Evaluacion-de-un-sistema-de-clasificacion-postquirurgico-para-sarcomas-de-retroperitoneo

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
SUBESPECIALISTA EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA 
PRESENTA: 
DR. OSVALDO ARMANDO QUIROZ SANDOVAL 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
CURSO DE ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA 
 
 
 
EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DE 
CLASIFICACIÓN POSTQUIRURGICO PARA 
SARCOMAS DE RETROPERITONEO 
DR. MARIO CUELLAR HUBBE 
DIRECTOR DE TESIS 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
 
 
MÉXICO, D.F. 2012 
 
 
 
D. en C. JUAN MANUEL MEJÍA ARANGURÉ 
CO-TUTOR: M en C. MANUEL C. ORTEGA ALVAREZ 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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II 
 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN POSTQUIRURGICO 
PARA SARCOMAS DE RETROPERITONEO 
 
 
 
________________________________________________ 
Dr. Mario Cuellar Hubbe 
Profesor Titular y Jefe del Servicio de Piel y Partes Blandas 
Director de Tesis 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
________________________________________________ 
Dr. Rosa Angélica Salcedo Hernández 
Primera Vocal 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
________________________________________________ 
Dra. Sylvia Verónica Villavicencio Valencia 
Coordinadora de Enseñanza 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
________________________________________________ 
Dr. Osvaldo Armando Quiroz Sandoval 
Médico Residente de Tercer Grado Cirugía Oncológica 
Autor 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
 
III 
 
DEDICATORIA 
 
 
 
 Esta tesis está dedicada a Mi Familia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IV 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 Gracias a mi Familia por ser mi apoyo y por enseñarme aquello que 
solo se aprende cuando uno forma parte de ella, a vivir. 
 A cada uno de los pacientes que día a día ponen su vida en nuestras 
manos como residentes 
 Gracias al INCAN por permitirme ser parte de él y por darme una 
oportunidad 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
V 
 
ÍNDICE 
 
Capítulo No. 1 
 Introducción 1 
 Resumen 3 
 Abstract 5 
 Planteamiento del Problema 7 
 Marco Teórico 8 
Capítulo No. 2 
 Objetivos 15 
 Hipótesis 16 
 Justificación 17 
 Material y Métodos 18 
 
Capítulo No. 3 
 Resultados 24 
 
Capítulo No. 4 
 Discusión 28 
 Conclusiones 32 
 
Capítulo No. 5 
 Bibliografía 33 
 
 
 
 
 
1 
 
CAPÍTULO 1 
INTRODUCCIÓN 
 
 Los sarcomas constituyen un grupo raro y heterogéneo de neoplasias 
mesenquimales que muestran diferenciación hacia células mesenquimatosas 
(tejido adiposo, musculo esquelético, tejido óseo y fibroblástico, etc…) con 
características clínicas y patologías distintas. 
 
Los sarcomas de retroperitoneo representan aproximadamente el 12% de los 
sarcomas de tejidos blandos, con una incidencia media anual de 
aproximadamente 2,7 casos por cada millón de habitantes según una serie 
basada en la población de la base de datos de vigilancia, epidemiología y 
resultados finales (SEER).2 
 
A diferencia de los sarcomas de extremidades, la mortalidad en los sarcomas de 
retroperitoneo se debe principalmente a la recurrencia local (77%), sin enfermedad 
metastásica asociada.3 
 
 
El sistema utilizado por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) para la 
estadificación de sarcomas de tejidos blandos fue validado en base a sarcomas de 
tejidos blandos de las extremidades, pero para los sarcomas de retroperitoneo la 
2 
 
aplicación de este sistema es limitada, tanto por el tamaño tumoral al momento del 
diagnóstico así como por su localización; pues se consideran tumores profundos 
por definición, lo que no permite una adecuada estratificación en grupos de riesgo. 
 
La gran mayoría de los sarcomas de retroperitoneo se estadifican como 
enfermedad T2b (profundos y mayores de 5cm), situación que implica que no 
existen el estadio clínico I y IIA del sistema utilizado por la AJCC para la 
estadificación de sarcomas de tejidos blandos. 
 
El Memorial-Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en conjunto con un grupo 
multicéntrico Holandés desarrollaron un sistema de clasificación postquirúrgico 
con fines de determinar grupos de riesgo que se correlacionen con supervivencia, 
que ofrece ser fácilmente reproducible para ser utilizado como herramienta en la 
práctica clínica y poder así evaluar las estrategias de tratamiento en los sarcomas 
de tejidos blandos situados en el retroperitoneo. 
 
 
 
 
 
 
3 
 
RESUMEN 
 
Objetivo: Establecer la utilidad de un sistema de clasificación postquirúrgico con 
fines ponósticos en los pacientes con sarcoma de retroperitoneo tratados en el 
Instituto nacional de Cancerología. 
Material y Métodos: Estudio observacional analítico, retrospectivo y transversal. 
Se analizó la información de 61 pacientes con sarcoma retroperitoneal operados 
en el Instituto Nacional de Cancerología entre el 01 de enero del 2006 y el 31 de 
diciembre del 2010 con el análisis de asociaciones para sugerir hipótesis de 
trabajo y curvas de Kaplan-Meier para supervivencia y recurrencia. 
Resultados: Se analizaron 61 casos de los cuales el subtipo histológico más 
común fue liposarcoma desdiferenciado (21.3%), el tamaño promedio de las 
neoplasias retroperitoneales fue 28.45cm. El 96.8% de los casos fueron T2b, solo 
en un caso se demostró metástasis ganglionares y en el 9.8% se encontró 
enfermedad metastásica a la presentación, el 26.2% fueron G1, 6.5% G2 y 67.2% 
G3. Según la estadificación de la AJCC, 3.2% fueron EC IA, 26.2% fueron EC IB, 
1.6% IIA, 1.9% fueron IIB, 57.3% fueron EC III 9.8% fueron EC IV. De acuerdo a 
la clasificación quirúrgica del MSKCC y el multicéntrico Holandés, 14.75% fueron 
CLASE I, 44.26% fueron CLASE II, 32.7% fueron CLASE III y 8.1% fueron CLASE 
IV. Los factores asociados a mejor supervivencia fueron el subtipo histologico (p 
0.052), el tipo de reseccion (p 0.001), el uso de radioterápia (p 0.042) y el uso de 
la clasificación del MSKCC con el multicéntrico Holandés (p 0.035). Se demostró 
4 
 
