Relacion-entre-polimorfismos-virales-detectados-en-carga-proviral-de-VIH-1-y-marcadores-de-activacion-inmune-en-individuos-bajo-tratamiento-y-persistentemente-indetectables

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i 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS 
Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
 
Relación entre polimorfismos virales detectados en carga 
proviral de VIH-1 y marcadores de activación inmune en 
individuos bajo tratamiento y persistentemente indetectables. 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO 
DE ESPECIALISTA EN INFECTOLOGÍA 
 
PRESENTA 
DR. ALVARO LÓPEZ IÑIGUEZ 
 
TUTOR DE TESIS 
DR. LUIS ENRIQUE SOTO RAMÍREZ 
Ciudad de México, México 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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ii 
 
 
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JEFE OE LA DIVISION DE E NSE~ANZA E INVEST IGACiÓN MEDICA INSTITU TO 
NACIONAL OE CIEhCIAS MÉDIC AS V NUTRICION SALVAOOR I UBIR.i.N 
Ofl GUilLERMO MI GUEL RUIl-PALACIOS y SANTOS 
PROFESOR m ULAR OEL CURSO UNIVERSitARIO DE INFECTOlOGtA 
I!lSnTIJTO NACIONAL DE CIENOAS MÉDICAS V NUTRICIÓN SAlVADOR ZUBIIIA" 
DR. lUIS ENRIQUE SOTO RAMiREZ 
TUTOR DE TESIS 
fI! ~DICO ADSCRITO Al DEPARTAMENTO DE INFEC10lOGIA 
II<STlTI1l0 NACIONAL DE CIfHClA$ MEDICAS y NUTRlCION SAl VAOOR l UBLWI 
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DR. Al 11:0 LO l llllG UEZ 
ME DICO RESIDE NTE DE L DEP ARTAMENTO INFECTOLOGI.I. 
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DEDICATORIA. 
A mi familia que ha sido el pilar más fuerte y sólido en el que me he apoyado 
siempre. Sin ellos nada de lo que he hecho lo habría podido hacer. El cariño y 
amor que me han dado ha sido el motor más importante para que pueda seguir 
adelante. 
Al departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y 
Nutrición Salvador Zubirán, porque gracias al contacto con todos ellos mi mente 
creció, se formó, creó opinión y crítica. Las enseñanzas aprendidas de parte de 
ellos jamás las olvidaré, al igual que los momentos vividos durante estos dos 
años. 
A mi equipo y amigos, mejores compañeros no podría haber tenido. Este logro, 
así como muchos alcanzados durante mi residencia médica los comparto con 
ustedes porque son de todos nosotros. 
 
iv 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“La persistencia de VIH en los reservorios latentes presenta un gran 
desafío para el objetivo último de erradicar el VIH del cuerpo humano”. 
Pedro Cahn. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v 
 
Índice 
Dedicatoria. .................................................................................................................... iii 
Antecedentes. ............................................................................................................... 1 
Introducción. ............................................................................................................. 1 
Cambio en la epidemiología mundial sobre la Infección por el Virus de 
la Inmunodeficiencia Humana. ......................................................................... 1 
 Reservorio de la Infección por VIH. ..................................................................... 2 
Linfocitos TCD4+ en reposo (TRes). ................................................................... 3 
Monocitos y Macrófagos. ...................................................................................... 3 
Células dendríticas. ................................................................................................ 4 
Activación Inmunológica en la infección por VIH. .......................................... 4 
Mecanismos fisiopatogénicos de la activación inmune. .............................. 5 
Papel de la Inmunidad innata. .............................................................................. 5 
Células supresoras y agotamiento celular. ........................................................ 5 
Alteración de homeostasis inmune gastrointestinal. .................................... 6 
Enteropatía asociada a VIH. ................................................................................. 6 
Translocación microbiana y activación inmune crónica. .................................. 7 
Marcadores de Activación Inmune. ................................................................... 10 
Proteína humana Ki-67. ...................................................................................... 10 
Interleucina 7 (IL-7). ............................................................................................. 10 
CD38+. ................................................................................................................... 11 
ADN viral de VIH (Carga proviral). ..................................................................... 12 
Cuantificación de ADN viral de VIH (Carga proviral). ..................................... 12 
 Determinación de resistencias antirretrovirales en carga proviral. .............. 13 
Justificación ................................................................................................................ 17 
 Pregunta de Investigación. .................................................................................. 18 
Material y Métodos ..................................................................................................... 20 
 Hipótesis. ................................................................................................................. 20 
vi 
 
Nula ........................................................................................................................ 20 
Alternativa .............................................................................................................. 20 
Diseño del Estudio. ................................................................................................ 20 
Tipo de estudio ..................................................................................................... 20 
Sede del estudio ................................................................................................... 20 
Objetivo general. .................................................................................................... 20 
Objetivos específicos ........................................................................................... 21 
 Definiciones Operacionales ................................................................................ 21 
 Población del estudio ........................................................................................... 22 
Criterios de selección. .......................................................................................... 22 
Criterios de inclusión. .......................................................................................... 22 
Criterios de no inclusión ...................................................................................... 22 
Procedimientos ....................................................................................................... 23 
Obtención de muestras .......................................................................................23 
Cálculo de población. ........................................................................................... 26 
Tamaño de muestra ............................................................................................. 26 
 Análisis estadístico ............................................................................................... 26 
 Consideraciones Éticas y Legales .................................................................... 27 
 Obligaciones del investigador ............................................................................. 27 
 Participación informada y consentimiento informado ...................................... 27 
 Confidencialidad .................................................................................................... 27 
Resultados ................................................................................................................... 29 
 Características de la población ........................................................................... 29 
 Carga proviral VIH y marcadores de activación inmune ................................. 31 
Comorbilidades y oportunismos y su asociación con carga proviral y 
marcadores de actividad inmunológica ................................................................ 33 
Carga viral y conteo linfocitos CD4+ basales .................................................. 36 
vii 
 
Tiempo con viremia indetectable, carga proviral.y marcadores de actividad 
inmune .................................................................................................................... 37 
Discusión ...................................................................................................................... 40 
Conclusiones y perspectivas .................................................................................. 45 
Referencias Bibliográficas ...................................................................................... 46 
Apéndices…………………………………………………………………………….56 
 
Índice de figuras y cuadros 
Figura 1. Correlación entre la carga proviral y marcadores de activación inmune 
en células CD4 y CD8. ...................................................................................... 32 
Figura 2.. Carga proviral y marcadores de actividad inmune de acuerdo a carga 
viral basal .......................................................................................................... 37 
Figura 3. Carga proviral y marcadores de actividad inmune de acuerdo Conteo 
CD4+ basal ....................................................................................................... 37 
Figura 4. Niveles de marcadores de actividad inmune en pacientes con menos y 
más de 10 años con viremia indetectable ......................................................... 38 
 
Cuadro 1. Características basales de los pacientes ......................................... 30 
Cuadro 2. Carga proviral y actividad inmune en pacientes con y sin comórbidos
 .......................................................................................................................... 33 
Cuadro 3. Análisis multivariante para riesgo de comorbidos ............................ 34 
Cuadro 4. Oportunismo, carga proviral y marcadores de actividad inmune ...... 35 
Cuadro 5. Análisis multivariante para riesgo de infecciones oportunistas ........ 36 
1 
 
ANTECEDENTES. 
Introducción. 
Cambio en la epidemiología mundial sobre la Infección por el Virus de la 
Inmunodeficiencia Humana. 
La epidemia asociada a la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana 
(VIH) se encuentra en su cuarta década de existencia. Desde mediados de los 
años 90’s la implementación de la terapia antirretroviral altamente activa (TARV) 
cambió radicalmente la historia natural de la infección al generar una reducción 
significativa de la viremia en plasma a niveles indetectables y como 
consecuencia la restauración parcial del sistema inmune; lo que ha impactado 
en la disminución de la mortalidad y la transmisión a individuos susceptibles o 
expuestos. La infección por VIH condiciona un proceso inflamatorio crónico 
asociado a un proceso de activación inmune a pesar de alcanzar un adecuado 
control virológico; esta condición se asocia a complicaciones degenerativas a 
largo plazo.1,2 
El envejecimiento de la población que vive con VIH es un fenómeno que se está 
observando en todo el mundo. En el año 2012, el ACRIA (del inglés AIDS 
Community Research Initiative of America) en su estudio ROHA reportó por 
primera vez desde el inicio de la epidemia, que 25% de la población adulta 
infectada en Estados Unidos de Norteamérica era adulto mayor, al poseer más 
de 50 años de vida y que el 70% de toda la población adulta superaba los 40 
años de edad1. Esto ha condicionado un cambio en el paradigma de esta 
infección cambiando de una infección no controlada con alta mortalidad y pobre 
esperanza de vida a una “infección crónico degenerativa”. Término que refleja el 
impacto que tiene este virus en el ser humano al establecer un estadio crónico 
“controlado”1,3. 
A su vez, las causas de mortalidad en esta población han cambiado; en reportes 
que incluyen pacientes de países en desarrollo y países desarrollados la 
mortalidad asociada a enfermedades definitorias de SIDA representa el 10% 
mientras un 40% se atribuyen a enfermedades cardiovasculares, neoplasias no 
definitorias de SIDA, accidentes/traumatismos y enfermedades crónico-
degenerativas4. 
2 
 
