Evaluacion-morfologica-y-topografica-de-aneurismas-cerebrales-rotos-determinados-mediante-panangiografa-cerebral

•

Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS
DE ALTA ESPECIALIDAD
UMAE “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ”
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI

T Í T U L O
“EVALUACIÓN MORFOLÓGICA Y TOPOGRÁFICA DE
ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS DETERMINADOS
MEDIANTE PANANGIOGRAFÍA CEREBRAL”

T E S I S Q U E P R E S E N T A

DR. NEGUIB ROSADO BUENFIL

PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE:
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

ASESOR:
DR. PABLO CESAR IGLESIAS GONZÀLEZ

CIUDAD DE MÉXICO, FEBRERO 2020
Leslie
Texto escrito a máquina
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Leslie
Texto escrito a máquina
Leslie
Texto escrito a máquina
Leslie
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Leslie
Texto escrito a máquina
Leslie
Texto escrito a máquina

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JEFE DE LA OMSION DE EOl.ICAC~ EN SA1.UD
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DR. FRAN SCO JOSE AVELAR GARNICA
PROFESOR TITULAR D L CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN IMAGENOLOOLA
OlA NOSTICA y TERAPEUTICA
UMAE HOSPITAl DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI
DR. PABLO CESAR IGLESIAS GONZÁLEZ
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE IMAGENOLOGIA DIAGNOSTICA. Y
TERAPEUTICA
UIrAAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI
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Í N D I C E

RESUMEN ............................................................................................................. 7
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS. ....................................................................... 10
JUSTIFICACIÓN. ................................................................................................ 15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ................................................................ 16
HIPÓTESIS .......................................................................................................... 17
OBJETIVOS. ....................................................................................................... 18
Objetivos específicos: .................................................................................... 18
HIPÓTESIS DE TRABAJO. ................................................................................. 19
General. ........................................................................................................... 19
Específicos:..................................................................................................... 19
MATERIAL Y MÉTODOS. ................................................................................... 20
Sede ................................................................................................................. 20
Población de estudio ...................................................................................... 20
Muestreo .......................................................................................................... 20
Propósito ......................................................................................................... 20
Diseño de estudio ........................................................................................... 20
Tipo de estudio ............................................................................................... 20
Cálculo del tamaño de la muestra ................................................................. 21
Criterios de Selección .................................................................................... 21
Variables del Estudio ...................................................................................... 22
Metodología de recolección de datos ........................................................... 22
Análisis Estadístico ........................................................................................ 23
ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................... 24
RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS. ........................................ 25
Recursos humanos: ....................................................................................... 25
Recursos físicos: ............................................................................................ 25
5
Recursos económicos: .................................................................................. 25
RESULTADOS .................................................................................................... 26
Características de la población ..................................................................... 26
Características de los aneurismas ................................................................ 28
Características de los aneurismas rotos y no rotos .................................... 32
Análisis Multivariado. ..................................................................................... 37
DISCUSIÓN ......................................................................................................... 39
CONCLUSIÓN ..................................................................................................... 41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ................................................................... 42
ANEXOS .............................................................................................................. 45

AGRADECIMIENTOS
A mis queridos padres Jorge Welmar Rosado López y Gloria Magaly Buenfil
Sierra por su sacrificio y haberme forjado como la persona que actualmente soy y
que me motivaron constantemente para alcanzar mis anhelos.
Al Dr. Pablo Cesar Iglesias por la valiosa tutoría en todo el proceso de realización
de este trabajo.
Al Dr. Zury Zaday Linos Vázquez por brindarme su asesoramiento para la
culminación de este trabajo.

RESUMEN

Antecedentes: Los aneurismas intracraneales (AI), suelen afectar al 2-5% de la
población global y son la causa más frecuente de HSA (en un 80-85%), evento
vascular cerebral que presenta una mortalidad a 30 días del 45% y morbilidad en el
50% de los sobrevivientes principalmente con secuelas neurocognitivas, con lo que
origina pérdida de años potencialmente productivos en los pacientes,
mala calidad
de vida y persistencia de morbimortalidad creciente. Los AI suelen tener un curso
silente, permaneciendo asintomático durante la vida de los pacientes, sin embargo,
reportes previos, indican que hasta un 17-18.8% de los AI detectados, sufren
ruptura. El “gold standard” para la detección y planeación del tratamiento es la
panangiografía cerebral digital (PCD), la cual proporciona múltiples mediciones
morfológicas que en reportes previos han resultado ser factores de riesgo para la
ruptura aneurismática, por lo cual es de vital importancia conocer éstos factores de
riesgo tanto para el tratamiento, pronóstico y prevención secundaria de la
enfermedad. Objetivo: Determinar las características de los aneurismas rotos al
compararlos con aneurismas no rotos mediante panangiografía cerebral, con la
finalidad de determinar cual es angioarquitectura y localización que se asocia con
mayor frecuencia a ruptura aneurismática.
Material y métodos: Se realizo un estudio transversal analítico donde se incluyeron
pacientes con diagnóstico de aneurisma intracraneal roto (confirmado mediante
angiotomografía de cráneo y visualización de hemorragia sub-aracnoidea, además
de panangiografía cerebral) para caracterización aneurismática, obtenidos de
mediante una muestra estadísticamente significativa. Se recabo información, a
partir de los archivos electrónicos del servicio de imagenología así como del
expediente clínico de la unidad, de cada uno de los pacientes y se comparó con
pacientes con aneurismas no rotos que cuenten con panangiografía cerebral y se
analizarón en el software estadístico STATA versión 15.0. Se realizo un análisis
multivariado para identificar los posibles factores de riesgo de ruptura del aneurima.
8
Resultados: Se realizo un estudio transversal analítico con una muestra de 62
pacientes con aneurismas roto y no rotos. El promedio de edad fue de 62 ± 14 años.
En cuanto al sexo 82.26% fue mujer. La hipertensión arterial se presentó 29.03%
en pacientes con aneurismas no rotos y 61.29% en pacientes con aneurisma con
ruptura siendo estadísticamente significativa (p= 0.011); con un riesgo de posibilidad
de ruptura de 6.14 (p=0.041). El número de lóbulos en los aneurismas no rotos fue
de 67.74% un lóbulo, 19.35% multilobulado, 6.45% bilobulado y en cuantos los rotos
38.71% fueron bilobulados, 25.81% fueron tribulobulados y 22..58% con una
diferencia estadística significativa (p= 0.000); sin embargo, los aneurisma
bilobulados y trilobulados tuvieron 17.59 y 51.5 veces de posibilidad de ruptura,
respectivamente (p=0.014 y 0.009). El tipo de margen para los no rotos fue de
77.42% lisos y 22.58% irregulares y en cuanto a los rotos 80.65% fueron irregulares
y 19.35% fueron lisos, presentando una significancia estadística (p= 0.000) y riego
de 10 veces más posibilidad de presentar ruptura en relación con los aneurismas
con márgenes regulares.
Conclusiones: Los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial sistémica
y que han sido diagnósticados con aneurisma intracraneal por los diferentes
métodos de imagen y que este cuente con caracteríticas de morfología sacular asi
como un aspecto bilobulado y trilobulado con márgenes irregulares aumentan la
posibilidad de presentar ruptura del aneurisma.

DATOS DEL ALUMNO
Apellido Paterno Rosado
Apellido Materno Buenfil
Nombre (s) Neguib
Teléfono 9992173611
Universidad Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad o Escuela Facultad de Medicina
Carrera Imagenología Diagnóstica y Terapéutica
No. De cuenta 516216559
Correo neguibman182@hotmail.com
DATOS DEL ASESOR
Apellido Paterno Iglesias
Apellido Materno González
Nombre (s) Pablo Cesar
DATOS DE LA TESIS
Título Evaluación morfológica y topográfica de
aneurismas cerebrales rotos determinados
mediante panangiografía cerebral.
No. De páginas 55
Año 2020
No. De Registro F-2019-3601-170

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS.

