Evaluacion-de-un-programa-de-rehabilitacion-en-pacientes-con-protesis-de-hombro-en-el-Instituto-Nacional-de-Rehabilitacion

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
PRESENTA: 
DRA. LIZETTE SÁNCHEZ ARMENTA 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
“EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN 
EN PACIENTES CON PRÓTESIS DE HOMBRO EN EL 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN” 
PROFESOR TITULAR: 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA 
 
 
ASESORES: 
DRA. MARÍA DE LOS ÁNGELES SORIA BASTIDA 
DRA. MARÍA DEL PILAR DIEZ GARCÍA 
M. EN C. DR. SAÚL RENÁN LEÓN HERNÁNDEZ 
MÉXICO, D.F. 2010 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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  II
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
ESPECIALIDAD EN: 
MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
 
“EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON 
PRÓTESIS DE HOMBRO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN” 
 
 
TESIS 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
PRESENTA: 
 
DRA. LIZETTE SÁNCHEZ ARMENTA. 
 
 
 
PROFESOR TITULAR: 
 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA. 
 
 
 
ASESORES DE TESIS: 
 
DRA. MARÍA DE LOS ANGELES SORIA BASTIDA. 
 
DRA. MARÍA DEL PILAR DIEZ GARCÍA. 
 
 
ASESOR METODOLÓGICO: 
 
M. EN C. DR. SAÚL RENÁN LEÓN HERNÁNDEZ. 
 
México, D.F.                                                                                                                               Enero 2010 
  III
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
SECRETARÍA DE SALUD 
 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 
 
 
 
 
“EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON 
PRÓTESIS DE HOMBRO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN” 
 
 
 
Tesis para obtener el grado de Médico Especialista en 
Medicina de Rehabilitación. 
 
 
 
 
Presenta: Dra. Lizette Sánchez Armenta. 
 
 
Asesores: Dra. María de los Angeles Soria Bastida. 
 
 Dra. Dra. María del Pilar Diez García. 
 
 M. en C. Dr. Saúl Renán León Hernández. 
 
 
 
                                                                                                                              México, D.F. Enero 2010 
  IV
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA. 
 
DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN. 
 
PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  V
 
 
 
 
 
 
DRA. MATILDE L. ENRÍQUEZ SANDOVAL. 
 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ. 
 
SUBDIRECTORA DE POSGRADO Y EDUCACIÓN CONTINUA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. LUIS GÓMEZ VELÁZQUEZ. 
 
JEFE DE ENSEÑANZA MÉDICA. 
 
  VI
 
 
 
 
 
 
DRA. MARÍA DE LOS ANGELES SORIA BASTIDA. 
 
ASESORA CLÍNICA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. MARÍA DEL PILAR DIEZ GARCÍA. 
 
ASESORA CLÍNICA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M. EN C. DR. SAÚL RENÁN LEÓN HERNÁNDEZ. 
 
ASESOR METODOLÓGICO. 
 
  VII
AGRADECIMIENTOS 
 
A Dios por guiarme con su luz y darme sus bendiciones para poder llevar a cabo 
todos mis proyectos en este camino de vida tan largo. 
 
A Carlos mi esposo por ser un gran hombre en mi vida, porque me ha motivado a 
realizar todas mis metas, con su amor incondicional y paciencia. 
 
A mis padres, Francisco y María Luisa por darme la vida, por su gran amor y 
comprensión, por aconsejarme, apoyarme y enseñarme los valores necesarios y 
darme la libertad de poder tomar las mejores decisiones de lo que mejor me 
conviene en esta vida. 
 
A mis hermanos Danitza, Luis Miguel y Erika porque a pesar de la distancia, me 
demuestran su amor y apoyo incondicional y me dan ánimo para conseguir mis 
metas. A mi hermoso ahijado Ángel Francisco por su gran sonrisa que llena mi 
vida de ilusión. 
 
A Elizabeth mi mejor amiga porque desde que nos conocimos hicimos muy buena 
química, con personalidades tan diferentes, pero pensamientos similares, por su 
amistad inigualable, por apoyarme, aconsejarme, ayudarme cada vez que la 
necesito incondicionalmente, por demostrarme la verdadera amistad. 
 
A Rogelio mi amigo por compartir tantos momentos en la residencia que me 
ayudaron a ser mejor cada día como profesionista y ser humano, por su amistad. 
 
A todos mis amigos y compañeros de residencia por su gran calidad de ser 
humano, por los conocimientos que aportaron en mi formación y la alegría que 
compartimos en estos 3 años. 
 
A mis maestros, porque cada uno me guió con sus conocimientos en mi formación 
académica y me enseñaron la calidad de ser humano con su grandes consejos y 
paciencia. 
 
A mi tutora Dra. Soria por su confianza y consejos, por apoyarme y supervisarme 
ampliamente en la elaboración de este proyecto. 
 
A los médicos del servicio de reconstrucción articular por todo el apoyo que me 
brindaron tanto clínico como quirúrgico y por su amistad. 
 
 
 
  VIII
ÍNDICE 
 
 
 
1. Resumen…………………………………………………………………………………….1 
 
 
2. Antecedentes………………………………………………………………………………..3 
 
 
3. Justificación.……………………………………………………………………..................7 
 
 
4. Planteamiento del problema……………………………………………………...............8 
 
 
5. Hipótesis……………………………………………………………………………………..8 
 
 
6. Objetivos……………………………………………………………………………………..8 
 
 
7. Metodología…………………………………………………………………………………9 
 
 
8. Resultados…………………………………………………………………......................12 
 
 
9. Discusión…………………………………………………………..……………………….18 
 
 
10. Conclusiones……………………………………………………….…………………….20 
 
 
11. Referencias bibliográficas…………………………………………..…………………..21 
 
 
12. Anexos..……………………………………………………………….………………….24 
 
12.1 Anexo 1………………………………………………………………………………………25 
12.2 Anexo 2………………………………………………………………………………………26 
12.3 Anexo 3………………………………………………………………………………………27 
  1
RESUMEN 
 
