Seguimiento-de-comportamiento-clnico-de-pacientes-con-colangitis-ascendente-post-kasai-en-el-Hospital-Infantil-de-Mexico-Federico-Gomez

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Biológicas / Saúde

Medicina

9/8/2022

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Medicina

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CONTENIDO
I. Antecedentes……………………………………………………….2
II. Marco teórico………………………………………………………5
III. Planteamiento del problema……………………………..14
I.V. Justificación………………………………………………………15
V. Objetivos…………………………………………………………….16
V.I Hipótesis…………………………………………………………….17
VI. Métodos…………………………………………………………….18
VII. Plan de análisis estadístico…………………………………19
VIII. Descripción de las variables……………………………..20
IX. Resultados ………………….…………………………………….22
X. Discusión ……………………………………………………………29
XI. Conclusiones………………………………………………………34
XII. Cronograma………………………………………………………35
XIII. Referencias bibliográficas…………………………………36
XIV. Limitaciones del estudio……………………………………38
Anexos.

I. Antecedentes:
La atresia de vías biliares (AVB) es la causa de síndrome colestasico neonatal
extra hepática más frecuente. A nivel mundial su incidencia oscila entre 1 en
15,000-20,000 nacidos vivos. Siendo similar en México, con una tasa de
mortalidad de hasta 90%, requiriendo como manejo paliativo la restauración
del flujo biliar a través de una derivación porto entérica o procedimiento de
Kasai con el objetivo de restituir el flujo biliar.
Entre otras, como la hipertensión porta, sangrado de tubo digestivo por
varices esofágicas y gastropatía hipertensiva. La colangitis constituye la
principal complicación posterior a Kasai; definida como la infección del
tracto biliar, el cual es usualmente estéril. Este padecimiento forma parte de
los factores determinantes pronósticos de supervivencia en pacientes con
atresia de vías biliares sometidos a Kasai y se presenta en un 70-90% de
estos pacientes antes de llegar a los dos años de edad (1).
En relación a su mecanismo fisiopatológico no es preciso incluyen la forma
ascendente, deshidratación, obstrucción e infección así como disminución
del flujo biliar que favorece la proliferación bacteriana de microorganismos
intestinales en el tracto biliar. Entre los múltiples agentes infecciosos
asociados con mayor frecuencia están escherichia coli, klebsiella, enteroccos
(2,3)
La forma de presentación es variable en edad adulta y pediátrica. Descrita
por Charcot en 1877 por primera vez como forma de presentación con dolor
en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia (4). En edad pediátrica se utilizan
criterios diagnósticos como fiebre, incremento de bilirrubinas, hemocultivos
(+), acolia, descarte de otro proceso infeccioso, (2)

En México existen pocos estudios en relación a colangitis en pacientes
sometidos a Kasai, no disponemos de un estudio relacionado en el Hospital
Infantil Federico Gómez. Además de una revisión del Hospital 20 de
Noviembre que incluye un pequeño número de pacientes con una muestra
de 15 pacientes con atresia de vías biliares a un seguimiento de 2 años, los
resultados favorables dependieron del diagnóstico precoz, la edad de la
cirugía, las complicaciones (entre esos cuadros de colangitis a repetición), la
colangitis se presentó en 5 de los 15 pacientes con una media de dos cuadros
totales desde el primer mes hasta los 15 años de edad (5).
Entre los estudios de mayor fundamento realizados en relación al tema está
un estudio de Ernest Van y Col; con un seguimiento de 20 años (1980-2000)
de los pacientes sometidos a Kasai donde padecieron de colangitis un poco
más de la mitad (57%) de los pacientes (3); muy similar a otro realizado en el
hospital universitario de TAIPEI (1976-2000) que reporta un 54% de una
revisión de 141 pacientes en un periodo de 25 años. (6); sin embargo otro de
Eunyoung Jung y col, publicado en 2011 se observa mejoría en relación a
episodios de colangitis con un 26%. (7)
Su prevalencia es mayor en los primeros dos años de vida, presentándose en
ambos estudios la mayoría de los episodios durante los 2-3 primeros años
posterior al Kasai. Entre los factores pronósticos asociados están la edad de
la cirugía, el drenaje adecuado o parcial post Kasai, se utilizan como
parámetros para considerar buen drenaje biliar el nivel de bilirrubina directa
(BD) menor de 3mg/dl, en 3 meses posteriores al Kasai y evacuaciones
pigmentadas. En el estudio de Ernest Van y Col al comparar el buen drenaje
biliar versus parcial se observa una diferencia significativa P<0.001(3). El
propósito fundamental de este estudio es establecer el comportamiento
clínico de los pacientes con colangitis post Kasai del Hospital Infantil de
México Federico Gómez, con los resultados obtenidos de este análisis
esperamos conocer el comportamiento de esta condición y crear las pautas
5

de manejo adecuado o mayor efectividad en la población estudiada, así
como contribuir con la creación de una estadística epidemiológica, además
de estimular futuras investigaciones en relación a este tema en población
pediátrica.

II. Marco teórico
La Atresia de vías biliares es la causa más frecuente de colestasis neonatal
crónica, su incidencia varía entre 1 por cada 15,000-20,000 nacidos vivos, con
mayor predisposición en sexo femenino. Se caracteriza por ser un proceso
inflamatorio con obstrucción al flujo biliar que produce obliteración y
fibrosis de los conductos biliares; en relación a su etiología aun no
establecida, existen varias hipótesis, siendo el resultado de la interacción
de causas genéticas ambientales, vasculares e infecciosas. Tiene dos formas
de presentación fetal y posta natal esta última siendo la más frecuente 85%.
(8,9). Su manejo es de tipo quirúrgico, consiste en dos etapas:
1. Hepato porto entero anastomosis o procedimiento de Kasai.
2. Trasplante hepático.
El procedimiento de Kasai es una derivación o porto entero anastomosis con
el objetivo de restaurar el flujo biliar, este procedimiento consiste en
realizar una Y de Roux, conectando yeyuno y porta para canalizar el flujo
biliar. Con el objetivo de mejorar la supervivencia y disminuir las
complicaciones del procedimiento se han desarrollado alternativas
terapéuticas a la intervención convencional como son la disección amplia del
remanente biliar, con aspirador por succión con el fin de liberar los
remanentes de ductus biliares pequeños periféricos. Otra alternativa
desarrollada es la colocación de una válvula anti reflujo en la derivación que
ha demostrado ser método preventivo de colangitis, esta válvula puede ser
creada dividiendo los vasos mesentéricos, otra técnica es realizar un Kasai
con derivación externa del conducto bilio entérico con el objetivo de evitar
colangitis, pero produce como consecuencia importantes desbalances hidro
electrolíticos, en algunas publicaciones demuestra reducción en episodios de
colangitis, sin embargo entre varias series se demuestra que no existe
diferencia significativa en relación la técnicaanti reflujo y derivación externa,
en relación a disminución de los casos de colangitis en pacientes sometidos a
7

