Experiencia-del-uso-de-gammaglobulina-humana-en-el-Instituto-Nacional-de-Pediatria-2010-2018

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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

“EXPERIENCIA DEL USO DE GAMMAGLOBULINA HUMANA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA (2010-2018)”

TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE:

SUBESPECIALISTA EN ALÉRGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
PEDIÁTRICA

PRESENTA:

DR. EDGAR DOMINGO CORDERO CHURA

TUTOR:

DR. VÍCTOR MANUEL HERNÁNDEZ BAUTISTA

COTUTOR

DRA. SELMA SCHEFFLER MENDOZA

CUIDAD DE MÉXICO 2019

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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"EXPERIENCIA DEL USO DE GAMMAGLOBULlNA HUMANA EN
EL INSTITUTO NACIONAL DE EDIATRIA (2010-2018)"
DR. JOSE NIC REYNES MANZUR
DIRECTO O ENSEÑANZA
~Mt -DR. MANUEL EN;( QUE fLORES lANDERO
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y POSGRADO
J ;¡ ("-,
DR. JOSE GUADAllJPE H~ERTA LÓPEZ
PROFESOR TITULAR DEl CURSO DE LA ESPECIALIDAD EN ALERGIA E
INMUNOLOGIA CLINICA PEOlATRICA.
DR. VÍCTOR MANUEL HERNANDEZ BAUTISTA
TUTOR DE TESIS
0cJ -~..J..Ú(, { ~ DRA. SE A S H FLR),IENodiI< CO- OR EsIs.
2

CONTENIDO
1. MARCO TEORICO
1.1. Introducción.
1.2. Antecedentes históricos de la gammaglobulina humana.
1.3. Generalidades de Gammaglobulina humana.
1.4. Mecanismo de acción de la gammaglobulina.
1.5. Indicaciones.
1.5.1. Inmunodeficiencia primaria.
1.5.2. Inmunoglobulina en los trastornos de inmunodeficiencia
secundaria.
1.5.3. Enfermedades autoinmunes.
1.5.4. Enfermedades infecciosas y relacionadas con infecciones.
1.5.5. Trastornos neurológicos.
1.5.6. Usos diversos.
1.6. Inmunoglobulina humana endovenoso.
1.6.1. Autoanticuerpos.
1.6.2. Administración de gammaglobulina humana endovenoso.
1.6.3. Método de administración.
1.6.4. Costos.
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
3. JUSTIFICACIÓN
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo general.
4.2. Objetivos específicos.
5. DISENO DE ESTUDIO
5.1. Tipo de estudio.
5.2. Lugar de estudio.
5.3. Población de estudio.
5.4. Criterios de inclusión.
5.5. Criterio de exclusión.
3

5.6. Tamaño de la Muestra.
5.7. Variables de estudio.
5.8. Operacionalización de las variables de estudio.
5.9. Estadística.
5.10. Material.
6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
7. RESULTADOS
8. DISCUSION
9. CONCLUSION
10. REFERENCIAS

EXPERIENCIA DEL USO DE GAMMAGLOBULINA HUMANA EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE PEDIATRIA (2010 -2018)

1. MARCO TEORICO
1.1. Introducción.
La Gammaglobulina humana endovenoso (GGIV) es un producto sanguíneo
preparado a partir del suero de una gran cantidad de donantes. La inmunoglobulina
humana consiste principalmente en anticuerpos Ig G (IgG3, IgG4) así como en
cantidades variables de proteínas; IgA, IgE e IgM, albúmina; contenido de sal y
azúcar; disolventes y agentes, en función de los métodos de preparación comercial.
Existen diferentes preparaciones de IVIG en el mercado para la administración
intravenosa en dos formas: liofilizada y líquida. (1) .
En los últimos años, su uso ha crecido rápidamente para tratar una amplia variedad
de enfermedades de origen inmunitario. Aunque el mecanismo de acción no se
comprende completamente, se cree que la IGIV está mediada por cuatro vías,
incluidas las acciones de sus muchas regiones variables, conocidas colectivamente
como los fragmentos de unión al antígeno (Fab); las acciones de su fragmento
constante (Fc) en los receptores Fc del huésped, que están diseminados por todo
el sistema inmune del huésped; los efectos de la unión del complemento del
huésped al fragmento Fc de IVIG, que causa la inhibición de la cascada del
complemento; y otros efectos inmunomoduladores por agentes que pueden estar
presentes en IGIV, tales como citoquinas, receptores de citoquinas y moléculas de
MHC.
La creciente demanda de GGIG junto con las preocupaciones con respecto a
posibles agentes transmisibles ha llevado a la escasez de suministro reciente. (2)
Las GGIV se han usado inicialmente para tratar las deficiencias inmunológicas
primarias y secundarias. Sin embargo, en las últimas décadas sus indicaciones se
han expandido enormemente, incluida la terapia no indicada para una variedad de
5

enfermedades inmunes y inflamatorias en la medicina. (3) El uso apropiado de
inmunoglobulina puede salvar vidas. Sin embargo, su administración puede
conducir a numerosos eventos adversos y posibles consecuencias adversas
adicionales. Debido al suministro finito, los posibles eventos adversos y la necesidad
de investigación adicional en algunas aplicaciones de la inmunoglobulina
terapéutica, es importante que los médicos que prescriben inmunoglobulina estén
familiarizados con las indicaciones clínicas actuales y los niveles evidencia en apoyo
de su uso en estas condiciones. (4)
Las indicaciones clínicas para las cuales la gammaglobulina IV (GGIV) han sido
autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos (FDA) incluyen (1) tratamiento de inmunodeficiencias primarias (IDP); (2)
prevención de infecciones bacterianas en pacientes con hipogammaglobulinemia e
infección bacteriana recurrente debido a leucemia linfocítica crónica (LLC) de
células B; (3) prevención de aneurismas de la arteria coronaria en la enfermedad de
Kawasaki (EK); (4) prevención de infecciones, neumonitis y enfermedad de injerto
contra huésped (EICH) aguda después de un trasplante de médula ósea; (5)
reducción de infección bacteriana grave en niños infectados con VIH; (6) aumentar
el recuento de plaquetas en la púrpura trombocitopénica idiopática para prevenir o
controlar el sangrado; y (7) tratamiento de la polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica (PDIC) y, más recientemente, neuropatía motora multifocal
(NMM) . A pesar de estas indicaciones, ninguno de los productos de
inmunoglobulina originales que fueron autorizados específicamente para uso en VIH
pediátrico o post-óseo el trasplante de médula ósea aún está disponible en el
mercado de EE. UU. Por lo tanto, la evidencia que apoya el uso de inmunoglobulina
en estas condiciones ha sido revisada y categorizada. (4)
Es así, que el objetivo de este trabajo es realizar tener datos epidemiológicos y
clínicos de los pacientes que recibieron tratamiento con GGIV en el Hospital viendo
las principales indicaciones según criterios establecidos apoyados en la literatura
científica.
6

1.2. Antecedentes históricos de la gammaglobulina humana.
Desde el punto de vista histórico, debemos hacer mención de dos antecedentes
indispensables antes de hablar de la gammaglobulina humana (GG); el primero se
refiere a los estudios de Von Behring y Kitasato (discípulos de Koch), 1890
describieron las sustancias defensinas (antitoxinas) contra el tétanos y la difteria; y
su uso terapéutico para tratar a los niños con difteria. El segundo, son los estudios
de Paul Ehrlich, en 1891, quien descubrió que ciertos tóxicos vegetales generaban
la
formación de anticuerpos específicos. Este hecho fundamental sentó las bases
científicas de la inmunización. En 1935, McKhann y colaboradores publicaron un
estudio en el que preparaban extractos de placenta con el fin de purificar y
concentrar el anticuerpo contra el sarampión y demostraron que el extracto, aunque
menos activo, comparado con el extracto que contenía todas las globulinas, aún era
eficaz en la prevención o modificación de la enfermedad. Este fue el primer
antecedente del uso clínico de la gammaglobulina. (1).
Los trabajos de Cohn y su grupo, en 1940, reconocieron la extensa experiencia del
uso de plasma en diversas afecciones médicas, como quemaduras, choque,
profilaxis o en el tratamiento de ciertas enfermedades infecciosas. Esos estudios
tuvieron por objeto determinar cómo el plasma, fraccionándolo en sus componentes,
podría usarse con el máximo efecto en el tratamiento de diversas enfermedades.
Observaron que por medio de la electroforesis, diseñada por Tiselius, existían al
menos seis componentes electroforéticos. Fue entonces que se demostró que estas
preparaciones concentradas de anticuerpos eran útiles contra enfermedades en las
que el efecto atenuante, protector o curativo del plasma o suero humano producía
mejoría en los pacientes. (1)
Casi una década después, en 1952, Bruton publicó su experiencia con la
administración de gammaglobulina en un niño de ocho años de edad, quien había
tenido 19 episodios de sepsis en los últimos cuatro años de vida; se aislaron ocho
diferentes tipos de Pneumococo. El paciente no parecía tener otras alteraciones;
fue en el estudio de electroforesis donde no se encontraron gammaglobulinas, a
7

