Evaluacion-de-riesgo-cardiovascular-para-ciruga-no-cardiaca-en-pacientes-reumatologicos-en-un-centro-nacional

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E 
INVESTIGACIÓN 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN 
SALVADOR ZUBIRÁN 
 
 
 
“EVALUACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA CIRUGÍA NO 
CARDIACA EN PACIENTES REUMATOLÓGICOS EN UN CENTRO 
NACIONAL” 
 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN 
ANESTESIOLOGÍA 
 
 
 
PRESENTA 
DRA. PAMELA MERCADO VELÁZQUEZ 
 
 
 
TUTORA DE TESIS 
DRA. KARINA G. VÁZQUEZ NARVÁEZ 
 
 
 
 
MÉXICO 2017 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
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Dr. Sergio Ponce de León Rosales 
Director de Enseñanza del INCMNSZ 
 
 
 
 
 
Dr. Victor M Acosta Nava 
Director de Anestesiología del INCMNSZ 
Profesor titular del curso de Anestesiología 
 
 
 
 
 
Dra. Analilia Garduño 
Profesora Adscrita al Servicio de Anestesiología del INCMNSZ 
Profesor titular del curso de Anestesiología 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Karina G. Vázquez Narváez 
Profesora Adscrita al Servicio de Anestesiología del INCMNSZ 
Tutora de tesis 
 
 
 
 
 
Dra. Pamela Mercado Velázquez 
Residente de tercer año de Anestesiología del INCMNSZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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ÍNDICE 
 
 
 
Resumen………………………………………………………………………... 4 
 
Marco teórico…………………………………………………………………… 5- 10 
 
Planteamiento del problema………………………………………………….. 11-12 
 
Justificación…………………………………………………………………….. 12 
 
Objetivos………………………………………………………………………… 13 
 
Pacientes y métodos………………………………………………………….. 14-15 
 
Resultados………………………………………………………………………. 16-17 
 
Discusión……………………………………………………………………….. 18-20 
 
Conclusiones…………………………………………………………………… 20 
 
Referencias……………………………………………………………………... 21- 23 
 
Tablas……………………………………………………………………………. 24-26 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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RESUMEN 
Las enfermedades reumatológicas son trastornos inflamatorios autoinmunitarios 
que afectan a múltiples órganos y con frecuencia producen alteraciones en los 
vasos sanguíneos y el corazón. A pesar de que se ha demostrado que este grupo 
de población tiene un riesgo cardiovascular mayor que la población general no 
existe una escala especial para predecir complicaciones cardiovasculares en el 
peri-postoperatorio. 
El objetivo de este estudio fue describir la prevalencia de complicaciones 
cardiovasculares en el perioperatorio de pacientes con Artritis Reumatoide (AR) 
sometidos a cirugía no cardiaca en el INCMNSZ de enero 2010 a diciembre 2015. 
De los 407 pacientes con AR operados de cirugía no cardiaca en nuestro centro 
en el periodo establecido 356 (87.5%) fueron mujeres. El 58.7% de la población 
estudida fue ASA II. El porcentaje de los pacientes con AR y otra enfermedad 
autoinmune fue del 7%, siendo Sjögren el de mayor prevalencia con 11.3%. 
 
El tipo de cirugía más común fue ortopedia en 57.2% (n= 233), seguida de 
abdomen bajo en 19.9% (n=81). Las complicaciones más frecuentes posterior a la 
cirugía fue activación de la enfermedad a los 30 días postcirugía en un 14.7% (n= 
60) y en un 4.9% (n= 20) infección de la herida quirúrgica.Los factores de riesgo 
asociados a infeccion de la herida fueron; antecedente de sepsis (RR=26, 4.274-
160.4 IC 95%; p=<0.001) y el tipo de cirugía (RR= 4.27, 0.968-18.869 IC 95%, 
p=0.055) siendo la cirugía de forma urgente vs electiva la que presentó mayor 
riesgo de infección de herida (15.4% vs 4.2%, p=0.031). 
 
La mortalidad a los 30 días postcirugía fue de 0.98% (n= 4). No se encontraron 
variables dependientes de mortalidad de los pacientes, ni relación de mayor 
mortalidad cardiovascular. Concluimos que los pacientes con AR tienen mayor 
riesgo de infección de herida quirurgica y actividad de la enfermedad que de 
mortalidad cardiovascular en el postoperatorio. 
 
