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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO UNIDAD ACADÉMICA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN T E S I S PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS DIRECTOR DE TESIS: DR. EFRÉN RAÚL PONCE ROSAS REGISTRO 314. 2009 JULIO 2009 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. II REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS AUTORIZACIÓN: PROFESORA TITULAR DRA. LAURA ELENA SÁNCHEZ ESCOBAR PROFESORA TITULAR CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” I.S.S.S.T.E, MÉXICO, D.F III REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS AUTORIZACIÓN DIRECTOR DE TESIS: DR. EFRÉN RAÚL PONCE ROSAS PROFESOR TITULAR “A”,T.C. COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. IV REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS AUTORIDADES DE LA CLÍNICA “GUSTAVO A. MADERO”, I.S.S.S.T.E DRA. MARÍA TERESA HERNÁNDEZ CUEVAS DIRECTORA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” I.S.S.S.T.E, MÉXICO, D.F DR. LUIS BELTRÁN LAGUNES JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” I.S.S.S.T.E, MÉXICO, D.F V REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS AUTORIDADES DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR DE LA U.N.A.M DR. FRANCISCO JAVIER GÓMEZ CLAVELINA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES COORDINADOR DE DOCENCIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M VI El Médico Familiar tiene una gran responsabilidad pero también una excelente oportunidad para ayudar no sólo al paciente sino a todos los elementos de su núcleo por que el no conoce grupos, conoce a cada integrante en cualquier contexto lo que repercute en el beneficio del paciente y su familia. Anónimo VII AGRADECIMIENTOS Gracias a Dios por la vida que me ha dado y por los padres con que me bendice por que con su amor y apoyo incondicional he logrado cumplir mis sueños más anhelados, gracias por ponerme en este camino. Gracias a Marco, mi esposo, con quien he recorrido parte de mi vida personal y profesional, gracias por su apoyo y ayudarme a crecer. Gracias a mi hermano por su apoyo y su cariño a pesar del poco tiempo que tuve para él. Gracias a todos y cada uno de los doctores (as) y tutores (as) que me compartieron sus conocimientos y experiencias. Gracias a los pacientes a mis compañeras (os), familiares y amigas (os) y a todos aquellos que contribuyeron a mi formación no sólo como especialista sino también como ser humano. Gracias Lulú, Noé y Luis por su valiosa ayuda. VIII DEDICATORIA IX RESUMEN Objetivo: Describir la referencia y contrarreferencia de pacientes de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” del I.S.S.S.T.E a segundo y tercer nivel de atención médica. Diseño: Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Material y métodos: El estudio se realizo en la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” del I.S.S.S.T.E en el área de archivo (expedientes). La población en estudio fueron todos los pacientes de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A Madero” referidos a los hospitales de segundo y tercer nivel de atención médica durante el año 2006 que contaron con formato de referencia SM1-17 en su expediente. La muestra de trabajo fue aleatoria y representativa por mes (230 expedientes) y se aplicaron los siguientes criterios: confianza de 92%, variabilidad de P= 0.8 y Q= 0.2, con una precisión de 6% a través de un instrumento integrado por 27 variables. El trabajo de campo se realizó en el periodo de junio del 2007 a mayo del 2009. Resultados: En el año 2006 se otorgaron un total de 66,847 consultas en la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” del ISSSTE de las cuales se refirieron a 2º nivel 3825 y a 3er nivel 1036; con un indicador de referencia del 8.38 % el cual es mayor a lo establecido en otras instituciones (5%). Las especialidades con mayor frecuencia de derivaciones fueron: Ortopedia (16.5%), Oftalmología (12.6%), Ginecología (8.3%), Medicina Interna (7.8%) y Cardiología (6.5%). La concordancia diagnóstica fue del 18.3%. La tasa de contrarreferencia fue de 16.5%. El tiempo transcurrido de regreso del paciente a la clínica posterior a la referencia fue en promedio de 130.8 días. El mayor número de derivaciones corresponden al sexo femenino (67.4%) y la edad media fue de 48.8 años. La existencia de historia clínica y genograma fue del 45.2% y 3.9% respectivamente. Conclusiones: Se encontró que existe coincidencia significativa en el tipo de especialidades a las que se deriva con mayor frecuencia en los resultados expuestos por otros autores de países como España y que la comunicación entre los diferentes niveles de atención médica es pobre e inconstante, con una gran pérdida de información (mínima contrarreferencia) útil para la continuidad de la atención del paciente y la retroalimentación del médico. Además que la tasa de concordancia diagnóstica fue baja y el tiempo promedio de regreso del paciente a la clínica prolongado. Palabras clave: referencia y contrarreferencia, concordancia diagnóstica, niveles de atención médica. X SUMMARY Objective: To describe the reference and counter-reference in a primary health care medicalunit (I.S.S.S.T.E “Gustavo A. Madero”) and the second and third’ levels medical care. Design: Observational, descriptive, cross-over and retrospective study. Materials and Methods: The study was developed in the primary health care medical unit (“Gustavo A. Madero”) in the archive area (medical records). In the population aim, were included all the affiliated patients to the medical care unit that were sent second and third´ levels medical care through out 2006 year, the referrals must´ve counted with the SMI-17 format included in the medical record. The sample assigned, was random and representative per month (230 medical records) and were applied the following criteria: confidence’s level 92%, variability P= 0.8 and Q= 0.2, accuracy 6% done through an integrated instrument composed by 27 study variables. Results: In 2006 Gustavo A Madero I.S.S.S.T.E medical care unit, awarded 66,847 medical consultations, 3825 were referrals though second level medical care and 1036 to third leve medical care, the reference indicator was 8.38% which exceeds as permitted by others institutions (5%). Medical specialties with the highest number of referrals were: Orthopedics (16.5%), Ophtalmology (12.6%), Ginecology (8.3%), Internal Medicine (7.8%), Cardiology (6.5%). The concordance diagnosis was 18.3%. the counter-reference rate was 16.5%.The lapse time to coming patient back from second and third level to primary level medical care had an average 130.8 days. Regarding gender referrals, the greater number of patients were females (67.4%). Average age was 48.8% years. The existence of clinical background and genogram were 45.2% and 3.9% respectively. Conclusions: We found that specialties to which most often patients are referred from the primary health care medical unit (“Gustavo A. Madero”) are almost the same as those shown by other authors in other countries like Spain. Unfortunately the communication between different medical care’ s levels were poor and inconstant with a large loss of information (minimal counter reference) which is useful for the continuity of patient care and medical feedback. On the other hand the diagnosis concordance rate is low and the average time to return the patient to the clinic was extended. Key Words: Reference counter-reference, diagnosis concordance, medical care’s levels. XI ÍNDICE Página 1 MARCO TEÓRICO 1.1 Antecedentes del Sistema de Referencia y Contrarreferencia 1 1.2 Definiciones generales de referencia y contrarreferencia 5 1.2.1 Definiciones de referencia y contrarreferencia en el ISSSTE 6 1.3 Antecedentes históricos del sistema de referencia y contrarreferencia en el ISSSTE 8 1.4 Procedimientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes en el ISSSTE 13 1.5 Ventajas del sistema de referencia y contrarreferencia 18 1.6 Desventajas del sistema de referencia y contrarreferencia 19 1.7 Principales causas de referencia en los sistemas de salud 19 1.8 El primer nivel de atención médica sus funciones e importancia como determinante de salud y la referencia y contrarreferencia 20 1.9 Impacto en la continuidad de la atención del paciente y la retroalimentación del médico familiar 22 1.10 Planteamiento del Problema 26 1.11 Justificación 30 1.12 Objetivo General 31 1.13 Objetivos Específicos 31 2 MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 Tipo de estudio 33 2.2 Diseño de investigación del estudio 33 2.3 Población, lugar y tiempo 33 2.4 Muestra 35 2.5 Criterios de inclusión y exclusión 35 2.5.1 Criterios de inclusión 35 2.5.2 Criterios de exclusión 35 2.6 Variables de estudio 35 2.7 Definición conceptual y operativa de las variables 37 2.8 Diseño estadístico 38 2.8.1 Propósito estadístico de la investigación 38 2.9 Instrumento de recolección de datos 39 2.10 Método de recolección de datos 39 2.11 Maniobras para evitar o controlar sesgos 40 2.12 Prueba piloto 41 2.13 Procedimientos estadísticos 41 2.14 Cronograma 44 2.15 Recursos humanos, materiales, físicos