pesar de exponerlo a un reto para neumococo, difteria y tifoidea; incluso se
buscaron anticuerpos después de una parotiditis, pero sin éxito. Estos hallazgos
dieron lugar a la primera administración de gammaglobulina en un paciente con
deficiencia de ésta. El estudio de electroforesis mostró la presencia de
gammaglobulina, que desapareció en un promedio de seis semanas. Éste fue el
fundamento para la aplicación mensual de GG, lo que logró que el paciente
estuviera libre de sepsis por más de un año. Actualmente, esta inmunodeficiencia
se conoce como agammaglobulinemia de Bruton o agammaglobulinemia ligada a
X. A partir de este momento aparecieron cientos de publicaciones y, posteriormente,
estudios más formales acerca de la administración de gammaglobulina y sus
indicaciones. (1)
Las investigaciones siguieron para obtener un producto con máximos beneficios y
mínimos efectos adversos. En 1979, Nolte y su grupo publicaron los resultados de
un ensayo clínico en 20 pacientes con inmunodeficiencias, en el que compararon la
aplicación de globulina inmune sérica vía intramuscular con una globulina inmune
sérica modificada para administración IV al 10%. En 14 pacientes que recibieron
GGIV no hubo reacciones vasomotoras catastróficas; el aumento sérico medio de
la Ig G después de una sola dosis a 150 mg/kg fue eficaz para reducir el número de
infecciones agudas. A la par de la creación de nuevas estrategias para mejorar la
biodisponibilidad de la Ig G con los menores riesgos posibles en pacientes con
inmunodeficiencia, en el University Children’s Hospital en Berna, Suiza, hubo una
observación clave en un niño de 12 años con púrpura trombocitopénica, quien como
resultado de un tratamiento a largo plazo con vincristina y esteroides tuvo
hipogammaglobulinemia. (5)
Al considerar que ésta era una respuesta inmune alterada se intentó corregir la
hipogammaglobulinemia y el niño recibió la nueva GGIV; después de esto se
observó un incremento dramático de la cuenta plaquetaria en las primeras 24 horas.
El paciente recibió cuatro dosis más a 400 mg/kg; esto dio lugar a un estudio piloto
8

con 12 niños con púrpura trombocitopénica idiopática sin hipogammaglobulinemia,
en los que se obtuvieron resultados similares. (1)
A principios del nuevo milenio se logró obtener un producto al 10% mediante un
novedoso método de manufactura, utilizando caprilato y dos columnas de
intercambio iónico, tanto para precipitar proteínas no Ig G como para mejorar la
inactivación viral, con lo que se maximizó la pureza y la distribución fisiológica de
subclases de Ig G. Recientemente, el proceso para llegar a la mejor manera de
reemplazar la IgG ha llevado a la disponibilidad de formas más concentradas, al
16.5% para su administración subcutánea, y la forma intravenosa al 10%, lo que
permite la administración de gammaglobulina en menos volumen y con la ventaja
de ser una solución isoosmolar que brinda principalmente beneficios a los pacientes.
(1)
Las inmunoglobulinas y células T son los principales mediadores de la inmunidad
adaptativa. Deficiencias en cualquiera de estos dos brazos pueden conducir a una
mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas, fúngicas o virales. Trastornos
de inmunodeficiencia primaria (IDP), tales como agammaglobulinaemias,
hiperinmunoglobulina M (Hiper IgM) y los síndromes de inmunodeficiencia común
variable (IDCV), son causadas por mutaciones genéticas definidas molecularmente
o permanecen sin definir. Además, fenotipos hipogammaglobulinemia,
denominados inmunodeficiencias secundarias, puede surgir por ejemplo, de
infecciones virales, enfermedades malignas de células B, trasplante de médula ósea
o de terapia inmunosupresora. (2)
Para la mayoría de las deficiencias de Inmunoglobulinas primarias y secundarias,
terapia de reemplazo de GG es el tratamiento de elección. Preparaciones de GG
terapéuticas se componen de lo normal, policlonal, poliespecífico Ig (que consiste
principalmente de IgG) deriva de mezclas de plasma de miles de donantes
sanos. Las preparaciones contienen anticuerpos para antígenos extraños, a los
antígenos propios (auto-anticuerpos naturales) y para otros anticuerpos
(anticuerpos idiotípicos). Tradicionalmente, la terapia de reemplazo GG se ha
9

administrado por vía intravenosa (IV), pero en los últimos años de la administración
subcutánea se ha convertido cada vez más popular. Además de su uso como
terapia sustitutiva en inmunodeficiencias primarias y secundarias, la terapia de GG
se utiliza en un amplio espectro de enfermedades autoinmunes que se cree que
está mediada por auto-anticuerpos o células T y en condiciones inflamatorias
sistémicas. (2)
1.3. Generalidades de Gammaglobulina humana.
Las inmunoglobulinas (o anticuerpos) son glicoproteínas presentes en el plasma y
los tejidos. Estas moléculas son capaces de actuar como parte del receptor de
antígeno sobre el linfocito-B. Las inmunoglobulinas son producidas por células
plasmáticas que se originan de los linfocitos B. Existen cinco clases de
inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. La IgG tiene dos sitios que se combinan
con el antígeno y está comprendida de dos cadenas pesadas γ y dos ligeras κ o λ
que se unen por enlaces disulfuro. La porción Fc de la IgG se une a receptores
específicos localizados sobre la superficie de linfocitos, macrófagos, células NK
(Natural Killer) y algunos granulocitos (FcR). La IgG activa al complemento y
opsoniza bacterias, favoreciendo su fagocitosis. La cantidad de síntesis de la IgG
es de 35 mg/kg/día. Su metabolismo está regulado por su nivel sérico. (3)
El catabolismo se incrementa con un nivel alto de IgG y, al contrario, los pacientes
con hipogammaglobulinemia presentan una vida media más prolongada de la IgG.
La IgG constituye más de 90% de la fracción gamma de las proteínas del suero;
comprende cerca de 15% de las proteínas del suero, con una vida media de 20 a
30 días. Difunde muy bien a los tejidos; de hecho, la mayor actividad de anticuerpo
del suero radica en la IgG. Tiene actividad antibacteriana, antiviral, antitoxina y
antiprotozoaria. Los receptores para la fracción Fc-γ se encuentran en múltiples
células involucradas
en la respuesta inmunitaria. La IgG es la única capaz de cruzar
la barrera placentaria, por lo que en el nacimiento los niveles de IgG en el recién
nacido reflejan los anticuerpos maternos, los cuales disminuyen hasta desaparecer
entre los seis y los nueve meses de edad. (3)
10

1.4. Mecanismo de acción de la gammaglobulina.
El mecanismo de la actividad de la GG sustituido se entiende fácilmente para los
trastornos de inmunodeficiencia. Los anticuerpos con la capacidad intrínseca de
reconocer antígenos extraños o anticuerpos IgG específicos de patógenos comunes
son sustituidos por los del grupo de donantes. Los mecanismos
inmunomoduladores de GG administrada, por otro lado, son más difíciles de
explicar. (2)
Paradójicamente, GG puede ejercer ambas actividades pro- y anti-inflamatorias,
dependiendo de su concentración. La actividad proinflamatoria de bajas dosis de
IgIV requiere la activación del complemento o la unión del fragmento Fc de IgG a
los receptores de IgG-específicos (FcyR) en células efectoras inmunes innatas. Esto
da como resultado la agrupación de receptores, el reclutamiento de funciones
efectoras secundarias y la posterior activación de rutas de señalización, lo que lleva
a un aumento en los niveles de calcio intracelulares y la activación de células. En
contraste, cuando se administra en altas concentraciones, IgIV tiene propiedades
anti-inflamatorias. ¿Cómo está mediada este efecto anti-inflamatorio aún no se ha
dilucidado completamente. Se han propuesto varios mecanismos mutuamente no
excluyentes, incluyendo la modulación de la expresión y función de FcγRs, la
interferencia con la activación de la cascada del complemento y la red de citoquinas,
la neutralización de los autoanticuerpos y la regulación de la proliferación celular. (2)
Los factores genéticos que predisponen a ciertos individuos al desarrollo de
enfermedades autoinmunes también son poco conocidos. La familia de FcγRs
consta de varios miembros de activación y un miembro inhibitoria, FcγRIIb. El
paradigma actual en FcyR biología indica que la activación de células se equilibra
por la activación y FcγRs inhibidores. Por lo tanto, alteraciones en la expresión o
función de estos receptores pueden resultar en la inmunidad y la inflamación
desequilibrada. Entre las diferencias individuales en la expresión FcyR pueden
surgir de polimorfismos de nucleótido único o la variación del número de copias del
gen. Tales mutaciones genéticas son ahora reconocidos cada vez más como líder
11

a la diferencia de capacidad de respuesta a la infección y por lo tanto la
predisposición a las enfermedades autoinmunes. (2)
Conforme el paso del tiempo se ha tenido mayor experiencia en su uso, y a su vez
se han encontrado muchos y distintos mecanismos de acción que explican su
utilidad; sin embargo, básicamente los mecanismos de acción se pueden dividir en
dos grandes grupos:
1. Actividad antígeno específica: se calcula que la GGIV posee anticuerpos con 10
millones de especificidades diferentes, los cuales cumplen funciones de
opsonización, neutralización y activación del complemento. En las
inmunodeficiencias primarias y deficiencias funcionales de anticuerpos, la GGIV
actúa como terapia de reemplazo realizando las funciones mencionadas de los
anticuerpos.

