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Aprendiendo Medicina
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO [Escribir texto] Página i FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL GENERAL “DR DARIO FERNANDEZ FIERRO” INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO TÍTULO: DESCRIPCION DE LA EVOLUCION CLINICA Y RADIOLOGICA DE PACIENTES CON FRACTURA DE MESETA TIBIAL CON AFECTACION ARTICULAR TRATADOS MEDIANTE REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA GUIADA POR ARTROSCOPIA TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE: ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA P R E S E N T A: DRA. CAMACHO VILLAGRA SELENE AIMEE CURSO DE ESPECIALIZACION DE ORTOPEDIA NUMERO DE REGISTRO 045.2011 MÉXICO DF 2011 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ii Autorizaciones e investigadores Dr. Cruz Arana Noé __________________ Coordinación de enseñanza e investigación. Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro” I.S.S.S.T.E Dr. Cortés Mora Miguel Ángel ____________________ Profesor titular de La especialidad de ortopedia Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro” I.S.S.S.T.E Dr. González Perales Aldo Alan _____________________ Profesor adjunto de La especialidad de ortopedia Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro” I.S.S.S.T.E Dra. Camacho Villagra Selene Aimee ______________________ Investigador principal y encargado de La investigación Médico residente de cuarto año de ortopedia Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro” I.S.S.S.T.E iii Tabla de contenido Prefacio y agradecimientos .................................................................... iii Capítulo 1: Introducción ....................................................................................... 1 Antecedentes ..................................................................................... 2 Capítulo 2: marco teórico Planteamiento del problema .............................................................. 3 Justificación ....................................................................................... 4 Capítulo 3: Objetivos General ............................................................................................... 5 Específicos ......................................................................................... 6 Capítulo 4: metodología Material y métodos.....................................................................7 Población en estudio .......................................................................... 8 Tipo de estudio ................................................................................... 9 Criterios de inclusión y exclusión ................................................. …10 Variables .................................................................................11 Análisis de datos.......................................................................12 Recolección de La información...................................................13 Aspectos éticos.........................................................................14 Recursos..................................................................................15 Capitulo 5: Análisis de resultados Resultados …………… .............................................................16 Conclusión....... ................................................... ..............................17 Discusión ……………………………………………………………….18 Bibliografía .......................................................................................... ..19 iv INDICE PÁGINA Agradecimientos iv Resumen 3 Marco teórico 8 Antecedentes 10 Definición Del problema 13 Justificación 13 Objetivos 14 Material y métodos 17 Resultados 41 Conclusiones 43 Discusión 43 Bibliografía 45 v AGRADECIMIENTOS A mi familia que siempre me ha apoyado en las buenas y malas decisiones aun que físicamente no siempre estén conmigo han sabido darme fuerza y voluntad para cumplir mis metas inspirándome a ponerme nuevos retos cada día, a mis maestros que siempre han creído en mi, que han compartido conmigo sus conocimientos, apoyandome incondicionalmente; son quienes me han dado la oportunidad de hacer lo que más me gusta y en el lugar que quise, mi residencia en El Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro” Las palabras no serían suficientes para agradecerles Dr. Daniel Linares, Dr. Abelardo Celis, Dr. Aldo González por todo lo que han hecho por mí como médico y como persona y por darme la oportunidad de conocerles como personas y compartir su amistad. Un eterno agradecimiento a la vida por cada reto y la satisfacción de lograr alcanzarlos, así como a mis amigos que siempre han estado en este recorrido. 6 C a p í t u l o 1 Resumen. Fracturas metafisiarias proximales de La tibia 1. Introducción: Las fracturas de la metafisis proximal de la tibia se presentan en el 1% del total de las fracturas en general; son lesiones de alta complejidad debido a la afectación articular que estas pueden presentar, así como la posible afectación de las estructuras subyacentes como el paquete neurovascular, lesión de tejidos blandos, etc.; este tipo de fracturas se presentan en población anciana debido a mecanismos de baja energía como caídas de su propia altura o valgo/varo forzado, aunque la mayor incidencia se observa en población joven económicamente activa asociada a mecanismos de alta energía como accidentes automovilísticos, por lo cual es imperativo restituir a la brevedad la función de esta articulación de carga para integrar al paciente a sus actividades cotidianas con la mejor función de la extremidad afectada. Antecedentes: Las fracturas que afectan la metafisis proximal de la tibia son lesiones que pueden tener componente articular producidas por mecanismos de carga axial y combinación de varo o valgo, esto es producido por el choque de los cóndilos femorales, la fractura resultante es consecuencia de la energía aplicada en la lesión la posición de la rodilla en el momento del impacto y la fuerza estructural de hueso en cuestión lo cual depende de las condiciones del paciente, determinados por factores como son la edad presencia o no de osteoporosis. Dentro de las múltiples técnicas que se pueden utilizar para el manejo de las fracturas de metáfisis proximal de tibia se encuentra la reducción abierta y fijación interna guiada por artroscopia que consiste en realizar una estabilización definitiva de la fractura bajo el principio de compresión la cual puede ser realizada con placas, tonillos 6.5 cánulados o no, arandelas, etc. para obtener una consolidación directa y con esto disminuir el riesgo de artrosis precoz propia del traumatismo que originó la fractura, anexado a esto se puede utilizar el recurso de la artroscopia en el mismo tiempo quirúrgico que es diagnostico-terapéutica, permitiendo la visualización directa de los platillos tíbiales para una optima reconstrucción articular, así mismo es posible observar lesiones en el resto delos componentes articulares, como son: ruptura o desinserción meniscal, desgarro o ruptura de ligamentos cruzados, lesiones condrales que dependiendo de la severidad y del tipo de las mismas es posible realizar procedimientos quirúrgicos sobre estas mismas estructuras. 