Tratamiento-del-prolapso-de-cupula-vaginal-colposacropexia-con-malla-y-grapa

Vista previa del material en texto

1 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
 
 Ginecología y Obstetricia 
 Hospital Juárez de México 
 
TITULO: TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE 
CÚPULA VAGINAL. COLPOSACROPEXIA CON MALLA Y GRAPA 
 
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
PRESENTA: 
Dr. Jorge Luis García León 
 
ASESOR 
Dr. Antonio Gutiérrez Ramírez 
 México, D.F., Julio del 2015 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
Dr. Carlos Viveros Contreras 
Director de Enseñanza y Desarrollo Académico. 
 
 
 
 
Dr. Juan Jiménez Huerta 
Jefe de Servicio de Ginecología 
Titular del curso de Postgrado de Ginecología y Obstetricia. 
 
 
 
 
Dr. Antonio Gutiérrez Ramírez 
Tutor académico 
 
 
 
 
Dr. Jorge Luis García León 
Tesista 
 
 
3 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
Al finalizar un trabajo tan arduo y lleno de dificultades como el desarrollo de una 
tesis con el término de una especialidad es inevitable que te asalte un muy 
humano egocentrismo que te lleva a concentrar la mayor parte del mérito en el 
aporte que has hecho. Sin embargo, el análisis objetivo te muestra 
inmediatamente que la magnitud de ese aporte hubiese sido imposible sin la 
participación de personas e instituciones que han facilitado las cosas para que 
este trabajo llegue a un feliz término. Por ello, es para mí un verdadero placer 
utilizar este espacio para ser justo y consecuente con ellas, expresándoles mis 
agradecimientos. 
Y quiero ser agradecido con Dios por haberme acompañado y guiado a lo largo de 
mi carrera, por ser mi fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una 
vida llena de aprendizajes, experiencias y sobre todo felicidad. 
Le doy gracias a mi hermano Manuel que no está conmigo físicamente, pero que 
junto a él y toda mi familia emprendimos un viaje casi en el mismo momento hace 
ya cuatro años, pero que la vida quiso que fuera en diferentes direcciones, que al 
final, algún día nos llevará hacia el mismo punto, y ahí por fin nos reuniremos. 
Gracias hermano por iluminar mi camino, que no fue nada fácil haberlo recorrido, y 
aunque el dolor sigue presente por tu partida, nada hubiera sido igual si tú no 
estuvieras a mi lado, te agradezco por convertir muchas tristezas en momentos de 
alegrías, ya te fuiste, sólo me queda recordar los buenos recuerdos. 
Ayer a mi lado, hoy en el cielo, mañana siempre juntos, en memoria a mi 
hermano. 
Gracias a mis padres Jesús e Isabel, por apoyarme en todo momento, por los 
valores que me han inculcado, y por haberme dado la oportunidad de tener una 
excelente educación en el transcurso de mi vida, sobre todo por ser un ejemplo de 
vida a seguir 
4 
 
 
A mis demás hermanos y sobrinos por ser parte de mi vida, Beto, Omar, Oscar, 
Toño, Ma. Isabel…. Gracias. 
A mis abuelitos, tíos, primos y muy especialmente a Chela por todo el apoyo que 
me han brindado. 
Al Dr. Jiménez que sin su apoyo quizás no estaría haciendo esto. 
Michelle, Angélica, Norma, ustedes fueron parte importante para yo seguir en este 
camino, gracias!!! 
Gracias Dr. Gutiérrez, por haberme brindado la oportunidad de desarrollar mi tesis 
profesional. Por darme la oportunidad de crecer profesionalmente y aprender 
cosas nuevas. 
Les agradezco la confianza, apoyo y dedicación de tiempo a mis profesores, por 
haber compartido conmigo sus conocimientos y sobre todo su amistad. 
A mis amigos por confiar y creer en mí y haber hecho de esta etapa un trayecto de 
vivencias que nunca olvidaré. 
Lili, Beky, Caro, Jaz, Eva, Marina, Manuel y Jorge, gracias por todos los 
momentos buenos y malos que pasamos en este camino, me llevo muchas 
enseñanzas. 
Y por último a todos mis compañeros que formaron parte de este sueño, muchas 
gracias!!. 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
ÍNDICE 
 
RESUMEN…………………………………………………………………………………7 
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….8 
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………..8 
ANTECEDENTES……………………………………………………………..………….8 
APLICADORES DE GRAPAS………………………………………………..………..16 
MALLAS DE POLIPROPILENO……….……………………………………………….17 
COMPLICACIONES…...........................................................................................17 
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………..…………….18 
OBJETIVOS…………………………………………………………………………...…19 
OBJETIVO GENERAL………………………………………………………….…..…..19 
OBJETIVO ESPECÍFICO……………………………………………………………….19 
TAMAÑO DE MUESTRA……………………………………………………………….20 
TÉCNICA QUIRÚRGICA………………………………………………………………..21 
DISEÑO DE ESTUDIO……………………………………………………………...…..24 
PRUEBAS ESTADÍSTICAS……………………………………………………….…....24 
CRITERIOS DE SELECCIÓN……………………………………………………….…24 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN………………………………………………………..…24 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN…………………………………………………….….24 
CONSIDERACIÓN ÉTICA…..................................................................................25 
COSTO………………………………………………………………………………..…..25 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………………………………………26 
6 
 