Introducción: La destrucción de la articulación del hombro por inflamación, 
traumatismos y/o procesos degenerativos ocasiona dolor y restricción del 
movimiento de la articulación escápulohumeral. Pacientes que continúan con dolor 
de hombro y disminución de la función, a pesar de manejo conservador, son con 
frecuencia manejados con prótesis de hombro. Se realizó un estudio longitudinal, 
prospectivo, comparativo y de intervención deliberada, del tipo ensayo clínico 
controlado. Con aleatorización simple, la población fueron 12 pacientes, se 
dividieron en dos grupos de tratamiento: Grupo 1 recibieron terapia física con 
electroestimulación; Grupo 2 sin electroestimulación. Se aplicó la escala de 
funcionalidad de hombro UCLA Shoulder Assement antes de la cirugía y escala 
UCLA End Results Score 3 meses después de la cirugía en ambos grupos. Los 
pacientes del Grupo 1 tuvieron mejor evolución comparado con los del Grupo 2 en 
movilidad, fuerza, disminución del dolor, y en su funcionalidad evaluándolo con la 
UCLA End Results Score. 
 
Objetivo: Determinar el nivel de funcionalidad de pacientes postoperados de 
prótesis de hombro que se encuentran en proceso de rehabilitación, aplicando el 
Sistema de puntuación de la Universidad de California (UCLA). 
Compararentre dos grupos de pacientes con diferente tipo de tratamiento de 
terapia física. 
 
Metodología: Es un estudio de tipo prospectivo, comparativo y de intervención 
deliberada, tipo ensayo clínico controlado, aleatorizado. La población fueron 12 
pacientes con lesión de hombro (postoperados de prótesis de hombro) que 
recibieron programa de rehabilitación, divididos en dos grupos, un grupo con 
electroestimulación por punto motor a músculo deltoides en sus tres porciones 
dentro de la terapia física y otro grupo sin electroestimulación, en el Instituto 
Nacional de Rehabilitación, que cumplieron con los criterios de inclusión y 
exclusión, a los cuales se les aplicó la escala de evaluación UCLA. El análisis se 
realizó con el programa SPSS versión15 para windows. 
 
Resultados: Se obtuvo una calificación media de puntaje de funcionalidad de 
hombro con la escala UCLA Shoulder Assesment de 13.08 (DE 4.92) y la media 
de puntaje de UCLA End Results Score fue de 24.66 (DE 2.30), encontrándose 
una diferencia estadísticamente significativa (p=0.003). Al dividir a los pacientes 
por programa de manejo rehabilitatorio, los grupos de estudio fueron comparables 
en todas las variables independientes que pudieran interferir en el puntaje de 
funcionalidad de hombro. Con respecto al puntaje obtenido mediante la UCLA 
Shoulder Assesment y la UCLA End Results Score, hubo tendencia hacia una 
mejor puntuación del grupo tratado con ejercicio controlado en la escala de UCLA 
Shoulder Assesment pero la potencia estadística sólo fue del 61.4 %. 
Conclusiones: El nivel de funcionalidad de hombro, puede medirse utilizando el 
instrumento UCLA, y éste es significativamente mayor después de un manejo 
rehabilitatorio. Hubo una tendencia hacia mejor puntuación del grupo tratado con 
  2
electroestimulación por punto motor a músculo deltoides en sus tres porciones, 
dentro de la terapia física. 
 
Los pacientes que acudieron a este Instituto que fueron identificados con lesiones 
en el hombro y requerían de una prótesis, tuvieron resultados satisfactorios tanto 
físicos como funcionales, al haber realizado el programa de rehabilitación en el 
lapso de 3 meses, después de haber sido operados de prótesis de hombro. 
 
Se cumplieron los objetivos al mejorar el nivel de funcionalidad, la movilidad, 
fuerza y disminución del dolor en los pacientes postoperados de prótesis de 
hombro que se encuentran en proceso de rehabilitación con tratamiento con 
electroestimulación dentro de la terapia física. 
 
Se justifica la hipótesis de que los pacientes postoperados de prótesis de hombro 
presentan mejor evolución en cuanto a movilidad, fuerza y funcionalidad con un 
programa de rehabilitación integral, utilizando electroestimulación por punto motor 
a músculo deltoides en sus tres porciones dentro de la terapia física. 
 
Sugerimos la continuación y realización de estudios adicionales en una población 
más amplia de pacientes con lesión de hombro postoperados de prótesis de 
hombro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  3
ANTECEDENTES 
 
Las prótesis son dispositivos encaminados a la sustitución de los componentes 
articulares dañados para conseguir una articulación útil, estable e indolora.1 
 
El hombro fue la primera articulación en ser sustituida por una prótesis en 
los humanos, fue en 1893 cuando el cirujano francés Jules Émile Péan implantó 
una prótesis de platino y goma para sustituir una articulación glenohumeral que 
había sido destruida por tuberculosis.1-2,4 Pocos avances en diseño y funcionalidad 
se hicieron hasta 1951, cuando Neer desarrolló una prótesis no constreñida de 
Vitallium para el reemplazo de la extremidad superior del húmero en el tratamiento 
de fractura severa de húmero proximal en cuatro fragmentos.1-2,4,13,15,19 Su 
principal idea era reproducir la anatomía normal de la articulación.1 Neer y otros 
describieron la artropatía del manguito rotador como cambios de la articulación 
glenohumeral y colapso de la cabeza humeral probablemente secundario a 
alteración del manguito rotador. Este mismo autor también describió el uso de una 
glenoide de polietileno en el manejo de procesos artrósicos de la articulación 
glenohumeral.2,13 La prótesis inicial de Neer tenía tres tamaños y, posteriormente, 
fueron añadidos dos más. Este dispositivo ofreció un mejor alivio del dolor y la 
función, que hizo la artroplastia de resección de esa época.4 
 
