Tratamiento-rehabilitatorio-en-funcionalidad-de-mano-en-artritis-reumatoide--revision-sistematica

•

Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
“DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVAEZ”
UNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN REGIÓN NORTE

“TRATAMIENTO REHABILITATORIO
EN FUNCIONALIDAD DE MANO EN ARTRITIS REUMATOIDE:
REVISION SISTEMATICA”

TESIS DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE

MEDICO ESPECIALISTA EN

MEDICINA DE REHABILITACIÓN

P R E S E N T A

DRA. JANELY PEÑALOZA JUAREZ

MÉXICO, D. F. 2010

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

“TRATAMIENTO REHABILITATORIO EN FUNCIONALIDAD DE MANO EN
ARTRITIS REUMATOIDE: REVISION SISTEMATICA”.

PRESENTA

DRA. JANELY PEÑALOZA JUAREZ
Médico Residente de la Especialidad de Medicina de Rehabilitación
Unidad de Medicina Física Y Rehabilitación Región Norte
UMAE “Dr. Victorio De La Fuente Narváez”
Instituto Mexicano del Seguro Social

ASESOR Y TUTOR

_________________________________________

DRA. MARIA ELENA MAZADIEGO GONZALEZ
Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación
Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud
Unidad de Medicina Física Y Rehabilitación Región Norte
UMAE “Dr. Victorio De La Fuente Narváez”
Instituto Mexicano del Seguro Social

ASESORA

__________________________________
DRA. GEORGINA VAZQUEZ MARTELL
Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación
Coordinadora del Servicio de Tratamientos
Unidad de Medicina Física Y Rehabilitación Región Norte
UMAE “Dr. Victorio De La Fuente Narváez”
Instituto Mexicano del Seguro Social

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

“DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVAEZ”

UNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION REGION NORTE

“TRATAMIENTO REHABILITATORIO
EN FUNCIONALIDAD DE MANO EN ARTRITIS REUMATOIDE:
REVISION SISTEMATICA”

HOJA DE APROBACION DE TESIS

______________________________________________

DR. IGNACIO DEVESA GUTIERREZ.

Director Médico de la U.M.F.R.R.N.
Profesor Titular del Curso Universitario de la Especialidad de Medicina de
Rehabilitación. I.M.S.S.- U.N.A.M.

_____________________________________________

DRA. MARIA ELENA MAZADIEGO GONZALEZ.

Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación.
Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud de la U.M.F.R.R.N.
Profesora Adjunta del Curso de Especialización en Medicina de Rehabilitación

DEDICATORIAS

A Dios: por brindarme la oportunidad de la vida y de ser médico. Por permitirme
superar en lo personal y en lo académico. Por regalarme a mi familia y a mis
grandes amigos. Gracias por mis triunfos y por enseñarme a levantar en mis
caídas, pero principalmente porque aunque en ciertos momentos de mi vida
solamente vea un par de huellas a lo largo del camino, sé que vas conmigo.

A mis Padres: por el apoyo y el amor que me han ofrecido desde mi primer día de
vida y a lo largo de mi profesión. Por darme la motivación para lograr todas mis
metas. Por estar conmigo en cada momento de alegría y éxito, pero sobretodo por
ayudarme a superar esas etapas difíciles de mi vida. Gracias por los valores que
me han enseñado. Los amo.

A mis hermanos: por su amor, amistad, apoyo incondicional y por compartir
conmigo alegrías, tristezas, triunfos y experiencias de la vida. Gracias por ser
excelentes hermanos.

A mis mejores amigos: Jesús y Lupita. Por su apoyo, sus consejos y amor
incondicional en los buenos y malos momentos de mi vida. Son un gran ejemplo a
seguir.

AGRADECIMIENTOS

Dr. Ignacio Devesa Gutiérrez: gracias por contribuir en este trabajo y por el apoyo
que nos brinda.

Dra. María Elena Mazadiego González: mil gracias por su apoyo y amistad
durante estos tres años. Sobretodo por el tiempo, la enseñanza y los consejos que
me ha brindado. Por su colaboración como asesora y por las facilidades otorgadas
para realizar esta tesis.

Dra. Georgina Vázquez Martell, Dra. Verónica Olguín González, Dr. Rubén Torres,
Dr. David Rojano Mejía: gracias por su tiempo y colaboración en la elaboración de
esta tesis.

Dra. Marisela Andrade, Dra. Georgina Maldonado, Dra. Clara Lilia Varela, Dra. Ma.
Teresa Sapiens, Dra. Gloria Hernández, Dra. Rocío Del Carmen Hernández, Dra.
Ma. De La Luz Montes Castillo, Dra. Eva Pérez, Dra. Dulce Ma. Flores, Dra.
Guadalupe Hernández Escorcia, Dra. Juana Almaro, Dra. Bertha Hurtado, Dra.
Leticia Díaz Marchan, Dra. Aideé Gibraltar, Dra. Hermelinda Hernández, Dra.
Fabiola Niño de La Rosa, Dra. Ma. Dolores Ortega, Dr. A. Axel Santiago, Dr. José
E. Alberto Pérez, Dr. Adolfo Gómez, Dr. Jorge Hilario Jiménez, Dr. Mario Motolinia,
Dr. Mario Cuevas, Dr. Ernesto Delgado, Dra. Adriana Mederos, Dra. Ma. Luisa
Ocadiz, Dra Alejandra Torres, Dra. Rosalba Mosco, Dr. David escobar: gracias por
compartir su tiempo, conocimientos, experiencias y por todo el apoyo brindado en
nuestra formación como especialistas.

A Chayito, Elvia y Don Chava: gracias por su apoyo y atención brindada en la
Biblioteca de la Unidad durante estos tres años.

A todo el personal de Enfermería, Terapia física, Terapia ocupacional, Psicología,
Trabajo Social y Administrativo de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Región Norte: gracias por su apoyo.

A mis compañeros de generación: Juan Manuel, Iván, Abril, Irazú, Erika, Paola y
Ana Luisa por los momentos buenos y malos que hemos compartido durante estos
tres años.

A cada uno de los compañeros de las diferentes Generaciones e Instituciones con
los que tuve la oportunidad de compartir enseñanzas y experiencias durante estos
tres años de la residencia.

A: Ma. Trinidad, Jorge, Francisco Javier, Alejandro Rodríguez, Alejandro Basurto,
Carmen, Blanca, Carmelita, Karina, Ixtzel, Denis, Cecilia, Lupita, Adriana García,
Cuauhtémoc, Fidel, Dolores, Isabel, Carlos y Remedios: gracias por su amistad
incondicional.