 
 
RESULTADOS ………………………………………………………………………….26 
 
DISCUSIÓN……………………………………………………………………..………..27 
 
CONCLUSIONES………………………………………………………………..………28 
 
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………..29 
 
ANEXOS………………………………………………………………………………….31 
7 
 
 
RESUMEN 
Objetivo: Evaluar los resultados postquirúrgicos de la colposacropexia por vía 
abdominal con malla y grapa, esperando mejores resultados que con la 
colposacropexia convencional y conseguir un soporte de larga duración sin 
recurrencias. 
Material y métodos: Estudio clínico; prospectivo, experimental, transversal, 
analítico de 8 pacientes con antecedente de prolapso de cúpula vaginal o prolapso 
genital total, a las que se realizó colposacropexia con malla y grapa, se analizó el 
tiempo quirúrgico, horas de estancia intrahospitalaria y complicaciones 
postquirúrgicas. 
Resultados: se realizó en el Hospital Juárez de México, en el período de Junio del 
2014 a Mayo del 2015; con 8 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. 
La indicación quirúrgica prolapso de cúpula vaginal y prolapso genital total, edad 
promedio 60 años, IMC promedio 30.37 cm2, la mediana de tiempo fue de 98,5 
min, 1 de las 8 pacientes presentó dehiscencia de herida quirúrgica y una más 
presentó absceso de cúpula vaginal. 
Conclusión: La colposacropexia con malla y grapa mostró ser un método seguro, 
una buena opción para el tratamiento quirúrgico de pacientes con diagnóstico de 
prolapso de cúpula vaginal. Se necesita mayor control metabólico en pacientes 
con enfermedades crónico-degenerativas para evitar complicaciones, como la 
dehiscencia de herida quirúrgica, así como un seguimiento más exhaustivo de las 
pacientes para solucionar problemas asociados. 
Palabras clave: Prolapso de cúpula vaginal, colposacropexia, complicaciones. 
 
 
8 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El prolapso, genital asociado con molestias y limitación de la actividad normal, es 
el resultado de múltiples defectos de soporte estructural. La protrusión parece 
producirse como consecuencia de la ruptura o de la atenuaciónde estructuras 
conectivas endopélvicas junto con la debilidad inherente de los tejidos. También 
se asocian con el prolapso genital de los traumas obstétricos, partos prolongados, 
incrementos de la presión abdominal y factores iatrogénicos como la falta de 
reconocimiento de un enterocele concomitante durante la histerectomía. El 
prolapso de cúpula vaginal posterior a la histerectomía varía entre el 0.2% y el 
43%, y puede clasificarse en 4 grados. 
En el grado I, la cúpula sobrepasa la mitad inferior de la vagina sin llegar al himen; 
en el grado II la cúpula llega al himen; en el grado III la cúpula sobrepasa el himen 
aunque la vagina no está totalmente revestida; mientras que en el grado IV existe 
eversión vaginal completa. 
 
 
 
MARCO DE TEÓRICO 
 
ANTECEDENTES: 
En 1984 Grunsdell y Larsson describen a nueve mujeres con prolapso de cúpula 
vaginal recidivado en las que practica una colposacropexia con banda de 
polipropileno y con un seguimiento medio de cuatro años sin complicaciones. Tres 
años más tarde Drutz y Cha (1987) hacen una revisión de la literatura y reportan 
trece casos propios, con excelentes resultados y muy escasas complicaciones. 
9 
 
 
En idénticas fechas se publican resultados similares con Mersilene (la banda 
utilizada mayoritariamente en cerclajes) sin complicaciones y también con 
excelentes resultados (Addison, 1985). No puede decirse lo mismo del empleo de 
Gore-Tex o Teflón que son variantes del politetrafluoroetileno (Snydr, 1991; 
Imparato, 1992) aunque otros autores tienen menos complicaciones por rechazo 
(Linddert, 1993). El Gore-Tex provoca menos fibrosis y más rechazos (van Lindert, 
1993). 
 
La fibrosis es un fenómeno deseable para favorecer los buenos resultados a largo 
plazo, pero puede provocar erosiones de órganos o tejidos vecinos. Lo mismo 
puede decirse de las bandas anchas de Dexon o Vicryl que también se han 
abandonado en esta operación. 
 
