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1 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y SU REPERCUSIÓN EN EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N A D E N T I S T A P R E S E N T A: PAOLA CRISTINA ROCHA PARKER TUTORA: Mtra. MARÍA ELENA VELÁZQUEZ ROMERO MÉXICO, Cd. Mx. 2018 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 En los cuentos de hadas, toda historia tiene un final; pero en la vida real, un final sólo significa un nuevo comienzo. Quiero agradecer a mi mamá y a mi papá, por su esfuerzo todos estos años. A mi hermano, por ser mi maestro, mi enemigo, mi cuidador, y también mi amigo. A mis amigos, por sus ánimos, sus palabras de aliento y todos esos recuerdos que creamos juntos. A mi equipo, mi salvador y encargado de hacerme reír por ya varios años; un particular y muy merecido gracias. A mis profesores, por enseñarme lo bueno y lo malo; además de todo lo que necesité para llegar hoy aquí. A mi tutora, por sus consejos, su ayuda, y por ser esa voz que logró calmarme en este vertiginoso camino. A la Facultad de Odontología y a la UNAM por aceptarme como su alumna y otorgarme tanto conocimiento dentro de sus aulas. A Dios, a la vida y al Universo, por permitirme seguir aquí. 3 ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………...……………7 OBJETIVO………………………………………...……………....8 CAPÍTULO 1. GENERALIDADES 1.1. Cavidad bucal……………………………………………...…….9 1.1.1. Labios……………………………………………...………..10 1.1.2. Mejillas……………………………………………...……….11 1.1.3. Dientes……………………………………………...……….11 1.2. Músculos de la masticación……………………………….….13 1.3. Articulación temporomandibular…………………………….15 1.4. Cerebro…..……………………………………………...………17 1.4.1. Sistema nervioso central…………………………………17 1.4.2. Anatomía del cerebro……………………………………..17 1.4.2.1. Clasificación embrionaria…….……………………...18 1.4.2.1.1 Rombencéfalo…………………………………...18 1.4.2.1.2. Mesencéfalo……………………………………..19 1.4.2.1.3. Prosencéfalo…………………………………….19 1.4.2.2. Telencéfalo…………………………………………...19 1.4.2.2.1. Córtex cerebral…………………………………..19 a) Lóbulo frontal……………………………………………20 b) Lóbulo parietal…………………………………………..20 c) Lóbulo temporal…………………………………………20 d) Lóbulo occipital………………………………………….20 1.4.2.2.2. Ganglios basales………………………………..21 4 1.4.2.2.3. Sistema límbico………………………………………......21 1.4.2.2.4. Hipocampo………………………………………………...21 1.4.2.2.5. Amígdala…………………………………………………..21 1.4.2.3. Diencéfalo……………………………………………………22 1.4.2.3.1. Tálamo……………………………………………………..22 1.4.2.3.2. Hipotálamo………………………………………………...22 1.4.2.4. Mesencéfalo…………………………………………………22 1.4.2.4.1. Protuberancia……………………………………………..23 1.4.2.4.2. Bulbo raquídeo……………………………………………23 1.4.2.4.3. Tronco del encéfalo……………………………………...23 1.4.4. Cerebelo………………………………………………………..23 1.4.5. Neurotransmisores……………………………………………23 CAPÍTULO 2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 2.1. Definición………………………………………………..……….26 2.2. Clasificación……………………………………………...………29 2.3. Epidemiología…………………………………………...……….30 2.4. Etiopatogenia…………………………………………..………..30 2.4.1. Factores biológicos………………………………………….30 2.4.2. Factores psicosociales……………………………..……….33 2.4.3. Personalidad………………………………………..………..34 2.5. Manifestaciones clínicas……………………………..…………34 2.6. Diagnóstico………………………………………………………36 2.7. Evolución y pronóstico……………………………….…………39 2.8. Diagnóstico diferencial……………………………….…………39 5 2.9. Tratamientos……………………………………………………..39 2.9.1. Tratamiento farmacológico…………………………………39 2.9.2. Tratamiento no farmacológico…….……………………….43 2.9.3. Terapia alternativa………………….……………………….43 a) Tratamientos basados en mindfulness ……………………43 b) Terapia con extracto de manzanilla………….…………….45 c) Uso del aceite de lavanda “Silexan”………….…………….46 d) Programa basado en yoga y respiración …….……………47 CAPÍTULO 3. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y SU REPERCUSIÓN EN EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 3.1. Manifestaciones clínicas del Trastorno de Ansiedad Generalizada dentro del sistema estomatognático………………50 3.1. Erosión y caries………………………………………………….50 3.2. Atrición y abrasión………………………………………………52 3.4. Bruxismo………………………………………………………….54 3.5. Enfermedad periodontal………………………………………..55 3.5.1. Predisposición a la pérdida dental………………………..57 3.6. Trastornos temporomandibulares……………………………..58 3.7. Xerostomía……………………………………………………….59 3.8. Lesiones en tejidos blandos…………………………………...60 3.9. Hábitos parafuncionales………………………………………..61 3.10. Síndrome de boca ardorosa………………………………….62 6 CAPÍTULO 4. INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA CON MEDICAMENTOS EN ODONTOLOGÍA 4.1. Limitantes en el tratamiento dental en pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada………………………………64 CONCLUSIONES…………………………………………………….67 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...……………………………...68 7 INTRODUCCIÓN El trastorno de ansiedad generalizada es una enfermedad mental en la cual una persona tiene una preocupación constante, excesiva, persistente e irreal sobre todos los aspectos de su vida diaria. Éste exceso de preocupación afecta en el desarrollo diario de la vida de los pacientes, interfiriendo con las relaciones de su entorno y hábitos personales. Este trastorno es de las enfermedades de salud mental más comunes en nuestro país, seguidos de la depresión y las adicciones; sin embargo, por falta de información y por estigmas sociales, es difícil que el mexicano como paciente psiquiátrico busque ayuda profesional y le dé seguimiento al tratamiento. En los últimos años se ha visto mayor difusión a la información que concierne a esta enfermedad; por lo que, las áreas de salud están comprometidas a documentarse, no siendo la excepción, el área odontológica. Por lo que éste trabajo tiene el propósito conocer el trastorno de ansiedad generalizada para que el odontólogo conozca la importancia y brinde una atención más profesional, dotándolo de conocimientos para su atención dental. 8 OBJETIVO Identificar la importancia clínica del trastorno de ansiedad generalizada en la cavidad oral, así como en la consulta dental. 9 CAPÍTULO 1 GENERALIDADES 1.1 Cavidad bucal Externamente, es el espacio situado entre los labios y las mejillas, e internamente, el arco palatogloso. La cavidad bucal es importante para la masticación, el sentido del gusto y el habla. El espacio de la cavidad bucal puede dividirse en: - Vestíbulo bucal: área entre los dientes y los labios y mejillas. - Cavidad bucal propiamente dicha: el área localizada internamente a los dientes 1. (Figura 1) Figura 1 Partes de la boca.2 El paladar duro y el paladar blando son límites importantes del interior de la cavidad bucal; mientras que la lengua es una gran estructura localizada sobre el suelo de la cavidad bucal (tabla 1) 1. 10 Límite Estructura Superior El paladar duro, conocido como techo Posterosuperior Paladar blando Lateral Mejillas Inferior El suelo está localizado a lo largodel borde lingual de la mandíbula formando una región en forma de herradura. Tabla 1 Límites y estructuras de la cavidad bucal. 1.1.1 Labios Se dividen en uno superior y uno inferior que rodean la abertura de la cavidad bucal. El labio superior está separa de la mejilla por el surco nasolabial, mientras que el inferior lo está del mentón por el surco mentolabial. Ambos labios se unen por las comisuras labiales. Zona del bermellón. Área rojiza del labio diferenciada de la piel de la cara en el borde del bermellón. Filtro. Área deprimida localizada entre la base de la nariz y el borde del bermellón del labio superior. Vestíbulo bucal. La región entre los labios o mejillas y dientes. Pliegue vestibular. Es el pliegue del tejido creado por el vestíbulo bucal entre los labios y los dientes. Dentro de éste hay bandas de tejido conocidas como frenillos labiales; éstos están bien desarrollados en la línea media maxilar y mandibular. 1.1.2 Mejillas Se localizan entre la comisura labial y la mucosa que recubre la rama de la mandíbula. Tiene un esqueleto muscular formado por el músculo buccinador. Muchas glándulas secretoras de moco, conocidas como glándulas molares, 11 se localizan en la capa submucosa de la cara interna de las mejillas, tapizada por la mucosa de la cavidad bucal. El vestíbulo bucal se continúa posteriormente desde la región entre los labios y los dientes, para localizarse entre la mejilla y los dientes. El conducto parotídeo drena en la cavidad bucal en la papila del conducto parotídeo, localizado en la mucosa de la mejilla opuesta al segundo molar maxilar. 1.1.3 Dientes Son estructuras duras unidas a la mandíbula y maxilares e implicadas principalmente en la masticación. Hay dos arcos que contienen a los dientes, el arco maxilar y el mandibular. La especie humana posee 2 denticiones, los dientes deciduos o dentición primaria, y los dientes permanentes o dentición secundaria. Entre los 6 y los 12 años de edad, hay una dentición mixta, en la que los dientes primarios y los permanentes se encuentran en la cavidad bucal al mismo tiempo. Dentición primaria. Hay 20 dientes deciduos, 2 incisivos, 1 canino y 2 molares en cada uno de los 4 cuadrantes de la cavidad bucal. En el momento del nacimiento no se observan dientes deciduos; es hasta el tercer año de vida cuando se observan los 20 dientes deciduos erupcionados. Los dientes primarios finalmente son reemplazados por los dientes permanentes a partir de los 6 años de edad. (figura 2)3 12 Figura 2 Dentición infantil. Dentición secundaria. Hay 32 dientes permanentes: 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares en cada uno de los 4 cuadrantes de la cavidad bucal (figura 3)4. Figura 3 Dentición permanente. 