Secuelas-y-complicaciones-tardias-en-pacientes-adultos-posoperados-de-tetralogia-de-Fallot

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Posgrado e Investigación 
 
 
Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez” 
 
 
“SECUELAS Y COMPLICACIONES TARDIAS EN PACIENTES ADULTOS 
POSTOPERADOS DE TETRALOGIA DE FALLOT”. 
 
 
T E S I S 
Que para recibir el título de: 
Cardiología Clínica 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. PAULA ISABEL ESTRELLA CRUZ 
 
 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA: 
E. en CC. DR. JUAN VERDEJO PARÌS 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
E. en CC. DR. MANUEL GAXIOLA MACIAS 
Servicio S. 10
Texto escrito a máquina
CIUDAD UNIVERSITARIA, CD. MX. 2017
Servicio S. 10
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
 
 
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3 
 
 
ÍNDICE 
 
 
ANTECEDENTES 4 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 20 
OBJETIVO PRIMARIO 21 
POBLACIÓN ESTUDIADA 22 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 22 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 22 
TIPO DE ESTUDIO 23 
MATERIAL Y MÉTODO 24 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 26 
RESULTADOS 27 
DISCUSIÓN 31 
CONCLUSIÓN 32 
REFERENCIAS 33 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
I. ANTECEDENTES: 
La Tetralogía de Fallot (TdF)es actualmente la cardiopatía congénita cianótica 
más común en términos absolutos, la corrección total en el grupo de pacientes 
pediátricos, implica un aumento notable en la sobrevida, sin embargo, el precio a 
pagar por el éxito temprano, es una alta incidencia de secuelas quirúrgicas en la 
edad adulta, de las cuáles la más frecuente es la Insuficiencia Pulmonar, 
valvulopatía que tiene un alto riesgo de progresión a insuficiencia cardiaca, y 
arritmias graves, con una elevación notable en la incidencia de muerte súbita. 
 
Se estima que entre 5 y 10 niños por cada1,000 nacidos vivos, nacen con una 
cardiopatía congénita. De ser así, cada año nacen en México cerca de 5,000 niños 
con alguna malformación congénita. También se sabe que cerca de la mitad 
necesitan tratamiento quirúrgico durante el primer año de vida.(1) 
Existen más de cincuenta tipos diferentes de cardiopatías 
congénitas. Pueden clasificarse en: Las que producen cortocircuitos izquierda-
derecha (paso de sangre de la circulación sistémica a la pulmonar), entre las que 
se encuentran las comunicaciones interventriculares y comunicaciones 
interauriculares. También se incluye en este grupo el ductus arterioso persistente y 
el foramen oval permeable.(2) 
Las que producen obstrucción al flujo sanguíneo, entre las que destaca la 
coartación aórtica. (2) 
http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/ductus-arterioso-persistente.html
http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/foramen-oval-permeable.html
http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/coartacion-de-aorta.html
5 
 
Las cardiopatías congénitas cianógenas, en las cuales el flujo sanguíneo 
anormal va desde la circulación pulmonar a la sistémica, pasando sangre no 
oxigenada adecuadamente a los tejidos, provocando lo que se conoce como 
cianosis. En este grupo las más conocidas, son la tetralogía de Fallot y la 
transposición de grandes vasos.(2) 
La Tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita cianótica con mayor 
prevalencia, presente en el 3 al 10% de los pacientes nacidos con cardiopatías 
congénitas. Se compone de 4 defectos; estenosis pulmonar, comunicación 
interventricular, dextroposición de la aorta o “aorta cabalgada” e hipertrofia 
ventricular derecha. Cuando se asocia a comunicación interauricular recibe el 
nombre de pentalogía de Fallot. En la antigüedad se conocía con el nombre de “el 
mal azul”. Posteriormente, Niels Stensen en 1672 realiza la descripción 
anatomopatológica, pero fue Etienne-Louis Fallot en 1888 quien hizo la primera 
correlación anatomopatológica.(3) 
 
Epidemiologia. 
Es la principal cardiopatía causante de cianosis después de la primera 
semana de vida. La prevalecía oscila en el rango de 0,26 a 0,48 por 1.000 nacidos 
vivos. La proporción de pacientes con cardiopatías congénitas que tienen 
tetralogía de Fallot, varía entre el 3,5 al 9,0%. (3) 
 
Se ha encontrado una mayor incidencia de tetralogía de Fallot en los 
pacientes con síndromes como los de DiGeorge, velocardiofacial, Alagille, Charge, 
http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/transposicion-de-grandes-vasos.html
6 
 
Vater, etc. El 15% de los pacientes con tetralogía de Fallot presentan deleción del 
cromosoma 22q11. Entre los factores ambientales relacionados con una mayor 
incidencia de tetralogía de Fallot, están la fenilcetonuria materna, ingesta de ácido 
retinoico y trimetadiona durante la gestación. (4) 
 
