Experiencia-del-manejo-con-nutricion-parenteral-domiciliaria-en-el-servicio-de-gastrociruga-del-Hospital-de-Especialidades-Dr -Bernardo-Sepulveda-Gutierrez-del-Centro-Medico-Nacional-Siglo-XXI

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U  N  I  V  E  R  S  I  D  A  D      N  A  C  I  O  N  A  L      A  U  T  Ó  N  O  M  A        D  E      M  É  X  I  C  O    
  
FACULTAD  DE  MEDICINA  
DIVISIÓN  DE  ESTUDIOS  DE  POSGRADO  
  
INSTITUTO  MEXICANO  DEL  SEGURO  SOCIAL  
CENTRO  MÉDICO  NACIONAL  SIGLO  XXI  
UNIDAD  MÉDICA  DE  ALTA  ESPECIALIDAD  
HOSPITAL  DE  ESPECIALIDADES  “DR.  BERNARDO  SEPÚLVEDA  GUTIÉRREZ”  
SERVICIO  DE  GASTROCIRUGÍA  
T  E  S  I    S:  
EXPERIENCIA	
  DEL	
  MANEJO	
  CON	
  NUTRICIÓN	
  PARENTERAL	
  DOMICILIARIA	
  EN	
  EL	
  SERVICIO	
  
DE	
  GASTROCIRUGÍA	
  DEL	
  HOSPITAL	
  DE	
  ESPECIALIDADES	
  “DR.  BERNARDO  SEPÚLVEDA  
GUTIÉRREZ”  DEL  CENTRO	
  MÉDICO	
  NACIONAL	
  SIGLO	
  XXI.	
  
	
  
P	
  R	
  E	
  S	
  E	
  N	
  T	
  A:	
  
	
  
DR.	
  ALAIN	
  MICHEL	
  ALVARADO	
  PADILLA	
  
	
  
	
  
PARA	
  OBTENER	
  EL	
  TÍTULO	
  DE	
  LA	
  ESPECIALIDAD	
  EN:	
  
	
  
CIRUGÍA	
  GENERAL	
  
	
  
	
  
ASESOR	
  METODOLÓGICO:	
  
	
  
DR.	
  GABRIEL	
  ADRIÁN	
  GARCÍA	
  CORREA  
  
CIUDAD  DE  MÉXICO,  FEBRERO  2019.  
 
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   2	
  
  
  
	
  
	
  
	
  
	
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   4	
  
	
  
	
  
H	
  O	
  J	
  A	
  	
  	
  D	
  E	
  	
  	
  R	
  E	
  G	
  I	
  S	
  T	
  R	
  O	
  	
  	
  U	
  N	
  I	
  V	
  E	
  R	
  S	
  I	
  T	
  A	
  R	
  I	
  O	
  
	
  
	
  
	
  
Datos	
  del	
  Asesor:	
  
	
  
Apellido	
  paterno:	
  García	
  
Apellido	
  materno:	
  Correa	
  
Nombre:	
  Gabriel	
  Adrián	
  
Correo:	
  galeno999@yahoo.com	
  
Teléfono:	
  55	
  5627	
  6900	
  Extensión	
  21530	
  Conmutador	
  9	
  
Adscripción:	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI,	
  Hospital	
  de	
  especialidades	
  “Dr.	
  Bernardo	
  
Sepúlveda	
  Gutiérrez”,	
  Servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  
	
  
Datos	
  del	
  Autor:	
  
	
  
Apellido	
  paterno:	
  Alvarado	
  
Apellido	
  materno:	
  Padilla	
  
Nombre:	
  Alain	
  Michel	
  
Teléfono:	
  55	
  5627	
  6900	
  Extensión	
  21530	
  Conmutador	
  9	
  	
  
Correo:	
  alvarado.ala@gmail.com	
  	
  
Universidad	
  Nacional	
  Autónoma	
  de	
  México	
  	
  
Facultad	
  de	
  Medicina	
  
División	
  de	
  Estudios	
  de	
  Posgrado	
  
Especialidad:	
  Cirugía	
  general	
  
Adscripción:	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI,	
  Hospital	
  de	
  especialidades	
  “Dr.	
  Bernardo	
  
Sepúlveda	
  Gutiérrez”,	
  Servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  
Número	
  de	
  cuenta:	
  515220997	
  
	
  
Datos	
  de	
  la	
  Tesis:	
  
	
  
Título:	
   EXPERIENCIA	
   DEL	
   MANEJO	
   CON	
   NUTRICIÓN	
   PARENTERAL	
   DOMICILIARIA	
   EN	
   EL	
  
SERVICIO	
   DE	
   GASTROCIRUGÍA	
   DEL	
   HOSPITAL	
   DE	
   ESPECIALIDADES	
   “DR.   BERNARDO  
SEPÚLVEDA  GUTIÉRREZ”  DEL  CENTRO	
  MÉDICO	
  NACIONAL	
  SIGLO	
  XXI.	
  
Número	
  de	
  páginas:	
  45	
  
Año:	
  2018	
  
Número	
  de	
  registro:	
  R-­‐2018-­‐3601-­‐169	
  
	
  
	
   5	
  
	
  
	
  
Í	
  N	
  D	
  I	
  C	
  E	
  
	
  
	
  
	
  
Capítulo	
   Página	
  
Resúmen	
   6	
  
Marco	
  Teórico	
  
§   Antecedentes	
  Históricos	
  
§   Nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria	
  
§   Indicaciones	
  y	
  selección	
  de	
  
pacientes	
  
§   Selección	
  de	
  la	
  Fórmula	
  
§   Cálculo	
  de	
  requerimiento	
  de	
  gasto	
  
energético	
  total	
  
§   Componentes	
  nutricionales	
  
§   Administración	
  
§   Recomendaciones	
  para	
  vías	
  de	
  
administración	
  
§   Complicaciones	
  
	
  
7	
  
10	
  
11	
  
	
  
12	
  
13	
  
	
  
14	
  
17	
  
18	
  
	
  
20	
  
	
  
Planteamiento	
  del	
  problema	
  
	
  
23	
  
Pregunta	
  de	
  investigación	
  
	
  
24	
  
Justificación	
  
	
  
24	
  
Objetivos	
   25	
  
Material	
  y	
  métodos	
  
§   Variables	
  
§   Aspectos	
  Éticos,	
  Recursos	
  
Financieros	
  y	
  Factibilidad	
  
26	
  
28	
  
30	
  
	
  
Resultados	
  
	
  
31	
  
Discusión	
  
	
  
38	
  
Conclusiones	
  
	
  
41	
  
Bibliografía	
  
	
  
42	
  
Anexos	
   44	
  
	
   6	
  
	
  
	
  
R	
  E	
  S	
  Ú	
  M	
  E	
  N	
  
	
  
	
  
Introducción:	
   La	
   nutrición	
   parenteral	
   en	
   domicilio	
   consiste	
   en	
   la	
   administración	
   de	
   formulaciones	
   parenterales,	
  
generalmente	
  a	
  través	
  de	
  accesos	
  venosos	
  de	
  larga	
  duración,	
  que	
  aportan	
  los	
  nutrientes	
  necesarios	
  para	
  la	
  supervivencia	
  
y	
  mantenimiento	
  o	
  corrección	
  del	
  estado	
  nutricional	
  en	
  pacientes	
  con	
  fallo	
  intestinal	
  atendidos	
  en	
  su	
  domicilio.	
  Lo	
  anterior	
  
ha	
  permitido	
   la	
  supervivencia	
  en	
   la	
  comunidad	
  de	
  aquellos	
  pacientes	
  que,	
  por	
  presentar	
  determinadas	
  enfermedades	
  
graves	
  resultantes	
  en	
  un	
  fallo	
  intestinal	
  que	
  hacía	
  imposible	
  su	
  nutrición	
  por	
  otros	
  métodos,	
  eran	
  candidatos	
  a	
  éste	
  tipo	
  
de	
  tratamiento	
  domiciliario.	
  
	
  
Objetivo:	
   Describir	
   las	
   características	
   y	
   evolución	
   clínica	
   de	
   los	
   pacientes	
   en	
   el	
   programa	
   de	
   nutrición	
   parenteral	
  
domiciliaria	
  del	
  servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  del	
  CMN	
  SXXI.	
  
	
  
Material	
  y	
  métodos:	
  Estudio	
  de	
  tipo	
  Observacional,	
  longuitudinal,	
  retrospectivo	
  y	
  descriptivo.	
  Se	
  obtuvo	
  el	
  listado	
  de	
  los	
  
pacientes	
  que	
  reciben	
  nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria	
  del	
  servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  de	
  la	
  UMAE	
  Hospital	
  de	
  Especialidades	
  
“Dr.	
  Bernardo	
  Sepúlveda”	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  Se	
  realizó	
  recolección	
  de	
  datos	
  de	
  los	
  expedientes	
  clínicos	
  
y	
  análisis	
  estadístico	
  de	
  ellos	
  con	
  el	
  uso	
  del	
  programa	
  IBM	
  SPSS	
  en	
  su	
  versión	
  23.	
  
	
  
Resultados:	
  Se	
  incluyeron	
  en	
  el	
  estudio	
  12	
  pacientes	
  (n=100%),	
  8	
  hombres	
  (66.6%)	
  y	
  4	
  mujeres	
  (33.3%),	
  con	
  una	
  media	
  de	
  
edad	
  de	
  50.3	
  años.	
  El	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  (IMC)	
  inicial	
  obtuvo	
  una	
  media	
  de	
  20.95	
  (±2.7).	
  Para	
  el	
  IMC	
  actual,	
  la	
  media	
  
es	
  de	
  21.47	
  kg/m2	
  (±6.2).	
  El	
  valor	
  de	
  albúmina	
  incial	
  el	
  cual	
  obtuvo	
  una	
  media	
  de	
  3.31	
  mg/dl	
  (±0.72),	
  albúmina	
  actual	
  
media	
  de	
  3.83	
  mg/dl	
   (±0.64),	
   linfocitos	
   inicial	
  con	
  una	
  media	
  de	
  19.95%	
  (±13.45)	
  y	
   linfocitos	
  actual	
  con	
  una	
  media	
  de	
  
21.49	
   mg/dl.	
   La	
   principal	
   causa	
   de	
   hospitalización	
   asociada	
   a	
   patología	
   de	
   base	
   es	
   la	
   lesión	
   renal	
   aguda	
   (23%).	
   S.	
  
Epidermidis	
  como	
  el	
  principal	
  agente	
  infeccioso	
  de	
  angioacceso	
  (40.81%).	
  Del	
  tiempo	
  de	
  duración	
  con	
  Nutrición	
  parenteral	
  
total	
  domiciliaria	
  (NPTD)	
  se	
  encontró	
  una	
  media	
  de	
  5.04	
  años	
  (±3.25),	
  con	
  un	
  rango	
  máximo	
  de	
  12	
  años.	
  La	
  indicación	
  de	
  
NPTD	
  fué	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto	
  en	
  100%	
  de	
  los	
  casos	
  estudiados.	
  	
  
	
  
Conclusión:El	
  manejo	
  de	
  los	
  pacientes	
  con	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto,	
  es	
  un	
  problema	
  de	
  salud	
  complejo,	
  sobre	
  el	
  cual	
  
la	
  nutrición	
  parenteral	
   total	
  domiciliaria	
  ha	
  sido	
  un	
  parteaguas	
  para	
  su	
   tratamiento	
  y	
   sobrevida,	
  ya	
  que	
  permite	
  a	
   los	
  
pacientes	
  reintegrarse	
  a	
  su	
  vida	
  cotidiana	
  de	
  manera	
  parcial,	
  mejorarando	
  así	
  su	
  calidad	
  de	
  vida.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   7	
  
	
  
	
  
M	
  A	
  R	
  C	
  O	
  	
  	
  T	
  E	
  Ó	
  R	
  I	
  C	
  O	
  
	
  
	
  
	
  
Antecedentes	
  Históricos	
  
	
  
El	
  advenimiento	
  de	
  las	
  modernas	
  técnicas	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  supuso	
  un	
  gran	
  avance	
  en	
  la	
  
evolución	
   y	
   pronóstico	
   de	
   multitud	
   de	
   pacientes	
   en	
   otro	
   tiempo	
   abocados	
   a	
   la	
   muerte	
   por	
  
desnutrición.	
  Efectivamente,	
  hasta	
  hace	
  pocos	
  años	
  no	
  era	
  infrecuente	
  ver	
  a	
  pacientes	
  que	
  al	
  no	
  
poder	
   recibir	
   nutrientes,	
   dependían	
   del	
   escaso	
   aporte	
   de	
   la	
   fluidoterapia	
   convencional,	
  
produciéndose	
   así	
   un	
   cuadro	
   de	
   autocanibalismo	
   responsable	
   cuando	
   no	
   de	
   la	
   muerte,	
   sí	
   de	
  
complicaciones,	
   hoy	
   conocidas,	
   que	
   repercutían	
   negativamente	
   en	
   la	
   evolución	
   clínica	
   de	
  
aquellos.(1)	
  
	
  