13 1.2 Músculos de la masticación Masetero Tiene una cabeza superficial (la parte más grande) y una cabeza profunda (la parte más pequeña). Su origen es en el borde inferior de los 2/3 anteriores del arco cigomático (para la parte superficial) y en el borde medial del arco cigomático (para la parte profunda). Se inserta en el ángulo de la mandíbula, en las partes inferior y lateral de la rama mandibular (parte superficial) y en la parte superolateral de la rama mandibular, así como en la apófisis coronoides (parte profunda). Su acción principal es la elevación de la mandíbula. Temporal Su origen es en toda la fosa temporal, mientras que su inserción es en la apófisis coronoides, extendiéndose inferiormente sobre el borde anterior de la rama de la mandíbula hasta el tercer molar. Su función principal es la elevación de la mandíbula, así como su retracción. También se encarga de mantener la mandíbula en posición de reposo. Pterigoideo medial Tiene una cabeza profunda, cuyo origen es en la cara medial de la lámina lateral de la pterigoides; y una cabeza superficial, con origen en la tuberosidad del maxilar y la apófisis piramidal del palatino. Su inserción es en la cara medial de la rama y ángulo de la mandíbula conocidos también como los tubérculos pterigoideos. 14 Sus acciones principales incluyen la elevación, protrusión, y movimiento de lateralidad de la mandíbula. Es conocido como el músculo de la masticación más profundo. Pterigoideo lateral Cuenta con una cabeza superior originada en el ala mayor del esfenoides y en la cresta infratemporal, con inserción en el disco y cápsula articular de la articulación temporomandibular. Cuenta también con una cabeza inferior, con origen en la cara lateral de la lámina lateral de la pterigoides, y su inserción es en la fosita pterigoidea en el cuello de la apófisis condilar de la mandíbula. Las acciones principales son: descender y protruir la mandíbula, así como los movimientos de lateralidad (figura 4)5. Figura 4 Músculos de la masticación. 15 1.3 Articulación temporomandibular La articulación temporomandibular (ATM) es la articulación entre la porción escamosa del hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula (figura 5) 6. Figura 5 Articulación temporomandibular. Comprende dos tipos de articulaciones sinoviales, en bisagra y en deslizamiento y consta de una porción escamosa del hueso temporal, un disco articular, el cóndilo de la mandíbula y los ligamentos. Las principales áreas de soporte de carga son la cara lateral de la porción escamosa, el cóndilo y el disco articular. El disco articular está localizado entre la porción escamosa del hueso temporal y el cóndilo; y en torno a su periferia se inserta la cápsula. Se divide en un compartimiento superior y uno inferior; en donde ambos producen un líquido sinovial. Éste actúa como lubricante y como instrumento para 16 proporcionar los requerimientos metabólicos a las superficies articulares de la articulación temporomandibular. La cápsula se refuerza a lo largo de las caras medial y lateral mediante ligamentos. Es la cápsula la que tiene los receptores sensitivos que incluyen nociceptores. Los ligamentos por otra parte, se dividen en los ligamentos colaterales medial y lateral, también conocidos como ligamentos discales. Encontramos también el ligamento temporomandibular, que previene el desplazamiento lateral y posterior del cóndilo; el ligamento estilomandibular, que contribuye a limitar la protrusión anterior de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular, que actúa como pivote en la mandíbula, manteniendo la misma cantidad de tensión durante la apertura y cierre de la boca (figura 6)6. Figura 6 Partes de la articulación temporomandibular. La apertura de la boca contiene una serie de movimientos complejos: Movimiento rotacional, donde el músculo pterigoideo lateral en su cabeza inferior inicia la apertura de la boca. Mientras la mandíbula 17 desciende, los ligamentos medial y colaterales unen firmemente el cóndilo al disco articular, permitiendo el movimiento rotacional. Movimiento traslacional, ocurre en el compartimiento superior de la ATM y proporciona la mayor parte de la capacidad de apertura de la boca. Aquí, el complejo del disco articular y el cóndilo resbalan inferiormente sobre la eminencia articular, permitiendo el descenso máximo de la mandíbula. 1.4 Cerebro Es el órgano central del sistema nervioso central. Es particularmente complejo y extenso. Recibe aproximadamente el 25% de toda la sangre que es bombeada por el corazón. Se trata de un conjunto distribuido de miles de millones de células que se extiende sobre un área de 1m² dentro del cual podría diferenciar ciertas estructuras que corresponden las áreas funcionales, cada uno de los cuales puede comprender hasta una décima parte del área. 7 1.4.1 Sistema nervioso central El encéfalo es la partecentral del sistema nervioso central que está encerrada y protegida dentro del cráneo. La médula espinal es un largo cordón blanquecino localizado en el canal vertebral y que comunica el encéfalo con el resto del cuerpo. Se encarga de transmitir toda la información que le proporciona el cerebro al resto del cuerpo. 1.4.2 Anatomía del cerebro Se compone por la glía, que son células que sirven de sostén a las neuronas; aíslan, defienden y nutren a las neuronas. 18 Las neuronas son las células encargadas de la recepción de estímulos y conducción del impulso nervioso. Mientras que las vías nerviosas son el recorrido del impulso nervioso en la totalidad o en parte el sistema nervioso (figura 7)8. Figura 7 Anatomía del cerebro. 1.4.2.1 Clasificación embrionaria Se realiza una clasificación según las distintas formaciones que se van dando dentro de la cabeza de un embrión humano. Son tres estructuras: 1.4.2.1.1 Rombencéfalo Forma la parte superior de la médula espinal, se encarga de tareas indispensables para la supervivencia, y se terminará transformando en el cerebelo, el puente troncoencefálico y el bulbo raquídeo. Tiene 2 partes, el metencéfalo con dos partes a su vez, el puente que consta de tractos de fibras longitudinales y transversas así como núcleos de NCs, V, 19 VI, VII y VIII. Y el cerebelo, que está conectado con el mesencéfalo, puente y médula. 1.4.2.1.2 Mesencéfalo Aparece justo encima del rombencéfalo y se transforma en la parte medial del encéfalo. Actúa de puente entre las otras dos estructuras. 1.4.2.1.3 Prosencéfalo Se encarga del uso del lenguaje, la planificación y la búsqueda de soluciones creativas a problemas nuevos. Es la parte más grande, está ubicado en dirección superior. 1.4.2.2 Telencéfalo Forma la parte anterior del prosencéfalo, consta de los hemisferios cerebrales, ventrículos laterales y parte del 3° ventrículo, tractos olfatorios y núcleos (ganglios) basales. Sus componentes son el córtex o corteza cerebral, los ganglios basales y el sistema límbico. 1.4.2.2.1 Córtex cerebral Es la capa externa del tejido en la superficie del telencéfalo que contiene una serie compleja de estrías elongadas de materia gris. Es rugosa y llena de pliegues. Aquí se integra la información necesaria para llevar a cabo los procesos mentales más complejos. Cuenta con dos hemisferios, izquierdo y derecho. 20 Las áreas de Broadmann se encuentran en este lugar. Son cerca de 100 áreas funcionales, las cuales están definidas por su posición, aspecto anatómico grueso y por sus características histológicas. Hay que mencionar que son muy importantes, ya que incluso pequeñas lesiones pueden resultar en serios déficits motores o sensoriales. a) Lóbulo frontal Ocupa la fosa craneal anterior. Se relaciona con la planificación, coordinación, control y ejecución de las conductas. También con el control de los impulsos, juicio, la producción del lenguaje, la memoria funcional, las funciones motoras, el comportamiento sexual, la socialización y la espontaneidad. b) Lóbulo parietal Se encarga el procesamiento de la información sensorial procedente de varias partes del cuerpo, el conocimiento de los números y sus relaciones en la manipulación de los objetos. Está desde el surco central hasta la fisura parietooccipital, y una línea que se extiende desde ésta hasta la muesca preoccipital. c) Lóbulo temporal El lóbulo temporal dominante está implicado en el recuerdo de palabras y nombres de los objetos El lóbulo temporal no dominante está implicado en nuestra memoria visual. Se ubica desde el polo temporal hasta una línea que se extiende desde la fisura parietooccipital hasta la muesca preoccipital. d) Lóbulo occipital Encargado principal de la visión e interpretación de lo que se ve. Está desde el polo occipital hasta la fisura parietooccipital, y su extensión a la muesca preoccipital. (figura 8)8 21 Figura 8 Córtex cerebral. 1.4.2.2.2 Ganglios basales Están situados por debajo de la corteza y se encuentran formados por el globo pálido, el putamen y el núcleo caudado. Se encarga de los movimientos complejos, precisos y automáticos, además de los movimientos cadena. También son conocidos como núcleos basales. 1.4.2.2.3 Sistema límbico Son estructuras encefálicas difusas y se encarga de la aparición y regulación de emociones, así como sus respuestas corporales. Es conocido como el cerebro emocional. 