Kasai, pero si el beneficio de menos complicaciones hidro electrolíticas en
pacientes sin derivación externa. (10)
Entre las complicaciones descritas posterior al procedimiento están la
hipertensión porta, sangrado de tubo digestivo por varices esofágicas y
colangitis ascendente.
Uso de esteroides post Kasai y efecto preventivo de colangitis: debido al
alto componente inflamatorio en la fisiopatología de atresia de vías biliares
se ha descrito el uso de esteroides posterior al procedimiento quirúrgico
como inmunomoduladores y anti inflamatorios, con lo que se incrementa el
flujo biliar canalícular y mejora el transporte de electrolitos (8,9), pero aun el
rol del su uso post Kasai no está establecido. Se han descrito diversos
esquemas de uso de esteroides.
En un artículo del 2011 de revisión y meta análisis del uso de esteroides
como coadyuvantes en el manejo post Kasai se revisaron diversos estudios
desde 1969-2010, incluyéndose 5 (casos controles, cohorte), diversas dosis
de esteroides y esquemas (desde dosis altas de 10mg/kg hasta dosis bajas
como 2mg/kg/día de 2-8 semanas), sin encontrarse diferencia significativa
en la disminución de niveles de bilirrubina y trasplante hepático, así como
tampoco se ha establecido un esquema apropiado, porque todos los estudios
son heterogéneos .(11)
Definición:
La colangitis post kasai es la principal complicación post porto entero
anastomosis, es de tipo infecciosa y se traduce como infección e inflamación
del tracto biliar, fue descrita en el 1877 por primera vez por Charcot, como
una triada caracterizada por fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
(4) posteriormente Reynolds le agrega hipotensión y alteración neurológica,
siendo una pentada.
Los criterios clínicos actuales son fiebre, acolia, dolor abdominal o no en
cuadrante derecho, determinación de hemocultivo positivo en ausencia de
otro foco infeccioso. (1,2, 4)
8

Mecanismos fisiopatológicos: El tracto biliar es una superficie estéril, gracias
a mecanismos anatómicos como el esfínter de Odi, que no permite retorno
de bacterias del tracto gastro intestinal y la secreción de IgA y sales biliares
con propiedades bactericidas que evitan la colonización por bacterias del
tracto intestinal, la alteración estos mecanismos produce como
consecuencia obstrucción al flujo biliar y entrada de bacterias por vía
ascendente (4)
Están implicados varios mecanismos entre estos reducción del drenaje
linfático y flujo biliar por obstrucción del tracto biliar, deshidratación,
Infección por vía ascendente de microorganismos de la vía bilio entérica,
dilataciones quísticas en el tracto biliar, hepatolitiasis.
Disminución del drenaje biliar: la disminución del flujo biliar por la fibrosis de
los conductos determina mayor estasis y se considera inadecuado si está
por encima de 3mg/dl en los estudios de seguimiento de pacientes con
colangitis post kassai se utilizan como parámetros un drenaje biliar adecuado
las bilirrubina retorna a valores < 3 mg/dl, 3 meses posterior a Kassai,
parcial, si se disminuyen los niveles de bilirrubina, sin llegar a la normalidad,
con evacuaciones pigmentadas y pobre drenaje biliar manifestado por
bilirrubinas >3mg/dl y evacuaciones acolicas. (1) (2) (3)
Infección por Vía Ascendente por translocación bacteriana : en forma
ascendente llegan agentes bacterianos desde el intestino al conducto biliar,
facilitado por alteraciones en la motilidad del intestino; lo cual favorece la
translocación de bacterias propias del tracto intestinal, esto más la
obstrucción del flujo biliar favorece la infección del tracto biliar; entre los
organismos comúnmente relacionados están Escherichia Coli, Pseudomonas
Aeruginosa, Klebsiella Penumoniae, Enterobacter Cloacae. La translocación
de estas bacterias deteriora la función del hígado en relación a síntesis de
albumina y altera los niveles de amonio con mayor afección del proceso
infeccioso.

Tabla I. Agentes Bacterianos aislados más frecuentes en colangitis aguda (1)
Agentes bacterianos identificados Porcentaje de aparición en bilis(%)
Escherechia Coli

31-44
Klebsiella

8.5-20
Enterobacter

5-9.1
Pesudomonas

0.5-7
Clostridium

3-12.
Enterococos Faecalis

2.6-10

Obstrucción de la vía biliar: la presión normal del tracto biliar es de 7-
14mmhg, por la disminución del flujo biliar, se produce estasis biliar con
mayor facilidad para producir hepatolitiasis, lo cual promueve mayor
obstrucción del flujo biliar y colangitis recurrentes (2,4)
Hepatolitiasis: se ha descrito como complicación post Kassai, el estasis biliar
y la infección bacteriana en los lagos biliares son los factores de riesgo para
formación de hepatolititasis, en un estudio realizado por departamento de
cirugía en la Universidad de Nagoya en Japón desde 1998-2004 mostro 53%
de los pacientes con hepatolitiasis en las dilataciones quísticas a nivel del de
los cuales 7 de 8 pacientes presentaron cuadros de colangitis los resultados
se muestran en la siguiente tabla (12)

Tabla II.