El	
  concepto	
  de	
  alimentar	
  a	
  los	
  pacientes	
  completamente	
  por	
  vía	
  parenteral	
  mediante	
  la	
  inyección	
  
de	
  sustancias	
  nutritivas	
  o	
  fluidos	
  por	
  vía	
  intravenosa	
  se	
  abogó	
  e	
  intentó	
  mucho	
  antes	
  del	
  desarrollo	
  
práctico	
  exitoso	
  de	
  la	
  nutrición	
  parenteral	
  total	
  (NPT)	
  hace	
  cuatro	
  décadas.	
  La	
  realización	
  de	
  éste	
  
sueño	
   aparentemente	
   fantasioso	
   de	
   400	
   años	
   inicialmente	
   requirió	
   siglos	
   de	
   investigación	
  
fundamental	
  junto	
  con	
  avances	
  tecnológicos	
  básicos	
  y	
  juiciosas	
  aplicaciones	
  clínicas.	
  La	
  mayoría	
  de	
  
los	
  clínicos	
  en	
  la	
  década	
  de	
  1950	
  conocían	
  el	
  impacto	
  negativo	
  de	
  la	
  inanición	
  sobre	
  la	
  morbilidad,	
  
la	
  mortalidad	
  y	
   los	
   resultados,	
  pero	
  sólo	
  unos	
  pocos	
  entendían	
   la	
  necesidad	
  de	
  proporcionar	
  un	
  
apoyo	
  nutricional	
  adecuado	
  a	
  los	
  pacientes	
  desnutridos	
  si	
  se	
  deseaban	
  obtener	
  resultados	
  clínicos	
  
óptimos.	
  (2)	
  
	
  
A	
  continuación	
  se	
  hace	
  un	
  breve	
  repaso	
  acerca	
  de	
  los	
  principales	
  acontecimientos	
  históricos	
  que	
  
fueron	
   precedentes	
   de	
   lo	
   que	
   hoy	
   conocemos	
   como	
   nutrición	
   parenteral;	
   éstos	
   avances	
   fueron	
  
graduales	
  y	
  plantearon	
  la	
  necesidad	
  de	
  evaluar	
  el	
  estado	
  nutricional	
  de	
  los	
  pacientes	
  hospitalizados;	
  
además,	
  demostraron	
  que	
  la	
  nutrición	
  influía	
  de	
  manera	
  positiva	
  en	
  su	
  recuperación.(3)	
  	
  
Boussingault,	
   en	
   1830,	
   hace	
   la	
   primera	
   referencia	
   al	
   balance	
   nitrogenado.	
   DuBois,	
   descubre	
   los	
  
principios	
  del	
  metabolismo	
  basal	
  publicados	
  en	
  1924	
  y	
  Krebs	
  en	
  1943	
  describe	
  el	
   ciclo	
  del	
  ácido	
  
tricarboxílico.	
  Las	
  primeras	
  referencias	
  al	
  concepto	
  de	
  Alimentación	
  Parenteral	
  incluye	
  la	
  utilización	
  
	
   8	
  
de	
   sangre.	
   Pero	
   no	
   fué	
   hasta	
   1615	
   cuando	
   Libayius	
   realiza	
   la	
   primera	
   transfusión	
   de	
   sangre	
   de	
  
hombre	
  a	
  hombre;	
  todos	
  estos	
  intentos	
  conllevaban	
  reacciones	
  anafilácticas	
  importantes,	
  hasta	
  la	
  
muerte,	
  comenzando	
  a	
  ser	
  seguras	
  las	
  transfusiones	
  sanguíneas	
  a	
  partir	
  de	
  los	
  descubrimientos	
  de	
  
Landsteiner,	
  que	
  en	
  1901	
  descubre	
   los	
  4	
  grupos	
  sanguíneos.	
  Lewisohn	
  en	
  1904	
  que	
   introduce	
  el	
  
citrato	
  para	
  su	
  conservación,	
  y	
  Siebert,	
  describe	
  los	
  primeros	
  pirógenos.	
  
Durante	
  años,	
  se	
  aceptaba	
  la	
  validez	
  de	
  aportar	
  sangre	
  o	
  glóbulos	
  rojos	
  con	
  fines	
  nutritivos	
  hasta	
  
que	
  Levenson	
  en	
  los	
  años	
  60	
  demuestra	
  que	
  sólo	
  tras	
  la	
  destrucción	
  de	
  los	
  hematíes	
  infundidos	
  las	
  
proteínas	
  contenidas	
  en	
  ellos	
  (hemoglobina)	
  pueden	
  ser	
  utilizadas	
  como	
  material	
  plástico.	
  La	
  leche	
  
fue	
  el	
  primer	
  nutriente	
  "completo"	
  en	
  ser	
  administrado	
  por	
  vía	
  intravenosa	
  a	
  pacientes.	
  Su	
  pionero	
  
fué	
   Older	
   en	
   1873	
   quien	
   la	
   utilizó	
   más	
   que	
   para	
   nutrir,	
   para	
   combatir	
   la	
   deshidratación	
   en	
   la	
  
epidemia	
  de	
  cólera,	
  creyéndose	
  que	
  era	
  lo	
  más	
  parecido	
  a	
  la	
  sangre,	
  evidentemente	
  los	
  pacientes	
  
morían	
  o	
  presentaban	
  reacciones	
  anafilácticas.	
  Quizás	
  sea	
  Meng	
  en	
  1949,	
  el	
  primero	
  en	
  utilizar	
  en	
  
perros	
  la	
  mezcla	
  completa	
  de	
  los	
  6	
  nutrientes	
  básicos:	
  proteínas,	
  grasas,	
  carbohidratos,	
  vitaminas,	
  
electrolitos,	
  algunos	
  elementos	
  traza	
  y	
  agua.	
  
	
  
El	
   trabajo	
   clave	
   es	
   el	
   de	
   Dudrick	
   en	
   1968	
   (Long-­‐term	
   total	
   parenteral	
   nutrition	
   with	
   growth,	
  
development,	
   and	
   positive	
   nitrogen	
   balance.	
   Surgery	
   64:134-­‐142,	
   1968)	
   que	
   infunde	
   glucosa	
  
hipertónica	
  y	
  otros	
  nutrientes	
  con	
  fines	
  específicos	
  nutritivos	
  a	
  través	
  de	
  un	
  catéter	
  insertado	
  en	
  la	
  
vena	
  cava	
  superior,	
  aunque	
  aún	
  no	
  aportaba	
  grasas	
  como	
  elemento	
  calórico	
  y	
  nutritivo,	
  mientras	
  
que	
  la	
  escuela	
  sueca	
  de	
  Wretlind	
  ya	
  las	
  utilizaba	
  en	
  1961,	
  constituyendo	
  un	
  hito	
  la	
  publicación	
  de	
  
su	
  trabajo	
  "Complete	
  intravenous	
  nutrition.	
  Theoretical	
  and	
  experimental	
  background".	
  	
  
	
  
En	
  los	
  años	
  60-­‐70	
  se	
  distinguían	
  2	
  escuelas	
  la	
  americana	
  de	
  Dudrick	
  y	
  Roads	
  que	
  utilizaban	
  como	
  
nutrientes	
  esenciales	
   aminoácidos	
   (AA)	
   y	
   glucosa	
  administradas	
  por	
   vía	
   central,	
   y	
   la	
   Europea	
  de	
  
Wretlind	
   que	
   añadían	
   lípidos	
   permitiendo	
   bajar	
   la	
   cantidad	
   de	
   glucosa	
   a	
   aportar	
   y	
   por	
   tanto	
   la	
  
osmolaridad	
   de	
   las	
   soluciones	
   pudiéndose	
   incluso	
   infundir	
   por	
   vía	
   periférica.	
   En	
   los	
   primeros	
  
estadios	
  de	
  la	
  moderna	
  nutrición	
  parenteral	
  se	
  utilizó	
  el	
  alcohol	
  etílico	
  como	
  fuente	
  de	
  energía	
  por	
  
su	
   alto	
   poder	
   calórico	
   (7kcal/gr.),	
   destacando	
   los	
   estudios	
   de	
   de	
   Rice	
   y	
   Stricker	
   en	
   1952	
   que	
  
consideran	
   que	
   se	
   pueden	
   administrar	
   sin	
   problemas	
   hasta	
   700	
   calorías/día.	
   Actualmente	
   la	
  
utilización	
   de	
   preparados	
   con	
   alcohol	
   se	
   ha	
   abandonado	
   por	
   su	
   conocida	
   hepatotoxidad	
   y	
   la	
  
disponibilidad	
   de	
   fuentes	
   hidrocarbonadas	
   no	
   hepatotóxicas.	
   En	
   los	
   años	
   60	
   aparecen	
   los	
   AA	
  
	
   9	
  
cristalinos,	
   y	
   diversas	
   mezclas	
   de	
   ellos	
   se	
   ponen	
   a	
   disposición	
   de	
   los	
   clínicos;	
   en	
   lasprimitivas	
  
soluciones	
  de	
  AA	
  era	
  difícil	
  incluir	
  la	
  tirosina,	
  cisteína-­‐cistina	
  y	
  glutamina	
  debido	
  a	
  consideraciones	
  
técnicas,	
  todos	
  ellos	
  AA	
  no	
  esenciales.	
  Como	
  en	
  estudios	
  posteriores	
  se	
  evidenció	
  que	
  la	
  glutamina,	
  
el	
  AA	
  libre	
  intracelular	
  más	
  abundante	
  en	
  el	
  músculo	
  esquelético,	
  es	
  un	
  AA	
  esencial	
  en	
  situaciones	
  
como	
   el	
   trauma	
   o	
   el	
   estrés	
   quirúrgico	
   en	
   donde	
   disminuye	
   hasta	
   el	
   50%	
   de	
   su	
   contenido,	
   esto	
  
suponía	
   un	
   problema	
   porque	
   era	
   poco	
   soluble	
   e	
   inestable	
   en	
   las	
   soluciones	
   de	
   AA,	
   pero	
   Fürst	
  
resolvió	
  esto	
  en	
  los	
  80	
  al	
  introducirla	
  formando	
  parte	
  de	
  dipéptidos	
  de	
  glutamina-­‐tirosina.	
  
	
  
La	
  introducción	
  de	
  las	
  infusiones	
  grasas	
  suponía	
  alto	
  aporte	
  de	
  energía	
  en	
  menos	
  volúmen	
  y	
  con	
  
isotonicidad,	
  metabolización	
  similar	
  a	
   las	
  grasa	
  exógena	
  y	
  endógena,	
  ser	
  fuente	
  de	
  ácidos	
  grasos	
  
esenciales	
  (AGE),	
  el	
  mantenimiento	
  de	
  la	
  composición	
  lipídica	
  corporal	
  y	
  la	
  posibilidad	
  de	
  permitir	
  
la	
  Nutrición	
  Parenteral	
  Total	
  (NPT)	
  por	
  vía	
  periférica.	
  
Las	
  primeras	
  emulsiones	
  grasas	
  no	
  tóxicas	
  fueron	
  desarrolladas	
  por	
  el	
  sueco	
  Arvid	
  Wretlin	
  en	
  1961	
  
y	
  estaban	
  compuestas	
  por	
  aceite	
  de	
  soja,	
  fosfolípidos	
  de	
  la	
  yema	
  de	
  huevo	
  y	
  glicerol	
  (Intralipid®).	
  La	
  
aparición	
  del	
  Intralipid®	
  supuso	
  un	
  gran	
  avance	
  en	
  cuanto	
  a	
  la	
  seguridad	
  y	
  ausencia	
  de	
  toxicidad	
  de	
  
las	
  grasas	
  IV.	
  Entre	
  los	
  años	
  30	
  y	
  50	
  se	
  aíslan	
  casi	
  todas	
  las	
  vitaminas,	
  y	
  después	
  de	
  la	
  2a	
  Guerra	
  
Mundial,	
  se	
  realizan	
  grandes	
  avances	
  en	
  instrumentación	
  y	
  equipos	
  de	
  determinación	
  analítica	
  que	
  
permitieron	
   profundizar	
   en	
   el	
   conocimiento	
   del	
   metabolismo	
   intermediario.	
   Ello	
   incluía	
   desde	
  
técnicas	
   calorimétricas,	
   hasta	
   la	
   cromatografía	
   y	
   el	
   inmunoensayo,	
   pasando	
   por	
   el	
   análisis	
   del	
  
intercambio	
  de	
  gases	
  en	
  la	
  función	
  respiratoria,	
  ya	
  en	
  1964.	
  
