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Futuro Medico

5/10/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACiÓN
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P.
"COMPARACION DE LA DIETA ENTERAL INMUNEX VS
PULMOCARE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) EN
VENTILACION MECÁNICA"
POR EL DR. JOSE A. VILLALOBOS SILVA
TESIS DE POSGRADO PROPUESTA PARA OBTENER El TíTULO DE
ESPECIALISTA EN:
"MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRíTICO"
PROFESOR TITULAR DEL CURSO:
DR. JESÚS MARTíNEZ SÁNCHEZ
PROFESOR ADJUNTO:
DR. JOSÉ JAVIER ELlZALDE GONZÁLEZ
ASESOR DE TESIS:
DR. JANET AGUIRRE SANCHEZ
MÉXICO D. F. FEBRERO, 2006
Jefe del Departamento de Medicina Crítica
Profesor Titular del curso de especialización
En Medicina del Enfermo en Estado Crítico
Centro Médico ABC
División de Estudios de Postgrado
Facultad de Medicina UI~IVI-- ----;-----
--L
c:====~~~~~~~::::::~ ~ ¿~
DR JOSÉ JAVIER ELlZALDE GONZAL Z .... EP L005
Jefe de la División de Enseñanza 1 tigión •
Profesor adjunto del Curso de Es · la I aCló DE EDUC~CION
En Medicina del Enfermo en ES ,ado Cr~ti I _ fESTtGACION
Centro Médico ABC
División de Estudios de Postgrado
Facultad de Medicina UNAM
HEZ
Asesor de Tesis
Subjefe Del Departamento de Medicina Crítica
Centro Médico ABC
N O I e E
Introducción ... ..... .. ....... ....... .. .
Justificación ... .... .. ..... ..... ... .
Objetivos y diseño ...... .. ..... ..
Material y métodos .. ...... .. ..... ..
Recolección de datos ... ........ .
Valoración estadística ... .. .. .. ..
Resultados .... .... .. .................. ..
Discusión ......... ... ...... ... .. . ... .
Conclusiones ....... ... .... . ... ... .. .
Bibliografía ......... .... ..... ..... ... .
2
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31
32
AGRADECIMIENTOS
A las autoridades médicas y administrativas del The American British Cowdray
Medical Center, por su indispensable ayuda"para realizar esta investigación.
Al Departamento de Medicina Crítica y Terapia Intensiva "Dr. Mario Shapiro" por
la oportunidad que me brindó para mi formación como médico intensivista del más
alto nivel.
AGRADECIMIENTOS
A mis padres
Padre tú que estás en el cielo y que no viste los frutos de tu inversión te agradezco
el camino que me enseñaste y te dedico esta TESIS con mucho amor y cariño .
Madre, gracias por tu incondicional apoyo, sin ti esto no se hubiera logrado, te
quiero mucho.
A MI FAMILIA
lania, mi fiel compañera, mi amor incondicional gracias por tu apoyo y por darme
2 princesas más a este mundo: Montserrat y Zaira , por ustedes que son mi motor,
les dedico este esfuerzo.
--------- -----------
MIS PROFESORES:
Al Dr. Jesús Martínez Sánchez
Gracias por la aceptación y por su confianza para mí es en realidad ejemplo a
seguir.
Al Dr. Manuel Poblano Morales
Por su enseñanza mucha gracias.
Al Dr. Juvenal Franco
Por el ejemplo de convicción, lo admiro Doctor.
Al Dr. José Javier Elizalde González
Por la confianza y paciencia que ha tenido, gracias.
Dra. Janet S. Aguirre Sánchez
Por su desinteresada labor docente hacía mí, gracias por todo.
A MIS COMPAÑEROS RESIDENTES
Guztavo Morales
Gracias por su compañerismo
Manuel Ruiz
Por la ayuda que siempre ofrece, gracias.
Pérez, Etulain, Monares, Arcos, Morales, Ortega, Colín, Membreño.
Gracias por su confianza .
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICA L CENTER I.A.?
NUTRlC/ON EN E?OC
INTRODUCCION
La desnutrición y la enfermedad son dos condiciones que frecuentemente
se acompañan; teniendo una prevalencia del 25 al 50% de desnutrición
proteico-calórica que ha sido documentada en pacientes hospitalizados,
ya sea en servicios médicos o quirúrgicos.
Las consecuencias del ayuno parcial o total son más rápidas y deletéreas
en los pacientes sometidos a trauma accidental o quirúrgico, situación que
corresponde al estado catabólico de los pacientes de la unidad de cuidado
intensivo.<1) La pérdida de peso, en los pacientes hospitalizados se asocia
a desnutrición, con un resultado clínico adverso, sin embargo, esta
premisa no es objetiva en los pacientes en unidades de cuidados
intensivos, ya que la gran mayoría a su ingreso son reanimados por su
situación crítica teniendo generalmente en las primeras 72-96hrs balances
positivos. La magnitud de pérdida de masa magra en las unidades de
cuidados intensivos se relaciona con alteraciones funcionales y con un
pobre resultado clínico.
Es importante reconocer las grandes limitaciones que puede tener la
evaluación nutricional en el paciente de la unidad de cuidado intensivo,
pero la práctica de soporte nutricional exige tener algún tipo de
diagnóstico del estado nutricional previo a la enfermedad actual y realizar
evaluaciones periódicas que permitan manipular la intervención
terapéutica. (2)
El aporte nutricional correctamente administrado puede detener el
proceso de desnutrición intrahospitalaria aguda con buen aporte de
nutrientes en calidad y cantidad por via parenteral o enteral
individualizando el caso. Existen tres parámetros que determinan cuando
iniciar el soporte nutricional:
1. Grado de desnutrición
2. Severidad de la enfermedad actual
3. Duración esperada del ayuno.
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 2
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER I.A.?
NUTRICION EN E?OC
La evaluación del grado de desnutrición debe formar parte de la rutina de
la historia clínica del paciente en la unidad de cuidados intensivos. El
siguiente paso es la cuantificación del grado de desnutrición mediante la
medición de parámetros como los antropométricos y bioquímicos.