Fuente: Journal of Pediatric Surgery (2006)
Dilatación quística de los conductos intra hepáticos: se caracteriza por
múltiples segmentaciones que favorecen lugares de sobre crecimiento
bacteriano, lo cual complica el manejo de antibioterapia por la difícil
penetración de estos. Los episodios de colangitis dependen de su
presentación solitaria o múltiple.
Manifestaciones Clínicas: se han descrito previamente relacionados en su
mayoría a la presentación en adultos, se caracteriza por episodios febriles
evacuaciones acolicas, con o sin incremento de la ictericia, aislamiento de
agente bacteriano en hemocultivo, descartándose previamente otras causas
de infección relacionadas al episodio febril. Desde el punto de vista
11

bioquímico se manifiesta con incremento de las bilirrubinas, leucocitosis,
movilización de aminotransfersas.
La colangitis tiene diversas formas de presentación: colangitis temprana: los
primeros 6 meses posterior al kasai, colangitis tardía: posterior a los 6 meses
postquirúrgicos (3)
Colangitis recurrente: Fiebre durante el tratamiento antibiótico o fiebre
posterior a 1 semana post tratamiento antibiótico.
Abordaje Diagnostico: los criterios diagnósticos son básicamente de tipo
clínico, reforzados por los datos bioquímicos y la exclusión de otro proceso
infeccioso que justifique el cuadro clínico, aunque en ocasiones la
movilización bioquímica no se observa.
Aislamiento en hemocultivo del agente etiológico, los hemocultivos positivos
varían entre un 21-71% y los pacientes con bacteriemia son frecuentes, la
resistentes a regímenes de tratamiento.
En los últimos años dado que los criterios clínicos implican variabilidad en el
diagnostico se ha introducido la prueba de ácidos biliares sulfatados en orina
que es una técnica confiable no invasiva, para diagnóstico de colangitis. Los
ácidos biliares sulfatados tienen alta solubilidad por lo cual pueden ser
excretados en orina, cuando estos ácidos biliares debido a mayor colestasis y
obstrucción del flujo biliar e inflamatorio como hay desbalance entre la bilis
que excreta el hepatocito al canalículo, se incrementan se sus niveles séricos
y aumenta su excreción renal, estos aumentan su excreción durante los
episodios de colangitis, se realiza obteniendo 5 ml de orina y se mide por
análisis inmuno enzimático (13)
Estudios de imágenes: entre los métodos convencionales están el
ultrasonido, tomografía axial computarizada de abdomen,hígado y vías
biliares, resonancia magnética con colangio pancreatografía retrograda
(MRCP), hasta ahora la MRCP ha demostrado ser un estudio menos invasivo
y más dirigido para traducir la condición de las vía biliar (distensión, colangitis
esclerosante), siendo menos invasiva y con menores complicaciones. (2,13)
12

Tratamiento:
El tratamiento médico de colangitis aguda, se ha realizado con diferentes
esquemas antibióticos, que deben ser elegidos de manera cuidadosa,
tomando en consideración diversos factores, la severidad de la colangitis, la
ausencia o presencia de enfermedad renal y condición hepática, hay que
tomar en cuenta la penetración biliar de los agentes antimicrobianos. Se
puede iniciar de manera empírica hasta aislamiento del agente identificado
por hemocultivo.
Según el último consenso de las guías establecidas en Tokio (2006) los
factores de riesgo para considerar la elección de la antibioterapia, dependen
de la severidad de colangitis, antecedentes de uso de antibióticos,
antibiograma, penetración de agentes anti microbiano a la bilis.
Entre los agentes intravenosos antimicrobianos con buena penetración están
las penicilinas, cefalosporinas de primera a cuarta generación, piperacilina y
tazobactam
Tabla III.
Antibióticos intravenosos con buena penetración biliar.
Penicilinas Piperacilina, tazobactam, ampicilina
Cefalosporinas
Primera generación
Segunda generación
Tercera y cuarta generación

Cefazolina
Cefmetazole
Cefoperazona/sulbactam,
ceftriaxona, ceftazidima, cefpirome.
Fluoroquinolonas
Monobactamicos
lincosamidas
Ciprofloxacina
Aztreonam
Clindamicina

Se considera el grado de afectación en leve, moderada y severa, el tipo leve
generada la infección por un microorganismo, por lo cual se elige una
13

monoterapia; sin embargo en el grado moderado a severo la infección es
secundaria a múltiples agentes o ya resistentes al esquema usual de
antibioterapia. Se recomienda el uso de piperacilina más tazobactam en
especial en esquema para pseudomona aeruginosa.
Tabla IV. Antibióticos para colangitis aguda grado I
Cefalosporinas de primera
generación
Cefazolina
Cefalosporinas de segunda
generación
Cefmetazol, cefotiam
Penicilina/inhibidor de beta
lactamasa
Ampicilina/sulbactam

Tabla V. Antibióticos para tratamiento de colangitis aguda dependiendo del
grado de colangitis. Grado II y grado III.
Primera opción
Amplio espectro de penicilinas/ inhibidor de bectalamasa. Cefalosporina de
tercer o cuarto generación

Monobactamicos, solo ó +metronidazol
2da opción fluoroquinolonas.
Solo ó + metronidazol (cobertura de anaerobios)
Carbapenemicos

Estos en el caso de tratamiento antibiótico generalmente endovenosos intra
hospitalarios, pero hay que resaltar que el manejo preventivo consiste en
profilaxis de antibióticos.
Profilaxis oral antibiótica: la prevención de colangitis a repetición se han
descrito el uso de antibióticos orales como trimetropin sulfa y neomicina
que han demostrado ser muy efectivos como profilaxis oral de colangitis
recurrente (15)
14

Además otras opciones como administración de antibioterapia intravenosa
ambulatoria.
Tratamiento antibiótico endovenoso ambulatorio para colangitis recurrente
intratable.
Existe un pequeño grupo de pacientes con colangitis recurrente resistente a
manejo convencional, requieren ingresos prolongados hospitalarios por lo
cual son candidatos a manejo endovenoso de forma ambulatoria. En un
estudio de 2010 del Hospital Universitario de Yonsei University College en
Korea con seguimiento de pacientes sometidos a Kasai desde de 1997-2009,
definiéndose como los casos intratables aquellos que requerían
hospitalizaciones por más de 1 mes para tratamiento antibiótico, tres
hospitalizaciones recurrentes en menos de 1 mes, relacionados en su
mayoría a dilataciones quísticas el intervalo entre el diagnóstico y el inicio
de la terapia antibiótica fue de 2 meses, el rango de tiempo de
administración antibiótica fue de 8 a 39 meses, a través de un catéter tipo
Broviac la frecuencia de colangitis se disminuyó posterior a este programa,
además de que la función hepática no se deterioró a lo largo del tiempo, se
redujeron los ingresos y costos hospitalarios, por lo cual mejora de manera
significativa el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.(16)

II. Planteamiento del problema.
La colangitis recurrente post Kasai es una complicación con alta impacto en
la morbi mortalidad, de esta población; sin embargo no disponemos en el
Hospital infantil de México Federico Gómez (HIMFG) de datos al respecto.
Por lo cual hacemos la siguiente pregunta de investigación, en los pacientes
con atresia de vías biliares post Kasai del HIMFG.
1. ¿Cuál es la frecuencia de colangitis pacientes con atresia de vías
biliares?
2. ¿Cuál es el comportamiento clínico y bioquímico de los pacientes con
colangitis ascendente post Kasai en el Hospital Infantil de México
Federico Gómez?
3. ¿Cuál es el manejo instaurado en estos pacientes?