y financiamiento del estudio 44 2.16 Consideraciones éticas 44 XII 3 RESULTADOS 3.1 Referencias al 2º y 3er nivel de atención médica de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” en el año 2006 48 3.2 Consultorio 50 3.3 Turno 51 3.4 Registro del domicilio del paciente en expediente clínico 51 3.5 Registro del número telefónico del paciente 51 3.6 Existencia de historia clínica en expediente clínico 51 3.7 Existencia de genograma en expediente clínico 52 3.8 Registro de la unidad médica que refiere en formato SM1-17 53 3.9 Registro de la unidad receptora en formato SM1-17 53 3.10 Registro de la especialidad receptora en formato SM1-17 54 3.11 Edad de los pacientes referidos 56 3.12 Sexo de los pacientes referidos 56 3.13 Registro de la cédula de identificación del paciente en el formato SM1-17 56 3.14 Existencia de resumen clínico del paciente en formato SM1-17 56 3.15 Registro de diagnóstico presuntivo en formato SM1-17 56 3.15.1 Congruencia entre el diagnóstico y la especialidad de referencia 57 3.16 Registro del motivo de la referencia 57 3.17 Asistencia del paciente a la clínica después de la referencia 58 3.18 Frecuencia de consulta del paciente después de la referencia 58 3.19 Frecuencia de formatos de contrarreferencia en el expediente clínico 59 3.20 Información proporcionada por el paciente y descrita en expediente clínico en ausencia de formato de contrarreferencia 59 3.21 Diagnósticos proporcionados por el paciente 59 3.22 Fecha de emisión de la contrarreferencia 59 3.23 Fecha en que regreso el paciente a la clínica con diagnóstico de contrarreferencia 60 3.24 Tiempo transcurrido en días entre la fecha de referencia y el regreso del paciente a la clínica 60 3.25 Porcentaje de cumplimiento del objetivo de la referencia 60 3.26 Concordancia entre el diagnóstico del médico emisor con el emitido por el médico de 2º y 3er nivel 61 4 DISCUSIÓN 62 5 CONCLUSIONES 69 6 REFERENCIAS 72 7 ANEXOS 74 1 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 1.- MARCO TEÓRICO 1.1 ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Desde 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) dejó establecido que el hospital es parte integrante de una organización medica y social cuya misión consiste en proporcionar a la población una asistencia médico-sanitariacompleta tanto curativa como preventiva y cuyos servicios llegan hasta el ámbito familiar; siendo además un centro de formación de personal sanitario y de investigación1. Históricamente la Medicina Familiar surgió como un esfuerzo por ofrecer una atención médica humanizada e integral. En la década de los 90s la crisis mundial de los sistemas de servicios de salud obligo a pensar en calidad relacionada con costo efectividad, eficiencia del sistema y función de los distintos esquemas de utilización de los recursos médicos. Los estudios comparativos entre sistemas demostraron que los que tenían una fuerte base de atención primaria con alta calidad, medicina familiar, además de proveer mejor atención médica, son más costo efectivos 4,5. Ahora bien, en todos los países del mundo los sistemas de salud están sometidos a procesos de modernización y reforma con el objetivo de adecuar sus capacidades tanto a las crecientes exigencias y demandas por parte de los pacientes como a las cada vez mayores restricciones de los fondos públicos y dado que uno de los objetivos de los gobiernos es asegurar el acceso al sistema de salud a todos sus ciudadanos, es crucial que las autoridades hagan el mejor uso de los recursos, es por ello que han hecho de la referencia y contrarreferencia de pacientes un procedimiento, un modelo, un sistema o simplemente una estrategia administrativo asistencial de mucha importancia, que al estar bien implementado, permite el desplazamiento “justificado” del 2 enfermo hacia establecimientos de mejor o mayor capacidad de respuesta a las necesidades del paciente y no como una práctica de “enviar enfermos” sin responsabilidad de quien lo remite2,3. Generalmente, los países diseñan la organización de la oferta de servicios con la finalidad de asegurar la continuidad de la atención, mejorando la organización de la misma según niveles de complejidad, de tal forma que para los diferentes tipos de demanda se organizan los niveles de resolución; así en el primer nivel de atención se desarrollan principalmente actividades de promoción y prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las demandas de salud más frecuentes; en el 2º nivel de atención médica se otorga consulta especializada a necesidades de salud de complejidad intermedia y en el 3er nivel de atención los hospitales cuentan con recursos más sofisticados se atienden casos de alta complejidad y en algunos países existe un cuarto nivel que abarca a los institutos, los cuales en muchas ocasiones se encuentran relacionados con universidades y atienden casos de extrema complejidad o enfermedades de alto costo, pero esto difiere en cada país y muchas veces se integra en el tercer nivel. Clásicamente se distinguen tres niveles de atención, el primer nivel es el más cercano a la población, o sea el nivel de primer contacto, en el segundo nivel se encuentra a los hospitales de primera opción de referencia y el tercer nivel es el formado por los hospitales de alta especialidad y tecnología, así como por los institutos 22. Mientras que hay poca variabilidad en la conceptualización estructura y funcional del segundo y tercer nivel, existe una gran variedad de estructuras para el primer nivel de atención. Según el país este primer nivel puede ser formado por diferentes estructuras o formas organizativas: médicos de familia en consultorios individuales o en clínicas, centros de salud, policlínicos o una combinación de estas variantes. Pero lo que más difiere entre diferentes sistemas de atención en salud en el mundo, es el grado de definición explícita de los niveles de atención, de sus funciones y de sus relaciones. El Servicio de Salud del Reino Unido tiene niveles de atención institucionalizados con un primer nivel bien definido en el cual los médicos de familia juegan un papel central. En este sistema los 3 pacientes no tienen acceso directo al segundo nivel, pero siempre deben entrar al sistema de salud a través de su médico de familia (o servicio de urgencias) 22. En el sistema de seguro social de Bélgica el primer nivel tiene un papel reconocido y aquí también el médico de familia tiene un rol preponderante, pero contrario a lo que ocurre en Reino Unido se tiene un acceso directo al segundo y tercer nivel. El sistema tiene además un importante grado de comercialización donde el proveedor es un médico privado y paciente paga la consulta según tarifas del seguro social, quien reembolsa 2/3 del costo del paciente. Esta comercialización implica que existe una competición entre médicos y servicios tanto dentro de cada nivel como entre los niveles, lo cual tiende a romper la relación entre los mismos 22 . En Estados Unidos el sistema de salud se rige por la atención gerencial, lo que implica que las grandes corporaciones aseguradoras compiten por afiliados en un mercado de salud, donde se observa por tanto la casi inexistencia del primer nivel e incluso de una definición de niveles. En América Latina la mayoría de los sistemas de salud están conformados por un sector privado, un seguro social para las personas con un trabajo formal y un servicio público para los menos beneficiados económicamente. Estos sistemas de salud tienen un nivel de integración variado ya que mezclan elementos de los sistemas antes mencionados. El desarrollo de la atención primaria en salud en el caso de Cuba a evidenciado desde sus inicios que para favorecer y garantizar una atención continuada a los pacientes era necesario establecer una adecuada regionalización, definida como el procedimiento mediante el cual se interrelacionan en un territorio dado las distintas unidades administrativas, de producción, servicios y formación de recursos humanos para la salud, con el propósito de elevar el nivel de salud de la población con la óptima utilización de los recursos y medios existentes para dichas actividades 16. La regionalización de los servicios y específicamente la interrelación entre el médico de familia, el policlínico y los hospitales es la clave para el desempeño de una adecuada interrelación entre los diferentes niveles de atención 16. 