	
  
A	
   finales	
   de	
   los	
   60,	
  Dudrick	
   uno	
  de	
   los	
   padres	
   de	
   la	
  moderna	
   alimentación	
  parenteral,	
   utilizaba	
  
aportes	
  de	
  2.500-­‐3.500	
  kcal,	
  con	
  100-­‐120	
  g	
  de	
  proteínas	
  con	
  lo	
  que	
  el	
  pronóstico	
  de	
  los	
  pacientes	
  
mejoró	
  ostensiblemente.	
  Evidentemente	
  no	
   se	
  conocía	
  el	
  problema	
  de	
   las	
   sobrecargas	
   calóricos	
  
sobre	
   la	
   función	
   respiratoria.	
   Hasta	
   1985	
   se	
   profundiza	
   en	
   el	
   conocimiento	
   de	
   la	
   malnutrición	
  
hospitalaria	
  y	
  en	
   la	
  búsqueda	
  de	
  parámetros	
  que	
  nos	
  permitan	
  su	
  valoración	
  y	
  cuantificación	
  así	
  
como	
   el	
   establecimiento	
   de	
   índices	
   pronósticos.	
   Para	
   ello	
   se	
   introduce	
   la	
   antropometría,	
   los	
  
marcadores	
   bioquímicos,	
   los	
   test	
   de	
   inmunidad	
   y	
   otros	
  métodos	
   que	
   nos	
   permitían	
  mejorar	
   el	
  
control	
  de	
  los	
  pacientes.	
  Igualmente	
  se	
  profundiza	
  en	
  la	
  determinación	
  de	
  sus	
  indicaciones,	
  y	
  en	
  las	
  
complicaciones	
   técnicas	
   y	
   metabólicas.	
   Las	
   medidas	
   de	
   composición	
   corporal,	
   la	
   calorimetría	
  
indirecta,	
  los	
  balances	
  metabólicos	
  y	
  los	
  estudios	
  isotópicos	
  se	
  introducen	
  para	
  distintas	
  patologías	
  
y	
  son	
  asumidos	
  para	
  mejorar	
  la	
  aplicabilidad	
  de	
  la	
  alimentación	
  parenteral.	
  (1)	
  
	
   10	
  
	
  
El	
  primer	
  caso	
  notificado	
  de	
  alta	
  domiciliaria	
  para	
  nutrición	
  parenteral,	
  fué	
  en	
  diciembre	
  de	
  1969;	
  
para	
  lograr	
  este	
  objetivo,	
  fue	
  necesario	
  contar	
  con	
  un	
  equipo	
  de	
  nutrición	
  clínica	
  multiprofesional	
  
capaz	
  de	
   realizar	
  cada	
  paso	
  de	
  un	
  programa	
  complejo	
  que	
   incluye	
   la	
   selección	
  de	
  pacientes	
  y	
  el	
  
entrenamiento	
  en	
  la	
  preparación	
  e	
  infusión	
  de	
  soluciones	
  y	
  en	
  el	
  cuidado	
  del	
  catéter.	
  Otro	
  requisito	
  
fue	
  un	
  enlace	
  cercano	
  entre	
  el	
  paciente	
  en	
  el	
  hogar	
  y	
   los	
  miembros	
  del	
  equipo	
  de	
  nutrición.	
   Se	
  
estableció	
  el	
  primer	
  registro	
  de	
  nutrición	
  parental	
  domiciliaria	
  para	
  los	
  Estados	
  Unidos	
  y	
  Canadá	
  en	
  
la	
   Academia	
   de	
  Medicina	
   de	
  Nueva	
   York	
   entre	
   1975	
   y	
   1983.	
   El	
   Registro	
   se	
   transfirió	
   como	
   una	
  
actividad	
   conjunta	
   a	
   la	
   Fundación	
   Oley	
   y	
   la	
   Sociedad	
   Americana	
   de	
   Nutrición	
   Enteral	
   y	
   Enteral	
  
(ASPEN)	
  y	
  luego	
  únicamente	
  a	
  la	
  Fundación	
  Oley.	
  Luego	
  fue	
  descontinuado.	
  ASPEN	
  ahora	
  está	
  en	
  el	
  
proceso	
  de	
  reinstitución	
  de	
  un	
  Registro.	
  Como	
  siempre,	
  los	
  avances	
  en	
  el	
  conocimiento	
  y	
  las	
  terapias	
  
crean	
  nuevos	
  problemas.	
  El	
  apoyo	
  nutricional	
  no	
  cura	
   las	
  enfermedades	
  no	
  nutricionales;	
  por	
   lo	
  
tanto,	
  la	
  supervivencia	
  de	
  los	
  pacientes	
  con	
  nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria	
  depende	
  del	
  éxito	
  del	
  
tratamiento	
  de	
  la	
  enfermedad	
  subyacente.	
  (4)	
  
En	
  Europa;	
  los	
  primeros	
  datos	
  con	
  respecto	
  a	
  Nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria	
  y	
  su	
  relación	
  con	
  la	
  
calidad	
  de	
  vida	
  se	
  publicaron	
  en	
  1975.	
  Se	
  informó	
  que	
  sacar	
  a	
  la	
  NPT	
  de	
  la	
  clínica	
  y	
  llevarla	
  al	
  hogar	
  
del	
  paciente	
  proporciona	
  ganancias	
  importantes	
  en	
  esta	
  área.	
  Fue	
  en	
  1988	
  que	
  el	
  primer	
  paciente	
  
indicado	
  para	
  recibir	
  NPT	
  domiciliaria	
  fue	
  tratado	
  así;	
  éste	
  fué	
  el	
  año	
  en	
  que	
  se	
  describieron	
  por	
  
primera	
  vez	
  estos	
  casos	
  en	
  España.	
  Sin	
  embargo,	
  no	
  fue	
  hasta	
  1992,	
  con	
  la	
  creación	
  del	
  Grupo	
  de	
  
Nutrición	
  Artificial	
  para	
  el	
  Hogar	
  y	
  el	
  Paciente	
  (HOAN:	
  en	
  español,	
  el	
  Grupo	
  de	
  Nutrición	
  Artificial	
  
Domiciliaria	
   y	
  Ambulatoria,	
  organismo	
  adscrito	
  a	
   la	
   Sociedad	
  Española	
  de	
  Nutrición	
  Parenteral	
   y	
  
Enteral	
  [SSPEN]).	
  la	
  Sociedad	
  Española	
  de	
  Nutrición	
  Parenteral	
  y	
  Enteral],	
  que	
  las	
  características	
  de	
  
quienes	
  se	
  someten	
  a	
  dicho	
  tratamiento	
  se	
  conocieron	
  mejor	
  a	
  través	
  del	
  registro	
  anual	
  que	
  el	
  grupo	
  
mantiene.	
  (5).	
  
Nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria	
  	
  
La	
   atención	
   al	
   paciente	
   en	
   su	
   domicilio	
   constituye	
   una	
   modalidad	
   terapéutica	
   en	
   contínuo	
  
crecimiento	
  por	
  todas	
  las	
  ventajas	
  que	
  implica,	
  no	
  sólo	
  para	
  el	
  paciente	
  y	
  su	
  familia,	
  ya	
  que	
  reduce	
  
claramente	
  la	
  probabilidad	
  de	
  complicaciones	
  relacionadas	
  con	
  la	
  estancia	
  hospitalaria,	
  como	
  las	
  
infecciones	
  nosocomiales,	
  y	
  permite	
  mantener	
  al	
  paciente	
  en	
  su	
  entorno	
  familiar,	
  más	
  confortable;	
  
sino	
  porqueademás	
  permite	
  un	
  mejor	
  uso	
  de	
  los	
  recursos	
  sanitarios	
  facilitando	
  una	
  mayor	
  tasa	
  de	
  
	
   11	
  
recambio	
   de	
   camas	
   hospitalarias.
Uno	
   de	
   los	
   tratamientos	
   que	
   en	
   la	
   actualidad	
   está	
   cobrando	
  
mayor	
  interés	
  en	
  este	
  campo	
  es	
  la	
  nutrición	
  artificial.(6)	
  La	
  nutrición	
  parenteral	
  en	
  domicilio	
  consiste	
  
en	
  la	
  administración	
  de	
  formulaciones	
  parenterales,	
  generalmente	
  a	
  través	
  de	
  accesos	
  venosos	
  de	
  
larga	
   duración,	
   que	
   aportan	
   los	
   nutrientes	
   necesarios	
   para	
   la	
   supervivencia	
   y	
  mantenimiento	
   o	
  
corrección	
   del	
   estado	
   nutricional	
   en	
   pacientes	
   con	
   fallo	
   intestinal	
   atendidos	
   en	
   su	
   domicilio.	
   Lo	
  
anterior	
  ha	
  permitido	
  la	
  supervivencia	
  en	
  la	
  comunidad	
  de	
  aquellos	
  pacientes	
  que,	
  por	
  presentar	
  
determinadas	
   enfermedades	
   graves	
   resultantes	
   en	
   un	
   fallo	
   intestinal	
   que	
   hacía	
   imposible	
   su	
  
nutrición	
  por	
  otros	
  métodos,	
  eran	
  candidatos	
  a	
  este	
  tipo	
  de	
  tratamiento	
  domiciliario.(7)	
  	
  La	
  nutrición	
  
parenteral	
  en	
  el	
  hogar	
  es	
  una	
  forma	
  segura	
  y	
  efectiva	
  de	
  mantener	
  un	
  estado	
  nutricional	
  óptimo	
  y	
  
de	
  mejorar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  los	
  pacientes	
  que	
  lo	
  requieren.	
  Los	
  pacientes	
  que	
  lo	
  reciben	
  deben	
  
ser	
  seleccionados	
  por	
  un	
  equipo	
  clínico	
  multidisciplinario.	
  También	
  deberían	
  recibir	
  la	
  educación	
  del	
  
personal	
  de	
  enfermería	
  especializado	
  y	
  ser	
  monitoreados	
  cuidadosamente	
  en	
  el	
  hospital	
  o	
  en	
  el	
  
hogar.	
  	
  La	
  prevalencia	
  de	
  la	
  nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria	
  difiere	
  mucho	
  de	
  unos	
  países	
  a	
  otros	
  
por	
  múltiples	
  razones	
  (tipo	
  de	
  financiación,	
  registro	
  voluntario,	
  etc…)	
  y	
  los	
  registros	
  son	
  distintos,	
  lo	
  
que	
  hace	
  incomparables	
  los	
  datos	
  de	
  incidencia	
  y	
  prevalencia.	
  	
  
Indicaciones	
  	
  
El	
  soporte	
  nutricional	
  parenteral	
  en	
  el	
  hogar	
  debe	
  usarse	
  en	
  pacientes	
  que	
  no	
  pueden	
  cumplir	
  con	
  
su	
  requerimiento	
  nutricional	
  por	
  ingesta	
  enteral,	
  y	
  que	
  pueden	
  recibir	
  terapia	
  fuera	
  de	
  un	
  entorno	
  
de	
  cuidado	
  agudo.	
  Los	
  pacientes	
  con	
  cáncer	
  incurable	
  pueden	
  ingresar	
  a	
  un	
  programa	
  de	
  nutrición	
  
parenteral	
  domiciliaria	
  si	
  no	
  pueden	
  cumplir	
  con	
  sus	
  requisitos	
  nutricionales	
  de	
  por	
  vía	
  oral	
  o	
  enteral	
  
y	
  existe	
  un	
  riesgo	
  de	
  muerte	
  debido	
  a	
  desnutrición.	
  No	
  lo	
  es	
  una	
  contraindicación	
  que	
  se	
  detuvo	
  el	
  
tratamiento	
  oncológico.	
  No	
  se	
  recomienda	
  para	
  pacientes	
  con	
  enfermedades	
  incurables	
  y	
  una	
  corta	
  
esperanza	
  de	
  vida.	
  (8)	
  
Selección	
  de	
  pacientes	
  
Son	
   candidatos	
   los	
   pacientes	
   que,	
   disponiendo	
   de	
   un	
   aparato	
   gastrointestinal	
   funcionante,	
   no	
  
pueden	
  cubrir	
  sus	
  requerimientos	
  nutricionales	
  mediante	
  la	
  ingestión	
  de	
  alimentos.	
  Así	
  mismo,	
  los	
  
pacientes	
   que	
   no	
   posean	
   un	
   sistema	
   gastrointestinal	
   funcionante	
   para	
   recibir	
   los	
   nutrientes	
  
necesarios	
  para	
  cubrir	
  sus	
  requerimientos	
  nutricionales.	
  En	
  ambos	
  casos	
  se	
  precisa	
  cumplir	
  una	
  serie	
  
de	
  requisitos:	
  	
  
	
   12	
  
La	
  situación	
  clínica	
  del	
  paciente	
  debe	
  permitir	
  el	
  traslado	
  y	
  la	
  atención	
  en	
  su	
  domicilio,	
  el	
  paciente	
  
y	
  la	
  familia	
  deben	
  aceptar	
  el	
  tratamiento	
  domiciliario,	
  el	
  paciente	
  y/o	
  sus	
  cuidadores	
  deben	
  recibir	
  
un	
  entrenamiento	
  adecuado	
  que	
  permita	
  que	
  el	
  tratamiento	
  se	
  lleve	
  a	
  cabo	
  con	
  seguridad.	
  Además,	
  
antes	
  del	
  alta	
  hospitalaria	
  el	
  paciente	
  y/o	
  sus	
  cuidadores	
  deben	
  demostrar	
  capacidad	
  en	
  el	
  manejo	
  
del	
   tratamiento,	
   las	
   condiciones	
   del	
   domicilio	
   deben	
   ser	
   adecuadas	
   (higiene,	
   posibilidad	
   de	
  
almacenamiento	
   de	
   los	
   productos,	
   etc.).	
   Es	
   preferible	
   que	
   el	
   paciente	
   tolere	
   el	
   tratamiento	
  
nutricional	
  preescrito	
  antes	
  del	
  alta	
  hospitalaria,	
   los	
  beneficios	
  de	
  la	
  nutrición	
  artificial	
  deben	
  ser	
  
superiores	
  a	
  los	
  riesgos,	
  individualizando	
  a	
  cada	
  paciente,	
  la	
  nutrición	
  parentaral	
  domiciliaria	
  debe	
  
mantener	
  o	
  mejorar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  del	
  paciente.	
  
Selección	
  de	
  la	
  fórmula	
  
Nutrición	
  parenteral	
  central	
  	
  
Su	
  contenido	
  de	
  glucosa	
  y	
  emulsión	
  lipídica	
  es	
  alto;	
  en	
  combinación	
  con	
  aminoácidos	
  y	
  electrólitos,	
  
origina	
  una	
  fórmula	
  hiperosmolar	
  (1,300	
  a	
  1,800	
  mOsm/L)	
  que	
  debe	
  infundirse	
  en	
  una	
  vena	
  de	
  gran	
  
calibre,	
   generalmente	
   la	
   cava	
   superior.	
   Ésta	
   modalidad	
   proporciona	
   nutrición	
   completa	
   en	
   un	
  
volúmen	
  de	
  líquidos	
  razonable,	
  y	
  puede	
  estar	
  concentrada	
  para	
  cubrir	
  los	
  requerimientos	
  de	
  calo-­‐	
  
rías	
  y	
  proteínas	
  de	
  los	
  pacientes	
  que	
  necesitan	
  restricción	
  de	
  líquidos.	
  