La aparición de esta constelación de enfermedades se debe a efectos citopáticos 
ocasionados por el virus y a la respuesta inmune presentada por el huésped, 
traducida principalmente a un estado inflamatorio crónico y a modificaciones 
cualitativas y cuantitativas en los elementos del sistema inmune, que finalizan en 
un proceso de envejecimiento prematuro con daño tisular.1,3,4 
Reservorio de la Infección por VIH. 
La imposibilidad de llegar a una cura o erradicación del VIH en un individuo, se 
ha asociado a la presencia de reservorios virales en células linfocitarias latentes 
de diferentes sitios del cuerpo que se caracterizan por tener una vida media 
larga, un recambio bajo y por no ser susceptibles a la acción de la TARV. Este 
reservorio se establece desde la etapa temprana de la infección y evoluciona con 
el tiempo; por lo que correlaciona de manera inversa con el nadir de linfocitos 
TCD4+, el “zenith” de carga viral sérica, la eficacia de la TARV y es predictor de 
la evolución inmunológica durante la infección y de la aparición de enfermedades 
inflamatorias crónico-degenerativas.4-6 
Inicialmente, las células reservorio fueron definidas como un grupo de células 
que tienen incorporado el ADN del VIH, pero cuyas capacidades 
transcripcionales estaban restringidas, por lo que no producían virus, sin 
embargo, se ha demostrado que existe un estado de latencia donde no hay 
transcripción del ARN viral, que se alterna con un estado de activación en el que 
se producen virus funcionales. Este proceso se ha relacionado con la presencia 
de rebotes virológicos transitorios (“blips”), viremias de bajo nivel persistentes y 
con repoblación del reservorio, perpetuando la infección.2,7-10 
El virus en estado de latencia se encuentra integrado al genoma de la célula en 
forma de provirus, este no expresa sus genes constantemente y produce una 
disminuida cantidad de proteínas virales, esto condicionado a que su 
transcripción está disminuida por diversos factores celulares que varían 
dependiendo del tipo de célula que está fungiendo como reservorio (linfocitos 
TCD4+ en reposo ˂TRes˃, monocitos o macrófagos).6,7,11 
Actualmente estas células reservorio son objeto de estudio para la creación de 
nuevos tratamientos que pretenden eliminar el estado quiescente de las mismas, 
para la posterior actividad de los fármacos antirretrovirales y la eliminación de la3 
 
infección; sin embargo los resultados no han sido exitosos.1 Se han descrito dos 
subpoblaciones dentro de estas células reservorio, el primero consiste en 
aquellas células latentes (comprenden la mayoría >90%) con virus defectuosos 
con baja probabilidad de replicación y el segundo grupo que son aquellas células 
con virus potencialmente replicantes.6,10-16 
Linfocitos TCD4+ en reposo (TRes). 
Las células TCD4+ son las células con infección latente que predominan en los 
reservorios y éstas a su vez, pueden dividirse en varias subpoblaciones que 
incluyen a las células “naive” o vírgenes, de memoria central, memoria 
transicional, memoria efectora y células terminales diferenciadas. La mayor parte 
del reservorio viral se localiza en las subpoblaciones de las células de memoria 
central y memoria transitoria, se teoriza que esto es debido a que las células 
naïve carecen del receptor CCR5. 
Estas poblaciones celulares se caracterizan por que carecen de marcadores de 
activación como CD69, CD25 y HLA-DR.17 Las razones por las cuales se 
establece el reservorio en estas células son múltiples e involucran mecanismos 
complejos. Se ha documentado la participación de secuencias de microARN, ya 
que estas secuencias disminuyen la expresión de proteínas virales necesarias 
para la transcripción del ARNm y la elongación del ARN.18 
A su vez, existe un mecanismo llamado interferencia transcripcional que tiene 
relación con la forma en la que el provirus se integra a los genes del ADN del 
huésped; bajo este principio, si el provirus se integra en el mismo sentido al gen 
su integración y posterior transcripción se da en condiciones normales, pero 
cuando se ha integrado en el sentido opuesto, estos dos procesos no se dan y 
no existe actividad viral.19 
Monocitos y Macrófagos. 
Aunque su participación como células reservorio ha sido controversial, debido a 
que su vida media es menor que los TRes, se ha comprobado la presencia de 
carga proviral en las mismas.20 
En los monocitos, la replicación de VIH es deficiente debido a que la 
transcriptasa reserva no tiene funcionalidad optima en estas células, pero esta 
cualidad se pierde, una vez que estos son estimulados para convertirse en 
4 
 
macrófagos. A su vez, estas células tienen baja expresión de proteínas 
indispensables para la transcripción como la cinasa C-delta.21,22 
Y como se ha demostrado en las TRes, en este grupo de células también existe 
la presencia de microARN que interrumpen la transcripción viral.22 Sin embargo, 
esto no aplica a todas las subpoblaciones de monocitos, ya que se ha reportado 
que en el subgrupo de monocitos que expresan CD16+ (receptor de baja afinidad 
para IgG) existe una mayor cantidad de ADN proviral que incluso macrófagos y 
la explicación es que estos expresan mayormente CCR5 y CD4+.22-24 
Células dendríticas. 
Estas células se reconocen por ser las células presentadoras de antígenos ante 
la inmunidad celular. Su participación en las primeras fases de la infección se ha 
comprobado al demostrar la formación de inmunocomplejos con partículas 
virales así como su participación como células reservorio al demostrar carga 
proviral en ellas. 
El subgrupo folicular de estas células, son en las que mayormente se ha 
demostrado esta relación con la infección por VIH, la explicación para esto es 
que este subgrupo es el de mayor relevancia en ganglios linfáticos y por expresar 
el marcador CD23 que es el que se ha identificado como el que participa en la 
formación de inmunocomplejos asi como evita la actividad citotoxica de la 
inmunidad celular.25,26 
Activación Inmunológica en la infección por VIH. 
Las consecuencias patológicas de la infección por VIH no son sólo consecuencia 
de la inmunosupresión que condiciona, sino también en un incremento de la 
activación inmune que se produce desde etapas tempranas de la infección y que 
se ha asociado con enfermedades crónico-degenerativas. 
Esta activación inmune es el fenómeno (independiente a la carga viral) que mejor 
correlaciona con la progresión de la infección. La activación inmune crónica no 
depende sólo de la infección viral, sino de un conjunto de factores asociados 
tales como la translocación bacteriana en las mucosas del sistema digestivo, 
donde el VIH promueve la degradación de tejido linfoide asociado con mucosas 
(GALT tejido linfoide asociado a mucosa intestinal), disminución de los linfocitos 
T-CD4+ y de los macrófagos, activación de las capacidades citotóxicas de los 
5 
 
linfocitos TCD8+ y producción de marcadores inflamatorios como Interferón α 
(IFN- α) y factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Concluyendo en un proceso 
fibrotico en órgano blanco.27,28 
Aunado a esto, la expresión residual de las proteínas virales a partir del ADN 
viral no integrado también juega un papel importante para la infección del VIH. 
Tat tiene un papel en la modulación de la activación de las células T y se ha 
demostrado que la expresión de Tat y Nef a partir del ADN no integrado en 
linfocitos TCD4+ en reposo, aumenta la activación celular, la producción de IL-2 
y la continuidad de la infección.7,14 
Con el TARV, a pesar de lograr eliminar la replicación viral, no se logra retornar 
la activación inmune a niveles pre-infección. No se han establecido con claridad 
todas las razones que expliquen por qué no se logra disminuir esta activación 
inmune, pero entre ellas podría estar la existencia de replicación viral residual 
originada en reservorios. 
Mecanismos fisiopatogénicos de la activación inmune. 
Papel de la Inmunidad innata. 
El ARN viral estimula a los receptores tipo Toll 7 y 8 (TLR-8 y 9) de las células 
dendríticas plasmocitoides con lo que se estimula la producción de IFN-1, el cual 
actúa como activador de los linfocitos Natural Killer (NK) quienes tienen efecto 
citotóxico en células infectadas. 
A su vez, se han demostrado niveles séricos elevados de IFN-β e IL-1β, citocinas 
que participan en la proliferación celular, inflamación e inducen apoptosis.29 
Células supresoras y agotamiento celular. 
Las células supresoras regulan la respuesta inmunológica durante la infección 
crónica y limitan los efectos inflamatorios, sin embargo, el bloqueo de las 
respuestas adaptativas por parte de los linfocitos supresores puede ser 
perjudicial al prevenir la eliminación del patógeno y favorecer su persistencia, 
con una exposición antigénica prolongada que conduce al agotamiento de 
células inmunes.30 
6 
 
Alteración de homeostasis inmune gastrointestinal. 
Enteropatía asociada a VIH. 
Debido a que más del 60% de los linfocitos T CD4+ se concentran en el tejido 
linfoide asociado a la mucosa intestinal (GALT; del inglés Gut Associated 
Lymphoid Tissue); existe de manera muy temprana una depleción masiva de 
estas células, a este nivel; contexto que condiciona una serie de trastornos 
englobados en el fenómeno conocido como enteropatía asociada a VIH.31-33 
En el año de 1984, Kotler y colaboradores, describieron una serie de 
anormalidades histopatológicas intestinales en pacientes con SIDA que no se 
asociaban enteramente con la presencia de algún microorganismo patógeno. 
Asimismo, reportaron la presencia de síndrome de malabsorción incluso en 
aquellos pacientes que no cursaban con diarrea al momento del estudio. 
Además, estos autores demostraron por primera vez la existencia de niveles más 
bajos de IgA secretoria y la posibilidad de que antígenos luminales pudieran ser 
“absorbidos” hacia la lámina propia de estos pacientes; un fenómeno que ahora 
está ampliamente descrito y que se conoce como translocación microbiana.34 
Posteriormente, en el año de 1996 Farthing y colaboradores hicieron una 
descripción de las alteraciones presentes en la enteropatía asociada a VIH, las 
cuales consisten en: una reducción variable en la longitud de las vellosidades, 
usualmente asociada con una respuesta hiperplásica en las criptas. Asimismo,los enterocitos modifican su forma celular a cuboidal en vez de columnar. Todo 
lo anterior condiciona reducción en el área de absorción en el intestino delgado 
y se acompaña además de una respuesta inflamatoria celular en la lámina propia 
y en el epitelio. Esta respuesta inflamatoria está dada por la activación de células 
T, en el desarrollo de los cambios morfológicos observados en el epitelio y de 
una activación inmunológica generalizada.35 
Actualmente, se han evidenciado otras alteraciones que acompañan a la 
enteropatía asociada a VIH, tales como: malabsorción de vitamina B12 y ácidos 
biliares, daño epitelial con apoptosis de enterocitos, disrupción de las uniones 
adherentes e impermeables, depleción en el número de placas de Peyer, 
disminución de células TCD4+ en la lámina propia, disminución de los niveles de 
defensinas e IgA luminal, translocación microbiana, inflamación crónica asociada 
7 
 