En los inicios de los años setenta, el implante fue rediseñado para un mejor 
uso de la alternativa de la fijación cementada, y la porción articular se hizo 
esférica.2 Ya que las indicaciones de la artroplastia de hombro se ampliaron, Neer 
buscó proporcionar una prótesis de hombro que ofrecería un mejor alivio del dolor 
para los pacientes con artritis.4,13 Inicialmente fue usada para fracturas, pero ahora 
incluyen no sólo las fracturas de húmero proximal, sino también osteoartritis 
primaria, artritis postraumática, artropatía del manguito de los rotadores, artritis 
inflamatoria, artritis reumatoide, tumores de la cintura escapular, osteonecrosis, 
pseudoparesia causada por deficiencia severa del manguito rotador, y artroplastia 
de hombro fallida.2,4,13,15,17-18 
  4
El éxito de la artroplastía total de cadera influenció a Neer para desarrollar 
la primera prótesis total de hombro moderna, la Neer II (Smith & Nephew, 
Memphis, TN).4,13 En 1974, Kenmore y colaboradores desarrollaron un nuevo 
diseño del componente humeral y de todos los componentes glenoideos de 
polietileno para usar con un reemplazamiento humeral de Neer en el tratamiento 
de la enfermedad degenerativa articular del hombro y artritis reumatoide.1-2,4,19 La 
artroplastía de hombro puede fallar debido a problemas con la prótesis, como 
desgaste, aflojamiento y dislocación de los componentes, o por problemas de los 
huesos y tejidos blandos, como la artrosis glenoidea y el desgarro del manguito 
rotador.1,4 
 
Más de 70 diferentes sistemas de hombro se han desarrollado desde el 
diseño inicial de Neer.4 Pese a esa situación, el desarrollo de las prótesis de 
hombro es más reciente que en la cadera o la rodilla.1,2 El conocimiento de la 
formación de las prótesis de hombro actualmente disponibles y las indicaciones 
para cada una, así como el uso de algoritmos de tratamiento, pueden llevar al 
paciente a óptimos resultados.4 Los resultados van a depender, como en cualquier 
sustitución articular, de otros factores, como por ejemplo la edad del paciente, su 
nivel de actividad, la calidad ósea, la enfermedad de base y la afectación o no de 
otras articulaciones. Siempre se debe respetar la mayor cantidad de hueso posible 
reproduciendo la anatomía de la forma más fiel posible y conservando las 
tuberosidades y el manguito rotador. La cirugía ortopédica se ha servido de los 
materiales más adecuados y de la tecnología informática para mejorar los diseños 
protésicos clásicos que existían, y así intentar imitar con la mayor exactitud el 
comportamiento natural de la articulación sana.1 
 
Hasta hace varios años, la rehabilitación post artroplastía no iniciaba hasta 
varios días después de la cirugía. Gran parte de este retraso hizo necesaria la 
exposición quirúrgica y procedimientos que incluyen liberación del origen del 
músculo deltoides. Para permitir la suficiente recuperación de la musculatura del 
hombro, el uso activo del brazo tuvo que ser restringido por varias semanas. 
  5
La preocupación por la luxación de la articulación también condujo a un 
retraso de varios días del inicio del programa de rehabilitación. Incluso hoy, 
muchos cirujanos dan de alta a los pacientes del hospital con cabestrillo u otros 
dispositivos de apoyo.23 
 
El éxito de la artroplastia de hombro depende de un buen diseño y un 
programa de rehabilitación postoperatorio bien ejecutado. Para obtener el máximo 
beneficio, el programa suele iniciarse inmediatamente después de la cirugía y 
sigue un patrón de la movilizaciónseguida por el fortalecimiento muscular. Es una 
práctica estándar para los pacientes que comienzan tempranamente (a pocas 
horas después de la operación en el hospital) movilización pasiva después de una 
artroplastía. Esto ha sido establecido en la literatura de Brems, Brown y Cameron. 
Sin embargo, distintas conclusiones en torno a la movilidad temprana, varían 
considerablemente con la progresión. Hay varios protocolos publicados sobre la 
rehabilitación postoperatoria después de artroplastia y, de acuerdo con Brems esto 
es una indicación de que no ha habido un programa establecido como el más 
eficaz.22,23 
El proceso continúa a través de una serie de fases bien definidas.23 Está 
ampliamente reportado que la rehabilitación postoperatoria es fundamental para el 
resultado funcional global de los individuos que han sido objeto de una 
recuperación de artroplastia.22,23 Cuando un procedimiento quirúrgico bien 
realizado se complementa con un buen diseño de terapia física y supervisado con 
frecuencia por el médico especialista en rehabilitación, se debe esperar un 
excelente resultado del reemplazo del hombro.23 La recuperación total puede 
tomar hasta 1 a 2 años y los resultados se basan principalmente en el estado de 
los tejidos blandos involucrados. La mayoría de los programas de rehabilitación 
para artroplastia se basan en el protocolo básico de Neer.22 
 
En casi todos los artículos en la literatura acerca de los estados de la 
artroplastía el éxito depende de la rehabilitación. Charles Neer II ha declarado, “El 
reemplazo del hombro puede fallar sin la adecuada rehabilitación”. 
  6
Hughes y Neer publicaron el primer protocolo de artroplastía en 1975. La 
experiencia de uno de los autores en este trabajo, quien trabajó estrechamente 
con el Dr. Neer, cuando su protocolo fue desarrollado por primera vez, es que la 
progresión de los ejercicios y el calendario en fases puede modificarse 
continuamente con base en la presentación clínica del paciente y su patología 
subyacente. Esta experiencia no es necesariamente discutida o no se indica en la 
mayoría de los protocolos de artroplastía publicados. 22 
 