III. Justificación
Dado que en el hospital infantil se maneja un gran número de pacientes con
atresia den vías biliares y es un lugar de referencia nacional con un servicio
de cirugía pediátrica y de trasplante, por lo cual se maneja un número
significativo de pacientes sometidos a Kasai en conjunto con el departamento
de Gastroenterología y Nutrición, siendo la colangitis un factor determinante
pronostico importante en relación a supervivencia, se hace necesario
observar el comportamiento clínico de los pacientes con este tipo
complicación, con el objetivo de mejorar abordaje diagnóstico y terapéutico
de manera más precoz de nuestros pacientes.

IV. Objetivos
IV.I General
1. Describir el comportamiento clínico y bioquímico de los pacientes con
colangitis aguda post Kasai en el Hospital Infantil de México Federico
Gómez.
IV.II Específicos.
1. Determinar la relación entre la edad de realización de Kasai y
aparición de los episodios de colangitis, durante los dos primeros
años de vida.
2. Comparar los pacientes sometidos a kasai (adecuado flujo biliar
versus inadecuado) en relación a frecuencia de presentación de
episodios de colangitis.
3. Identificar los agentes bacterianos más frecuentemente aislados
durante los episodios de colangitis de pacientes post Kasai en el
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
4. Determinar el comportamiento clínico de los pacientes que fueron
sometidos a uso de esquema de esteroides posterior a
procedimiento de Kasai.
5. Determinar si los pacientes con esquema de esteroides post Kasai,
tienen disminución en relación a los episodios de colangitis.
6. Establecer la respuesta al uso de antibiótico profiláctico, en relación
al número de episodios de colangitis en los dos primeros años de
vida.

V. Hipótesis
Dada la naturaleza descriptiva del estudio no se requieren de hipótesis
metodológicas o estadísticas

VI. Métodos
Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, tipo serie de
casos.
Población estudio: pacientes sometidos a Kasai durante sus dos primeros
años de vida que han acudido a la consulta de Gastroenterología y Nutrición
del Hospital Infantil Federico Gómez en los años 2010-2012
Se elaboró un instrumento de recolección de datos basado en un formato
contentivo de ítems contemplando las variables de la investigación.
Procedimiento: Se recopilaron los expedientes de los pacientes registradosen las estadísticas de la consulta del Servicio de Gastroenterología y Nutrición
del Hospital en el periodo de 2010-2012, con diagnóstico de atresia de vías
biliares para la recolección de datos con la aplicación del protocolo.
Criterios de inclusión: Expedientes clínicos de todos los pacientes, que
cumplieran con los criterios diagnósticos de colangitis que hayan sometidos a
Kasai y asistieron a la consulta de Gastroenterología y Nutrición de 2010-
2012.
Criterios de Exclusión: Expedientes incompletos para los fines del estudio,
pacientes con atresia de vías biliares sin Kasai.

VII. Plan de análisis estadístico.
Se creó una base de datos en Excell donde se colocaron las variables.
Los resultados obtenidos se analizaron en el Software estadístico Stata
versión 9. Se realizó un análisis estadístico univariado descriptivo en donde
se reportaron los datos continuos como medias con su respectiva desviación
estándar y para el caso de los datos categóricos serán tabulados y reportados
en frecuencias y proporciones con mínimos y máximos. El análisis bivariado
será realizado mediante comparaciones de variables según la necesidad con
Test de T o Wilcoxon Ranksum Test para variables no normales y continuas y
mediante Chi cuadrado con corrección de Bonferroni o Sidak, si es necesario,
para el caso de variables categóricas. El Alfa definida para las comparaciones
es de 0.05, por debajo de la cual las diferencias son consideradas como
estadísticamente significativas.

VIII. Descripción de las variables.

Variables

Definición

Indicadores

Escalas
Edad Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la realización del
estudio
Días, meses y años
cumplidos
Cuantitativa
Continua.
Sexo Estado fenotípico,
condicionado
genéticamente que
determina el género al
que pertenece el
individuo

Género
Femenino
Masculino
Cualitativa
Dicotómica
Tiempo del acto
quirúrgico

Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la realización del
procedimiento
quirúrgico
< de 90 días

>90 días

Cuantitativa
continua
Kasai funcional /kasai
no funcional, drenaje
biliar adecuado
/pobre drenaje
Drenaje biliar
adecuado versus
drenaje inadecuado.
Evacuaciones
pigmentadaso no
(acolia, BD< 3 mg/dl; 3
meses después de
Kassai.
Cuantitativa
Continua
Presentación clínica Fiebre, acolia, ictericia Temperatura mayor de
38.3 grados, elevación
de bilirrubinas y
aminotrasferasas.
Cualitativa
policotomica

Variables Definición Indicador Escalas
Colangitis temprana y
tardía
Tiempo de aparición
del cuadro en relación
a realización de Kasai
< de 6 meses
>de 6 meses

Cualitativa
Episodios de
colangitis en los 0-2
años.
Numero de colangitis
en los dos primeros
años de vida
1-3
3-6
Cuantitativa discreta
Agente infeccioso
aislado con mayor
frecuencia
Agente infeccioso
aislado en
hemocultivo
Eschericihia coli,
pseudomonas,
Enteroccos klebisella,
pseudomonas
Cualitativa
Presencia de lagos
biliares y
hepatolitiasis
Dilatación quísticas en
tracto biliar
secundarios o
calcificaciones intra
hepáticas
Imagen /Ultrasonido
de vías biliares, TAC
abdomen
Cualitativa Dicotómica
Estado nutricional y
episodios recurrentes
de colangitis
Eutrófico
Desnutrición aguda
Desnutrición crónica,
sobrepeso
P/T T/E RM RG Cuantitativa
Discontinua.
Pacientes que fueron
sometidos a profilaxis
antibiótica
Pacientes con uso
continuo de
antibióticos
preventivos posterior
a episodios de
colangitis
Trimetropin sulfa.
Amoxicilina
Amoxicilina más
clavulanato.
Ciprofloxacina otros
Cualitativa
Pacientes que fueron
sometidos a esquema
esteroideo y
Episodios de
colangitis.
Esquema con
prednisona,
metilprednislona
Prednisona
metilprednisona
Dexametazona
Cualitativa/cuantitativa