mejor supervivencia en los pacientes con CLASE I con respecto a las demás 
clases (p 0.035). 
Conclusiones: Se necesitan de mas estudios para determinar un tipo de 
escala que pueda categorizar de manera adecuada a los pacientes con 
sarcoma de retroperitoneo en términos de supervivencia, pues hoy en día no 
existe una escala que sea eficaz en dividir aquellos subgrupos de mejor y peor 
pronóstico respectivamente o que sugiera de algún termino en cuanto a 
adyuvancia se refiere; sin embargo factores identificados como el grado del 
tumor, la presencia o ausencia de enfermedad metastásica al momento del 
diagnóstico, así como la importancia de llevar al paciente a una resección 
completa sea esta categorizada como R0 o R1 identifican de manera 
adecuada aquel subgrupo de pacientes con mejor pronóstico de 
supervivencia. 
5 
 
ABSTRACT 
 
Objective: To establish the usefulness of a system of classification with outcome 
purposes in the patientswith retroperitoneal sarcoma treated in the National 
Cancer Institute. 
Material and Methods: Analytical and observational study, retrospective and 
cross-sectional. The information was analyzed 61 patients with retroperitoneal 
sarcoma operated at the Instituto Nacional de Cancerología between the January 
01 2006 and 31 December 2010 in association analysis to suggest a working 
hypothesis and Kaplan-Meier curves for survival and recurrence. 
Results: We analyzed 61 cases of which the most common histologic subtype was 
dedifferentiated liposarcoma (21.3%), the average size of the retroperitoneal tumor 
was 28.45cm. 96.8 % of the cases were T2b disease, only in a case it was shown 
nodal metastases and metastatic disease was found in the 9.8 % at time of 
presentation, the 26.2% were G1, 6.5% G2 and 67.2% G3. According to the 
staging of the AJCC, 3.2% were EC IA, 26.2% were EC IB, 1.6% IIA, 1.9% were 
IIB, 57.3% were EC III and 9.8% were EC IV. The factors associated with better 
survival were the histological subtype (p 0.052), the type of resection (p 0.001), the 
use of radiation therapy (p 0.042) and the use of the classification of the MSKCC 
with multicenter Dutch group (p 0.035). We demonstrated better survival in patients 
with class I with respect to other classes (p 0.035). 
Conclusions: More studies are needed to determine a type of scale that can be 
categorized appropriately to patients with sarcoma of retroperitoneum in terms of 
survival, since nowadays there is not a scale effective dividing those subgroups of 
6 
 
best and worst prognosis respectively, neither suggests of some term for adjuvant 
refers; However factors identified as the grade of the tumor, the presence or 
absence of metastases at the time of the diagnosis, as well as the importance of 
having the patient to a complete resection is this categorized as R0 or R1, 
identified adequately the subgroup of patients with better prognosis of survival. 
7 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 El sistema utilizado por la AJCC-TNM para la estadificación de sarcomas de 
tejidos blandos fue validado en base a sarcomas de tejidos blandos de las 
extremidades. Para los sarcomas de retroperitoneo la aplicación de este sistema 
TNM es limitada e impide una adecuada división en subgrupos pronósticos como 
en el caso de los sarcomas de las extremidades. 
 
En la actualidad se han identificado factores predictores de supervivencia de 
mayor peso que no son tomados en cuenta por el sistema utilizado por la AJCC, 
entre ellos la resección completa del tumor. 
 
El Memorial-Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en conjunto con un grupo 
multicéntrico Holandés, desarrollaron un sistema de clasificación basado en el 
grado de malignidad (bajo y alto grado), el tipo de resección (completa e 
incompleta) y la presencia de enfermedad metastásica a distancia. Los autores de 
dicha clasificación ofrecen un sistema novedoso y fácilmente reproducible como 
una herramienta en la práctica clínica con fines pronósticos de supervivencia en 
sarcomas de retroperitoneo. 
 
 
 
8 
 
MARCO TEÓRICO 
 
 Los sarcomas representan aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas 
del adulto, constituyen un grupo raro y heterogéneo de neoplasias solidas con 
diferenciación mesenquimal con características clínicas, histopatológicas, 
moleculares y pronosticas distintivas. 
 
En los Estados Unidos de Norteamerica la incidencia anual de sarcomas de tejidos 
blandos para el 2012 se estima en aproximadamente 11,280 casos, con una 
mortalidad calculada de alrededor de 3,900 casos por año, incluyendo adultos y 
niños. 
 
El subtipo histológico, el grado de diferenciación y la resección quirúrgica completa 
son los factores pronósticos para supervivencia de mayor peso que se han 
identificado en la literatura9,10,11. 
 
 
El sitio anatómico de la neoplasia primaria representa también una variable 
importante que influye tanto en el tratamiento como en el pronóstico; se 
distribuyen principalmente en las extremidades, representando el 60% de su 
localización, 19% en el tronco, 15% en retroperitoneo y 9% en cabeza y cuello1. 
 
La resección quirúrgica con márgenes negativos continúa siendo el tratamiento 
estándar, potencialmente curativo para sarcomas de tejidos blandos en el 
retroperitoneo. Los márgenes quirúrgicos microscópicamente positivos se asocian 
9 
 
a un porcentaje mayor de recurrencia local así como a un menor periodo libre de 
enfermedad4,5,6. 
 
Dos análisis retrospectivos reportaron mejoría respecto al control local en 
pacientes con sarcoma de retroperitoneo tratados mediante resecciones 
compartamentales completas7,8. 
 
Basados en estos parámetros antes descritos, y algunos otros como la invasión 
vascular y la presencia de metástasis se han diseñado sistemas de estadificación 
que tratan de predecir el comportamiento clínico de estas neoplasias. 
 
