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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE GINECOOBSTETRICIA No.4
RESULTADOS MATERNOS DE LA PARTICIPACION DEL EQUIPO
DE RESPUESTA INMEDIATA EN LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.
PARA OBTENER EL TITULO DE
JOHANA PORTILLO DURAN
DR. OSCAR ARTURO MARTÍNEZ RODRÍGUEZ
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
T E S I S
PRESENTA
TUTOR
DR. JOSE ANGEL TAMES REYEROS
CO TUTOR
DR. JUAN CARLOS MARTÍNEZ CHÉQUER
ASESOR METODOLÓGICO
MÉXICO D.F. 2013
17 x 23.5
tesis
IMSS | LUIS CASTELAZO AYALA 
 
1 
 
 
 
______________________________________ 
Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez 
Director General 
UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________ 
Dr. Carlos E. Morán Villota 
Director de Educación e Investigación en Salud 
UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________ 
Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez 
Tutor de tesis 
UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________ 
Dr. José Angel Tamés Reyeros 
Co tutor de tesis 
Subdirector médico del turno vespertino 
UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Esta tesis se desarrolló en las instalaciones del Hospital “Luis Castelazo Ayala”, bajo la supervisión y revisión de: 
 
 
 
 
 
Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez 
Director General 
UMAE Hospital “ Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
Dr. Juan Carlos Martínez Chequer 
Jefe de la División de Investigación en Salud 
UMAE Hospital “Luis Castelazo Ayala” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS: 
 
Agradezco a CRISTO, por ser mi fuerza para alcanzar el objetivo de terminar satisfactoriamente mi especialidad. 
 
Agradezco a todos los médicos ginecólogos de esta honorable institución que cooperaron a mi formación, como 
persona, como especialista y como ser humano. 
 
Agradezco a las pacientes que son el motivo de estar aquí. 
 
Un especial agradecimiento al Director General de esta Institución por la oportunidad de realizar esta tesis e 
igualmente al Dr. Juan Carlos Martínez Chequer por todo su apoyo. 
 
Una mención igual de especial al Dr. José Ángel Tamez Reyeros Coordinador Médico del Turno Vespertino de esta 
institución por su cooperación en facilitar los medios para realizar este estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEDICATORIA 
 
 
 
 
 
 
A Cristo, por ser mi guía. 
 
A mis padres, René y Carmen y a mi hermana Jessie, por el ánimo y el apoyo en este tiempo, sin importar la distancia. 
 
A mis amigos Erika, Berenice, Erasmo, Geisela, Lupita, Alma y Sabrina a quienes aprecio y estimo, mis grandes colegas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
Resumen ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7 
 
