Tratamiento-sistemico-de-hipoacusia-subita-con-corticoesteroides-y-glicina-en-pacientes-captados-durante-un-ano-en-el-Instituto-Nacional-de-Rehabilitacion

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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
ESPECIALIDAD EN:
COMUNICACIÓN, AUDIOLOGÍA Y FONIATRÍA

“TRATAMIENTO SISTEMICO DE HIPOACUSIA SUBITA
CON CORTICOESTEROIDES Y GLICINA EN PACIENTES
CAPTADOS DURANTE UN AÑO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE REHABILITACIÓN”

T E S I S

PARA OBTENER EL GRADO DE
MÉDICO ESPECIALISTA EN:
COMUNICACIÓN, AUDIOLOGÍA Y FONIATRÍA

P R E S E N T A :
DRA. PAULA RIVERA HOYOS

PROFESOR TITULAR:
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ

ASESORES:
DRA.JULIA KIOKO ISHIWARA NIEMBRO
DRA. REBECA URIBE ESCAMILLA

MÉXICO D.F. AGOSTO 2009

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

________________________________________________
DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL
DIRECTORA DE ENSEÑANZA

______________________________________________
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ
SUBDIRECTORA DE POSTGRADO Y EDUCACIÓN CONTINUA
PROFESOR TITULAR

_____________________________________________
DR. LUIS GÓMEZ VELÁZQUEZ
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA MÉDICA

________________________________________________
DRA. JULIA KIOKO ISHIWARA NIEMBRO
ASESORA CLÍNICA

______________________________________________
DRA. REBECA URIBE ESCAMILLA
ASESORA METODOLÓGICA

Agradecimientos

A mi gran amor, amigo y compañero, que siempre estuvo ahí y en los momentos de
crisis se mantuvo a mi lado, motivándome para seguir adelante aún en los momentos de
angustia y desespero. Gracias Negro! Te amo.

A mi pedacito de cielo, mi amiga y compañerita, la pequeña lucecita que ilumina mi
camino y que día a día me motiva y me fortalece, para enfrentar las adversidades de
esta vida, Gracias María Camila!

A mi madre, por estar ahí en las buenas y en las malas, enseñarme que la vida se
enfrenta con tenacidad y creer en que yo pudiera llegar adonde estoy. Gracias mamá!

A mi padre, gracias por todo el apoyo incondicional, que me has brindado a lo largo de
los años.

A la Dra. Kioko Ishiwara, por la confianza, tiempo, enseñanza y amistad que me brindó
durante este proyecto. Gracias!

A la Dra. Rebeca Uribe, por la iniciativa, paciencia y gran disposición durante este
proyecto, a pesar de lo pequeños contratiempos. Gracias!

A la Dra. Soledad Rodríguez y al Sr. Sergio Jiménez por colaborar de tan grata manera
para la realización de este proyecto.

INDICE

1. Introducción 1
2. Justificación 3
3. Marco Teórico 4
3.1. Antecedentes 4
3.2. Definición 4
3.3. Incidencia 5
3.4. Etiologia 5
3.5. Hallazgos Patológicos 10
3.6. Clínica 10
3.7. Abordaje Diagnóstico 11
3.8. Estudios Complementarios 12
3.9. Tratamiento 14
3.10. Factores Pronósticos 22

4. Planteamiento del Problema 23
5. Objetivo General 23
6. Objetivos secundarios 23
7. Hipotésis 24
8. Metodologia / Material y Métodos 25
8.1. Diseño 25
8.2. Universo de Trabajo 25
8.3. Criterios de inclusión 25
8.4. Criterios de exclusión 25
8.5. Criterios de eliminación 25

9. Procesamiento de datos 26
10. Consideraciones éticas 26
11. Recursos Materiales 27
12. Recursos Humanos 28
13. Procedimiento 29
14. Cronograma 30
15. Análisis Estadístico 30
16. Resultados 31
17. Discusión 36
18. Conclusiones 38
19. Anexos 39
20. Bibliografia 41

