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Medicina Fácil
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
“HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO”
Tema:
R EFUNDUPLICATURA: F ACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO.
TESIS
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN
C IRUGÍA GENERAL
AUTOR:
DRA. LUCÍA VÁSQUEZ SÁNCHEZ
ASESOR DE TESIS:
DR. VÍCTOR MANUEL PINTO ANGULO
CIUDAD DE MÉXICO, JULIO 2018
NÚMERO DE REGISTRO HJM 0426/18-R
Tesis
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Tesis
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.
2
Dr. Jaime Mellado Ábrego
Titular de la Unidad de Enseñanza
Hospital Juárez de México
Dr. Javier García Álvarez
Profesor Titular del Curso Universitario de Cirugía General
Hospital Juárez de México
Dr. Víctor Manuel Pinto Angulo
Médico Adscrito de Servicio de Cirugía General
Profesor Adjunto del Curso Universitario de Cirugía General
Investigador responsable – Asesor de tesis
Hospital Juárez de México
3
Investigador responsable
Dr. Víctor Manuel Pinto Angulo
Médico Adscrito de Servicio de Cirugía General
Hospital Juárez de México
Tesista
Dra. Lucía Vásquez Sánchez
Residente de Cuarto Año de Cirugía General
Hospital Juárez de México
Colaboradores
Dr. Javier García Álvarez
Profesor Titular del Curso de Cirugía General
Hospital Juárez de México
4
Dedicatoria
A Dios, a mis padres y mi hermana por creer en mi, ayudándome a vencer los
obstáculos que se presentaron a lo largo de todos estos años; por darme su amor y
apoyo incondicional.
A todos aquellos que me cerraron las puertas, que me tiraron a los lobos diciendo
que “alguien como yo” no podría convertirse en cirujana, porque ese gran
obstáculo en mi vida me permitió renacer con más fuerza.
5
Agradecimientos
A mis maestros y amigos Dr. Víctor Manuel Pinto Angulo, Dr. Javier García Álvarez,
Dr. Jorge A. Robles Aviña.
A los ángeles que me ayudaron: Dr. Genaro Ortega Cariño, Dr. Francisco García
Rodríguez, Dr. Alejandro De Artola Noble y José LuisAltamirano Peña.
A mis pacientes que me dejaron aprender de ellos tanto en el Hospital Juárez de México
como en el Hospital Dr. Manuel Gea González.
A mis amigos que estuvieron cerca de mi para no dejarme vencer durante estos 8 años.
Gracias.
6
TABLA DE CONTENIDO
� MARCO TEÓRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
o INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
o DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
o CAUSAS DE FALLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
o ASPECTOS TÉCNICOS DE LA REINTERVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . .11
o PRONÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
� JUSTIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
� PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
� OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
� METODOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
� RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
� ANÁLISIS DE RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
� DISCUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
� CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
� REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
7
MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico sigue siendo una patología benigna altamente
frecuente 1, 2. A partir de que existió un incremento por esta cirugía alrededor de la década de los
90 y 2000 debido al incremento del abordaje laparoscópico, hubo un alza en complicaciones
postquirúrgicas de manera mulitfactorial. En México se estima que cerca del 25% de la población
general padece síntomas de reflujo gastroesofágico ya sea de manera intermitente o persistente3.
Se han estudiado diferentes espectros de la patología como esófago hipersensible y reflujo no
erosivo gastroesofágico, que pudieran ser confundidos fácilmente con el ERGE (enfermedad por
reflujo gastroesofágico).
El objetivo principal del tratamiento es la eliminación de la sintomatología, la prevención y/o
reversión de complicaciones asociadas como el esófago de Barret4.
Diferentes estudios han demostrado que la cirugía mejora significativamente la sintomatología,
con consecuente mejoría de la calidad de vida, así como síntomas atípicos como respiratorios5-7. A
pesar de que la introducción de los inhibidores de bomba de protones mejoraron de manera
importante el tratamiento médico de esta enfermedad, la cirugía continua siendo el tratamiento
más eficaz a largo plazo, además de ser más costo efectivo, siempre y cuando el paciente sea
candidato a la misma y sea bien protocolizado8.
Es importante recordar que el paciente con ERGE que es un mal candidato es aquel que tiene
obesidad mórbida, síntomas atípicos, mala respuesta a inhibidores de bomba de protones (IBP),
tosedores crónicos, náusea, pobre peristalsis esofágica prequirúrgica con excesiva exposición al
ácido en supino, hernias hiatales muy grandes; e incluso hay literatura que marca el género y la
edad mayor a 50 años como factores de mal pronóstico.
Acerca de las complicaciones, el procentaje se encuentra entre 3% y 30% según el centro
evaluado9, 10; sin embargo, el éxito de la funduplicatura laparoscópica en centros especializados es
del 90 – 95%11; por lo tanto, con base en estos datos, se supone que habrá algunos pacientes
operados quienes manifestarán síntomas recurrentes. Se ha visto que la falla de la primera cirugía
anti-reflujo es multifactorial: como consecuencia de características intrínsecas del paciente, así
como de factores ambientales estresantes y problemas técnicos de la cirugía12. Además se debe
tomar el cuenta que si a lolargo de estos años, ha habido un aumento de funduplicaturas, por lo
tanto será común la presencia de complicaciones, siendo requerido un segundo procedimiento
entre 3 y 6% de los casos11, 13. Se ha comprobado que en estos pacientes la reoperación para la
cirugía anti-reflujo fallida es segura y efectiva14
8
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En 1951 Philip Allison enfatizó la asociación entre la esofagitis por reflujo y la hernia hiatal. En un
inicio, su cirugía constaba de la reducción de la hernia; sin embargo, los resultados no eran
totalmente satisfactorios.
Fue en 1956 el Dr. Rudolph Nissen realizó en Turquía una “bufanda gástrica” para proteger una
anastomosis esofagogástrica posterior a realizar una resección de la unión esofagogástrica
secundaria a enfermedad ulcerosa péptica en un paciente joven. Estos pacientes quedaban con un
reflujo incapacitante, sin embargo, el doctor la realizó para proteger la anastomosis y
posteriormente se da cuenta de que el reflujo no apareció; por lo cual, lo describe como un nuevo
tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Originalmente las paredes anterior y
posterior del fondo se usaban para la funduplicatura sin división de vasos cortos, esta
funduplicatura era alrededor de 6cm del esófago distal justo por encima de la unión
esofagogástrica y era aproximada usando 4 ó 5 suturas interrumpidas, de las cuales una o más
incorporaban la pared anterior del esófago. La funduplicatura era realizada encima de una bujía
de 36 Fr. En este procedimiento original, Nissen no reparaba la crura diafragmática y tenía
relativamente incidencia inaceptable de disfagia y síndrome de la burbuja postoperatoria.
Donahue y colaboradores describieron el procedimiento usando una bujía más grande de 50 Fr,
posterior a esto, DeMeester y su grupo describieron otras maniobras que mejoraron el
procedimiento como una bujía aún más grande de 60 Fr, disminuyeron la longitud de la
funduplicatura a 1cm y dividieron los vasos cortos para crear una funduplicatura “floppy”.
Introducían el dedo índice a lo largo del esófago para corroborar esta laxitud. El procedimiento
también fue modificado por Rossetti y Hell usando solo la pared anterior del fondo con mínima
disección del cardias.
En 1963 André Toupet describió una funduplicatura posterior de 270° para disminuir la
incidencia de disfagia y síndrome de la burbuja atrapada. Actualmente este manejo está indicado
en pacientes con motilidad esofágica alterada. Jaques Dor creó otra técnica parcial, una
funduplicatura de 180° usada en combinación con miotomía de Heller para acalasia, aunque
también es usado como tratamiento para ERGE. En resultados actuales no existen diferencias
entre este procedimiento versus la funduplicatura Toupet.
Para pacientes con esofagitis severa que termina en estenosis, la hernia hiatal puede ser
recurrente y puede ocurrir acortamiento del esófago o “esófago corto”, es por esto que Collis creó
el “alargamiento esofágico”, mejor conocido como gastroplastía de Collis o procedimiento de
Collis-Nissen.
En 1960, Belsy describió una funduplicatura parcial imbrincada completada en cavidad torácica
izqueirda. Este procedimiento requiere una laparotomía o toracotomía izquierda para
completarla.
Las modificaciones surgieron debido a un incremento de complicaciones como la disfagia y
desórdenes de motilidad. En 1975 Vicente Guarner, en México describió uno fundoplastia
posterior en la cual el fondo pasaba detrás del esófago.
9
Con el advenimiento de la laparoscopía a finales de los ochentas, en 1991 Dallemagne y
colaboradores reportaron por primera vez la funduplicatura tipo Nissen laparoscópica como un
procedimiento factible y reproducible.
