Evaluacion-funcional-y-radiografica-tras-manejo-quirurgico-de-fracturas-de-pelvis-en-libro-abierto--mnima-invasion-versus-reduccion-abierta

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO. 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. 
DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE 
 
DIIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD. 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y 
ORTOPEDIA “LOMAS VERDES”. 
TÈSIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD MÉDICA EN: 
 
 ORTOPEDIA. 
 
EVALUACIÓN FUNCIONAL Y RADIOGRAFICA TRAS MANEJO QUIRURGICO 
DE FRACTURAS DE PELVIS EN LIBRO ABIERTO: MÍNIMA INVASIÓN 
VERSUS REDUCCIÓN ABIERTA 
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: MINIMA INVASIÓN. 
TEMA PRIORITARIO: ACCIDENTES Y VIOLENCIA. 
PRESENTA: 
DR. ALAN TORRES SOLIS (alan_besos@hotmail.com) 
Médico Residente de 4to. Año de Ortopedia. 
 
DR. JAIME RIVERA PEREZ 99056987 (jaimeriverap11@hotmail.com) 
Médico Ortopedista Adscrito al Servicio de Polifracturados, Hospital de 
Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, Asesor Temático. 
 
NAUCALPAN DE JUÁREZ, ESTADO DE MÉXICO, AGOSTO 2019. 
 
mailto:jaimeriverap11@hotmail.com
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
 
 
RESUMEN…………………………………………..……………………………...... 3 
 
 
ANTECEDENTES……………………………………………………………………. 4 
 
 
JUSTIFICACIÒN……………..……………………………………………………… 17 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………….. 18 
 
 
OBJETIVOS…………...…………………………………………………………….. 18 
 
 
MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS…...……………………………………. 18 
 
 
NORMAS ÉTICAS Y REGULATORIA….……………..…………………………. 23 
 
 
RECURSOS HUMANOS FÍSICOS Y FINANCIEROS…………………………. 24 
 
 
RESULTADOS.……………………………………………………………………… 25 
 
 
DISCUSIÓN…...…………………………………………………………………….. 26 
 
 
CONCLUSIONES...………………………………………………………………….. 28 
 
 
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………… 29 
 
 
 
ANEXOS……………………………………………………………………………... 31 
 
3 
 
 
EVALUACIÓN FUNCIONAL Y RADIOGRÁFICA TRAS MANEJO QUIRÚRGICO 
DE FRACTURA DE PELVIS EN LIBRO ABIERTO 
Torres, A. Rivera, J. 
 
RESUMEN 
Las fracturas-luxaciones de la pelvis son las lesiones óseas más graves, por las 
complicaciones y mortalidad precoz a las que se tiene que enfrentar un Cirujano 
Ortopédico. Se trata de lesiones poco frecuentes en la práctica general (el 3% de 
todas las fracturas). 
El manejo de las rupturas traumáticas del anillo pélvico ha cobrado interés en los 
últimos años debido al aumento en su frecuencia. La mortalidad en este tipo de 
lesiones, a pesar de los avances en su tratamiento, todavía es de 10% debido 
principalmente a las lesiones asociadas en cráneo, tórax y abdomen. 
Debido a que el tratamiento conservador de las lesiones inestables de las 
fracturas de pelvis tiene un alto porcentaje de complicaciones y discapacidad a 
largo plazo, se recomienda su estabilización quirúrgica. 
Objetivo general 
Evaluar y comparar los resultados funcionales y radiográficos a 12 meses de los 
pacientes con fracturas de pelvis en libro abierto manejados con técnica de 
mínima invasión o abierta, en el periodo de enero 2016 a diciembre de 2018. 
Material y métodos 
Se realizará un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, en la Unidad 
Médica de Alta Especialidad “Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas 
Verdes” del Instituto Mexicano del Seguro Social, a través del servicio de 
Polifracturados en pacientes con fracturas de pelvis en libro abierto manejados 
con cirugía mínima invasiva o convencional en el periodo de enero de 2016 a 
Diciembre de 2018. 
Se evaluará el grado de dolor durante la realización de actividades cotidianas, 
arcos de movilidad y fuerza muscular. Se llevará a cabo estadística descriptiva y 
4 
 
de frecuencias; para variables cuantitativas se realizará correlación de Pearson y 
r2; para variables dicotómicas y categóricas se realizara prueba de Rho de 
Spearman para correlacionar y prueba exacta de Fisher. Será estadísticamente 
significativo todo aquello cuyo valor sea p < 0.05. 
 
Tiempo de duración: El estudio se llevará a cabo en un periodo comprendido 
entre el 1 de marzo de 2019 y el 29 de febrero de 2020. 
Palabras clave: tratamiento, fractura de pelvis, mínima invasión, percutáneo. 
 
ANTECEDENTES 
Las fracturas pélvicas se presentan con severidad variable, desde lesiones de baja 
energía, habitualmente por compresión lateral, hasta lesiones secundarias a un 
traumatismo de alta energía con inestabilidad del anillo pélvico, frecuentes 
lesiones asociadas y altas tasas de morbilidad y mortalidad. Se trata de lesiones 
poco frecuentes en la práctica general (el 3% de todas las fracturas) (11). 
El tratamiento inicial de estas severas lesiones se sustenta en la aplicación de 
protocolos de soporte vital avanzado, disminuir el sangrado pélvico con medidas 
que reduzcan el volumen de la pelvis y estabilicen la lesión, como la fijación 
externa y ante inestabilidad persistente técnicas de angiografía-embolización o 
empaquetamiento. Tras la estabilización inicial del paciente el objetivo será la 
restauración anatómica del anillo pélvico predictora de la recuperación funcional 
(1,2, 3). 
El cirujano ortopédico con dedicación al tratamiento de estas lesiones pélvicas 
deberá tener un amplio conocimiento de la anatomía pélvica, de las vías de 
abordaje y formación en las distintas técnicas de reducción y estabilización 
quirúrgica definitiva. (1,2, 3). 
5 
 
 A pesar de los avances en el tratamiento, el dolor, la disfunción sexual o 
persistencia de problemas neurológicos crónicos se asocian a las lesiones más 
graves (5, 12, 13) 
Mecanismo de lesión 
La pelvis debe considerarse como un anillo o círculo. Si éste se rompe en algún 
punto y se presenta un desplazamiento, forzosamente se producirá una ruptura o 
desplazamiento en otro lugar del círculo. Esto es de gran importancia al visualizar 
las radiografías y observar una fractura de las ramas (las cuales se manejan 
habitualmente en forma conservadora), debiendo descartar siempre una lesión en 
la región posterior, ya que en un estudio realizado, 50% de los pacientes que 
sufrieron una fractura de pelvis, fallecieron por haberse diagnosticado 
erróneamente como lesión estable (10, 11) 
De forma aislada o combinada son tres las direcciones principales de las fuerzas 
que actúan sobre la pelvis, compresión anteroposterior, compresión lateral y 
cizallamiento vertical. La lesión derivada dependerá de su magnitud y esta lesión 
progresará de una manera conocida. El resultado de una fuerza de compresión 
anteroposterior será la rotación externa de la hemipelvis lesionada. Inicialmente 
romperá una estructura del marco anterior (ramas del pubis o sínfisis), si la fuerza 
continúa lesiona los ligamentos del suelo pélvico y los sacroilíacos anteriores 
provocando una inestabilidad rotacional de la pelvis. La pelvis queda en este 
momento “abierta como un libro” de manera unilateral o bilateral, pero sin sufrir 
desplazamiento vertical. Sólo si las fuerzas siguen actuando romperán finalmente 
los ligamentos sacroilíacos posteriores, lo que resultará en una pelvis 
completamente inestable, permitiendo el desplazamiento vertical de traslación. Los 
desplazamientos acusados por rotación externa asociarán potenciales lesiones 
neurales y vasculares con riesgo alto de inestabilidadhemodinámica (1,5,9,10) 
 