La historia clínica se encamina a la investigación de los diferentes factores
cuya presencia plantea un riesgo incrementado de desnutrición: procesos
que aumentan las demandas metabólicas (se psi s, traumatismos, cáncer,
intervención quirúrgica reciente, quemaduras, embarazo o SIDA),
procesos que incrementan las pérdidas de nutrientes (diarreas, vómitos,
fístulas, abscesos, malabsorción o diálisis), presencia de enfermedades
crónicas (cirrosis, diabetes, EPOC., hepatopatía o nefropatía), patología
gastrointestinal (Crohn, colitis ulcerosa o resecciones), tratamientos
farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes (agentes
antitumorales, inmunosupresores o esteroides), dificultades de
masticación, disfagia, ayuno prolongado, alergias e intolerancias
alimentarias, alcoholismo, drogodependencias, presencia de ansiedad,
depresión o anorexia y pérdida de peso.En la exploración física hay que detectar signos de insuficiencia
nutricional, aunque sólo son evidentes en situaciones de carencia
extrema: xerosis conjuntival, manchas de Bitot blefaritis, piel seca y
descamada, estomatitis, glositis, cabello decolorado, hiperqueratosis
fol icular, protuberancias costales, edemas o deshidratación, por señalar
algunos. (3-4)
El grado de severidad de la enfermedad es el punto de mayor
importancia. Los enfermos graves sufren trastornos metabólicos severos
que deterioran rápidamente su estado nutricional aunque al inicio de su
enfermedad no estuvieran mal nutridos. Por lo que contamos con índices
antropométricos que son medidas corporales que reflejan
fundamentalmente el compartimento graso y la masa muscular
esquelética, y que en terapia intensiva son poco aplicables.
DR. JOSE ANTONIO V/LLALDBOS SILVA 3
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER lAP
NUTRICION EN EPOC
Un paciente gravemente enfermo con catabolismo severo, se recomienda
no tener ayuno mayor a 24 o 48 horas ya que inician con trastornos
metabólicos agudos secundarios a la depleción de su masa celular
corporal , etc. (tabla 1) (5)
@ Alteraciones de la inmunidad celular y
humoral
@ Aumento en la incidencia de infecciones
@ Hipoproteinemia e hipoalbuminemia
@ Dificultad en la cicatrización y cierre de
fístulas
@ Retardo en la consolidación de fracturas
@ Atrofia muscular
@ Ulceras de decúbito
@ Pérdida de fuerza muscular
@ Alteración de la capacidad respiratoria
Tabla 1. Alteraciones clínicas por desnutrición aguda
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS.
La cuantificación de la energía que cada nutriente produce se expresa en
unidades denominadas kilocalorfas o calorías. (Tabla 2). La proporción de
un nutriente convertido en compuestos de alta energía (ATP's u otros) no
es constante.
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 4
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER I A. P
NUTRIClON EN EPOC
Nutriente oxidado
(nutriente + O2 )
Energía calórica disipada.
Energía almacenada en
forma de ATP y otros.
TABLA 2. Conversión de nutrientes en energía
El gasto energético en reposo (GER) es la energía consumida por el
organismo, el cual es la suma de varios factores.
@ Tasa metabólica basal (TMB)
@ T ermogénesis por alimentos (TD)
@ Termogénesis por frío (TF)
@ Termogénesis por agentes exógenos (TAE)
@ Termogénesis por lesión (TI)
El gasto energético en reposo (GER) se define como la producción de
calor de un organismo en reposo que es mayor a la tasa metabólica basal
(TMB) en un 10% aproximadamente. La medición del GER se hace
idealmente a través de 2 métodos: calorimetría directa e indirecta.
La medición directa del calor disipado se realiza mediante una cámara
especial termoneutra la cual no es práctica en la dínica.
La calorimetría indirecta cuyas base es la medición del calor que disipa el
organismo estando en una cámara aislado del medio ambiente. La
cuantificación de este calor se expresa como tasa metabólica (TMB).
El 95% de la energía consumida en el cuerpo es derivada de la reacción
entre el oxígeno con los diferentes sustratos alimenticios (carbohidratos,
lípidos, proteínas) pudiendose calcular con buena precisión la tasa de
utilización del oxígeno y de producción de bióxido de carbono para
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 5
THE AMERICAN BRITISIi COWDRA r MEDICAL CENTER I.A.P
NUTRICION EN EPOC
conocer el cociente respiratorio (RQ) del organismo en estudio. Es decir la
combustión de cada nutriente conlleva a una producción constante de
consumo de oxígeno (V02) y producción de bióxido de carbono(VC02) ,
siendo para los carbohidratos de 1.0, lípidos de 0.7 y proteínas de 0.8, lo
cual lo podemos obtener por la siguiente fórmula : (6-7)
Como se puede observar, la vía oxidativa con mayor RQ es la oxidación
de carbohidratos, pues la producción de bióxido de carbono es mayor que
en la oxidación de grasas y de proteínas. Por otro lado, cuando el
individuo recibe un exceso de carbohidratos y se precipita la lipogénesis,
la producción de bióxido de carbono se eleva a niveles mayores,
imponiendo un mayor trabajo ventilatorio para su excreción . Por esta
razón , se ha recomendado disminuir el aporte de carbohidratos
reemplazándolos por lípidos en estos pacientes. (8)
Glucosa. Es el sustrato preferencial de varios tejidos vitales como el
cerebro, sistema inmune y también los tej idos lesionados. La producción
basal de glucosa endógena es de aproximadamente 250gr/día en
voluntarios sanos. La infusión de grandes cantidades de glucosa lleva el
cociente respiratorio a valores superiores a 1, indicando que el aporte
extra no esta siendo oxidado, sino convirtiéndose en grasa, por esta razón
no se recomienda sobrepasar 4-5mg/kg/min de glucosa. Cada gramo de
glucosa aporta 3.4kcal.
Lípidos. Además de constituir una fuente energética , aportan ácidos
grasos esenciales, forman parte de las membranas celulares, tienen un
papel en la regulación inmune, participan como transportadores de
vitaminas liposolubles y son precursores de los eicosanoides.
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 6
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P
NUTRICION EN EPOC
Debido a que el hombre esta capacitado para oxidar las grasas exógenas
su administración constituye un buen aporte nutricional. Los triglicéridos
de cadena larga requieren de carnitina para ingresar al interior de la
mitocondria, por lo contrario las grasas de cadena media son rápidamente
hidrolizadas y oxidados a ácidos grasos y cetonas. La dosis superior no
debe ser mayor de 1-1 .5gr/kg/día y cada gramo de lípidos aporta 9kcal.
Balance Energético
Esta dado por 2 componentes: el ingreso de nutrientes que proveen de
energía y el gasto de energía. Si el balance es positivo el exceso se
acumulará en forma de grasas y glucógeno, si es negativo el organismo
utilizará las reservas energéticas en su orden: glucógeno, grasas y
proteínas.
Una vez estimado el gasto energético en reposo (GER) se deben
establecer las reservas energéticas a través de la estimación de la masa
magra . Si el individuo tiene reservas energéticas normales el suplemento
calculado de energéticos mantendrá un balance adecuado. La proporción
de los nutrientes energéticos actualmente recomendada es:
@ Carbohidratos .. . ....... .. 50%
@ Lípidos .. . ... ... ..... . .. . ..... 35%
@ Proteínas ... .. . : .. 15%
Los carbohidratos complejos (fructosa, xilosa, maltosa) deben ser
preferidos a los monosacáridos como la glucosa y los oligosacáridos. Del
35% que corresponden a las grasas menos del 10% deben se saturadas y
el resto deben ser lípidos poliinsaturados omega 3 y omega 6. (9-10)
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
La presencia de estrés metabólico y enfermedad incrementan las
necesidades de aporte proteico. Las recomendaciones estándares son de
0,8 g de proteína por kg de peso al día sin embargo, son insuficientes en
los pacientes hospitalizados por lo que se recomienda de 1.3 - 2.0 g de
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 7
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER IA.P
NUTRIClON EN EPOC
proteína /kg/día, siendo las proteínas las que aportan entre un 15 a 22 %
del total de las calorías. (tabla 3). La medición de la eliminación de
nitrógeno ureico es la forma más sencilla y práctica para calcular las
necesidades proteicas.