Antecedentes ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8 
 
Justificación ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 15 
 
Planteamiento del problema ……………………………………………………………………………………………………………………….. 16 
 
Objetivos ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 17 
 
Metodología …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 18 
 
Resultados …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 20 
 
Discusión ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 21 
 
Conclusiones …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 22 
 
Bibliografía …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 23 
 
Tablas ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 24 
 
Anexos ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESULTADOS MATERNOS DE LA PARTICIPACION DEL EQUIPO DE 
RESPUESTA INMEDIATA EN LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. 
RESUMEN 
Antecedentes: Cada año se estima que más de 600 000 mujeres mueren durante el embarazo y 
puerperio. A nivel mundial la hemorragia obstétrica (HO) es la causa principal de muerte materna 
y está asociada con cerca de una tercera parte de las muertes en África y Asia. Incluso en países 
en vías de desarrollo, la hemorragia al momento del parto permanece como una causa importante 
de mortalidad y morbilidad. En los Estados Unidos de Norteamérica, la hemorragia fue reportada 
como la etiología del 10 % de las muertes maternas directamente relacionadas con causa 
obstétrica. La falta de diagnóstico y un inadecuado tratamiento médico o quirúrgico, y un inefectivo 
equipo de trabajo contribuyen a la mortalidad asociada a HO. En un estudio de hemorragia 
asociado a morbilidad en Escocia, cerca del 35 %de las pacientes recibieron un manejo 
subóptimo. Una revisión de muertes relacionadas con embarazo en Carolina del Norte encontró 
que el 90 % de las causas de muerte relacionadas con hemorragia fueron prevenibles. 
Objetivos: Evaluar la resultados maternos de la implementación del equipo de respuesta 
inmediata en la hemorragia obstétrica. Metodología: Estudio retrospectivo, observacional y 
descriptivo por medio del análisis de casos de eventos de HO y su atención por medio del Equipo 
de Respuesta Inmediata (ERI), a través de los registros de las pacientes atendidas y los 
resultados obtenidos. Se obtuvieron los casos registrados en los records de los coordinadores de 
guardia del Hospital Luis Castelazo Ayala, de pacientes que sufrieron evento de HO, resuelto a 
través del ERI. Resultados: El proyecto fue autorizado por el CLIEIS 3606 de esta UMAE el cual 
le otorgó el No. de Registro R-2012-3606-31. Se captaron un total de 43 pacientes bajo el 
diagnóstico de HO, que fueron objeto de activación del ERI, durante el periodo comprendido de 
Octubre del 2011 a Octubre del 2012 en el Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 del IMSS. Las 
edades de las pacientes que motivaron la implementación del ERI no fueron diferentes de acuerdo 
al procedimiento quirúrgico utilizado (p < 0.61). El ERI involucra iniciar la cadena de acciones, 
empezando con el jefe del equipo; en este estudio se encontró que el número de cirujanos que se 
involucró en la resolución del problema que motivó el ERI es semejante, independientemente del 
procedimiento quirúrgico realizado (p<0.06) y se llevó a cabo con el ERI completo. De los 
procedimientos de resolución del ERI, se encontró que el motivo que lo originó fue diverso (p 
<0.008). No existió diferencia estadísticamente significativa entre el ingreso de las pacientes a la 
Unidad de Cuidados Intensivos (UCIA) o a la sala de recuperación postquirúrgica, 
independientemente del número de procedimientos quirúrgicos realizados (p<0.99). El número de 
procedimientos realizados a las mujeres que se internaron a la UCIA fueron menos que los que se 
realizaron a las pacientes que no se ingresaron a UCIA, sin embargo no existieron diferencias 
estadísticamente significativas (p<0.64). El diagnóstico etiológico no influyó en el internamiento a 
la UCIA (p<0.15), e ingresaron un menor número de pacientes a UCIA, que quienes no lo hicieron. 
Existió un mayor número de diagnósticos que ameritaron la activación del ERI pero para fines de 
este estudio solo se incluyó a la HO. Conclusiones: En nuestro Hospital el ERI es un programa 
que tiene como principal objetivo la resolución de la HO. De acuerdo a los resultados obtenidos de 
este estudio la aplicación del ERI se realiza de forma correcta, integrada y uniforme ya que la 
cantidad de participantes que intervienen en los procedimientos realizados con motivo de la 
activacióndel ERI -incluyendo el número de cirujanos- es satisfactorio, así lo demostró el presente 
estudio. Reviste importancia porque la oportuna y correcta intervención, que se desprende de su 
activación, repercute en un menor número de ingresos a la UCIA, a pesar de que los diferentes 
diagnósticos que motivan la activación del ERI, no tienen relación directa con el ingreso de las 
pacientes a la UCIA. 
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ANTECEDENTES 
Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto. Se calcula 
que en 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el mundo. La mayoría correspondió a los 
países en desarrollo y la mayor parte de ellas podían haberse evitado. La mejora de la salud 
materna es uno de los ocho objetivos del milenio (ODM) adoptados por la comunidad internacional 
en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en 2000. El ODM 5 consiste en 
reducir, entre 1990 y 2015, la razón de mortalidad materna (RMM) en tres cuartas partes. Sin 
embargo, entre 1990 y 2005 la RMM sólo disminuyó en un 5%. Para alcanzar el ODM 5 hay que 
acelerar los progresos. La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual 
que refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida 
es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas; en el Níger es de 
1/7, mientras que en Irlanda es de 1/48 000. La hemorragia obstétrica (HO) es considerada la 
principal causa de muerte relacionada con el embarazo todo el mundo, se estima que 140,000 
mujeres mueren anualmente de esta complicación, lo que equivale a una mujer cada 4 minutos. 
La incidencia de HO es muy variable en función de que criterios se utilizan para definirlo. Sin 
embargo, las estimaciones típicas informan que es alrededor de 4% a 6%. En un intento de 
evaluar la magnitud global de HO, Carroli y colaboradores realizaron una revisión sistemática de 
conjuntos de datos de diferentes regiones de todo el mundo. Estos autores hallaron una 
prevalencia de HO severa de 1.86%, definido como severa una pérdida de sangre de más de 
1000 cc (IC de 95% entre 1.82 y 1.90), además la prevalencia fue al doble cuando la pérdida de 
sangre fue medida objetivamente (3.04%; IC 95%, 2.90-3.17). Curiosamente, estos autores 
encontraron que la HO fue más común en las zonas rurales que en los entornos urbanos. Magann 
y sus colegas, en un estudio que realizaron de HO definieron a ésta como la pérdida de sangre 
de más de 1000 ml, la necesidad de una transfusión, o inestabilidad hemodinámica. Encontró que 
la hemorragia posparto ocurrió en 714 (5,2%) de 13,868 mujeres que tuvieron parto vaginal. La 
Organización Mundial de la Salud ha definido HO como la pérdida de sangre mayor de 500 ml en 
las primeras 24 horas después del parto. Algunos proponen definir la HO como una disminución 
en los niveles de hematocrito por lo menos 10% o la pérdida de sangre suficiente como para 
causar importantes síntomas en la madre (mareos, la presión de síncope, sangre, taquicardia, o 
bajo volumen de orina). La HO secundaria ocurre entre 24 horas y 6 semanas después del parto, 
complica el 1% al 3% de todas las entregas y es más común debido de retención de tejido 
placentario. La HO masiva es usualmente definida como una pérdida de sangre que requiere la 
reposición del volumen total del paciente, o la transfusión de más de 10 unidades de sangre en 24 
horas. Otras definiciones propuestas para HO se incluyen: una reposición del 50% del volumen 
circulante en menos de 3 horas o más de 150 cc por minuto. En la práctica obstétrica, el 
tratamiento de la pérdida de sangre masiva puede ser reconocido cuando la pérdida de sangre es 
más de 1500 cc, el cual representa el 25% del volumen. (Ver Tabla 1). 1 
 
 
 