Embriología. 
La teoría de la “monología” considera el hipodesarrollo del infundíbulo 
pulmonar, como la alteración de la cual se derivan todas las demás características 
de la enfermedad. El septum conal se desplaza anormalmente hacia la derecha y 
adelante, lo cual lleva a la creación de una comunicación interventricular 
subaórtica, así mismo, a una obstrucción del tracto de salida del ventrículo 
derecho, cabalgamiento de la aorta y a una hipertrofia ventricular derecha. (4) 
 
Clasificación. 
Fallot típico (estenosis pulmonar moderada): 70%, Fallot rosado: 15%, 
Fallot extremo o hiperfallot: 5%, Fallotización de una comunicación 
interventricular: 5%. Existe una presentación rara que representa un 5% conocida 
como tetralogía de Fallot con agenesia de válvulas pulmonares, la cual se 
caracteriza por una comunicación interventricular grande, un anillo pulmonar 
pequeño, ausencia de valvas pulmonares que ocasiona regurgitación pulmonar 
severa, resultando en una dilatación severa de las ramas pulmonares que 
comprimen la vía aérea, empeorando la cianosis. (3) 
 
 
7 
 
Historia natural. 
Está determinada por el grado de obstrucción del tracto de salida del 
ventrículo derecho. Durante el primer año de vida mueren un 25%, a los 3 años un 
40%, a los 10 años un 70% y a los 40 años un 95%, si no han recibido ningún tipo 
de tratamiento quirúrgico. (4) 
 
Fisiopatología. 
Los factores que intervienen en los cambios hemodinámicos son el grado 
de obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, la caída de las 
resistencias vasculares sistémicas y la presencia de la comunicación 
interventricular. Esto origina una sobrecarga de presión del ventrículo derecho, 
cortocircuito a través de la comunicación interventricular de derecha a izquierda, 
con flujo preferencial del ventrículo derecho hacia la aorta, e hipoflujo pulmonar 
con hipodesarrollo de las arterias pulmonares. Todo lo anterior ocasiona hipoxia y 
acidosis metabólica. (4) 
 
La mayoría de los pacientes con esta patología presentan una presión en la 
arteria pulmonar normal o baja. No sufren de hipertensiónpulmonar, a excepción 
de los asociados con buen flujo pulmonar anterógrado o por múltiples colaterales 
aortopulmonares (Fallot rosado).(3) 
 
Manifestaciones clínicas. 
La principal manifestación clínica es la cianosis, la cual tiene la 
característica de ser progresiva. Los lactantes pueden presentar las “crisis 
8 
 
hipóxicas de disnea y cianosis” y los niños mayores la posición en cuclillas. Los 
hallazgos al examen físico pueden ser frémito, soplo sistólico de tipo eyectivo en 
foco pulmonar con una intensidad directamente proporcional al grado de severidad 
de obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, con un segundo ruido 
único y disminuido. La acropaquia en las manos y pies se considera como una 
manifestación de cianosis crónica. (4) 
 
Complicaciones clínicas: Eritrocitocis, Trombosis cerebral, Absceso 
cerebral, Endocarditis, Retraso de la pubertad, Artritis gotosa. (4) 
 
Tratamiento. 
La primera cirugía paliativa fue realizada en 1945 por Alfred Blalock, Helen 
Taussig y Vivien Thomas. Posteriormente, Lillehei, en 1954, practicó la primera 
cirugía correctora con circulación cruzada, Kirklin, en 1955, en la Clínica Mayo, 
realizó la primera cirugía correctora con bomba. (3) 
 
Castañeda en el Hospital de Niños de Boston —desde 1972— introdujo el 
concepto de reparación definitiva en forma temprana para disminuir el impacto de 
la cardiopatía y las complicaciones tardías. (4) 
 
Todos los pacientes con tetralogía de Fallot requieren tratamiento 
quirúrgico. La indicación quirúrgica se plantea en estos casos: Hipoxemia 
progresiva, saturaciones entre 75-80%, crisis de disnea y cianosis. 
9 
 
En los pacientes con morfología no complicada se les puede realizar cirugía 
correctora a partir de los 3 meses de edad. (2) 
 
Los pacientes con mala morfología requieren de varios estadios para su 
corrección quirúrgica. La estrategia quirúrgica va a depender de la anatomía de las 
arterias pulmonares. (2) 
 
Dentro de las soluciones paliativas se encuentran la realización de fístula 
sistémico-pulmonar (Blalock-Taussig modificado), la cual mejora el flujo pulmonar 
y consigue un crecimiento de las ramas de la arteria pulmonar. Esta fístula solo 
está indicada en el caso de pacientes con hipoplasia severa de la arteria 
pulmonar. Las fístulas sistémico-pulmonares pueden presentar como 
complicaciones: distorsión de las ramas pulmonares, sobrecarga de volumen del 
ventrículo izquierdo o ser restrictivas.(2) 
 
La cirugía correctiva debe realizarse en forma temprana. Consiste en el 
cierre de la comunicación interventricular, corrección del cabalgamiento aórtico y 
ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho. (3) 
 
Complicaciones posoperatorias: Obstrucción residual al tracto de salida del 
ventrículo derecho, insuficiencia pulmonar significativa, dilatación o aneurisma del 
tracto de salida del ventrículo derecho, arritmias ventriculares, comunicaciones 
interventriculares residuales, insuficiencia aórtica con o sin dilatación del anillo 
aórtico, disfunción ventricular izquierda, endocarditis y muerte súbita. (3) 
10 
 