Los ginecólogos nos enfrentamos a un creciente número de pacientes en que es 
necesario la corrección quirúrgica del prolapso de cúpula vaginal. Esto se debe 
principalmente al aumento de la población geriátrica por el aumento en las 
expectativas de vida en la mujer y al elevado número de pacientes 
histerectomizadas. 
El prolapso de cúpula vaginal se debe a un debilitamiento de la fascia endopélvica 
a nivel del vértice vaginal, donde confluye el complejo cardinal uterosacro. 
Corresponde al primer nivel de sustentación útero-vaginal descrito por De Lancey 
en 1992(1). 
Esta complicación ocurre entre el 0,2% y el 45% posterior a una histerectomía 
dependiendo de la serie analizada, en algunas revisiones en más frecuente 
posterior a una histerectomía vaginal debido a la dificultad de lograr una buena 
suspensión de la cúpula y a que muchas de las pacientes intervenidas ya 
presentaban descenso apical desde antes de la cirugía(2). 
 
10 
 
 
La patología del suelo pélvico, incluyendo el prolapso genital, es muy prevalente, 
afectando aproximadamente a un tercio de las mujeres adultas. Es fundamental 
que esta musculatura mantenga una buena función. Dicha patología, puede 
corregirse mediante promontofijación, que puede llevarse a cabo a pesar de 
antecedentes de cirugía pélvica e incluso si existe ya colocación de material 
protésico previo. 
Se han propuesto múltiples mecanismos que contribuyen al desarrollo del 
prolapso de órganos pélvicos, sin llegar a una explicación completa del origen y de 
su historia. Tanto el envejecimiento como la paridad múltiple son los principales 
factores de riesgo para su desarrollo. Los cambios en el estilo de vida de la mujer 
actual, el nivel socioeconómico, el grado de escolaridad modifican el curso de la 
paridad, por lo que en la actualidad se presenta en menor porcentaje esta 
problemática. 
 
 
La disfunción y/o incompetencia del diafragma pelviano y sus consecuencias, son 
atribuidas a lesión anatómica y/o funcional de los elementos musculofasciales y 
ligamentos que lo constituyen (3); disfunción que constituye una de las principales 
causas en la fisiopatología del prolapso genital cuya verdadera incidencia, es difícil 
de establecer debido a la falta de uniformidad en la evaluación de los elementos 
incompetentes y su consecuencia el prolapso. El prolapso de la cúpula vaginal se 
presenta con unan frecuencia que oscila entre el 0.2 % y el 4.3% según diferentes 
series (4). 
Muchas causas están involucradas en la disfunción del diafragma pélvico, los 
mismos se encuentran detallados en la Figura 1 
 
 
11 
 
 
Causas etiológicas de la disfunción del diafragma pélvico 
Figura 1. 
Genético 
Embarazo 
Lesión anatómica, hipermovilidad de pared anterior de vagina asociada al parto 
y/o cirugía pelviana 
Lesión neurológica central y/o periférica 
Envejecimiento y atrofia 
Perdida de tejido conectivo y fibras de colágeno, elástico y muscular. 
 
 
En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano juegan un rol 
importante el aumento de la presión intrabdominal y las lesiones anatómicas de 
tejidos musculares, tejido conectivo, colágeno y sistema nerviosos ventral y 
periférico, agravado en caso de cirugías pelvianas previas, todos estos factores 
determinan cambios en la morfología y orientación de los órganos intrapélvicos, 
los cuales a su vez modifican la orientación de la fuerza resultante de las 
presiones intraabdominales, la que normalmente se encuentra dirigida hacia la 
concavidad del sacro, hacia el hiato genital, produciendo el aumento del diámetro 
de la misma por debilitamiento o lesión anatómica del diafragma pelviano a nivel 
del cuerpo perineal alterando su competencia (5). 
 
 
Beck (6) en 1983 establece que el 50% de las multíparas posee cierto grado de 
relajación pelviana y que el 10 al 20% posee síntomas y requiere tratamiento. 
12 
 
 
Para el tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal, se han desarrollado diversidad 
de técnicas, tanto para la vía abdominal, vaginal y laparoscópica, todas ellas con 
diferentes resultados, probablemente a diferencias en sus objetivos. Razón por la 
que consideramos que en todo tratamiento quirúrgico se deben cumplir los 
siguientes objetivos: 
 
 
Restauración de la lesión anatómica diagnosticada 
Restauración del órgano involucrado 
Utilización de elementos útiles y duraderos para la plastia 
 
En los últimos años se han desarrollado múltiples técnicas quirúrgicas para el 
tratamiento de los defectos estructurales del suelo pélvico, tanto por vía vaginal 
como abdominal, como la fijación de la cúpula vaginal a la pared anterior del 
abdomen con bandas de fascia o con puntos no reabsorbibles, la fijación de 
cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso o bien, entre otras, la elevación de la 
cúpula vaginal en dirección al sacro. Para la fijación de la cúpula vaginal 
prolapsada al sacro existen diferentes técnicas. Basándose en estudios 
radiológicos, en 1970 Nichols et al (7) demostraron que se consigue una correcta 
posición anatómica cuando la cúpula vaginal se encuentra en dirección al sacro. 
Fue descrita inicialmente por Lane en 1962 (8) con un material sintético que unía 
la cúpula vaginal al promontorio sacro. Posteriormente, se han utilizado diversos 
materiales para esta fijación al sacro, con tasas de éxito, según la bibliografía 
médica, del 91 al 100%. 
 
