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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO MAESTRÍA EN ENFERMERÍA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA EXPERIENCIAS DE LOS CUIDADORES DE CRIANZA ANTE EL ACOGIMIENTO FAMILIAR DEL NIÑO MALTRATADO DIRECTORA DE TESIS: MTRA. DIANA CECILIA TAPIA PANCARDO DIRECTOR DE TESIS: DR. JOSÉ SALVADOR SAPIÉN LÓPEZ MÉXICO, D.F. ABRIL 2010 T E S I S QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE M A E S T R A EN E N F E R M E R Í A (EDUCACIÓN EN ENFERMERÍA) P R E S E N T A: SARA SANTIAGO GARCÍA UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Agradecimientos Agradezco a Dios Padre por darme la oportunidad de cada día. Infinitamente a las familias informantes que participaron desinteresadamente, además la forma humana y digna que llevan a cabo su labor de cuidado de los menores. A todos y cada una de las personas que permitieron que se llevase a cabo este trabajo investigativo. A mi compañera colega enfermera por invítame a elaborar este proyecto de tesis. Al personal profesional de salud de la CAINM del INP que tan amablemente compartió sus informes y tiempo. Al Programa de Maestría de la UNAM, porque abrió oportunidades de crecimiento profesional en esta ardua tarea de hacer crecer la disciplina de enfermería. A mis profesores del programa de maestría, por ofrecer cada día conocimientos y fomentar el aprendizaje, así como la amistad y el compromiso para mejorar, crecer y desarrollar la disciplina de enfermería. A mis directores de tesis por darme lecciones de vida muy valiosos que hicieron posible el trabajo investigativo. A mis profesores que imparten la materia de investigación cualitativa Dra. Taracena por ser una persona tan gentil, que hace querer aprender más acerca de la investigación cualitativa. A la Mtra. Cristina Müggenburg por la guía, la disposición de tiempo, su generosidad y creer en mí en tiempos difíciles. A la Dra. Dulce María Guillén por creer en nosotros como alumnos y fomentar el crecimiento internacional rompiendo barreras imposibles y por todo su apoyo en la construcción de los cimientos de la investigación. En especial mi agradecimiento a mi estimado y amigo Dr. Cardoso por guiar mi trabajo, creer en mí , darme fortaleza para seguir adelante, así mismo por darle cuerpo, estructura y significado a este trabajo investigativo al finalizarlo. Además de su generosidad al compartir sus conocimientos que tan fácilmente se desprende de ellos y hace que la tarea investigativa en el paradigma cualitativo sea apasionada y sea un deleite didáctico sus enseñanzas. También un especial agradecimiento a mi querido y amado esposo Fer, quién ha tenido que hacer trabajo de doble o triple jornada para suplantar mis ausencias. Gracias querido por ser cómplice en mi historia, mis realidades y mis fantasías, además por acompañarme en esta tarea. Otro especial agradecimiento a mis queridos hijos Luis, César y Ricky por compartir conmigo las pequeñas cosas. A mis hermanas quién con ellas comparto el cuidado de crianza con mis y sus hijos, a Ruth, Araceli, Any, Conchis, Eder, Deli a mis hermanos Ociel, Goris, y a Chela. A mis amigas queridas por compartir su escucha, su calma, y estar ahí, haciendo más significativas nuestras historias de vida. A Malena, a Lizzón, Angy, Yazmín, Araceli. Dedicatorias En memoria de mi madre Petra. A los infantes que injustificablemente son maltratados y acogidos por redes familiares, mi preocupación y esperanza de que algún día mejoren sus condiciones hacia los buenos tratos. A mí querido esposo Fer. A mis hijos por ser tan pacientes y compartir conmigo su amor Luis y César A mí querido hijo de crianza Ricky con todo mi amor… 2 CONTENIDO Resumen CAPÍTULO 1 ................................................................................................................. 5 Introducción ................................................................................................................... 5 CAPÍTULO 2 ............................................................................................................... 10 Marco de referencia .................................................................................................... 10 2.1. Antecedentes teóricos ....................................................................................... 10 2.2 Panorama del maltrato infantil en el ámbito mundial ......................................... 12 2.3 Panorama del maltrato infantil en México .......................................................... 14 2.4 Estadísticas de maltrato infantil en México ........................................................ 15 2.5 Conceptos y definiciones .................................................................................. 16 Maltrato físico ....................................................................................................... 17 Acogimiento infantil ............................................................................................... 17 Familia acogedora ................................................................................................ 19 Experiencia ........................................................................................................... 19 Cuidador de crianza .............................................................................................. 19 CAPÍTULO 3 .............................................................................................................. 31 Metodología ................................................................................................................. 31 3.1 Problematización ................................................................................................ 31 3.2 Importancia de la investigación .......................................................................... 32 3.3 Objetivos ............................................................................................................ 34 3.4 Método ............................................................................................................... 34 3.4.2 Técnicas de obtención de información ......................................................... 36 3.4.3 Dispositivos tecnológicos para obtención de información ............................ 37 3.4.4 Lugares de la investigación ......................................................................... 37 3.4.5 Tiempo de realización del estudio en campo ............................................... 38 3.4.6 Acceso a la muestra de estudio: .................................................................. 38 3.4. 6 Procedimiento para procesar y clasificar la información ............................. 41 4 RESUMEN La presente tesis versó acerca del sistema de protección del niño maltratado conocido como acogimiento infantil. Esta investigación se realizó en dos familias que tienen en protección a un menor lactante. El objetivo fuedescribir las experiencias de los cuidadores de crianza ante el acogimiento familiar del niño maltratado. La metodología empleada fue cualitativa fenomenológica descriptiva; las técnicas para obtención de la información fueron entrevistas semi-estructuradas, de profundidad, observación participante y notas de campo. El medio para recolectar la información fue con audio-grabadora digital. El procedimiento para procesar, clasificar y analizar la información se desarrolló como lo proponen Miles y Huberman. Los resultados hallados con el análisis estructural del conjunto de datos obtenidos se organizaron en forma de unidades temáticas llamadas categorías y sub- categorías, de esta forma me permitió evidenciar que entre los hallazgos de las experiencias que tienen los cuidadores al acoger familiarmente a un menor maltratado, lo aceptan ante la extrema urgencia y que las experiencias de cuidado de crianza ante el acogimiento, las familias acogedoras conllevan un proceso temporal, así mismo estas narraciones van respondiendo a la pregunta de investigación. Conclusiones: Los resultados de la investigación señalan que las familias implicadas requieren apoyos de distintas clases, por lo tanto el trabajo para la disciplina de enfermería es muy vasto para desarrollar acciones y estrategias de salud que mejoren las condiciones tanto de los cuidadores como para el cuidado de crianza que otorgan; la implementación de Programas Educativos que atiendan la orientación, formación, consejería, acompañamiento y seguimiento de las familias que acogen a un menor. Por su parte, los organismos que delegan la tutela en la acogida del menor como son la Institución de salud y autoridades jurídicas implicadas, requiere de sus participaciones en gran medida de distinta índole, así mismo en la implementación de políticas públicas de salud con miras a mejorar las condiciones de la población aquí implicada. 