Figura (1) Mecanismo de acción de la Inmunoglobulina humana. (2)

http://onlinelibrary.wiley.com/enhanced/figures/doi/10.1111/j.1365-2249.2009.04022.x#figure-viewer-f1
12

2. Acción inmunomoduladora: a través de acción sobre receptores Fc, inflamación,
células B, sobre otros anticuerpos, linfocitos T y crecimiento celular. En relación a
esta acción hay muchos mecanismos por los que se ha demostrado su utilidad, y
seguramente se describirán varios más; a continuación se enumeran algunos de
ellos:
a. Receptor FcRn.
Se piensa que la aceleración del catabolismo de la IgG es la explicación de la acción
benéfica de altas dosis de GGIV en enfermedades autoinmunitarias mediadas por
anticuerpos. Es un proceso que podría eliminar moléculas individuales de IgG en
proporción directa a su concentración relativa en el plasma. La IgG que es
seleccionada derivada del plasma se une a un receptor protector en vesículas
endocíticas de las células y subsecuentemente regresa intacta a la circulación. La
IgG se une a este receptor protector (FcRn) en condiciones ácidas del endosoma.
Sin este mecanismo protector, la IgG podría pasar al lisosoma y ser degradada.
Varios grupos han demostrado recientemente que el receptor FcRn es un receptor
protector que previene el catabolismo de la IgG. En estados de
hipergammaglobulinemia, este receptor es presumiblemente saturado, permitiendo
que la degradación de la IgG ocurra en proporción a su concentración total en el
plasma. El receptor FcRn se encuentra en muchos tejidos de adulto, incluyendo piel,
músculo y epitelio intestinal. Este nivel alto de expresión en células del endotelio
vascular sugiere que estas células son un sitio importante de catabolismo de la IgG.
(2)
b. Bloqueo transitorio del sistema reticuloendotelial de los receptores Fcγ en los
macrófagos.
Específicamente, en la púrpura trombocitopénica autoinmunitaria previene la
remoción de las plaquetas; sin embargo, este mecanismo no explica su efecto a
largo plazo. (2)
13

c. Interacción idiotipo-antiidiotipo. Es un mecanismo postulado en la utilidad de la
GGIV en las vasculitis sistémicas al inhibir la acción inflamatoria de los anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo (ANCAs), ya que neutralizan los autoanticuerpos al
unirse a su región variable, formando dímeros que facilitan su depuración
(solubilización de complejos inmunitarios). La GGIV contiene un número de
autoanticuerpos naturales contra moléculas solubles y asociadas a membrana
involucradas en la regulación inmunitaria. Las interacciones entre estos
autoanticuerpos naturales y su molécula blanco son relevantes en el efecto directo
inmunomodulador de la GGIV. Por ejemplo, debido a que la GGIV puede interactuar
con idiotipos de autoanticuerpos, puede neutralizar autoanticuerpos en ciertas
enfermedades autoinmunitarias mediadas por anticuerpos, y regular anticuerpos
por las células B que expresan el idiotipo relevante. Los anticuerpos contra la región
variable del receptor de la célula--T están también presentes en la GGIV, y pueden
regular la función de las células--T en desórdenes autoinmunitarios. (2)
d. Regulación a la baja de receptores Fcγ y cambios en la afinidad de receptor.
e. Inducción de linfocitos T CD8 supresores. (2)
f. Interactúa con toxinas o agentes infecciosos. En el síndrome de Kawasaki
neutraliza las exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos.
g. Inhibición de linfocitos--B a través de una señal al ligarse simultáneamente al
receptor del linfocito B y al receptor FcγRII, conduciendo así al bloqueo de la
producción de inmunoglobulinas Modulación de la producción de citocinas,
destacando la IL--1, la IL--6 y el TNF. La GGIV contiene anticuerpos contra muchas
citocinas. La relevancia terapéutica y fisiológica de estos anticuerpos es aún poco
clara. Ellos pueden neutralizar muchas citocinas o aumentar la vida media de otras.
Anticuerpos contra el GM-CSF, INF-α e IL-6 tienen actividad biológica in vivo.
LaGGIV puede inducir la producción de moléculas antiinflamatorias, como el
antagonista del receptor de IL--1 (IL--1ra). (2)
14

i. Inhibe la captación de complemento previniendo así el daño tisular ejemplificado
en la dermatomiositis, en cuyo caso la activación del complemento a través del
complejo de ataque de membrana (CAM) en capilares del músculo esquelético
produce destrucción de las células endoteliales, microinfartos e isquemia. La biopsia
muscular de los pacientes tratados con GGIV demostró la desaparición de C3b y
CAM a nivel capilar. Inhibe o interfiere con la captación de fragmentos
C3b y C4b,
conduciendo a un bloqueo en la incorporación de éstos para formar la C5
convertasa.(4)
j. Modulación de linfocitos T a través de otros factores no IgG como, por ejemplo,
los otros isotipos, además de productos de membrana solubilizados (CD4, CD8 o
HLA) que interferirían con la comunicación entre los linfocitos T y las células
presentadoras de antígeno. Estos factores “contaminantes” también explicarían el
porqué de las grandes dosis requeridas.
k. La GGIV también contiene Abs agonistas y bloqueadores del Fas (CD95), el
receptor del Fas ligando, el cual traduce señales apoptósicas dentro de las células;
tales anticuerpos pueden inducir apoptosis de las células T y células B in vitro. La
necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) es una reacción severa a
medicamentos en la cual los queratinocitos mueren y grandes secciones de la
epidermis se separan de la dermis. La GGIV contiene anticuerpos antagonistas
contra el Fas en los queratinocitos, lo que explica su efecto terapéutico en esta
entidad (en este caso, como efecto antiapoptósico de las células epidérmicas). (4)
l. Se ha demostrado también que tiene un efecto inmunosupresor en las células
dendríticas, bloqueando su capacidad para secretar IL--12 y activarse.
m. La GGIV atenúa la inflamación mediada por complejos inmunitarios al acelerar
la degradación de C3b unida a los complejos inmunitarios y favoreciendo su
conversión a la forma inactiva iC3b. También modifica el contenido molecular de los
complejos inmunitarios con actividad proinflamatoria, ya que disminuye el depósito
15

de IgG en biopsias de pacientes con glomerulonefritis por complejos inmunitarios al
agregar GGIV in vitro. (4)
Cada mecanismo de acción puede estar involucrado en mayor o menor grado en el
efecto benéfico de la GGIV en las diferentes enfermedades, lo cual podría explicar
por qué el medicamento es útil en algunas enfermedades autoinmunitarias y en
otras no. Algunos mecanismos dependen de la interacción entre la porción Fc de la
GGIV infundida y receptores Fc gamma sobre las células diana. Otros dependen de
la región variable de los anticuerpos en preparación. La distinción de los
mecanismos dependientes de la región Fc y la región variable es artificial, debido a
que varios efectos de las inmunoglobulinas son amplificados o hechos posibles por
el enlace de Fc a la célula blanco o por medio de la región variable. (4)
1.5. Indicaciones
La inmunoglobulina es cada vez más reconocida como un tratamiento de una
variedad de condiciones médicas, no sólo por su capacidad para combatir la
infección como terapia de reemplazo, sino también por sus efectos antiinflamatorios
e inmunomoduladores. El uso apropiado de la inmunoglobulina puede salvar la
vida. (5)
Sin embargo, su administración puede conducir a numerosos eventos adversos y
posibles consecuencias adversas adicionales. Debido al suministro limitado, los
posibles eventos adversos, y la necesidad de seguir investigando en algunas
aplicaciones de inmunoglobulina terapéutica, es importante que los médicos que
prescriben inmunoglobulina que estar familiarizado con las indicaciones clínicas
actuales y niveles de evidencia en apoyo de su uso en estas condiciones. (5)
Las indicaciones clínicas para las cuales la inmunoglobulina IV ha sido autorizada
por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)
incluyen:
(1) Tratamiento de las inmunodeficiencias primarias.
16

(2) Prevención de infecciones bacterianas en pacientes con
hipogammaglobulinemia e infección bacteriana recurrente debida a la
leucemia linfocítica crónica (LLC) de células B
(3) Prevención de aneurismas coronarios en la enfermedad de Kawasaki.
(4) Prevención de infecciones, neumonitis y enfermedad aguda de injerto contra
huésped (EICH) después del trasplante de médula ósea
(5) Reducción de la infección bacteriana grave en niños infectados por el VIH
(6) Aumentar el recuento de plaquetas en la púrpura trombocitopénica idiopática
para prevenir o controlar el sangrado
(7) Tratamiento de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)
y, más recientemente, la neuropatía motora multifocal.(10)
La única indicación con licencia de inmunoglobulina SC (GGSC) hasta la fecha es
la enfermedad IDP. La inmunoglobulina es muy prometedora como agente
terapéutico útil en algunas de estas enfermedades, mientras que en otras es ineficaz
y puede aumentar los riesgos para el paciente. Se revisara las indicaciones
aprobadas por la FDA y analiza otros estados de enfermedad en los que se ha
utilizado la terapia con inmunoglobulinas. Algunas de estas otras afecciones son
extremadamente raras, lo que dificulta los ensayos controlados aleatorios
(ECA). Otros, sin embargo, son bastante comunes, y la evaluación científica
rigurosa de la utilidad de la inmunoglobulina ha sido posible. La inmunoglobulina
tiene una gran promesa como un agente terapéutico útil en algunas de estas
enfermedades, mientras que en otros es ineficaz y en realidad puede aumentar los
riesgos para el paciente.
Por lo tanto, la evidencia que apoya el uso de inmunoglobulina en estas condiciones
ha sido revisada y categorizada. (Tabla I) Las recomendaciones actuales para el
uso apropiado de inmunoglobulina se describen. Hay relativamente pocos estudios
que analizan GGSC para indicaciones distintas de IDP; sin embargo, la ruta SC está
17

surgiendo como una alternativa para la terapia de mantenimiento en pacientes con
GGIV para IDP, así como otros trastornos musculares y nerviosos. (5)
Tabla I.
Categorización de evidencia y base de recomendación
Número Definición
Categoría de evidencia
I a Del metanálisis de ramdomizado y controlado.
Ib De al menos un randomizado y controlado.
Iia De al menos un ensayo controlado sin aleatorización
IIb De al menos otro tipo de estudio cuasi experimental
III De estudios descriptivos no experimentales tales como estudios comparativos, de
correlación o de casos y controles
IV De informes de comité de expertos u opiniones o experiencia clínica de autoridades
respetadas o ambos
Fuerza de la recomendación
A Basado en evidencia de categoría I
B Basado en evidencia de categoría II o extrapolado de evidencia de categoría I
C Basado en evidencia de categoría III o extrapolado de evidencia de categoría I o II
D Basado en evidencia de categoría IV o extrapolado de evidencia de categoría I, II o
III
NR Sin calificar
xx CATEGORIA ORDINAL
Definitivamente beneficioso
Probablemente beneficioso
Puede proporcionar beneficio
Es improbable que brinde beneficios
xx Considere la categoría de evidencia y la fuerza de la recomendación en la toma de decisiones
clínicas con respecto al beneficio del tratamiento con IGIV .