 
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TABLA No.1 
CLASE 
HEMORRAGICA 
PERDIDA AGUDA 
DE SANGRE (mL) 
PERDIDA EN 
PORCENTAJE (%) 
RESPUESTA 
FISIOLOGICA 
1 800 15 Asintomática 
2 1200-1500 20-25 Taquicardia y taquipnea. 
Hipotensión ortostática 
3 1800- 2100 30-35 Empeoramiento de 
taquicardia o taquipnea. 
Hipotensión. 
Extremidades frías. 
4 2400 40 Shock, oliguria, anuria. 
Dentro de las causas de HO, la atonía uterina o falla del útero para una adecuada contractilidad 
después del parto, es la etiología más común para la hemorragia posparto. Conforma el 80% de 
los casos de HO. En un estudio reciente en nuestro hospital se encontró la atonía uterina en el 
31% de los casos de HO. 2 Esta falta de tono evita la contracción de arterias espirales en el 
miometrio, como resultado las arterias continúan sangrado. La atonía uterina ocasiona una rápida 
pérdida de grandes volúmenes de sangre, debido a que el flujo uterino al término es un promedio 
de 600 ml por minuto. Los factores de riesgo que se han descrito para la atonía uterina incluyen 
prolongación del segundo estadio del trabajo de parto, parto vaginal instrumentado, 
medicamentos, corioamnioitis, sobredistensión uterina; ésta última puede ser causada por 
macrosomía fetal, gestación múltiple o polihidramnios. Los medicamentos que pueden disminuir el 
tono uterino incluyen tocolíticos tales como nifedipino, sulfato de magnesio, agentes anestésicos 
halogenados; la placentación anormal (previa o acreta) y productos retenidos de la concepción 
puede también causar atonía uterina. Las causas traumáticas de pérdida hemática al momento 
del nacimiento pueden incluir laceraciones del cérvix o pared vaginal, particularmente si se trató 
de un parto vaginal instrumentado, o ruptura uterina. Los trastornos de coagulación adquiridos, 
como en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, embolia de líquido amniótico, 
síndrome de HELLP y sepsis, pueden ser causas de hemorragia posparto persistente. Raramente, 
los defectos de coagulación tales como enfermedad de Von Willebrand, pueden estar presentes 
en una hemorragia posparto. La hemorragia posparto secundaria puede ser debido a 
subinvolución del sitio de inserción placentaria. 3-6 
 
 
 
 
 
 
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Etiología de mortalidad materna por hemorragia obstétrica en el mundo (Tabla 2). 
 Países 
desarrollados* 
AFRICA ASIA LATINOAMERICA Y 
CARIBE 
Número de bases de datos 5 8 11 10 
Número de muertes 
maternas 
2823 4508 16089 11777 
Hemorragia 13.4% 33.9% 30.8% 20.8% 
Enfermedad hipertensivas 16.1% 9.1% 9.1% 25.7% 
Sepsis/infecciones 2.1% 9.7% 11.6% 7.7% 
Aborto 8.2% 3.9% 5.7% 12% 
Trabajo de parto 0.0% 4.1% 9.4% 13.4% 
Anemia 0.0% 3.7% 12.8% 0.1% 
HIV/ SIDA 0.0% 6.2% 0.0% 0.0% 
Embarazo ectópico 4.9% 0.5% 0.1% 0.5% 
Embolismo 14.9% 2% 0.4% 0.6% 
Otras causas directas 21.3% 4.9% 1.6% 3.8% 
Otras causas indirectas 14.4% 16.7% 12.5% 3.9% 
Muertes no clasificadas 4.8% 5.4% 6.1% 11.7% 
Lancet. 2006; 367:1066-1074. * Países europeos, Norte América, Australia, Japón, Nueva 
Zelanda. 
 
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El manejo de la HO amerita un procedimiento sistemático, en equipo, rápido y oportuno de tal 
forma que en el mediano plazo se logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Es un 
hecho reconocido a nivel mundial que la oportunidad y la calidad de la atención en el manejo de 
esta situación son fundamentales para evitar en la morbilidad y disminuir la mortalidad: la razón 
para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple hay demora en el reconocimiento de la 
hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen. 
MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA: DESCRIPCION DEL EQUIPO DE RESPUESTA 
INMEDIATA 7 
La activación del EQUIPO DE RESPUESTA INMEDIATA (ERI) puede ocurrir en el servicio de 
urgencias, en sala de quirófano, en las salas de expulsión, en recuperación o en área de 
hospitalización. Se debe definir un mecanismo eficaz y rápido para la comunicación del mismo, se 
sugiere que sea por altavoz para no tener querealizar múltiples llamadas. 
En el MINUTO CERO se deben desencadenar varias acciones de forma automática: 
1. Alertar al servicio de laboratorio y banco de sangre. 
2. Alertar el servicio de transporte. 
3. Iniciar el calentamiento de líquidos para tratamiento de coloides intravenosos. 
4. Alertar al servicio de enfermería correspondiente. 
5. Asignación de un mensajero encargado de difundir el ERI en el servicio donde se activó. 
En el MINUTO 1 a 20: reanimación y diagnóstico: 
1. Una vez activado el ERI, el equipo asignado debe posicionarse en el sitio asignado para el 
cumplimiento de sus funciones. 
2. Iniciar el suministro de oxígeno a la paciente, garantizando la máxima Fi02 posible con el 
apoyo de mascara reservorio, Venturi al 35 – 50% o cánula nasal a 4 litros por minuto. 
3. Canalizar dos vías permeables con catéter # 14 o # 16 que proporcione un flujo de líquidos 
intravenosos de 330 a 225 ml por minuto respectivamente, tomar muestras de laboratorio: 
biometría hemática, tiempos de coagulación, hemotipo, pruebas cruzadas, debidamente 
etiquetadas e identificadas. 
4. Iniciar la administración de 2000 cc de solución de Hartmann o solución salina normal. 
5. Clasificar el grado de choque y complementar el volumen de líquidos requeridos de 
acuerdo al estado de choque. 
6. Tener precaución en la administración en pacientes con preeclampsia o cardiópatas. 
7. Identificar la causa de sangrado e iniciar su tratamiento. 
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8. En el primer trimestre identificar el aborto y sus complicaciones o embarazo molar, en el 
segundo y tercer trimestre identificar causas placentarias como desprendimiento de 
placenta normoinserta, placenta previa, o incluso ruptura uterina. En el posparto identificar 
la mnemotecnia de las 4 T: TONO, TRAUMA, TEJIDO Y TROMBINA. 
9. Manejo inmediato o simultáneo a través de masaje uterino y medicamentos. 
10. Manejo activo del sangrado por atonía uterina con oxitocina en infusión intravenosa, 
ergonovina o misoprostol. 
11. Evacuar vejiga y cuantificar uresis. 
12. Mantener la temperatura adecuada de la paciente con frazadas. 
13. Administrar 2 paquetes globulares O negativo en caso de choque severo. En caso de no 
tener disponible administrar O positivo. 
En el tiempo MINUTO 20 a 60: estabilización: 
1. En estado de choque grave iniciar la hemotransfusión con tipo específico sin pruebas 
cruzadas. 
2. Considerar el volumen útil circulante: si el estado de choque persiste, se debe mantener la 
infusión de líquidos necesario para mantener la perfusión y asegurar la recuperación 
hemodinámica. 
3. Una vez que se cohíbe el sangrado y se revierte el estado de choque se debe mantener 
una perfusión de cristaloides de 150 ml a 300 ml por hora. 
4. Mantener una vigilancia del estado cardiorrespiratorio para identificar posible sobrecarga 
de líquidos y evitar edema agudo pulmonar. 
5. Manejo de atonía uterina con masaje uterino, compresión bimanual, o compresión directa 
de la aorta, con suministro de uterotónicos. 
6. Vigilar datos de adecuada perfusión: como estado de conciencia, uresis, tensión arterial, 
llenado capilar, pulso y frecuencia respiratoria. 
7. Si después del tratamiento con líquidos continua el estado de hipotensión se debe 
considerar el uso de vasopresores e inotrópicos. 
8. En caso de tener los recursos, y no encontrar respuesta al tratamiento médico, se debe 
proceder al taponamiento uterino, sutura B de Lynch, ligar arterias uterinas, y finalmente la 
histerectomía obstétrica. 
 