5 5 CAPÍTULO 1 Introducción "El hombre crece en sí, es un conjunto de experiencias. Y cada uno, una nueva experiencia es una experiencia que nace Sobre el fondo del pasado y reinterpreta” (Reale & Antiseri, 1991). Iniciaré a tratar de describir cómo surgió la idea de investigar lo que enuncio, presentando un panorama general; describo lo que encontré alrededor del trabajo a lo largo del camino investigativo, espero que no sea tedioso mucho menos infructuoso, por lo contrario aspiro a que deje huella ejemplificativa, ya que la construcción del conocimiento en enfermería ha sido desarrollado desde la formalización de distintos modos pragmáticos, entendida como punto de referencia para explicar la realidad que cada quién hace a través del sentido y significado de nuestra actividad profesional. Ya otros trabajos han hablado de este momento paradigmático sin embargo como refieren Adue, y Chervo1 “La enfermería como una profesión que se desarrolla identificando conceptos, teorías y modelos para ser aplicados a la práctica del cuidado de las personas, necesita profundizar las vertientes del conocimiento para ampliar la visión del mundo y desarrollar el pensamiento de enfermería y de la atención en comunidad.” ¿De cómo nació este trabajo? A diez años de funcionamiento de la Clínica de Atención Integral del Niño Maltratado (CAINM), la cual surge como una necesidad para tratar y salvaguardar la integridad física y/o emocional de los menores que conseguían llegar al Instituto Nacional de Pediatría con múltiples lesiones, que se sospechaba que no habían sido causadas de formas accidentales; por lo que se hizo ineludible formalizar el trabajo interdisciplinario de salud en atención al niño maltratado, de esta forma se construye formalmente el trabajo inter- multidisciplinario. Es importante reconocer a lo largo de este tiempo el trabajo que han venido desarrollando el equipo de salud del (CAINM), al mismo tiempo que han generado propuestas en la labor inter y multidisciplinar, se encuentran constantemente dando alternativas de solución, tratamiento, diagnóstico e investigación a esta 6 problemática creciente del maltrato infantil, sin embargo en años recientes se incorpora a este equipo de trabajo una figura imprescindible que es la enfermera. Cabe señalar que desde hace dos años se cuenta con un miembro de enfermería adscrito al servicio en la CAINM, así que el trabajo en el campo investigativo es fértil; por lo que se dio la oportunidad fui invitada externa a desplegar un proyecto de tesis dirigido a este grupo de población. Al inicio de mi presentación en el grupo de la CAINM era de esperarse que no tenía la más mínima idea de cómo comenzar ni por dónde, pero a lo largo de las sesiones clínicas inicie aplicando lo que ya conocía en años anteriores, guiada por la experiencia, a lo que se conoce en nuestra profesión como un diagnóstico situacional, entendí por dónde podía iniciar mi trabajo y que éste fuera relevante para ayudar a la gente que en ese momento lo necesitara. Si somos pioneros en algo, siempre es más difícil porque el campo del conocimiento es inagotable para cualquier trabajo de investigación o de intervención, esto es para cualquier área incluyendo a enfermería. Haciendo una revisión con mi colega enfermera miembro de este equipo, nos propusimos trabajar con niños que han sido maltratados, siguiendo una medida de protección son puestos en guarda y custodia a familiares, que posteriormente ningún integrante del equipo de este programa realiza seguimiento, se hacen hipótesis con respecto al estado de salud del niño, que está bien porque ellos tienen cita por consulta externa sin embargo nadie conoce de cómo vive. ¿Qué es lo que le interesaría saber a una enfermera en el seguimiento del niño en esta red primaria (así conocida en la CAINM)? ¿Es el cuadro de inmunización, crecimiento, desarrollo, nutrición del menor lo que interesaría? Respondiendo a esta interrogante, pienso que el conocimiento de enfermería en tiempos pasados se inició con este tipo de intervenciones en cuestiones más bien biologicistas. Por lo que si mi propósito era cooperar con conocimiento, tendría que abrir posibilidades por otro camino, y que no duplicara el trabajo. En este momento había muchas líneas de investigación, pero era el tiempo propicio para este trabajo, dada las circunstancias en la que estaba vivenciando mi experiencia personal, enfrentando diversos aspectos con un niño que es mi hijo de crianza, en el que necesitaba ayuda, de acuerdo a escenarios que nos enfrentábamos a cada día, entre ellas de salud, emocionales, educativas, nutricionales, etc. 7 De tal manera que mi propia implicación abrió un énfasis de explorar otras realidades y tratar de ayudar a otras personas con la misma problemática. Un debate entre colegas me abría las puertas, al primer razonamiento que me dio luces para seguir adelante, la idea era que el trabajo de enfermería emergía también, que se estaba en un camino arduo, escabroso y rudo en donde la disciplina de enfermería se construye, se enriquece día a día, de múltiples factores como de saberes culturales, lo social, histórico de cada población que se trate, entonces esta pregunta que me hice al principio no estaba tan descabellada, como enfermera también cabe la posibilidad de responderme desde otras perspectivas. La importancia de la temática de este trabajo se encuentra en la exploración del otro como cuidador de un menor, haciendo un especial enmarcación en el sentido de que lo subjetivo se describa como objetivo, señalando la importancia del trabajo que tienen las cuidadoras y que ha venido ocupando las investigaciones hechas por Barudy y Dantagnan “de que el ser bien tratado es una de las necesidades básicas de los seres humanos, que cuidar y aceptar ser cuidado es fundamental para mantenerse vivos, en buena salud y que los buenos tratos a los niños asegura el buen desarrollo ybienestar infantil, base del equilibrio mental de los futuros adultos”.2 Así mismo señalando que uno de los derechos fundamentales de los niños y niñas, es que sus necesidades sean satisfechas tanto por sus padres y cuidadores como por toda la humanidad. En este sentido me parece relevante la importancia de que los cuidadores de crianza se les asignan gran responsabilidad para la protección de los menores, el cuidado de su salud, la manutención, el vestido, la alimentación y la educación. Sin embargo poco se sabe desde su propia voz y a quién le debería de interesar. Ahora me restaba preguntarme desde que óptica metodológica mirarlo, desde la metodología cuantitativa o desde la cualitativa, ¿hubiera sido igual? No lo creo, pienso que el trabajo desde una metodología cuantitativa me hubiera arrojado más números, sumados a las estadísticas de niños maltratados, no hubiera sido los mejores resultados para lo que buscaba, la segunda alternativa era mirarlo desde una metodología cualitativa. 8 Esto no ha sido nada fácil, a lo largo del tiempo, el ser humano tiende a madurar las ideas, sus perspectivas y dar claridad a lo que se propone, sin embargo me surgieron dudas y más dudas, mirar la problemática desde una postura cualitativa qué es lo que buscaba, entendí que los fenómenos en salud, cuando no han sido investigados primero se debe de dar una mirada cualitativa para escuchar a los principales actores desde su realidad para generar un conocimiento que responda a una posición epistémica dentro de un marco ético necesario del investigador y así detectar a través de la escucha lo que falta en un programa de salud, o qué es importante trabajar desde los interesados, recuerdo un trabajo de Dr. Mercado llamado la voz de los que no son escuchados, que se refiere a esta condición.3 Así que parto de la siguiente idea que guía la presente investigación, un descubrimiento de conocimiento del saber cultural, histórico, de vida, de experiencias vividas, de escucha y de relación con personas acogedoras. A este respecto citaré el texto de Tarrés que refiere precisamente a las investigaciones cualitativas que “ponen en énfasis en la “visión” de los actores y el análisis contextual en el que ésta se desarrolla, centrándose en el significado de las realidades sociales y culturales”.4 Al respecto en el trabajo de la enfermería en esta metodología, refiriéndose a la fenomenología se encuentra en un proceso de fundamentación teórica y metodológica, a la vez que se están realizando investigaciones empíricas que muestran su utilidad práctica en algunas áreas de los cuidados: materno-infantil, pedagogía familiar, patología, prácticas clínicas y pedagogía.5 El siguiente paso por cierto ya tardío, fue cuando me encontraba ya entrevistando, entonces se hacia un eco, si ya estaba conociendo los problemas reales, con procesos, en un contexto social, me surgía otra interrogante ¿cuál era la utilidad para la disciplina de enfermería?, de este modo respondiendo brevemente, el propósito es generar un conocimiento de las situaciones en que se encuentran estas personas cuidadoras haciendo un rescate de su saber cultural, comprender, identificar el cuidado de crianza que proporcionan las familias acogedoras, en un contexto especifico. Para que posteriormente se contemplen factores de intervención de enfermería que desplieguen estrategias que acompañen, informen, formen familias que pretenden o acogedoras del niño maltratado. 9 Por el momento en esta investigación sólo abordaré la primera parte, que es tratar de conocer las experiencias de crianza de los cuidadores que tienen en acogimiento familiar a un niño maltratado; y es esta parte la que podrá nutrir a la segunda, donde se pretende desarrollar el programa de seguimiento educativo. La forma que propongo la organización de esta tesis es de la siguiente manera: en el primer capítulo a tratar es la introducción, explicaré brevemente cómo surgió a estudiar la temática; en el capítulo segundo concerniente al marco referencial, como primer punto teórico enmarcando al marco conceptual, y el estado del arte, en el capítulo tres se expone la problemática y la importancia de la investigación, la metodología con la que se llevó a cabo el estudio, detallando la metodología cualitativa empleada; en el capítulo cuatro se redactan los análisis de los hallazgos del estudio; en un apartado realizo la discusión, otro por separado las conclusiones de la investigación ; por último cito la bibliografía en orden de aparición en el texto. 