IX. Resultados
De acuerdo a las estadísticas de la consulta de Gastroenterología y Nutrición
de los pacientes que asistieron a la consulta en el periodo 2010-2012
encontramos la siguiente proporción Se estudió una cohorte de 65 pacientes
que presentaron atresia de vías biliares a quienes se les realizó su corrección
mediante Kasai, los cuales presentaron colangitis que en ocasiones fueron
recurrentes. De un total de 65 pacientes revisados con diagnóstico de atresia
de vías biliares y Kasai, 43 padecieron colangitis y 22 no presentaron
colangitis, lo cual representa que un 66% del total presentaron colangitis
Las características demográficas se muestran en la tabla 1.
Tabla 1.Características generales de la población
Post Operatorios Kasai por Atresia de Vía biliar

n=65
Sexo
44 fem
(67.69%)
21 Masc
(32.31%)
Edad actual en meses Promedio (DE) 5.52 (3.79)
Edad en meses Realización Kasai , (DE) 2.68 (0.59)
Días de edad a la realización Kasai ,
(DE) 80.50 (17.76)
Número de Episodios de Colangitis
Mediana (Rango) 1 (0 - 6)

La mayoría de los pacientes (92.31%) fueron producto de gestaciones entre
37 y 41 semanas, dentro de la cohorte sólo se identificó 4 pacientes que
nacieron de gestaciones pre termino. Se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Distribución de pacientes de acuerdo a Semanas de
Gestación al nacimiento

Número Proporción
37 - 41 Semanas 60 92.31%
32 - 36 Semanas 4 6.15%
> 41 Semanas 1 1.54%
Total 65

Con relación al estado nutricional, el 72% de los pacientes se encontraban
eutróficos al momento del diagnóstico y procedimiento quirúrgico, seguido
por desnutrición aguda que solo correspondió a 9% del total de los pacientes.

Tabla 3.Distribucion de los pacientes estudiados por estado
nutricional

Número Proporción
Eutrófico 47 72.31%
Desnutrición aguda 6 9.23%
Retraso de crecimiento 5 7.69%
Desnutrición crónica moderada 4 6.15%
Desnutrición crónica leve 3 4.62%
Total 65
La tabla 4 muestra los intervalos de tiempo en que se realizó la operación de
Kasai.
Tabla 4. Clasificación por número de días a la realización del Kasai

Número Proporción
60 - 90 días 42 64.62%
> 90 días 17 26.15%
45 - 60 días 4 6.15%
< 45 días 2 3.08%
Total 65

La tabla 5 muestra la relación entre el tiempo de realización de Kasai y el
éxito del mismo
Tabla 5. Kasai exitoso en relación a tiempo de realización

Exitoso No Exitoso Total
60 - 90 días 28 (66.67%) 14 (33.33%) 42
> 90 días 11 (64.71%) 6 (35.29%) 17
45 - 60 días 3 (75%) 1 (25%) 4
< 45 días 1 (50%) 1 (50%) 2
Total 43 22 65
No hay diferencia estadística de pacientes exitosos entre los grupos que se
realizó la operación de Kasai. Ni en los días promedios de realización de Kasai
entre exitosos y no exitosos, como se muestra en la tabla 6.
25

Tabla 6. Tiempo a Realización del Kasai por éxito o fracaso

No Exitoso Exitoso p
Días a Kasai Media y (DE) 80.36(17.73) 80.58 (17.99) 0.96

Se evidenció una relación importante entre Kasai exitoso o no del frente al
número promedio de eventos de Colangitis con 1.18 en contraste con 2.09
eventos respectivamente con un valor de P de 0.0398, como se observa en la
tabla 7.
Kasai Exitoso por número de episodios de Colangitis

No Exitoso (n=22) Exitoso (n=43) P
Episodios de colangitis Media y (DE) 2.09 (2.04) 1.18 (1.40) 0.0398*
Tabla 7. Número de colangitis por tipo de Kasai Exitoso y no Exitoso.

De los pacientes que usaron esquema de esteroides, en un 83.3%
correspondieron a Kasai exitoso.
Uso de Esteroide en Kasai por éxito o fracaso

No Exitoso Exitoso p
Uso de Esteroide 15(48.39%) 28 (82.35%) 0.004*
Total 22 43 65

Tabla 7. Distribución de los esteroides

El esquema de esteroides más usado fue la combinación de
metilprednisona y prednisona como se observanen la tabla 9.

Tabla 9. Tipo de Esteroide utilizado

Número Proporción
Metil + Prednisolona 25 69.44%
Metilprednisolona 9 25%
Prednisolona 2 5.56%
Total 36

El promedio de tiempo de administración de esteroides fue de 80 días.
26

Tabla 10. Tiempo de Administración del Esteroide

Número Proporción
80 días 25 69.44%
Desconocido 5 13.89%
5 días 4 11.11%
3 días 1 2.78%
75 días 1 2.78%
Total 36

En la tabla 11. Se muestran los signos y síntomas presentes en los episodios
de colangitis.

En cuanto a alteraciones bioquímicas la elevación de la bilirrubina directa,
alteración de la biometría y movilización de aminotransferasas se
presentaron de un 53%-85%, a continuación se muestran en la tabla 12.