	
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MARCO TEÓRICO 
Introducción 
Las enfermedades reumatológicas son una de las principales enfermedades que 
reducen la calidad de vida y generan discapacidad en muchos pacientes3. La AR 
(artritis reumatoide) esta caracterizada por inflamación y daño poliarticular y se 
presenta en un 0.5-1% de la población adulta3,4. En el grupo de enfermedades 
reumatológicas se incluyen EA( espondilitis anquilosante), LEG (lupus eritematoso 
generalizado, Scc (Esclerodermia) y Vasculitis. 
Además del alto impacto en la calidad de vida que generan la AR y el LEG estas 
enfermedades están asociadas a una alta mortalidad comparada con la población 
general3,17. Un alto porcentaje de la mortalidad es atribuido a enfermedades 
cardiovasculares. Aun no se sabe la causa pero se sugiere que es principalmente 
ateroesclerosis prematura por inflamación sistémica crónica y de forma secundaria 
a sedentarismo y los medicamentos utilizados para el control de la enfermedad5. 
Artritis Reumatoide 
La artritis reumatoide es la forma más frecuente de poliartritis inflamatoria crónica, 
con una prevalencia de un 0.5-2% de la población adulta. La enfermedad es más 
frecuente en mujeres (de 2-4 veces)10,13. El incremento en el riesgo cardiovascular 
ya esta bien establecido. Aproximadamente el 40% de las muertes en pacientes 
con AR es secundario a IAM (infarto agudo al miocardio).19 La afección cardiaca 
en la AR incluye pericarditis, valvulitis, miocarditis y un aumento de la prevalencia 
de enfermedad ateroesclerótica. El pericardio está afectado en aproximadamente 
un 40% de los pacientes y la pericarditis es la manifestación cardiaca más 
frecuente de la AR4. 
Se ha demostrado que los pacientes con AR fallecen prematuramente en 
comparación con la población general, principalmente debido a la enfermedad 
cardiovascular aterotrombótica, cuyo riesgo relativo es de al menos 2 en 
comparación con los controles de la misma edad14,15,16. La presencia y la 
	
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gravedad de la calcificación coronaria se han asociado al tiempo de evolución de 
la AR y ello puede indicar que la duración de la carga inflamatoria crónica es 
importante para determinar la ateroesclerosis prematura. Los pacientes con AR y 
enfermedad coronaria son menos propensos a tener síntomas tipos de angina y 
son susceptibles a tener IAM no reconocidos y muerte súbita15. 
La severidad de la enfermedad se ha relacionado a incremento de la enfermedad 
cardiovascular. Turesson et al26 demostraron que un predictor de mortalidad 
generalizada y mortalidad cardiovascular es la presencia de severa actividad 
extraarticular, indicando que la inflamación sistémica es un determinante 
importante en las comorbilidades de AR. 
El riesgo cardiovascular en pacientes con AR es independiente a los factores de 
riesgo tradicionales y parece que la presencia de esta enfermedad es equivalente 
al riesgo de padecer DM (Diabetes Mellitus).22 
Lupus Eritematoso Generalizado 
El Lupus Eritematoso Generalizado es un enfermedad multisistémica que se 
asocia a depósito de inmunocomplejos, producción de autoanticuerpos y diversas 
anomalías de laboratorio y manifestaciones clínicas4. La prevalencia de la 
enfermedad es de entre 15 y 50/100 000 habitantes en EUA, de los que el 90% 
son mujeres8. La afección cardiaca es frecuente, su prevalencia se ha demostrado 
en más de un 50%. La pericarditis es la manifestación cardiovascular mas 
frecuente4. 
En 1976, Urowitz et al26 observaron infartos de miocardio prematuros enpacientes 
con LEG. Desde entonces, muchos estudios han demostrado un aumento 
significativo de la morbididad y mortalidad por enfermedad cardiovascular en el 
LEG, especialmente en mujeres premenopausicas. La incidencia de enfermedad 
coronaria en los pacientes con LEG se ha estimado en 50 veces más que la 
existente en controles de igual edad y sexo sin LEG1,. 
 
	
   7	
  
Esclerodermia 
La Esclerodermia o esclerosis sistémicam (ES) es una enfermedad multisistémica 
que se caracteriza por vasculopatía y fibrosis tisular. La enfermedad oclusiva 
microvascular es el resultado de la proliferación de la íntima con fibrosis 
progresiva en combinación con un fenómeno de vasoespasmo. Tiene una 
incidencia estimada de 0.6-19/millón de habitante/año en la población4. 
Las manifestaciones cardiacas de la ES van de la afección clínicamente silente a 
los signos manifiestos de cardiopatía que pueden asociarse a un aumento de 
morbilidad y mortalidad. La afección suele producirse tardíamente en el curso de 
la enfermedad. Una de las manifestaciones cardiacas de la SSc son 
anormalidades de la motilidad de la pared segmentaria y alteraciones del flujo de 
reserva coronaria por ausencia de arterias epicárdicas eficientes al igual que 
enfermedad vascular coronaria,1,31 
La ES es una causa de patrón de <<pseudoinfarto>> en el EKG. El riesgo de ICC 
y muerte súbita aumenta en los pacientes con miositis esquelética coexistente. En 
estudios de ecocardiografía se reporto un 14% de prevalencia de fusiones 
pericárdicas pequeñas en pacientes con SSc1,4. 
Inflamación y enfermedad cardiovascular. 
La ateroesclerosis es un desorden inflamatorio generado por factores relacionado 
a inflamación, dislipidemia y alteración en la regulación inmunológica crónica 
(Figura 1)22. La evidencia ha demostrado que el factor primario es la persistencia 
del estado inflamatorio con altos niveles de citocinas y mediadores de inflamación 
como son; proteína C reactiva, TNFalfa e interleucinas, que dañan el endotelio, 
promueven remodelación vascular y activan la vía protrombótica. Sin embargo se 
ha sugerido un sin numero más de mecanismos de inflamación sistémica y 
ateroesclerosis en enfermedades reumatológicas (Tabla 1). 
 