 
El sistema de estadificación mas frecuentemente utilizado es el propuesto por el 
American Joint Committee on Cancer AJCC. El cual estadifica a los tumores de 
acuerdo al tamaño tumoral (menor o mayor de 5 cm), así como por el grado (G1, 
G2 y G3) y su localización respecto a los planos faciales de cada compartimento 
anatómico al que pertenecen (superficiales y profundos). Sabiendo de antemano 
que esto no es útil para aquellos sarcomas que se originan en el retroperitoneo ya 
que todos los tumores son por definición profundos y su presentación casi siempre 
es mayor a los 5cm. Además, incluso en tejidos blandos de las extremidades este 
sistema de estadificación muestra sobreposición de sus categorías en cuanto a las 
curvas de supervivencia; siendo un ejemplo que en la mayoría de los estudios la 
supervivencia es la misma en los estadios IB y IIA. 
 
10 
 
El sistema de estadificación de la AJCC ha utilizado históricamente un sistema de 
cuatro grados de diferenciación histológica (G1, G2, G3 y G4), incluso 
recomendando reducirlo a dos (alto y bajo grado), siendo bajo grado todos 
aquellos tumores clasificados como G1 y G2 y alto grado aquellos G3 y G4. 
Actualmente a partir del año 2010 en su 7ª edición la AJCC ya solo recomienda 
tres grados y de estos el grado bajo corresponde únicamente a tumores 
clasificados como G1, definiendo como de alto grado a todos aquellos G2 y G3. 
Este nuevo sistema correlaciona mejor con los dos sistemas más ampliamente 
empleados en la práctica clínica, el sistema propuesto por la French Federation on 
Cancer Centers Sarcoma Group (FNCLCC) y el utilizado por el National Cancer 
Institute (NCI); ambos sistemas basados en tres grados de diferenciación 
histológica (G1, G2, G3). Lamentablemente la mayoría de los estudios publicados 
sobre sarcomas de retroperitoneo están basados en la clasificación de la AJCC en 
su 6ª edición, con revisión en el año 2002. 
 
 
TABLA 1. DEFINICION TNM 
TX Tumor primario que no puede ser evaluado 
T0 Sin evidencia de tumor primario 
T1 Tumor de 5cm o menos en su mayor dimensión* 
T1a Tumor superficial 
T1b Tumor profundo 
T2 Tumor de más de 5cm en su mayor dimensión* 
T2a Tumor superficial 
T2b Tumor profundo 
 
 *Nota: El tumor superficial está localizado exclusivamente por arriba de la 
fascia superficial sin invasión de la misma; el tumor profundo está localizado ya 
sea exclusivamente por debajo de la fascia superficial, superficial a la fascia con 
invasión de ésta o a través de la fascia, o de manera superficial por debajo de la 
fascia. 
 
 
11 
 
 
 
TABLA 2. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N) 
 
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse 
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales 
N1* Con metástasis en ganglios linfáticos regionales 
 
 *Nota: La presencia de ganglios positivos (N1) en tumores M0 se considera 
etapa III. 
 
 
 
TABLA 3. METÁSTASIS A DISTANCIA(M) 
 
M0 Sin metástasis a distancia 
M1 Con metástasis a distancia 
 
 
 
 
TABLA 4. ESTADIO CLÍNICO / PRONOSTICO POR GRUPOS 
 
ESTADIO IA T1a 
T1b 
N0 
N0 
M0 
M0 
G1, GX 
G1, GX 
ESTADIO IB T2a 
T2b 
N0 
N0 
M0 
M0 
G1, GX 
G1, GX 
ESTADIO IIA T1a 
T1b 
N0 
N0 
M0 
M0 
G2, G3 
G2, G3 
ESTADIO IIB T2a 
T2b 
N0 
N0 
M0 
M0 
G2 
G2 
ESTADIO III T2a, T2b 
Cualquier T 
N0 
N1 
M0 
M0 
G3 
Cualquier G 
ESTADIO IV Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G 
 
 
 
TABLA 5. Rangos de supervivencia a los cinco años en sarcomas de tejidos 
blandos 
Estadio N Ausencia de 
recidiva local (%) 
Supervivencia 
libre de 
enfermedad (%) 
Supervivencia 
global (%) 
I 137 88.04 86.13 90.00 
II 491 81.97 71.68 80.89 
III 469 83.44 51.77 56.29 
 
Fuente: Datos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) del periodo 
del 1ro de Julio de 1982 hasta el 30 de Junio del 2000. 
 
12 
 
El sistema de la NCI evalúa la histología del tumor, localización y porcentaje de 
necrosis; el sistema utilizado por la FNCLCC evalúa el grado de diferenciación, 
número de mitosis y la presencia de necrosis 1,2. Guillou et al, demostraron en un 
estudio comparativo entre los dos sistemas (FNCLCC vs NCI) en 410 pacientes 
adultos con sarcomas de tejidos blandos mostrando un ligero incremento en la 
predicción del desarrollo de metástasis a distancia así como de mortalidad 
específica por cáncer utilizando el sistema de la FNCLCC3. 
 
13 
 
 
 
 
 
 
 
TABLA 6. Puntuación de acuerdo a la histología especifica de la 
diferenciación del tumor 
TIPO HISTOLOGICO GRADO 
Tumor lipomatoso atípico / liposarcoma bien diferenciado 1 
Liposarcoma mixoide 2 
Liposarcoma de células redondas 3 
Liposarcoma pleomórfico 3 
Liposarcoma desdiferenciado 3 
Fibrosarcoma 2 
Mixofibrosarcoma (Histiocitoma fibroso maligno mixoide HFM) 2 
HFM típico estoriforme (Sarcoma, NOS) 2 
HFM tipo pleomórfico (Sarcoma con menor patrón pleomórfico) 3 
HFM de células gigantes e inflamatorio (sarcoma pleomórfico, NOS 
de células gigantes o células inflamatorias) 
3 
Leiomiosarcoma bien diferenciado 1 
Leiomiosarcoma convencional 2 
Leiomiosarcoma epitelioide / pleomórfico / Pobremente diferenciado 3 
Sarcoma sinovial monofásico / Bifásico 3 
Sarcoma sinovial pobremente diferenciado 3 
Rabdomiosarcoma pleomórfico 3 
Condrosarcoma mesenquimatoso 3 
Osteosarcoma extraesquelético 3 
Sarcoma de Ewing / Tumor neuroectodérmico primitivo 3 
Tumor rabdoide maligno 3 
Sarcoma indiferenciado 3 
 