En el 2011, desde México, el Dr. Mucio Moreno describió la esofagogastropexia posterior no
deformable, mejor conocida como la funduplicatura tipo Gea, cuyo objetivo con esta técnica es
“congelar” la funduplicatura de tal manera que sea difícil su disrupción o modificación con el
tiempo, por lo cual, en su estudio con seguimiento a 15 años, muestra una baja incidencia de falla
de la funduplicatura.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
En nuestro días se ha incrementado hasta en un 800% debido a la cirugía laparoscópica; sin
embargo, se habla de un abuso del procedimiento. La recurrencia de síntomas alcanza 17-20% en
la literatura mundial.
El tiempo de vida de una funduplicatura es muy variable, depende de la técnica y del cuidado que
el paciente tenga, tal como no subir de peso, masticar correctamente y no aumentar la presión
intrabdominal que pudiera dar como resultado una recidiva. Se ha estimado que el tiempo
promedio para la recurrencia de síntomas es de 38 meses. La pirosis y la disfagia son las dos
manifestaciones más frecuentes en los pacientes que requieren reoperación, aproximadamente un
80%15. Los pacientes también describen dolor retroesternal (no cardiaco), saciedad temprana,
regurgitación, vómito y aspiración (20%).11, 12, 14, 16.
Es necesaria una evaluación extensa del paciente, ya que se debe considerar que habrá disfagia en
la mayoría de los pacientes durante las primeras semanas de la cirugía, posterior a la inflamación
se deberá reevaluar al paciente. En caso de que hayan pasado este tiempo, se deberá realizar una
evaluación estandarizada de la sintomatología y una revisión de la nota quirúrgica de la cirugía
inicial, en caso de tener la disposición del video o contacto con el primer cirujano, esto será de
mucha utilidad. Se debe tomar en cuenta que existirán algunos pacientes que posiblemente no
hayan sido candidatos de manera inicial y fueron mal estudiados, por lo cual será necesario contar
con los estudios previos a la primera cirugía y los nuevos a evaluar el caso actual, dentro de los
cuales se pueden incluir una radiografía de tórax, manometría esofágica, pH-metría de 24 horas,
esofagograma y endoscopía; incluso, en caso de presentar alteraciones en vaciamento gástrico se
puede considerarse una centellografía12, 13.
Se menciona en la literatura que el estándar de oro para diagnosticar la ERGE recurrente es la
pHmetría de 24 horas; sin embargo, se debe mantener cautela, ya que no se debe realizar el
estudio de manera rutinaria, ya que si la pHmetría demuestra exposición patológica al ácido, no
tiene que estar siempre asociada a síntomas; es más, los síntomas interpretados como reflujo
recurrente parecen tener una asociación leve con la exposición del esófago al ácido. También se
menciona que con el esofagograma y endoscopia se ve el 95% de la falla quirúrgica de la primera
intervención. En el esofagograma se puede observar si existe trastorno del vaciamiento gástrico, el
cual puede ser resultado de ruptura de nervios vagos durante la primera cirugía que afecte la
10
motilidad gástrica o bien, pacientes consumidores de antidepresivos que también disminuyen la
motilidad.
CAUSAS DE FALLA
Como se había mencionado previamente, es multifactorial. Se distinguen:
� Inadecuada selección del paciente: es necesario no confundir síntomas, tener una adecuada
valoración. Pacientes con enfermedad por reflujo no erosivo no son buenos candidatos y la
mayoría no se benefician del procedimiento. Pacientes con obesidad no se benefician, el
procedimiento indicado es cierre de pilares y bypass gástrico. Pacientes psiquiátricos son
también malos candidatos.
� Inexperiencia del cirujano. Se habla de una curva de aprendizaje de más de 30
procedimientos con tutoría.Es muy importante diferenciar las complicaciones postfunduplicatura:
� Falla quirúrgica: síntomas persistentes; es decir, nunca desaparecieron y el paciente sigue
igual
� Disfunción de la funduplicatura: síntomas recurrentes posterior a 2 años.
� Complicación: el paciente presenta nuevos síntomas y está peor respecto al momento
previo a la cirugía.
Se ha descrito la recurrencia de hernia hiatal y la disrupción de la funduplicatura15 ya sea por
aumento de la presión intrabdominal (por ejemplo, tosedores crónicos, aumento de peso,
embarazo, etc.) o bien, debido a que el paciente no llevó los cuidados necesarios en el
postoperatorio como masticar adecuadamente. La incidencia por estas causas es muy variable y
alcanza en algunos estudios hasta el 50%. Causas menos comunes son: malposición de la
funduplicatura (que se tome el cuerpo en lugar del fondo), funduplicatura apretada y cierre crural
ajustado. Incluso se han reportado casos de acalasia o algún otro trastorno motor que no habían
sido identificados previamente por la decisión de no realizar un adecuado protocolo previo a
realizar la funduplicatura11, 12, 14.
En otros estudios se menciona la recurrencia de la hernia hiatal como disrupción de los pilares o
cierre crural ajustado como causa del 55% de las fallas. Mientras que la disrupción de la
funduplicatura, mal posición de la funduplicatura (que se encuentre torcida por inadecuada
disección retroesofágica, que no halla habido adecuada adherenciolisis del fundus gástrico o no se
ligaron los vasos cortos que provoque que la funduplicatura se jale hacia el pilar derecho y no
funcione bien; en reloj de arena cuando hay plicatura corporal en vez de fúndica) alcanza hasta el
85% en algunas series. En otros estudios se muestra que no se encuentra una causa tras la
revisión laparoscópica de la funduplicatura.
Existen dos clasificaciones para la funduplicatura fallida, la clasificación de Horgan y la de Atif
Igbal. La diferencia entre estas es que la primera es una clasificación anatómica, mientras que la
segunda es tanto fisiológica como anatómica.
La clasificación del Dr. Santiago Horgan (San Diego) se visualiza por endoscopia y serie
esofagogástrica:
11
• IA: Migración proximal de la unión esofagogástrica parcial o total por falta de disección
esofágica mediastinal. Es el tipo más frecuente observado tras cirugía laparoscópica
• IB: Migración proximal de la unión esofagogástrica pero con funduplicatura intrabdominal.
Se da por no fijar la funduplicatura al esófago, o si se fijó, fue al estómago. Este tipo es más
frecuentemente observado tras cirugía abierta.
• II: Hernia paraesofágica donde la unión esofagogástrica es intrabdominal, no se disecó bien
el fondo gástrico y no se cerraron los pilares.
• III: Funduplicatura construida con el cuerpo gástrico y no con el fondo (en reloj de arena),
la unión esofagogástrica está intrabdominal, no hubo buena disección ni disección de los
vasos cortos.
La clasificación del Dr. Atif Iqbal (Emory, Atlanta) resultó tras realizar el estudio con la serie más
grande de pacientes refunduplicados:
• I Falla en el cierre del hiato: hay ruptura del cierre de pilares o el cierre es apretado
formando estenosis.
• II Falla de la funduplicatura: hay ruptura parcial o total de la misma, la funduplicatura
está hipertensa, funduplicatura girada (por falta de disección de retroesófago), deslizada,
intratorácica, hernia paraesofágica; en fin, todo lo inherente a la funduplicatura en sí.
• III Esófago corto: longitud inadecuada del esófago.
• IV Gastroparesia postquirúrgica: vagotomía inadvertida.
• V Diagnóstico incorrecto
Aunque cabe mencionar respecto al tipo IV de Atif Iqbal, que los japoneses mencionan en sus
estudios, que si no se logran los 3cm de esófago intrabdominal, es factible realizar vagotomía
posterior y si aún así no se puede, realizar vagotomía anterior.
Las fallas fisiológicas generalmente están asociadas a la mala selección del paciente o alteraciones
en la función gastrointestinal; mientras que las fallas anatómicas son asociadas a problemas
técnicos.
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA REINTERVENCIÓN
A pesar de que se ha reportado un índice de conversión a cirugía abierta de hasta el 19%, se
prefiere comenzar por vía laparoscópica. En una refunduplicatura, el aspecto técnico y anatómico
es esencial. Y la técnica quirúrgica incluye los siguientes pasos:
a) Realizar una laparoscopia diagnóstica, realizar adherenciolisis, para proceder a separar
cuidadosamente el hiato de la unión esofagogástrica y obtener una adecuada disección de los
pilares. Posteriormente se identifica la funduplicatura y si no presenta ya una disrupación, se
separan los puntos de plicatura para restaurar la anatomía gástrica previa. Se obtiene una mejor
manipulación del fondo con la separación de los vasos cortos en caso de que hayan sido
respetados en la cirugía previa.
b) La movilización y disección esofágica a nivel torácico es esencial, ya que se obtendrá una
porción intrabdominal mayor a 3cm para evitar una migración de la funduplicatura al tórax, asi
12
como evitar un falso esófago corto. Si se identifica un verdadero esófago corto, se procede a
realizar una gastroplastia de Collis.
c) Es necesario el cierre primario de los pilares mediante puntos simples, conservando el
peritoneo que los rodea para evitar desgarros. También es importante asegurarse que el cierre no
quede apretado para evitar una posible disfagia. Se ha considerado que el uso de bujía calibradora
es efectiva solo en las reoperaciones anti-reflujo. En caso de encontrar un defecto grande, pudiera
indicarse el uso de mallas de material biológico ya que las de tipo sintético se han asociado a
complicaciones mayores, tomando en cuenta que tampoco son inocuas20; sin embargo, estudios
recientes manifiestan que respecto al cierre de pilares versus colocación de mallas, la recidiva es
igual.
d) Finalmente se realiza una funduplicatura ya sea total o parcial, dependiendo del caso del
paciente13.