7 2.1 Objetivo: Evaluación de la evolución postquirúrgica clínica y radiológica en un periodo de 12 semanas de los pacientes con fracturas de la meseta tibial con afectación articular manejados con reducción abierta y fijación interna guiada por artroscopía, y determinar la temporalidad en que estos pacientes alcanzan una arcometria funcional de la articulación de carga que les permita incorporarse de forma temprana a sus actividades cotidianas en el periodo de febrero de 2008 a febrero de 2011 2.2 Material y métodos : Se estudiara una población de un hospital general con diagnostico de fracturas metafisiarias proximales de tibia con afectación articular a la cual se realizará reducción abierta y fijación interna guiada por artroscopia, analizada con un modelo propectivo descriptivo transversal observacional en el cual, se valorara y describirá la evolución de los pacientes incluidos clínica y radiológicamente en un periodo de 12 semanas con respecto a complicaciones tras y postquirúrgicas, valoración de funcionalidad reportada en arcometría deambulación e incorporación a actividades cotidinas, se requerirá de sala de quirófanos equipada, material de osteosíntesis necesario para cada caso ( placa de soporte tibial en T o L, tonillos 6.5 en diferentes medidas, clavos, arandelas injerto óseo heterologo, etc.) artroscopio, reportes clínicos y radiológicos de la evolución de los pacientes con goniómetro convencional graduado, cirujano ortopedista adiestrado en artroscopia, se realizara análisis estadístico de frecuencia de las variables valoradas con programas spss y excell, se comparanran los resultados entrados en el presente estudio con lo reportado en la literatura mundial. 2.3 Resultados: Se realizó reducción abierta fijación interna guiada por artroscopia en pacientes con fracturas metafisiarias proximales de tibia con afectación articular en un periodo de 4 años con seguimiento a 12 meses para cada caso, con un total de 12 pacientes de los cuales 9 son hombres 3 mujeres con edades entre los 14 años hasta 72 años, encontrándose fracturas de baja energía según Shatzker 33% Y 66% para fracturas de alta energía (shatzker III, IV, V y IV), observandose una mayor incidencia de pacientes masculinos 75%; con respecto a las secuelas el dolor postquirúrgico se encontró el 9% de los pacientes, y disminución de la arcometria previa a la lesión en un 16%, de acuerdo a la funcionalidad de la articulación, la arcometria se reporta extensión a 8 semanas menos 10 grados 25%, menos 5 grados 33.3%, completa (menos 0 grados) 41.6%, con respecto al hundimiento de las mesetas tibiales ya consolidadas, se encuentran dentro de 0-4 mm que es el límite permisible para no aumentar el riesgo de artrosis postraumática precoz, cabe notar que la mayoría de nuestros pacientes 57% se encuentran con un hundimiento menor de 3 mm, no se observan complicaciones transquirurgicas reportamos 8.3 % de infección de tejidos blandos y osteomielitis, el 66.6 % de la población estudiada no padecía comorbilidades probablemente debido a que se trata de pacientes jóvenes cuyas edades oscilan entre los 20-40 años (66.6%), todos nuestros pacientes el principio biomecanico primario utilizado es compresión con un 100% de consolidación, aun que el síndrome compartimental esta reportado que se puede presentar hasta en el 8% en este tipo de cirugía debido a la infiltración de tejidos blandos contundidos pero no se encontraron estas 8 complicaciones en los pacientes de nuestra serie, ni ninguna otra transquirurgica, tres pacientes fueron sometidos a cirugía de revisión y movilización bajo anestesia posterior a la cual la arcometria fue funcional. El 100 % de pacientes se incorporaron a sus actividades cotidianas posterior a máximo 16 semanas postquirúrgicas y la mayoría él lo hizo antes de 12 semanas; el 100% recibió rehabilitación (83.3 asistida y el resto de forma independiente); encontramos que el 83.3% de nuestros pacientes deambuló con muletas en un tiempo máximo de 6 semanas y el mismo porcentaje para deambulación independiente antes de 12 semanas, lo que se encuentra dentro de lo esperado para pacientes con un tratamiento exitoso con este tipo de lesiones reportado en la literatura mundial Concluimos de acuerdo a nuestros resultados que la reducción abierta y fijación interna guiada por artroscopia es un procedimiento seguro sin aumento de la morbimortalidad propia del la reducción abierta fijación interna no guiada por artroscopia, con la ventaja de una supervisión directa de la reducción anatómica de la superficie articular tibial, de una forma mínimamente invasiva, lo que con lleva una pronta arcometria funcional permitiendo a los pacientes incorporación a actividades cotidianas, siendo esta población en su mayoría económicamente activa. La desventaja radica en que se requiere de personal adiestrado en procedimientos artroscopicos para realizar dicha cirugía. Dentro de nuestro análisis también observamos que la literatura de esta técnica quirúrgica combinada es escasa, y tampoco encontramos reportes que incluyan información de la temporalidad para una arcometria funcional de la extremidad afectada ni en qué tiempo se integran a sus actividades cotidianas. 