1 CAPÍTULO 2 Marco de referencia «Si el grano de trigo no cae en la tierra y muere, él solo queda; Pero si muere dará mucho fruto» (Juan. 12, 24) 10 2.1. Antecedentes teóricos A continuación expondré algunos antecedentes que sobresalen en algunos de los diferentes contextos históricos, sociales y culturales sobre el fenómeno del maltrato infantil. A través de la historia de la humanidad ha existido el maltrato infantil en diversas formas y en diferentes países y culturas, a lo largo y ancho del mundo, sin que se le haya dado la importancia que ameritara, la intervención jurídica o el trato digno de los menores. El trato del menor en tiempos remotos fue delegado en un segundo orden, a un nivel de carga, o de espectador y que no tenía una actuación especial dentro de la vida de los adultos. Hasta nuestros días el trato del menor ha ido cambiando de formas y aceptación del maltrato por ejemplo la imposición de castigos físicos o el maltrato verbal, que siguen siendo prácticas de crianza y educación cotidianas silenciosas que gozan de niveles altos de aceptación por diversas culturas.7-8 Por detrás de los casos más extremos que ocasionan la muerte, siempre existen muchos más que, aunque resulten menos visibles y menos dramáticos, implican dosis cotidianas de dolor que causan severos daños y disminuyen de manera drástica las posibilidades de una vida sana y plena.9 Existen documentos registrados en el año de 1867, los cuales se menciona el primer juicio en defensa de a una niña del Estado de Nueva York frente al maltrato perpetrado por su madre. El organismo que precedía este hecho fue la Sociedad Protectora de Animales, ya que no existía ninguna ley para proteger a los niños contra el maltrato, pero, que sí las había para proteger a los animales de la crueldad: puesto que la niña, objeto de la defensa era parte del reino animal, entonces ella merecía al menos tanta protección como de un animal común. Este hecho nos habla de lo que ha atravesado los tratos a la infancia y la vulnerabilidad extrema frente a los escenarios de la sociedad y sus cuidadores, a conductas violentas como a muerte, abusos, explotación, sin que ello se haya visto acción de todo el contexto social, cultural, histórico, jurídico, etc. que conforma una sociedad trátese del momento en que se vive.10 Desde su origen, una de las características distintivas del hombre ha sido la tendencia sistemática a agredir a sus congéneres; en este contexto los menores no están exentos, hasta ahora, en el ámbito de la salud pública mundial, el 11 fenómeno del niño maltratado se ha considerado por su impacto a nivel mundial como un problema de salud pública.12 El término malos tratos engloba diferentes formas de abuso o agresión: violencia física, maltrato emocional, abuso sexual, negligencia física y/o emocional, maltrato prenatal y maltrato institucional. La conceptualización del maltrato infantil, entendida en la actualidad, ha sido generada a través de las diversas personalidades que han trabajado sobre esta problemática. A continuación se describen sólo los hechos históricos que enmarcarán un énfasis y la relevancia social de este hecho. Así la bibliografía revisadada cuenta de las primeras publicaciones que en su momento no tuvieron eco sobre niños que presentaban golpes, quemaduras, fracturas múltiples, sin una causa evidente, en Francia por Ambrosio Tardeu, en 1860, cuyo alegato no fue escuchado sino un siglo después, fue un médico francés que publicó su trabajo sobre malos tratos hacia la niñez. 12 En Inglaterra por Athol Johnson en 1860, también sobre el abuso sexual Freud en 1892, pero sin llegar a utilizar el término maltrato infantil. En la misma época, Charles Dickens en Inglaterra; y Balestrini en el año de 1880 en Italia, En los Estados Unidos de America por Jaccobi Abraham en 1882 y John Caffey en 1946 en presidente de la Asociación Americana de Pediatría formó un comité para colaborar con la Sociedad para la Prevención de la Crueldad con los Niños.9 En Nueva York en 1874 Mary Ellen, fue encontrada encadenada a la cama, en una casa de vecindad de la ciudad, este hecho llevó a la creación de la primera organización para la protección de la infancia, la Sociedad Neoyorquina para la Prevención de la Crueldad hacia los Niños (NYSPCC, por sus siglas en inglés).9 En los años 1960, con la publicación del trabajo de Henry Kempe sobre el tema "síndrome del niño golpeado", se produce una respuesta del mundo médico y el reconocimiento del maltrato infantil como una posibilidad diagnóstica. Comienza también a reconocerse como un serio problema social que exigía actuaciones e investigaciones urgentes. El impacto del trabajo de Kempe dio origen a iniciativas legales para la denuncia de los casos. Entre 1965 y 1967 todos los estados de la Unión Americana 12 adoptaron disposiciones legales que obligan a los profesionales de la salud a denunciar el maltrato infantil. Pero llegar a ese triunfo no fue fácil. 8 Un hecho histórico relevante que surge como respuesta inicial a la protección infantil fue ya en la segunda mitad del siglo XX (1959). Cuando se lleva a cabo una propuesta llamada Declaración de los Derechos de los Niños, ratificada en 1989, y aprobada en la Asamblea General de las Naciones Unidas, y también en 1990 reconocida por el Parlamento español, esa partir de estas fechas, cuando se señala la gran novedad de la historia de la infancia: el reconocimiento de los niños y las niñas como sujetos de derecho.11 Después de que se reconoce socialmente el infante como sujeto de derechos, además del interés social de frenar los malos tratos a la niñez, hubieron muchas líneas de investigación y de profesionales, de investigadores y los esfuerzos concertados para entender las causas y consecuencias del maltrato infantil; esto han permitido muchos avances en conocimientos y recursos, al tiempo que hacen notar la compleja naturaleza y los elementos desconocidos del problema. Por ejemplo actualmente se hace notar ampliamente que el contexto del maltrato infantil abarca factores sociales, culturales y socio- extensos. 2.2 Panorama del maltrato infantil en el ámbito mundial El maltrato infantil guarda una estrecha relación con la historia de cada civilización, existen algunas que conocen perfectamente el problema y otras que apenas si la reconocen, esta situación ha sido barrera para conocer una magnitud real de la situación actual. El maltrato infantil es una clara epidemia de salud pública, y un impedimento para la promoción a la salud, creación de riqueza, derechos infantiles, conservación de la familia, igualdad de géneros y prosperidad. La international Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect (Sociedad Internacional para la Prevención del Abuso y Abandono Infantil) efectúa en la actualidad un estudio de la incidencia global del maltrato. En el continente asiático Hong Kong se caracteriza por la excesiva disciplina impuesta a los menores, se cree que el niño mayor debe obediencia absoluta al adulto y debe cuidar de él durante la vejez. En los países asiáticos como Japón el maltrato infantil se retoma desde el siglo VII. Sin embargo en la actualidad el número de casos es muy bajo en comparación con otros países. 13 En los países africanos no se ha efectuado un registro que permita conocer la problemática de maltrato infantil actual. Países como Egipto y Ghana se han puesto en marcha programas desde 1979, para conocer el fenómeno de maltrato infantil. En el continente europeo países como en Inglaterra y País Gales, principalmente en los años (1983-1987) la promoción que se ha hecho a la problemática especialmente a abuso sexual en el menor, ha aumentado el caso de denuncias e informes de la situación actualmente. Francia aunque no tiene cifras concisas, la respuesta de consultas en hospitalización señalan que 60 000 a 100 000 casos por año, estas cifras son alarmantes en la nación. En Suiza no se tiene los datos exactos de la prevalencia de maltrato infantil, sin embargo el país protege a su población infantil y adolescente que cualquier persona puede denunciar si conoce algún caso de violencia infantil. Dinamarca por su parte sigue la misma línea de acción que Suiza, y se dan prioridad de atención a estos casos. En el continente Americano: países como Canadá, el Canadian Incidence Study (Estudio de incidencias Canadiense) reportan que las cifras del año 1998 dio una tasa de 9.7/1000niños) en el año de 2003 la tasa de incidencia resultó el doble (21.7/1000 niños) a causa del aumento de exposición infantil a la violencia intrafamiliar. Debido a que se centra en reportes nuevos y casos no activos, la disfuncionalidad crónica de las familias.13 En el caso de Estados Unidos de América que cuenta con un registro de notificación de casos permite identificar cifras muy cercanas a las reales. En relación a la parte geográfica Latina países como Brasil, su situación es especial, porque su población es de 62 millones de personas menores de 19 años y de estas el 58% (36%) su ingreso mensual es cuatro veces menor al considerado como mínimo, por lo tanto se considera esta población como pobre, además el 20% de esta población se ha separado para vivir en la calle, es entonces dónde se agravó la situación social de marginación de niños indigentes en Río de Janeiro, en los años 1988-9, aparecieron los “escuadrones de la muerte” cuyo objetivo principal fue para limpiar o desaparecer a los mendigos de las calles.8 2.3 Panorama del maltrato infantil en México 14 En México todavía no se cuenta con un