En general, los puntos más importantes de la reintervención son los siguientes:
� Se debe identificar la unión esofagogástrica
• Adherenciolisis del lóbulo izquierdo del hígado a la cara anterior del esófago y estómago.
• Desmantelamiento completo de la funduplicatura previa. Idealmente con engrapadora
lineal se deshace.
• Reestablecer la anatomía y reconocimiento de un posible esófago corto.
� Reparación del defecto hiatal para posteriormente proceder a la correcta realización de
nueva funduplicatura. En la mayoría de la literatura se prefiere Nissen.
� Ante la duda, realizar endoscopía transoperatoria y si la dificultad técnica es muy
importante, Tagarona y col. Mencionan que se puede realizar una ventana en epiplón
gastrocólico hacia la transcavidad de los epiplones y buscar los pilares por debajo y la parte
posterior del esófago y estómago para poder identificar las estructuras. Otra maniobra es
valorar la gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y de Roux larga para evitar el
reflujo, como lo describe Csendes y colaboradores.
PRONÓSTICO
El rango de éxito para un segundo procedimiento anti-reflujo es menor que en las cirugías
primarias, alcanzando un rango entre 50% al 89%. La segunda y tercera reintervención, se
asocian a rangos de éxito aún menores, disminuyendo hasta un 20% con cada una de las
siguientes cirugías12. Se dice que alrededor del 10% de los pacientes que van a un procedimientode refunduplicatura laparoscópico, necesitarán un tercer procedimiento. Y las complicaciones
postquirúrgicas son mayores en un abordaje abierto versus laparoscópico (17.4% vs 15.3%).
En cuanto a calidad de vida, la mayoría de los pacientes sometidos a una reoperación refieren
entre buenos y excelentes resultados subjetivos a largo plazo12, 19, con lo cual se elimina la
necesidad de fármacos como procinéticos o inhibidores de bomba de protones 21. Sin embargo,
13
cerca del 10% de los pacientes reportan no identificar cambios o incluso empeoramiento de los
síntomas después de la reoperación.
JUSTIFICACIÓN
Existen casos de recidiva de enfermedad por reflujo gastroesofágico posterior a un procedimiento
quirúrgico estándar, se busca conocer si en esta muestra de población mexicana existen factores
de riesgo reconocibles a tiempo para evitar un segundo o tercer procedimiento quirúrgico que
pudiera desencadenar nuevas complicaciones para el paciente.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Qué factores de riesgo existen además de las posibles complicaciones postquirúrgicas que llevan
a un paciente en un sector de la población mexicana a reoperarse por enfermedad por reflujo
gastroesofágico?
OBJETIVO GENERAL
• Conocer los factores de riesgo que existen en esta población mexicana para recidiva de
síntomas de reflujo gastroesofágico posterior a un procedimiento quirúrgico antireflujo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Conocer las características del primer procedimiento antireflujo que posiblemente podrían
haber impactado en el estado postquirúrgico del paciente
• Conocer si existen complicaciones postquirúrgicas no tratadas o no diagnosticadas
• Conocer si los pacientes siguieron y por cuánto tiempo las indicaciones del postoperatorio
que posiblemente hayan desencadenado en recidiva de la enfermedad
• Conocer si los pacientes previo a nuevo tratamiento quirúrgico llevaron un adecuado
protocolo prequirúrgico incluyendo endoscopia, manometría y pHmetría.
M ETODOLOGÍA
Diseño de la investigación: Estudio retrospectivo, observacional, transversal, del periodo de
enero de 2010 a febrero de 2018
Definición de la población: Pacientes que han sido tratados por servicio de cirugía general del
Hospital Juárez de México por enfermedad por reflujo gastroesofágico recidivante y que han sido
llevados a un segundo procedimiento anti-reflujo, en el periodo comprendido de enero 2010 a
febrero de 2018.
Definición de variables:
14
De la revisión de expedientes clínicos se obtendrán los siguientes datos: edad, género, tiempo de
evolución antes de la primera cirugía, síntomas posteriores a la primera cirugía, tiempo de
evolución entre la primera y segunda cirugía, en caso necesario, tiempo de evolución entre la
segunda y tercera cirugía, tipo de refunduplicatura realizada en nuestro hospital, hallazgos de la
endoscopia, pHmetría y manometría.
Nombre de
variable
Definición Operacionalización Tipo de variable
Edad Años cumplidos al
momento de la cirugía
Años cumplidos Dimensional cuantitativa,
independiente
Género Fenotipo del paciente Femenino o masculino Cualitativa nominal
Tiempo de
evolución antes de
la 1ª cirugía
Años de evolución de
enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)
antes de 1ª cirugía
Años de evolución de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
(ERGE) antes de 1ª cirugía
Dimensional, discreta
Persistencia de
síntomas posterior
a 1ª cirugía
Presencia pirosis,
disfagia, dolor, plenitud
postprandial temprana 1
mes posterior a la
cirugía
Si o no Cualitativa ordinal
Síntoma más
importante
Pirosis, disfagia, dolor,
plenitud postprandial
temprana
Pirosis, disfagia, dolor, etc. Cualitativa nominal
Tiempo entre 1ª y
2ª cirugía
Tiempo transcurrido
entre la 1ª y 2ª cirugía
Años Dimensional discreta
Tipo de cirugía en
1er y 2ª
intervensión
Técnica quirúrgica
empleada
Total o parcial (de 270, 180 o 90
grados). Abierta o laparoscópica
Cualitativa nominal
Hospital de
realización
Hospital de realización
de la cirugía
Hospital de realización de la
cirugía
Cualitativa nominal
Factores de riesgo Tabaquismo, etililsmo,
obesidad, embarazo o
alguna otro factor que
aumente presión
intrabdominal
Si o no. Si lo presenta: Cualitativa ordinal
Comorbilidad Diabetes, hipertensión,
obesidad, cardiopatía,
nefropatía
Si o no. Cualitativa ordinal
Hallazgos de
pHmetría
Puntuación de
DeMeester mayor a 14.7
representa positividad
para refflujo ácido
patológico. Indice de
asociación de síntomas
presente
Si exitise presencia de reflujo
gastroesofágico patológico y tiene
asociacion de síntomas positivo o
negativo
Cualitativa ordinal
Hallazgos de
manometría
Condición de
contractilidad del
cuerpo esofágico.
Tonicidad el esfínter
esofágico inferior.
Si existe alteraciones de motilidad
y tono de esfinter esofágico
inferior
Cualitativa ordinal
Hallazgos de
endoscopia
Hernia hiatal: presencia
de paso del estómago al
tórax. Esofagitis
Presencia o no de hernia hiatal, de
esofagitis o alguna otra patología
Cualitativa ordinal
15
estadificada por la
clasificación de Los
Angeles.
Técnicas, instrumentos y procedimientos de recolección de información: revisión de
expedientes del archivo del Hospital Juárez de México de pacientes con diagnóstico de
enfermedad por reflujo gastroesofágico y postoperados de refunduplicatura.
Análisis e interpretación de los resultados: mediante análisis con sistema SPSS v.24 se
realizará estadística descriptiva.
Recursos: Información otorgada por servicio de estadística del Hospital Juárez de México,
expedientes en el archivo del Hospital Juárez de México.
Aspectos éticos y de bioseguridad: Se salvaguarda la identidad de los pacientes y no existe
interacción con ellos debido a que es un estudio observacional retrospectivo. La base de datos
utilizará únicamente las variables y el número de expediente como identificador. Solo el equipo de
investigación tendrá acceso a la base de datos. El protocolo no representa un conflicto bioético.
Cronograma:
Inicio: _01 _/___07__/__2017 _ Termino: ___28____/____02____/____2018__
día mes año día mes año
R ESULTADOS
Durante el periodo comprendido entre enero de 2010 a febrero de 2018, se contabilizaron por el
servicio de estadística hospitalaria del Hospital Juárez de México, 199 pacientes que fueron
sometidos a cirugía antireflujo, de los cuales se buscó intencionadamente cada expediente; sin
embargo, se encontraron en archivo solo 153 de estos expedientes, ya que la mayoría de los
faltantes fueron depurados tras haber estado inactivos por 5 años (Gráfico 1). De estos 153
pacientes, 8 (5.22%) fueron sometidos por segunda ocasión a un nuevo procedimiento quirúrgico
debido a persistencia de síntomas o complicaciones; tomando en cuenta, que no todos fueron
operados por primera vez en el Hospital Juárez de México.
Gráfico 1. Cirugías antireflujo realizadas por año en el Hospital Juárez de México. *Solo enero y febrero de 2018
0
5
10
15
20
25
30
35
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
Cirugías antire\lujo realizadas por año en el
Hospital Juárez de México
16
Cabe mencionar, que existen pacientes que presentaron persistencia de síntomas o
complicaciones post-funduplicatura que no fueron llevados a cirugía nuevamente, que se
cuantificó en 21.7% de los pacientes del grupo no refunduplicado (31 pacientes). Tabla 1.
Tabla 1.Pacientes con persistencia de síntomas postquirúrgicos divididos entre los que fueron o no
reoperados. p=0.001
De los 153 pacientes reclutados, la media de edad de los que fueron reoperados fue de 44.8 años,
mientras que de los que no fueron sometidos a un segundo procedimiento fue de 48.5, con una
diferencia no significativa de 0.476 (Gráfico 2). En cuanto al sexo de los pacientes, 54 fueron
hombres y 99 fueron mujeres, de los cuales, 3 masculinos fueron llevados a reoperación y 5
femeninos lo hicieron, siendo esta diferencia no significativa (0.58) (Gráfico 3).
Gráfico 2. Edad de los pacientes respecto a refunduplicatura.
17
Gráfico 3. Género de los pacientes respecto a refunduplicatura
El tiempo de evolución previo a la primera cirugía fue variable, se describió en grupos: menor a 1
año, de 1 a 4 años, de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, de 15 a 20 años y más de 20 años. En el grupo de
refunduplicaturas, el 50% de los pacientes (4 pacientes) llevaban de 10 a 14 años con la
sintomatología, mientras que los que no fueron reoperados, el 53.8% (78 pacientes) llevaban de 1
a 4 años (Gráfico 4 y Tabla 2). De los pacientes que no fueron sometidos a cirugía, pero que
persistieron los síntomas, la mayoría cayó en el grupo de 1 a 4 años. (Tabla 3). Poner acotación
Gráfico 4. Tiempo de evolución de síntomas previos a la primera cirugía, divididos en grupos: menor a 1 año,
de 1 a 4 años, de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, de 15 a 20 años y más de 20 años.
18
Tabla 2. Tiempo de evolución de síntomas de la población total divididos en pacientes refunduplicados
respecto a los no operados por segunda vez. P=0.103
Tabla 3. Tiempo de evolución de síntomas de la población total dependiendo si persistieron o no síntomas en el
postquirúrgico.
El tipo de procedimiento realizado más frecuente, sin importar si fue refunduplicatura o no fue la
cirugía de Nissen, en abordaje laparoscópico, en total 137 procedimientos (89.5%), en algunas
ocasiones, fue combinado con colecistectomía y en un caso con esplenectomía (Gráfico 5 y Tabla
2). Hablando sobre diferencias entre cada grupo de pacientes, en los que fueron refunduplicados,
Nissen fue escogido en una primera ocasión en el 37% de los casos, Nissen abierta en el 25%,
Toupet, Dor y miotomía con funduplicatura Nissen cada una representa 12.5%. Del grupo con una
sola cirugía antireflujo, Nissen laparoscópica 89.5%, la combinación con colecistectomía
laparoscópica fue de 3.3%, Guarner abierta en 2% de los casos, Nissen abierta en 1.3%, Dor
laparoscópica en 1.3%, la esofagogastropexia posterior no deformable (tipo Gea) 0.7%, Toupet
laparoscópica 0.7%, miotomía con funduplicatura Nissen laparoscópica 0.7%, Nissen
19
laparoscópica con esplenectomía abierta en 0.7% (1 paciente) debido a complicación por
sangrado transoperatorio durante disección de vasos cortos (Tabla 4).
Gráfico 5. Muestra el predominio de preferencia por la cirugía tipo Nissen laparoscópica
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20
Tabla 4. Tipo de procedimientos, tanto de pacientes con un solo procdimiento, como refunduplicados
(p=0.001).
Tomando el grupo de pacientes que persistieron con síntomas, sin importar si fueron o no
llevados a reoperación, se encontró que el abordaje laparoscópico de la técnica Nissen sigue
siendo el de elección. (Tabla 5).
21
Tabla 5. Tipo de cirugía realizada de acuerdo a persistencia o no de síntomas postquirúrgicos.
Respecto al hospital donde se realizó la primera cirugía, se entiende que a todos los pacientes que
se les realizó un solo procedimiento, se les realizó en el Hospital Juárez de México. Mientras que
en el grupo de refunduplicatura, en 3 de los casos el procedimiento inicial se efectuó en el Hospital
Juárez de México, mientras que en 5 casos (62.5%), siendo estadísticamente significativo en
p=0.001 (Tabla 6).
Tabla 6. Hospital donde se hizo la primera cirugía
En cuanto a los hallazgos endoscópicos iniciales de todos los pacientes estudiados, no existe
información de un paciente del grupo de refunduplicados y uno de los no refunduplicados; del
resto, si se cuenta con información. Refiriéndonos a presencia o no de hernia hiatal, en el grupo de
reoperados, el 71.4% tenían hernia hiatal tipo I, la cual se define por delizamiento, mientras que
en 28.6%, contaban con hiato normal. En el grupo sin refunduplicatura, el 80.5% presentaban
hernia hiatal tipo I, 15.3% con hiato normal, 2.1% con hernia hiatal tipo II (paraesofágica), 2.1%
tipo III (mixta), no se cuantificó ningún caso con hernia hiatal tipo IV. (Tabla 7)
22
Tabla 7. Hallazgos de presencia o no de hernia hiatal
Hablando de los pacientes en quienes persistieron síntomas y se consideró falla de la cirugía, sin
importar si fueron llevados o no a reoperación, en 30 (76.9%) de los 39 pacientes que sí
presentaron persistencia sintomática, el hallazgo inicial fue hernia hiatal tipo I, mientras que en 9
(23.1%) fue un hiato normal. (Tabla 8)
Tabla 8. Hallazgo de presencia o no de hernia hiatal en pacientes que presentaron falla de la funduplicatura
En el segundo parámetro a valorar de la endoscopia prequirúrgica, se menciona la existencia o no
de algún grado de esofagitis, alguna alteración adicional como estenosis péptica (descartando
algún posible componente oncológico), esófago de Barret o incluso algún indicio de trastorno
motor. De manera general, el 46% de los casos no presentaron algún hallazgo anormal
macroscópico en esófago, mientras que al separar los grupos, de los que sí fueron reoperados, un
71.4% tenía un hallazgo normal, 14.3% presentaba esofagitis A de Los Ángeles, y un 14.3%
mostraba un posible trastorno motor. Del grupo que no se reoperó, los resultados fueron más
heterogéneos, 44.8% no presentaron alteraciones macroscópicas, mientras que el 18.9% tuvo
esofagitis A de Los Ángeles, 18.2% esofagitis B de Los Ángeles, 7.7% Esófago de Barret sin
displasia, 4.2% esofagitis D de Los Ángeles, 3.5% presentaron un anillo de Schatzky o algún tipo
de estenosis péptica, 2.1% esofagitis C de Los Ángeles y 0.7% un aparente trastorno motor. Estos
hallazgos no fueron estadísticamente significativos (p=0.76), (Tabla 9).
23
Tabla 9. Hallazgos endoscópicos prequirúrgicos de complicaciones de ERGE en pacientes reoperados y no
reoperados. (p=0.76)
En cuanto a pacientes con persistencia o no de síntomas, 46.1% del primer grupo, no presentó
hallazgos macroscópicos de esofagitis, el 17.9% presentó esofagitis A de Los Ángeles, 15.38% con
esofagitis B de Los Ángeles, 10.2% con Esófago de Barret sin displasia, 5.1% con posible trastorno
motor y 5.1% con anillo Schatzky. De los que no persistieron síntomas, 45.9% no presentaron
complicaciones macroscópicas de ERGE, 18.9% presentaron esofagitis A de Los Ángeles, 18%
esofagitis B de Los Ángeles, 6.3% Esófago de Barret sin displasia, 5.4% esofagitis D de Los Ángeles,
2.7% esofagitis C de Los Ángeles, 2.7% anillo de Schatzky y ninguno presentó hallazgos de posible
trastorno motor. (Tabla 10).
24
Tabla 10. Hallazgos endoscópicos prequirúrgicos de complicaciones de ERGE en pacientes que presentaron
persistencia de síntomas.
Sobre los hallazgosde la manometría prequirúrgica, contamos con datos de 123 de los 153
pacientes, ya que se observó que en los pacientes refunduplicados solo 2 contaban con dicho
estudio, mientras que de los no reoperados, 121 de los 145 contaban con él. Del primero uno
presentó esfínter esofágico inferior normotónico con motilidad esofágica inefectiva y uno con
esfínter esofágico inferior hipotónico con motilidad esofágica efectiva. Del segundo grupo, el
69.4% presentó esfínter esofágico inferior hipotónico; sin embargo, la mitad de este subgrupo
tuvo motilidad esofágica efectiva y la otra mitad motilidad esofágica inefectiva, mientras que el
16.5% presentó una manometría sin alteraciones, 7.4% un esfínter esofágico inferior normal con
motilidad esofágica inefectiva, 4.1% no se pudo valorar la motilidad, el 1.6% presentó datos de
obstrucción de salida gástrica, correspondientes a cambios por hernia hiatal y el 0.8% presentó un
esfófago en cascanueces, paciente que aunque no se reoperó, presentó persistencia de síntomas a
los dos meses de la cirugía. (Gráfico 6 y Tabla 11).
Gráfico 6. Manometría prequirúrgia.
25
Tabla 11. Hallazgos manométricos prequirúrgicos respecto a grupo refunduplicado y no reoperado.
Al dividir los pacientes entre los que persistieron o no sintomáticamente posterior a la primera
cirugía, la tendencia a tener hipotonía en esfínter esofágico inferior no cambia, ya sea con
motilidad esofágica efectiva o inefectiva. (Tabla 12).
Tabla 12. Hallazgos manométricos prequirúrgicos de pacientes que presentaron persistencia de síntomas
posquirúrgicos.
26
Sobre la pHmetría prequirúrgica, hubo 34 casos perdidos, de pacientes refunduplicados solo
contamos con información de un paciente, mientras que de los casos no reoperados tenemos 27
casos perdidos de un total de 145. Aún así, la tendencia del DeMeester valorado es patológico con
una media de 22.65 puntos, con una desviación estándar de 13.6- 42.45. (Tabla 13 y Gráfico 7).
Tabla 13. pHmetrías prequirúrgicas recabadas de todos los pacientes
Gráfico 7. Puntuación de DeMeester de los casos recabados.
Tomando en cuenta los pacientes que refirieron persistencia de síntomas, varios referían más de
un síntoma, por lo que se les pidió que dijeran el más importante, que resultó ser pirosis tanto en
el grupo reoperado como en el que no. En el grupo reoperado, la pirosis ocupó el 62.5%, la
disfagia el 37.5%. En el grupo que no se reoperó, el 77.8% se encontraba asintomático a largo
plazo, esto depende de cada paciente, ya que algunos llevaban 7 años de seguimiento y otros
escasos meses, dependiendo de la fecha de su cirugía. En este mismo grupo, el 11.8% presentó
persistencia de pirosis, el 6.3% disfagia, 2.1% dolor torácico, 1.4% regurgitación y 0.7%
intolerancia a la vía oral que incluso lo llevó a pérdida de peso importante. Como se mencionó, la
27
mayoría presentaba más de un síntoma, mostrando que los pacientes que referían disfagia,
generalmente estaba acompañada de dolor torácico. P= 0.96. (Tabla 14 y Gráfico 8).
Tabla 14. Persistencia de síntomas. Se muestra el síntoma más frecuente tanto en pacientes no reoperados
como en refunduplicados. P=0.96
Tabla cruzada sinloma + frec poslqx l'Redo o no Redo
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28
Gráfico 8. Síntomas persistentes más importantes en pacientes con falla a funduplicatura.
Se observó que varios de los pacientes que presentaron disfagia en los primeros meses, era por
mala técnica en higiene dietética, ya que aunque algunos si referían haber recibido instrucciones
sobre la dieta, muchos decidían abandonar dichas instrucciones con el paso de los meses.
Adicionalmente se evaluó si existían factores de riesgo para recidiva como obesidad, etilismo,
tabaquismo (que modifican el desempeño de la unión esofagogástrica), algún trastorno motor
adicional e incluso hubo un paciente con antecedente de parálisis cerebral infantil, ya que los
trastornos psiquiátricos son considerados como factor de mal pronóstico postquirúrgico. El factor
más importante encontrado fue la obesidad, ya sea grado I, II o III, en 2 pacientes refunduplicados
(25%) y en 32 pacientes (22.1%) del grupo no reoperado, con una p=0.998. (Tabla 15 y Gráfico 9).
29
Tabla 15. Factores de riesgo en pacientes operados de funduplicatura y refunduplicatura. P=0.998
Gráfico 9. Representación de factores de riesgo en pacientes refunduplicados respecto a los que no fueron
reoperados.
30
Así mismo, se valoraron persistencia o no de comorbilidades, encontrando que la gran mayoría de
los pacientes (52.9%) del total de la población, eran pacientes previamente sanos, mientras que el
12.4% presentaba obesidad grado I, siendo esta la comorbilidad más frecuente tanto en el grupo
refunduplicado (25%), como en el no reoperado (11.7%), seguidos de obesidad grado II,
hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo II, hipotiroidismo, síndrome metabólico,
trastornos reumáticos que incluyen fibromialgia, artritis reumatoide, síndrome de Cherry,
síndrome de Job y síndrome de Sjogren; con un menor porcentaje enfermedades de transmisión
sexual (virus de papiloma humano, VIH o sífilis), trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión),
hepatopatías, trastornos neurológicos como parálisis cerebral infantil y epilepsia, cardiopatía
isquémica, obesidad grado III, hiperplasia prostática, trastorno motor esofágico, osteoporosis y en
un paciente antecedente de cáncer no gastrointestinal (cáncer de mama en seguimiento por
oncología). (Tabla 16 y Gráfico 10).
Tabla 16. Comorbilidades en pacientes refunduplicados y no reoperados.
31
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Redo
32
Gráfico 10. Comparación de pacientes previamente sanos con los que ya presentaban comorbilidades.
Los pacientes que se mantuvieron con persistencia sintomática, algunos necesitaron
medicamentos diversos en el postquirúrgico, ya sea inhibidor de bomba de protones, procinéticos,
combinación de estos últimos, calcio antagonistas, antiácidos, sucralfato y antiespasmódicos. De
los pacientes que fueronreoperados el 100% necesitó medicamentos entre la cirugía primaria y
las reoperaciones, siendo lo más frecuente la combinación de IBP con procinético en el 62.5% de
los casos, de manera equitativa con el 12.5%, necesitaron IBP como monoterapia, procinético
como monoterapia y una combinación de IBP con antiespasmódico. De los pacientes que no se
reoperaron, el 76.6% no necesitó terapia farmacológica de algún tipo, mientras que el porcentaje
restante necesitó procinético en el 6.4%, IBP en el 5.7%, antiácido o sucralfato (no IBP) en el 2.8%
de los casos, la combinación de IBP con antiespasmódico en el 2.1%, y calcio antagonista en 0.7%
de los casos, correspondiente a un paciente con acalasia que falló al tratamiento quirúrgico inicial.
33
Tabla 17. Necesidad de terapia farmacológica posterior a cirugía antireflujo.
Posterior a la cirugía antireflujo primaria, a varios pacientes se les practicó endoscopia, debido a
que presentaron sintomatología previa, de los pacientes no reoperados, la gran mayoría (93.3%)
solo presentó cambios postquirúrgicos, mientras que el 3.3% presentó una hernia hiatal tipo II,
3.3% un hiato normal. En cuanto a los pacientes que fueron llevados a nuevo procedimiento
antireflujo, el ninguno presentó una endoscopia normal, el 28.6% tenía hernia hiatal tipo I, el
28.6% tenía una estenosis en unión esofagogástrica, el 14.3% una hernia hiatal tipo II, 14.3% tenía
una plicatura corporal y 14.3% cambios postquirúrgicos. (Tabla 18).
34
Tabla 18. Hallazgos endoscópicos postquirúrgicos.
Hablando sobre dichas endoscopias, específicamente sobre posibles complicaciones
macroscópicas de ERGE como esofagitis, de los pacientes no reoperados, el 70.4% el esófago se
observó sin alteraciones, el 11.1% correspondieron a pacientes con esófago de Barret ya conocido
previamente, que se mantienen en seguimiento, el 7.4% presentaron un probable trastorno
motor, el 3.7% con esofagitis A de Los Angeles, 3.7% con esofagitis B de Los Angeles, 3.7% con
esofagitis C de Los Ángeles. De los pacientes que si se reoperaron, 28.6% presentó estenosis o
anillo de Schatzky, 28.6% esófago sin alteraciones, 14.3% esofagitis B de Los Angeles, 14.3%
esofagitis D de Los Ángeles, 14.3% probable trastorno motor, que corresponde al caso
previamente mencionado de acalasia. (Tabla 19).
35
Tabla 19. Hallazgos de complicaciones de ERGE en el postquirúrgico.
Sobre la realización de manometría postquirúrgica, no se cuenta con mucha información, de los
pacientes que si se reoperaron, se cuenta con 4 estudios, de los que persistieron con síntomas
pero no se reoperaron, contamos con 5 estudios. De los pacientes que se reoperaron (8 pacientes),
la mitad cuenta con manometría, un paciente con esfínter esofágico inferior normal con motilidad
esofágica inefectiva, uno con obstrucción funcional de la unión esofagogástrica, dos con esfínter
esofágico inferior hipotónico, uno con motilidad esofágica efectiva y otro con inefectiva. De los no
reoperados con sintomatología, tenemos 5 estudios, cuatro con esfínter esofágico inferior normal
pero dos con motilidad esofágica efectiva y dos con inefectiva, un paciente con esfínter esofágico
inferior hipotónico y con motilidad inefectiva (Tabla 20).
36
Tabla 20. Hallazgos manométricos postquirúrgicos.
Sobre pHmetría, se cuenta aún menos con información. Del grupo que se reoperó, tenemos la
mitad de los estudios, uno con un DeMeester importante de 158.6 con relación de síntomas
positivo, uno con pHmetría normal, un tercero con DeMeester de 51.8 e índice de asociación
positiva con predominio de gas, el cuarto paciente mostró un DeMeester de 2.6 que correspondió
a una enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosivo. De los pacientes no reoperados que
persistieron con síntomas, tenemos 4 estudios, todos correspondientes a enfermedad por reflujo
gastroesofágico no erosivo y contamos con un registro de un paciente con estudio pendiente.
(Tabla 21).
Tabla 21. Reportes de pHmetría postquirúrgicas
Paciente Redo Paciente No Redo
DeMeester Asociación de síntomas DeMeester Asociación de síntomas
158.6 Positivo 0.6 Negativo (ERNE)
normal normal < a 14.7 ERNE
51.8 positivo < a 14.7 ERNE
2.6 Negativo (ERNE) < a 14.7 ERNE
De los 8 casos refunduplicados, 3 pacientes tuvieron la primera cirugía en nuestro hospital y 5
fueron referidos de otros hospitales. De los 8 pacientes, uno requirió hasta 4 cirugías para
corregir los síntomas iniciales y la posterior complicación, este fue un femenino de 47 años con
acalasia, que fue operada en nuestro hospital de miotomía de Heller con funduplicatura tipo
Nissen laparoscópica en 2005 y posteriormente desarrolló disfagia, fue reoperada en 2007
realizando desmantelamiento con miotomía de Heller y funduplicatura tipo Dor laparoscópica,
este paciente presentó en el postquirúrgico disfagia y pirosis, por lo cual se volvió a protocolizar
con endoscopia y se programó en 2012 para desmantelamiento y funduplicatura tipo Dor
laparoscópica, persistiendo los síntomas, por lo cual una nueva endoscopia fue realizada
encontrando estenosis esofágica, se procedió entonces a realizar laparoscopia diagnóstica
encontrando fibrosis en un punto del pilar derecho que angulaba la funduplicatura, por lo cual se
realizó lisis de fibrosis, desmantelamiento y nueva funduplicatura tipo Dor, en esta ocasión con
resolución del problema.
El caso número 2 fue paciente masculino de 50 años operado en junio de 2005 en otro hospital
con funduplicatura tipo Nissen abierta, persistió con pirosis, por lo cual fue revalorado en 2006 en
37
el hospital Rubén Leñero (no conocemos con exactitud el protocolo seguido, sin embargo,
sabemos que contaba con una endoscopia inicial que demostraba esofagitis A de Los Angeles). Le
fue realizado como segundo procedimiento un desmantelamiento de funduplicatura y realización
de una nueva tipo Nissen con mismo abordaje abierto en 2006, presentando entonces pirosis y
epigastralgia crónica, por lo cual fue referido a nuestro hospital, donde se le realizó endoscopia
mostrando estenosis péptica en tercio distal por anillo de Schatzky, hernia hiatal tipo I y
gastropatía no erosiva. Manometría mostró esfínter esofágico inferior hipotónico con peristalsis
esofágica efectiva. Se programó para febrero de 2012 con abordaje laparoscópico, realizando
desmantelamiento y esofagogastropexia posterior no deformable (tipo Gea). El paciente presentó
en el postquirúrgico disfagia, se realizó endoscopia mostrando esofagitis C de Los Angeles, sin
embargo con hiato de adecuada apertura. El paciente mejoró en los meses siguientes.
El caso número 3 es un paciente masculino de 28 años, operado en nuestro hospital en junio de
2008 con un procedimiento de Nissen laparoscópico, se desconoce el protocolo llevado
inicialmente ya que no está documentado en el expediente; sin embargo, presentó pirosis y
pérdida de peso durante los meses siguientes al procedimiento. El paciente no contaba con
comorbilidades, sin embargo, tenía hábito tabáquico y alimentación inadecuada, se realizó
endoscopia que mostró estenosis esofágica del 20% con esofagitis D de Los Angeles y cambios
postquirúrgicos, se realizó nueva pHmetría que arrojó un DeMeester de 2.6 con índice de
síntomas de asociación negativa, concluyendo en una enfermedad por reflujo no erosiva. Debido a
los hallazgos anteriores, se llevó el paciente en noviembre de 2016 a laparoscopiadiagnóstica sin
encontrar alteraciones, por lo cual no se desmanteló de funduplicatura. En el postquirúrgico llevó
terapia farmacológica con IBP y procinéticos con adecuada mejoría de los síntomas.
El caso número 4 es un paciente femenino de 50 años, operada en mayo de 2013 de
funduplicatura laparoscópica en un hospital particular, se conoce solo como estudio previo una
endoscopia con hernia hiatal tipo I, casi inmediatamente posterior al procedimiento, presentó
pirosis y distensión abdominal, refiere haber llevado una mala alimentación que no cambió
después del procedimiento. Fue referida a nuestro hospital, donde le fue practicada una
endoscopia reportando hiato abierto y esofagitis B de Los Angeles, pHmetria con DeMeester de
51.8 y asociación de síntomas positivo con predominio de gas. Se reoperó en agosto de 2016,
realizando un desmantelamiento laparoscópico parcial, ya que la funduplicatura previa tenía
disrupción parcial, adherenciolisis y funduplicatura tipo Nissen. Mejoró notablemente
sintomatología posterior a procedimiento.
En el caso número 5, encontramos un paciente femenino de 51 años operada en nuestro hospital
con funduplicatura tipo Nissen laparoscópica en marzo de 2011, con una endoscopia solo con
gastropatía crónica, manometría con esfínter esofágico inferior hipotónico y persitalsis esofágica
efectiva, pHmetría con DeMeester de 7.4 con índice de asocación positiva, presentó disfagia casi
inmediatamente posterior a la cirugía a pesar de procinético, se realizó nueva endoscopia
encontrando estenosis de unión esofagogástrica, manometría con unión esofagogástrica
postquirúrgica con obstrucción funcional, pHmetría normal, por lo cual se llevó a quirófano en
enero de 2012 realizando desmantelamiento laparoscópico con funduplicatura en “V”, esto con
buenos resultados, resolviendo los problemas de la paciente.
38
En el caso número 6, tenemos un paciente masculino de 22 años que se operó de forma particular
en enero de 2011, le fue realizado procedimiento de Nissen abierto, tenemos una endoscopia
previa a eso con hernia hiatal tipo I. El paciente menciona que casi inmediatamente presentó
disfagia con persistencia de pirosis. El paciente presentaba desde el prequirúrgico inicial obesidad
grado I, mencionó que los hábitos alimenticios no los cambió en el postquirúrgico; sin embargo, la
disfagia lo obligó a cambiar estos hábitos poco a poco. Fue referido al Hospital General de
Pachuca, fue protocolizado y la endoscopia mostró una hernia hiatal tipo I con plicatura parcial
sobre curvatura menor por debajo del cardias, manometría con esfínter esofágico inferior
hipotónico con relajación incompleta y peristalsis esofágica efectiva, no contamos con pHmetría.
En junio de 2014 fue reoperado realizando desmantelamiento y nueva funduplicatura tipo Nissen
abierta; sin embargo, persistió con pirosis y disfagia leve. Fue referido entonces a nuestro
hospital, donde se le realizó endoscopia mostrando hernia hiatal tipo I, esofagitis A de Los Angeles
y gastritis aguda leve, esfínter esofágico inferior funduplicado hipotónico y esófago con motilidad
inefectiva, pHmetría con DeMeester 21 y asociación de síntomas positivo. En diciembre de 2015
fue realizada laparoscopía diagnóstica; sin embargo, se difirió desmantelamiento por múlitples
adherencias epiplón-pared Zuhlke IV. El paciente continuó con pirosis leve aislada que mejoró con
IBP y continua en seguimiento.
El caso número 7 es un femenino de 59 años que fue operada en otro hospital desconocido por
una hernia hiatal tipo I, le fue realizada una funduplicatura tipo Dor laparoscópica, un año después
presentó disfagia y odinofagia, refiriendo mala alimentación, comorbilidades importantes como
Síndrome de Sjogren, fibromialgia, hipertensión arterial sistémica y cardiopatía isquémica. Fue
referida a nuestro hospital, se le realizó endoscopia que mostró hernia hiatal tipo I y gastropatía
crónica, manometría con esfínter esofágico inferior hipotónico y peristalsis esofágica inefectiva,
pHmetría con DeMeester de 158.6 e índice de asociación positivo. En diciembre de 2017, se le
realizó de manera laparoscópica, desmantelamiento, funduplicatura tipo Nissen, adherenciolisis y
endoscopia transoperatoria. Con esto no ha vuelto ha presentar sintomatología de ERGE o de
posibles complicaciones hasta el momento. La endoscopia mostró cambios postquirúrgicos en
relación a funduplicatura.
El úlitmo caso es un femenino de 48 años que fue operada en el Hospital General de México en
enero de 2008, debido a hernia hiatal tipo I y antecedente de 8 años con pirosis persistente, se le
realizó funduplicatura tipo Toupet laparoscópica. Presentó pirosis 3 años después del
procedimiento. Cabe mencionar que la paciente sigue con un mal régimen alimenticio, presenta
obesidad grado I y sus síntomas mejoran con IBP y procinético. A su llegada a nuestro hospital, se
le realizó nueva endoscopia que reportó hernia hiatal tipo I; sin embargo, por la serie
gastroduodenal se reporta hernia hiatal tipo II, no se realizó manometría ni pHmetría. Se reoperó
en febrero de 2018 con abordaje laparoscópico, se realizó adherenciolisis, desmantelamiento y
realización de funduplicatura tipo Nissen. En los pocos meses de seguimiento que lleva, no
muestra síntomas de persistencia o de complicaciones.
39
ANÁLISIS DE RESULTADOS
En un periodo de 8 años y dos meses, se cuantificaron 199 funduplicaturas en el Hospital Juárez
de México, de las cuales, se obtuvo información de 153 pacientes, ya que el resto eran expedientes
depurados. De este total, el 5.22% fue sometido por segunda vez a una cirugía anti-reflujo; sin
embargo, cabe mencionar que de los 8 pacientes contabilizados como refunduplicados, 3 fueron
inicialmente operados en el Hospital Juárez de México, siendo así que el porcentaje de falla de
funduplicatura es del 1.96%.
Tabla 22. Características generales de la población.
De la población de 153 pacientes, un total de 39 (25.8%) persistieron con síntomas ( pirosis
siendo el síntoma más frecuente en ambos grupos, sin diferencia estadística), e incluso en algunos
de ellos se agregó sintomatología correspondiente a complicación, siendo de estos últimos,
disfagia el más importante, pero quedando en segundo plano respecto a la pirosis. De esta
población, no toda fue reoperada, tomando en cuenta que el 5.22% del total de la población fue
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refunduplicada; específicamente, el 20.5% del 100% de pacientes con persistencia de síntomas
fue reoperado.
El resto de los pacientes fue controlado con terapia farmacológica, cuatro de ellos presentaron en
una pHmetría postquirúrgica enfermedad por reflujo no erosiva y debemos recordar que este tipo
de pacientes son malos candidatos a tratamiento quirúrgico. Un paciente presentó disfagia que
remitió a los dos años con procinético y otros dos con disfagia fueron enviados a dilataciones
esofágicas con mejoría de síntomas. Tres pacientes tenían como comorbilidad trastornos
psiquiátricos, recordando que este tipo de pacientes son malos candidatos para la cirugía. Se
encontraron también dos trastornos motores esofágicos, lo cual dice de una mala protocolización
del paciente y su mala selección. Un paciente comenzó a presentar pirosis 3 años después de la
funduplicatura; otro paciente a los dos años, al cual se le realizó nuevo protocolo con endoscopia
normal, serie esofagogástrica normal con pHmetría pendiente, presumiendo que posiblemente sea
otro caso de esófago hipersensibleo pirosis funcional. Dos pacientes más presentaron pirosis al
año, uno de estos últimos con antecedente de parálisis cerebral infantil, que al igual que los
trastornos psiquiátricos, son malos candidatos para cirugía anti-reflujo. Tres mostraron
persistencia de los síntomas inmediatamente después de la cirugía, los cual aún está en trámites
para nueva protocolización.
En cuanto a la edad y sexo de los pacientes, no existe diferencia significativa de que uno u otro sea
más propenso a una falla en la funduplicatura.
En cuanto al tiempo de evolución previo a la primera cirugía, en el grupo reoperado, la mayoría
presentaba una sintomatología de mayor tiempo de evolución respecto a los no reoperados, sin
embargo, esta tendencia no fue estadísticamente significativa.
En cuanto al tipo de cirugía, sin importar si fue refunduplicado o no, el procedimiento de elección
es el procedimiento de Nissen laparoscópico. A pesar de que existieron abordajes abiertos tanto
de Nissen como de funduplicatura tipo Guarner, el abordaje predominante es el laparoscópico. Es
importante comentar que a pesar de estos, en el caso de redo, se prefirió el abordaje
laparoscópico sin importar el inicial. En uno de los casos que inició como funduplicatura
laparoscópica, se convirtió a procedimiento abierto debido a lesión en la zona de los vasos cortos
y para control hemostático se realizó esplenectomía.
Sobre los hallazgos endoscópicos, tanto en el grupo refunduplicado como el no reoperado, la
mayoría presentaba hernia hiatal tipo I por encima del 71% y 80% respectivamente. Se estudió
dentro de la endoscopía si existían o no complicaciones de ERGE como esofagitis (utilizando la
clasificación de Los Ángeles), estenosis, anillos de Schatzky o esófago de Barret, sin encontrar
diferencias estadísticamente significativas. Lo mismo se interpretó de los hallazgos manométricos
prequirúrgicos, tomando en cuenta que tanto este estudio como la pHmetría, no todos los
pacientes contaban con ellas en el expediente, siendo un misterio si en algún momento fueron
tomados o no.
De manera general, sobre los pacientes con falla de la funduplicatura, todos requirieron de terapia
farmacológica en algún momento, siendo la combinación de IBP con procinético la terapia
combinada más frecuente, dejando en segundo plano la monoterapia con IBP o con procinético.
41
Aunque hubo 4 pacientes que usaron antiácidos y/o sucralfato, un paciente en específico no
respondía a IBP en monoterpia ni en terapia combinada y terminó mejorando con antiácidos y
sucralfato, este paciente presentó abundante reflujo duodenogástrico en la endoscopia
postquirúrgica.
De los 8 casos revisados de refunduplicatura, 3 tuvieron la primera cirugía en nuestro hospital y 5
fueron referidos. Uno de los casos fue refunduplicatura parcial como complemento de miotomía
de Heller por acalasia, misma que fue operada en dos ocasiones debido a persistencia de disfagia.
Cabe destacar que en inicialmente le fue practicada junto con la miotomía, una funduplicatura tipo
Nissen, la cual no es el procedimiento de elección, sino más bien una funduplicatura parcial, ya
fuera tipo Dor o Toupet. El segundo procedimiento estuvo bien indicado; sin embargo, al
presentar nuevamente disfagia, el abordaje con endoscopia y manometría podrían haberse
complementado con serie esofagogástrica. Al final, este caso se resolvió con la lisis de fibrosis que
provocaba la aparente estenosis.
El segundo caso fue intervenido en dos ocasiones con abordaje abierto en otra institución y se
realizó la refunduplicatura laparoscópica en nuestro hospital, con adecuado seguimiento desde
2012. De este caso es importante destacar que a pesar que los dos procedimientos previos fueron
abiertos, esto no fue una contraindicación para reoperarlo de manera laparoscópica.
Se encontraron 2 casos en los que sus estudios prequirúrgicos presentaban enfermedad por
reflujo no erosiva y esófago hipersensible con respuesta parcial a los IBP, en uno de ellos se
realizó solo revisión de la funduplicatura, la cual se encontraba íntegra. Uno de estos casos
presentó disfagia con manometría postquirúrgica con obstrucción funcional, se realizó una
refunduplicatura en “V”, la cual se realiza con puntos de 360 grados en puntos distales y parciales
en los proximales, con lo cual, se mantiene sin recidiva de los síntomas a 6 años de seguimiento;
siendo esta técnica una opción de salvamento para este tipo de pacientes. Se debe mencionar que
estos pacientes quienes mostraban una pHmetría con aparente enfermedad por reflujo no erosiva,
muchos son malos candidatos para cirugía antireflujo y se debe tomar en cuenta al protocolizar
bien a los pacientes.
Una de las pacientes operada en otra institución presentó casi inmediatamente persistencia de los
síntomas asociado ahora a distensión abdominal, a pesar de que se reoperó 3 años después, se
presume que posiblemente la disrupción parcial de su funduplicatura ocurrió cerca de la primera
cirugía, por lo pensamos que hubo falla en la técnica quirúrgica.