	
   8	
  
 
Tabla 1. Mecanismos de enfermedades reumatológicas y enfermedades 
cardiovasculares. 
Mecanismo Vía patológica Referencia 
Citocinas inductoras de 
migración y activación 
de macrófagos 
Formación de placa 
ateroesclerótica por LDL 
Ross 1999 
Hansson 2005 
Dixon and Symmons 
2007 
Citocinas inductoras de 
factores 
procoagulantes 
Incremento de formación 
de trombos 
McEtegar et al 2001 
Sattar et al 2003 
Activación de 
moléculas de MHC 
clase II en el endotelio 
sistémico 
Disfunción endotelial e 
incremento de migración 
de células T 
Vallbrach et al 2002 
Turesson 2004 
Activación y clonación 
de células T anómalas 
Citocinas que generan 
ruptura de la placa 
Expresión de mas 
citocinas locales 
Park et al 1997 
Liuzzo et al 1999 
Micher et al 2007 
Anticuerpos 
Antifosfolípidos 
Incremento de trombosis 
arterial y venosa. Toloza et al 2004 
Tabla tomada de Turesson et al 2008 
Antes se pensaba que el riesgo cardiovascular en estos pacientes era todavía mas 
complicado debido al uso crónico de AINES y glucocorticoides. Sin embargo 
Solomon et al24,25 demostró que los inhibidores de las COX tienen un bajo impacto 
en el alto riesgo cardiovascular. El uso de altas dosis de esteroides esta asociado 
a efectos adversos cardiovasculares incluyendo alteración endotelial, hipertensión 
y alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Hasta el momento no esta descrito 
estas mismas alteraciones con dosis bajas a moderadas de esteroides 
(<7.5mg/día), por el contrario, un buen control de la inflamación sistémica es 
	
   9	
  
protector de enfermedades cardiovasculares. 
 
Figura 1. Fisiopatología de la ateroesclerosis en relación a la inflamación de enfermedades 
reumatológicas. Ab, anticuerpos; ANCA, anticuerpos citoplasmáticos anti neutrófilos; dsDNA, DNA 
de doble cadena; CCP péptidos cíclicos citrulinados; EC, células endoteliales; IFN, interferón; 
FcγR, receptor gamma Fc; HOCL, hipoclorito; MPO,mieloperoxidasa; ROS, especies reactivas a 
oxígeno; Treg, linfocitos T reguladores. (Imagen tomada de Mason J and Libby P. European Heart 
Journal. 36,482-489. 2015) 
Valoración cardiovascular preoperatoria 
El cuidado perioperatorio de los pacientes con enfermedades reumatológicas 
requiere un análisis mas profundo sobre los factores que se deben considerar a 
diferencia de un paciente sano; esto es debido a las relaciones que existen entre 
el riesgo cardiovascular elevado y características de la enfermedad o el uso de 
medicamentos inmunosupresores y la infección de la herida quirúrgica. Por lo 
anterior preparar a un paciente con enfermedad reumatológica para una cirugía 
termina siendo un reto para el anestesiólogo o el reumatólogo. 
Es importante recalcar que la valoración preoperatoria no significa “limpiar” al 
paciente para la cirugía, sino que es proveer un análisis de riesgos a los que el 
paciente va a ser sometido y así el anestesiólogo o el cirujano puedan tomar 
decisiones en beneficio del paciente. De igual manera se pueden dar 
recomendaciones de cómo estos riesgos perioperatorios pueden ser disminuidos. 
	