9 C a p í t u l o 2 Marco teórico Las fracturas de la metafisis proximal de la tibia son complejas debido a que afectan una gran articulación de carga y son lesiones que ocasionan con frecuencia anomalías funcionales; por lo que es imperativo recuperar la función normal de la rodilla, para lo cual es de vital importancia mantener la congruencia articular, conservar el eje mecánico normal, asegurar la estabilidad de la articulación, y recuperar una amplitud de movimiento funcional que le permita al paciente reincorporarse de una forma temprana a sus actividades previas al trauma, desde principios de los ochentas, con las mejoras en técnicas quirúrgicas, implantes y manejo en general de los pacientes de trauma , ha habido una tendencia evidente hacia el tratamiento quirúrgico de estas lesiones con resultados buenos. Es importante tener encuentra la anatomía y fisiología de la rodilla para comprender la importancia de un adecuada tratamiento quirúrgico Esta está compuesta por la acción conjunta de la metafisis distal del fémur, metafisis proximal de la tibia tibia y la rótula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. Fémur y tibia conforman el eje principal de la articulación, mientras que la rótula actúa como una polea y sirve de inserción al tendón del músculo cuádriceps y al tendón rotuliano cuya función es transmitir la fuerza generada cuando se contrae el cuádriceps aumentando el brazo de palanca de los mismos La rodilla está estabilizada por fuertes ligamentos que impiden que se realicen movimientos para lo cual no está diseñada siendo los más importantes el ligamento lateral externo, el ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Es una articulación compuesta por dos articulaciones diferentes: Articulación femorotibial. Es la más importante y pone en contacto las superficies de los cóndilos femorales con las mesetas tíbiales se considera bicondilea y la articulación femoropatelar. Está formada por la tróclea femoral y la parte posterior de la rótula. Es una diartrosis del género troclear. El principal movimiento que realiza es de flexoextensión, aunque posee una pequeña capacidad de rotación cuando se encuentra en flexión. La metafisis distal de fémur presenta dos protuberancias redondeados llamadas cóndilos que están separadas por un espacio intermedio que se denomina tróclea dondese insertan los ligamentos cruzados, la metafisis proximal de la tibia posee dos cavidades, las mesetas, que sirven para albergan a los cóndilos del fémur. Entre las dos se encuentran unas prominencias, las espinas tíbiales, en las que se insertan los ligamentos cruzados. En la parte anterior de la tibia existe otro saliente, la tuberosidad anterior que sirve de inserción al tendón rotuliano. Por otra parte la rótula mini en su porción posterior con una parte del fémur que se llama tróclea femoral. Entre ambas superficies se interpone un cartílago, el cartílago prerotuliano que amortigua la presión entre los dos huesos; los meniscos compuestos por fibrocartílago que no poseen vasos sanguíneos ni terminaciones nerviosas, estos están dispuestos entre la tibia y el fémur y hacen de nexo entre http://es.wikipedia.org/wiki/F%C3%A9mur http://es.wikipedia.org/wiki/Tibia http://es.wikipedia.org/wiki/R%C3%B3tula http://es.wikipedia.org/wiki/Menisco http://es.wikipedia.org/wiki/Cuadriceps http://es.wikipedia.org/wiki/Tend%C3%B3n_rotuliano http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_lateral_externo http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_lateral_interno http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_cruzado_anterior http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_cruzado_posterior http://es.wikipedia.org/wiki/Tend%C3%B3n_rotuliano http://es.wikipedia.org/wiki/Cart%C3%ADlago 10 estos, también son encargados de agregar estabilidad articular al controlar los deslizamientos laterales de los cóndilos y de transmitir uniformemente el peso corporal a la tibia. Los meniscos disminuyen su grosor de fuera a dentro, el lateral tiene forma de "O" y el medial de "C" o "media luna" lo que permite mejorar la superficie de contacto entre los cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Se adhieren a la cápsula articular por su circunferencia externa mientras la interna queda libre y ambos meniscos quedan unidos entre sí por el ligamento yugal. La capsula articular es otro componente importante de la articulación de la rodilla ya que envuelve a esta formando un espacio cerrado en el que se alberga la extremidad inferior del fémur, la rótula y la porción superior de la tibia. La cubierta interna de esta cápsula es la membrana sinovial que produce el líquido sinovial. El liquido sinovial baña la articulación, disminuye la fuerza de fricción entre las superficies en contacto durante los movimientos y cumple funciones de nutrición, metabolismo, defensa, y tiene una importante función dentro de la biomecánica articular. Ligamentos le dan estabilidad a la articulación evitando movimientos excesivos. Los ligamentos intracapsulares son los ligamentos cruzados anterior y posterior impidiendo movimientos excesivos de flexoextension y funcionando también como mecanismo de propiosepcion, los ligamentos que están por fuera de la cápsula articular o extrarticulares son el ligamento lateral interno y el ligamento lateral externo otorgando a la articulación estabilidad medio- lateral, limitando los movimientos de valgo y varo otros ligamentos extra articulares son anterior Ligamento rotuliano que une la rótula a la tibia aumentado el brazo de palanca del cuádriceps lo que agoniza la función del mismo, posteriores :Ligamento poplíteo oblicuo. Une el cóndilo externo del fémur a la cabeza del peroné. Ligamento poplíteo arqueado o tendón recurrente. Une el tendón del músculo semimembranoso al cóndilo externo del fémur. Ligamentos mediales ligamento alar rotuliano interno. Une el borde de la rótula al cóndilo interno del fémur, ligamento menisco rotuliano interno une la rótula al menisco interno Ligamento lateral interno o ligamento colateral tibial, Cara externa ligamento alar rotuliano externo, une el borde de la rótula al cóndilo externo del fémur, ligamento menisco rotuliano externo. Une la rótula al menisco externo, ligamento lateral externo o ligamento colateral peroneo. La vascularización de la rodilla está dada por 3 arterias en su mayoría la arteria femoral, la arteria poplítea y la arteria tibial anterior. De estas ramas principales surgen ramificaciones que se anastomosan formando un círculo alrededor de la articulación las cuales emiten ramas llamadas geniculares, El retorno venoso esta dado a través de la vena poplítea que pasa por el hueco poplíteo paralela a la arteria del mismo nombre y desemboca en la vena femoral. De los músculos es importante recordar el músculo sartorio que puede contribuir al movimiento de flexión y al de rotación interna. Músculos flexores Isquiotibiales (Biceps femoral, semimembranoso, semitendinoso,) Accesorio: poplíteo, Músculos extensores (Cuadriceps. Está compuesto por : Recto femoral, Vasto medial, Vasto lateral, Vasto intermedio, Músculos que actúan en la rotación externa y estabilizan la rodilla Tensor de la fascia lata, Biceps femoral, Músculos que producen rotación interna y la estabilizan : Sartorio, Semitendinoso, Semimembranoso, Recto interno y Poplíteo Considerando la biomecánica de la rodilla articulación tibiofemoral