TITULO

“TRATAMIENTO REHABILITATORIO
EN FUNCIONALIDAD DE MANO EN ARTRITIS REUMATOIDE:
REVISION SISTEMATICA”

INDICE

Contenido Página

Resumen …………………………………………………………………1

Introducción………………………………………………………………2

Marco Teórico…………………………………………………………….3

Justificación……………………………………………………………...9

Planteamiento del Problema…………………………………………..10

Pregunta de investigación ……………………………………………..11

Objetivos…………………………………………………………………12Metodología……………………………………………………………...13

Resultados………………………………………………………………19

Discusión……………………………………………………………….. 32

Conclusiones…………………………………………………………... 33

Recomendaciones…………………………………………………….. 34

Bibliografía………………………………………………………………35

Anexos………………………………………………………………….. 40

1
RESUMEN

Peñaloza J.J, Mazadiego G.M.E.; Vazquez M.G.;
Tratamiento Rehabilitatorio en Funcionalidad de Mano en Artritis Reumatoide:
Revisión Sistemática.

ANTECEDENTES: Se estima que más del 90% de los pacientes con AR tienen
algún compromiso de las articulaciones de la mano, impidiendo realizar gran parte
de las actividades diarias de la vida humana en las que ésta participa. De ahí la
importancia de conservar y/o mejorar la funcionalidad de la mano en rehabilitación.
OBJETIVO: Realizar una revisión sistemática de artículos médicos de
rehabilitación dirigidos a mejorar y/o conservar la funcionalidad de la mano en
pacientes con artritis reumatoide.
MATERIAL Y METODOS: Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas
previas para descartar duplicidad del estudio. Se realizó una búsqueda
bibliográfica de ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés en revistas
médicas indexadas en bases de datos electrónicas como MEDLINE-PUBMED,
PEDro y en el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos desde el año 1980 a abril
2009. En la estrategia de búsqueda se aplicó la metodología recomendada por el
Grupo de la Colaboración Cochrane. La búsqueda de artículos se realizó por un
revisor, a selección de los artículos que se incluyeron en la revisión sistemática se
realizó por 2 revisores independientes y con arbitraje de un tercer revisor en los
casos de desacuerdos. Análisis Estadístico, para observadores por el índice de
Kappa y cálculo Alfa de Crombach y el Coeficiente de Correlación Intra-clase para
las escalas.
RESULTADOS: Se obtuvo un índice de Kappa de 0.68, (de 0.5 a 0.7 moderado)
cálculo Alfa de Crombach y el Coeficiente de Correlación Intra-clase, para Jadad
fue de 0.83 con valor de p < 0.01; y para Delphi fue de 0.94 con valor de p <
0.01.e encontró un total de 18246 ECA relacionados con el tratamiento de artritis
reumatoide, de los cuales 4288 fueron de tratamiento en mano y de éstos 768
dirigidos a tratamiento rehabilitatorio de mano en artritis reumatoide. Con la
estrategia de búsqueda se obtuvieron un total de 22 ECA, incluyéndose en esta
revisión sistemática 7 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, 2 de
relevancia clínica. 6 de alta calidad y 1 de baja calidad.
CONCLUSION: Esta revisión sistemática demostró que existen pocos ensayos
clínicos de alta calidad y relevancia clínica en el tratamiento rehabilitatorio en
funcionalidad de mano por lo que la evidencia científica es limitada.
Se recomienda realizar ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad
metodológica y relevancia clínica para obtener evidencia de la efectividad del
tratamiento rehabilitatorio en el manejo de artritis reumatoide, no sólo en el manejo
de dolor sino encaminados a conservar y/o mejorar la funcionalidad de la mano en
éstos pacientes.

2
INTRODUCCION
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica y
multisistémica de etiología desconocida. Se asocia con una destrucción
progresiva de las articulaciones y con el tiempo resulta en una deformidad de las
articulaciones y en pérdida funcional.(12)
Presenta una distribución universal, estimándose una prevalencia mundial en
torno al 1% y una incidencia aproximada de 0.5 casos anuales por 1000
habitantes. Se presenta más frecuentemente entre los 35 y 55 años en las
mujeres y entre los 40 y 60 años en los hombres, aunque también afecta a niños y
ancianos (3). Es más frecuente en mujeres en una proporción 3:1(2).
Más del 90% de los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide presentan
compromiso de las articulaciones de las manos.
Los principales objetivos de la intervención para la AR son prevenir la deformidad
de las articulaciones, preservar la función de las mismas, así como reducir la
inflamación y el dolor.
En la UMFRRN no se cuenta con un guía terapéutica en el manejo de los
pacientes con artritis reumatoide, por ello la importancia de realizar una revisión
sistemática de estudios clínicos con un alto nivel de evidencia científica en el
tratamiento rehabilitatorio, con énfasis en conservar y/o mejorar la funcionalidad
de mano, siendo ésta predictiva de la independencia de los pacientes.

3
MARCO TEORICO

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria de origen
desconocido y patogenia autoinmune que produce una sinovitis
característicamente erosiva y que ocasionalmente se acompaña de
manifestaciones extraarticulares (1).
La AR afecta las articulaciones sinoviales, que están compuestas de una cápsula
articular revestida con una membrana sinovial y que contienen líquido sinovial
para la nutrición y la lubricación de la articulación. La sinovia enferma se inflama y
la cápsula articular distendida y los ligamentos se estiran y debilitan. La
inflamación adicional de la articulación causa erosión del cartílago y del hueso. (11).
La lesión característica de la AR es una sinovitis inflamatoria, con hiperplasia y
proliferación de las células sinoviales tipo A y B, neoformación vascular e
infiltración linfocitaria intensa, predominantemente de linfocitos CD4 de memoria,
linfocitos CD8, macrófagos, fibroblastos, linfocitos B y células plasmáticas. Es
decir hay una respuesta inmunológica con activación de linfocitos y macrófagos,
produciendo múltiples citocinas proinflamatorias y de otros mediadores de la
inflamación, secreción de inmunoglobulinas entre ellos del factor reumatoide, que
forman complejos antígeno-anticuerpos con activación del sistema del
complemento. (36)

4
La sintomatología específica aparece habitualmente de forma gradual con una
afectación poliarticular, en especial en manos, muñecas, rodillas y pies, y por lo
general en forma simétrica. Aproximadamente sólo el 10% de los pacientes tienen
un inicio agudo y con la aparición rápida de una poliartritis que se suele
acompañar de sintomatología general que consiste en fiebre, linfadenopatía, y
esplenomegalia (4). Con frecuencia existen síntomas prodrómicos que anteceden el
desarrollo de la enfermedad. Tales como fatiga, anorexia, perdida de peso; es
frecuente la rigidez generalizada y habitualmente esta rigidez es mayor tras los
periodos de inactividad; la sintomatología articular puede presentarse
gradualmente y durante esta etapa haber episodios de artritis intermitente antes
que se desarrolle la artritis crónica. La afección articular se traduce clínicamente
en dolor, rigidez, limitación de movimientos e inflamación. La inflamación sinovial
produce tumefacción, sensibilidad y limitación de la movilidad. (36)
Se considera el diagnóstico de AR si se cumplen 4 de los siguientes 7 criterios
(American Rheumatism Association): rigidez matutina, artritis en 3 o más
articulaciones, artritis en las articulaciones de la mano, artritis simétrica, nódulos
reumatoideos, factor reumatoide sérico y cambios radiológicos. (2)

