Respuestas-patologicas-completas-en-cancer-de-recto-de-tercio-medio-e-inferior-locorregionalmente-avanzado

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE ONCOLOGIA 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLOXXI 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER ELTITULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN: 
CIRUGÍA ONCOLOGICA 
RESPUESTAS PATOLOGICAS COMPLETAS EN CANCER DE RECTO DE 
TERCIO MEDIO E INFERIOR LOCORREGIONALMENTE AVANZADO 
PRESENTA: 
DR. RODRIGO SILVA MARTINEZ 
ASESOR: 
 
DRA. MARIA LOURDES RAMIREZ RAMIREZ 
 
 
MÉXICO, DISTRITO FEDERAL MARZO 2014 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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HOJA DE FIRMAS 
 
___________________________________________________________ 
Dr. Rodrigo Silva Martínez 
Médico Residente del 3er. Año de Cirugía Oncológica. Hospital del Oncología del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
__________________________________________________________________ 
Dra. María Lourdes Ramírez Ramírez 
Médico adscrito al Servicio de Tumores de Colon y Recto del Hospital del 
Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
_________________________________________________ 
Dr. Gabriel González Ávila. 
Director de educación e investigación en salud. Hospital de Oncología, Centro 
Médico Nacional Siglo XXI. 
 
 
 
NUMERO DE PROTOCOLO: R-2014-3602-7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
INDICE GENERAL 
 PAGINA 
I. INTRODUCCION...................................................................................................... 5 
II PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.......................................................................... 12 
III PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...................................................................... 12 
IV JUSTIFICACION...................................................................................................... 13 
V HIPOTESIS............................................................................................................... 14 
VI OBJETIVOS............................................................................................................. 14 
VI.I PRINCIPAL............................................................................................................ 14 
VI.II SECUNDARIOS...................................................................................................... 14 
VII MATERIAL Y METODOS......................................................................................... 14 
VII.I TIPO DE ESTUDIO ...................................................................................... 14 
VII.II 
 POBLACION A ESTUDIAR............................................................................... 14 
 VII.III Criterios de Inclusión.............................................................................. 15 
 VII.IV Criterios de exclusión.............................................................................. 15 
VIII TAMAÑO DE LA MUESTRA.................................................................................... 15 
IX VARIABLES................................................................................................................ 16 
IX.I DEPENDIENTE........................................................................................... 22 
IX.II INDEPENDIENTE....................................................................................... 23 
X INTERVENCION......................................................................................................... 23 
 X.I Quimioterapia........................................................................................ 23 
 X.I.I Quimioterpia de inducción........................................................ 23 
 X.I.II Quimioterapia concomitante.................................................... 23 
 X.II Radioterapia......................................................................................... 23 
 X.III Cirugía.................................................................................................. 24 
XI RECOLECCIÓN DE DATOS..................................................................................... 24 
XII ANALISIS ESTADÍSTICO.......................................................................................... 25 
XIII RESULTADOS ……………………………………………………………………………. 25 
XIV DISCUSION ……………………………………………………………………………... 32 
XV CONCLUSIONES ………………………………………………………………………… 32 
XVI ANEXOS ………………………………………………………………………………… 35 
TABLA 1 …………………………………………………………………………….. 35 
TABLA 2 …………………………………………………………………………….. 37 
TABLA 3 …………………………………………………………………………….. 38 
TABLA 4 …………………………………………………………………………….. 39 
ANEXO 1 ………………………………………………………………………...…. 40 
ANEXO 2 ……………………………………………………………………...……. 41 
ANEXO 3 ……………………………………………………………………………. 42 
XVII REFERENCIAS....................................................................................................... 43 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
ABREVIATURAS 
 
 
AJCC = American Join Comittee on Cancer 
NHI = National Health Institute 
QT/RT = Quimioradioterapia 
pRC = Respuesta patológica completa 
R0 = Margen microscópicamente negativo 
Gy = Gray 
XELOX = Capecitabine y oxaliplatino 
 
 
I. INTRODUCCION 
 
El cáncer colorrectal es el tercero más comúnmente diagnosticado en los Estados Unidos, y 
corresponde a un 9% del total de los casos en el hombre y la mujer. Es también el tercero en 
mortalidad en ambos sexos y se estima que se presenten aproximadamente 140,000 nuevos casos 
en los Estados Unidos, de los cuales alrededor de 40,000 corresponderán exclusivamente a cáncer 
rectal. (1) 
En México, el cáncer colorrectal, se encuentra en el sexto lugar en cuanto a incidencia con un 5% 
aproximado. La mortalidad por cáncer colorrectal, oscila alrededor del 4.4% del total de causas, lo 
que corresponde a un total de 2602 muertes en un año. (2) 
 
Dentro de los factores de importancia para el desarrollo del cáncer colorrectal se encuentra, la 
variación geográfica, se ha observado que en países poco desarrollados y con alta ingesta de fibra 
el cáncer colorrectal es poco común, por el contrario, en países desarrollados y con alta ingesta de 
carne y grasas, aunado a los hábitos sedentarios y a la obesidad que se presneta más counmente 
en éstos, hace que el cáncer colorrectal sea un problema de salud pública, ubicandolo en el primer 
lugar de las neoplasias en el tubo digestivo. (3) 
 
Otro factor de importacia en el desarrollo del cáncer colorrectal es la predisposición genética. La 
historia familiar de cáncer colorrectal en un familiar de primer grado, aumenta al doble la posibildiad 
de padecer ésta enfermedad. El riesgo es acumulativo, y aumenta con menor edad al diagnóstico 
de la enfermedad en los familiares, el número de ellos afectados y la presencia de pólipos al 
diagnóstico. (4)6 
En cuanto a la dieta se ha documentado que dietas ricas en fibra, calcio y vitaminas antioxidantes 
pueden reducir el riesgo de cáncer colorrectal, a diferencia de las dietas altas en grasas y 
proteínas.(5,6) 
 
El diagnóstico del cáncer rectal en nuestro país suele hacerse en etapas tardías, se calcula que 
alrededor del 70% de los casos se diagnosticarán en etapas III y IV. 
Lo anterior debido a la falta de un programa de tamizaje. 
En los países industrializados se han establecido programas de tamizaje que recomiendan se inicie 
la pesquiza para cáncer colorrectal a partir de los 50 años en pacientes sin antecedentes de 
enfermedades hereditarias relacionadas con cáncer colorrectal. Se deberá ofrecer prueba de 
sangre oculta en heces de forma anual, sigmoidoscopía cada 5 años y colonoscopía cada 10 años. 
(7,8) 
 
El 95% de los tumores en el recto son adenocarcinomas, la mayoría moderadamente o bien 
difrenciados, el 85% presentan alteraciones en la estabilidad cromosómica, el 15% 
aproximadamente inestabilidad microsatelital, que confiere un pronóstico un poco más favorable. 
(9) 
 
La etapificación preoperatoria del cáncer de recto inica con una adecuada exploración física, en la 
que el tacto rectal cobra gran importancia debido a que brinda información acerca de la movilidad 
del tumor, dato indirecto de su profundidad, así como la afección a órganos ayacentes como la 
próstata en el hombre o la vagina en la mujer, su relación con los esfínteres anales, tamaño, 
porcentaje de la luz, etc. La exploración física tambien puede ser útil para detectar metástasis a 
distancia, adenopatías regionales o a distancia, la presencia de ascitis o de datos que sugieran 
diseminación hematógena. 
La tomografía axial computada es útil para evaluar la cavidad abdominal en busca de metástasis 
hepáticas o peritoneales principalmente y en cuanto a la caracterización del tumor primario tiene 
una sensibilidad aproximada para T del 80% con una sobreetapificación en T2 de hasta el 12% y 
una subetapificación en T3 de hasta el 21%. En cuanto a la detección de adenopatías mediante 
TAC se ha realizado utilizando la medida de los ganglios, siendo aquellos mayores a 1 cm, 
sospechosos, teniendo una sensibilidad menor al 80% (10). 
 
La etapificación locorregional preoperatoria se basa principalmente en dos estudios, el ultrasonido 
endorrectal y la resonancia magnética de la pelvis. Diversos artículos comparan la eficacia para 
definir la extension en profundidad (T) y la afección ganglionar(N) mediante estos dos métodos, 
cuya sensibilidad para T en el caso de RM es cercana al 95% mismo porcentaje para ultrasonido 
endorrectal, en cuanto a la afección ganglionar la sensibilidad de la resonancia magnética es 
 7 
alrededor del 80-90% mientras que para el ultrasonido endorrectal el rango ha sido variable, 62 al 
83%. (11,12) 
 
El cáncer de recto se encuentra confinado anatomicamente entre la línea dentada y la tercera 
válvula de Houston, el recto puede ser divido en tres partes, superior, medio e inferior, divididas por 
las tres válvulas de Houston, y comprenden aproximadamente de los 2 a 6 cm del márgen anal 
para el recto inferior, de los 6 a los 11 cm del márgen anal para el recto medio y de los 11 a los 15 
cm del márgen anal para el recto superior. 
 