1. Introducción
La Hipoacusia súbita o más comúnmente llamada sordera súbita, considerada
hoy en día una urgencia otológica ha sido y continúa siendo en la actualidad
una entidad clínica controvertida en lo que respecta a su tratamiento. Se define
como una pérdida auditiva abrupta en menos de tres días, de más de 30
decibeles (dBs) en más de tres frecuencias audiométricas sin ninguna causa
justificable. Usualmente es unilateral, puede variar desde una ligera hasta
grave discapacidad auditiva, puede acompañarse de acúfeno, vértigo, y
sensación de opresión sobre el oído. Se considera un evento subjetivamente
aterrador, e incapacitante, que severamente se ha visto puede afectar la
habilidad del paciente para interactuar socialmente, así como su calidad de
vida. La incidencia estimada es de 10 a 20/ 100 000 por año, con una edad
promedio de la tercera a la sexta década de la vida, teniendo un pico alrededor
de los 60 años. Desde que De Kleyn informó del primer grupo de pacientes con
hipoacusia súbita en 1944, numerosas investigaciones clínicas y de laboratorio
han intentado identificar la causa de este trastorno, que de hecho tiene
numerosas posibles causas, y pueden clasificarse como infecciosas,
traumáticas, neoplásicas, inmunitarias, tóxicas, circulatorias, neurológicas,
metabólicas, idiopáticas y otras las cuales han dado lugar a múltiples variantes
de tratamiento y protocolos médicos, si bien no debemos olvidar que el
enfoque terapéutico es diferente en las formas idiopáticas (la mayoría) que en
aquellas de causa conocida. Más recientemente ha destacado como factor
etiopatogénico la enfermedad autoinmune del oído interno. En sólo 10 a 15%
de pacientes se puede identificar la causa.

Actualmente aún no existe consenso sobre la mejor terapia para esta
emergencia médica aunque la utilización de corticoesteroides, vasodilatadores
y antivirales es bastante común en la literatura consultada.
Haberkamp, Thomas J. y colaboradores realizaron un metanálisis y
comprobaron que el uso de los esteroides sistémicos tiene el mayor soporte
científico para el tratamiento de la hipoacusia súbita neurosensorial idiopática,
siendo la prednisona el esteroide más utilizado. Se deben tener en cuenta las
recuperaciones espontáneas que acontecen en algunos pacientes no tratados
y el hecho de encontrar, si se producen, la mayor parte de las ganancias
auditivas en las dos primeras semanas post-tratamiento.

Su pronóstico es variable dependiendo de la severidad de la pérdida auditiva,
el patrón de las curvas audiométricas, la edad del paciente, el tiempo de
retraso en el inicio del tratamiento y la presencia de síntomas acompañantes
como vértigo. Otros factores pronósticos son historia otológica previa,
presencia de factores de riesgo como hiperlipoproteinemia, obesidad,
hipertonía y stress. El éxito del tratamiento depende en gran medida de un
inicio temprano, dentro de las 72 horas de iniciada la hipoacusia. Una
Hipoacusia Súbita que llegue 14 días posteriores a su inicio es considerada
hipoacusia súbita neurosensorial tardía y las probabilidades de que logre una
buena recuperación son mínimas.

2. Justificación
Existen un gran número de casos de pacientes con hipoacusia súbita en los
cuales el tratamiento no es de gran ayuda, no observándose mejoría posterior
al mismo, por ello buscamos apoyar el tratamiento conglicina para buscar una
mejoría más significativa.

Si al realizar una revisión de la relación que existe entre hipoacusia y
receptores de glicina con concentraciones de glicina disminuidas en la vía
auditiva, se considera que existe una disminución de la misma, por ello se
asoció glicina al tratamiento convencional con esteroides para Hipoacusia
Súbita, pensando que dichos niveles pudieran aumentar, lo que llevaría a una
mejor recuperación de la audición a estos pacientes.

3. Marco Teórico

3.1 Antecedentes
Desde que la hipoacusia súbita neurosensorial (HSNS) fue descrita por
McCabe en 1979, muchos han tratado de definir, explicar y manejar
correctamente este trastorno. Tan variado arsenal obedece al general
desconocimiento que de su mecanismo de producción se ha tenido en las
últimas décadas.