5
CLASIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL (American Rheumatism
Association)
Clase I: Pueden llevar a cabo las actividades normales sin limitación.
Clase II: Pueden realizar dichas actividades a pesar de la limitación
impuesta por la molestia o la movilidad limitada de una o más articulaciones.
Clase III: Muestran limitaciones para realizar las actividades de su
ocupación habitual o de su autocuidado.
Clase IV: Están incapacitados totalmente o en gran medida, encamados o
en silla de ruedas y su autocuidado esta limitado o es imposible.
AIMS: Escala de medición de impacto de la artritis. Consiste en 9 escalas. Evalúa
movilidad, actividad física, destreza, AVD, actividad social, ansiedad, depresión,dolor y tareas domésticas.
AIMS 2: 12 ESCALAS (74 ITEMS): Evalúa nivel de movilidad, marcha, agachadas,
función de mano y dedos, función del brazo. Autocuidado, tareas domésticas,
actividad social, apoyo de la familia, dolor de la artritis, trabajo, nivel de tensión y
estado de ánimo.
HAQ: Cuestionario de evaluación de la salud. Incluye subescala análoga del dolor.
15 páginas.
MHAQ: Incluye 8 tareas: vestirse, levantarse, comer, caminar, higiene, alcance,
agarrar, actividades y tareas. (5).

6
En ausencia de tratamiento curativo de la AR el objetivo terapéutico es obtener el
mejor control posible de su actividad. Esto implica conseguir una disminución de la
actividad inflamatoria suficiente para que disminuya significativamente el dolor, se
prevenga o controle el daño articular y se preserve la capacidad funcional para
realizar actividades cotidianas. (1).
Las articulaciones de la mano son predominantemente afectadas, lo que impide a
los pacientes con AR realizar gran parte de las actividades diarias de la vida
humana en las que ésta participa. De ahí la importancia de conservar y/o mejorar
la funcionalidad de la mano. (1)

El tratamiento de Rehabilitación (terapia física y terapia ocupacional) debe
iniciarse en la fase precoz de la enfermedad conjuntamente con el farmacológico.
(3).

Las estrategias rehabilitatorias ofrecen una alternativa viable al manejo del
paciente artrítico. Un programa de rehabilitación puede positivamente influenciar el
dolor, la movilidad articular y la función y por lo tanto aumentar la capacidad en las
actividades de la vida diaria. El último objetivo es asistir al paciente a alcanzar su
máximo potencial personal u mantener la independencia. (36)

En cuanto a terapia física el tratamiento incluye: hidroterapia, termoterapia (calor
húmedo superficial, la crioterapia, baños de cera de parafina, ultrasonido),

7
electroterapia analgésica (corrientes diadinámicas, iontoforesis, corrientes
galvánicas, corrientes interferenciales y TENS) combinado con ejercicios. En
terapia ocupacional es de utilidad el uso de aditamentos y órtesis (férulas).

Existen diversas investigaciones acerca del impacto psico-social y económico de
la artritis reumática. En México en el IMSS se ha estudiado la repercusión laboral
de las enfermedades reumáticas, demostrando que las incapacidades temporales
son mucho mas frecuentes en el servicio de reumatología en comparación de
otros servicios médicos y quirúrgicos, asimismo las enfermedades reumáticas son
la primera causa de discapacidad permanente. La artritis reumática ocupa el 2do
lugar antecedida por la enfermedad articular degenerativa. (35)

En la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Norte del D.F. se han
realizado en años anteriores 4 tesis dirigidas al tratamiento con laserterapia,
órtesis, terapia física y programa educativo de terapia ocupacional, las cuales no
han sido publicadas, 2 de las cuales obtuvieron resultados significativos en
funcionalidad de mano.

Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados con distribución
aleatoria tienen mayores posibilidades de proporcionar información más fiable que
otras fuentes de evidencia sobre los efectos diferenciales de las distintas
alternativas de atención en salud.

8
Los principios básicos de revisión de la investigación son los mismos, cualquiera
que sea el tipo de evidencia que se someta a examen.

Las revisiones son por naturaleza de carácter retrospectivo dado que los estudios
incluidos habitualmente se identifican una vez ya han sido completados y
publicados. Puede llevarse a cabo en un intento de resolver evidencias
contradictorias, o bien puede tratar de contestar preguntas cuya respuesta sea
incierta, o bien explicar variaciones de la práctica clínica. Las revisiones deben
tener en cuenta las variables de resultado que sean significativas o relevantes
para aquellas personas que deben tomar las decisiones. Los métodos a utilizar en
una revisión deben ser aquellos que permitan optimizar las probabilidades de que
los resultados proporcionen la mejor evidencia disponible sobre la que basar las
decisiones.

9
JUSTIFICACION

En la Unidad de Medicina Física y rehabilitación Región Norte del IMSS en el año
2008 se atendió un total de 454 pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide,
siendo 157 consultas de primera vez y 297 subsecuentes, predominando el sexo
femenino aproximadamente 7:1.
Se estima que más del 90% de los pacientes con AR tienen algún compromiso de
sus articulaciones de las manos, a menudo de las articulaciones
metacarpofalángicas o las de los dedos.
La finalidad principal de la rehabilitación en la artritis reumatoide es tratar las
consecuencias de la enfermedad (dolor, debilidad muscular, limitación en las
actividades diarias) y prevenir el deterioro funcional.

Debido a que gran número de pacientes con este diagnóstico son enviados a
nuestra unidad y a que existe una gran variedad en el tratamiento para el manejo
de AR, decidimos realizar esta revisión sistemática con el propósito de determinar
el tratamiento que ha demostrado tener mejor evidencia científica en cuanto al
manejo rehabilitatorio dirigido a mejorar la funcionalidad de mano en pacientes
con artritis reumatoide y de esta manera aplicarlo en éstos pacientes.

10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Hasta la fecha no existe un tratamiento curativo de la artritis reumatoide, pero el
objetivo terapéutico es ofrecer una mejor calidad de vida en estos pacientes.
En la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Norte el manejo
terapéutico de los pacientes con artritis reumatoide se realiza mediante terapia
física, terapia ocupacional o ambas, existiendo una gran variedad de modalidades,
las cuales se indican por lo general, de acuerdo a la experiencia del médico y/o a
la evolución del paciente.