Nutrición	
  parenteral	
  periférica	
  	
  
Aporta	
  nutrientes	
  de	
  muy	
  baja	
  osmolaridad	
  (<	
  600	
  mOsm/L)	
  como	
  suplemento	
  venoso	
  periférico	
  o	
  
en	
   enfermos	
   que	
   no	
   pueden	
   utilizar	
   el	
   tubo	
   digestivo	
   durante	
   un	
   corto	
   periódo	
   (dos	
   semanas,	
  
aproximádamente),	
   debido	
   a	
   su	
   tolerancia	
   limitada	
   y	
   la	
   existencia	
   de	
   pocas	
   venas	
   periféricas	
  
funcionales.	
  	
  
Nutrición	
  Parenteral	
  Intermitente	
  o	
  Cíclica	
  
Se	
  administra	
  en	
  un	
  periódo	
  de	
  tiempo	
  determinado,	
  generalmente	
  durante	
  la	
  noche.	
  	
  
Nutrición	
  Parenteral	
  Contínua:	
  	
  
Aquella	
  que	
  se	
  administra	
  durante	
  24	
  horas.	
  (3)	
  
	
   13	
  
	
  
Cálculo	
  de	
  requerimiento	
  de	
  gasto	
  energético	
  total	
  
El	
  cálculo	
  de	
  requerimientos	
  de	
  gasto	
  energético	
  total	
  puede	
  hacerse	
  por	
  tres	
  métodos:	
  	
  
a)	
  Calorimetría	
  indirecta	
  
b)	
  Ecuación	
  de	
  Harris-­‐Benedict	
  	
  
c)	
  El	
  gasto	
  energético	
  basal.
	
  	
  
La	
  calorimetría	
  indirecta	
  se	
  considera	
  el	
  patrón	
  de	
  referencia;
	
  
sin	
  embargo,	
  implica	
  varios	
  problemas	
  
técnicos	
  (equipamiento,	
  costo,	
  tiempo	
  para	
  realizar	
  las	
  mediciones	
  y	
  experiencia).	
  En	
  esta	
  técnica,	
  
se	
  calcula	
  el	
  gasto	
  energético	
  a	
  partir	
  del	
  consumo	
  de	
  O2
	
  
(VO)	
  y	
  de	
  la	
  producción	
  de	
  CO2
	
  
(VCO),	
  lo	
  
que	
  da	
  el	
  cociente	
  respiratorio.	
  Éste	
  indica	
  el	
  combustible	
  o	
  sus	
  trato	
  que	
  consume	
  preferentemente	
  
nuestro	
  organismo.	
  
Con	
   la	
  ecuación	
  de	
  Harris-­‐Benedict,	
   se	
  calculó	
  el	
  gasto	
  energético	
  diario	
  de	
  un	
  grupo	
  de	
  adultos	
  
sanos	
  mediante	
  un	
  estudio	
  en	
  el	
  que	
  se	
  expresaron	
  en	
  forma	
  de	
  ecuaciones	
  de	
  regresión	
  para	
  el	
  
gasto	
  energético	
  diario,	
   segúnel	
   sexo,	
  el	
  peso	
  corporal	
   (kg)	
  y	
   la	
  altura	
   (cm).	
  En	
   la	
  actualidad,	
  se	
  
asume	
  que	
  esta	
  fórmula	
  sobreestima	
  en	
  20	
  a	
  30%	
  los	
  requerimientos	
  de	
  los	
  pacientes.	
  
El	
  gasto	
  energético	
  basal,	
  nomograma	
  obtenido	
  de	
  acuerdo	
  con	
  la	
  calorimetría	
  indirecta	
  sobre	
  una	
  
base	
  de	
  25	
  a	
  30	
  kcal/kg/día
	
  
sin	
  el	
  uso	
  de	
  factores	
  de	
  estrés	
  o	
  actividad,	
  fue	
  propuesto	
  por	
  la	
  Sociedad	
  
Europea	
   de	
   Nutrición	
   Clínica	
   y	
  Metabolismo	
   (ESPEN).	
   Dicha	
  medición	
   es	
   confiable	
   siempre	
   que	
  
puedan	
  cuantificarse	
  las	
  pérdidas	
  de	
  nitrógeno	
  en	
  la	
  orina.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
Componentes	
  Nutricionales	
  
	
   14	
  
Proteínas	
  
El	
  aporte	
  proteico	
  debe	
  igualar	
  el	
  índice	
  del	
  catabolismo	
  proteico	
  en	
  el	
  paciente,	
  y	
  puede	
  calcularse	
  
usando	
  las	
  predicciones	
  generalizadas	
  para	
  sujetos	
  en	
  situación	
  normal	
  y	
  en	
  hipercatabolismo.	
  El	
  
aporte	
  proteico	
  normal	
  va	
  de	
  0.8	
  a	
  1	
  g/kg,	
  de	
  1.0	
  a	
  1.5	
  g/kg	
  en	
  depleción	
  o	
  estrés	
  moderado,	
  y	
  de	
  
1.2	
  a	
  2	
  g/kg	
  en	
  el	
  hipercatabolismo;	
  es	
  muy	
  raro	
  tener	
  que	
  proporcionar	
  más	
  de	
  2	
  g/kg.	
  Dado	
  que	
  
el	
  nitrógeno	
  constituye	
  16%	
  de	
   las	
  proteínas,	
  cada	
  gramo	
  de	
  nitrógeno	
  urinario	
   (NU)	
  representa	
  
6.25	
  g	
  de	
  proteínas	
  degradadas.	
  El	
  equilibrio	
  corporal	
   total	
  de	
  nitrógeno	
   (N)	
  se	
  determina	
  como	
  
sigue:	
  Equilibrio	
  de	
  N	
  (g)	
  =	
  (aporte	
  proteico	
  [g]/6.25)	
  -­‐(NUU)+4	
  .	
  	
  Gasto	
  energético	
  basal	
  (kcal/día)	
  =	
  
25	
  x	
  peso	
  (en	
  kg).	
  El	
  objetivo	
  de	
  la	
  nutrición	
  parenteral	
  es	
  lograr	
  un	
  equilibrio	
  positivo	
  de	
  nitrógeno	
  
máximo	
  de	
  4	
  a	
  6	
  g/día.	
  	
  
Carbohidratos	
  	
  
La	
   glucosa	
   continúa	
   siendo	
   el	
   principal	
   sustrato	
   calórico	
   en	
   el	
   paciente	
   en	
   general	
   o	
   grave;	
   los	
  
hidratos	
  de	
  carbono	
  aportan	
  50	
  a	
  70%	
  de	
  las	
  calorías	
  no	
  proteicas	
  en	
  el	
  metabolismo.	
  Cada	
  gramo	
  
de	
  glucosa	
  aporta	
  3.4	
  kcal/g	
   cuando	
  es	
  dihidra;	
  3.6	
  kcal/g	
   si	
   es	
  monohidra	
  y	
  4	
  kcal/g	
   cuando	
  es	
  
anhidra.	
  En	
  la	
  elaboración	
  de	
  la	
  fórmula	
  es	
  importante	
  considerar	
  que	
  el	
  índice	
  máximo	
  de	
  dextrosa	
  
que	
  el	
  cuerpo	
  oxida	
  es	
  de	
  7	
  mg/kg/min	
  (25	
  kcal/kg/día).	
  Su	
  aporte	
  está	
  limitado	
  por	
  la	
  capacidad	
  de	
  
metabolización	
  del	
   organismo,	
  que	
  es	
   de	
  10	
   a	
   12	
  mg/kg	
   real/min,	
   y	
   disminuye	
  en	
   los	
   pacientes	
  
sépticos	
  a	
  5	
  mg/kg/min.	
  	
  
Lípidos	
  
Son	
  los	
  que	
  proporcionan	
  el	
  mayor	
  rendimiento	
  energético	
  de	
  los	
  dos	
  combustibles	
  anteriores.	
  Las	
  
reservas	
  de	
  lípidos	
  en	
  el	
  tejido	
  adiposo	
  representan	
  la	
  principal	
  fuente	
  de	
  combustible	
  endógeno	
  en	
  
los	
  adultos	
  sanos.	
  La	
  mayor	
  parte	
  de	
  los	
  regímenes	
  nutricionales	
  usan	
  lípidos	
  exógenos	
  para	
  cubrir	
  
alrededor	
  de	
  30%	
  de	
  las	
  necesidades	
  energéticas	
  diarias.	
  Hay	
  emulsiones	
  lipídicas	
  a	
  10	
  y	
  a	
  20%;	
  las	
  
primeras	
  proporcionan,	
  aproximadamente,	
  1	
  kcal/mL	
  y	
  las	
  segundas,	
  2	
  kcal/mL.	
  Deben	
  representar	
  
40	
  a	
  50%	
  del	
  aporte	
  calórico	
  no	
  proteico.	
  La	
  cantidad	
  mínima	
  debe	
  ser	
  de	
  1	
  g/kg/día,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  
evitar	
  déficit	
  de	
  ácidos	
  grasos	
  esenciales,	
  pero	
  no	
  exceder	
  1.5	
  g/kg/día.	
  Debe	
  suspenderse	
  el	
  aporte	
  
de	
  lípidos	
  si	
  las	
  concentraciones	
  plasmáticas	
  de	
  triglicéridos	
  son	
  superiores	
  a	
  400	
  mg/dL.	
  	
  
Oligoelementos	
  
	
   15	
  
Cuadro	
  No.	
  1:	
  Requerimientos	
  diarios	
  de	
  Oligoelementos.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Electrólitos	
  
Cuadro	
  No.	
  2:	
  Requerimientos	
  diarios	
  de	
  electrólitos.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Vitaminas	
  
Son	
  primordiales	
  para	
  mantener	
  las	
  funciones	
  metabólicas,	
   la	
  reproducción	
  celular,	
   la	
  reparación	
  
tisular	
   y	
   la	
   respuesta	
   inmunológica.	
   En	
   la	
   práctica,	
   la	
   administración	
   de	
   una	
   dosis	
   diaria	
   de	
   un	
  
preparado	
  multivitamínico	
  comercial	
  cubre	
  los	
  requerimientos	
  basales.	
  Debe	
  considerarse	
  agregar	
  
una	
   dosis	
   de	
   5	
   a	
   10	
  mg	
   semanales	
   de	
   vitamina	
   K,	
   ya	
   que	
   los	
  multivitamínicos	
   a	
  menudo	
   no	
   la	
  
continenen.	
  
	
  	
  
	
  
	
  
Agua	
  
	
   16	
  
Las	
  necesidades	
  basales	
  de	
  agua	
  de	
  un	
  paciente	
  adulto	
  promedio	
  oscilan	
  entre	
  2,000	
  y	
  3,000	
  
mL/día	
  o	
  30	
  y	
  50	
  mL/kg/día	
  o	
  1.2	
  a	
  1.5	
  mL	
  por	
  cada	
  kilocaloría	
  infundida.	
  	
  
Glutamina	
  	
  
Es	
  un	
  aminoácido	
  esencial	
  en	
  situaciones	
  de	
  estrés	
  metabólico.	
  Algunos	
  estudios	
  sugieren	
  que	
  al	
  
administrarlo	
   desciende	
   la	
   incidencia	
   de	
   complicaciones	
   infecciosas;	
   tiene	
   efectos	
   musculares,	
  
intestinales	
  (proliferación	
  de	
  células	
  de	
  la	
  mucosa,	
  disminución	
  de	
  la	
  permeabilidad	
  de	
  la	
  mucosa),	
  
pulmonares	
   (nutriente	
   específico	
   para	
   el	
   neumocito)	
   e	
   inmunológicos	
   (estimula	
   la	
   función	
  
inmunológica).	
   También	
   nutre	
   al	
   riñón,	
   donde	
   se	
   convierte	
   en	
   arginina	
   vía	
   citrulina.	
   La	
   dosis	
  
recomendada	
  es	
  de	
  20	
  a	
  30	
  g/día	
  o	
  de	
  20	
  a	
  30%	
  de	
  las	
  calorías	
  proteicas	
  o	
  más	
  de	
  0.2	
  g/kg/día.	
  	
  
Arginina	
  
Este	
  aminoácido	
  ha	
  despertado	
  un	
  extraordinario	
  interés	
  debido	
  a	
  su	
  efecto	
  en	
  los	
  traumatismos,	
  
ya	
  que	
  estimula	
  la	
  respuesta	
  inmunitaria	
  y	
  la	
  cicatrización	
  de	
  las	
  heridas.	
  Se	
  considera	
  que	
  una	
  dosis	
  
es	
  alta	
  cuando	
  excede	
  20	
  g/día.	
  Su	
  acción	
  como	
  factor	
  acelerador	
  en	
  la	
  cicatrización	
  de	
  heridas	
  y	
  
mediador	
   de	
   liberación	
   de	
   insulina,	
   catecolaminas	
   y	
   somatostatina,	
   así	
   como	
   su	
   eficacia	
   en	
   la	
  
expoliación	
  nitrogenada.	
  (3)	
  
	
   17	
  
Cuadro	
  No.	
  3:	
  Cálculo	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  en	
  adultos	
  (9)	
  
	
  
	
  
Administración	
  	
  
Asegurarse	
   de	
   la	
   correcta	
   ubicación	
  del	
   catéter	
   antes	
   de	
   iniciar	
   la	
   administración,	
   comprobar	
   la	
  
etiqueta,	
  se	
  debe	
  comprobar	
  que	
  la	
  formulación	
  prescrita	
  se	
  administra	
  al	
  paciente	
  correcto,	
  por	
  la	
  
vía	
  correcta	
  y	
  dentro	
  de	
  su	
  periódo	
  de	
  validez,	
  hay	
  que	
  extremar	
  las	
  precauciones	
  de	
  higiene	
  en	
  la	
  
administración,	
   no	
   usar	
   ninguna	
   bolsa	
   de	
   parenteral	
   que	
   presente	
   fugas,	
   roturas	
   o	
   partículas	
   o	
  
después	
  de	
  la	
  fecha	
  de	
  caducidad,	
  mantener	
  la	
  nutrición	
  parenteral	
  elaborada	
  en	
  la	
  nevera	
  para	
  su	
  
conservación.	
  Sacarla	
  de	
  la	
  nevera	
  entre	
  30-­‐60	
  minutos	
  antes	
  de	
  su	
  administraciónpara	
  mejorar	
  su	
  
tolerancia.	
  Administrar	
  la	
  NPT	
  a	
  temperatura	
  ambiente	
  y	
  en	
  un	
  máximo	
  de	
  24	
  horas,	
  descartar	
  lo	
  
que	
  no	
  se	
  haya	
  administrado,	
  mantenerlas	
  alejadas	
  de	
  toda	
  fuente	
  de	
  calor	
  (calefacción,	
  luz	
  solar...).	
  