 
13 
 
 
Existe una gran variedad de procedimientos para el tratamiento de esta patología. 
En primer lugar tenemos técnicas obliterativas o diferentes tipos de colpocleisis 
(Lefort, De Lancey, etc.) en que la paciente no desea función sexual. 
 
Técnicas vaginales como la suspensión al ligamento sacroespinoso, la suspensión 
alta a ligamentos uterosacros u operación de Shull y la colpopexia infracocigea, 
con una tasa de éxito entre 70% y 100%. Todas estas técnicas tienen las ventajas 
de la cirugía mínimamente invasiva6-10. El abordaje abdominal consiste en la 
clásicacolposacropexia con malla descrita en 1973 y a sus variantes 
colpoperineopexia e histerosacropexia. Esta cirugía es la que reporta las mejores 
tasas de éxito que van entre 90% y 100%, con menos recidivas manteniendo una 
funcionalidad sexual adecuada en la paciente joven y la mejor en aquellas 
pacientes que tienen vaginas cortas (9) . 
 
La colposacropexia, con la colocación de una malla de material sintético en 
sustitución de la propia fascia débil, desplazada y deteriorada, es uno de los 
procedimientos quirúrgicos más efectivos y de elección en el tratamiento del 
prolapso de los órganos pélvicos o de un complejo prolapso de cúpula vaginal. El 
objetivo de esta técnica es conseguir una adecuada y global reconstrucción de la 
anatomía del suelo pélvico desestructurada, con una normal funcionalidad, 
mediante un sistema de soporte y de suspensión de larga duración. Está 
especialmente indicada en mujeres jóvenes o físicamente activas que presentan 
un complejo prolapso de la cúpula vaginal o del útero. También en mujeres con un 
prolapso del útero y que desean conservarlo para no comprometer su fertilidad. 
 
 
 
14 
 
 
Cuando se hace un breve repaso de los clásicos trabajos de la anatomía normal y 
patológica del suelo pélvico, se observa que las investigaciones realizadas por 
Fothergill, Bonney, Halban y más tarde por Richter se basan en el soporte activo 
que proporciona el músculo elevador del ano a los órganos de la pelvis menor y 
también la función pasiva de sostén de la fascia endopélvica visceral. Fue al inicio 
de 1990 cuando Petros (5) definió la pelvis como una balanza o puente en 
suspensión, en que todos los compartimientos están interrelacionados entre sí con 
uniones alrededor del cuello del útero, por lo que cualquier lesión o reparación 
anómala en una de estas uniones repercute en el balance global de la pelvis. De 
Lancey (1), en sus estudios anatómicos funcionales por imagen y en cadáver 
durante los años noventa, describió 3 niveles anatómicos de la vagina unidos por 
la fascia endopélvica, que se extiende desde el complejo cardinal útero-sacro 
hasta el diafragma urogenital, manteniendo la integridad de los ángulos vaginales 
y el soporte estructural de la vejiga, la uretra, el útero, la vagina y el recto en sus 
respectivas relaciones anatómicas. 
 
 
 1. El cuarto superior (nivel I), que lo constituyen el ligamento cardinal y el 
uterosacro. 
2. Los dos cuartos medios (nivel II), constituido por la ad- herencia lateral y 
anterior a la fascia del arco tendinoso de la pelvis, así como posterior- mente a la 
fascia del pobococcígeo e iliococcígeo. 
 3. El cuarto inferior de la vagina (nivel III) es mantenido por la fusión de la vagina 
(en su extremo más inferior) al diafragma urogenital y al cuerpo perineal por la 
parte posterior. 
 
 
15 
 
 
También sabemos que cuando todos los mecanismos ligamentarios de sostén se 
encuentran intactos y hay integridad del músculo elevador del ano, con la mujer en 
bipedestación y en posición erecta, la vagina se orienta con una leve incurvación 
perineal hacia arriba cruzando el músculo del elevador del ano y hacia atrás, en 
dirección posterior paralela al músculo elevador. Esta orientación es secundaria a 
una fuerza de tracción de la fascia sobre la vagina hacia la parte posterior, que 
reorienta las fuerzas del abdomen y de la pelvis, evitando así el prolapso de los 
órganos pélvicos. Las paredes anterior y posterior de la vagina no tienen el mismo 
ángulo y ambas están interconectadas en todas direcciones por la fascia 
endopélvica, que es un tejido sólido y elástico. 
La pared anterior tiene un ángulo más agudo y se une por sus partes laterales a la 
fascia del arco tendinoso de la pelvis, por su parte central al ligamento pubouretral 
y posteriormente al complejo uterosacro-cardinal. El ángulo de la pared posterior 
de la vagina es más suave, cruza el hiato del músculo elevador y es traccionada 
hacia la parte posterior por la fascia endopélvica (10). 
 
El prolapso de cúpula sería producido por lesión en el primer nivel, causado por: 
 
 • Debilitamiento del complejo ligamentario cardinal/uterosacro, cuando se realiza 
la histerectomía. 
 
• Separación de la fascia pubocervical de la fascia rectovaginal. 
 