Los tumores del recto superior son tratados generalemente como tumores del colon sigmoides, 
siendo su manejo inicial la cirugía. 
Los tumores de los tercios medio e inferior del recto han sido tratados a través de los años con 
diversos abordajes. Los objetivos del tratamiento en estos casos serán el control local de la 
enfermedad, la sobrevida que se obtiene de estos tratamientos y la preservación de la continuidad 
del tracto gastrointestinal, o la preservacion del esfínter anal. 
 
En general, el tratamiento del cáncer rectal está basado en la cirugía. Aún en etapas resecables, 
se tiene una mortalidad de alrededor del 5% con una sobrevida a 5 años esperada de 40-55%. 
Este problema ha llevado a tratar de aumentar sobrevida y control local mediante el uso de 
tratamientos complementarios como quimio o radioterapia. (13,14) 
 
El tratamiento del cáncer de recto de tercio medio e inferior, en la actualidad puede dividirse en dos 
grandes grupos, la enfermedad temprana en la cual no existe invasión de la capa muscular del 
recto, T1-2 de acuerdo a la clasificación de AJCC y ausencia de enfermedad ganglionar (N0). 
 
En este grupo de pacientes, la cirugía sola logra resultados satisfactorios. (15,16). 
Existen varios abordajes quirúrgicos para este tipo de lesiones, y dependen de las condiciones del 
paciente, de las características del tumor y de los medios con que cuente el centro hospitalario. 
 
Las lesiones de aspecto polipoide menores a 3 cm que contengan carcinoma in situ, generalmente 
pueden ser resecadas de forma satisfactoria vía colonoscópica, para tumores que no cumplan 
estas características, pero sigan siendo lesiones pequeñas, que no invaden la submucosa, se ha 
desarrollado el uso de la resección transanal. Las características que deben cumplir dichas 
lesiones para su resección por ésta vía son: que ocupe menos del 30% de la circunferencia del 
intestino, que mida menos de 3 cm, que se pueda obtener un margen sano de forma clara, que sea 
un tumor móvil, que se encuentre a menos de 8 cm del margen anal, sin invasión lifovascular o 
invasión perineural, que sea tumor bien diferenciado y que no haya evidencia o sospecha de 
afección ganglionar. (NCCN v4 .2013) 
 8 
 
Steele y colaboradores analizaron los resultados de la resección transanal en 180 pacientes con 
cáncer de recto y encontraron una sobrevida similar comparado con el tratamiento estándar para 
tumores T1 con una recurrencia local mayor 18% vs 0% pero en todos los casos, rescatable con 
cirugía estándar. (17) 
 
El segundo grupo de pacientes lo constituyen los tumores denominados locorregionalmente 
avanzados, que corresponden a T3-4 o afección ganglionar (N+). (Ver anexo) 
 
En el grupo de tumores locorregionalmente avanzados, se deben tener en cuenta; diversos 
factores que constituyen un verdadero reto terapéutico. 
El primero de ellos es la resecabilidad con márgenes negativos. Es uno de los principales 
problemas debido a condiciones anatómicas de la pelvis; un espacio estrecho con gran cantidad de 
tejido linfoide. (18) 
 
La cirugía continúa siendo el estándar de tratamiento en estas lesiones avanzadas. 
El objetivo de la cirugía es remover el tumor con límites adecuados, así como la resección de los 
ganglios linfáticos para etapificar adecuadamente el tumor y reducir el riesgo de recurrencia y 
diseminación. 
En el recto, el mesorrecto es la estructura que contiene las estructuras vasculares y linfáticas, y de 
acuerdo a la profundidad del tumor, se tienen distintas incidencias de afección ganglionar, 0-5% 
para T1, 20% para T2 y 65-80% para T3 y T4. 
La escisión mesorrectal total es el procedimiento de elección para el tratamiento del cáncer de 
recto locorregionalmente avanzado y consiste en la disección a través de un plano avascular entre 
el mesorrecto y la fascia presacra, preservando el plexo nervioso presacro y obteniendo así la 
totalidad de los ganglios linfáticos regionales y un margen radial negativo. Mediante el uso de la 
escisión mesorrectal total se logró disminuir la recurrencia local del cáncer rectal a menos del 10% 
en etapas 0 o I. (19) 
Para etapas locorregionalmente avanzadas, el control logrado únicamente con cirugía ronda 
alrededor del 40-60% con la mayor parte de las recurrencias locales dentro de los dos primeros 
años, la mayoría de estas no son resecables y el pronóstico es pobre en sobrevida a 5 años de 
menos del 10%. (20). 
 
La falla en el control local de aproximadamente el 50% de los casos, llevó a buscar la adición de 
otros métodos terapéuticos. La radioterapia constituye uno de los tratamientos adyuvantes usadospara tratar de reducir dichas recurrencias. El mayor estudio de la adición de radioterapia de forma 
neoadyuvante lo constituye el estudio de escisión mesorrectal total holandés. En este estudio se 
comparó el tratamiento de pacientes con cirugía sola vs pacientes con radioterapia neoadyuvante 
 9 
seguida de cirugía, los resultados concluyen que existe un grupo de pacientes que se benefician 
con la cirugía únicamente, generalmente aquellos pacientes con tumores en recto superior o 
etapas iniciales, pero que en pacientes con tumores locorregionalmente avanzados, el uso de la 
radioterapia disminuyó la recurrencia local a 5%. (20) 
 
En 1990 los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NHI) convinieron en una 
conferencia consenso, la recomendación de quimioradioterapia (QT/RT) adyuvante en el cáncer 
de recto etapas TNM II y III. Lo anterior como resultado de múltiples estudios en diversas partes del 
mundo que demostraron mejor control local y sobrevida global comparado con cirugía sola o 
cirugía más radioterapia. (13) 
 
 
Sauer y colaboradores estudiaron el efecto de añadir 5 fluoruracilo al esquema de radioterapia 
estándar de 50 Gy en fracciones de 1.8 a 2 Gy para un tratamiento de 5 semanas en dos grupos, 
uno con administración de quimioradioterapia de forma concomitante previo a la cirugía 
(neoadyuvante) y el segundo grupo con el mismo esquema posterior a la cirugía (adyuvante). 
Demostraron que al ser administrada de forma neoadyuvante a la cirugía, la QT/RT en un esquema 
idéntico a la forma adyuvante, mejora el control local con un 6% de recurrencias locales a 5 años 
vs 13%. (Porcentaje que se mantuvo incluso con seguimiento a 11 años. Además disminuye la 
cantidad de efectos tóxicos producto del tratamiento y por último aumenta la posibilidad de cirugías 
preservadoras de esfínter anal. (21) 
 
Las tasas de recurrencia local y a distancia con el uso de quimioradioterapia neoadyuvante son 
alrededor del 6 y 30% aproximadamente comparado con 13 y 30% que ofrecen la 
quimioradioterapia adyuvante. No existe diferencia en cuanto a sobrevida global al utilizar uno u 
otro abordaje. (22) 
 
Por lo tanto, en los centros que se tiene acceso a la quimioradioterapia neoadyuvante, se ha 
convertido en la primera opción de tratamiento o tratamiento estándar. 
 
Otro punto importante al considerar este abordaje terapéutico es la respuesta patológica al 
tratamiento. Alrededor del 70% de los pacientes tratados con QT/RT preoperatoria presentan 
respuesta patológica parcial del tumor; 10% presentan enfermedad estable o progresión, (23) 
mientras que otros presentan ausencia de células viables de adenocarcinoma en la pieza 
quirúrgica lo que se denomina respuesta patológica completa (pRC). 
 
LA pRC se ha asociado con mejor pronóstico en sobrevida, control local, menor recurrencia a 
distancia e incluso ha propiciado la conservación de órgano posterior a QT/RT evitando así la 
 10 
cirugía. Sin embargo sólo se presenta en alrededor del 15-20% de los casos tratados con QT/RT 
preoperatoria. (24) 
 
Otra ventaja que ofrece este abordaje preoperatorio es que, en aquellos pacientes que no 
presentan ningún tipo de respuesta, es posible considerar el intensificar los tratamientos para 
obtener resultados oncológicos satisfactorios. 
 
Las ventajas potenciales de la QT/RT concomitante preoperatoria además de control local y la 
menor toxicidad incluyen: 
 
1. Tratamiento temprano de micrometástasis, 
2. Puede prevenir repoblación celular durante la RT, 
3. El tumor se encuentra con irrigación arterial intacta, lo que permite mejor oxigenación, 
4. Posibilidad de cirugías conservadoras, 
5. Mayor posibilidad de resección con márgenes negativos (R0) o resección curativa, 
6. La respuesta puede correlacionar con pronóstico. 
7. Posibilidad de respuestas patológicas completas. (14) 
 
A pesar de los múltiples tratamientos, las recurrencias sistémicas se presentan hasta en un 30% de 
los casos. 
Otro punto a considerar es la gran toxicidad producto de el uso de la QT/RT, que hasta en un 50% 
de los casos puede provocar que no se cumpla el esquema terapéutico apropiado. (21) 
 
Intentando mejorar los esquemas de tratamiento, se ha investigado el papel de la quimioterapia 
previa a QT/RT y cirugía. Los supuestas ventajas de este abordaje incluyen lo enunciado antes 
como favorable a neoadyuvancia, además de que permiten completar dosis mayores de 
quimioterapia que los esquemas estándar debido a la mejor tolerancia del paciente a la 
quimioterapia de inicio. 
 