Los pacientes con una concurrente reparación de un desgarro del manguito 
rotador, artritis reumatoide, retardo o falta de consolidación de una fractura, o 
artropatía del manguito rotador, deben progresar a la siguiente fase de 
rehabilitación basada en determinados criterios clínicos y no en el típico programa 
postoperatorio. También, cualquier programa de rehabilitación postoperatorio debe 
ser establecido con la colaboración estrecha entre el terapeuta físico y el cirujano. 
El logro de criterios clínicos específicos permiten al cirujano, terapeuta 
físico, y el paciente, personalizar el curso postoperatorio basado en cómo el 
individuo está progresando después de la operación, teniendo en cuenta la 
patología de base y comorbilidades posibles. Los plazos de esos protocolos deben 
ser identificados simplemente como una guía aproximada de progresión y no los 
criterios de progresión de la misma. Los plazos sólo se utilizarán para garantizar 
que el terapeuta y el paciente están avanzando a las actividades que estén 
debidamente orientados al estado actual del cuidado postoperatorio. 22 
Se ha optado por utilizar la escala UCLA, la importancia de ésta es que es 
una de las escalas funcionales más utilizadas en dichos procesos de patología de 
hombro, es específica, muy simple y rápida de llenar por el paciente y el médico. 
 
 
 
  7
JUSTIFICACIÓN 
Realizamos este trabajo para conocer los resultados de la rehabilitación de los 
pacientes con lesión de hombro por diversa etiología, sometidos a intervención 
quirúrgica con prótesis de hombro, realizando un programa de rehabilitación 
integral con 2 tipos de tratamiento, la diferencia entre éstos consistió en la 
electroestimulación por punto motor a músculo deltoides en sus tres porciones 
dentro de la terapia física, con la finalidad de establecer resultados objetivos que 
apoyen un mejor tratamiento protocolizado en este Instituto. 
 
En la literatura consultada hay muy pocas referencias reportadas con 
respecto a los programas de rehabilitación en pacientes postoperados de prótesis 
de hombro y los consiguientes resultados funcionales, porque la mayoría de las 
referencias son descripciones empíricas del programa de rehabilitación, en 
oposición a ensayos clínicos, y muchas descripciones limitadas de los programas 
de rehabilitación postoperatoria para prótesis de hombro. La mayoría de los 
programas publicados son simplemente protocolos de ejercicios progresivos 
específicos, en plazos específicos de rango de movilidad de pasiva a activa, y 
fortalecimiento al final. Estos protocolos carecen de criterios más allá de plazos 
de la progresión en lugar de evaluación basada en los protocolos. Es sorprendente 
encontrar una cantidad tan pequeña de la literatura sobre los programas de 
rehabilitación, sobre todo porque que se ha observado con frecuencia que el éxito 
del procedimiento se basa en gran medida de las variables de los tejidos blandos y 
el tratamiento postoperatorio. En casi todos los artículos en la literatura acerca de 
los estados de la prótesis de hombro, el éxito depende de la rehabilitación ya que, 
el reemplazo del hombro puede fallar sin la adecuada rehabilitación. 
 
Por tales motivos decidimos realizar este estudio para valorar a los 
pacientes de una forma objetiva basada en un protocolo en este Instituto y poder 
ver resultados obtenidos mediante el programa integral de terapia física. 
 
  8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Evaluar si los pacientes postoperados de prótesis de hombro al recibir un manejo 
de rehabilitación integral con electroestimulación dentro de la terapia física, tienen 
una mejor recuperación clínica y funcional, así como disminución del dolor en 
hombro en relación a los pacientes que se manejaron con terapia física sin 
electroestimulación en un lapso de 3 meses. 
 
HIPÓTESIS 
 
1. Los pacientes postoperados de prótesis de hombro presentan mejor 
evolución en cuanto a movilidad, fuerza y funcionalidad con un programa 
de rehabilitación integral, utilizando electroestimulación dentro de la terapia 
física. 
 
OBJETIVOS 
Objetivo general 
 
-Evaluar si los pacientes postoperados de prótesis de hombro al recibir un manejo 
de rehabilitación integral con electroestimulación dentro de la terapia física, tienen 
una mejor recuperación clínica y funcional, así como disminución del dolor en el 
hombro en relación a los pacientes que se manejaron con terapia física sin 
electroestimulación. 
 
Objetivos específicos 
 
-Establecer la relación entre las características sociodemográficas y clínico-
quirúrgicas con el nivel de funcionalidad que presentan los pacientes 
postoperados de prótesis de hombro en proceso de rehabilitación. 
 
-Evaluar si existen otros factores en los pacientes que influyan sobre la mejoría en 
funcionalidad, después de haber recibido un programa de rehabilitación integral. 
  9
METODOLOGÍA 
 
 
Tipo de estudio 
 
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, comparativo y de intervención 
deliberada del tipo ensayo clínico controlado. Con aleatorización simple. 
 
 
Población de estudio 
 
Pacientes con diagnóstico de lesión de hombro por diversa etiología, que 
requirieran como tratamiento quirúrgico la colocación de una prótesis en el 
servicio de reconstrucción articular de hombro y codo de este Instituto. Los 
pacientes se aleatorizaron de forma simple, los cuales se dividieron en dos grupos 
de tratamiento: Grupo 1 (grupo de estudio) recibieron terapia física institucional 
(Anexo 1) con electroestimulación por punto motor a deltoides en sus 3 porciones, 
movilización articular de hombro, reeducación y fortalecimiento muscular, terapia 
ocupacional; Grupo 2 (grupo control) recibieron terapia física institucional sin 
electroestimulaciónsolo se incluyó movilización articular de hombro, reeducación 
muscular, fortalecimiento muscular, y terapia ocupacional. 
 
El cuestionario con datos sociodemográficos (Anexo 2) previos a la cirugía en 
hospitalización y los datos clínicos se registraron en la cédula de datos antes de 
la cirugía, a los 15 días y a los 3 meses de evolución, se entrego el consentimiento 
informado al paciente para la autorización del tratamiento, se aplicó la escala de 
funcionalidad de hombro UCLA Shoulder Assement antes de la cirugía y escala 
UCLA End Results Score 3 meses después de la cirugía (Anexo 3) en ambos 
grupos. 
 