 
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TIEMPO 60 MINUTOS: manejo avanzado: 
1. Después de una hora de una HO con o sin tratamiento existe el riesgo de COAGULACION 
INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID). 
2. Establecer vigilancia de TP, TPT, FIBRINOGENO, DIMERO D. 
3. En caso necesario proveer un tratamiento quirúrgico adecuado: embolización selectiva, B 
Lynch, ligadura de arterias uterinas, o hipogástricas, histerectomía obstétrica. 
4. Asesoría con Hematología para manejo de CID. 
5. Corregir CID antes de iniciar un tratamiento quirúrgico. 
6. Garantizar que el recuento plaquetario sea más de 50 000; cada unidad de plaquetas de 
50 ml aporta 5 000 a 8 000 plaquetas por mL. Utilizar el Plasma Fresco Congelado (PFC) 
si los valores de TP y TPT son 1.5 mayores al control. La dosis para administrar es de 12 
a 15 ml/kg de peso. Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores 
de coagulación. 
7. El crioprecipitado se debe administrar en caso de tener un fibrinógeno menor a 100 mg/dl; 
una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 UI de factor VIII y 100 UI de 
factor Von Willebrand y fibronectina. La dosis es de 2 ml/kg de peso. 
8. Evaluar el estado ácido-base para corrección, ya que un estado ácido no permite la 
adecuada coagulación. 
ORGANIZACIÓN DEL ERI 
Coordinador del código: 
Debe ser el médico general de la institución, o donde esté disponible, el especialista en 
ginecología y obstetricia. En caso de no estar presente el médico, debe ser la persona con 
mayor experiencia en el manejo de esta situación, como una enfermera profesional o un 
técnico de atención pre-hospitalaria. Esta persona debe estar posicionada a nivel del útero y 
pelvis, para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. Sus funciones 
son: 
• Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante. 
• Con la información de los signos y síntomas, clasifique el estado de choque en el que se 
encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen. 
• Busque la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. En la hemorragia posparto, 
apóyese en la estrategia de las cuatro “T”: tono, trauma, tejido y trombina. Debe verificar que 
el útero esté contraído y por debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar la revisión del 
canal cervico-vaginal y de la cavidad uterina. 
• Evacúe la vejiga después de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para medición del 
gasto urinario. 
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• Ordene la aplicación de los hemo-componentes y medicamentos. 
• Verifique continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y defina los cambios 
a que haya lugar. 
• Brinde la información requerida para los familiares o acompañantes a través de la persona 
asignada a esta función. 
 
Asistente 1: 
Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Lo único que se requiere para esta 
función es cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: 
• Posicionado en la cabecera de la paciente, explíquele los procedimientos a seguir y bríndele 
confianza. 
• Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la posición de la paciente 
con desviación hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el posparto. 
• Garantice el suministro de oxígeno con máscara reservorio, o Ventury al 35-50%, o cánula 
nasal a 4 litros/minuto. 
• Tome la presión arterial y el pulso. Conserve la temperatura de la paciente cubriéndola con 
frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible. 
• Informe al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos clínicos de choque 
para ajustar el volumen a suministrar. 
• Anote los eventos en la hoja de registro del ERI. 
• Colabore con el coordinador si es requerido en la realización de los procedimientos. 
 