Dosis recomendada al estrés Gr protlkg/día Gr nitrógeno/kg/día
Basal 0.8 0.1 28
Leve 1.25 0.2
Moderado 1.5 0.24
Severo 1.75-2.0 0.3
Tabla 3. Requerimientos diarios de nitrógeno y proteínas
Proteínas. Como ya se ha señalado el paciente en condiciones críticas,
debido a su elevado hipercatabolismo tienen un alto requerimiento de
proteínas, en la mayoría de los pacientes sin alteración hepática y renal
se puede utilizar de 1.5 a 2gr/kg/día. Ingresos mayores no mejoran el
balance nitrogenado y se aumentan con un incremento en la formaciónde
ureogénesis. Para obtener una buena utilización de proteínas es
necesario además mantener una adecuada relación entre los gramos de
nitrógeno y las calorías no proteicas aportadas. El paciente severamente
estresado requiere de una relación de 1 :80-1 : 1 OO.
Las proteínas son retenidas para su utilización en el organismo
dependiendo de su calidad, la que a su vez esta definida por su contenido
de aminoácidos esenciales. La proporción suministrada de aminoácidos
esenciales / aminoácidos no esenciales debe variar si se esta nutriendo a
una persona enferma eutrófica o desnutrida.
En el desnutrido la cantidad de aminoácidos esenciales es de 45-50% del
total (tabla 4), esto equivale de 2 a 5 veces la cantidad de aminoácidos
esenciales requeridos para el mantenimiento. (11)
Histidina
Isoleucina
Leucina
Lisina
DR. JOSF ANTONIO VILLA LOBOS SILVA
8-12 (mg/kg/dia)
10
14
12
8
THE AMERlCA.Y BR/T/SH COWDRA y MED/CA L CENTER I.A.P
NUTR/C/ON EN EPOC
Metionina 13
Fenilalanina + Tirosina 14
Treonina 7
Triptofáno ........ .. .. ... ... ... .. . ... 3.5
Valina 10
Tabla 4. Aminoácidos Esenciales en Terapia Intensiva
REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES
En terapia intensiva se realiza en forma sistemática la evaluación y
monitorización de electrolitos y algunos otros elementos traza tales como:
zinc, fósforo , magnesio, manganeso, cobre, etc. La deficiencia de
vitaminas aparecen habitualmente en forma subclínica o poco sintomática,
sobre todo las que son hidrosolubles como complejo B y e, no tienen
depósitos importantes y producen los cuadros carenciales en algunas
ocasiones, manifestándose como encefalopatía de Wemicke o neuropatía
periférica.
De forma práctica los minerales pueden subdividirse en dos grupos: los
macronutrientes (calcio, sodio, magnesio y potasio) y los microminerales
(hierro, zinc, cobre, selenio, cobalto, flúor, silicio, manganeso, cromo,
yodo arsénico, molibdeno y níquel).
El papel de algunos microminerales u oligoelementos es poco conocido
sin embargo su importancia ha incrementado en los últimos años al
manifestarse sus deficiencias cuando se utiliza nutrición parenteral
carentes de estos (tabla 5). (12)
Fe, Se,Zn Vitamina C H
Cu Vitamina 81
Prealbúmina H Vitamina 86
Ceruloplasmina (Cu) Vitamina A
Ferritin (Fe) Vitamina E
T ransferrina Vitamina O
Mn
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 9
THE AMER/CAN BRlT/SH COWDRAY MED/CAL CENTER lA.?
NUTRlC/ON EN E?OC
Hierro 10-12 mg
Calcio 800-1200 mg
Magnesio 280-400 mg
Fósforo 800-1200 mg
Zinc 15mg
Cobre 2-3 mg
Manganeso 0.05-2 mg
Selenio 40-70 mcg
Fluor 1.5-4.0 mg
Tabla 5. Requerimientos de Minerales en Adultos
BALANCE NITROGENADO
El balance nitrogenado establece la diferencia entre el ingreso y el egreso
de nitrógeno, la evaluación del egreso es un método indirecto de pérdida
de la masa celular compuesta por proteínas y el nitrógeno aportado se
cataboliza a partir de las proteínas administradas (puesto que 1 g de
nitrógeno equivale a 6,25 g proteína), el nitrógeno eliminado se calcula a
partir de la urea excretada en orina de 24 horas:
Nitrógeno Urinario - Urea (gIl) x 0.56 x Volumen orina de 24 hrs. (litros)
A su vez debemos considerar las pérdidas de nitrógeno por heces
(equivalen a 0-5g/24 h) Y por sudor que representa el equivalente al 10%
del nitrógeno urinario calculado.
Debemos considerar las pérdidas extras por la presencia de aspiraciones,
drenajes, fístulas, etc. Sí la pérdida es <200 mi se añadirá 19. Nitrógeno,
entre 200 y 500 mi se añadirán 2g y si es > 500 mi se añadirán 3g. (13)
Así el balance nitrogenado se calcula:
BN- PT(gramos) /6.25 - NU+pérdidas digestivas
BN(Balance Nitrogenado) PTE(Proteínas totales exógenas)NU(nitr6geno urinario)
DR. JOSE AfVTONIO VlLLALOBOS SILVA 10
-------- -
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I A.P
NUTRlClON EN EPOC
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL EN ENFERMOS
CRíTICOS
La valoración nutricional va dirigida a medir los compartimientos proteicos
somáticos y viscerales y las reservas adiposas. La pérdida de peso del
10% sugiere desnutrición, sin embargo, en los pacientes críticos puede
ser enmascarado por múltiples factores .
El índice de creatinina-altura puede ser útil para conocer la cantidad de
masa magra, sin embargo, tiene problemas de cálculo cuando existe daño
renal. La eliminación de nitrógeno ureico por la orina es un índice
ampliamente empleado para conocer adecuadamente el balance
nitrogenado en base al aporte y su catabolismo.
La estratificación del estrés es una estrategia que mide la gravedad de la
respuesta al mismo y se gradúa con varios parámetros metabólicos.
