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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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Medicina

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Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

TESIS

EXPERIENCIA TRASPLANTE RENAL CON TÉCNICA EXTRAVESICAL DE LICH
GREGOIR HOSPITAL GENERAL “DR MIGUEL SILVA”

Para obtener el Diploma de Médico Especialista en:
Cirugía General

Presenta:
Dr. Roberto Gómez Zamayoa

Asesores:
Dr. Víctor Manuel González Tejeda.
Dra. María Teresa Silvia Tinoco Zamudio

Morelia Michoacán Febrero 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

Autoriza

DR. JESUS ANGEL VILLAGRAN URIBE
________________________________
Director General del Hospital General “Dr. Miguel Silva”

DR. JOSE LUÍS ZAVALA MEJÍA
_________________________________
Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital General “Dr. Miguel Silva”

DR. JAVIER CARRILLO SILVA
__________________________________
Jefe del Departamento de Cirugía General Hospital General “Dr. Miguel Silva”

DR. SALVADOR CABRERA TOVAR
___________________________________
Profesor Titular del Curso de Cirugía General Hospital General “Dr. Miguel Silva”

DR. VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ TEJEDA
_________________________________
Médico Adscrito y Asesor Clínico de Tesis Hospital General “Dr. Miguel Silva”

DRA. MARÍA TERESA SILVIA TINOCO ZAMUDIO
_______________________________________
Médico Adscrito y Asesora Metodológica de Tesis Hospital General “Dr. Miguel Silva”

DR. ROBERTO GÓMEZ ZAMAYOA
_______________________________
Médico Residente de Cuarto Año Cirugía General Hospital General “Dr. Miguel Silva”

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

ÍNDICE

1. Introducción....................................................................................... 4
2. Resumen………………………………………………………………… 5
3. Marco Teórico………………………………………………………… 8
4. Problema…………………………………………………………………. 25
5. Justificación…………………………………………………………….. 27
6. Objetivo General………………………………………………………. 28
7. Objetivos Específicos………………………………………………… 28
8. Diseño de Estudio……………………………………………………. 29
9. Universo o Población………………………………………………… 29
10. Muestra………………………………………………………………… 29
11. Criterios de Inclusión………………………………………………… 30
12. Criterios de exclusión……………………………………………… 30
13. Criterios de eliminación……………………………………………… 30
14. Definición de Variables y Unidades de Medida…………………… 31
15. Análisis Estadístico…………………………………………………… 35
16. Aspectos Éticos……………………………………………………… 35
17. Programa de Trabajo………………………………………………… 37
18. Recursos Humanos………………………………………………… 38
19. Recursos Materiales………………………………………………… 38
20. Resultados…………………………………………………………… 39
21. Discusión……………………………………………………………… 48
22. Conclusiones………………………………………………………… 51
23. Recomendaciones…………………………………………………… 53
24. Bibliografía…………………………………………………………… 54
25. Anexos………………………………………………………………… 63

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

INTRODUCCIÓN
En el mundo existe actualmente un aumento progresivo del número de
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal que requieren tratamiento
de sustitución renal debido a mayor incidencia de enfermedades crónicas,
como diabetes mellitus e hipertensión. El Trasplante renal mejora la
supervivencia de pacientes con enfermedad renal terminal en comparación
con otras modalidades de terapias de reemplazo renal.
El Hospital General “Dr. Miguel Silva” es un centro de referencia del estado
de Michoacán en el cual se concentran una gran cantidad de pacientes con
insuficiencia renal que requieren terapia de reemplazo, la mayoría son
pacientes jóvenes y productivos económicamente por lo cual se considera
una enfermedad catastrófica. El Hospital “Dr. Miguel Silva” al tratarse de un
Hospital escuela y siguiendo la misión y visión del Hospital, ofrece a los
pacientes trasplante renal, lo cual mejor la supervivencia de los pacientes
michoacanos afectados y ofrece la oportunidad a los médicos residentes en
formación involucrarse en el manejo preoperatorio, el procedimiento
quirúrgico y su manejo posterior.

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

Resumen
Introducción: Las complicaciones urológicas posteriores al trasplante renal
representan una fuente significativa de falla e incluso la pérdida del injerto.
La frecuencia de complicaciones ureterales descritas en informes previos es
alta y variable, se encuentra entre 5 y 15%. Las complicaciones que con
mayor frecuencia se presentan son la fuga urinaria seguida de la
obstrucción. Objetivo: Evaluar los resultados de la técnica extravesical de
Lich Gregoir al realizar el reimplante ureteral en el trasplante renal en el
Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia Michoacán en el período de
2011-2015. Material y Métodos: El presente es un estudio descriptivo,
observacional, clínico, analítico, retrospectivo y transversal. Se empleó
estadística descriptiva según el tipo de variables; para las cuantitativas
continuas media ± desviación estándar o error estándar, así como también
las medidas de tendencia central y de dispersión y para las variables
discretas o cualitativas en frecuencia con su respectivo porcentaje. Se usó
el programa SPSS 20. La información se presentó en cuadros. Resultados:
Se revisaron los registros de cirugía de enero del 2011 a septiembre de
2015 encontrando un total de 135 pacientes sometidos a trasplante renal.
Se lograron recabar únicamente 85 expedientes completos, excluyendo 30
por expediente incompleto y se eliminaron 20 por falta de expediente. De
los 85 pacientes sometidos a trasplante renal, 12 pacientes presentaron
complicación urológica. La media de edad fue de 30.47, la mediana de 26 y
la moda de 21 años. De acuerdo a los resultados de este estudio el género
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con mayor trasplante fue el masculino con el 62.4% de los casos por el
37.6% del género femenino. De los 12 pacientes con complicaciones
urológicas, 4 pacientes presentaron hematuria (4.7%), 3 pacientes con
estenosis ureteral (3.5%), 1 paciente con reflujo vesico-ureteral (1.2%), 4 en
otras complicaciones (4.7%) que incluyeron, 2 hematomas vesicales, una
infección de vías urinarias y 1 linfocele. Conclusiones: Las complicaciones
urológicas en pacientes postrasplante renal pueden llevar a la disfunción o
pérdida del injerto; el conocimiento preciso de las tasas de complicaciones,
y su diagnóstico temprano son esenciales para alcanzar resultados
adecuados en el trasplante renal.