NOTA: La clasificación del tumor maligno de la vaina nerviosa periférica, 
rabdomiosarcoma alveolar y embrionario, angiosarcoma, condrosarcoma mixoide 
extraesquelético, sarcoma alveolar de partes blandas, sarcoma de células claras 
y el sarcoma epitelioide no se recomienda bajo este sistema 
 Modificado de Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al. Estudio comparativo 
del Instituto Nacional del Cáncer y la Federación Francesa de Centros de 
Cáncer. 
Sistema de clasificación de los sarcomas en una población de 410 pacientes 
adultos con sarcomas de tejidos blandos J Clin Oncol. 1997;15:350–62 
 
14 
 
El Memorial-Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en conjunto con un grupo 
multicéntrico Holandés, desarrollaron un sistema de clasificación basado en el 
grado de malignidad (bajo y alto grado), el tipo de resección (completa e 
incompleta) y la presencia de enfermedad metastásica a distancia. 
 
 
TABLA 7. Sistema de clasificación postquirúrgico propuesto por el 
MSKCC: 
 
CLASE I Bajo grado / Resección completa / Sin evidencia de metástasis 
CLASE II Alto grado / Resección completa / Sin evidencia de metástasis 
CLASE III Cualquier grado / Resección incompleta/ Sin evidencia de metástasis 
CLASE IV Cualquier grado / Cualquier resección / Con evidencia de metástasis 
 
Basados en el grado histológico, el tipo de resección y la presencia de enfermedad 
metastásica a distancia, los autores de dicha clasificación ofrecen un sistema 
novedoso y fácilmente reproducible como una herramienta en la práctica clínica 
con fines pronósticos de supervivencia en sarcomas de retroperitoneo. 
 
 
 
15 
 
CAPÍTULO 2 
OBJETIVOS 
 
Objetivo general. 
 
Establecer la utilidad de un sistema de clasificación postquirúrgico con fines 
ponósticos en los pacientes con sarcoma de retroperitoneo tratados en el Instituto 
nacional de Cancerología. 
 
Objetivos específicos 
 
I. Establecer la utilidad del sistema de clasificación postquirúrgico del 
MSKCC para pacientes con sarcoma de retroperitoneo. 
 
II. Identificar factores pronóstico y establecer el peso que tiene cada uno 
de ellos, así como su significancia estadística. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
HIPOTESIS O LINEAMIENTOS 
 
HIPOTESIS 
 
El sistema de clasificación de la AJCC 7ª edición para sarcomas de retroperitoneo 
es ineficaz como predictor de supervivencia. 
El sistema desarrollado por el MSKCC basado en factores pronósticos de mayor 
peso es útil como herramienta pronóstica en los pacientes con sarcomas de 
retroperitoneo. 
 
HIPÓTESIS NULA 
 
 No existe un sistema de clasificación para sarcomas de retroperitoneo 
eficaz como predictor de supervivencia para uso en la práctica clínica. 
 
 
17 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
El sistema utilizado por la AJCC para la estadificación de sarcomas de tejidos 
blandos del retroperitoneo es ineficaz pues impide una adecuada división en 
subgrupos pronósticos, pues en la actualidad se han identificado factores 
pronósticos de supervivencia de mayor peso que no son tomados en cuenta por 
este sistema. 
 
El Memorial-Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en conjunto con un grupo 
multicéntrico Holandés, desarrollaron un sistema de clasificación con fines 
pronósticos de supervivencia en sarcomas de retroperitoneo que ofrece ser 
novedoso y fácil de reproducir en la práctica clínica. 
 
 
 
 
18 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 Se revisaron 452 expedientes de pacientes con diagnóstico de sarcomas en 
cualquier localización, registrados en el Instituto Nacional de Cancerología entre el 01 de 
Enero del 2006 y el 31 de Diciembre del 2010, de los que se excluyeron todos 
aquellos sarcomas que se encontraran fuera de la localización del retroperitoneo, 
que no hayan recibido tratamiento quirúrgico como modalidad de tratamiento, aquellos 
casos con recurrencias tratadas de manera inicial en años previos, y aquellos en los 
que la información en el expediente se encontraba incompleta para fines de la investigación, 
quedando para el análisis 61 casos. 
 
Los datos documentados fueron la edad, el sexo, la localización del tumor, tipo 
histológico, grado histológico, tamaño del tumor, situación profunda o superficial, 
estado ganglionar, presencia o ausencia de metástasis, tipo de resección quirúrgica 
y estadio clínico al momento del diagnóstico. 
 
Se utilizó el sistema de la AJCC8 en su séptima revisión (2010), tomando en 
cuenta los hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos (incluyendo los límites 
quirúrgicos) con objeto de reclasificar todos los casos, además de los establecidos 
por el College of American Pathologists (CAP)9 en el mismo año. 
 
En resumen, una resección R2 se consideró como la presencia de tumor 
macroscópicamente visible en el límite de sección, R1 como la presencia de 
tumor microscópico en el límite de sección y R0 como un límite quirúrgico libre de 
19 
 
neoplasia. El sistema de gradificación histológica empleada fue el sistema francés 
FNCLCC modificado (Fédération Nationale de Centres de Lutte Contre le Cancer) 
basado en 3 grados2 para los cuales se utilizan los criterios establecidos por 
Trojani10 que consisten en el grado de necrosis, atipia e índice de mitosis. 
 
Todos los especímenes quirúrgicos o biopsias fueron revisados 
histopatológicamente para determinar el estado de los márgenes, corroborar el 
diagnóstico histológico y gradificaciónde los tumores. 
 