El término quimioterapia neoadyuvante fue sugerido por Frei en 1982, y se refiere a la utilización 
de quimioterapia para la reducción del tamaño tumoral antes de cirugía, radioterapia o 
quimiorradioterapia con objetivo curativo. La teoría original proponía que la quimioterpia 
neoadyuvante podría reducir un tumor localmente avanzado, facilitando la terapia local. Haciendo 
de ésta forma, la cirugía con márgenes adecuados más factible. 
Otra hipótesis es que a menor tejido tumoral, mejor oxigenación tisular, incrementando así la 
posibilidad de que la radioterapia tenga un mejor efecto. (14) 
 
 11 
A este abordaje terapéutico aun en estudio se le ha llamado en algunas publicaciones 
quimioterapia de inducción, similar al término usado en cáncer epidermoide de la región 
cervicofacial; en otras publicaciones se le ha llamado quimioterapia neoadyuvante, sin hasta la 
fecha existir un consenso en cuanto a la nomenclatura a usar en este tenor. Nos referiremos a el 
como quimioterapia de inducción. 
 
Se han utilizado diversos fármacos con este fin, en 2006 Chau et al. en su estudio realizado en el 
Hospital Royal Marsden de Inglaterra, comparan el uso de capecitabine y oxaliplatino previo a la 
QT/RT y cirugía en pacientes con cáncer rectal evaluados con resonancia magnética y clasificados 
como de pobre riesgo. (25) Los resultado son alentadores. Obtienen una respuesta objetiva por 
imagen de hasta el 88% con quimioterapia y se incremente hasta el 97% posterior a la QT/RT; Un 
alivio sintomático rápido, aproximadamente 30 días posterior al inicio de la quimioterapia; 99% de 
resecciones completas, 24% de pRC, todo esto sin progresión en ningún paciente durante el 
tratamiento. 
 
Dos estudios más evalúan los mismos postulados comparando capecitabine y oxaliplatino como 
quimioterapia de inducción seguido de QT/RT y cirugía en pacientes con cáncer rectal de pobre 
pronóstico vs QT/RT, cirugía y quimioterapia adyuvante con el mismo esquema. 
En estos estudios no se logra evidenciar diferencia estadística en los resultados en cuanto a 
respuesta completas, estado de los márgenes, control local, control a distancia o sobrevida. 
Únicamente el perfil de toxicidad fue diferente, presentándose mayores toxicidades en el grupo de 
quimioterapia adyuvante. (26, 27) 
 
Maréchal et al. Realizaron un estudio para evaluar el efecto de la quimioterapia de inducción en la 
pRC utilizando 5 fluouracilo, leucovorin y oxaliplatino en dos ciclos cortos previo a QT/RT y cirugía 
vs QT/RT. 
Este estudio se realizó de forma aleatorizada, en varios centros, sin embargo el estudio sólo 
incluyó un total de 57 pacientes debido a que fue cerrado por no encontrar diferencia en las 
tendencias. (28) 
 
En el estudio AVACROSS se evalúo el añadir bevacizumab al esquema de quimioterapia de 
inducción. Se reclutaron escasos 45 pacientes y se les trató con 5 ciclos de quimioterapia de 
inducción, seguida de quimiorradioterapia concomitante con XELOX (capecitabine y oxaliplatino) + 
bevacizumab y posteriormente cirugía, el objetivo principal del estudio fue la respuesta patológica 
completa. Se logró 36% de respuestas patológicas completas, sin embargo la toxicidad fue de 
hasta un 40% con 24% de reoperaciones producto de este esquema de quimioterapia. (29) 
Los resultados son muy alentadores en cuanto a respuestas completas, pero con unalto grado de 
efectos adversos. El esquema evaluado es muy peligroso. 
 12 
 
Recientemente se evaluó la administración de un solo ciclo de quimioterapia de inducción con 
XELOX previo a concomitancia con los mismos fármacos y 50 Gy en el tratamiento del cáncer de 
recto locorregionalmente avanzado. 
Los resultados de este estudio que reclutó a un total de 42 pacientes son, una respuesta patológica 
del 15% con tasa de toxicidad de aproximadamente 25%, con adecuada tolerancia. 
Sin embargo se trata de un estudio con pocos pacientes, sin ningún resultado distinto al 
tratamiento estándar en cuanto respuestas patológicas o resultados a corto plazo. 
 
A la fecha no existe ningún estudio que evalúe los resultados a largo plazo, al ser la quimioterapia 
de inducción una modalidad relativamente reciente, no existe un periodo de seguimiento para 
conocer si existen beneficios adicionales a largo plazo. 
 
 
Los resultados de este abordaje reportados en la literatura, en cuanto a respuestas patológicas 
completas han sido variados, sin embargo, existe la posibilidad de que exista beneficio en su uso 
en cuanto a respuesta local y menor tasa de recurrencias a distancia comparados con el 
tratamiento estándar. 
 
 
Decidimos investigar el resultado patológico en nuestro hospital debido a resultados diferentes 
encontrados en la literatura. 
 
 
 
II PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. 
 
¿Cuál es el porcentaje de respuestas patológicas completas en pacientes con cáncer de recto de 
tercio medio e inferior locorregionalmente avanzados tratados con quimioterapia de inducción 
seguida de quimiorradioterapia concomitante y cirugía en el Hospital de Oncología de Centro 
Médico Nacional Siglo XXI? 
 
 
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
En nuestro hospital debido al retraso en el inicio del tratamiento estándar con quimiorradioterapia y 
cirugía, se ha implementado la quimioterapia de inducción. 
 13 
Desconocemos los efectos en cuanto a respuestas patológicas de este tratamiento en nuestro 
hospital. 
Decidimos investigar el porcentaje de respuestas patológicas completas con quimioterapia de 
inducción, seguida de quimiorradioterapia neoadyuvante y cirugía, así como los posibles factores 
relacionados a la misma. 
 
IV. JUSTIFICACIÓN 
 
El cáncer de colorrectal constituye la neoplasia más común del tubo digestivo, en nuestro país se 
encuentra en hombres y mujeres en el 4o lugar de incidencia aproximadamente, en el hospital de 
Oncología de Centro Médico Nacional Siglo XXI representa la primera causa de ocupación 
hospitalaria y la segunda causa de consulta después del cáncer de mama. 
La localización rectal es la más común en esta patología y el 70% de los casos se presenta en 
etapas avanzadas. 
El tratamiento de elección en estos casos es la quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de 
cirugía. 
La respuesta patológica completa es uno de los factores pronóstico más importantes de cáncer de 
recto, cuando se presenta, los pacientes tienen mayor sobrevida y menores recurrencias locales. 
Constituye además una forma indirecta de medir la efectividad de los tratamientos neoadyuvantes. 
A mayor número de respuestas patológicas completas corresponde mayor efectividad del 
tratamiento neoadyuvante. 
Intentando aumentar el número de respuestas patológicas y disminuir las recaídas se ha iniciado el 
manejo con quimioterapia de inducción, que consiste en la administración de uno o varios ciclos de 
quimioterapia sola previo al inicio de la concomitancia con quimiorradioterapia. 
Los resultados hasta ahora reportados en la literatura con respecto a este abordaje son inciertos y 
variados. 
No existe ningún estudio en México ni en latinoamérica que evalúe esta modaldiad de tratamiento. 
 
Se desconoce el efecto de la quimioterapia de inducción en cuanto a respuesta patológica 
completa en pacientes con cáncer de recto de tercio medio e inferior locorregionalmente 
avanzados tratados en el Hospital de Oncología de Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
Los resultados reportados en la literatura son variables y muy heterogeneos. Se han reportado 
porcentaje de respuesta del 10 al 46% con distintos esquemas de quimioterapia en estudios fase II. 
Hasta la fecha se desconoce la tasa de respuestas patológicas completas en este grupo de 
pacientes, no existe ningun estudio en nuestro país ni en latinoamérica que investigue este 
resultado. 
 14 
El conocer las respuestas patológicas completas brinda información pronóstica importante además 
de que constituye de forma indirecta un marcador de la eficacia de los tratamientos y podría traer 
cambios en la conducta terapéutica en nuestro hospital. 
 
 
V HIPÓTESIS 
 
Al tratarse de un estudio descriptivo, no requiere hipótesis. Se incluirán todos los pacientes que 
reciban este tratamiento en el periodo de estudio. 
 
VI. OBJETIVOS. 
 
VI.I Principal 
 
Determinar el porcentaje de respuestas patológicas completas en pacientes tratados con 
quimioterapia de inducción, quimiorradioterapia preoperatoria seguidos de excisión total del 
mesorecto. 
 