 
6 
 
Clasificación 
Las fracturas de pelvis son organizadas básicamente en tres grupos. 
Aquellas fracturas que se encuentran con un mínimo desplazamiento y son 
estables sin involucrar la transmisión de cargas del sacro hacia el acetábulo y 
fémur son las de Tipo A; las fracturas que presentan inestabilidad rotacional pero 
con el complejo sacroiliaco posterior íntegro, brindando estabilidad vertical son las 
de Tipo B; éstas se subdividen en lesiones B1 (lesiones en libro abierto o por 
compresión anteroposterior, sin inestabilidad completa de la parte posterior de la 
cintura) y lesiones B2 (lesiones por compresión lateral). Ambos subtipos se 
consideran «con inestabilidad rotatoria» en este sistema. Sin embargo, a menudo 
es posible tratar en forma conservadora las lesiones B2, porque son estables 
desde el punto de vista clínico. Así, la categoría de tipo B tiene una capacidad 
limitada para predecir una inestabilidad clínicamente significativa (3,5,11) 
Aquellas en donde se encuentra una inestabilidad vertical, ya sea por una fractura 
del sacro, del iliaco, una luxación sacro ilíaca pura o una combinación de las 
anteriores es la fractura Tipo C. Por lo tanto, el desplazamiento en el plano vertical 
con la migración cefálica y posterior de la hemipelvis sólo es posible si el complejo 
sacroiliaco posterior está roto (3, 5). 
 
Diagnóstico 
La estabilidad del anillo pélvico se debe establecer clínica y radiológicamente. La 
manipulación intentando girar la pelvis permitirá determinar si existe inestabilidad 
rotacional, y la inestabilidad vertical se puede comprobar ejerciendo tracción (9). 
Ambas maniobras deben realizarse gentilmente para no lastimar más al paciente. 
Otros datos clínicos presentes son desplazamientos severos, acortamientos de la 
extremidad, equimosis posterior, lesiones severas asociadas a nervios o vasos y 
la presencia de heridas abiertas (9). 
7 
 
Los tres aspectos más importantes para establecer un protocolo son los 
siguientes: medidas de reanimación y diagnóstico iniciales, diagnóstico del 
sangrado intraabdominal y secuencia de técnicas para controlar el sangrado (14) 
 
Imagenología 
Radiografía simple. La radiografía anteroposterior de pelvis forma parte del 
protocolo de manejo inicial de diagnóstico del paciente politraumatizado (ATLS), 
pero la sensibilidad de esta prueba es inferior al 80% y hasta un 50% de las 
fracturas no se diagnostican, por lo que algunos autores han puesto en duda su 
uso rutinario (15, 16). En cualquier caso, en el paciente hemodinámicamente 
inestable, la proyección AP es muchas veces la única prueba de imagen para el 
diagnóstico inicial (11). 
Desde el punto de vista radiográfico, deben tomarse las siguientes proyecciones: 
anteroposterior, entrada y salida de pelvis. Las últimas dos son de mayor 
importancia para evidenciar los desplazamientos; la de entrada permitirá ver todo 
el anillo pélvico y si existe desplazamiento anteroposterior, la proyección de salida 
sirve para evaluar el sacro y la posible presencia de un desplazamiento vertical. 
Otros datos que se deben buscar son la avulsión de la apófisis transversa de la 
vértebra L5, así como la avulsión de la espina isquiática. (8) 
Tomografía. El mejor estudio para determinar la inestabilidad del complejo 
sacroiliaco es la tomografía axial computarizada, mientras que la reconstrucción 
en tercera dimensión permitirá la visualización completa del patrón de fractura (8, 
15, 16). 
 
Tratamiento 
Debido a que las lesiones de pelvis son el resultado de un trauma de alto impacto, 
el primer paso en la atención de estos pacientes es evaluar su estado general, 
8 
 
esto es: el tratamiento del shock de las lesiones asociadas y las complicaciones, 
así como del sangrado ocasionado por la lesión pélvica. Existen múltiples tratados 
sobre el manejo del politraumatizado (4, 9,11) 
 
El manejo inicial respecto a la pelvis siempre deberá ir enfocado a su 
estabilización temporal. En todo paciente que presente una lesión tipo B o C, 
deberá realizarse el cierre de la pelvis y disminuir de esta manera el espacio 
abdominal y la capacidad para coleccionar sangre. Esta estabilización del anillo 
pélvico puede ser temporal o definitiva. El medio más común para su 
estabilización es la colocación de un fijador externo en la pelvis anterior, el cual 
permitirá: 
— Estabilizar la pelvis 
— Disminuir el espacio abdominal 
— Movilizar más fácilmente al paciente 
— Disminuir el dolor 
— Ayudar al taponamiento y formación del coágulo 
Para instalar un fijador externo se debe tener en cuenta que la hemipelvis afectada 
puede estar desplazada, por lo que las referencias anatómicas van a ser 
diferentes a las que normalmente se toman para su colocación, lo cual puede 
dificultar el procedimiento. 
Sin embargo, no siempre se cuenta con este tipo de implantes y el manejo inicial 
puede consistir simplemente en la colocación de una faja pélvica o en su defecto 
una sábana o vendaje ginecológico que cierre la pelvis temporalmente. Si se opta 
por esta alternativa, se debe tener cuidado de revisar las zonas en las que la 
sábana o faja hacen compresión para evitar lesiones cutáneas (4,9,11,15) 
 
9 
 
El tipo de diseño utilizado en el marco pélvico puede variar, siendo 
biomecánicamente estables para la fijación anterior y temporal del paciente. Sin 
embargo, es de suma importancia recordar que ningún tipo de fijación externa 
anterior brinda estabilidad biomecánica suficiente para mantener una fractura de la 
parte posterior de la pelvis (9). 
En aquellos casos en donde la estabilización no es posible y continúa el sangrado, 
es de gran ayuda la realización de una angiografía con la realización de una 
embolización selectiva para el control del sangrado que nos permita la 
estabilización general del paciente (9). 
 