Varios autores a lo largo de las décadas han sistematizado muy acertadamente
las diversas teorías fisiopatológicas emitidas –las cuales iremos revisando en
este trabajo, deterioro de la microvascularización coclear, viriasis, ruptura de
membranas laberínticas, hipersensibilidad, agresión coclear directa-reforzando
aquella que promueve la pérdida de reactividad inmunológica sobre el entorno
laberíntico con el consiguiente daño local secundario a activación celular y
humoral con mayor o menor especificidad .Esta activación de los mecanismos
de defensa inmunes contra estructuras propias del individuo condicionan el
fundamento de las enfermedades autoinmunes. La mejoría auditiva tras
corticoterapia, las características epidemiológicas de la población más
frecuentemente afecta, la objetivación de parámetros indicadores de
inflamación o inmunomediación alterados y la comorbilidad con otros
desórdenes autoinmunes clásicamente reconocidos hacen de la hipoacusia
súbita una potencial manifestación de la enfermedad autoinmune del oído
interno, descrita por McCabe en 1979.(1, 2).

3.2 Definición
La hipoacusia súbita idiopática, llamada tradicionalmente sordera súbita, es
una hipoacusia sensorial por afectación coclear que se instaura bruscamente o
en pocas horas en un individuo aparentemente sano sin problemas auditivos
previamente conocidos. Se define como una caída de la audición de tipo
sensorineural, mayor de 30 dB, que afecta a por lo menos tres frecuencias
contiguas, que se desarrolla en un período menor a tres días y que
habitualmente no se logra precisar su etiología
(3, 2).

3.3 Incidencia
En España, la incidencia de sordera súbita es de un caso por cada 5000
habitantes al año, igual en ambos sexos y con un rango de edad entre 20 y 70
años, con dos picos de máxima frecuencia entre 30-40 años (más frecuente de
causa viral) y 55-60 años (más frecuente de causa vascular) (4).
En América del Sur su incidencia es de 1 caso por cada 10.000 personas, por
año; sin embargo, es difícil estimar la tasa exacta, ya que muchas personas no
consultan o se recuperan espontáneamente. La incidencia es igual en hombres
y mujeres; no obstante existe una prevalencia mayor en el grupo etario que va
entre los 30 y 60 años. No se ha descrito la presencia de estacionalidad, la
predominancia de un lugar geográfico o la preponderancia de un oído sobre
otro. (5)

En Estados Unidos, se ha documentado una incidencia anual de Hipoacusia
Súbita Neurosensorial de 5 a 20 casos por cada 100 000 personas (6-8).

3.4 Etiología
Se han descrito numerosas etiologías para esta enfermedad, no obstante, no
se puede precisar la causa en más del 80 por ciento de los casos (2, 3, 9).

La etiología viral es la causa más admitida desde el punto de vista clínico y
patológico. En muchos casos hay una historia reciente de infección por el virus
del sarampión, parotiditis, gripe, rubeola, etc. Aunque predominan las lesiones
cocleares también se ha descrito afectación del sistema vestibular (1, 7, 10).
La etiología de origen vascular es debido a espasmos vasculares, trombosis,
embolia y hemorragias del oído interno. Esto origina hipoxia en los líquidos del
oído interno. La etiología viral y vascular podrían asociarse ya que las
infecciones virales producen una hemoaglutinación, cambios en las células
endoteliales e hipercoagulabilidad, factores que determinan una disfunción
vascular.

La teoría vascular afirma que el compromiso de los vasos del oído interno
provoca la hipoacusia, ya que es sabido que el oído interno tolera muy mal la
isquemia. Perlmann demostró que luego de 60 segundos de anoxia, los
microfónicos cocleares desaparecen y que luego de 30 minutos, los potenciales
cocleares se inhiben en forma permanente (1, 2, 10).

La Filtrabilidad de la Sangre Total es una prueba global que asemeja
adecuadamente las condiciones de flujo tanto en la microcirculación como en la
filtración esplénica. En el ser humano, la fuerza de cizallamiento de la sangre –
que es la cantidad de fuerza que actúa paralelamente a la superficie del vaso
sobre cada unidad de área de flujo en movimiento oscila a nivel de las
arteriolas terminales y capilares entre 5 y 15 Pascales (50 y 150 dinas/cm2),
pero puede llegar a alcanzar un valor fisiológico máximo en la microcirculación
de hasta 200 Pascales o 2000 dinas/cm2. La Filtración de Sangre Total es una
cualidad que expresa un volumen de sangre en función de unas características
predeterminadas: recuento de leucocitos y plaquetas, agregabilidad plaquetar,
agregabilidad y deformabilidad eritrocitarias, así como el fibrinógeno, los
triglicéridos y el colesterol, factores estos últimos determinantes de la
viscosidad plasmática. La viscosidad sanguínea, por su parte, se representa
como la razón entre la fuerza de cizallamiento y la diferencia de velocidades
entre dos capas adyacentes del flujo circulatorio (11, 12).