11
PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Cuál es el tratamiento rehabilitatorio, según la evidencia científica, que ha
demostrado ser más efectivo para mejorar la funcionalidad de mano en pacientes
con artritis reumatoide?

12
OBJETIVOS

Realizar una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados publicados en
inglés en revistas médicas para determinar el tratamiento con mejor evidencia
científica en el manejo de la funcionalidad de la mano en pacientes con artritis
reumatoide.

13
METODOLOGIA

Esta revisión sistemática se llevo a cabo en la Unidad de Medicina Física y
Rehabilitación Región Norte, perteneciente a la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente
Narváez” en el Distrito Federal en el Instituto Mexicano del Seguro Social. En el
periodo comprendido de Abril a Julio 2009.

Para esta revisión sistemática se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas
previas de un periodo de 1980 a marzo 2009, para descartar duplicidad del
estudio.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA
REVISIÓN

Tipos de estudios: Se seleccionaron todos los Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA)
publicados en idioma inglés, incluyendo resúmenes y artículos completos. Se
excluyeron los estudios en los que no fuera factible obtener resumen o texto
completo.

Tipos de participantes: Estudios en pacientes con diagnóstico de artritis
reumatoide con afección de mano, que hayan recibido algún tipo de tratamiento de
rehabilitación (terapia física y/o terapia ocupacional) para su padecimiento,
independientemente de la edad y de tratamiento farmacológico coadyuvante.

14
Fueron excluidos los estudios posteriores a tratamiento quirúrgico, los que no
contaban con un seguimiento de los pacientes de mínimo4 semanas y aquellos
en los que no fue posible obtener texto completo cuando el resumen no aportaba
toda la información requerida. Estudios no publicados en idioma inglés y cuyo
objetivo o resultado no se relacionara con funcionalidad de mano en pacientes con
artritis reumatoide.

Tipos de intervención: Se consideraron todos los tratamientos con terapia física,
terapia ocupacional o ambas, que demostraran mejoría en la funcionalidad de
mano en pacientes con artritis reumatoide.

Tipos de medidas de resultados: La medida de resultado fue la mejoría o
conservación de la funcionalidad de mano en pacientes con artritis reumatoide. Se
incluyeron estudios con resultados estadísticamente significativos en el
tratamiento de la funcionalidad de la mano en artritis reumatoide.

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA PARA LA IDENTIFICACION DE LOS ESTUDIOS

Se realizó la estrategia de búsqueda sistemática para los ensayos clínicos
aleatorios diseñada por el Grupo de Revisión de la Colaboración Cochrane.

En MeSH Browser (National Library of Medicine - Medical Subject Headings) se
encontraron los siguientes términos: Arthritis Rheumatoid, Hand, Rehabilitation,

15
Exercise Therapy, Occupational Therapy, Physical Therapy Modalities, Orthotic
Devices.

Se realizó el mayor número de combinaciones posibles con las palabras claves
mencionadas y se utilizó el operador booleano “OR” y “AND” (con lo que se
identificaron los artículos indexados que incluyeran por lo menos uno de los
términos utilizados y se identificaron los artículos que utilizan los términos para
describir que cumplen la intervención “Y” la condición).

Se buscaron ensayos clínicos aleatorios en idioma inglés en revistas indexadas en
las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE-PUBMED, PEDro
(Physioterapy Evidence Database) y en el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos
desde el año 1980 a abril 2009.

METODOS DE LA REVISION

Selección de estudios:
La estrategia de búsqueda de los artículos fue realizada por un revisor, quien
identificó los resúmenes y texto completo de los ECA dirigidos a tratamiento
rehabilitatorio en funcionalidad de mano de pacientes con AR.
La selección de los artículos que se incluyeron en la revisión sistemática se realizó
por dos revisores independientes, de acuerdo a los criterios de inclusión del
estudio.

GOOGLE
Medical Subjet
Headings
(MeSH)
http//www.nlm.nh
i.gov/mesh/MBro
wse
r.htlm
Pagina IMSS
http://www.imss.
gob.mx
Pagina PUBMED
http://www.ncbi.n
lm.nih.gov/sites/e
ntrez?db=pubme
d
BUSQUEDA
COMBINACION
PALABRAS
CLAVES

Profesionales de la
Salud
http://www.imss.go
b.mx/profesionales
Educación en
Salud
http://edumed.imss.
gob.mx/edumed/
Servicios
Electrónicos
http://edumed.imss.
gob.mx/edumed
/pagCoord_sev_we
b.html

Publicaciones
Electrónicashttp://e
dumed.imss.gob.m
x:8080/scb_pup_pe
r_linb/
Ovid MEDLINE(R)
1950 to June Week
2 2009
BUSQUEDA
COMBINACION
PALABRAS
CLAVES

PAGINA PEDro
www.Pedro.org.a
u/physiotherapyc
hoises
BUSQUEDA
COMBINACION
PALABRAS
CLAVES

BUSQUEDA
COMBINACION
PALABRAS
CLAVES

PAGINA UNAM.
www.facmed.una
m.mx
BIBLIOTECA
MEDICA
DIGITAL
http://www.facme
d.unam.mx/bmnd
/index.php
BUSQUEDA
COMBINACION
PALABRAS
CLAVES

http://www.imss.gob.mx/imss/index01.htm
http://www.imss.gob.mx/imss/index01.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed
http://www.imss.gob.mx/profesionales
http://www.imss.gob.mx/profesionales
http://edumed.imss.gob.mx/edumed/
http://edumed.imss.gob.mx/edumed/
http://edumed.imss.gob.mx/edumed/pagCoord_sev_web.html
http://edumed.imss.gob.mx/edumed/pagCoord_sev_web.html
http://edumed.imss.gob.mx:8080/scb_pup_per_linb/
http://edumed.imss.gob.mx:8080/scb_pup_per_linb/
http://edumed.imss.gob.mx:8080/scb_pup_per_linb/
http://edumed.imss.gob.mx:8080/scb_pup_per_linb/
http://edumed.imss.gob.mx:8080/scb_pup_per_linb/
http://ovidsp.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi?New+Database=Single|5&S=PGFOFPEGBBDDAMGLNCFLBCJLPMKGAA00

17
Evaluación de la calidad metodológica:
La evaluación de la calidad de los estudios se realizó por los mismos dos revisores
de manera independiente, para lo cual se utilizaron 2 escalas: 1) La escala de
calidad validada de Jadad (1996), en la que se puntúan por separado 3
componentes esenciales: asignación al azar, el doble ciego y la descripción de las
pérdidas durante el seguimiento. Sólo considera aquellos aspectos relacionados
con los sesgos. La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es de 5
puntos. Un ECA es de calidad aceptable si la puntuación obtenida es ≥ 3 y se
considera de baja calidad si la puntuación es < 3. (ANEXO I). 2) La lista de
Delphi: valora la validez interna de cada uno de los artículos evaluados, mediante
9 ítems que se califican como “si”, “no” o “no sé”. Para considerar un ECA de alta
calidad se requiere un mínimo de 5 ítems afirmativos. (ANEXO II). Las diferencias
en las puntuaciones se resolvieron por consenso mediante un tercer revisor,
cuando fue necesario.