 
  10
Criterios de selección de muestra 
 
Criterios de inclusión: 
 
- Sexo femenino y masculino. 
- Edad mayor de 45 años. 
- Lesión en hombro por diversa etiología postoperados de prótesis de hombro 
en el servicio de Reconstrucción Articular de Hombro y Codo de este 
Instituto. 
- Que los pacientes pudieran acudir a terapia física en este Instituto mínimo 
las primeras 10 sesiones y posteriormente seguir el tratamiento establecido 
en el servicio de Rehabilitación Osteoarticular. 
- Los pacientes foráneos que después de las 10 sesiones de terapia 
institucional no pudieran seguir acudiendo a este Instituto, continuaran la 
terapia en su localidad, siguiendo las indicaciones otorgadas en el servicio 
de Rehabilitación Osteoarticular por el médico especialista del servicio de 
rehabilitación para el protocolo. 
- Que acepten participar en el estudio voluntariamente y bajo consentimiento 
informado. 
 
Criterios de exclusión: 
- Que padezcan alguna alteración física, mental, o enfermedad concomitante 
que les impida efectuar el programa de rehabilitación. 
- Pacientes foráneos que no acepten realizar el programa de rehabilitación 
de acuerdo a los criterios del protocolo. 
- Pacientes que posterior a la cirugía presentaran complicaciones que 
impidieran realizar su tratamiento de rehabilitación. 
 
 
  11
Criterios de eliminación: 
- Pacientes que abandonen el estudio. 
- Pacientes que no continúen adecuadamente el programa terapéutico de 
rehabilitación de hombro. 
- Pacientes que modifiquen el tratamiento de rehabilitación indicado en el 
servicio. 
 
 
 
Variables 
 
Independientes: Género, edad, escolaridad, ocupación, nivel socioeconómico, 
diagnóstico, hombro intervenido, tipo de prótesis, cirujano, manejo rehabilitatorio, 
funcionalidad articular inicial. 
 
Dependiente: Funcionalidad articular final. 
 
 
 
 
 
Análisis estadístico 
 
El análisis del estudio se realizó con el programa estadístico SPSS versión 15.0 de 
windows mediante: estadística descriptiva, obteniendo las medidas de tendencia 
central y de dispersión; mediante la prueba de Chi cuadrada; análisis bivariado de 
variables asociadas entre los 2 grupos y mediante la prueba T de Student. 
 
 
 
  12
RESULTADOS 
 
Se incluyeron en el estudio 12 pacientes que cumplieron con los criterios de 
ingreso (n=12). Fueron 8 pacientes del sexo femenino (66.7%) y 4 pacientes del 
sexo masculino (33.3%). El rango de edad fue de 50 a 86 años con una media de 
70.5 años y una desviación estándar (DE) de 1.05 años. Dentro de las 
características socio-demográficas de la muestra encontramos lo expuesto en la 
Tabla 1. 
Tabla 1. Características socio-demográficas (n=12) 
 Frecuencia Porcentaje (%) 
Escolaridad 
Sabe leer y escribir 
Primaria 
Secundaria 
Preparatoria 
Licenciatura 
1 
7 
2 
1 
1 
8.3 
58.3 
16.7 
8.3 
8.3 
Ocupación 
Hogar 
Empleada domestica 
Conserje 
Plomero 
Medico 
7 
1 
2 
1 
1 
58.3 
8.3 
16.7 
8.3 
8.3 
Estado Civil 
Soltero 
Casado 
Divorciado 
3 
8 
1 
25 
66.7 
8.3 
Nivel Socioeconómico 
Bajo 
Medio bajo 
Medio 
2 
9 
1 
16.7 
75 
8.3 
TOTAL 12 100 
 
  13
Con respecto a las características clínico-quirúrgicas se exponen en la tabla 2. Se 
observó que la mitad de los pacientes tuvieron prótesis total incluyendo una 
prótesis reversa, y la otra mitad hemiartroplastía de hombro. Dentro de los 
hallazgos postquirúrgicos el 50% presentaron artrosis de hombro, 8% sin 
hallazgos y el resto otro tipo de lesiones. 
 
Tabla 2. Características Clínico-quirúrgicas (n=12) 
 Frecuencia Porcentaje (%) 
Tipo de prótesis 
Hemiartroplastía 
Prótesis total convencional 
6 
6 
50 
50 
Lado operado 
Derecho 
Izquierdo 
10 
2 
83.3 
16.7 
Cirujano 
1 
2 
3 
7 
3 
2 
58.3 
25 
16.7 
Hallazgos postoperatorios 
Fractura 
Artrosis 
Lesión tendinosa 
Fibrosis 
Ninguna 
2 
6 
2 
1 
1 
16.7 
50 
16.7 
8.3 
8.3 
TOTAL 12 100 
 
  14
Con respecto a las escalas de funcionalidad de hombro se encontró que la media 
en el puntaje de la escala UCLA Shoulder Assesment fue de 13.08 (DE 4.92) con 
una calificación mínima de 7 y máxima de 26; y la media de puntaje de UCLA End 
Results Score fue de 24.66 (DE 2.30) con una calificación mínima de 20 y máxima 
de 28, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (p=0.003) 
(Gráfica 1). 
 
En cuanto al tratamiento de rehabilitación, el cual recibieron de manera aleatoria 
se asignaron 6 pacientes (50%) al grupo 1 y 6 (50%) al grupo 2. Los grupos de 
estudio fueron comparables en todas las variables independientes que pudieran 
interferir en el puntaje de funcionalidad de hombro; no obstante, en el grupo 
tratado con programa sin electroestimulación (grupo 2) la edad promedio y la 
ocupación hogar, fueron mayores que las correspondientes a los tratados con 
electroestimulación (Tabla 3). 
 