a expansión clonal de células T, desarrollo de fibrosis y disfunción del tejido 
linfoide.33,36,37 
El entendimiento de los mecanismos que conducen a la enteropatía asociada a 
VIH aún es incompleto, sin embargo, existe una serie de evidencias que han 
permitido postular algunas explicaciones. En primer lugar, se han demostrado 
efectos virotóxicos directos del VIH hacia los enterocitos; estos efectos incluyen 
la inhibición en la captación de glucosa, mediada por la proteína viral Tat y la 
desestabilización del citoesqueleto celular por un mecanismo dependiente de la 
proteína gp120. Por otra parte, la activación local del sistema inmunológico en el 
tracto gastrointestinal juega un papel sustancial en la enteropatía por VIH; se han 
demostrado niveles elevados de beta quimiocinas, IL-6, IL-10 e IFN-γ en la 
lámina propia del colon de pacientes VIH+ así como la depleción de linfocitos T 
CD4+ en la mucosa intestinal, incluyendo a los linfocitos Th17 CCR5+.38-41 
Las células o linfocitos Th17 se caracterizan por la producción de IL-17A e IL-22, 
las cuales son citocinas relevantes en el mantenimiento de la integridad en la 
respuesta inmunológica en mucosas. Favorecen un balance entre el correcto 
aclaramiento de patógenos y a la vez permiten la supervivencia de la flora 
intestinal normal. Por lo tanto, la pérdida de estas células incrementa la 
translocación microbiana y favorece la diseminación sistémica del VIH.42,43 A 
pesar del uso prolongado de TARV y el control virológico a nivel sistémico, la 
depleción de linfocitos T CD4+ a nivel de GALT jamás se recupera, quedando 
un daño permanente, lo cual constituye uno de los principales retos actuales en 
el control de las morbilidades asociadas al control de la infección por VIH.39,44,45 
Translocación microbiana y activación inmune crónica. 
La translocación microbiana se define como el paso de microorganismos viables 
y no viables, así como de productos microbianos como la endotoxina a través de 
una barrera intestinal macroscopicamente intacta.46 En circunstancias normales, 
los microorganismos translocados y sus productos son fagocitados por 
macrófagos y células dendríticas en la lámina propia y en los nódulos linfáticos 
mesentéricos. Sin embargo, si el sistema inmunológico asociado a mucosas del 
hospedero se encuentra comprometido, estos mecanismos de defensa fallan, 
8 
 
permitiendo el ingreso y la supervivencia de microorganismos en sitios extra 
intestinales distantes.47 
El lipopolisacárido (LPS) o endotoxina, es considerado uno de los principales 
marcadores sistémicos de translocación microbiana; sin embargo, otras 
moléculas relacionadas con el aclaramiento o la respuesta contra el LPS pueden 
utilizarse también como marcadores de translocación; tal es el caso de: CD14 
soluble (sCD14), las proteínas ligadoras de LPS o LBP (por sus siglas en ingles 
Lipopolysaccharide-binding protein) y anticuerpos contra el centro de la 
endotoxina o EndoCAb (del inglés Endotoxin core antibody).47 
El fenómeno de translocación microbiana en pacientes con infección por VIH fue 
demostrado por primera vez por Brenchley y colaboradores en 2006. Ellos 
reportaron que los pacientes VIH+, especialmente aquellos en etapas avanzadas 
de la infección (con <200 linfocitos T CD4+/μL) presentan niveles plasmáticos de 
LPS significativamente mayores que los individuos no infectados y que los 
niveles de LPS se asocian con mediciones plasmáticas de activación inmune 
innata y adaptativa.48 Lo anterior apoya la hipótesis que vincula la translocación 
microbiana con un incremento en la activación del sistema inmunológico, la cual 
es uno de los principales contribuyentes a la progresión de la enfermedad. Desde 
su descripción por primera vez en la infección por VIH, el fenómeno de 
translocación microbiana ha sido confirmado por múltiples grupos de 
investigación utilizando distintos marcadores y demostrando también su 
asociación con activación inmune y progresión de la enfermedad.47 
En un estudio realizado por Pandrea y cols. en 2008, se demostró el efecto de la 
translocación microbiana sobre la replicación viral y la activación inmune crónica. 
Para lo anterior, los autores emplearon un modelo de infección no patogénico en 
primates no humanos. Este modelo consistió en la infección por el Virus de 
Inmunodeficiencia en Simios (VIS) en su hospedero natural: Macacos Verdes 
Africanos (MVA). Estos animales desarrollan una infección crónica no 
patogénica, con niveles de activación inmune similares a los de MVA no 
infectados y con cargas virales estables por periodos de tiempo prolongados; 
además, no presentan la característica depleción de linfocitos a nivel intestinal. 
Los autores demostraron que la inyección de LPS a MVA infectados rápidamente 
9 
 
desencadenó incremento en marcadores de activación inmune, elevación en la 
replicación viral y depleción de linfocitos T CD4+ intestinales.48 
Múltiples grupos de trabajo han investigado los efectos de la translocación 
microbiana en la predicción de la progresión de la enfermedad en ausencia de 
TARV, así como las consecuencias del uso de TARV en estos fenómenos. El 
estudio longitudinal realizado por Nowroozalizadeh y cols. demostró que los 
pacientes con enfermedad avanzada, mostraron elevados niveles de LPS 
circulante, asimismo, los autores reportaron que existe una correlación entre la 
translocación microbiana y la severidad de la enfermedad (evaluada por medio 
de la cuenta de linfocitos T CD4+ y la carga viral).49 En una cohorte de 379 
pacientes con infección temprana y vírgenes (naïve) a TARV se encontró que los 
niveles circulantes de LPS son un predictor importante de progresión de la 
enfermedad, la cual fue evaluada a través de un desenlace combinado de: 
progresión a SIDA, muerte, conteo de linfocitos TCD4+ <200 céls/μL o inicio de 
TARV. Cabe destacar, que el efecto predictor de los niveles de LPS fue 
independiente al conteo de linfocitos T CD4+ y a la carga viral de los pacientes.50 
Asimismo, un subestudio del estudio SMART reportó que los niveles de sCD14 
son predictores independientes de mortalidad en pacientes VIH+.51 
En conjunto, la evidencia apoya la existencia de un importante efecto negativo 
de la disfunción inmune en mucosas y la translocación microbiana en la 
progresión de la infección por VIH. Se ha reportado consistentemente que los 
niveles circulantes de LPS disminuyen posterior al inicio de la TARV, aunque no 
se normalizan a los valores observados en individuos no infectados. Incluso se 
ha demostrado que la translocación microbiana influye negativamente en la 
reconstitución inmunológica posterior al inicio de TARV.52 
Existe una correlación inversa entre los niveles de translocación microbiana y la 
reconstitución de linfocitos T CD4+; así como niveles de LPS superiores en 
pacientes no respondedores inmunológicos crónicamente a la TARV en 
comparación con pacientes que logran la recuperación inmunológica. Asimismo, 
mayores niveles circulantesde ADN bacteriano se han asociado con mayor 
activación de linfocitos T e insuficiente reconstitución de linfocitos T CD4+ post-
TARV.37,52-54 
10 
 
Por otra parte, tanto las alteraciones morfológicas como funcionales de la 
mucosa intestinal durante la infección por VIH, así como la depleción de células 
de defensa a este nivel, parecen favorecer un estado alterado en el balance de 
la composición de la microbiota intestinal; con una mayor abundancia de 
bacterias “dañinas” respecto a la proporción de bacterias “benéficas”. Este 
fenómeno es conocido como disbiosis. 
Marcadores de Activación Inmune. 
La evaluación de la activación inmune se puede hacer a través de: 
-Medir la proliferación de linfocitos T.14 
-Cuantificar los niveles de apoptosis celular inducida por activación de células T 
no infectadas.44 
-Determinar los niveles de marcadores de activación inmune como: HLA-DR, 
CD38+, Ki-67, TNFα, IL-2, IL-7 y la pérdida de CD127, entre otros. 
Proteína humana Ki-67. 
La expresión de la proteína humana Ki-67 está estrictamente asociada con la 
proliferación celular, por lo que es un excelente marcador para determinar el 
crecimiento de una población celular.55 
Es una proteína que regula el ciclo celular, se encuentra ausente en aquellas 
células sin replicación (fase G0) y alcanza sus máximos niveles durante la 
mitosis. Se ha demostrado su presencia en fases G1, S y G2. 
Interleucina 7 (IL-7). 
La interleucina 7 (IL-7) se reconoce como un factor de supervivencia en células 
T de memoria y naïve. Tiene un papel esencial en la timopoyesis, la proliferación 
homeostática y la supervivencia de las células T. En la infección por VIH, se han 
reportado niveles mayores de esta citosina en distintas células: células del 
estroma de la médula ósea, el timo y por las células dendríticas en los órganos 
linfoides secundarios.56 Pertenece a la familia de las citocinas de cadena γ (IL-2, 
IL-4, IL-9, IL-15 y IL-21), realiza sus funciones al unirse al receptor de IL-7 (IL-
7R) y activa la vía de señalización dependiente de citocinas tipo Janus (JAK1, 
JAK3, STAT5).57 Este receptor está compuesto por dos cadenas: la cadena α o 
CD127 y la cadena γ o CD 132.58 
file:///C:/Users/Residentes5.micro/Dropbox/Downloads/PROTOCOLOFosiss2015262426sometido.docx%23_ENREF_34
11 
 