ABSTRACT
Introduction: Urological complications after kidney transplantation
represent a significant source of failure and even loss of the graft. The
frequency of ureteral complications described in previous reports is high and
variable, is between 5 and 15%. Complications occur most often are ureteral
stricture followed by urinary leakage. Aim: Evaluate the results of the
extravesical technique Lich Gregoir to perform ureteral reimplantation in
renal transplantation in the General Hospital "Dr. Miguel Silva "Morelia
Michoacan in the period 2011-2015. Material and Methods: This is a
descriptive,observational, clinical, analytical, retrospective and cross-
sectional study. Descriptive statistics were used depending on the type of
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variables; for continuous quantitative average ± standard deviation or
standard error, as well as measures of central tendency and dispersion and
discrete frequency or qualitative variables with their respective percentage.
the program SPSS 20. The information is presented in tables. Results:
Surgery records from January 2011 to September 2015 found a total of 135
patients undergoing renal transplantation were reviewed. Were included
only 85 complete files, excluding 30 for incomplete file and 20 were
eliminated for lack of record. Of the 85 patients with kidney transplants, 12
patients had urological complications. The average age was 30.47, median
26 and mode 21 years. According to the results of this study gender
transplant it was more masculine with 62.4% of the cases for 37.6% of the
female gender. Of the 12 patients with urological complications, 4 patients
had hematuria (4.7%), 3 patients with ureteral stenosis (3.5%), 1 patient with
vesicoureteral reflux (1.2%), 4 in other complications (4.7%) involving, 2
bladder hematomas, 1 urinary tract infection, 1 lymphocele. Conclusions:
The urological complications in renal transplantation patients can lead to
graft loss or dysfunction; accurate knowledge of complication rates, and
early diagnosis are essential to attaining adequate results in renal
transplantation.

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Marco Teórico
El término insuficiencia renal crónica (IRC) se aplica a la reducción clínicamente
significativa, progresiva e irreversible, del número de nefronas funcionales.

La frecuencia relativa de la causa de IRC varía de región a región, pero como guía
orientativa general, diremos que están dentro del siguiente rango:

 Enfermedad glomerular, 15-20%
 Nefropatía diabética, 10-40%
 Poliquistosis renal, 7-12%
 Nefropatías intersticiales, 8-18%
 Nefropatías vasculares, 10-20%
 Causa indeterminada, 10-25%
 Otras causas misceláneas, 5-10%

Destaca en los últimos años el fuerte incremento de la nefropatía diabética como
causa de IRC, representando el 30-40% de los pacientes que precisan tratamiento
sustitutivo en Estados Unidos (E.U.A), Canadá y Japón y un 10-25% en Europa.1

La epidemiología de la IRC es variable, un estudio reciente en E.U.A, sugiere que
hay 4.2 millones de norteamericanos con niveles de creatinina sérica elevada
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persistentemente, además se ha encontrado una asociación de la IRC con
incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular, hospitalizaciones y
mortalidad.2

En Europa se ha reportado una incidencia de 12.1 casos por millón y una
prevalencia de 74.7 por millón, 3 en claro que tanto la incidencia como la
prevalencia de la IRC han aumentado en todo el mundo por el incremento en la
sobrevida de la población en general. 4 En nuestro país no hay cifras claras que
nos den una idea de la magnitud de esta patología, pero se está en proceso de
hacer de la enfermedad renal crónica una prioridad dentro del Programa
Nacional.5

En nuestro país, el perfil epidemiológico actual presenta una dinámica no tan
similar a la que se observa a nivel mundial ya que por un lado observamos la
presencia de enfermedades no infecciosas, constituyendo una situación
polarizada en la presencia de enfermedades en México.

La problemática del subregistro manifestada en nuestro país se aprecia en una
encuesta nacional realizada en 1992 por el Instituto Mexicano del Seguro Social,
que es la institución sobre la cual recae la mayor parte del peso de la IRC, se
detectó una prevalencia de 200 pacientes por millón de habitantes tratados con
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diálisis peritoneal y al constatar con otra encuesta realizada por esta misma
institución pero a población abierta arrojo una prevalencia mayor a 1000 pacientes
por millón de habitantes. Cifra que es más confiable y se acerca a la prevalencia
encontrada en población mexicana residente de Estados Unidos de América.

Por otra parte de acuerdo a las cifras reportadas por la Fundación Mexicana del
Riñón existen actualmente en México 8.3 millones de personas con Insuficiencia
Renal Leve, 102 mil personas con IRC y 37 642 personas con tratamiento
continuo de diálisis. En otros países oficialmente censados son el 0.1% de la
población total.

Así mismo, el Centro Nacional de Trasplantes estimó que se debería realizar 5000
trasplantes anuales y reportó que en el año 2005 se realizaron un total de 2001,
de los cuales el 28.7% (573) fueron provenientes de donadores cadavéricos y en
el 2006 se realizaron 2800 trasplantes con el mismo porcentaje de donaciones
cadavéricas.40-41

El tratamiento de la IRC es sustitutivo de la función renal y consiste en dializar al
paciente en una de sus dos variedades: diálisis peritoneal o hemodiálisis, esta
última es la más utilizada en la mayoría de los países en desarrollo, en México, la
diálisis peritoneal en su modalidad continua ambulatoria, sigue siendo la más
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utilizada, con buenos resultados 6, se ha demostrado que el rango costo-utilidad
es más favorable para diálisis peritoneal como el método primario de tratamiento
para pacientes en quienes ambos tratamientos pueden ser aplicados. 7

Se ha estimado que 55 000 pacientes reciben tratamiento renal sustitutivo con
diálisis y que al menos la misma cifra no tiene acceso a este tipo de tratamiento.
Se calcula que más de 71 000 pacientes reciban tratamiento sustitutivo con diálisis
en el 2010. 40-41

La otra opción terapéutica para esta patología es el trasplante renal, no hay duda
de esto y, lo confirman varios estudios, de que este procedimiento quirúrgico e la
mejor opción para los pacientes con IRC, es el tratamiento que brinda una mejor
calidad de vida al paciente y con mejor costo-efectividad a largo plazo de todas las
modalidades de tratamiento, más si se toma en cuenta el costo que implica el
tratamiento de todas las enfermedades comórbidas que acompañan a esta
patología. 8-10

Es así que la enfermedad renal crónica es considerada como un desafía global
que urge que se fortalezcan las estrategias de prevención, diagnóstico oportuno y
tratamiento. 40-41

