDENTE DE TESIS EN CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________ 
 
Dr. Noé Isaías Gracida Mancilla 
 
ASESOR DE TESIS 
 
MEDICO ADSCRITO DE CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
 
 
 
______________________________ 
 
Dr. José Francisco Chaga Torres 
 
AUTOR 
 
 
 
 
 
 
3 | P á g i n a 
 
DEDICATORIA 
 
“Una casa será fuerte e indestructible cuando esté sostenida por estas cuatro 
columnas: Padre valiente, madre prudente, hijo obediente, hermano 
complaciente.” Confucio (551 AC – 478 AC) Filósofo chino 
 
A mi familia que en todo momento me ha brindado su apoyo incondicional, 
quienes me han forjado, quienes me han mantenido en el camino y quienes han 
de ser la razón de mirar hacia adelante; por el presente, pasado y futuro mil 
gracias, los amo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 | P á g i n a 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
En estos tiempos resulta difícil fiarte de las personas, es por ello que en general al 
presentarse la cuestión de a quienes debemos expresarle nuestros 
agradecimientos en ocasiones no hallamos respuesta sencilla; en mi caso en 
particular esto no ocurrió así, desde mi llegada a la residencia medica en cirugía 
fui bienaventurado, pues no solo fui recibido con el trato cálido y amable que uno 
anhela encontrarse al tener un cambio y no siempre encuentra, sino además sin 
reserva alguna compartieron el conocimiento del cual me encontraba ávido, sin 
preámbulo alguno y con toda mi sinceridad “Mil gracias a todos mis compañeros y 
amigos de mi hospital cuna de residencia, administrativos, internos, residentes, 
médicos adscritos, enfermeras, personal técnico, es con ustedes que ha sido 
posible.” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 | P á g i n a 
 
ÍNDICE 
 
Parte Página 
Agradecimientos 4 
Índice 5 
Abreviaturas, siglas y acrónimos 6 
Lista de tablas 7 
Lista de figuras 8 
Resumen 9 
Antecedentes 11 
Planteamiento del problema 13 
Justificación 14 
Hipótesis 15 
Objetivos 15 
Material y métodos 16 
Resultados 17 
Discusión 36 
Conclusiones 37 
Referencias 38 
 
 
 
 
 
 
6 | P á g i n a 
 
SIGLAS, ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Siglas Descripción 
ARPI Índice predictivo de reoperación abdominal 
N Número de pacientes 
 
 
7 | P á g i n a 
 
ÍNDICE DE TABLAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla Descripción Página 
1 Puntaje ARPI para reoperados y no reoperados 26 
2 Asociación entre Dolor persistente y Reoperación 27 
3 Asociación entre Íleo persistente y Reoperación 28 
4 Asociación entre la Secreción de la herida y 
Reoperación 
29 
5 Glasgow postoperatorio y Reoperación 30 
6 Asociación entre Falla Respiratoria y Reoperación 31 
7 Asociación entre Falla Renal y Reoperación 32 
8 Puntaje ARPI con corte de 15 y Reoperación 33 
9 Puntaje ARPI con corte de 20 y Reoperación 34 
 
8 | P á g i n a 
 
ÍNDICE DE FIGURAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura Descripción Página 
1 Distribución por Sexo 17 
2 Distribución por grupos de edad 18 
3 Órgano dañado en la cirugía inicial 19 
4 Mecanismo de daño inicial 20 
5 Extensión de la peritonitis inicial 21 
6 Líquido encontrado en la primera cirugía 22 
7 Mortalidad 23 
8 Reoperación 23 
9 Variables del ARPI 24 
10 Categorías ARPI 25 
11 Distribución de puntaje ARPI para reoperados y no 
reoperados 
26 
12 Curva de sensibilidad-especificidad (ROC) para 
puntaje ARPI y Reoperación 
35 
 
9 | P á g i n a 
 
RESUMEN 
 
Planteamiento: Las complicaciones infecciosas intraabdominales durante el 
postoperatorio inmediato son comunes y graves debido a la alta mortalidad 
asociada. Ellos dan lugar a considerables dificultades diagnósticas y terapéuticas 
que retrasan el tratamiento. La decisión de reoperación en un paciente 
críticamente enfermo depende en última instancia de un juicio médico y puede ser 
una fuente de conflicto alimentado por una amplia gama de presiones centradas 
en el cirujano; es por ello que el uso de índices para ayudar a tomar decisiones 
terapéuticas puede representar una opción viable dentro del arsenal del cirujano 
general. 
 