Evaluación de la relevancia clínica:
Se realizó un a evaluación de la relevancia clínica de los estudios diseñada por
Grupo de Revisión Colaboración Cochrane, que consta de 5 ítems que se califican
como “sí”, “no”, o “no sé”. Para considerar un ECA relevante clínicamente se
requiere que las preguntas 1, 2 y 3 sean afirmativas.

18
Extracción de los datos:
La extracción de los datos se realizó por un revisor en una hoja de captación de
datos. Los datos extraídos incluían el diseño del estudio, nivel de evidencia,
método de selección de los pacientes, tamaño de muestra, características de los
pacientes, intervenciones y resultados.

Análisis de los datos:
Se calculó el nivel de acuerdo entre los dos revisores, en la evaluación de la
relevancia clínica se utilizando Kappa representando <0.5=bajo nivel, 0.5-
0.7=moderado nivel, >0.7=alto nivel. En la evaluación de la calidad metodológica
se calculó Alfa de Crombach y el Coeficiente de Correlación Intra-clase, índices de
consistencia interna con valores entre 0 y 1 que miden la homogeneidad de las
preguntas promediando las correlaciones entre los ítems, se considera fiabilidad
adecuada >0.80.

19
RESULTADOS

En la búsqueda de revisiones sistemáticas realizadas previamente se encontró un
total de 442 relacionadas al tratamiento de mano en artritis reumatoide, de las
cuales 42 estaban dirigidas a manejo rehabilitatorio. De éstas solamente 6
tuvieron como objetivo determinar la efectividad de algún tratamiento
rehabilitatorio en particular, con énfasis en manejo de dolor, pero considerando
como resultado secundario la funcionalidad de mano. Lo que descarta duplicidad
del estudio, ya que en esta revisión sistemática el objetivo fue la búsqueda de
artículos médicos para determinar el tratamiento con mejor evidencia científica en
el manejo de la funcionalidad de la mano en pacientes con artritis reumatoide.

Para esta revisión sistemática, con la estrategia de búsqueda recomendada por el
Grupo Cochrane y con la mayor combinación de términos encontrados en MeSH ,
se obtuvo un total de 18246 ECA relacionados con el tratamiento de artritis
reumatoide, de los cuales 4288 fueron de tratamiento en mano y de éstos 768
dirigidos a tratamiento rehabilitatorio de mano en artritis reumatoide. (Tabla I).

20
TABLA I:
BUSQUEDA COCHRANE MEDLINE-PUBMED PEDro
Rheumatoid Arthritis 4256 13691 299
Rheumatoid Arthritis
AND hand
251 3980 57
Rheumatoid Arthritis,
hand AND rehabilitation
23 352 8
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
rehabilitation AND
functionality
0 1 0
Rheumatoid ArthritisAND hand AND
rehabilitation AND
physical function
0 133 1
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
rehabilitation AND
occupational therapy
5 51 1
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
rehabilitation AND
exercise therapy
5 51 3
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
exercise therapy
15 60 8
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
occupational therapy
6 67 13
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
functionality
0 3 0
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND physical
function
6 351 6
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
rehabilitation AND
orthoses
0 20 1
Rheumatoid Arthritis
AND hand AND
orthoses
3 31 5

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/portal/utils/pageresolver.fcgi?log$=activity&recordid=1247012487940979

21
Con la estrategia de búsqueda se obtuvieron un total de 22 ECA, incluyéndose en
esta revisión sistemática 7 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión,
2 de relevancia clínica. 6 de alta calidad y 1 de baja calidad. (Tabla II).

Los motivos para la exclusión de los otros 15 ECA fueron:
1) tratamiento quirúrgico previo. 2) no fue posible obtener el texto completo y el
resumen no proporcionaba la información suficiente 3) su calidad metodológica fue
muy baja.

Los ECA incluidos involucraron a 698 pacientes con diagnóstico de artritis
reumatoide y con afección de mano.

Para obtener los resultados se elaboró una base de datos en Excel 2003 y se
analizó con el programa estadístico SPSS versión 11.0.

Valoración de la relevancia clínica, se obtuvo índice de Kappa de 0.68.
La evaluación de la calidad metodológica con la Escala Jadad y la Lista Delphi, el
Alfa de Crombach y el Coeficiente de Correlación Intra-clase, fueron para Jadad
0.83 con valor de p< 0.01; y para Delphi 0.94 con valor de p< 0.01.

De los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en esta tesis se obtuvieron los
siguientes resultados:

ESTUDIO
D
IS
EÑ
O
D
E

ES
TU
D
IO

N
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INTERVENCION

ESCALAS DE
VALORACION

RESULTADOS
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C
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C
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A

Early occupational therapy
programme increases hand grip
strength at 3 months: results
from a randomised, blind,
controlled study in early
rheumatoid arthritis.
Mathieux R, Marotte H,
Battistini L, Sarrazin A, Berthier
M, Miossec P.
Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68
(3):400-403

E
C
A

G1: Recibió la información
completa del programa de
tratamiento desde el inicio.

G2: Recibió la información
del programa de
tratamiento después de 3
meses.
Valoración G:1 a los 3 y 6
meses. G:2 a los 6 meses.

Objetiva: fuerza de
prensión de manos.

Subjetiva: Escala
del Cuestionario de
evaluación de salud
(HAQ)
A los 3 meses:
Fuerza de prensión de mano
dominante y no dominante
mayor en G1 que G2
(p=0.021 y 0.047
respectivamente)
Escala HAQ disminuyó G1
>G2 (p<0.001).
A los 6 meses fuerza de
prensión y escala HAQ en
G2 similar a G1.

Alta

No
Effectiveness of a night-time
hand positioning splint in
rheumatoid arthritis: a
randomized controlled trial.
Silva AC, Jones A, Silva PG,
Natour J.
J Rehabil Med. 2008
Oct;40(9):749-54.

E
C
A

G1: Uso nocturno de férula
de posicionamiento desde
el inicio
G:2 Uso de férula solo
durante las evaluaciones.
Evaluación: inicio, 45 y 90
días.
Escala análoga
visual.
Dinamómetro
Jamar.HAQ, DASH
y escala Likert.
Fuerza de pinza y
prensión.
La férula de posicionamiento
de uso nocturno en mano
reduce el dolor, mejora la
fuerza de prensión y pinza,
la función de la extremidad
superior y el status funcional
en los pacientes con AR.