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Las bases para el trasplante renal fueron establecidas por Alexis Carrel al describir
el método de anastomosis vascular desde 1902, que actualmente sigue vigente y
que incluso lo llevó a obtener el premio Nobel en 1912. En 1954, Joseph Murray
fue el primero que realizó este tipo de cirugía con éxito al trasplantar un riñón de
un gemelo sano a uno enfermo en la región pélvica. 11 En México, y de hecho en
Latinoamérica, el primer trasplante renal fue realizado en el Hospital General del
Centro Médico Nacional por el Dr. Manuel Quijano Narezo y cols.
En los años en que se desarrolló la técnica del trasplante renal, entre 1965 y 1980,
la supervivencia de los pacientes mejoró progresivamente hasta alcanzar el 90%,
y la del injerto aumentó desde menos del 50% a un año a, por lo menos, el 60%
después del primer trasplante con donante fallecido, basado en la
inmunosupresión con azatioprina y prednisona. La introducción de la ciclosporina
a mediados de los años ochenta constituyó un avance mayor, mejorando la tasa
de supervivencia del paciente al año a más del 90%, y del injerto a más del 80%32.
En los últimos 20 años se ha logrado una mayor comprensión sobre los beneficios
de combinar drogas inmunosupresoras y la importancia de contar conuna mayor
compatibilidad entre donante y receptor, así como la preservación de órganos y la
quimioprofilaxis de infecciones oportunistas. Todos estos adelantos contribuyen a
una progresiva mejoría en la evolución clínica. Así, receptores no sensibilizados
de un primer trasplante de riñón de donante fallecido o vivo tienen ahora una
expectativa de supervivencia al año de al menos un 95% (paciente) y un 90%
(injerto)31. Nuevos hallazgos han llevado a varios grupos a comunicar excelentes
resultados aun en trasplantes con incompatibilidad de grupo ABO, en receptores
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cuidadosamente seleccionados con bajos títulos de anticuerpos anti-ABO33. Pero
incluso en pacientes con altos títulos de anticuerpos anti-HLA (antígenos de
histocompatibilidad) específicos de donante4, previamente considerados
intrasplantables, el desarrollo de mejores protocolos de desensibilización y los
programas de intercambio pareado de riñones5 ofrecen hoy verdaderas
oportunidades de lograr un trasplante exitoso.
Las minorías étnicas y las poblaciones en desventaja continúan sufriendo peor
evolución; los aborígenes canadienses, por ejemplo, tienen menor supervivencia a
10 años tanto del paciente (50 vs. 75%) como del injerto (26 vs. 47%),
comparados con pacientes de raza blanca36. En EE. UU., los receptores de riñón
de ascendencia africana tienen menor supervivencia del injerto, comparados con
la población de origen asiático, hispano o caucásico37. En Nueva Zelanda, los
receptores de donante fallecido maoríes y de las islas del Pacífico tienen una
supervivencia del injerto a 8 años del 50%, comparados con los 14 años de los
receptores no indígenas, en parte debido a diferencias en la mortalidad8. En
contraste, y a pesar de los pobres recursos disponibles, Rizvi et al. Logran tasas
de supervivencia del injerto a uno y cinco años del 92 y el 85%, respectivamente,
entre los 2.249 trasplantes realizados con donante vivo39, mientras que en México
se obtuvo un 90 y un 80% de supervivencia al año para trasplantes de donante
vivo y fallecido, sobre 1.356 trasplantes realizados en un solo centro40. Pero si
bien es posible lograr estos excelentes resultados a largo plazo, lo cierto es que la
mayoría de los pacientes que viven en entornos con pobres recursos no pueden
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afrontar el alto costo de los inmunosupresores y de las drogas antivirales
necesarias para reducir el riesgo de pérdida del injerto y de muerte41.
El trasplante renal es una terapia que mejora la supervivencia a largo plazo
cuando se compara con la diálisis de mantenimiento. En 46.164 pacientes
inscritos en la lista de espera para trasplante en EE. UU. entre los años 1991 y
1997, la mortalidad fue un 68% más baja para los receptores de trasplante que
para aquellos que permanecieron en la lista de espera al cabo de más de 3 años
de seguimiento42. Los pacientes de 20 a 39 años de edad de ambos sexos
tuvieron una expectativa de vida 17 años mayor que aquellos que permanecieron
en la lista de espera, un efecto que fue aún más marcado en los diabéticos.
El número de pacientes con IRC terminal en todo el mundo crece rápidamente
como consecuencia de las mejores posibilidades de diagnóstico, a lo que se suma
la epidemia global de diabetes tipo 2 y otras causas de enfermedad renal crónica.
Los costos de la diálisis son altos, incluso para los países ricos, pero resultan
prohibitivos para muchas economías emergentes. La mayoría de los pacientes
que ingresan en diálisis por IRC terminal en países con ingresos económicos
bajos mueren o suspenden el tratamiento dentro de los 3 primeros meses desde
su inicio debido a restricciones económicas43.
El costo de la diálisis de mantenimiento varía considerablemente según los países
y el sistema de salud. En Pakistán, el tratamiento de hemodiálisis cuesta 1.680
dólares estadounidenses por año, lo cual estaría fuera del alcance de la mayor
parte de la población si no existiera ayuda financiera humanitaria44. A pesar de los
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ejemplos, el abastecimiento de unidades de diálisis y la captación de diálisis
peritoneal permanecen muy limitados en países con ingresos bajos o medios. Si
bien los costos del trasplante exceden los de la diálisis de mantenimiento en el
primer año posinjerto (por ejemplo, en Pakistán, 5.245 vs. 1.680 dólares
estadounidenses en el primer año), aquéllos se reducen notablemente
comparados con los de la diálisis en los años subsiguientes, especialmente
gracias al advenimiento de las drogas inmunosupresoras genéricas45.
El trasplante, por lo tanto, expande el acceso y reduce los costos totales para
lograr un exitoso tratamiento de la IRC terminal. El trasplante preventivo
preingreso a diálisis es una opción atractiva tanto para los pacientes como para
los pagadores, ya que reduce los costos y mejora la supervivencia del injerto16.
Se asocia a una reducción del 25% en el fallo del injerto y del 16% en la
mortalidad, en comparación con los receptores que se trasplantan después de
ingresar en diálisis47. El trasplante renal apropiadamente indicado es, por lo tanto,
el tratamiento de elección para los pacientes con IRC terminal debido a sus
menores costos y a que ofrece una mejor evolución de la enfermedad.

Las tasas de donación también pueden verse afectadas por la falta de un marco
legal sobre el concepto de muerte cerebral y por limitaciones de tipo religioso,
cultural y social. Cuando a estos factores se suman las preocupaciones del
paciente sobre el éxito del trasplante, el sesgo del médico, los incentivos
económicos que favorecen la diálisis y la distancia geográfica, el resultado es que
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el pobre acceso al trasplante resulta casi inevitable para la mayoría de la
población mundial.

En la actualidad, la OMS considera críticas las donaciones tanto de persona viva
como de fallecido para que las naciones puedan alcanzar la autosuficiencia en el
área del trasplante renal54. No hay país en el mundo, sin embargo, en el que se
generen las suficientes donaciones de órganos como para satisfacer las
necesidades de sus ciudadanos. Austria, EE. UU., Croacia, Noruega, Portugal y
España se destacan como países con altas tasas de donación de órganos
provenientes de donantes fallecidos, y la mayoría de los países desarrollados
están tratando de imitar el éxito de aquéllos al respecto. El regreso al concepto de
“donación después de la muerte cardíaca”, en detrimento del estándar
actualmente vigente de “donación después de la muerte cerebral”, ha aumentado
en varios países el número de órganos donados a partir de donantes fallecidos;
así, 2,8 donantes pmp en EE. UU. y 1,1 pmp en Australia actualmente provienen
de donantes con muerte cardíaca. Se han desarrollado durante los últimos 5 años
protocolos para obtener un enfriamiento rápido y una recuperación urgente de los
riñones (y en determinadas circunstancias, de otros órganos) después de la
muerte cardíaca, con el objetivo de reducir la duración y las consecuencias de la
isquemia caliente55.
Otra estrategia para incrementar la tasa de trasplantes ha sido extender los
criterios de aceptación de órganos de donantes fallecidos. El “donante con criterio
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expandido” requiere consideraciones adicionales y consentimiento específico por
parte de los receptores. Aceptar un riñón con “criterios expandidos” implica riesgo,
dado que los trasplantes son menos exitosos a largo plazo, pero también se corre
el riesgo de permanecer largo tiempo en diálisis.