permite dos tipos de movimientos: flexión-extensión en el plano coronal y rotación en el plano sagital. El http://es.wikipedia.org/wiki/Liquido_sinovial http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_rotuliano http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_semimembranoso http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_lateral_interno http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_lateral_externo http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento_lateral_externo http://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_femoral http://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_popl%C3%ADtea http://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_tibial_anterior http://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_tibial_anterior http://es.wikipedia.org/wiki/Vena_popl%C3%ADtea http://es.wikipedia.org/wiki/Hueco_popl%C3%ADteo http://es.wikipedia.org/wiki/Vena_femoral http://es.wikipedia.org/wiki/Biceps_femoral http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_semimembranoso http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_semitendinoso http://es.wikipedia.org/wiki/Cuadriceps http://es.wikipedia.org/wiki/Recto_femoral http://es.wikipedia.org/wiki/Vasto_medial http://es.wikipedia.org/wiki/Vasto_lateral http://es.wikipedia.org/wiki/Vasto_intermedio http://es.wikipedia.org/wiki/Tensor_de_la_fascia_lata http://es.wikipedia.org/wiki/Biceps_femoral http://es.wikipedia.org/wiki/Biceps_femoral http://es.wikipedia.org/wiki/Sartorio http://es.wikipedia.org/wiki/Semitendinoso http://es.wikipedia.org/wiki/Semimembranoso http://es.wikipedia.org/wiki/Recto_interno http://es.wikipedia.org/wiki/Popl%C3%ADteo 11 movimiento principal es el de flexión y extensión se considera normal desde 120 grados a 130 de flexión y extensión de 0 +-5, mientras que el de rotación es muy limitado y únicamente puede relazarse en posición de flexión, considerándose de 5 grados a medial y 7 a lateral correspondería a 0º Antecedentes Las fracturas de la meseta tibial, representan el 1% de todas las fracturas en el paciente joven y alrededor de un 8% en el paciente anciano. En el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura ósea, son frecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a un alto índice de lesión de las partes blandas, especialmente los ligamentos, y por mecanismos de alta energía; en el paciente anciano debido a la disminución de la resistencia del hueso subcondral a las cargas axiales, son más frecuentes las fracturas con depresión de la superficie articular y en raras ocasiones se asocia a lesión ligamentosa y se consideran de baja energía Anteriormente estas se manejaban de forma conservadora mediante tracción esquelética y enyesados. Sin embargo, la conducta respecto al manejo ha cambiado considerablemente a partir de los años 80, donde hasta la actualidad la gran mayoría de los autores prefiere el tratamiento quirúrgico debido a sus resultados superiores basados en una mayor movilidad articular, alineación en el eje mecánico de la extremidad y corrección de la superficie articular. Estos métodos quirúrgicos han sido desarrolladosde manera tal que algunos tipos de fracturas pueden ser fijadas por métodos semi- invasivos apoyándose en el uso de la Artroscopia y el arco en C, mejorando de forma significativa la calidad de vida de estos enfermos. Este tipo de lesiones óseas a nivel metafisiario proximal de tibia son causadas por mecanismos combinados de compresión axial y valgo o varo, a su vez a consecuencia de caídas de altura, accidentes del tránsito y actividades relacionadas con la práctica de deporte. Las fracturas del platillo tibial lateral son las más frecuentes según las estadísticas desde un 55% a un 70%, continúan en frecuencia las del platillo medial con un rango que varia del 10% al 23% y la afección los dos platillos de un 10% a un 30%. La afección más frecuente de la meseta tibial lateral tiene como explicación razones anatómicas: la articulación de la rodilla fisiológicamente esta en valgo, el cóndilo femoral lateral tiene forma rectangular, lo cual sirve como un fulcro al golpear por un mecanismo de compresión axial y valgo sobre la meseta tibial lateral, el trabeculado óseo del platillo tibial lateral es más débil que el medial. http://es.wikipedia.org/wiki/Flexi%C3%B3n http://es.wikipedia.org/wiki/Extensi%C3%B3n 12 Clasificaciones Las fracturas de la metafisis proximal de la tibia se dividen en dos grandes grupos las articulares y las no articulares, estas primeras afectan de forma significativa la alineación, estabilidad y el movimiento articular, mientras que las segundas afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad. En la actualidad se han planteado un sin número de clasificaciones para este tipo de fracturas, sin embargo, una de las más empleadas es la propuesta por Hohl y Luck en el año 1956, la cual posteriormente fue modificada por el propio autor. Otras clasificaciones como las propuestas por Moore y la del grupo AO. Otra clasificación es la de Schatzker publicada en el año 1979, debido a su simplicidad y ayuda para el manejo de esta fractura. divide la fracturas de metafisis proximal de la tibia en dos grandes grupos: las causadas por trauma de baja energía que son las que afectan generalmente la meseta l lateral y las de alta energía que son las que afectan meseta tibial medial, las bicondilares y con disociación metafiso- diafisiaria. Fracturas de baja energía: TIPO I Fracturas Desplazadas de la meseta Tibial Lateral: se observan en pacientes jóvenes, no existe hundimiento de la superficie articular cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado y puede desplazarse dentro del foco de fractura Tipo II Fracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en pacientes generalmente por encima de la cuarta década de la vida donde existe debilidad del hueso subcondral TIPO III Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de la Superficie Articular: ocurre como resultado de un trauma de baja energía en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de lesión ligamentosa es muy baja. Fracturas de alta energía Tipo IV Fracturas del cóndilo medial: afecta toda la meseta, es causada por un mecanismo de varo forzado y compresión axial. Esta fractura tiene una alta incidencia de daño ligamentario (cruzado anterior y laterales), distensión del nervio peroneo, daño de la arteria poplítea y del menisco medial Tipo V Fracturas Bicondilares: en estas fracturas existen deslazamiento de los dos cóndilos tíbiales, el patrón característico es la fractura del cóndilo medial con fractura deprimida o deslazada del cóndilo lateral, al ser una fractura causada por un mecanismo de alta energía Tipo VI: Fracturas con Disociación Metafiso-Diafisiaria: son fracturas conminutas con la apariencia radiográfica de una explosión. Presentan una alta incidencia de Síndrome Compartimentar y daño neurovascular. La aplicación de tracción produce distracción metafiso-diafisiara en vez de lograr la reducción de la superficie articular. 