Alta

No
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015209?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015209?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015209?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015209?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015209?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015209?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843428?ordinalpos=16&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843428?ordinalpos=16&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843428?ordinalpos=16&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843428?ordinalpos=16&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

ESTUDIO
D
IS
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E

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TU
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INTERVENCION

ESCALAS DE
VALORACION

RESULTADOS
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G
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A

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EL
EV
A
N
C
IA

C
LI
N
IC
A

Effect of an intensive hand
exercise programme in patients
with rheumatoid arthritis.
Rønningen A, Kjeken I.
Scand J Occup Ther. 2008
Sep;15(3):173-83.

E
C
A

60
G:1 Programa de ejercicio
conservador.
G2: Programa de ejercicio
intensivo.
Evaluación al inicio, 2 y 4
semanas posteriores.
Fuerza de prensión
y pinza, movilidad
articular, dolor y
capacidad
funcional.
A las 2 semanas: diferencias
significativas a favor del
programa de ejercicios
intensivos en fuerza de pinza
en la mano dominante, y de
la fuerza de prensión y pinza
en la mano no dominante.
2 a 14 semanas disminución
de dolor.
Poca diferencia significativa
entre los 2 grupos en cuanto
a la movilidad y capacidad
funcional.

Baja

No
Predictors of exercise and
effects of exercise on
symptoms, function, aerobic
fitness, and disease outcomes
of rheumatoid arthritis.
Neuberger GB, Aaronson LS,
Gajewski B, Embretson SE,
Cagle PE, Loudon JK, Miller
PA.
Arthritis Rheum. 2007 Aug
15;57(6):943-52.

E
C
A

220
G:1 Ejercicio aeróbico de
bajo impacto durante 12
semanas de 1 hora, 3
veces a la semana. 4 fases:
calentamiento, ejercicio
aeróbico de bajo impacto,
estiramientos y ejercicio de
relajación.
G2: Programa de ejercicio
en casa usando un
videotape.
Evaluación inicial, 6 y 12
semanas.
Indice de fatiga
global. Cuestionario
de dolor McGill.
Escalas de
depresión. TJC.
Evaluación de
fuerza de prensión
y tiempo de
marcha. Bicicleta
ergonométrica.
Prueba de
orientación de vida.
A las 12 semanas: G:1
Disminución de síntomas
generales y en las
mediciones funcionales de la
marcha y fuerza de prensión.
Ambos grupos presentaron
aumento de la fuerza de
prensión de predominio
izquierdo. No hubo
diferencias significativas en
la actividad de la
enfermedad.

Alta

Si
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19180723?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19180723?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19180723?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665488?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665488?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665488?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665488?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665488?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

ESTUDIO
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ESCALAS DE
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C
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IC
A

Conservative hand therapy
treatments in rheumatoid
arthritis--a randomized
controlled trial.
O'Brien AV, Jones P, Mullis R,
Mulherin D, Dziedzic K.
Rheumatology (Oxford). 2006
May;45(5):577-83

E
C
A

67
G 1: 8 ejercicios simples
de fortalecimiento y
movilizaciones de todas las
pequeñas articulaciones,
del pulgar y la muñeca,
ejercicios de prensión y
pinza, fortalecimiento de
intrínsecos, de músculos de
la eminencia tenar y
ejercicios de resistencia
con bandas de los
músculos extensores de
muñeca. Durante 6 meses
G 2: 8 ejercicios de
estiramiento sin ningún
ejercicio de fortalecimiento
específico.
G 3: recibió solamente
información de la literatura
de protección articular.
Evaluaciones al inicio, 3 y 6
meses.
Todos recibieron
información de protección
articular.

Escala de Medición
de Impacto de la
Artritis II (AIMS II)
(subescalas de
función para
extremidad
superior, mano y
dedos).
La función de la mano y la
fuerza de prensión mejoran
con una combinación de
ejercicios de fortalecimiento
y movilizaciones con
consejos sobre protección
articular en pacientes con
AR mas efectivamente que
solo consejos de protección
articular más ejercicios de
estiramiento o solo consejos.

Alta

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16319099?ordinalpos=36&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16319099?ordinalpos=36&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16319099?ordinalpos=36&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16319099?ordinalpos=36&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

ESTUDIO
D
IS
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INTERVENCION

ESCALAS DE
VALORACION

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A

One-year outcomes of a
randomized controlled trial of an
educational-behavioural joint
protection programme for
people with rheumatoid arthritis.
Hammond A, Freeman K.
Rheumatology (Oxford). 2001
Sep;40(9):1044-51

E
C
A

127
G1: Programa de
educación en protección
articular con información y
libro de trabajo detallando
los principios de la
protección articular, con
fotografías de los métodos
de protección articular.
G2: Programa convencional
Duración 1 año y
evaluación a los 6 y 12
meses.
AIMS II (Escala de
Medición de
Impacto de la
Artritis II)
Mejoría significativa en la
adherencia, dolor, status de
la enfermedad y la
capacidad funcional en los
pacientes que recibieron el
programa de protección
articular.

Alta

No
Physical and exercise therapy
for treatment of the rheumatoid
hand.
Buljina AI, Taljanovic MS, Avdic
DM, Hunter TB.
Arthritis Rheum. 2001
Aug;45(4):392-7

E
C
A

100
G1: Baños a 37º, 20 min +
baños farádicos 15 minutos
en cada mano+ baño de
cera a 50 ºC 20 minutos+ 8
diferentes movimientos
seguidos y repetidos+
ejercicios de resistencia en
manos con masa 30 min.
G2: Ninguna terapia física o
ejercicio.

Escala análoga
visual.
Westergren.
Movilidad articular,
fuerza de prensión,
pinza termino-
terminal, AVDH
(escala 1-6). Indice
articular Ritchie.
Dinamómetro digital
Jamar 1113
Los pacientes presentaron
diferencias significativas
después de 3 semanas de
tratamiento, con mejoría
significativa en mano en
cuanto a disminución de
dolor, aumento de los arcos
de movilidad y por lo tanto
en la funcionalidad de la
mano.