 
  15
Tabla 3. Comparabilidad de los grupos en las variables socio-demográficas (n=12) 
 
Grupos Variables 
 Grupo 1 (n = 6) Grupo 2 (n = 6) 
Valor p 
Edad 65.6 (10.7) 75.3 (8.4) 0.11 
Sexo 
Masculino 
 
3 (50.0 %) 
 
5 (83.3 %) 
 
0.27 
Edo civil 
1 
2 
3 
 
1 (16.7 %) 
5 (83.3 %) 
0 (0.0 %) 
 
2 (33.3 %) 
3 (50.0 %) 
1 (16.7 %) 
 
 
0.40 
Ocupación 
 Hogar 
 
2 (33.3 %) 
 
5 (83.3 %) 
 
0.12 
 
 
Con estos datos los grupos de estudio fueron homogéneos, sin diferencia 
estadísticamente significativa. 
 
En las demás variables de tipo general, los grupos fueron muy similares: en 
escolaridad (p = 0.53), origen (p = 0.50) y nivel socioeconómico (p = 0.57). 
 
Los grupos también fueron semejantes en las variables de tipo clínico- quirúrgicas 
(Tabla 4). 
 
 
  16
Tabla 4. Comparabilidad de los grupos en las variables clínico-quirúrgicas (n=12) 
Grupos Variables 
Grupo 1 (n = 6) Grupo 2 (n = 6) 
Valor p 
Diagnóstico 
 Artrosis 
 de hombro 
2 (33.3 %) 3 (50.0 %) 0.50 
Tipo de prótesis 
 
Hemiartroplastía 
2 (33.3 %) 4 (66.7 %) 0.28 
Lado operado 
 Derecho 
 
5 (83.3 %) 
 
5 (83.3 %) 
 
0.77 
Hallazgos 
 Artrosis 
 
3 (50.0 %) 
 
2 (33.3 %) 
 
0.50 
 
Con respecto al puntaje obtenido mediante la UCLA Shoulder Assesment y la 
UCLA End Results Score, hubo tendencia hacia una mejor puntuación del grupo 
tratado con electroestimulación en la escala de UCLA Shoulder Assesment ; sin 
embargo la potencia estadística sólo fue del 61.4 % y es probable que existan 
diferencias significativas no detectables por el tamaño de la muestra (Tabla 5). 
 
Tabla 5. Comparabilidad de los grupos en las escalas de 
funcionalidad de hombro (n=12) 
Grupos Variables 
 Grupo 1 (n = 6) Grupo 2 (n = 6) 
Valor p 
UCLA SHOULDER ASSESMENT 15.1 (6.0) 11.0 (2.4) 0.11 
UCLA END RESULTS SCORE 24.0 (2.6) 25.3 (1.9) 0.34 
 
  17
Ninguna de las variables independientes socio-demográficas influyo 
significativamente sobre las diferencias en las escalas de funcionalidad de hombro 
entre los grupos estudiados. 
 
Tabla 6. Comparabilidad de funcionalidad de hombro con cirujano (n=12) 
Variables Cirujano 1 
(n=7) 
Cirujano 2 
(n=3) 
Cirujano 3 
(n=2) 
Valor p 
UCLA SHOULDER ASSESMENT 14.7 (5.67) 9.66 (3.05) 12.5 (0.70) 0.35 
UCLA END RESULTS SCORE 24.71(2.28) 24.0 (3.46) 25.5 (0.70) 0.80 
 
Al considerar al cirujano que realizó la artroplastíade hombro hubo tendencia 
hacia una mejor puntuación con el cirujano 3 en la escala de UCLA End Results 
Score sin embargo únicamente fueron 2 los pacientes operados por éste (Tabla 6). 
 
 
  18
DISCUSIÓN 
 
Los pacientes que tuvieron lesiones de hombro por diversa etiología, los cuales 
requirieron de manejo quirúrgico con prótesis de hombro en este estudio, tuvieron 
mejor evolución en cuanto a movilidad articular, fuerza muscular y disminución del 
dolor con un programa de rehabilitación integral utilizando electroestimulación 
dentro de la terapia física, así como en su funcionalidad evaluándolo con la escala 
de UCLA End Results Score. 
La escala UCLA es una de las escalas funcionales más utilizadas en 
patología de hombro. 
 
En nuestro estudio hubo tendencia hacia una mejor puntuación del grupo 
tratado con electroestimulación dentro de la terapia física que con el grupo sin 
electroestimulación evaluándolo clínica y funcionalmente. En ningún estudio de 
rehabilitación en pacientes con prótesis de hombro se ha realizado esta 
correlación. 
 
Existió diferencia al evaluar la funcionalidad antes y después del manejo 
integral de rehabilitación (evaluación a los 3 meses), con mejoría en el grupo de 
estudio ,aunque los resultados no fueron significativos estadísticamente, y esto se 
puede deber a la inmovilidad o disminución de la movilidad articular del hombro 
que presentaban los pacientes antes de la intervención quirúrgica dando lugar a 
Incapacidad para poder utilizar el miembro superior afectado, el dolor en el 
hombro que los limitaba para poder realizar sus actividades de la vida diaria, sin 
embargo hay autores que reportan que no se pueden dar resultados satisfactorios 
antes de 1 año de evolución de la cirugía de prótesis de hombro y que el 
seguimiento tras la cirugía debe prolongarse un mínimo de tres a cinco años. 
Existe en la literatura varios autores22-29 que hablan de la eficacia del manejo 
rehabilitatorio, sin embargo no se ha valorado objetivamente la funcionalidad ni los 
programas de rehabilitación específicos. 
  19
Observamos que los resultados clínicos y funcionales posteriores a la 
cirugía no fueron influenciados por factores sociodemográficos de los pacientes. 
En cuanto a la intervención quirúrgica no existió diferencia estadísticamente 
significativa entre los tres cirujanos que operaron a los pacientes, y los resultados 
clínicos y funcionales en los pacientes de los dos grupos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  20
CONCLUSIONES 
 
De acuerdo con los objetivos del presente trabajo podemos concluir que hubo una 
tendencia hacia mejor puntuación funcional en la escala de UCLA End Results 
Score en el grupo tratado con electroestimulación (Grupo 1), considerando una 
potencia estadística de 61.4%, siendo probable que existan diferencias 
significativas pero no detectables por el tamaño de la muestra. 
 