Esta revisión actualizado es hasta junio de 2015 y no refleja la investigación clínica
o los informes que han estado disponibles desde ese momento. Las
recomendaciones para el uso apropiado que se mencionan aquí se basaron en esta
18

revisión de la literatura, pero seguramente cambiarán con el tiempo a medida que
aumente la experiencia y la comprensión de estas enfermedades. (5)

1.5.1. Inmunodeficiencia primaria.
La terapia de reemplazo de inmunoglobulinas a través de la ruta IV o SC se requiere
en pacientes con ciertas enfermedades de IDP caracterizadas por producción de
anticuerpos ausente o deficiente y, en la mayoría de los casos, infección recurrente
o inusualmente grave (8). Tabla II
Tabla II Usos de la inmunoglobulina en las deficiencias inmunológicas primarias y secundarias
Beneficio Enfermedad Categoría
de
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Definitivamente
beneficioso
Defectos inmunes primarios con células
B ausentes
IIb B
Inmunodeficiencias primarias con
hipogammaglobulinemia y producción
de anticuerpos específicos alterados
IIb B
Distintos
PIs genéticamente definidos
con defectos variables en la calidad y
cantidad de anticuerpos *
IV D
Probablemente
beneficioso
Leucemia Linfoblastica Aguda (LLC)
con IgG reducida e historial de
infecciones
Ib A
Prevención de infecciones bacterianas
en niños infectados por VIH
Ib A
Defectos inmunes primarios con Ig G
normal y producción de anticuerpos
específicos alterados
III C
Puede
proporcionar
beneficio
Prevención de la sepsis neonatal I a A
TDH de la infancia IIb-III C
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19

Otro mecanismo inmune que conduce
infecciones recurrentes que afectan la
función de las células B
IV C
Deficiencia selectiva de anticuerpos
"fenotipo de memoria"
IV D
Deficiencia aislada de subclases de IgG
(IgG 1 , IgG 2 , IgG 3 ) con infecciones
recurrentes
III C
Improbable que
sea beneficioso
Deficiencia de IgE aislada IV D
Deficiencia de IgG 4 aislada IV D
Deficiencia selectiva de IgA IV D
Deficiencia de IgM aislada IV D
* Síndrome de Hiper-IgE, Dedicador de la citocinesis 8 (DOCK8), STAT-1, modulador esencial del
factor nuclear-κB (NEMO), entre otros.
La terapia de reemplazo para la agammaglobulinemia y la hipogammaglobulinemia
en inmunodeficiencias bien descritas como la agammaglobulinemia ligada a X (XLA)
o la inmunodeficiencia variable común (IDCV) es necesaria y salvadora de vidas
(9). Otros IDP más genéticamente complejos, también pueden implicar defectos en
la función del anticuerpo que contribuyen a una mayor susceptibilidad a las
infecciones. Hasta la fecha, se han descrito más de 300 IDP distintos y, con la
llegada de la secuenciación del exoma completo, se siguen descubriendo nuevos
IDP a un ritmo rápido.(5)
Los efectos de estos defectos genéticos recientemente descritos sobre el sistema
inmune humoral pueden no entenderse completamente o no pueden ser calificados
con las pruebas de nivel y función de anticuerpos actualmente disponibles
comercialmente(5). Por lo tanto, es probable que las indicaciones del tratamiento con
inmunoglobulinas en diversas presentaciones clínicas de la inmunodeficiencia se
amplíen a medida que se comprendan mejor los trastornos, teniendo en cuenta que
la mayoría de las enfermedades por IDP implican una deficiencia de
anticuerpos.(9) Aquí, proporcionamos un marco de 6 fenotipos distintos de la
https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(16)31141-1/fulltext#back-tbl3fnlowast
20

enfermedad de IDP para los cuales el reemplazo de inmunoglobulinas está o puede
estar indicado: (1) agammaglobulinemia debido a la ausencia de células B; (2)
hipogammaglobulinemia con poca función de anticuerpos; (3) inmunoglobulinas
normales con poca función de anticuerpos; (4) hipogammaglobulinemia con función
de anticuerpo normal; (5) deficiencia de subclases de IgG aislada con infecciones
recurrentes; y (6) infecciones recurrentes debido a un mecanismo inmune complejo
relacionado con una enfermedad de IDP genéticamente definida. Estas categorías
se discuten brevemente a continuación (los ejemplos no incluyen la categoría
descrita). (23)
1.5.2. Inmunoglobulina en los trastornos de inmunodeficiencia secundaria
Esta sección ha descrito una variedad de trastornos clínicos que pueden causar o
estar asociados con una inmunodeficiencia secundaria de la función de anticuerpos,
lo que justifica la consideración del reemplazo de inmunoglobulinas (12). El
tratamiento debe considerarse en pacientes con Leucemia linfoblástica crónica o
Mieloma Múltiple (MM), después del tratamiento de linfoma con terapias que agotan
células B, y en pacientes que son hipogammaglobulinémicos con infecciones
bacterianas recurrentes y niveles de anticuerpos subprotectores después de la
inmunización contra la difteria, el tétanos o la infección neumocócica. Aunque la
infección pediátrica por VIH es una indicación de inmunoglobulina aprobada por la
FDA, los estudios que respaldan el uso de inmunoglobulina son anteriores al uso
habitual de TARGA en el VIH, que reconstituye eficazmente las células T (y por lo
tanto la ayuda de células T para las células B) de modo que el reemplazo de
inmunoglobulina ya no se usa tanto para esta indicación (13).
Más recientemente, un estudio retrospectivo de un hospital en Sudáfrica investigó
la eficacia de utilizar GGIV como terapia adjunta para la infección grave en niños
hospitalizados infectados por VIH. En la prematurez, la consideración del uso
profiláctico de GGIV depende de los costos y los valores asignados a los resultados
clínicos, ya que revisiones recientes no han indicado ningún beneficio de GGIV en
la reducción de la mortalidad (24).
21

En la población de edad avanzada, la aparición de infecciones recurrentes, graves
o difíciles de tratar debe impulsar una evaluación de la función inmune, y se debe
considerar el reemplazo de inmunoglobulinas si se encuentra una función deficiente
del anticuerpo. Los pacientes con ciertos síndromes genéticos y un historial de
infecciones recurrentes pueden tener una deficiencia de anticuerpos asociada y, por
lo tanto, deben evaluarse y tratarse si está indicado. En general, no se recomienda
la GGIV para uso de rutina en el período inmediato del trasplante de médula ósea
para la prevención de la infección o para la EICH después del trasplante de médula
ósea o de sangre periférica. Los pacientes seleccionados con EICH crónica e
infecciones bacterianas graves recurrentes con un defecto demostrable en la
capacidad de producción de anticuerpos podrían beneficiarse con IVIG. (5)
De manera importante, sin embargo, los receptores de trasplantes de células madre
hematopoyéticas para Inmunodeficiencia combinada severa (SCID) o IDP que son
funcionalmente agammaglobulinémicos debido a un injerto deficiente de células B
deben recibir reemplazo de inmunoglobulina de por vida, o hasta que se pueda
demostrar una reconstitución inmunológica humoral adecuada. El reemplazo de
inmunoglobulinas debe administrarse en todos los bebés con SCID antes del
trasplante. El tratamiento con inmunoglobulinas debe administrarse en pacientes
con otras enfermedades de IDP y afecciones no malignas de acuerdo con los
requisitos individuales del paciente en el período de peri-trasplante y durante un
tiempo posterior al trasplante determinado por expertos en el campo y de acuerdo
con las pautas del centro de trasplante institucional (25).
Con respecto al trasplante de órganos sólidos, la GGIV se ha utilizado para disminuir
el anticuerpo reactivo de panel antes del trasplante (particularmente en receptores
de trasplante renal), para el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos
(utilizando regímenes que incluyen rituximab) y para la inmunodeficiencia
secundaria inducida por potentes Tratamientos que agotan las células T y B que se
presentan con hipogammaglobulinemia e infecciones recurrentes similares a
aquellas en pacientes con IDP (5). El desarrollo continuo de nuevos agentes
22

biológicos dirigidos al sistema inmune y su mayor uso clínico requerirá un estudio
más detallado de inmunodeficiencias secundarias en pacientes tratados con estos
agentes (14). Recientemente se ha revisado el uso del reemplazo de GGIG en
inmunodeficiencias secundarias, que incluyen LLC y MM, y después del tratamiento
de linfoma. (15)
1.5.3. Enfermedades autoinmunes
Se ha usado GGIV, con eficacia variable, en una serie de trastornos autoinmunes
sistémicos, como se describe en tabla III y se revisa posteriormente. Estos
trastornos se clasifican en enfermedades autoinmunes hematológicas,
enfermedades reumáticas y enfermedades autoinmunes específicas de órganos. El
enfoque de tratamiento para las enfermedades autoinmunes en general ha
cambiado significativamente con el advenimiento de nuevos agentes biológicos y
terapias inmunomoduladoras, lo que
minimiza el papel de dosis altas de GGIV,
excepto en situaciones selectas. Las enfermedades reumáticas son relativamente
raras, por lo que no existen pruebas de ensayos controlados de GGIV. En una
revisión muy reciente, se publicó una estratificación de prioridad de las indicaciones
autoinmunes de IVIG (16).
Las principales prioridades de IVIG se asignaron a EK, Poli neuropatía
desmielinizante crónica idiopática y síndrome de Guillain-Barré (SGB), con prioridad
de segundo nivel para miopatías inflamatorias y baja prioridad al LES sin citopenias
inmunes, vasculitis sistémicas y artritis idiopática juvenil sistémica (AIJ), entre otros.
(5)
Tabla III
Usos de inmunoglobulina en enfermedades autoinmunes
Beneficio Indicación Categoría de
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Definitivamente
beneficioso
Oftalmopatía de Graves Ib A
Púrpura trombocitopénica
inmune (PTI)
I a A
23