La circulación coclear se fundamenta en una arteriola terminal cuya regulación
parece independiente de la cerebral, mientras que sí responde al pH fisiológico
y a la norepinefrina (13).

Sin embargo, el flujo que por ella pasa es influido por las variaciones de la
viscosidad sanguínea en función de alguno de los factores que sobre ella
inciden, y que, además del hematocrito, resultan ser los mismos que
determinan la capacidad de Filtrabilidad de Sangre Total. Es por ello que las
modificaciones de las condiciones de flujo que aumentan la viscosidad
sanguínea producen una disminución de la Filtrabilidad de Sangre Total y por
tanto del transporte de oxígeno a los tejidos (11-12).

La limitación en la Filtrabilidad de Sangre Total la verifica Gatehouse en
pacientes añosos con hipoacusia, alcanzando correlaciones elevadas entre
valores disminuidos de filtrabilidad y elevaciones en los umbrales óseos sobre
todo en frecuencias agudas (14).

Ciufetti sugiere incluso que es esta reducción en la Filtrabilidad de Sangre Total
es el mecanismo principal desencadenante de los 16 casos de hipoacusia
súbita que presenta (15).

Callejo y cols en 1997 pudieron comprobar una estrecha tendencia a presentar
índices bajos de Filtrabilidad de Sangre Total, entre aquellos pacientes que
presentaron hipoacusias más profundas, que fueron a su vez los que menor
reversibilidad ofrecieron (16).

Independientemente de la selectividad de frecuencias afectas, parece claro que
la reducción en la Filtrabilidad de Sangre Total condiciona un factor de riesgo
añadido a la instauración de la hipoacusia súbita todavía más fuerte del que se
podría atribuir a la viscosidad sanguínea, pudiéndose corroborar una
disminución llamativa en los tiempos de filtración en cuestión de días (13).

Si es causa o consecuencia de la enfermedad subyacente o sólo un
epifenómeno que acompaña al trastorno no incapacita para atribuirle un valor
pronóstico a esta determinación a los días de manifestarse clínicamente la
sordera, característica de riesgo premonitoriade mala evolución incluso de
mayor fuerza que otros factores clásicamente considerados como la
concomitancia de otra sintomatología audiovestibular (vértigos, acúfenos,
plenitud de otica). En cualquier caso es evidente la asociación de
hiperviscosidad con una reducción en la Filtrabilidad de Sangre Total, lo cual
es norma en numerosos estudios sobre perfusión coclear, incluso para aquellos
autores que abogan por una mayor susceptibilidad a la isquemia en el oído
interno a nivel de la arteria vertebrobasilar que desde la coclear (13).

La Filtrabilidad de Sangre Total es función variable de otros parámetros como
se ha explicado antes. Es lógico pensar pues que su modificación, con la
predisposición consiguiente a la isquemia laberíntica, resultará de la alteración
de la deformabilidad o la agregabilidad eritrocitarias, lo cual se puede hacer
más tangible en vasculopatías como las secundarias a hipertensión o diabetes.
Otros autores comunican alteraciones definitivas en la agregabilidad de los
hematíes con elevaciones importantes de sus índices de rigidez de membrana

como factores potenciadores de la sordera neurosensorial. Esta teoría de la
hiperviscosidad por reducción en la Filtrabilidad de Sangre Total explica la
aparición de hipoacusia súbita en circunstancias nosológicas tan diferenciadas
como las membranopatías, el consumo de tabaco, de anticonceptivos o los
postoperados.(11-13).

Las teorías más aceptadas en la actualidad son la infecciosa y la vascular.
Existen muchas evidencias que relacionan una infección viral con la aparición
de una pérdida súbita de la audición (7-8, 10).

En estudios previos se encontró una tasa de seroconversión a múltiples virus
(parotiditis, rubéola, varicela zoster, citomegalovirus e influenza B), mucho
mayor que en un grupo control. En este mismo estudio, se encontró una
asociación con el virus herpes simple en el 70% de los casos. Existe además
una concomitancia muy frecuente con una infección respiratoria alta (en más
del 40% de los pacientes) (1-3).