1.4.2.2.4 Hipocampo Es una estructura alargada entre los lóbulos temporales. Se encarga del almacenamiento y recuperación de los recuerdos, el aprendizaje y la navegación espacial. 1.4.2.2.5 Amígdala Son un conjunto de neuronas agrupadas en la cara interna de cada lóbulo temporal, forma parte del sistema límbico, es de gran importancia al 22 momento de relacionar emociones con situaciones así como de la memoria emocional. 1.4.2.3 Diencéfalo Incluye el epitálamo (con la glándula pineal) el tálamo, subtálamo, metatálamo e hipotálamo; el nervio óptico sobresale del cerebro muy cerca al diencéfalo. 1.4.2.3.1 Tálamo Es la parte más grande, es el núcleo en el que se integra toda la información que llega de los sentidos, menos el olfato el cual llega de manera directa. Se encarga de mandar la información de los sentidos para que sea procesada y sintetizada, así como de la reacción rápida ante estímulos que representen un peligro. 1.4.2.3.2 Hipotálamo Se encuentra justo debajo del tálamo y es el que se encarga del estado constante de la homeostasis. También se encarga de la segregación de hormonas, así como de la regulación del estrés. Además es el encargado de la aparición de los estados de hambre y sed. Recibe entrada sensorial de muchas regiones del cerebro, pero dirige la mayor parte de la salida a la glándula pituitaria. 1.4.2.4 Mesencéfalo Es la parte más corta del cerebro y del tronco cerebral, también es conocido como mesencéfalo. Es la parte más superior del tronco cerebral; conecta el prosencéfalo con el romboencéfalo. 23 Incluye el acueducto cerebral, los pedúnculos cerebrales, cuerpos cuadrigéminos, y los núcleos de los NCs III, IV y parte del V. Se encarga del mantenimiento de los procesos automáticos. 1.4.2.4.1 Protuberancia También es conocido como el puente de Varolio o puente troncoencefálico. Está compuesto por fibras transversas que levantan numerosas crestas superficiales. Tiene vías sensitivas de la médula al cerebro y viceversa. Es un centro de estación, interviene en las emociones y en los fenómenos fisiológicos. 1.4.2.4.2 Bulbo raquídeo Es el enlace entre el encéfalo y la médula. También se conoce como médula oblongada. Aquí las pirámides se sitúan a lo largo de la fisura media anterior, esta fisura se ve invadida por la decusación piramidal, en donde las fibras de las dos pirámides intersectan al cruzar la línea media. Es decir, donde se entrecruzan los hemicampos. 1.4.2.4.3 Tronco del encéfalo Es el que más conectado se encuentra con la médula espinal. Se encarga del mantenimiento de las funciones vitales, y evoluciona del mesencéfalo y el romboencéfalo. 1.4.4 Cerebelo Se ubica dentro de la fosa craneal posterior debajo de la tienda del cerebelo y porciones posteriores de los hemisferios cerebrales. Se encarga del mantenimiento a lo largo del tiempo de los estados emocionales que tiñen las experiencias. 24 También está formado por dos hemisferios conectados por el vermis en la línea media. Los hemisferios cerebelosos son partes laterales pares que constan d un lóbulo anterior y uno posterior. 1.4 Neurotransmisores Los neurotransmisores son sustancias químicas creadas por el cuerpo que transmiten señales desde una neurona a otra a través de la sinapsis (figura 9)9(figura 10)10. Figura 9 Principales neurotransmisores. 25 Figura 10 Efectos de los neurotransmisores. 26 CAPÍTULO 2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 2.1 Definición De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, los trastornos mentales se caracterizan por una combinación de alteraciones del pensamiento, la percepción, las emociones, la conducta y las relaciones con los demás. 10 La angustia por otro lado, es un afecto que aparece ante una percepción externa o interna, que se vive como una amenaza para el sujeto. Aunque hoy, la ansiedad y angustia se usan de forma casi indistintas, el término anxietas describe una vivencia más larvada y permanente mientras que angor remite a una mayor y a un sufrimiento “somático” (ya que angor significa oprimir). 11 La ansiedad normal surge en respuesta a exigencias de la vida cotidiana; en una situación peligrosa con riesgo inminente de daño, la ansiedad puede alcanzar la intensidad del terror o del pánico, pero pasado el período de peligro la persona vuelve a su condición basal.11 (Figura 11) Figura 11 Ansiedad. 12 27 La angustia patológica se distingue por: Ser anacrónica, pues lleva a revivir situaciones pasadas. Ser fantasmagórica, pues su génesis no es el mundo real, sino la representación imaginaria de un conflicto inconsciente. Ser estereotipada o repetitiva. La angustia patológica resulta desproporcionada al estímulo, es desadaptativa para el sujeto, y en las crisis de angustia, cualitativamente más corporal.13 Es decir, si la ansiedad se hace persistente, intensa, autónoma con respecto a los estímulos medio ambientales, desproporcionada a los eventos que la causan y genera conductas evitativas o retraimiento se la incluyen entre los trastornos mentales.11 El trastorno de ansiedad generalizada es un trastorno mental en el cual una persona sufre intensas reacciones de ansiedad, preocupación, alta activación fisiológica, por más de seis meses, en situaciones altamente frecuentes. La ansiedad está provocada por interpretaciones erróneas, pensamientos anticipatorios, entre otros. 14 (Tabla 2) 28 Trastorno Síntomas característicos Angustia sin agorafobia Crisis de angustia recurrentes e inesperadas que causan preocupación permanente al paciente Angustia con agorafobia Crisis de angustia y agorafobia de carácter recurrente e inesperado que causan ansiedad. Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil o embarazoso, pero sin la presencia de crisis de angustia. Fobia específica Ansiedad como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, que conllevan a comportamiento de evitación. Fobia social Ansiedad como respuesta a situaciones sociales o actuaciones en público, que conllevan a comportamiento de evitación. Obsesivo compulsivo Obsesiones que causan ansiedad, malestar y compulsiones cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad. Estrés postraumático Ansiedad ante la reeexperimentación de eventos traumáticos y comportamiento de evitación hacia estímulos relacionados con el trauma. Estrés agudo Ansiedad y malestar que aparecen inmediatamente después a un acontecimiento traumático. Ansiedad generalizada Ansiedad y preocupación de carácter excesivo y persistente durante al menos seis meses. Tabla 2 Clasificación de los trastornos por ansiedad de acuerdo a Pichot P. 15 29 2.2 Clasificación El DSM – IV – TR es el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el cual es editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (tabla 3)13. DSM – IV – TR (2000) CIE – 10 – (1992) T. de angustia (con o sin agorafobia) T. de ansiedad generalizada Otros trastornos de ansiedad: T. de pánico T. de ansiedad generalizada T. mixto ansioso – depresivo Agorafobia sin historia de t. angustia Fobia específica Fobia social T. obsesivo – compulsivo t. por estrés agudo T. por estrés postraumático T. de ansiedad fóbica Agorafobia (con o sin t. de pánico) Fobias específicas Fobias sociales T. obsesivo – compulsivo R. estrés grave y t. adaptativo Reacción a estrés agudo T. estrés postraumático T. de adaptación T. debido a enfermedad médica T. ansiedad inducido por sustancias Tabla 3 Principales trastornos de ansiedad tipificados en el DSM-IV-TR y su correspondiente ubicación en la categoría “trastornos neuróticos, por estrés y somatomorfos” de la CIE-10. 30 2.3 Epidemiología Los trastornos de ansiedad representan uno de los grupos más frecuentes de trastornos psiquiátricos. El National Comorbidity Study indicó que uno de cada cuatro individuos cumplía los criterios diagnósticos de al menos un trastorno de ansiedad, y que la prevalencia a los 12 meses era del 17,7%. 3 Las mujeres son dos veces más proclives a padecer trastorno de angustia y de ansiedad generalizada que los hombres; además, la edad de inicio se sitúa entre los 20 y 40 años y la duración media de los síntomas antes de recibir tratamiento, es en promedio, de cinco años. 1 En México, el Instituto Nacional de Psiquiatría es el encargado de manejar y tratar a los pacientes con trastornos mentales. 