13 Se debe tener presente que las fracturas del platillo tibial lateral con peroné intacto no colapsan secundariamente debido al soporte del peroné, no así cuando se asocian a fracturas del mismo. Por otro lado las fracturas bicondilares no colapsan ni se angulan secundariamente cuando se asocian a fractura de la porción proximal del peroné, sin embargo, si no existe fractura del peroné ocurre la angulación en varo de la extremidad secundariamente. Por la incidencia de estas complicaciones, en la actualidad se desarrollan algunas alternativas para evitarlas como el uso de fijadores externos del lado medial aplicando el principio de la ligamentotaxis y la utilización de pequeñas incisiones que permitan la reducción y fijación del platillo medial, en otras ocasiones se aplican pequeñas placas las cuales puedes ser colocadas subperiosticas. En todos los pacientes la fijación del platillo tibial medial es de extrema importancia ya que la deformidad residual más encontrada en estos pacientes es el varo. Debido a la alta incidencia de complicaciones de las partes blandas, hoy en día una gran cantidad de autores prefieren el uso de la fijación externa con abordajes mínimos sobre la zona fracturada. Este método permite la estabilización, reducción y una rápida incorporación del paciente a la rehabilitación. 14 Definición del problema 2. Planteamiento: Evaluar la evolución clínica y radiológica de los pacientes con fractura de meseta tibial con afectación articular y descripción de los resultados postquirúrgicos a corto plazo, los cuales fueron manejados con reducción abierta fijación interna guiada por artroscopia que permite una visualización directa de la superficie articular reducida; reportando la frecuencia de variables que influyen en el resultado final funcional de los pacientes lo cual determina la pronta incorporación de los mismos a sus actividades cotidianas Justificación 4.Demostrar la utilidad de la supervisión artroscopica transquirurgica en la reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la meseta tibial con afectación articular siendo este un procedimiento seguro, en el que no se aumentan los riesgos quirúrgicos del la reducción abierta fijación interna per se, con los beneficios que implica la visualización directa de la articulación con un procedimiento mínimo invasivo que no requiere la apertura de la articulación, permitiendo al paciente una pronta reincorporación a actividades cotidianas. 15 C a p í t u l o 3 Objetivos 5. Objetivo general Describir y valorar la evolución postquirúrgica clínica y radiológica en un periodo de 12 semanas, y los resultados funcionales finales de los pacientes con fracturas de la meseta tibial con afectación articular manejados con reducción abierta y fijación interna guiada por artroscopía y comparación de los hallazgos con lo reportado en la literatura mundial. 6. Objetivos específicos Describir el número de pacientes que tuvieron fracturas de meseta tibial con afectación articular de baja o alta energía, el grupo etario al que pertenecen, identificar cuantos pertenecen al género femenino y al masculino, cuantos pacientes tenían comorbilidades asociadas como DM2, HAS y otras, valorar que principio biomecanico primario se utilizó en cada fractura, valoración y descripción del tipo de consolidación ósea que se presentó, valoración y descripción del número de pacientes que presentaron osteomielitis, infección de herida quirúrgica y dehiscencia de la misma, describir el número de pacientes que presentaron complicación transquirúrgicas y posquirúrgicas inmediatas, valoración y descripción de la arcometría de los pacientes operados a las dos y seis a ocho semanas, valoración y descripción del número de pacientes que deambularon y con muletas y en qué tiempo, descripción también del número de pacientes que deambularon de formaindependiente y en qué tiempo medido en semanas, describir el número de pacientes que tuvieron rehabilitación asistida, autónoma o ninguna, valoración y descripción del tiempo que tardaron en reincorporarse a actividades cotidianas en semanas, describir el número de pacientes que ameritaron cirugía de revisión posterior a la reducción abierta fijación interna guiada por artroscopia, valoración y descripción de secuelas postquirúrgicas mediatas como dolor, limitación de areometría previa a la cirugía, u otras, valoración y descripción del grado en milímetros del hundimiento metafisiario proximal de fracturas consolidadas, comparación de estas valoraciones y descripciones encontradas comparadas con las reportadas en literatura mundial 16 C a p í t u l o 4 Metodología 7. Material y métodos: Se realizó reducción abierta y fijación interna de las fracturas metafisiarias proximales de tibia con afectación articular guiada por artroscopia, registrándose la evolución de los pacientes clínica y radiológicamente en un periodo de 12 semanas con respecto a complicaciones quirúrgicas inmediatas y mediatas, se realizó el procedimiento quirúrgico de reducción y fijación interna de acuerdo a los procedimientos descritos previamente en la literatura mundial de acuerdo a la clasificación de la fractura de cada paciente, en una sala de quirófanos equipada de forma general se realizo reducción temporal con pinzas de reducción y clavillos según cada caso posteriormente se procedió a hacer una revisión de la articulación afectada mediante artroscopia para supervisar una adecuada reducción anatómica de la articulación, llevándose a cabo en los pacientes que lo requirieron condroremodelacion, termoplastia de LCA, y meniscoplastia, una vez verificada de forma directa la reducción anatómica de la superficie articular tibial se procedió a realizar la osteosíntesis definitiva para lo que requirió de material de osteosíntesis necesario para cada caso ( placa para tibia en T o L, tonillos 6.5 en diferentes medidas, clavos, arandelas injerto óseo heterólogo, tonillos 4.5 diferentes medidas), una vez realizada la estabilización definitiva se realizó nuevamente una inspección artroscopica para corroborar que se mantuvo la reducción articular anatómica, todos los pacientes fueron egresados de hospitalización a las 48 hrs, y se les dió