Se han diseñado e implementado numerosas estrategias con el objetivo de reducir
las disparidades entre las poblacionesen desventaja. La Sociedad de Trasplante
estableció la Alianza Global para Trasplante en un esfuerzo por reducir en el
mundo las desigualdades en el acceso a los trasplantes. El programa contempla la
recopilación de la información mundial, la difusión de educación sobre el trasplante
y la elaboración de guías sobre donación de órganos y trasplante. El Programa de
Alcance Global de la Sociedad Internacional de Nefrología(GO-ISN) ha catalizado
el desarrollo de programas de trasplante renal a través de un gran número de
países otorgandobecas de formación dirigidas y creando vínculos a largo plazo
entre los centros de trasplante desarrollados y en desarrollo a través de su
Programa de Centros Hermanos (Sister Center Program). Esto ha posibilitado el
establecimiento de programas exitosos de trasplante en países como Armenia,
Ghana y Nigeria, donde no existía nada previamente, y el crecimiento de
programas preexistentes en Bielorrusia, Lituania y Túnez. En Pakistán, un país
con pobres recursos, ha funcionado con éxito un modelo de colaboración para el
tratamiento de la IRC terminal (que incluye la diálisis y el trasplante) entre el
gobierno y la comunidad; el gobierno proporciona infraestructuras, servicios
públicos, equipamientos y hasta el 50% del presupuesto necesario para el
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funcionamiento, mientras que la comunidad, incluyendo los individuos ricos, las
corporaciones y el público en general, dona el resto44.
En 2001, se abrió en Nicaragua una unidad especializada de Nefrología y Urología
Pediátrica, con fondos provistos inicialmente por la Associazione per il Bambino
Nefropatico, una fundación renal con sede en Milán, Italia, suplementada por un
consorcio de organizaciones públicas y privadas, incluyendo la Asociación
Internacional de Nefrología Pediátrica y el Ministerio de Salud nicaragüense.
Subsecuentemente, el gobierno nicaragüense y la Fundación del Riñón local
reconocieron el éxito del programa y aceptaron la gradual transferencia de los
costos del tratamiento, incluyendo la provisión de los medicamentos
inmunosupresores para el trasplante renal. Una sociedad similar entre el gobierno
y el sector privado ha sido recientemente informada en India56.
Existen enormes oportunidades para corregir las desigualdades en con lo que
respecta a la enfermedad renal y trasplante en el mundo, pero es importante
reconocer que la financiación del tratamiento de la IRC terminal debe asociarse
con la financiación para la detección temprana y la prevención de las
enfermedades crónicas progresivas que conducen a la IRC terminal. Los
programas integrales a desarrollar deben incluir la detección en la comunidad y la
prevención de la enfermedad renal crónica, especialmente en las poblaciones con
alto riesgo de padecerla, así como el acceso a la diálisis y al trasplante para el
tratamiento de la IRC terminal cuando sea necesario.
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Un enfoque integrado hacia la expansión del trasplante requiere de programas de
entrenamiento para nefrólogos, cirujanos de trasplante, personal de enfermería y
coordinadores de la donación; requiere también de organizaciones financiadas
nacionalmente que obtengan órganos con absoluta transparencia, una distribución
equitativa y la implementación de registros nacionales de IRC terminal.
La ureteroneocistostomia o reimplante ureteral, que es la parte final del trasplante
renal, es el mejor método para la reconstrucción de la vía urinaria en dicho
procedimiento quirúrgico, tiene mejores resultados y consume menos tiempo que
otros métodos como la uretero-uretero anastomosis o el reimplante pieloureteral.
12
El rango de complicaciones urológicas en el trasplante renal varía desde el 1.6
hasta el 30% de acuerdo a diversas publicaciones y pueden causar una
significativa morbilidad en el paciente trasplantado que puede terminar en la
pérdida del aloinjerto e incluso en la muerte del paciente. 37,38.

En general se considera que estas complicaciones se deben a errores técnicos,
aunque el papel que el rechazo del aloinjerto juega en esta situación no ha sido
bien esclarecido; además, se mencionan otros factores tales como falla en la
cicatrización de los tejidos influenciado por isquemia, inflamación, infección y
agentes inmunosupresores, así como el estado nutricional del receptor.

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Entre los puntos importantes a observar durante la cirugía para evitar
complicaciones urológicas se menciona una mínima disección periureteral,
respetar las ramas polares inferiores y sobre todo el llamado triángulo de
Salvatierra, con el fin de conservar la irrigación ureteral intacta, además de la
preservación de la adventicia y la grasa.

En términos generales, los dos factores preponderantes para que haya éxito en
una ureteroneocistostomía son la conservación de la vascularidad del uréter y la
técnica quirúrgica. 13-15, 32

Con el fin de disminuir las complicaciones urológicas, algunos centros de
trasplante utilizan en forma rutinaria stent urológico; sin embargo, hay controversia
con respecto a esto ya que hay varios estudios los cuales refieren que el uso
rutinario de catéter doble J no disminuye la incidencia de dichas complicaciones y
sólo debe utilizarse en alguna de las siguientes situaciones: cuando se identifican
lesiones ureterales, cuando hay dificultades técnicas en el reimplante ureteral, y
en menor grado cuando el riñón sufre daño arterial. 16-12 Algunos concluyen que el
uso de stent disminuye sólo algunas de las complicaciones, principalmente las
relacionadas a fuga y/o fístula urinaria más no así la estenosis. 36 En contraparte
hay reportes de varios autores que mencionan una importante disminución en la
incidencia de complicaciones urológicas con el uso de stent y/o de la técnica
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extravesical, incluso en un estudio de metaanálisis realizado por Mangus y
colaboradores se corrobora este hecho. 23-25
Dentro de las indicaciones del uso de stents urológicos se encuentran un uréter
mal vascularizado, donante añoso, tiempo de isquemia fría prolongado y una
vejiga sub óptima esta última en base a una vejiga hipotrofica o pequeña y vejiga
con pared delgada (capa muscular). Las cuales son determinadas por el cirujano.

Existen varias técnicas para realizar el reimplante ureteral o
ureteroneocistostomia, pero se puede dividir en dos grandes modalidades:
extravesical e intravesical.

Entre las intravesicales se menciona la técnica de Politano-Leadbetter y la de
Paquin, y de las extravesicales tenemos las de Barry, Lich Gregoir y la de Taguchi.
17-20

Hay suficientes estudios que demuestran mejores resultados con la técnica
extravesical, en comparación a la intravesical, esto principalmente a que se
manipula menos la vejiga con la primera de las técnicas mencionadas, ya que no
se abre y además se necesita un segmento ureteral más corto del donador, la
cistostomia utilizada en la técnica intravesical puede ser origen de hematuria e
incluso de fuga urinaria, por lo que la mayoría de los centros de trasplante renal
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están utilizando alguna de las técnicas extravesicales, esto ha propiciado en gran
parte una disminución de las complicaciones urológicas en los últimos años en el
trasplante renal, además de una disminución del tiempo quirúrgico. 21-30

Entre las potenciales desventajas de la técnica de Lich Gregoir en relación a la
técnica de Taguchi es que se ha encontrado una mayor incidencia de estenosis,
además de que técnicamente es más difícil; sin embargo, la hematuria es mucho
más común con ésta última. 39

La técnica de Lich Gregoir esta descritade la siguiente manera: realizándose una
incisión de Gibson en fosa iliaca derecha o izquierda, se aborda retroperitoneo y
se disecan los vasos iliacos para realizar las anastomosis vasculares, la venosa
con la iliaca externa y la arterial con la hipogástrica o con la iliaca externa,
posteriormente se realiza la ureterneocistostomia o reimplante ureteral
distendiendo la vejiga con 300 ml de solución antibiótica y se diseca el domo
vesical hasta visualizar la mucosa. Posteriormente se realiza cistostomía de 30 a
40 mm de longitud en la misma zona. El uretero del riñón trasplantado se corta y
espátula. Después se realiza la anastomosis termino-lateral entre la mucosa del
uretero y la mucosa vesical, con sutura abosrbible catgut crómico 4-0 en súrgete
continuo y finalmente el domo vesical se cierra sobre el uréter con la misma sutura
en puntos separados creando un túnel submucoso antirreflujo.