Los aneurismas intracraneales (AI) son trastornos vasculares resultantes de una
dilatación patológica de una arteria cerebral mayor, que suelen afectar al 2-5% de
la población global (1). Se estima que en China un 7% de los adultos entre 35-75
años cuenta con aneurismas intracraneales, en Europa su frecuencia es del 1.8%,
mientras que en Estados Unidos su prevalencia es del 2-3.5%, mientras que por
otro lado, en México se desconoce la prevalencia e incidencia actuales de éstas
lesiones (2-4). Reportes previos, indican que los principales factores de riesgo para
la formación de los aneurismas son tabaquismo (OR 4.07), hipertensión arterial
sistémica (OR 2.9), tabaquismo en persona hipertensa (OR 8.3), historia familiar de
evento vascular cerebral (EVC) diferente a hemorragia subaracnoidea (HSA) (OR
1.6), antecedente familiar de aneurisma (OR 2.7), múltiples aneurismas (OR 3.2) y
género femenino (OR 4.3) (5). Típicamente, suelen desarrollarse entre la cuarta y
sexta década de la vida, siendo más frecuentes en el género femenino,
independientemente del origen étnico; suele tener tres morfologías: sacular (75%),
disecante (15%), bilobal (5%) y fusiforme (5%) y estar presente dos o más lesiones
en un 20-30% (5,6). En un 85% de los aneurismas, éstos suelen aparecer en la
mitad anterior del polígono de Willis, de los cuales sobresalen en frecuencia
aquellas presentes en la arteria carótida interna, la arteria comunicante anterior a la
unión de la arteria cerebral anterior, los puntos de ramificación de la arteria cerebral
media, el origen de la arteria oftálmica y la bifurcación de la arteria carótida interna;
mientras que en la distribución vertebrobasilar, las ubicaciones más comunes son
la punta de la arteria basilar, dos de sus ramas, la arteria cerebelosa superior e
inferior y por otro lado, una rama de la arteria vertebral, la rama posterior de la arteria
cerebelosa inferior (2,7).

Los AI suelen tener un curso silente, permaneciendo asintomático durante la vida
de los pacientes, sin embargo, reportes previos, indican que hasta un 17-18.8% de
11
los AI detectados, sufren ruptura (8,9). En éste contexto, la complicación más temida
de un AI es su ruptura, puesto que esto representa la causa más común de

hemorragia subaracnoidea (HSA) (corresponde a un 80-85% de las HSA no
traumáticas), y éstos a su vez, ocupan el 5-15% de todos los EVC (2,3). Se sabe
que en la población de 50-70 años, los aneurismas sin ruptura de tamaño de <10
mm cuentan con una incidencia anual de hemorragia subaracnoidea de 1%, misma
que se incrementa hasta un 4% en mayores de 70 años (3,10). La relevancia de los
HSA causados por ruptura de aneurismas, consiste en que la primera presenta una
mortalidad a 30 días del 45%, siendo responsable de un 22-25% de todas las
muertes de causa cerebrovascular, con morbilidad en el 50% de los sobrevivientes,
con lo que origina pérdida de años potencialmente productivos en los pacientes con
importantes secuelas neurocognitivas, mala calidad de vida y persistencia de
morbimortalidad creciente (11-14).

La formación, crecimiento y progresión de un AI, son resultados de una serie de
eventos inflamatorios que inician a partir de un insulto hemodinámico sobre la pared
arterial, iniciando una disfunción endotelial y respuesta inflamatoria mediada por
citosinas proinflamatorias (E-selectina, P-selectina, VCAM-1, MCP-1, ICAM-1,
TNFα, IL-1β), macrófagos, células T y mastocitos, posteriormente, las células
musculares lisas adquieren un fenotipo proinflamatorio, conduciendo hacia lesión
de la lámina elástica interna, degradación de la matriz extracelular y la formación
del aneurisma (5,15). Dicha lesión incrementa de tamaño generalmente de manera
silente, con mayor apoptosis de musculo liso, adelgazamiento de la media,
desequilibrio de fenotipo de macrófagos (M1>M2), reclutamiento de mastocitos,
incremento
de estrés hemodinámico, trombosis intraluminal y mayor pérdida de la
pared arterial, todo lo cual, ultimadamente desemboca en ruptura del aneurisma
(5,15).

Para el diagnóstico, monitorización y seguimiento de los AI, es necesario contar con
un método de neuroimagen conveniente, accesible y certero, que de igual forma
contribuya en las decisiones terapéuticas, valoración preoperatoria y abordaje
quirúrgico, basándose en las características morfológicas de las lesiones (16,17).
12
Típicamente, tres modalidades de neuroimagen son las utilizadas en el diagnóstico
de AI: panangiografía cerebral (PAC), angiografía por tomografía (angiotomografía)
y por resonancia magnética (angioresonancia) (18).

Tradicionalmente, la PAC y sus recientes modalidades, la panangiografía cerebral
de sustracción digital (PCD) y con reconstrucción tridimensional (3D-PCD), es
considerada el estudio de neuroimagen “gold-standard” para la vasculatura
cerebral, lo cual ha sido corroborado por múltiples meta-análisis recientes
(sensibilidad >88%, especificidad >93%), así como otros reportes en los cuales se
obtuvo adecuada correlación intraobservador; su realización implica la aplicación de
medio de contraste yodado por un catéter intraluminal con la correspondiente
radiación ionizante para obtener imágenes de la vasculatura cerebral, todo lo cual
implica una frecuencia de <0.3% de complicaciones, sobre todo de tipo isquémico
cerebral (19-21). Entre las variables reportadas por PCD de relevancia para el
pronóstico de un aneurisma intracerebral, son la morfología, cantidad, localización,
tipo de margen, diámetro máximo, diámetro del cuello, número de lóbulos, vesícula
aneurismática hija y dirección del domo (22,23). Por otro lado, otras modalidades
de imagen, como lo son la angiotomografía y angioresonancia, estudios no
invasivos, proporcionan imágenes de mayor calidad, que eventualmente podrían
llegar a mejorar en la información sobre el estado del aneurisma y el riesgo de
ruptura, sin embargo actualmente, ningún otro estudio, como lo es la PCD
proporciona el mismo nivel de detalle al medir las características morfológicas de
las IA (19).

Los factores de riesgo documentados en reportes previos, suelen ser diferentes en
una región geográfica de otra así como de población específica con otra, por lo que
mientras algunos factores suelen ser identificados en la mayoría de los estudios
como de riesgo, la importancia de otros aún parece ser controvertida. Entre las
características de los AI, la morfología, representa un factor contribuyente a la
ruptura del AI, tal cual lo reportó el estudio llevado a cabo por Wang y cols. quienes
identificaron que una forma irregular proporcionaba un OR de 6.59 (p<0.05) para
éste desenlace, similar a lo reportado por Morita y cols. quienes en una población
Japonesa, identificaron que una morfología irregular aneurismática proporcionaba
13
un OR de 7.1 veces (p<0.05) de ruptura (5,24). Tradicionalmente, se considera que
el diámetro máximo de la lesión aneurismática es la variable con mayor fuerza
predictora para ruptura, ya que antiguamente se considera que un tamaño <5mm
rara vez sufría ruptura, sin embargo, esto demostró ser equivocado, puesto que
estudios recientes indican que hasta 50% de los pacientes que sufren una HSA
espontánea por ruptura de AI, éste era de tamaño <5mm; por otro lado, Murayama
y cols. identificaron en una cohorte de 10 años de seguimiento que un tamaño >5mm
otorgó un alto riesgo (HR 12.94, IC 7.15-20.93, p<0.01) de presentar ruptura y HSA;
Siguiendo éste contexto, Greving y cols. en una revisión sistemática, concluyeron
que a medida que el tamaño del AI es mayor, su riesgo para ruptura crece
proporcionalmente (5.0-6.9mm con HR 1.1, 7.0-9.9mm con HR 2.3, 10.0-19.9mm
con HR 5.5, >20mm con HR 20.8) (25-27). Otra variable de interés es la presencia
de múltiples aneurismas como factor de riesgo para ruptura, por lo que Etminan y
cols. en su estudio de revisión, identificaron que ésta condición proporciona un HR
de 4.87 (IC 1.62-14.65). La localización, representa otra variable de interés que
reportes actuales han enfatizado, siguiendo esto, Heit y cols. en una cohorte
reciente de 10 años de seguimiento llevado a cabo en Estados Unidos, identificaron
que los aneurismas provenientes de la arteria comunicante anterior, arteria
comunicante posterior, arteria basilar y de la arteria cerebelosa inferoposterior se
asociaron con su ruptura (p<0.001) (8). La presencia de un margen irregular en el
estudio llevado a cabo por Abboud y cols. resultó incrementar el riesgo de ruptura
por 3 veces (OR 3, IC 1.6-5.3); mientras que por otro lado, en el estudio de Cai y
cols. el diámetro del cuello de la lesión así como la dirección del domo, no
demostraron ser una variable de riesgo, lo que contrapone lo reportado por Wang y
cols. (12,24,28). Existe pocos reportes recientes que evalúan la presencia de
lóbulos y vesículas aneurismáticas hijas con ruptura, en éste contexto, Hoffman y
cols. identificaron que dos o más lóbulos se asociaron con un mayor riesgo para
ruptura, similar a lo observado al evaluar las vesículas aneurismáticas hijas, (OR
3.91, IC 1.94-7.88, p <0.001 y OR 5.26, IC 2.66-10.41, p<0.05) (22,23). Por otro
lado, algunas variables inherentes del paciente pueden contribuir con un incremento
en el riesgo de ruptura, evidencia reportada por estudios recientes, que documentan
que la hipertensión arterial sistémica (HR 1.3, IC 1.0-1.7), alcoholismo (RR 2.1, IC
1.5-2.8), tabaquismo (HR 2.4, IC 1.8-3.4), HSA previa de origen aneurismático (HR
14
1.4, IC 0.9-2.2), familiar con HSA (HR 17), edad <50 años (OR 1.7, IC 1.4-2.1) y
género masculino (OR1.3, IC 1.1-1.6) (5,8,29). Tomando en cuenta la evidencia
previa, Greving y cols. desarrollaron el escore PHASES como predictor de ruptura
de AI a cinco años en base a seis factores predictores: edad >70 años, historia de
hipertensión, HSA aneurismática previa, tamaño y localización del AI así como su
zona geográfica, la cuantificación de la misma incluye un riesgo de 0.4 en pacientes
con puntaje menor o igual a dos hasta un riesgo de 17.8 para pacientes con puntaje
mayor o igual a doce (ANEXO 1) (5,27).