seguimiento a las 2 semanas donde se valoró las características de la herida quirúrgica y la arcometria, posteriormente se citaron para nuevo control a las 4, 6, 8 ,12 y 16 semanas valorándose nuevamente la arcometria funcional de la rodilla afectada, así como la deambulación asistida con muletas y la marcha independiente, todos los pacientes se egresaron del servicio como máximo a las 16 semanas de postquirúrgico utilizándose como parámetro para el alta de consulta externa la incorporación a sus actividades cotidianas, se realizó cirugía de revisión en 3 casos a las 8 semanas debido al mal apego a rehabilitación en dos casos consistente en liberación artroscopica de adherencias, acompañada de movilización bajo sedación otro paciente fue sometido a lavado mecánico retiro de osteosíntesis y colocación de fijador externo por 3 semanas más debido a infección de tejidos blandos y óseos. Las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano ortopedista, y la valoración en consulta externa por el mismo observador el cual también midió con goniómetro convencional graduado el hundimiento radiológico en fracturas consolidadas a las 6-8 semanas, todos los pacientes fueron enviados a rehabilitación desde las 2 semanas de postquirúrgico, la información fue reportada en expedientes clínicos y computadora personal, también fueron tomados datos de la historia clínica de las comorbilidades previas de los pacientes estudiados, el 17 análisis estadístico de frecuencia de las variables se realizó con los programas SPSS y EXCELL y se compararon dichos resultados con lo reportado a nivel mundial. 8. Población en estudio Fue conformada por los pacientes que se ingresaron al servicio de ortopedia vía urgencia por algún antecedentes traumático a nivel metafisiario proximal de rodilla, en un hospital de segundo nivel desde febrero de 2008 a febrero de 2011. 9. Diseño de estudio: Prospectivo transversal descriptivo observacional 10.Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión: 1. Pacientes con fracturas de meseta tibial proximal con afectación articular 2. Mayores de 14 años 3. Que se haya practicado la reducción abierta y fijación interna guiada por artroscopía y tuvieran seguimiento en consulta externa del hospital donde se realizó el procedimiento quirúrgico Criterios de exclusión 1.fractura de meseta tibial manejados con otra técnica quirúrgica o de forma conservadora 2. pacientes sin expediente radiológico completo 11.Variables: Se consideraron las siguientes variables para su descripción 1. Fractura Alta energía III, IV, V VI Baja energía I, II 18 2. Edad 14-20 20-30 30-40 40-50 +50 3. Sexo Femenino Masculino 4. Consolidación Primaria secundaria 5. Infección de tejidos blandos si no 6.Osteomelitis si no 8. Dehiscencia de herida quirúrgica si No 9. Evolución de arcometría 2 Semanas flexión -90°, + de 90° 2 semanas extensión -10°, -15° Y completa 6-8 Semanas Flexión 100°, 120° Y completa 6-8 semanas extensión - 10°, -5° Y completa 10. Marcha con muletas en semanas -4,4-6 Y +6 11 Marcha independiente en semanas 6,8,12 Y +12 12 Incorporación a actividades cotidianas en semanas -12, 12-16, +16 13. Rehabilitación supervisada Independiente no realizó 14. Revisión quirúrgica si no 19 15 consolidación ósea si no 16.Pseudoartrosis Retardo en la consolidación Pseudoartrosis 17.Secuelas Ninguna dolor consolidación viciosa arcometria disminuida 18.Complicaciones quirúrgicas inmediatas hemorragia Síndrome compartimental Ninguna Otras 19. Comorbilidades No HAS DM2 Otras 20 Principios biomecánicos utilizados Compresión sostén protección Tutor interno Tirante 21 Hundimiento de mesetas tíbiales consolidadas O mm 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm Más de 4 mm 12.Analísis de variables se calcula la frecuencia de cada una de ellas y se realiza descripción de las mismas 13.Recoleccion de datos: se reporta la evolución de los pacientes en un periodo de 12 semanas en el postquirúrgico con lasvariables ya comentadas, se realizan mediciones de las radiografías de control con las fracturas ya consolidadas 20 14. Aspectos éticos: No se atenta contra la salud ni integridad del paciente ya que todos los procedimientos se encuentran sustentados mediante un amplio respaldo de investigación, contando con aceptación internacional para el manejo de fracturas metafisiarias proximales de tibia, así como procedimientos artroscopicos. Este no es un estudio experimental, ni se llevan a cabo innovaciones a los protocolos previamente establecidos, debido a que las técnicas se han empleado con anterioridad en estos pacientes mostrando de acuerdo con las publicaciones a nivel mundial resultados superiores a los obtenidos con otras técnicas quirúrgicas además de contar con un amplio margen de seguridad para dichos procedimientos, así como el consentimiento informado de los procedimientos realizados en ellos. 15. Recursos -Humanos: pacientes ingresados en un hospital de Segundo nivel con fracturas metafisiarias proximales de tibia, ortopedista con subespecialidad en artroscopia, residentes de la especialidad de ortopedia, técnico de artroscopia. -Materiales: infraestructura de un hospital de Segundo nivel, material de osteosíntesis necesario para fracturas de meseta tibial, artroscopio, imágenes radiológicas postquirúrgicas, expedientes de los pacientes incluidos en el estudio, computadora personal, goniómetro convencional graduado, programas SPSS Y EXCELL. -Financieros: Propios del investigador 21 C a p i t u l o 5 Resultados Se reportaron los siguientes hallazgos FRACTURA Frequenc y Valid BAJA ENERGIA 4 .333 ALTA ENERGIA 8 .666 Total 12 SEXO Frequenc y Valid MASCULINO 9 .75 FEMENINO 3 .25 Total 12 22 COMORBILIDADES Frequenc y Valid NO 9 .75 HAS 2 .166 DM2 1 .083 OTRAS 0 Total 12 PRINCIPIO Frequenc y Valid COMPRESION 12 1 SOSTEN 0 0 PROTECCION 0 0 TUTOR INTERNO TIRANTE O 0 Total 12 23 CONSOLIDACION Frequenc y Valid PRIMARIA 12 1 SECUNDARI A 0 0 Total 12 INFECCION TEJIDOS BLANDOS Frequenc y Valid SI 1 .10 NO 11 .90 Total 12 OSTEOMELITIS Frequenc y Valid SI 1 .10 NO 11 .90 Total 12 24 DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA Frequenc y Valid SI 0 .0 FEMENINO 12 1 Total 12 REHABILITACION Frequenc y Valid ASISTIDA 10 .833 INDEPENDIENTE 2 .16.6 NO 0 0 Total 12 INCORPORACION A ACTIVIDADES COTIDIANAS Frequenc y Valid MENOS 12 SEMANAS 10 .833 MAS 12 SEMANAS 2 .166 Total 12 25 CIRUGIA DE REVISION Frequenc y Valid SI 3 .25 NO 9 .75 Total 12 PSEUDOARTROSIS Frequenc y Valid RETARDO EN CONSOLIDACION 1 .083 PSEUDOARTROSIS 0 0 NO 11 .916 Total 12 CONSOLIDACION Frequenc y Valid POSITIVO 12 1 NEGATIVO 0 0 Total 12 26 SECUELAS Frequenc y Valid