Tipo A - estables, mínimo desplazamiento 
Este tipo de fracturas son estables, pues no involucran el anillo pélvico o 
presentan un desplazamiento mínimo. Su manejo es conservador con AINES, 
analgésicos y la deambulación diferida de acuerdo al dolor existente, a excepción 
de algunos casos en los que además puede existir una fractura de alguna de las 
ramas con una gran angulación que esté comprimiendo la vejiga o cuando un gran 
fragmento con inserción muscular no permita su reducción (9). 
Tipo B – inestabilidad rotacional, verticalmente estable 
Libro abierto (B1). Los mecanismos de rotación externa de una o ambas 
hemipelvis producen la ruptura de la sínfisis del pubis, ocasionando una 
inestabilidad rotacional pero conservando la estabilidad en sentido vertical 
(complejo sacroiliaco posterior íntegro). No obstante que antes se manejaban 
criterios de inestabilidad de acuerdo al grado de diastasis del pubis en la 
radiografía, se sabe que una imagen radiográfica es únicamente un momento 
visual de la lesión, por lo que el grado de inestabilidad del pubis puede ser mayor 
que el que se visualiza en la placa, por lo que se recomienda manejo para este 
tipo de lesión (9,11,15). 
10 
 
La reducción del pubis es muy sencilla, dada la estabilidad vertical, por lo que 
únicamente se requiere la compresión sobre ambas crestas para cerrar el pubis y 
realizar su fijación, la cual puede llevarse a cabo con el fijador externo (colocado 
ya en el manejo inicial) de preferencia supraacetabular o mediante la colocación 
de dos placas de reconstrucción al pubis en su superficie anterior y superior. 
Clínicamente hemos observado que siempre y cuando el anillo pélvico se 
encuentre estable en su zona posterior, la colocación de una sola placa al pubis es 
lo suficientemente estable para su manejo, colocando como mínimo dos tornillos 
en cada hemipelvis (9) 
Ocasionalmente se han utilizado cerclajes para el cierre, ya sea directo o con dos 
tornillos anteriores para reali zar el «ocho», método que cada vez está más en 
desuso (2,3,9)Técnicas quirúrgicas habitualmente utilizadas en el tratamiento de las 
fracturas de pelvis tipo B 
En teoría, la fijación interna de la cintura pelviana está indicada cuando ésta 
presenta lesiones inestables. Sin embargo, en la práctica, el desplazamiento 
radiográfico de la lesión de la cintura pelviana es un indicador de la inestabilidad 
de la cintura pelviana (10, 11, 17). 
Fijación sacroiliaca posterior, reducción abierta. 
El abordaje más común de la parte posterior de la cintura pelviana consiste en una 
incisión longitudinal ubicada por lo menos 2,5 cm por fuera de la espina ilíaca 
posterosuperior (EIPS). Este abordaje implica una disección anatómica de las 
estructuras profundas. La incisión cutánea se lleva hasta el músculo glúteo mayor. 
Se separa la grasa subcutánea del glúteo mayor y se la eleva medial mente hasta 
la línea media del sacro. Es importante mantener el espesor completo de este 
colgajo durante la elevación. El origen del glúteo mayor se encuentra en la cresta 
ilíaca. Se eleva una pequeña porción del glúteo mayor cerca de la EIPS. Se sigue 
11 
 
el glúteo mayor en sentido medial hasta la línea media. (La mayoría de los textos 
de anatomía muestran que las fibras del músculo glúteo mayor finalizan en la 
EIPS; sin embargo, esto es incorrecto en la mayor parte de los pacientes. Las 
fibras del glúteo mayor se extienden hasta la línea media). Se elevan medialmente 
las fibras del glúteo mayor, con cuidado de preservar la aponeurosis subyacente 
de los músculos multífidos del raquis. El origen del glúteo mayor se eleva como 
una lámina, y su inserción en la línea media se libera a partir del borde superior 
por una distancia de 6-10 cm. Una vez liberado de la línea media, se puede retraer 
el glúteo mayor para exponer las caras posteriores del ala del ilion y el sacro. Se 
pueden elevar los músculos multífidos del raquis para exponer la superficie 
posterior del sacro. Se libera la porción superior de los ligamentos sacrotuberosos 
del borde lateral del sacro para ingresar en la escotadura ciática. A través de la 
escotadura, el cirujano puede acceder a la parte inferior de la articulación 
sacroilíaca, la superficie inferior del sacro, y los agujeros S1 y S2. El cierre de esta 
incisión se realiza por planos, y se repara la inserción del glúteo mayor en la línea 
media y la cresta ilíaca (11,18,19) 
El abordaje posterior presenta una mayor incidencia de necrosis cutánea y de 
infecciones debido a la desinserción que se tiene que hacer de la fascia del glúteo 
medio desde su origen, lo que deja a la piel con un aporte vascular deficiente, 
además de las lesiones cutáneas que pueden existir como consecuencia del 
accidente. Esto aumenta el riesgo de producir un mayor sangrado al quitar el 
taponamiento y se genera una mayor posibilidad de que ocurra una lesión 
neurológica, especialmente al penetrar al foramen del sacro, con lo que se pueden 
producir lesiones de la cauda equina (9). Otro factor importante es que la 
reducción de la articulación sacroiliaca por esta vía sólo puede ser en forma 
indirecta, pues el iliaco se superpone al sacro, por lo que únicamente se hace por 
palpación de la porción inferior de la articulación. Los diferentes tipos de fijación 
posterior son: 
- Las barras sacro ilíacas: para este tipo de fijación, ambas espinas iliacas 
posteriores deben estar íntegras, ya que se colocan dos barras de una 
12 
 
espina a otra para proporcionar una estabilidad adecuada y aplicar 
compresión de la fractura sin riesgo de ocasionar lesión a las estructuras 
neurológicas. Debe de tenerse cuidado de no dar una compresión excesiva 
en el sitio de fractura (9, 10). 
- Placa de reconstrucción dorsal: se coloca una placa de aproximadamente 
12-16 orificios a través de las espinas iliacas posteriores, moldeándose al 
iliaco en sus extremos para la fijación con tornillos al ala del mismo. En 
caso de que no se desee perforar el iliaco, se instala aproximadamente a 
nivel de S3 en donde se nivelan el ala posterior del iliaco con el sacro. Se 
requiere que el iliaco se encuentre íntegro. Esta síntesis, al igual que la 
barra, en ocasiones proporciona molestias locales, especialmente en 
pacientes delgados (9,10, 17) 
 
Fijación sacroilíaca anterior, reducción abierta 
El abordaje anterior a través de la primera ventana permite una visualización 
directa de la articulación sacro ilíaca permitiendo realizar una mejor reducción. Sin 
embargo, presenta un mayor riesgo de presentar un nuevo sangrado al 
descomprimir el hematoma retroperitoneal y lesionar la arteria glútea superior en 
su paso por el agujero ciático mayor, así como de afectar la raíz del nervio de L5, 
que se encuentra a casi 1.5 cm del borde del ala del sacro, por lo que este 
abordaje no está indicado en las fracturas del sacro (9). 
La fijación anterior se realiza con placas sacroiliacas anteriores: un método 
excelente de fijación en fracturas-luxaciones del iliaco o luxaciones puras 
sacroiliacas, ya que permite realizar la reducción directa y la fijación con dos 
placas de reconstrucción de cuatro orificios, colocando únicamente un orificio a 
nivel del ala del sacro, lo que reduce el riesgo de lesionar la raíz de L5 en caso de 
intentar colocar dos o más orificios en el sacro. Estas placas deben colocarse con 
una angulación de 90 grados entre las dos y no paralelas, para evitar el efecto de 
«limpiabrisas» de la fijación (9). 
13 
 