Por lo anterior, es evidente la asociación entre factores morfológicos y el riesgo de
ruptura de los AI, lo cual conlleva a mal pronóstico funcional y para la vida del
paciente, por lo cual es de vital importancia conocer éstos factores de riesgo tanto
para el tratamiento, pronóstico y prevención secundaria de la enfermedad (5).

15
JUSTIFICACIÓN.

Los AI son trastornos vasculares resultantes de una dilatación patológica de una
arteria cerebral mayor, que suelen afectar al 2-5% de la población global, que suelen
afectar a personas en edad productiva, entre la cuarta y sexta década de la vida,
siendo más frecuentes en el género femenino. Aunque suelen tener un curso silente,
hasta un 17-18.8% de los AI sufren ruptura, lo que origina hasta un 85% de las HSA
con una alta morbimortalidad así como altas tasas de secuelas neurocognitivas en
los sobrevivientes. El “gold standad” para la detección y planeación del tratamiento
es la PCD, la cual proporciona múltiples mediciones morfológicas que en reportes
previos han resultado ser factores de riesgo para la ruptura aneurismática.
En México no existen estudios previos recientes, que evalúen las variables
morfológicas aneurismáticas e inherentes del paciente y su asociación con AI que
sufrieron ruptura, ya que la mayoría de los reportes se centran en un análisis
descriptivo de las lesiones o en factores de riesgo para HSA.
Dado lo anterior resulta pertinente estudiar el papel de los factores morfológicos
determinados mediante PCD y su asociación con AI rotos en un hospital de tercer
nivel, la Unidad Médica
de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, “Dr.
Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. De
esta manera los resultados obtenidos de este trabajo podrán sentar las bases para
investigación con la finalidad de mejorar el tratamiento, pronóstico y prevención
secundaria de los pacientes.

16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Los aneurismas intracraneales (AI), son la causa más frecuente de HSA (en un 80-
85%), evento vascular cerebral que presenta una mortalidad a 30 días del 45% y
morbilidad en el 50% de los sobrevivientes principalmente con secuelas
neurocognitivas, con lo que origina pérdida de años potencialmente productivos en
los pacientes, mala calidad de vida y persistencia de morbimortalidad creciente.
Previamente se reportó que la presencia de características morfológicas de los AI
(morfología, cantidad, localización, tipo de margen, diámetro máximo, diámetro del
cuello, número de lóbulos, vesícula aneurismática hija y dirección del domo) así
como características propias del paciente (hipertensión arterial sistémica,
alcoholismo, tabaquismo, HSA previa de origen aneurismático, familiar con HSA,
edad <50 años y género masculino) se asocian con ruptura aneurismática. La gran
mayoría de los estudios en México recientemente realizados se enfocan en
aspectos epidemiológicos o descriptivos de los AI o HSA, por lo que no existe
estudio que evalúe los factores morfológicos determinados con PCD asociados con
ruptura. Consideramos que es imperativo conocer cuales con las características de
los aneurismas rotos, mediante un estudio sensible como panangiografía cerebral,
con la finalidad de establecer el riesgo de ruptura en pacientes con aneurismas no
rotos.

Con base en lo anterior comentado, surge la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuál es el riesgo de ruptura de los aneurismas intracraneales basado en la
evaluación por panangiografía cerebral diagnóstica?

17
HIPÓTESIS

Las características morfológicas (contorno del aneurisma, tamaño y dirección del
domo) y de localización son factores de riesgo para la ruptura para aneurismas
intracreanelaes.

18
OBJETIVOS.

Objetivo general
- Determinar el riesgo de ruptura de los aneurismas.

Objetivos específicos:
- Determinar patologías concomitantes en pacientes con aneurisma
intracraneal roto.
- Determinar los factores socio-demográficos en pacientes con aneurisma
intracraneal roto.

HIPÓTESIS DE TRABAJO.

General.

- Los factores morfológicos valorados mediante panangiografía cerebral se
asocian con ruptura en pacientes con aneurismas intracraneales.

Específicos:
- El porcentaje de aneurismas intracraneales que cursaron con ruptura es
≥20%.
- Los aneurismas intracraneales que presentaron ruptura cuentan con
morfología irregular, mayor diámetro máximo, mayor cantidad, localización
en arteria comunicante anterior y posterior, margen irregular, mayor diámetro
en cuello, mayor cantidad de lóbulos y vesículas aneurismáticas hijas así
como domo dirigido anteriormente.
- Los pacientes que contaron con aneurismas intracraneales rotos presentan
hipertensión arterial sistémica, alcoholismo, tabaquismo, HSA previa de
origen aneurismático, familiar con HSA, edad <50 años y género masculino
- La morfología, diámetro máximo, localización, tipo de margen, cantidad de
lóbulos se asocian con ruptura en pacientes con aneurismas intracraneales.

MATERIAL Y MÉTODOS.
Sede
Departamento de Imagenología. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad
Médica de Alta Especialidad, CMN Siglo XXI “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”,
dirección, Ciudad de México.

Población de estudio
31 pacientes con diagnóstico aneurisma intracraneal roto y 31 con aneurismas no
rotos diagnosticados por AngioTC cerebral, que cuentan con panangiografía
cerebral.

Muestreo
Muestreo probabilístico, aleatorio simple.

Propósito
Determinar los factores de riesgo valorados mediante panangiografía cerebral
asociados con ruptura en pacientes con aneurismas intracraneales.
Diseño de estudio
Observacional, longitudinal, retrospectivo y analítico.
Tipo de estudio

Estudio de casos y controles. Los casos representan los pacientes con AI que
presentaron ruptura, en tanto que los controles son los pacientes AI sin ruptura.

Cálculo del tamaño de la muestra

Debido a que este estudio es de prueba diagnóstica, se utilizó la fórmula para una
proporción finita de 100,000.000, con una frecuencia hipotética del factor de la
población de 2%, donde se estima que se requiere una sensibilidad para la
panangiografía diagnóstica del 95% con una precisión del 5% y un intervalo de
confianza del 95%, y se encontró que se quieren 31 pacientes.

Criterios de Selección

Criterios de inclusión:
 Estudios de pacientes con diagnóstico de aneurisma intracraneal roto
confirmado por AngioTC de cráneo que cuenten con panangiograía
cerebral digital.
 Estudios de pacientes con diagnóstico de aneurisma intracraneal no roto
confirmado por AngioTC de cráneo y que cuenten con panangiografía
cerebral digital.
 Género femenino o masculino.
 Derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social atendidos en
el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro
Médico Nacional Siglo XXI.