Probablemente
beneficioso
Dermatomiositis IIa B
Retino- coroidopatía de
Birdshot
IIa B
Púrpura de Henoch-
Schönlein
IIb B
Puede proporcionar
beneficio
Artritis idiopática juvenil I a A
Síndrome del Anti-
antifosfolípido en el
embarazo
Ib B
Artritis reumatoidea (AR)
severa
IIb B
Enfermedad de Still IIb B
Síndrome de Felty IIb B
Síndrome de activación de
macrófagos
IIb B
Poliarteritis nodosa IIb B
Púrpura post-transfusión III C
Púrpura trombocitopénica
trombótica
III C
Síndromes de ANCA III D
Neutropenia autoinmune III D
Anemia hemolítica
autoinmune / síndrome de
Evan
III D
Hemofilia autoinmune III D
Lupus Eritematosos
Sistémico (LES)
III D
Trombocitopenia aloinmune
neonatal
III D
Ictericia hemolítica
isoinmune neonatal
III D
Improbable que sea
beneficioso
Miositis del cuerpo de
inclusión
Ib B
24

Diabetes mellitus
autoinmune
III C
Enfermedad inflamatoria
intestinal
III C
ANCA , autoanticuerpo citoplasmático anti-neutrófilo.
De las enfermedades autoinmunes hematológicas, PTI sigue siendo la única
indicación de IGIV aprobada por la FDA, con la recomendación de evidencia Ia, y
su uso (junto con otras terapias) para esta condición está respaldado por el
International Consensus Report y la American Society of Hematology 2011
evidencia (17), lineamientos basados. Los otros trastornos discutidos son más raros
y, por lo tanto, no incluyen estudios aleatorizados. Sin embargo, su naturaleza
potencialmente mortal y el beneficio potencial pueden justificar el uso de GGIG caso
por caso.
De las enfermedades reumáticas discutidas, la dermatomiositis y los casos graves
de AIJ con una falta de respuesta prolongada a otras terapias son compatibles con
la categoría IIa y Ia, respectivamente, como usos de GGIV. (6) Aunque la GGIV
puede proporcionar un beneficio clínico variable en las otras enfermedades
reumáticas discutidas, los datos están limitados a estudios abiertos o retrospectivos
e informes de casos. En su mayor parte, la eficacia del tratamiento con
inmunoglobulinas en pacientes con enfermedad autoinmune específica de órgano
o con diversas formas de vasculitis autoinmunes es limitada, y la terapia con
inmunoglobulinas puede ser beneficiosa solo en un subconjunto de
pacientes. Recientemente han surgido nuevas terapias biológicas como mejores
alternativas o incluso como terapias principales para muchas de estas
enfermedades autoinmunes. (5)
1.5.4. Enfermedades infecciosas y relacionadas con infecciones
A pesar de las mejoras en las terapias antimicrobianas, hay una gran cantidad de
patógenos que siguen siendo difíciles de tratar y otros para los que no existe
quimioterapia específica. Por lo tanto, la inmunoglobulina policlonal se sigue
25

utilizando para el tratamiento de una variedad de enfermedades infecciosas y
trastornos relacionados con la infección tabla IV. Aunque existe una importante
experiencia anecdótica en una serie de entornos clínicos, la evidencia acumulada
junto con la relación costo-eficacia y los riesgos de complicaciones deben tenerse
en cuenta al considerar la inmunoglobulina para el tratamiento de la infección. De
las condiciones descritas en esta sección, solo EK es una indicación de GGIG
aprobada por la FDA (18). Varios productos de inmunoglobulinas con altas
concentraciones de anticuerpos específicos contra patógenos como los que causan
tétanos, la rabia y la difteria se han puesto a disposición en los Estados Unidos, y
los aprobados actualmente por la FDA. (5)
Tabla IV. Usos de inmunoglobulina en enfermedades infecciosas y relacionadas con infecciones
Beneficio Indicación Categoría de
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Definitivamente
beneficioso
Enfermedad de Kawasaki. I a A
Reducción de infecciones
secundarias en infecciones
pediátricas por VIH *
Ib A
Neumonitis por CMV en trasplantes
de órganos sólidos
Ib A
Probablemente
beneficioso
Sepsis neonatal I a A
Enterocolitis rotaviral Ib A
Infecciones bacterianas en
enfermedades linfoproliferativas
Ib B
Síndrome de shock tóxico III C
Meningoencefalitis enterovirales III C
Puede
proporcionar
beneficio
Fibrosis quística con
hipogammaglobulinemia
III C
Sepsis postoperatoria III C
Infección del tracto respiratorio
inferior del VRS (comprobada para
palivizumab)
III C
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26

Colitis pseudomembranosa III C
Enteritis por Campylobacter III C
Parvovirus crónico B19 III D
Improbable que
sea beneficioso
Síndrome de fatiga crónica Ib A
Fibrosis quística sin
hipogammaglobulinemia
Ib A
Fiebre reumática aguda IIa B
Carga viral en la infección por VIH IIb B
* Indicación aprobada por la FDA.
Esta sección incluye 2 indicaciones aprobadas por la FDA de inmunoglobulina, EK
(para la prevención de aneurismas de arterias coronarias asociadas con EK (18) e
infección pediátrica por VIH (para la reducción de infecciones secundarias). Si bien
la GGIG sigue siendo una intervención importante en EK, su uso en el VIH se ha
reducido al mínimo en la era del TARGA. Existe evidencia de Categoría Ib para
apoyar el uso de GGIG como definitivamente beneficioso en la neumonitis por CMV
en receptores de trasplante de órganos sólidos (26), y como probablemente
beneficioso en enterocolitis por rotavirus e infecciones bacterianas en
enfermedades linfoproliferativas.
La evidencia de categoría Ia apoya el uso de GGIV como probablemente
beneficioso en el tratamiento de la sepsis neonatal (Ia), pero no en la profilaxis de
la infección. Sin embargo, otros estudios han indicado que no hay mejoría en la
mortalidad con GGIV. Por lo tanto, las indicaciones de GGIV para el tratamiento de
la sepsis neonatal requieren estudios más definidos. Las recomendaciones basadas
en evidencia en otras condiciones. (5)
1.5.5. Trastornos neurológicos
A pesar del uso generalizado de GGIV en el tratamiento de una serie de
enfermedades neurológicas mediadas por el sistema inmune, el consenso sobre su
uso óptimo es insuficiente. Sin embargo, recientemente se han publicado guías
basadas en evidencias específicas para especialidades (20). GGIV ha demostrado
https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(16)31141-1/fulltext#back-tbl6fnlowast
27

cierto grado de eficacia en una serie de trastornos de los sistemas nerviosos
periférico y central. (tabla V)
Tabla V. Usos de inmunoglobulina en trastornos neuroinmunológicos
Beneficio Enfermedad Categoría de
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Definitivamente
beneficioso
Polineuropatia Desmielinizante
crónica idiopática (PDCI).
I a A
Neuropatía motora multifocal Ib A
Síndorme de Guillain-Barré Ib B
Probablemente
beneficioso
Neuropatía periférica asociado a IgM
anti Mielina asociada a glicoproteína
con la paraproteína.
Ib B
Síndrome miastémico Lambert-
Eaton (LEMS)
Ib B
Miastemia Gravis. Ib B
Síndrome de la persona rígida Ib B
Puede
proporcionar
beneficio
Esclerosis múltiple remitente-
recurrente
I a A
Epilepsia infantil intratable I a B
Síndrome post-polio Ib B
Síndrome de Rasmussen IIb C
Encefalomielitis diseminada aguda III C
Mielopatía asociada al virus
linfotrópico humano T 1
III C
Infartos cerebrales con anticuerpos
antifosfolípidos
III C
Encefalitis encefalitis desmielinizante III C
Plexitis lumbosacra o braquial III C
Neuropatía paraproteinemica III C
Encefalitis autoinmune III C
Síndrome de Opsoclonus myoclonus III C
Ataxia cerebelosa postinfecciosa III D
28