registro nacional adecuado de todos los casos de maltrato infantil reportados a las distintas autoridades (salud, educación, protección a la infancia o justicia).9 Es decir, no hay manera de saber si los casos que reporta uno de estos sectores son los mismos registrados en otro. Se han llevado a cabo algunos intentos de integrar estadísticas con base a los datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).14 En el informe sobre la violencia y salud en México elaborado por la ONU en el año 2006; advirtió que México se encuentra en el grupo de naciones más violentas del mundo. Con una tasa de homicidios de 17.4 por cada 100,000 habitantes en el 2004; esta era ocho veces más alta que en Europa y hasta 16 veces más alta que en Japón y Corea.15 El número de denuncias recibidas por maltrato infantil muestran una tendencia ascendente entre 1995 y 2005; de igual forma, los casos en que se comprueba este maltrato. Sin embargo, en 2006, este comportamiento se revierte al registrar un número menor de denuncias así como de casos del maltrato comprobado. En cuanto a los tipos de maltrato atendidos, los datos obtenidos muestran a la omisión de cuidados como el tipo de maltrato más frecuente atenido por el DIF en la actualidad (29.8%), seguido por el maltrato físico (23%) y el emocional (21.4%), cuando en 1995 lo eran el maltrato físico (50% de los casos) y el emocional (25.1%). De acuerdo con las proyecciones de población del Consejo Nacional de Población(CONAPO), en 2002 existían en el país 33 000 000 de menores de 14 años de edad que representaban 31% de la población total (CONAPO 2002).14 De los menores de edad del país, 60% vive por debajo de la línea de pobreza; 2 100 000 niños de entre 5 a 14 años de edad no asisten a la escuela y sólo 1 de cada 3 menores de 14 años de edad es derechohabiente de los servicios de salud. Asimismo, 18% de los niños menores de cinco años de edad (1 500 000 niños) presentan retraso en su crecimiento y 29 niños de cada 1 000 mueren antes de cumplir los cinco años de edad.15 Entre los casos de maltrato infantil que atiende el DIF, la mayor proporción (32%) corresponde a casos de maltrato físico. Le siguen en orden de importancia numérica la omisión de cuidados (23%) y el maltrato emocional (20%). 15 Durante 2002, el sistema de salud atendió a 1 775 menores de 14 años de edad por lesiones ocasionadas por violencia familiar, así como a 8 305 por lesiones provocadas por actos de violencia ocurridos fuera de la familia. También, a 7 076 que sufrieron lesiones por causas no especificadas y a 1 957 por lesiones auto infligidas. En conjunto, entonces, el sistema de salud atendió a 19 113 menores de 14 años de edad por hechos de violencia durante 2002.15 2.4 Estadísticas de maltrato infantil en México En algunas entidades, las tasas de suicidio entre menores se han triplicado durante los últimos años, superando, en algunos casos, las tasas de muerte por homicidio. En el Distrito Federal, cada semana han sido abandonados, en promedio, tres niños durante el periodo 2000-2002.15 En la Consulta efectuada en 2003, de nueva cuenta 28% de los niños y niñas de 6 a 9 años (es decir, 3 000 000 de entre los de esa edad) dijeron que en su casa los golpean y 16% (1 500 000) señalaron que lo mismo ocurre en sus escuelas. Con esta información, el INEGI brinda indicadores para el conocimiento de las características socio demográfico de la población infantil en la entidad.14 En uno de los estudios publicados, que se refiere a 252 casos atendidos entre 1990 y 2000, en el Instituto Nacional de Pediatría en la CAINM, se reportan los siguientes datos: 52% de las víctimas son niñas y 48% niños. En cuanto a los tipos de maltrato, 138 casos fueron de maltrato físico (55%); 56 de abuso sexual (22%); 35 de de privación emocional y social (14%); 11 por síndrome de niño sacudido (4%); 10 por síndrome de Münchausen (4%) y dos casos de ritualismo satánico (1%).8 En 13% de los casos el maltrato derivó en enfermedad crónica o incapacitante y en cinco casos (2.3%) produjo la muerte. De los responsables, 90% fueron familiares, 4% no familiares y en 6% se desconoce. En 10% de los casos se detectó alguna enfermedad psiquiátrica en los responsables.16 Otro de los estudios se refiere a 150 niños maltratados que fueron atendidos en la Clínica durante el periodo 1998-1999. Entre los niños maltratados se detectaron lesiones y cicatrices antiguas en 62% de los casos; 57% presentaron malas condiciones de higiene; 16% inmunizaciones incompletas; 35% talla baja; 27% desnutrición y 17% bajo rendimiento escolar; 35% de los niños convivían con padrastros o madrastras. 16 En cuanto a los padres, 55% presentaron alcoholismo o drogadicción; 85% tardaron en solicitar atención médica; 59% dijeron que sus hijos no habían sido deseados y 45% señalaron que también habían sufrido maltrato siendo niños.17 Refiriendo a los 13 casos de Síndrome de Münchausen, llamadas así a las enfermedades inducidas o fabricadas en el niño por un adulto, se encontró lo siguiente: ocho eran niños y cinco niñas de entre 4 meses y 13 años de edad. En todos los casos las enfermedades habían sido inducidas por las madres. El tiempo promedio que requirió el diagnóstico fue de 10 meses. El síndrome se expresó de la siguiente manera: cuatro casos de intoxicación inducida; cuatro de fiebre; tres de falsas acusaciones de abuso sexual y dos de diarrea crónica. En cuatro casos las madres habían padecido eventos similares siendo niñas y en otros cuatro había hermanos que también habían sido afectados.17 2.5 Conceptos y definiciones Existe una situación real en el estudio del maltrato infantil, desde la perspectiva del establecimiento conceptual, las dificultades se centran de acuerdo a cada país, algunos han optado por utilizar su propia definición, o también según sus propósitos de estudio, consecuentemente existe diversidad de opiniones en cuanto a su definición, clasificación y de la proporción de mismo fenómeno. Para fines prácticos, se considerará en este rubro lo que define la Organización de Salud Pública/ Organización Mundial de Salud OPS/OMS/ UNICEF en México, “Maltrato infantil es el maltrato o vejación de menores, abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido y negligencia o explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”.6 Maltrato físico Estas son acciones no accidentales por parte de los padres o cuidadores que provoque daño físico (fracturas, quemaduras, hematomas, mordeduras, envenenamientos, etc.), o enfermedad en el niño o le ponga en riesgo de padecerlo. 17 En este contexto de la investigación se consideró al maltrato en el niño desde una perspectiva propuesta y aplicada por el INP-CAINM para los niños que están en acogimiento familiar. Por lo tanto la definición que se tomó es referida por Loredo A. que define el maltrato infantil “Como la forma extrema y/o extraña de lesiones no accidentales de cualquier forma de agresión sexual, privación emocional u otro proceso de agresión, ya sea aislada o combinada y ocasionadas intencionalmente por los padres, parientes cercanos y/o los adultos estrechamente relacionados con las familias.8 Acogimiento infantil En relación del término de Acogida, primeramente citaré textualmente lo que dice el diccionario de la Real Academia Española s. f. 1 Recibimiento que se ofrece a una persona cuando llega a un lugar. 2 Protección y/o refugio, cuidado que se da a una persona que necesita ayuda.18 En relación con el acogimiento familiar se refiere la literatura como una medida de protección, que consiste en confiar el cuidado, crianza y protección de un niño, niña o adolescente, de manera temporal a una persona o familia distinta de su padre y madre biológicos, en consideración al interés superior del niño. La familia de acogida puede formar parte de la familia extensa o ser miembro de la comunidad local del niño. El niño acogido no se convierte en miembro jurídicamente de la familia de acogida sino que sigue perteneciendo a su familia de origen. Tiene como finalidad, el ofrecer temporalmente un medio familiar a un niño, niña o adolescente que no puede vivir en su familia de origen. Esta medida de protección, debe ser una medida provisional orientada prioritariamente hacia la reinserción del niño en su familia de origen, por lo tanto, el tiempo de acogimiento sirve para preparar una reinserción familiar. En nuestro país una figura jurídica es la que otorga la guarda y custodia de un menor a una persona o personas, con la obligación de velar por él, tenerlo en su compañía, alimentarlo y educarlo y procurarle una formación integral. Esta figura se puede utilizar en situaciones de desamparo y de riesgo que afectan al desarrollo integral del menor, requiriendo la actuación de los organismos participantes para la protección del menor. 18 En México algunos niños, niñas y adolescentes que viven en situaciones de vulnerabilidad como son los malos tratos en sus variantes de maltrato físico y negligencia hasta ahora únicamente estos casos son ubicados en alternativas de protección, separados de su medio familiar y puestas bajo la guarda y custodia deuna red familiar primaria o cuidador primario. Como resultado de la intervención legal y con la resolución del acto de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, justificada como medida de protección ante el maltrato, las disposición en hogares como albergues temporales de la procuraduría general y del DIF Desarrollo Integral para la Familia), mientras que la disposición es reciente en México. Estas acciones de protección han sido implementadas y se llevan a cabo como un programa especifico de salud en infantes desprotegidos en países como, España, EE.UU. o Gran Bretaña, en considerar el acogimiento familiar como un recurso transitorio hasta lograr la reunificación familiar. 