4 En la Secretaria de Salud del país el sistema de referencia y contrarreferencia administra las solicitudes de referencia y contrarreferencia de todas las unidades médicas que pertenecen a ella el sistema esta diseñado para operar en los tres niveles de atención existentes del sistema nacional de salud, es decir de manera vertical y horizontal, también permite operar a nivel de servicios que ofrece cada una de las unidades, es decir si un nivel no cuenta con un servicio pero otra unidad del mismo nivel cuenta con el solicitado, la referencia se realiza hacia el mismo nivel (nivel horizontal). La referencia y contrarreferencia es un procedimiento administrativo de coordinación que emana del modelo de atención a la salud para la población abierta, donde las diferentes instituciones involucradas asumen los derechos y obligaciones correspondientes y conforman una red de servicios en salud 21. Algunas de las ventajas que se tiene al adoptar el sistema de referencia y contrarreferencia son las siguientes, desde el punto de vista de la Secretaria de Salud: • Los pacientes sólo se desplazan cuando es requerido, no hay desplazamiento sin cita, puesto que se realiza una confirmación de recepción del paciente antes de hacerlo viajar al hospital de destino. • Los pacientes reciben la atención que van requiriendo en el nivel indicado • Se tiene la certeza de que al paciente será recibido en la unidad de destino • Cada unidad contará con la información necesaria y oportuna que le servirá para la toma de decisiones como: cuantos pacientes refiere al mes, cuantas referencias son aceptadas, cuantas son rechazadas, el motivo de rechazo de un paciente referido, cuantas contrarrefrencias se realizan al mes,etcétera. • En todo momento conocer el estado en el que se encuentra una solicitud de referencia. En el caso de México existe dentro del sistema de salud, el sistema de referencia y contrarreferencia, que fue implementado como una alternativa para dar solución a los diferentes problemas de acuerdo a su grado de complejidad dada la saturación que se presentaba en los diferentes hospitales ya que se atendían todo tipo de problemas sin diferenciar las causas de primer, segundo o tercer nivel. 5 El ISSSTE en particular inició su operación subrogando servicios a ocho hospitales a fin de que proporcionaran especialidades como Obstetricia en el Dalinde y el Lourdes, cirugía en el De La Torre y el Higía, medicina general en Arista y San Lorenzo, atención a pacientes con tuberculosis en el Soriano y atención a enfermos con padecimientos infecto-contagiosos en el Hospital Inglés 20, hasta llegar a lo que hoy se tiene en la institución, un sistema de referencia y contrarreferencia que involucra tanto al primer como al segundo y tercer nivel de atención médica. 1.2 DEFINICIONES GENERALES DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se entenderá por SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA al conjunto de normas técnicas y administrativas que permiten prestarle al usuario de manera adecuada, el servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia 1, 2. Así mismo este régimen facilita el flujo de usuarios y elementos de ayuda diagnóstica entre aquellos y las unidades familiares. Se define como REFERENCIA: la transferencia formal mediante un instrumento uniforme y oficializado para la atención del usuario con una necesidad de salud que supera la capacidad de resolución del proveedor a otro de un nivel de mayor, de menor o igual complejidad en la asistencia, complementación diagnóstica o terapéutica debido a que los recursos propios o disponibles no permiten dar respuesta a las necesidades del paciente. Sinónimos: remisión, interconsulta y derivación 1,2. Se entiende como CONTRARREFERENCIA a la transferencia formal del proveedor de un mayor, menor o igual nivel de complejidad a otro para el seguimiento del caso, con la información de la atención prestada, indicaciones a seguir o resultados de apoyo diagnóstico. Sinónimos: retorno y contrarremisión 1,2. 6 1.2.1 DEFINICIONES DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL I.S.S.S.T.E Dentro de las políticas de operación del instituto y en el manual de procedimientos del SRC se habla de REFERENCIA cuando: - El diagnóstico o tratamiento de un paciente rebase la capacidad resolutiva de la unidad médica, deberá referirse a la unidad receptora del siguiente nivel de atención, que cuente con las especialidades médicas y la infraestructura necesaria para solucionar la problemática de salud del derechohabiente. - Toda referencia, deberá realizarse con base al “Programa de Regionalización de Servicios de Salud” - El formato SM1-17 será de uso obligatorio en la Referencia y Contrarreferencia de pacientes, así como su aplicación en todas las unidades médicas del instituto. - El médico tratante será responsable de requisitar en forma legible con letra de molde o a maquina, el anverso del formato “Solicitud de Servicios de Referencia y Contrarreferencia” (SM1-17), anexando en su caso los estudios de laboratorio o gabinete que se le hayan practicado, así miso de acuerdo al diagnóstico y a la gravedad del mismo determinará el medio de transporte y el número de acompañantes. - Toda solicitud de servicios de Referencia y Contrarreferencia debidamente requisitada, implicará que el paciente tiene vigente sus derechos. - Antes de referir al paciente la unidad emisora deberá confirmar a éste, la fecha, servicio y hora de la cita en que le otorgarán la atención médica en la unidad receptora, remitiéndolo a la Subdirección Administrativa para la gestión de viáticos y pasajes, cuando esta proceda. 7 - Cuando la unidad médica receptora no pueda proporcionar la atención médica y/o los apoyos de auxiliares diagnóstico y de tratamiento, por imprevistos en el funcionamiento de los equipos o carencia de recursos, deberá proceder a la subrogación de los servicios requeridos, con cargo a su presupuesto. - Invariablemente todas las solicitudes de referencia deberán ser valoradas y autorizadas por el titular de la unidad o por quién esté a cargo de la misma. - Las unidades médicas emisoras deberán llevar el control de las solicitudes de referencia y contrarreferencia, que permita el seguimiento de los pacientes, integrando y enviando un informe mensual a la Subdelegación Médica correspondiente y está a su vez integra un consolidado por unidad médica, remitiéndolo a la Subdirección de Planeación y Evaluación de la Subdirección General Médica, con periodicidad mensual. - Toda referencia que genere más de cuatro consultas subsecuentes del mismo caso y diagnóstico, deberán ser justificadas por escrito al director del Hospital Regional y al Subdelegado Médico, cuando se trate de Hospitales Generales y Clínicas Hospital - La referencia y contrarreferencia de pacientes, a unidades subrogadas deberán aplicar las normas establecidas en el procedimiento correspondiente. - Solo los Hospitales Regionales podrán referir pacientes al Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” De CONTRARREFERENCIA se habla cuando: - Todo paciente que acuda a una unidad médica con el formato “Solicitud de Servicios de referencia y contrarreferencia” se le deberá proporcionar la atención requerida y bajo ninguna circunstancia, podrá ser contrarreferido sin haber recibido la atención médica solicitada por la unidad emisora. 8 - Una vez que se haya concluido la atención médica motivo de la referencia se deberá proceder a la contrarreferencia del paciente a la unidad médica de adscripción para su control y seguimiento y en su caso el alta correspondiente. - El médico especialista de la unidad receptora, determinara de acuerdo a la valoración que realice al paciente, si es necesario que este siga atendiéndose subsecuentemente en esta unidad, para lo cual establecerá el número de acompañantes y medio de transporte, en caso necesario. - En caso de que el paciente no requiera consultas subsecuentes se procederá la contrarreferencia a la unidad médica que lo refirió inicialmente, mediante el formato SM1-17 debidamente requisitado en su reverso. - El director de la unidad médica o la persona designada por él, será responsable de dar el visto bueno a la contrarreferencia. - Una vez autorizada la contrarreferencia, el paciente deberá acudir en forma inmediata a solicitar la atención médica de la unidad que lo refirió a fin de que el médico tratante le otorgue la atención en forma oportuna y de calidad que garantice su seguimiento y se provea la dotación de medicamentos 6. 1.3 ANTECEDENTES HISTORICOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL I.S.S.S.T.E La Dirección General de Pensiones Civiles y de Retiro, fundada por ley en 1925, es el antecedente institucional más remoto del ISSSTE, fue creada para proteger a todos aquellos que percibieran sueldo con cargo al estado y estaba facultada para otorgar pensiones por vejez, inhabilitación, muerte o retiro y, posteriormente, se le autorizó para otorgar préstamos a los trabajadores afiliados para diversos fines, como una manera de invertir los excedentes del fondo de pensiones. Sin embargo la atención médica no quedó comprendida entre sus atribuciones legales y el trabajador al servicio del estado o bien hacia uso de los servicios médicos privados o 9 pugnaba en cada institución porque ésta subrogara la atención médica o dispusiera de clínicas y hospitales que proporcionaran estos serviciosa sus respectivos trabajadores20. Lo anterior determinó que varias dependencias federales crearan unidades propias para dar servicios médicos, subrogaran este tipo de servicios para la atención a sus trabajadores otorgaran subsidios para ayuda médica, de tal forma que las diferentes instituciones crearan clínicas y hospitales para brindar atención a sus empleados. Sin embargo este sistema de salud resultaba limitado y heterogéneo. Al paso del tiempo algunos de los servicios de atención médica a cargo de las dependencias se fueron haciendo cada vez más importantes, como en el caso de la