Otra etiología podría producirse por la ruptura de las membranas laberínticas
causada por barotrauma súbito, esfuerzo físico excesivo u otras sobrecargas
graves. En casos de anomalía congénita del acueducto coclear o de la criba
espiroidea del conducto auditivo interno, puede hacer que el aumento súbito de
presión del Líquido Cefalorraquídeo se transmita hasta la escala timpánica y al
sistema endolinfático, con ruptura consecutiva de las membranas pudiendo
producir hipoacusia, vértigo y acufeno (9).

Otras posibles causas de sordera súbita son la hiperlipidemia, diabetes,
ototoxicidad medicamentosa, alergia, trastornos endocrinos o autoinmunes (3-
4, 17).

Los hallazgos clínicos, epidemiológicos y de pruebas complementarias hacen
que la hipótesis de una teoría autoinmune sea aceptable. La inmunomediación
ha resultado también una posibilidad causal casi a la vez que el laberinto
perdía su presunta capacidad de santuario inmunológico. La detección de
células inmunocompetentes en el saco endolinfático permitía así justificar

actividad flogística contra determinantes antigénicos del órgano de Corti
secundario a una respuesta defensiva inespecífica bien a nivel local o
sistémico, esta última condicionada a través de la vena espiral del modiolo y
sus vénulas colectoras (2).

La síntesis de inmunoglobulinas en el oído interno depende de la quimiotaxis
leucocitaria que activan algunas interleucinas de expresión acelerada en el
saco endolinfático. Sincrónicamente al proceso inflamatorio, se ha confirmado
que tanto el órgano de Corti como la estría vascular y el ganglio espiral
desarrollan una espesa trama extracelular que se fibrosa y tiende a la
osificación del órgano sensorial y su sistema nutricional, a la vez que generan
lesiones granulomatosas de distribución limitada al aparato celular de soporte
del aparato sensorial. El autoanticuerpo puede tener asimismo naturaleza
sistémica y aún más, presentar una actividad patógena más clásica de un
proceso vasculítico que un mero agente selectivo de daño coclear, como
demuestran las referencias sobre detección de anticuerpos anticardiolipina, anti
células endoteliales y anti citoplasma de neutrófilo. Sea como fuere el proceso
inflamatorio que envuelve al paciente con hipoacusia súbita, es un hecho
corroborado en las pruebas en sangre periférica efectuadas por muy diversos
autores, al detectar repetidamente modificaciones en la velocidad de
sedimentación globular, el factor reumatoide, los títulos de inmunoglobulinas
totales o factores del complemento, los reactantes de fase aguda o las
subpoblaciones linfocitarias.(2)

Pitkäranta y Julkunen, estudiaron la presencia de la proteína MxA, la cual es
inducida por la acción de los interferones alfa y beta cuando existe una
infección viral. En su trabajo, no encontraron interferón activo ni presencia de
esta proteína en los pacientes con Hipoacusia Súbita Idiopática. En
contraposición Nordang ha demostrado una activación de la primera parte de la
cascada del complemento, fenómeno propio de los procesos inflamatorios. (2)
Fisch ha demostrado que la tensión del oxígeno perilinfático disminuye hasta el
30% de lo normal en los casos de Hipoacusia Súbita. El tratamiento con
carbógeno eleva la tensión hasta el 17%, lo que es propio de una lesión de la
red capilar y no de las arteriolas. Este hecho es muy sugerente de inflamación
viral.(2, 10).

Nadol y Wilson afirman que existen evidencias suficientes para presumir que
algunos casos están relacionados a una alteración vascular, sin embargo, ellos
creen que en la mayoría de los afectados (pacientes más bien jóvenes), el
compromiso está sólo en la red capilar y por lo tanto, su etiología es
inflamatoria.(1-3).

Pirodda ha postulado que la Hipoacusia Súbita Idiopática es producto de una
hipotensión.

Se puede afirmar que, en la actualidad, la fisiopatología de la Hipoacusia
Súbita Idiopática sigue siendo discutida y que su manejo, pronóstico y
tratamiento no están claramente establecidos.

3.5 Hallazgos Patológicos:
Finalmente, los hallazgos histopatológicos en los pacientes con esta
enfermedad son propios de una laberintitis endolinfática viral: atrofia del órgano
de Corti, de la estría vascular y de la membrana tectoria, junto a una buena
preservación de los elementos neurales (9).