NINGUNA 7 .583 DOLOR 3 .25 CONSOLIDACION VICIOSA 0 .0 DISMINUCION DE ARCOMETRIA PREVIA A FX 2 .166 Total 12 COMPLICACIONES QX Frequenc y Valid NINGUN A 12 MARCHA INDEPENDIENTE Frequenc y Valid 6 SEMANAS 3 .25 8 SEMANAS 5 .416 12 SEMANAS 2 .166 MAS DE 12 SEMANAS 2 .166 Total 12 27 MARCHA CON DOS MULETAS Frequenc y Valid - 4 SEMANAS 4 .333 4-6 SEMANAS 6 .50 +6 SEMANAS 2 .166 Total 12 EDAD Freque ncy Valid 14-20 años 2 .166 20-30 años 1 .083 30-40 años 5 .416 40-50 años 2 .166 Mas 50 años 2 .166 TOTAL 12 28 HUNDIMIENTO DE METAFISIS PROXIMAL DE TIBIA POSTQUIRURGICO Freque ncy Valid 0 MM 2 .166 1MM 0 0 2MM 5 .416 3MM 3 .25 4MM 2 .166 TOTAL 12 ARCOMETRIA 2 SEMANAS FLEXION Freque ncy Valid -90 9 ..75 +90 3 .25 TOTAL 12 29 ARCOMETRIA 2 SEMANAS EXTENSION Freque ncy Valid -15 7 .583 -10 5 .416 COMPLE TA 0 TOTAL 12 ARCOMETRIA 6-8 SEMANAS FLEXION Freque ncy Valid 100-110 G 5 .416 COMPLE TA 7 ..583 0 TOTAL 12 30 ARCOMETRIA 6-8 SEMANAS EXTENSION Freque ncy Valid -10 3 ..25 -5 4 ..333 COMPLE TA 5 .416 TOTAL 12 31 Gráficas referentes a los resultados reportados 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 16. Resultados Se analizaron 12 pacientes de febrero de 2008 al febrero de 2011 con fracturas metafisiarias proximales de tibia con afectación articular de los cuales el 75% fueron hombres, se encontraron fracturas de baja energía según Shatzker 33% Y 66% para fracturas de alta energía (shatzker III, IV, v y IV), con respecto a las secuelas postquirúrgicas se reportaron 75% sin dolor posterior a la cirugía, disminución de la arcometria previa a la lesión en el 16 %, con respecto a la funcionalidad se encontró extensión a 8 semanas menos 10 grados 25%, menos 5 grados 33.3%, completa (menos 0 grados) 41.6%, no se observan complicaciones transquirurgicas, dentro de las complicaciones postquirúrgicas mediatas se observó 8.3 % con osteomielitis siendo el mismo paciente que dentro de sus comorbilidades se encontraba diabetes, y edad mayor a 50 años, en el mismo rubro observamos que la mayoría de nuestra población en estudio el 66.6 % no padecía comorbilidades probablemente debido a que se trata de pacientes jóvenes cuyas edades oscilan en su mayoría entre los 20-40 años (66.6%), en todos nuestros pacientes el principio biomecanico primario utilizado es compresión con un 100 de consolidación, no se encontraron complicaciones como síndrome compartimental, ni trombosis venosa, Se observo hundimiento de la metafisis proximal tibial ya consolidada de 0-4 mm en el 100 % de los pacientes de nuestra serie la mayoría tubo un hundimiento menor a 3 mm (57%). Cabe mencionar que dos pacientes los cuales tuvieron que someterse a un procedimiento quirúrgico de movilización bajo anestesia y liberación artroscopica de adherencias y un paciente a lavado mecánico y retiro de material de osteosíntesis a las 8 semanas con colocación de fijador externo por 3 semanas más debido a osteomielitis posterior a la revisión quirúrgica y rehabilitación intensa tuvieron una funcionalidad aceptable con de flexión mayor a 110 grados y extensión de menos 5 y cero grados. De estos pacientes una presento capsulitis adhesiva de la articulación afectada ya que esta se mantuvo inmovilizada por un periodo de 2 meses con una férula externa debido al mal seguimiento a indicaciones médicas. Todos los pacientes en estudio se incorporaron a sus actividades cotidianas posteriores a máximo 16 semanas postquirúrgicas. El 100% de los pacientes recibió rehabilitación (83.3 asistida y el resto deforma independiente); encontramos que el 83.3% de nuestros pacientes deambuló con muletas en un tiempo máximo de 6 semanas y el mismo porcentaje para deambulación independiente antes de 12 semanas. Análisis de resultados en comparación con lo reportado con la literatura mundial Con respecto al nivel de energía sufrido para ocasionar estas lesiones se reporta una frecuencia en los artículos consultados (1) de 80% fracturas shatzker II III y IV en este estudio se encontraron fracturas de baja energía según Shatzker 33% Y 66% para fracturas de alta energía (shatzker III, IV, v y IV). Dentro del rubro de generó encontramos 75% fueron hombres compatible con el resto de la literatura mundial donde se encuentra que estas lesiones se presentan mayormente en varones. Las secuelas postquirúrgicas como el dolor está ausente en el 91% de los pacientes de los estudios referenciados (1,2,4) en este estudio se reportaron 75% sin 42 dolor posterior a la cirugía, la funcionalidad de la articulación valorada de acuerdo a la arcometria en la literatura se encuentra extensión de 0 a menos 8 grados en dos años (1,16) en el estudio realizado encontramos extensión a 8 semanas menos 10 grados 25%, menos 5 grados 33.3%, completa (menos 0 grados) 41.6%, todos los pacientes del articulo de referencia (1) se encuentran a nivel radiológico dentro de 0- 4 mm al igual que en nuestra serie cabe notar que la mayoría de nuestros pacientes 41.6% se encuentran con un hundimiento de 2 mm, no se observan complicaciones transquirurgicas como en la referencia (1) no así lo reportado por Casspari (3) con trombosis venosa profunda del 7.7%, y Scheerlinck (4) con un 7.9 % quienes también reportan infección postquirúrgica en el 23% no mayor a lo observado con el procedimiento de reducción abierta fijación interna que puede ser hasta del 50% dependiendo de la severidad de la afectación de tejidos blandos en promedio 4 %; con respecto en nuestros hallazgos reportamos 8.3 % igual porcentaje para osteomielitis siendo el mismo paciente que dentro de sus comorbilidades se encontraba diabetes, y edad mayor a 50 años, en el mismo rubro observamos que la mayoría de nuestra población en estudio el 66.6 % no padecía comorbilidades probablemente debido a que se trata de pacientes jóvenes cuyas edades oscilan en su mayoría entre los 20-40 años (66.6%), en todos nuestros pacientes el principio biomecanico primario utilizado es compresión con un 100 de consolidación, compatible también con las series de Shou (1) Casspari (3) sin complicaciones referentes al procedimiento artroscopico en los 52 pacientes analizados por Scheerlinck (4), aun que el síndrome compartimental esta reportado que se puede presentar hasta 8% en este tipo de cirugía debido a la infiltración de tejidos blandos contundidos pero no se encontraron estas complicaciones en los pacientes de nuestra serie ni de las series comparadas. Se observo hundimiento de la metafisis proximal tibial ya consolidada de 0-4 mm en el 100 % de los pacientes de nuestra serie lo cual es congruente con el reportado en las series referenciadas (1). Cabe mencionar que dos pacientes los cuales