Secretaria de educación Pública la cual, respondiendo a los planteamientos del magistrado nacional, organizó un servicio médico con aportaciones de los trabajadores y del estado que permitió ampliar el número de unidades y extender su cobertura a otras entidades federativas. Lo anterior dio origen a un patronato que administraba la atención médico-asistencial para los trabajadores de la SEP y para sus familias. La infraestructura resultante posteriormente fue uno de los principales apoyos del nuevo sistema de servicios para los empleados públicos que quedó a cargo del ISSSTE a partir de su creación en 1960. El 31 de diciembre de 1959 se aprobó la Ley del ISSSTE que abrogó la Ley de Pensiones Civiles de 1947. El nuevo instituto no sólo protegía a los trabajadores del estado ante riesgos de trabajo sino que quedaba obligado además a proporcionar atención médica y servicios sociales a sus familias. Se estableció así como una nueva prestación el seguro de enfermedades no profesionales y el de maternidad que según se expresa en la Ley debe cubrirse con el 2%de las cuotas de los trabajadores y el 6% de las aportaciones a cargo del Estado. El ISSSTE inició su operación subrogando servicios a ocho hospitales a fin de que proporcionaran especialidades como Obstetricia en el Dalinde y el Lourdes, cirugía en el De La Torre y el Higía, medicina general en Arista y San Lorenzo, atención a pacientes con tuberculosis en el Soriano y atención a enfermos con padecimientos infecto-contagiosos en el Hospital Inglés. 10 Paralelamente se adquirió un hospital privado en proceso de construcción, el Fájer, y se iniciaron los trabajos de rehabilitación y readaptación correspondiente que posteriormente darían lugar a lo que hoy día conocemos como Hospital 20 de Noviembre. Por otra parte en agosto de 1960 el ISSSTE emprendió la construcción de las seis primeras clínica en el D.F., de las 34 que habrían de terminarse en 1961, con una inversión estimada de 50 millones de pesos cada una de ellas, lo que permitiría otorgar atención médica a 10 000 derechohabientes. Simultáneamente, para proporcionar la atención médica que requerían lo empleados públicos ubicados en diferentes entidades federativas se establecieron clínicas de consulta externa y servicios de hospitalización en 5 estados de la República, con las cuales se amparaba una población derechohabiente de 13,900 personas. En 1961 se inauguraron hospitales propios en Chihuahua, Saltillo, Mexicali, Ensenada, Guadalajara y La Paz; y se subrogaron servicios en las ciudades de Tuxtla Gutiérrez, Pachuca, San Luis Potosí, Aguascalientes e Irapuato. De esa forma se pretendió cubrir las necesidades de aproximadamente 80 000 trabajadores públicos y 300 000 derechohabientes. Al finalizar los primeros seis años de aplicación de la Ley del ISSSTE ya se otorgaba protección médico asistencial a 995 000 derechohabientes. Durante la segunda mitad de la década de los 60 el ISSSTE se expandió aceleradamente y pasó de 462 unidades médicas a 742, lo que representó un incremento del 61 %. Con el propósito de enfrentar los nuevos requerimientos la Subdirección General Médica del Instituto efectuó una modificación en su organización interna, rediseño su estructura piramidalmente: ubicando en la base las unidades de primer nivel (los puestos periféricos, los consultorios médicos auxiliares y las clínicas de adscripción y de especialidad). El segundo nivel de la pirámide se integró con la operación de los hospitales locales y estatales, y el tercero correspondió al centro hospitalario 20 de Noviembre, este hospital hizo las veces de Unidad Nacional de Concentración ya que era el único que contaba con la infraestructura, recursos y tecnología más moderna20. 11 La necesidad de responder a una demanda siempre creciente impidió planear el crecimiento y definir modelos para atender ordenadamente a todas las regiones del país. La insuficiencia de recursos y el elevado costo de la infraestructura médica obligaron al instituto a acudir permanentemente a la subrogación de servicios e insumos. Algunos años después, estas deformaciones iníciales se convirtieron en estructurales y contribuyeron a deteriorar la calidad de los servicios. Desde sus inicios, la atención médica del ISSSTE se oriento más a la medicina curativa que a la preventiva pues esta última se limitaba a campañas de vacunación. Se dio entonces prioridad al aspecto curativo, que requiere de altos costos, demanda instalaciones de diverso nivel de complejidad y de recursos e insumos múltiples. Para fines de 1982 se hizo un diagnóstico y se enlistaron una serie de problemas que afectaban la institución a saber algunos de ellos son: Desigual distribución regional de la capacidad instalada y atención preferente a unidades hospitalarias de mayor complejidad en las ciudades de México, Guadalajara y Monterrey. Ausencia de un modelo de referencia y contrarreferencia de pacientes que propició que éstos acudieran, aún en casos de menor importancia a los principales hospitales, incluido el 20 de Noviembre, lo que contribuyo a congestionar y a reducir la calidad de los servicios y del trato dispensado a los derechohabientes. La falta de planeación y la inadecuada distribución de los servicios a lo largo del país, así como el centralismo en el manejo de los insumos y recursos, llevó a contrastes desequilibrios en los servicios de salud entre la zona metropolitana y las diferentes entidades federativas y regiones22. La insuficiencia de recursos presupuestales y de infraestructura y el crecimiento acelerado de la demanda de servicios ocasionó que el instituto recurriera cada vez más a la subrogación de servicios en hospitales o clínicas privadas, de tal forma que se requería del 18.8 % del presupuesto total para dichos servicios, y al no ser regulados ni vigilados dichos servicios decayeron y encarecieron su calidad. 12 El deterioro de la calidad de los servicios se hizo patente en la inconformidad de los asegurados por el trato en ocasiones descortés y deshumanizado, por las largas esperas para obtener consulta, internamientos o estudios de diagnóstico, así como por la frecuente falta de medicamentos y materiales de curación. Hubo poco coordinación con otros organismos de salud para convenir la subrogación, apoyos tecnológicos para mejorar resultados y/o evitar duplicidad en la atención y no se lograron sistematizar, homogeneizar y reforzar los programas de enseñanza, capacitación y actualización médica22. Con base en lo anterior en la administración de 1983-1988 el área médica del instituto propuso algunas medidas a saber: 1. Ampliar la cobertura de los servicios de salud para lograr atender toda la demanda de servicios de la población derechohabiente y satisfacerla con mayor eficiencia. 2. Integrar el sistema de servicios médicos del ISSSTE en once regiones, que garanticen a las entidades federativas que las conformen la autosuficiencia de los servicios de salud en los tres niveles de atención; además, desarrollar el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los tres niveles de atención del sector salud en cada región. 3. Reorientar el modelo de salud en forma progresivahaciendo hincapié en la atención preventiva, fomento a la salud y capacitación a la población para superar la importancia de la medicina curativa cuyos costos son más elevados que la prevención. 4. Incrementar la infraestructura de los servicios de salud, especialmente del primer nivel de atención, con base en indicadores sectoriales y aplicación de un programa maestro de construcción y diagnóstico situacional por región, para superar los desequilibrios en infraestructura, recursos humanos y tecnológicos y reducir la subrogación de servicios en medios privados. 13 En el nuevo modelo de atención a la salud se plantea la regionalización de servicios en base a las necesidades de la población, la regionalización constituía una necesidad debido a la cobertura desigual de los servicios que se otorgan en los diferentes estados. Tal como ahora se concibe esta orientada a proporcionar atención médica integral, homogénea y oportuna en los lugares más cercanos a la ubicación de los derechohabientes, aprovechando racional y equitativamente los recursos disponibles. Específicamente la regionalización persigue superar los desequilibrios de cobertura, dotar en forma equitativa a las regiones de los recursos financieros, humanos, así como establecer un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes22. Actualmente se cuenta con un sistema de referencia y contrarrefrencia que permite el envio justificado de pacientes a el segundo y tercer nivel de atención para resolver los problemas de salud que en el primer nivel no se pueden atender o en su caso para la realización de estudios de laboratorio y gabinete con los que no se cuenta en las clínicas de medicina familiar. 