 
Parte anterior de la cintura pelviana: reducción abierta 
La reducción abierta de la parte anterior de la cintura pelviana se practica a través 
de un abordaje de Pfannensteil. Es esencia el drenaje con sonda urinaria 
permanente para descomprimir la vejiga. Por lo general, la incisión cutánea es 
transversal y se ubica 3 cm por encima de la sínfisis pubiana (11,18,19). La 
disección superficial implica despegar el tejido adiposo subcutáneo de la fascia de 
la pared abdominal subyacente hasta la sínfisis anterior, en el plano inferior, y 
unos 8-10 cm, en el plano superior. Después se practica una incisión longitudinal 
en la línea alba entre los dos vientres de los músculos rectos mayores del 
abdomen. A la altura de este abordaje, la separación de los músculos rectos 
mayores del abdomen determina el ingreso en el espacio retroperitoneal. En el 
plano distal, el espacio virtual entre la sínfisis pubiana y la vejiga se conoce como 
espacio de Retzius. Por lo general, se abre el espacio 5 cm por encima de la 
sínfisis para evitar la vejiga. Utilizando un dedo, se barre la superficie inferior de la 
pared abdominal. 
Una vez abiertos los músculos rectos mayores del abdomen, se coloca un 
separador maleable ancho para retraer la vejiga de la sínfisis pubiana. Con un 
separador profundo romo, se retrae en sentido anterior un lado de la pared 
abdominal. Se incide la fascia a lo largo de la superficie superior de la rama 
superior del pubis desde 2 cm por fuera del origen del recto mayor del abdomen 
hasta la sínfisis pubiana. Se despega el periostio de la superficie superior de la 
rama superior del pubis y se coloca un separador de Hohman puntiagudo sobre la 
rama superior del pubis, justo por fuera del origen de recto mayor del abdomen. 
Se retrae con el Hohman, y se retira el separador profundo. Se repite el proceso 
del otro lado. 
 
14 
 
Una vez que se completa el abordaje, el objetivo es la reducción de la porción 
anterior de la cintura pelviana. Una vez reducida, la porción anterior de la cintura 
pelviana se suele fijar con placas (11, 18,19). 
 
Fijación sacroiliaca percutánea 
Primero, el punto más importante de cualquier discusión sobre la fijación con 
tornillos iliosacros es que se debe reducir la parte posterior de la cintura pelviana 
antes de contemplar la colocación de tornillos. Reilly y cols (20) han mostrado que 
un desplazamiento de 1 cm de una fractura sacra de la zona Ir reduce en más del 
50% el intervalo seguro para lacolocación de tornillos iliosacros. 
Se debe colocar al paciente sobre una mesa radiotransparente con una amplia 
zona para el desplazamiento del equipo de estudio por la imagen por encima y por 
debajo de la parte superior de la mesa. La técnica se describió, originalmente, con 
el paciente en posición prona. Es importante utilizar proyecciones 
anteroposteriores, caudales y cefálicas durante la operación para colocar los 
tornillos de manera segura. Routt Y cols. (21) sugirieron obtener una imagen 
lateral como confirmación adicional de la posición exacta del tornillo iliosacro. Si 
no se pueden obtener buenos estudios por la imagen intraoperatorios, no se 
recomienda esta técnica de fijación. 
Se colocan dos tornillos canulados de 6.5 ó 7 mm a través de una herida de 
aproximadamente 1 cm a nivel de la intersección de la espina iliaca anterosuperior 
con el eje del fémur y están indicados básicamente en todos los tipos de fractura-
luxación sacroiliaca, incluyendo fracturas del sacro (9,11). 
Con los tornillos percutáneos se ha logrado disminuir los riesgos de la cirugía 
abierta, como son la infección, el sangrado trans y postquirúrgico, necrosis 
cutánea, disminuyendo además el riesgo de sangrado retroperitoneal. Este 
procedimiento reduce notablemente el tiempo quirúrgico y puede realizarse con el 
paciente en decúbito dorsal o ventral. Cuando se ha instalado un fijador externo 
15 
 
anterior, se puede optar por la posición en decúbito dorsal sin tener que retirar el 
fijador externo, ya que éste puede ayudar a lograr una mejor reducción de la 
fractura (9,11, 22) 
Como desventajas se pueden enunciar: la exigencia de un intensificador de 
imágenes, necesario para visualizar la reducción de la fractura y guiar la 
colocación de la síntesis, principalmente en el cuerpo de S1 y ocasionalmente S2, 
el poco margen que se tiene para la introducción de los tornillos, ya que se tienen 
como límites el borde superior del disco de L5-S1, en el borde inferior del sacro, el 
foramen de S1; hacia atrás el canal medular de S1 y adelante, la raíz de L5, la 
arteria iliaca interna y el uréter. Por eso, resulta de suma importancia contar con 
una visualización adecuada de la articulación sacroiliaca y sacro, así como una 
orientación anatómica de la pelvis a través de las tomas de entrada (ver la 
dirección anteroposterior) o lateral y salida. No es posible medir el grado de 
compresión proporcionado a la fractura con los tornillos, por lo que es fundamental 
tener cuidado cuando se utiliza este método en fracturas transforaminales del 
sacro, por el riesgo de ocasionar lesiones neurológicas. (9,11, 22) 
También en algunos casos podrá ser posible la reducción y fijación con tornillos 
percutáneos al iliaco con el intensificador de imágenes, o en su defecto, con una 
pequeña incisión a través de la primera ventana que permita visualizar su 
dirección y la fractura (9). 
Fijación anterior percutánea 
Todas las fijaciones posteriores deben de acompañarse con una fijación anterior, 
la cual puede ser con un fijador externo, con una placa al pubis o con tornillos 
percutáneos a las ramas, los cuales nos permiten una reducción y estabilización 
adecuada con las ventajas ya descritas de esta técnica (11). 
 
Cirugía mínima invasiva como tendencia actual. 
16 
 
Como ya se mencionó anteriormente las fracturas de la pelvis y acetábulo son 
causadas principalmente por lesiones de alta energía y son generalmente 
acompañadas de múltiples lesiones. El tratamiento tradicional de reducción abierta 
y fijación interna (ORIF) en el periodo de la primera ventana terapéutica agravará 
la lesión; Por lo tanto, Roberts afirmó que en el período inicial de la lesión la ORIF 
como tratamiento definitivo no está indicado y que una técnica percutánea 
mínimamente invasiva debe ser aplicada para no causar mayor agresión a los 
tejidos, estado hemodinámico y metabólico del paciente. (7,8) 
 
En los últimos años, con el desarrollo de la tecnología en equipos de imagen y 
navegación, las técnicas mínimamente invasivas con colocación de tornillos 
percutáneos para tipos específicos de fracturas se han convertido en uno de los 
métodos de tratamiento más utilizados debido a sus ventajas de causar daño 
mínimo a los tejidos, disminuir el sangrado trans y postoperatorio, disminuir el 
tiempo quirúrgico, presentar menores complicaciones y acortar el tiempo de 
estancias intrahospitalaria, ofreciendo una fijación estable y confiable. (7,8) 
 
Las posibles limitaciones de este enfoque son que el cirujano debe tener 
experiencia en determinar el patrón de lesión del paciente en cuestión, debe tener 
un conocimiento claro de qué patrones de lesión son pasibles de fijación 
percutánea, debe estar familiarizado con las técnicas de reducción cerradas de la 
cintura pelviana y debe tener un conocimiento profundo de la anatomía pelviana 
para practicar sin riesgos la fijación percutánea (11). 
 