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Técnica de Taguchi: Utiliza el mismo abordaje extravesical con cistostomía
muscular y orificio distal de mucosa vesical, el uréter terminal es introducido dentro
de la vejiga dos centímetros, merced a un único punto en U que entra en pared
vesical más distal a la cistostomía, al realizar el nudo de este punto se produce el
deslizamiento del uréter y su consiguiente introducción dentro de la luz vesical,
posteriormente se forma el túnel submucoso.
Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentran las siguientes:
Hematuria: Se define como presencia de sangre en la orina. Se denomina
microhematuria cuando existe más de 2-3 hematíes/campo de 400 aumentos y
macrohematuria a partir de 100 hematíes/campo.

La hematuria post-trasplante renal es un hecho relativamente frecuente en las
primeras horas o días como causa del procedimiento quirúrgico, generalmente
leve y teniendo origen en el sitio de implantación del uréter. Siendo la diuresis el
indicativo más importante de que el nuevo injerto está funcionando correctamente.

Fistula Urinaria: Esta complicación definida como extravasación de orina, se
produce como consecuencia de la alteración de la vascularización ureteral que
acontece durante la manipulación del injerto en la extracción y posterior trasplante,
así como con la reimplantación ureterovesical realizada. Este compromiso
vascular genera daño isquémico y consecuentemente necrosis que afecta con
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mayor frecuencia al tercio distal del uréter. Desarrollada dentro de los primeros 12
días posteriores al trasplante renal generalmente.

Urinoma: Definida como extravasación encapsulada de orina; forma una de las
complicaciones urológicas más frecuentes reportadas en la literatura secundaria al
trasplante renal, como consecuencia de compromiso vascular por la disección
quirúrgica amplia o secundario a falla en la técnica de la anastomosis. En la
mayoría de las ocasiones resuelta mediante punción percutánea o drenaje abierto
y en ocasiones colocación de stents urinarios. La mayor importancia de esta
complicación radica en el alto porcentaje de infección.

Estenosis Ureteral: Es un estrechamiento de la luz ureteral, lo cual produce
obstrucción funcional del uréter. La cual se puede manifestar de manera temprana
por elevación transitoria de los azoados secundaria a edema de la anastomosis o
por resultado del proceso cicatricial en etapas tardías.

Reflujo Vesico-Ureteral: El retroceso de la orina desde la vejiga hacia el uréter
por incompetencia del mecanismo valvular de la unión uretero vesical constituye la
base y su importancia radica en el daño del parénquima renal y deterioro de la
función del injerto. Según diversos autores la presencia de reflujo besico-ureteral
no aumenta la frecuencia de infecciones del tracto urinario después del trasplante,
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sin embargo si se han esbozado diversos factores de riesgo como son diabetes,
cateterismo vesical y la insuficiencia renal crónica terminal secundaria a válvulas
de uretra posterior en niños. Los pacientes con válvulas ureterales posteriores a
pesar de mantener una capacidad vesical media aceptable presentan presiones
vesicales elevadas durante la fase de llenado vesical.
Las pielonefritis post-trasplante son raras en adultos pero son bastante frecuentes
en niños, asociado a la presencia de reflujo.
Problema:
Las complicaciones urológicas posteriores al trasplante renal representan una
fuente significativa de falla e incluso la pérdida del injerto. La frecuencia de
complicaciones ureterales descritas en informes previos es alta y variable, se
encuentra entre 5 y 15%. Las complicaciones que con mayor frecuencia se
presentan son la fuga urinaria seguida de la obstrucción. Existen varias técnicas
para realizar el reimplante ureteral o ureteroneocistostomia, pero se puede dividir
en dos grandes modalidades: extravesical e intravesical. Entre las intravesicales
se menciona la técnica de Politano-Leadbetter y la de Paquin, y de las
extravesicales tenemos las de Barry, Lich Gregoir y la de Taguchi. La
ureteroneocistostomia extravesical, tal como fue descrita por Lich y Gregoir, en
algunos estudios se ha señalado como una técnica sencilla, fácil de dominar, con
un tiempo intraoperatorio corto y baja tasa de complicaciones, lo que se traduce
en menor días de estancia intrahospitalaria y costos para el paciente e institución.
Según el Centro Nacional de Trasplantes se han realizado 188 trasplantes renales
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en nuestra entidad en los últimos 5 años. El Hospital General “Dr. Miguel Silva” de
Morelia, Michoacán, al tratarse de un centro de referencia realiza casi la totalidad
de los trasplantes renales de la entidad y en su mayoría con técnica extravesical
por lo cual es importante evaluar en nuestro hospital a los pacientes trasplantados
con la finalidad identificar la frecuencia y tipo de complicaciones urológicas, y así
tener una adecuada retroalimentación al equipo quirúrgico para plantear
estrategias necesarias para evitarlas y así incrementar la experiencia del equipo
de trasplante..

Por lo cual se plantea la siguiente pregunta de investigación:
¿CUÁL ES LA FRECUENCIA, MANEJO Y RESULTADOS DE LAS
COMPLICACIONES UROLÓGICAS EN PACIENTES
POSTRASPLANTADOS RENALES CON TÉCNICA LICH-GREGOIR EN EL
HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA”.?

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

Justificación.
En los últimos 5 años se realizaron 188 trasplantes renales en la entidad pero no
se cuenta con una evaluación de las complicaciones posteriores al trasplante. Por
lo cual se elaboró un trabajo de investigación, sobre la experiencia y los
resultados postoperatorios de los pacientes que son llevados a trasplante renal, ya
que contribuye a la ampliación y mejoramiento del conocimiento del procedimiento
y se compararon los resultados con los estándares internacionales. Es por ello que
a través de este estudio se identificaron las complicaciones quirúrgicas más
frecuentes posteriores al trasplante y de esta manera evitarlas y brindar una
oportuna resolución a las mismas. De acuerdo a los resultados que se obtuvieron,
elaborar estrategias que favorezca la identificación de los factores de riesgo para
dichas complicaciones y una oportuna solución a las mismas. La investigación que
se propuso fue viable por lo que en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” se
cuenta con los elementos necesarios para realizar el estudio: pacientes,
expedientes clínicos, registros de enfermería, apoyo del servicio de archivo. Lo
antes expuesto justificó la necesidad y pertinencia de esta investigación.