1.4 PROCEDIMIENTO PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES EN EL I.S.S.S.T.E En el caso del ISSSTE se cuenta con un manual de procedimientos basado en: La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, articulo 4º y las leyes: Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Título segundo del Régimen Obligatorio; capitulo II: Seguro de enfermedades y maternidad, artículo 23, fracción I. Ley General de Salud. Título tercero: Prestaciones de los servicios de salud; capítulo I, disposiciones comunes: artículo 26 y 27 fracción III; capítulo II Atención médica, artículo 23. Y de los reglamentos: Reglamento de la ley general de salud en materia de prestaciones de servicios de atención médica, capítulo I, disposiciones generales, artículo 7º fracción II y artículo 15. Y Reglamento de servicios generales, artículo 1º , 2º fracción XII, 3º y 4º capítulo II de los seguros de medicina preventiva, enfermedades y maternidad, sección segunda del seguro de enfermedades, artículo 32 6. 14 En dicho manual de procedimientos se establecen los criterios técnico-administrativos a fin de que el personal involucrado, cuente con la información adecuada para la realización de las actividades inherentes a la referencia y contrarreferencia de pacientes, de acuerdo a la complejidad de la patología, además de agilizar y coordinar la atención de pacientes en las unidades médicas con base en la regionalización operativa de servicios médicos vigentes 6. Las actividades a realizar por las diferentes partes involucradas en el canal de referencia y contrarreferencia, son las que a continuación se describen: Unidad Médica Emisora 1. Medico tratante: Atiende al derechohabiente, valora e integra el diagnóstico de acuerdo al padecimiento y determina ¿Requiere de atención médica o de estudios especializados? 1.1 Si NO requiere proporciona la atención médica y tratamiento correspondiente, otorga alta registrada en expediente clínico y turna al archivo clínico. 1.2 Si SÍ: requisita en original y dos copias la solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia SM!-17 (Anexo 1) y lo turna al área responsable de la referencia y contrarreferencia (UMF el titular de la unidad; CMF Coordinación de Atención Médica Unidades de segundo nivel coordinación de apoyo a los servicios médicos y unidades de tercer nivel coordinación de enlace hospitalario) y el expediente al archivo clínico. Da indicaciones al paciente. 2. Área responsable de la referencia y contrarreferencia: Recibe original y dos copias de la solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia SM1-17, recaba firma del director (a) de la Unidad Médica y aplica sello de vigencia de derechos. 3. Informa al derechohabiente que deberá comunicarse posteriormente para notificarle la fecha y la hora de la cita (continua en la actividad 14). 15 4. Coordina vía telefónica con la Unidad Médica Receptora y envía fax del formato SM1- 17 para establecer la fecha y la hora de la cita para atención médica y/o de gabinete. 5. Unidad Médica Receptora (Áreas responsable de la referencia y contrarreferencia) 6. Archivo Clínico: Recibe fax de la solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia o en su caso datos de paciente y verifica. ¿Existe expediente? 6.1 Si NO existe elabora expediente clínico y en su caso integra el fax del formato SM1- 17 6.2 Si SI, integra documentación al expediente clínico, elabora y envía carnet de citas al área responsable de referencia y contrarreferencia. 7. Área responsable de la referencia y contrarreferencia: Recibe carnet de citas, lo envía al área responsable de la consulta externa o auxiliares diagnósticos según proceda y solicita cita médica. 8. Responsable de consulta externa y/o auxiliares de diagnóstico: Recibe carnet, asigna cita (fecha y hora) en la especialidad o servicio de diagnóstico correspondiente anota en el carnet de citas y lo regresa al área responsable de referencia y contrerreferencia. 9. Área responsable de referencia y contrarreferencia: Recibe carnet de citas e informa vía telefónica a la unidad médica emisora fecha y hora de la cita y archiva temporalmente el carnet de citas. 10. Unidad Médica Emisora Área responsable de la referencia y contrarreferencia: Recibe fecha y hora de la cita e informa al derechohabiente y le entrega original y copia de la solicitud de referencia y contrerreferencia (SM1-17). 16 11. Derechohabiente: Recibe el original y copia de la solicitud de referencia y contrarreferencia en sobre cerrado, notificándole la fecha y hora de la cita y acude a la unidad médica correspondiente. 12. Unidad Médica Receptora. Área responsable de la referencia y conterreferencia: Recibe la SM1-17, entrega el carnet de citas e informa al derechohabiente la ubicación del servicio correspondiente. 13. Derechohabiente: Recibe carnet de citas y lo entrega en el servicio correspondiente junto con el original del formato SM1-17 y acude al servicio indicado. 14. Servicio y/o médico tratante: Recibe carnet de citas, expediente clínico y el original y copia del formato SM1-17, llama y atiende al derechohabiente. ¿Requiere de consulta subsecuente u hospitalización? 14.1 Si SI, establece tipo de tratamiento quirúrgico, médico y/o de rehabilitación, anota la fecha y hora de la cita en el carnet y lo entrega al derechohabiente. Envia expediente clínico al archivo. 14.2 Si NO, requisita en original, reverso de la solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia, registra en expediente la contrarreferencia del paciente y lo envía al archivo clínico. 15. Área responsable de la referencia y contrarreferencia: Recibe original y copia de la solicitud de referencia y contrarreferencia, obtiene la firma del director (a) de la unidad médica, entrega original al derechohabiente, envía la copia al archivo clínico y notifica vía fax a la unidad médica emisora. 17 16. Unidad Médica Emisora. Área responsable de la referencia y contrarreferencia. Recibe vía fax la solicitudde referencia y contrarreferencia y la integra al expediente del paciente. Concentra la información en el informe correspondiente. 17. Derechohabiente: Recibe el original de la solicitud de referencia y contrarreferencia y se presenta a la unida médica emisora para seguimiento y control. A fin de hacer buen uso de la red de servicios, maximizando su eficacia y la equidad en el acceso a la salud, resulta crucial asegurar una buena coordinación entre los diferentes niveles de atención, de tal forma que se atiendan las diferentes necesidades de acuerdo a su grado de complejidad. Los pacientes o familiares no necesariamente tienen la capacidad de decisión en cuanto a el nivel de atención medica que requieren o que corresponde con sus necesidades, sin embargo los trabajadores de la salud deben tener esta capacidad y para ello contar con un marco de referencia con estándares y guías para la toma de decisiones objetivas en beneficio del paciente. Un sistema de referencia y contrarreferencia constituye una herramienta que pone a disposición de los trabajadores de salud criterios y procedimientos homogéneos que permiten precisamente canalizar la demanda por servicios de salud y hacer uso eficiente del sistema de atención 6. En este contexto el ISSSTE cuenta con una normatividad al respecto del SRC donde cada Subdelegación Médica es la responsable del seguimiento, control y evaluación del mismo. La Subdirección General Médica, a través de las Subdirecciones de Regulación de Servicios de Salud y Planeación y Evaluación es responsable de vigilar el desarrollo, control y evaluación del Sistema a nivel nacional 6. 18 1.5 VENTAJAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El sistema de referencia y contrarreferencia tiene ventajas cuando es bien implementado y funciona correctamente, a citar por el Dr. García Serven algunas de estas son 1,2 : Prestación médico asistencial adecuada al usuario, en el nivel de atención de acuerdo con sus necesidades de salud, con la debida oportunidad, eficiencia y eficacia. Dirige, orienta, vigila y fortalece la red de servicios de salud al comportarse el sistema como verdadero integrador de la atención médica enfocada a la demanda. Evaluación del sistema a través de indicadores sustentados y elaborados para optimizar el procedimiento, evitando sub registros y propiciando la interrelación entre los diferentes niveles de atención médica. Disminuye los tiempos de espera, evitando desplazamientos inútiles y consultas innecesarias. Simplifica los trámites de remisión, recepción, egresos y reenvío del paciente a la unidad de origen. Asegura el seguimiento del paciente, longitudinal y globalmente, hacia una atención justificada, oportuna e integral. Garantiza al paciente la atención según sus expectativas. Se orienta y educa, tanto a los usuarios, como al equipo de salud, en cuanto al uso adecuado de los recursos y se promueve la actualización médica continua. Reduce los costos de atención cuando la referencia reúne todas las exigencias asistenciales y administrativas. Fortalece la red primaria de atención como auténticos gestores de la atención sanitaria oportuna, protegiendo al usuario en lo asistencial, social y cultural. Se evitan muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad de la asistencia, siempre que se responda a los perfiles epidemiológicos de la población2. 