Criterios de exclusión:
 Estudios de pacientes con patología aneurismática que no cuenten con
panangiografía cerebral digital.
 Estudios de pacientes con patología aneurismática que no presenten
Angiotomografía cerebral donde se demuestre ruptura o no ruptura
aneurismática.
 Pacientes con estudios de neuroimagen no realizados en nuestra unidad.

22
Criterios de eliminación:
 Estudios de pacientes en los que no sea valorable de manera adecuada
las características aneurismáticas por problemas técnicos en la
panangiografía cerebral.

Variables del Estudio

Dependientes: Ruptura de aneurisma intracraneal.

Independientes: Morfología, cantidad de aneurismas, localización, tipo de margen,
diámetro máximo, diámetro del cuello, número de lóbulos, número de vesículas
aneurismáticas hijas, dirección del domo, edad, género, hipertensión arterial
sistémica (HAS), diabetes mellitus (DM), alcoholismo, tabaquismo, HSA previa de
origen aneurismático, familiar con HSA, puntaje PHASES.

Metodología de recolección de datos
Se identificará a todos los pacientes con diagnóstico de aneurisma intracraneal
confirmada por panangiografía cerebral atendidos en el Servicio de imagenología
de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, “Dr.
Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS,
acudiendo al archivo electrónico de dicho servicio, con la finalidad de acceder a los
reportes de panangiografía cerebral para recabar información sobre las
características de neuroimagen del AI y se acudirá de igual forma al archivo clínico
para complementar la información pertinente del paciente y sus antecedentes,
capturando la información en una base de datos en formato Excel diseñada ex
profeso (ANEXO 2) a fin de registrar las siguientes variables: morfología, cantidad
de aneurismas, localización, tipo de margen, diámetro máximo, diámetro del cuello,
número de lóbulos, número de vesículas aneurismáticas hijas, dirección del domo,
edad, género, hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes mellitus (DM),
alcoholismo, tabaquismo, HSA previa de origen aneurismático, familiar con HSA,
puntaje PHASES. La información faltante se complementará con el archivo
electrónico de nuestra unidad.
23

Análisis Estadístico
Los registros
capturados en la base de datos de Excel se importarán y analizarán
en el software estadístico SPSS versión 25.0. Las variables independientes se
agruparán en dos dominios: aneurismáticas y propias del paciente (variables de
estudio). Aquellas variables categóricas se reportarán en modo de frecuencias y
porcentajes; las variables continuas en medias y desviación estándar. Para el
análisis univariado, en donde se evaluará la asociación entre las variables de
estudio y la variable dependiente (ruptura de aneurisma intracraneal) se utilizará la
prueba de chi-cuadrada y prueba exacta de Fisher cuando se encuentre indicado.
Posteriormente en el análisis multivariado, se incluirán las variables
estadísticamente significativas (p <0.05) o con tendencia (p < 0.10), tomando en
cuenta aquellas independientes de tipo aneurismáticas o propias del paciente en un
análisis de regresión logística binaria con la finalidad de determinar si las variables
evaluadas desempeñaron un factor de riesgo independiente para ruptura de
aneurisma intracraneal, considerando significativo un intervalo de confianza (IC) de
95% y un valor de p <0.05. De igual forma, al ser un estudio de tipo casos y controles
se determinará el Odds Ratio para cada una de las asociaciones independientes
determinadas como estadísticamente significativas, de tal forma que se medirá el
incremento del riesgo de cada variable independiente para presentar la variable
dependiente. Se considerará una diferencia estadísticamente significativa con
p<0.05, IC al 95%, con riesgos reportados en OR.

ASPECTOS ÉTICOS

El presente protocolo que se apega a los lineamientos establecidos en la
Declaración mundial de Helsinki y en la Ley General de Salud en materia de
investigación en seres humanos. De acuerdo a las categorías de riesgo del
reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación en el título
segundo, Capítulo I, articulo 17, este estudio se considera sin riesgo. Los datos se
mantendrán con plena confidencialidad, el estudio se diseñó con base a los
principios éticos para investigaciones médicas de acuerdo a la Ley General de Salud
en los artículos 96, 97 y 99. Al tratarse de un estudio de investigación documental,
retrospectivo y observacional, en donde no se hará intervención alguna sobre el
tratamiento no existe riesgo alguno para los pacientes incluidos en el estudio por lo
que no precisa contar con consentimiento informado. La información e identidad de
los pacientes será conservada bajo confidencialidad de acuerdo al Artículo 19 de
dicha Ley Federal tomando las medidas administrativas, técnicas y físicas para
mantener la seguridad, por lo cual la información obtenida de la revisión de cada
expediente clínico será registrada en una hoja de recolección de datos realizado ex
profeso para este estudio.

Considerando que el estudio es retrospectivo y que se evaluarán expedientes y
estudios de imagen, existe dificultad para localizar a los pacientes y solicitarles su
consentimiento informado. Por tal motivo solicito al comité de ética se excente de
dicho documento con la promesa de salvoguardar la confidencialidad y privacidad
de los datos de cada uno de los pacientes mediante su encriptación.

RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS.

Recursos humanos:
- Dr. Pablo César Iglesias González, investigadora principal.
- Dr. Neguib Rosado Buenfil, sustentante del proyecto de investigación.

Recursos físicos:
- Expediente clínico y/o electrónico de pacientes de la UMAE Hospital de
Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
- Equipo de cómputo.

Recursos económicos:
- Compra de hojas para impresión así como tinta de impresión.

RESULTADOS
Características de la población

Las características de la población estudiada se muestran en el cuadro I. El
promedio de edad fue de 62 ± 14 años. En cuanto al sexo 82.26% fue mujer y
17.74% hombres. La frecuencia de hipertensión arterial fue del 45%, tabaquismo
del 8%, HSA previa del 1.6%, diabetes mellitus del 12.9%, alcoholismo del 1.61% y
antecedente de familiar con HSA del 0%.

Cuadro I. Características de la población con aneurismas rotos y no rotos en el
Hospital de Especialidades de CMN Siglo XXI

Variable

Media

DE*

Variable

Frecuencia

%
Edad (años) 62 14
HSA
aneurismática
previa

Frecuencia % Si 1 1.61
Sexo No 61 98.39
Hombre 11 17.74
Diabetes
Mellitus

Mujer 51 82.26 Si 8 12.9
Hipertensión
arterial
No 54 87.1
Si 28 45.16 Alcoholismo
No 34 54.84 Si 1 1.61
Tabaquismo No 61 98.39
Si 5 8.06
Familiar con
HSA**

No 57 91.94 Si -
No 62 100
*DE: Desviación Estándar
** HSA: Hemorragia Subaracnoidea

Características de los aneurismas

Las características de los aneurismas cerebrales se muestran en el cuadro II. El
promedio de diámetro máximo fue de 8.47 ± 5.6, la cantidad de aneurismas de 1.4±
0.81, del diámetro del cuello fue de 3.9 ± 1.8 y número de vesículas hijas de 0.24 ±
0.69. Con respecto a la morfología fue de 96% sacular y 3% de morfología fusiforme.
En cuanto a la localización 11 (17.74%) en arteria carótida interna segmento
comunicante (C7), 9 (14.52%) en arteria carótida comunicante anterior, 9 (14.52%)
en arteria cerebral posterior, 7 (11.29%) en arteria carótida interna segmento
oftálmico (C6), 5 (8.06%) en arteria cerebral media segmento M1 posbifurcación, 5
(8.06%) arteria cerebral media segmento M2, 4 (6.45%) en arteria hipofisaria
superior, 2 (3.23%) en arteria carótida interna segmento clinoideo (C5) y el resto
con un frecuencia del 1.61% respectivamente.
En cuanto a la dirección del domo se encontró dirección anterolateral 9 (14.52%),
7 (11.29%) posteroinferior, 7 (11.29%) anteromedial, 5 (8.06%) anterior, 5(8.06%)
posterolateral, 4 (6.45%) superolateral, 4 (6.45%) posterior, 4 (6.45%) lateral, 3
(4.84%) anterosuperior, 3 (4.84%) superior, 2(3.23%) anteroinferior, 2(3.23%) sin
domo y el resto con frecuencia de 1.61%.
El número de lóbulos fue de 24 (38.71%) un lóbulo, 14(22.58%) bilobulado,
13(20.97%) multilobulado, 9(14.52%) trilobulado, 2 (3.23%) sin lóbulos
Los márgenes lisos presentaron una frecuencia de 30 (48.39%) e irregulares de
32 (51.61%).