Objetivo: Determinar la utilidad del índice predictivo de reoperación abdominal 
[ARPI] en la toma de decisiones que enfrenta el cirujano general en pacientes con 
complicaciones sépticas posterior a una intervención quirúrgica. 
 
Hipótesis: El índice predictivo de reoperación abdominal [ARPI] es una 
herramienta útil en la toma de decisiones que enfrenta el cirujano general en 
pacientes con complicaciones sépticas posterior a una intervención quirúrgica. 
 
Metodología: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, 
retrospectivo, en pacientes del Hospital General de México pertenecientes a la 
clínica de sepsis, en el periodo enero a junio de 2016; los cuales inicialmente 
fueron operados de urgencia y posteriormente se les dio el diagnóstico de 
peritonitis secundaria. Los datos fueron recolectados de la Base de datos de la 
clínica de sepsis, según los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma se 
obtuvo características de la cirugía inicial y parámetros incluidos en el índice ARPI 
para la confirmación o no del diagnóstico de sepsis abdominal. Pudiéndose 
realizar la determinación de sensibilidad y especificidad, así como los valores 
predictivos del índice en cuestión. 
10 | P á g i n a 
 
Análisis de resultados: La información fue capturada en SPSS para Mac v.21, en 
donde se realizó un análisis descriptivo e inferencial según correspondiera, 
incluyendo el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos. 
 
 
Palabras clave: Peritonitis secundaria, índice predictivo de reoperación 
abdominal, sensibilidad, especificidad, valores predictivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 | P á g i n a 
 
ANTECEDENTES 
 
La peritonitis como causa de sepsis intra abdominal fue descrita hace más de un 
milenio, (1) pero no fue hasta inicios del siglo XIX cuando se hacen posibles las 
intervenciones quirúrgicas, por el desarrollo de anestesia y medidas de asepsia y 
antisepsia. (2) A partir de entonces y por los avances logrados con la 
antibioticoterapia y apertura de unidades de cuidados intensivos es que la 
mortalidad desciende alrededor de 80% por debajo de lo que se había alcanzado 
antesde estos logros. (3) 
 
La peritonitis constituye aun en nuestra época una causa importante de muerte por 
lo que una intervención temprana podría ayudar a reducir la mortalidad. Este 
problema no puede modificarse sin el conocimiento de los factores que inciden en 
el pronóstico. En los estudios se informan que el rango de muerte de la sepsis 
intra abdominal oscila entre un 8 a 38%, (4) similar a los encontrados por Bracho-
Riquelme (5) con un 10-20% de mortalidad. 
 
Una estimación de la incidencia anual es complicada, ya que las causas 
subyacentes de la peritonitis son diversas (como son perforación de úlcera 
gástrica, diverticulitis complicada, apendicitis complicada). Es debido a esta 
diversidad que el lograr la uniformidad del tratamiento, el abordaje quirúrgico, no 
ha sido posible. (6) 
 
Después de la laparotomía inicial surge un verdadero desafío para el cirujano, el 
determinar si existe o no una peritonitis secundaria en curso y si una reoperación o 
no puede ser necesaria para la supervivencia del paciente. (7,8,9). En su estudio 
Bas Lamme define a la peritonitis secundaria como una infección intraabdominal 
causada por perforación, infección, isquemia o necrosis de parte del tracto 
digestivo u órgano visceral, o como una complicación posoperatoria. 
 