 
Las lesiones residuales en seguimiento a largo plazo son caracterizadas 
por: Insuficiencia pulmonar, insuficiencia tricuspídea, discinesia TSVD, dilatación 
del VD, relación VD/VI, arritmias y muerte súbita. (5) 
 
Insuficiencia pulmonar. 
Insuficiencia pulmonar es el resultado de la necesidad de alivio de la 
obstrucción del tracto de salida causada por la obstrucción muscular subvalvular, 
la válvula pulmonar estenosada y la estenosis supravalvular. Para aliviar estas 
obstrucciones, se utiliza un llamado parche transanular. Al principio, la 
insuficiencia pulmonar residual se consideró intrascendente, pero la supervivencia 
a largo plazo ha demostrado que la insuficiencia pulmonar no es una lesión 
benigna. La respuesta del VD a la carga volumétrica adicional es la dilatación del 
VD, que en sí misma es una adaptación en lugar de un signo de fracaso del VD. (5) 
A finales de los años setenta, la intolerancia al ejercicio en presencia de una 
presión baja y ventrículo derecho dilatado fue cada vez más común. Desde 
entonces, la evidencia ha demostrado que el efecto deletéreo es la insuficiencia 
pulmonar crónica en el ventrículo derecho. Sin embargo, hay que destacar que en 
la mayoría de los pacientes las manifestaciones de la insuficiencia pulmonar no se 
hacen evidentes durante décadas. (6) 
 
 La dilatación suele asociarse con un aumento de la trabeculación, lo que 
puede complicar la determinación fiable de los volúmenes del VD con Resonancia 
magnética. Por lo tanto, recientemente se han desarrollado cuantificaciones 
11 
 
utilizando un algoritmo basado en umbral semiautomático, excluyendo las 
trabéculas. Estos algoritmos son rápidos y confiables en el rastreo de volúmenes 
del VD en pacientes con Fallot corregidos. La dilatación del VD está 
invariablemente asociada con un peor resultado, un menor rendimiento del 
ejercicio y arritmias. La insuficiencia pulmonar reduce la eficiencia energética del 
VD. La pérdida de potencia del VD aumenta con el aumento del volumen diastólico 
final del VD. (5) 
 
Sorprendentemente, las estrategias para prevenir la dilatación del VD 
usando tanto la cirugía reductora de volumen como el reemplazo valvular han 
proporcionado resultados decepcionantes en la mejoría del resultado. Además, el 
tratamiento con antagonistas de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) 
no disminuyó la dilatación del VD. Se considera que el tiempo de reducción de 
volumen es un factor importante para normalizar la función o el resultado del VD. 
(5). 
 
La evidencia ha demostrado que la gran mayoría de los pacientes con 
correcciones totales cursan en forma asintomática hasta la edad adulta tardía (40 
años), pero en pruebas de esfuerzo se ha demostrado anormalidades en la 
capacidad del trabajo físico máximo.(3) 
 
La reparación de la tetralogía de Fallot es una de las historias de éxito en el 
manejo de la cardiopatía congénita. Sin embargo, muchos pacientes requieren 
múltiples procedimientos, tienen limitada tolerancia al ejercicio, desarrollan 
12 
 
arritmias y tienen una supervivencia reducida. La mayoría de estos problemas se 
relacionan con el estado del ventrículo derecho después de la reparación, y su 
interacción con el árbol arterial pulmonar y el ventrículo izquierdo. (13) 
 
La mortalidad temprana fue muy alta cuando se intentó por primera vez la 
reparación de la tetralogía, pero con la experiencia y la introducción de las dos 
etapas de reparación, las muertes hospitalarias disminuyeron rápidamente; por 
ejemplo, Kirklin informó una disminución de la mortalidad temprana del 50% en 
1955 al 7% en 1964. Así, la primera cohorte de pacientes con tetralogía reparada 
son supervivientes y es probable que tengan la anatomía más favorable. En la 
primera serie de reparación de tetralogía de Fallot se prestó mucha atención a los 
problemas de obstrucción residual (vía de salida del ventrículo derecho, estenosis 
arterial pulmonar) o de comunicación interventricular residual que fueron las 
causas principales de morbilidad y mortalidad tempranas y la causa más frecuente 
de reoperaciones. (12) 
 
Disfunción ventricular izquierda. 
La disfunción ventricular izquierda se ve presente en pacientes sintomáticos 
con tetralogía de Fallot, y de hecho la presencia de disfunción ventricular izquierda 
puede ser un marcador de severidad de la disfunción ventricular derecha.(26). Un 
importante mecanismo que compromete el llenado diastólico ventricular izquierdo 
es arqueamiento del tabique interventricular en el ventrículo izquierdo la cavidad 
que ya está comprometida por la dilatación del ventrículo derecho dentro del 
espacio pericárdico. (6) 
13 
 