19,20, 21 En países principalmente occidentales, el acogimiento de infantes es más común; en México solo se tienen datos que existen dos alternativas de protección del menor, la primera es que el menor sea puesto en un albergue o casa-hogar también llamada casa cuna, este proceso llevado a cabo por la resolución de la procuraduría general del Distrito Federal, y la segunda alternativa que es la de colocar al menor en acogimiento en una red familiar primaria, ésta se encuentra integrada por abuelos, tíos, primos, etc. Estas redes de apoyo familiar evita que el acogimiento sea llevado a cabo por una institución. En países europeos como España, hay organizaciones, grupos, y asociaciones que brindan ayuda de diversa índole como económica, a la familia acogedora. Para este estudio me referiré al acogimiento infantil como una forma de protección de los menores, de su integración a un núcleo familiar, proporcionando su plena participación en la vida familiar, suponiendo que los acogedores del menor procurarán una vida beneficiosa que cubra sus necesidades físicas, biológicas, sociales, cognitivas, educacionales y espirituales. Familia acogedora 19 Es un grupo de relación primaria del niño, niña y adolescente, el proceso de socialización de las personas menores de edad determinado a partir del sistema de relaciones (sociales y afectivas) establecidas en la familia y la participación de los niños, niñas y adolescentes en su proceso de protección.20 La familia acogedora constituye una red de apoyo en una de las formas de protección de los menores, que evite su acogimiento en centros de albergue y casa hogar disponible en la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF), es una solución de problemas a corto plazo o como respuesta a una necesidad a largo plazo, dependiendo de la situación del niño y de sus padres donde, permite que los menores se incorporen a otro núcleo, por familiares directos(abuelos, tíos, primos paternos o maternos), o indirectos (padrinos, padrastros, amigos, vecinos) dispuesto por este organismo de autoridad pública, que el acogimiento por la red de apoyo familiar asuma la tutela, la guarda de tiempo completo, que conlleve las obligaciones de velar por el niño, cuidarlo, tenerlo en compañía, protegerlo, alimentarlo, vestirlo, recrearlo, educarlo, brindarles servicios de salud, y procurarle una salud integral. Experiencia Para fines de la investigación, con la expresión de experiencia me refiero a la forma cómo está viviendo el fenómeno de acogimiento familiar, de las habilidades derivadas de la práctica y de la observación, de la vivencia personal, de cómo es sentido, pensado, y conocido el cuidado de crianza que contribuye a la comprensión del cuidador del niño maltratado. Cuidador de crianza Es una persona que tiene un papel de guarda y custodia del menor la persona es responsable de cuidado, crianza y del bienestar del niño. Los cuidadores de crianza protegen, aseguran y conviven con el niño una temporada, estos incluyen un padre adoptivo, tutor ya sea un familiar biológico o una persona que tenga la guarda y custodia del menor. Los cuidados de crianza 20 Por una parte, la crianza infantil abarca una serie de conductas interrelacionadas que son difíciles de resumir en pocas variables: medir la calidad de la crianza implica medir simultáneamente una variedad de prácticas complejas que, además, en su mayoría, son específicas para cada edad. Por otra parte, estas prácticas no siempre son “medibles” en sentido estricto: no remiten a propiedades para las cuales exista o pueda existir, una escala e instrumentos de medición estandarizados. Si bien no existen recomendaciones internacionales precisas, uno de los documentos rectores de UNICEF propone una síntesis de los diversos métodos de evaluación de las prácticas y recursos. Recomienda el uso del modelo de evaluación de indicadores potenciales nivel país y posibles indicadores de las seis pautas de crianza: Evaluación, Análisis y Herramientas de Acción para el Cuidado (Care Assessment, Analysis and Action Tool CAT) desarrollado inicialmente por Engle en 1927 y modificado en años sucesivos. Russell Hochschield define el cuidado como “el vínculo emocional, generalmente mutuo, entre el que brinda cuidados y el que los recibe; un vínculo por el cual el que brinda cuidados se siente responsable del bienestar del otro y hace un esfuerzo mental, emocional y físico para poder cumplir con esa responsabilidad. Por lo tanto cuidar a una persona es hacerse cargo de ella.” El cuidado es el resultado de muchos actos pequeños y sutiles, conscientes o inconscientes que no se puede considerar que sean completamente naturales o sin esfuerzo. Así el cuidador brinda sentimientos, acciones, conocimiento y tiempo”22 Como no es tan específico el término entonces recurrí a el Diccionario de la Real Academia de la Lengua española y encontré que la crianza dice: Crianza: Acción y efecto de criar, especialmente las madres o nodrizas mientras dura la lactancia.19 Para los fines de la presente investigación los cuidados de crianza son determinantes en el acogimiento familiar y retomo a los siguientes autores que hacen referencia a los usos y costumbres correspondientes al acervo cultural, que de alguna forma tienen que ver con lo que les enseñaron a los cuidadores sus progenitores. Basado en el conjunto de acciones de atención dirigidas a los niños como alimentación, vestido, cuidado en su salud, con respecto creencias personales, 21 conocimientos adquiridos y posibilidades fácticas, asistencia en su seguridad, perseverar su integridad, afecto que dan las personas cuidadoras a un niño maltratado que ha sido acogido.23 2.6. El acogimiento infantil en el ámbito mundial La revisión de la literatura internacional, que realizó del Valle et al, demostró que esta medida de acogimiento infantil, cuenta con una larga tradición en diferentes culturas, sin embargo se hace mención en especial a España porque en comparación de la mayoría de los países europeos y anglosajones inicia desde los años 30 y 40 por una legislación que protege a los niños desamparados, esta medida hace la gran diferencia y relevancia de su seguimiento e imitación de muchos otros pises del mundo. Esta acción se solicitaba una medida de guarda y custodia del menor así como de protección en caso de quedar huérfano, a una adopción por parte de una familia compuesta por un padre y madre.19 Por lo tanto esta revisión ejemplifica que los niños y adolescentes que han sido acogidos por una familia extensa, está promulgada en la ley española desde 1987, donde se creó este sistema de protección infantil, de este modo, representa que no existe un precedente ni antecedente del acogimiento familiar formal, tal como se conoce hasta ahora en otras partes del mundo. A sí mismo se han desarrollado investigaciones, seguimientos, elaboración de guías, programas que corresponde a cada parte geográfica del país como Programa prioritario de Salud Infantil. 19,20, 21 El antecedente más parecido al acogimiento familiar, sería la colocación familiar, regulada ya en la Guerra Civil españolade la orden de 1937, para la atención de los niños huérfanos y abandonados pero que fue reformulada esta ley en 1948. 12 En otra parte del mundo como son los Estados Unidos comienza con el llamado “tren de huérfanos” cuya misión era transportar a los huérfanos y abandonados de las grandes urbes hasta las colonias rurales donde estos niños eran acogidos por familias. La profesionalización de trabajo social y la incorporación de la psicología y de otras disciplinas de las ciencias humanas al terreno de la protección infantil, se plantee a mediados del siglo XX para ayuda de las familias que tienen a un menor en acogimiento.12 22 El acogimiento familiar como medida de protección es una de las cuestiones de mayor consenso legal, científico y profesional, después de haber pasado dos décadas que se reglamentó no se ha constituido en una medida prioritaria, el acogimiento familiar es el más común, una población muy altamente vulnerable y compleja, con altas tasas de enfermedades físicas, y mentales agudas y/o crónicas, de trastornos madurativos, del aprendizaje y también de problemas emocionales y del comportamiento. Existe un estudio que se realizó en España siguiendo la revisión bibliográfica y siguiendo a los niños que son acogidos se observó que frecuentemente estos niños se encuentran afectados en alguna de sus diversas esferas como a su cognición y estado mental, a su salud física, psicológica , nutricional, etc.24 Las necesidades prioritarias son del tipo asistenciales en servicios preventivos y/o terapéuticos de diferente índole como lo son: psicopedagógicos, psiquiátricos, dermatológicos, oftalmológicos, odontológicos, nutricionales, neumológicos infecciosos y alergológicos, de inmunización.24 Los autores concluyen que la comunidad en general tiene la responsabilidad de ayudar a mejorar la salud de este grupo vulnerable de menores, así también en la satisfacción de las necesidades físicas, mentales, educacionales básicas de estos niños con alto riesgo socio-sanitario. El fracaso en la identificación e intervención precoz de las necesidades sanitarias de estos menores no puede afectar su calidad de vida en el futuro desarrollo físico, emocional e intelectual sino que también puede incrementar las dificultades de adaptación.24 En un estudio realizado en la Universidad