De un total de 43 pacientes con colangitis, 33 que equivalen a 76.7%,
presentaron colangitis de forma temprana, antes de 6 meses posterior a
procedimiento de Kasai y tardía se presentó en 10 un 23.25%.
Episodio 1 (n=43) Episodio 2 (n=22) Episodio 3 (n=13) Episodio 4 (n=8) Episodio 5 (n=7) Episodio 6 (n=3) Total colangitis(%) Sx
Fiebre 29(67.44%) 14 (63.64%) 10 (83.33%) 7 (87.5%) 6 (100%) 3 (100%) 71.80%
Acolia 5 (11.63%) 3 (13.64%) 1 (9.09%) 1 (12.5%) 0 0 10.40%
Incremento de perimetro abdominal8 (19.51%) 3 (13.64%) 5 (41.67%) 6 (66.67%) 2 (33.34%) 0 25%
Ictericia 14 (34.15%) 8 (38.10%) 5 ( 41.67%) 5 (62.50%) 3 (42%) 1 (33%) 37.50%
Sangrado Gastrointestinal 2 (4.65%) 0 8 (8.33%) 1 (12.5%) 1 (14.28%) 0 12.50%
Tabla 11. Sintomas y signos presentes (%) en cada episodio
Episodio 1 (n=43) Episodio 2 (n=22) Episodio 3 (n=13) Episodio 4 (n=8) Episodio 5 (n=7) Episodio 6 (n=3) Total de colangitis(%) Sx
Elevación AST - ALT 23(53.49%) 10 (45.45%) 3 (27.27%) 4 (50%) 2 (33.34%) 0 43.70%
Bilirrubina directa aumentada 26 (60.47%) 14 (63.64%) 9 (69.23%) 6 (75%) 6 (85.71%) 1 (33%) 64.50%
Elevación GGT - FA 18 (42.86%) 9 (40.91%) 3 (23.07%) 3 (37.50%) 3 (42%) 0 37.50%
Elevación PCR 10 (23.26%) 5 (22.73%) 4 (30.76%) 2 ( 25%) 2 (33.34%) 1 (33%) 25%
Biometría anormal 26 (60.47%) 14 (63.64%) 10 (83.33%) 7 (87.5%) 6 (85.71%) 2 (66.67%) 67.70%
Tabla 12. Comportamiento bioquímico (%) en cada episodio
27

Del aislamiento en hemocultivo solo en 18.7 % se pudo identificar el agente
responsable de la colangitis, los hemocultivos negativos en 51.52%. Se
desconoce en 24 pacientes, ya que los eventos no fueron en este hospital y
se carece de esa información. Los agentes bacterianos identificados se
muestran en tabla 13.

Tabla 13. Agentes bacterianos identificados

Número Proporción
Negativo 41 51.25%
Desconocido 24 30%
E. Coli 7 8.75%
Enterococos 3 3.75%
P. Aeruginosa 2 2.50%
Klebsiella 2 2.50%
Otros 1 1.25%
Total general 80
Con respecto a esquema antibiótico de piperacilina + tazobactam fue la
elección más frecuente en un 37.63%% del total. como se muestra en el
Grafico 1.

37.63%
20.43%
18.28%
12.90%
8.60%
2.15%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Piperacilina +
Tazobactam
Se deconoce Clindamicina+
Amikacina
Otros Meropemen Ceftriaxona
Antibioticos utilizados para el manejo intrehospitalario de Colangitis
n= 93 eventos hospitalarios
28

El uso de antibióticos profilácticos por número de episodios de colangitis se
muestra en la tabla 14.
Tabla 14. Uso de Antibióticos profiláctico por número de
episodios de Colangitis

No A/B (n=17) Si A/B (n=26) p
Episodios de colangitis Media y (DE) 2.17 (1.66) 2.30 (1.59) 0.7968

En la tabla 15. Se muestran los antibióticos utilizados como profilaxis de
colangitis en los 26 pacientes a los cuales se les indicó.
Tabla 15. Antibióticos profilácticos
utilizados

Número Proporción
Trimetoprim Sulfa 18 69.2%
Ciprofloxacina 4 15..3%
Amoxacilina + Ac. Clav. 4 15.3%

Total general 26 100

72.97%
14.86%
8.11%
4.05%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
14 días 7 días 21 días < 7 días
Número de días de manejo Antibiotico intrehospitalario de Colangitis
n= 93 eventos hospitalarios
29

X. Discusión
En la presente investigación se pudo establecer nuevamente que la colangitis
es una complicación frecuente en pacientes con atresia de vías biliares
sometidos a Kasai, encontrándola en dos tercios del total de los pacientes
con AVB con Kasai que asistieron a la consulta externa. Este porcentaje es
elevado, pero similar a lo previamente reportado en la literatura, como el
reporte de Ernest Van y Cols; (2003) (3) con una proporción de 59%; sin
embargo, en otro trabajo más reciente, Eunyoung Jung y cols (7) solo se
encontró en el 26% del total de los pacientes. Hay que tomar en cuenta que
ambos estudios mencionados dieron seguimiento en periodos diferentes a
sus pacientes, siendo este último estudio realizado en periodo más reciente,
y además en los últimos años la tasa de supervivencia y calidad de vida de
pacientes con atresia de vías biliares ha mejorado significativamente, debido
a las técnicas quirúrgicas, así como mejores medidas de asepsia del medio
hospitalario. El alto porcentaje en nuestra revisión puede ser secundario a
que se incluyeron pacientes que fueron sometidos a Kasai desde mediados
de los 90 y hasta el 2012. Debido que el HIMFG es un hospital de referencia
para la atención de los pacientes con AVB y sus complicaciones, así como
centro nacional de trasplantes, llegan muchos pacientes que no fueron
diagnosticados, operados ni con un seguimiento temprano en nuestro
hospital, y varios de ellos llegan con antecedente de diagnóstico de
colangitis. Para motivos del estudio tomamos en cuenta este antecedente,
sin embargo, la posibilidad de un mal diagnóstico queda patente, motivo por
el cual, puede ser una de las causas que hagan que se eleve la proporción de
colangitis.
Se mostró una preponderancia del sexo femenino en una relación 2:1, pero
que puede corresponder a la misma proporción con que predomina el sexo
femenino en las AVB, no hubo diferencia significativa entre proporción de
femeninos en los grupos de Kasai exitoso o no.
El promedio de edad de aparición del primer episodio de colangitis fue de 5.5
meses, la mayoría de los episodios de colangitis aparecieron antes de los 2
30