Para comparar diferencias entre grupos estudiados con variables cualitativas 
nominales u ordinales se utilizó una prueba no paramétrica de Chi cuadrada de 
Pearson con significancia estadística menor con una p< 0.05, y para el análisis de 
supervivencia el análisis de Kaplan Meier, utilizando el paquete de software de 
estadísticas SPSS 15.0 (SPSS, Chicago, Illinois). 
 
Se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos OVID y MEDLINE 
bajo las palabras clave “retroperitoneal sarcomas y soft tissue sarcomas”, limitando la 
búsqueda únicamente por trabajos escritos en idioma inglés, español, francés, 
italiano y estudios en adultos para comparación con las series y estudios 
previamente publicados. 
 
 
 
 
 
 
20 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
Transversal 
 
CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO 
 EN RELACIÓN AL MÉTODO DE OBSERVACIÓN 
Observacional 
 
 EN RELACIÓN AL TIPO DE ANÁLISIS 
Analítico 
 
 EN RELACIÓN A LA TEMPORALIDAD 
Retrospectivo 
 
 
LUGAR Y DURACIÓN 
Se realizó una revisión de los expedientes físicos y electrónicos de los pacientes 
con el diagnóstico de sarcoma de retroperitoneo que fueron operados en el 
Instituto Nacional de Cancerología entre el 01 de Enero del 2006 y el 31 de 
Diciembre del 2010. 
 
UNIVERSO DE TRABAJO 
 Pacientes con diagnóstico de sarcoma retroperitoneal operados en el 
Instituto Nacional de Cancerología que cuenten con expediente clínico y 
electrónico y que cumplan con los criterios de inclusión. 
 
 
21 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
Todo paciente con diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos de retroperitoneo 
que haya sido tratado quirúrgicamente (tratamiento de primera vez) en el Instituto 
Nacional de Cancerología entre el 1 de Enero del 2006 y el 31 de Diciembre del 
2010. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
Pacientes con sarcomas del cuerpo uterino o de alguna otra localización no 
correspondiente al retroperitoneo. 
Pacientes con enfermedad recurrente que hayan sido tratados quirúrgicamente 
por primera vez antes del 1 de Enero del 2006 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
Pacientes en los que no sea posible determinar el resultado por falta de datos o 
pérdida de seguimiento en el expediente clínico. 
 
 
22 
 
DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 
EN ESTUDIO 
 Todos los pacientes incluídos serán evaluados por el sistema de clasificación 
de la AJCC de la 7ª edición así como por el sistema de clasificación del MSKCC. 
 
 Se define como resección completa a toda aquella resección donde se 
extirpe de manera completa el tumor del paciente independientemente 
de los márgenes microscópicos de resección. 
 El grado histopatológico será establecido en base al sistema de 
clasificación de Trojani y Coindre, incluyendo a los sarcomas de grado 
intermedio como de alto grado según lo establecido por la UICC desde 
el año 2002. 
 Se define como enfermedad metastásica a toda aquella evidencia 
clínica o imagenológica de enfermedad a distancia, excluyendo a toda 
aquella manifestación de extensión locorregional linfática. 
 El seguimiento será documentado a partir del día de la cirugía con fines 
curativos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 Se decide una muestra por conveniencia de 61 pacientes atendiendo a las 
observaciones dadas por el investigador y experto principal. 
 
RECOLECCIÓN DE DATOS 
 Revisión de expedientes en archivo clínico de acuerdo a los criterios de 
inclusión y exclusión. 
 Vaciamiento de los datos obtenidos a la base de datos 
 
PLAN DE ANÁLISIS 
 Para comparar diferencias entre grupos estudiados con variables 
cualitativas nominales u ordinales se utilizó una prueba no paramétrica de Chi 
cuadrada de Pearson con significancia estadística menor con una p< 0.05, y 
para el análisis de supervivencia el análisis de Kaplan Meier, utilizando el 
paquete de software de estadísticas SPSS 15.0 (SPSS, Chicago, Illinois). 
 
 Debiendo realizar según el tipo de variable los siguientes análisis de 
datos: 
 Estadística descriptiva para variables cuantitativas discretas y continuas 
frecuencias y proporciones. 
 
 Estadística analítica para variables cuantitativas continuas usando: 
1. Asociaciones para sugerir hipótesis de trabajo 
2. Curvas de Kaplan-Meier para supervivencia y recurrencia 
 
 
24 
 
CAPÍTULO No. 3 
 
RESULTADOS 
 
Características demográficas y clínicas: 
De los 61 casos analizados, hubo 29 mujeres (47.5%) y 32 hombres (52.5%). La 
edad promedio de presentación fue de 49. 52 años (rango de 23 a 87 años). 
 
El subtipo histológico más común fue liposarcoma desdiferenciado con 13 casos 
(21.3%), liposarcomas esclerosante 9 casos (14.7%), leiomiosarcoma 9 casos 
(14.7%), tumor maligno de vaina de nervio periférico 5 casos (8.1%), liposarcoma 
bien diferenciado tipo lipoma 4 casos (6.5%), tumor neuroectodérmico primitivo 
(PNET) 4 casos (6.5%), liposarcomas mixoides 3 casos (5%), sarcoma sinovial 3 
casos (5%), fibrosarcomas 2 casos (3.2%), rabdomiosarcomas 2 casos (3.2%), 
sarcomas no clasificables 2 casos (3.2%) y tumor fibroso solitario maligno 1 caso 
(1.6%). 
 
El tamaño promedio de las neoplasias retroperitoneales fue 28.45cm (rango de 4.5 
a 56 cm). Solo 2 casos (3.2%) fueron menores de 5 cm (T1b), los 59 casos 
restantes fueron T2b los cuales subdividimos en: 
 
 5 – 10 cm 4 casos (6.5%) 
 10.1 – 15 cm 9 casos (14.75%) 
 15.1 – 20 cm 15 casos (24.5%) 
25 
 
 20.1 – 25 cm 5 casos (8.1%) 
 25.1 – 30 cm 12 casos (19.6%) 
 30.1 – 40 cm 9 casos (14.7%) 
 más de 40 cm 5 casos (8.1%) 
 
Solo en un caso se demostró metástasis ganglionares, correspondió a un 
rabdomiosarcoma, que es uno de los subtipos histológicos que se conocen tienen 
más frecuencia de enfermedad ganglionar. 
 