Aunque este solo parámetro no evalúa de forma específica el estado
nutricional, si permite la identificación de los pacientes con grados más
graves de estrés catabólico para los que el soporte nutricional intensivo
puede ser beneficioso. (14)
Nivel de Nitrógeno en Lactato en Glucosa en VO de oxíegno
estrés orina (g/día) plasma (mm/I) plasma (mg/dl) (mi/mí n/m)
BAJO <10 <1 .5 <150 <140
MODERADO 10-18 1.5-3.0 150-250 140-180
SEVERO >18 >3.0 >250 > 180
MONITOREO NUTRICIONAL
Esta recomendado al inicio de la valoración clínica subjetiva la realización
de marcadores bioquímicos, mediciones antropométricas, así como
realización de una estimación catabólica basal. (15)
Transferrina: Su vida media es de 8 a 10 días, es la proteína
transportadora de Hierro, por lo que su nivel también es dependiente
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 11
THE AMERICAN BRlTlSH COWDRA y MEDICAL CENTER I. A.P
NUTRICION EN EPOC
de la función hepática, hematocrito, presencia de enfermedades
crónicas, infecciones, fallo renal o anemia ferropénica.
Prealbúmina: Tiene una vida media de 2 días, transporta la hormona
tiroidea y sus niveles están condicionados por la existencia de
traumatismos o sepsis.
Proteína ligada al retínol (RBP) : Su vida media es de 10 horas y sus
valores se observan alterados al igual que en la prealbúmina, por las
situaciones agudas productoras de estrés. La RBP junto con la
determinación de prealbúmina reflejan bien los cambios rápidos en el
estado nutricional.
Factor de crecimiento símil-insulina 1 es el mediador del efecto
anabólico de la hormona del crecimiento. Su concentración se regula
por el aporte proteíco. En el paciente crítico la proteína
específicamente ligada al IGF-1 disminuye y deja más factor libre. La
medición del mismo permite una relación con el balance nitrogenado
más lineal que las otras proteínas.
Estudios Inmunológicos. Los más utilizados son el recuento absoluto
de linfocitos.
VIAS DE ADMINISTRACiÓN
Parte integral del soporte general del paciente en la UCI es el manejo
nutricional; por lo tanto, se debe asegurar siempre un aporte nutricional
temprano y estudiar la forma más correcta de abordaje nutricional;
tomando en cuenta que es prioridad la estabilización hemodinámica, la
resucitación si las condiciones lo ameritan, etc.
El efecto deletéreo reconocido de una inadecuada nutrición en el
pronóstico de los pacientes críticamente enfermos ha hecho que se
desarrollen una diversidad de formas y de vías de acceso para el soporte
nutricional.
Aunque hace muchos años se pensaba que la nutrición enteral era más
fisiológica que la parenteral, sólo hasta la última década se encuentran
artículos que lo confirman plenamente. Los beneficios de la nutrición
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 12
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICA L CENTER I.A.?
NUTRICfON EN E? OC
enteral se han demostrado a través de diversas investigaciones y se
mantiene que la integridad de la mucosa gastrointestinal, lo que podrá
evitar la traslocación bacteriana, es de forma contundente más barata , su
una administración es fácil y segura, se tiene una mejor utilización de los
nutrientes; y, se disminuye la incidencia de infecciones(16) Estos
beneficiosde la nutrición enteral se disminuyen o anulan cuando ésta se
comienza de forma tardía (después de 36 horas del inicio de la causa del
estrés metabólico). Por las razones expuestas anteriormente, la
evaluación del funcionamiento del tracto gastrointestinal es la primera
actividad que tiene que realizar el médico para decidir una vía de
administración del soporte nutricional en el paciente de Cuidados
Intensivos. Está contraindicada en pacientes que presentan vómito
incoercible, sepsis abdominal, obstrucción intestinal que impida su uso,
íleo metabólico, diarrea severa que dificulte el manejo metabólico,
isquemia intestinal, etc.
El uso de nutrición parenteral se hace después de que se ha comprobado
la imposibilidad de utilizar la vía enteral, ya que implica la colocación
NUTRICION ARTIFICIAL
La nutrición artificial que comprende la parenteral y enteral a través de
fórmulas comercializadas esta indicado en términos generales en aquellos
pacientes que están gravemente enfermos y el ayuno va a provocar
afecciones orgánicas serias. La utilización de la nutrición parenteral como
enteral ha sido estudiada ampliamente en trabajos aleatorizados llegando
a la conclusión de siempre en lo posible conservar la función digestiva
mediante fórmulas especiales, pero si estas desencadenan o agravan
alguna patología, será estrictamente contraindicada. (17-18)
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 13
THE AMERICAN BRITlSH COIVDRA y MEDICAL CENTER IA.P
NUTRlCION EN EPOC
EXISTEN FORMULAS ESPECIALES PARA PATOLOGIAS ESPECIFICAS
TALES COMO:
SEPSIS @ Enriquecidas con aminoácidos de
cadena ramificada.
@ Fórmulas inmunomoduladoras con
contenidos especiales de arginina.
FALLA RESPIRATORIA @ Restricción de calorias de glucosa
@ Restricción de líquidos
@ Ácidos grasos esenciales (Iinoleico
yeicosapentanoico)
FALLA HEPATICA @ Soluciones enriquecidas con
aminoácidos de cadena ramificada
y reducida concentración de
aminoácidos aromáticos.
FALLA GASTROINTESTINAL @ Soluciones enriquecidas con
glutamina
@ Vitamina A
@ Hormonas tróficas
gastrointestinales (hormona de
crecimiento)
FALLA RENAL @ Soluciones enriquecidas de
aminoácidos de cadena ramificada
y aminoácidos esenciales.
CANCER @ Soluciones inmunomoduladoras
@ Factor de necrosis tumoral
adicionado a NPT
@ Fuente energética con predominio
de lípidos
DEPRESION INMUNOLOGICA CO? Lípidos estructurados con ácidos
grasos omega 3
@ Arginina
EFECTOS ANTIINFLAMATORIO @ Lípidos estructurados con omega 3
REPARACION TISULAR @ Factores de crecimiento
(i?
DR. JOSE ANTONIO VILLALOBOS SILVA 14
THE AMERICAN BRfTISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P
NUTRICJON EN EPOC
COMPLICACIONES HABITUALES DEL SOPORTE NUTRICIONAL
ENTERAL
Se dividen en digestivas, infecciosas, mecánicas y metabólicas. Las
digestivas se producen alrededor del 60% de los enfermos críticos que
reciben soporte enteral.
Las más habituales son: distensión abdominal , naúseas, vómitos,
residuos gástricos elevados la diarrea y el estreñimiento.
La motilidad gastroduodenal suele disminuir en los pacientes de la UCI , lo
que a su vez estimula el crecimiento bacteriano y alto volumen residual.
También es frecuente la gastroparesia sobre todo por el elevado
porcentaje de utilización de fármacos opiodes utilizados por analgesia
principalmente. Otro gran grupo de diarrea por alimentación enteral es la
asociada a grandes osmolaridades intraluminales con aplanamiento de
vellosidades y además alteración en la absorción de nutrientes.