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Objetivo general:
Evaluar los resultados de la técnica extravesical de Lich Gregoir al realizar
el reimplante ureteral en el trasplante renal en el Hospital General “Dr.
Miguel Silva” de Morelia Michoacán en el período de 2011-2015.

Objetivos específicos:
1. Identificar la frecuencia, distribución, así como tipo de
complicaciones urológicas postrasplante renal con técnica
extravesical Lich-Gregoir.
2. Identificar los criterios de colocación de stent urinario durante
la cirugía y el número de pacientes a los que se les colocó.
3. Conocer el manejo quirúrgico y/o médico de las
complicaciones urológicas de pacientes postrasplante renal y
los resultados a corto y mediano plazo.

Hipótesis.
No aplica

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Diseño de estudio.
Es un estudio descriptivo, observacional, clínico, analítico, retrospectivo y
transversal
Universo o población.
Expedientes clínicos en el archivo clínico del Hospital General “Dr. Miguel Silva”
de Morelia, Michoacán, de los cuales se incluyeron todos aquellos pacientes
fueron trasplantados con técnica de Lich Gregoir en el periodo de Enero 2011 a
Septiembre 2015.

Muestra.
Muestreo no probabilístico por conveniencia, por periodo, incluyendo todos los
pacientes que ingresen al Hospital General “Dr. Miguel Silva” y que sean
sometidos a trasplante renal en el periodo comprendido de Enero 2011-
Septiembre 2015.

Definición de las unidades de observación:
Expedientes de los pacientes postrasplantados renales en el Hospital General “Dr.
Miguel Silva” y que cumplan con los criterios de inclusión
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Definición del grupo control:
No aplica.

Criterios de inclusión:
Expedientes de pacientes con insuficiencia renal crónica que hayan sido
sometidos a trasplante renal en el lapso comprendido de Enero 2011 a Septiembre
2015

Criterios de exclusión:
Expediente incompleto.

Criterios de eliminación:
Pacientes cuyo expediente no fue posible localizar.

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Definición de variables y unidades de medida:
Objetivo específico Variable de
estudio
Clasificación de
variable
Unidades de
medida
Identificar la frecuencia,
distribución, así como tipo de
complicaciones urológicas
postrasplante renal con técnica
extravesical Lich-Gregoir.

Edad.

Sexo

Frecuencia de
complicaciones
urológicas

TIPO
Hematuria
Fístula

Estenosis

Reflujo vesico-
ureteral.

Otras
Numérica
Discreta

Cualitativa
Dicotómica
Cuantitativa
Discreta

Cualitativa
Discreta
Años
cumplidos

Masculino/
Femenino

Número.

Marcar con
una cruz

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Identificar los criterios de
colocación de stent urinario
durante la cirugía y el número
de pacientes a los que se les
colocó.

Indicación de
Stent Urinario

Fistula Urinaria

Estenosis
Ureteral

Cultivo positivo
en muestra de
orina

Número de
pacientes con
stent Urinario

Cualitativa
Nominal

Cuantitativa
Discreta

Marcar con
una cruz.

Número.
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Conocer el manejo quirúrgico
y/o médico de las
complicaciones urológicas de
pacientes postrasplante renal y
los resultados a corto y
mediano plazo.

Manejo
quirúrgico o
médico
Sonda Foley
Stent doble J
Nefrostomía
Colgajo de
Boary
Otras.
Cualitativa
Nominal
Marcar con
una cruz
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Selección de las fuentes, métodos, técnicas y procedimientos de
recolección de la información
Previa aprobación del comité de ética del Hospital General “Dr. Miguel Silva”, se
realizó una revisión de los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de
insuficiencia renal crónica y que fueron sometidos a trasplante renal, durante el
periodo comprendido de este estudio. Posteriormente de manera Intencionada se
buscaron en las hojas de historia clínica, notas medicas de evolución y de
procedimientos quirúrgicos, indicaciones médicas y hojas de enfermería, los datos
de las variables en estudio. Posteriormente la información recabada se registró en
una hoja de recolección de datos (ANEXO) la cual contiene las variables en
estudio. En un siguiente paso la información recabada por medio de las hojas de
recolección de datos, se registró en una hoja de un programa electrónico para
crear una base de datos, y así organizar de una forma adecuada la información
obtenida de la revisión de expedientes clínicos, lo cual a su vez facilitó su posterior
análisis estadístico.

Prueba piloto:
No aplica.

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Análisis Estadístico:
Se empleó estadística descriptiva según el tipo de variables; para las cuantitativas
continuas media ± desviación estándar o error estándar, así como también las
medidas de tendencia central (media, moda y mediana) y de dispersión
(desviación típica, varianza, mínimo, máximo y percentiles 25, 50 y 75); y para las
variables discretas ó cualitativas en frecuencia con su respectivo porcentaje. Para
el procesamiento de los datos se empleó el paquete estadístico para las ciencias
sociales (SPSS Ver. 20.0). Se presentan tablas gráficos en porcentajes, también
se presenta un histograma con su respectiva ojiva de distribución normal (edad).

Aspectos éticos:
Según el Reglamento de La Ley General de Salud en Materia de Investigación
para la Salud. El TITULO SEGUNDO nos habla De los Aspectos Éticos de la
Investigación en Seres Humanos. CAPITULO I. Disposiciones Comunes.
ARTÍCULO 13.-En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de
estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de
sus derechos y bienestar. ARTÍCULO 14.- La Investigación que se realice en
seres humanos deberá desarrollarse conforme a las siguientes bases:
I. Se ajustó a los principios científicos y éticos que la justifiquen;
II.- Se fundamentó en la experimentación previa realizada en animales, en
laboratorios o en otros hechos científicos.
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III.- Se realizó por que el conocimiento que se obtuvo no pudo obtenerse por otro
medio.
IV.- Prevalecieron siempre las probabilidades de los beneficiados esperados sobre
los riesgos predecibles.
V.- Contó con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de investigación
o su representante legal, con las excepciones que este Reglamento señala.
VI.- Fue realizado por profesionales de la salud a que se refiere el artículo
114 de este Reglamento, con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad
del ser humano, bajo la responsabilidad de una institución de atención a la salud
que actúe bajo la supervisión de las autoridades sanitarias competentes y que
cuente con los recursos humanos y materiales necesarios, que garanticen el
bienestar del sujeto de investigación.
VII. Fue aprobado con el dictamen favorable de las Comisiones de Investigación,
Ética y la de Bioseguridad.
Declaracion de Helsinski. El principio básico es el respeto por el individuo, su
derecho a la autodeterminación y el derecho a tomar decisiones informadas
(consentimiento informado), incluyendo la participación en la investigación, tanto al
inicio como durante el curso de la investigación. El deber del investigador es
solamente hacia el paciente o el voluntario, y mientras exista necesidad de llevar a
cabo unainvestigación, el bienestar del sujeto debe ser siempre precedente sobre
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los intereses de la ciencia o de la sociedad, y las consideraciones éticas deben
venir siempre del análisis precedente de las leyes y regulaciones.
El reconocimiento de la creciente vulnerabilidad de los individuos y los grupos
necesita especial vigilancia. Se reconoce que cuando el participante en la
investigación es incompetente, física o mentalmente incapaz de consentir, o es un
menor entonces el permiso debe darlo un sustituto que vele por el mejor interés
del individuo. En este caso su consentimiento es muy importante.