Concluimos que los factores sociodemográficos de la población estudiada y 
los diferentes cirujanos no influyeron en los resultados obtenidos en los grupos de 
estudio. 
 
En base a lo anterior consideramos necesario la continuación de este 
estudio en el servicio de Rehabilitación Osteoarticular para incrementar la muestra 
y obtener datos más fidedignos de las valoraciones, para así poder modificar e 
implementar un nuevo protocolo de rehabilitación integral en pacientes con 
prótesis de hombro para tener una recuperación clínica y funcional mejor en 
nuestros pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  21
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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  22
Glenohumeral Arthritis Associated with Severe Rotator Cuff Deficiency. A 
Minimum Two-Year Follow-up Study of Sixty Patients Surgical Technique. 
The Journal of Bone and Joint Surgery. Am. 88:178-190, 2006. 
10. J. C. Levy, N. Virani, D. Pupello, M. Frankle. Use of the reverse shoulder 
prosthesis for the treatment of failed hemiarthroplasty in patients with 
glenohumeral arthritis and rotator cuff deficiency. The Journal of Bone and 
Joint Surgery, Vol. 89-B, No. 2, February 2007. 
11. Jason J. Scalise, Joseph P. Iannotti, PhD. Bone Grafting Severe Glenoid 
Defects in Revision Shoulder Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res (2008) 
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W Wallace. Improvements in Survival of the Uncemented Nottingham Total 
Shoulder Prosthesis: a prospective comparative study. BMC 
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15. Felix Angst, Ge´za Pap, Anne F. Mannion, Daniel B. Herren, Andre´ 
Aeschlimann, Hans-kaspar Schwyzer, and Beat R. Simmen. 
Comprehensive Assessment of Clinical Outcome and Quality of Life After 
Total Shoulder Arthroplasty: Usefulness and Validity of Subjective Outcome 
Measures. Arthritis and Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 51, 
No. 5, October 15, 2004, pp 819–828. 
16. Charles A. Rockwood, Jr., Frederick A. Matsen III, and Steven B. Lippitt. 
Global FX Shoulder Fracture System Surgical Technique for Proximal 
Humeral Fractures, 1999 DePuy Orthopaedics. 
17. Carl Basamania, Steven B. Lippitt. Global Advantage Cuff Tear Arthropathy 
Humeral Head 2000 DePuy Orthopaedics. 
18. Reverse total shoulder. Trinidad orthopaedics and Sports Medicine. 
  23
19. Bryan Wall, Laurent Nové-Josserand, Daniel P. O'Connor, T. Bradley 
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1485. 
20. Frederick A. Matsen, III, Pascal Boileau, Gilles Walch, Christian Gerber and 
Ryan T. Bicknell. The Reverse Total Shoulder Arthroplasty. J Bone Joint 
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shoulder arthritis: A Patient’s Guide. Orthopaedics and Sports Medicine. 
22. Reg B. Wilcox III, Linda E. Arslanian,Peter J. Millett. Rehabilitation 
Following Total Shoulder Arthroplasty. Journal of Orthopaedic and Sports 
Physical Therapy. 2005;35:821-836. 
23. John J. Brems. Rehabilitation After Total Shoulder Arthroplasty: Current 
Concepts. Semin Arthro 18:55-65 © 2007. 
24. N. Douglas Boardman, III, Robert H. Cofield, Keith A. Bengtson, Richard 
Little, Maureen C. Jones, and Charles M. Rowland. Rehabilitation After 
Total Shoulder Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty Vol. 16 No. 4 2001. 
25. Casey Unverzagt, Omar Ross, Christopher Hughes. Case Report: 
Rehabilitation and Outcomes for a Patient Following Implant of a Reverse 
Delta III Shoulder Prosthesis. Orthopaedic Practice Vol. 18;2:06. 
26. Charles E. Abrahamsen. Rehabilitation Protocol After Reverse Total 
Shoulder Replacement. (727) 724-6169. 
27. Reverse Total Shoulder Arthroplasty with Latissimus dorsi tendon transfer. 
Protocol: 2008. The Brigham and Women's Hospital, Inc. Department of 
Rehabilitation Services. 
28. Physical Therapy Guidelines for Rehabiliation Following Shoulder 
Arthroplasty with Reversed Prosthesis. Massachusetts General hospital 
physical therapy services. 
29. Total Shoulder/Reverse Total Shoulder Physical Therapy Protocol. 
 
 
  24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  25
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES POSTOPERADOS DE 
PRÓTESIS DE HOMBRO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 
1er día postquirúrgico: 
* Crioterapia a hombro operado. 
* Electroterapia para control de dolor en hombro operado por 10 minutos. 
* Corrección postural en cama y en sedestación con uso de Órtesis de hombro. 
* Movilización articular de segmentos libres de extremidad operada. 
2do día postquirúrgico: 
* Lo aplicado en el día anterior más movilización articular pasiva de hombro 
operado en decúbito dorsal, en flexión y abducción, gentil y progresivo a 
tolerancia, con cuidados protésicos. 
 