años de edad donde se ubica el 90% de los casos, similar a los reportes de
estudios como el de E. Wu y col en 2001, en que se presentaron también en
el 90%.
Los procedimientos de Kasai fueron realizados en su mayoría en el rango de
edad de 60-90 días de vida, sin embargo, está ampliamente revisado en las
diversas series que la edad óptima para realizar el procedimiento es entre
los 45 y 60 días de vida, ya que se obtienen mejores resultados y menos
complicaciones con una mejor tasa de supervivencia (17). En nuestro estudio,
la edad media fue de 80 días, y al separar por exitosos versus no exitosos no
hubo diferencia entre la edad media de realización de Kasai.
Los episodios de colangitis a repetición se presentaron con mayor frecuencia
en los pacientes con flujo biliar inadecuado, es decir, aquellos que
mantuvieron cifras elevadas de bilirrubina directa, y persistencia de acolia,
posterior a 3 meses del procedimiento de Kasai. Se observó mayor
proporción de pacientes con colangitis en los pacientes sin Kasai exitoso en
comparación con aquellos en los que la hepato porto entero anastomosis fue
considerada exitosa; en concordancia a lo reportado por Ernest van y cols
(2003) (3) y E. T Wu,(2001).
En relación al uso de esteroides estos se han descrito como terapia
adyuvante posterior al procedimiento de Kasai. Su función es servir como
inmunomoduladores, antiinflamatorios y coleréticos, con el objetivo de
mejorar el flujo biliar y que el drenaje sea adecuado evitando las
complicaciones propias de este grupo de pacientes, siendo la colangitis
ascendenteuna de las más frecuentes; lo cual hasta ahora en los diversos
estudios revisados de forma sistemática no ha sido concluyente en relación a
su funcionabilidad; sin embargo, en nuestro estudio la mayoría de los
pacientes recibieron profilaxis con esteroides combinados, con un promedio
de tiempo de 5 - 80 días, administrados entre el primer y tercer día del Kasai.
En nuestra revisión se observó una mayor proporción de éxito en los
pacientes que recibieron esteroides, de hecho, más de la mitad de los
pacientes que no presentaron episodios de colangitis tuvieron Kasai exitoso y
31

uso de esteroides. Todo esto similar a lo publicado por Meyer cols (11); en
2003, donde se normalizaron los niveles de bilirrubina directa en 3 a 4 meses,
con esquema de esteroides similar a lo descripto en nuestros pacientes lo
cual habla a favor de buen drenaje biliar post Kasai.
La forma de presentación clínica más frecuente fue fiebre en 71.8% del total
de los episodios de colangitis, seguida por la ictericia con un 37.5% de todos
los episodios, lo cual no concuerda con los hallazgos de los estudios revisados
previamente, donde la fiebre se presentó en el 98% de los casos seguidos por
incremento de la ictericia en 57%, lo que nos lleva a dos posibilidades que no
necesariamente debe estar presente la fiebre en el 100% de los casos para
hacer diagnóstico de colangitis o que probablemente algunos episodios
fueron diagnosticados de manera errónea como colangitis, ya que tenemos
la desventaja de no cumplir todos los criterios diagnósticos de colangitis de
forma adecuada en nuestro centro, se deben analizar los criterios clínicos
utilizados para establecer el diagnostico, en ese sentido también llama la
atención que el incremento del perímetro abdominal fue uno de los signos
clínicos que se presentó en un 25% de los episodios de colangitis sin ser este
uno de los datos característicos de la clínica de colangitis aguda; sin embargo
si puede ser un dato sugestivo de peritonitis primaria, por lo cual algunos de
los episodios podrían haber correspondido en realidad a un cuadro de
peritonitis primaria, diagnosticado de forma errónea como colangitis, ya que
cualquier otro proceso infeccioso de igual forma puede producir fiebre,
incremento de bilirrubinas y aminotrasferasas similar a colangitis.
Entre los parámetros bioquímicos la elevación de la bilirrubina directa y
alteración de la biometría hemática traducido como (leucocitosis o
leucopenia, anemia y trombocitopenia o trombocitosis) en relación al
momento previo del episodio de colangitis se presentó en un 60% en orden
de frecuencia seguida por la movilización de aminotrasferasas, similar al
estudio de L.W Eernest Van, (3) donde fue de 60%.
De los pacientes con colangitis en su mayoría correspondieron a colangitis
temprana, en este mismo grupo se encuentran los que presentaron colangitis
32

de forma recurrente, como se ha demostrado, los pacientes que inician de
forma más temprana con cuadros de colangitis son más propensos a
presentar colangitis crónica recurrente e intratable, de los 9 pacientes que
presentaron episodios recurrentes, además presentaban lagos biliares o
dilataciones quísticas lo cual es un factor predisponente ya que se comporta
como medio de cultivo para bacteriemia de forma continua y episodios a
repetición.
Llama la atención en el caso de los pacientes que recibieron profilaxis
antibiótica que no hubo diferencia significativa en relación a número de
episodios recurrentes de colangitis comparado a aquellos que no recibieron
antibióticos de forma profiláctica, lo cual no concuerda con el estudio previo
donde se demuestra que el uso de trimetropin sulfa y neomicina disminuye
de manera considerable el número de episodios, posterior a 6 meses de su
uso comparado con grupos que recibieron placebo(15); sin embargo, en
nuestro estudio no realizamos un seguimiento sistemático del uso de
antibiótico ya que lo que hicimos fue una revisión y en muchos casos no
pudimos establecer con precisión el momento de inicio del manejo
antibiótico ya que muchos son pacientes referidos de otros centros, no todos
los pacientes recibieron profilaxis antibiótica posterior a su primer episodio
de colangitis además de que no hay estudios que hayan demostrado que el
uso de amoxicilina solo o combinado con ácido clavulánico y ciprofloxacina
sean eficaces como esquema de colangitis, para bacterias gram negativas
como E. coli, anaerobios y enterococos los cuales fueron utilizados además de
trimetropin sulfa en el grupo de pacientes analizados.
En un 18.6 % de los pacientes fue aislado un agente bacteriano en
hemocultivo, la bacteria aislada más comúnmente en hemocultivo
correspondió a E. coli en un 8.7%, similar a lo reportado, sin embargo hubo
una proporción de pacientes donde se desconoce el agente aislado ya que no
se contaba con este dato en el expediente, porque fueron referidos de otro
centro, todas las bacterias aisladas son las más frecuentes en la flora
intestinal, por lo cual justifica su mayor proporción en casos de colangitis
33

debido a que la alteración de la motilidad intestinal y la vía ascendente son
factores de riesgo para colangitis.
En resumen los factores de mayor riesgo descriptos en nuestra revisión para
desarrollar colangitis son el inadecuado flujo biliar posterior a Kasai, que de
forma significativa incrementa los episodios, así como la edad de
presentación del primer episodio y el uso o no de esteroides posterior a la
corrección quirúrgica, la presencia o no de lagos biliares. En relación a uso de
antibióticos profilácticos se precisa de realizar otra investigación con uso de
antibióticos, población y esquema antibiótico de forma uniforme.