19 1.6 DESVENTAJAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Según el artículo publicado en 2006 por el Dr. García Serven en Bogotá 3, algunas de las desventajas que presenta el SRC son: La resistencia que presenta el paciente al momento de referirle, en respuesta a sus patrones culturales, al alejarlo de su hogar y/o familia. Actitudes asumidas por el prestador de servicios en el nivel receptor, al considerar la referencia como sobrecarga asistencial y en el nivel que refiere, por considerarse descalificados en su intención de poder dar solución a los problemas que aquejan al paciente. Aumento en los costos de atención, al no cumplirse los procedimientos administrativos. Resistencia en las unidades referentes, por considerarse afectados en su autonomía de gestión, al no entender que el sistema intenta la cooperación, en cantidad y calidad, entre los diferentes niveles de atención médica, al evitar el rechazo o la retención no justificada de pacientes. Ausencia comprobada de formatos y normas para el envío y reenvío de pacientes al nivel de atención adecuado. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia permite el flujo y contra flujo de pacientes, de exámenes y hasta de personal de apoyo, siempre que se corresponda y se fortalezca la cooperación y comunicación entre los diferentes niveles de atención. Lo que permite a su vez la generación de conocimientos, el intercambio de experiencias, recursos, tecnologías y racionalización de los recursos en función del paciente. 1.7 PRINCIPALES CAUSAS DE REFERENCIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD Según datos de la Subdirección General de atención primaria del INSALUD, la tasa de interconsultas con atención especializada en el año 2000 fue de 308 por cada 1.000 habitantes, lo que implico una derivación por cada 20 consultas atendidas, quizá por dicha razón son 20 numerosos los estudios que se han realizado en este sentido desde diferentes puntos de vista: número de interconsultas a cada especialidad, calidad de las hojas de interconsulta o adecuación de las derivaciones. Sin embargo, son escasos los motivos que con más frecuencia generan estas interconsultas además que suelen referirse a una sola especialidad 9. En un estudio publicado en la revista de atención primaria “Motivos de interconsulta entre atención primaria y el segundo nivel” 9 se analizaron 1.610 formatos de interconsulta que recogían 1,583 motivos de interconsulta; el 64,6% pertenecía a mujeres, la edad media era de 43,5 años. El 74,6% estuvieron motivadas por nuevas interconsultas. El 12,9% fueron derivados de modo preferente. Las tres especialidades a las que se derivaron mayor número de pacientes fueron: ginecología y obstetricia 20,2%, traumatología 17,4% y oftalmología 14,9%. Globalmente, el diagnóstico temprano de cáncer ginecológico (13.01%), la disminución de la agudeza visual (6.95%) y las tumoraciones benignas de la piel (4,18%) fueron los tres motivos que provocaron mayor número de derivaciones. En el caso del ISSSTE y en particular de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A Madero” las principales especialidades a las que se refirió en el año 2006 fueron ortopedia con un total de 936 (19.73%), seguida de oftalmología con 423 (8.92%) y ginecología con 306 (6.45%) referencias. 1.8 EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA SUS FUNCIONES E IMPORTANCIA COMO DETERMINANTE DE SALUD Y LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Basándose en ejemplos concretos de sistemas de salud sobre la importancia de los niveles de atención médica y la relación óptima que debe existir entre estos se puede describir que el primer nivel tiene tres funciones esenciales: ser el punto de entrada al sistema, facilitar y coordinar el itinerario de su paciente en el sistema y asegurar la integración y la síntesis de información de salud de cada paciente. 21 Generalmente se acepta que el segundo y tercer nivel deben complementar al primero, en el sentido de que deben hacer lo que el primer nivel no puede hacer por razones de eficacia y eficiencia como los diagnósticos y tratamientos especializados. Sin embargo, para el primer nivel, la tecnicidad es un factor importante pero no preponderante; aquí el elemento esencial es la buena organización de los servicios y solamente se debe prever la tecnología necesaria para poder cumplir con sus tres funciones esenciales: 1. Serpunto de entrada al sistema, 2. Facilitar y coordinar el flujo del paciente dentro del sistema y 3. Asegurar la integración y hacer la síntesis de los diferentes problemas, diagnósticos y tratamientos para el manejo adecuado del paciente 22. La función de punto de entrada es esencial para la eficiencias del sistema, ya que disminuye la sobre demanda en los otros niveles, sin que esto signifique que haya que convertir al primer nivel en la barrera como sucede en el Reino Unido donde los médicos son penalizados si gastan demasiado en envíos. En otro extremo esta EEUU donde el paciente hace las funciones del profesional y dado el acceso a los seguros ellos deciden el nivel de atención que deben recibir, excluyendo al medico familiar o de primer nivel. Pero para ser funcional el primer nivel también necesita tener competencia y tecnicidad adecuada para poder resolver la mayoría de los problemas de salud, sino se convierte en lo que es para muchos países una ventanilla innecesaria que solo retrasa los proceso y sus soluciones. La facilitación y coordinación es la segunda función clave del primer nivel, cosiste en elaborar y negociar el itinerario en el sistema con el mismo paciente y con los otros profesionales de la salud de especialización diferente, además de que debe asistir al paciente asegurando su comprensión y adhesión a las propuestas tanto de diagnostico como de tratamiento y garantizar una referencia y contrarreferencia adecuada. Así se asegura la continuidad de la atención durante un episodio de enfermedad determinada. Por último la tercera función de integración y síntesis asegura la eficacia y sólo un médico de familia puede cumplir con ella, porque es el profesional que esta suficientemente cerca del paciente y su entrono familiar así como de su ecosistema y la tecnología esencial que requiere el 22 médico familiar para lograr esta integración es el expediente clínico, tanto personal como familiar sistemático y de calidad. Con la integración y síntesis se asegura por tanto la continuidad y la atención integral 22. Una continuidad de atención adecuada necesita un ambiente de atención estable, que se base en una buena comunicación entre el médico y el paciente y de estos con los otros especialistas a través del SRC como herramienta, con el propósito de realmente obtener una mejoría de la salud y/o bienestar del paciente. 1.9 IMPACTO EN LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE Y LA RETROALIMETACIÓN DEL MEDICO FAMILIAR En la declaración de Alma Ata se estipula que la salud es un derecho fundamental cuya realización requiere una acción de muchos otros sectores sociales y económicos además del sector salud. El estado de salud de una población es el resultado de una acción multidisciplinaria con enfoque integral hacía sus determinantes políticos, sociales, económicos y ecológicos, incluyendo el desarrollo integral de servicios accesibles y de calidad. No obstante, el desarrollo de servicios de salud es esencial para asegurar la promoción, la prevención, la curación y rehabilitación de la salud y el bienestar; sin embargo para asegurar este derecho los servicios deben organizarse de forma adecuada 22. Por tanto la definición y organización de los niveles de atención más una óptima relación entre los diferentes niveles de atención médica, son condiciones necesarias para asegurar que se pueda asumir con calidad y eficiencia su papel como uno de los determinantes más importantes de la salud. La derivación de pacientes es el proceso en el cual se materializa la necesidad de comunicación entre los niveles asistenciales. En este proceso, intervienen diferentes elementos: el paciente, el médico remitente, el canal de comunicación del primer nivel con el segundo y tercero respectivamente que se realiza a través del propio paciente y las relaciones existentes entre ambos además de las condiciones inherentes al sistema sanitario. 