No	
   añadir	
   aditivos	
   ni	
   medicamentos	
   a	
   las	
   bolsas	
   de	
   nutrición	
   parenteral,	
   ya	
   que	
   no	
   se	
   deben	
  
manipular	
  en	
  condiciones	
  no	
  asépticas	
  por	
  el	
  alto	
  riesgo	
  de	
  contaminación.	
  Utilizar	
  una	
  luz	
  de	
  la	
  vía	
  
exclusivamente	
  para	
  la	
  Nutrición	
  parenteral.	
  No	
  administrar	
  medicamentos	
  ni	
  soluciones	
  en	
  “Y”,	
  no	
  
utilizar	
  llaves	
  de	
  tres	
  pasos,	
  cuando	
  la	
  luz	
  del	
  catéter	
  se	
  utiliza	
  de	
  forma	
  intermitente,	
  comprobar	
  
retorno	
  y	
  hacer	
  lavado	
  con	
  suero	
  fisiológico	
  previo	
  a	
  la	
  administración.	
  	
  
	
   18	
  
Técnica	
  de	
  administración	
  
•   Abrir	
  la	
  bolsa	
  exterior	
  de	
  la	
  nutrición.	
  	
  
•   Realizar	
  higiene	
  de	
  manos.	
  	
  
•   Conectar	
  el	
  sistema	
  de	
  infusión	
  a	
  la	
  bolsa	
  de	
  nutrición	
  parenteral.	
  	
  
•   Colgar	
  la	
  bolsa	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  y	
  purgar	
  el	
  sistema	
  de	
  infusión.	
  	
  
•   Identificar	
  la	
  parte	
  distal	
  del	
  sistema	
  con	
  la	
  etiqueta	
  azul	
  y	
  después,	
  colocarlo	
  en	
  la	
  bomba	
  
de	
  infusión.	
  	
  
•   Ponerse	
  guantes.	
  	
  
•   Aplicar	
  el	
  antiséptico	
  en	
  el	
  conector	
  del	
  catéter	
  (clorhexidina	
  alcohólica	
  al	
  2%).	
  	
  
•   Conectar	
  el	
  sistema	
  al	
  catéter	
  .	
  	
  
•   Programar	
  la	
  velocidad	
  de	
  infusión	
  en	
  la	
  bomba	
  para	
  administrar	
  en	
  el	
  tiempo	
  pautado.	
  	
  
•   Poner	
  en	
  marcha	
  la	
  bomba.	
  (10)	
  
	
  
Recomendaciones	
  para	
  las	
  vías	
  de	
  administración	
  
Elección	
  de	
  ruta	
  para	
  la	
  nutrición	
  intravenosa	
  
El	
   acceso	
   venoso	
   central	
   (es	
   decir,	
   el	
   acceso	
   venoso	
   que	
   permite	
   el	
   suministro	
   de	
   nutrientes	
  
directamente	
   a	
   la	
   vena	
   superior	
   cava	
   o	
   la	
   aurícula	
   derecha)	
   es	
   necesario	
   en	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
  
pacientes	
  que	
   son	
   candidatos	
  para	
   la	
   nutrición	
  parenteral.	
   En	
   algunas	
   situaciones,	
   sin	
   embargo,	
  
puede	
  ser	
  entregada	
  con	
  seguridad	
  por	
  acceso	
  periférico	
  (cánula	
  corta	
  o	
  línea	
  media),	
  como	
  cuando	
  
se	
  usa	
  una	
  solución	
  con	
  baja	
  osmolaridad,	
  con	
  una	
  proporción	
  sustancial	
  de	
  la	
  proteína	
  no	
  proteica	
  
calorías	
   dadas	
   como	
   lípidos.	
   La	
   Nutrición	
   parenteral	
   domiciliaria	
   normalmente	
   no	
   debe	
  
administrarse	
   a	
   través	
   de	
   cánulas	
   cortas,	
   ya	
   que	
   conllevan	
   un	
   alto	
   riesgo	
   de	
   luxación	
   y	
  
complicaciones.	
  
Elección	
  del	
  dispositivo	
  de	
  catéter	
  
El	
   uso	
   prolongado	
   (>	
   3	
  meses)	
   generalmente	
   requieren	
   un	
   dispositivo	
   a	
   largo	
   plazo.	
   Existe	
   una	
  
opción	
  entre	
  los	
  catéteres	
  tunelizados	
  y	
  los	
  dispositivos	
  totalmente	
  implantables.	
  En	
  aquellos	
  que	
  
requieren	
  acceso	
  frecuente	
  (diario),	
  es	
  preferible	
  un	
  dispositivo	
  de	
  túnel.	
  
	
   19	
  
Elección	
  de	
  angioacceso	
  
La	
  elección	
  de	
  la	
  vena	
  se	
  ve	
  afectada	
  por	
  varios	
  factores,	
  incluida	
  la	
  técnica	
  de	
  venopunción,	
  el	
  riesgo	
  
de	
  complicaciones	
  mecánicas	
  relacionadas,	
  la	
  viabilidad	
  de	
  una	
  adecuada	
  alimentación	
  del	
  sitio	
  del	
  
catéter,	
   el	
   riesgo	
   de	
   trombosis	
   y	
   complicaciones	
   infecciosas.	
   El	
   uso	
   de	
   la	
   vena	
   femoral	
   está	
  
relativamente	
  contraindicado,	
  ya	
  que	
  esto	
  se	
  asocia	
  con	
  un	
  alto	
  riesgo	
  de	
  contaminación	
  en	
  el	
  sitio	
  
de	
  salida	
  en	
  la	
  ingle	
  y	
  un	
  alto	
  riesgo	
  de	
  trombosis	
  venosa.	
  No	
  se	
  recomiendan	
  abordajes	
  altos	
  de	
  la	
  
vena	
  yugular	
  interna	
  (anterior	
  o	
  posterior	
  al	
  músculo	
  esternoclavicular),	
  ya	
  que	
  el	
  sitio	
  de	
  salida	
  es	
  
difícil	
  de	
  amamantar	
  y,	
  por	
  lo	
  tanto,	
  existe	
  un	
  alto	
  riesgo	
  de	
  contaminación	
  del	
  catéter	
  e	
  infección	
  
relacionada	
  con	
  el	
  catéter.	
  
Inserción	
  del	
  catéter	
  venoso	
  central	
  	
  
Aquí	
   hay	
   evidencia	
   convincente	
   de	
   que	
   la	
   venopunción	
   guiada	
   por	
   ultrasonido	
   (mediante	
  
ultrasonografía	
  en	
  tiempo	
  real)	
  es	
  asociada	
  con	
  una	
  menor	
  incidencia	
  de	
  complicaciones	
  y	
  una	
  tasa	
  
de	
   éxito	
   mayor	
   que	
   la	
   venopunción	
   "ciega".	
   Por	
   lo	
   tanto,	
   se	
   recomienda	
   encarecidamente	
   la	
  
compatibilidad	
  con	
  ultrasonidos	
  para	
  todas	
  las	
   inserciones	
  CVC.	
  En	
  la	
  colocación	
  de	
  los	
  catéteres	
  
perféricos,	
   la	
  opción	
  preferida	
  es	
   la	
  canulación	
  percutánea	
  de	
  la	
  vena	
  basílica	
  o	
   la	
  vena	
  braquial,	
  
utilizando	
  la	
  guía	
  de	
  ultrasonido	
  y	
  la	
  técnica	
  de	
  microintroducción.	
  
Posición	
  del	
  catéter	
  venoso	
  central	
  	
  
La	
  nutrición	
  parenteral	
  de	
  alta	
  osmolaridad	
  requiere	
  acceso	
  venoso	
  central	
  y	
  debe	
  administrarse	
  a	
  
través	
   de	
   un	
   catéter	
   cuya	
   punta	
   está	
   en	
   el	
   tercio	
   inferior	
   de	
   la	
   vena	
   cava	
   superior,	
   en	
   la	
   unión	
  
auriculoventricular,	
   o	
   en	
   la	
   parte	
   superior	
   de	
   la	
   aurícula	
   derecha.	
   La	
   posición	
   de	
   la	
   punta	
   debe	
  
controlarse	
   preferiblemente	
   durante	
   el	
   procedimiento,	
   especialmente	
   cuando	
   enfoque	
  
infraclavicular	
  a	
  la	
  vena	
  subclavia	
  se	
  ha	
  utilizado.	
  La	
  radiografía	
  postoperatoria	
  es	
  obligatoria	
  cuando	
  
no	
  se	
  ha	
  verificado	
  la	
  posición	
  de	
  la	
  punta	
  durante	
  el	
  procedimiento,	
  y	
  /	
  o	
  cuando	
  el	
  dispositivo	
  se	
  
ha	
   colocado	
   con	
   abordaje	
   subclavio	
   ciego	
   u	
   otras	
   técnicas	
   que	
   conllevan	
   el	
   riesgo	
   de	
   daño	
  
pleuropulmonar.	
  
	
  
	
  
	
   20	
  
Reducir	
  el	
  riesgo	
  de	
  infección	
  relacionada	
  con	
  el	
  catéter	
  
La	
  evidencia	
  indica	
  que	
  el	
  riesgo	
  de	
  infección	
  relacionada	
  con	
  el	
  catéter	
  se	
  reduce	
  de	
  la	
  siguiente	
  
manera:	
  	
  
§   Uso	
  de	
  catéteres	
  tunelizados	
  e	
  implantados	
  (valor	
  confirmado	
  solo	
  en	
  el	
  uso	
  a	
  largo	
  plazo).	
  
§   Uso	
  de	
  catéteres	
  recubiertos	
  con	
  antimicrobianos	
  (el	
  valor	
  solo	
  se	
  muestra	
  en	
  el	
  uso	
  a	
  
corto	
  plazo).	
  
§   Uso	
  de	
  catéteres	
  de	
  una	
  sola	
  luz	
  
§   Uso	
  de	
  acceso	
  periférico	
  (PICC)	
  cuando	
  sea	
  posible	
  
§   Elección	
  adecuada	
  del	
  sitio	
  de	
  inserción	
  
§   Venopunción	
  guiada	
  por	
  ultrasonido	
  
§   Uso	
  de	
  precauciones	
  de	
  barrera	
  máxima	
  durante	
  la	
  inserción	
   	
  
§   Una	
  política	
  adecuada	
  de	
  lavado	
  de	
  manos	
  
§   Uso	
  de	
  clorhexidina	
  al	
  2%	
  como	
  antiséptico	
  de	
  la	
  piel	
  
§   Aderezo	
  apropiado	
  del	
  sitio	
  de	
  salida	
  
§   Desinfecciónde	
  cubos,	
  llaves	
  de	
  paso	
  y	
  conectores	
  sin	
  aguja.	
  (8)	
  
Complicaciones	
  	
  
Mecánicas	
  	
  
Por	
  lo	
  general	
  se	
  derivan	
  de	
  la	
  cateterización	
  venosa;	
  la	
  más	
  frecuente	
  es	
  la	
  punción	
  arterial,	
  que	
  
puede	
   ser	
   sumamente	
   grave.	
   En	
   las	
   punciones	
   subclavias	
   se	
   puede	
   generar	
   neumotórax,	
   que	
  
requiere	
  toracotomía	
  con	
  sello	
  de	
  agua	
  para	
  su	
  drenaje.	
  Otras	
  complicaciones	
  menos	
  comunes	
  son:	
  
hematomas,	
   punción	
   del	
   conducto	
   torácico,	
   enfisema	
   subcutáneo,	
   embolias	
   aéreas	
   y	
   embolias	
  
pulmonares;	
  también	
  es	
  posible	
  lesionar	
  el	
  plexo	
  braquial	
  o	
  el	
  simpático	
  cervical,	
   lo	
  que	
  provoca	
  
síndrome	
  de	
  Horner.	
  	
  
Trombóticas	
  	
  
Son	
  muy	
  frecuentes	
  si	
  se	
  usan	
  técnicas	
  radiológicas.	
  El	
  mecanismo	
  es	
  fundamentalmente	
  de	
  tipo	
  
irritativo	
  y	
  tiene	
  relación	
  con	
  el	
  catéter	
  utilizado,	
  la	
  duración	
  del	
  procedimiento,	
  el	
  lugar	
  de	
  punción	
  
o	
   la	
   composición	
  de	
   la	
  mezcla.	
  No	
   se	
   ha	
   demostrado	
   la	
   eficacia	
   de	
   la	
   heparina	
   en	
   la	
  mezcla	
   de	
  
nutrientes.	
  	