16 2.4 Etiopatogenia 2.4.1 Factores biológicos Genética. Los estudios sobre una posible base familiar y genética son poco definitorios, hay estudios que avalan un patrón familiar, pero los estudios gemelares son contradictorios. Estudios recientes hablan del trastorno de ansiedad generalizada con un riesgo genético moderado (30% aproximadamente), Sin embargo, es importante aclarar que, este trastorno tiene un origen multifactorial, donde se incluyen traumas infantiles, el ambiente en el que se desarrollan los pacientes y eventos estresantes durante su vida. 17 Neuroquímica13 o Noradrenalina (NA). Se propone una hiperactivación NA central que produciría una regulación a la baja de los 31 receptores α2- adrenérgicos postsinápticos. Se destaca la hiperactividad del locus coeruleus (principal núcleo noradrenalínico del cerebro) y la eficacia de la imipramina. o Serotonina (5-H). Se ha confirmado la importancia de algunos subtipos de receptores (5-HT²c y 5-HT₂a). Se destaca la eficacia de la imipramina, venlafaxina y trazodona. o Colecistoquinina (CCK). Interacción con el sistema nervioso central y el sistema GABA. Implicación del receptor CCKb o Ácido γ-aminobutírico (GABA). Regula la liberación de otros neurotransmisores (NA, CCK Y 5-HT). Destaca un descenso de la función del sistema GABA en el TAG. Función endocrina. El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) parece estar hiperactivado en el trastorno de ansiedad generalizada, y probablemente contribuye a perpetuar el trastorno. Aunque el factor liberador de corticotropina (CRF) ha sido implicado en la inducción de la ansiedad en modelos animales, los datos en humanos han resultado negativos. Es conocida la hipercortisolemia crónica en estos pacientes.13 Muchas formas de estrés psicológico aumentan la síntesis y liberación de cortisol, éste moviliza y reabastece los depósitos de energía, contribuyendo a aumentar la activación, vigilancia, atención centrada y formación de memoria; en exceso puede producir hipertensión arterial, osteoporosis, inmunodepresión, falta de coagulación y enfermedad cardiovascular.18 Por otro lado, en una investigación controlada en terapia cognitiva en 24 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada se encontró que el éxito del tratamiento fue acompañado con un declive significativo en los niveles plasmáticosde cortisol.17 32 Neuroanatomía. Se han implicado de forma clara con estados de ansiedad las siguientes estructuras: Amígdala, hipocampo, corteza prefrontal, locus coeruleus y sustancia gris perisilviana. Se destaca el núcleo central de la amígdala como regulador de la respuesta vegetativa al miedo. Recibe aferencias sensoriales del prosencéfalo y envía eferencias a la sustancia gris perisilviana (respuesta de huida, bloqueo o defensa), al núcleo motor dorsal del vago (activación cardíaca), al núcleo paraventricular del hipotálamo, locus coeruleus y la región tegmentaria ventral (responsables de la activación del eje HHS). Hay evidencias de un incremento de la sustancia gris encontrada en la amígdala, principalmente en mujeres; así como altos volúmenes en la corteza prefrontal dorsomedial y en el putamen derecho.17(Figura 12) Figura 12 Lóbulos del cerebro. 7 33 Neurofisiología. Alteraciones de la función respiratoria y cardiovascular, respaldando la idea que la preocupación crónica se acompaña de una disfunción del sistema nervioso vegetativo (tensión arterial sistólica más baja después de levantarse, acortamiento del intervalo entre latidos en el ECG). Un perfil EEG del sueño con un descenso de la fase de ondas lentas (sobretodo de la fase IV) y cambios en las ondas alfa de bajo voltaje. 13 Estudios de neuroimagen. Resultados en fase preliminar. Posible alteración del flujo sanguíneo cerebral, con una disminución paradójica del flujo durante el estrés. (por pérdida de la capacidad para elaborar una respuesta adaptativa (quizás)). En un estudio PET se describió una reducción de la tasa metabólica en los ganglios basales y en la sustancia blanca de los pacientes con TAG en comparación con los pacientes sanos. 13 Se han observado también una diversidad de alteraciones electroencefalográficas como un aumento de las interrupciones del sueño, dentro de la fase 1 y de la fase REM. 18 2.4.2 Factores psicosociales Existen dos principales escuelas de pensamiento sobre los factores psicosociales: Teoría cognitivo conductual Los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizado responden a unos peligros inexactamente percibidos. La falta de exactitud genera la atención selectiva a los detalles negativos del entorno y distorsiones del procesamiento de la información y provisión excesivamente negativa de la propia capacidad de afectamiento.18 Según este modelo, los síntomas neuróticos son patrones aprendidos de conductas inadaptativas que se originan por los mismos 34 mecanismos de aprendizaje que la conducta normal. Después del condicionamiento, entra en un segundo estadío por un proceso de condicionamiento operante, se fija y se refuerza la conducta neurótica al reducir ésta la ansiedad. Teoría psicoanalítica Postula que la ansiedad es un síntoma de conflictos inconscientes no resueltos. Sigmund Freud fue el primero en presentar esta teoría psicológica en 1909. 18 En la génesis de las neurosis, Freud atribuye un papel al inconsciente, a la vida infantil, y a los mecanismos de defensa del Yo contra la angustia neurótica nacida de las pulsiones y sus conflictos. 13 2.4.3 Personalidad Los trastornos son en realidad una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos, una personalidad alterada en su desarrollo caracterial y en su infraestructura neurovegetativa o temperamental (estructura y funcionamiento innato del sujeto). El rasgo de ansiedad puede definirse como una disposición bastante estable para responder con un estado de ansiedad a una amplia gama de situaciones. 13 El rasgo de ansiedad se asocia a una tendencia a la preocupación y a una estimación alta del peligro, por lo que el TAG podría ser el resultado de un estilo de afrontamiento caracterizado por hiperactivación y preocupación ante el más mínimo estrés. 13 2.5 Manifestaciones clínicas El TAG se caracteriza por la preocupación excesiva (expectación aprensiva) y la aparición de síntomas de angustia permanentes, aunque estos síntomas fluctúan según los acontecimientos de la vida diaria (tabla 4). 13 35 Elementos psíquicos Elementos somáticos Nerviosismo Inquietud motora o astenia Preocupación y agobio por el futuro Palpitaciones, taquicardia, disnea, opresión torácica Sentimiento de temor y amenaza Sudoración, sequedad, de boca, estreñimiento, diarrea Sentimiento de incapacidad Inestabilidad, mareos, náuseas, vómitos Estado de alerta permanente Cefaleas, algias difusas Progresiva restricción social Parestesias, temblores, distermias Malhumor, irritabilidad Hipertensión, hipotensión, poliuria Insomnio de conciliación Anorexia, bulimia Llanto que alivia Hipertonía muscular, trastornos de función sexual Tabla 4 Principales síntomas psíquicos y somáticos que acompañan a la angustia primaria. Los síntomas pueden agruparse en tensión motora, hiperactividad vegetativa e hiperactivación (expectación aprensiva, hipervigilancia) aunque los pacientes suelen quejarse de inquietud, incapacidad para relajarse y fatiga (tabla 5). 11 36 Tabla 5 Síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Psicológicos Somáticos Trastornos del sueño Otros síntomas Expectación ansiosa Sistema neuromuscular Temblor Parestesias Tinitus Mareo Cefalea Dolores musculares Insomnio Depresión Preocupación excesiva Gastrointestinales Sequedad de la boca Dificultad para tragar Molestias epigástricas Meteorismo Aumento de deposiciones o deposiciones blandas Obsesiones Fatigabilidad Respiratorios Opresión torácica Dificultad para la inspiración Hiperventilación Despersonalización Irritabilidad Cardiovasculares Palpitaciones Molestias precordiales Percepción del latido cardiaco Inquietud o impaciencia Genitourinarios Micción frecuente o urgente Disfunción eréctil Molestias menstruales Amenorrea Falta de concentración 37 La tensión muscular ocasiona bastantes cefaleas y dolores musculares crónicos. Si el cuadro se prolonga, se pueden sobreañadir síntomas depresivos como tristeza, apatía, astenia, desinterés, pérdida del impulso vital, etc. (Figura 13) Figura 13 Principales síntomas de ansiedad. 19 2.6 Diagnóstico Para el diagnóstico en el DSM-IV-TR se requiere ansiedad y preocupación durante seis meses, más como mínimo tres de los siguientes seis síntomas: (figuras 14 y 15)19 38 Inquietud Fatigabilidad fácil Dificultad de concentración Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño Afectación clínicamente significativa o deterioro social, laboral u otros. Figura 14 Irritabilidad. Figura 15 Tensión muscular. 39 2.7 Evolución y pronóstico La evolución del TAG también es crónica con fluctuaciones. Comienza hacia los 20 años, pero con peor evolución en pacientes con manifestaciones antes de los 10 años por su efecto en el carácter. La remisión prolongada sin tratamiento se da pocas veces. tiLa evolución a largo plazo varía. La intensidad depende de diversos factores como la comorbilidad, el apoyo ambiental, el temperamento y la duración de la enfermedad. 2.8 Diagnóstico diferencial Este trastorno tiene que diferenciarse de otros cuadros por: El trastorno depresivo. Distinguido por el peso mayor de los síntomas depresivos en relación con los ansiosos, y por el momento de aparición, en que la ansiedad precede a la depresión. Hay que destacar que el TAG es frecuentemente comórbido con la depresión y al remitir la depresión suele permanecer el TAG. Esquizofrenia. La ansiedad es un síntoma corriente en la esquizofrenia, pero se diferencia al preguntar la causa de la ansiedad,donde ésta será atribuida al factor alucinante. Demencia senil o presenil. Puede ser un síntoma precoz del que hay que estar alerta. Hay que hacer pruebas de memoria. Abstinencia por drogas o alcohol. En este caso es prudente la realización de exámenes toxicológicos. 2.9 Tratamientos 2.9.1 Tratamiento farmacológico Los fármacos más empleados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad pueden clasificarse en: 40 1. Benzodiazepinas. Ejercen una acción inhibitoria al aumentar la afinidad del ácido gamma aminobutírico (GABA) hacia su sitio de acción. Al unirse a su sitio en el complejo del receptor GABA, las benzodiazepinas incrementan la afinidad del ácido gama-amino butírico, lo que a su vez amplifica el flujo de los iones de cloruro al interior de la membrana celular. Este aumento en el flujo de iones cloruro incrementa la electronegatividad del potencial de reposo de la membrana neuronal; por lo cual este incremento disminuye la probabilidad y la frecuencia de aparición del impulso nervioso. 