 
La mortalidad quirúrgica en el paciente pediátrico es del 3% y en los adultos 
oscila entre el 2,5% al 8,5%.(3) yllega a ser hasta 7 veces mayor en el subgrupo 
de pacientes mayores de 40 años.(13, 28) 
 
Los factores de riesgo de muerte temprana son: Intervención urgente en el 
primer trimestre de la vida, corrección en la edad adulta, hipoplasia severa del 
anillo, tamaño pequeño de las arterias pulmonares, necesidad de parche 
transanular, operaciones paliativas previas, múltiples comunicaciones 
interventriculares, coexistencias de otras anomalías cardíacas, (origen anómalo de 
la coronaria izquierda), presión residual del ventrículo derecho elevada (>75% de 
la sistémica). (3) 
 
La sobrevida a 30 años, libre de intervención después de la cirugía 
correctora, es cercana al 90%. (3,28 ) 
 
En las últimas décadas, los resultados a largo plazo de los pacientes con 
enfermedades congénitas del corazón han mejorado dramáticamente, 1,2 el 
mayor beneficio de supervivencia global observado entre los más complejos. 
Como resultado, la mortalidad se ha desplazado a la edad adulta. Aunque 
la supervivencia después de los 18 años de edad en recién nacidos con 
cardiopatía congénita es ahora cerca del 90%, la esperanza de vida normal 
podría no alcanzarse en muchos pacientes. (7) 
 
14 
 
 
Métodos de evaluación: 
*Ecocardiograma: 
Ecocardiograma Doppler-color, incluyendo Doppler tisular 
Es el método diagnostico de elección. Permite evaluar: 
• La comunicación interventricular y su localización subaortica, el grado de 
cabalgamiento aórtico y el diagnostico diferencial con otros tipos anatómicos (por 
ejemplo, la doble salida de ventrículo derecho [DSVD] engloba los casos con 
dextroposicion de la aorta y discontinuidad anatómica entre la válvula aortica y la 
mitral). Cuando esta discontinuidad no existe, pero hay una marcada 
dextroposicion de la aorta, se puede dominar DSVD o bien Fallot de tipo DSVD. 
• El grado y localización de la estenosis pulmonar, el tamaño del anillo, del tronco 
y de las arterias pulmonares. 
• Anomalías asociadas: agenesia de la válvula pulmonar, trayecto anómalo de las 
coronarias, anomalías en el tamaño, origen y distribución de las arterias 
pulmonares, del arco aórtico derecho y del canal auriculo-ventricular. 
• Evaluación de complicaciones en Fallots operados a largo plazo: sobre todo, el 
grado de IP, comunicación interventricular residual y disfunción ventricular 
derecha. (3) 
 
*Resonancia magnética 
Actualmente constituye un método obligado en el seguimiento 
postoperatorio del Fallot a largo plazo, en especial en adolescentes y adultos. 
Permite valorar la función ventricular derecha, las regiones aneurismáticas, 
15 
 
lesiones residuales y estructuras anatómicas poco accesibles por ecografía. Se 
emplea tanto para la cuantificación de la IP posquirúrgica como para la detección 
de regiones aneurismáticas o acineticas del ventrículo derecho, la función 
contráctil del mismo y la valoración de las ramas pulmonares, cuyo acceso 
ecocardiográfico suele ser difícil en el paciente adulto. (3) Se ha llegado a 
consenso en cuanto a los parámetros a tener en cuenta a la hora de hablar de 
peor pronóstico en los paciente que se realizan RMNC, entre ellos se mencionan 
el VDF VD indexado >/= a 150ml/m2, FEVD< 45% y la presencia de fibrosis, ya 
que estos parámetros denotan irreversibilidad del daño. (11,24,27) 
 
Reoperaciones tardías 
Un número creciente de Fallots son reoperados por lesiones residuales a lo 
largo de 20-30 anos de seguimiento. Las causas de re operación pueden ser: 
• IP y disfunción ventricular derecha. La IP severa, causada por la ausencia de 
válvula pulmonar en los pacientes sometidos a parche transanular, es causa de 
importante morbimortalidad a largo plazo. (3) 
 
Los factores implicados en la misma son el fallo ventricular derecho 
(expresado en disminución de la fracción de eyección y aumento de volúmenes 
tele sistólico y telediastolico, todo ello valorado en RM, las arritmias malignas 
(taquicardia ventricular) y la muerte súbita. (10) Tras corrección con parche 
transanular, un número creciente de pacientes –al menos el 30%– desarrollan IP 
severa a los 20 años de seguimiento, y el 10-15% del total necesitan recambio 
valvular pulmonar, pero todavía existe gran controversia acerca de la indicación de 
16 
 
esta técnica quirúrgica, ya que las curvas de mortalidad a largo plazo son similares 
para aquellos con y sin parche transanular, independientemente de su grado de IP. 
(3) 
 
Los casos de indicación clara son aquellos que presentan fracaso 
ventricular derecho (hepatomegalia, clase funcional ≥ 2 de la NYHA), intolerancia 
al ejercicio físico, arritmias malignas, QRS ancho > 180 ms en el ECG y/o episodio 
sincopal o muerte súbita resucitada. En estos pacientes suele mejorar la clase 
funcional y la tolerancia al ejercicio, aunque ni los parámetros de función 
ventricular derecha ni las arritmias mejoran significativamente.(3) 
 