12 | P á g i n a 
 
Múltiples estrategias han sido elaboradas en torno a este conflicto, dentro de las 
cuales podemos mencionar el optar por una relaparotomía en caso de una 
evolución no favorable del paciente, evidenciado por deterioro clínico o falta de 
mejoría del paciente; traduciéndose en una reintervención por demanda. Siendo 
otro caso la relaparotomía planificada, interviniéndose al paciente generalmente 
dentro de las primeras 48 - 72 horas de la cirugía inicial, enfatizándose en los 
hallazgos quirúrgicos, indiferente del periodo postoperatorio, resultando está en 
abordajes innecesarios. 
 
Parámetros estudiados como permanencia en unidad de cuidados intensivos, 
número de intervenciones y costos denotan resultados significativos en favor de la 
estrategia por demanda, no encontrándose consenso respecto a morbilidad y 
mortalidad. (6) Además que cuando se usa la estrategia a demanda se han 
reportado una de cada tres relaparotomías negativas mientras que dos de cada 
tres relaparotomías son negativas cuando se utiliza la estrategia de reintervención 
planificada (7). 
 
En la práctica actual, no hay consenso sobre lo específico de signos, síntomas, 
valores de laboratorio, por lo que la decisión de realizar una relaparotomía debe 
basarse en consenso de opiniones médicas (11,12). Todos los profesionales 
involucrados estarán de acuerdo en que la identificación de estos parámetros no 
es sencilla. Informes sugieren que las variables indicativas de una insuficiencia 
orgánica persistente, durante el postoperatorio temprano, pueden ser los mejores 
predictores. 
 
El uso del Índice Predictivo de Reoperación abdominal [ARPI] entre los pacientes 
con posibilidad a reintervención permite estimar la mortalidad siendo esta 
susceptible de ser abatida, disminuyendo el tiempo transcurrido entre la primera 
operación y la relaparotomía, así como menor estancia en servicios médicos de 
cuidados intensivos. (13) 
 
13 | P á g i n a 
 
En su artículo Pusajó et al. Menciona que la aplicación sistemática del índice, sin 
dejar de lado el juicio clínico, permite que la calidad de la atención mejore, los 
costos sean menores y el nivel de conflictos generados por la difícil decisión de 
realizar una operación se vea reducido. 
 
El índice ARPI se encuentra conformado por 8 variables, de las cuales el autor 
asigno puntajes específicos de acuerdo a si se presenta o no esta variable. Las 
variables involucradas son cirugía inicial de urgencia 3 puntos, falla respiratoria 2 
puntos, falla renal 2 puntos, íleo de 72 horas después de la cirugía 4 puntos, dolor 
abdominal de 48 horas después de la cirugía 5 puntos, infección de herida 8 
puntos, alteraciones de la consciencia 2 puntos, aparición de síntomas después 
del 4to día de la cirugía 
 
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Las complicaciones infecciosas intraabdominales durante el postoperatorio 
inmediato son comunes y graves debido a la alta mortalidad asociada. Ellos dan 
lugar a considerables dificultades diagnósticas, que demoran el tratamiento, en 
particular cuando los procesos sépticos están relacionados con la enfermedad 
inicial no resuelta del todo en la cirugía previa. 
 
A pesar de la mejoría en la atención en las unidades de cuidado intensivo, del 
reconocimiento y manejo del síndrome de falla orgánica múltiple, la disponibilidad 
de nuevos antibióticos, de los avances en las técnicas de diagnóstico, (14,15) la 
decisión de reintervención en un paciente críticamente enfermo depende en última 
instancia de un juicio médico y puede ser una fuente de conflicto alimentado por 
una amplia gama de presiones centradas en el cirujano. 
 
Los gastos generados por la atención de los pacientes críticamente enfermos son 
altos, y su índice de eficiencia de costos no siempre es el más adecuado, según lo 
descrito por Civetta, (16) que mostró que el mayor gasto de la asistencia a 
14 | P á g i n a 
 
menudo se correlaciona con una menor supervivencia de los pacientes. Además, 
se reconoce que la sepsis abdominal se presenta entre el 12 y 16% de los 
pacientes sometidos a algún tipo de cirugía abdominal electiva en los Estados 
Unidos. (17) 
 