Asistente 2: 
 Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Igualmente se requiere cumplimiento y 
atención para realizar lo siguiente: 
• Posicionado al lado izquierdo de la paciente. 
• Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 14 o 16. Tome las 
muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris), e inicie la infusión de 2000 ml de 
cristaloides calentados a 39° C (bien sea en microondas, o con electrodo en agua, por 2 
minutos). 
• Realice las órdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno,pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. En instituciones de alta complejidad solicite 
dímero D, ionograma y pH y gases arteriales. 
• Si se considera un choque severo, solicite inmediatamente 2 unidades de glóbulos rojos O 
negativo, si no está disponible utilice O Rh positivo. 
• Aplique los líquidos y medicamentos definidos por el coordinador. 
 
Circulante(s): 
Puede ser auxiliar de enfermería u otra persona de la institución que esté capacitada para su 
función, debe realizar lo siguiente: 
• Entregue al asistente 2 los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se 
encuentre, luego inicie el calentamiento de los líquidos restantes. 
• Identifique adecuadamente los tubos y verifique que lleguen oportunamente al laboratorio. 
• Mantenga contacto con el coordinador del ERI para garantizar la información oportuna y 
veraz de la condición de la paciente a los familiares. 
• Reclute más personal si se requiere. 
• Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos en caso de ser requerido. 
 
 
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JUSTIFICACION 
La mortalidad materna es un indicador que permite medir el grado de bienestar de la población de 
un país y su nivel de desarrollo. El 72% de las defunciones maternas se debe a cinco factores: 
hemorragias (24%), infecciones (15%), abortos (13%), hipertensión (12%) y distocias del parto 
(8%). Asimismo, la pobreza, la exclusión social, el nivel bajo de educación y la violencia contra la 
mujer son causas importantes de muerte y discapacidad materna. En México, de acuerdo a la 
Dirección General de Epidemiología del Gobierno Federal, hasta agosto del 2012 la Razón de 
Mortalidad Materna calculada es de 47.6 muertes por cada 100 000 nacimientos estimados y las 
principales causas de muerte materna son preeclampsia (24%), Hemorragia Obstétrica (21.4%), 
aborto (5.1%), embolia pulmonar (4.5 %), neoplasias (3.7%).8 Sin embargo, la Organización 
Mundial de la Salud para el año 2001 consideró a la hemorragia como primera causa de muerte 
materna con 25%. La mayor parte de las muertes maternas son previsibles. La primera causa de 
muerte materna en Latinoamérica sigue siendo la preeclampsia. En la distribución del total de 
muertes y sus causas por quinquenio, la preeclampsia ocupó el primer lugar de 1991 a 2005. La 
importancia de un ERI, radica en conformar un equipo multidisciplinario, que esté capacitado para 
el adecuado reconocimiento de una urgencia obstétrica, el manejo óptimo del tiempo, el trabajo en 
equipo y la insistencia en el uso de distintas maniobras para disminuir el riesgo de muerte 
materna. El principio fundamental es que el equipo de salud relacionado con pacientes obstétricas 
debe estar familiarizado con la atención de la urgencia. El manejo de la HO, amerita como se ha 
mencionado previamente un protocolo sistematizado, organizado y efectivo de tal padecimiento, 
para disminuir las muertes maternas. De aquí se desprende la propuesta de un esquema de 
trabajo organizado para esta situación de emergencia, de tal manera que permita al equipo 
asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y 
coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación específica. Por lo tanto se presenta la 
necesidad de evaluación a través de este trabajo de investigación, como primer antecedente en 
nuestro hospital, y ver en forma concreta los resultados maternos de la aplicación del ERI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Debido a que la implementación del ERI en esta UMAE es una práctica de incorporación reciente 
y es la HO el motivo más frecuente para su conformación, surge la pregunta ¿Cómo se lleva a 
cabo la implementación del ERI y cuáles son los resultados maternos obtenidos?. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBJETIVOS 
Objetivo general 
Evaluar el resultado de la aplicación del ERI en la HO. 
 
Objetivos específicos 
1. Identificar las causas de la HO. 
2. Describir la participación de los integrantes del ERI en la resolución de la urgencia. 
3. Conocer el resultado obstétrico derivado de la atención de la urgencia a través del ERI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DESCRIPCION DEL ESTUDIO 
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo, en el periodo 
comprendido de Octubre del 2011 a Octubre del 2012, en la UMAE Hospital de Gineco Obstetricia 
No. 4, Luis Castelazo Ayala, del IMSS. Se incluyeron a mujeres que sufrieron un evento de HO 
atendidas con apego al ERI. Se solicitaron los registros y bases de datos de los coordinadores de 
turno de la UMAE No.4 para identificar los eventos que motivaron la activación del ERI. Se 
utilizaron las hojas de captura de la información que los coordinadores de turno utilizan para 
registrar el ERI para ser evaluadas en el presente estudio. Específicamente se analizó todo lo 
reportado entre el minuto cero de reconocimiento de la urgencia obstétrica y la resolución del 
evento obstétrico, al igual que su impacto sobre la morbilidad materna. Los resultados obtenidos 
en cada uno de los ítems contenidos en los 4 diferentes tiempos del manejo del ERI de cada 
paciente se sumaron y expresaron porcentualmente para conocer el grado de aplicación del ERI 
en la HO en cada uno de los turnos y posteriormente se procedió a realizar entre sí mediante 
pruebas de comparación para k grupos independientes mediante ANOVA. Finalmente se 
reportaron los resultados maternos de todas las pacientes incluidas en este estudio. El proyecto 
se apegó a los lineamientos éticos de investigación y específicamente cuidando mantener el 
anonimato de los individuos que participaron en el estudio y se sometió a evaluación por el CLIEIS 
de esta UMAE, el cual lo autorizó y otorgó el No. de registro R-2012-3606-31. No se incluyó hoja 
de consentimiento informado por el diseño del estudio. 
Descripción e identificación de las variables 
Variable independiente 
 Equipo de respuesta inmediata: Se consideró a la conformación del ERI y tiempo 
transcurrido para la integración de los participantes. 
Variable dependiente 
Resultados maternos en la hemorragia obstétrica: Se consideró como buenos resultados a los 
siguientes: 
- NO INGRESO A UCIA 
- UNA SOLA INTERVENCION QUIRURGICA 
- HEMOTRANSFUSION DE UN MAXIMO DE 4 PAQUETES GLOBULARES 
- RESOLUCION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA A TRAVES DEL USO DE: 
1. DESARTERALIZACION SELECTIVA 
2. LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS 
3. HISTERECTOMIA OBSTETRICA 
 