VI.II Secundarios 
 
Conocer los factores que se asocian a respuestas patológicas completas en los pacientes que las 
presentaron. 
 
VII. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
VII.I 
 TIPO DE ESTUDIO (MODELO DE ESTUDIO) 
 
Cohorte histórica. 
 
VII.II. POBLACION DE ESTUDIO 
 
 
Los pacientes con adenocarcinoma de recto de tercio medio o inferior locorregionalmente 
avanzado tratados mediante cirugía con intento curativo por el servicio de Tumores de Colon y 
Recto del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI que previamente recibieron 
tratamiento con quimioterapia de inducción seguida de quimioradioterapia concomitante en el 
 15 
periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 30 de junio de 2013 cuyo expediente esté 
completo. 
 
VII.III Criterios de inclusión 
 
• Todos los pacientes tratados de cáncer de recto de tercio medio e inferior 
locorregionalmente avanzado ( al menos T3, N1 o mayor, M0) que recibieron quimioterapia de 
inducción, quimioradioterapia seguida de cirugía en el período entre el 1 de enero de 2010 y el 30 
de junio de 2013. Los datos serán obtenidos mediante la revisión de los expedientes clínicos. 
• Expediente clínico completo y legible. 
• Reporte histopatológico de adenocarcinoma de recto de tercios medio o distal elaborado 
por un patólogo del hospital y que reporte el grado de respuesta a neoadyuvancia. 
• Pacientes con tratamiento completo de acuerdo a la etapa clínica en período de vigilancia. 
• Expedientes de pacientes sin contraindicaciones para recibir quimio o radioterapia así 
como cirugía. 
• ECOG 1-2. 
 
 
 
VII.IV Criterios de exclusión 
 
• Expediente incompleto. 
• Presencia de segundas neoplasias. 
• Hemoglobina menor a 10 g/dl al inicio del tratamiento 
• Pérdida del seguimiento. 
• Uso de otras terapias fuera de lo indicado en el hospital. 
 
VIII. TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Debido a que se trata de un estudio descriptivo, se incluirán todos los pacientes que cumplan con 
los criterios de inclusión en el período de estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
IX. VARIABLES 
 
 
VARIABLE DEFINICION 
OPERACIONAL 
TIPO MAGNITUD DEFINICION 
Edad Años de vida al 
diagnóstico de la 
enfermedad 
consignados en la 
nota inicial. 
Cuantitativa 
continua 
Años Años de vida 
Sexo Genotipo 
masculino o 
femenino del 
paciente 
expresado en las 
notas del 
expediente 
Cualitativa 
dicotómica 
Hombre/mujer Genotipo masculino o 
femenino 
ECOG Escala funcional 
de pacientes con 
cáncer expresada 
en números del 1 
al 5. 
Cualitativa 
ordinal 
1 a 5 El ECOG es una escala 
funcional y de calidad de 
vida de pacientes 
oncológicos valora la 
evolución de las 
capacidades del paciente 
en su vida diaria 
manteniendo al máximo 
su autonomía. 
ECOG 0: El paciente se 
encuentra totalmente 
asintomático y es capaz 
de realizar un trabajo y 
actividadesnormales de la 
vida diaria. 
ECOG 1: El paciente 
presenta síntomas que le 
impiden realizar trabajos 
arduos, aunque se 
desempeña normalmente 
en sus actividades 
cotidianas y en trabajos 
ligeros. El paciente sólo 
permanece en la cama 
durante las horas de 
sueño nocturno. 
ECOG 2: El paciente no 
es capaz de desempeñar 
ningún trabajo, se 
encuentra con síntomas 
que le obligan a 
permanecer en la cama 
durante varias horas al 
día, además de las de la 
noche, pero que no 
superan el 50% del día. El 
individuo satisface la 
mayoría de sus 
 17 
necesidades personales 
solo. 
ECOG 3: El paciente 
necesita estar encamado 
más de la mitad del día 
por la presencia de 
síntomas. Necesita ayuda 
para la mayoría de las 
actividades de la vida 
diaria como por ejemplo el 
vestirse. 
ECOG 4: El paciente 
permanece encamado el 
100% del día y necesita 
ayuda para todas las 
actividades de la vida 
diaria, como por ejemplo 
la higiene corporal, la 
movilización en la cama e 
incluso la alimentación. 
ECOG 5: Paciente 
fallecido. 
 
Tamaño inicial Diámetro mayor 
del tumor en 
centímetros a la 
exploración física 
inicial. 
Cuantitativa 
continua 
Centímetros Tamaño del tumor al 
momento del diagnóstico 
ACE inicial Nivel de antígeno 
carcinoembrionaro 
previo al 
tratamiento se 
expresará en 
microgramos por 
litro obtenido de el 
primer registro de 
laboratorio o de la 
primera nota que 
lo consigne antes 
de los tratamientos 
Cuantitativa 
continua 
Microgramos 
por litro 
El antígeno 
carcinoembrionario es una 
glicoproteína que se 
produce durante el 
desarrollo fetal y 
usualmente no es 
detectable en la sangre de 
las personas sanas 
adultas. Se incluye dentro 
del grupo de sustancias 
llamadas marcadores 
tumorales. Su elevación 
pretratamiento en el 
cáncer colorrectal traduce 
mal pronóstico para 
recurrencia y sobrevida 
global. 
ACE posterior 
a inducción 
Nivel de antígeno 
carcinoembrionario 
al final de la 
quimioterapia de 
inducción 
expresado en 
microgramos por 
mililitro obtenido 
de el primer 
examen de 
laboratorio al 
Cuantitativa 
continua 
Microgramos 
por litro 
El antígeno 
carcinoembrionario es una 
glicoproteína que se 
produce durante el 
desarrollo fetal y 
usualmente no es 
detectable en la sangre de 
las personas sanas 
adultas. Se incluye dentro 
del grupo de sustancias 
llamadas marcadores 
 18 
terminar la 
quimioterapia de 
inducción o de la 
primera nota que 
lo consigne 
tumorales. 
Cuando se eleva al 
persistir elevado posterior 
a tratamientos traduce 
pobre respuesta a los 
mismos o incluso 
progresión de la 
enfermedad. 
Distancia al 
margen anal 
Distancia 
expresada en 
centímetros entre 
el tumor y el 
margen del ano, se 
obtendrá de la 
colonoscopía 
previa al 
tratamiento 
Cuantitativa 
continua 
Centímetros Distancia en centímetros 
entre el margen del ano y 
el borde inferior del tumor 
rectal. 
Estadio clínico 
inicial 
Etapa clínica de la 
clasificación de la 
AJCC del cáncer 
de recto previa a 
los tratamientos, 
obtenida de la 
exploración física y 
los estudios de 
gabinete 
consignados en el 
expediente. 
Cualitativa 
ordinal 
Etapas I a IV El cáncer de recto se 
clasifica de acuerdo al 
TNM según la AJCC. (ver 
anexo) 
Ciclos de 
quimioterapia 
de inducción 
Número de veces 
que el esquema de 
quimioterapia 
neoadyuvante se 
administra por 
paciente, previo a 
iniciar 
quimiorradioterapia 
concomitante. 
Obtenido de la 
hoja de 
quimioterapia del 
expediente clínico 
Cuantitativa 
ordinal 
Número de 
ciclos 
La quimioterapia 
neoadyuvante o de 
inducción consiste en la 
administración previa a 
quimiorradioterapia de: 
Oxaliplatino 130 mg/m2 de 
superficie corporal día 1 
Capecitabine 2 g/m2 de 
superficie corporal días 1 
al 14 en uno o más ciclos. 
Un ciclo consisten en 14 
días de tratamiento. 
 
Fracciones de 
radioterapia 
Número de 
sesiones de 
radioterapia en las 
que se fracciona la 
dosis total 
planeada de 
radioterapia 
neoadyuvante 
obtenida de las 
notas clínicas de 
radioterapia en el 
expediente. 
Cuantitativa 
ordinal 
Número de 
fracciones 
Las fracciones de 
radioterpia son las 
sesiones en las que se 
divide la dosis total de 
radioterapia planeada 
para cada paciente. En el 
esquema de 
neoadyuvancia 
concomitante para cáncer 
de recto, se prefiere el 
fraccionameinto en 1.8 a 2 
Gy por día con dos días 
de descanso semanales. 
Dosis de 
radiación 
Grays 
administrados en 
Cuantitativa 
ordinal 
Grays La dosis total de 
radioterapia administrada 
 19 
total a cada 
paciente de forma 
neoadyuvante en 
concomitancia con 
quimioterapia. 
Obtenidos de la 
nota final de 
radioterapia 
posterior a la 
finalización de la 
neoadyucancia en 
el expediente 
clínico. 
para el tratamiento del 
cáncer de recto de forma 
neoadyuvante en 
concomitancia con 
quimioterapia consiste en 
45 a 50.4 Gy en 
fracciones de 1.8 Gy por 
día 5 días a la semana 
durante 5 semanas 
consecutivas. 
Utilizando un acelerador 
lineal 8-Mev con técnica 
de 2 o 3 campos en 
posición de decúbito 
prono con la vejiga 
distendida. El límite 
superior del campo es el 
cuerpo vertebral L5, los 
bordes laterales se 
localizan a 1 cm lateral a 
la pelvis ósea, y el límite 
inferior es el margen anal. 
 