Enfrentado a este tipo de situaciones complejas se oponen a la necesidad de 
hacer una solución pronta, pero fiable, el diagnóstico y la optimización de los 
recursos; es por ello que el uso de índices para ayudar a tomar decisiones 
terapéuticas puede representar una opción viable dentro del arsenal del cirujano 
general. 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
En México la sepsis representa el 27% de los ingresos a unidad de cuidados 
intensivos y de éstos el 47% son secundarios a la infección intraabdominal, siendo 
aún mayor que la sepsis de origen pulmonar que en todo el mundo representa el 
índice más elevado. (17) 
 
En el Hospital General de México, Chávez P. (18) manifiesta en su publicación 
que en las terapias intensivas la sepsis intraabdominal adquiere importancia 
semejante, en cuanto a incidencia, respecto a neumonías y bacteremias, por lo 
tanto, puede determinar un incremento en el costo de la atención y el desenlace 
clínico de muchos pacientes hospitalizados. 
 
Estadísticas alemanas reportan la infección intraabdominal como la razón más 
frecuente para la admisión de un paciente quirúrgico a la unidad de cuidados 
intensivos (UCI). Alrededor del 30% de los pacientes ingresados en la UCI con 
infección intraabdominal sucumben a su enfermedad, con tasas de mortalidad 
superior al 50%, incluso cuando surge la peritonitis como una complicación de un 
procedimiento operativo anterior. (19) 
15 | P á g i n a 
 
 
En nuestra institución; al adoptarse recientemente la atención médica de los 
pacientes de cirugía general por medio de clínicas instaurándose así la clínica de 
sepsis, se refleja la necesidad de nuevas estrategias para la toma de decisiones 
terapéuticas en pacientes con complicaciones sépticas posterior a la cirugía inicial. 
Por lo que consideramos de importancia la realización de este estudio, además de 
la intención de enfatizar el interés de este padecimiento a la comunidad médica. 
 
HIPÓTESIS 
 
El índice predictivo de reoperación abdominal [ARPI] es una herramienta útil en la 
toma de decisiones que enfrenta el cirujano general en pacientes con 
complicaciones sépticas posterior a una intervención quirúrgica. 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
Objetivo general 
 
Determinar la utilidad del índice predictivo de reoperación abdominal en la toma de 
decisiones que enfrenta el cirujano general en pacientes con peritonitis secundaria 
posterior a una intervención quirúrgica. 
 
 
 
Objetivoespecíficos 
 
1. Determinar las características sociodemográficas (edad y sexo), de la 
población en estudio 
16 | P á g i n a 
 
2. Identificar los diagnósticos más frecuentes causa de sepsis abdominal en la 
población objetivo. 
3. Asociación de las variables del índice ARPI con reoperación. 
4. Determinar la sensibilidad y especificidad del ARPI 
 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo, en 
pacientes del Hospital General de México pertenecientes a la clínica de sepsis, en 
el periodo enero a junio de 2016; los cuales inicialmente fueron operados de 
urgencia y posteriormente se les dio el diagnóstico de peritonitis secundaria. Los 
datos fueron recolectados de la Base de datos de la clínica de sepsis, según los 
criterios de inclusión y exclusión. De esta forma se obtuvo características de la 
cirugía inicial y parámetros incluidos en el índice ARPI para la confirmación o no 
del diagnóstico de sepsis abdominal. Pudiéndose realizar la determinación de 
sensibilidad y especificidad, así como los valores predictivos del índice en 
cuestión. 
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años de edad de ambos 
sexos, pacientes que hayan tenido cirugía inicial de urgencia, pacientes que se les 
haya determinado diagnóstico de peritonitis secundaria. Los criterios de exclusión 
fueron pacientes menores de 18 años de edad. 
 
 
17 | P á g i n a 
 
RESULTADOS 
 
En el estudio fueron incluidos 94 pacientes pertenecientes a la clínica de sepsis 
del Hospital General de México “Eduardo Liceaga” operados inicialmente de 
urgencia y con diagnóstico posterior de peritonitis secundaria que cumplieron los 
criterios de inclusión. 
 