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Hasta este momento no existe ningún consenso de valoración preoperatoria en 
pacientes con enfermedades reumatológicas. 
A pesar de que se ha demostrado este grupo de población tiene un riesgo 
cardiovascular mayor que la población general, en las guías de valoración 
cardiovascular para cirugía no cardiaca de la American College of Cardiology 
/American Heart Asscociation (ACC/AHA) 20149 no proporcionan un puntaje 
mayor para predecir complicaciones cardiovasculares en el peri o postoperatorio 
en este grupo de pacientes, únicamente sugieren que si estos pacientes son 
capaces de consumir mas de 4 METS no requieren mas estudios. Sin embargo 
muchos de estos pacientes tienen limitada su funcionalidad debido a las 
alteraciones articulares, lo cual hace que su capacidad funcional no sea valorable 
disminuyendo así la utilidad del diagnóstico sintomático y el incremento del riesgo 
cardiovascular perioperatorio. 
En el 2011 se realizó un estudio donde se demostró que la AR tiene el mismo 
riesgo de IAM (infarto agudo al miocardio) que los pacientes diabéticos y que el 
riesgo de IAM generalmente correspondía igual que los paciente sin AR 10 años 
más grandes21. La liga europea contra el reumatismo (EULAR) recomienda que el 
resultado del riesgo cardiovascular obtenido debe ser multiplicado por 1.5 para 
compensar el riesgo incrementado20. 
A pesar de que la respuesta inflamatoria ante un evento quirúrgico combinado con 
inflamación crónica puede ser desfavorable, los estudios hasta el momento 
publicados no demuestran un riesgo cardiovascular perioperatorio incrementado 
en los pacientes con AR10,19,25, no siendo igual para los pacientes con LEG, Artritis 
psoriasica, Vasculitis y Espondilitis Anquilosante. 
Akkara V.B. y Bongartz en el2 sugirieron un algoritmo para valorar riesgo 
cardiovascular en este grupo de pacientes basados en las guías de la ACC/AHA 
2007, el cual según los autores solo es una guía para tomar decisiones ya que 
cada paciente requiere un alto estudio individualizado. 
	
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Las enfermedades reumáticas sistémicas son trastornos inflamatorios 
autoinmunitarios que afectan a múltiples órganos y con frecuencia producen 
alteraciones en los vasos sanguíneos y el corazón. La afección cardiaca en las 
enfermedades reumáticas puede variar entre asintomática o leve y grave o 
peligrosa para la vida y constituye una causa importante de mortalidad2,11. 
El metaanálisis de pacientes con AR (Artritis Reumatoide) de Maradit et al, 
demostró un incremento del 60% de muerte cardiovascularen comparación con la 
población en general, con un riesgo cardiovascular específico para la enfermedad 
es de un 1.62 (1.48-1.75 IC 95%; p<0.0001)7. De igual manera se ha demostrado 
un aumento de complicaciones cardiovasculares en pacientes que padecen de 
LEG (Lupus Eritematoso Generalizado), SSc (Escleroderma), EA (Espondilitis 
Anquilosante) y Vasculitis,2,3,4,6,10. 
La fisiopatología por la cual la morbilidad y mortalidad cardiovascular se encuentra 
aumentada aun no es completamente aclarada, sin embargo la evidencia ha 
demostrado que el factor primario es la persistencia del estado inflamatorio con 
altos niveles de citocinas y mediadores de inflamación como son; proteína C 
reactiva, TNFalfa e interleucinas, que dañan el endotelio, promueven 
remodelación vascular y activan la vía protrombótica.1,9 
La respuesta inflamatoria ante un evento quirúrgico combinado con inflamación 
crónica puede ser desfavorable. Sin embargo las complicaciones cardiovasculares 
y mortalidad perioperatoria en pacientes con enfermedades reumatológicas aun 
no están bien esclarecidas4,8,10,12. 
A pesar de que se ha demostrado que este grupo de población tiene un riesgo 
cardiovascular mayor que la población general no se les da un puntaje mayor en 
las escalas de riesgo cardiovascular aprobadas y validadas por la guía del colegio 
Americano de Cardiología/ Asociación Americana del Corazón(AHA), para 
	
   12	
  
predecir complicaciones cardiovasculares en el peri-postoperatorio5. En estas 
guías solamente sugieren que si estos pacientes son capaces de consumir mas de 
4 METS no requieren mas estudios. Sin embargo muchos de estos pacientes 
tienen limitada su funcionalidad debido a las alteraciones articulares, lo cual hace 
que su capacidad funcional no sea valorable disminuyendo así la utilidad del 
diagnóstico sintomático e incrementando el riesgo cardiovascular perioperatorio. 
Akkara B y Bongartz T propusieron un algoritmo para valorar riesgo cardiovascular 
en pacientes con enfermedades sistémicas (AR, LEG y EA) el cual incluye la 
variable de padecer la enfermedad reumatológica (AR, EA o Artritis psoriatica)1. 
Sin embargo este algoritmo aun no ha sido validado por ninguna asociación 
cardiaca para mejorar la mortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes y 
tampoco incluyen pacientes con vasculitis, escleroderma o espondilitis 
anquilosante. 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Con los resultados obtenidos en este trabajo el Anestesiólogo o el Reumatólogo 
podrán tener más soporte científico al realizar una valoración preoperatoria en 
pacientes que padecen AR. Se podrá ser mas cauteloso al analizar el caso clínico 
de cada paciente que padece esta enfermedad y así poder planear de mejor 
manera los estudios preoperatorios necesarios, el manejo anestésico y la 
vigilancia postoperatoria para reducir la morbi-mortalidad del paciente. Por otro 
lado se tendrá un mayor sustento científico para explicar al paciente reumatológico 
los riesgos cardiovasculares a los cuales va a ser expuesto al ser sometido a un 
procedimiento quirúrgico. 
 