Contraindicaciones para una cirugía mínimamente invasiva del anillo pélvico 
Una posible contraindicación para la fijación percutánea de lesiones del anillo 
pélvico posterior es dismorfismo sacro (23). 
Contraindicaciones relativas también incluyen obesidad mórbida, gases 
intestinales abundantes o agentes de contraste intraabdominales que pueden 
17 
 
dificultar la cirugía intraoperatoria al ocultar imágenes fluoroscópicas que dificulta 
la fijación percutánea y la hacen peligrosa. También se prefiere la reducción 
abierta en sacro en fracturas con lesiones neurológicas asociadas. Ya que 
permite la descompresión simultánea del nervio, raíces y desbridamiento (24). 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
En el servicio de Polifracturados del Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas 
Verdes se trata el tipo de fractura antes mencionada con la técnica elegida por 
cada cirujano, ya sea mínima invasión con colocación de tornillos percutáneos 
posteriores y placas deslizadas anteriores o técnica convencional con placas de 
reconstrucción en cirugías abiertas. 
El abordaje quirúrgico mínimamente invasivo de la pelvis requiere de equipos con 
gran experiencia y habilidad para llevar a cabo una cirugía resolutiva. Se 
considera poco agresivo, con un menor número de infecciones, una recuperación 
más rápida y con menos daños colaterales, y, lo realmente importante, con los 
mismos resultados o superiores que la cirugía abierta. Sin embargo, no se cuenta 
con algún estudio que evidencie y compare los resultados funcionales y 
radiográficos de las distintas técnicas quirúrgicas (abierta vs mínima invasión), por 
lo que resulta conveniente para el hospital e Institución conocer la evolución de las 
fracturas, así como las ventajas y/ desventajas encontradas. 
Por lo tanto, si se encuentra una diferencia significativamente mejor en cuanto a la 
evolución de los pacientes utilizando la técnica mínima invasiva, se fundamentarán 
las bases para recomendar dicho procedimiento como el de primera elección, 
exigiendo al personal capacitación continua para adoptarlo. Todo esto con el fin de 
favorecer la rehabilitación y retorno a las actividades cotidianas de forma 
temprana, disminuyendo los costos. 
 
18 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
¿Repercutirá el uso de la técnica mínima invasiva sobre una mejor evolución de 
los pacientes en el tratamiento de las fracturas de pelvis en libro abierto? 
 
OBJETIVO GENERAL 
Evaluar y comparar los resultados funcionales y radiográficos a 12 meses de los 
pacientes con fracturas de pelvis en libro abierto manejados con técnica de 
mínima invasión o abierta, en el periodo de enero 2016 a diciembre de 2018. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS. 
Evaluar los resultados clínico-radiográficos mediante la escala de Hannover: 
grado de consolidación y desplazamiento, presencia de dolor o limitación para la 
actividad física. Evaluación funcional mediante la escala Majeed Score. 
Determinarel tiempo transcurrido desde la fecha del accidente hasta el 
tratamiento quirúrgico definitivo. 
Identificar las complicaciones transquirúrgicas. 
Determinar el tiempo de recuperación del paciente (tiempo transcurrido desde la 
fecha de cirugía hasta el inicio de la marcha). 
Evaluar el grado de consolidación ósea a los 12 meses posteriores al tratamiento 
quirúrgico. 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
Diseño 
Retrospectivo, transversal, descriptivo 
19 
 
 
Población, Lugar y Tiempo 
Unidad Médica de Alta Especialidad “Hospital de Traumatología y Ortopedia 
Lomas Verdes” del Instituto Mexicano del Seguro Social, a través del servicio de 
Polifracturados con pacientes provenientes del servicio de urgencias del mismo 
hospital en el periodo de Enero de 2016 a Diciembre de 2018. 
Lugar de Estudio 
Unidad Médica de Alta Especialidad “Hospital de Traumatología y Ortopedia 
Lomas Verdes” del Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
 
Periodo de Estudio 
Enero de 2016 a Diciembre de 2018. 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Se determinó mediante fórmula de proporciones para estudio descriptivo, que se 
obtiene para muestras inferiores a 100mil: 
 N= (Zα) ² (p) (q) 
 ------------------ 
 δ ² 
En donde: 
N: tamaño de muestra que se requiere 
Zα: distancia de la media del valor de significación propuesto. Se obtiene de 
tablas de distribución normal de probabilidades y habitualmente se utiliza un 
valor de α de 0.05, al que le corresponde un valor de Z de 1.96. 
p: proporción de sujetos portadores de fenómeno en estudio (incidencia de 
las fracturas de pelvis es del 3% con respecto a todas las fracturas 
esqueléticas, de las cuales un tercio corresponde a fracturas tipo B). 
20 
 
q: 1- p (complementario, sujetos que no tienen la variable en estudio) 
δ: precisión o magnitud del error que estamos dispuestos a aceptar 
Por lo tanto se despejan valores, equivaliendo p a 1.0% en decimales 
 N: (1.96)2 (0.01) (1-0.01) 
 ----------------------------------- 
 (0.05)2 
N: (3.8416) (0.01) (0.99) 
 --------------------------- 
 (0.0025) 
N: 0.03803184 
 __________ = 15 
 
 0.0025 
N: 15. Se eligieron 10 pacientes operados con técnica convencional y 10 
pacientes operados con técnica mínima invasiva para adecuada referencia. 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
Criterios de inclusión: 
 Pacientes del sexo masculino o femenino. 
 Pacientes derechohabientes del IMSS. 
 Pacientes del Servicio de Polifracturados. 
 Pacientes con fractura de pelvis en libro abierto. 
 Pacientes operados por mínima invasión con tornillo sacro iliaco posterior y 
placas deslizadas anteriores o fijadores externos anteriores, en el periodo 
de Enero de 2016 a Diciembre de 2018. 
 Pacientes operados con técnica convencional abierta. 
 Seguimiento radiológico de 12 meses de evolución. 
 
21 
 
Criterios de exclusión: 
 Paciente no derechohabiente de IMSS. 
 Paciente con otra variante de fractura de pelvis. 
 Paciente operado con técnica quirúrgica diferente a la mencionada. 
 Paciente con seguimiento radiológico menor a 12 meses. 
 Paciente con expediente clínico incompleto. 
 Paciente con fracturas graves de miembros pélvicos que puedan limitar o 
condicionar la funcionalidad de las actividades cotidianas. 
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. 
VARIABLE DEFINICION 
CONCEPTUAL 
DEFINICION 
OPERACIONAL 
INTERRELACION 
DE VARIABLES 
ESCALA 
DE 
MEDICION 
INDICADORES 
Edad Periodo de un 
individuo medido en 
años. 
Individuos de 15 a 65 años que 
cumplan con los criterios de 
inclusión para este estudio. 
 Independiente Cuantitativa 
Discreta 
Años 
Sexo Caracteres sexuales 
que identifican a un 
individuo 
Individuos que cumplan con los 
criterios de inclusión para este 
estudio. 
Independiente Cualitativa 
Binaria o 
dicotómica. 
Hombre=1 
Mujer=0 
Lado afectado. Segmentos 
anatómicos que se 
encuentran divididos 
por el plano medio. 
Se obtendrá mediante el 
análisis del expediente clínico y 
rayos X de los pacientes. 
Independiente Cualitativa 
Nominal 
Derecho=1 
Izquierdo=0 
Fractura de pelvis 
en libro abierto 
Por rotación externa, 
en la cual se ha 
producido 
separación de la 
sínfisis mayor a 3cm 
y luxación 
sacroiliaca 
Se obtendrá mediante el análisis 
del expediente clínico de los 
pacientes del servicio de poli 
fracturados que cumplan los 
criterios de inclusión para este 
estudio 
Independiente Cualitativa 
Dicotómica 
Presente:1 
Ausente: 0 
Grado de 
consolidación 
 