En los pacientes con IP significativa pero sin síntomas clínicos ni 
electrocardiográficos, la indicación de implante de válvula pulmonar protésica 
sigue sin estar clara, sin que hasta el momento se sepa se van a beneficiar 
claramente de ella, ni si el posible beneficio a largo plazo para el paciente justifica 
someterlo al riesgo quirúrgico de un implante protésico, aunque este es muy bajo 
(la supervivencia a los 10 años tras esta cirugía es del 95%).(3) 
 
• Estenosis pulmonar residual. 
• Comunicación interventricular residual. 
• Insuficiencia tricúspide residual. 
• Endocarditis. 
17 
 
• Implante de marcapaso: en un 2% de los casos, el marcapaso de demanda 
puede requerirse de manera inmediata, debido a bloqueo auriculo-ventricular 
posquirúrgico. 
A largo plazo puede ser necesario debido a arritmias ventriculares, en cuyo caso 
puede estar indicado el desfibrilador automático implantable (DAI). (3) 
 
La mejoría constante en el abordaje terapéutico ha logrado el 90% de los 
pacientes alcancen la quinta década de la vida. Sin embargo, su evolución no está 
exenta de complicaciones, siendo las más frecuentes arritmias y falla cardiaca, lo 
cual, aunado a la alta tasa de valvulopatía pulmonar en la etapa adulta, implica 
que estos pacientes deberán continuar un seguimiento permanente, que les 
permita lograr la transición de la edad pediátrica a la adulta en condiciones 
seguras. (9) 
 
PRONÓSTICO QUIRÚRGICO 
 
• Morbimortalidad hospitalaria. 
Actualmente es < 2%. La morbilidad en el postoperatorio inmediato está 
relacionada con signos de bajo gasto, disfunción diastólica ventricular derecha y 
arritmias (especialmente taquicardia de la unión). (3, 30) 
 
• El pronóstico a largo plazo del Fallot típico es favorable. La supervivencia global 
es del 90% a los 30 años en clase funcional I o II de la NYHA, aunque 
evolutivamente suele aparecer cierta disminución en la capacidad de ejercicio en 
18 
 
el test de esfuerzo, que parece guardar relación inversa con la edad de la 
reparación quirúrgica.(8) Los tipos especiales de Fallot tienen peor pronóstico, 
aunque en su mayoría se logran supervivencias con buena calidad de vida.(3) 
 
• Aparecen complicaciones tardías en el 10-15% de los casos operados tras 20 
años de seguimiento, de las cuales, las más importantes son: la disfunción 
ventricular derecha causada por la IP crónica, las arritmias ventriculares y 
supraventriculares y la muerte súbita, en 1,5/1.000 casos/año. (3, 16) 
 
Disminución de la tolerancia al ejercicio. 
La mayoría de los pacientes estudiados más de 10 años después de la 
reparación tienen intolerancia al ejercicio, siendo típicamente del 80-90% predicho 
para individuos normales. (14,16) 
 
Wessel et al examinaron los factores que conducen a una disminución a la 
tolerancia del ejercicio (hombres, 82 (21)% ,mujeres 86 (29)% , en un gran grupo 
de pacientes (n = 123) al menos un año después de la reparación. Una pobre 
capacidad de ejercicio más cardiomegalia, disfunción ventricular derecha,insuficiencia pulmonar, comunicación interventricular residual, hipertensión 
pulmonar y arritmias. Posteriormente, Wessel demostró una correlación con un 
defecto pulmonar restrictivo en los pacientes con tetralogía en cuanto a la 
reducción de la tolerancia al ejercicio, aumento de volúmenes pulmonares 
relacionados con cardiomegalia e insuficiencia pulmonar. (6, 18,19) 
 
19 
 
Reemplazo de la válvula pulmonar: 
Las indicaciones para el reemplazo valvular pulmonar incluyen evidencia 
objetiva de dilatación progresiva del ventrículo derecho, síntomas de insuficiencia 
cardíaca o arritmia documentada. (15,20,21) 
 
El reemplazo de la válvula pulmonar puede conducir a una reducción en la 
dilatación ventricular derecha, mayor tolerancia al ejercicio y disminución de las 
arritmias. (23) Existe considerable dificultad comparando series quirúrgicas: ya que 
los pacientes pueden ser referidos para cirugía en diferentes etapas del proceso 
de la enfermedad; por la considerable heterogeneidad en la anatomía subyacente; 
muchos pacientes con lesiones adicionales que se abordan en el momento del 
reemplazo de válvula; y hay una amplia gama de válvulas o conductos valvulares 
que se han desplegado en el conducto pulmonar en posición de la válvula. (15,21,29) 
 