 
	
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OBJETIVOS 
 
 
Objetivo general: 
Evidenciar que los pacientes con AR, después de un evento quirúrgico tienen alto 
riesgo cardiovascular. 
Objetivos secundarios: 
 
1. Estimar la prevalencia de complicaciones cardiovasculares postoperatorias 
en el grupo de pacientes con enfermedades reumatológicas. 
2. Determinar si un mayor tiempo de evolución de la enfermedad y una 
enfermedad mas activa se asocian a mayor riesgo cardiovascular 
perioperatorio. 
3. Evidenciar si la enfermedad reumatológica es un factor de riesgo 
cardiovascular preoperatorio independiente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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PACIENTES Y MÉTODOS 
 
 
Tipo de estudio: 
 
• Estudio de observacional de cohorte retrospectivo 
 
Criterios de inclusión: 
 
• Mayores de 18 años 
• Diagnóstico confirmado de la enfermedad por un reumatólogo del 
INCMNSZ. 
• Paciente operado de cirugía no cardiaca en el INCMNSZ en el periodo de 
enero 2005 a diciembre 2010. 
• Paciente con nota preoperatoria de anestesiología. 
• Pacientes con seguimiento consecutivo del servicio de reumatología. 
• Paciente con nota postoperatoria y consulta de retiro de puntos por cirugía. 
 
Criterios de exclusión: 
 
• Menores de 18 años 
• Pacientes sin diagnostico reumatológico confirmado 
• Pacientes que no fue operado en el INCMNSZ entre enero 2005 a 
diciembre 2010 
• Pacientes que no tenga nota preoperatoria de anestesiología 
• Pacientes que no tengan nota posoperatoria y/o retiro de puntos por cirugía 
• Pacientes que no tengan consulta de seguimiento por reumatología. 
 
Metodología 
Del historial medico de las cirugías que se realizaron en el INCMNSZ de enero 
2010 a diciembre 2015 se realizó una cohorte de todos los pacientes con AR que 
fueron operados. Todos los pacientes fueron seguidos de forma longitudinal a 
través de las notas medicas de Anestesiología, Reumatología y Cirugía desde la 
	
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fecha de la cirugía hasta 30 días después del procedimiento. Dos médicos 
ayudantes en investigación recolectaron los datos desde el expediente físico y 
electrónico. Las variables recolectadas fueron: edad, sexo, tratamiento anestésico, 
implicaciones cardiopulmonares, morbimortalidad y mortalidad en los primeros 30 
días posteriores al procedimiento quirúrgico. 
 
 Todas las causas de muerte ( incluidas causa primaria y secundaria ) fueron 
capturadas en la base de datos. Para este estudio las complicaciones 
cardiovasculares incluyen: Infarto Agudo al Miocardio, arritmias, insuficiencia 
cardiaca, edema pulmonar, estenosis o insuficiencia valvular o ruptura de 
aneurisma. Se realizó un análisis descriptivo y comparativo usando la prueba de t 
para mediciones continuas y un test de diferencia entre dos proporciones para 
mediciones dicotómicas. Los datos están presentados como media ± desviación 
estándar y la media de numero de pacientes y porcentaje. El análisis univariado 
fue realizado mediante el test de Chi- cuadrada, la prueba de exacta de Fisher fue 
usado para variables categóricas Mientras que para variables continuas el 
promedio de la diferencia entre grupos fue calculada con la prueba t estándar para 
dos grupos. El análisis multivariado fue realizado mediante un modelo de análisis 
de regresión logística con la variable desenlace de complicaciones 
Cardiovasculares y se estableció los factores de riesgo asociados de forma 
independiente. 
 
Se incluyo en este modelo las variables que en el análisis univariado presentaran 
una p<0.10. Se utilizó el software Excel de Microsoft para la realización de la base 
de datos, estos fueron analizados usando SPSS versión 22. Para tener 
significancia estadística el nivel establecido fue 0.05; los intervalos de confianza 
fueron establecidos en 95%. 
 