Los niveles de IL-7 en la infección por VIH se han correlacionado de manera 
inversa a los niveles de linfocitos, esta asociación postula que la IL-7 desempeña 
un papel en la regulación positiva de la expresión del receptor de muerte Fas en 
células T naïve y una mayor sensibilidad a la apoptosis mediada por Fas en las 
células T que expresan CD127.57 
La interacción de esta citocina con su receptor en la infección por VIH es 
compleja, Marchetti et al. estudiaron esta interacción en PVVIH progresores 
lentos y en PVVIH con enfermedad avanzada. En este estudio, ellos encontraron 
que las cuentas altas de linfocitos T CD4+ en los progresores lentos se asociaba 
a un patrón específico de interacción con altos niveles de IL-7 y CD127 en las 
células CD4+, además de que en esta población las células CD4+ presentaron 
un fenotipo de menor actividad inmune y de características naïve; hallazgos que 
sugieren un mecanismo de mantenimiento de linfocitos T CD4+ periféricos 
mediados por IL-7.59 
La IL-7 tiene papel fundamental en la modulación de la expansión homeostática 
periférica de células T.58 
Usos clínicos de IL-7 
Existe una formulación de IL-7 recombinante que se ha utilizado en distintos 
escenarios experimentales y clínicos. En modelos animales con linfopenia 
inducida por fármacos, la administración de IL-7 conduce a un aumento en las 
células T tanto en la periferia como a nivel del Timo. 
Por otro lado, en humanos se ha utilizado en pacientes con melanoma en 
conjunto a antígenos de melanoma con el objetivo de evaluar si existía 
sinergismo contra el tumor; los resultados acorde a lo publicado, demostraron 
aumento del número de células T naïve, CD4+ y CD8+, sin embargo no se 
evidenció actividad anti-tumoral y los pacientes desarrollaron anticuerpos no 
neutralizantes contra la IL-7 recombinante, por lo que su uso clínico en este 
escenario ha quedado en cuestionamiento.58,59 
CD38+. 
Se ha descrito que los niveles de linfocitos TCD8+ CD38+ se correlacionan 
fuertemente con los niveles del ARN del VIH, disminuyendo con la supresión viral 
y aumentan con la viremia transitoria.60 
12 
 
ADN viral de VIH (Carga proviral). 
El proceso de infección por el VIH inicia con la fusión de membranas, continúa 
con la retrotranscripción del ARN viral y finaliza con la integración del ADN viral 
lineal en el cromosoma humano en lo que se denomina provirus (ADN viral 
integrado). En el proceso de retrotranscripción participan las regiones de 
repetición terminal larga o LTR del virus. Aunque el ADN lineal es el precursor 
de los provirus, se generan varias especies o formas de ADN no integrado que 
pueden tener forma lineal o circular. Estas formas son tres, 1-LTR, 2-LTR y ADN 
lineal no integrado. Debido a la variedad de formas del ADN viral; estas se han 
considerado marcadores con valor pronóstico para la progresión de la 
enfermedad y la respuesta a la terapia.13,14 El TARV tiene efecto en la cantidad 
de ADN viral, por lo que a menor tiempo de la infección e inicio de tratamiento el 
reservorio será menor.6 
El 1-LTR circular se encuentra en un 90% en el núcleo y el resto en el citoplasma; 
este se forma a través de la recombinación homóloga de los LTR del ADN líneal, 
lo que explica su forma circular, además de que es el tipo de ADN no integrado 
de mayor actividad biológica. Mientras que el 2-LTR contiene la longitud 
completa del ADN viral y ambos LTR unidos en el núcleo por sistemas de 
separación de ADN.61 Por otro lado, el ADN lineal es aquel que es precursor del 
ADN proviral.52 
La participación del genoma viral no integrado en la patogenia de la infección, 
consiste en funcionar como plantillas transcripcionales de proteínas virales 
necesarios para la formación proviral.53 
La ADN viral de VIH varía conforme avanza la infección; en etapas tempranas 
como en Fiebig 1, se han reportado cargas de 0.9 log10 copias/106 PBMC y 
cargas de 2.7 log10 en estadios Fiebig III. Mientras que en fases crónicas de la 
infección, los niveles son estables.6 Mención especial merecen los controladores 
elite y los no-progresores quienes mantienen niveles menores que las personas 
con infección crónica.53,54 
Cuantificación de ADN viral de VIH (Carga proviral). 
La cuantificación del ARN viral en plasma y el conteo de linfocitos TCD4+, son 
las pruebas paraclínicas que se usan de forma rutinaria para evaluar la eficacia 
13 
 
de TARV. Sin embargo, con estos métodos no es posible cuantificar las 
partículas virales en células reservorio.55,56 
La cuantificación de la carga proviral puede utilizarse como un marcador de 
respuesta para los pacientes con TARV que han mostrado una supresión 
prolongada de la replicación viral, ya que en este caso el ADN viral es el único 
marcador indicativo de la replicación viral residual en células mononucleares de 
sangre periférica, tejidos linfoides y otros compartimentos celulares.53-57 
Aunque las formas circulares 1-LTR y 2-LTR no producen infección viral, 
conservan la capacidad de mantener la expresión de proteínas virales.58 
Debido a la importancia del ADN viral como marcador, es imprescindible utilizar 
un método confiable para la cuantificación de sus diferentes formas. Aunque se 
han descrito varios métodos para cuantificar la carga proviral del VIH, 
actualmente no existe un método estándar que se utilice de forma rutinaria. 
La mayoría de los ensayos disponibles (PCR convencional, punto final o en 
tiempo real) se basan en la cuantificación del ADN viral total en los reservorios 
celulares y se centran en las PBMCs, debido a que no son fraccionadas en 
subtipos celulareslo que mejora el rendimiento.58,59 
En el Laboratorio de Virología Molecular del Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán se desarrolló un método confiable, 
reproducible y específico, para cuantificar la carga proviral del VIH, en pacientes 
infectados por VIH-1. Con este método de PCR en tiempo real (qPCR) es posible 
la cuantificación de la carga proviral (ADN integrado) y su separación del ADN 
episomal (no integrado, formas circulares 1-LTR y 2-LTR). El ADN no integrado 
representa a la fracción más grande del ADN del VIH-1 en el núcleo de células 
T-CD4+ en reposo y activadas. Datos in vitro demuestran que la mayor parte del 
ADN viral circular es de tipo 1-LTR y una pequeña cantidad de 2-LTR, así como 
que este ADN no integrado es muy estable.60 
Determinación de resistencias antirretrovirales en carga proviral. 
La resistencia primaria al tratamiento antirretroviral en VIH ha ido en aumento en 
todo el mundo superando tasas de 10%, por lo que existe la recomendación de 
realizar la búsqueda de resistencias antirretrovirales al iniciar TARV; a su vez, 
14 
 
esta práctica se utiliza en aquellas personas que presentan falla virológica con 
el objetivo de ofrecerles una terapia que sea eficaz y lograr el control virológico 
o en casos en los que se desea simplificación del esquema.61-63 
Sin embargo, existen otros escenarios menos reconocidos en los que la 
determinación de estas resistencias tienen papel en la práctica clínica. Una de 
ellas, es en aquellas personas con viremia de bajo grado, que son un grupo de 
riesgo para el desarrollo de falla virológica; mientras el escenario probablemente 
menos estudiado es la determinación de resistencias virales (RV) en carga 
proviral de personas en control virológico.64-68 
Una limitación de las pruebas convencionales de susceptibilidad a 
antirretrovirales, es la falta de aplicabilidad de dichos resultados a poblaciones 
minoritarias de VIH. Las cuales persisten en bajas concentraciones a pesar de 
que la PVVIH se encuentra bajo TARV con control virológico.69,70 
 La presencia de RV no desaparece a pesar de alcanzar el control virológico, ya 
que estas permanecen en poblaciones minoritarias y en células reservorio. En 
este contexto, se ha utilizado la búsqueda de RV en carga proviral de VIH cuando 
se desea realizar cambio de TARV en aquellas PVVIH que se encuentran en 
control virológico.71-75 
La probabilidad de determinar RV en carga proviral (ADN) es menor que lo que 
se puede obtener al analizar muestras de ARN y esto es menor aún en personas 
experimentadas a TARV debido a la cinética del desarrollo de RV, ya que en 
personas bajo tratamiento en falla virológica, la probabilidad de que los 
reservorios conserven estas RV es mayor.72,74,75 
Además, estas poblaciones minoritarias con RV tienen una menor capacidad de 
replicación en comparación con cepas “wild-type”. Lübke et al, demostraron que 
comparando muestras de pacientes “naïve” versus experimentados, estos 
últimos presentaron mayor proporción de RV en muestras de ARN que en ADN; 
mientras que en los pacientes “naïve” las muestras de ADN reportaron mayor 
número de RV.76 
Esta pérdida de capacidad infectante de aquellas cepas virales que presentan 
RV, cumple el criterio virológico de adaptabilidad viral, de modo que el desarrollar 
15 
 
estas RV condiciona una pérdida de las cualidades replicantes del virus. A su 
vez, se ha documentado que estas cepas pueden producir un menor grado de 
inflamación; Wang et al reportaron una correlación inversamente proporcional 
entre la presencia de resistencias virales y marcadores inflamatorios como IL-5 
y TNF α.28 
 