20 a. Diazepam (Valium, Ortopsique) de 10 a 30mg/día b. Clonazepam (Rivotril, Kriadex) (0,5 a 2mg al día c. Clobazam (Frisium) d. Alprazolam (Tafil, Neupax) .5 a 1 mg en tres dosis. e. Bromacepam (Lexotan) de .75 a 1.5 mg en tres tomas diarias. f. Triazolam (Halción), Brotizolam (Lindormin y Zopiclona (Zolpiden) g. Midazolam (Dormicum) de 7.5 a 15 mg en adultos, y a veces se utiliza como premedicación en intervención quirúrgica o diagnóstica, así como en odontología en goteo. h. Cloracepato dipotásico de 5 a 15mg al día Los efectos adversos pueden incluir somnolencia, mareo retardo psicomotriz, debilidad muscular, inhibición del centro de la respiración, depresión y disminución de la memoria anterógrada. Su administración prolongada incrementan los niveles séricos produciendo delirio, desorientación en tiempo y persona, confusión y alteraciones de la conducta, además de producir dependencia. 20 2. Bloqueadores beta – adrenérgicos. Es un compuesto ampliamente usado para el control de la hipertensión arterial, angina de pecho, algunas formas de arritmias y en el tratamiento del hipertiroidismo. a. Propanolol (Inderalici) de 5 a 10 mg 41 3. Barbitúricos. Están prácticamente en desuso por la introducción de las benzodiazepinas, pero aún se usan para la inducción y en el tratamiento de la epilepsia. Los barbitúricos pueden aumentar el metabolismo hepático de los anticoagulantes, antidepresivos tricíclicos, y anticonceptivos orales; disminuyendo así su actividad farmacológica. a. Amobarbital (Amytal) de 50 a 100 mg al día b. Pentobarbital (Nembutal) de 30 a 100 mg al día c. Secobarbital (Seconal ) de 50 a 100 mg al día 4. Inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS). Incrementan los niveles extracelulares del neurotransmisor serotonina, inhibiendo la recaptación hacia su célula presináptica. a. Paroxetina de 40 a 60 mg al día b. Fluvoxamina de 150 a 300 mg al día c. Citalopram de 20 a 40 mg al día d. Fluoxetina de 20 a 40 mg al día e. Sertralina de 50 a 200 mg al día f. Escitalopram de 10 a 20 mg al día g. Fluvoxamina 300 mg al día 21 5. Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. (IRSN). Actúan bloqueando la recaptación los neurotransmisores: serotonina y noradrenalina en el cerebro. a. Venaflexina de 75 a 225 mg al día 6. Antidepresivo tricíclico (ADT). Impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, dando un aumento de sus niveles en el encéfalo.22 a. Imipramina de 150 mg al día b. Clomipramina de 150 a 200 mg al día c. Desipramina de 25 a 50 mg al día d. Nortriptilina 10 – 20 mg al día e. Opipramol 200mg al día 42 7. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Se consideran los primeros antidepresivos existentes en el mercado, y actúan bloqueando la acción de la enzima mono amino oxidasa. Cuando el paciente utiliza alguno de estos antidepresores, está contraindicado el uso de cualquier vasoconstrictor adrenérgico, por lo que se recomienda el empleo de anestésicos locales sin vasoconstrictor. En combinación con anestésicos locales con vasoconstrictor en puntos locales de refuerzo hemostático.23 a. Fenelzina de 45 a 75 mg al día b. Tranilcipromina 8. También pueden utilizarse: a. Buspirona. Es un receptor serotoninérgico de tipo I. Se utiliza en dosis de 20-40 mg/día b. Hidroxizina Es un antagonista histaminérgicos de los receptores centrales de tipo uno (H₁) a dosis de 50 mg al día. También se utiliza como sedante, administrados 15 a 30 minutos antes de la consulta dental. Se reserva su uso a pacientes con disfunción hepática. c. Pregabalina (modulador de la hiperexcitación neuronal por unión a los canales calcio dependientes) a dosis de 150- 600mg/día Los antipsicóticos no han probado su eficacia en el TAG. La base del tratamiento para el TAG es la psicoterapia psicoanalítica o cognitivo-conductual. También se recomiendan técnicas de relajación muscular. 43 2.9.2 Tratamiento no farmacológico El tratamiento psicológico para los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suele ser preferido por encima del tratamiento con farmacoterapia. Hay diversos tipos de tratamientos psicológicos que se han desarrollado a través de distintas épocas; sin embargo la más usual suele ser la terapia cognitiva de conducta, donde en conjunto con diversas técnicas de relajación, suele ser bastante efectiva a largo plazo. 24 Sumado a esto, con los años se han encontrado otro tipo de terapias, que en conjunto con la terapia farmacológica o, a veces incluso sustituyéndola, ayudan a mantener y a mejorar los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. 2.9.3 Terapia alternativa a) Tratamientos basados en mindfulness Los tratamientos psicológicos basados en la atención plena, también conocidos como mindfulness, son conocidos por su eficacia en la reducción de síntomas de depresión y ansiedad. 25 La atención plena es una conciencia centrada en el presente, no interpretativa ni enjuiciadora, en la que cada pensamiento, sentimiento o sensación que surge en el campo atencional. Consiste en entrenar a la conciencia para crear una habilidad de atender a la calidad de la atención, ya que los procesos psicológicos sobre-aprendidos, con frecuencia contribuyen al desequilibrio emocional y la conducta disfuncional. 25 Un ejemplo de la atención plena (AP) sería pidiéndole al paciente que observe con atención las sensaciones corporales conectadas con la respiración; pidiéndole que fije la atención en los orificios de las fosas 44 nasales y que se familiarice con las sensaciones producidas por el del roce del aire al entrar y al salir. Después se le pide que mantenga la atención sobre este punto por dos minutos. La AP significa recordar mantener una atención sostenida y no fluctuante a la realidad presente. Ésta habilidad mejora con la práctica, ya que requiere entrenamiento prestar atención al estímulo, así como atención a las propias reacciones de la tarea de prestar atención al estímulo. Ésta práctica en particular, se articula con la intervención psicológica, por ejemplo, con la terapia cognitiva basada en la AP, en un tratamiento de ocho semanas, en sesiones grupales de dos horas y media una vez a la semana, y la práctica diaria en casa. Durante este entrenamiento se aprende también lo que son los pensamientos automáticos, así como relación que tienen con las emociones. Durante el estudio de Kabat – Zinn, se buscó determinar si la terapia de Mindfulness como reducción de estrés (MBSR) era eficaz como intervención terapéutica para los trastornos de ansiedad. De 24 participantes, 21 siguieron la terapia y disminuyeron los niveles de ansiedad, además de sus síntomas depresivos, a pesar de que los pacientes no presentaban depresión como trastorno. 26 En base alestudio realizado durante tres años por Miller y colaboradores, se comprobó que el MBSR era efectivo en el tratamiento a largo plazo para los trastornos de ansiedad. 27 Mientras que en el estudio de Ramel y colaboradores realizado durante 8 semanas, no solo se redujeron los síntomas de ansiedad y depresión, además se observó que los pacientes también redujeron su tendencia a rumiar.28 45 Por último, hay que mencionar el estudió de Kim, de mindfulness basado en la terapia psicológica cognitiva, donde pacientes con trastorno de ansiedad generalizada redujeron significativamente sus síntomas de ansiedad y depresión. 29 b) Terapia con extracto de manzanilla Se han encontrado aproximadamente 120 componentes en las flores de manzanilla alemana, donde se han observado sus capacidades antioxidantes, antimicrobianas, de actividad antiplaquetaria, quimiopreventiva, acciones anti inflamatorias, efectos gastrointestinales y efectos en el sistema autónomo nervioso.30 Durante 8 semanas se revisaron 61 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada moderado en la Universidad de Pensilvania, en Philadelphia, y se observó una significativa reducción en el examen total del HAM-A durante la terapia con extracto de manzanilla. La manzanilla, usualmente se ocupa en forma de tés y aceites, ya que usualmente provoca un efecto de relajación y calma. 31 El extracto de manzanilla se administró en cápsulas con el extracto de manzanilla en 1500mg/al día por 8 semanas, y en el Departamento de Psiquiatría y Psicología, con 179 participantes, se encontró una reducción de la ansiedad como síntoma, además de una mejor respuesta hacia el medicamento en los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. 32 Se usó también en 180 sujetos con trastorno de ansiedad generalizada moderado y severo, administrando de 500 a 1500 mg al día por 8 semanas el extracto de manzanilla, y se encontró una reducción en los síntomas usuales del trastorno. 