Además, la duración del seguimiento varía, y hay muchas técnicas utilizadas 
para evaluar la función ventricular derecha y el volumen en respuesta a la cirugía. 
(25). El estándar de referencia actual para determinar la cuantificación de la 
insuficiencia pulmonar del volumen del ventrículo es la RM, pero incluso esta 
técnica de medición del volumen ventricular derecho es menor medición del 
volumen del ventrículo izquierdo, con errores típicamente en el intervalo de 6-10% 
.(16,22,27) 
En una pequeña serie reciente, los pacientes con volumen diastólico final >170 
ml / m2 no se recuperan después de la sustitución de la válvula pulmonar. (6) 
 
20 
 
II. DEFINICION DEL PROBLEMA 
La Tetralogía de Fallot es actualmente la cardiopatía congénita cianótica 
más común en términos absolutos, la corrección total en el grupo de pacientes 
pediátricos, implica un aumento notable en la sobrevida, sin embargo, el precio 
a pagar por el éxito temprano, es una alta incidencia de secuelas quirúrgicas 
en la edad adulta, de las cuáles la más frecuente es la Insuficiencia Pulmonar, 
valvulopatía que tiene un alto riesgo de progresión a insuficiencia cardiaca, y 
arritmias graves, con una elevación notable en la incidencia de muerte súbita. 
Por lo anterior es necesario, conocer las características de esta población, de 
manera que los cardiólogos dedicados a ver adultos, tengan elementos para 
dar un seguimiento y atención adecuados, así como definir en nuestro centro, 
los criterios y etapas para reintervenir a este grupo de cardiópatas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
III. JUSTIFICACIÓN. 
La TdF es la cardiopatía congénita compleja más frecuente en el 
adulto, actualmente existe una transición epidemiológica debido al 
incremento de edad en la población posquirúrgica gracias a los avances 
en las técnicas de corrección de esta patología. A nuestro saber no 
existen estudios en población adulta lationamericana sobre las 
complicaciones y secuelas postquirúrgicas de esta patología, por lo que 
este estudio sería el primero en su especie en aportar el 
comportamiento y complicaciones tardías en estos pacientes. 
 
IV. OBJETIVOS. 
Objetivo General. 
Analizar la frecuencia de secuelas y complicaciones postquirúrgicas en la 
evolución de los pacientes con Tetralogía de Fallot, en su transición a la 
edad adulta. 
 
Objetivos específicos. 
1. Analizar, la prevalencia de insuficiencia cardiaca en los pacientes 
con TdF, en edad adulta. 
2. Determinar la evolución postquirúrgica de los pacientes con 
tetralogía de fallot. 
3. Analizar cuales son las secuelas y complicaciones postquirúrgicas 
que se asocian a mayor deterioro de la función ventricular. 
 
22 
 
V. MATERIAL Y MÉTODOS. 
1. Diseño del estudio. Es un estudio observacional, longitudinal, descriptivo, 
analítico, prospectivo, realizado en el Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez”, en pacientes con TdF en seguimiento en el periodo 
2016-2017. 
 
2. Población. Pacientes con diagnóstico de TdF corregidos y paliados 
revisados en la consulta externa de cardiología de congénitos en el periodo 
2016 al 2017. 
 
3. Lugar de elaboración. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. 
 
 
4. Criterios de inclusión. 
a. Pacientes mayores de 18 años de edad con TdF, evaluados en la 
consulta entre el 2016-2017. 
b. Información completa sobre la clase funcional en que se encuentra 
estos pacientes actualmente. 
c. Presencia de ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética 
cardiaca en los últimos 5 anos. 
 
5. Criterios de exclusión. 
a. Pérdida de seguimiento en la consulta externa de este Instituto. 
23 
 
b. Pacientes con información incompleta en la nota quirúrgica realizada 
fuerza del Instituto durante su infancia. 
 
6. Tamaño de la muestra. Se tomó toda la población con diagnóstico de TdF 
que acudió a la consulta externa de congénitos del Instituto Nacional de 
Cardiología Ignacio Chávez del periodo 2016 al 2017. 
 
7. Hipótesis. 
a) Hipótesis de la investigación. Aquellos pacientes con disfunción 
valvular pulmonar y tricuspidea tendrán peores desenlaces, clínicos y 
funcionales 
b) Hipótesis nula. La insuficiencia pulmonar y tricuspidea no 
representará una diferencia significativa respecto de los desenlaces 
clínicos y funcionales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
8. Variables. 
8.1 DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES. 
Variable Tipo Escala de 
Medición 
Método 
estadístico 
Unidades. 
Edad. Cuantitativa, 
continúa. 
Intervalo Media y DE Años. 
Genero. Cualitativa, 
dicotómica. 
 
Nominal. Frecuencia Hombre. 
Mujer. 
Edad cx. Cuantitativa, 
continúa. 
Intervalo. Media y DE Años 
Tiempo cx. Cuantitativa, 
contínua. 
Intervalo. Media y DE Años. 
Corrección Cualitativa. Ordinal. Frecuencia. Corregido. 
No corregido. 
Parcial. 
 
Corrección 
tardía 
Cualitativa, 
dicotómica. 
 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
Criterios 
Reintervención 
Cualitativa, 
dicotómica. 
 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
CF NYHA Cualitativa,. Ordinal. Frecuencia. I. 
II. 
 