Proceso fisiológico 
de regeneración 
gradual y continuo 
por el cual la 
solidez y resistencia 
de un tejido óseo es 
restaurado para 
restituir su función. 
Se obtendrá mediante la 
revisión del expediente clínico 
electrónico y radiográfico 
sistema INFOSALUD de los 
pacientes que cumplan con los 
criterios de inclusión para este 
estudio 
Dependiente Cuantitativa Clasificación de 
Montoya I-IV 
22 
 
 
PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS 
 
La investigación se realizará en el servicio de Polifracturados, de la Unidad Médica 
de Alta Especialidad de Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social 
en el área de consulta externa. En el período comprendido de Julio a Agosto del 
2019, se captarán a los pacientes que hayan presentado fracturas de pelvis en 
libro abierto manejados con técnica de mínima invasión, así como técnica con 
reducción abierta, en el periodo de enero de 2016 a diciembre de 2018, que 
cuenten con expediente clínico y radiográfico completo. 
Una vez seleccionados los pacientes se contactarán vía telefónica, agendando 
una cita en consulta externa donde se les explicara nuevamente el objetivo del 
estudio, teniendo que firmar un consentimiento informado, posteriormente se 
realizará el llenado de la hoja de recolección de datos y se aplicará la escala 
Majeed Score y Hannover para evaluación clínica, (ambos documentos se 
encuentra en los anexos). 
Posterior a la recolección de los datos se realizará el análisis estadístico de los 
resultados. 
 
Funcionalidad del 
paciente. 
 
Es la capacidad 
para realizar actos 
básicos, cotidianos e 
instrumentales de la 
vida diaria (involucra 
cantidad de dolor, 
arcos de movilidad, 
fuerza muscular) 
Se obtendrá mediante la 
aplicación de la escala de 
funcionalidad Majeed Score, la 
cual cuenta con un total de 100 
puntos, de los cuales mayor a 
85, excelente; 70-84, bueno; 55-
69, regular; malo, menor a 55. 
También se empleará la escala 
Hannover, la cual es clínica y 
radiográfica 
Dependiente. Cuantitativa. Majeed Score: 0 
a 100 puntos 
Escala de 
Hannover: 1 a 7 
puntos 
Tiempo transcurrido 
para el tratamiento 
quirúrgico definitivo: 
Desde la fecha en 
que ocurrió la 
fractura hasta la 
fecha en que se 
realizó el tratamiento 
Se obtendrá mediante el análisis 
del expediente clínico del 
paciente derechohabiente IMSS 
que cumplan con los criterios de 
inclusión para este estudio. 
 Dependiente Cuantitativa 
 
 Dias. 
23 
 
PROPUESTA DE ANALISIS ESTADISTICA. 
Se realizará estadística descriptiva y de frecuencias, para variables cuantitativas 
se realizara correlación de Pearson y r2 para variables dicotómicas y categóricas 
se realizara prueba de Rho de Spearman para correlacionar y prueba exacta de 
Fisher, se tomara como significativo todo valor de p<0.05. 
 
 
NORMAS ÉTICAS Y REGULATORIAS. 
 
El presente proyecto de investigación se apegará de acuerdo con la ley general 
de salud en materia de investigación para la salud vigente en México título 
segundo, capítulo I artículo 17, fracción II y a las normas éticas. Se someterá a 
evaluación por el comité de éticae investigación de IMSS para valorar su 
factibilidad y realización. 
El estudio se basó en la Declaración de Helsinki. Esta declaración, con sus 
modificaciones posteriores, constituyó el cuerpo básico de principios que fueron 
incorporados desde entonces a las numerosas Normas de Investigación que han 
surgido en los diferentes ámbitos de la investigación biomédica, con 
particularidades definidas por las realidades locales de los países donde son 
aplicadas o de las áreas científicas involucradas en la investigación, pero sin 
soslayar en ninguna de ellas los 12 principios básicos contenidos en dicha 
declaración. 
Para conservar la privacidad y confidencialidad de los pacientes, la información se 
manejó en una base de datos y sólo los investigadores principales tendrán acceso 
a esta información. De igual forma, en caso de que los resultados del estudio sean 
publicados, los nombres de los participantes no serán divulgados. 
 
24 
 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
 
RECURSOS HUMANOS. 
Un médico residente del cuarto año de traumatología y ortopedia. 
Un asesor investigador. 
 
RECURSOS MATERIALES 
1. Hojas de papel proporcionadas por el Instituto. 
2. Lápices del número 2 1/2 y bolígrafos tinta negra y azul. 
3. Una computadora y una impresora que se encuentra en el servicio de 
Polifracturados en la cual se realizó la captura, estructuración e impresión 
del presente trabajo 
4. Se contó con el apoyo del servicio de rayos X del hospital donde se 
realizó el estudio para la toma de imágenes que se solicitaron a los 
pacientes. 
 
RECURSOS FINANCIEROS. 
Los pacientes y la mayor parte del material utilizado pertenece al Instituto, 
únicamente los gastos solventados por los investigadores corresponden a los 
lápices y bolígrafos. Las llamadas telefónicas son cubiertas por el Instituto. 
 
FACTIBILIDAD 
Los pacientes fueron operados en el periodo de Enero de 2016 a Diciembre de 
2018. 
Se cuenta con el expediente clínico físico y electrónico completo de los 
pacientes. 
Se cuenta con un sistema de rayos X digital completo. 
Se cuenta con el personal calificado para la programación de las consultas para 
la evaluación clínica y recolección de datos. 
 
 
25 
 
RESULTADOS 
 
 
 
Al final del estudio se evaluaron 20 pacientes, 13 hombres (65%) y 7 mujeres 
(35%) en un rango de edad de 16 a 61 años, promedio 45.2 años con fracturas 
de pelvis en libro abierto, AO 61B1.2, 61B2.3, 61B3.3 de las cuales 8 
presentaban mínimo desplazamiento(< a 5 mm), 12 se encontraban desplazadas 
(50%), el mayor desplazamiento que se encontró fue de 2 centímetros en sínfisis 
de pubis. 9 pacientes presentaron la lesión ósea en el lado izquierdo (45%), 7 
en el lado derecho (35%) y 4 compromiso bilateral (20%). El tiempo transcurrido 
desde su ingreso hasta el tratamiento quirúrgico definitivo fue de 2 a 16 días, 
promedio de 8.2 días. El tiempo quirúrgico se reportó de 40-90 minutos, 60 
minutos en promedio. No se presentaron complicaciones transquirurgicas. En 9 
de los pacientes se logró una reducción anatómica de la superficie acetabular (gap 
< 2mm), el paciente que presento un desplazamiento de 2 centímetros en 
sínfisis de pubis se observó en los controles radiográficos post-reducción un gap 
de 7mm (no anatómica). El tiempo de recuperación del paciente (tiempo 
transcurrido desde la fecha de cirugía hasta el inicio de la marcha) fue de 8 a 12 
semanas, con un promedio de 8.6 semanas. El grado de consolidación de la 
fractura a los 12 meses con base base en la escala de Montoya: 17 presentaron 
consolidación ósea grado IV (85%) y 3 pacientes presentaron consolidación ósea 
grado III (15%). En cuanto al dolor 12 pacientes se refirieron sin dolor, otros 5 
refirieron presentar dolor ligero, ocasional, que no compromete sus actividades, 
los otros 3 tuvieron que cambiar sus actividades cotidianas a unas de menor 
demanda. Solo 2 pacientes presentaron una claudicación ligera, el resto sin 
claudicación. En cuanto al uso de dispositivos de ayuda para caminar dos 
presentan la necesidad de hacer uso. 18 de los pacientes recorren más de 6 
cuadras sin presentar molestias que les impidan continuar. 17 de los pacientes 
pueden permanecer sentados en una sola posición más de 1 hora sin presentar 
molestias, dos refiere dolor moderado o incomodidad y uno refiere dolor intenso. 
Ningún paciente presento deformidades ni acortamientos. La funcionalidad global 
de acuerdo con la escala Majeed para los pacientes estudiados fue de 91.97 a 
100 puntos con un promedio de 96.56 puntos. 
El paciente que presentó un gap de 7 mm post-reducción mostró una 
consolidación ósea adecuada a las 12 semanas con un puntaje de 80 para la 
funcionalidad de la cadera afectada en base a las escala de Majeed. 
Se realizó correlación de Pearson, Spearman, y de Kendall, no encontrando 
ninguna correlación entre las variables cuantitativas, categóricas y dicotómicas. 
26 
 
En cuanto a la escala Hannover, se identificaron 16 resultados excelentes, 3 
regulares y uno malo (por limitación funcional). 
 