En 6 casos se encontró enfermedad metastásica a la presentación. 3 en pulmón, 1 
en tejido óseo (columna lumbar) y 2 en hígado. 
 
De los 61 casos analizados, 16 casos (26.2%) fueron G1, 4 casos (6.5%) G2 y 41 
casos G3 (67.2%). 
 
Según la estadificación de la AJCC, 2 casos (3.2%) fueron EC IA, 16 casos 
(26.2%) fueron EC IB, 1 caso (1.6%) IIA y otro fue IIB. 35 casos (57.3%) fueron 
EC III y 6 casos (9.8%) fueron EC IV. 
 
De acuerdo a la clasificación quirúrgica del MSKCC y el multicéntrico Holandés, 9 
casos (14.75%) fueron CLASE I, 27 casos (44.26%) fueron CLASE II, 20 casos 
(32.7%) fueron CLASE III y por ultimo 5 casos (8.1%) fueron CLASE IV. Además 
de que se evaluó la supervivencia utilizando esta misma clasificación la cual se 
26 
 
puede observar en la FIGURA 1 que demuestra mejor supervivencia en los 
pacientes con CLASE I con respecto a las demás clases (P 0.035). 
 
 
 
 
Se realizo ademas un analisis univariado que se resume en la tabla 1 de la que 
podemos destacar que los factores asociados a mejor supervivencia fueron: el 
subtipo histologico (p 0.052), tipo de reseccion ( p 0.001), el uso de radioterápia ( 
p 0.042) y el uso de la clasificación del MSKCC con el multicéntrico Holandés ( p 
0.035. 
 
 
 
SUPERVIVENCIA (MESES)
6040200
S
u
p
e
rv
iv
e
n
c
ia
 a
c
u
m
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
CLASE IV-censurado
CLASE III-censurado
CLASE II-censurado
CLASE I-censurado
CLASE IV
CLASE III
CLASE II
CLASE I
CLASE 
CLASIIFICACIÓN 
HOLANDESA
Funciones de supervivencia
27 
 
TABLA 8. ANÁLISIS UNIVARIADO PARA SUPERVIVENCIA 
 
VARIABLE P (LOG RANK) 
 
 
Sexo 0.595 
Subtipo histológico 0.033 
pT 0.283 
Tamaño tumoral 0.440 
pN 0.700 
pM 0.463 
Estadío clínico 0.841 
Grado tumoral OMS 0.985 
Grado FNLCC 0.319 
Tipo resección 0.001 
Resección MSKCC 0.272 
Uso de QT 0.304 
Uso de RT 0.042Recurrencia 0.467 
Clase holandesa 0.035 
 
Se analizaron múltiples factores asociados con recurrencia y se observo que era 
significativo el uso de radioterápia adyuvante. Los demás factores se muestran en 
la tabla 2. 
 
TABLA 9. PERIODO LIBRE DE RECURRENCIA 
 
VARIABLE P (LOG RANK) 
 
 
Subtipo histológico 0.516 
Tamaño tumoral 0.178 
pN 0.514 
pM 0.214 
Estadío clínico 0.621 
Grado tumoral OMS 0.508 
Grado FNLCC 0.471 
Tipo resección 0.779 
Resección MSKCC 0.529 
Uso de QT 0.056 
Uso de RT 0.040 
Clase Holandesa 0.613 
 
28 
 
CAPÍTULO No. 4 
DISCUSIÓN 
 
Los sarcomas de Retroperitoneo son neoplasias malignas raras y 
heterogéneas; constituyen sólo el 1% de todos los cánceres y representan en 
12-15% de los casos de sarcomas en adultos. Sus manifestaciones clínicas 
dependen del sitio afectado, tamaño del tumor, órganos adyacentes 
comprometidos, en donde la recurrencia puede ser la regla en aquellos 
sarcomas de alto grado principalmente a nivel local (77-90%) con una 
capacidad metastasica menor (30%), los cuales afectan ganglios linfáticos en 
un 3%; a distancia el lugar más afectado el pulmón, seguido de higado14-22. 
El análisis de los sarcomas de retroperitoneo, tal y como se ha reportado en 
series previas plantea problemas en específico. Primero, para alcanzar un 
número adecuado de muestra para un análisis estadístico es difícil, debido a 
la poca frecuencia de estas neoplasias, además se incluyen subtipos de 
sarcomas con conducta clínica muy diferente. Segundo, la evaluación y 
seguimiento de los pacientes se ha basado en estudios radiográficos cuya 
tecnología (equipos y software) ha cambiado con el paso de los años, 
mejorando la evaluación de los pacientes en los últimos años. Tercero, la 
clasificación de los sarcomas ha ido evolucionando, y actualmente son un 
grupo heterogéneo de al menos en 50 subtipos histológicos, cada uno con sus 
propias variantes histológicas clasificados de acuerdo a su supuesto tejido de 
origen2; sin embargo, hoy en día sabemos que los sarcomas se originan de 
29 
 
una célula madre pluripotencial capaz de diferenciarse a cualquier 
componente mesenquimal, por lo que la clasificación hoy en día se basa en el 
fenotipo del tumor. Sin embargo hasta 20% de los sarcomas no son 
clasificados14 
En la tabla 8 se resumen las 13 series publicadas hasta 2011 y los datos de 
nuestro estudio. Sólo existen 4 series con una población mayor a 100 
pacientes, analizadas por de Bree y colaboradores2 
 
Uno de los principales determinantes de la conducta biológica de estos 
sarcomas es el grado tumoral, el cual correlaciona con metástasis 
ganglionares, metástasis a distancia, recurrencia, margen positivo y 
supervivencia global2,5,22. Los sistemas de gradificación basados en 
parámetros histológicos fueron introducidos en la década de los 80’s para 
proveer información más precisa del grado de malignidad de los tumores. 
Muchos y diversos sistemas fueron ideados con la finalidad de discriminar 
entre tumores de bajo grado y de alto grado. Por regla general, el HFM, 
angiosarcoma, sarcoma sinovial y el sarcoma alveolar son por definición 
lesiones de grado alto. El dermatofibrosarcoma protuberans y el liposarcoma 
bien diferenciado son lesiones de bajo grado. Otros subtipos son gradificados 
individualmente basados en parámetros morfológicos como necrosis, 
pleomorfismo y mitosis10. Observando las series publicadas vemos que a 
groso modo la proporción entre tumores de grado bajo (G1) y grado alto (G2 y 
G3) es cercana al 1:1; en números, el G1 varía de un 22-45%, el G2 de 15-
53% y el G3 de 16-58%. En series donde se unifican como alto grado G2 y 
30 
 