Programa de trabajo:

Recursos humanos:
Se requiere solo de la participación del investigador principal y de los asesores
metodológicos.

Julio
2015
Agosto
2015
Sept
2015
Oct
2015
Nov
2015
Dic
2015
Ene
2016
Feb
2016
Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

Recursos Humanos:
Dr. Roberto Gómez Zamayoa, Médico Residente de 4to año de la especialidad de
Cirugía General, del Hospital General “Dr. Miguel Silva” e investigador principal del
presente proyecto de investigación.
Dra. María Teresa Silvia Tinoco Zamudio, Médico Adscrito al servicio de
Enseñanza, del Hospital General “Dr. Miguel Silva” y asesor metodológico del
presente proyecto de investigación.
Dr. Víctor Manuel González Tejeda, Médico Adscrito al Servicio de Cirugía de
Trasplante Renal, del Hospital General “Dr. Miguel Silva” y asesor clínico del
presente trabajo de investigación.

Recursos materiales:
Expedientes clínicos del Hospital General “Dr. Miguel Silva”, hojas de Indicaciones
médicas, hojas de enfermería, computadora Personal, impresora, hoja de
recolección de datos, bolígrafos y/o Lápices, programa electrónico para
procesamiento de texto (Word), programa electrónico para procesamiento y
creaciones de bases de datos (Excel), programa para análisis estadístico SPSS.

Presupuesto:
No se requiere presupuesto monetario ya que todo lo indispensable se encuentra
en el hospital (pacientes, expedientes clínicos, etc.)
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RESULTADOS
Se revisaron los registros de cirugía de enero del 2011 a septiembre de 2015
encontrando un total de 135 pacientes sometidos a trasplante renal. Se lograron
recabar únicamente 85 expedientes completos, excluyendo 30 por expediente
incompleto y se eliminaron 20 por falta de expediente. De los 85 pacientes
sometidos a trasplante renal, 12 pacientes presentaron complicación urológica.
Figura 1: Flujograma de Selección de casos.

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

135 Pacientes Postoperados de
trasplante renal 2011-2015
85 expedientes localizados
pacientes postrasplante renal
2011-2015
30 expedientes
incompletos
20 expedientes no
localizados
12 Complicaciones Urológicas
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La media de edad fue de 30.47, la mediana de 26 y la moda de 21 años. Tabla 1.
Figura 1. De acuerdo a los resultados de este estudio el género con mayor
trasplante fue el masculino con el 62.4% de los casos por el 37.6% del género
femenino.

.
Medidas de Tendencia Central en pacientes postrasplante renal Hospital General “Dr. Miguel Silva” 2011-2015

Tabla ¡Error! No hay texto con el estilo
especificado en el documento.-1
Dispersión y Medidas de Tendencia
Central de edad en pacientes
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Tabla 2 Distribución Porcentual de Sexo pacientes postrasplante renal
Hospital General 2011-2015

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

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De los 85 pacientes que se evaluaron solamente 12 pacientes presentaron
complicación urológica que representa el 14.1 %.

Tabla 3.
Porcentaje de Complicaciones urológicas pacientes postrasplante renal
Hospital General “Dr. Miguel Silva” 2011-2015

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

De los 12 pacientes con complicaciones urológicas, 4 pacientes presentaron
hematuria (4.7%), 3 pacientes con estenosis ureteral (3.5%), 1 paciente con reflujo
vesico-ureteral (1.2%), 4 en otras complicaciones (4.7%) que incluyeron, 2
hematomas vesicales, una infección de vías urinarias y 1 linfocele. Tabla 4.

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Tabla 4

Tipo de Complicaciones Urológicas Porcentual pacientes postrasplante renal Hospital "Dr.
Miguel Silva" 2011-2015.

V A R I A B L E

F (%)

Complicaciones Urológicas

Tipo de Complicaciones
Hematuria
Fístula
Estenosis
Reflujo Vesico-Ureteral
Otras
Stent Urinario

12(14.1)

4(4.7)
-
3(3.5)
1(1.2)
4(4.7)
64(75.3)

73(85.9)

81(95.3)
85(100.0)
82(96.5)
84(98.8)
76(89.4)
21(24.7)

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

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Se colocó Stent Urinario doble J de rutina a 64 pacientes que representa el 75.3%
contra 21 que no se le colocó 24.7%.

Tabla 4:
Porcentaje de Stent Urinario en pacientes postrasplante renal Hospital
General “Dr. Miguel Silva” 2011-2015.

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

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Para las complicaciones urológicas el tratamiento fue quirúrgico en 9 pacientes
(10.6%) y 3 con manejo médico o conservador (3.5%).
Figura 3:

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

Tipo de Tratamiento de las complicaciones urológicas en pacientes
postrasplante renal Hospital General “Dr. Miguel Silva “ 2011-2015.

75%
25%
Porcentaje
Quirúrgico
Médico
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Las complicaciones se manejaron de diversas formas, 5(41.6%) se manejo con
stent urinario cuyas indicaciones fueron las siguientes: Hematuria en 1(20%),
Reflujo Vesico-ureteral 1(20%) y estenosis ureteral 4(60%). Además se
manejaron 2 pacientes (16.6%) con sonda Foley y 4 pacientes (4.7%) que
corresponden a otras complicaciones ya mencionadas; 2 pacientes con hematoma
vesical se manejo con drenaje quirúrgico del mismo, 1 paciente con infección de
vías urinarias con tratamiento médico y 1 paciente con linfocele con ventana
peritoneal.

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.
Porcentaje de Tipo de Manejo de Complicaciones Urológicas Pacientes
Postrasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva” 2011-2015

41.6%
25.0%
33.3%
Tipo de Manejo Complicaciones
Urológicas
Porcentaje
Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

Dentro de la investigación se encontró además que el 57.6% de los trasplantes se
realizan de donador vivo, en contraste con el 42.4% de donador cadavérico.
Tabla 5:
Porcentaje de Tipo de Donador de pacientes postrasplante renal Hospital
General “Dr. Miguel Silva” 2011-2015.

Fuente: Base de datos de pacientes postrasplante renal del Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

Es necesario mencionar que dentro de los datos recabados durante la
investigación, se encontró que de los 85 pacientes evaluados se tuvo la pérdida
del injerto por rechazoagudo e hiperagudo del mismo en 5 pacientes, no
relacionados a complicaciones quirúrgicas.