Como se muestra en la figura 1 la distribución por sexo fue de 58.5 % hombres 
(N=55) y 41.5% mujeres (N=39) 
 
 
 
 
 
Masculino 
59% 
Femenino 
41% 
Figura 1. Distribución por Sexo 
18 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
La edad promedio de la muestra se situó en 48.1 años (desv. est. 17.4). Como se 
aprecia en la figura número 2, la distribución por edades mostró que 1.1% de los 
casos se situaron en el grupo de menores de 19 años, 19.1% en el grupo de 20 a 
29 años, 8.5% de 30 a 39 años, 24.5% de 40 a 49 años, en el grupo de 50 a 59 
años el 19.1%, el 18.1% de 60 a 69 años, y el 9.6% mayores de 70 años. 
 
 
1 
18 
8 
23 
18 
17 
9 
0
5
10
15
20
25
< 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 > 71
Figura 2. Distribución por grupos de edad 
19 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
El órgano dañado en la cirugía inicial fue el apéndice cecal en 39 casos (41.5%), 
seguido del intestino delgado en 21 casos (22.3%), el colon en 15 casos (16%), la 
vía biliar en 8 casos (8.5%); fueron el útero y sus anexos en 5 casos (5.3%), el 
estómago en 4 casos (4.3%) y el páncreas en 2 casos (2.1%). Figura 3. 
 
39 
21 
15 
8 
5 
4 
2 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Apéndice Intestino Colon Vía Biliar Ginecológico Estómago Páncreas
Figura 3. Órgano dañado en la cirugía inicial 
20 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
Respecto al mecanismo de daño causante de la peritonitis y de la respuesta 
sistémica, se observó que la perforación visceral fue el mecanismo más común 
(67%), seguido de la inflamación (19%), la obstrucción (8%) y la isquemia (6%). 
Figura 4 
 
 
Inflamación 
19% 
Obstrucción 
8% 
Isquemia 
6% 
Perforación 
67% 
Figura 4. Mecanismo de daño inicial 
21 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
 
Hubo hallazgo de peritonitis generalizada en 65% de los casos, y peritonitis 
localizada en 35%, como se aprecia en la figura 5. 
Generalizada 
65% 
Localizada 
35% 
Figura 5. Extensión de la peritonitis inicial 
22 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
En la figura 6 se muestra el líquido encontrado en la primera cirugía, donde se 
aprecia que en más de la mitad de los casos se encontró pus (59%), hubo líquido 
intestinal (18%), líquido seroso o citrino (12%, líquido hemático (3%), y en 8% no 
se encontró líquido en la cavidad peritoneal. 
 
 
 
 
 
 
 
Sin líquido 
8% 
Seroso 
12% 
Pus 
59% 
Intestinal 
18% 
Hemático 
3% 
Figura 6. Líquido encontrado en la primera 
cirugía 
23 | P á g i n a 
 
 
 
Como se aprecia en la figura 7, la mortalidad para la muestra fue de 15%; 85% 
sobrevivieron. 
 
 
 
Se requirió reoperación en el 31% de los casos, como se aprecia en la figura 7. 
 
 
Fallecido 
15% 
Vivo 
85% 
Figura 7. Mortalidad 
Si 
31% 
No 
69% 
Figura 8. Reoperación 
24 | P á g i n a 
 
 
 
En la figura número 9 se muestran las variables que integran el índice predictivo 
de reoperación abdominal (ARPI), y la frecuencia observada en la muestra 
estudiada. Como se aprecia en la figura hubo dolor persistente en 17 casos 
(18.1%), Ileo en 14 casos (14.9%), secreción por la herida en 11 (11.7), alteración 
de la vigilia, manifestada por una puntuación de Glasgow de 12 o menor en 6 
casos (6.4%), datos de falla respiratoria en 23 casos (24.5%) y falla renal en 9 
casos (9.6%). 
 