G3, estos predominan ligeramente sobre los de bajo grado, aunque hay series 
como la de Le Vay19 y Chen22 donde corresponden a 71 y 74% de los casos. 
Nuestra serie no dista mucho de estas últimas, ya que sumando grados 2 y 3 
tenemos 40% de tumores de grado alto y 60% de grado bajo. 
 
El tamaño del tumor y su profundidad son factores importantes a considerar 
en la posibilidad de resección del tumor. la proporción entre tumores de 
menos de 10 cm y mayores de 10 cm es mucho mayor en los grandes 
tumores 95%. 
 Esto es reflejo de la cultura de nuestra población, donde el paciente busca 
atención médica cuando el tumor se vuelve un problema al ser una lesión 
grande. Respecto a la profundidad del tumor, este dato es difícil de encontrar 
en las diferentes series analizadas, pues sólo la serie de Chen22 informa 36 
casos (92%) como profundos y 3 (8%) superficiales. Los datos de nuestra 
serie son similares pues el 10% resultaron lesiones superficiales y 90% 
profundas. 
Con base en las etapas clínicas definidas por el sistema de estadificación de 
la séptima edición de la AJCC en 2010 podemos dividir la enfermedad en 3 
grupos, a saber: una etapa temprana con neoplasias de grado bajo que tiene 
poco o ningún potencial metastásico (Etapas IA, IB), una etapa localmente 
avanzada y agresiva con neoplasias de grado alto con potencial metastásico 
elevado (etapa IIA y IIB) y una etapa con enfermedad metastásica, ya sea 
ganglionar (Etapa III) o a otros sitios (Etapa IV). En las series publicadas son 
escasos los datos para estadificar y hay series como la de Colville5 en que los 
31 
 
datos ausentes en 47% de los casos no permitieron estadificar. La serie que 
reporta estadificación por etapas clínicas es la de Chen22 quien encontró 26% 
en etapa I, 38% en etapa II 2% y 52% en etapa III, basados en la AJCC del 
2002. Así, basados en los datos anteriores, el 44% de la población (casi la 
mitad de la muestra) se presenta en etapa localmente avanzada y sólo un 
10% en etapas tempranas. Esto nuevamente, está en relación con el tamaño 
tumoral, profundidad de la lesión y tipo histológico, pues en nuestra población 
predominaron los tumores mayores de 10 cm y de grado alto. 
El manejo de los sarcomas de retroperitoneo es fundamentalmente quirúrgico. 
El tipo de cirugía es determinado por varios factores como son profundidad y 
sitio del tumor, involucro de estructuras adyacentes, necesidad de 
reconstrucción y estado funcional del paciente. Los avances en cirugía 
permiten escisiones más amplias, con potencial mejora de los resultados 
oncológicos y funcionales. Debido a la baja prevalencia de metástasis 
ganglionares la disección ganglionar electiva no está justificada. En nuestra 
serie, de 72 de los pacientes llevados a cirugía un 72% fue llevado a resección 
completa (R0/ R1). 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
CONCLUSIONES 
 
La clasificación intenta ser pronostica dependiendo la clase en la que se encuentre 
el paciente pero aun no norma ningún tipo de adyuvancia (la adyuvancia en 
retroperitoneo no existe, con excepción de la RT intraoperatoria, la QT solo se da 
de forma paliativa con un mínimo porcentaje de respuesta)12. 
 
Se necesitan de mas estudios para determinar un tipo de escala que pueda 
categorizar de manera adecuada a los pacientes con sarcoma de 
retroperitoneo en términos de supervivencia, pues hoy en día no existe una 
escala que sea eficaz en dividir aquellos subgrupos de mejor y peor pronóstico 
respectivamente o que sugiera de algún termino en cuanto a adyuvancia se 
refiere; sin embargo factores identificados como el grado del tumor, la 
presencia o ausencia de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico, 
así como la importancia de llevar al paciente a una resección completa sea 
esta categorizada como R0 o R1 identifican de manera adecuada aquel 
subgrupo de pacientes con mejor pronóstico de supervivencia; factores que 
deben ser evaluados en un futuro con fines de ampliar lo que hasta hoy 
sabemos sobre la naturaleza de los sarcomas de retroperitoneo. 
 
 
 