16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Justificación 
17 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Este trabajo tuvo como objetivo definir la correlación entre la presencia de 
polimorfismos virales en carga proviral de VIH-1 y la activación inmunológica 
ocasionada por la infección en personas con tratamiento y que han estado en 
control virológico profundo. 
Los estudios que correlacionan la expresión de marcadores de activación 
inmune con el tamaño de la carga proviral son escasos. El estudio de Liang y 
cols., correlacionó los marcadores de activación inmune con las características 
del provirus (diversidad proviral, diveregencia en env y pol, tropismo y resistencia 
a TARV), pero no con su magnitud; en este estudio no se encontró una 
asociación significativa.63 
El estudio realizado por Poizot-Martin y cols. reportó la información de 27 
pacientes con supresión prolongada, la mayoría tratados con inhibidores de 
proteasa; en esta investigación no se demostró relación entre los marcadores de 
activación inmune de células CD4+ y CD8+ y la carga proviral.77 
Por otro lado, en el estudio realizado por Ostrowski y cols. en el cual se 
estudiaron 33 pacientes que se encontraban bajo supresión virológica y con poco 
tiempo de uso de fármacos antirretrovirales (14 meses en promedio, con un 
rango de 4 a 32), se demostró una asociación entre los niveles de carga proviral 
con un incremento en la proporción de células CD4+ efectoras, así como una 
reducción en el número de células CD4+ naïve y células CD8+.78 
A su vez, la determinación de polimorfismos en el VIH-1 en carga proviral ha sido 
poco descrita y su aplicación en la clínica aún no está clara. Por lo que en este 
estudio, la determinación de estos polimorfismos tiene distintos objetivos: 
-Identificar la presencia de polimorfismos virales que posiblemente no se 
detectan en personas en control virológico y que pueden tener implicación en la 
terapéutica en caso de falla virológica. 
18 
 
-Correlacionar la presencia de estos polimorfismos con los marcadores de 
activación inmunológica. Aspecto que podría ser de utilidad para el estudio de 
estos pacientes y un potencial seguimiento para conocer la historia natural de 
las enfermedades crónico-degenerativas en PVVIH en control virológico. 
Este último apartado es un área de oportunidad para aumentar el conocimiento 
de la infección crónica y el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas 
asociadas a VIH. Debido a que se ha teorizado que la presencia de estos 
polimorfismos, así como el desarrollo de resistencias virales en los pacientes 
experimentados, representa un costo biológico para el virus lo que debería 
traducirse en un menor proceso inflamatorio. 
Se ha descrito, que a pesar de que un individuo se encuentre bajo tratamiento 
antirretroviral y se encuentre en control virológico, existe un proceso inflamatorio 
subyacente, el cual ha sido asociado al desarrollo de enfermedades crónico-
degenerativas que en este momento condicionan una gran carga de morbilidad 
en las personas que viven con VIH de manera crónica. 
Por lo que la correlación de la presencia de estos polimorfismos en la proteasa 
y en la transcriptasa reversa en el VIH-1, brindará información sobre la actividad 
biológica de estas cepas y su potencial relación con la inflamación propiciada por 
la infección. Con un potencial objetivo, de idear alguna estrategia más allá de la 
terapia antirretroviral convencional. 
 
 
Pregunta de Investigación. 
¿La presencia de polimorfismos en carga proviral de VIH-1 en personas 
infectadas bajo tratamiento antirretroviral y control virológico correlaciona con los 
niveles de activación inmune? 
 
19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Material 
y 
Métodos 
20 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Hipótesis. 
Nula 
La presencia de polimorfismos en carga proviral de VIH-1 en personas infectadas 
bajo tratamiento antirretroviral y control virológico no correlaciona con los niveles 
de activación inmune. 
Alternativa 
Los niveles de polimorfismos en carga proviral de VIH-1 en personas infectadas 
bajo tratamiento antirretroviral y control virológico correlaciona con los niveles de 
activacióninmune. 
Diseño del Estudio. 
Tipo de estudio 
Estudio de una cohorte de personas que viven con VIH (PVVIH) con supresión 
virológica crónica, con el objetivo de correlacionar la presencia de polimorfismos 
en carga proviral de VIH-1 y activación inmune. 
Sede del estudio 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) 
Datos del INCMNSZ: Dirección: Vasco de Quiroga # 15, colonia Belisario 
Domínguez Sección XVI. Delegación Tlalpan. México, D.F. CP 14080. Teléfono 
conmutador: (55) 5487 0900. Extensiones del departamento de Infectología: 
2420, 5812, 5813 y 5819. 
Descripción de la participación: En el INCMNSZ se realizó el reclutamiento y 
muestreo de pacientes, el trabajo experimental del proyecto, el análisis de los 
resultados y la escritura de los manuscritos para publicar. 
Objetivo general. 
Correlacionar la presencia de polimorfismos virales en carga proviral del VIH-1 
en pacientes con TARV en control virológico con el estado de activación inmune. 
21 
 
 
Objetivos específicos 
 Identificar a los PVVIH con tratamiento antirretroviral durante 5 años o 
más y que hayan permanecido completamente indetectables durante los 
últimos 5 años de tratamiento y obtener su información clínica, 
sociodemográfica y muestras de sangre periférica. 
 Determinar la presencia de polimorfismos virales a los fármacos 
inhibidores análogos de transcriptasa inversa (ITRAN), inhibidores no 
análogos de transcriptasa reversa (INNTI) e inhibidores de proteasa (IP) 
en la carga proviral de VIH-1 de los pacientes seleccionados en el objetivo 
1. 
 Correlacionar la presencia de resistencias antirretrovirales en carga 
proviral de VIH-1 con los marcadores de activación inmune. 
 
Definiciones Operacionales 
 
Variables Definición 
Persona que vive con 
VIH en control 
virológico persistente 
Adulto independiente del género que vive con 
infección por VIH quien se encuentra bajo TARV 
estable por los últimos 5 años y que nunca ha 
presentado viremia de bajo nivel o blip virológico. 
Carga proviral VIH Determinación de la presencia de ADN viral en 
células de sangre periférica. 
Polimorfismos de 
VIH-1 en carga 
proviral 
Detección de polimorfismos en VIH-1 que en 
situaciones de falla, confieren resistencia al 
tratamiento antirretroviral en muestras de carga 
proviral. 
Activación inmune Fenómeno inmunológico en el que las células del 
sistema inmune se encuentran activadas de manera 
descontrolada, resultando en un proceso 
inflamatorio crónico. 
22 
 
Población del estudio 
Los participantes del estudio son personas que viven con VIH de manera crónica 
bajo tratamiento antirretroviral por al menos 5 años de duración que tienen 
seguimiento médico en la Clínica de Inmunoinfectología del Instituto Nacional de 
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 
 
Criterios de selección. 
Criterios de inclusión. 
Los participantes seleccionados cumplieron con los siguientes criterios: 
-Personas que viven con VIH tipo 1 mayores de edad incluyendo a hombres y a 
mujeres. 
-Personas que viven con VIH tipo 1 con expediente clínico completo para el 
seguimiento de la enfermedad y obtención de datos clínicos. 
-Personas que viven con VIH tipo 1 bajo tratamiento antirretroviral estable por al 
menos 5 años con cualquier combinación de medicamentos. 
-Personas que viven con VIH tipo 1 en control virológico con carga viral 
indetectable (menor de 20, 40 o 50 copias/ml, de acuerdo al tipo de ensayo 
utilizado) durante todo al menos los últimos 5 años de su seguimiento. 
-Participantes que hayan firmado el consentimiento informado. 
 
Criterios de no inclusión 
Se excluyeron del estudio a todos los participantes que: 
-En algún momento durante los últimos 5 años bajo TARV hayan tenido niveles 
de carga viral plasmática detectables (mayores a 20, 40 ó 50 copias/mililitro, 
dependiendo del ensayo utilizado) aunque posteriormente hayan vuelto a la 
indetectabilidad. 
-Hayan decidido no participar en este estudio. 
23 
 
Procedimientos 
Obtención de muestras 
Toma y almacenamiento de muestras de sangre periférica 
Las muestras de sangre periférica se tomaron de los participantes incluidos en 
la cohorte tanto en un tiempo basal como al año de seguimiento. Estas muestras 
se colectaron por personal especializado del INCMNSZ y fueron procesadas en 
el Laboratorio de Virología Molecular del Departamento de Infectología del 
mismo. 
Para la separación de plasma y obtención de las células mononucleares de 
sangre periférica (CMSP). Las CMSP se separaron de los eritrocitos por medio 
de un gradiente de densidad, y se almacenaron en medio de criopreservación 
(suero fetal bovino al 95% y 5% DMSO) a -20 °C una hora y posteriormente a -
70°C hasta su uso. El plasma se conservó también a -70°C para la determinación 
de los marcadores de la activación inmune y la extracción del material genómico 
nuclear que se utilizó para determinar la carga viral proviral. 
Determinación de los niveles de expresión de los marcadores de activación 
inmune: CD38, IL-7 y Ki67. 
La determinación de la expresión de los marcadores de activación inmune 
CD38+ y Ki67 se realizó en células CD3+, CD4+ y CD8+ en las CMSP por 
citometría de flujo. Estas determinaciones de CD38+ y Ki-67 se realizaron en 
las muestras de sangre recién tomadas, para tener una mayor sensibilidad en la 
detección. 
Para la determinación cuantitativa de la fluorescencia se utilizó un citómetro de 
flujo modelo FACS CANTO II de 8 colores de Becton Dickinson. Los niveles de 
IL-7 se cuantificaron con un estuche comercial de un ensayo inmunoenzimático 
de ELISA específico en plasma obtenido de la sangre periférica de acuerdo con 
las instrucciones del fabricante. 
Determinación de la carga viral proviral del VIH-1 por PCR en tiempo real 
(qPCR). 
Extracción del ADN: Se realizó con un estuche comercial de QIAgene y se 
siguieron las instrucciones del fabricante. Se cuantificó la concentración y pureza 
del ADN obtenido, por fluorescencia con el equipo PICOGREEN de Invitrogen. 
24 
 