 
 
 
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Criterios de selección 
Criterios de inclusión 
1. Casos registrados de mujeres en puerperio inmediato o mediato; y que tuvieron un evento 
de HO. 
2. Casos registrados de mujeres que como consecuencia de embarazo, puerperio inmediato 
o mediato, posparto o cesárea ameritaron atención inmediata de acuerdo al ERI. 
Criterios de exclusión 
1. Casos de mujeres con presencia de cualquier otro tipo de estado de choque diferente al 
hipovolémico asociado a HO. 
Criterios de eliminación 
1. Información incompleta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESULTADOS 
 
Se captaron un total de 43 pacientes bajo el diagnóstico de HO, que fueron objeto de activación 
del ERI, durante el periodo comprendido de Octubre del 2011 a Octubre del 2012 en la UMAE 
Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 Luis Castelazo Ayala del IMSS. Los casos señalados se 
suscitaron al turno vespertino de la unidad. Las edades de las pacientes que motivaron la 
implementación del ERI no fueron diferentes de acuerdo al procedimiento quirúrgico utilizado (p < 
0.61) (Tabla 1). El ERI involucra iniciar la cadena de acciones, empezando con el jefedel equipo; 
en este estudio se encontró que el número de cirujanos que se involucró en la resolución del 
problema que motivó el ERI es semejante, independientemente del procedimiento quirúrgico 
realizado (p<0.06) y se llevó a cabo con el ERI completo (Tabla 2). Las causas de HO que 
activaron el ERI, se encontró que el motivo que lo originó fue diverso (p <0.008) (Tabla 3). No 
existió diferencia estadísticamente significativa entre el ingreso a la Unidad de Cuidados 
Intensivos (UCIA) o a la sala de recuperación postquirúrgica, independientemente del número de 
procedimientos quirúrgicos realizados (p<0.99) (Tabla 4). El número de procedimientos realizados 
a las mujeres que se internaron a la UCIA fueron menos que los que se realizaron a las pacientes 
que no se ingresaron a UCIA, sin embargo no existieron diferencias estadísticamente significativas 
(p<0.64). El diagnóstico etiológico no influyó en el internamiento a la UCIA (p<0.15), e ingresaron 
un menor número de pacientes a UCIA, que quienes no lo hicieron. 
Existió un mayor número de diagnósticos que ameritaron la activación del ERI pero para fines de 
este estudio solo se incluyó a la HO. 
El objetivo del presente estudio fue la descripción y análisis de los resultados obtenidos en la 
aplicación del ERI en las pacientes que cursaron con HO, así como la manera en que influye el 
resultado de la aplicación del ERI en el ingreso o no a UCIA de las pacientes intervenidas. Se 
evaluó el uso adecuado de los tiempos descritos para el ERI, así como la integración completa del 
equipo y su impacto en la morbilidad materna. 
De este estudio derivaron los siguientes hallazgos: Inicialmente al activar el ERI, se encontró que 
el número de cirujanos que participaron en el procedimiento es el mismo en la mayoría de los 
casos y no tiene relación con el número de procedimientos realizados a la paciente. Se encontró 
que en la mayoría de los casos la intervención del ERI, fue con el equipo totalmente integrado, 
aunque esto no influyó en el número de procedimientos realizados en la paciente para la 
resolución del evento que motivó al ERI. De acuerdo al número de procedimientos realizados a las 
pacientes, se pensaría que influiría de manera proporcional a la evolución posoperatoria inmediato 
de la paciente; sin embargo, se encontró que no tiene alguna significancia estadísticamente 
relevante en la decisión de ingreso o no a la UCIA de las pacientes intervenidas. Entre los datos 
que revisten importancia, se encontró que de las pacientes ingresadas a la UCIA, el número de 
procedimientos realizados para resolución del evento de HO fueron en menor cantidad en cada 
paciente ingresada; no así en las pacientes no ingresadas. En la correlación del diagnóstico 
etiológico y la decisión de ingreso a UCIA de la paciente, se encontró que éste no influye en dicha 
decisión. Generalmente las pacientes que cursaron con un evento de HO que motivaron la 
activación del ERI, tuvieron más de un diagnóstico al momento del evento; en esta revisión se 
encontró que sin importar el número de diagnósticos, ésta variable no influyó en el número de 
pacientes que ingresaron al servicio de UCIA. Otro aspecto que amerita mencionarse, fue la edad 
de las pacientes; se encontró entre la edad no influyó en la forma operativa de resolución del 
evento de HO. Respecto a la descripción y análisis de los resultados de morbilidad y mortalidad 
fetales, no fue posible encontrar datos relevantes que nos permitieran obtener una conclusión 
objetiva, ya que los datos no fueron completos. 
 