• Separación de la fascia pubocervical, rectovaginal, del complejo ligamentario 
cardinal/uterosacro (11) 
 
16 
 
 
Una vez conocidos estos datos, y en opinión de la mayoría de los autores, la 
fijación de la vagina y la conservación de sus ángulos es el factor fundamental 
para evitar una recidiva. La laparotomía es una técnica que consigue reparar este 
doble ángulo vaginal con una visión constante y un acceso directo a las zonas 
más profundas de la pelvis y a sus diferentes espacios. Esta visión precisa, 
ampliada y constante permite reparar y corregir todos los defectos, fijando los 
órganos prolapsados al promontorio sacro, con una posterior fijación de larga 
duración, en la dirección adecuada y por medio de una malla quirúrgica utilizando 
2 o 3 grapas en el sacro. 
APLICADORES DE GRAPAS 
Los aplicadores de grapas se utilizan para fijar prótesis de malla en diversos 
procedimientos como la reparación de hernia inguinal o la cirugía de la 
incontinencia urinaria. Existen grapas de dos tipos: las primeras que estuvieron 
disponibles son como las de papelería, pero con las ramas más cortas, y al 
aplicarse las ramas tienden a fijarse al tejido. El aplicador de estas grapas es de 
10 mm de diámetro y tiene el cabezal basculante y giratorio, para adaptar la 
cabeza a la mejor posición posible en contacto con el tejido. Además puede 
utilizarse en sucesivas ocasiones con diferentes cargas que son desechables. 
Posteriormente aparecieron las grapas helicoidales, que son como pequeñas 
espirales que se enroscan en el tejido fijando la malla y se colocan mediante un 
aplicador de 5 mm que es totalmente desechable (12). (Fig.1). 
 
Fig.1 Aplicador de grapas helicoidales de 5 mm desechables 
javascript:void(window.open('../fotos/art1fig10.htm','_blank','width=480,height=380,scrollbars=no'))
javascript:void(window.open('../fotos/art1fig10.htm','_blank','width=480,height=380,scrollbars=no'))
17 
 
 
 
MALLAS DE POLIPROPILENO 
 
 
Son prótesis sintéticas, no absorbibles y monofilamento. Muy flexibles por lo tanto 
de fácil manejo a comparación de otras mallas no absorbibles. Mantienen una alta 
fuerza tensil a nivel tisular debido a que no se absorben y además su estructura 
favorece las adherencias a los tejidos, por lo que es la malla de elección, y la más 
utilizada en la actualidad en nuestro medio. 
A pesar de sus indiscutibles ventajas estas mallas presentan algunas 
complicaciones en su uso, si bien las más serias, como la perforación y la 
formación de fístulas, cuando tiene contacto directo con asas intestinales, son 
raras, las de menor importancia, tales como seromas y movilidad disminuida de la 
pared abdominal, se observan en cerca de la mitad de los pacientes . Esto tiene 
que ver con la cantidad de polipropileno en contacto con los tejidos donde 
predispone a una reacción inflamatoria de tipo cuerpo extraño. Se puede utilizar 
en condiciones de infección. En este caso el tratamiento sin extraer la prótesis es 
posible. Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya que si se colocan las 
mallas en estas condiciones, por ejemplo heridas contaminadas, se han 
presentado complicaciones graves tales como fístulas, hemorragias, erosión de la 
piel e infecciones crónicas, que requieren el retiro de las mismas en un 50% a 
90% de los casos (13). 
 
 
 
 
18 
 
 
COMPLICACIONES. 
 
Otros problemas o complicaciones asociadas a esta técnica quirúrgica descritos 
en la literatura científica son: hemorragia intraoperatoria, infección, erosión de la 
malla, espondilodiscitis e íleo obstructivo. 
Puede ocurrir una hemorragia intraoperatoria cuandose lesionan venas sacras y 
se retraen hacia el sacro, que es difícil de controlar y su incidencia está alrededor 
del 6% (14). 
La erosión de la malla puede aparecer de forma inmediata asociada a infección o 
bien a largo plazo a partir de los15 meses, se encuentran resultados diversos en 
cuanto a erosión de la malla que oscilan de 2,7 al 16%, ya que, en general, no se 
distingue el tipo de malla, si laparotomía o laparoscopia y si existe o no apertura 
vaginal. La erosión se puede tratar con una incisión en la zona expuesta de la 
malla, aunque en ocasiones es más complicado y se debe retirar la malla en su 
totalidad. La osteomielitis del sacro es una rara complicación y no es habitual. En 
ocasiones se manifiesta como un dolor lumbar severo que se resuelve con 
tratamiento antibiótico parenteral sin necesidad de retirar la malla (15), o también 
puede ser secundaria a una infección de la malla y puede aparecer en el 
posoperatorio inmediato o a largo plazo y el tratamiento se basará en tratamiento 
antibiótico, el desbridamiento del absceso y la retirada de la malla (16). Otra posible 
complicación es el íleo obstructivo, con una incidencia del 1,1%, secundario a la 
introducción de un asa intestinal a través de la malla o del peritoneo que no 
estuviese cerrado en su totalidad, especialmente en la culdoplastia, por lo que se 
debe realizar una peritonización sistemática de la pelvis. 
 