 
IP 
 
 
Cualitativa, 
 
 
Ordinal. 
 
 
Frecuencia. 
 
III. 
 
Grave. 
No grave. 
Sin IP. 
 
Arritmias Cualitativa, 
dicotómica. 
 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
Criterios de re 
intervención 
Cualitativa, 
dicotómica. 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
 
ECO Cualitativa, 
Dicotómica. 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
 
RMNC Cualitativa, 
dicotómica. 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
 
FEVI< Cualitativa, 
dicotómica. 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
 
FEVD< Cualitativa, Nominal. Frecuencia Si. 
25 
 
Dilatación VD Cualitativa, Nominal. Frecuencia. Si. 
 Dicotómica No. 
Dilatación Raíz Cualitativa, Nominal. Frecuencia. Si. 
Ao. Dicotómica. No. 
CIV residual Cualitativa, Nominal. Frecuencia. Si. 
 Dicotómica. No. 
FibrosisCualitativa, Nominal. Frecuencia. Si. 
 Dicotómica. No. 
Complicaciones Cualitativa. Ordinal. Frecuencia. Sin 
Valvulares valvulopatía. 
 IT. 
 IP. 
IAo. 
Multivalvular. 
 
Complicación Cualitativa. Ordinal. Frecuencia. Sin disfunción. 
Disfunción ventricular Disfunción VI. 
 Disfunción VD 
 Disfunción biventri 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
dicotómica No. 
 
IT importante Cualitativa, 
dicotómica. 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
 
IAo importante Cualitativa, 
dicotómica. 
 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
IP grave Cualitativa, 
dicotómica. 
Nominal. Frecuencia. Si. 
No. 
 
VDF VD Cuantitativa, 
continúa. 
Escala. Media y DE Ml/m2. 
 
26 
 
 
9. Análisis. 
Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de dispersión y 
tendencia central, en aquellas variables que no cumplieron criterios de 
normalidad se usó mediana y rangos intercuartílicos. Se realizó análisis 
bivariado con T de student para variables cuantitativas que cumplían criterios 
de normalidad, y U de MannWhitney para aquellas que no cumplían estos 
criterios. Las variables cualitativas, se expresaron en forma de frecuencias, y 
se evaluaron en el bivariado con prueba de Chi cuadrada. 
 
El análisis estadístico se realizó en el paquete estadístico SPSS v20.0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
10. RESULTADOS: 
Tabla1.Características 
Basales 
 
 características basales (n=166) 
 X±DS 
Edad ˜años 28±8.9 
Edad quirúrgica años 21±7.07 
 
 
 
 n(%) 
Genero 
˜Mujer 89(53) 
Corrección 
˜Corrección total 129(76.8) 
˜No corregido 19(11.3) 
˜Parcial 18(10.7) 
 
Corrección tardía 
˜Si 9(5.4) 
˜No 138(82.1) 
 
Re intervención 
˜Si 44(26.2) 
˜No 105(62.5) 
 
CF 
˜1 120(71.4) 
˜2 43(25.6) 
˜3 3(1.8) 
 
IP 
˜Grave 49(29.2) 
˜lig a moderada 79(47) 
˜no 38(22.6) 
 
Arritmias 
28 
 
˜si 25(14.9) 
˜no 141(83.9) 
 
 
Criterio 
re intervención 
 
˜si 46 (27.4) 
˜no 120(71.4) 
 
ECO 
˜si 83(49.4) 
˜no 83(49.4) 
 
RMNC 
˜si 50(29.8) 
˜no 116(69) 
 
FEVIbaja 
˜si 19(11.3) 
˜no 95(56.5) 
 
FEVD baja 
˜si 38(22.6) 
˜no 76(45.2) 
 
CIV residual 
˜si 41(24.4) 
˜no 74(44) 
 
Fibrosis 
˜si 15(8.9) 
˜no 34(20.2) 
 
Dilatación raíz AO 
˜si 16(9.5) 
˜no 98(58.3) 
 
Dilatación VD 
˜si 84(50) 
˜no 30(17.9) 
 
29 
 
 
 
Corrección 
Total 
No 
corregido 
Parcial 
 n(%) p 
CLASE FUNCIONAL NYHA 
 I 105 (63) 6(3.6) 9(5.4) ˂0.01 
 II 23(13.8) 11(6.6) 9(5.4) 
 III 1(0.6) 2(1.2) 0 
REINTERVENCION 
 
37(22.2) 0 7(4.2) 0.44 
ARRITMIAS 
 
19(11.4) 1(0.6) 5(3.0) 0.156 
VALVULOPATIAS 
 Sin valvulopatia 41(35.9) 13(11.4) 12(10.5) 0.09 
 IT 2(1.7) 1(0.8) 0 
 IP 33(28.9) 2(1.7) 0 
 IAO 0 1(0.8) 1(0.8) 
 Multivalvular 7(6.1) 0 1(0.8) 
 
CIV RESIDUAL 18(15.6) 11(9.5) 12(10.4) 0.00 
 
DISFUNCION 
VENTRICULAR 
 0.382 
 No disfunción 49(42.9) 13(11.4) 10(8.7) 
 Disfunción VI 3(2.6) 0 1(0.8) 
 Disfunción VD 20(17.5) 1(0.8) 3(2.6) 
 Biventricular 11(9.6) 3(2.6) 0 
 
DILATACION DEL VD 69(60.5) 10(8.7) 5(4.3) 0.00 
 
 
 
 
Tabla 2. EVOLUCION CLINICA 
POSTQUIRURGICA 
30 
 
 
 
Grafica 1. Relación de la Disfunción del VD con la insuficiencia 
tricuspidea. 
 