33 
 
CAPÍTULO No. 5 
 
BIBLIOGRAFÍA1) Siegel R, Naishadhamm D, Jemal A. Cancer Statics 2012. CA Cancer J 
Clin 2012; 62: 10-29. 
2) Coindre J, Terrier P, Guillou L et al. Predictive Value of Grade for 
Metastasis Development in the Main Histologic Types of Adult Soft Tissue 
Sarcomas: A Study of 1240 Patients from the French Federation of Cancer 
Centers Sarcoma Group. Cancer 2001; 91: 1914-1926. 
3) Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al. Comparative Study of the National 
Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group 
Grading Systems in a Population Of 410 Adult Patients with Soft Tissue 
Sarcoma. J Clin Oncol 1997; 15:350-362. 
4) Anaya DA, Lev DC, Pollock RE. The Role of Surgical Marging Status in 
Retroperitoneal Sarcoma. J Surg Oncol 2008; 98: 607-610. 
5) Bevilacqua RG, Rogatko A, Hajdu SI, Brennan MF. Prognostic Factors In 
Primary Retroperitoneal Soft Tissue Sarcomas. Arch Surg 1991; 126: 328-
324. 
6) Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, et al. Prognostic Factors Associated with 
Long-term Survival for Retroperitoneal Sarcoma. J Clin Oncol 1997; 15: 
2832-2839. 
7) Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M, et al. Primary Retroperitoneal 
Sarcomas: A Multivariate Analysis Of Surgical Factors Associated with 
Local Control. J Clin Oncol 2009; 27: 31-37. 
8) Gronchi A, Lo Vullo S, Fiore M, et al. Aggressive Surgical Policies in a 
Retrospectively Reviewed Single-Institution Case Series of Retroperitoneal 
Soft Tissue Sarcoma Patients. J Clin Oncol 2009; 27: 24-30. 
9) Singer S, Corson JM, Demetri GD, et al. Prognostic Factors Predictive of 
Survival for Truncal and Retroperitoneal Soft Tissue sarcoma. Ann Surg 
1995; 221: 185-195. 
10) Lewis JJ, Leung D, Woodruff JM, et al. Retroperitoneal Soft Tissue 
Sarcoma: Analysis of 500 Patients Treated and Followed at a Single 
Institution. Ann Surg 1998; 228: 355-365. 
11) Jenkins MP, Alvaranga JC, Thomas JM, et al. The Management of 
Retroperitoneal Soft Tissue Sarcomas. Eur J Cancer 1996; 32A: 622-626. 
12) Thijs van Dalen, Adriaan Hennipman, Frits van Coevorden, et al. Evaluation 
of a Clinically Applicable Post-Surgical Classification System for Primary 
Retroperitoneal Soft-Tissue Sarcoma. Ann Surg Oncol 2004; 11: 483-490. 
34 
 
13) Liles JS, Tzeng CW, Short JJ, et al. Retroperitoneal and intra-abdominal 
sarcoma. Curr Probl Surg 2009; 46:445. 
14) Pham TH, Iqbal CW, Zarroug AE, et al. Retroperitoneal sarcomas in 
children: outcomes from an institution. J Pediatr Surg 2007; 42:829. 
15) Evans HL. Atypical lipomatous tumor, its variants, and its combined forms: 
a study of 61 cases, with a minimum follow-up of 10 years. Am J Surg 
Pathol 2007; 31:1. 
16) Perez EA, Gutierrez JC, Moffat FL Jr, et al. Retroperitoneal and truncal 
sarcomas: prognosis depends upon type not location. Ann Surg Oncol 
2007; 14:1114. 
17) Nathan H, Raut CP, Thornton K, et al. Predictors of survival after resection 
of retroperitoneal sarcoma: a population-based analysis and critical 
appraisal of the AJCC staging system. Ann Surg 2009; 250:970. 
18) Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organization 
Classification of tumours: Pathology and Genetics of tumours of soft tissue 
and bone, IARC Press, Lyon 2002. 
19) Chung L, Lau SK, Jiang Z, et al. Overlapping features between 
dedifferentiated liposarcoma and undifferentiated high-grade pleomorphic 
sarcoma. Am J Surg Pathol 2009; 33:1594. 
20) Hostein I, Pelmus M, Aurias A, et al. Evaluation of MDM2 and CDK4 
amplification by real-time PCR on paraffin wax-embedded material: a 
potential tool for the diagnosis of atypical lipomatous tumours/well-
differentiated liposarcomas. J Pathol 2004; 202:95. 
21) Lahat G, Tuvin D, Wei C, et al. New perspectives for staging and prognosis 
in soft tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 2008; 15:2739. 
22) Singer S, Antonescu CR, Riedel E, Brennan MF. Histologic subtype and 
margin of resection predict pattern of recurrence and survival for 
retroperitoneal liposarcoma. Ann Surg 2003; 238:358. 
23) Stoeckle E, Coindre JM, Bonvalot S, et al. Prognostic factors in 
retroperitoneal sarcoma: a multivariate analysis of a series of 165 patients 
of the French Cancer Center Federation Sarcoma Group. Cancer 2001; 
92:359. 
24) Alldinger I, Yang Q, Pilarsky C, et al. Retroperitoneal soft tissue sarcomas: 
prognosis and treatment of primary and recurrent disease in 117 patients. 
Anticancer Res 2006; 26:1577. 
25) Lahat G, Madewell JE, Anaya DA, et al. Computed tomography scan-driven 
selection of treatment for retroperitoneal liposarcoma histologic subtypes. 
Cancer 2009; 115:1081. 
26) Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, Brennan MF. Management of primary and 
recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann Surg 1990; 
212:51. 
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/7
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/7
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/8
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/8
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/9
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/9
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/9
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/10
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/10
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/10
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/11
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/11
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/11
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/13
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/13
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/13
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/14
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/14
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/14
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/14
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/15
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/15
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/16
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/16
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/16
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/4http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/4
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/4
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/4
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/21
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/21
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/21
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/22
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/22
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/22
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/23
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/23
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/23
35 
 
27) AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual, 7th 
edition, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 
2010. p.291. 
28) Singer S, Corson JM, Demetri GD, et al. Prognostic factors predictive of 
survival for truncal and retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Ann Surg 1995; 
221:185. 
29) Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, et al. Prognostic factors associated with 
long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for 
management. J Clin Oncol 1997; 15:2832. 
30) van Dalen T, Hennipman A, Van Coevorden F, et al. Evaluation of a 
clinically applicable post-surgical classification system for primary 
retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 2004; 11:483. 
31) Hassan I, Park SZ, Donohue JH, et al. Operative management of primary 
retroperitoneal sarcomas: a reappraisal of an institutional experience. Ann 
Surg 2004; 239:244. 
32) Catton CN, O'Sullivan B, Kotwall C, et al. Outcome and prognosis in 
retroperitoneal soft tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 
29:1005. 
33) Lehnert T, Cardona S, Hinz U, et al. Primary and locally recurrent 
retroperitoneal soft-tissue sarcoma: local control and survival. Eur J Surg 
Oncol 2009; 35:986. 
 
 
 
 
 
 
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/25
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/25
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/25
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/26
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/26
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/26
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/27
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/27
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/27
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/28
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/28
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/28
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/29
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/29
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/29
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/30
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/30
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-treatment-of-retroperitoneal-soft-tissue-sarcoma/abstract/30
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