 
Internamientos 
por toxicidad 
Eventos en los que 
el paciente requirió 
cuidados 
intrahospitalarios 
producto de efecto 
nocivo de 
tratamientos 
neoadyuvantes. 
Obtenido de las 
notas médicas del 
expediente 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No La toxicidad es el efecto 
nocivo que ocasionan los 
tratamientos médicos 
quimioterapia o 
radioterapia excluyendo 
sobredosificación. Puede 
tratarse reacciones leves 
que no requieren cuidados 
intrahospitalarios, 
reacciones moderadas 
que requieren manejo 
inmediato hospitalario o 
reacciones graves que 
ponen el peligro la vida de 
los pacientes. 
Tipo de cirugía Cirugía específica 
realizada a cada 
paciente. Dato 
obtenido del record 
quirúrgico y 
expresado con 
siglas: 
RAB resección 
anterior baja. 
RAUB: resección 
anterior ultrabaja. 
RAP: resección 
abdominoperineal. 
EXENT post: 
exenteración 
posterior. 
EXENT tot: 
Cualitativa Tipo 
específico. 
RAB 
RAUB 
RAP 
EXENT POST 
EXENT TOT 
LAPE 
El tratamiento quirúrgico 
del cáncer de recto es la 
excisión mesorrectal total, 
consisten en la extracción 
completa el recto de forma 
circunferencial con su 
respectivo drenaje 
venoso, irrigación arterial 
y drenaje linfático con 
ganglios regionales. En el 
tratamiento del cáncer de 
tercio medio e inferior de 
recto, es aceptado que se 
pueden resecar las partes 
superior y media del recto 
conservando el esfínter 
anal en su totalidad, 
 20 
Exenteración total. 
Resección. 
LAPE: laparotomía 
exploradora (sin 
resección). 
 
cuando la resección se 
hace entre la reflexión 
peritoneal y la línea 
dentada se denomina 
resección anterior baja 
(RAB). Cuando la 
resección se realiza hasta 
nivel de la línea dentada, 
se denomina resección 
anterior ultrabaja (RAUB) 
y la anastomosis se 
realiza prácticamente en 
el ano. Cuando con este 
tipo de resecciones no se 
logra un margen distal de 
tejido sano adecuado se 
debe realizar la resección 
del recto, el ano y la piel 
perianal en bloque a lo 
que se denomina 
resección 
abdominoperineal (RAP). 
En los casos en los que 
existe afección a órganos 
adyacentes como el útero 
o la vagina en la mujer y 
no es posible conservar el 
esfínter anal, se deben 
resecar en bloque con el 
objeto de lograr un 
adecuado control de la 
enfermedad, a lo que se 
denomina exenteración 
posterior (EXENT POST). 
En el caso de que la 
afección del tumor incluya 
la próstata en el hombre o 
la vejiga en el hombre o la 
mujer y existe la 
indicación de su resección 
en bloque con el recto y 
ano con la posterior 
reconstrucción urinaria y 
fecal, se denomina 
exenteración total (EXENT 
TOT). En los casos en los 
cuales al momento de la 
laparotomía con intento 
resectivo se encuentren 
criterios de irresecabilidad 
como afeccióna grandes 
vasos, a sacro, 
carcinomatosis o actividad 
retroperitoneal se prefiere 
no resecar y únicamente 
se lleva a cabo la 
 21 
laparotomía exploradora 
(LAPE). 
Tamaño 
tumoral 
Diámetro mayor 
del tumor en 
centímetros 
medido por el 
patólogo en la 
pieza quirúrgica y 
consignado en el 
reporte de 
patología. 
Obtenido del 
expediente clínico. 
Cuantitativa 
continua 
Centímetros Diámetro mayor del tumor 
en centímetros medido por 
el patólogo en la pieza 
quirúrgica y consignado 
en el reporte de patología. 
Brinda información de la 
respuesta a los 
tratamientos. 
Número de 
ganglios 
Cantidad en 
número de 
ganglios linfáticos 
localizados por el 
patólogo en la 
pieza quirúrgica. 
Obtenido del 
reporte de 
patología del 
expediente. 
Cuantitativa 
continua 
Número de 
ganglios 
El número de ganglios 
linfáticos resecados en 
una excisión total del 
mesorrecto es una forma 
de homogeneizar la 
técnica quirúrgica, se 
acepta que el número de 
ganglios adecuado para 
considerar adecuada la 
resección y la 
consecuente etapificación 
del paciente es de 6-7 
ganglios para paciente 
con tratamiento 
neoadyuvante. 
Número de 
ganglios con 
metástasis 
Cantidad en 
número de 
ganglios linfáticos 
con presencia de 
células de 
adenocarcinoma 
identificados por el 
patólogo y 
consignados en el 
reporte de 
patología. 
Cuantitativa 
continua 
Número de 
ganglios 
positivos 
Ganglios linfáticos 
regionales localizados en 
el mesorrecto e 
identificados por el 
patólogo en los que se 
evidencia la presencia de 
células de 
adenocarcinoma 
metastásico. Constituyen 
uno de los factores 
pronóstico más 
importantes en el cáncer 
de recto, en general a 
mayor número de ganglios 
afectados, peor 
pronóstico. 
Etapa 
patológica 
Estadio de TNM 
de la AJCC de 
acuerdo a reporte 
de patología. 
Expresado en 
números romanos 
del I al IV y 
dependiente de 
profundidad y 
afección tumoral, 
numero de 
ganglios linfáticos 
Cualitativa 
ordinal 
Etapas 0 a IV El cáncer de recto se 
clasifica de acuerdo al 
TNM según la AJCC. (Ver 
anexo). 
Y corresponde al estado 
de la enfermedad 
posterior a los 
tratamientos 
neoadyuvantes, pudiendo 
tener desde respuesta 
patológica completa hasta 
progresión de la 
 22 
regionales 
afectados, 
presencia o 
ausencia de 
implantes 
tumorales o 
metástasis a 
distancia. Obtenido 
del reporte de 
patología. 
enfermedad. 
Respuesta 
patológica 
completa 
Ausencia de 
células viables de 
adenocarcinoma 
en la pieza 
quirúrgica 
reportado por el 
patólogo y 
consignado en el 
expediente clínico. 
Cualitativa 
dicotómica 
Si/No Ausencia de células 
viables de 
adenocarcinoma en la 
pieza quirúrgica posterior 
a los tratamientos 
neoadyuvantes. 
La respuesta patológica 
completa es uno de los 
factores pronóstico más 
importantes de cáncer de 
recto, cuando se presenta, 
los pacientes tienen mayor 
sobrevida y menores 
recurrencias locales. 
Constituye además una 
forma indirecta de medir la 
efectividad de los 
tratamientos 
neoadyuvantes. A mayor 
número de respuestas 
patológicas completas 
corresponde mayor 
efectividad del tratamiento 
neoadyuvante. 
 
 
IX.I Variable dependiente: 
 
Respuesta patológica completa. 
 
Definición: 
 
Ausencia de células viables de adenocarcinoma en la pieza quirúrgica posterior a los tratamientos 
neoadyuvantes. 
 
La respuesta patológica completa es uno de los factores pronóstico más importantes de cáncer de 
recto, cuando se presenta, los pacientes tienen mayor sobrevida y menores recurrencias locales. 
Constituye además una forma indirecta de medir la efectividad de los tratamientos neoadyuvantes. 
 23 
A mayor número de respuestas patológicas completas corresponde mayor efectividad del 
tratamiento neoadyuvante. 
 
 
IX.II Variable independiente: 
 
Quimioterapia de inducción. 
 
Definición: 
 
Administración intravenosa previa a quimiorradioterapia de: 
Oxaliplatino 130 mg/m2 de superficie corporal día 1. 
Capecitabine 2 g/m2 de superficie corporal vía oral días 1 al 14 en uno o más ciclos. 
Un ciclo consisten en 14 días de tratamiento con los dos fármacos. 
Cada paciente podrá recibir uno o más ciclos de inducción. 
 
 
 
X. INTERVENCION 
 
X.I Quimioterapia: 
 
X.I.I. Quimioterapia de inducción 
 
Administración previa a quimiorradioterapia de: 
Oxaliplatino 130 mg/m2 de superficie corporal día 1. 
Capecitabine 2 g/m2 de superficie corporal días 1 al 14 en uno o más ciclos. 
Un ciclo consisten en 14 días de tratamiento con los dos fármacos. 
 
X.I.II Quimioterapia concomitante 
 
Capecitabine 2g/m2 de superficie corporal diarios durante el tiempo de tratamiento con 
radioterapia. 
 