Línea celular: Se utilizó la línea celular 8E5 de linfoblastos humanos, que 
contiene una copia única del genoma del VIH-1 defectuosa la cual no es 
infecciosa. La línea celular 8E5 se utilizó para realizar una curva patrón y 
determinar la cuantificación de la carga proviral. Esta línea celular se cultivó en 
medio de cultivo RPMI-1640 con suero fetal bovino al 10% a 37°C y 5% CO2. 
Cuantificación de carga viral proviral y de 2-LTR. 
Se estandarizó un método de PCR en tiempo real (qPCR) utilizando el equipo 
Applied Biosystem modelo 7500 Real Time PCR y sondas TaqMan diseñadas 
específicamente para la cuantificación individual de las distintas formas del 
genoma viral; así mismo se diseñaron los oligonucleótidos cebadores 
específicos para identificar el ADN viral integrado y las formas circulares. 
La cuantificación de la carga proviral y la carga viral episomal 2-LTR se 
determinaron a través de la construcción de curvas patrón diseñadas a partir del 
material genético extraído de la línea celular 8E5 y del plásmido con secuencia 
homóloga a la unión de 2-LTR. Se validó la técnica de qPCR desarrollada usando 
muestras de 40 pacientes infectados con VIH-1, 10 que no reciben tratamiento y 
30 con tratamiento antirretroviral. Este proceso ya se ha realizado para el 
genoma proviral y en este estudio se completó para la forma episomal. 
Una vez validada la técnica se utilizó en las muestras de CMSP obtenidas en las 
muestras basales y a un año de seguimiento de los individuos incluidos en el 
estudio. 
Creación de una base de datos. La información sociodemográfica, clínica y los 
resultados generados de los experimentos, se recopilaron en una base de datos 
de Access para su posterior análisis e interpretación. 
Infraestructura disponible. 
El laboratorio de Virología Molecular del Departamento de Infectología del 
INCMNSZ cuenta conel equipo de laboratorio y la infraestructura necesarios 
para la realización de los métodos de biología molecular que se realizarán para 
la estandarización de la técnica de cuantificación de provirus y 2-LTR así como 
para la determinación de los marcadores de activación inmune. 
25 
 
En el laboratorio se cuenta con un área específica y aislada para trabajar con 
agentes patógenos como VIH, denominada BSL-2 PLUS, que cuenta con 
presión negativa y está diseñada específicamente para trabajar con muestras 
consideradas como biológico-infecciosas. Esta área cuenta con aire 
acondicionado que pasa por un sistema de filtración, con el fin de mantener la 
calidad del aire óptima. Para mantener aislada esta área, se cuenta con un 
transfer con doble puerta y una ventana también con doble puerta, por donde se 
transportan muestras del cuarto de cultivo “limpio” donde se trabaja con líneas 
celulares no infecciosas, al BSL2 PLUS. El equipo con el que contamos en esta 
área incluye: campanas de flujo laminar de clase II, incubadora de CO2, un 
microscopio compuesto, un microscopio invertido, un microscopio de 
fluorescencia, una centrífuga de mesa, una microcentrífuga, baños de agua y un 
refrigerador con congelador integrado para el almacenamiento de reactivos y 
medios de cultivo. Todo el equipo es de uso exclusivo para trabajar con muestras 
biológicas con VIH. En el área de cultivo viral BSL2 PLUS, contamos también 
con 2 autoclaves para esterilizar material limpio y para esterilizar la basura 
biológico-infecciosa que se genera. 
A su vez, en este laboratorio se cuenta con un ultracongelador de 17 pies cúbicos 
y un tanque de nitrógeno con capacidad para almacenar aproximadamente 1300 
muestras, donde se almacenan muestras de suero, plasma y sobrenadantes de 
cultivo infectados con VIH. También se cuenta con un lavador de microplacas, 
una centrífuga de mesa para microplacas y un espectrofotómetro para la 
realización de los ensayos de ELISA para la determinación de IL-7. 
Para la determinación cuantitativa de la fluorescencia usada para la detección 
de los marcadores CD38 y ki-67, se utilizó un citómetro de flujo modelo FACS 
CANTO II de 8 colores de Becton Dickinson. 
 
 
 
26 
 
Cálculo de población. 
Tamaño de muestra 
De la base de datos de personas que viven con VIH que son atendidas en la 
clínica de Inmunoinfectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y 
Nutrición Salvador Zubirán se identificaron a 38 pacientes que cumplieron los 
criterios de inclusión para considerarse como participantes. 
Se calculó que de acuerdo a la tasa de falla virológica anual de pacientes 
estables en TARV que es menor del 5% y a aquellos que pudieran presentar un 
blip (elevación súbita de la carga viral con posterior regreso a indetectabilidad) 
la pérdida de individuos en el año de seguimiento no sería mayor de 10%. Se 
estimó que con 28 pacientes se podría detectar una diferencia significativa de 
1% de la carga proviral con un poder del 80%. 
Análisis estadístico 
Se utilizó estadística descriptiva para presentar las características de la 
población incluida: características demográficas, inmunológicas al diagnóstico y 
tratamiento antirretroviral. Las variables cualitativas se expresan en frecuencia y 
porcentajes. Para conocer la distribución de los datos de variables continuas se 
utilizó la prueba de Shapiro-Wilk y se expresaron en media y desviación estándar 
(DE) o mediana y rangos intercuartiles (IQR), de acuerdo a la distribución de los 
datos. 
Para el análisis del objetivo primario se realizó una correlación no paramétrica 
de Pearson. Además, como parte de los objetivos secundarios se analizó con 
estadística inferencial la asociación entre las variables independientes (carga 
proviral) y la variable dependiente (actividad inmune) y otras variables de 
relevancia clínica como lo es la presencia de comorbilidades, el tiempo con carga 
viral indetectable, carga viral basal y conteo de CD4+ basal. Para ello se utilizó 
la prueba t de Student o U de Mann-Whitney para análisis dicotómicos, y ANOVA 
de una vía o prueba de Kruskall-Wallis para análisis con más de dos grupos. 
Se realizará un análisis exploratorio con un modelo multivariante entre la 
asociación de comorbidos y co-infecciones oportunistas y la carga proviral y 
marcadores de actividad inmune. En todos los casos el nivel de significancia se 
consideró en resultados con una p <0.05. Todos los análisis se realizaron con el 
27 
 
paquete estadístico IBM SPSS v18 (Chicago IL), y los gráficos se diseñaron con 
el software GraphPad Prism v6 (La Jolla California USA). 
Consideraciones Éticas y Legales 
 
Este proyecto se realizó con apego a los lineamientos de la Norma Oficial 
Mexicana en materia de Investigación en Salud y a los principios éticos para las 
investigaciones médicas en seres humanos establecidos en la Declaración de 
Helsinki, revisados por última vez en el año 2013 durante la 64ª Asamblea 
General, Fortaleza, Brasil. Asimismo, el protocolo fue sometido a evaluación por 
el comité de Ética del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán. Todos los individuos incluidos en el estudio participaron de forma 
voluntaria y firmaron una carta de consentimiento informado. 
Obligaciones del investigador 
El investigador se aseguró de que todas las personas que asistieron con el 
trabajo de investigación estaban adecuadamente calificadas, informadas acerca 
del protocolo, sus obligaciones y funciones asociadas al estudio. 
Participación informada y consentimiento informado 
Después de dar lectura completa y haber respondido todas sus dudas, los 
participantes firmaron el consentimiento informado por escrito. Si el participante 
no podía leer, se realizó una presentación oral y explicación del consentimiento 
informado, y esta fue en presencia de un testigo imparcial. Este consentimiento 
contiene la firma del participante o su equivalente legal (ejem, huella digital), del 
investigador y el testigo. 
No se realizó ninguna medida o intervención requerida durante el desarrollo del 
estudio sin la obtención de un consentimiento informado previo. 
Confidencialidad 
Los nombres de los participantes se mantuvieron en estricta confidencialidad. 
Los datos personales de los participantes fueron almacenados de acuerdo la ley 
de protección de datos vigente. Los participantes fueron informados que los 
datos obtenidos durante el estudio fueron conocidos por el Comité de Ética local 
y el Comité Institucional Revisor, así como autoridades reguladoras, para 
verificar la veracidad de la información. 
28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados 
29 
 