 
 
 
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20 
DISCUSION 
 
La HO masiva es el mayor contribuyente de morbilidad y mortalidad materna. Las principales 
causas son desprendimiento de placenta normoinserta, placenta previa y hemorragia posparto, de 
acuerdo a la literatura mundial. El manejo clínico de la mujer embarazada debe ser integrado con 
el conocimiento y las habilidades para el manejo de la HO masiva para instituir a tiempo y 
apropiadamente un tratamiento que preserve la vida de la paciente. La pronta resucitación y la 
reversión de la coagulopatía son críticas mientras las medidas definitivas son llevadas a cabo para 
detener la hemorragia. Las medidas quirúrgicas utilizadas para evitar la hemorragia periparto 
incluyen uso de suturas para compresión, tamponamiento uterino con balón, ligadura de arteria 
uterina y de arterias iliacas internas. La educación en protocolos de manejo y la adherencia a 
estas guías son importantes para reducir las muertes maternas relacionadas con la HO. 
La aplicación correcta y completa del ERI en el contexto de la patología de HO, persigue el 
objetivo de disminuir la muerte materna en países latinoamericanos. Previamente la literatura 
norteamericana demostró en general pero de forma contundente, que una participación bajo el 
conocimiento organizado y la comunicación eficaz del equipo obstétrico en la atención de la 
urgencia, mejora los resultados maternos, reflejado en la disminución de la morbilidad de las 
pacientes intervenidas en el escenario de una paciente con HO9. Igualmente en países 
latinoamericanos se decide integrar el ERI en base a la necesidad de resolución de los eventos de 
HO7. 
En el contexto de la HO en nuestra unidad, se logró conformar un sistema multidisciplinario bajo la 
denominación de ERI, y a través de este estudio se demostró que en la mayoría de los casos se 
realizó una participación con el equipo completo y por lo tanto con resultados favorables en las 
pacientes intervenidas. En comparación a países desarrollados y de acuerdo a la literatura 
mundial, en nuestra unidad están capacitados para realizar procedimientos que pueden resolver la 
HO. Respecto a la evolución inmediata de las pacientes posterior a la realización de uno o más 
procedimientos, no tiene una relación directa en el ingreso o no a UCIA; no obstante, no existieron 
casos de mortalidad. Dichas observaciones permiten argumentar que así como en países 
desarrollados la intervención de un equipo multidisciplinario puede impactar en mejorar los 
resultados maternos. Igualmente en la literatura norteamericana se puede apreciar que aunque 
son pocos los estudios realizados para observar los resultados maternos, posterior a las 
decisiones de un equipo multidisciplinario; éstas intervenciones lograron el objetivo en mejorar la 
calidad de la atención a la paciente obstétrica. 
En cuanto al número de casos registrados y haciendo referencia a que los casos descritos fueron 
principalmente en el turno vespertino; nos obliga a sugerir una uniformidad en el registro de los 
eventos en el resto de los turnos, para un mejor control de los resultados de este equipo 
multidisciplinario instalado en el hospital con la finalidad de la atención de la HO. 
La definición del ERI ha sido muy clara en diversas referencias bibliográficas que apoyan y 
sustentan el actual estudio, en donde el objetivo principal es la atención de la HO y no de otras 
urgencias obstétricas; por lo que la difusión en el hospital del ERI y la finalidad que persigue, 
amerita el conocimiento y la estricta aplicación del mismo en la HO exclusivamente y de ésta 
manera que no diluya la esencia del mismo en atención de padecimientos distintos a la HO y no 
necesariamente ponen en peligro la vida del binomio. 
En este estudio se logró determinar que la primera causa de activación del ERI fue el diagnóstico 
de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; lo que nos obliga a la continua 
capacitación del personal médico y becario al conocimiento amplio e identificación clínica y 
precisa de tal patología y de las causas que lo provocan; entre ellas no podemos descartar que en 
nuestra unidad el uso continuo de prostaglandinas para la preinducción del trabajo de parto en 
pacientes con embarazo de termino, sea una causa contribuyente del mismo. Esto invita a realizar 
estudios posteriores en la unidad para determinar si en ésta situación podría constituir realmente 
IMSS | LUISCASTELAZO AYALA 
 
21 
una causa iatrógena del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en pacientes sin 
factores de riesgo no modificables para la misma patología. 
Es motivo de comentar, que la hoja de registro utilizada en este estudio, es una herramienta que 
se instauró en el turno vespertino para una descripción precisa de los eventos del ERI en dicho 
turno; no obstante, resalta que su diseño aún carece de descripciones precisas de los resultados 
de los neonatos de las pacientes que sufrieron un evento de HO; así como la contribución del 
servicio de laboratorio, específicamente del banco de sangre de la unidad, con la falta de mención 
de la utilización de hemoderivados que resulta de la atención de las pacientes a través del ERI. 
Tales registros contribuirían a destacar las fallas que puedan existir en la comunicación entre el 
equipo médico - quirúrgico y el equipo de banco de sangre; ya que los errores existentes en este 
canal de comunicación pueden llegar a ser potencialmente negativos e irreversibles en la 
evolución de las pacientes. 
Tales observaciones ameritaran en un tiempo posterior el diseño mejorado de la hoja de registro 
de los eventos del ERI en la HO; con un mejor esclarecimiento de los resultados a largo plazo. 
A pesar de los buenos resultados obtenidos en este estudio, la HO constituye un tema capital en 
la atención médico-quirúrgica de los hospitales de Gineco Obstetricia y por lo mismo, la HO debe 
continuar siendo un tema permanente de revisión y/o investigación puesto que hay muchos 
aspectos relacionados con la HO que deben explorarse, como es el caso de la utilización de 
compuestos no biológicos que sustituyan a la sangre (“sangre artificial”); ya que eventualmente 
podrían ofrecer grandes beneficios a las mujeres que presenten HO y que no tengan accesibilidad 
a la sangre, independientemente de disminuir su riesgo como consecuencia de enfermedades 
transmitidas a través de las transfusiones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONCLUSIONES 
 