 
 
 
17 
14 
11 
6 
23 
9 
77 
80 
83 
88 
71 
85 
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Dolor persistente
Ileo
S. Herida
Glasgow < 12
F. Resp
F. Renal
Figura 9. Variables del ARPI 
Presente Ausente
25 | P á g i n a 
 
 
 
 
 
En la figura 10 se aprecia la distribución de la muestra de acuerdo con las 
categorías establecidas por el índice ARPI, observando que hubo 52 casos (55.3% 
con menos de 10 puntos, 21 casos con 11 a 15 puntos (22.3%), 13 casos con 16 a 
20 puntos (13.8%, y 8 (8.5%) casos con más de 20 puntos. La media del puntaje 
ARPI para la muestra fue de 3.24 (desv. est. 5.1) con un rango de 21 puntos para 
un mínimo de 0 y un máximo de 21. Al aplicar el estadístico de Kolmogorow – 
Smirtnoff se obtuvo un p valor de 0.000, con lo que se demuestra una distribución 
no normal de la muestra, de manera que se procedió a realizar pruebas de la 
estadística no paramétrica. 
 
 
 
 
 
 
52 
21 
13 
8 
0
10
20
30
40
50
60
< 10 11 - 15 16 - 20 > 21
Figura 10. Categorías ARPI 
26 | P á g i n a 
 
Tabla 1. Puntaje ARPI para reoperados y no reoperados 
Puntaje ARPI Reoperados No Reoperados 
Media 12.03 7.54 
Desv. est. 9.22 6.25 
Mínimo 3 3 
Máximo 30 23 
Rango 27 20 
 
La distribución del puntaje ARPI fue diferente en los operados que, en los no 
operados, encontrando un puntaje medio de 12.03 (desv. est. 9.22) para los 
reoperados, y una media de 7.54 (desv. est. 6.25) para los no reoperados, que al 
aplicar el estadístico de Mann – Whitney se obtuvo un p valor de 0.023, 
estadísticamente significativo. Estas diferencias se pueden apreciar gráficamente 
en el diagrama de cajas de la figura 11. 
 
 
Figura 11. Distribución de puntaje ARPI para reoperados y no reoperados 
 
 
 
 
27 | P á g i n a 
 
Tabla 2. Asociación entre Dolor persistente y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Dolor persistente Presente 10 7 17 
 58,8% 41,2% 100,0% 
Ausente 19 58 77 
 24,7% 75,3% 100,0% 
Total 29 65 94 
 30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
 
En la tabla 2 se presentan las frecuencias de asociación entre la presencia de 
dolor persistente y la reoperación. Se observa que el 58.8% de los casos con dolor 
persistente durante el postoperatorio requirieron reoperación; mientras que el 
24.7% de los casos que no tuvieron dolor postoperatorio requirieron reoperación. 
Al aplicar la prueba de chi cuadrada como estadístico de prueba se obtuvo un p 
valor de 0.06, estadísticamente significativo. Al calcular la razón de momios a los 
datos mostrados se obtuvo un valor de riesgo de 4.36, para un intervalo de 
confianza al 95% (IC95%), con un límite inferior en 1.45 y un límite superior en 
13.04, que al no atravesar la unidad se considera válido. 
 
 
 
 
 
28 | P á g i n a 
 
Tabla 3. Asociación entre Íleo persistente y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Ileo persistente Presente8 6 14 
 57,1% 42,9% 100,0% 
Ausente 21 59 80 
 26,3% 73,8% 100,0% 
Total 29 65 94 
 30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
 
Las frecuencias de asociación entre el íleo postoperatorio y la necesidad de 
reoperación. Se observa que el 57.1% de los casos que tuvieron íleo 
postoperatorio requirieron reoperación; y el 26.3% de los que no tuvieron íleo 
fueron reoperados. En la prueba de chi cuadrada se obtuvo un valor de p de 0.21, 
estadísticamente significativo; y al calcular la RM se obtuvo un valor de riesgo de 
3.74 (IC 95% 1.16 – 12.06) 
 
 
 
29 | P á g i n a 
 
Tabla 4. Asociación entre la Secreción de la herida y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Secreción de herida Presente 6 5 11 
 54,5% 45,5% 100,0% 
Ausente 23 60 83 
 27,7% 72,3% 100,0% 
Total 29 65 94 
 30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
 