La neumonía por aspiración es la principal complicación infecciosa por
nutrición enteral, sobre todo si la administración es en bolos y no en
infusión.
Las complicaciones mecánicas como la obstrucción de la sonda, y la mala
colocación también son situaciones no raras en el manejo de la nutrición
enteral, sin restarle importancia la sinusitis, otitis media y abscesos de
tabique nasal secundario a la permanencia de la sonda de alimentación.
(19)
EFECTOS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL
Recientemente se ha comprobado que el estado nutricional es un factor
pronóstico independiente que se asocia a la supervivencia de los
pacientes con EPOC. El índice de masa corporal (IMC = peso [Kg.]! talla
[m2]) es el parámetro antropométrico más utilizado para su evaluación . No
obstante, el IMC no considera posibles diferencias en la composición
corporal. El peso corporal consiste en la masa grasa, el agua extracelular
DR. JOSE ANTONIO VlUALOBOS SILVA 15
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER I.A.?
NUTRICION EN E?OC
y la masa celular corporal (MCC). Esta última refleja la cantidad de tejido
metabolicamente activo y contráctil , siendo aproximadamente el 60% es
músculo. En la práctica clínica no existe ningún método capaz de medir la
MCC, por lo que el parámetro que mejor refleja el estado nutricional es la
masa libre de grasa. Existen diferentes métodos para evaluar la masa
libre de grasa, siendo el más empleado la impedancia bioeléctrica.
Utilizando estas técnicas se ha observado que en pacientes con EPOC
grave la prevalencia de la malnutrición puede alcanzar el 48%, siendo del
25% en aquellos que tienen obstrucciones moderadas. Además, también
se ha observado que aproximadamente un 10% de pacientes con peso
normal presentan depleción de la masa libre de grasa. Por el contrario,
hasta un 9% de los casos con peso corporal bajo, tienen una masa libre
de grasa dentro de los límites de la normalidad.
Existe una alta incidencia de desnutrición entre los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crón ica (EPOC), y la magnitud de la
pérdida de peso se correlaciona con una reducción en la expectativa de
vida . Además, los pacientes con EPOC y desnutrición tienen una mayor
probabilidad de desarrollar falla respiratoria que aquellos pacientes con
EPOC no desnutridos. Las causas de la desnutrición en estos pacientes
no están bien definidas, pero al parecer los factores que contribuyen son
la imposibilidad para comer por dificultad respiratoria crónica , la anorexia
producida por medicamentos y el aumento del trabajo respiratorio que
produce incremento del gasto energético. Aunque es claro que la
desnutrición en pacientes con EPOC aumenta la morbilidad, no es
igualmente claro que regímenes agresivos de soporte nutricional cambien
el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.
Está bien establecido que el estado nutricional de los pacientes con
enfermedad respiratoria aguda o crónica es de gran importancia. Existen
amplias interacciones de la nutrición con el sistema respiratorio de
DR. JOSE ANTONIO VILLALOSOS SILVA 16
THE AMERICAN BRITISH COIVDRAY MEDICAL CENTER l A.?
NUTRlCION EN E?OC
pacientes con neumopatía obstructiva que deben ser conocidas cuando
se pretende administrar soporte nutricional a un paciente con falla
respiratoria . La desnutrición produce profundas alteraciones en el sistema
respiratorio, también las enfermedades respiratorias crónicas conducen al
individuo hacia la desnutrición y la administración de macro y
micronutrientes produce efectos marcados en el patrón ventilatorio y en la
oxigenación.
Weisman ha correlacionado la pérdida de masa muscular del diafragma
con una disminución de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas,
de la ventilación voluntaria máxima y de la capacidad vital. En ese
estudio, se hizo evidente que el grado de alteración de la función es
mayor que la pérdida de masa muscular, lo cual sugiere que el músculo
restante se hace miopático con la desnutrición.
Rusell demostró en sujetos desnutridos que la repleción nutricional
mejora, así como los parámetros ventilatorios, después de dos semanas
de tratamiento, mucho antes de lograrse la recuperación de la masa
muscular. Esto sugiere que el aporte de nutrientes puede mejorar la
función del músculo aún antes de incrementarsu masa; este concepto es
fundamental en los sujetos desnutridos dependientes de ventilación
mecánica.
El parénquima pulmonar, además de oxigenar y ventilar, tiene importantes
funciones no respiratorias, las cuales incluyen un metabolismo muy activo
de proteínas y lípidos que le permiten mantener su estructura de
características únicas. En particular, procesos de transformación de
moléculas lipídicas y una activa síntesis de prostaglandinas, le permiten
mantener su elasticidad y regular el tono vascular. La desnutrición tiene
efectos sobre estos procesos metabólicos; específicamente se ha
demostrado una alteración del balance entre la síntesis y degradación del
surfactante pulmonar, alteraciones en la tensión superficial intra-alveolar y
disminución de la síntesis proteica pulmonar.
DR. JOSE ANTONIO VlLLALDBOS SILVA 17
THE AMERICAN BRITISt-I COWDRA Y MEOICAL CENTER I.A. P
NUTRlCION EN EPOC
SOPORTE NUTRICIONAL EN EPOC BAJO AISITENCIA MECÁNICA
VENTILATORIA (AMV)
Los objetivos de la terapia nutricional son: aportar las calorías necesarias,
corregir el compromiso de la musculatura respiratoria , evitar la producción
excesiva de C02, revertir los problemas nutricionales derivados de la
insuficiencia respiratoria .
@ El objetivo principal será proveer la energía necesaria para
satisfacer las necesidades calóricas, sin embargo se debe tener
precaución de no sobrealimentar a estos pacientes, especialmente
cuando se pretende el retiro de la ventilación mecánica .
@ Un aporte excesivo de calorías puede determinar un incremento
en la producción de C02 y sobrepasar la capacidad de los
pulmones para eliminarlo es por ello que algunos autores
recomiendan el monitoreo con calorimetría indirecta. Considerando
esta situación se recomienda que durante la falla respiratoria el
. aporte energético se administre en un 50-60% de lípidos y con un
40% máximo de carbohidratos. El aporte de proteínas debe ser en
los niveles altos de estrés y ajustar de acuerdo a la actividad
catabólica estimada en el balance nitrogenado.
@ Respecto a la vía de administración, los pacientes con falla
respiratoria deben alimentarse por vía enteral, siempre que ello sea
posible. En estos pacientes se deben tomar precauciones
especiales para evitar una posible aspiración, por lo que se
recomienda utilizar sondas nasoenterales de calibre alto y
colocadas vía endoscópica en el segmento duodenal.
@ En la actualidad, la evidencia y la práctica médica han establecido
la preferencia de la alimentación enteral sobre la parenteral en los
pacientes críticos con EPOC severo. Las fórmulas enterales
pueden clasificarse en estándar (función gastrointestinal normal) y
en específicas (mayor cantidad de proteínas).