Cuadro II. Características de los aneurismas rotos y no rotos de pacientes
del Hospital de Especialidades de CMN Siglo XXI
Media DE*
Diámetro máximo 8.47 5.6
Cantidad de Aneurismas 1.4 0.81
Diámetro del cuello 3.9 1.8
Número de vesículas hijas 0.24 0.69
Frecuencia %
Morfología
Sacular 60 96.77
Fusiforme 2 3.23
Localización
Arteria comunicante anterior 9 14.52
Arteria carótida Interna segmento comunicante
(C7)
11 17.74
Arteria carótida Interna segmento oftálmico
(c6)
7 11.29
Arteria hipofisaria superior 4 6.45
Arteria cerebral media segmento M1
posbifurcación
5 8.06
Arteria cerebral media segmento M2 5 8.06
Arteria cerebral posterior 9 14.52
30
Arteria carótida interna segmento clinoideo
(C5)
2 3.23
Arteria cerebral postero-inferior segmento
bulbar anterior
1 1.61
Arteria pericallosa 1 1.61
Arteria carótida interna segmentos
supraclinoideos
1 1.61
Arteria carótida interna segmento lacerum (C3) 1 1.61
Arteria cerebral media segmento M1 a nivel de
la bifurcación
1 1.61
Arteria vertebral segmento V4 1 1.61
Arteria carótida interna segmento cavernoro
(C4)
1 1.61
Arteria cerebral anterior Acigos 1 1.61
Diversas localizaciones 1 1.61
Número de lóbulos
Un lóbulo 24 38.71
bilobulado 14 22.58
trilobulado 9 14.52
multilobulado 13 20.97
Sin lóbulos 2 3.23
Dirección del domo
Superolateral 4 6.45
Posteroinferior 7 11.29
Anteroinferior 2 3.23
Posterior 4 6.45
Anterior 5 8.06
Inferior 1 1.61
31
Lateral 4 6.45
Superior 3 4.84
Medial 1 1.61
Anterolateral 9 14.52
Inferolateral 1 1.61
Superoanterior 1 1.61
Posterolateral 5 8.06
SIn domo 2 3.23
Inferolateral 1 1.61
Anteromedial 7 11.29
Posteromedial 2 3.23
Anterosuperior 3 4.84
Tipo de margen
Lisos 30 48.39
Regulares 32 51.61
DE*: Desviación Estándar

Características de los aneurismas rotos y no rotos

Las características de los aneurismas cerebrales rotos y no rotos se muestran en el
cuadro III. En cuanto a las características de la población de los aneurismas no
rotos fue 83.37% mujeres y 16.13% hombres; mientras que en los aneurismas rotos
fue de 80.65% mujeres y 19.35% hombres sin presentar diferencia estadística
significativa.
La hipertensión arterial se presentó 29.03% en los no rotos y 61.29% en los rotos
siendo estadísticamente significativa (p= 0.011). El tabaquismo se present 0% en
los pacientes con aneurismas no rotos y 16.13% en los aneurismas rotos con
significancia estadística (p= 0.02).
La HAS aneurismática previa fue 0% para los aneurismas no rotos y 3.23% de los
rotos, sin presentar diferencia estadística significativa.
Diabetes Mellitus se presentó 12.9% en los pacientes con aneurismas no rotos, y
12.9% los aneurismas rotos sin presentar significancia estadística.
Alcoholismo se obtuvo 0% en los pacientes no rotos y 3.23 % en los pacientes con
aneurismas rotos sin significancia estadística.
En cuanto a las características de los aneurismas no rotos con respecto a la variable
morfología se observó que el 96.77% son saculares y el fusiforme del 3.23%;
mientras que los aneurismas rotos fue 96.77% son saculares y el fusiforme del
3.23% sin diferencia estadística significativa.
La localización más frecuentes en los no rotos fue de 22.58% la arteria carótida
interna en su segmento comunicante, 16.13% en arteria cerebral posterior, 12.9%
arteria carótida en segmento oftálmico, 12.9% en arteria cerebral media en
segmento M2, 9.68% en arteria cerebral media segmento M1 a nivel de la
bifurcación, mientras que los aneurismas rotos 22.58% fue de la arteria
comunicante anterior, 16.13% en arteria cerebral media segmento M1
33
posbifurcación, 12.9% en arteria carótida interna en segmento comunicante y 12.9%
en arteria cerebral posterior, la cual no demostró significancia estadística.
El número de lóbulos en los aneurismas no rotos fue de 67.74% un lóbulo, 19.35%
multilobulado, 6.45% bilobulado y en cuantos los rotos 38.71% fueron bilobulados,
25.81% fueron tribulobulados y 22..58% con una diferencia estadística significativa
(p= 0.000).
La dirección del domo para los aneurismas no rotos fue de 19.35% en dirección
posteroinferior, 12.9% posterior, 12.9% anterior y para los aneurismas rotos 22.58%
en dirección anteromedial, 22.58% en dirección anterolateral, 14.9% posterolateral,
9.68% anterosuperior con diferencia estadística significativa ( p= 0.000)
El tipo de margen para los no rotos fue de 77.42% lisos y 22.58% irregulares y en
cuanto a los rotos 80.65% fueron irregulares y 19.35% fueron lisos, presentando
una significancia estadística (p= 0.000).

Cuadro III. Características de los aneurismas roto y no roto de pacientes del
Hopsital de Especialidades CMN Siglo XXI.
Aneurisma No Roto Aneurisma Roto
Media DE* Media DE* p**
Edad 55.77 2.60 59.03 2.44 0.530
Frecuencia % Frecuencia % P***
Morfología 1
Sacular 30 96.77 30 96.77
Fusiforme 1 3.23 1 3.23
Localización 0.117
Arteria comunicante anterior 2 6.45 7 22.58
Arteria carótida Interna segmento
comunicante (C7)
7 22.58 4 12.9
Arteria carótida Interna segmento
oftálmico (c6)
4 12.9 3 9.68
Arteria hipofisaria superior 1 3.23 3 9.68
Arteria cerebral media segmento
M1 posbifurcación
0 - 5 16.13
Arteria cerebral media segmento
M2
4 12.9 1 3.23
Arteria cerebral posterior 5 16.13 4 12.9
Arteria carótida interna segmento
clinoideo (C5)
1 3.23 1 3.23
Arteria cerebral postero-inferior
segmento bulbar anterior
0 - 1 3.23
Arteria pericallosa 0 - 1 3.23
Arteria carótida interna
segmentos supraclinoideos
0 - 0 -
35
ArterIa carótida interna segmento
lacerum (C3)
1 3.23 0 -
Arteria cerebral media segmento
M1 a nivel de la bifurcación
3 9.68 0 -
ArterIa vertebral segmento V4 1 3.23 0 -
Arteria carótida interna segmento
cavernoro (C4)
1 3.23 0 -
Arteria cerebral anterior Acigos 1 3.23 0 -
Diversas localizaciones 0 - 1 3.23
Número de lóbulos 0.000
Un lóbulo 21 67.74 3 9.68
bilobulado 2 6.45 12 38.71
trilobulado 1 3.23 8 25.81
multilobulado 6 19.35 7 22.58
Sin lóbulos 1 3.23 1 3.23
Dirección del domo 0.000
Superolateral 2 6.45 2 6.45
Posteroinferior 6 19.35 1 3.23
Anteroinferior 2 6.45 0
Posterior 4 12.9 0
Anterior 4 12.9 1 3.23
Inferior 1 3.23 0
Lateral 3 9.68 1 3.23
Superior 2 6.45 1 3.23
Medial 1 3.23 0
Anterolateral 2 6.45 7 22.58
Inferolateral 1 3.23 0
36
Superoanterior 1 3.23 0
Posterolateral 1 3.23 4 12.9
Sin domo 1 3.23 1 3.23
Inferolateral 0 1 3.23
Anteromedial 0 7 22.58
Posteromedial 0 2 6.45
Anterosuperior 0 3 9.68
Tipo de margen 0.000
Lisos 24 77.42 6 19.35
Irregulares 7 22.58 25 80.65
DE*: Desviación Estandar
p*: Prueba t-test
p***: Prueba de ji-cuadrada

Análisis Multivariado.