En el caso de la relación entre la presencia de secreción de la herida y la 
necesidad de reoperación, el 54.6% de los casos con secreción de la herida 
requirieron reoperación; mientras que el 27.7% de los casos sin secreción de la 
herida debieron ser reoperados. Dado que en una casilla existió un valor de 5, se 
aplicó la prueba exacta de Fisher como estadístico de demostración de la 
asociación, arrojando un p valor de 0.088, estadísticamente no significativo 
 
 
 
 
 
30 | P á g i n a 
 
Tabla 5. Glasgow postoperatorio y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Glasgow P.O. < 12 2 4 6 
 33,3% 66,7% 100,0% 
.> 13 27 61 88 
 30,7% 69,3% 100,0% 
Total 29 65 94 
 30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
 
Para los casos con alteración de alerta en el postoperatorio (Glasgow < 12), se 
encontró que requirieron reoperación el 33.3%. De los casos sin alteración de la 
vigilia en el postoperatorio (Glasgow > 13) requirieron reoperación el 30.7%. Ya 
que en dos de las casillas se encontraron frecuencias menores a 5 se aplicó la 
prueba exacta de Fisher, de la cual se obtuvo un p valor de 0.6, sin significancia 
estadística. 
 
 
 
31 | P á g i n a 
 
Tabla 6. Asociación entre Falla Respiratoria y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Falla respiratoria Presente 11 12 23 
 47,8% 52,2% 100,0% 
Ausente 18 53 71 
 25,4% 74,6% 100,0% 
Total 29 65 94 
 30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
 
Para la asociación entre falla respiratoria postoperatoria y la necesidad de 
reoperación se encontró que el 47.8% de los casos con falla respiratoria 
requirieron reoperación y el 25.4% de los casos que no presentaron falla 
respiratoria requirieron reoperación. Al aplicar la prueba estadística chi cuadrada 
se obtuvo un valor de p de 0.43, con significancia estadística. Al calcular la RM se 
obtuvo un valor de riesgo de 2.69 (IC 95% inf. 1.01 – sup 7.17). 
 
 
 
 
32 | P á g i n a 
 
Tabla 7. Asociación entre Falla Renal y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Falla renal Presente 2 7 9 
 22,2% 77,8% 100,0% 
Ausente 27 58 85 
 31,8% 68,2% 100,0% 
Total 29 65 94 
 30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
Para la asociación entre falla renal postoperatoria y la necesidad de reoperación, 
se observa en la tabla 7 que el 22.2% de los casos con falla renal requirieron 
reoperación, mientras que de los pacientes sin falla renal 31.8% requirieron 
reoperación. Ya que en una de las casillas se obtuvo una frecuencia menor a 5, se 
aplicó la prueba exacta de Fisher como estadístico de comprobación, arrojando un 
p valor de 0.43, sin significancia estadística 
 
 
 
 
 
 
 
33 | P á g i n a 
 
Tabla 8. Puntaje ARPI con corte de 15 y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Puntaje 
ARPI 
arpi > 16 10 11 21 
 
47,6% 52,4% 100,0% 
arpi < 15 
19 54 73 
 
26,0% 74,0% 100,0% 
Total 29 65 94 
 
30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
Al categorizar la muestra en aquellos casos con un índice ARPI mayor a 16, y 
aquellos con un ARPI menor a 15, se encontró que el 47.6% de los casos con 
ARPI mayor de 16 requirieron reoperación, y de los casos con ARPI menor a 15, 
26% requirieron reoperación. Aplicando la prueba chi cuadrada se obtuvo un valor 
de p de 0.59, estadísticamente no significativo. 
 
 
 
 
34 | P á g i n a 
 
Tabla 9. Puntaje ARPI con corte de 20 y Reoperación 
 
Reoperación 
Total Si No 
Puntaje 
ARPI 
arpi > 21 6 2 8 
 75,0% 25,0% 100,0% 
arpi < 20 23 63 86 
 26,7% 73,3% 100,0% 
Total 29 65 94 
 30,9% 69,1% 100,0% 
 