del país Vasco elaborado por Balluerka, N. et al en el 2002. Donde elaboraron un instrumento de valoración para medir el nivel de integración del menor a la familia acogedora, el objetivo de dicho estudio consistió en elaborar y examinar las características psicométricas de un inventario destinado a medir el nivel de integración de los menores en las familias acogedoras, el instrumento mostro tres factores integrados por una considerables.25 El inventario evalúa dos aspectos importantes para alcanzar un adecuado nivel de integración con la familia con quien se convive una es la percepción del menor de sus sentimientos y de la relación que mantiene con su familia biológica son aceptados por parte de la familia acogedora; así como los sentimientos de 23 pertenencia, de seguridad afectiva del menor con relación con dicha familia en tercer punto que parece intervenir en el nivel de integración del menor: la percepción que el niño tiene con su familia biológica, en relación que hace los autores de la investigación es que para que exista un adecuado sistema de protección, al menor no debe obligarse a renunciar a su identidad familiar, y que al menor debe de no privarle de la presencia física y psicológica de su familia biológica, evitando así un conflicto de lealtades que dificultan su integración a la familia acogedora. El nivel de integración del menor se halla estrechamente vinculado a variables relativas a las características del menor acogido, de las características de la familia acogedora y a la familia biológica. Por lo tanto se considera el inventario de gran utilidad para evaluar el éxito o fracaso del acogimiento familiar como medida de protección infantil.25 En otra bibliografía revisada se encontró que existen datos acerca del acogimiento de menores en la ciudad de Valencia, España; elaborada por el grupo de trabajo de Pinazo S, et al, en el 2003; acerca de los abuelos y abuelas que se convierten en acogedores de sus nietos, y cuáles son las características del acogimiento en familias extensas. Los resultados de este estudio muestran aspectos positivos y negativos, dentro de los primeros los investigadores encontraron que el acogimiento en la familia extensa es el más idóneo para las problemáticas paternas que deriven en el cese de las convivencias con los hijos, ya que permite al menor permanecer en un ambiente conocido y evita el desarraigo familiar y mantener el contacto con figuras paternas. Dentro de los aspectos negativos que encontraron que, para los abuelos asumir el rol de cuidadores supone una enorme carga, sin embargo la buena disposición y la necesidad de ayuda admite un éxito para llevarlo a cabo pero esto no es suficiente para la tarea tan importante. 26 Al asumir el acogimiento también existen otras consecuencias como el incremento de gastos extras, afectando también la salud física del cuidador, siendo en este sentido que el cuidador también necesita ayuda y de los sistemas de apoyo formal no disponen de recursos o servicios de apoyo emocional del cuidador, como enseñanza de estrategias de afrontamiento, y habilidades de crianza. Dentro de otras de las dificultades encontradas es el proceso de la valoración del acogimiento familiar no se sigue con rigor, estos procesos se disuelven a favor del vinculo sanguíneo, dejando desprotegido las garantías de protección del menor. 24 Otra dificultad añadida al acogimiento reside en el seguimiento de los casos, porque estos son escasos quedando el menor a expensas de la familia acogedora.26 Otra investigación que contiene información reveladora acerca de los acogimientos infantiles en España llevada a cabo por el grupo de Amorós et al en el 2004, respecto a la misma temática del acogimiento y el desarrollo infantil, hablan aproximadamente la tercera parte de los niños y niñas muestran problemas relacionados con el crecimiento y el desarrollo, así como en los ámbitos de la autonomía, la responsabilidad y la resistencia al control. Alrededor de la mitad de la muestra presentan problemas iniciales en hábitos básicos como la comida, la limpieza, el sueño, etc.; así mismo presentan problemas en las áreas del desarrollo cognitivo-lingüístico y en el ámbito de autoestima; aunque en torno al 90% muestran apego a algún o algunos miembros de su familia biológica, sólo la mitad de estos niños y niñas se consideran bien integrados en dicha familia. La escolarización y el rendimiento académico presentan indicadores de problemas para aproximadamente el 60% de los niños y niñas estudiados; y alrededor del 60% de los niños y niñas de la muestra viven con inquietud o bien su pasado, o bien su futuro, o bien ambos. El análisis de datos presentado en este informe permite identificar un número importante de variables de las familias biológicas con las que las características de niños y niñas valoradas antes de su incorporación al programa de acogimientos están significativamente asociadas: el estado físico y psicológico de niños y niñas muestra una significativa relación con las condiciones de vida de su familia biológica (vivienda, cobertura de necesidades básicas). Lo mismo puede decirse respecto al estado de salud de los padres, negativa y significativamente relacionado con diversos indicadores de desarrollo, particularmente cuando las drogodependencias, los problemas psicológicos están implicados; y finalmente, los datos muestran que las experiencias de maltrato intrafamiliar están también asociadas a un peor desarrollo en niños y niñas en ámbitos tan importantes como el auto concepto y laautoestima.27 En cuanto a otras referencias la sociedad “Durban Children´s” (Sudáfrica) ha señalado que existen casos en que niños huérfanos acogidos por sus familiares están sometidos al “síndrome de Cenicienta” característico porque reciben alimentos y recursos sólo de haber trabajado ya sea para los hijos biológicos o 25 para toda la familia en quehaceres domésticos como si fueran empleados, no asisten a la escuela y su sustento es el trabajo que realizan. De igual forma, se encuentran niñas en Camerún, Ghana, Marruecos y Togo la bibliografía hace referencia a las niñas, provenientes de hogares pobres con frecuencia de áreas rurales que son acogidos por familiares y que estas niñas son forzadas a realizar actividades domésticas.21 2.7 El acogimiento infantil en México El acogimiento infantil por familiares puede preverse como una solución a los problemas a corto plazo o de forma definitiva en consecuencia de haber sufrido malos tratos, abandono, abuso, corrupción, negligencia etc. La medida a seguir por las autoridades judiciales, por las instancias de salud y sociales que tienen que ver con la responsabilidad civil de actuar, es de asegurar su protección del menor, separándolo de sus progenitores para salvaguardar su integridad física y emocional; de esta manera se asume que los padres no tienen la capacidad y aptitud necesarias para procurarle una plena educación, cuidado y solvencia para enfrentar las necesidades del niño, ejercida al no tener la patria potestad con los derechos y obligaciones que la misma conlleva. Se conoce que hasta últimas fechas, en México la única alternativa viable para los niños, niñas y adolescentes que eran objeto de malos tratos por parte de sus familiares y no teniendo algún miembro de la red familiar que asumiera la guarda y custodia del menor, la única forma de protección era el de internamiento en un centro público especializado, como son las casas-hogar, casas-cuna, o albergues de la Procuraduría General del Distrito Federal, y estancias de asociaciones civiles, dedicados a la protección de los menores. En México desde 1984 en el Departamento de Medicina Interna (MI) del Instituto Nacional de Pediatría (INP) se atendió esta patología médico-social desde una perspectiva médica integral; es decir, no sólo se atiende el problema médico quirúrgico que el menor pueda tener, también se hace una evaluación del estado emocional del niño, de su familia, del agresor cuando es posible y un análisis socioeconómico de la familia.28 26 Todo este proceso se efectúa a través de la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado (CAINM-INP). En 1997, la CAINM-INP quedó formalmente constituida como grupo académico vinculado a la Facultad de Medicina de la UNAM (CAINM- INP-UNAM), dedicado exclusivamente a la atención de los niños, niñas y adolescentes que sufren violencia así como la investigación del fenómeno.28 En México no se encuentra regulada jurídicamente la medida del acogimiento infantil, existe un programa de reintegración familiar, ya que se considera a la familia como institución óptima para el desarrollo psicológico y social de los menores, siempre y cuando se den las condiciones de seguridad, higiene, afectividad, etc.28 La introducción de esta medida de protección en México se dice que es oportuna, claro está que falta mucho que hacer considerando el trabajo de investigación que aún no ha podido ser sólido. El trabajo de la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado en el Instituto Nacional de Pediatría, surge oficialmente en 1997, sus acciones emergentes fue la búsqueda de los componentes básicos del maltrato infantil, su definición conceptual de maltrato infantil que abarcara todos los elementos que participan en este fenómeno. A partir del año 2000 las estrategias de investigación y docencia empiezan a ocupar los principales objetivos del accionar cotidiano del CAINM-INP- UNAM. Sin embargo en este ámbito del INP (CAINM) se encuentra en el proceso de solidarizar el trabajo multidisciplinario e interdisciplinario de forma más eficaz, para