33 Por último, los efectos del extracto de manzanilla en la reducción de síntomas, se midió con los niveles de cortisol encontrados en la saliva de los 46 pacientes; ya que usualmente en los pacientes con trastornos de ansiedad generalizada los niveles se encontraban bajos, y después del tratamiento, dichos niveles se encontraban incrementados.34 c) Uso del aceite de lavanda “Silexan” Desde hace décadas se conoce que la esencia de lavanda tiene propiedades de relajación, con efecto calmante y sensación de alivio por lo que recientemente se ha potencializado su uso como agente ansiolítico. Varios estudios han demostrado que el Silexan es un efectivo producto para reducir y mejorar los síntomas en el trastorno de ansiedad generalizada. El Silexan es una preparación obtenida derivada de flores frescas de lavanda, destiladas y convertidas en cápsulas de gelatina de 80 o 160 mg. En Alemania, este producto está autorizado para el tratamiento de inquietud en los trastornos de ansiedad. 35 Después de un seguimiento de 10 semanas a 27 pacientes en el Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia en la Universidad Médica de Viena, en Austria, se encontró que el efecto ansiolítico de la lavanda se presentó desde la semana número dos; lo que es consistente con los resultados in-vitro, que sugerían que esta planta contenía propiedades antidepresivas y ansiolíticas. También se encontraron beneficios en la duración y calidad del sueño de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, sin el efecto sedante ni adictivo de la medicación usual.36 Se realizó una comparación entre el Silexan y el lorazepam en adultos con trastorno de ansiedad generalizada, donde se concluyó que la preparación con base de lavanda era tan efectiva como el fármaco, además de bien tolerado, por lo que se puede considerar como una buena alternativa a las benzodiazepinas. 37 (Figura 16) 47 Figura 16 Contenido nutricional de Silexan. 38 d) Programa basado en yoga y respiración Hatha yoga, mejor conocido como yoga, se originó en la antigua India, y consiste en un sistema de prácticas espirituales, morales y físicas. Incluye una serie de posturas (asanas) y ejercicios de respiración (pranayamas). Se ha comprobado que la práctica de yoga es efectiva en los tratamientos relacionados con el estrés y los desórdenes físicos. 39 Dentro de los primeros estudios realizados acerca de la meditación para la reducción de estrés, se utilizaron 22 participantes, donde 14 presentaban trastornos de ansiedad, y después de un seguimiento de tres meses, 20 del total de los sujetos mostraron una mejoría en los síntomas de ansiedad y depresión.40 En Toronto, Canadá, se demostró la eficacia y tolerabilidad del Sudarshan Kriya Yoga (SKY) en 41 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, quienes realizaron, con ayuda de un instructor calificado, sesiones prácticas en grupo dos horas una vez a la semana, y técnicas de respiración 20 48 minutos al día en casa por un período de 8 semanas. 31 pacientes completaron el programa y se encontraron cambios significativos de acuerdo a la puntuación del HAM – A (Hamilton Anxiety Scale), con una respuesta positiva del 73%.41 El Sudarshan Kriya Yoga es un programa de respiración de yoga, éstas técnicas son realizadas en una posición sentada, en una silla o en el piso, cono los ojos y la boca cerrada, mientras la respiración se realiza por la nariz.40 La respiración, hay que mencionar, es voluntaria e involuntaria, e involucra un complejo sistema de mecanismos viscerales autónomos, además de células neuronales, áreas corticales y el sistema endócrino; la respiración practicada en yoga provee herramientas para ajustar el desbalanceo en el sistema nervioso autónomo encontrado en los desórdenes de ánimo.42 (Figura 17) Figura 17 Sudarshan Kriya Yoga. 44 49 Éste tipo de yoga tiene cuatro componentes: Ujjayi, o respiración de la victoria; bhastrika, o respiración del abdomen; om, con respiraciones y espiraciones profundas y la respiración cíclica o Sudarshan Kriya. 42 La respiración de la victoria, lleva a una experiencia del paciente de calma física y mental, además de la disminución del estado de alerta y la respiración de abdomen genera excitación seguida de calma; por lo que, en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, cuando llega la sensación de ansiedad, unos pocos minutos de Ujjayi o respiración de la victoria, devuelve la sensación de control. 42 (Figura 18) Figura 18 Respiración en yoga. 44 50 CAPÍTULO 3 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y SU REPERCUSIÓN EN EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 3.1 Manifestaciones clínicas del Trastorno de Ansiedad Generalizada dentro del sistema estomatognático Existe una fuerte interacción entre la salud bucal y la salud mental. Las personas que presentan alguna enfermedad psiquiátrica tienen más riesgo de sufrir una enfermedad a nivel bucal debido a su dieta carente de nutrientes, su falta de interés en la higiene bucal, su baja autoestima, el alto consumo de bebidas azucaradas, y la presente comorbilidad de adicciones al tabaco, alcohol, y estimulantes; todo esto sumado a la ingesta de fármacos indicados por los psiquiatras para el tratamiento de dichos trastornos mentales, los cuales pueden afectar los tejidos a nivel bucal. La salud bucal es importante para mantener una salud sistémica íntegra. Una salud oral deficiente puede llegar a provocar un descontrol glicémico, enfermedades cardiovasculares o enfermedades respiratorias.44 Además, las enfermedades bucales pueden causar dolor, molestia y dificultades para comer; resultando en desnutrición, que en el caso de los pacientes con enfermedades psiquiátricas ya es un problema. Podría pensarse que los medicamentos usados para el tratamiento de su enfermedad mental son un factor para las alteraciones bucales quepresentan, sin embargo, se ha documentado que los irritantes locales, los hábitos, las crisis y la respuesta al trauma, repercuten en la incidencia de las lesiones que suelen presentarse.45 3.1 Erosión y caries La erosión dental o es conocida como la pérdida de tejido dental sin involucrar bacterias. Ésta pérdida puede ser dada por la atrición (la acción de 51 un diente desgastado contra otro), abrasión (cuando la superficie es desgastada por otro agente, como el cepillo de dientes) o erosión (cuando sustancias químicas disuelven la superficie dental). En el caso de la erosión, ésta tiene factores que la aumentan, como el consumo de grandes cantidades de ácidos cítricos, bebidas energetizantes, fluidos gástricos o vómitos frecuentes. El patrón de la erosión está descrito por la dirección en la cual se desgastan las superficies de los dientes. A diferencia de esto, la caries es un resultado principalmente de la acción bacteriana. Los ácidos que producen los microorganismos causan la desmineralización de esmalte y dentina con cavidades en sitios específicos (como fosetas y fisuras principalmente). El 2.6% de los 161 pacientes con desórdenes de ánimo revisados en el hospital en Rennes, Francia, presentaban dientes con caries, y el 6.2% presentaban dientes con restauraciones.46 En el 2008, se analizaron todas las entradas al departamento de emergencias de los hospitales de Estados Unidos (15, 635, 253 visitas). De estas visitas, el 2.9% (3, 593, 755 visitas) se diagnosticaron con desórdenes de ansiedad; y 8,613 pacientes presentaron caries. Esto demuestra un patrón irregular de servicios y atención dental. 47 El 49.3% de los pacientes con trastornos orgánicos revisados en un hospital psiquiátrico en México presentaron caries. 45 En las dos comunidades estudiadas en Queensland, Nueva Zelanda se examinaron 50 pacientes mediante el índice de dientes cariados, perdidos y obturados ( índice DMFT), la puntuación fue del 17.7%, en comparación con la puntuación del resto del país, donde es del 12.8%. El 48% de los pacientes tenían dientes sin tratar, y el 12% requerían tratamiento endodóncico. 48 52 Según la revisión sistemática realizada por Steve Kisely y col. el índice de dientes cariados, perdidos y obturados (DMFS) la puntuación más alta se obtuvo en Italia con el 88.6%, mientras que la más baja se obtuvo en India con el 2.5%. Con esto, concluyeron que la caries dental era generalmente más alta en pacientes que requerían atención psiquiátrica, así como los pacientes con síntomas crónicos psiquiátricos. 48 (Figura 19) Figura 19 Erosión. 49 3.2 Atrición y abrasión El desgaste dental, es descrito como una pérdida progresiva de tejidos dentarios, por el contacto constante de la superficie de un cuerpo contra un material exógeno, ya sea biológico, químico, mecánico o la combinación de estos. 50, 51 La abrasión se describe como el desgaste de la sustancia dental como resultado de la fricción de un material ajeno a las superficies debido a las funciones incisivas masticatorias y de prensión. 51 La abfracción es la pérdida microestructural de tejido dentario, en áreas de concentración del estrés, usualmente a nivel del cuello de los dientes. 53 La atrición es una alteración donde se observa la pérdida de la estructura dentaria, sin embargo ésta puede ser fisiológica o patológica, y está relacionada con el bruxismo, ya que es por contacto diente a diente. Un estudio realizado en el Colegio de Odontología en la Universidad Faisal, en Arabia Saudita, concluyó que los problemas psicológicos como estrés, depresión, hostilidad y ansiedad están relacionados con el degaste dental, así como con la administración de ciertas drogas.52 En el Hospital e Instituto de Investigaciones en Ludhiana, Punjab, en India, encontraron una relación entre la atrición de superficies oclusales y erosión dental y los hábitos neuróticos, donde además, la prevalencia era mayor en hombres que en mujeres de 31 a 40 años.53 Sin embargo, el estudio más importante en cuanto al desgaste dental en los pacientes psiquiátricos, se realizó en el Departamento de Ciencias Orales y Maxilofaciales en la Universidad Sapienza en Roma, Italia; donde de 92 pacientes con trastornos mentales, incluyendo desórdenes de ansiedad, se encontró un desgaste dental (se incluyó abfracción, abrasión y erosión, ya que era difícil distinguir los factores que producían la alteración de manera individual) grado 2 en 34.78% de los pacientes, grado 1 en 23.19%, grado 3 en el 13.04% y grado 4 en 8.70% de los sujetos investigados se reportó que al menos el 80% de los pacientes referían un desgaste dental anormal.50 (Figura 20) 54 Figura 20 Abfracción. 