 
 
 
 
	
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RESULTADOS 
 
Características de los pacientes 
De los 407 pacientes con AR operados de cirugía no cardiaca en nuestro centro 
en el periodo establecido 356 (87.5%) fueron mujeres. La edad media de los 
pacientes fue 53 años con una desviación estándar (DE) de ±13.3. El 58.7% de la 
población estudida fue ASA II. El porcentaje de los pacientes con AR y otra 
enfermedad autoinmune fue del 7%, siendo Sjögren el de mayor prevalencia 
(11.3%). Ochenta y un pacientes (19.1%) fueron clase funcional 1, 143 (35.1%) 
clase funcional 2, 118 (29%) clase funcional 3 y 41 (10.1%) clase funcional 4 al 
momento de la cirugía. 
Sobre los antecedentes personales patológicos de los pacientes estudiados 39 
pacientes (9.6%) tenían tabaquismo positivo, 175 (43%) padecían Hipertensión 
arterial sistémica, 76 (18.7%) Diabetes Mellitus, 26 (6.4%) EPOC, 13 (3.25%) 
tenían historia de Sepsis, 21 (5.2%) antecedente de IAM, 15 (13.5%) antecedente 
de EVC y 9 (2.2%) antecedente de insuficiencia cardiaca. (Tabla 1) 
En la exploración física previa a la cirugía63 (15.5%) presentaban disnea 
preoperatoria. La media de la capacidad funcional por METS fue 4 (iqr:3-4). El 
número de pacientes que consumían esteroides previo a la cirugía fue de 154 
(37.8%) y la dosis promedio fue de 6.4 ± 4.7 mg, mientras que el 92.1% (n= 375) 
eran medicados con algún otro inmunosupresor previo a la cirugía, siendo el 
metrotexate por 187 pacientes (70.5%) el más usado. 
Complicaciones postoperatorias 
El tipo de cirugía más común fue ortopedia en 57.2% (n= 233), seguida de 
abdomen bajo en 19.9% (n=81). Las complicaciones más frecuentes posterior a la 
cirugía fue activación de la enfermedad a los 30 días postcirugía en un 14.7% (n= 
60) y en un 4.9% (n= 20) infección de la herida quirúrgica. (Tabla 2) 
Los factores de riesgo asociados a infeccion de la herida son; antecedente de 
	
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sepsis (RR=26, 4.274-160.4 IC 95%; p=<0.001) y el tipo de cirugía (RR= 4.27, 
0.968-18.869 IC 95%, p=0.055) siendo la cirugía de forma urgente vs electiva la 
que presentó mayor riesgo de infección de herida (15.4% vs 4.2%, p=0.031). 
(Tabla 3) 
La clase de cirugía que presentó mayor infección de herida fue la cirugía 
proctológica ( 27.3%) y a seguir cirugía vascular (16.7% ) con una x2= 0.018. 
Mientras que el tipo de anestesia más relacionado a infección de herida fue el 
bloqueo mixto (4.9%, n=387) con una x2=0.504. (Tabla 5 y 6) 
Mortalidad 
En total se incluyeron 407 pacientes, la mortalidad a los 30 días postcirugía fue de 
0.98% (n= 4). No se encontraron variables dependientes de mortalidad de los 
pacientes, ni relación de mayor mortalidad cardiovascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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DISCUSIÓN 
Muchos pacientes que padecen de una enfermedad reumatológica como AR muy 
frecuentemente requieren entrar a quirófano por una enfermedad nueva o por su 
patología primaria. Un metaanálisis de pacientes con AR demostró un 60% de 
incremento de riesgo de muerte por complicaciones cardiovasculares a 
comparación con la población general (OR de muertes expectantes 1.61: 1.48-
1.75 IC 95%; p: <0.0001)19. A pesar de ello poco se ha descrito sobre riesgo 
cardiovascular y complicaciones cardiovasculares postoperatorias en este grupo 
de pacientes. 
Solomon y col crearon una escala de valoración de riesgo cardiovascular en 
pacientes con AR, donde la suma de factores tradicionales de riesgo 
cardiovascular y la presencia de severidad de AR fueron significativas para 
establecer mayor riesgo cardiovascular. Las variables seleccionadas que 
demostraron aumentar el riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes 
fueron: edad (20-80 años), sexo, presencia de DM, HAS, dislipidemia, tabaquismo 
actual, uso de prednisona, tiempo de duración de enfermedad (>10 años), mayor 
índice de actividad de la enferemdad y un alto indice de discapacidad ; al igual que 
este estudio no encontramos relación entre las variables mencionadas de forma 
independendiente. 
Sin embargo la sumatoria de estas variables a el modelo de riesgo cardiovascular 
establecido si fue significativo ( C-statistic 0.7609)25, a pesar de ello este último 
dato no se demostró relevante en los primeros 30 días postcirugía de este trabajo. 
Esto puede ser debido a que los factores de riesgo tradicionales son 
insignificantes para valorar el riesgo cardiovascular perioperatorio y la presencia 
de la enfermedad no es un factore de riesgo relevante para aumentar la mortalidad 
cardiovascular en el perioperatorio. 
Meek y colaboradores demostraron que los pacientes que padecen enfermedades 
reumatológicas tienen una prevalencia mayor de factores de riesgo 
cardiovasculares que la población general18. Hasta el momento solo dos estudios 
	