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 18
THE AMERICAN BRITlSH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.?
NUTRIClON EN E?OC
JUSTIFICACiÓN
Durante la estancia de los pacientes críticos en las unidades de cuidados
intensivos la desnutrición produce profundos trastornos en la homeostasis
respiratoria, así como en el mecanismo de control localizado en el
sistema nervioso central ocasionando mal funcionamiento de la bomba
ventilatoria, constituida por los músculos respiratorios, obteniendo como
resultado final un inadecuado intercambio gaseoso.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las dietas poliméricas normoproteícas e hipercalóricas, a los que son
sometidos con frecuencia los pacientes hospitalizados producen pérdida
de la masa muscular esquelética y alteración de la función de los
músculos respiratorios, teniendo como resultado balances nitrogenados
negativos por el incrementado del catabolismo a pesar de dietas
normoproteícas, mayor días de ventilación mecánica y mayor costo
hospitalario. En base a esto mejoramos la cantidad de proteínas
otorgadas por Kg/día para obtener menor grado de desnutrición sin
alteración de la formación de C02 y por lo tanto mejores resultados.
HIPOTESIS NULA
Las dietas hiperproteícas (inmunex) no ayudan a tener un anabolismo
proteico en el paciente con neumopatía obstructiva en asistencia
mecánica ventilatoria (AMV) ni mejora los sustratos nutricionales desde
las primeras 96hrs.
OBJETIVOS
@ Determinar si las dietas hiperproteícas evitan el catabolismo
severo de pacientes con EPOC en AMV y mejoran los
marcadores bioquímicos nutricionales.
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 19
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICA L CENTER I AP
NUTRICION EN EPOC
Secundarios:
1. Determinar si la disminución de carbohidratos como fuente
energética y el reemplazo de estos por más proteínas
ayudan en el aporte nutricional teniendo un menor
catabolismo.
2. Obtener un diagnóstico nutricional de cada paciente con
marcadores bioquímicos.
MATERIAL Y METODOS
Se analizaron 114 expedientes que fueron ingresados a la
Unidad de Cuidados Intensivos del 01 de Enero al 31 de
Diciembre del 2004 con diagnostico de EPOC y AMV.
Criterios de Inclusión
Los expedientes fueron revisados e ingresados al estudio si
tenían las siguientes variables:
@ Soporte nutricional enteral con inmunex o pulmocare en
infusión continua 96hrs o más
@ Nitrógeno Ureíco urinario antes del inicio o en las
primeras 24hrs del inicio de la infusión de la dieta y un
control a las 96hrs de estancia en la unidad para
determinar la delta.
@ Prealbúmina basal en las primeras 24hrs del inicio de la
dieta y un control en las siguientes 96hrs.
@ Transferrina y Linfocitos totales al inicio de la dieta
enteral y en las siguientes 96hrs de su infusión.
@ Se comparó edad, sexo , días de hospitalización, días de
ventilación , delta del balance nitrogenado, delta de la
prealbúmina, transferrina y linfocitos. También
evaluamos frecuencia de las principales complicaciones,
y la mortalidad a su egreso hospitalario.
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 20
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER I.A .P
NUTRICION EN EPOC
@ Se excluyeron aquellos pacientes que se suspendió la
dieta enteral antes del tiempo ya establecido como
mínimo o que por circunstancias propias del paciente se
cambiara la dieta por otra.
Criterios de exclusión
Los pacientes fueron excluidos del estudio si tenían 1 o más de
las siguientes variable.
@ Soporte nutricional con cualquiera de las 2 dietas en
estudio menor de 96hrs.
@ Aminoácidos periféricos combinado con soporte
nutricional enteral (inmunex y/o pulmocare) >1 hr de
infusión.
@ Pacientes con EPOC en AMV extubados en un tiempo
menor a 96hrs.
@ Expedientes incompletos que no tuvieron los resultados
de prealbúmina, transferrna y linfocitos.
TIPO DE ESTUDIO
Retrospectivo, descriptivo
RECOLECCION DE DATOS
• Los expedientes fueron . analizados en el departamento del
archivo clínico mediante la autorización de las autoridades
correspondientes.
• Se dividieron en 2 grupos dependiendo del tipo de dieta
administrada. Se nombró Grupo 1 aquellos donde se utilizó
pulmocare en infusión continua por 96hrs o más y el Grupo
2 aquellos expedientes donde se utilizó inmunex en infusión
continua por 96hrs o más.
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBDS SILVA 21
- ------------------------
THE AMERICAN BRfTlSH COWDRA Y MEDICAL CENTER IAP
NUTRICION EN EPOC
• Se recolectaron los resultados de prealbúmina, transferrina y
linfocitos totales.
• Datos demográficos para demostrar que la población
estudiada tenía características similares, tales como edad,
sexo, estancia hospitalaria, etc.
VALORACION ESTADISTICA
Para la descripción de medidas de tendencia central se util izó
porcentajes y frecuencias según fuera el caso de variables numéricas o
nominales y para dispersión desviación estándar e intervalo.
Al realizar la comparación entre grupos de las diferencias pre y
postratamiento de los indicadores nutricionales, se utilizó prueba de t de
Student para muestras no relacionadas y en el caso de variables
nominales prueba de )(2, considerando significanciaestadística al tener un
valor de p ~ 0.05. El programa estadístico utilizado fue SPSS v.1 O.
DR. JDSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 22
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER I.A .?
NUTRICION EN E?OC
RESULTADOS
Fueron analizados 51 expedientes de pacientes (p) con diagnóstico ya
conocido de EPOC y que tuvieran una patología agregada directa o
indirecta de su neumopatía en AMV.
La edad promedio fue 64.5 años ± 9.9 (41-82), el 65 % (33) fueron
masculinos y 35% (18) femenino, el promedio de hospitalización en la
unidad fue de 13.2 días ± 4.2 (7-35) Y el promedio de ventilación
mecánica fue de 7.5 días ± 2.5 (4-18). Los diagnósticos de ingreso más
frecuentes encontrados en los expedientes fueron:
DIAGNOSTICOS Número (Porcentaje%)
1. Infección Pulmonar 14 (27.5%)
2. Infección sistémica 04 (07.8%)
3. Posoperados 09 (17.6%)
4. EVC 09 (17.6%)
5. SICA 07 (13.7%)
5. Otros 08 (15.6%)
Ingresaron y/o desarrollaron infección durante su hospitalización 33
(64.7%) pacientes. Todos los pacientes se les estimó su peso aproximado
referido por un familiar cercano encontrando un promedio de 67.2± 7.6
(50-82), a 30p (58.8%) se les administró inmunex y 21 p (41 .2%)
pulmocare, el aporte proteico para ambos grupos fue de 104±21 (66-142)
gramos y 1616±280 (1102-2197) kilocalorías.