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

DISCUSIÓN
La principal limitante que se tuvo para la realización de este estudio fue la falta de
datos asentados en el expediente así como la falta de éstos. La complicación
urológica se presentó en 12(14.1%) pacientes de los 85 pacientes evaluados de
un total de 135 pacientes trasplantados. En el estudio se observó que se
realizaron mayor número de trasplantes renales en el género masculino 62.4%
respecto al 37.6% del género femenino, lo cual va de acuerdo al resto de la
literatura, en donde hay predominio del sexo masculino el 60%.41 En cuanto a los
grupos etarios se obtuvo una media de 24.5 años con rango de edad de loa 20 a
29 años, pacientes jóvenes en edad productiva.55
A pesar de las relativamente bajas tasas, las complicaciones urológicas en el
trasplante renal representan una importante causa de morbilidad que en ocasiones
tiene como resultado la disfunción o incluso pérdida del injerto.
Dentro de las complicaciones urológicas evaluadas, hematuria, fístula, estenosis
ureteral, reflujo vesicoureteral y otras, de acuerdo a la tendencia de las diferentes
literaturas, se presentó la hematuria en un 4.7% y la estenosis ureteral en un
3.5%.55-58 Ademas se presentó en un 4.7% otras complicaciones que no son
mencionadas con tanta frecuencia en la literatura, como el hematoma vesical. En
cuanto al linfocele, algunos autores no lo consideran complicación urológica.
La decisión de colocar stent ureteral depende frecuentemente de cada cirujano, su
experiencia y la evaluación intraoperatoria como características de la vejiga66-67, el
aporte sanguíneo ureteral y la dificultad de la anastomosis uretero-vesical. En este
Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

estudio se colocó de manera rutinaria stent urinario en la mayoría de los pacientes
el 75.3%, lo cual quizás contribuyó a mantener tasas bajas o similares a las que se
reporta en la literatura de complicaciones urológicas67.
Además es muy importante mencionar que todos los pacientes evaluados en este
estudio se realizó la anastomosis uretero-vesical con la técnica de Lich-Gregoir,
que ha demostrado en diferentes literaturas ser la técnica con menor tasa de
complicaciones urológicas comparada con el resto de las técnicas
extravesicales65..
Las complicaciones que se presentaron en su mayoría requirieron manejo
quirúrgico 10.6%, los cuales consistieron en recolocación de stent urinario o la
remodelación ureteral66.
También hay que mencionar que el trasplante de donador vivo continúa siendo
mayor con un 57.6% en contraste con el 42.4% de donador cadavérico con lo cual
podemos concluir que aunque se ha avanzado en la cultura de la donación de
órganos es necesario continuar con la campaña de donación, mediante mayor
difusión de la misma68.
El empleo de órganos de donante vivo tiene claras ventajas frene a los de
donanate fallecido. Sin embargo, la diferencia en la supervivencia del paciente y
del injero entre ambas modalidades a corto plazo, ha disminuido en los últimos
años. De acuerdo con el registro del OPTN, la supervivencia a un año de un
paciente e injerto para trasplantes de donador fallecido es de 94.4% y 89%
respectivamente.66
Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

El porcentaje de trasplantes de donante fallecido varía en cada país y varía en el
tiempo, es así que en España, país líder en trasplante renal, muestra porcentajes
de donación cadavérica de 99.6% y países coo Estados Unidos informan 50%,
Canadá, Australia y Suiza oscilan alrededor de 75%. En Latinoamérica, durante
los últimos 15 años, la donación cadavérica no se ha incrmentado como en otras
regiones debido a múltiples factores entre los que se destacan la negativa de la
familia a la donación, la no detección de muertes cerebrales y la falta de seguridad
social. 68
En nuestro país, se realizan actualmente más trasplantes renales de donador vivo
debido a razones que son similares al resto de Latinoamérica. Aspectos como la
edad, género del receptor y el donante, la enfermedad renal primaria, co-
morbilidad, el tiempo previo de diálisis, la identidad inmunológica, el tiempo de
isquemia fría, la necrosis tubular aguda, la calidad del órgano a implantar y
especialmente la aparición de rechazo agudo son algunos de los factores
implicados en la sobrevida del trasplante.67-68

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

CONCLUSIONES
I. Se alcanzaron los objetivos planteados de la investigación.
II. El trasplante renal en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” presenta una
morbilidad similar a la reportada en los grandes centros de trasplante.
III. El género que con mayor frecuencia es afectado y trasplantado es el
másculino con el 62.4%.
IV. Los pacientes que con mayor frecuencia se trasplantan son pacientes
jóvenes económicamente activos, con media de edad de 30.47 años.
V. El uso de Stent Urinario y la técnica extravesical de Lich-Gregoir disminuyó
la tasa de complicaciones urológicas en los pacientes trasplantados en el
Hospital General “Dr. Miguel Silva”, presentadonse solamente en el 14.1%.
VI. El 75% de las complicaciones se resolvieron quirúrgicamente de manera
satisfactoria.
VII. En la investigación no se identificaron pérdidas de injerto no relacionadas al
procedimiento quirúrgico.
VIII. El 57.6% de los trasplantes se realizaron de donador vivo, por lo que es
necesario continuar con las campañas de donación de órganos.
IX. Por todo esto podemos concluir que la experiencia obtenida en el servicio
de trasplantes del Hospital General “Dr Miguel Silva” es acorde y en
equidad con lo reportado en la literatura nacional e internacional.
X. El Hospital General “Dr. Miguel Silva” es un hospital escuela, en el cual se
brinda la oportunidad a los residentes tanto de Cirugía General como de
Urología, de intervenir en los procedimientos siempre bajo la asesoría del
Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

médico adscrito, que quizás contribuyó a las complicaciones, aunque
escasas, que fueron presentadas en la investigación.

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

RECOMENDACIONES
Se recomienda el uso de manera rutinaria de Stent Doble J asociado a la técnica
de reimplante ureteral extravesical tipo Lich-Gregoir para de esa manera disminuir
la tasa de complicaciones urológicas.
Promover iniciativas que ayuden a retirar los estigmas o tabú sobre la donación de
órganos y fomentar la educación a la población, de que es una herramienta útil
que puede salvar la vida de otras personas y así disminuir el tiempo de espera
para recibir un órgano y realizar un porcentaje mayor de trasplantes de donador
cadavérico.

Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

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Margarita
Texto escrito a máquina
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Experiencia Trasplante Renal Hospital “Dr. Miguel Silva”

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ANEXOS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Expediente:_________

Edad:___________ Sexo:_________

Complicación Urológica: SI_____ NO______
Tipo de Complicación:
- Hematuria ________
- Fístula ________
- Estenosis ________
- Reflujo Vesico-Uret ________
- Otras ________

Se colocó stent urinario Si_______ No_______
Indicación de Stent Urinario
- Fístula Urinaria _____
- Estenosis Ureteral _____
- Cultivo (+) Orina _____
- Otras ______

Manejo de Complicaciones Urológicas
Quirúrgico___ Médico____
Tipo de Manejo quirúrgico
- Stent Doble J ___
- Nefrostomía ___
- Colgajo de Boary ___
- Sonda Foley ____

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Portada
Índice
Introducción
Resumen
Marco Teórico
Problema
Justificación
Objetivos
Diseño de Estudio Universo o Población Muestra
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Criterios de Eliminación
Definición de Variables y Unidades de Medida
Análisis Estadístico Aspectos Éticos
Programa de Trabajo
Recursos Humanos Recursos Materiales
Resultados
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Anexos