  
	
   21	
  
Infecciosas	
  	
  
Son	
   frecuentes	
  y	
  pueden	
  deberse	
  a	
   la	
  contaminación	
  de	
   la	
   zona	
  de	
  entrada	
  del	
   catéter	
  o	
  de	
   las	
  
soluciones	
  administradas,	
   así	
   como	
  a	
   los	
   cambios	
  de	
   líneas.	
   Los	
   gérmenes	
  más	
   comunes	
   son:	
   S.	
  
aureus,	
  S.	
  epidermidis,	
  S.	
  fecalis,	
  E.	
  coli	
  y	
  los	
  hongos.	
  	
  
Metabólicas	
  	
  
Hiperglucemia	
  	
  
La	
  hiperglucemia	
  persistente	
  requiere	
  la	
  adición	
  de	
  insulina	
  a	
  las	
  soluciones	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  
total.	
   La	
   insulina	
   se	
   adhiere	
   al	
   equipo	
   de	
   infusión	
   intravenosa	
   aproximadamente	
   en	
   20	
   a	
   30%,	
  
dependiendo	
  de	
  la	
  que	
  se	
  haya	
  añadido.	
  	
  
Esteatosis	
  hepática	
  	
  
Cuando	
  las	
  calorías	
  de	
  la	
  glucosa	
  superan	
  las	
  necesidades	
  diarias	
  se	
  produce	
  lipogénesis,	
  que	
  puede	
  
ocasionar	
  la	
  infiltración	
  grasa	
  del	
  hígado	
  y	
  la	
  elevación	
  de	
  las	
  transaminasas	
  hepáticas.	
  	
  
Hipercapnia	
  	
  
El	
   exceso	
   de	
   hidratos	
   de	
   carbono	
   promueve	
   la	
   retención	
   de	
   CO2	
   en	
   pacientes	
   con	
   insuficiencia	
  
respiratoria.	
  Aunque	
  esta	
  retención	
  se	
  ha	
  atribuido	
  al	
  alto	
  cociente	
  respiratorio	
  vinculado	
  con	
  el	
  
metabolismo	
  de	
  los	
  hidratos	
  de	
  carbono,	
  puede	
  ser	
  un	
  reflejo	
  de	
  la	
  sobrealimentación.	
  	
  
Deficiencia	
  de	
  ácidos	
  grasos	
  esenciales	
  	
  
Ocurre	
  cuando	
  no	
  se	
  aportan	
  regularmente	
  emulsiones	
  lipídicas.	
  Las	
  manifestaciones	
  bioquímicas	
  
se	
  observan	
  a	
   los	
  10	
  días	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
   sin	
   lípidos,	
  y	
   las	
  clínicas	
  a	
   las	
   tres	
  semanas.	
  Se	
  
producen	
  trastornos	
  de	
  la	
  inmunidad	
  y	
  problemas	
  de	
  cicatrización,	
  caída	
  del	
  cabello	
  y	
  alteraciones	
  
en	
  la	
  piel.	
  	
  
	
  
	
  
	
   22	
  
Síndrome	
  de	
  sobrealimentación	
  	
  
Afecta	
   a	
   0.8%	
   de	
   los	
   pacientes	
   adultos	
   hospitalizados.	
   Los	
   factores	
   de	
   riesgo	
   son:	
   desnutrición	
  
prolongada,	
  pérdidas	
  gastrointestinales	
  (vómitos,	
  diarrea,	
  succión	
  nasogástrica),	
  abuso	
  crónico	
  de	
  
alcohol,	
  cirugía	
  abdominal	
  y	
  cáncer	
  metastásico.	
  	
  
La	
   infusión	
  de	
  dextrosa	
  estimula	
   la	
  secreción	
  de	
   insulina,	
  que	
  es	
   responsable	
  de	
   la	
   transferencia	
  
intracelular	
   de	
   fósforo	
   y	
   potasio,	
   y	
   provoca	
   alteraciones	
   electrolíticas	
   por	
   su	
   pérdida.	
   En	
   los	
  
pacientes	
  en	
  riesgo,	
  la	
  nutrición	
  parenteral	
  debe	
  incrementarse	
  gradualmente	
  para	
  alcanzar	
  la	
  meta	
  
de	
  requerimiento	
  de	
  calorías	
  en	
  tres	
  a	
  cinco	
  días.	
  Es	
  muy	
  importante	
  identificar	
  a	
  los	
  pacientes	
  que	
  
puedan	
   sufrir	
   síndrome	
  de	
   realimentación,	
   por	
   lo	
   cual	
   se	
   debe	
  proceder	
   con	
   cautela,	
   corregir	
   y	
  
completar	
  los	
  electrólitos	
  así	
  como	
  las	
  deficiencias	
  de	
  vitaminas.	
  	
  
Hipofosfatemia	
  	
  
Es	
  potencialmente	
  la	
  complicación	
  más	
  grave	
  del	
  soporte	
  nutricional	
  agresivo,	
  especialmente	
  con	
  
la	
  modalidad	
  parenteral.	
  Puesto	
  que	
  las	
  tasas	
  de	
  oxidación	
  de	
  la	
  glucosa	
  durante	
  el	
  ayuno	
  son	
  bajas,	
  
las	
  necesidades	
  de	
  fosfato	
  para	
  la	
  glucólisis	
  y	
  la	
  producción	
  de	
  ATP	
  también	
  son	
  relativamente	
  bajas.	
  
Cuando	
  se	
  infunden	
  cantidades	
  considerables	
  de	
  glucosa,	
  la	
  demanda	
  de	
  fosfato	
  se	
  incrementa	
  y	
  
puede	
   exceder	
   la	
   capacidad	
   de	
   movilización	
   del	
   fosfato	
   procedente	
   del	
   hueso.	
   Cuando	
   las	
  
concentraciones	
  descienden	
  por	
  debajo	
  de	
  1.0	
  mg/dL,	
  se	
  eleva	
  el	
  riesgo	
  de	
  sufrir	
  efectos	
  clínicos	
  
adversos,	
   como	
  debilidad,	
   parálisis	
  muscular,	
   caída	
  del	
   gasto	
   cardiaco,	
   insuficiencia	
   respiratoria,	
  
descenso	
  de	
  la	
  capacidad	
  bactericida	
  e	
  incluso	
  la	
  muerte.	
  	
  
Insuficiencia	
  cardiaca	
  	
  
Es	
  posible	
  que	
  el	
  corazón	
  del	
  paciente	
  desnutrido	
  de	
  forma	
  crónica	
  no	
  soporte	
  las	
  consecuencias	
  
derivadas	
  de	
  la	
  renutrición	
  agresiva:	
  incremento	
  de	
  la	
  tasa	
  metabólica	
  y	
  del	
  consumo	
  de	
  oxígeno,	
  
expansión	
  del	
  volumen	
  plasmático	
  y	
  elevación	
  de	
  la	
  presión	
  arterial.	
  (3)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   23	
  
	
  
P	
  L	
  A	
  N	
  T	
  E	
  A	
  M	
  I	
  E	
  N	
  T	
  O	
  	
  	
  D	
  E	
  L	
  	
  	
  P	
  R	
  O	
  B	
  L	
  E	
  M	
  A	
  
	
  
Insuficiencia	
  intestinal	
  se	
  define	
  como	
  "la	
  reducción	
  de	
  la	
  función	
  intestinal	
  por	
  debajo	
  del	
  mínimo	
  
necesario	
   para	
   la	
   absorción	
   de	
   macronutrientes	
   y/o	
   agua	
   y	
   electrólitos,	
   de	
   tal	
   manera	
   que	
   se	
  
requiere	
   suplementación	
   intravenosa	
   para	
   mantener	
   la	
   salud	
   y/o	
   el	
   crecimiento".	
   Puede	
   tener	
  
distintas	
   fisiopatologías,	
   siendo	
   la	
  más	
   frecuente	
  el	
   síndrome	
  de	
   intestino	
  corto,	
  que	
  se	
  produce	
  
como	
  resultado	
  de	
  la	
  pérdida	
  física	
  de	
  segmentos	
  de	
  intestino	
  por	
  resecciones	
  quirúrgicas	
  extensas	
  
debido	
  a	
   isquemia	
  y/o	
  necrosis,	
   traumatismo,	
   tumores	
  o	
  por	
  alteraciones	
  congénitas.	
  En	
   los	
  dos	
  
años	
  posteriores	
  a	
  la	
  resección	
  intestinal	
  tiene	
  lugar	
  un	
  proceso	
  de	
  adaptación	
  intestinal,	
  durante	
  el	
  
cual	
  se	
  trata	
  de	
  restablecer	
  la	
  absorción	
  intestinal	
  para	
  compensar	
  la	
  pérdida	
  de	
  superficie	
  absortiva.	
  
Durante	
  este	
  proceso	
  de	
  adaptación	
  se	
  produce	
  un	
  aumento	
  de	
  la	
  superficie	
  absortiva	
  (adaptación	
  
estructural)	
  junto	
  a	
  un	
  enlentecimiento	
  del	
  tránsito	
  gastrointestinal	
  (adaptación	
  funcional).	
  
En	
  cualquier	
  caso,	
  la	
  clínica	
  asociada	
  al	
  síndromede	
  intestino	
  corto	
  varía	
  en	
  función	
  de	
  la	
  longitud	
  
y	
  de	
  la	
  zona	
  de	
  intestino	
  afectada,	
  la	
  presencia	
  de	
  enfermedad	
  intestinal	
  subyacente,	
  la	
  presencia	
  o	
  
ausencia	
   de	
   colon	
   y	
   de	
   válvula	
   ileocecal,	
   y	
   la	
   naturaleza	
   de	
   la	
   enfermedad	
   de	
   base.	
   Todo	
   este	
  
proceso	
  representa	
  una	
  duro	
  golpe	
  a	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  los	
  pacientes	
  ya	
  que	
  durante	
  la	
  evolución	
  
de	
   la	
   enfermedad	
   pueden	
   presentar	
   deterioro	
   de	
   su	
   estado	
   de	
   salud,	
   con	
   estrés	
   y	
   alteraciones	
  
psicológicas,	
  bajas	
  laborales,	
  múltiples	
  hospitalizaciones,	
  entre	
  otros;	
  sin	
  dejar	
  de	
  lado	
  la	
  cifra	
  de	
  
mortalidad	
  que	
  no	
  es	
  nada	
  despreciable	
  en	
  la	
  literatura	
  reportada	
  de	
  30%	
  a	
  5	
  años	
  y	
  48%	
  a	
  10	
  años.	
  	
  
El	
   síndrome	
   de	
   intestino	
   corto	
   representa	
   una	
  morbilidad	
   y	
   mortalidad	
   significativas,	
   con	
   unos	
  
costes	
  anuales	
  estimados	
  de	
  150.000	
  dólares/paciente	
  en	
  EUA.	
  Su	
  incidencia	
  y	
  prevalencia	
  exactas	
  
se	
  desconocen	
  debido	
  a	
  la	
  falta	
  de	
  bases	
  de	
  datos	
  fiables.	
  Aproximadamente	
  el	
  50%	
  de	
  los	
  pacientes	
  
con	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto	
  presentan	
  fallo	
  intestinal	
  y	
  dependen	
  de	
  tratamiento	
  con	
  nutrición	
  
parenteral.	
  En	
  Europa,	
  considerando	
  que	
  los	
  pacientes	
  con	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto	
  constituyen	
  
el	
  35%	
  de	
  la	
  población	
  tratada	
  con	
  nutrición	
  parenteral	
  se	
  calcula	
  que	
  el	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto	
  
podría	
  tener	
  una	
  prevalencia	
  de	
  1.4	
  pacientes/	
  millón	
  habitantes.	
  
La	
  UMAE	
  HE	
  CMN	
  SXXI	
  es	
  un	
  centro	
  de	
  referencia	
  para	
  pacientes	
  con	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto,	
  
en	
  el	
   servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  podemos	
  observar	
  de	
   cerca	
   y	
   a	
  detalle	
   el	
   reto	
  que	
   representa	
  el	
  
manejo	
   médico,	
   la	
   alta	
   morbilidad	
   asociada	
   y	
   la	
   dificultad	
   para	
   llevar	
   con	
   éxito	
   las	
   metas	
  
nutricionales	
   que	
   los	
   pacientes	
   necesitan	
   para	
   mantener	
   un	
   adecuado	
   estado	
   de	
   salud.	
   Por	
   el	
  
motivo	
  previo,	
  desde	
  la	
  década	
  de	
  los	
  70´s	
  aproximadamente	
  se	
  han	
  empleado	
  diversas	
  estrategias	
  
	
   24	
  
terapéuticas	
   las	
   cuales	
   se	
   han	
   estado	
   perfeccionando	
   continuamente	
   con	
   el	
   paso	
   del	
   tiempo,	
  
actualmente	
   se	
   cuenta	
   con	
   un	
   programa	
   de	
   nutrición	
   parenteral	
   domiciliaria	
   lo	
   cual	
   es	
   un	
   gran	
  
avance	
  para	
  el	
  manejo	
  de	
  pacientes	
  con	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto	
  que	
  impacta	
  de	
  gran	
  manera	
  
en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  estos	
  pacientes.	
  	
  	
  
	
  
	
  
P	
  R	
  E	
  G	
  U	
  N	
  T	
  A	
  	
  	
  	
  D	
  E	
  	
  	
  I	
  N	
  V	
  E	
  S	
  T	
  I	
  G	
  A	
  C	
  I	
  Ó	
  N	
  
	
  	
  
	
  
¿Cuáles	
   son	
   las	
   características	
   y	
   evolución	
   clínica	
   de	
   los	
   pacientes	
   en	
   el	
   programa	
   de	
   nutrición	
  
parenteral	
  total	
  domiciliaria?	
  