Comparando los 2 grupos no tuvieron diferencias significativas en género,
frecuencia de las dietas, reportándose de la siguiente manera:
SEXO INMUNEX PULMOCARE Prueba
estadística
Masculinos 20 (60.6%) 13 (39.4%) 0.12
Femeninos 10 (55.6%) 08 (44.8%) 0.23
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 23
THE AMERICAN BRlTlSH COWDliAY MEDICAL CENTER I.A.P
NUrlilCJON EN EPOC
Las características generales fueron muy similares para el subgrupo de la
edad.
INMUNEX (n30) PULMOCARE (n21) Prueba estadística
EDAD 68.5±7.7 58.8±10.1 0.01
Días de hospital 13. 0±2.6 13.4±5.9 0.53
Días de ventilación 07. 8±2.0 07.1±3.0 0.46
Peso 67 .1±8.5 67.3±6.39 0.94
Se realizó la comparación de delta del balance nitrogenado en ambos
grupos encontrando en el grupo 1: 2.01±1 .8 (n21) vs grupo 2: 0.48±2.0
(n30), la delta de prealbúmina fue para el grupo 1: O.876±2.5 vs el grupo
2: 3.78±2.2, en relación a transferrina su delta del grupo 1 fue 3.2±17.8 vs
el grupo 2: de 29.1±17.2 y por último en relación a linfocitos su delta del
grupo 1 fue de 186.0±246.5 vs el grupo 2 de 519.7±232.5 teniendo
significancía estadística como lo muestra la siguiente tabla y gráfico.
Group Statistics
Dieta N Promedio Desv. Stándar Sign.Estadist
Cambio en NU Inmunex 30 .480 2.013
Pulmocare 21 2.014 1.878 0.05
Delta delnmunex 30 3.783 2.215 0.04
prealbúmina Pulmocare 21 .876 2.508
Delta transferrina Inmunex 30 29 .133 17.204 0.02
Pulmocare 21 3.286 17.897
Delta linfocitos Inmunex 30 519.700 232.524 0.01
Pulmocare 21 186.095 246.577
DR. JOSE ANTONIO VIUALOBOS SILVA 24
TflE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER I.A.P
SUTRlCION EN EPOC
1000 -------- ---------- ·1
100
·1
10
I Linfocitos 0,1 _. _____________________ _ _ .----l
La administración proteica y las kilocalorías en ambos grupos fue de la
siguiente manera:
2400
=
200J
10c0
1=
1400
1200
~ 1<XX)
N- 3:)
irmllE!><
Deta
100
140
120
100
~ 00
R 00
3:)
innrec
Deta
DR. JOSE ANrONIO VlUALOBOS SILVA
21
pUrTDCBre
25
TlfE AMERiCAN BRiTlSH COWDRA y MEDICAL CENTER I .A.P
NUTRIC/ON EN EPOC
Los gráficos ejemplifican la comparación de kilocalorías y proteínas entre
ambas dietas demostrando que el pulmocare en comparación con
inmunex es una dieta hipercalórica y el inmunex es una dieta
hiperproteíca en comparación con pulmocare.
Las complicaciones encontradas fueron del 29.4% para el grupo 1 y del
70.6% para el grupo 2. Las principales fueron las siguientes:
Evidentemente la complicación más relevante con significancia estad ística
fue la suspensión de la dieta secundariamente a obstrucción de la
sonda.
Signif. Estadistica
Suspensión (hrs) 0.02
La mortalidad general se reportó del 18% sin tener una real diferencia
entre ambos grupos por lo que no tuvo significancia estad ística.
Dieta Total
- -
inmunex pulmocare
mortalidad si 4 5 9
no 26 16 42
Total 30 21 51
DR. JOSE ANTONIO VlLLALOBOS SILVA 26
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEOICAL CENTER I A.P
..
c:
:l
o
()
mortalidad
DR. JOSE ANTONIO VILLALOBOS SILVA
no
Dieta
I inmunex
O pulmocare
NUTRICION EN EPOC
27
THE AMERICAN BR177SH COWDRA y MEDICAL CENTER l.A.P
NUTRICION EN EPOC
DISCUSiÓN
Existe una estrecha relación entre el deterioro de la función respiratoria y
la incidencia de desnutrición, por lo que en pacientes con EPOC en
ventilación mecánica es relevante el adecuado manejo nutricional.
En este estudio retrospectivo realizado analizamos 51 expedientes de
pacientes con ventilación mecánica y patología crónica obstructiva.
Un alto porcentaje de los pacientes con patología respiratoria crónica,
sobre todo los que presentan enfisema, tienen un índice de masa corporal
bajo, con depleción de la masa magra, de etiología multifactorial, los
principales factores desencadenantes en este tipo de pacientes que
motivan su hospitalización son:
@ Exacerbación de la enfermedad por cambio de estación
@ Cambio de lugar de residencia a uno de mayor altura
@ Infección viral agregada o bacteriana de vías respiratorias altas
@ Descontrol de su cor pulmonale
@ Arritmias
@ Desnutrición en los ultimas 4 semanas
@ Mal apego a su tratamiento o abandono del mismo
En la insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo en los procesos
inflamatorios graves, existe una importante malnutrición. Todos sabemos
que la causa de desnutrición es multifactorial por lo que la estancia de los
pacientes hospitalizados en UTI en promedio es de 15.7 días sobre todo
en aquellos que tuvieron ventilación mecánica, así lo describe un estudio
del CHEST del 200. En nuestro estudio, observamos una estancia menor
de 13.2 días, esto puede obedecer a varios factores: la desnutrición
calórico proteica basal a su ingreso es menor por el tipo de población que
se ingresa, el inicio de ventilación temprana en la unidad, el inicio
temprano de soporte nutricional y una cobertura adecuada para etiologías
infecciosas.
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 28
THE AMERICAN BRIT/SH COWDRA y MEDICAL CENTER I.A.P
NUTRICION EN EPOC
El adecuado aporte nutricional tiene un impacto en la mortalidad, esta
terapéutica reestablece la reserva funcional respiratoria , Antara
Maliampati en NCP del 2004 recomienda iniciar con un aporte proteico de
1.5gr/kg/día. En nuestro estudio comparativo entre pulmocare e inmunex
se observo que en el grupo 1 el aporte proteico utilizado fue de 1.2
gr/kg/día y en el grupo 2 un aporte de 1.7 gr/kg/día. El aporte proteico
recomendado asegura la retención del nitrógeno. En este estudio la t:, de
la pérdida de nitrógeno urinario del grupo pulmocare fue mayor con una
ganancia de 2.0 gr/d ía a las 96hrs lo que traduce clínicamente mayor
catabolismo proteico a pesar del aporte nutricional de 1.2gr7kg/día, a
diferencia del t:, de la pérdida de nitrógeno urinario en el grupo con
inmunex fue menor con tan solo 0.48gr teniendo una diferencia estad ística
significativa.