X.II. Radioterapia: 
 
Administración de un total de 45 a 50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy por día 5 días a la semana 
durante 5 semanas consecutivas. 
 24 
Se utilizó un acelerador lineal 8-Mev con técnica de 2 o 3 campos en posición de decúbito prono 
con la vejiga distendida. El límite superior del campo fue el cuerpo vertebral L5, los bordes laterales 
se localizaron a 1 cm lateral a la pelvis ósea, y el límite inferior fue el margen anal. 
 
 
 
X.III. Cirugía: 
 
 
En el tratamiento del cáncer de tercio medio e inferior de recto, es aceptado que se pueden resecar 
las partes superior y media del recto conservando el esfínter anal en su totalidad, cuando la 
resección se hace entre la reflexión peritoneal y la línea dentada se denomina resección anterior 
baja (RAB). 
Cuando la resección se realiza hasta nivel de la línea dentada. 
En los casos en los que con este tipo de resecciones no se logra un margen distal de tejido sano 
adecuado se debe realizar la resección del recto, el ano y la piel perianal en bloque a lo que se 
denomina resección abdominoperineal (RAP). 
Cuando existe afección a órganos adyacentes como el útero o la vagina en la mujer y no es posible 
conservar el esfínter anal, se deben resecar en bloque con el objeto de lograr un adecuado control 
de la enfermedad, a lo que se denomina exenteración posterior (EXENT POST). 
En el caso de que la afección del tumor incluya la próstata en el hombre o la vejiga en el hombre o 
la mujer y existe la indicación de su resección en bloque con el recto y ano con la posterior 
reconstrucción urinaria y fecal, se denomina exenteración total (EXENT TOT). 
En los casos en los cuales al momento de la laparotomía con intento resectivo se encuentren 
criterios de irresecabilidad como afección a grandes vasos, a sacro, carcinomatosis o actividad 
retroperitoneal se prefiere no resecar y únicamente se lleva a cabo la laparotomía exploradora 
(LAPE). 
 
 
XI. RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
Los datos serán recabados indirectamente por medio del expediente clínico a través de una hoja 
de recolección de datos. 
Las variables a estudiar serán: edad, tamaño tumoral inicial, distancia al margen anal, estadio 
clínico inicial, ciclos de quimioterapia, fracciones y dosis de radioterapia recibidos, tipo de cirugía 
realizada, tamaño tumoral medido en la pieza de patología, respuesta patológica completa, número 
de ganglios resecados, número de ganglios con metástasis, y etapa patológica. 
 
 25 
XII. ANALISIS ESTADÍSTICO 
 
Se realizará utilizando el programa SPSS v17 Chicago IL. 
Se realizará estadistíca descriptiva y medidas de distribución estándar medias y promedios. 
 
 
 
XIII. RESULTADOS 
 
Se incluyeron un total de 85 pacientes en el periodo de tiempo estudiado, de los cuales, cumplieron 
criterios de inclusión un total de 64 pacientes, 35 fueron hombres y 29 mujeres, con una edad 
promedio de 59.14 años, el paciente de menor edad tuvo 26 años y el de mayor edad 87 la moda 
de edad fue de 60 años. (ver Tabla 1) 
 
 
 
 
HOMBRES
MUJERES
 26 
 
 
17 pacientes fueron diabéticos correspondiendo al 26.5% de los sujetos, 23 pacientes tuvieron el 
antecedente de hipertensión arterial sistémica lo que corresponde al 35.9%de los sujetos. Hubo 
dos pacientes con cardiopatía conocida. 
Solamente 2 pacientes tuvieron el antecedente de contar con algún familiar con cáncer colorrectal, 
ninguno de ellos cumplió criterios para algún tipo de síndrome hereditario. 
 
El dato clínico más común de presentación fue la rectorragia en 40 pacientes, lo que correspondió 
al 62% de los pacientes, 12 pacientes presentaron dolor como dato inicial, 5 constipación, 4 diarrea 
y 3 descarga mucosa transanal. 
 
 27 
 
 
El tamaño promedio de los tumores previo al tratamiento fue de 4 cm, con un mínimo de 2 cm, un 
máximo de 15 cm como eje mayor. 
Posterior a tratamiento en la pieza quirúrgica el tamaño promedio fue de 3.8 cm con un mínimo de 
0 y un máximo de 20 cm, siendo este último caso el de un gran tumor pélvico irresecable que sólo 
ameritó laparotomía exploradora. 
 
En cuanto a variables de laboratorio la Hemoglobina promedio previo al tratamiento fue de 12.55 
g/dl, con cuatro pacientes con 15 g/dl o más, el resto ubicándose entre 10 y 14.9 g/dl, un paciente 
tuvo hemoglobina inicial de 8.6, corregida con transfusión de un paquete globular previo al inicio de 
los tratamientos. 
 
La cuenta plaquetaria se presentó en más de 500,000 u/mcl en 4 pacientes, uno de ellos con un 
tumor muy voluminoso con involucro a próstata y vejiga que requirió exenteración pélvica total y 
uno más con progresión hepática franca a tratamiento. No se presentó ningún paciente con 
plaquetopenia menor a 150,000 u/mcl. 
 
El antígeno carcinoembrionario inicial fue en promedio de 14.97 mcg/l, con un mínimo de 1.46 y un 
máximo de 194 mcg/l. 29 pacientes presentaron un antígeno inicial superior a 4.5 mcg/dl, 14 de 
ellos mayor a 10, cuatro mayor a 30 y dos mayor a 100 mcg/l. 
 
RECTORRAGIA 
62% 
DOLOR 
19% 
CONSTIPACION 
8% 
DIARREA 
6% 
MUCORREA 
5% 
Datos clínicos 
 28 
 
 
El ACE posterior a tratamiento fue en promedio de 10.08, una reducción porcentual de 4.91 mcg/l, 
con un mínimo de 0.9 y un máximo de 228 mcg/l. En 58 pacientes el antígeno disminuyó posterior 
a la inducción, en cuatro aumentó y en 2 se mantuvo igual. En el grupo en el que el antígeno 
aumentó se encontraron 3 progresiones hepáticas y un tumor T4b con infiltración prostática que 
requirió exenteración total. 
 
Se administraron un total de 180 ciclos de quimioterapia de inducción, en cinco casos se 
administró 5-fluoruracilo, en uno capecitabine sola, en dos pacientes fue imposible determinar el 
esquema de quimioterapia usado y en 56 pacientes se administró capecitabine con oxaliplatino. 
En 22 pacientes se administró un ciclo de quimioterapia, en 28 dos ciclos, en 9 tres ciclos, en 2 
cuatro ciclos y en un paciente se administraron un total de cinco ciclos de quimioterapia. 
 
24% 
45% 
22% 
6% 
3% 
ACE pretratamiento 
<4.5
>4.5
>10
>30
>100
 29 
 
 
 
 
La toxicidad por los tratamientos se presentó en 18 pacientes, ninguno presentó toxicidad grave, 
en tres pacientes se suspendió la quimioterapia por intolerancia no especificada, no se tuvo 
ninguna defunción ni ningún internamiento por efecto de la quimioterapia de inducción. 
 
Se realizaron un total de 64 procedimientos quirúrgicos, de los cuales 25 correspondieron a 
resección anterior baja, 22 a resección abdominoperineal, 5 exenteraciones posteriores, 5 
exenteraciones totales, 5 resecciones con metastasectomía hepática debido a progresión una 
excisión local y una laparotomía exploradora por tumor irresecable. 
 
0
10
20
30
40
50
60
T
ít
u
lo
 d
e
l 
e
je
 
5 FU Capecitabine XELOX NE
Series1 5 1 56 2
Tipo de quimioterapia 
7% 
13% 
20% 
27% 
33% 
Ciclos de quimioterapia 
1 2 3 4 5
 30 
 
 
El tiempo quirúrgico promedio fue de 341 minutos con un máximo de 720 minutos y un mínimo de 
60. 
El sangrado promedio fue de 799 mililitros con un máximo de 7,000 y un mínimo de 25 ml. 
No se registró ningúna defunción en el perioperatorio. 
 
Se presentaron un total de cinco respuestas patológicas completas lo que representa el 7.8% de 
los pacientes operados, 3 mujeres y 2 hombres, con edad promedio de 63 años. Uno de ellos 
diabético, dos hipertensos, un cardiópata, ninguno con antecedente de carga familiar para cáncer 
colorrectal. 
Hemoglobina promedio en el grupo con respuesta patológica completa de 11.8 g/dl, plaquetas y 
resto de parámetros de laboratorio básico en rangos de la normalidad. 
El antígeno carcinoembrionario pretratamiento promedio en este grupo fue de 4.88 mcg/dl, 
posterior a tratamiento de 2.41 mcg/dl, en todos los casos hubo una disminución posterior a 
tratamiento, en promedio, esta disminución fue de 2.43 mcg/dl, con rangos entre 0.4 y 7.1 mcg/dl. 
El tamaño tumoral reportado como área de fibrosis en las piezas de patología sin evidencia de 
neoplasia en este grupo de pacientes fue de 2 cm. 
El total de ganglios resecados en estos 5 pacientes fue en promedio de 16.2, con un mínimo de 15 
un máximo de 23. 
El total de ganglios resecados en el grupo de pacientes sin respuesta patológica completa fue en 
promedio de 17.43, con un mínimo de 0 ganglios y un máximo de 113, moda de 17 ganglios. 
 