   19	
  
demuestran que los pacientes con AR no tienen un riesgo mayor de mortalidad en 
los primeros 30 días postoperatorio que la población general, Michaud y cols20 
eventos cardiovasculares RR: 0.69 (0.37-1.28), mortalidad RR: 0.94 (0.38-2.33) 
mientras que Sun y cols26, eventos cardiovasculares RR: 1.08 (0.96-1.21; p= 0.08) 
y mortalidad RR:1.11 (0.98-1.25; p= 0.003), lo cual correlaciona con este trabajo. 
Las principales complicaciones postoperatorias de este estudio son enferemdad 
activa en los primeros 30 días posterior a la cirugía (14.7%), infección de herida 
quirúrgica (4.9%) y el uso de ventilación mecánica (1.5%). La activación de la 
enfermedad reumatológica posterior al evento quiúrgico fue evaluada mediante las 
notas de seguimiento de la consulta de reumatológia y cirugía posterior al 
procedimiento quirúrgico, no obtuvimos alguna escala de actividad de la 
enferemdad o algun parámetro clínico, este evento adverso no ha sido reportado 
con anterioridad. 
En este trabajo se encontró una prevalencia del 4.9% de infección de herida, más 
alta que en otros estudios reportados7,20. Los Factores de riesgo relacionados a 
infección de herida son antecedente de sepsis (RR 26; 4.2-160 IC 95%: p=<.001) 
y el tipo de cirugía (RR: 4.2; 0.96-18.8; p=.055). Hasta el momento no existe algun 
estudio que afirme que el antecedente de sepsis en un paciente de AR sea un 
factor de riesgo para infección de herida, por lo cual requiere mayor estudio. 
Metrotexate es uno de los inmunosupresores más usados en el tratamiento de 
enfermedades reumatológicas. El estudio de Grennan y col14, uno de los estudios 
más grandes en evaluar la suspensión de este medicamento previo a cirugía, 
afirma que el continuar con este medicamento no incrementa el índice de 
infecciones y retraso de cicatrización de herida quirúrgica en el perioperatorio, 
siendo factores de riesgo más importantes la presencia de diabetes y el uso de 
esteroides. 
En este estudio al realizar el análsis univariado se encontró una relación directa 
del uso de metrotexate e infección de herida quirúrgica al igual que los estudios de 
Carpenter et al9 y Bridges et al8, creemos que esto puede ser secundario a una 
	
   20	
  
cohorte de pequeño tamaño. A pesar de que continuar con el uso de este 
medicamento en el perioperatorio parece seguro, sigue siendo poco claro el uso 
de medicamentos modificadores de la enfermedad (DMARDs) sin embargo 
algunos autores consideran seguro no suspender los medicamentos como son 
hidroxicloroquina, azatioprina y sulfazalacina en el perioperatorio2,20. 
Al contrario del metrotexate, el uso de esteroides en el perioperatorio esta 
asociado con un mayor riesgo de infección en herida quirúrgica, excediendo el 
riesgo al compararlo con DMARD y biológicos28,16,10.En este estudio se encontró 
un incremneto en el riesgo de infección de herida quirúrgica en pacientes que 
consumían prednisona desde una dosis al día de 5mg (iqr: 0-7.5) p=0.039, con 
una dosis acumulada de 1.8g (iqr: 0-2.7) p=0.038. 
Conclusiones 
La mayoría de los autores conciden en que la causa de muerte en pacientes con 
AR es resultado de enfermedades cardiovasulares, en particular enfermedad 
ateroesclerótica. A pesar de que estos pacientes tienen un riesgo ateroeclerótico 
alto no estan relacionados con un incremento de complicaciones cardiovasculares 
en el perioperatorio. Sin embargo es un grupo de la población con mayor riesgo de 
infección de herida quirúrgica y mayor riesgo de activación de la enferemdad en el 
postoperatorio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   21	
  
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TABLAS 
 
Tabla 1 Características Sociodemográficas 
Características Sociodemográficas (n= 407) 
Edad en años (media±DE) 53.5±13.3 
Mujeres (n,%) 356 (87.5%) 
ASA 
II 239 (58.7%) 
III 144 (35.4%) 
IV 12 (2.9%) 
NS 2 (0.5%) 
AR + otra enfermedad 
Reumatológica 
7 (1.7%) 
LEG 18 (4.4%) 
Vasculitis 1 (0.2%) 
Sjögren 46 (11.3%) 
Clase funcional 
Clase 1 81 (19.1%) 
Clase 2 143 (35.1) 
Clase 3 118 (29%) 
Clase 4 41 (10.1%) 
NS 24 (5.9%) 
AntecedentesPersonales Patológicos 
Tabaquismo 39 (9.6%) 
Hipertensión Arterial Sistémica 175 (43%) 
Diabetes Mellitus 76 (18.7%) 
Historia de Sepsis 13 (3.25) 
Antecedente de IAM 21 (5.2%) 
Antecedente de EVC 15 (13.5%) 
Antecedente de IC 9 (2.2%) 
Ascitis 8 (2%) 
Cáncer diseminado 16 (3.9%) 
Disnea preoperatoria 63 (15.5%) 
EPOC 26 (6.4%) 
Diálisis 8 (2%) 
Capacidad funcional 252 (3.6%± 0.7) 
x= 4 iqr=3-4 
IMC bajo 13 (3.2%) 
	