 
Grafica 2. Asociación de la Disfunción del VD con la fracción de expulsión reducida. 
6 
32 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
DISFUNCION VD 
No IT IT 
15 
4 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
16 
FEVI baja 
Disfuncion VD No Disfuncion VD 
P 0.071 
31 
 
 
 
 
11. DISCUSION: 
En este estudio media de edad es de 28 años, el género femenino 
prevalece sobre el masculino, y la mayoría se encuentran asintomáticos 
cardiovasculares, en clase funcional I. Nuestra población tiene una media de 
seguimiento posquirúrgico de 21 años, lo cual es congruente con la expectativa 
de seguimiento libre de re intervención de 30 años en el 90% de los pacientes 
con esta patología que fueron corregidos. 
 
Los pacientes con insuficiencia pulmonar grave, que cursan también con 
insuficiencia tricuspídea importante encontramos que la asociación entre esta 
última y los desenlaces clínicos más relevantes como arritmias, dilatación y 
disfunción del VD es consistente. Más relevante aún es la asociación entre 
disfunción sistólica del VD y deterioro de la fracción de expulsión del VI, lo cual 
implica que cuando la insuficiencia pulmonar grave, dilata el VD, existe ya un 
daño biventricular, asociado a una mayor frecuencia de arritmiaslos pacientes 
con insuficiencia pulmonar grave, que cursan también con insuficiencia 
tricuspídea importante encontramos que la asociación entre esta última y los 
desenlaces clínicos más relevantes como arritmias, dilatación y disfunción del 
VD es consistente. Más relevante aún es la asociación entre disfunción 
sistólica del VD y deterioro de la fracción de expulsión del VI, lo cual implica 
32 
 
que cuando la insuficiencia pulmonar grave, dilata el VD, existe ya un daño 
biventricular, asociado a una mayor frecuencia de arritmias 
 
 
12. CONCLUSIONES: 
 
En este estudio se evaluaron a 166 pacientes adultos con diagnóstico de 
Tetralogía de Fallot. De acuerdo a nuestra revisión de la literatura mundial al 
respecto de este tema, se trata de una de las mayores cohortes en 
seguimiento actual. El comportamiento de nuestra población, es del todo 
similar a la reportada en centros internacionales de referencia, la media de 
edad es de 28 años, el género femenino prevalece sobre el masculino, y la 
mayoría se encuentran asintomáticos cardiovasculares, en clase funcional I. 
Nuestra población tiene una media de seguimiento posquirúrgico de 21 años, 
lo cual es congruente con la expectativa de seguimiento libre de re intervención 
de 30 años en el 90% de los pacientes con esta patología que fueron 
corregidos, según reportó Perloff JK, y colaboradores en el 2001, en 
Circulation: Challenges posed by adults with repaired congenital heart disease. 
La principal secuela posquirúrgica es la Insuficiencia Pulmonar Grave, aunque, 
esta, no tiene en nuestra población una asociación clara con el deterioro de la 
función ventricular derecha, evaluada por ecocardiografía y/o resonancia 
magnética, sin embargo, al analizarel comportamiento de los pacientes con 
insuficiencia pulmonar grave, que cursan también con insuficiencia tricuspídea 
importante encontramos que la asociación entre esta última y los desenlaces 
33 
 
clínicos más relevantes como arritmias, dilatación y disfunción del VD es 
consistente. Más relevante aún es la asociación entre disfunción sistólica del 
VD y deterioro de la fracción de expulsión del VI, lo cual implica que cuando la 
insuficiencia pulmonar grave, dilata el VD, existe ya un daño biventricular, 
asociado a una mayor frecuencia de arritmias, ensombrece el pronóstico 
funcional y de vida en estos pacientes. Por último, es importante señalar, que 
de acuerdo a lo reportado en la literatura mundial, la mayoría de nuestros 
pacientes están por entrar a la etapa en la que el riesgo de falla cardiaca 
deterioro de clase funcional y mortalidad por arritmias se elevarán de manera 
exponencial, por lo anterior es de suma importancia el uso de la imagen 
multimodal para definir la indicación y momento oportuno de reintervención. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
12.0 REFERENCIAS. 
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1229 
	Portada
	Índice
	I. Antecedentes
	II. Definición del Problema
	III. Justificación IV. Objetivos
	V. Material y Métodos
	VI. Tamaño de la Muestra VII. Hipótesis
	VIII. Variables
	IX. Análisis Estadístico
	X. Resultados
	XI. Discusión
	XII. Conclusiones
	XIII. Referencias