Se presentaron un total de 4 progresiones hepáticas, 2 pacientes presentaron estabilidad o 
progresión locorregional con infiltración documentada a órganos adyacentes y un paciente 
presentó progresión locorregional irresecable. 
RAB RAP
EXENT
POST
EXENT
TOT
RAB +
METS
EXCISI
ON
LAPE
Series1 25 22 5 5 5 1 1
0
5
10
15
20
25
30
T
ít
u
lo
 d
e
l 
e
je
 
Tipo de cirugía 
 31 
Este grupo de pacientes corresponde al 10.9% de los casos. 
 
 
 
 
 
 
81% 
8% 
11% 
Tipo de respuesta 
RESPUESTA
PARCIAL
RESPUESTA
COMPLETA
PROGRESION
 32 
 
XIV 
DISCUSION 
 
La respuesta patológica completa en el cáncer de recto tratado con neoadyuvancia es uno de los 
factores pronóstico mas importantes en la actualidad. 
Como lo denotan Agarwal y colaboradores (31) tiene efecto sobre la sobrevida y el período libre de 
recurrencia, brindando información vital y permite estratificar pacientes según su riesgo de recaída. 
 
El porcentaje reportado en la literatura en la mayoría de artículos es de alrededor del 15 al 20%, 
(14,23,24) Se jan identificado algunos factores relacionados con este porcentaje no comunes a 
todos los artículos, entre ellos se encuentra el tipo de fármacos utilizado y el tiempo entre el 
término de la neoadyuvancia y la cirugía, este último reflejo del efecto de la radioterapia. 
 
En nuestro estudio obtuvimos como resultado un porcentaje menor de respuestas patológicas 
completas a lo reportado en la literatura, únicamente se presentó respuesta patológica completa en 
7.8% de los pacientes tratados con quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia 
concomitante y cirugía radical, casi la mitad de lo reportado en diversas fuentes ya citadas. 
En cuanto al tipo de fármacos utilizado lo más común en el 87% de nuestros casos fue XELOX, 
esquema que ha sido utilizado en múltiples estudios y se considera a nivel mundial como uno de 
los más activos en esta patología. 
Aproximadamente el 90% de nuestros pacientes completaron el tratamiento según lo planeado, 
únicamente en 10% de los casos se registró retraso en el manejo quirúrgico o adelanto en un caso. 
En el grupo de respuestas patológicas completas el tiempo promedio para inicio de radioterapia fue 
de 18 semanas, comparado con 12 semanas del grupo que presentó respuestas parciales. (TABLA 
2) 
 
Otro factor determinante asociado al cáncer colorrectal en general es el nivel de antígeno 
carcinoembrionario, su elevación preoperatoria tiene relación con sobrevida global y con sobrevida 
libre de reucrrencia. 
En nuestro estudio, detectamos que en el grupo de pacientes con progresión ya sea locorregional 
o a distancia, el ACE preoperatorio estaba aproximadamente 10 veces más elevado que el grupo 
de respuestas parciales y 50 veces mas elevado que el grupo de respuestascompletas, 
constituyéndose de esta manera en un predictor indirecto de la respuesta, al ser comparado con 
prueba de ci cuadrada, no fue estadísticamente significativo comparando el grupo de respuesta 
parcial con el de respuesta completa p=0.052, pero al comparar el grupo de respuesta parcial con 
el de progresión se obtuvo una p significativa. (TABLAS 3,4) 
 
 33 
Dentro de los sesgos de nuestro estudio se encuentra el número relativamente limitado de 
pacientes, el carácter retrospectivo de nuestro estudio y que al tomar como base únicamente a los 
pacientes operados, tal vez estemos dejando escapar a algún grupo de pacientes que iniciaron 
este tipo de tratamiento y que por progresión o muerte ya sea debido a enfermedad o a otras 
causas no fueron candidatos a cirugía y por otro lado, aquellos casos excepcionales en los cuales 
la respuesta patológica completa se presentó y se decidió dejar al paciente únicamente en 
vigilancia sin realizar resección. 
 
Otra debilidad de nuestro estudio es lo heterogéneo de la quimioterapia de inducción en cuanto al 
número de ciclos previos al inicio de quimiorradioterapia. Esta variabilidad entre 1 y hasta 5 ciclos 
obedece a que este esquema de tratamiento se ha intentado como un puente entre el diagnóstico 
del paciente y el inicio del tratamiento estándar con quimiorradioterapia y depende del tiempo que 
se demore el inicio de dicho tratamiento. De esta forma constituye una variable no controlada, ya 
que, dicho tiempo depende de la disponibilidad de equipos de radioterapia y no del plan médico. 
Desconocemos el efecto en cuanto a recurrencia y sobrevida que tenga la quimioterapia de 
inducción en nuestro hospital, este punto se encuentra más allá de los objetivos de este trabajo por 
su carácter transversal. 
 
Otro resultado observado en nuestro estudio es que el 10.9% de nuestros 
pacientes presentó progresión. 
Este efecto es reportado en diversas fuentes alrededor del 3% o menos (14,23,24), y constituye un 
parámetro para considerar seguro un tratamiento, es decir, el número de respuestas parciales y 
completas deberá ser menor al número de pacientes que progresan. 
De acuerdo a lo encontrado en nuestro hospital, el número de progresiones es cerca de 3 a 4 
veces mayor a lo reportado en general. 
 
Consideramos que es necesario la realización de estudios prospectivos utilizando este abordaje 
terapéutico en nuestro hospital, así como la evaluación longitudinal de sobrevida y recurrencias. 
 
De comprobarse los resultados de este trabajo mediante estudios prospectivos, sería prudente 
reconsiderar el uso de quimioterapia de inducción, ya que no se obtienen resultados óptimos en el 
tratamiento de los pacientes, ya ha sido evaluado en tesis previas en nuestro hospital la 
importancia de la respuesta patológica completa y el tipo de recurrencia que presentan en general 
estos pacientes, incluso el mejor pronóstico que conlleva, por lo tanto, deberá considerarse 
abandonar definitivamente esta modalidad de tratamiento por su bajo porcentaje de respuestas 
patológicas completas y su alto porcentaje de progresión. 
 
 
 34 
 
XV CONCLUSIONES 
 
1. Se encontró un porcentaje de respuestas patológicas completas menor a lo reportado en la 
literatura, 7.8% únicamente, casi la mitad del promedio reportado por las fuentes citadas en la 
introducción. 
 
2. No se encontró ningún factor asociado a la respuesta patológica completa estadísticamente 
significativo. 
 
 
 
 35 
XVI 
ANEXOS TABLA 1 Características de la población 
 
FRECUENCIA PORCENTAJE 
SEXO MASCULINO 35 54.6 
 FEMENINO 29 45.4 
COMORBILIDADES DIABETES 17 27 
 HIPERTENSION ARTERIAL 23 37 
 CARDIOPATIA 2 3 
 SIN ANTECEDENTES 21 33 
 
 PRESENTACION 
CLINICA 
 
RECTORRAGIA 40 62 
 DOLOR 12 19 
 CONSTIPACION 5 8 
 
 
DIARREA 
MUCORREA 
4 
3 
6 
5 
ACE 
PRETRATAMIENTO <4.5 15 24 
 
>4.5 29 45 
 
>10 
>30 
>100 
14 
4 
2 
22 
6 
3 
ESQUEMA DE 
QUIMIOTERAPIA 5 FLUORURACILO 5 8 
 
CAPECITABINE 1 2 
 
XELOX 
NO ESPECIFICADO 
56 
2 
87 
3 
CICLOS DE 
QUIMIOTERAPIA 1 22 35 
 
2 
3 
4 
5 
 
28 
9 
2 
1 
 
45 
15 
3 
2 
 
DOSIS DE 
RADIOTERAPIA 45 52 83 
 
37 6 9 
 
50 2 3 
 
20 2 3 
 
15 1 2 
 
 
 36 
 
 
 
FRECUENCIA PORCENTAJE 
TIEMPO A LA CIRUGIA <6 SEMANAS 8 13 
 
6-12 SEMANAS 52 81 
 
>12 SEMANAS 4 6 
 
TIPO DE CIRUGIA 
RAB 
RAP 
EXENT POST 
EXENT TOT 
RAB + METS 
EXCISION 
LAPE 
25 
22 
5 
5 
5 
1 
1 
39 
34 
8 
8 
8 
1.5 
1.5 
 
RESPUESTA 
RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA 
RESPUESTA PARCIAL 
5 
52 
7.8 
81 
 