 
DISCUSIÓN 
 
 
Las fracturas de pelvis en libro abierto son causadas por una lesión de alta 
energía. El método tradicional es tratar con reducción abierta y fijación interna. Sin 
embargo, este enfoque tiene desventajas tales como lesión tisular significativa, 
pérdida de sangre, lesiones de vasos, infección de la herida, osificación 
heterotópica y recuperación más lenta. Por lo tanto, el método tradicional tiene 
limitaciones en la aplicación clínica (22). Entre los factores conocidos para 
predecir los resultados del tratamiento a largo plazo, el grado en que se alcanza la 
reducción anatómica de la superficie articular (1-2 mm gap / step) es el más 
importante (24). Los conceptos de tratamiento para las fracturas de pelvis en libro 
abierto mínimamente desplazadas que permiten una reducción cerrada, una 
fijación percutánea y una biomecánica suficiente han sido desarrollados 
gradualmente. Comparada con la reducción abierta tradicional y la fijación interna 
con placa, la técnica de fijación percutánea con tornillos tiene las ventajas 
siguientes: la disminución de lesión, menor pérdida de la sangre, y tiempo 
quirúrgico más corto. No hay necesidad de quitar el tejido blando alrededor del 
sitio de la fractura, que es benéfico para la consolidación ósea, y tiene una 
estabilidad confiable, por lo que los pacientes pueden rehabilitar precozmente (9). 
 
En la literatura actual, el conocimiento sobre el tratamiento mínimamente invasivo 
es limitado. Esta débil base de conocimientos es subrayada por los pocos 
informes recientes que muestran resultados satisfactorios después de la fijación 
percutánea convencional o navegada, incluso considerando igual o superior el 
tratamiento con cirugía abierta. Moushine et al analizaron pacientes a un 
seguimiento medio de 3.5 años después de una fijación con tornillos percutánea 
controlada por fluoroscopia. En los 17 pacientes se mostraron resultados clínicos 
satisfactorios, las fracturas consolidaron en un tiempo medio de 12 semanas, y no 
se observó luxación secundaria o fallo de tornillo (17). A excepción de 1 paciente 
con parálisis del nervio femoral transitorio, no se reportaron complicaciones. 
Los resultados de estos estudios y nuestros resultados sugieren la buena 
viabilidad y seguridad de este procedimiento. Al igual que lo reportado en la 
literatura ninguno de nuestros pacientes presentó complicaciones relacionadas al 
procedimiento quirúrgico y, el resultado funcional y radiológico fue excelente en la 
mayoría de los pacientes. 
27 
 
En nuestra opinión basada en los autores antes mencionados, la reducción 
cerrada y la fijación percutánea de las fracturas acetabulares mínimamente 
desplazadas y desplazadas nos permite una reducción anatómicay fijación 
estable en la gran mayoría de los casos, facilitando una movilización más 
temprana y carga de peso. Especialmente los pacientes de la población geriátrica 
que presenten fracturas de pelvis representan un subgrupo potencial para la 
aplicación de esta técnica realizando una movilización temprana ayudando a 
prevenir complicaciones secundarias como infecciones pulmonares, 
tromboembolismo o úlceras por decúbito. 
 
Sin embargo, debido al alto requerimiento técnico, depende en gran medida de la 
sensibilidad y experiencia del cirujano la posición correcta de los tornillos para 
evitar entrar en la cavidad de la pelvis causando lesiones a los vasos sanguíneos 
y nervios. Por lo tanto, su aplicación clínica es limitada y necesita apoyarse en la 
fluoroscopia de rayos X repetida o en la navegación tridimensional por 
fluoroscopia para obtener resultados quirúrgicos satisfactorios, lo que podría 
prolongar el tiempo quirúrgico, aumentando el tiempo de exposición a rayos X 
para el médico y el paciente (17) 
 
 
El uso de la fluoroscopia de rayos X repetida o la navegación tridimensional por 
fluroscopia para la reducción cerrada y la fijación percutánea con tornillos no debe 
inducir a los cirujanos en caer en el error de fijar cualquier tipo de fractura y 
perder o descuidar el objetivo principal de obtener una reducción anatómica de la 
articulación sacroiliaca, que es conocido como el principal factor pronóstico para la 
funcionalidad. Para la toma de decisiones debe tenerse en cuenta que la gran los 
tipos de fracturas que no son adecuadas para la fijación percutánea con tornillos. 
Estos incluyen inestabilidad vertical agregada, fracturas de sacro 
multifragmentadas. Por lo tanto, un concepto preoperatorio exacto con un análisis 
preciso de las características del paciente, el tipo, la morfología y el grado de 
desplazamiento de la fractura es crucial para lograr el éxito y debe preceder a 
cualquier decisión para realizar un procedimiento percutáneo. Para este 
procedimiento se deben considerar las fracturas que permiten una reducción de la 
fractura y una fijación estable usando tornillos, probablemente entre 50 y 70% de 
las fracturas son susceptibles a esta técnica (9). Si no es posible la reducción 
percutánea de la fractura, se debe realizar y dominar un procedimiento abierto. 
 
A pesar de las ventajas que nos ofrece esta técnica, tiene algunas limitaciones, y 
los resultados tienen que ser interpretados con cautela. El tiempo de exposición a 
28 
 
la radiación y la dosis por tornillo colocado deben tomarse en cuenta ya que esto 
traerá repercusiones en la salud del equipo quirúrgico y del paciente. En algunos 
estudios previos reportan que en la colocación convencional de tornillos 
percutáneos, el tiempo promedio de radiación fue de 62-73 segundos para cada 
tornillo. Los estudios con procedimientos peri-acetabulares explorados informaron 
menos tiempo de radiación entre 28 y 45 segundos por tornillo (20). En nuestro 
estudio no se midió la dosis ni el tiempo de la radiación, tampoco la dosis de 
adquisición de la imagen. 
La fijación percutánea con tornillos con la ayuda de la fluoroscopia de rayos x 
es una técnica prometedora con buenos a excelentes resultados funcionales y 
radiográficos, minimizando las complicaciones transquirúrgicas al hacer uso de la 
fluoroscopia de rayos X con proyecciones adecuadas que nos permite una 
colocación precisa de los tornillos gracias al control en tiempo real de la reducción 
y la posición del implante. 
 