	
  
	
  
	
  
J	
  U	
  S	
  T	
  I	
  F	
  I	
  C	
  A	
  C	
  I	
  Ó	
  N	
  
	
  
	
  
	
  
La	
   importancia	
   y	
   reelevancia	
   de	
   realizar	
   un	
   estudio	
   descriptivo	
   de	
   pacientes	
   con	
   síndrome	
   de	
  
intestino	
   corto	
   tratados	
   con	
   nutrición	
   parenteral	
   domiciliaria,	
   radia	
   en	
   que	
   como	
   se	
   comentó	
  
previamente,	
   ésta	
   patologíaa	
   representa	
   una	
   alta	
   morbimortalidad,	
   un	
   complejo	
   reto	
   para	
   su	
  
manejo	
  óptimo	
  que	
  amerita	
  un	
  manejo	
  multidisciplinario	
  y	
  un	
  impacto	
  directo	
  a	
  favor	
  de	
  la	
  calidad	
  
de	
   vida	
   los	
   pacientes	
   con	
   síndrome	
   de	
   intestino	
   corto	
   quienes	
   se	
   ven	
   afectados	
   por	
   factores	
  
psicológicos	
   asociados	
   así	
   como	
   por	
   múltiples	
   hospitalizaciones	
   que	
   representan	
   pérdidas	
  
económicas	
  y	
  laborales;	
  sin	
  embargo	
  en	
  nuestro	
  hospital,	
  no	
  contamos	
  con	
  un	
  estudio	
  descriptivo	
  
que	
  de	
  ha	
  conocer	
  la	
  experiencia	
  que	
  se	
  tiene	
  en	
  el	
  manejo	
  de	
  éstos	
  pacientes,	
  y	
  dicha	
  información	
  
representa	
  una	
  fuente	
  amplia	
  de	
  conocimiento	
  para	
  que	
  se	
  tome	
  como	
  base	
  y	
  apartir	
  de	
  aquí	
  poder	
  
implementar	
  mejoras	
  en	
  el	
  manejo	
  de	
  pacientes	
  con	
  síndrome	
  de	
  intestino	
  corto	
  y	
  otras	
  patologías	
  
que	
  ameriten	
  nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   25	
  
	
  
O	
  B	
  J	
  E	
  T	
  I	
  V	
  O	
  S	
  
	
  
	
  
Objetivo	
  General:	
  
§   Describir	
  las	
  características	
  y	
  evolución	
  clínica	
  de	
  los	
  pacientes	
  en	
  el	
  programa	
  de	
  nutrición	
  
parenteral	
   domiciliaria	
   del	
   servicio	
   de	
   Gastrocirugía	
   del	
   Hospital	
   de	
   Especialidades	
   “Dr.	
  
Bernardo	
  Sepúlveda	
  Gutiérrez”,	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  
	
  
Objetivos	
  Específicos:	
  
§   Describir	
   el	
   proceso	
   de	
   selección	
   de	
   pacientes,	
   adiestramiento	
   y	
   seguimiento	
   de	
   los	
  
pacientes	
  en	
  el	
  programa	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria.	
  
§   Describir	
   la	
   composición	
   de	
   la	
   nutrición	
   parenteral	
   que	
   se	
   administra,	
   el	
   cálculo	
   de	
  
requerimientos	
  y	
  el	
  metodo	
  de	
  preparación.	
  
§   Describir	
  los	
  accesos	
  vasculares	
  utilizados	
  para	
  la	
  admistración,	
  la	
  forma	
  de	
  colocación	
  y	
  el	
  
tipo	
  de	
  catéter	
  utilizado.	
  
§   Describir	
  las	
  complicaciones	
  infecciosas,	
  metabólicas,	
  trombóticas	
  y	
  mecánicas	
  asociadas	
  a	
  
la	
  nutricion	
  parenteral	
  total	
  domiciliaria	
  y	
  el	
  manejo	
  de	
  las	
  mismas.	
  
§   Análisis	
  del	
  estado	
  nutricional	
  al	
  ingreso	
  al	
  programa	
  y	
  el	
  estado	
  nutricional	
  actual	
  de	
  los	
  
pacientes	
  en	
  el	
  programa	
  de	
  Nutrición	
  parenteral	
  domiciliaria.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   26	
  
	
  
M	
  A	
  T	
  E	
  R	
  I	
  A	
  L	
  	
  	
  Y	
  	
  	
  M	
  É	
  T	
  O	
  D	
  O	
  S	
  
	
  
Diseño	
  de	
  estudio:	
  
Estudio	
  de	
  tipo	
  Observacional,	
  longuitudinal,	
  retrospectivo	
  y	
  descriptivo.	
  	
  
	
  
Ubicación	
  Espacial	
  y	
  temporal	
  	
  
El	
  presente	
  estudio	
  se	
  llevó	
  a	
  cabo	
  en	
  el	
  servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  del	
  Hospital	
  de	
  Especialidades	
  “	
  
Dr.	
  Bernardo	
  Sepúlveda	
  Gutiérrez”	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI,	
  durante	
  los	
  meses	
  de	
  junio	
  
y	
  julio	
  de	
  2018.	
  
	
  
Universo	
  de	
  Trabajo	
  
Todos	
  los	
  pacientes	
  que	
  durante	
  los	
  meses	
  de	
  junio	
  y	
  julio	
  2018	
  se	
  encontraban	
  en	
  el	
  programa	
  de	
  
nutrición	
   parenteral	
   total	
   domiciliaria	
   del	
   servicio	
   de	
   Gastrocirugía	
   de	
   la	
   UMAE	
   Hospital	
   de	
  
Especialidades	
  “	
  Dr.	
  Bernardo	
  Sepúlveda	
  Gutiérrez”	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  SigloXXI.	
  
	
  
Definición	
  de	
  la	
  población	
  
Expedientes	
  clínicos	
  de	
  pacientes	
  que	
  se	
  encontraron	
  en	
  el	
  programa	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  total	
  
domiciliaria	
   del	
   servicio	
   de	
  Gastrocirugía	
   de	
   la	
  UMAE	
  Hospital	
   de	
   Especialidades	
   “	
   Dr.	
   Bernardo	
  
Sepúlveda	
  Gutiérrez”	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI,	
  durante	
  los	
  meses	
  de	
  junio	
  y	
  julio	
  2018.	
  
	
  
Criterios	
  de	
  Selección	
  
	
  
Criterios	
  de	
  Inclusión	
  
§   Pacientes	
  que	
  durante	
  los	
  meses	
  de	
  junio	
  y	
  julio	
  2018	
  se	
  encontraban	
  en	
  el	
  programa	
  de	
  
nutrición	
  parenteral	
  total	
  domiciliaria	
  del	
  servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  de	
  la	
  UMAE	
  Hospital	
  de	
  
Especialidades	
  “	
  Dr.	
  Bernardo	
  Sepúlveda	
  Gutiérrez”	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  
§   Pacientes	
  de	
  ambos	
  sexos	
  mayores	
  de	
  18	
  años.	
  
	
  
	
  
	
  
	
   27	
  
	
  
Criterios	
  de	
  Exclusión	
  
§   Pacientes	
  que	
  no	
  formen	
  parte	
  del	
  programa	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  total	
  domiciliaria	
  del	
  
servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  de	
  la	
  UMAE	
  Hospital	
  de	
  Especialidades	
  “Dr.	
  Bernardo	
  Sepúlveda	
  
Gutiérrez”	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  
§   Pacientes	
  menores	
  de	
  18	
  años.	
  
§   Pacientes	
   que	
   se	
   integraron	
   después	
   del	
   mes	
   de	
   julio	
   2018	
   al	
   programa	
   de	
   nutrición	
  
parenteral	
  domiciliaria.	
  	
  
§   Pacientes	
   que	
   fueron	
   parte	
   del	
   programa	
   de	
   nutrición	
   parenteral	
   domiciliaria	
   pero	
   que	
  
durante	
  los	
  meses	
  de	
  junio	
  y	
  julio	
  por	
  situación	
  indistinta	
  ya	
  no	
  estaban	
  en	
  manejo.	
  	
  
	
  
	
  
Criterios	
  de	
  Eliminación	
  
§   Pacientes	
   que	
   formen	
   parte	
   del	
   programa	
   de	
   nutrición	
   parenteral	
   total	
   domiciliaria	
   del	
  
servicio	
   de	
   Gastrocirugía	
   del	
   Hospital	
   de	
   Especialidades	
   “	
   Dr.	
   Bernardo	
   Sepúlveda”	
   del	
  
Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI,	
  pero	
  que	
  no	
  cuenten	
  con	
  expediente	
  clínico	
  por	
  estar	
  
extraviado	
  y/o	
  depurado.	
  
	
  
Estrategia	
  de	
  trabajo	
  y	
  análisis	
  estadístico.	
  	
  
	
  
§   Se	
  obtuvo	
  el	
  listado	
  de	
  los	
  pacientes	
  durante	
  meses	
  de	
  junio	
  y	
  julio	
  2018	
  recibían	
  nutrición	
  
parenteral	
   domiciliaria	
   del	
   servicio	
   de	
  Gastrocirugía	
   del	
   Hospital	
   de	
   Especialidades	
   “	
   Dr.	
  
Bernardo	
  Sepúlveda	
  Gutiérrez”	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  
§   Los	
  pacientes	
  citados	
  a	
  la	
  consulta	
  externa	
  en	
  el	
  hospital,	
  se	
  entrevistaron	
  en	
  el	
  momento	
  
de	
  la	
  misma,	
  previa	
  firma	
  de	
  consentimiento	
  informado	
  de	
  investigación.	
  	
  
§   Se	
   realizó	
   recolección	
   de	
   datos	
   en	
   instrumento	
   diseñado,	
   y	
   se	
   aplicaron	
   los	
   criterios	
   de	
  
inclusión	
  y	
  exclusión.	
  	
  
§   Se	
   formó	
  una	
  base	
  de	
  datos	
  con	
   identificación	
  del	
  paciente	
  por	
  un	
  número	
   identificador	
  
donde	
  se	
  recolectaron	
  todas	
  las	
  variables.	
  
§   Se	
   realizó	
   el	
   análisis	
   estadístico	
   con	
   el	
   uso	
   del	
   programa	
   IBM	
   SPSS	
   en	
   su	
   versión	
   23,	
  
describiéndose	
  frecuencias	
  según	
  el	
  carácter	
  de	
  la	
  variable	
  y	
  su	
  tipo	
  de	
  distribución.	
  
§   Se	
   realizó	
   análisis	
   estadístico	
   de	
   las	
   características	
   generales	
   de	
   los	
   participantes	
   como	
  
edad,	
  género,	
  etc.,	
  de	
  acuerdo	
  a	
  la	
  distribución	
  de	
  los	
  datos,	
  si	
   las	
  variables	
  cuantitativas	
  
	
   28	
  
tienen	
  una	
  distribución	
  normal	
  se	
  refirieron	
  con	
  media	
  y	
  desviación	
  estándar	
  y	
  si	
  no,	
  con	
  
mediana	
  y	
  rangos,	
  para	
  las	
  variables	
  cualitativas	
  se	
  refirieron	
  como	
  frecuencias.	
  
	
  
	
  
Variables	
  
Definición	
  operacional	
  de	
  las	
  variables	
  de	
  estudio	
  
	
  
Variable	
  
Definición	
  
conceptual	
  
Definición	
  
operacional	
  
Tipo	
  de	
  
variable	
  
Escala	
  de	
  
medición	
   Unidad	
  de	
  medida	
  
Edad	
  
Tiempo	
  
transcurrido	
   a	
  
partir	
   del	
  
nacimiento	
   de	
  
un	
  ser	
  vivo	
  
Número	
  de	
  años	
  
vividos	
   Cuantitativa	
   Contínua	
   Años	
  
Sexo	
  
Condición	
  
orgánica	
   que	
  
distingue	
   a	
   los	
  
hombre	
   y	
  
mujeres	
  
Características	
  
fenotípicas	
  y	
  
genotípicas	
  que	
  
distinguen	
  entre	
  a	
  los	
  
hombres	
  y	
  mujeres	
  	
  
Cualitativa	
   Nominal	
  	
   Masculino/Femenino	
  	
  
Índice	
  de	
  masa	
  
corporal	
  inicial	
  
Razón	
  
matemática	
   que	
  
asocia	
   la	
  masa	
   y	
  
la	
   talla	
   de	
   un	
  
individuo.	
  
Valor	
  obtenido	
  de	
  la	
  
división	
  del	
  peso	
  
sobre	
  la	
  talla	
  de	
  los	
  
pacientes	
  al	
  ingreso	
  
al	
  progrma	
  
Cuantitativa	
   Contínua	
   Kg/m2	
  
Índice	
  de	
  masa	
  
corporal	
  actual	
  
Razón	
  
matemática	
   que	
  
asocia	
   la	
  masa	
   y	
  
la	
   talla	
   de	
   un	
  
individuo.	
  
Último	
  registro	
  del	
  
valor	
  obtenido	
  del	
  a	
  
división	
  del	
  peso	
  
sobre	
  la	
  talla	
  en	
  los	
  
pacientes	
  con	
  NPTD.	
  
Cuantitativa	
   Contínua	
   Kg/m2	
  
Albúmina	
  sérica	
  
inicial	
  
Principal	
  
proteína	
   del	
  
plasma	
  
sanguíneo	
   que	
  
regula	
   la	
  presion	
  
oncotica,	
  
necesaria	
  para	
  la	
  
distribucion	
  
correcta	
   de	
   los	
  
liquidos	
  
corporales.	
  
Primera	
  toma	
  de	
  
proteina	
  en	
  plasma	
  
sanguineo	
  al	
  ingreso	
  
al	
  progrma	
  de	
  NPTD.	
  