Fiacadori y cols estudiaron 90 pacientes con EPOC divididos en
hospitalizados y en UTI , encontrando una mayor pérdida de masa magra
en aquelios pacientes que tuvieron ventilación mecánica con un aporte
promedio de 25 Kcal/kg/día. Lo observado en este estudio en el grupo de
pulmocare en promedio fueron de 27Kcal/kg (1822 Kcal/día) a diferencia
de inmunex donde el aporte energético fue menor con 22 Kcal/kg (1472
Kcalldía), por lo que a pesar de tener una ingesta calórica disminuida no
existió repercusión en su estado nutricional, seguramente por tener una
adecuada sedación lo que disminuye en lo posible el V02 incrementado
por los músculos respiratorios.La nutrición enteral debe instaurarse inmediatamente, si es posible incluso
antes de la lesión agudo o del inicio de la ventilación mecánica , es decir,
siempre lo más pronto posible después del comienzo de la enfermedad ya
que la administración de un adecuado soporte nutricional reestablecerá en
lo posible el catabolismo.
La necesidad de monitorizar la nutrición mediante parámetros bioquímicos
es importante para determinar el grado de anabolismo proteico obtenido
por un aporte nutricional enteral adecuado y cubrir las necesidades,
ES
DR. JaSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 29
OE LA BIBI10TECA
THE AMERiCAN BRiTISH COWDRA y MEDlCA L CENTER I. A. P
NUTRICION EN EPOC
anabólicas de síntesis para cicatrización , formación de tejidos y proteínas
nuevas y reestablecer en lo posible las funciones perdidas.
Se evaluó el '" de la prealbúmina, encontrando mayor incremento en el
grupo de inmunex con 3.7 gramos vs el grupo de pulmocare de tan solo
0.876; en relación a transferrina también hubo una marcada diferencia a
favor de inmunex con una'" de 29.1 vs 3.2 del grupo de pulmocare.
En relación al estado inmunutricional, la glutamina actúa como precursor
de la síntesis proteica e inhibe la degradación de proteínas, sirve como
transportador de nitrógeno entre diferentes tejidos y constituye un
importante sustrato metabólico para el enterocito y células del sistema
inmune. En este apartado el incremento fue bastante significativo para el
grupo de inmunex teniendo un '" para los linfocitos de 519.7 vs 186.0 para
el grupo de pulmocare.
Esteban comenta un estudio europeo publicado en JAMA 2002 acerca
del tiempo de ventilación siendo de 7.0 días con una similitud a este
estudio que fue de 7.5 días; sin embargo, la mortalidad se reporta de
32.8% a diferencia de la obtenida en nuestra unidad que fue mucho
menor, esto se debe seguramente al ingreso temprano a terapia intensiva
en AMV y a un aporte proteico temprano así como a una cobertura
antimicrobiana dirigida con cultivos y antibiogramas.
En la insuficiencia respiratoria crónica se recomienda un aporte
energético mixto, hidratos de carbono/grasas, en el que la proporción de
grasas sea del 50%-55% para evitar un cociente respiratorio de 1, ya que
dietas como el inmunex en donde la proporción es de 48/20
respectivamente en pacientes no intubados no es posible manipular la
cantidad de producción de VC02 condicionando un incremento el trabajo
respiratorio.
De las complicaciones más relevantes con inmunex fue el de la
suspensión de la nutrición secundario a obstrucción mecánica por
propiedades intrínsecas de la nutrición. Siendo de 8.6 hrs para inmunex
contra 4.3 horas de pulmocare, con significancia estadística a favor de
pulmocare.
DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 30
THE AMERICAN BRlTISH COWDRA y MEDICA L CENTER lA.P
NUTRlCION EN EPOC
CONCLUSIONES
De toda la información disponible en la actualidad se puede concluir que
los pacientes con EPOC ventilados no solo tienen peor pronóstico que
. otros grupos de pacientes sino que en algunos casos tienen mejor
pronóstico sobre todo si tuvieron nutrición enteral temprana.
En este estudio observamos que no hubo diferencias significativas en los
días de hospitalización, ni ellos días de ventilación mecánica sin embargo
en el grado de catabolismo proteico y la síntesis de prealbúmina ,
transferrina y formación de células linfocitarias fue mejor el grupo con
inmunex.
A pesar de un alto porcentaje de horas suspendidas por las
características propias de la alimentación ya que obstruyen fácilmente
sondas enterales de calibre menor a 12 french .
En la insuficiencia respiratoria crónica se recomienda un aporte energético
mixto hidratos de carbono/grasas, en el que la proporción de grasas sea
del 50%-55% para evitar un cociente respiratorio de 1, ya que dietas como
el inmunex en este grupo de pacientes no intubados debido a que no es
posible manipular la cantidad de producción de VC02, lo que
condicionaría un incremento en el trabajo respiratorio .
Existen múltiples recomendaciones publicadas en MBE:
1. Se debe realizar valoración nutricional subjetiva a cada paciente
que ingrese a la unidad de cuidado intensivo una vez se ha
completado el período de reanimación. Recomendación Grado C.
2. Debe evaluarse el grado de severidad de la enfermedad actual por
medio de escalas objetivas y evaluarse la repercusión metabólica
de dicha enfermedad a través de la evaluación del grado de
catabolismo con mediciones como el balance nitrogenado y el
.índice catabólico. Recomendación Grado C.
3. Todos los pacientes que se encuentren gravemente enfermos
(catabólicos) son candidatos a recibir administración de nutrientes
DR. JOSE ANTONIO V/LLALOBOS SILVA 31
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICAL CENTER I .A.?
NUTRICION EN E?OC
una vez se alcance la estabilidad hemodinámica, aunque no están
malnutridos. Recomendación Grado B.
4. Los pacientes malnutridos no catabólicos, no deben permanecer en
ayuno por más de tres días después de su ingreso.
Recomendación Grado B.
5. Aquellos pacientes que no puedan mantener una ingesta oral
suficiente para cubrir sus necesidades metabólicas deben recibir
soporte nutricional enteral por tubo como primera elección.
Recomendación Grado B.
6. Si la tolerancia a la nutrición enteral es limitada y no permite
aportar el total de los requerimientos del paciente, se deber.
combinar con nutrición parenteral. Recomendación Grado B.
7. Se utilizar. nutrición parenteral como método único de
administración de nutrientes en aquellos pacientes en que la
nutrición enteral está contraindicada. Recomendación Grado B.
DR. lOSE ANTONID VILLA LOBOS SILVA 32
THE AMERICAN BRITISH COWDRA y MEDICA L CENTER I.A.P
NUTRICIO}; EN EPOC
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DR. JOSE ANTONIO VILLA LOBOS SILVA 35
Portada
Índice
Introducción
Justificación Planteamiento del Problema Objetivos
Material y Métodos
Recolección de Datos
Valoración Estadística
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía