Radioterapia-paliativa-en-pacientes-con-cancer-gastrico-y-de-la-union-esofagogastrica

•

Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

9/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

250.161 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
SECRETARÍA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

“RADIOTERAPIA PALIATIVA EN PACIENTES
CON CÁNCER GÁSTRICO Y DE LA UNIÓN
ESOFAGOGÁSTRICA”

TESIS DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN RADIOONCOLOGÍA

PRESENTA:
DRA. PAULA CÁCERES DE LEÓN

ASESOR DE TESIS:
DR. JESUS ZAMORA MORENO-BARAHONA
MEDICO ADSCRITO
SUBDIRECCION DE RADIOONCOLOGIA

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

MEXICO D.F. FEBRERO 2010.

FIRMAS DE ACEPTACION

TUTOR:

_____________________________________
DR. JESUS ZAMORA MORENO BARAHONA
MEDICO ESPECIALISTA EN RADIOONCOLOGIA
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIOTERAPIA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DE MEXICO

____________________________________
Dra. SYLVIA VERONICA VILLAVICENCIO V.
SUBDIRECTORA DE EDUCACION MEDICA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DE MEXICO

AGRADECIMIENTOS

A Dios que me has permitido lograr este sueño y por que sé que ni una hoja del
Universo se mueve si no es porque Tú así lo deseas.
A mi esposo Antonio, no hay palabras para describir lo que le agradezco su apoyo,
y por ser un magnífico papá.
A mis hijos Eduardo y Andrés, que han sido mi motivación, mi motor para seguir
siempre hacia delante, y a quienes dedico no sólo mi trabajo, sino mi vida entera y mi
corazón.
Con mucho cariño a mi querido hermano “Checha” porque sé que desde el cielo nos
ves, y estás orgulloso de tu familia y hoy de mí.
A mis Padres porque no dudaron nunca de mí y de mi sueño, y que hicieron que éste
sueño sea ahora una realidad. A mi mamá por su amor y toda su ayuda aún en los
momentos más difíciles.
A mi querida mamita Natalia y a todos y cada uno de los miembros de mi familia,
sin poder mencionarlos a todos, pero saben perfectamente que todos están en mi corazón,
muy especialmente a los que se han adelantado en el camino de la vida.
A Ana por su amor a mis hijos y su tolerancia, así como a Doña Silvia, Gaby y
familia, por estar al lado de mis hijos y mi esposo.
Al Instituto Nacional de Cancerología, así como a mis Maestros por lo académico y
por forjar día a día el carácter y el liderazgo, porque creyeron en mí, y me apoyaron.
A todo el departamento de Radioterapia, técnicos y técnicas así como a las
enfermeras que me han enseñado mucho a lo largo de la residencia, y por supuesto a mis
pacientes que recordaré con mucho cariño y que me han enseñado lo que no está escrito en
los libros.
A mi Asesor (Dr. Zamora) por su paciencia y ánimos y a la Doctora María de los
Angeles Reyes, al Dr. Guadarrama, al Dr. Oñate, y a la doctora Christian Flores por su
valiosa ayuda en la realización de ésta tesis.
A la doctora Aída Mota jefa del departamento de Radioterapia, Dra. Catalina
Tenorio, Dra. Lesbia Rivera, Dr. Federico Maldonado, Dr. Gamboa, Dr. Hinojosa por
ayudarme en mi formación académica.
A todos mis amigos y personas que de una u otra manera estuvieron conmigo, me
apoyaron e hicieron más fácil el camino, y me alentaron a no rendirme.
A todos infinitas Gracias.

Paula

Oh Dios mío, Creador de la humanidad, no aspiro a comprenderte a Ti
ni a Tu creación, ni a comprender el dolor ni el sufrimiento. Solo aspiro a
aliviar el dolor y el sufrimiento de los demás, y confío en que, al hacerlo,
pueda comprender con más claridad Tu naturaleza.

San Francisco de Asís

INDICE

I. INTRODUCCION ………………………………………..1

II. ANTECEDENTES ………………………………………..2

III. JUSTIFICACION………………………………………….8

IV. MATERIAL Y METODOS………………………………..9

V. RESULTADOS…………………………………………..12

VI. DISCUSION ……………………………………………..14

VII. CONCLUSIONES……………………………………….16

VIII. RECOMENDACIONES………………………………...17

IX. ANEXOS…………………………………………………18

X. BIBLIOGRAFIA………………………………………….38

I. INTRODUCCION

El cáncer gástrico se considera un problema de salud mundial,
aproximadamente la mitad de los pacientes que se diagnostican con ésta
patología tienen un estadio clínico localmente avanzado y por lo tanto su
estado funcional así como las posibilidades de una cirugía curativa son
menores.
Los pacientes con estadio avanzado, y que no son candidatos a cirugía
paliativa, tienen una expectativa de vida pobre (50), de 3 - 4 meses con
medidas de soporte y de hasta 7 - 10 meses con quimioterapia paliativa
(52,59).
El dolor, el sangrado y la obstrucción son los síntomas principales en
estadios avanzados de la enfermedad, por lo que la paliación de éstos es el
objetivo principal.
La información que existe, en cuanto a tratamiento con radioterapia en
aquellos pacientes en los cuales se brinda el tratamiento paliativo como
modalidad única, es relativamente escasa. Existen diversos fraccionamientos
utilizados en las series publicadas y los resultados varían entre un 50 a 80%
de la paliación del dolor, el sangrado y la obstrucción. Aún así la supervivencia
sigue siendo mínima y la calidad de vida no se ha sido evaluada de manera
específica en los pacientes que reciben este tipo de tratamiento.
Las características de éstos pacientes de manera particular, su estado
funcional y las complicaciones que tienen por la enfermedad en sí, nos hacen
buscar métodos paliativos eficaces, duraderos y poco mórbidos, tomando en
cuenta la supervivencia.
En nuestra práctica clínica, en el servicio de radioterapia de tumores
gastrointestinales del Instituto Nacional de Cancerología se utiliza esta
modalidad para la paliación de sangrado por cáncer gástrico y en este análisis
se reportan los resultados de una revisión de pacientes con esta complicación
haciendo énfasis principalmente en la relación que existe entre el
fraccionamiento y los resultados clínicos.

II. ANTECEDENTES

Epidemiología
El cáncer gástrico representa el 4º. Cáncer más común alrededor del
mundo. Su incidencia estimada en América del Norte de 21,130 casos para el
año 2009, y una mortalidad estimada de 10,620 casos. Existe un aumento de la
incidencia en países como Europa del Este y los países Asiáticos de hasta 78
por 100,000 habitantes en Japón. En cuanto al sexo existe una correlación
hombre – mujer de 1.5 a 1. (1,2,3, 46). En México el Registro Histopatológico
de neoplasias malignas del 2003 registró 3,584 tumores gástricos, fue
preponderante en individuos mayores de 50 años, y no hubo aparentemente
diferencia en cuanto al sexo (62). Las entidades federativas que reportan más
casos son el Distrito Federal y Nuevo León. En el Distrito Federal constituye la
3ª. Causa de mortalidad tanto en hombres como en mujeres, y se debe de
tomar en cuenta que existe una alta concentración hospitalaria en éstas 2
entidades (62).
La incidencia del cáncer gástrico ha ido disminuyendo en los últimos años
en algunos países. Así mismo existe un cambio en la epidemiología de la
enfermedad con aumento de los tumoresde la región proximal versus región
distal y media. En Estados Unidos se realizó una comparación de la frecuencia
de adenocarcinoma de cardias, en los años 1974-1988, encontrando un
aumento de 20 y 60% para los pacientes menores y mayores de 65 años
respectivamente (2,3,5,61). En éste estudio se encontró un aumento de los
adenocarcinomas de tercio distal de esófago, y ya que las características de
éstas lesiones son semejantes a las de la región proximal de cardias, algunos
autores (66) proponen clasificarlos juntos como de la Unión Esofagogástrica.
Sin embargo las dificultades en su clasificación tanto anatómica, fisiológica y
patológica no han permitido un consenso, pero el agruparlos de esta manera
permite su clasificación (61,66). Se ha estudiado también la aparición de ésta
patología en pacientes japoneses de 2ª generación que viven fuera de su lugar
de origen y se ha encontrado que su riesgo es similar al de los pacientes de
Estados Unidos.

Patología
Lauren en 1965 (65) propuso una clasificación histopatológica que describe
o agrupa las lesiones en Intestinal o difusa. La variable Intestinal representa
por lo general una forma diferenciada, con tendencia a la formación de
glándulas, mientras que la forma difusa no tiene cohesión entre las células y
tiene predilección por la extensión a la submucosa, y la capacidad de dar
metástasis de manera temprana, incluyó en ésta clasificación a los carcinomas
con células en anillo de sello (6, 67). Un tercer tipo lo constituyen el Carcinoma
Mixto o Carcinomas no clasificables (65,67).
En diferentes estudios en los cuales se han realizado análisis multivariados
el de peor pronóstico ha sido el tipo difuso (44, 61). En el 2009 Piessen et al.
confirmó que el carcinoma con células en anillo de sello es un predictor
independiente mayor, y de pobre pronóstico debido a que son tumores
infiltrantes y que tienen afinidad por los vasos linfáticos, con tasas más altas de
carcinomatosis peritoneal (67).
3

Otra clasificación utilizada es la de la Organización Mundial de la Salud
(WHO) la cual dividió al cáncer gástrico según la morfología celular en tubular,
papilar, mucinoso, y en células en anillo de sello (44).

Factores de Riesgo
Entre los más importantes se encuentran: el alto contenido de sal en los
alimentos, poca ingesta de frutas y vegetales, estado socioeconómico bajo,
anemia perniciosa (5-10% de pacientes pueden desarrollar cáncer gástrico), y
la infección por Helicobacter pylori con un riesgo relativo de 3-6. La historia
familiar de cáncer gástrico confiere un riesgo de 2 a 2.5 y hasta de 4 veces en
niños supervivientes de Hiroshima y Nagasaki (6, 72). Existen algunas otras
condiciones como tabaquismo, etilismo, grupo sanguíneo A, enfermedad
ulcerosa gástrica que confiere un riesgo relativo de 1.1 a 2. (2,5,6).

Diagnóstico y Estadificación
Se realiza con el examen clínico y endoscopía, así como imagen (3,7).
La tomografía axial computarizada (TAC) y Ultrasonido endoscópico (US)
tienen una sensibilidad adecuada del 60 al 70% respectivamente (3,5,7). La
estadificación por laparoscopía puede ser utilizada para descartar metástasis
peritoneales en los casos en que un intento curativo se ha previsto. El US
puede ser útil para aquellos pacientes en los que la tomografía es negativa (7).
Se han utilizado también estudios como PET-CT y Resonancia magnética,
aunque se considera que para el diagnóstico y la estadificación la combinación
de procedimientos como Tomografía y endoscopía con ultrasonido
endoscópico, es mejor que un estudio único (44).
La estadificación se realiza mediante el sistema de la American Joint
Committee on Cancer (AJCC) (73), sin embargo los países Asiáticos prefieren
utilizar la clasificación Japonesa (74) ambas correlacionadas con la
supervivencia. En estadios tempranos ésta va del 58-78% a diferencia de los
localmente avanzados en los que la supervivencia es tan sólo del 8-38%, y en
estadios IV o metastáticos la supervivencia es tan pobre como de 7% a 5 años
(8,10)
En los países occidentales aproximadamente el 50% se presenta con un
estadio clínico avanzado y hasta 70-80% de los pacientes tienen enfermedad
ganglionar positiva al momento de la cirugía (2,8).
El diagnóstico temprano es posible sólo en aquellos países que demuestran
tener un screening elevado como es el caso de Japón. Sin embargo en países
del occidente lo común es el diagnóstico tardío de éste cáncer (2).

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son variables y de acuerdo al sitio
específico y a la evolución de la patología. Se presentan en la mayoría de los
pacientes: pérdida de peso, dolor abdominal, náusea, disfagia, melena,
saciedad temprana y dolor de tipo ulcerante (44). Una de las manifestaciones
más importantes es el sangrado gastrointestinal el cual puede ocurrir hasta en
un 20% de los pacientes. En la enfermedad avanzada algunos signos de
presentación son el hallazgo de masa abdominal, el signo de la Hermana María
4

José (adenopatía periumbilical), fístula gastrocólica con hematoquezia, tumor
de Krukenberg, o un hígado palpable, y/o ascitis (9, 44)
Factores pronósticos
Los principales factores son: el estado ganglionar y la invasión a la pared
gástrica, relacionados estos dos factores al estadio que se determine con la
clasificación de la AJCC. Algunos otros factores asociados son el bajo
karnofsky, pérdida de peso y dolor abdominal, relacionados con la respuesta al
tratamiento. Y en los pacientes con estadios localmente avanzados son: el
estado funcional del paciente, metástasis hepáticas o peritoneales y la
elevación de la fosfatasa alcalina (1,2,7,9)

Patrones de falla locoregional
Descritos en 1982 por Gunderson de la Universidad de Minnesota (11)
quien reportó en su serie de casos, que la recurrencia es a nivel del remanente
gástrico o de la anastomosis principalmente. Se presentó una recurrencia de
80% de los 107 pacientes estudiados. De éstos, un 29% ocurrieron de manera
loco-regional, a distancia un 26% y peritoneales en 42% de los pacientes (11).
Los principales sitios de recaída el lecho gástrico (55%), el sitio de anastomosis
(27%) y ganglios locoregionales (43%) (11). Algunos estudios (3,8,12,13,14,76)
han demostrado el sitio de falla locoregional (Cuadro 1).

ª Porcentaje basado en el número de pacientes con recurrencia confirmada

Cuadro 1
Sitios de recaída local en pacientes con cáncer gástrico recurrente
(porcentaje del total de pacientes)
Autor Estómago/
Remanente (%)
Anastomosis
(%)
Ganglios
linfáticos (%)
Gunderson and
Sosin (1982)
55 26 43
Landry et al
(1990)
21 25 8
Lim et al
(2004)
1 5
D´Angelica ª
(2004)
12 18 28
5

Radioterapia paliativa

En 1896 Despeignes (69) hace una descripción de un paciente con un
cáncer gástrico no confirmado tratado con radioterapia con respuesta al
tratamiento utilizando terapia superficial con Rayos X, con mejoría de la
disfagia, la ictericia, y disminución del tamaño tumoral al que se hace
referencia, en 1982 cuando Mantell (68) describió su experiencia con 17
pacientes los cuales fueron tratados con radioterapia, la paliación en la disfagia
se obtuvo con dosis de 30-36 Gy.(68). Hace también referencia a la falta de
literatura en cuanto a cáncer gástrico y radioterapia paliativa.
Para algunos autores (9, 48,49,50) la paliación con radioterapia por
sangrado y obstrucción se encuentra en un rango de 50-80%.
Se han realizado estudios desde los años 50, con técnicas antiguas de
tratamiento y diferentes fraccionamientos (Cuadro 2). Las respuestas que se
han obtenido a lo largo del tiempo han sido variables, y la duración de ésta va
desde los 4 hasta los 18 meses, siendo que la mayor parte de pacientes se
trataron con equipos de Cobalto.
En 1976, Nordman reportó la mediana de paliación de hasta 18 meses
en el tratamiento de 45pacientes manejados con megavoltaje y quimioterapia
basada en fluoropirimidinas. Recalcó además que para alcanzar una paliación
adecuada debe alcanzarse una dosis mínima de 5000 rads, descartando de
este grupo a los pacientes con carcinomatosis peritoneal (70). Tsukiyama et al
en 1988, publicaron un análisis retrospectivo de 20 años con 75 pacientes con
carcinoma gástrico irresecable tratados con Radioterapia. Utilizó equipos de
cobalto y acelerador lineal de 6 MV, con dosis de 40 Gy en 5 semanas y 70 Gy
en 8 a 9 semanas. En este análisis se obtuvieron 8% de respuestas completas
(6 pacientes), respuesta parcial en 61.3% (46 pacientes) y ausencia de
respuesta en 30.7% (23 pacientes). Los pacientes que recibieron quimioterapia
con 5 fluorouracilo y mitomicina C tuvieron una mayor tasa de respuesta (46%).
El 50 % de los pacientes que desarrolló respuesta completa tuvo una
supervivencia promedio de 26.5 meses, en contraste con 7.3 meses para los
pacientes con respuesta parcial y 3.2 meses para los pacientes sin respuesta al
tratamiento (71).
Recientemente Tey y colaboradores analizaron de forma retrospectiva a
33 pacientes con hemorragia, obstrucción y disfagia que recibieron tratamiento
como modalidad única. Se utilizaron diferentes fraccionamientos desde 8 Gy
como dosis única, 40 Gy en 16 fracciones, y 30 Gy en 10 fracciones en la
mayoría de los sujetos de estudio (17). La mediana de supervivencia fue de
145 días, con 8% de sobrevivientes a 12 meses. El sangrado cedió en 54% de
los pacientes y la obstrucción se alivió en 25% con paliación de dolor en 25%.
Solamente un paciente presentó toxicidad G3, concluyendo que esta modalidad
de tratamiento es efectiva y bien tolerada (49).
El uso de radioterapia y quimioterapia concomitante en estos pacientes
también ha sido descrita con paliación adecuada y supervivencias variables
entre 4 y 18 meses (9).
Kim et al. (50) publicaron un trabajo retrospectivo con quimioterapia y
radioterapia concomitante en 37 pacientes que recibieron tratamiento con una
mediana de dosis de 35 Gy en 14 fracciones y quimioterapia con 5 fluorouracilo
en dos tercios de la población. La hemorragia se controló en 70% de los
pacientes, la obstrucción mejoró en 81% y la paliación de dolor se logró en
6

49%, llegando a una mediana de supervivencia de 6.7 meses en los pacientes
con manejo concomitante a diferencia de 2.7 meses en el grupo de radioterapia
sola (p=0.08). Los tumores T4 tuvieron un control local inferior con disminución
en la supervivencia. La toxicidad en este estudio fue tolerada adecuadamente
con 21% de los pacientes con toxicidad G3 en el grupo de manejo
concomitante. También se reportó en este estudio una evaluación de la dosis,
concluyendo que dosis mayores al equivalente biológico de 41Gy se relacionan
con un mayor control local con paliación de síntomas a 6 meses de hasta de
70% que con dosis menores (50).

Múltiples estudios prospectivos con quimioterapia y radioterapia en
cáncer esofágico localmente avanzado o metastásico han mostrado respuestas
de 49-51% en la paliación de disfagia con duración de esta respuesta hasta el
momento de la muerte o última cita de seguimiento(54). En otro estudio
también con pacientes con cáncer esofágico tratados de manera paliativa con
con radioterapia a dosis de 30-35 Gy en 3 semanas y quimioterapia
concomitante con 5 fluorouracilo y cisplatino se obtuvo una supervivencia a 3
años de 8.5% con paliación prolongada de disfagia. La toxicidad se reportó
toxicidad hematológica G3 en 28% y gastrointestinal 9% (55).

En lo que respecta a quimioterapia paliativa, su papel se ha definido en
un meta análisis publicado en 2006 por Wagner y colaboradores que
compararon quimioterapia paliativa con mejor soporte médico, encontrando que
aquellos pacientes que reciben quimioterapia tienen una supervivencia mayor
que los que no la reciben (p: 0.001) cuando se tratan con 5 fluorouracilo,
antraciclenos y cisplatino. La quimioterapia como modalidad única de
tratamiento en pacientes con cáncer gástrico avanzado y de la unión
esofagogástrica ha reportado supervivencias entre 9 y 14 meses en los últimos
estudios fase II que incluyen en el tratamiento terapias dirigidas como
cetuximab y sorafenib. No obstante la toxicidad asociada al tratamiento y el
costo son altos (60, 63). Se reportó toxicidad G3 y 4 (neutropenia) en 44% de
los pacientes del estudio que ofreció cetuximab-docetaxel y cisplatino, y G 3 de
neutropenia en el estudio de sorafenib, y con dos muertes probablemente
asociadas al tratamiento. Solo se reportó una respuesta completa con el
esquema de sorafenib, cisplatino y docetaxel (60).

CUADRO 2. PALIACION CON RADIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO
(64,68,70,71)
Autor No. De
pts.
Tratamiento Paliación
(%)
Duración de la
paliación en
meses
Falkson (1965) 12
18
17
45-60 Gy
QT con 5 Fu
Dosis baja RT+ QT
0
16
18
-
-
-
Mantell (1982) 17 30 Gy en 10 fx. 76 4
Henderson
(1968)
9 40-55 Gy 66 -
Guttman
(1955)
5 40-45 Gy 80 -
Nordmann
(1976)
32 30-50 Gy +/- 5 Fu 22 18
Tsukiyama et al.
(1988)
75 40-70 Gy +/- Qt. 70 -
Falkson et al.
(1976)
28 20 Gy-descanso-12 Gy
en cursos x 4-5 con 5-
Fu,DTIC,VCR,BCNU
36 15
Falkson et al.
(1976)
31 20 Gy- descanso- 12 Gy
en cursos x 4-5 con 5 Fu
55 5

III. JUSTIFICACION

Aunque se ha utilizado la radioterapia de manera paliativa por muchos
años en los pacientes con cáncer gástrico, la revisión de la literatura en los
últimos 15 años tanto en bases de datos, como en libros de texto de
radioterapia, no se encuentran muchos reportes recientes, estudios de validez
para la determinación de la dosis, o de los resultados con este tipo de
tratamiento (9, 64).
En México en el Instituto Nacional de Cancerología los pacientes que se
presentan al momento del diagnóstico tienen una carga tumoral importante, un
estado funcional bajo por lo que la mayoría de ellos no son evaluados en el
departamento de Radioterapia considerando que la supervivencia de éstos
pacientes no sobrepasará los 6 meses. Sin embargo algunos de ellos
presentarán sangrado, dolor y obstrucción, en los cuales el uso de radioterapia
con o sin quimioterapia concomitante logra una paliación de por lo menos 4 a 6
meses como fue descrito en la literatura (7,9,49,50).
La toxicidad de los tratamientos paliativos siempre debe ser tomada en
consideración ya que existen reportes de aumento tanto de la toxicidad
gastrointestinal G2 y 3 y hematológica G3-4 (50).
Las series publicadas (3,48,49,50) presentan de manera habitual el
fraccionamiento clásico de 30 Gy en 10 fracciones o 37.5 Gy en 14 fracciones,
o incluso una dosis única de 8 Gy, sin existir al momento un fraccionamiento
estándar.
Considero de importancia de la revisión de la experiencia del Instituto,
así como tomar en cuenta las cualidades de nuestros pacientes, y los recursos
con que cuenta la Institución y el departamento de Radioterapia. Al final la
calidad de vida del paciente en estadios avanzados de la enfermedad es lo que
motiva a la búsqueda de la mejor opción de tratamiento con la menor
morbilidad posible.

IV. MATERIAL Y METODOS

Objetivos

Primarios

1. Evaluar la respuesta al tratamiento con Radioterapia paliativa con o sin
quimioterapia concomitante en pacientes con Cáncer gástrico y Cáncer
de la Unión Esofagogástrica irresecables y sintomáticos.

Secundarios

1. Determinar la toxicidad aguda y tardía con el uso de hipo e
hiperfraccionamiento acelerado.
2. Correlacionar los esquemas hipo e hiperfraccionado acelerado con la
supervivencia posterior a estos tratamientos.
3. Analizar la respuesta al tratamiento tanto subjetiva como objetivamente
en los expedientes en que se logre recabar la información de imagen y
endoscopía,así como la respuesta patológica.
4. Determinar la supervivencia libre de síntomas y supervivencia global de
los pacientes tratados con ésta modalidad terapéutica.

Criterios de inclusión

1. Pacientes con Cáncer gástrico y de la unión esofagogástrica
diagnosticados durante el período de enero de 1997 a diciembre de
2007 que hayan sido tratados con radioterapia de manera paliativa
2. Pacientes con expediente clínico completo
3. Pacientes con reporte histopatológico previo a tratamiento y con
estudios completos así como seguimiento mínimo de 3 meses en el
Instituto Nacional de Cancerología

Criterios de exclusión

1. Pacientes que no hayan sido tratados con radioterapia.
2. Expediente clínico incompleto.
3. Que no tengan reporte histopatológico previo a tratamiento.
4. Pacientes que hayan abandonado el tratamiento con radioterapia o no lo
hayan completado.

Diseño del estudio

Estudio retrospectivo analítico de una serie de 47 casos.

Análisis estadístico

Las curvas de supervivencia se estimaron por método de Kaplan-Meier.
Se realizó análisis univariado con prueba exacta de Fisher para determinar los
factores que correlacionaron con el éxito del tratamiento.
El análisis estadístico se realizó con los programas de cómputo Excel office
2007 y SPSS versión 17 para Windows.

MÉTODOS

Se hizo una revisión de 1,649 expedientes médicos registrados en el
archivo clínico del Instituto Nacional de Cancerología durante los años de 1997
a 2007.
Se encontraron 64 pacientes tratados con radioterapia paliativa de los
cuales solo 47 expedientes clínicos estaban completos al momento de esta
revisión. Todos los pacientes tuvieron endoscopía diagnóstica previa al
tratamiento con reporte histopatológico confirmatorio.
Este estudio se realizó de acuerdo a la Declaración de Helsinki de 1964.
Las siguientes características clínicas de los pacientes fueron revisadas:
Edad, estado funcional, manifestaciones clínicas, síntoma inicial al diagnóstico,
hallazgos endoscópicos, sitio primario, histología tumoral, realización de
estudio de imagen como proceso de etapificación (TAC o ultrasonido
transendoscópico), procedimiento quirúrgico inicial con intento curativo o de
etapificación, etapa clínica al diagnóstico, regímenes de quimioterapia,
fraccionamiento de radioterapia, efectos adversos y resultados del tratamiento.
Todos los pacientes incluidos en este estudio recibieron Radioterapia
externa con equipos de cobalto o con haces de energía con rayos X de 6-15MV
en acelerador lineal. La técnica de irradiación aplicada fue con campos
anterior-posterior opuestos. Los eventos adversos fueron retrospectivamente
registrados de acuerdo a los criterios comunes de toxicidad versión 3.0.
El alivio subjetivo de los síntomas producido por la radioterapia fue
examinado con la evaluación de cualquier signo de sangrado gastrointestinal,
mejoría de disfagia o disminución de dolor medida por escala visual análoga.
La respuesta objetiva fue medida a través de la realización de nueva
endoscopia con toma de biopsias además de nuevo estudio de imagen en
donde se evaluó la cantidad de respuestas completas o parciales y
estabilización de enfermedad.

V. RESULTADOS

Características de los pacientes
Se registraron 47 pacientes (35 hombres y 17 mujeres) con cáncer
gástrico avanzado que recibieron RT paliativa por sangrado por carcinoma
gástrico o carcinoma de la unión esofagogástrica. La mediana de edad de los
pacientes fue de 53.4 años (rango 27-81) y con un estado funcional promedio
en escala de Karnofsky de 80 (rango 60-100). Veinticuatro pacientes se
clasificaron como etapa IV siendo la mayoría de estos descartados para
procedimiento quirúrgico de etapificación o resección por invasión tumoral a
otros órganos. La manifestación clínica inicial fue dolor abdominal difuso y
disfagia en la mayoría de los pacientes. Todos los pacientes se sometieron a
endoscopia previa a radioterapia. Las tablas 1,2,3,4 y 5 muestran las
características principales de los pacientes con sus respectivos gráficos. Se
registraron 23 pacientes con cáncer de unión gastro-esofágica y 24 pacientes
con cáncer gástrico. Con respecto a la histología 33 pacientes (70.2%)
presentaron adenocarcinoma no intestinal o difuso a diferencia de 12 pacientes
(25.5%) con carcinoma de tipo intestinal (tablas 6 y 7). El 95% de los pacientes
cuentan con tomografía inicial y sólo un 19% con ultrasonido endoscópico.
La distribución de pacientes según estadio clínico fue de un 48.9 % para
estadios III A y B, y el 51.1% se clasificó como estadio IV ya sea por T4, o N3 o
por metástasis a distancia.

Radioterapia y condiciones de los pacientes
El fraccionamiento de radioterapia, quimioterapia previa a manejo
quirúrgico o radioterapia y el uso de quimio-radioterapia concomitante o
quimioterapia neo o adyuvante, se muestran en las tablas 12,13, 14 y 22
respectivamente.
La dosis total de radioterapia osciló entre 20 y 40.2Gy. Todos los
pacientes completaron la dosis prescrita. Se utilizaron fraccionamientos
diversos en el tratamiento con radioterapia en el Instituto. El 72% de la muestra
fue tratado con esquema hipofraccionadode 23 Gy, dando tratamiento los días
1, 3, 15 y 17, finalizando los pacientes su tratamiento en 17 días. Las dosis por
día fue de 500 cGy los días 1 y 3, y 650 cGy los días 15 y 17 recibiendo
quimioterapia concomitante el 63.8%. El 12.8 % de la muestra recibió
hiperfraccionamiento acelerado, alcanzando una dosis total de 35.5 Gy en 14
fracciones, en este esquema se otorga tratamiento 2 veces al día con intervalo
de 6 horas a partir del día 7. El 51% de los pacientes recibió quimioterapia
neoadyuvante.

El alivio subjetivo del sangrado se observó en 6 de 7 pacientes (86%) en
la primera semana de otorgado el tratamiento con radioterapia con una
respuesta sostenida al tratamiento. La mejoría de la obstrucción se observó en
18 de 19 pacientes (95%) y el manejo del dolor fue efectivo con radioterapia en
17 de 24 pacientes (71%) (tablas 15,16,17).
Para evaluar los efectos a largo plazo de la radioterapia se analizaron
los estudios de imagen de los 47 pacientes encontrando respuesta parcial en
16 (34%), enfermedad estable en 12 (25.5%) y progresión en 6 8(12.8%) sin
llegar a observar respuestas completas. Es importante resaltar que por estudio
endoscópico se encontraron 14 respuestas patológicas completas (29.8%) que
13

correspondieron al grupo de tratamiento con quimioterapia y radioterapia
logrando que 9 pacientes pudieran ser sometidos a cirugía con intento curativo,
sin embargo estos resultados deben tomarse con cautela dadas las
características del estudio (tablas 18,19,20,21).

Toxicidad
En las tablas 23 y 24 se muestra una tabla que resume la toxicidad
aguda de acuerdo a los comunes de toxicidad, haciendo mención de que solo
un caso desarrolló toxicidad gastrointestinal grado 3 y no se registraron
toxicidades mayores. El 61.7% de los pacientes desarrolló tan solo toxicidad
gastrointestinal grado 1 que no ameritó la interrupción del tratamiento, 8.5% de
los pacientes desarrolló toxicidad hematológica grado 2. No existió mortalidad
relacionada al tratamiento.

Análisis de supervivencia y efectos adversos
El análisis de supervivencia y los efectos adversos se mencionan en las
tablas 25 a 32 y sus gráficos correspondientes. La supervivencia global fue
estimada en 14.48 meses. Se apreció una mayor supervivencia en el género
masculino de 17.6 meses comparado con género femenino que tan solo
alcanzó 7.75 meses. La mayor supervivencia se asoció al uso de esquema
hiperfraccionado acelerado con 35.5Gy (IC 95% 3.422-56.401) y sobre todo
cuando ésta se asoció a quimioterapia concomitante. Como era esperado, la
mayor supervivencia seobservó en los pacientes con etapa clínica III a
diferencia de las etapas clínicas IV. Las mejores supervivencias se observaron
en pacientes menores de 40 años con adenocarcinoma de tipo intestinal.
La frecuencia de efectos adversos posterior a cirugía se describe como
sigue: Se documentaron 6 complicaciones en los 9 pacientes sometidos a
cirugía curativa, ninguna muerte relacionada con el procedimiento. Los efectos
adversos documentados fueron los siguientes:

- Fuga de anastomosis en un paciente y derrame pleural con citológico
positivo a malignidad
- Estancia en Cuidados intensivos por 3 días
- Nueva laparotomía exploradora para adherenciólisis y por obstrucción
intestinal
- Hernia diafragmática posterior a resección en bloque de diafragma con
falla multiorgánica que requirió estancia prolongada en cuidados
intensivos y otra cirugía exploradora
- Fístula en cuello posterior a esofagectomía
- Estancia intrahospitalaria prolongada por más de 8 días que requirió
nutrición parenteral

VI. DISCUSION

En este estudio se confirma la eficacia de la radioterapia paliativa para
hemostasia en pacientes con sangrado, dolor u obstrucción por cáncer
gástrico. En nuestra experiencia clínica se observó hemostasia adecuada en 6
de 7 pacientes.
Existen varios estudios en la literatura en donde se administra
radioterapia paliativa para control local de los síntomas en pacientes con
cáncer gástrico irresecable o metastásico . Mantell en 1982 (68) reportó que la
RT paliativa mejoró la disfagia en 13 de 17 pacientes (76%), Coia et al (88)
mostraron que la combinación de radioterapia, fluorouracilo y mitomicina
aliviaron la disfagia en 6 de nueve pacientes (67%). Más recientemente Kim et
al (50) reportaron que 13 de 17 pacientes (81%) con disfagia y obstrucción
respondieron de forma positiva a la RT.
Para control de sangrado Tey et al (49) reportaron que 13 de 24
pacientes (54%) con hemorragia gástrica respondieron a la radioterapia. Sin
embargo, ellos definieron simplemente una respuesta positiva como la mejoría
o estabilización de la hemoglobina. Kim et al (50) reportaron también que la
radioterapia paliativa fue exitosa en la hemostasia en 14 de 20 pacientes. El
sangrado se controló durante una mediana de 11.4 meses que correspondió a
81% de los pacientes.
En este estudio se demostró también la eficacia sostenida del
tratamiento con radioterapia, sin embargo la supervivencia en este estudio fue
menor en comparación con el reporte de Kim et al. Esto puede explicarse por la
diferencia en la definición de respuesta satisfactoria al tratamiento además de
las diferencias entre las poblaciones estudiadas. En otros reportes (Tey et al)
se describieron pacientes con características heterogéneas con sangrado,
estenosis o dolor.
Las dosis de RT paliativa reportadas en la literatura para cáncer gástrico
irresecable varían ampliamente de 8 a 60 Gy. Tey et al no encontraron una
relación dosis-respuesta entre los respondedores u no respondedores (p=
0.078), mientras que Kim et al sugirieron que una dosis biológica efectiva (BED
alfa/beta 10) de 41Gy, correlacionaron con mejor control de síntomas (p=0.05).
En nuestra experiencia la hemostasia exitosa se observó en pacientes que
completaron la dosis inicial planeada de radioterapia. A pesar de las dosis
relativamente altas utilizadas aquí, las toxicidades fueron tolerables en la
mayoría de los pacientes similar a otros reportes de la literatura (Kim et al, Tey
et al).
Debido a la naturaleza retrospectiva de este análisis existe un número
importante de limitaciones que pudieron haber afectado la interpretación de
nuestros hallazgos. La dosis utilizada en nuestro instituto puede no siempre ser
utilizada en otros lugares debido a que no se ha establecido una dosis estándar
de manejo en estos pacientes. Otro aspecto importante, es que la población de
los pacientes no fue homogénea ya que la RT paliativa no fue utilizada como
manejo inicial en la mayoría de los pacientes y los pacientes con sangrado
gástrico que progresan bajo tratamientos con quimioterapia pueden mostrar
mayor resistencia a la RT paliativa. Adicionalmente, aquellos pacientes con
buen Karnofsky con menos sangrado pudieron completar fácilmente la dosis
planeada y pudieron haber sido considerados con respuesta satisfactoria. Las
relaciones dosis-respuesta en este análisis pueden tener también cierto sesgo.
15

Aún faltan estudios prospectivos y/o aleatorizados que nos ayuden a
basar el tratamiento en evidencia clínica con radioterapia como modalidad
paliativa, y también se debe tomar en cuenta que a diferencia de los países de
Asia los pacientes de Occidente se presentan con estadios clínicos más
avanzados al diagnóstico, por lo que en algún momento de su enfermedad
requerirán tratamiento con radioterapia.

VII. CONCLUSIONES

Se puede concluir que para los pacientes con etapas localmente
avanzadas o metastáticos de cáncer gástrico y de unión esofagogástrica, el
tratamiento con radioterapia sigue siendo una herramienta importante en la
paliación de los síntomas al final de la vida como dolor, obstrucción y
hemorragia.
El fraccionamiento a utilizar aún seguirá siendo objeto de debate hasta
que se realice de forma prospectiva y aleatorizada un estudio donde se
comparen los fraccionamientos convencionales y el hipofraccionamiento (23
Gy).
Dadas las características de nuestros pacientes, la falta de recursos
físicos y de logística, así como el costo que tiene la administración de un
esquema de fraccionamiento clásico, el fraccionamiento de 23 Gy (4 sesiones
en 17 días) parece ser promisorio en los pacientes con etapas localmente
avanzadas o metastáticos en combinación con quimioterapia en los pacientes
considerados candidatos para esta modalidad.

VIII. RECOMENDACIONES

En base a estos resultados se puede recomendar el inicio de un
protocolo de estudio para comparar el fraccionamiento utilizado de radioterapia
con una dosis total de 23Gy, con un fraccionamiento paliativo habitual o incluso
con un fraccionamiento convencional de 45 a 50.4 Gy. Así mismo la
evaluación del mejor esquema de quimioterapia concomitante, y reportar tanto
la respuesta de los pacientes como la toxicidad asociada al tratamiento
utilizado con los criterios comunes de toxicidad para que este pueda ser
reproducible en otros centros hospitalarios.
Es de particular importancia la toma de biopsia obligatoria en el estudio
de endoscopía posterior al tratamiento, así como el uso del ultrasonido
endoscópico para la mejor estadificación del paciente, la utilización de nuevos
recursos en imagenología como el PET-TAC, se encuentran en estudio.

IX. ANEXOS

Tabla 1. Distribución por sexo:

Sexo
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Femenino 12 25.5 25.5 25.5
Masculino 35 74.5 74.5 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 2. Distribución por Estados:

Estados Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Chiapas 1 2.1 2.1 2.1
D.F. 15 32 32 34.1
Estado
México
12 25.5 25.5 59.6
Guanajuato 1 2.1 2.1 61.7
Guerrero 3 6.5 6.5 68.2
Hidalgo 4 8.5 8.5 76.7
Michoacán 1 2.1 2.1 78.8
Morelos 4 8.5 8.5 87.3
Oaxaca 1 2.1 2.1 89.4
Puebla 1 2.1 2.1 91.5
San Luis
Potosí
1 2.1 2.1 93.6
Veracruz 2 4.3 4.3 97.9
Zacatecas 1 2.1 2.1 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 3. Distribución por edad

Edad Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
menos de 40 8 17,0 17,0 17,0
41 a 69 31 66,0 66,0 83,0
70 y mas 8 17,0 17,0 100,0
Total 47 100,0 100,0
19

Grafica 1. Distribución por edad

Tabla 4. Karnofsky de los pacientes previoa tratamiento:

Karnofsky Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
60 1 2.1 2.1 2.1
70 1 2.1 2.1 4.2
80 13 27.7 27.7 31.9
90 26 55.3 55.3 87.2
100 6 12.8 12.8 100.0
Total 47 100.0 100.0

Grafico 2. Distribución de los pacientes según karnofsky

10090807060
Karnofsky
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Po
rc
en
ta
je

Tabla 5. Principales manifestaciones clínicas:

Síntomas Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Dolor abdominal 17 36.2 36.2 36.2
Pérdida de peso 2 4.3 4.3 40.4
Sangrado 4 8.5 8.5 48.9
Náusea y/o
vómito
1 2.1 2.1 51.1
Dispepsia 7 14.9 14.9 66.0
Disfagia 14 29.8 29.8 95.7
Plenitud post
prandial
2 4.3 4.3 100.0
Total 47 100.0 100.0

Grafico 3. Síntoma inicial de los pacientes al diagnóstico.
Plenitud post
prandial
DisfagiaDispepsiaNáusea y/o
vómito
SangradoPérdida de
peso
Dolor
abdominal
Sintomas
20
15
10
5
0
No
. d
e
pa
ci
en
te
s

Tabla 6. Localización según endoscopía inicial de la tumoración:

Localización Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
UEG 23 48,9 48,9 48,9
Gástrico 24 51,1 51,1 100,0
Total 47 100,0 100,0
22

Tabla 7.Reporte histopatológico inicial (biopsia por endoscopía de la
tumoración)

Tabla 8. Pacientes a quienes se les realizó estudio de imagen (TAC) previo
a tratamiento con radioterapia:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Si 45 95.7 95.7 95.7
No 2 4.3 4.3 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 9. Pacientes a quienes se realizó ultrasonido endoscópico previo a
tratamiento:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Si 9 19.1 19.1 19.1
No 38 80.9 80.9 100.0
Total 47 100.0 100.0

RHP Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
Acumulado
Adenocarcinoma tipo
intestinal
12 25,5 25,5 25,5
Adenocarcinoma no
intestinal
33 70,2 70,2 95,7
Otros 2 4,3 4,3 100,0
Total 47 100,0 100,0
23

Tabla 10. Pacientes que fueron llevados a laparotomía inicial, ya sea
diagnóstica o por intento de resección previo a tratamiento:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Si 12 25.5 25.5 25.5
No 35 74.5 74.5 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 11. Estadio clínico de los pacientes al diagnóstico:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
III a 18 38.3 38.3 38.3
III b 5 10.6 10.6 48.9
IV 24 51.1 51.1 100.0
Total 47 100.0 100.0

Grafico 4. Distribución de los pacientes por estadio clínico.
IVIII bIII a
EC
25
20
15
10
5
0
No
. d
e
pa
ci
en
te
s

Tratamiento con radioterapia:

Tabla 12. Dosis prescrita:

Dosis en
Grays
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
20 1 2.1 2.1 2.1
23 34 72.3 72.3 74.5
30 2 4.3 4.3 78.7
32.5 1 2.1 2.1 80.9
35.5 6 12.8 12.8 93.6
38.5 2 4.3 4.3 97.9
42.6 1 2.1 2.1 100.0
Total 47 100.0 100.0

Grafico 5. Dosis de radioterapia más utilizada en el tratamiento paliativo y
porcentaje de pacientes tratados.

Tabla 13. Pacientes que recibieron quimioterapia neo adyuvante:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Si 24 51.1 51.1 51.1
No 23 48.9 48.9 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 14. Pacientes que recibieron quimioterapia concomitante con
radioterapia:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
1 ciclo 21 44.7 44.7 44.7
Más de 1
ciclo
9 19.1 19.1 63.8
No 17 36.2 36.2 100.0
Total 47 100.0 100.0

Resultados en cuanto a Paliación de síntomas específicos:

Tabla 15. SANGRADO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Cese de
sangrado
6 86 86 86
No hay paliación 1 14 14 100
Total 7 100 100

Tabla 16. OBSTRUCCION
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Mejoría 18 95 95 95
No hay mejoría 1 5 5 100
Total 19 100 100

Tabla 17. DOLOR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Mejoría 17 71 71 71
No hay mejoría 7 29 29 100
Total 24 100 100

Tabla 18. Respuesta por imagen posterior a tratamiento (ninguno tuvo
Respuesta completa):

Respuesta Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Parcial 16 34 34 34
Enfermedad
estable
12 25.5 25.5 59.6
Progresión 6 12.8 12.8 72.3
No cuenta
con estudio
imagen
13 27.7 27.7 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 19. Respuesta endoscópica posterior a tratamiento:

Respuestas Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Completa 7 14.9 14.9 14.9
Parcial 16 34 34 48.9
Enfermedad
estable
15 31.9 31.9 80.9
Progresión 2 4.3 4.3 85.1
No cuenta
con
endoscopía
7 14.9 14.9 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 20. Respuesta patológica (en biopsias tomadas en endoscopía)
posterior a tratamiento:

Respuestas Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Completa 14 29.8 29.8 29.8
Sin respuesta 14 29.8 29.8 59.6
No cuenta
con biopsia
19 40.4 40.4 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 21. Pacientes explorados o llevados a cirugía curativa o paliativa:

Tipo de cirugía Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Cirugía curativa 9 19.1 19.1 19.1
Laparotomía
exploradora
7 14.9 14.9 34
No se llevaron a
cirugía
29 61.7 61.7 95.7
Cirugía paliativa 2 4.3 4.3 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 22. Pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Si 20 42.6 42.6 42.6
No 27 57.4 57.4 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 23. Toxicidad aguda en Grados según clasificación de eventos
adversos de CTCAE V 3.0 Gastrointestinal:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Sin toxicidad 5 10.6 10.6 10.6
Grado 1 29 61.7 61.7 72.3
Grado 2 9 19.1 19.1 91.5
Grado 3 1 2.1 2.1 93.6
Grado 4 0 0 0 93.6
No se reporta
en expediente
3 6.4 6.4 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 24. Toxicidad aguda en Grados según clasificación de eventos
adversos de CTCAE V 3.0 de tipo Hematológico:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Sin toxicidad 36 76.6 76.6 76.6
Grado 1 2 4.3 4.3 80.9
Grado 2 4 8.5 8.5 89.4
Grado 3 2 4.3 4.3 93.6
Grado 4 0 0 0 93.6
No se reporta
en expediente
3 6.4 6.4 100.0
Total 47 100.0 100.0

Tabla 25. Seguimiento de los pacientes en meses:

Meses Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
1 a 6 24 51.1 51.1 51.1
7-12 8 17 17 68.1
13-18 4 8.5 8.5 76.6
19-24 2 4.3 4.3 80.9
Más de 25 9 19.1 19.1 100.0
Total 47 100.0 100.0

ANALISIS DE SUPERVIVENCIA

Tabla 26. Supervivencia global

Medias y medianas para el tiempo de supervivencia
Media Mediana

Estimado

Error
estándar
Intervalo de confianza
del 95%

Estimado

Error
estándar

Intervalo de confianza del
95%
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
superior
Límite
inferior
25.696 4.012 17.832 33.560 14.489 2.488 9.612 19.365

Tabla 27. Supervivencia según el sexo

Media y Mediana para tiempo de supervivencia según sexo
Media Mediana

Sexo

Estimado

Error
estándar
Intervalo de confianza
del 95%

Estimado

Error
estándar

Intervalo de confianza
del 95%
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
superior
Límite
inferior
Fem. 9.014 .960 7.132 10.896 7.754 .543 6.690 8.817
Masc. 31.534 4.985 21.764 41.305 17.610 5.572 6.689 28.531
Total 25.696 4.012 17.832 33.560 14.489 2.488 9.612 19.365Comparación general según sexo
Chi -cuadrado Df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 14.870 1 .000

Gráfica de supervivencia según sexo

Tabla 28. Supervivencia en función de dosis de Radioterapia

Media Mediana

Dosis de
RT

Estimado

Error
estándar
Intervalo de confianza
del 95%

Estimado

Error
estándar

Intervalo de confianza
del 95%
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
superior
Límite
inferior
23 Gy 27.278 4.577 18.308 36.248 14.719 2.669 9.488 19.949
35.5 Gy 29.912 13.515 3.422 56.401 15.441 .748 13.975 16.908
Otro 12.156 3.885 4.541 19.771 8.246 .731 6.813 9.680
Total 25.696 4.012 17.832 33.560 14.489 2.488 9.612 19.365

Comparación general

Chi -cuadrado Df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 3.432 2 .180

Grafico de supervivencia en función de dosis de radioterapia (RT)

Tabla 29. Supervivencia según el estadio clínico de los pacientes

Media y mediana de supervivencia por estadio clinico
Media Mediana

Estimado

Error
estándar
95% intervalo
confianza

Estimado

Error
estándar

95% intervalo
confianza
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
superior
Límite
inferior
III 40.226 6.322 27.835 52.618 23.918
IV 11.655 1.593 8.533 14.776 8.246 .588 7.094 9.399
Total 25.696 4.012 17.832 33.560 14.489 2.488 9.612 19.365

Comparación general
Chi -cuadrado Df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 14.102 1 .000

Grafica de Supervivencia según el estadio clínico

Tabla 30. Supervivencia en función del uso o no de quimioterapia
concomitante con Radioterapia

Media y mediana para tiempo de supervivencia
QT
concomi
tante
Media Mediana
Estimado
Error
Estándar
Intervalo de confianza del 95%
Estimado
Error
Estándar
Intervalo de confianza del 95%
Limite inferior Limite superior Limite inferior Limite superior
NO 13.464 2.222 9.109 17.818 14.489 4.013 6.623 22.354
SI 31.564 5.426 20.929 42.200 16.230 5.206 6.026 26.434
Total 25.696 4.012 17.832 33.560 14.489 2.488 9.612 19.365
a. Estimación limitada a la mayor supervivencia al tiempo de censura

Comparación general
Chi -cuadrado Df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 2.976 1 .084

Gráfica de Supervivencia en función de uso de quimioterapia
concomitante con RT

Tabla 31. Supervivencia en función de la edad.

Media y Mediana para tiempo de supervivencia
Edad
Media Mediana
Estimado
Error
Estándar
Intervalo de confianza del 95%
Estimado
Error
Estándar
Intervalo de confianza del 95%
Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior
menos de 40 40,610 9,932 21,143 60,077 24,280 . . .
41 a 69 15,817 2,483 10,950 20,684 10,410 1,837 6,810 14,010
70 y mas 20,812 3,756 13,451 28,172 17,450 2,081 13,372 21,528
Overall 25,695 4,012 17,831 33,559 14,490 2,487 9,615 19,365

Comparación general
Chi-
Cuadrado df Sig.
Log Rank (Mantel-
Cox)
5,117 2 ,077

Tabla 32. Supervivencia en función al reporte histopatológico

Medias y medianas de supervivencia
Reporte histopatológico
Mediaa Mediana
Estimado
Error
estándar
Intervalo de confianza del 95%
Estimado
Error
estándar
Intervalo de confianza del 95%
Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior
Adenocarcinoma tipo
intestinal
24,087 4,812 14,656 33,519 17,610 7,336 3,232 31,988
Adenocarcinoma no
intestinal
24,318 4,529 15,440 33,195 13,370 3,315 6,873 19,867
Otros 6,095 2,155 1,871 10,319 3,940 . . .
Total 25,695 4,012 17,831 33,559 14,490 2,487 9,615 19,365

Compraración general
Chi-
cuadrado df Sig.
Log Rank (Mantel-
Cox)
7,094 2 ,029

X. BIBLIOGRAFIA

1. Khan. Treatment Planning in Radiation Oncology. 2nd.Ed. Lippincott
Williams and Wilkins. 2007 : 291-97
2. NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009.
3. McCulloch et al. Gastrointestinal Oncology.Evidence and Analysis.
1st.Ed. Informa Healthcare. 2007: 85-106
4. Jackson et al. Therapeutic options in gastric cancer: neoadyuvant
chemotherapy vs postoperative chemoradiotherapy. Oncology. Vol. 21,
No. 9. 2007:1084
5. Klautke y Fietkau. Significance of radiation therapy for adenocarcinomas
of the esophagus, gastroesophageal junction and gastric cancer with
special reference to the MAGIC trial. Editorial. Strahlenther Onkol . No. 4.
2007: 163-9
6. Terry et al. The epidemiology of gastric cancer. Sem Radiat Oncol. Vol.
12, No. 6. 2002:111-27.
7. Brady et al. Radiation Oncology. An evidence based aproach. Springer.
2008:189-208.
8. Hundahl et al. Staging, stage migration, and patterns of spread in gastric
cancer. Sem Radiat Oncol. Vol.12, No. 2. 2002: 141-149
9. Pérez. Principles and practice of Radiation Oncology. 5th. Ed. Lippincott
Williams and Wilkins. 2008: 1318-1334
10. Hansen and Roach III. Handbook of Evidence based Radiation
Oncology. Springer. 2007:219-229.
11. Gunderson and Sosin. Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure
in a reoperation series (second or symptomatic looks): clinicopathologic
correlation and implications for adyuvant therapy. Int. J. Radiation
Oncology Biol. Phys. 8:1-11. 1982
12. Reed et al. Incidence, natural history, and patterns of locoregional
recurrence in gastric cancer patients treated with preoperative
chemoradiotherapy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 71, No. 3.
2008: 741-47.
13. Gunderson L. Gastric cancer-Patterns of relapse after surgical resection.
Sem Radiat Oncol. 12, No. 2. 2002: 150-61
14. Kim and Karpeh. Surgical approaches and outcomes in the treatment of
gastric cancer. Sem Radiat Oncol. 12, No. 2. 2002: 162-69
15. Valentini y Cellini. Radiotherapy in gastric cancer: a systematic review of
literature and new perspectives. Expert Rev. Anticancer Ther. 7 (10).
2007:1379-93
16. Ajani et al. Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with
localizated gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): Quality of combined
modality therapy and pathologic response. J. Clin. Oncol. Vol. 24. 2006:
3953-58
17. Moehler et al. Multimodal treatment of gastric cancer. Best Practice &
Research Clin Gastroenterology. 21, No.6. 2007: 965-981
18. Skoropad et al. Eur J Surg Oncol. 29; 2003: 166-70
19. Zhang et al. Randomized clinical trial on the combination of preoperative
irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of the gastric
39

cardia (AGC) – Report on 370 patients. Int. J. Radiation Oncology Biol.
Phys. Vol.42, No. 5. 1998: 929-34
20. Ajani et al. Multi-Institutional trial of preoperative chemoradiotherapy in
patients with potentially resectable gastric carcinoma. J. Clin.Oncol. Vol.
22. 2004: 2774-80
21. Ajani et al. Paclitaxel-based chemoradiotherapy in localized gastric
carcinoma: degree of pathologic response and not clinical parameters
dictated patient outcome. J. Clin. Oncol. Vol. 23, No. 6. 2005: 1237-44
22. Ajani et al. Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with
localizated gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): Quality of combined
modality therapy and pathologic response. J. Clin. Oncol. Vol. 24. 2006:
3953-58
23. Roth et al. Ann Oncol. 14 (1). 2003: 110-15
24. Balaundrad et al. Gastroenterol Clin Biol. 28 (8.9). 2004: 651-57
25. Allal et al. Neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced gastric
cancer: long term results of a phase I trial. Int. J. Radiation Oncology
Biol. Phys. 63 (5). 2005: 1286-89
26. Moertel et al. JCO; 2. 1984: 1249-54
27. MacDonald et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal
junction. N Engl J Med. 345. 2001:725-30
28. MacDonald et al. ASCO. Abst. 6. 2004
29. Orditura et al. Chemoradiotherapy as adjuvant treatment of gastriccancer. Ann Oncol. Supl. 6. 2007: vi133-35
30. Kim et al. An observational study suggesting clinical Benefit for adyuvant
postoperative chemoradiation in a population over 500 cases after
gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the
stomach. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 63 (5). 2005: 1279-85
31. Allum et al. BJC 60. 1989: 739-44
32. Hallissey et al. Lancet 343. 1994: 1309-12
33. Moertel et al. Lancet 2. 1969: 865-67
34. Saikawa et al. IJROBP 71 (1). 2008: 173-79
35. Kim et al. IJROBP. Vol. 71, No. 1. 2008: 167-72
36. Takahashi and Abe. Eur J Surg Oncol. 12. 1986: 247-50
37. Sindelar et al. Am J Surg. 165. 1993:178-87
38. Skoropad et al. A prospective, randomized trial of pre-operative and
intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric
cancer. EJSO. 26. 2000: 773-79
39. Ogata et al. A 10-year experience of intraoperative radiotherapy for
gastric carcinoma and a new surgical method of creating a wider
irradiation field for cases of total gastrectomy patients. Int. J. Radiation
Oncology Biol. Phys. 32 (2). 1995: 341-47.
40. Martínez-Monge et al. Patterns of failure and long-term results in high-
risk resected gastric cancer treated with postoperative radiotherapy with
or without intraoperative electron boost. J Surg Oncol. 66(1). 1997: 24-29
41. Qin et al. Evaluation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma
for D2 and D3 surgical resection. World J Gastroenterol. 12 (43). 2006:
7033-37
42. Drognitz et al. Long-term results after intraoperative radiation therapy for
gastric cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 70 (3). 2008:715-21
40

43. Liebel and Phillips. Clinical Radiation Oncology. 2nd Edition. Saunders.
2004: 825-36
44. Archie et al. Critical reviews in oncology/hematology 57; 2006: 123-131.
45. Kozak and Moody. The survival impact of the intergroup 0116 trial on
patients with gastric cancer. Int. J. Radiation oncology Biol. Phys. 2008:
1-5
46. Jemal et al. Cancer stadistics, 2009. CA CANCER J CLIN 59: 2009.
47. Stahl et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy
compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced
Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J. Clin. Oncol. 27(6);
2009: 851-56
48. Abeloff M. et al. Clinical Oncology. 3rd. Edition. Churchill Livingstone.
2004. Chapter 78.
49. Tey et al. The role of palliative radiation therapy in symptomatic locally
advanced gastric cancer. Int. J. Radiation oncology Biol. Phys.
67(2);2007: 385-88.
50. Kim et al. Clinical Benedit of palliative radiation therapy in advanced
gastric cancer. Acta Oncol 47;2008: 421-27.
51. Pereira and Phan.Management of bleeding in patients with advanced
cancer. The Oncologist. 9; 2004: 561-70.
52. Yoshikawa et al. A phase I study of palliative chemoradiation therapy
with paclitaxel and cisplatin for local symptoms due to an unresectable
primary advanced or locally recurrent gastric adenocarcinoma. Cancer
Chemother Pharmacol 64; 2009: 1071-77.
53. Bown S. Palliation of malignant dysphagia: surgery, radiotherapy, laser,
intubation alone or in combination ? Gut 32; 1991: 841-44
54. Harvey et al. Chemoradiation therapy is effective for the palliative
treatment of malignant dysphagia. Dis Esophagus 17; 2004: 260-5
55. Burmeister et al. Combined modality therapy for esophageal carcinoma:
Preliminary results from a large Australasian multicenter study. Int. J.
Radiation oncology Biol. Phys 32;1995: 997-1006.
56. Freid J. R. et al. Cobalt 60 beam therapy: three year´s experience at
Montefiore Hospital (New York). Radiology 1956; 67: 200
57. Klaassen et al. Treatment of locally unresectable cancer of the stomach
and pancreas: a randomized comparison of 5-fluoracil alone with
radiation plus concurrent and manteinance 5-fluoracil. An eastern
cooperative oncology group study. J Clin Oncol 1985; 3:373
58. Moertel et al. A phase II study of combined 5-fluoracil, doxorubicin and
cisplatin in the treatment of advanced upper gastrointestinal
adenocarcinomas. J Clin Oncol 1986; 4:1053
59. Meyerhardt and Fuchs. Chemotherapy options for gastric cancer. Sem in
Radiat Oncol 2002; 12 (2): 176-86.
60. Sun W. Et al. A phase II study: combination of sorafenib with docetaxel
and cisplatin in the treatment of metastatic or advanced unresectable
gastric and gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma (ECOG
5203). J Clin Oncol 2008; 26 (15 S): 4535.
61. Roth A. Curative treatment of gastric cancer: towards a multidisciplinary
approach?. Critical reviews in Oncology Hematology. 2003; 46: 59-100.
62. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas Compendio
Morbilidad/Mortalidad 2003. Secretaría de Salud, México.
41

63. Pinto C. et al. Phase II study of cetuximab in combination with cisplatin
and docetaxel in patients with untreated advanced gastric or gastro-
oesophageal junction adenocarcinoma (DOCETUX study). British
Journal of Cancer 2009; 101: 1261-68
64. Pérez C. et al. Principles and practice of radiation oncology. 3rd. Edition.
1998.
65. Lauren P: The two histological main types of gastric carcinoma: Diffuse
and so-called intestinal-type carcinoma: An attempt at a histoclinical
classification. Acta Pathol Microbiol Scand 64:31-49, 1965
66. Dolan K, et al. New classification of oesophageal and gastric carcinomas
derived from changing patterns in epidemiology. Br J Cancer
1999;80:834-42.
67. Piessen et al. Signet Ring Cell histology is an independent predictor of
poor prognosis in gastric adenocarcinoma regardless of tumoral clinical
presentation. Ann Surg 2009; 250 (6): 878-887.
68. Mantell B. S. Radiotherapy for dysphagia due to gastric carcinoma. Br J
Surg 1982; 69 : 69-70.
69. Despeignes V.: Observation concernant un cas de cancer de I’estomac
traite par les rayons Roentgen. Lyon Med. 1896; 82:428-30
70. Nordman E. Value of megavolt therapy in gastric carcinoma. Bull Cancer
(Paris) 1976;63:217
71. Tsukiyama I. Et al. Radiation Therapy for advanced gastric cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1988;15(1):A1-A3, 1-252
72. Kai M, Luebeck EG, Moolgavkar S: Analysis of the incidence of solid
cancer among atomic bomb survivors using a two-stage model of
carcinogenesis. 1997 Radiat Res 148:348-358
73. Greene F, Page D, Fleming I et al. AJCC Cancer Staging Manual, 6th
Ed. Springer 2002.
74. Nishi M, Nakajima T, Kajitani T. The Japanese Research Society for
Gastric Cancer: the general rules for the gastric cancer study and an
analysis of treatment results based on the rules. Cancer of the stomach.
Grune & Stratton, New York, 1986:107
75. Oñate O. Et al. Validation of the Mexican Spanish Version of the
EORTC C30 and STO22 questionnaires for the evaluation of Health-
Related quality or life in patients with gastric cancer. Ann Surg Oncol
2009;16: 8895.
76. Xiong H, Gunderson L, Yao J, and Ajani J. Chemoradiation for
resectable gastric cancer. Lancet oncol 2003;4:498-505
77. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF (2006) Patterns of cancer
incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining
priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of
the world. J Clin Oncol 24:2137–2150.
78. Glimelius B, Hoffman K, Haglund U, Nyre´n O, Sjo¨de´n PO (1994) Initial
or delayed chemotherapy with best supportive care in advanced gastric
cancer. Ann Oncol 5:189–190
79. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, Rocha PR, Rodrigues MA, Rausch
M (1993) Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and
methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer 72:37–41.
80. Pyrho¨nen S, Kuitunen T, Nyandoto P, Kouri M (1995) Randomized
comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX)
42

plus best supportive care alone in patients with nonresectable gastric
cancer. Br J Cancer 71:587–591
81. Savides TJ, Jensen DM, Cohen J, Randall GM, Kovacs TOG, Pelayo E,
Cheng S, Jensen ME, Hsieh H (1996) Severeupper gastrointestinal
tumor bleeding: endoscopic findings, treatment and outcome. Endoscopy
28:244–248.
82. Loftus EV, Alexander GL, Ahlquist DA, Balm RK (1994) Endoscopic
treatment of major bleeding from advanced gastroduodenal malignant
lesions. Mayo Clin Proc 69:736–740
83. Encarnacion CE, Kadir S, Beam CA, Payne CS (1992) Gastrointestinal
bleeding: treatment with gastrointestinal arterial embolization. Radiology
183:505–508
84. Srivastava DN, Gandhi D, Julka PK, Tandon RK (2000) Gastrointestinal
hemorrhage in hepatocellular carcinoma: management with transhepatic
arterioembolization. Abdom Imaging 25:380– 384.
85. Ferris FD, Bezjak A, Rosenthal SG (2001) The palliative uses of radiation
therapy in surgical oncology patients. Surg Oncol Clin N Am 10:185–201
86. Onsrud M, Hagen B, Strickert T (2001) 10-Gy single-fraction pelvic
irradiation for palliation and life prolongation in patients with cancer of
cervix and corpus uteri. Gynecol Oncol 82:167–171.
87. Hoskin PJ (1998) Radiotherapy in symptom management. In: Doyle D,
Hanks GWC, Macdonald N (eds) Oxford textbook of palliative medicine,
2nd edn. Oxford University Press, New York, pp 278–280
88. Coia LR, Paul AR, Engstorm PF (1988) Combined radiation and
chemotherapy as primary management of adenocarcinoma of
esophagus and gastroesophageal junction. Cancer 61:643–649.

Portada
Índice
I. Introducción
II. Antecedentes
III. Justificación
IV. Material y Métodos
V. Resultados
VI. Discusión
VII. Conclusiones
VIII. Recomendaciones
IX. Anexos
X. Bibliografía