Muchas veces falta el órgano de Corti en las espiras basales y las células
ciliadas tienden a desaparecer en las espiras superiores. La población de
células ganglionares esta disminuida en la espira basal pero es normal hacia el
ápex. La estría vascular tiende a ser atrófica. A menudo la membrana tectoria
es atrófica y aparece arrollada y cubierta por un sincitio de células del limbo
espiral. La membrana de Reissner puede estar colapsada y adherida a la
membrana basilar. El saco endolinfático muchas veces está afectado, pero el
utrículo, sáculo y los canales semicirculares no suelen tener lesiones
importantes. (1-4)

3.6 Clínica
La Hipoacusia Súbita es usualmente unilateral (bilateral en el 4-17% de los
casos), puede variar desde un rango muy superficial hasta una sordera
profunda .Puede acompañarse de acúfeno, vértigo y una sensación de
presión en el oído, sensación de distorsión sonora (diploacusia o hiperacusia

dolorosa). El 40% de los pacientes tienen además vértigo leve o pasajero y un
10% vértigo incapacitante que dura 4 a 7 días. Puede persistir un vértigo más
leve durante 7 semanas. Se considera un evento incapacitante así como de
gran temor, el cual hace que el paciente pierda la capacidad para interactuar
socialmente llevando a una pérdida de calidad de vida (3-4, 9).

3.7 Abordaje Diagnóstico
Al recibir, un paciente con datos de Hipoacusia Súbita, es importante seguir los
siguientes puntos, para llegar a una posible causa y de esaforma establecer un
tratamiento.

a)- ¿Qué tan severa es la pérdida auditiva?
b)- ¿Que tan rápido ocurrió la pérdida? – La mayoría de los pacientes notan la
pérdida al despertar por la mañana, así como al hablar por teléfono por el oído
afectado.
c)- Antecedente de pérdida auditiva – fuere por trauma acústico, edad, proceso
infeccioso.
d)- ¿Es la pérdida unilateral?- la mayoría de las hipoacusias súbitas son
unilaterales del 96 al 99%, Dentro de las causas de hipoacusia súbita bilateral
se encuentran: enfermedad de tipo autoinmune, sífilis (especialmente si es
rápidamente progresiva), enfermedades crónico degenerativas, sobretodo con
componente vascular.
e)- ¿Existen síntomas aurales? – vértigo, acúfeno (especialmente de tono
grave), es importante hacer diagnostico diferencial con Enfermedad de
Méniére, hydrops endolinfático.
f)- Interrogar historia previa de medicamentos – antecedente de anestesia
general, uso de ototóxicos, antineoplásicos.
g)- Realizar otoscopia – descartar causas de tipo conductivo, tapón de cerumen
impactado, otitis media con efusión.
h)- Realizar prueba de la fistula – cuando existe antecedente de trauma.
i)- Examen neurológico – con especial énfasis en pares craneales, así como
signos cerebelosos.

j)- Realizar estudio audiométrico – audiograma de tipo descendente con una
pérdida profunda, es una señal de mal pronóstico.
k)- análisis de sangre – biometría hemática, Velocidad de Sedimentación
Globular, química sanguínea, biometría hemática,filtrabilidad de sangre total
pudieran ayudar a descartar la posibilidad de una patología autoinmune,
pruebas de coagulación para aquellos pacientes, con una probabilidad de
etiología vascular.
l)- Emisiones otoacústicas- se considera una prueba sensible para sordera de
percepción de origen coclear, permitiendo explorar directamente la
contractilidad de las células ciliadas externas.
m)- Potenciales Provocados Auditivos de tallo cerebral- está indicado ante una
hipoacusia que no mejora, para descartar neurinoma del acústico, en caso de
que se presentara se observaría aumento del intervalo I-III, aumento de la
latencia de la onda V, o ausencia de todas las ondas, excepto de la onda I.
n)- Solicitar Resonancia Magnética – para buscar schawnnomas vestibulares,
la urgencia de solicitar este estudio, depende de la presentación clínica.