 
19 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN: 
 
Se han descrito varias técnicas para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal 
en las que se encuentra, la colposacropexia por vía laparoscópica y la 
colposacropexia tradicional que se realiza mediante una laparotomía; sin embargo 
la colposacropexia por vía laparoscópica requiere de un adiestramiento y una 
habilidad mayor por parte del médico laparoscopista, la cual muy pocos la tienen 
hasta el momento, respecto a la colposacropexia convencional, las desventajas 
presentadas en este procedimiento se presenta el arrancamiento de la fijación 
que se realiza al periostio, ya que esta se realiza con sutura no absorbible con el 
riesgo de arrancamiento de esta si no se tomó adecuadamente el periostio donde 
fue fijada; por lo que consecuentemente reincide el defecto del piso pélvico, así 
pues se pretende con esta investigación una cirugía que dé más soporte a la 
fijación y que por supuesto pueda ser realizado con personal capacitado sin llegar 
a tener una mayor destreza en el ámbito de la laparoscopia; por lo tanto la 
colocación de la malla en el ápex de la cúpula vaginal con 2 ó 3 grapas en el 
promontorio permitiría una fijación más resistente, así como generación de 
fibrosis, la cual le brinda más fortaleza a la colposuspención y por ende mejores 
resultados para la paciente, que sin embargo repercute en una mejor calidad de 
vida. 
 
 
 
 
 
20 
 
 
OBJETIVOS 
 
OBJETIVO GENERAL: 
Evaluar los resultados postquirúrgicos de la colposacropexia por vía abdominal 
con malla y grapa, esperando mejores resultados que con la colposacropexia 
convencional y conseguir un soporte de larga duración sin recurrencias. 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 Comprobar que la colposacropexia con malla y grapa tiene mejores 
resultados que la convencional. 
 
 Valorar las complicaciones que se presenten con esta técnica. 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Se tomaron aproximadamente 8 pacientes en el transcurso de un año (Junio 2014 
a Mayo 2015) con prolapso de cúpula vaginal, ya sea con antecedente de 
Histerectomía Vaginal, Histerectomía Total Abdominal o Prolapso Genital Total. 
 
 
 
 
21 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Este protocolo se llevará a cabo en los quirófanos localizados en la unidad 
tocoquirúrgica del Hospital Juárez de México. 
Se utilizará instrumental para cirugía mayor, suturas (prolene 1-0, catgut crómico 
0, vycril 2-0, nylon 3-0), malla de polipropileno, aplicador para grapa quirúrgica, 
grapas helicoidales de titanio. 
 
 
 
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA COLPOSACROPEXIA CON MALLA Y GRAPA 
 
1. Se coloca a la paciente bajo efectos de bloqueo peridural en posición de 
decúbito dorsal. 
 
2. Se realiza asepsia y antisepsia de la región abdomionogenital. 
 
3. Se coloca sonda de Foley. 
 
4. Se colocan campos estériles. 
 
5. Se realiza incisión infraumbilical 
 
6. Se diseca por planos hasta llegar a cavidad abdominal. 
 
7. Se introducen compresas aislantes y se coloca separador automático 
22 
 
 
8. Se localiza cúpula vaginal. 
 
9. Se diseca peritoneo anterior y posterior de la misma. 
 
10. Se coloca malla en ápex de cúpula vaginal y se fija con puntos simples de 
Prolene I – 0. 
 
 
 
23 
 
 
11. Se procede a disecar retroperitoneo, se localiza promontorio, 
posteriormente se fija malla a promontorio con 2 grapas helicoidales de 
titanio 5mm. 
 
 
12. Se verifica hemostasia y se procede al cierre de retroperitoneo con catgut 
crómico del 0, con puntos simples. 
 
13. Se retiran compresas aislantes y separador automático. 
14. Se solicita cuenta de textiles, tras cuenta completa se cierra peritoneo con 
catgut cromico del 0 con surgete continuo. 
15. Se cierra pared abdominal por planos, aponeurosis con vycril 1-0 con 
puntos simples alternando con puntos anclados, tejido celular subcutáneo, 
se afronta con vycril 2-0 con puntos simples en 2 planos, piel con nylon 3-0 
con puntos de sarnoff. 
16. Se verifica hemostasia y se da por terminado acto quirúrgico. 
 
24 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
Estudio clínico; prospectivo, experimental, transversal, analítico. 
 
PRUEBAS ESTADÍSTICAS 
Se utilizaron para medir a la población medidas de resumen, de tendencia central 
y dispersión según correspondió. 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
1. Prolapso de cúpula vaginal con antecedente de Histerectomía Total 
Abdominal. 
2. Prolapso de cúpula vaginal con antecedente de Histerectomía Vaginal. 
3. Prolapso Genital Total. 
 