Programa Institucional posterior a valoración en consulta externa de 
Rehabilitación por médico especialista, el cual se va modificando de acuerdo 
al tiempo de la cirugía y evolución del paciente. 
1. Medio físico de acuerdo a tiempo de operado del paciente. 
2. Electroestimulación por punto motor a deltoides de hombro operado en sus 3 
porciones (Grupo de estudio). 
3. Masaje de relajación de trapecios y pectorales. 
4. Movilización articular de hombro operado de acuerdo a tiempo de evolución, 
iniciando pasivamente en decúbito dorsal y progresando a sedestación y 
bipedestación con movilización articular asistida y libre. 
5. Movilización articular de segmentos libres. 
6. Reeducación y fortalecimiento muscular de hombro operado de acuerdo a 
evolución. 
7. Corrección postural. 
Terapia Ocupacional, técnicas que mejoren movilidad articular, fuerza muscular, y 
funcionalidad de hombro operado 
  26
 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION 
DIVISION DE REHABILITACION ORTOPEDICA 
SERVICIO DE REHABILITACION OSTEOARTICULAR 
CEDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
Nombre: Fecha: 
 No. De Registro: Nivel socioeconómico: 
 Edad: Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ) 
Escolaridad: Analfabeta ( ) Sabe leer y escribir ( ) Primaria ( ) 
Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura ( ) Otros:______________ 
Ocupación: Hogar ( ) Empleada doméstica ( ) Conserje ( ) Plomero ( ) 
Médico ( ) Otros:_____________________ 
Lugar de origen: Metropolitano ( ) Delegación: ______________________ 
Foráneo ( ) Ciudad:_______________________ 
Diagnostico: Fractura ( ) Osteoartritis ( ) Artritis reumatoide ( ) Lesión del 
manguito de los rotadores ( ) Osteonecrosis ( ) Otros:_________________ 
Fecha de cirugía: 
Tipo de prótesis: Hemiartroplastía ( ) Prótesis total convencional ( ) 
Prótesis reversa total ( ) Otra:______________________________ 
Lado operado: Derecho ( ) Izquierdo ( ) 
Complicaciones: 
Hallazgos: 
Cirujano: 
 
 
 
 
 
  27
 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION 
DIVISION DE REHABILITACION ORTOPEDICA 
SERVICIO DE REHABILITACION OSTEOARTICULAR 
 
 
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA (UCLA) 
 
UCLA SHOULDER ASSESSEMENT 
 
DOLOR: 
-Presencia constante e insoportable; uso frecuente de medicación fuerte (1 punto). 
-Presencia constante pero soportable; uso ocasional de medicación fuerte (2 
puntos). 
-Ninguno o ligero durante el descanso, presencia durante actividades ligeras; uso 
frecuente de salicilatos (4 puntos). 
-Presente durante la realización de actividades intensas solamente; empleo 
ocasional de salicilatos (6 puntos). 
-Ocasional y ligero (8 puntos). 
-Ninguno (10 puntos). 
 
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: 
-Incapacidad para usar el miembro superior afectado (1 punto). 
-Únicamente posibilidad de realizar actividades ligeras (2 puntos). 
-Posibilidad de realizar actividades domésticas ligeras o la mayoría de las 
actividades de la vida diaria (4 puntos). 
-Capacidad para realizar la mayoría de las tareas domésticas, compras y para 
conducir, pueden peinarse, vestirse y desvestirse, así como abrocharse el 
sujetador (6 puntos). 
-Ligeras restricciones; posibilidad de trabajar por encima del nivel del hombro 
(8 puntos). 
-Actividades normales (10 puntos). 
 
RANGO DE MOVILIDAD: 
-Anquilosis con deformidad (1 punto). 
-Anquilosis con buena posición funcional (2 puntos). 
-Potencia muscular débil o ligera; elevación menor de 60º, rotación interna menor 
de 5º (4 puntos). 
-Potencia muscular de ligera a buena; elevación hasta 90º, rotación interna 90º (5 
puntos). 
-Potencia muscular buena o normal; elevación hasta 140º, rotación externa 20º (8 
puntos). 
-Fuerza muscular normal; movilidad próxima a la normalidad (10 puntos). 
 
  28
FUERZA: 
(Tabla similar a la de rango de movilidad). 
 
UCLA END RESULTS SCORE 
 
DOLOR: 
-Presencia constante e insoportable; uso frecuente de medicación fuerte (1 punto). 
-Presencia constante pero soportable; uso ocasional de medicación fuerte (2 
puntos). 
-Ninguno o ligero durante el descanso, presencia durante actividades ligeras; uso 
frecuente de salicilatos (4 puntos). 
-Presente solamente durante la realización de actividades intensas; empleo 
ocasional de salicilatos (6 puntos). 
-Ocasional y ligero (8 puntos). 
-Ninguno (10 puntos). 
 
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: 
-Incapacidad para usar el miembro superior afectado (1 punto). 
-Únicamente posibilidad de realizar actividades ligeras (2 puntos). 
-Posibilidad de realizar actividades domésticas ligeras o la mayoría de las 
actividades de la vida diaria (4 puntos). 
-Capacidad para realizar la mayoría de las tareas domésticas, compras y para 
conducir; pueden peinarse, vestirse y desvestirse, así como abrocharse el 
sujetador (6 puntos). 
-Ligeras restricciones; posibilidad de trabajar por encima del nivel del hombro (8 
puntos). 
-Actividades normales (10 puntos). 
 
RANGO DE MOVILIDAD: 
-Menor de 30º (0 puntos). 
-De 30º a 45º (1 punto). 
-De 45º a 90º (2 puntos). 
-De 90º a 120º (3 puntos). 
-De 120º a 150º (4 puntos). 
-150º o más (5 puntos). 
 
FUERZA: 
- Grado 5 (normal) (5 puntos). 
- Grado 4 (buena) (4 puntos). 
- Grado 3 (ligera) (3 puntos). 
- Grado 2 (pobre) (2 puntos). 
- Grado 1 (contracción muscular) (1 punto). 
- Grado 0 (ninguna) (0 puntos). 
 
SATISFACCIÓN DEL PACIENTE: 
-Insatisfacción y empeoramiento (0 puntos). 
-Satisfacción y mejoría (5 puntos). 
	Portada
	Índice
	Texto
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