23 El desempeño de la salud pública como sistema fue contemplado desde su constitución en 1960 desde entonces se concibió como “único y regionalizado” y dentro de los principios sobre los cuales se sustenta, se destaca su carácter integral, desarrollo planificado y la unidad de la docencia, la investigación y la práctica médicas. Se ha hecho referencia que el complejo hospital–médico de familia debe coordinar entre otras tareas la docencia y la investigación, sin embargo, en la práctica se aprecia una deficiente organización de las actividades docentes y científicas que involucren a ambos niveles 19. En la metodología para el trabajo de la Atención Primaria de Salud del MINSAP en 1996 se reconoce que el desempeño profesional y técnico no satisface los requerimientos del sistema por inadecuado nivel de competencia y poca accesibilidad a la información 19. En el caso de la medicina familiar en Cuba no se establece una relación de subordinación entre las partes o niveles sino por el contrario una matriz de interrelaciones de apoyo y fortalecimiento mutuos, sin embargo cotidianamente se aprecian situaciones que entorpecen la dinámica de trabajo de la atención primaria y por tanto la atención continuada de los pacientes. Existen indicios de que, en su relación con los hospitales base, los médicos de familia no siempre tienen garantizado pleno acceso a todos los servicios que en éstos se brinda, circunstancia que parece estar favoreciendo la búsqueda de vías alternas para garantizar la atención a este nivel 16. En muchos casos no se producen acciones efectivas por parte de los hospitales base para apoyar investigaciones conjuntas con el policlínico o favorecer la superación científica de los profesionales de la atención primaria. La comunicación entre ambos niveles y dentro del propio nivel primario, no es efectiva; son evidentes las fallas en el sistema de referencia al hospital y contrarreferencia de éste a la atención primaria, tales deficiencias dificultan la comunicación entre los profesionales de uno y otro nivel y entre las instituciones respectivas, por lo que se considera necesario emprender acciones en el orden asistencial, docente, investigativo y administrativo de manera cohesionada, que aseguren el verdadero carácter sistémico en la atención médica 16. 24 La interrelación entre la atención primaria y el resto de los niveles de atención médica, en materia de docencia e investigación, es vital para el sistema de salud y se defiende 19 la idea de que una adecuada contrarreferencia al médico familiar constituye, posiblemente, la expresión formativa más practica de que éste puede beneficiarse por ser un factor de retroalimentación estrechamente vinculado con la actividad concreta que realiza 19. Tras la evaluación de la interrelación docente – investigativa entre los niveles primario y secundario en un estudio publicado en 1999, por la revista Cubana de Medicina General e Integral, se evidenció la pobre participación de los médicos familiares en las áreas de investigación y docencia, donde además los médicos de atención secundaria, expresaron la inseguridad en los conocimientos de los médicos de familia o falta de asesoría a nivel del área de salud, factores que consideraban responsables de que una gran parte de las remisiones de pacientes al hospital fueran improcedentes o injustificadas 19, así como la falta de comunicación en general entre la atención de primer nivel y los diferentes niveles de atención médica y no operatividad del sistema de referencia y contrarreferencia. La contrarreferencia al médico familiar es pobre e inconstante, la situación menos desfavorable se presenta en el segundo nivel, de donde el 65% de los pacientes llega al área de contrarreferencia 19 , sin embargo de cada 10 pacientes que recibieron atención médica a 8 no se les entrego comunicación por escrito para su médico de familia. Los médicosde segundo nivel reconocen que el sistema de referencia y contrarreferencia entre los niveles de atención médica es inoperante y lo plantean como un problema que afecta la interrelación entre los mismos y la atención continuada a los pacientes 19. En el caso de España existe entre los profesionales según un estudio realizado en 1996, la impresión generalizada de carencia absoluta de retroalimentación, relativa a los pacientes derivados, siendo este uno de los principales problemas de la práctica diaria con importantes consecuencia en la calidad y continuidad de la atención. En dicho estudio se confirma la hipótesis de que existe un alto porcentaje de pérdida de información (78%), destacando que la primera causa de no recibir información fue que el 25 especialista de 2º y 3er nivel no respondieran (50.7%), siendo la única fuente de información la transmisión oral aportada por el paciente. Esta información resulta inexacta e insuficiente en la mayoría de los casos y como consecuencia el médico de atención primaria difícilmente podrá satisfacer las necesidades de salud que se plantearon en la interconsulta y tendrá dificultades para poder realizar una atención continuada, coordinada y adecuada al problema de salud. Estos hechos además de transmitir una pobre imagen de la organización del sistema de salud provocan frustración en el médico de primer nivel ya que no puede realizar en forma integral su trabajo 13,14,15. En segundo lugar, se resalta la pérdida de documentos atribuida al tipo de circuito existente tanto en la población estudiada como en nuestro medio, los propios pacientes, (47,2% no acudieron o retiene el documento) lo cual debe hacernos reflexionar sobre el papel que juega el paciente como intermediario en la comunicación con los diferentes niveles de atención medica. Morera demostró además evidencia significativa en el porcentaje de respuesta obtenido cuando existía o no correo interno como medio de comunicación, con una respuesta del 74.1% lo cual resulta significativo 13,14,15. Algunos autores consideran como causa de la deficiente respuesta entre los diferentes niveles de atención médica la mala calidad de las hojas de Referencia sin embargo esta demostrado que esto no influye en la respuesta de los médicos especialistas, por lo que se consideran como causas posibles el tipo de circuito de comunicación, actitudes o motivaciones personales del propio médico, acerca de comunicar los hallazgos y coordinarse con el médico de primer nivel. El seguimiento de las diferentes enfermedades y el apoyo medico-social adecuado en función del ambiente social y familiar del paciente hace imprescindible la existencia de un médico que conozca a su paciente, que pueda acompañarlo en el manejo integral de su salud y que asegure la continuidad de la atención, aquí el médico demuestra su papel clave para asegurar la eficacia y la eficiencia en términos de salud y calidad de vida. 26 El concienciar a los médicos sobre la importancia de la adecuada comunicación y coordinación para evitar la desinformación del paciente y del medico ayudaría a que este resolviera los problemas de salud de sus pacientes 14. 1.10 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los sistemas de salud alrededor del mundo se caracterizan por su enrome complejidad, la cual, hoy en día se acentúa con el creciente nivel de especialización. Adicionalmente en varios países se ha detectado que en lugar de proveer los servicios de manera integral y coordinada, los sistemas de salud muestran niveles de fragmentación preocupantes con diversas consecuencias negativas. Por un lado, se evidencia un enfoque sobre intervenciones puntuales en vez de buscar un tratamiento integrado con seguimiento continuo, y se revela una falta de encadenamiento en el tratamiento si las personas se mueven entre los diferentes niveles de atención. Además, se genera una duplicidad de esfuerzos que producen una pérdida importante de recursos, mientras que otras personas no reciben tratamiento alguno; se produce también un congestionamiento administrativo y se diluye la responsabilidad del prestador. Todo lo anterior lleva a una erosión de la confianza en el sistema de salud sembrándose profundas dudas acerca de su equidad y eficacia. En este sentido un sistema de referencia y contrarreferencia es una herramienta central a fin de lograr una integración vertical del sistema de salud y mejorar así su desempeño global. Una de las características que definen la atención primaria es la de servir como puerta de entrada a los servicios de salud, prestando una atención personal, integrada y continuada a los pacientes, sin embargo para garantizar esta continuidad de la que los médicos de primer nivel son responsables, es necesario que funcionen adecuadamente los canales de comunicación entre los diferentes niveles de atención a la salud, siendo el canal básico de comunicación la interconsulta a través del formato de Referencia (SM1-17) en el ISSSTE, un servicio de salud en México. Ahora bien, aunque normalmente los médicos de atención primaria proporcionan una atención en salud más integral que otros especialistas, existen disparidades persistentes en la integralidad observada entre los distintos especialistas de atención primaria e incluso dentro de los de una misma especialidad 3. 27 Las tasas de derivación, envío o referencia de pacientes varían ampliamente, tanto entre un país y otro como dentro de un mismo país. Ello sugiere la existencia de diferencias en las necesidades de la población o bien diferencias en la integración de los servicios de salud de la atención primaria. Las demandas crecientes de atención médica de la población, la transición epidemiológica que vive el país y la necesidad de incrementar la calidad de la atención médica ofrecida al usuario han hecho del envío de pacientes un procedimiento cada vez más utilizado. Mediante el sistema de referencia y contrarreferencia se pretende mejorar el nivel de satisfacción de los usuarios y la calidad en la prestación de los servicios que reciben, sin embargo, el rebase de indicadores de envíos de pacientes a un 2º o 3er nivel de atención médica podría desequilibrar el sistema, produciendo una sobresaturación de la consulta externa en los diferentes niveles de atención, prolongando las citas, tiempo de espera y disminuyendo además el tiempo promedio de consulta y por tanto la calidad en la atención de los pacientes. Es inherente a la organización de los servicios sanitarios en los diferentes niveles de atención, la idea de que existe un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada debe ser muy accesible, en un lenguaje coloquial, este primer contacto es la “puerta de entrada” o el “filtro”. Sin embargo no todos los médicos tiene la misma habilidad para manejar las distintas facetas de la atención, y el rol de filtro conlleva retos particulares, pues los problemas de los pacientes son a menudo vagos y dado el umbral a la percepción de la enfermedad de cada uno, acude en diferentes etapas de la misma. Por ello los médicos de atención primaria se enfrentan a más variedad en la presentación de la enfermedades que los otros especialistas quienes normalmente atienden a los pacientes en estadios más diferenciados o avanzados de la enfermedad; cabe mencionar además que los médicos de primer contacto trabajan en el seno de la comunidad donde las manifestaciones de la enfermedad se encuentran muy influidas por el contexto social. 