   25	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2 Complicaciones 
 
Infección de la herida 20 (4.9%) 
Ventilación mecánica 6 (1.5%) 
Muertos a los 30 días 4 (0.98%) 
Enfermedad activa a los 30 días 60 (14.7%) 
 
 
Tabla 3 Factores de Riesgo para infección de la herida 
 
Variable Infección Sin Infección p 
Edad 51.8 ± 16.4 53.5 ±13.2 0.65 
Sexo 4.5% femenino 
7.8% masculino 
 NS 
PCR n=18 
3.4 ± 4.5 
x=1.95 
iqr: 0.65-4.07 
n=275 
3.4 ± 4.5 
x=1.3 
iqr: 0.59-2.1 
0.062 
HAS 13/175 ( 7.4%) 7/232 (3%) 0.042 
DM 7/76 (9.2%) 13/331 (3.9%) 0.073 
Dosis acumulada de CCs 1.8g iqr: (0-2.7) 0 iqr: ( 0-1.8 ) 0.038 
Dosis día de CCs 5mg iqr (0-7.5) 0 iqr (0-5) 0.039 
Metrotexate 20/287 (7%) 0/120 (0%) 0.003 
Historia de sepsis 7/13 (53.8 %) 13/394 (3.3%) <0.001 
EPOC 4/16 (15.4%) 16/381 (4.2%) 0.031 
Diálisis 2/8 (25%) 18/399 (4.5%) 0.054 
Tipo de cirugía 
 Urgente 
 Electiva 
 
4/26 (15.4%) 
16/ 381 (4.2%) 
 
0.031 
Uso de esteroides 154 (37.8%) 
Dosis promedio de esteroides 6.4 ± 4.7 mg 
Otros medicamentos 375 (92.1%) 
• Azatioprina 13 (3.2%) 
• Azulfidina 119 (29.2% 
• Cloroquina 49 (12%) 
• Hidroxicloroquina 100 (24.6%) 
• Leflunomida 36 (8.5%) 
• Mofetil de Micofenolato 2(0.5%) 
• Metrotexate 287 (70.5%) 
	
   26	
  
Uso de Esteroides 
 Con esteroides 
 Sin esteroides 
 
11/153 (7.2%) 
9/254 (3.5%) 
 
0.099 
Hb, Htc , Cr , TFG, síntomas extraarticulares, tabaquismos , tiempo de ascitis, 
cáncer diseminado, disnea, anestesia y tiempo de evolución no tienen diferencia 
 
Tabla 4 Análisis de factores de riesgo ajustado para infección de herida 
quirúrgica. 
 
Variable O.R. I.C. 95% p 
Uso crónico de Ccs .657 .110-3.918 .645 
Dosis acumulada 1.021 .320-3.265 .972 
Dosis CCS día .001 .000-2.6 .972 
Metrotexate 4.66 0 .971 
Sepsis 26 4.274-160.4 <.001 
EPOC 1.842 .340-9.987 .479 
Diálisis 3.365 .124-91.177 .471 
HAS 1.671 .526-5.311 .384 
DM .774 .196-3.049 .714 
Tipo de cirugía 4.275 .968-18.869 .055 
 
Tabla 5 Análisis de Tipo de cirugía e infección de herida quirúrgica. 
 
Tipo de cirugía Infección de herida 
Tórax 1/21 (4.5%) 
Abdomen alto 0/24 (0%) 
Abdomen bajo 5/76 (6.2%) 
Ortopedia 8/225 (3.4%) 
Vascular 1/5 (16.7%) 
Cuello 0/9 (0%) 
Procto 3/8 (27.3%) 
ORL 0/4(0%) 
Otras 2/15 (11.8%) 
Total 20/387 (4.9%) 
Chi- cuadrado de Pearson = 0.018 
 
Tabla 6. Análisis de Tipo de anestesia e infección de herida quirúrgica. 
 
Tipo de Anestesia Infección de herida 
Anestesia General Balanceada 8 /185 (4.1%) 
Peridural 0/13 (0%) 
Bloqueo subaracnoideo 3/24 (11.1%) 
Bloqueo mixto 7/387 (4.9%) 
Anestesia Combinada 2/47 (4.1%) 
Chi cuadrada de Pearson : 0.504 
 
	Portada
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	Resumen
	Texto
	Conclusiones
	Referencias