Disautonomía idiopática aguda III D
Neuropatía óptica autoinmune III D
Degeneración cerebelosa
paraneoplásica
III D
Síndrome de Brown-Vialetto-Van
Laere
III D
Enfermedad de Alzheimer III D
Narcolepsia con cataplejía III D
Encefalitis límbica III D
Improbable que
sea beneficioso
Neuropatía desmielinizante asociada
a IgM monoclonal
Ib A
Adrenoleucodistrofia Ib A
La esclerosis lateral amiotrófica III C
Síndrome de POEMS III C
Degeneración cerebelosa
paraneoplásica, neuropatía sensorial
o encefalopatía
III C
Plexopatía braquial III C
Autismo III C
POEMAS , polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios en la
piel.
Recientemente se han publicado guías basadas en la evidencia, específicas para la
especialidad, sobre el uso de GGIV en afecciones neurológicas (21). GGIG ha
demostrado cierto grado de eficacia en una serie de trastornos de los sistemas
nerviosos periférico y central. Dos indicaciones neurológicas recientes han sido
aprobadas por la FDA, incluida la PDCI (para mejorar la discapacidad y el deterioro
neuromuscular, y para la terapia de mantenimiento para prevenir la recaída) y
Neuropatia motor multifocal (como terapia de mantenimiento para mejorar la fuerza
muscular y la discapacidad en pacientes adultos con NMM). Las categorías de
evidencia y los niveles de recomendación con respecto a estas y otras
enfermedades. (5)

1.5.6. Usos diversos
La utilidad de la GGIG se ha evaluado en varias otras afecciones que se han
propuesto que resultan de una respuesta inmunológica aberrante (tabla
VI). Algunos de los informes son puramente anecdóticos, pero otros han sido bien
diseñados y hacen una declaración definitiva sobre el uso de GGIV en estas
condiciones. Muchas de estas enfermedades tienen pocas o ninguna alternativa
terapéutica, y justifican la consideración de la terapia de GGIV con base en la
evidencia disponible. (5)
Tabla V: Usos diversos de la terapia con inmunoglobulinas
Beneficio Indicación Categoría
de
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Probablemente
beneficioso
Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome
de Stevens-Johnson
IIa B
Puede
proporcionar
beneficio
Prevención de la infección y de la
enfermedad de injerto contra huésped
después del trasplante de médula
ósea *
Ib A
Prevención del rechazo humoral agudo
en el trasplante renal
Ib A
Trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con
la infección estreptocócica
IIb B
Urticaria por presión retardada IIb B
Asma grave dependiente de esteroides
en altas dosis persistente
III C
Tratamiento del rechazo humoral agudo
en el trasplante renal
III C
Enfermedades de la piel con ampollas
autoinmunes y manifestación de
enfermedades sistémicas
III C
Urticaria crónica III C
Enfermedad hepática autoinmune III D
https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(16)31141-1/fulltext#title-footnote-tbl9fnlowast
30

* La terapia estándar de oro actual para la EICH es los corticosteroides y los inhibidores de la
calcineurina.
El uso de GGIV puede proporcionar beneficios en la variedad de condiciones que
se analizan en esta sección. Es importante destacar que las afecciones que son
potencialmente mortales y raras no permiten Ensayos Controlados
Aleatorizados. No obstante, la experiencia clínica y otros estudios menos rigurosos
respaldan el uso de inmunoglobulina en algunas de estas afecciones. Cabe
mencionar que se han publicado directrices y documentos de consenso sobre el uso
de inmunoglobulina, junto con rituximab y otros inmunosupresores, en las ampollas
de la piel. La evidencia de Categoría IIa apoya el uso de inmunoglobulina en la
necrólisis epidérmica tóxica (22). En el 2-10% de los pacientes con fibrosis quística,
la deficiencia de anticuerpos puede ser una comorbilidad; por lo tanto, la evaluación
de la función inmune puede revelar una posible necesidad de tratamiento. Sin
embargo, este concepto no se ha estudiado completamente en ECA. (5)

Miocarditis aguda III C
Dermatitis atópica. Ib B
Prevención de abortos recurrentes
espontáneos inexplicables
I a A
Improbable que
sea beneficioso
Asma no dependiente de esteroides Ib A
Miocardiopatía dilatada Ib A
Síndrome de fatiga crónica Ib A
Prevención de infección y enfermedad
aguda de injerto contra huésped
después del trasplante de médula ósea
Ib A
Fibrosis quística sin
hipogammaglobulinemia
Ib A
Trastornos autistas III C
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31

1.6. Inmunoglobulina humana endovenoso.
El uso de la gammaglobulina endovenosa (GGIV) en diversos padecimientos ha
crecido de una forma inesperada. Originalmente su uso se enfocaba en las
inmunodeficiencias de anticuerpos como tratamiento de reemplazo, pero sus
indicaciones cada día se han expandido más, permeando disciplinas como la
hematología, la neurología, la ginecología, la dermatología y la infectología. La
GGIV es una fracción del plasma preparado por el método de separación de
proteínas de Cohn (de etanol frío), constituida en su mayoría por IgG, que
representa la mayor inmunoglobulina en un campo electromagnético con
predilección γ, de ahí su nombre. Cuando la preparación es adecuada para uso
intravenoso se denomina gammaglobulina endovenosa. La GGIV es preparada por
fraccionamiento con alcohol del suero humano derivado de un banco de una gran
cantidad de donadores.
Este fraccionamiento de Cohn remueve muchas otras proteínas séricas, así como
los virus de la hepatitis. La IgG constituye de 90 a 99% del suero fraccionado; no
obstante, contiene trazas de IgA, IgM, IgD e IgE, terapéuticamente insignificantes
debido a su baja concentración y vida media corta.7 Las preparaciones comerciales
son derivadas de un banco de 3000 a 60000 donadores, por lo que contienen un
amplio espectro de anticuerpos. Cada lote debe contener niveles adecuados de
anticuerpos contra poliomielitis, sarampión, hepatitis B y difteria. La GGIV contiene
moléculas de IgG intacta, con una distribución de subclases de IgG que
corresponden a las del suero normal. Muchas preparaciones contienen trazas de
IgA, que pueden sensibilizar a individuos con deficiencia selectiva de IgA durante el
tratamiento a largo plazo. También contiene trazas de CD4, CD8 solubles y
moléculas de HLA, además de ciertas citocinas a las cuales se les ha atribuido parte
de su mecanismo de acción. Se supone que contiene la región variable (la cual se
une al antígeno) de anticuerpos del suero normal. El gran número de donadores en
el lote incrementa el número de anticuerpos individuales activos en la preparación,
pero con el riesgo teórico de dilución de alguna de las actividades. (3)
32

1.6.1. Autoanticuerpos:
Recientemente se ha puesto en evidencia que los auto-antígenos estimulan
linfocitos B autorreactivos para crecer y producir auto-anticuerpos naturales
(isotipos IgG, IgM e IgA). El repertorio de auto-autoanticuerpos es invariable desde
la infancia temprana hasta la vida adulta. Muchos de los auto-autoanticuerpos son
de clase IgG, implicando que las células T autorreactivas
contribuyen al repertorio
de células B autorreactivas en condiciones fisiológicas. Los autoanticuerpos son
más polirreactivos que los anticuerpos tradicionales, ya que pueden unirse a
diferentes antígenos (Ag). Los autoanticuerpos también pueden reconocer y ser
reconocidos por otros autoanticuerpos en una misma persona. A pesar de la gran
cantidad de autoanticuerpos en la GGIV, una considerable fracción de IgG consiste
en anticuerpos capaces de interactuar con idiotipos (constituyentes definidos
serológicamente de la región variable) de otros anticuerpos en la preparación, para
formar dímeros con idiotipos complementarios. (3)
Obviamente, el contenido de tales dímeros en el lote de inmunoglobulinas se
incrementa con el número de donadores en el lote. Los autoanticuerpos pueden
unirse a patógenos y tener un papel en la defensa contra la infección. Ayudan a
remover moléculas alteradas senescentes, además de células y tumores. Su
habilidad para inducir remielinización puede ser pertinente para el efecto de la GGIV
en la esclerosis múltiple. De particular relevancia para el conocimiento de que la
inmunoglobulina afecta las enfermedades mediadas por anticuerpos es la
capacidad de los autoanticuerpos para inhibir el crecimiento de clonas de linfocitos-
B autorreactivos. (3)
1.6.2. Administración de gammaglobulina humana endovenoso.
Esta forma de administración logra incrementar en promedio 100 a 200 mg/dl por
cada 100 mg/kg/dosis mensual. Después de la administración de la GGIV se
presentan cambios importantes en la concentración de IgG sérica en el paciente: el
pico de máxima concentración se alcanza rápidamente (en las primeras 24 h), y
33

posteriormente la IgG empieza a equilibrarse con el espacio extravascular en un
proceso en el que pueden observarse dos fases:
Fase α (alfa): en los primeros tres a cinco días post-infusión, el pico máximo
alcanzado inicialmente desciende entre 30 y 50%, debido a la distribución
extravascular de la IgG y de la destrucción de la IgG dañada o que forma
agregados. Esta rápida disminución inicial no se nota cuando la
concentración de IgG pre-infusión es normal.(7)
Fase β (beta): de 5 a 30 días se observa una disminución gradual de la IgG
sérica debido al catabolismo normal que sufre esta inmunoglobulina en el
organismo. La duración e intensidad de la fase β es una característica propia
de cada individuo, que debe analizarse en cada paciente para buscar el
intervalo óptimo de aplicación. Además de la cantidad de gammaglobulina
suministrada en la infusión, el nivel sérico de la IgG antes de la aplicación es
el otro factor que influye en el grado de cambio de la concentración de IgG
en los 15 min posteriores a la infusión. Si la concentración preinfusión es
baja, toda la IgG aplicada será distribuida inicialmente sólo en el espacio
intravascular y habrá un incremento significativo en la concentración
posinfusión; en este caso, si se suministran 100 mg de IgG/kg, el incremento
será mayor de 100 mg/dL (entre 130 y 180 mg/dL por cada 100 mg IgG/kg
infundidos).
En condiciones normales, la vida media de la IgG después del equilibrio inicial
con el espacio extracelular es de aproximadamente 20 a 30 días para la
gammaglobulina IV; esto explica el hecho de que la terapia con reemplazo
con GGIV pueda espaciarse cada tres a cuatro semanas, y también la larga
persistencia en los lactantes de la IgG materna transportada a través de la
placenta. Sin embargo, existen factores que pueden disminuir la vida media
de la IgG al acelerar el catabolismo, como las infecciones, pérdidas renales
o enterales de proteínas y el embarazo. (7)
34