28 El creciente desarrollo del “filtro” debería acompañarse de una estrategia para obtener información relativa al número y al carácter de las derivaciones, para establecer mejores criterios de derivación y para que los especialistas desempeñen un rol adecuado en la atención a los pacientes. Elprimer nivel de atención es el eje sustantivo de la atención médica, se caracteriza por atender la salud y la enfermedad de la población derechohabiente de un área de influencia definida geográficamente, atiende los problemas de salud de mayor frecuencia, con enfoque interdisciplinario donde se proporcionan servicios de atención integral continua al individuo y a su familia; representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema institucional de servicios médicos. El primer contacto implica la provisión de servicios de salud, así como la utilización de dichos servicios cuando surge una necesidad asistencial. Sin lugar a duda los niveles de atención en salud fueron creados y estandarizados para interactuar uno con otro de manera armónica con el fin de otorgar una atención integral en beneficio de la población, un sistema de referencia y contrarreferencia promueve la equidad vertical y horizontal en el acceso a los servicios de salud y debido a que los niveles de atención conforman un sistema, este deberá siempre tener un equilibrio entre los componentes integrantes para que se pueda mantener el buen funcionamiento del mismo. De allí la importancia de un adecuado uso del sistema de referencia y contrarreferencia. La Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A Madero” localizada en la zona norte del Distrito Federal, perteneciente a la delegación Gustavo A Madero con dirección en Calzada de Guadalupe No 712. Colonia Tepeyac Insurgentes tiene un área de afluencia de 20 colonias con una población amparada de 32,710 derechohabientes de los cuales únicamente se tiene registrados a 29,431 y de estos 9,610 son trabajadores. Los hospitales a los cuales se refiere la población adscrita son el Hospital “Gonzalo Castañeda”, “Clínica de Especialidades Indianilla” “Centro de Cirugía Ambulatoria” “Clínica de Especialidades de Neuropsiquiatría” y “Hospital Regional 1º de Octubre” este último de tercer nivel de atención médica. 29 Ahora bien, a partir de la experiencia diaria en la consulta se aprecia una gran pérdida de información de los pacientes remitidos a segundo y/o tercer nivel de atención médica con la interrupción o pérdida de continuidad de estos envíos, por lo que me propongo describir algunas de las características del sistema de referencia y contrarreferencia, además de que al no existir un indicador de referencia oficial, se desconoce si el porcentaje de envío esta dentro de parámetros normales en relación con otras instituciones en las cuales se menciona que este debe ser del 5% mensual 7 y si existe congruencia diagnóstica entre los diferentes niveles de atención médica directamente proporcionales con el indicador de referencia. Sumado a lo anterior en la clínica de medicina familiar “Gustavo A. Madero” no existe evidencia del porcentaje de contrarreferencias, se desconoce el tiempo promedio en que los pacientes regresan a la clínica, la tasa de coincidencia entre el emisor de la referencia y el diagnóstico emitido por el médico en el segundo y tercer nivel. Esta es la situación actual del sistema de referencia y contrarreferencia en la clínica, importante en el sentido de la retroalimentación o actualización que el médico familiar podría obtener de la contrarreferencia de un segundo o tercer nivel además de dar una adecuada continuidad de la atención de sus pacientes. La población adscrita a la CMF Gustavo A Madero hasta el año 2006 era de 29,431 derechohabientes de los cuales 13,742 son hombres y de estos 2953 (21.48%) son hombres de más de 60 años; y 16,752 mujeres de las cuales 3975 (23.72%) pertenecen al grupo de más de 60 años. La población menor de 9 años la constituían a la fecha el 9.5% de la población de 10 a 19 años representaba apenas el 14%. Las mujeres de entre 20 y 59 años son el 44% y para los hombres de la misma edad son el 41%, datos que evidencian el cambio que ha sufrido la pirámide poblacional, esto implica un envejecimiento de la población y también implica mayor incidencia, prevalecía y complicaciones de las enfermedades inherentes a esta etapa de la vida, por mencionar algunas: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedades Isquémicas del Corazón, Enfermedades Cerebro-Vasculares, padecimientos reumatológicos, etcétera. Dicha situación demanda mayor uso del sistema de referencia y contrarreferencia por el apoyo que se requiere de otras especialidades para el control y seguimiento de los pacientes que cursan con dichas enfermedades por lo que considero importante investigar al respecto del 30 funcionamiento y los beneficios que se pueden obtener para la atención continuada del paciente y la retroalimentación del médico. 1.11 JUSTIFICACIÓN Una de las características que definen la atención primaria es la de servir como puerta de entrada a los servicios de salud, prestando una atención personal, integrada y continuada a los pacientes, sin embargo, para garantizar esta continuidad de la que los médicos de primer nivel son responsables, es necesario que funcionen adecuadamente los canales de comunicación entre los diferentes niveles de atención a la salud, siendo el canal básico de comunicación la interconsulta a través del formato de Referencia (SM1-17) que se utiliza en el ISSSTE donde se lleva a cabo el presente estudio. El vínculo entre los profesionales de las distintas unidades debe vertebrarse por medio de un modelo único de referencia y contrarreferencia que involucre a todos los niveles de atención en beneficio del paciente lo cual permitirá retrasar los tiempos de espera, disminuir la saturación de los servicios en segundo y tercer nivel, otorgarle una adecuada continuidad de su padecimiento, intervención oportuna frente al riesgo y en el caso del médico en materia de docencia e investigación, una adecuada contrarreferencia, constituye, la expresión formativa más práctica de que este puede beneficiarse por ser un factor de retroalimentación estrechamente vinculado con la actividad concreta que este realiza. Realizar la presente investigación es factible ya que se cuenta con el apoyo de las autoridades y la información se obtendrá de forma directa a través de los expedientes clínicos. Investigar al respecto de la existencia de los formatos establecidos para la referencia y contrarreferencia de pacientes, a través del expediente clínico, así como la información en ellos contenida, permitirá conocer si se cumplen los objetivos que la referencia y contrarreferencia debe proporcionar. Por otra parte conocer a través de la contrarreferencia el grado de concordancia diagnóstica existente entre los diferentes niveles de atención médica permitirá la actualización continua en las áreas de más débiles y que esta se proporcione de manera 31 permanente, para brindar a los pacientes una mejor atención y adecuada continuidad en la atención, aspecto significativo ya que como médicos familiares es uno de los pilares de la especialidad, además de la retroalimentación del prestador de los servicios de salud. La presente investigación sobre el sistema de referencia y contrarreferencia de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” tiene como uno de sus objetivos describir la concordancia diagnóstica, ya que se considera que el médico familiar debe ser resolutivo en el 90 a 95 % de los casos 7 y es bien sabido que si un sistema de referencia funciona adecuadamente se podrán disminuir muchos recursos innecesarios tanto humanos como económicos, además de que se podrá dar una adecuada continuidad en la atención a los pacientes. Se desconoce si los indicadores de referencia se encuentra por arriba de lo establecido en otras instituciones, ya que no hay un documento oficial donde se especifique el porcentaje real y únicamente en forma verbal se nos dio a conocer que es de 10%, por lo que se investigará de forma
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