 
Considerando dividir la muestra en aquellos casos con un índice ARPI mayor a 21 
puntos y aquellos con un puntaje ARPI menor de 20 puntos, obtuvimos que de 
aquellos casos con puntaje mayor a 21, se operaron 6 de 8 casos, que 
correspondieron al 75% de los casos reoperados; mientras que de los casos con 
puntaje ARPI menor a 20 puntos se reoperaron 23 de 86 casos, y correspondieron 
al 25%de los casos reoperados. Dado que en una de las casillas obtuvimos un 
valor de frecuencia menor de 5, se aplicó la prueba exacta de Fisher como 
estadístico de comprobación, obteniendo un p valor de 0.01, estadísticamente 
significativo. Al calcular la RM se obtuvo un valor de riesgo de 8.21 con un 
intervalo de confianza al 95% para un rango con un límite inferior de 1.54 y un 
límite superior de 43.65, que al no atravesar la unidad se considera válido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 | P á g i n a 
 
Figura 12. Curva de sensibilidad-especificidad (ROC) para puntaje ARPI y 
Reoperación 
 
 
 
 
 
 
Se procedió a construir la curva de sensibilidad y especificidad (ROC) del puntaje 
ARPI, para nuestra muestra (figura 12). Se obtuvo un resultado con significación 
asintótica (p 0.038), con un área bajo la curva (AUC) de 0.63 (IC 95% 0.506 – 
0.763). Y para esta curva se encontró que el mejor valor de corte en 7, para una 
sensibilidad de 58% y una especificidad de 61.5% 
 
 
 
36 | P á g i n a 
 
DISCUSIÓN 
 
En la actualidad la decisión de realizar una relaparotomía en pacientes con 
peritonitis secundaria continúa basándose en el “juicio del cirujano” a pesar de la 
gran variabilidad inherente entre los mismos. 
El tratamiento quirúrgico de este padecimiento se enfoca en la necesidad de 
controlar la fuente de infección y el lavado abdominal, para ello las estrategias 
preferidas para lograr estos fines son la relaparotomía por demanda o la planeada, 
que si bien no se han determinado datos concluyentes en cuanto a 
morbimortalidad en ambas estrategias la balanza se inclina a favor de la estrategia 
por demanda (20) 
Sin embargo, tenemos conocimiento que uno de los principales inconvenientes de 
esta estrategia es la ausencia de criterios que ayuden al cirujano a determinar el 
momento oportuno de una reintervención. 
Se han investigado marcadores capaces de indicar infección intraabdominal en 
curso, sabiéndose que la falla multiorganica se encuentra fuertemente relacionada 
con el resultado de la peritonitis es decir con la mortalidad. (21, 22) 
A la fecha los sistemas de puntuación disponibles no son del todo aplicables a los 
pacientes con peritonitis secundaria por lo que resulta necesario continuar con la 
investigación de los mismos. En una de sus publicaciones O van Ruler menciona 
que, de 7 de cada 10 variables, que los cirujanos toman en cuenta para determinar 
su terapéutica a seguir, resultan no fiables como predictores de necesidad de 
relaparotomía. (23) 
El índice predictivo de reoperación abdominal (ARPI) fue elaborado con el 
propósito de ayudar a decidir si se debe realizar una reintervención abdominal en 
caso de complicaciones sépticas después de una cirugía. 
 
La selección precisa y oportuna de los pacientes para relaparotomía constituye un 
requisito previo para la mejora del tratamiento en peritonitis secundaria, por lo que 
es prioritario indagar más en este tipo de investigaciones dejando de lado nuestro 
37 | P á g i n a 
 
juicio quirúrgico basado en las experiencias combinado más aun con 
“corazonadas”. 
 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
En el presente trabajo se concluye que el Índice Predictivo de ReoperaciónAbdominal (ARPI) puede ser de ayuda en la orientación para la toma de decisión 
de re laparotomía en pacientes con diagnóstico de peritonitis secundaria sin 
embargo no ha sido posible aun encontrar un modelo predictivo que proporcione 
mayor seguridad en la encrucijada terapéutica que representan este tipo de 
enfermos, por lo que se deberá continuar adentrándose en este tipo de 
investigaciones con el fin de mejorar el pronóstico de estos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 | P á g i n a 
 
REFERENCIAS 
 
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23. O. van Ruler, B. Lamme, et al. Decision making for relaparotomy in secondary 
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