Cuantitativa	
   Continua	
   Mg/dl	
  
Albúmina	
  sérica	
  
actual	
  
Principal	
  
proteína	
   del	
  
plasma	
  
sanguíneo	
   que	
  
regula	
   la	
  presion	
  
oncotica,	
  
necesaria	
  para	
  la	
  
distribucion	
  
correcta	
   de	
   los	
  
liquidos	
  
corporales.	
  
Última	
  toma	
  
registrada	
  de	
  
proteina	
  en	
  plasma	
  
sanguineo.	
  	
  
Cuantitativa	
   Continua	
   Mg/dl	
  
Linfocitos	
  
séricos	
  inicial	
  
Células	
   del	
  
sistema	
  
inmunológico	
  
especializadas	
  
en	
   regular	
   la	
  
inmunidad	
  
adquirida.	
  
Primera	
  cifra	
  de	
  
globulos	
  blancos	
  en	
  
plasma	
  regitrado	
  al	
  
ingreso	
  al	
  programa	
  
de	
  NPTD.	
  
Cuantitativa	
   Continua	
   Mg/dl	
  
	
   29	
  
Linfocitos	
  
séricos	
  actual	
  
Células	
   del	
  
sistema	
  
inmunológico	
  
especializadas	
  
en	
   regular	
   la	
  
inmunidad	
  
adquirida.	
  
Último	
  registro	
  de	
  
globulos	
  blancos	
  en	
  
sangre	
  de	
  toma	
  
central.	
  
Cuantitativa	
   Continua	
   Mg/dl	
  
Número	
  de	
  
hospitalizaciones	
  
por	
  
complicaciones	
  
asociadas	
  a	
  
acceso	
  vascular	
  
Ingreso	
   de	
   una	
  
persona	
  enferma	
  
o	
   herida	
   en	
   un	
  
hospital	
   para	
   su	
  
examen,	
  
diagnóstico,	
  
tratamiento	
   y	
  
curación	
   por	
  
parte	
   del	
  
personal	
  médico	
  
Número	
  de	
  veces	
  que	
  
requirió	
  
hospitalizacion	
  por	
  
más	
  de	
  24	
  horas	
  por	
  
complicacion	
  
asociada	
  a	
  acceso	
  
vascular	
  
Cuantitativa	
   Contínua	
   1,2,3,4,5,6,7,8,9,10…	
  
Número	
  de	
  
hospitalizaciones	
  
por	
  
complicaciones	
  
asociadas	
  a	
  
patologia	
  de	
  
base	
  
Ingreso	
   de	
   una	
  
personaenferma	
  
o	
   herida	
   en	
   un	
  
hospital	
   para	
   su	
  
examen,	
  
diagnóstico,	
  
tratamiento	
   y	
  
curación	
   por	
  
parte	
   del	
  
personal	
  médico	
  
Número	
  de	
  veces	
  que	
  
requirió	
  
hospitalizacion	
  por	
  
más	
  de	
  24	
  horas	
  por	
  
complicacion	
  
asociada	
  a	
  patología	
  
de	
  base	
  
Cuantitativa	
   Contínua	
   1,2,3,4,5,6,7,8,9,10…	
  
Patología	
  de	
  
base	
  
Patología	
  cronica	
  
meritoria	
   de	
  
manejo	
   medico	
  
cotidiano	
   y	
  
seguimiento	
  
clínico	
  
Patología	
  primaria	
  
que	
  requiere	
  
tratamiento	
  con	
  
nutrición	
  parenteral	
  
domiciliaria	
  
Cualitativa	
   Nominal	
  	
   Síndrome	
  de	
  intestino	
  corto	
  
Síndrome	
  de	
  
intestino	
  corto	
  
Signos	
   y	
  
síntomas	
   que	
  
ocurren	
   despues	
  
de	
   resección	
  
quirúrgica	
  
defectos	
  
congénitos,	
   o	
  
pérdida	
   de	
   la	
  
absorción	
   por	
  
una	
   enfermedad	
  
asociada	
  y	
  que	
  se	
  
caracteriza	
  por	
  la	
  
imposibilidad	
   de	
  
mantener	
   el	
  
equilibrio	
  
energetico-­‐
proteico-­‐
electrolítico	
  y	
  de	
  
micronutrientes	
  
con	
   una	
   dieta	
  
normal.	
  	
  
Intestino	
  residual	
  
menor	
  de	
  100cm	
  
despues	
  de	
  una	
  
reseccion	
  quirúrgica.	
  	
  
Cualitativa	
   Nominal	
  	
   Si/No	
  
Cormobilidades	
  
Efecto	
   de	
   una	
  
enfermedad	
   en	
  
un	
  paciente	
  cuya	
  
enfermedad	
  
primaria	
   es	
   otra	
  
distinta.	
  
Enfermedades	
  
crónico-­‐
degenerativas	
  
asociadas	
  
Culitativa	
   Nominal	
  	
  
DM2,	
  HAS,	
  ERC,	
  Cardiopatía,	
  
hipotiroidismo,	
  tabaquismo,	
  
alcoholismo,	
  cirrosis.	
  	
  
Procedimientos	
  
quirúrgicos	
  
asociados	
  
Procedimiento	
  
quirúrgico	
  al	
  que	
  
puede	
   ser	
  
sometido	
   un	
  
paciente	
  durante	
  
Cirugías	
  realizadas	
   Cualitativa	
   Nominal	
  	
  
LAPE,	
  resección	
  intestinal,	
  
anastomosis	
  intestinal,	
  
apendicectomía,	
  colecistectomía,	
  
adherensiolisis,	
  gastrectomía,	
  ,	
  
drenaje	
  de	
  absceso,	
  lavado	
  
quirurgico,	
  restitutcion	
  del	
  transito	
  
	
   30	
  
su	
   manejo	
  
médico.	
  	
  
intestinal,	
  cierre	
  primario	
  de	
  
perforación.	
  
Tiempo	
  de	
  
estancia	
  en	
  
nutrición	
  
parenteral	
  total	
  
domiciliaria	
  
Tiempo	
   de	
  
evolución	
   en	
  
tratamiento	
   con	
  
NPTD	
  
Tiempo	
  desde	
  el	
  
inicio	
  de	
  la	
  nutrición	
  
parenteral	
  total	
  a	
  la	
  
actualidad	
  
Cualitativa	
   Nominal	
   Meses/años	
  
Gérmen	
  
cultivado	
  	
  
Microorganismo	
  
causante	
   de	
  
patología	
  
infecciosa	
  
Microorganismo	
  
aislado	
  en	
  medio	
  de	
  
cultivo	
  
Cualitativa	
   Ordinal	
  
Especie	
  aislada	
  en	
  hemocultivo	
  
central,	
  punta	
  de	
  cateter	
  venoso	
  
central.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Aspectos	
  éticos	
  
De	
   acuerdo	
   al	
   Reglamento	
   de	
   la	
   Ley	
  General	
   de	
   Salud	
   en	
  Materia	
   de	
   Investigación,	
   el	
   presente	
  
trabajo	
  se	
  clasifica	
  como	
  una	
  investigación	
  sin	
  riesgo,	
  ya	
  que	
  el	
  registro	
  documental	
  se	
  realizó	
  de	
  
manera	
  transversal	
  y	
  no	
  se	
  realizó	
  ninguna	
  intervención	
  o	
  modificación	
  intencionada	
  en	
  las	
  variables	
  
fisiológicas,	
  psicológicas	
  y/o	
  sociales	
  sobre	
  los	
  individuos	
  de	
  los	
  que	
  procede	
  la	
  información	
  para	
  el	
  
presente	
   estudio.	
   Para	
   garantizar	
   la	
   confidencialidad	
   de	
   los	
   datos,	
   no	
   se	
   usaron	
   los	
   nombres	
   ni	
  
números	
   de	
   afiliación	
   de	
   quienes	
   proceda	
   la	
   información	
   al	
   ser	
   tomada	
   en	
   el	
   estudio.	
   Aquellas	
  
poblaciones	
  clasificadas	
  en	
  la	
  ley	
  de	
  salud	
  como	
  vulnerables	
  no	
  fueron	
  objeto	
  de	
  este	
  estudio.	
  	
  Se	
  
elaboró	
  un	
  consentimiento	
  informado	
  el	
  cual	
  se	
  muestra	
  en	
  Anexo.	
  El	
  estudio	
  se	
  basó	
  en	
  las	
  normas	
  
de	
  acuerdo	
  con	
  el	
  instructivo	
  del	
  Instituto	
  Mexicano	
  del	
  Seguro	
  Social	
  y	
  se	
  ajusta	
  a	
  las	
  normas	
  de	
  
investigación	
  internacional,	
  la	
  Ley	
  General	
  de	
  Salud	
  de	
  la	
  República	
  Mexicana	
  y	
  a	
  la	
  Declaración	
  de	
  
Helsinki.	
  
	
  
Recursos	
  y	
  factibilidad	
  
Recursos	
  humanos	
  
•   El	
  investigador	
  que	
  lleva	
  a	
  cabo	
  el	
  estudio.	
  
•   Tutor	
  de	
  tesis	
  que	
  asesora	
  su	
  elaboración.	
  
Recursos	
  materiales	
  
•   Expedientes	
  clínicos	
  
•   Papelería	
  para	
  registro	
  de	
  datos	
  
•   Computadora	
  para	
  captura	
  de	
  datos	
  
	
   31	
  
	
  
Recursos	
  financieros	
  
No	
   se	
   requirió	
   de	
   un	
   presupuesto	
   extra,	
   se	
   realizó	
   con	
   los	
   recursos	
   que	
   cuenta	
   el	
   Instituto	
   y	
   el	
  
investigador.	
  
El	
   desarrollo	
   de	
   ésta	
   investigación	
   fué	
   factible	
   porque	
   el	
   lugar	
   donde	
   se	
   efectuó	
   es	
   una	
   unidad	
  
médica	
   de	
   alta	
   especialidad	
   y	
   centro	
   de	
   referencia	
   para	
   pacientes	
   con	
   fallo	
   intestinal	
   y	
  
requerimiento	
  de	
  nutrición	
  pareneral	
  domiciliaria,	
  además,	
  en	
  la	
  unidad	
  se	
  cuenta	
  con	
  los	
  recursos	
  
humanos	
  y	
  tecnológicos	
  para	
  el	
  manejo	
  de	
  dicha	
  patología.	
  
	
  
	
  
	
  
R	
  E	
  S	
  U	
  L	
  T	
  A	
  D	
  O	
  S	
  
	
  
	
  
El	
  programa	
  de	
  nutrición	
  parenteral	
  total	
  domiciliaria	
  (NPTD)	
  inició	
  en	
  este	
  hospital	
  en	
  la	
  
década	
  de	
  los	
  70´s,	
  haciendose	
  mejoras	
  hasta	
  contar	
  con	
  el	
  actual	
  servicio;	
  durante	
  éste	
  
lapso	
  de	
  tiempo	
  se	
  han	
  tratado	
  a	
  una	
  gran	
  cantidad	
  de	
  pacientes	
  con	
  múltiples	
  patologías	
  
que	
  requieren	
  de	
  NPTD,	
  sin	
  embargo,	
  actualmente	
  únicamente	
  se	
  tratan	
  a	
  pacientes	
  con	
  
síndrome	
  de	
  intestino	
  corto,	
  el	
  no	
  contar	
  con	
  éste	
  diagnóstico	
  no	
  representa	
  un	
  criterio	
  de	
  
exclusión.	
   El	
   proceso	
   de	
   selección	
   para	
   los	
   candidatos	
   a	
   NPTD,	
   surge	
   posterior	
   a	
   una	
  
solicitud	
  de	
  interconsulta	
  por	
  parte	
  del	
  servicio	
  de	
  Gastrocirugía	
  para	
  pacientes	
  con	
  tracto	
  
gastrointestinal	
  disfuncional	
  	
  o	
  no,	
  que	
  no	
  pueden	
  cubrir	
  sus	
  requerimientos	
  nutricionales	
  
con	
  la	
  alimentación	
  enteral,	
  el	
  siguiente	
  paso	
  consiste	
  en	
  realizar	
  una	
  valoración	
  por	
  parte	
  
del	
   equipo	
   de	
   apoyo	
   nutrición	
   (Cirujanos,	
   Nutriólogos	
   y	
   Enfermeras),	
   valorándose	
  
íntegralmente	
  los	
  aspectos	
  clínicos,	
  bioquímicos	
  y	
  socioculturales.	
  Una	
  vez	
  seleccionado	
  al	
  
paciente,	
  se	
  procede	
  a	
  capacitar	
  a	
  1	
  o	
  2	
  familiares	
  para	
  la	
  administración	
  de	
  la	
  nutrición	
  y	
  
los	
  cuidados	
  higiénicos,	
  éstos	
  últimos	
  deben	
  demostrar	
  competencia	
  para	
  el	
  manejo;	
  así	
  
mismo	
  se	
  deben	
  de	
  certificar	
  que	
  las	
  condiciones	
  de	
  su	
  domicilio	
  sean	
  adecuadas.	
  	
  
	
  
	
   32	
  
Una	
  vez	
  que	
  se	
  cumplen	
  con	
  los	
  requisitos	
  previamente	
  comentados,	
  se	
  procede	
  a	
  calcular	
  
los	
  requerimietnos	
  nutricionales	
  tomando	
  en	
  cuenta	
  su	
  patología	
  de	
  base	
  a	
  través	
  del	
  gasto	
  
energético	
  basal	
  y	
  el	
  balance	
  nitrogenado,	
  posteriormente	
  dichos	
  requerimientos	
  se	
  envían	
  
a