CRITERIO DE EXCLUSIÓN 
 
1. Paciente que no acepte la colposacropexia con malla y grapa. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
1. Paciente que no complete protocolo quirúrgico. 
2. Que no acuda a consulta de revisión al mes del procedimiento. 
25 
 
 
CONSIDERACIÓN ÉTICA 
 
 
Consentimiento informado para los procedimientos quirúrgicos del Hospital Juárez 
de México, así como consentimiento informado donde se especifica con detalle el 
procedimiento, las complicaciones y los beneficios. 
Este se obtendrá al momento de terminar el protocolo de estudio y determinar que 
la paciente es candidata para el procedimiento; se explicarán a la paciente y 2 
testigos lo relacionado con el procedimiento. 
Se mantendrá completa confidencialidad de los datos obtenidos de cada una de 
las pacientes. 
En caso de presentarse alguna complicación (sangrado, dolor, fiebre, secreción 
purulenta por herida quirúrgica) se informa a la paciente que acuda al servicio de 
Urgencias de Ginecología con su resumen de egreso hospitalario y solicitar que se 
comuniquen con los responsables del estudio (Dr. Antonio Gutiérrez Ramírez, Dr. 
Jorge Luis García León), los cuales acudirán a valorar dicha complicación. 
Se trata de un procedimiento con riesgo mayor al mínimo por tratarse de un 
procedimiento quirúrgico. 
 
 
COSTO 
 
Histerectomia Abdominal y Colposacropexia según tabuladores del Hospital 
Juárez de México. 
 
26 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
1. Junio del 2014 a Mayo del 2015 
a. Selección de pacientes. 
b. Procedimiento quirúrgico en pacientes seleccionadas. 
c. Recopilación de datos postquirúrgicos. 
d. Seguimiento a un mes del procedimiento. 
 
2. Junio 2015 
a. Revisión de resultados. 
b. Conclusiones. 
 
 
RESULTADOS 
 
Se realizó la técnica quirúrgica de colposacropexia por laparoscopia a 8 pacientes 
en el período comprendido entre Junio del 2014 y Mayo del 2015. La media de 
edad fue de60.3 años (rango = 50 – 70) (Tab. 1); el IMC medio fue de 30.375 
(rango = 28 – 32) (Tab 2), 2 pacientes tenían un prolapso de la cúpula vaginal, 
con antecedentes de histerectomía vaginal en los dos casos (1 caso por prolapso 
genital total y otro por miomatosis uterina). 4 pacientes tenían prolapso de cúpula 
vaginal, con antecedente de histerectomía total abdominal (los 4 casos por 
miomatosis uterina). El resto (2 pacientes) presentaba un prolapso de útero; en los 
2 casos, eran formas combinadas de prolapso, que afectaban a uno o varios 
compartimentos. Se practicó una histerectomía total en las 2 pacientes. Durante el 
tiempo quirúrgico no se presentaron problemas intraoperatorios y no hubo 
hemorragias importantes. 
27 
 
 
El tiempo operatorio medio fue de 98,5 min (rango = 75 – 150 min) (Tab.3). La 
estancia hospitalaria fue de 2,2 días (rango = 1 – 6 meses) (Tab. 4). Aunque el 
tiempo de seguimiento es escaso para valorar los resultados, hubo 2 casos de 
incontinencia urinaria de esfuerzo que no presentaban antes del procedimiento 
quirúrgico y se manifestó a los 3 meses de la intervención. Tiempo en el que se 
colocó una malla de polipropileno a través del orificio obturador (TOT). 
Una paciente presentó dehiscencia de herida quirúrgica, la cual se cerró por 
segunda intención previo aseo quirúrgico de la herida. Otra paciente presentó 
absceso de la cúpula vaginal, el cual se drenó y se manejó con antibiótico con 
cobertura para anaerobios. Dos pacientes presentaron Incontinencia urinaria de 
esfuerzo 3 meses después del procedimiento quirúrgico, la cual se trató con 
colocación de malla TOT. Los resultados del seguimiento de las 8 pacientes 
durante estos 6 meses fueron satisfactorios. Se analiza el grado subjetivo de 
satisfacción de la paciente, si se encuentra asintomática, el nivel de actividad 
física y la exploración ginecológica. No se puede precisar una tasa exacta de 
curación por que no se dispone de un prolongado tiempo de seguimiento 
homogéneo. 
DISCUSIÓN 
En el presente estudio, a diferencia de lo que menciona la literatura, los resultados 
de corrección de los prolapsos de cúpula vaginal estuvieron por debajo de los 
promedios publicados en la literatura médica. Esta técnica se realizó en el intento 
de igualar resultados con respecto a la literatura de la colposacropexia 
laparoscópica, ya que la colocación de puntos intra o extracorpóreos implican una 
mayor habilidad y dominio de la laparoscopia. Suponemos que para los próximos 
años podremos comparar las dos técnicas que actualmente se realizan en el 
Hospital Juárez de México, además de incluir la colocación de mallas o la 
realización de Burch en todas las pacientes, tal como viene recomendando las 
últimas publicaciones (17), para evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo de novo 
28 
 
 
que resulta claramente molesta a las mujeres. La autoevaluación de las pacientes 
fue enriquecedor, ya que ellas calificaron el cómo esta cirugía modificó su calidad 
de vida, y no quedó simplemente en una fría evaluación física de si la cirugía 
corrigió o no el problema. Además, este trabajo ha servido de punto de partida 
para hacer una evaluación prequirúrgica de diferentes problemas del piso pélvico. 
Pese a la curva de aprendizaje, aparentemente no hubo complicaciones 
intraoperatorias, lo que hace que cada vez nos capacitemos y consigamos la 
habilidad quirúrgica y el dominio de la técnica. 
 