 
 
CONCLUSIONES 
El estudio realizado presenta resultados positivos en la funcionalidad de los 
pacientes operados mediante técnica mínima invasiva en el tipo de fracturas 
específicas (libro abierto). La mayoría de los pacientes presentaron un puntaje por 
arriba de 90 en la escala funcional de Majeed por lo cual se concluye que los 
resultados son excelentes de acuerdo a la escala de medición utilizada. 
El resultado funcional después del tratamiento quirúrgico de las lesiones pélvicas 
de libro abierto es bueno. La rotación externa y el desplazamiento inferior 
acompañante de la hemipelvis ipsilateral pueden ser un signo de lesión parcial del 
complejo sacroilíaco posterior. La identificación de pacientes que necesitan 
estabilización posterior adicional sigue siendo difícil. 
 
Será necesario realizar un estudio comparativo posterior con un número mayor de 
pacientes para corroborar los resultados obtenidos en esta serie de casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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31 
 
ANEXOS 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FRACTURA 
DE PELVIS EN LIBRO ABIERTO 
 
ACTIVIDADES 
 
Marzo. 
2019 
Abril 
2019 
Mayo 
2019 
Jun 
2019 
Jul 
2019 
Ago 
2019 
Sep 
2019 
Oct 
2019 
Nov 
2019 
Dic 
2019 
Ene 
2020 
Feb 
2020 
1. DISEÑO DE 
PROTOCOLO 
X X 
2.INVESTIGACIÓN 
BIBLIOGRÁFICA 
 
 X X 
3. REDACCIÓN DEL 
PROTOCOLO 
 
 X 
4. PRESENTACIÓN DEL 
PROTOCOLO AL C.L.I 
 X X 
5. APROBACIÓN DEL 
PROTOCOLO POR EL 
C.L.I 
 
 
 
 
 X 
6.MODIFICACIONES AL 
PROTOCOLO EN CASO 
NECESARIO 
 X 
7. RECOLECCIÓN DE 
DATOS 
 
 X X 
8. PROCESAMIENTO 
DE DATOS 
 
 X X 
9. ANÁLISIS 
ESTADÍSTICO DE LOS 
DATOS 
 
 X 
10. ELABORACIÓN DE 
CONCLUSIONES 
 
 X X 
11. REDACCIÓN DEL 
ESCRITO O ARTÍCULO 
CIENTÍFICO 
 
 X 
12. ACTIVIDADES DE 
DIFUSIÓN 
 
 X 
 
32 
 
 
MAJEED SCORE 
 
Preguntas y posibles respuestas Puntuación 
Dolor- 30 puntos 
 Intenso, continuo en reposo 0-5 
 Intenso con actividad 10 
 Tolerable pero limita las actividades 15 
 Con actividad moderada, abolido en reposo 20 
 Actividad leve, intermitente, normal 25 
 Ligero, ocasional o sin dolor. 30 
Trabajo- 20 puntos 
 Sin trabajo regular 0-4 
 Trabajo ligero 8 
 Cambio de trabajo 12 
 Mismo trabajo, rendimiento reducido 16 
 Mismo trabajo, mismo rendimiento 20 
Sentado- 10 puntos 
 Doloroso 0-4 
 Doloroso o incómodo tiempo prolongado 6 
 Incómodo 8 
 Normal 10 
Relaciones sexuales- 4 puntos 
 Doloroso (si es hombre, imposibilidad de 
erección) 
0-1 
 Doloroso o incómodo tiempo prolongado 2 
 Incómodo, diferente a como era antes 3 
33 
 
 Sin quejas 4 
De pie – 36 puntos 
Ayuda para caminar (12 puntos) 
 Postrado en cama o casi 0-2 
 Silla de ruedas 4 
 Dos muletas 6 
 Dos bastones 8 
 Un bastón 10 
 No ayuda de bastón 12 
Marcha sin ayuda (12 puntos) 
 No puede caminar o casi no puede 0-2 
 Pequeños pasos arrastrando los pies 4 
 Cojera severa 6 
 Cojera moderada 8 
 Cojera leve 10 
 Normal 12 
Distancia caminando (12 puntos) 
 Alrededor de la cama o muy pocos metros 0-2 
 Muy limitado en tiempo y distancia 4 
 Limitado con bastón, difícil sin bastón, 
posible estar buen tiempo de pie 
6 
 Una hora con bastón, limitado sin él 8 
 Una hora sin bastón, ligero dolor o cojera 10 
 Normal para la edad y condición general 12 
Total- máximo 100 
 
INTERPRETACIÓN: Mayor a 85, excelente; 70-84, bueno; 55-69, regular; menor a 
55, malo. 
34 
 
 
HANNOVER PELVIC OUTCOME SCORING SYSTEM 
En este sistema, las calificaciones del resultado radiológico y el resultado clínico 
se evalúan como un puntaje en una escala de 7 puntos, donde el máximo de 7 
puntos representa un excelente resultado, 6 puntos es un buen resultado, 5 y 4 
puntos resultado regular, y 3 y 2 puntos es un resultado malo. Se usó porque 
además toma en cuenta la disfunción de esfínteres y el uso de analgésicos. 
 
Puntos resultados radiográficos (máximo 3 puntos) 
Consolidación anatómica posterior con 
desplazamiento de sínfisis de pubis menor de 
5mm o de las ramas del pubis menor de 10mm 
3 
Desplazamiento máximo posterior de 5mm y/o 
máximo desplazamiento anterior de la sínfisis 
del pubis de 6 a 10 mm y/o ramas del pubis 10-
15mm 
2 
Desplazamiento posterior mayor de 5mm y/o 
desplazamiento anterior de la sínfisis del pubis 
mayor de 10mm y/o desplazamiento de las 
ramas del pubis mayor a 15mm 
1 
Puntos resultados clínicos (máximo 4 puntos) 
No dolor, no deficiencia urológica, ni 
funcionales 
4 
Dolor después de ejercicio intenso, no 
analgésicos, ligera deficinecia functional 
(occasional cojera) 
3 
Siempre dolor después del ejercicio intenso, 
analgésicos ocasionalmente, no table 
deficiencia functional (uso de bastón o 
muletas), deficiencia motora y/o sensorial. 
2 
Dolor permanente al reposo, uso frecuente de 
analgésicos, uso regular de muletas, bastón, 
silla de ruedas. Deficiencia motora inhabilitante. 
Deficiencia sensorial. 
1 
 
 
35 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
 
 
Ficha de identificación 
Nombre del Paciente_________________________________________________ 
Numero de afiliación _________________________________Edad______ Sexo______ 
Diagnostico:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
 
Cronograma. 
 
Fecha de lesión______________________ Hora de la lesión_________________ 
Fecha de ingreso a urgencias___________ Hora de ingreso__________________ 
Fecha de cirugía_____________________ Hora de Qx;_____________________ 
Fecha de ingreso al Servicio de Polifracturados_________________________________ 
Fecha de egreso del Servicio de Polifracturados __________________________ 
Días de Hospitalización incluyendo estancia hospitalaria_____________________ 
 
Cirugía realizada 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 
Tiempo quirúrgico (minutos) ___________________________________________ 
Sangrado transoperatorío (en mililitros) __________________________________ 
Complicaciones transoperatorias________________________________________ 
 
Tiempo de recuperación del paciente (tiempo transcurrido desde la fecha de 
cirugía hasta el inicio de la marcha).___________________________________ 
Mediciones radiográficas ___________________________________________ 
 
Grado de consolidación de la fractura a los 12 meses 
 
 
	Portada 
	Índice 
	Resumen 
	Texto 
	Conclusiones 
	Referencias Bibliográficas