En general las recomendaciones de las diferentes guías sugieren administrar una
dosis inicial de carga de 1 g/kg y posteriormente continuar con 300 a 400 mg/kg
dosis cada tres semanas o 400 a 600 mg/kg cada cuatro semanas más, pudiéndose
modificar el intervalo entre dos y cuatro semanas máximo. (7)
Las principales desventajas de la vía endovenosa son: dificultad para el acceso
venoso; mayor frecuencia de reacciones adversas asociadas a la infusión, (i.e. dada
por cambios en osmolaridad, formación de inmunocomplejos circulantes y
activación de complemento; así como reacciones anafilácticas). Además, el
paciente debe ser hospitalizado y monitorizado durante la administración
requiriendo de un espacio físico y personal profesional de salud con experiencia
tanto en la administración del medicamento así como el reconocimiento y
tratamiento de las reacciones adversas. (7)
1.6.3. Método de administración
La primera infusión de GGIV debe administrarse cuidadosamente y en forma lenta
para evitar reacciones adversas. La infusión se inicia a razón de 0.01mL/kg/ min y
se incrementa 0.01mL/kg/min cada 30min, hasta una infusión máxima de 0.06
mL/kg/min. Los signos vitales se monitorizan cada 15 min los primeros 30 min, cada
30min la próxima hora, y posteriormente cada hora hasta que se termine la infusión.
Se debe disponer de epinefrina, difenhidramina y metilprednisolona como
medicamentos de emergencia en caso de reacciones sistémicas. Se ha sugerido
recientemente que la GGIV puede ser infundida tan rápidamente como se tolere, y
se establece el flujo máximo para cada paciente.
En las infusiones subsecuentes se puede infundir de esta manera. Los pacientes
con infección activa y quienes presentan respuesta inflamatoria sistémica están más
predispuestos a presentar reacciones adversas, en cuyo caso se recomienda una
infusión más lenta. La administración de la GGIV es relativamente segura, y muchos
pacientes la reciben a través de programas de atención en su hogar, disminuyendo
así los costos de hospitalización (3)
35

1.6.4. Costos.
En México el costo de la inmunoglobulina se aproxima a $1,200.00/gramo. Los
estudios farmacoeconómicos han estimado la carga económica anual de un
paciente con IDP por defecto de anticuerpos no diagnosticado en Estados Unidos
de Norte América en $138,760.00, dólares. Una vez diagnosticado; y
adecuadamente tratado, incluyendo reemplazo con anticuerpos, con
inmunoglobulina humana en $60,297.00 dólares, lo que equivale a un ahorro
estimado de $78,166.00 dólares por paciente por año. (7)
En México y Latinoamérica hacen falta estudios de este tipo para dar sustento a
mejores políticas de salud que mejoren el tratamiento de los pacientes con
inmunodeficiencias primarias. Creemos que independientemente de las
particularidades del sistema de salud de México, incluir la inmunoglobulina humana
como medicamento del cuadro básico para el tratamiento de estos pacientes, se
traducirá en ahorros importantes al sistema de salud, además de los evidentes
beneficios al individuo enfermo.(7)

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El tratamiento con Gammaglobulina humana es importante para muchos pacientes
con afecciones del sistema inmunológicos. Es un producto sanguíneo preparado a
partir del suero de una gran cantidad de donantes, constituida principalmente de
anticuerpos Ig G (IgG3, IgG4) así como en cantidades variables de proteínas: IgA,
IgE e IgM, albúmina; disolventes y agentes, en función de los métodos de
preparación comercial. Las GGIV se han usado inicialmente para tratar las
deficiencias inmunológicas primarias y secundarias. Sin embargo, en las últimas
décadas sus indicaciones se han expandido enormemente, incluida la terapia no
indicada para una variedad de enfermedades inmunes e inflamatorias en la
medicina. Desde el inicio de esta terapéutica se lograron muchos avances
científicos y tecnológicos que permitieron crear productos de mejor calidad y a su
vez, avances socioeconómicos que lograron un mejor y mayor acceso a este
36

recurso para la mayoría de estos pacientes en países desarrollados y
subdesarrollados. El Instituto Nacional de Pediatría de la Ciudad de México, es el
centro de líder en el uso de gammaglobulina
humana para tratamiento de múltiples
enfermedades del sistema inmunológico, es el precursor en la implementación del
servicio de inmunoterapia ambulatoria desde 2010 y, por tanto, en el uso de
gammaglobulina en el país. Sin embargo, desde la implementación de la GGIV, no
se tiene datos descritos en bibliografía nacional, que nos acerca a conocer cuál es
la experiencia terapéutica que se tiene con este medicamento.

3. JUSTIFICACIÓN
La necesidad de realizar este trabajo de investigación es para la obtención de datos
epidemiológicos, clínicos cuantitativos y cualitativos, que son importantes por las
implicaciones terapéuticas que tiene, así también, crear líneas de investigación para
futuros trabajos de investigación a corto o mediano plazo y reportar la experiencia
que se tiene a nivel nacional e internacional.

4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL.
Describir la experiencia del uso de la gammaglobulina humana endovenoso en
pacientes del Instituto Nacional de Pediatría desde Enero de 2010 hasta Mayo 2018
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Describir datos epidemiológicos de pacientes que recibieron gammaglobulina
humana endovenoso en el Instituto Nacional de Pediatría.
 Describir cuáles fueron las especialidades médicas pediátricas que solicitan
la administración de gammaglobulina humana endovenoso.
 Describir la indicación de gammaglobulina humana endovenoso de acuerdo
a la FDA.
37

 Describir la indicación de gammaglobulina humana endovenoso y clasificar
según el beneficio del tratamiento.

5. DISENO DE ESTUDIO
5.1. Tipo de estudio.
Se trata de un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, transversal.
5.2. Lugar de estudio.
Instituto Nacional de Pediatría de la Ciudad de México.

5.3. Población de estudio:
Pacientes pediátricos del “Instituto Nacional de Pediatría” desde Enero de 2010
hasta Mayo de 2018.

5.4. Criterios de inclusión:
- Pacientes menores de 18 años que recibieron gammaglobulina humana
endovenoso que se encuentren registrados en sistema de datos del servicio
de Inmunología clínica pediátrica.
- Paciente que estuvieron hospitalizados con diagnósticos de enfermedades
que afecten al sistema inmunológico, es decir con inmunodeficiencias
primarias, inmunodeficiencias secundarias, enfermedades autoinmunes.
- Paciente que recibieron gammaglobulina humana endovenoso en
inmunoterapia de corta estancia que tengan enfermedades que afecten al
sistema inmunológico es decir con inmunodeficiencias primarias,
inmunodeficiencias secundarias, enfermedades autoinmunes
5.5. Criterio de exclusión:
- Pacientes cuyo expediente clínico no se cuenta con los datos solicitados
como variables.
38

Tamaño de la Muestra:
Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, durante el periodo
seleccionado.

5.6. Variables de estudio.
La valoración clínica se realizara mediante la recolección de datos en una base de
información digital, registrándose en el momento de ser incluidos con las siguientes
variables:

Parámetros epidemiológicos
- Edad.
- Sexo

Parámetros clínicos.
- Indicación de gammaglobulina humana.
- Dosis total de gramos administrados de GGIV por aplicación, mensual y
anual.
- Servicio solicitante o especialidad médica Pediátrica que solicita la
administración de gammaglobulina humana endovenoso.
Clasificación de indicación de la aplicación de gammaglobulina humana
según el beneficio del medicamento.
- Definitivamente beneficioso.
- Probablemente beneficioso.
- Puede proporcionar beneficio.
- Improbable que sea beneficioso.
39

5.6.1. Operacionalización de las variables de estudio.
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL TIPO DE
VARIABLE
MEDICIÓN DE
VARIABLE
EDAD Del Latin Aetas. Es el tiempo de
vida desde el nacimiento hasta la
fecha.
CUANTITATIVO
DISCRETO
- Medición de la edad en
años y meses.
SEXO Del Latin sexus. Condición
orgánica, masculino o femenino.
Esta acorde con los genitales
externos del paciente.
CUALITATIVO
NOMINAL.
1.Masculino.
2.Femenino.
INDICACIÓN
DE
ADMINISTRACI
ON DE GGIV.

Aprobadas por la FDA
Tratamiento de las IDP.
Prevención de infecciones
bacterianas en pacientes con
hipogammaglobulinemia e
infección bacteriana recurrente
debida a la leucemia linfocítica
crónica (LLC) de células B.
Prevención de aneurismas
coronarios en la enfermedad de
Kawasaki. Prevención de
infecciones, neumonitis y
enfermedad aguda de injerto
contra huésped (EICH) después
del trasplante de médula ósea.
Reducción de la infección
bacteriana grave en niños
infectados por el VIH. Aumentar el
recuento de plaquetas en la
púrpura trombocitopénica
idiopática para prevenir o
controlar el sangrado.
Tratamiento de la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria
crónica (PDIC) y, más
recientemente, la neuropatía
motora multifocal.