 
CONCLUSIONES 
 
Se concluye que la colposacropexia con malla y grapa mostró ser un método 
seguro, una buena opción para el tratamiento quirúrgico de pacientes con 
diagnóstico de prolapso de cúpula vaginal. Se necesita mayor control metabólico 
en pacientes con enfermedades crónico-degenerativas para evitar 
complicaciones, como la dehiscencia de herida quirúrgica, como también un 
seguimiento más exhaustivo de las pacientes para solucionar problemas 
asociados; así mismo debemos de iniciar terapia con estrógenos locales para 
ejercer una rehabilitación del piso pélvico con mejoría en la respuesta de la 
técnica quirúrgica y de ser posible en el mismo procedimiento quirúrgico corregir el 
ángulo de la uretra, con las diferentes técnicas quirúrgicas, para evitar 
incontinencia urinaria en nuestras pacientes. 
 
 
 
 
 
29 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. DE LANCEY JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. 
Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28. 
 
2. LEMUS SR, MARTÍNEZ OA, MATUTE M, SÁNCHEZ A, RAMÍREZ R, 
HERNÁNDEZ M. Sacropexy with abdominal fascia in treatment of vaginal 
prolapse vault of menopausal women. Ginecol Obstet Mex 2009; 71: 638-
45. 
 
3. Beer M, Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse: a review of th 
literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;119:144–55. 
 
4. PARAISO ET AL. Am J of Obstet and Gynecol (2005) 192, 1752-8. 
 
5. Petros PE. Vault prolapse II: restoration of dynamic vaginal supports by 
infracoccygeal sacropexy, an axial day-case vaginal procedure. Int 
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(5):296-303. 
 
6. Beck RP, McCormick S, Nordstrom L. A 25 –year experience with 519 
anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol. 1991;78(6):1011–8. 
 
7. Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ. 
Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal 
vault prolapse: A prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol. 
2009;190(1):20-6. 
 
8. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Tratamiento 
quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres. Biblioteca 
Cochrane Plus, 2008, Número 2. 
 
9. Lemus SR, Martínez OA, Matute M, Sánchez A, Ramírez R, Hernández M. 
Sacropexy with abdominal fascia in treatment of vaginal prolapse vault of 
menopausal women. Ginecol Obstet Mex 2003;71 638-45. 
 
10. SILVA A, FERRADA L, ARROYO C, NALBANDIAN K. IVS (Posterior 
Intravaginal Slingplasty) para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal 
o procidencia de útero: serie de casos. Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 69(6): 
419-23. 
 
 
30 
 
 
11. Valaitis SR, Stanton SL. Sacrocolpopexy: a retrospective study of a 
clinician’s experience. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:518 -22. 
 
12. Serman EI, Cook JR, O’Shea RT. Two-year experience with laparoscopic 
pelvic floor repair. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:38-45. 
 
13. BLEICHRODT RP, SIMMERMACHER RK, VAN DER LEI B, 
SCHAKENRAAD JM: Expanded polytetrafluoroethylene patch versus 
polypropylene mesh for the repair of contaminated defects of the abdominal 
wall. Surg Gynecol Obstet. 1993; 176 (1): 18-24. 
 
14. Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ. 
Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal 
vault prolapse: A prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol. 
2004;190(1):20-6. 
 
15. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal 
vault prolapse. Obstet Gynecol. 1994; 84(5): 885-8. 
 
16. Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 
369: 1027. 
 
17. Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, 
Zyczynski H, Brown MB, Weber AM; Pelvic Floor Disorders Network. 
Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary 
stress incontinence. N Engl J Med. 2006;354:1557-66. 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
ANEXOS 
 
Tabla 1
 
Tabla 2 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 2 4 6 8 10
Ed
ad
 
Paciente 
Edad
27.5
28
28.5
29
29.5
30
30.5
31
31.5
32
32.5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
IMC 
IMC
32 
 
 
 
Tabla 3 
 
 
Tabl 
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 2 4 6 8 10
Ti
e
m
p
o
 q
u
ir
ú
rg
ic
o
 
PACIENTE 
Tiempo quirúrgico
Lineal (Tiempo quirúrgico)
0
1
2
3
4
5
6
7
0 2 4 6 8 10
Es
ta
n
ci
a 
In
tr
ah
o
sp
it
al
ar
ia
 
Paciente 
Estancia Intrahospitalaria
Lineal (Estancia
Intrahospitalaria)
	Portada
	Índice
	Resumen
	Texto
	Conclusiones
	Bibliografía