 El ERI es un programa que tiene principal objetivo en esta UMAE la resolución de la HO. 
 La aplicación correcta e integrada del ERI, es satisfactoria de acuerdo a los datos 
obtenidos de este estudio. 
 La aplicación del ERI reviste importancia porque la oportuna intervención que se 
desprende de su activación repercute en un menor número de ingresos a la UCIA. 
 Los diferentes diagnósticos que motivan la activación del ERI, no tienen relación directa 
con el ingreso de las pacientes a la UCIA. 
 La cantidad de participantes que intervienen en los procedimientos realizados con motivo 
de la activación del ERI -incluyendo el número de cirujanos-, se lleva a cabo de manera 
uniforme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BIBLIOGRAFIA 
 
 
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AND GYNECOLOGY 2010 ; Volume 53, Number 1, 147–156. 
5.- RAJAN PV , WING DA. Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and 
Treatment. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010; Volume 53, Number 1, 165–181. 
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2001; Vol. 15, No. 4, pp. 645±662. 
7.- Vélez Álvarez GA, Agudelo Jaramillo B. GUIA: Manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”. Organización 
Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud. 2010. 
8.- SINAVE/DGE/SALUD. Sistema de Muertes Maternas/Información al corte del 15 de agosto de ambos años. 
Proyecciones 2005-2050, nacimientos estimados CONAP. DGIS/SALUD. Bases y estadísticas de mortalidad. 
9.- A. E. R. Merién, MD, J. van de Ven, MD, B. W. Mol, MD, PhD, S. Houterman, PhD, and S. G. Oei, MD, PhD. 
Multidisciplinary Team Trainingin a Simulation Setting for Acute Obstetric Emergencies. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 
VOL. 115, NO. 5, MAY 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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24 
TABLAS Y GRAFICAS 
 
Tabla 1. Promedio de edad expresado en años de las pacientes de acuerdo a los procedimientos quirúrgicos 
realizados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Procedimiento(s) quirúrgico(s) Edad 
Med Mín Máx 
Cesárea 35.5 19 40 
Ligadura de arterias hipogástricas 30 18 39 
Cesárea más histerectomía mas ligadura de 
arterias hipogástricas 34 32 36 
Histerectomía 35 21 38 
Cesárea mas histerectomía 33 33 33 
Cesárea mas ligadura de arterias 
hipogástricas 
33.5 24 45 
HTA mas ligadura de arterias hipogástricas 26 23 35 
Otros 29 24 38 
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Tabla 2. Número de casos con intervención del ERI completo por procedimiento realizado. 
 
 
 
Procedimiento de resolución del ERI 
Número de 
casos con 
intervención 
del ERI 
completo 
Número de 
casos sin 
intervención 
del ERI 
completo 
Cesárea 8 2 
Ligadura de arterias hipogástricas 9 0 
Cesárea más histerectomía más ligadura de arterias 
hipogástricas 
2 0 
Histerectomía obstétrica 7 0 
Cesárea más histerectomía obstétrica 1 0 
Cesárea más ligadura de arterias hipogástricas 4 0 
Histerectomía más ligadura de arterias hipogástricas 4 0 
Otros 6 0 
TOTAL 41 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabla 3. Diagnósticos etiológicos expresados en número, porcentaje y orden decreciente de 
 acuerdo a su frecuencia. 
 
Tabla 4. Frecuencia de ingresos a UCIA de acuerdo al procedimiento de resolución del ERI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Total (n) Total (%) Orden 
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 9 21 1º 
Hemorragia posparto o poscesarea 7 16 2º 
Placenta central, previa o marginal sangrante 6 14 3º 
Atonia uterina poscesarea 6 14 3º 
Atonia uterina posparto 5 12 5º 
Acretismo placentario 4 9 6º 
Hemorragia posparto temprana o tardía 2 5 7º 
Aborto inevitable 1 2 8º 
Embarazo ectópico roto 1 2 8º 
Hemorragia del canal de parto 1 2 8º 
Aborto incompleto más choque hipovolémico 1 2 8º 
 43 100 
PROCEDIMIENTO DE RESOLUCION DEL ERI 
INGRESO A 
UCIA 
SIN INGRESO A 
UCIA 
Cesárea 3 7 
Ligadura de arterias hipogástricas 2 7 
Cesárea mas histerectomía más ligadura de arterias hipogástricas 0 2 
Histerectomía total abdominal 7 0 
Cesárea mas histerectomía 1 0 
Cesárea mas ligadura de arterias hipogástricas 0 4 
HTA mas ligadura de arterias hipogástricas 3 1 
Otros 3 3 
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ANEXO 1 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Actividad 
Tiempo empleado 
 (días) 
1. Elaboración del protocolo de investigación 30 
2. Evaluación del protocolo de investigación por el CLIEIS 
 10 
3. Captación de la información 
 14 
4. Análisis de los resultados 
 10 
5. Elaboración de tesis 
 10 
IM
SS | LU
IS C
A
STELA
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 A
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2
8
 
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 2 H
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C
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N
 D
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A
TO
S 
 
	Portada
	Índice
	Texto