PROGRESION 7 10.9 
ACE POSTERIOR A LA 
INDUCCION 
DISMINUCION 
AUMENTO 
58 
4 
90 
7 
 
SIN CAMBIO 2 3 
HEMOGLOBINA 10-14.9 G/DL 60 93.7 
 
15 O MAS G/DL 4 6.3 
CUENTA PLAQUETARIA 150-450,000 60 93.7 
 
>450,000 4 6.3 
 
NUMERO DE GANGLIOS 
RESECADOS 
0-5 
6-10 
11-15 
5 
16 
18 
7.8 
25 
28.1 
 
>15 25 39 
TAMAÑO TUMORAL 
INICIAL 
2-4 CM 50 78 
 
5-10 CM 12 18.75 
 
>10 CM 2 6.25 
ETAPA PATOLOGICA 0 5 7.8 
 
I 
IIA 
19 
7 
29.6 
10.9 
 
IIB 1 1.5 
 
IIC 
IIIA 
IIIB 
IIIC 
IV 
2 
9 
13 
4 
5 
3 
14 
20.3 
6.25 
7.8 
 
DISTANCIA AL MARGEN 
ANAL 
0-5 CM 
5-10 CM 
32 
32 
50 
50 
 
 
 37 
 
TABLA 2 COMPARATIVO 
 
Parámetro Respuesta parcial 
Promedio (rango) 
Respuesta completa 
Promedio (rango) 
Progresión 
Promedio (rango) 
 
Edad 
 
 
58.75 (26-87) 
 
63.4 (57-62) 
 
59 (43-79) 
 
Comorbilidades (N) 
 
 
 
DM2 HAS CARD 
14 19 3 
 
DM2 HAS CARD 
1 1 1 
 
DM2 HAS CARD 
3 2 1 
 
Cuenta plaquetaria 
 
 
 
<450,000 >450,000 
48 4 
 
<450,000 >450,000 
4 1 
 
<450,000 >450,000 
6 1 
 
Tamaño tumoral 
 
 
4 (2-15) 
 
2 (0-3 cm) 
 
8 (4-20) 
 
ACE pretratamiento 
 
 
10.86 (1.46-194) 
 
3.52 (2.7-4.5) 
 
154 (1.79-104) 
 
ACE Postratamiento 
 
 
6.31 (0.2-226) 
 
2.31 (1.4-2.96) 
 
5.11 (0.5-19.9) 
 
Ciclos de inducción 
 
Número pacientes 
 
 
1 2 3 4 5 
19 23 8 2 1 
 
1 2 3 4 5 
1 4 0 0 0 
 
1 2 3 4 5 
4 2 1 0 0 
 
Dosis de 
Radioterapia 
 
 
44.5 (15-50.4) 
 
43.4 (37-45) 
 
38.5 (15-45) 
 
Tiempo a la 
radioterapia 
 
 
12.61 (3-13) 
 
18 (6-20) 
 
8.85 (1-24) 
 
 
 38 
TABLA 3 
 
ANALISIS BIVARIADO RESPUESTAS COMPLETAS 
 
Parámetro Respuesta parcial 
Promedio (rango) 
Respuesta completa 
Promedio (rango) 
 
P 
 
 
Edad 
 
 
58.75 (26-87) 
 
63.4 (57-62) 
 
0.67 
 
Tamaño 
tumoral 
 
 
4 (2-15) 
 
2 (0-3 cm) 
 
0.41 
 
ACE 
pretratamiento 
 
 
10.86 (1.46-194) 
 
3.52 (2.7-4.5) 
 
0.052 
 
ACE 
Postratamiento 
 
 
6.31 (0.2-226) 
 
2.31 (1.4-2.96) 
 
0.173 
 
Dosis de 
Radioterapia 
 
 
44.5 (15-50.4) 
 
43.4 (37-45) 
 
0.90 
 
Tiempo a la 
radioterapia 
 
 
12.61 (3-13) 
 
18 (6-20) 
 
0.015 
 
 39 
TABLA 4 
 
ANALISIS BIVARIADO PROGRESIONES 
 
Parámetro Respuesta parcial 
Promedio (rango) 
Progresión 
Promedio (rango) 
 
P 
 
Edad 
 
 
58.75 (26-87) 
 
59 (43-79) 
 
0.97 
 
Tamaño 
tumoral 
 
 
4 (2-15) 
 
8 (4-20) 
 
0.24 
 
ACE 
pretratamiento 
 
 
10.86 (1.46-194) 
 
154 (1.79-104) 
 
<0.00005 
 
ACE 
Postratamiento 
 
 
6.31 (0.2-226) 
 
5.11 (0.5-19.9) 
 
0.72 
 
Dosis de 
Radioterapia 
 
 
44.5 (15-50.4) 
 
38.5 (15-45) 
 
0.51 
 
Tiempo a la 
radioterapia 
 
 
12.61 (3-13) 
 
8.85 (1-24) 
 
0.41 
 
 
 40 
ANEXO 1 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 
 
CONTROL 
NO. 
 
NOMBRE 
AFILIACIÓN 
EDAD SEXO H M ECOG 0 1 2 3 4 
5 
DM2 HAS CARD 
 
OTRO 
AHF SI NO SINTOMA INICIAL 
 
HB HTO PLT NEUT LINFOS FIBR 
TAC 
 
SI NO 
COLONOSCOPI
A 
 
SI NO 
 
TAMAÑO INICIAL cm ACE INICIAL 
mG/ml 
ACE POST 
mG/ml 
DISTANCIA 
cm 
ETAPA CLINICA T2 T3 T4 N- N+ M1 
QT CICLOS RT FX DOSIS RT 
Gy 
 
TOXICIDAD SI NO SUSPENSION 
 
SI NO 
TIEMPO A CIRUGIA 
TIPO DECIRUGIA RAB RAUB RAP EX FECHA 
TIEMPO QX SANGRADO TRANSF COMPLICACIONES 
TRANS 
SI NO 
COMPLIC TARDIAS REOPERACIONES 
 
SI NO 
 
TAMAÑO PATO cm Ganglios Ganglios metastásicos OTROS 
ETAPA PATOLOGICA ypT0N0 I IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IVA IVB 
ADYUVANCIA CICLOS TOXICIDAD 
 
I II III IV 
SUSPENSION 
 
SI NO 
PLE MESES RECURRENCIA Si No 
 
 
SITIO 
SOBREVIDA MESES 
TX RECURRENCIA SEGUIMIENTO 
 
ESTADO ACTUAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 41 
 
ANEXO 2 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
Actividad 
Mes 
2013 2014 
03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 
Ajustes al 
protocolo 
X X X X X 
 
Escrutinio 
 
 x x x x 
 
 
 
 
 
Evaluación por 
comité 
 x 
Evaluación 
pacientes y 
recolección 
datos 
 x 
Codificación, 
captura y 
limpieza base 
datos 
 X 
Limpieza final 
base de datos 
 x 
Análisis 
estadístico 
 
 x 
Redacción 
manuscrito 
 
 x 
Difusión 
resultados 
 
 x 
 
 
 
 
 
 42 
ANEXO 3 
 
CLASIFICACIÓN TNM DE LA AJCC (17) 
 
Estadio T 
 
TX Tumor primario no puede ser evaluado 
T0 Sin evidencia de tumor primario 
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de lámina propia 
T1 Tumor invade submucosa 
T2 Tumor invade la muscular propia 
T3 Tumor invade a través de la muscular propia hacia los tejidos pericolorectales 
T4a Tumor penetra a la superficie del peritoneo visceral 
T4b Tumor invade directamente o se encuentra adherido a otros órganos o estructuras 
 
Estadio N 
 
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. 
N0 Sin metástasis ganglionares regionales. 
N1 Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos. 
 
Estadio M 
 
M0 Sin metástasis a distancia 
M1 Metástasis a distancia 
M1a Metástasis a un solo órgano o sitio 
M1b Metástasis en más de un órgano/sitio o al peritoneo. 
 
Etapa anatómica Grupos pronóstico. 
 
Etapa T N M 
0 Tis N0 M0 
I T1 N0 M0 
 T2 N0 M0 
IIA T3 N0 M0 
IIB T4a N0 M0 
IIC T4b N0 M0 
IIIA T1-T2 N1/N1c M0 
 T1 N2a M0 
IIIB T3-T4 N1-N1c M0 
 T1 N2a M0 
 T1-T2 N2b M0 
IIIC T4a N2a M0 
 T3-T4a N2b M0 
 T4b N1-N2 M0 
IVA Cualquier T Cualquier N M1a 
IVB Cualquier T Cualquier N M1b 
 
cTNM correpsonde a la clasificación clínica pTNM a la clasificación patológica. El prefijo y se utiliza 
en aquellos cánceres clasificados después de tratamiento neoadyuvante. Aquellos pacientes con 
respuesta clínica completa son ypT0N0M0 y corresponden a etapa 0 o I. El prefijo r se utiliza para 
aquellos cánceres que han recurrido después de un 
 
 
 
 43 
 
XVII. REFERENCIAS 
 
 
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	Portada
	Índice General
	I. Introducción
	II. Pregunta de Investigación III. Planteamiento del Problema 
	IV. Justificación
	V. Hipótesis VI. Objetivos VII. Material y Métodos 
	VIII. Tamaño de la Muestra
	IX. Variables
	XI. Recolección de Datos
	XII. Análisis Estadístico XIII. Resultados
	XIV. Discusión
	XVI. Anexos 
	XVII. Referencias