55 En la Universidad de Turquía concluyeron que la atrición y la erosión de los dientes en pacientes psiquiátricos podía ser atribuido a los medicamentos utilizados o a los síntomas provocados por las enfermedades que padecían.54 3.4 Bruxismo El bruxismo tiene signos relevantes como desgaste no coincidente con los patrones de desgaste normal, fracturas imprevistas de dientes y obturaciones, exóstosis óseas, cefaleas y trismus. Se puede dividir en bruxismo diurno y nocturno. El diurno puede ser por apretamiento o rechinamiento, y el ruido emitido se vuelve una señal de alerta para el paciente; sin embargo, en el bruxismo nocturno, puede haber fuerzas más lesivas sobre los dientes, ya q estos pacientes pueden llevar la mandíbula a posiciones contactantes imposibles de lograr de forma voluntaria, justificando los desgastes incongruentes.17 La prevalencia de una psicopatología de ánimo fue significativamente mayor en los pacientes bruxistas en un estudio realizado en la Universidad de Pisa, 55 en Italia 28.9% mujeres entre 19 y 34 años. Se observa una asociación entre los pacientes bruxistas y los síntomas de los trastornos de ánimo.56 Noventa y ocho sujetos fueron estudiados por la presencia de bruxismo y fueron estudiados para la presencia de ansiedad psicopatológica mediante un cuestionario PAS – SR, una variante auto llenada del SCI - PAS (Structured Clinical Interview for Panic – Agoraphobic Spectrum). Fueron diagnosticados 11.7% bruxistas con ansiedad psicopatológica. 57 Utilizando las escalas Beck Depression Inventory (BDI), la Hospital Anxiety Depression Scales (HADS) y la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA), se estudiaron a 99 pacientes, 58 con bruxismo, y se encontraron puntuaciones más altas de pacientes bruxistas con síntomas de ansiedad y depresión, según las escalas HADS y HAMA.58 (Figura 21) Figura 21 Bruxismo. 59 3.5. Enfermedad periodontal La enfermedad periodontal está asociada a la pobre higiene oral, sin embargo también hay patógenos, principalmente anaerobios que causan 56 inflamación, sangrado, edema, secreción purulenta, retracción gingival y bolsas periodontales.48 Hay que destacar que la enfermedad periodontal no afecta a las personas de la misma forma, sin embargo, un estudio de 1426 sujetos de 25 a 74 años de edad en el Condado de Erie, en Nueva York, concluyó que el estrés y la depresión están asociados con niveles más altos de enfermedad periodontal, así como la pérdida de hueso alveolar.60 Se estudiaron dos comunidades: Ipwich Mental Health Unit y Goodna, donde se entrevistaron 50 pacientes entre 20 y 83 años, y el 28% presentaban encía sangrante, y el 34% halitosis y depósitos de cálculo en un 35% de los pacientes. El 59% presentaba inflamación gingival.48 Usando 153 voluntarios de los 19 a los 67 años, se realizó un estudio en el Centro de Ciencias y Salud en la Universidad de Vale do Paraiba en Brasil, donde 47 sujetos se encontraron con periodontitis. Con ayuda de la escala STAI (State- Trait Anxiety Inventory) y la BDI (Beck Depression Inventory). Se encontraron 19 casos con síntomas de ansiedady depresión. En el hospital psiquiátrico en Rennes, Francia, de 161 pacientes con enfermedades psiquiátricas (donde el 21.1% eran pacientes con desórdenes de ánimo), el 68% de los dientes examinados presentaban cálculo.46 La prevalencia de lesiones pulpares y periapicales de los pacientes con desórdenes de ansiedad analizados en los departamentos de urgencias de Estados Unidos, fue del .20% (6,114 pacientes), mientras que de lesiones gingivales y periodontales fue del .06% (2.133 pacientes).47 En los pacientes diagnosticados con trastornos orgánicos en el hospital psiquiátrico perteneciente a la Secretaría de Salud de México, la periodontitis tiene un porcentaje del 16.1%, y las maloclusiones un 11.1% de los casos revisados allí.45 (Figura 22) 57 Figura 22 Enfermedad periodontal. 61 3.5.1. Predisposición a la pérdida dental Las enfermedades dentales como la caries y la enfermedad periodontal mal tratadas, o no tratadas, pueden llevar a la pérdida dental. El estudio presentado en Rennes, Francia, muestra que el 6.8% de los pacientes con desórdenes de ánimo tenían pérdida dental; mientras que de los 161 pacientes revisados en la institución, el 28.7% requerían extracciones, y el 41% necesitaban reemplazar uno o varios dientes perdidos. Además el 11.2. % eran totalmente edéntulos y 6.2% sólo tenían un arco dentario.14 En comparación con la población francesa normal, los pacientes psiquiátricos necesitan cuatro veces más el tratamiento dental. 46 Una revisión sistemática de artículos de los últimos 20 años fue publicada en el British Journal of Psychiatry concluyó que los pacientes psiquiátricos tenían tres veces más la posibilidad de pérdida total de sus dientes comparada con los grupos control. 62 58 3.6. Trastornos temporomandibulares Los trastornos temporomandibulares engloban las disfunciones de la articulación temporomandibular, así como las alteraciones funcionales del sistema masticatorio.63 Los tejidos de la articulación temporomandibular se encuentran protegidos por el control neuromuscular, pero es bien sabido que una sobrecarga muscular repetitiva, como una interferencia oclusal, un estado psíquico como la frustración y la ansiedad, pueden ocasionar desórdenes funcionales como la disfunción temporomandibular.64 Entre los principales síntomas de los trastornos temporomandibulares, se encuentra el dolor, la restricción y asimetría en los movimientos articulares, ruidos, desgaste oclusal normal e hipertrofia de los músculos masticatorios. Los datos obtenidos en el estudio realizado en un Centro de Salud Familiar en la Comuna de Concepción, Chile: muestra una asociación importante entre los trastornos ansiosos presentados por los funcionarios y los trastornos temporomandibulares; lo cual indica que el dolor miofacial, las alteraciones en lateralidad, la dificultad para abrir y cerrar y ruidos articulares, están asociados al estrés laboral, el cual a su vez es un posible iniciador, perpetuante o agravante de la condición patológica de la ansiedad.65 Se ha demostrado que los pacientes con DTM (disfunción temporomandibular) son más ansiosos que los sanos. 66 Un estudio realizado en la Facultad de Estomatología de Villa Clara, demostró con 100 pacientes, entre los 15 y los 50 años de ambos sexos, donde se les realizo un test clínico de Helkimo para determinar la disfunción temporomandibular, y los niveles de ansiedad fueron determinados por el inventario de ansiedad rasgo-estado (IDARE); expusieron una asociación altamente significativa entre la presencia de la ansiedad con respecto a la 59 disfunción temporomandibular. Este resultado es justificado con el efecto de los factores psicológicos sobre los centros nerviosos, desencadenado por vías neuronales y generando una hiperactividad muscular refleja. 64 Esto implica que la musculatura de un individuo con un trastorno ansioso se vuelve tensa y sus movimientos se observan alterados y restringidos (figura 21)67. Figura 23 Trastornos temporomandibulares. 3.7 Xerostomía En un hospital psiquiátrico perteneciente a la Secretaría de Salud de México, se revisaron 45 pacientes con trastornos orgánicos, donde el 19.5% presentaron xerostomía. Hay que recalcar el hecho de que ciertos fármacos como el clorhidrato de fluoxetina y la tioridazina, provocan xerostomía, y repercusiones en el sistema estomatognático como gingivitis, periodontitis, caries, úlceras, y síndrome de boca ardorosa. También la trifluoperazina provoca acatsia, reacción distónica, torícolis, y en el aparato estomatognático repercute como bruxismo, tensión muscular, úlceras, trismus, úlceras traumáticas y problemas de articulación temporomandibular.45 (Figura 24) 60 Figura 24 Xerostomía. 68 3.8 Lesiones en tejidos blandos Los pacientes estudiados en una institución psiquiátricas en Rennes, Francia, donde el 21.1% de los pacientes presentaban desórdenes de ánimo, 12.4. % presentaron úlceras, 6.8% presentaron candidiasis y el 5% presentaron leucoplasias.46 La prevalencia de abscesos y celulitis fue de 553 en los pacientes con desórdenes de ansiedad revisados en los departamentos de emergencias de los Estados Unidos.47 De los 45 pacientes con trastornos orgánicos revisados en un hospital psiquiátrico en México, las pigmentaciones y las hiperplasias representan el 9.7% y el 7.3% respectivamente. 45 Durante el estudio realizado en los pacientes en Queensland, Nueva Zelanda, de 50 pacientes revisados, 9 tenían una evidencia clínica de candidiasis, 2 quelitis angular, 2 estomatitis por prótesis total y uno glositis media romboidea. Cuatro sujetos tenían queratosis en labio asociadas al uso de cigarro, 3 presentaban leucoedema de mucosa oral, 3 queratosis por fricción, un caso de pólipo fibro – epitelial y un caso de lengua vellosa. 