Se realizo un análisi multivariado Cuadro IV. En cuanto a la variable sexo, las
mujeres tuvieron 1.18 veces posibilidad de presentar aneurismas rotos (p=0.883)
en comparación con los hombres. Por cada año que reduce la edad la posibilidad
de presentar aneurisma roto es de 1.01 veces en comparación con los que tienen
un años más (p=0.95).
En cuanto a la variable hipertensión:
- Los pacientes con antecedentes de hipertensión tuvieron 6.14 veces la
posibilidad de presentar aneurismas rotos (p=0.041) en comparación con
los pacientes que no tuvieron antecedentes de hipertensión.
Con base a la variable morfología:
- Los aneurismas saculares aumentan la posibilidad del 33.33 veces de
romperse en comparación con los aneurismas fusiformes (p=0.05)
Con respecto a la variable número de lóbulos:
- Los aneurismas bilobulados tuvieron 17.59 veces más posibilidad de
presentar aneurismas rotos (p=0.014) en relación con los aneurisma con
un lóbulo.
- Los aneurismas trilobulados tuvieron 51.52 veces más posibilidad de
presentar aneurismas rotos (p=0.009) en relación con los aneurisma con
un lóbulo.
- Los aneurismas multilobulados tuvieron 2.56 veces más posibilidad de
presentar aneurismas rotos (p=0.397) en relación con los aneurisma con
un lóbulo.

De acuerdo con la variable tipo de margen:
- Los aneurismas con márgenes irregulares tuvieren 10 veces más
posibilidad de presentar rotura (p=0.019) en relación con los aneurisma
márgenes regulares.

Cuadro IV. Factores de riesgo para ruptura del aneurisma
en paciente del Hospital de Especialidades.
OR p IC 95%
Edad 0.99 0.95 0.943-1.055
Sexo 1.18 0.883 0.118-11.94
Hipertensión
No 1
SI 6.14 0.041 1.07-35.06
Morfología
Fusiformes 1
Sacular 0.03 0.055 0.001-1.08
Número de
lóbulos

Un lóbulo 1
bilobulado 17.59 0.014 1.77-174.06
trilobulado 51.52 0.009 2.64-1003
multilobulado 2.56 0.397 0.29-22.60
Tipo de Margen
Regulares 1
Irregulare 0.105 0.019 0.016-0.690
*Análisis de regresión logística
39

DISCUSIÓN

La toma de decisiones sobre el manejo óptimo requiere la consideración del estado
de ruptura, ubicación, tamaño, morfología y cambio a lo largo del tiempo así como
síntomas del paciente, factores de riesgo, edad e historia familiar.
Es claro establecer
cuáles son los factores de riesgo en el cual se pueda incidir y
equilibrar la historia natural de los aneurismas. Se obtuvieron 62 casos de pacientes
con aneurismas roto (31) y no roto (31) con diagnóstico realizado mediante los
métodos de imagen angiotomografía y panangiografía cerebral en el servicio de
imagenología en el hospital de Especialidades en el periodo de enero del 2018 a
junio del 2019, encontrándose en nuestra población estudiada que el 82.26%
correspondió al sexo femenino y nuestra media de edad fue de 62 años, dichos
datos concordando con la literatura.
En cuanto a las características de los aneurismas con ruptura se encontró una
mayor prevalencia del 96.77% siendo saculares, dato similar reportado por las guías
de práctica clínica del instituto Mexicano del Seguro Social (3). En cuanto a la
localización del aneurisma roto y no roto se encontró una mayor prevalencia hacia
la circulación anterior siendo del 22.58% para aneurisma roto en la arteria
comunicante anterior y con similar proporción para los aneurismas no rotos con
localización en arteria carótida interna en segmento comunicante, de similar
localización a lo reportado por Froerich y col. y Brown D. y col. (2,11). Así mismo se
encontró una diferencia significativa en cuanto al número de lóbulos de los
aneurismas rotos y no rotos, con la dirección del domo y con el tipo de margen,
factores que han sido asociados como riesgo de ruptura (22).
Se realizó un análisis multivariado donde después de ajustar por características
como edad, sexo, antecedentes de hipertensión, morfología, número de lóbulos y
tipo de márgenes encontrándose que los pacientes con antecedente de hipertensión
arterial sistémica tienen 6.14 veces mas posibilidad de presentar aneurismas rotos
(30).
40
En nuestro estudio se demostró que los aneurismas con márgenes irregulares
tienen un riesgo de ruptura 10 veces más que los aneurismas de bordes lisos,
siendo este riesgo mayor a lo reportado por Guang- Xian y colabores quienes
reportan un riesgo de 3.48 (31).

CONCLUSIÓN
Este estudio sugiere que los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial
sistémica que han sido diagnosticados con aneurisma intracraneal por los diferentes
métodos de imagen y que este cuente con características de morfología sacular así
como un aspecto bilobulado y trilobulado con márgenes irregulares aumentan la
posibilidad de presentar ruptura del aneurisma.

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44
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Lancet Neurol 2014;13(1):59-66.
28. Abboud T, Rustom J, Bester M, Czorlich P, Vittorazzi E, Pinnschmidt HO, et al.
Morphology of Ruptured and Unruptured Intracranial
Aneurysms. World
Neurosurg 2017;99:610-7.
29. Zhu C, Wang X, Degnan AJ, Shi Z, Tian B, Liu Q, et al. Wall enhancement of
intracranial unruptured aneurysm is associated with increased rupture risk and
traditional risk factors. Eur Radiol 2018 Jun 5.
30. Kang H, Tangming Peng, Zenghui Qian, Youxiang Li, Chuhan Jiang, Wejunji
Ji, Jing Wu, Wenjuan Xu, Xiaolong Wen, Aihua Liu. Impact of hypertension and
smoking on the rupture of intracranial aneurysm and their join effect. El sevier
2015- 0028-2843.
31. Guang-Xian Wang, Dong Zhang, Zhi-Ping Wang, Liu-Qing Yang, Huan Yang &
Wen Li. Risk factors for ruptured intracranial aneurysms. Indian Journal of
Medical Research 2018; pp 51-57.

ANEXOS

ANEXO 1. PUNTAJE PHASES DE RIESGO DE RUPTURA DE ANEURISMA
(27).
Variables Puntaje
(P) Población
Norteamericana, Europea
Japonés
Finlandés
0
3
5
(H) Hipertensión
No
Sí
0
1
(A) Edad
<70 años
≥70 años
0
1
(S) Tamaño del aneurisma
<7.0 mm
7.0-9.9 mm
10.0-19.9 mm
≥ 20 mm
0
3
6
10
(E) Antecedente de HSA aneurismática previa
No
Sí
0
1
(S) Sitio del aneurisma
ACI
ACM
ACA/Pcom/ACP
0
2
4
Se obtiene un puntaje total a partir de la sumatoria aritmética de cada dominio.
De tal forma que el puntaje total estima un riesgo a 5 años de ruptura de
aneurisma intracraneal (riesgo entre paréntesis): ≤2 (0.4), 3 (0.7), 4 (0.9), 5
(1.3), 6 (1.7), 7 (2.4), 8 (3.2), 9 (4.3), 10 (5.3), 11 (7.2), ≥12 (17.8).

ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

INSTITUTO IJIEXICANO DEl SEGURO SOCIAL
COORDINACiÓN DE UNIDADES M~DICAS
DE ALTA ESI'ECIAlIDAD
UMAE " DIl. BERNARDO SEI'ÚLVEDAGUTI~RREZ"
CENTRO IJI~DlCO NACIONAL SIGLO XXI
DEI'ARTAMENTO DE RADiOlOGíA
lID
"EVALUACiÓN MORFOlÓGICA Y TOI'OGRÁFICA DE ANEURISMASCEREBRALES
ROTOS DETERMINA~ MEDIANTE I'ANANGIOGRAFíACEREBRAL"
IMSS
FOLIO: 1--"
DATOSIlUI)fNm~
NOMBR.E:' ________________________ _
mAll: rn ... ~<>, G¡NHl~
HII'I" RTl"NSIOO AIITl" RW SISTÉMICA:
HSAANWRlSMÁ"OCA PIlPIIA:
I'UNTAlf PlfAS.ES:
MOIlFOtoGÍA: __________ _
lOCAl"AllÓN · ___________ _
IlIÁMHRO MÁXIMO: _________ _
NÚMfllO DI" lOOulOS: ________ _
IlIIlECOÓN [)[l~ _________ _
Nom Of<ISI
IlWIflfSMH1ffiJS :
F~ll1AII CON HSA:
•
CANTIDAIl Ilf ANfURISMA'i: __________ _
1lO'O JlfMARC,.N · _____________ _
IlIÁM[lIlO [)[lCUfliO: ___________ _
NÚMfRO Ilf VfSÍC\JlAS HUAS: _________ _
I
47

ANEXO 3. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOLOCOS DE
INVESTIGACIÓN

Nombre del estudio: “EVALUACIÓN MORFOLÓGICA Y TOPOGRÁFICA DE
ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS DETERMINADOS MEDIANTE
PANANGIOGRAFÍA CEREBRAL
___________________________________________________________

Patrocinador externo (si aplica): No aplica
_____________________________________________________________

Lugar y Fecha: Ciudad de México, día mes año
_____________________________________________________________

Número de registro: _____________________________________________________________

Objetivo y justificación del
estudio: Vamos a revisar datos de su expediente para poder ver sus arterias
cerebrales y que estás corren el riesgo de romperse y provocar daños en el
cerebro.
_____________________________________________________________

Procedimiento: Su participación consiste en que nos permita la revisión de su expediente
Para recolectar sus estudios de imagen realizados en el servicio de Radiología e
Imagen de la UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del
Centro Médico Nacional Siglo XXI.
_____________________________________________________________

Posibles riesgos y molestias: Ninguno (Serán revisados solo archivos de imagen y expediente clínico).
_____________________________________________________________

Posibles beneficios que recibirá
al participar en el estudio: Usted no tendrá ningún beneficio directo por participar en esta investigación
_____________________________________________________________

48
Participación o retiro: La participación en este estudio es completamente voluntaria. Si usted
decide no participar, seguirá recibiendo la atención médica a que tiene derecho
en el IMSS, se le ofrecerán los procedimientos establecidos dentro de los
servicios de atención médica del IMSS. Es decir, que si usted no desea participar
en el estudio, su decisión, no afectará su relación con el IMSS y su derecho a
obtener los servicios de salud u otros servicios que recibe de éste.
Si en un principio desea participar y posteriormente cambia de opinión, usted
puede abandonar el estudio en cualquier momento. El abandonar el estudio en
el momento que usted quiera no modificará de ninguna manera los beneficios
que tiene como derechohabiente del IMSS. Para los fines de esta investigación
sólo utilizaremos la información que usted nos ha brindado desde el momento
en que aceptó participar hasta el momento en el cual nos haga saber que ya no
desee participar.
_______________________________________________________________

Privacidad y confidencialidad: Usted tendrá la seguridad de la información obtenida del expediente clínico no
será divulgada para fines de ajenos a este estudio no se hará mal uso de ella.
_____________________________________________________________

Beneficios al término
del estudio: Usted no tendrá ningún beneficio directo por participar en
esta investigación,
pero su colaboración permitirá a la comunidad científica conocer y aplicar el
conocimiento de los factores de riesgo para prevenir la ruptura de aneurismas
intracraneales.
_____________________________________________________________

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio, podrá dirigirse con:

Investigador principal: Pablo César Iglesias González al correo intervdriglesias@hotmail.com.
Celular: 5518678506 o en el departamento de hemodinamia del centro
médico Nacional siglo XXI especialidades “Bernardo Sepúlveda” en el
horario de 7:30 h a 14:00 h. de lunes a viernes
_____________________________________________________________

Colaborador: Neguib Rosado Buenfil al teléfono 9992173611,
correo neguibman182hotmail.com o en el departamento de
imagenología del centro médico Nacional siglo XXI especialidades
“Bernardo Sepúlveda” en el horario de 7:30 h a 14:00 h. de lunes a
viernes
_____________________________________________________________

Servicio de radiología e imagen en la U. M. A. E. H. E. C. M. N. S. XXI al teléfono (55) 56 27 69 00 extensión
21316 de 07:30 a 14:00 h. En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá
dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4to piso
Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México D.F,. CO 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00
extensión 21230, Correo electrónico: comisión.etica@imss.gob.mex.

____________________________ _________________________________________________
Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Testigo 1 Testigo 2

mailto:comisión.etica@imss.gob.mex
49
_____________________________________ _________________________________________
Nombre, dirección, relación y firma Nombre, dirección, relación y firma

Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada
protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio.

50
ANEXO4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO DE
VARIABLE
INDICADOR
VARIABLE DEPENDIENTE.
Ruptura de
aneurisma
intracraneal.
Complicación resultante de
lesión continua en pared
vascular, que lleva a
destrucción de pared del
aneurisma con la
consecuente HSA.
Manifestación
cerebrovascular
documentada en reporte de
la panangiografía cerebral
digital al momento del
diagnóstico.

Cualitativo
nominal
dicotómico.
 Presente.
 Ausente.
VARIABLES INDEPENDIENTES ANEURISMÁTICAS.
Morfología. Forma tridimensional que
compone y da forma al
aspecto de la periferia de
la lesión.
Forma tridimensional de la
lesión reportada en la
panangiografía cerebral
diagnóstica.
Cualitativo
nominal
politómico.
 Sacular.
 Disecante.
 Bilobal.
 Fusiforme
Cantidad de
aneurismas.
Número de lesiones
identificadas como
aneurismas intracraneales
en la circulación arterial
cerebral.
Cantidad de lesiones
documentadas en reporte de
la panangiografía cerebral
diagnóstica.
Cuantitativo
discreto.
Número de lesiones.
Localización. Sitio espacial que ocupa la
lesión vascular
intracerebral con respecto
a la anatomía de la
vasculatura arterial
intracraneal.
Sitio anatómico vascular
arterial intracraneal a partir
del cual se genera la lesión
aneurismática, de acuerdo a
lo documentado en el reporte
de la panangiografía cerebral
diagnóstica.
Cualitativo
nominal
politómico.
 ACA (arteria cerebral
anterior).
 Acom (arteria
comunicante
anterior).
 ACIA (arteria
cerebelosa inferior
anterior)
 AB (arteria basilar).
 ACI (arteria carótida
interna) cavernosa.
 ACI paraclinoide.
 ACI supraclinoide.
 ACI oftálmica.
 ACI hipofisaria
superior.
51
 ACI coroidal anterior.
 ACM (arteria cerebral
media).
 ACP (arteria cerebral
posterior).
 Pcom (arteria
comunicante
posterior).
 ACIP (arteria
cerebelosa inferior
posterior)
 ACS (arteria
cerebelosa superior).
Tipo de margen. Aspecto periférico de la
lesión aneusrismática.
Característica dimensional
de la periferia aneurismática
documentado en reporte de
la panangiografía cerebral
diagnóstica.
Cualitativo
nominal
dicotómico.
 Liso.
 Irregular.
Diámetro máximo. Extensión de mayor
tamaño medida en
milímetros que representa
el tamaño máximo de la
lesión vascular.
Medición de mayor tamaño
en el aspecto tridimensional,
de la lesión aneurismática,
documentada en reporte de
panangigrafía cerebral al
momento del diagnóstico.
Cuantitativo
discreto.
Milímetros.
Diámetro del
cuello.
Extensión del cuello
aneurismático medida en
milímetros.
Medición de mayor en el
aspecto tridimensional, del
cuello de la lesión
aneurismática, documentada
en reporte de panangigrafía
cerebral al momento del
diagnóstico.
Cuantitativo
discreto.
Milímetros.
Número de
lóbulos
Lesiones que representan
extensiones que se
originan de la lesión
nuclear vascular.
Cantidad de lesiones
proyectadas hacia fuera que
surgen directamente del
cuello primario del
aneurisma o del cuerpo
principal y que representan
Cuantitativo
discreto.
Cantidad de lóbulos.
52
el 25% o más del volumen
aparente del saco principal,
documentadas en
panangiografía cerebral
diagnóstica.
Número de
vesículas
aneurismáticas
hijas.
Lesiones que representan
extensiones que se
originan de la lesión
nuclear vascular.
Cantidad de protuberancias
separadas que surgen del
margen del saco
aneurismático que es menos
del 25% del volumen total del
saco, documentado en
panangiografía cerebral
diagnóstica.
Cuantitativo
discreto.
Cantidad de vesículas
hijas.
Dirección del
domo.
Sentido en dos
dimensiones al cual se
dirige la cúpula de la lesión
vascular.
Sentido espacial en dos
dimensiones, al cual se
encuentra dirigido el domo
de la lesión aneurismática,
de acuerdo a lo
documentado en
panangiografía cerebral.
Cualitativo
nominal
politómico.
 Anteromedial.
 Posteromedial.
 Anterolateral.
 Posterolateral.
VARIABLES INDEPENDIENTES PROPIAS DEL PACIENTE.
Edad. Tiempo cronológico que
transcurre desde el
nacimiento hasta el
momento actual.
Tiempo transcurrido en años
desde el nacimiento hasta la
edad actual registrado en el
expediente clínico.
Cuantitativo
discreto.