Alta

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11561117?ordinalpos=34&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11561117?ordinalpos=34&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11561117?ordinalpos=34&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11561117?ordinalpos=34&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11561117?ordinalpos=34&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11501728?ordinalpos=72&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11501728?ordinalpos=72&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11501728?ordinalpos=72&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

26
EJERCICIOS:
Uno de los ECA estudió los efectos a corto plazo de la terapia física (baños
termales, calor o frío terapéutico, baños farádicos en manos) y terapia de
ejercicios durante un periodo de 3 semanas (15 días de tratamiento), el grupo
control inició el programa de ejercicios 4 semanas. En este estudio la mayoría de
los pacientes fueron de sexo femenino (75 mujeres y 25 hombres), en promedio
de edad de 47.94 +/- 11.22 años y con AR en etapa II y III, con un evolución de la
enfermedad de 6 meses a 20 años. Se seleccionó de manera aleatoria a 50
pacientes en el grupo control y 50 en el grupo experimental. Todos los pacientes
del grupo experimental fueron tratados con baños a 37º por 20 minutos
diariamente, seguido de 1 hora de baños farádicos 15 minutos en cada mano, la
intensidad de la corriente farádica se ajustó de acuerdo a la sensibilidad subjetiva
de los pacientes (máximo fue de 40 mA) este tipo de corriente eléctrica se utilizó
para reducir dolor e inflamación. Ninguna otra forma de terapia eléctrica se
empleó. 30 minutos después se realizó baño de cera a una temperatura de 50 ºC,
introduciendo ambas manos 5 veces y posteriormente envueltas en bolsa de
papel por 20 minutos. Los pacientes que presentaron signos de proceso
inflamatorio agudo en manos (n=10) fueron tratados con masaje con hielo durante
1 semana y con baños de cera las siguientes 2 semanas. Realizaron un programa
de ejercicios en manos individual que incluyó 8 diferentes movimientos (flexión y
extensión de muñeca, flexión, extensión, desviación radial y desviación cubital de
los dedos, abducción y oponencia del pulgar), seguidos y repetidos 5 veces
durante cada sesión. Los ejercicios de resistenciaen manos se realizaron con

27
masa (o plastilina) incluyeron abducción y aducción de los dedos, extensión de
metacarpofalángicas y pinza gruesa. Cada contracción se mantuvo por 3 a 5
segundos con 20 segundos de reposo entre cada una, 5 repeticiones cada
ejercicio. El programa de ejercicio requirió 30 minutos y se realizaron 30 minutos
posteriores a la terapia con cera, diariamente. Los pacientes presentaron
diferencias significativas después de 3 semanas de tratamiento, con mejoría
significativa en mano en cuanto a disminución de dolor, aumento de los arcos de
movilidad y por lo tanto en la funcionalidad de la mano.

Un segundo ECA en el que participaron 220 pacientes con AR, con un rango de
edad de 40 a 70 años. Evalúo los efectos de un programa de ejercicio aeróbico de
alto impacto en el control de la fatiga, depresión y dolor en pacientes con AR,
además de medir los resultados en funcionalidad (fuerza de prensión) y actividad
de la enfermedad, así como el ejercicio aeróbico al final de la intervención en el
grupo experimental. Consistió en un programa de 12 semanas de ejercicio
aeróbico de bajo impacto durante 1 hora, 3 veces a la semana. El ejercicio
consistió de 4 fases: calentamiento, ejercicio aeróbico de bajo impacto,
estiramientos y ejercicio de relajación, durante 20, 10, 20 y 10 min.
Respectivamente en la semana 1; 15, 20, 15 y 10 min. en las semanas 2 y 3; 10,
25, 20 y 5 min. en las semanas 4 a 6; y 10, 30, 15 y 5 min. en las semanas 7 a
12. El grupo control realizó un programa de ejercicio en casa usando un
videotape. El grupo experimental presentó disminución significativa en los
síntomas generales después de 12 semanas de ejercicio, lo que no sucedió en el

28
grupo control, a pesar de realizar el mismo número de sesiones. Ambos grupos
presentaron aumento de la fuerza de prensión de predominio izquierdo. El grupo
experimental, mejoró más que el grupo control en las mediciones funcionales de la
marcha y fuerza de prensión. No hubo diferencias significativas en la actividad de
la enfermedad.

En uno de los ECA se evaluó la efectividad de los 3 diferentes enfoques
fisioterapéuticos en el manejo de AR. Incluyó a 67 participantes divididos en 3
grupos, durante 6 meses, con evaluaciones al 1, 3 y 6 meses. Todos recibieron
información de protección articular por un terapeuta al inicio del tratamiento. El
grupo 1 recibió instrucción adicional para realizar un total de 8 ejercicios simples
de fortalecimiento y movilizaciones, en los que tenían que realizar un máximo
rango de movilidad de todas las pequeñas articulaciones, del pulgar y la muñeca,
ejercicios de prensión y pinza, fortalecimiento de intrínsecos, de músculos de la
eminencia tenar (usando una toalla) y ejercicios de resistencia con bandas de los
músculos extensores de muñeca. El grupo 2 realizó 8 ejercicios de estiramiento
sin ningún ejercicio de fortalecimiento específico. Los ejercicios incluyeron flexión,
extensión circunducción de muñeca, pronación y supinación, desviación radial y
flexión y abducción de todas las articulaciones de los dedos, oponencia del pulgar
y flexión interfalángica hasta obtener el máximo rango de movilidad. El grupo 3
recibió solamente información de la literatura de protección articular. Los
pacientes del grupo 1 y 2 incrementaban las repeticiones de los ejercicios de 5 al
inicio a 10 al mes y 20 después de los 3 meses de tratamiento. Este estudió

29
sugiere que la función de la mano y la fuerza de prensión mejora con una
combinación de ejercicios de fortalecimiento y movilizaciones con consejos sobre
protección articular en pacientes con AR mas efectivamente que solo consejos de
protección articular más ejercicios de estiramiento o solo consejos.

En otro ECA el objetico fue evaluar el efecto de un programa de ejercicio intensivo
en manos en pacientes con AR. Participaron 30 pacientes en el grupo control en el
que se realizó un programa de ejercicios conservador y 30 pacientes en el grupo
experimental en el que recibieron un programa de ejercicio intensivo. Se evaluaron
al inicio, a las 2 y 4 semanas. Las mediciones incluyeron fuerza de prensión y
pinza, además de movilidad articular, dolor y capacidad funcional. Después de 2
semanas hubo diferencias significativas entres los grupos a favor del programa de
ejercicios intensivos en fuerza de pinza en la mano dominante, y de la fuerza de
prensión y pinza en la mano no dominante. Así como disminución de dolor
después de 2 a 14 semanas del tratamiento. Sin embargo hubo poca diferencia
significativa entre los 2 grupos en cuanto a la movilidad y capacidad funcional.
Este estudio fue de baja calidad metodológica.

Otro ECA evaluó el efecto de la protección articular para reducir el dolor y la
inflamación local, preservando la integridad de las estructuras articulares y mejorar
la función en pacientes con AR en etapa temprana, en edades entre 49 y 51 años,
con una evolución de 17.5 a 21 semanas. Se realizó durante 1 año, con
evaluaciones entre 6 y 12 meses. Incluyó 65 pacientes en el grupo experimental

30
en el que se realizó un programa de educación en protección articular y 62 en el
grupo control, en el que se manejó con un programa convencional. Al grupo
experimental se le proporcionó información y libro de trabajo detallando los
principios de la protección articular, con fotografías de los métodos de protección
articular. Ambos grupos continuaron su tratamiento farmacológico establecido.
Encontrándose mejoría significativa en la adherencia, dolor, status de la
enfermedad y la capacidad funcional en los pacientes que recibieron el programa
de protección articular.