48 61 3.9 Hábitos parafuncionales Una actividad parafuncional se caracteriza por una serie de movimientos paralelos a la función normal sin un objetivo funcional, es una fuente productora de fuerzas traumáticas que tienen una dirección anormal, intensidad excesiva y son frecuentes y duraderas. 64 Entre estos hábitos se pueden citar la onicofagia, la protracción lingual, la masticación unilateral, el apretamiento, el rechinamiento y la mordedura de labios, lengua, carrillos u otros objetos (figura 25)69. Figura 25 Hábitos parafuncionales. Sus consecuencias pueden ser la hipertonicidad de los músculos masticatorios, la reducción de la dimensión vertical por la atrición excesiva, mordida abierta, una guía anterior correcta y desoclusión posterior entre otros. El desarrollo de estos hábitos ha sido analizado como una vía de escape para la tensión emocional acumulada. La proporción de los pacientes que presentaron diferentes formas de hábitos parafuncionales (rechinamiento dental y protracción lingual) fue del 61% en el estudio presentado en los factores psicosociales del Síndrome de boca 62 ardorosa, donde se revisaron 84 pacientes en la Unidad de Medicina Oral de la Universidad de Belfast en Irlanda del Norte. En este estudio, 42 presentaban ansiedad y rechinamiento; mientras que 19 presentaban protracción lingual y ansiedad.70 3.10 Síndrome de boca ardorosa El síndrome de boca ardorosa es caracterizado por una sensación espontánea de ardor en la lengua, así como labios y encía. Los principales síntomas presentados en este tipo de pacientes incluyen: Dolor en la mucosa oral: sensación de ardor, sensación de escaldado, de estremecimiento, de escozor y de entumecimiento. Sabores alterados (disegusia). Xerostomía. Entre los síntomas menos comunes se encuentran la sed persistente, dolor de cabeza, dolor en la articulación temporomandibular, sensibilidad y dolor en musculatura de cabeza y cuello, hombros y músculos suprahioideos. 32 Se concluyó en la UniversidadCarol Dávila, en Bucarest, Rumania, que, los pacientes con Síndrome de boca ardorosa, requerían siempre examinación psiquiátrica, ya que en su estudio, el 50% de los pacientes con este síndrome presentaron desórdenes de ansiedad, depresión, trastorno obsesivo compulsivo o síntomas psicosomáticos. 71 (Figura 26) 63 Figura 26 Síndrome de boca ardorosa. 72 En la Universidad de Bristol se revisaron 25 pacientes de forma que presentaban éste síndrome, y fueron revisados psiquiátricamente de acuerdo a la Escala de Depresión Montgomery Asberg. Se encontraron dos pacientes que presentaban TAG con BMS (Burning Mouth Syndrome), además de 7 con Trastorno Depresivo Mayor y 2 con Trastorno Depresivo Menor. El 44% de los pacientes totales presentaban un diagnóstico psiquiátrico. 73 64 CAPÍTULO 4 INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA CON MEDICAMENTOS EN ODONTOLOGÍA En el caso de la cetamina, cuando se combinan cono barbitúricos en la misma jeringa, forman un precipitado. Otros narcóticos depresores del sistema nervioso central, pueden prolongar el periodo de recuperación si se utilizan al tiempo que la cetamina. 74 Los antidepresivos tricíclicos y los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa, aumentan la actividad de la adrenalina por lo que las soluciones anestésicas locales deben utilizarse con precaución máxima, u omitirse. El cloruro de tubocurarina, se utiliza como coadyuvante en anestesia y en el tratamiento del shock, por lo que con los beta-bloqueadores, como el propanolol puede aumentar la actividad bloqueadora neuromuscular de la tubocurarina, así como con los narcóticos. 74 4.1 Limitantes y riesgos en el tratamiento dental en pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada En la Universidad de Queensland en Australia, se investigaron los efectos en la salud oral de los pacientes psiquiátricos, donde los medicamentos para el tratamiento de trastorno de ansiedad generalizada producían efectos secundarios en la cavidad bucal (tabla 6) 75. 65 Fármaco X er os to m ía D is eg us ia E st om at iti s D is ci ne si a ta rd ía B ru xi sm o G in gi vi tis D is fa gi a In cr em en to s al iv al G lo si tis S te ve n- Jo hn so n C re ci m ie nt o de gl án du la s sa liv al es S in us iti s E nf . d en ta le s Le ng ua v el lo sa O de m a de le ng ua Ú lc er as o ra le s H al ito si s E rit em a m ul tif or m e R ig id ez m an di bu la r E nf . p er io do nt al E ro si ón e n la lí ne a gi ng iv al C an di di as is o ra l Citalopra m X X X X X X X X X Escitalopr am X X X X X X X X X X X X Fluoxetina X X X X X X X X X Fluoxamin a X X X X X X X X X Paroxetin a X X X X X X X X X X X X X X Sertralina X X X Duloxetina X X X X X X X Venlafaxin a X X X X X X X X X Impiramin a X X Tabla 6. Extracto de la tabla de efectos bucales de los fármacos antidepresivos. En el caso de los antidepresivos tricíclicos, además del diazepam y las benzodiazepinas, se procura ocupar anestésico local simple, ya que cuando el paciente usa esta clase de fármacos, se aumenta la presión arterial. 76 66 Es importante conocer también los efectos secundarios de los medicamentos usados, y como repercuten en el sistema estomatognático (tabla 7) 45. Tabla 7. Medicamentos psiquiátricos y su relación con el aparato estomatognático. Fármaco administrado Efectos secundarios de los fármacos psiquiátricos Repercusión en el aparato estomatognático Haloperidol. Clorhidrato de fluoxetina. Biperiden, tioridazina. Xerostomía. Gingivitis, periodontitis, caries, úlceras, síndrome de boca ardorosa. Biperiden, haloperidol, tioridazina, trifluoperazina Acatisia (inquietud, nerviosismo, insomnio). Reacción distónica, tortícolis, gestos. Bruxismo, tensión muscular, úlceras traumáticas, trismus, úlceras, problemas de la articulación temporomandibular. Haloperidol, oxcarbamazepina Parkinsonismo (temblor en reposo, rigidez, facie en máscara) Fractura dental, trismus, lesiones de articulación temporomandibular. Rigidez muscular y alteración ligera de la motilidad facial. Haloperidol, biperiden, perfenacina Disquinesia tardía, chasquido de labios, protrusión de lengua, movimientos coreiformes de los músculos bucolinguales. Mordisqueo de labios y carrillos, úlceras traumáticas, maloclusiones, lesiones de articulación temporomandibular. 67 Los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas requieren cuidado especial porque tienen más enfermedades orales, y requieren más tratamientos que los pacientes sanos. Estos pacientes tienen niveles más altos de caries y de enfermedades periodontales por diversos factores como malos hábitos dietéticos, pobre higiene oral, los efectos secundarios de los medicamentos; a veces por el insuficiente cuidado de la familia, largos periodos de hospitalización, la exclusión de la sociedad, la reserva de los dentistas al tratar a esos pacientes, y las dificultades en cuanto a la sedación. 54 Los pacientes con ansiedad muestran signos tales como agitación, temblor y frecuentemente hacen varias preguntas acerca de los procedimientos. La ansiedad que produce la consulta odontológica puede ser manejada con técnicas conductuales y de hipnosis. De igual forma, un ambiente calmado, seguro, tranquilizador creado por el equipo de salud mental, ayuda a aliviar los síntomas; incluso puede recurrirse a la sedación y la anestesia general. 68 CONCLUSIONES El día a día de las actividades odontológicas, implican la atención a pacientes con diversas enfermedades en aparatos y sistemas, que muchas veces, por el desconocimiento, no se brinda una adecuada atención integral. En el área odontológica, es de vital importancia conocer las diferentes enfermedades y afecciones que padecen los pacientes, en especial cuando éstos repercuten en la cavidad oral. La ansiedad como trastorno, incluye un conjunto de signos y síntomas, subjetivos y objetivos, que afectan al paciente para el desarrollo de su vida diaria; presentando además una serie de afectaciones en su organismo provocadas por la preocupación excesiva característica de la enfermedad. En el caso del trastorno de ansiedad generalizada las implicaciones deben ser consideradas por el odontólogo para evitar ofrecer un tratamiento inapropiado y evitar agravar el cuadro clínico que el paciente presenta. El odontólogo debe de documentarse en todos los temas médicos para ofrecer un servicio de calidad evitando ocasionar iatrogenias; también para entender las afectaciones sistémicas que repercuten en la boca y brindar el tratamiento adecuado para cada paciente. Una herramienta indispensable con la que contamos los odontólogos es la historia clínica, que es el parteaguas para iniciar cualquier tratamiento dental, por lo que si se identifica algún signo o síntoma, es de suma importancia apoyar al paciente refiriéndolo con el área adecuada. Existen diversos estudios para el trastorno de ansiedad generalizada; sin embargo no existe información concisa para fortalecer a los tratamientos dentales. 69 Es por esto que es necesaria una formación completa e integral para abordar este trastorno desde una perspectiva multidisciplinaria, y así poder otorgar un trato digno y profesional. 70 Referencias bibliográficas 1. Norton. N. Netter. Anatomía de cabeza y cuello para odontólogos. London: Elsevier Health Sciences Spain.
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