Solo uno de los casos referidos, mantenía disfagia debido a que la funduplicatura fue técnicamente
mal colocada por debajo de la curvatura menor, realizándola así sobre el cuerpo gástrico, una de
las fallas técnicas de la funduplicatura comúnmente descritas en la literatura. Este mismo paciente
presentó nuevamente persistencia de síntomas; sin embargo, en el abordaje laparoscópico de
nuestro hospital, al realizar la laparoscopía diagnóstica posterior a dos funduplicaturas, se
encuentra adherencias Zuhlke IV epiplón-pared, por lo cual se difiere procedimiento, dejando así
el paciente en seguimiento con IBP con lo cual mejora la sintomatología. En este caso, se podría
imaginar que existía la opción de conversión a cirugía abierta; sin embargo, el cirujano en cuestión
decidió mantener en seguimiento con medidas higiénico dietéticas (mismas que el paciente negó
haber seguido en las cirugías previas), apoyado con tratamiento farmacológico.
42
Las dos últimas pacientes descritas, presentaron síntomas al año y a los tres años posteriores a la
cirugía, nótese que mantuvieron un periodo libre de síntomas; sin embargo, ambas refieren no
haber mantenido un plan adecuado alimenticio a largo plazo, lo cual puede jugar un papel
importante en la recidiva de los síntomas. Debemos recordar que un paciente post-funduplicado
debe aprender a comer de nuevo, siendo incisivos en la adecuada masticación de los alimentos a
largo plazo y cuidar un adecuado peso y otras situaciones que pudieran aumentar de manera
importante la presión intrabdominal.
En cuanto a los procedimientos finales anti-reflujo todos se realizaron con abordaje laparoscópico,
uno corresponde a una funduplicatura parcial tipo Dor, una tipo Gea, dos laparoscopías
diagnósticas, una funduplicatura en “V” y 3 procedimientos de Nissen. En la mitad de los casos, los
pacientes no siguieron las indicaciones dietéticas posterior al primer procedimiento, llegando al
sobrepeso y uno en obesidad.
En el abordaje postquirúrgico, solo tres pacientes contaron con serie esofagogástrica, estudio
ideal en el protocolo del paciente con falla a la funduplicatura.
Aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa, si hay una tendencia a que la
obesidad juega un papel importante como factor de riesgo para falla de la funduplicatura. Esto
asociado a la malas prácticas dietéticas de los pacientes como una adecuada masticación,
fraccionamiento de la dieta y en general una buena alimentación. Varios de los pacientescon
persistencia de síntomas admiten haber abandonado con el tiempo las indicaciones médicas, un
par de ellos incluso mencionan nunca haber seguido dichas indicaciones al pie de la letra.
De manera general, se observa que muchos de los pacientes no cuentan con alguno de los estudios
esenciales prequirúrgicos, ya sea la pHmetría o la manometría, guiándose en su mayoría con los
hallazgos endoscópicos y sintomatología del paciente, por lo tanto, varios pacientes que presentan
persistencia de síntomas nunca fueron candidatos ideales desde un comienzo.
D ISCUSIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es altamente frecuente, tal como lo muestra la
literatura mundial y al igual que en ella, nosotros presentamos al procedimiento de Nissen
laparoscópico es el más frecuentemente realizado, a pesar de que es el estándar de oro, existen
todavía centros donde se realiza de manera abierta, esto ligado a que en nuestro país, algunos de
los pacientes referidos venían de lugares donde la laparoscopia aún no está presente al 100%. En
el caso de nuestro hospital hay un cirujano en específico que realizó abordaje abierto con la
técnica de Guarner, esto debido a que el cirujano en cuestión es de edad avanzada y tiene
dificultad para realizar el procedimiento de manera laparoscópica. Por otro lado, contamos con
cirujanos que su formación laparoscópica fue en el Hospital Dr. Manuel Gea González y han
logrado reproducir la técnica del Dr. Mucio Moreno, la esofagogastropexia posterior no
deformable.
43
La recurrencia de los síntomas es un problema importante que impacta en la calidad de vida de los
pacientes. Al igual como lo marca la literatura, en nuestros pacientes los síntomas más frecuentes
fueron pirosis y disfagia principalmente, posteriormente regurgitación, dolor torácico e
intolerancia a la vía oral. La edad y el género no fueron un factor importante para esto, como lo
dicta el artículo de Grover en las Clínicas de Cirugía de Norteamérica de 2015; aunque tal vez esto
se deba a que nuestra muestra es pequeña.
En la literatura, se marca la pHmetría como el estudio de elección en ERGE recurrente y también
se marca que la endoscopia y el esofagograma como estudios en los cuales se ve hasta el 95% de
las fallas quirúrgicas de la primera intervención; sin embargo, en nuestra revisión, observamos un
gran déficit de pHmetrías en el grupo con sitomatología persistente, solicitud mínima de
esofagogramas, pero en todos los pacientes la endoscopia está presente. Con esto vemos lo
importante que es tener bien procotolizado el paciente antes de la primera cirugía y con mayor
razón al tener una falla del procedimiento antireflujo. Es importante señalar que la realización
rutinaria de pHmetría postquirúrgica no está indicada debido a la presencia de falsos positivos
reportadas en las series de hasta 21% como lo muestran Eubanks y colaboradores y el grupo de
trabajo del Dr. Jelmer Oor.
En cuanto a los pacientes con enfermedad por reflujo no erosivo y esófago hipersensible que
respondieron bien al procedimiento antireflujo, se habla de un posible efecto placebo de la cirugía
antireflujo, ya que en las pHmetrías iniciales y las postquirúrgicas, no se muestran alteraciones
objetivas; sin embargo, el paciente refiere mejoría sintomática.
En los estudios muestran una exposición mayor al ácido por pHmetría en los pacientes con un
procedimiento parcial primario versus Nissen, en nuestra revisión contamos solo con dos
funduplicaturas de Dor y una Toupet inicial, de los cuales los 3 tuvieron persistencia de síntomas,
paradójimacemnte dos de ellos con disfagia.
Las alteraciones anatómicas encontradas en los pacientes reoperados muestra varios casos con la
funduplicatura in situ, aunque disfuncional de acuerdo a lo encontrado por endoscopia y
pHmetría, lo cual contrasta con la mayoría de los estudios que mencionan la funduplicatura
deslizada, la funduplicatura mal posicionada (por ejemplo, coroporal en vez de fúndica),
migración intratorácica y disrupación de la misma. Existe también el reporte de que en la cirugía
de revisión no se han encontrado alteraciones, como lo fue en uno de nuestros casos. En el resto a
pesar de haber encontrado la fuduplicatura aparentemente in situ, por las adherencias y fibrosis,
se tuvo bien a desmantelar el procedimiento previo para restaurar en lo posible la anatomía, tal
como lo indican los grandes estudios y recomendaciones de los expertos.
Respecto a la reoperación de la reoperación, se menciona en la literatura, en estudios como el de
Awais y colaboradores y la revisión de Grover del 2015, que 11% de los pacientes tendrían falla de
la refunduplicatura, necesitando así un tercer o hasta un cuarto procedimiento. En nuestro caso
un paciente necesitó hasta un 4º procedimiento para la resolución de los síntomas y dos pacientes
necesitaron 3 procedimientos, en uno de los cuales se difirió la cirugía por importantes
adherencias firmes epiplón-pared y evaluando el riesgo-beneficio, se decidió mantener al paciente
con terapia farmacológica. En dos de estos 3 casos, el último procedimiento se realizó en nuestra
institución y el paciente con 4 procedimientos fue paciente nuestro desde un inicio. Es decir, para
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nuestra revisión 3 de 8 casos requirieron reoperación de la reoperación, siendo el 37.5%, el cual
es bastante alto respecto a lo publicado. Los grupos de Awais y Makris también reportan que
posterior a la falla de una refunduplicatura, una técnica de elección es una derivación en
gastroyeyuno o esófagoyeyuno en Y de Roux; sin embargo, en nuestra revisión observamos que es
factible, aunque con dificultad, poder realizar una funduplicatura tipo Nissen o Dor (en el caso del
paciente con acalasia y 4 reintervenciones) como tercer o cuarto procedimientos.
Con los resultados obtenidos vemos que la frecuencia de refunduplicatura en el Hospital Juárez de
México es del 1.96%, lo cual es comparable con la literatura mundial.
En general podemos decir que el éxito de una reoperación generalmente va asociado a un buen
protocolo prequirúrgico y a un buen desmantelamiento de la funduplicatura previa.
CONCLUSIÓN
Aunque el porcentaje de éxito es grande en los pacientes que se someten de primera instancia a
una funduplicatura, existe un porcentaje pequeño de ellos que presentarán síntomas persistentes,
recurrentes o nuevos y que requerirán un segundo procedimiento antireflujo e incluso más de
dos. Esto puede tener consecuencias devastadoras, económicas e incapacitantes para el paciente.
La cirugía es un reto aún para el cirujano experimentado; sin embargo, es factible y reproducible.
Se requieren estudios más grandes para definir factores de riesgo con diferencia significativa; sin
embargo, creemos que el factor de riesgo mas importante es la mala selección del paciente al
menos en nuestro medio.
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