FERULAS:
Solo se incluyó un ECA en el que se evaluó la eficacia del uso nocturno de una
férula de posicionamiento de mano en pacientes con AR. Fue integrado por 50
pacientes divididos en 2 grupos, con evaluación al inicio, a los 45 y 90 días. El
grupo de estudio inició el usó la férula desde el inicio, mientras que el grupo
control solo uso la usó durante las evaluaciones, siendo el estudio con evaluador
cegado. El resultado indica que la férula de posicionamiento de uso nocturno en
mano reduce el dolor, mejora la fuerza de prensión y pinza, la función de la
extremidad superior y el status funcional en los pacientes con AR. En este estudio
no fue posible obtener el texto completo.

TERAPIA OCUPACIONAL:
Solo fue posible obtener el resumen de un ECA en el que se incluyeron 60
pacientes divididos en 2 grupos, el grupo 1 recibió la información completa del

31
programa de tratamiento desde el inicio y el grupo 2 no recibió información hasta 3
meses después y fue evaluado a los 6 meses. En este estudio se encontró un
mayor incremento a los 3 meses en la fuerza de prensión de la mano dominante y
no dominante en el grupo 1 que en el 2, pero en la evaluación a los 6 meses del
grupo 2 se obtuvieron resultados similares al grupo 1 entre el inicio y los 3 meses.

32
DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el presente estudio nos sugieren que existe poca
evidencia científica de la efectividad del tratamiento rehabilitatorio en mano en
pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide.

Además de que metodológicamente los ensayos clínicos que existen en la
literatura científica son de mala calidad y sin relevancia clínica. Además de que
son pocos los que cuentan con un nivel de evidencia aceptable.

En la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación se indica una variedad de
tratamiento rehabilitatorio, a criterio y experiencia del médico tratante, pues no
existe una guía terapéutica en el manejo de éstos pacientes.

Por ello la importancia de realizar ensayos clínicos con un buen nivel de evidencia
(Ia, Ib).32
DISCUSIÓN

Por ello la importancia de realizar ensayos clínicos con un buen nivel de evidencia
(Ia, Ib).

33
CONCLUSIONES

Esta revisión sistemática demostró que existen pocos ensayos clínicos de alta
calidad y relevancia clínica en el tratamiento rehabilitatorio en funcionalidad de
mano por lo que la evidencia científica es limitada.

Se ha demostrado que la terapia física y en particular la terapia con ejercicios
producen una mejoría en la funcionalidad de la mano en pacientes con AR.

Un programa de ejercicio intensivo en mano es aún más efectivo en la mejoría de
la función de la mano en éstos pacientes.

Un programa de protección articular puede ayudar lentamente a enlentecer la
progresión de los efectos de AR más que el efecto del tratamiento farmacológico.

Se demostró que una férula de posicionamiento de mano de uso nocturno en
pacientes con AR es eficaz en la reducción de dolor y en la mejoría funcional.

Un programa de terapia ocupacional temprano en el manejo de los pacientes con
AR mejora la funcionalidad de mano.

34
RECOMENDACIONES

- Se sugiere la realización de ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad y
con relevancia clínica significativa dirigidos al tratamiento rehabilitatorio con
la finalidad de mejorar y/o conservar la funcionalidad de manos en
pacientes con AR, ya que existe un porcentaje elevado de afección en
éstas y su importancia clínica radica en el hecho de que es una parte
indispensable para la realización de las actividades de la vida diaria
humana, por lo tanto de la independencia funcional de los pacientes.

35
BIBLIOGRAFIA

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1489769?ordinalpos=20&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

40
ANEXO I

“TRATAMIENTO REHABILITATORIO EN FUNCIONALIDAD DE MANO
EN ARTRITIS REUMATOIDE: REVISION SISTEMATICA”
ESCALA DE JADAD
Escala de evaluación de la calidad de los estudios

1.- ¿El estudio fue descrito como randomizado?

Si: No:

2.- ¿Se describe el método para generar la secuencia de randomización y este
método es adecuado?

Si: No:

3.- ¿El estudio se describe como doble ciego?

Si: No:

4.- ¿Se describe el método de cegamiento y este método es adecuado?

Si: No:

5.- ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas?
Si: No:

NOTA: La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA
es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3.

41
ANEXO II

“TRATAMIENTO REHABILITATORIO EN FUNCIONALIDAD DE MANO
EN ARTRITIS REUMATOIDE: REVISION SISTEMATICA”

LISTA DELPHI

1. Asignación del tratamiento:
a) Fue realizado un método aleatorizado?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
b) Se ocultó la asignación al tratamiento?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
2. Los grupos fueron similares en la línea de base en relación con el más
importante
indicador pronóstico?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
3. Se especifican los criterios de elegibilidad?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
4. Fue el resultado cegado al evaluador?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
5. Fue la atención provista cegada?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
6. Fue el paciente cegado?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
7. Fue calculado el punto y las medidas de variabilidad presentadas por las
medidas de resultado primarias?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
8. Se incluyo en el análisis un análisis de intención-a-tratamiento?
SI_____ NO ____ NO SABE _____
TOTAL: SI : ____________

NOTA: Para considerarse un ECA de alta calidad se requiere un mínimo de 5
ítems afirmativo.

42
ANEXO III

“TRATAMIENTO REHABILITATORIO EN FUNCIONALIDAD DE MANO
EN ARTRITIS REUMATOIDE: REVISION SISTEMATICA”

RELEVANCIA CLINICA

PREGUNTA

RESPUESTA

1. ¿Son los pacientes descritos en detalle
para que usted pueda decidir si son
comparables a las que se ven en su propia
práctica?

No sabe

2. ¿La intervención y el tratamiento
establecido se describe lo suficientemente
bien como para que pueda aplicar el mismo
a sus propios pacientes?

No sabe

3. Son todos los resultados medidos
clínicamente relevantes y reportados?

No sabe

4. ¿Es el tamaño de efecto clínicamente
importante?

No sabe

5. Son probablemente los beneficios del
tratamiento valiosos al daño potencial?

No sabe

NOTA: Para considerar un ECA relevante clínicamente se requiere que las
preguntas 1, 2 y 3 sean afirmativas.

Portada
Índice
Resumen
Introducción

Marco Teórico
Justificación
Planteamiento del Problema
Pregunta de Investigación
Objetivos
Metodología
Resultados
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía

Anexos