RESULTADOS 
 
Características de la población. 
Del total de la población que vive con VIH y se atiende en la Clínica de 
Inmunoinfectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán, se identificaron a 42 individuos que cumplieron con los criterios 
de inclusión requeridos en el estudio. 
De estos, 38 (90%) asistieron y accedieron a participar en el estudio. Todos los 
participantes firmaron consentimiento informado. El total de la población fue del 
género masculino. 
La mediana de edad al momento de la evaluación fue de 46 años (rango 
intercuartil (IQR) 40.8-53 años). La mayoría (n=37, 97%) tuvo el antecedente de 
prácticas de sexo hombre con hombre. 94% (n=36) de la población analizada 
tuvo antecedente de consumo de drogas, sin embargo, ninguno reportó consumo 
de drogas activo (es decir durante los 6 meses previos). 
Al momento del análisis, 15 de ellos (39%), tenían el diagnóstico de dislipidemia; 
cuatro de ellos (11%) contaban con el diagnóstico de osteoporosis; tres de ellos 
vivían con Diabetes Mellitus (8%) y sólo uno con obesidad. 
La mediana de años de diagnóstico fue de 8 años (IQR 7.1-9.4 años). Al 
momento del diagnóstico de infección por VIH,15 de ellos (39%), tuvieron al 
menos diagnóstico de una enfermedad oportunista de origen infeccioso, tres de 
ellos tuvieron tres enfermedades oportunistas al diagnóstico. El principal 
diagnóstico fue tuberculosis en seis de estos individuos (16%); mientras 4 (11%) 
tuvieron diagnóstico de neumonía por Pneumocystisis jirovecci; 3 tuvieron 
Sarcoma de Kaposi; 3 tuvieron enfermedad por citomegalovirus; 2 tuvieron 
diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progresiva y el mismo número de 
individuos fueron diagnosticados con toxoplasmosis en sistema nervioso central; 
mientras sólo uno tuvo diagnóstico al momento del diagnóstico de sífilis. 
De la cohorte, 5 de los individuos incluidos (13%) tienen co-infección por virus 
de Hepatitis B (VHB) y 1 tiene co-infección por virus de Hepatitis C (VHC). 
Actualmente, los individuos con co-infección por VHB se encuentran en control 
30 
 
de la infección con carga viral indetectable y bajo tratamiento con Tenofovir como 
parte del esquema antirretroviral; mientras que el individuo con infección por 
VHC tuvo genotipo 1a y una carga viral de 57 225 copias. Actualmente se 
encuentra en protocolo para iniciar tratamiento con antivirales de acción directa. 
El individuo tipificado como número 6, tuvo al momento del diagnóstico de 
infección por VIH, tuvo diagnóstico de Linfoma Hodgkin tipo celularidad mixta y 
recibió 6 ciclos de quimioterapia con esquema ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, 
Vinblastina y Dacarbazina) con resolución de la neoplasia y sin evidencia de 
recaída. Los dos casos de Sarcoma de Kaposi, no requirieron administración de 
quimioterapia y fueron tratados sólo con el TARV. 
Respecto a las características inmunológicas al momento del diagnóstico de la 
infección por VIH, la mediana de carga viral basal fue de 89,173 copias/ml3 (IQR 
48,750-100,000 copias/ml3) y la mediana de cuenta de linfocitos T CD4+ al 
diagnóstico fue de 122 células/ml3 (IQR 32,8-241 células/ml3). 
Ningún individuo fue diagnosticado en síndrome retroviral agudo. 30 de los 
individuos incluidos (79%), iniciaron y continúan bajo tratamiento con Truvada + 
Efavirenz; 3 de ellos (8%) se encuentran bajo tratamiento con Truvada + 
Atazanavir/Ritonavir; mientras que el resto de encuentra bajo tratamiento con 
Truvada + Lopinavir/Ritonavir; Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz; Zidovudina 
+ Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir; Abacavir + Lamivudina + Efavirenz y uno con 
Zidovudina + Lamivudina + Abacavir. 
Cuadro 1. Características basales de los pacientes 
 N=38 
Edad (años) 46 (40.8-53) 
Hombres 38 (100) 
Comórbidos 
Consumo de drogas 36 (94) 
Dislipidemia 15 (39) 
Osteoporosis 4 (11) 
Diabetes mellitus 3 (8) 
Antecedente de infección por HIV 
31 
 
Tiempo de diagnóstico (años) 8 (7.1-9.4) 
>10 años de diagnóstico 7 (18.4) 
Infección oportunista a 15 (39) 
Tuberculosis 6 (16) 
Neumonía por Pneumocystis jirovecci 4 (11) 
Sarcoma de Kaposi 3 (7.9) 
Enfermedad por CMV 3 (7.9) 
Leucoencefalopatía multifocal progresiva 2 (5.3) 
Toxoplasma en SNC 2 (5.3) 
Sífilis 1 (2.6) 
HVB 5 (13) 
HVC 1 (2.6) 
Carga viral VIH ARN inicial (copias/mL3) 89,173 (48,750-100,000) 
Conteo CD4+ basal (células/ml3) 122 (32.8-241) 
Valores presentados en mediana (rango intercuartil (IQR)), frecuencia (%), de 
acuerdo al tipo de variable. 
a. Tres pacientes tuvieron 3 infecciones oportunistas. 
Abreviaturias: CMV, citomegalovirus; SNC, sistema nervioso central; HIV, virus de 
inmunodeficiencia humana; HVB, virus de hepatitis B; HVC, infección por virus de 
hepatitis C. 
 
Carga proviral VIH y marcadores de activación inmune. 
 
Se determinó la carga proviral de los pacientes con una mediana de 33.5 (IQR 
18,8-65,5), en 76 mil genomas, y 440,5 (IQR 246.5-861.8) en 1 millón de 
genomas. Respecto a los marcadores de activación inmune, se determinaron 
CD38 y Ki67 en células CD4 y CD8. Los niveles de CD38 en CD4 fueron 3,25 
(IQR1.89-5.17), y de Ki67 5.43 (IQR 3,64-7,71) mientras que en células CD8 
fueron 0,97 (IQR 0.43-2.08) y 3.84 (2.07-5.03) para CD38 y Ki67 
respectivamente. 
Se analizó la correlación entre los niveles de la carga proviral con los marcadores 
de actividad inmune CD38+ y Ki67 en células CD4+ y CD8+, encontrando una 
correlación negativa significativa débil entre la carga proviral y CD8+-CD38+ 
32 
 
(r2=-0.34, p=0.04). Ninguna de las otras correlaciones demostró asociación 
(Figura 1). 
 
C a rg a p ro v ira l
C
D
4
+
C
D
3
8
+
1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0
-5
0
5
1 0
1 5
C a rg a p ro v ira l
C
D
4
+
K
i6
7
+
0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0
0
5
1 0
1 5
 
C a rg a p ro v ira l
C
D
8
+
C
D
3
8
+
1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0
-2
0
2
4
6
8
r= - 0 .3 4 p = 0 .0 4
C a rg a p ro v ira l
C
D
8
+
K
i6
7
+
0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0
0
5
1 0
1 5
 
 
 
Figura 1. Correlación entre la carga proviral y marcadores de activación inmune 
en células CD4 y CD8. 
Se utilizó la fórmula de Spearman para el cálculo de R2. Solamente la carga 
proviral correlacionó de forma débil pero significativa con los niveles de CD38+ 
en células CD8+. 
• • 
• 
' . 
• • , . . " 
" . --------1-----------------, • . ' ,' . • 
• 
• • 
• 
• • 
33 
 
Comorbilidades, oportunismos y su asociación con carga proviral y 
marcadores de actividad inmunológica. 
 
Se ha propuesto que la presencia de actividad inmune asociada con 
polimorfismos y alta actividad viral, está relacionada con estados crónicos 
inflamatorios, que condicionan un incremento de riesgo de enfermedades 
metabólicas y otros comórbidos. Por lo que decidimos investigar si los niveles de 
carga proviral, así como de los marcadores de actividad inmune se asociaron 
con la presencia de comorbilidades en nuestra población. 
En el análisis univariado no logramos detectar asociaciones significativas, sin 
embargo, en un análisis de regresión logística binaria, se identificó una 
disminución en el riesgo de comórbidos asociado con una menor edad (OR 0.90 
IC95% 0.82-0.99, p=0.048), mientras que niveles de expresión mayores de 
CD8+CD38+ tuvieron asociación con un incremento en el riesgo de 
comorbilidades (OR 2.84 IC95% 1.01-8.04, p=0.049). (Cuadro 2 y 3) 
 
Cuadro 2. Carga proviral y actividad inmune en pacientes con y sin comórbidos 
 Total Con 
comórbidos 
Sin 
comórbidos 
 
 N=38 n=20 n=18 p 
Edad (años) 46 (40.8-53) 49 (42-55) 46 (39-50) 0.24 
Tiempo de 
diagnóstico de 
infección por HIV 
(años) 
8 
(7.1-9.4) 
8.5 
(6.6-10.1) 
7.6 
(7.2-8.7) 
0.46 
Carga viral previa a 
TAAR (cel*103/mL) 
89.17 
(48.7-100) 
75 
(42.5-100) 
100 
(76.8-100) 
0.23 
Carga proviral (76 mil 
genomas) 
33.5 
(18.8-65.5) 
27 
(21-56) 
42 
(15-72) 
0.35 
Carga proviral (1 
millón genomas) 
440.5 
(246.5-861.7) 
355 
(270-731) 
553 
(197-947) 
0.35 
CD4+CD38+ 3.25 2.98 3.46 0.37 
34 
 
(1.89-5.17) (1.69-4.61) (2.3-5.3) 
CD4+Ki67+ 5.43 
(3.64-7.71) 
4.88 
(3.64-7.79) 
6.02 
(4.04-6.89) 
0.96 
CD8+CD38+ 0.97 
(0.43-2.08) 
0.8 
(0.52-1.71) 
1.08 
(0.41-2.16) 
0.60 
CD8+Ki67+ 3.84 
(2.07-5.03) 
4 
(2.04-5.03) 
3.7 
(2.14-4.50) 
0.92 
Valores presentados en mediana (IQR). 
a. Se consideraron como comórbidos la presencia de dislipidemia, obesidad, 
diabetes mellitus, osteoporosis, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, 
cardiopatía y hepatopatía crónica. 
Valor de p calculado con la prueba U de Mann-Whitney. 
 
 
Cuadro 3. Análisis multivariante para riesgo de comorbidos 
 Coeficiente p OR IC 95% 
Edad -0.10 0.048 0.91 0.82-0.99 
CD8+CD38+ 1.05 0.049 2.84 1.01-8.04 
Modelo de regresión logística binaria, variables incluidas en el modelo incluyeron 
edad, carga proviral, marcadores de actividad inmune en células CD4 como son 
CD38+ y Ki67, así como en células CD8+ como son CD38+ y Ki67. Se muestran 
solo las variables significativas. 
 