que el programa de Atención integral se lleve a cabo, no solamente es trabajo de algunos profesionistas sino es el trabajo de la sociedad, gobierno, salud, educación, iglesia, y toda la gama de asociaciones que estén dispuestas a trabajar con esta problemática que es vista por muchos pero escondida para todos. Al estudiar y valorar la evolución de cada menor maltratado en el INP, siguiendo un algoritmo servirá para la planeación de un tratamiento integral es indispensable la participación de todos los servicios involucrados. El objetivo primordial del acogimiento familiar, es evitar la desintegración del núcleo familiar y preservar los vínculos familiares a pesar que el agresor sea un pariente directo, se han encontrado obstáculos frecuentemente en el seguimiento de los pacientes estos se describen a continuación: Falta de una interrelación adecuada con la familia. La selección incorrecta de la red familiar primaria No contar con personal interesados en el seguimiento de estas familias. No establecer contacto directo y constante con la autoridad pertinente.7 27 El acogimiento infantil para México prevé el cuidado a través de los hogares provisionales, consistente en el cuidado y protección provisional del niño o niña cuando no lo puede ejercer su familia de origen y como medida jurídica del Estado.28 2.8 Procedimiento seguido para detectar y canalizar al niño maltratado La ruta a seguir que tiene el CAINM-INP para colocar a un menor en situación de acogimiento familiar es que el niño haya venido a la institución por una puerta de entrada que generalmente es urgencias, el niño queda en tratamiento, mientras su caso es valorado por un equipo multidisciplinario de salud, el equipo de salud recaba evidencias para descartar la posibilidad de que el niño se encuentra a causa de maltrato infantil. Conforme pasa el tiempo, se encuentra en hospitalización el menor en espera de que su situación se resuelva la CAINM da parte al ministerio público de las lesiones del menor y el maltrato que está siendo víctima, el ministerio público sigue una ruta en el proceso legal dónde cita a los padres y es él ministerio público el que decide finalmente la medida de protección al menor en contra del maltrato. La institución de la CAINM se da a la tarea de buscar si existen familiares consanguíneos preferentemente de primer orden, los abuelos, los tíos, los primos, etc. Cita a los familiares, les hace entrevistas, pruebas psicológicas para buscar la mejor opción en cuanto a cualidades para que el menor tenga un mejor trato. Con los resultados obtenidos de la CAINM para la colocación del menor en acogimiento por una red familiar, en este punto es de llamar la atención que en la CAINM a este proceso lo llaman colocación del menor en una red familiar primaria, sin embargo para fines del trabajo de enfermería inicie en esta acción el término será sustituido por acogimiento familiar, nosotros lo llamaremos así para determinar nuestro objeto de estudio; el trabajo social su terminología en consecuencia se determina y se buscan redes familiares. El ministerio público determina con quién finalmente dará al menor en guarda y custodia ya sea de forma temporal o definitiva. Les proporciona a los familiares la responsabilidad de cuidar al menor. 28 No obstante la preocupación gira en torno a la idoneidad de los familiares que acogen al menor y a la relativa falta de seguimiento, acompañamiento, ayuda a que están sujetos las familias acogedoras. Porque así indirectamente o directamente existen riesgos y problemas de que éstos puedan implicar en el futuro del menor. La institución de salud les proporciona los servicios de salud gratuita para que sus cuidadores continúen con el seguimiento en el tratamiento, rehabilitación y atención del menor.Los menores puestos en acogida por familiares son comunes y bienvenido cuando se trata de niño que son lactantes y que sus lesiones pusieron en gravedad su vida; sin embargo, estos menores caminan o se encuentran ya restablecidos funcionales, orgánicas, mental y biológicamente. Pero existe la otra situación, cuando los menores que han sido maltratados y que desafortunadamente quedan con alguna secuela neurológica, como la muerte cerebral, lesiones de la columna vertebral que conlleva una cuadriplejia, hemiplejia, trastornos funcionales, con asistencia ventilatoria, con asistencia alimentaria por aditamentos como la gastrostomía o colostomía, es muy difícil su colocación en acogimiento tanto con la familia o en instituciones de la procuraduría y civiles. En la integración de los menores maltratados y en las familias de acogida no ha sido examinada directamente, se ha estudiado de forma indirecta en investigaciones centradas en los factores ligados al fracaso o al éxito del acogimiento familiar, evaluados, respectivamente, en función de la interrupción imprevista o de la continuidad de los acogimientos familiares.6 En nuestro país, se ha pretendido censar los casos de maltrato infantil, sin embargo las cifras exactas no han salido a la luz la frecuencia con que se dan los casos de maltrato infantil, ya sea porque existe la posibilidad de que se oculte ésta o no establece un diagnóstico adecuado, la problemática actual apunta precisamente a estas cuestiones tales como; la inexistencia de homologación en el tratamiento tanto médico como legal, se debe de establecer un diagnóstico diferencial por lo menos en las tres variantes de maltrato más frecuentes como son maltrato físico, abuso sexual y privación. Otro de los factores problemáticos que han encontrado, es que la estancia hospitalaria es muy larga, en años anteriores 1980-1990 era de hasta un mes, específicamente en el CAINM-INP, los días de estancia promedio es de 28 días, para la resolución de un caso de maltrato infantil.7 29 Además existe otra situación importante a destacar que las redes familiares primarias tardan en aceptar a un menor en acogimiento. Desde este programa, que deberá promover un desarrollo emocional, físico e intelectual, al tiempo que una identidad personal y social, se atiende a niños que presentan diferentes características y necesidades, así como diferentes perspectivas de retorno a su familia de origen. Aunado a este obstáculo es frecuente que no existe el seguimiento de los menores, ya sea por la falta de interacción con la familia, no se selecciona una correcta red de apoyo familiar primaria, no se cuenta con un equipo consolidado de profesionales interesados en este aspecto de manejo integral. A continuación se describen los pasos en forma esquemática de la actuación del equipo de la CAINM-IPN. (Figura 1). 30 Figura 1. Ruta crítica para la detección y el tratamiento del niño maltratado INP-CAINM, México, 2008. Niño que es ingresado al Instituto Nacional de Pediatría Valoración por el equipo interdisciplinario de salud del CAINM Canalización a la Clínica de Atención Integral al Niño Niño maltratado Niño no maltratado Espera dentro de la Institución, a que su situación la resuelva por medio del acto judicial Ingreso al albergue de la Egreso a su domicilio Acogimiento del niño en una red de apoyo ¿Tratamiento a los padres?? No existe Información Tratamiento del niño ¿Seguimiento por un año??? 31 CAPÍTULO 3 Metodología "El medio mejor para hacer buenos a los niños es hacerlos felices." Oscar Wilde (1854-1900), escritor irlandés. 3.1 Problematización El acogimiento del niño maltratado, en una red familiar hasta ahora no se ha estudiado en México, tanto por las Instituciones de salud que están involucradas en dar atención especializada a estos niños, como las que imparten justicia, por lo tanto se desconocen datos que proyecten cómo se desenvuelven adaptativamente, de su desarrollo, de cómo viven, cuáles han sido sus cuidados y otros aspectos relevantes que vinculen su estado de salud del niño en sus nuevas familias acogedoras. De esta manera, la presente investigación se proyecta para construir en una etapa posterior, un sistema de protección, acompañamiento, difusión, información de los agentes resultantes de esta investigación, qué aporte al profesional de enfermería y otros profesionales involucrados en la temática conocimientos, así como material para construir en el plano de la disciplina de enfermería un programa educativo de atención, donde surjan recomendaciones, que permita a las personas cuidadoras preparase para que se adecuen a las necesidades de atención de cuidado de los niños, Así mismo desarrollar información que permita orientar a otros profesionales de enfermería y familias acogedoras a tomar decisiones más apropiadas sobre el cuidado de crianza del menor, para que tomen en cuenta los factores sociales, psicológicos y demás implicaciones que para la enfermería, es importante considerar desde un enfoque disciplinario a la hora de abordar una cuestión de vida-histórica, cultural, social, psicológica y de salud como lo es el acogimiento familiar de un niño maltratado. Ante la problemática antes descrita la pregunta de investigación que guió la investigación fue: ¿Cuáles son las experiencias del cuidador de crianza en el acogimiento familiar del niño maltratado? 