Años.
Género. Conjunto de
manifestaciones
fenotípicas que diferencian
al sexo femenino del
masculino.
Conjunto de manifestaciones
fenotípicas reportadas en el
expediente clínico.
Cualitativa
nominal
dicotómica.
 Hombre.
 Mujer.
Hipertensión
arterial
sistémica
Aumento de la resistencia
vascular que conduce a
elevación de la presión
arterial.
Paciente que tenga el
diagnóstico previo en
tratamiento, o lecturas
repetidas con una presión
arterial media diurna de ≥
130/ 80 mmHg; o crisis
hipertensiva.

Cualitativa
nominal
dicotómica.
 Presente.
 Ausente.
53
Diabetes mellitus. Enfermedad metabólica
caracterizada por
hiperglucemia secundario
a defectos en la secreción
y/o en la acción de la
insulina.
Paciente que tenga el
diagnostico Diabetes mellitus
y se encuentre ya en
tratamiento, o pacientes con
hemoglobina glicosilada ≥
6.5 % al momento del
ingreso o, pacientes con
glucosa plasmática ≥ 200
mg/dl con síntomas clásicos
o crisis hiperglucémica.
Cualitativa
nominal
dicotómica.
 Presente.
 Ausente.
Alcoholismo. Es una enfermedad que
consiste en padecer una
fuerte necesidad de ingerir
alcohol, de forma que
existe una dependencia
física del mismo.
Determinación en el
expediente electrónico de un
consumo de alcohol
frecuentemente en los
últimos 6 meses.
Cualitativo
nominal
dicotómico.
 Presente.
 Ausente.
Tabaquismo. Adicción crónica al tabaco. Consumo de más de 1
cigarrillo al día en los últimos
6 meses.
Cualitativo
nominal
dicotómico.
 Presente.
 Ausente.
HSA previa de
origen
aneurismático.
Antecedente personal
patológico consistente en
EVC tipo HSA no
traumático por ruptura de
lesión aneurismática.
Reporte documentado en
expediente clínico de EVC
tipo HSA secundario a
ruptura aneurismática en
ingreso previo al actual.
Cualitativo
nominal
dicotómico.
 Presente.
 Ausente.
Familiar con HSA. Antecedente de EVC tipo
HSA en algún familiar del
paciente de tipo primer o
segundo grado.
Reporte documentado en
expediente clínico de EVC
tipo HSA en algún familiar dl
paciente de primer o
segundo grado.
Cualitativo
nominal
dicotómico.
 Presente.
 Ausente.
Puntaje PHASES. Puntuación construida a
partir del análisis de
cohortes prospectivas de
pacientes con AI cuya
finalidad es estimar el
riesgo de ruptura de dichas
lesiones a 5 años.
Puntuación determinada a
partir de la cuantificación de
seis variables: edad >70
años, historia de
hipertensión, HSA
aneurismática previa,
tamaño y localización del AI
así como su zona geográfica,
la cuantificación de la misma
incluye un riesgo de 0.4 en
pacientes con puntaje menor
Cuantitativo
discreto.

Puntaje PHASES.
54
o igual a dos hasta un riesgo
de 17.8 para pacientes con
puntaje mayor o igual a doce.

55
ANEXO 5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

ACTMDAO ENERO FEBRERO MARZO ABRil MAYO JUNIO JUUO AGOSTO
2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019
--------------------------------------------------------------------REVISIÓN DE LA
LITERATURA
ElABORACiÓ N
PROTOCOLO
REVISIÓN OH
PROTOCOlO
POR ASESORES
PRESE NTACiÓ N
",
PROTOCOLO Al
SIRElCIS
DESARROllO
'" PROTOCOLO
RfCOUOONOE
."OS
,
ESTADfSTICO DE
RESlJlTADOS
"","'"" RESUlTADOS
DOCUMENTO
56
ANEXO 6. IMAGENES

Fig. 1. A: Proyección lateral con sustracción digital de la cateterización selecti va de la arteria carótida común derecha, demostrando
aneurisma sacular multilobulado (con al menos 3 vesículas hijas) y domo postero-Iateral, localizado en segmento comunicante de la arteria
carótida interna. B: Magnificación (2x) de la misma proyección. Se observan artefactos por monitorización/soporte vital del paciente,
proyectados sobre domo del aneurisma. C: Post-proceso de imagen (Volumen Rendering) post-adquisición rotacional, en donde se detalla la
angioarquitectura, cuello, domo, número de vesículas y dimensión aneurismática.
57

A
Fig. 2. A: Proyección lateral con sust racción digital de la cateterización select iva de la arteria carótida interna derecha, demostrando aneurisma
sacular en arteria pericallosa B: Magnif icación (2x) de la misma proyección. C: Post-proceso de imagen (Vol umen Rendering) post-adq uisición
Fig. 3. Variedades de aneurismas en ACoA. A-D: Proyecciones ap con sustracción digital y volumen rendering, que demuest ran aneurismas saculares lobulados
con domos antera-mediales en territorio de ACoA, con llenado por circulación izq uierda (cateterización selectiva de arterias carótidas internas izq uierdas). E-F:
Proyección ap con sustracción digital y vol umen rendering que demuest ran aneurisma de ACoA con domo antera-inferior, con llenado por circulación derecha
(cateterización select iva de arteria carótida interna derecha).
58

Fig. 4. Variedades de aneurismas en segmento comunicante. A-H: Post-procesos (Volumen Rendering angiográficos) adquiridos tras
administración de medio de contraste y adquisición rotacional, en donde se demuestran aneurismas multilobulados de diferentes tamaños y
diferentes direcciones de domos, todos ellos con ruptura al momento del diagnóstico. D: Post-proceso especial de navegación virtual para el
estudio de las vesículas hijas aneurismáticas. G,F,H: Aneurismas gigantes (>25mm de diámetro).
59

Fig. 6. Aneurisma del segmento terminal del segmento com unicante (bifurcación). A: Proyección ap con sustracción digital de la
cateterización selectiva de la arteria carótida interna izquierda, en donde se demuestra aneurisma sacular bilobulado con domo
superior, localizado en la región terminal (bi furcación) del segmento com unicante.
B: Post-proceso tras adq uisición rotacional (vol umen rendering), donde se demuestra de forma precisa la angio-arq ui tectura y
localización del aneurisma.
Fig . 7. Aneurismas del segmento Ml (post-bi furcación) de arteria cerebral media. A,e: Proyecciones Ap y oblicua con sustracción digital de la
cateterización selectiva de la arteria carótida común izquierda, en donde se demuestra ¡¡neurisma s¡¡cula r lobulado con domo antero-Iateral en
segmento Ml post-bifurcación de la arteria cerebral media izquierda. E. Proyección oblicua con sustracción digital tras la cateterización selectiva de la
arteria carótida interna derecha, demostrando aneurisma bi lobulado con domo antero-inrerior localizado en segmento Ml post-b ifurcación de la
arteria cerebra l media derecha. S, D, F: Post-procesos (volumen renderine) para la adecuada caracterización aneurismática.
60

Portada
Índice
Resumen
Antecedentes Científicos
Justificación
Planteamiento del Problema
Hipótesis
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusión
Referencias Bibliográficas
Anexos

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