CUALITATIVO
NOMINAL
.
1.SI
2.NO

DOSIS TOTAL
EN GRAMOS
DE
ADMINISTRAD
OS DE GGIV

- Dosis en gramos y número de
aplicación de GGIV por paciente.
CUANTITATIVO
DISCRETO
Gramos por Kg de peso.
SERVICIO O
ESPECIALIDA
D MEDICA
PEDIATRICA
Es la especialidad Médica
Pediátrica existente en el Instituto
Nacional de pediatría.
CUALITATIVO
NOMINAL
Especialidades médicas.
Pediátricas hospitalarias.
(Urgencias, Neurología,
Nefrología, Unidad de
40

SOLICITANTE
DE GGIV.
Terapia Intensiva
Pediátrica, Neonatología,
Infectología,
Gastroenterología,
Hematología, Trasplante
de células
hematopoyéticas,
Oncología, Inmunología).
CLASIFICACIÓN DE INDICACIÓN POR BENEFICIO DEL TRATAMIENTO CON
GAMMAGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSO.
DEFINITIVAME
NTE
BENEFICIOSO

Considera la categoría de
evidencia y la fuerza de la
recomendación en la toma de
decisiones clínicas con respecto
al beneficio del tratamiento con
GGIV.
CUALITATIVO
ORDINAL.
SI
NO
PROBABLEME
NTE
BENEFICIOSO
Considera la categoría de
evidencia y la fuerza de la
recomendación en la toma de
decisiones clínicas con respecto
al beneficio del tratamiento con
GGIV.
CUALITATIVO
ORDINAL.
SI
NO

PUEDE
PROPORCION
AR ALGÚN
BENEFICIO
Considera la categoría de
evidencia y la fuerza de la
recomendación en la toma de
decisiones clínicas con respecto
al beneficio del tratamiento con
GGIV.
CUALITATIVO
ORDINAL
SI
NO
IMPROBABLE
QUE SEA
BENEFICIOSO
Considera la categoría de
evidencia y la fuerza de la
recomendación en la toma de
decisiones clínicas con respecto
al beneficio del tratamiento con
GGIV.
CUALITATIVO
ORDINAL.
SI
NO.
5.7. Estadística:
Se realizará un análisis descriptivo de las variables del estudio, primero elaboradas
en una base de datos en Excel, en donde se calculará la estadística descriptiva de
acuerdo a las variables, se presentarán en gráficos y tablas.
5.8. Material;
- Formularios de registro y material de escritorio.
- Medios computarizados.

6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
2017 2018

Actividad
Octubre.

Noviembr
e.

Diciembre
.
Enero

Febrero Marzo. Abril Mayo Junio
Elaboración
del
Protocolo
de
investigación

Corrección de
protocolo de
investigación.

Recolección
de la muestra

Análisis de
la información

Elaboración
del informe
final

7. RESULTADOS.
Realizado la revisión de los datos, tenemos los siguientes resultados, la población
pediátrica que recibieron Gammaglobulina humana vía endovenosa desde enero de
2010 al Mayo de 2018, fue un total de 2429 reportados, distribuidos en pacientes
que asisten a Inmunoterapia de Corta Estancia (I.C.E.) y están hospitalizados, 821
y 1608 pacientes respectivamente, sexo femenino 984 (41,6%) niños y sexo
masculino 1445 (59,4%) niños, para la descripción más detallada se muestra en la
tabla 1,2 y Figuras 1,2, edad en promedio de 8,4 años,
promedio de edad de 6,48
años en niños que acuden a ICE y de 9,18 años en hospitalizados.
42

T.b l.>.1
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>o,, >0 18
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20" 155 51 ,S '" 48,S '" 2017 ". '>/,U '" H,U ", 2018 78 54,9 " 45,1 '" TOTAL 930 100,0 '" 100,0 "'8
43

Por otro lado en la tabla III y grafica III, se muestra la distribución de pacientes por
servicios de especialidad médica que solicito la aplicación de gammaglobulina
humana en hospitalizaciones por distribución anual. El servicio con mayor
porcentaje de fue el de Inmunología, total de 1682 (72,03%), Neurología 211
(9,04%) respectivamente.

En relación a la frecuencia de administración de gammaglobulina humana
Endovenoso por aplicación de forma anual en I.C.E y hospitalizaciones se observa
en tabla IV y grafico IV, donde se describe frecuencia total de dosis son de 7922
dosis, con un mayor de frecuencia de administración en el año 2017 con un total de
1691, seguido de 1349 año 2015.
45

La cantidad total de gammaglobulina humana endovenoso administrada, de
manera anual, se describe en tabla V,VI, VII y gráficas VII, VIII en el servicio de
inmunoterapia de corta estancia y hospitalizaciones, con dosis totales de 90.485,4
y 60.085,2 gramos respectivamente, haciendo un total de GGIV administrada de
150.570,2 gramos, los años con mayor administración GGIV fue el 2017 con
34.339,7 gramos, seguido del 2015 con 27.101,5 gramos.
46

La descripción de las indicaciones clínicas de la Gammaglobulina Humana
endovenoso autorizada por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos), tenemos que si cumplen la sugerencia un total 964 de
pacientes, con la siguiente distribución: tratamiento de Inmunodeficiencias primarias
492, prevención de aneurismas por enfermedad de Kawasaki con 256 pacientes,
tercer lugar para la prevención de infecciones, neumonitis y enfermedad aguda de
injerto contra huésped después del trasplante de medula ósea con 179 pacientes,
tratamiento para el aumento de recuento de plaquetas en la Púrpura
48

trombocitopenica Idiopática 33 pacientes, tratamiento de la Poli neuropatía
Desmielinizante Inflamatoria Crónica 3 pacientes, tratamiento para la reducción de
infección con pacientes con HIV un paciente, y, representadas en las tablas VIII, IX,
X donde se describe las frecuencias por años en I.C.E. y Hospitalizaciones.

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N.o. loUI do> p;od<.-oon ~ dinie .. "", .. lo; _.><Ión do>~ f<om;¡oa ..... _ po<
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49

Se describe también el total de pacientes que recibieron Gammaglobulina Humana
por vía endovenoso cumpliendo la sugerencia Work Group Report of the American
Academy of Allergy, Asthma & Immunology 2017 para la administración de GGIV,
clasificándolo según la categorización de evidencia y en base a la recomendación,
divididas en las siguientes categorías: Inmunodeficiencias primarias con 800
pacientes, enfermedades autoinmunes 172, enfermedades infecciosas 603,
trastornos neuroinmunologicos 217 y usos diversos 137 pacientes respectivamente
representada en la tabla XI.

Descripción del primer grupo con indicación para el tratamiento de
inmunodeficiencia primarias, ICE y hospitalizaciones, tenemos la primera categoría
denominada definitivamente beneficioso en un total de 779 (97,3%) como en la IDP
con hipogammaglobulinemia y deterioro de la producción de anticuerpos
específicos, y un grupo grande de IDP genéticamente definidos con defectos
variables en cantidad y calidad de anticuerpos (Síndrome Omenn, Síndrome de
Griscelli, Síndrome de Ruptura de Nijmegen, síndrome de Down, Síndrome de
Bloom y otros), segunda categoría probablemente beneficioso total de tenemos a
un paciente (0,1%) paciente con la indicación de tratamiento de infección bacteriana
50

en niño infectado con VIH, tercera categoría Puede proporcionar beneficio 20
pacientes (2,6%) indicación en la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia,
deficiencia selectiva de anticuerpos, y deficiencia de subclase de IgG aislada, y la
cuarta categoría ninguno.
Tabla X
Nro. total de pacientes con indicación de administración de acuerdo a la categorización de evidencia de la
recomendación para el uso de gammaglobulina humana en pacientes con IDP en hospitalizaciones del Hospital
“Instituto Nacional de Pediatría” (2010-2018)

TABLA XI.
Nro. Total de pacientes con indicación del uso de Gammaglobulina Humana de acuerdo a la categorización de
evidencia para IINMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS en hospitalizaciones del Hospital “Instituto Nacional de
Pediatría” (2010-2018

Fuente propia.

Segundo grupo con la indicación en tratamiento de enfermedades autoinmunes
representada en la tabla XII y XIII (ICE y hospitalizaciones) primera categoría
definitivamente beneficioso en un total de 33 (19%) niños con diagnósticos de
Purpura trombocitopenica inmune, segunda categoría probablemente beneficioso
total: 27 (16%) niños con diagnósticos principales de dermatomiositis, púrpura de
Henoch Schonlein, , tercera categoría puede proporcionar beneficios: 112(65%)
niños con diagnósticos de indicación principales de Artritis idiopática Juvenil,
52

síndrome de activación de macrófagos, poli arteritis nodosa, Lupus Eritematoso
Sistémico y otros, y la cuarta categoría ninguno.

TABLA XII
Nro. Total de pacientes con indicación del uso de Gammaglobulina Humana de acuerdo a la categorización de
evidencia para ENFERMEDAD AUTOINMUNES en hospitalización del Hospital “Instituto Nacional de Pediatría”
(2010-2018)
Fuente propia

BENEFICIO INDICACIÓN
RE
CO
M
EN
D
A
CI
Ó
N
20
14
20
15
20
16
20
17
20
18
TO
TA
L
Oftalmopatía de Graves A
Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) A
Dermatomiosit is B
Retino- coroidopatía de Birdshot B
Púrpura de Henoch-Schönlein B
Artrit is idiopát ica juvenil A
Síndrome del Ant i- ant ifosfolípido en el embarazo B
Artrit is reumatoidea (AR) severa B
Enfermedad de St ill B
Síndrome de Felty B
Síndrome de act ivación de macrófagos B
Poliarterit is nodosa B
Púrpura post-transfusión C
Púrpura trombocitopénica trombótica C
Síndromes de ANCA D
Neutropenia autoinmune

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