XI. Conclusiones.
1. Dos tercios de los pacientes con AVB presentan colangitis.
2. El rango de edad de realización del Kasai fue de 80 días en promedio y no
hay diferencia de edad entre exitoso y no exitoso.
3. La colangitis temprana es la más frecuente. La edad promedio de aparición
del primer episodio de colangitis fue de 5.5 meses.
4. Hay menor número de eventos de colangitis en pacientes con Kasai
exitoso.
5. No hay evidencia suficiente en este estudio para aseverar que la profilaxis
antibiótica tenga un impacto en los episodios de colangitis.

IX. Cronograma

I Fecha
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Marzo 2013 Abril-Mayo
2013
36

Referencias Bibliográficas:
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Surgery 2012; pág: 1-15.

Limitación del estudio.
Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio muchos datos no son tan confiables, por lo que se
requieren de estudios prolectivos para mayor control de las variables.

Anexos
Protocolo seguimiento de comportamiento de pacientes colangitis post kasai Hospital Infantil
Federico Gómez periodo 2010-2012
Nombre: Reg: Edad de cirugía de Kasai:
Fecha de Kasai/F. nac:
Sexo: F M
Semanas de gestación al nacimiento: <32 semanas 32-36 semanas 37-41 semanas

Tiempo de Kasai : <45 días 45-60 días 60- 90 días > 90 días
Uso de esquemas de esteroides profilácticos: Si No
Metilprednisona Prednisona Dexametazona
Dosis

Dosis Dosis
Descensos

Descensos Descensos
Tiempo de administración

Tiempo de administración Tiempo de administración
Kasai funcional/ 3 meses post kasai: BD < 3 mg/dl BD> 3 mg/dl Acolia si
no
Estado nutricional: DNT aguda DNT crónica leve Moderada
grave eutrófico
Presencia de lagos biliares: Sí No
Presencia de hepatolitiasis: Si No
Eventos de colangitis primeros dos años de edad: Total de eventos:
Primer evento:
Días post Kasai/fecha
Agente infeccioso
Aislado en hemocultivo
E.coli P. Aeruginosa
Enterococcos
Klebisella

Otros

Formas de presentación
clínica.

Fiebre

Acolia

Aumento PA

Ictericia
Sangrado
de tubo
digestivo
otros

Criterios diagnósticos
bioquímicos

elevación
AST/ALT PCR
B directa VSG
40

GGT/FA
BH

Primer evento
Tratamiento antibiótico

Segundo evento
Días post Kasai/fecha
Agente infeccioso
Aislado en hemocultivo
E.coli P. Aeruginosa
Enterococcos
Klebisella

Otros

Formas de presentación
clínica.

Fiebre

Acolia

Aumento PA

Ictericia
Sangrado
de tubo
digestivo
otros

Criterios diagnósticos
bioquímicos

elevación
AST/ALT PCR
B directa VSG
GGT/FA
BH

Tratamiento antibiótico

Tercer evento
Días post Kasai/fecha
Agente infeccioso
Aislado en hemocultivo
E.coli P. Aeruginosa
Enterococcos
Klebisella

Otros

Formas de presentación
clínica.

Fiebre

Acolia

Aumento PA

Ictericia
Sangrado
de tubo
digestivo
otros

Criterios diagnósticos
bioquímicos

elevación
AST/ALT PCR
B directa VSG
GGT/FA
BH

Tratamiento antibiótico

Días post Kasai/fecha
Agente infeccioso
Aislado en hemocultivo
E.coli P. Aeruginosa
Enterococcos
Klebisella

Otros
41

Formas de presentación
clínica.

Fiebre

Acolia

Aumento PA

Ictericia
Sangrado
de tubo
digestivo
otros

Criterios diagnósticos
bioquímicos

elevación
AST/ALT PCR
B directa VSG
GGT/FA
BH

Tratamiento antibiótico

Cuarto evento
Días post Kasai/fecha
Agente infeccioso
Aislado en hemocultivo
E.coli P. Aeruginosa
Enterococcos
Klebisella

Otros

Formas de presentación
clínica.

Fiebre

Acolia

Aumento PA

Ictericia
Sangrado
de tubo
digestivo
Otros

Criterios diagnósticos
bioquímicos

elevación
AST/ALT PCR
B directa VSG
GGT/FA
BH

Tratamiento antibiótico

Colangitis temprana : <6 meses post Kasai Tardía: >6 meses post Kasai
Colangitis recurrente: sí No
Uso de antibióticos profilácticos: Si No
Antibióticos Trimetropin sulfa Neominicina Amoxicilina
Edad de inicio
Tiempo de
administración

Gráficos.

9.23%
4.62% 6.15%
72.31%
7.69%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
DNT aguda DNT crónica leve DNT crónica
moderada
Eutrófico Talla baja
Porcentaje de pacientes por estado nutricional
1
1
14 6
1
3
28 11
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 45 días 45 - 60 días 60 - 90 días > 90 días
Porcentaje de Kasai exitoso por tiempo de realización
No Exitoso Exitoso• •
43

Edad en meses Por cada episodio de Colangitis

Número Mediana Rango (meses)
Edad Colangitis 1 43 5.37 2.2 - 139.8
Edad Colangitis 2 21 9.03 3.73 - 66.06
Edad Colangitis 3 13 13.6 7.5 - 107.26
Edad Colangitis 4 8 15 10.16 - 121.56
Edad Colangitis 5 7 20.23 9.43 - 132.9
Edad Colangitis 6 3 13.6 11.43 - 116.9
Tabla 1 Distribución por meses de presentación de colangitis.

TESIS 1' ..... " 08TE8&1 El TI'"1.~ O DE E5PCCIo"LISlA tN
. " GMTRQENTEAOL(l(iIA Y II"D"'JQH FEDlJNCJ,
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lioopta 1 ......... "" W .. ", f-"'-..z
Portada
Contenido
I. Antecedentes
II. Marco Teórico
III. Justificación
IV. Objetivos
V. Hipótesis
VI. Métodos
VII. Plan de Análisis Estadístico
VIII. Descripción de las Variables
IX. Resultados
X. Discusión
XI. Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Anexos