Para la minoría de los casos, con una causa identificable, el tratamiento es
específico, más no siempre exitoso. Para la mayoría, con una causa de tipo
idiopático, es importante discutir los riesgos, beneficios, y alternativas de
tratamiento con el paciente, siempre y cuando se le expliquen algunas de las
posibles causas. (7)

1.8 Estudios Complementarios
El estudio de imagen de Resonancia Magnética con Gadolinio es considerado
como un estudio sensible para detectar lesiones en el ángulo pontocerebeloso
y conducto auditivo interno, así como lesiones de tipo inflamatorio y neoplásico
a nivel de oído interno. En la literatura, son pocos los reportes concernientes a
Resonancia Magnética e Hipoacusia Súbita. Cadoni y cols en 2006, realizaron
un estudio donde en una población de 54 casos con Hipoacusia Súbita, se les
realizaron Resonancia Magnética con Gadolinio, donde en 11% de los
pacientes se reportaron anormalidades, las cuales fueron consideradas en
tener relación con el cuadro clínico, siendo estas: señal hiperintensa del
laberinto, compatible con hemorragia laberíntica(2casos), aumento del nervio

coclear compatible con inflamación (1 caso), neurinoma del acústico (1
caso),lesiones en sustancia blanca compatibles con placas desmielinizantes a
lo largo de la vía nerviosa audiovestibular (1caso). Considerando la asociación
entre Hipoacusia Súbita y lesiones a nivel del ángulo pontocerebeloso, los
posibles mecanismos responsables de la Hipoacusia Súbita incluyen cambios
degenerativos debido a obstrucción, ya sea parcial o crónica del suplemento
sanguíneo a ese nivel, alteraciones de tipo bioquímicas a nivel de los fluidos de
oído interno, degeneración de células pilosas secundario a perdida neuronal en
el octavo par craneal. Como en otros estudios previamente realizados, la
prevalencia de inflamación coclear y hemorragia laberíntica, resulta frecuente.
Un estudio extenso de Resonancia Magnética de la vía del nervio
cocleovestibular, así como de todo el cerebro, es recomendable para poder
llegar a una causa de la hipoacusia súbita.(14)

La posibilidad de que la Hipoacusia Súbita tuviera un componente autoinmune,
fue establecida por primera vez por Lehndart en 1958; esto debido a que
reportó un paciente, en el cual la hipoacusia progresó a bilateral, cuando el
daño auditivo, por lo que entonces sugirió que la degeneración de tejidos del
oído interno en un oído llevó a la producción de anticuerpos anti-cocleares que
eventualmente dañaron al segundo oído. Esta suposición llevó a la teoría de
que el oído interno es un sitio inmunológicamente privilegiado debido a su
barrera sanguínea laberíntica, posteriormente Mc Cabe al ver la adecuada
respuesta que estos pacientes tenían con corticoesteroides y ciclofosfamida,
creyó que este tipo de hipoacusia autoinmune es mediada por células T
autoreactivas. Posteriormente el reconocimiento de autoinmunidad en este tipo
de pacientes, es sustentado por lo siguiente: a)suero que contenga
autoanticuerpos reactivos contra diferentes proteínas del oído interno como
28,42, y 68 KDa, enfermedades relacionadas con autoanticuerpos como anti-
DNA, anti-tiroides, anti-cardiolipina, y factor reumatoide. La Hipoacusia Súbita y
Progresiva también ha sido descrita como resultado de microtrombosis en
asociación con anticuerpos anti-cardiolipina, sugiriendo que este defecto de
órgano específico, pudiera llegar a ser un síntoma de síndrome antifosfolípido
primario (28).

3.9 Tratamiento:
La mayoría de los tratamientos se basan en etiologías virales o vasculares o
ambas.

Actualmente las estrategias de tratamiento se dividen en:
Optimización del flujo sanguíneo. Numerosos tratamientos se han propuesto
para mejorar el flujo sanguíneo coclear por vasodilatación (histamina,
verapamil, pentoxifilina, carbógeno inhalado, etc.) o por decremento de la
viscosidad sanguínea (dextrán, papaverina). Se ha probado su ineficacia, sino
además que probablemente disminuyen el flujo sanguíneo coclear dada la
fuerte autorregulación del flujo sanguíneo intracraneal, la cual en algunos casos
puede sobrepasar el efecto vasodilatador. Esto se debe a que, con frecuencia,
los vasodilatadores inducen algún grado de hipotensión sistémica que ocasiona
robo del flujo al oído interno (1, 6, 20).