tuvieron que someterse a un procedimiento quirúrgico de movilización bajo anestesia y liberación artroscopica de adherencias y un paciente a lavado mecánico y retiro de material de osteosíntesis debido a osteomielitis posterior a lo cual recuperaron funcionalidad aceptable con flexión mayor a 110 grados y extensión de menos 5 y cero grados. Shou (1) Casspari (3) reportan reintervención en 1 paciente debido a una osteosíntesis insuficiente realizada en el primer tiempo quirúrgico sin ser dependiente del procedimiento artroscopico. Todos los pacientes en estudio se incorporaron a actividades cotidianas máximo 16 semanas postquirúrgicas, en las series referenciadas se reporta la integración de los pacientes a su trabajo y actividades deportivas con porcentajes entre el 75 al 91% (1) (4) sin especificar el tiempo en que se incorporaron a las mismas; la literatura indica que se debe restringir la arcometria en las primeras tres semanas y posteriormente iniciar descarga paulatina de peso en la extremidad afectada (con muletas) de 6 a 12 semanas (Insall16 ,Jackson 15), dependiendo del grado de complejidad de la fractura tratada e iniciar con un programa de rehabilitación y deambulación independiente hasta los 3 meses (Rockwood 14) ; nuestros pacientes el 100% recibió rehabilitación (83.3 asistida y el resto de forma independiente); encontramos que el 83.3% de nuestros pacientes deambuló con muletas en un tiempo máximo de 6 semanas y el mismo porcentaje para 43 deambulación independiente antes de 12 semanas, lo que se encuentra dentro de lo esperado para pacientes con un tratamiento exitoso con este tipo de lesiones. 17. Conclusión De acuerdo con la evaluación de nuestros hallazgos en la población estudiada; la reducción abierta y fijación interna guiada por artroscopia es un procedimiento seguro en el cual no se incrementan los riesgos transquirurgicos, per se de la osteosíntesis, con la artroscopia, los pacientes obtuvieron una adecuada reducción anatómica de la superficie articular gracias a la visualización directa artroscopica, y por lo tanto una consolidación primaria sin formación de callo con una buena evolución postquirúrgica a corto plazo reportándose en todos una arcometria funcional y deambulación temprana; también con una buena evolución radiológica ya que el hundimiento máximo de las metáfisis consolidadas se encuentra dentro de los parámetros aceptados disminuyendo el riesgo de artrosis precoz presente en hundimientos mayores; estos beneficios observados son imperativos en una población económicamente activa que en su mayoría fue la nuestra debido al grupo etario al que pertenecen nuestros pacientes. La desventaja radica en que se requiere de personal adiestrado en procedimientos artroscopicos para realizar dicha cirugía; aun que no fue el propósito de este estudio se pudieron realizar procedimientos intrarticulares como reparación de meniscos, reinserción de LCA así como condroremodelación de cartílago contuso en el mismo tiempo quirúrgico. Dentro de nuestro análisis también observamos que la literatura de esta técnica quirúrgica combinada es escasa, a pesar de los buenos resultados obtenidos, tampoco se toma encuentra la temporalidad de la evolución en cuanto a arcometria, deambulacion e incorporación a actividades cotidianas por lo que consideramos importante hacer públicos nuestros hallazgos y experiencia. 18. Discusión: Las fracturas de la meseta tibial con afectación articular son frecuentes en los servicios de traumatología y ortopedia, se consideran fracturas de alta complejidad debido a que estas lesiones afectan una superficie de carga que como secuelas principales inherentes al trauma se encuentran limitación de la funcionalidad, artrosis precoz y complicaciones con respecto a los tejidos blandos debido al edema ocasionado por la contusión de las mismas al momento de originarse la lesión, las cuales pueden ser potencializadas por un mal manejo de cada uno de estos aspectos; por lo que el ortopedista debe estar capacitado para el manejo de este tipo de pacientes de una forma integral, para poder reincorporarlos a sus actividades cotidianas prontamente y con la mejor funcionalidad posible, tratando de disminuir las secuelas mencionadas; para lo cual es prioritario una reducción anatómica de la superficie articular y asegurarse que esta se mantenga hasta la 44 consolidación de la fractura con una osteosíntesis suficiente. Para la supervisión de esta congruencia articular se han utilizado métodos como fluroscopia o radiología transquirúrgica, pero estos métodos no siempre son fidedignos ya que muchas veces se ven afectados por las malas técnicas radiológicas, no existe nada mas especifico y sensible que la visualización directa de la articulación afectadalo cual es posible mediante artrototomía o artroscopia, de las cuales la segunda es menos invasiva que un procedimiento abierto donde se expone la articulación al medio externo, además de tener la ventaja que durante el mismo tiempo quirúrgico pueden valorarse otras estructuras articulares como son meniscos o ligamentos cruzados que dependiendo en cada caso de las lesiones que pudieran estar presentes es posible repararlas mejorando aun más el pronóstico de la articulación afectada lo que se ve reflejado no solo en la disminución de secuelas sino también en una mejor y más rápida evolución funcional de los pacientes facilitando que estos se reincorporen tempranamente a sus actividades, y sin aumentar los riesgos transquirúrgicos de la osteosíntesis per se. 45 19. Bibliografía 1.Arthroscopically Assisted Osteosynthesis for Tibial Plateau Fractures Shuo S. Hung, MD, En-Kai Chao, MD, Yi-Sheng Chan, MD, Li-Jen Yuan, MD, Peter C.-H. Chung, MD, Chao-Yu Chen, MD, Mel S. Lee, MD, and Ching-Jen Wang, MD J Trauma. 2003;54:356 –363 Copyright © 2003 by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. From the Department of Orthopedic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital (S.S.H., Y.S.C., L.J.Y., P.C.H.C., C.Y.C., M.S.L.), Department of Orthopedic Surgery, St. Paul’s Hospital (E.K.C.), Taoyuan, and Department of Orthopedic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital (C.J.W.), Kaohsiung, Taiwan 2.Closed Reduction/Percutaneous Fixation of Tibial Plateau Fractures: Arthroscopic Versus Fluoroscopic Control of Reduction Lobenhoffer, P.; Schulze, M.; Gerich, T.; Lattermann, C.; Tscherne, H. Journal of Orthopaedic Trauma Issue: Volume 13(6), August 1999, pp 426-431 Copyright: © 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 3. Casspari RB, Hutton PM, Whipple TL, Meyers JF. 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