32 3.2 Importancia de la investigación Es por la relevancia trascendental de los cuidadores al llevar adelante la vida de un niño en condiciones vulnerables, que aún no ha sido estudiada en México por la disciplina de enfermería en este sentido, haciendo participe de estrategias profesionales, fomentando que la participación de enfermería conozca que aspectos son necesarios a contemplar, para guiar el cuidado que dan los cuidadores de crianza de un menor en acogimiento. Dentro de muchos aspectos más, la colocación del menor en acogimiento, se encuentra determinada por factores que no están claramente establecidas, reglamentadas y seguidas tanto para los cuidadores como para los demás sujetos involucrados, estas son: la primera es la situación legal, la segunda por un proceso psicológico , la tercera por un cuidado de crianza sin la dirección de un profesional en este caso de enfermería, que pueda mantener una comunicación clara, veraz, oportuna, de guía, acompañamiento y seguimiento de la salud de un menor en acogimiento familiar y la cuarta por un proceso histórico-social-cultural. En nuestras leyes mexicanas no existe un apartado dentro de la Constitución, así como del código penal o código civil que hable únicamente de los derechos de las niñas, los niños y adolescente por lo que dichas leyes tutelan conductas antisociales en forma general; (delito por lesiones, delito por abuso sexual a menores, abandono de persona, etc.) La ley de protección de los Derechos de los niños surge de forma emergente debido al aumento del abuso de los derechos de los niños por parte de la población adulta, dichas disposición jurídica está contemplada en 56 artículos y 3 transitorios, siendo sus disposiciones de orden público, interés social y de observancia general en todo el país, por lo que carece de carácter coercitivo y sanciones efectivas. Está ley tiene por objeto garantizar a los niños, niñas y adolescentes la tutela y el respeto de los derechos fundamentales reconocidos en la Constitución solamente.29 Por lo tanto el acogimiento familiar en México no se encuentra regulada por la ley está concepción de figura se ha transformado radicalmente en los últimos años en aquellos países que más tradición han tenidoen la utilización de este recurso como España, Francia, y en América Latina: Argentina, para la atención de los niños protegidos por instituciones públicas o administrativas.30 33 En lo referente a los procesos psicológicos de adaptación de transiciones profundas, estas implican períodos críticos que afectan al niño, a la familia acogedora y a la familia biológica, como periodos de alteración emocional, también de establecimiento de relaciones vinculares existentes entre madre sustituta y de los niños en acogimiento, este proceso es llevado a cabo desde el primer momento de la toma decisión del cuidador hasta el desarrollo de la protección. La función de crianza, la cual no se limita exclusivamente a la alimentación y a los cuidados físicos, de salud, sino a otros aspectos como los aportes afectivos desde un maternaje y paternaje simbólico para cada uno de los involucrados, del cuidado del menor en todas sus necesidades, que además lo que persigue las instituciones implicadas que sean eficaces, eficientes, adaptables para ambos; se espera igualmente por estas instituciones que los cuidadores sean capaces de brindar continencia y restitución en el menor, pero sin que exista la ayuda necesaria que guíen esta función de cuidados de crianza por el profesional de enfermería y por el equipo inter y multidisciplinario de salud. Por último el proceso de separación que tienen las cuidadoras en la relación madre-hijo que tarde o temprano regresan porque el menor tiene que integrarse con su familia biológica y que tanto el niño como en los cuidadores tienen que continuar su proceso de vida afrontando una pérdida significativa, sin que se lleve a cabo un proceso de duelo adecuado. La otra situación que se enfrentan es la social, que conlleva todo un proceso de desgaste en la economía en los cuidadores, sin faltar que tienen que distribuir de forma diferente su tiempo y energía. Estas condiciones serán descritas y explicadas desde su propia perspectiva del cuidador, sacada desde su experiencia hablada, en este sentido le permitirán tal vez, que pueda construir un sentido a esta experiencia vivida, en sus diversas dificultades y en su satisfacción de su realidad. Que sea comprensible, mostrada desde su percepción para los otros, plausible, así mismo que pueda explicar un por qué ha tomado y elegido las decisiones durante el tiempo que ha cuidado, de su situación en su hogar en ese momento, de ser consciente de su papel ya sea objetivo o subjetivo. 34 Que sea parte implicada en este mismo escenario, que en cierta manera se conozca en qué y cómo sustituye a la madre en el cuidado, de cómo ayuda a la formación del carácter del menor, de su formación en la estructura psíquica del niño, de cómo le permite al niño una independencia, esta relación que sea propulsor del vínculo para su inserción afectiva, cognitiva, mental, educativa y social. Estas descripciones consentirán que avale, así como represente el proceso de acogimiento, permitiendo que exprese cuales han sido sus experiencias vividas a través de sus relatos, que le permita confiar en el otro (investigador), facilitando el intercambio de información, así como la indagación de material científico como el que aquí se pretende conformar. Al respecto Mercado4 señala la importancia del uso de la investigación, en este caso se pretende que el impacto sea en la participación de la asesoría, evaluación, elaboración de programas y servicios a nivel institucional que oriente las necesidades de los cuidadores de crianza, en este caso que sea llevado a cabo por el profesional de enfermería que integra el equipo de la CAINM. 3.3 Objetivos � Describir las experiencias de los cuidadores de crianza ante el acogimiento familiar del niño maltratado. 3.4 Método Se recurrió a la perspectiva metodológica de la investigación cualitativa entendida como: “no como una solución, más bien, como una vía para llegar a una mejor comprensión de la condición humana, con la esperanza de contribuir a la adopción de decisiones más racionales y una mayor eficacia e impacto de los programas de salud” 31 Se optó por el modelo epistémico de la fenomenología descriptiva o eidética: “La investigación en fenomenología es el estudio de la experiencia vital, de la cotidianidad y del mundo de vida. Que tiene por objetivo describir el significado de una experiencia a partir de la visión de quienes han tenido dicha experiencia”.32 35 Este método permite el estudio de las experiencias vitales cotidianas, en el acogimiento de un niño maltratado físicamente, e en consecuencia realimentar la experiencia no conceptualizada o categorizada de acogimiento familiar en particular a este tipo protección de la cual se sabe poco en nuestro medio, encaminada a la producción de un conocimiento válido y relevante para la práctica de enfermería en el ámbito comunitario y clínico de protección de la población infante maltratada. 36 3.4.2 Técnicas de obtención de información Las técnicas utilizadas para la recolección de información fueron: Entrevista semi- estructurada, entrevista a profundidad, observación participante y notas de campo: En la entrevista semi-estructurada se recolectó datos de los individuos participantes a través de una serie de cinco preguntas guiadas para obtener información acerca del tema en estudio. Para los cuatro informantes de la CAINM, se utilizó la entrevista semi-estructurada con cinco preguntas que guiaron la misma, a cada uno se realizó una sola entrevista. En la entrevista semi-estructurada se recolectaron datos de los participantes a través de una serie de cinco preguntas guiadas acerca del tema en estudio. Sin embargo estas preguntas que fueron útiles al principio, resultaron insuficientes por lo que la entrevista semi-estructurada se convirtió en entrevista a profundidad para una familia de los informantes. La observación participante se inició a propósito de la invitación propuesta de una de las cuidadoras al lugar donde se desempeña como comerciante en un mercado sobre ruedas de la Ciudad de México, en el se llevó varias etapas: a) Observación en los hogares de las informantes b) Observación en el mercado de una de las informantes c) Observación en el acompañamiento durante el transcurso de las entrevistas. d) Observación a los lugares que acompañé a las informantes (casa, parque, calle, transporte y trabajo de ambas informantes) Se observó el escenario sin interactuar en las actividades diarias de las familias acogedoras, y se obtuvo una perspectiva interna del escenario donde fue acogido el niño maltratado. Así como la búsqueda de información de cuidados de crianza que son dados al niño dentro de la red de apoyo familiar en el acogimiento. También para obtener información que de otra forma sería inaccesible. Se llevó un registro de lo observado detallado, sirvió para llevar una mejor organización de los horarios, lugares, fecha, horario de la entrevista, gastos y todo aquello que fue pertinente en la investigación. 37 3.4.3 Dispositivos tecnológicos para obtención de información 1. Audio grabadora de voz formato digital. Cada entrevista que fue realizada se grabó y transcribió para fines de análisis se tomaron puntos del relato a los cuáles se pudieron regresar en la entrevista. 2. Diario de campo: En él se describió aquello que fue observado en el escenario de forma objetiva, la meta fue capturar datos de los entrevistados, se recopilan sentimientos, reflexiones, ideas, corazonadas, momentos de confusión, interpretación, análisis de lo que se observa. 3. Se hizo un registro de los aciertos, de los errores y de las ideas que fueron surgiendo, así como de las anotaciones acerca de los horarios, las entrevistas, los lugares y de todo aquello que pareciera importante para la recolección de la información. 3.4.4 Lugares de la investigación
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