 
Por otro lado, tuvimos un total de 15 (39.5%) pacientes con antecedente de una 
infección oportunista. Investigamosla asociación entre este antecedente y los 
niveles de carga proviral y los marcadores de actividad inmune, sin encontrar 
asociación significativa en un modelo univariado, mientras que el análisis 
multivariante mostró que un valor menor de CD4+CD38+ se asoció con una 
reducción del 41% en el riesgo de infecciones oportunistas (OR 0.59 IC95%0.36-
0.97, p=0.04) (Cuadro 4 y 5). 
 
 
35 
 
 
Cuadro 4. Oportunismo, carga proviral y marcadores de actividad inmune 
 Total Infección 
oportunistaa 
Sin 
infección 
oportunista 
 
 N=38 n=15 n=23 p 
Edad (años) 46 (40.8-53) 47 (40-55) 46 (41-51) 0.53 
Tiempo de 
diagnóstico de 
infección por HIV 
(años) 
8 
(7.1-9.4) 
7.4 
(6.5-8) 
8.5 
(7.1-9.4) 
0.15 
Carga viral previa a 
TAAR (cel*103/mL) 
89.17 
(48.7-100) 
100 
(58.98-119.3) 
77.8 
(38.7-100) 
0.14 
Carga proviral (76 mil 
genomas) 
33.5 
(18.8-65.5) 
29 
(14-61) 
35 
(20-71) 
0.68 
Carga proviral (1 
millón genomas) 
440.5 
(246.5-861.7) 
382 
(184-803) 
461 
(263-934) 
0.68 
CD4+CD38+ 3.25 
(1.89-5.17) 
2.43 
(0.12-4.03) 
3.4 
(2.3-5.3) 
0.13 
CD4+Ki67+ 5.43 
(3.64-7.71) 
4.85 
(2.91-6.89) 
6.49 
(3.9-7.79) 
0.18 
CD8+CD38+ 0.97 
(0.43-2.08) 
0.81 
(0.33-1.98) 
1.02 
(0.60-2.16) 
0.49 
CD8+Ki67+ 3.84 
(2.07-5.03) 
2.58 
(1.91-4.43) 
4.37 
(2.23-5.16) 
0.18 
Valores presentados en mediana (IQR). 
a. Los oportunismos reportados en nuestra cohorte fueron: toxoplasmosis 
cerebral, tuberculosis pulmonar, enfermedad por CMV, pneumocystosis, sarcoma 
de Kaposi, leucoencefalopatía multifocal progresiva y sífilis. 
Valor de p calculado con la prueba U de Mann-Whitney. 
 
 
 
36 
 
Cuadro 5. Análisis multivariante para riesgo de infecciones oportunistas 
 Coeficiente p OR IC 95% 
CD4+CD38+ -0.52 0.040 0.59 0.36-0.97 
Modelo de regresión logística binaria, variables incluidas en el modelo incluyeron 
edad, carga proviral, marcadores de actividad inmune en células CD4 como son 
CD38+ y Ki67, así como en células CD8+ como son CD38+ y Ki67. Se muestran 
solo las variables significativas. 
 
Carga viral y conteo de linfocitos CD4+ basales. 
 
La posibilidad de un diagnóstico tardío con un mayor reservorio viral se ha 
asociado con un incremento en el riesgo de actividad inmune a pesar de 
respuesta virológica apropiada. Un marcador subrogado del reservorio viral es el 
número de copias de ARN viral, así como el conteo celular de CD4+ previo al 
inicio de tratamiento. Por ello, decidimos analizar si el conteo celular CD4+ y/o 
la carga viral basal se asociaron con la carga previral al momento del estudio, 
así como los marcadores de actividad inmune. 
Se determinaron los valores en la carga viral correspondientes a cuartiles, y 
posteriormente se analizó si existió asociación con la carga proviral y los 
marcadores de actividad inmune. Sin embargo, no encontramos asociación entre 
la carga viral basal y la carga proviral ni marcadores de actividad inmune (Figura 
2). Tampoco el conteo de CD4+ basal tuvo asociación (Figura 3). 
C
P
V
_ 7
6M
IL
C
P
V
_ 1
M
IL
LO
N
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
C u a rtil 1
C u a rtil 2
C u a rtil 3
C u a rtil 4
C a rg a v ira l b a sa la
*
*
 
M a rc a d o re s d e a c t iv id a d in m u n e
C
D
4 +
C
D
3 8
+
C
D
4 +
K
i6
7 +
C
D
8 +
C
D
3 8
+
C
D
8 +
K
i6
7 +
0
5
1 0
1 5
C u a rtil 1
C u a rtil 2
C u a rtil 3
C u a rtil 4
C a rg a v ira l b a sa la
*
*
*
*
 
37 
 
Figura 2.. Carga proviral y marcadores de actividad inmune de acuerdo a carga 
viral basal. 
* No significativo. 
a. Cuartil 1 <48,000 copias; cuartil 2=48,001 a 89,000; cuartil 3 = 89,001 a 100,000; 
cuartil 4 >100,001 copias. 
CPV, carga proviral. 
C
P
V
_ 7
6M
IL
C
P
V
_ 1
M
IL
L
O
N
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
C u a rtil 1
C u a rtil 2
C u a rtil 3
C u a rtil 4
C o n te o c e lu la r C D 4 + b a s a la
*
*
M a rc a d o re s d e a c t iv id a d in m u n e
C
D
4 +
C
D
3 8
+
C
D
4 +
K
i6
7 +
C
D
8 +
C
D
3 8
+
C
D
8 +
K
i6
7 +
0
5
1 0
1 5
C u a rtil 1
C u a rtil 2
C u a rtil 3
C u a rtil 4
C o n te o c e lu la r C D 4 + b a s a la
*
*
*
*
 
Figura 3. Carga proviral y marcadores de actividad inmune de acuerdo Conteo 
CD4+ basal. 
* No significativo. 
a. Cuartil 1 <32; cuartil 2 = 33 a 122; cuartil 3 = 123 a 241; cuartil 4 >241 cel/mL 
CPV, carga proviral 
 
Tiempo con viremia indetectable, carga proviral.y marcadores de actividad 
inmune. 
 
Por último, analizamos la asociación entre el tiempo que los pacientes incluidos 
llevan con viremia indetectable. Como se mencionó previamente, la mediana de 
tiempo fue 8 años (IQR 7.1-9.4). El análisis de correlación mostró una correlación 
negativa débil entre el tiempo con viremia indetectable y CD8+ Ki67 (R2=-0.390, 
p=0.02), y tendencia a significancia con CD8+CD38+ (R2-0.296, p=0.07), de 
hecho, pacientes con más de 10 años con carga viral indetectable presentan 
niveles significativamente menores de CD8+Ki67 (Figura 4). 
38 
 
M a rc a d o re s d e a c t iv id a d in m u n e
U
n
id
a
d
e
s
C
D
4 +
C
D
3 8
+
C
D
4 +
K
i6
7
C
D
8 +
C
D
3 8
+
C
D
8 +
K
i6
7
0
2
4
6
8
M e n o s d e 1 0 a ñ o s
M á s d e 1 0 a ñ o s
T ie m p o c o n v ire m ia in d e te c ta b le
p = 0 .3 2
p = 0 .0 6
p = 0 .0 7
p < 0 .0 1
 
Figura 4. Niveles de marcadores de actividad inmune en pacientes con menos y 
más de 10 años con viremia indetectable. 
Se muestran medias (IC95%). Valor de p calculado con prueba U de Mann-Whitney. 
 
39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Discusión 
40 
 
DISCUSIÓN 
 
El cambio histórico en la evolución de la infección por VIH gracias a la 
introducción de la terapia antirretroviral altamente efectiva, ha condicionado un 
cambio en el paradigma de esta infección, volviéndola una infección crónica. La 
carga de morbimortalidad que afecta a la población en control virológico ha 
virado de las causas infecciosas, a los padecimientos crónico-degenerativos. 
Siendo la enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal, las hepatopatías 
crónicas y el cáncer los principales. 
El uso del TARV ha tenido impacto directo en alcanzar este control virológico, 
condicionando supresión de la carga viral en plasma, pero sin eliminar la 
presencia del virus incluido en el genoma humano. Por lo que, en las últimas 2 
décadas, se han intentado múltiples intervenciones con el objetivo de eliminar 
todo rastro de la infección y llevar a una potencial “cura esterilizante”. Estas 
intervenciones han incluido el potenciar la terapia antirretroviral con nuevos 
fármacos con el objetivo de eliminar el reservorio; estimular a las células del 
reservorio que se encuentran quiescentes para que se activen y posteriormente 
sufran el efecto de la TARV, así como la búsqueda de terapia génica; sin 
embargo, esto aún no ha tenido los resultados esperados. 
Las razones de esto, es que las células que componen el reservorio al ser 
biológicamente inactivas, no sufren los efectos de la TARV, además de que es 
difícil conocer la efectividad de estas intervenciones dado que no se conoce la 
magnitud (tamaño) del reservorio en cada individuo60,79-81. Por lo que como se 
realizó en este estudio, la determinación de la cantidad de carga proviral como 
marcador del tamaño del reservorio en personas con infección crónica por VIH y 
en control virológico desde el inicio de la terapia, sirve como antecedente para 
futuros estudios donde se intente medir el impacto de las intervenciones dirigidas 
a buscar una cura. 
Se conoce que a pesar de tener control virológico, la presencia del virus en el 
reservorio, condiciona un proceso inflamatorio crónico y continuo, dado por la 
activación inmune. La magnitud de este fenómeno en continuo, está 
condicionada por el tiempo de evolución de la infección previo al diagnóstico y al