Antivirales. El uso de antivirales se basa en el estudio histopatológico de
Schuknecht y Donovan, en el que se revisaron 12 huesos temporales de
pacientes con historia de Hipoacusia Súbita Neurosensorial y se identificó
atrofia del órgano de Corti y la membrana tectoria. En estudios previos
recientes se utilizaron valaciclovir y aciclovir contra un grupo control tratado con
corticoesteroides encontrándose ineficacia con los antivirales ya que la
infección no fue por virus del herpes, que el daño viral al oído interno es ya un
hecho en el momento en que se presenta la hipoacusia, y que ésta es producto
de cambios inflamatorios y vasculares dados por la respuesta inmunitaria. El
uso de interferón alfa se sabe que es ototóxico en forma dependiente de la
dosis y que genera una amplia variedad de efectos secundarios.(1, 8, 10).

Antiinflamatorios. Los corticosteroides se utilizan ampliamente para tratar la
Hipoacusia Subita Neurosensorial; se piensa que su acción específica es
antiinflamatoria, neuroprotectora, antioxidante y antiapoptótica. Dado ello, se
supone que pueden ser beneficiosos. A pesar de su amplio uso, se han
realizado pocos estudios con validezque den confiabilidad a sus resultados.
Está comprobado que, en el tejido coclear y el vestibular, están presentes los
dos tipos de receptor de glucocorticoides (I y II), que al ser estimulados inhiben

la síntesis de citocinas. Otro de sus efectos lo ejercen al unirse al receptor para
mineralocorticoides tipo II, el cual actúa sobre la enzima Na-K-ATPasa (es
probable que ello tenga un efecto positivo en el gradiente osmolar intracelular y
extracelular del oído afectado). En cuanto a los glucocorticoides, es importante
revisar que tienen acciones celulares con objetivo hacia el genoma(DNA con
núcleo), el cual se vuelve evidente a las 1 ó 2 horas y efectos citoplásmicos,
casi siempre a dosis altas, las cuales ocurren, unos minutos posteriores a la
lesión.

Cada célula contiene dos tipos de receptores corticoides, Tipo I
(glucocorticoides) y Tipo II (mineralocorticoides), ambos presentes en tejido
coclear y vestibular de los mamíferos. Cuando los receptores glucocorticoides
citoplasmáticos son activados, la transcripción y expresión de genes
específicos, se activan, inhibiendo los mediadores inflamatorios y citoquinas,
las cuales son responsables de los efectos, anti-inflamatorios de los
glucocorticoides, quienes también afectan el metabolismo de carbohidratos y
proteínas a nivel celular, así como cambios de las características fisicoquímicas
de las membranas celulares, promoviendo la estabilización de las mismas y
reduciendo la permeabilidad, de cationes (efectos citoplásmicos). Finalmente
los glucocorticoides también regulan, la osmolaridad celular, al vincularse con
receptores Tipo II, los cuales, activan la enzima Na-K-Atpasa quien se
encuentra en la base de las células pilosas externas e internas, fibras del
nervio timpánico y células del ganglio espiral.

Las contraindicaciones para la administración de glucocorticoides es una
historia reciente de úlcera estomacal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,
asi como una infección bacteriana activa. (1, 6, 8, 20).

También queda demostrada su utilidad en los cuatro únicos estudios
prospectivos, aleatorios y controlados al respecto, realizados por Wilson,
Mattox y Simmons, Moskowitz, Vischer, y Arnold, en los que se comparó el uso
de glucocorticoides (prednisona y dexametasona) en pacientes con Hipoacusia
Subita Neurosensorial y un grupo control. En todos ellos se encontraron
diferencias significativas, con un rango de mejor evolución de 56 a 89% en el
caso del grupo tratado con el esteroide oral. Asimismo, se evaluó la
recuperación espontánea en el grupo control. (1,9)

Siendo la hipoacusia súbita una experiencia de tipo agudo y traumático para los
pacientes, debe de afectar su calidad de vida, para lo que entonces este
estudio se estableció al inicio que de acuerdo a los principios de dosis altas de
estos mismos medicamentos (dosis pulsadas o decrecientes) también usada
por otros especialistas, como neurológos, trasplantistas, utilizamos dosis
similares. Buhrer y cols demostraron en humanos, que después de una
concentración intravenosa en humanos, el Líquido Cefalorraquideo ,era
solamente 1/3 de la concentración total del líquido. Parnes y cols, midieron que
solamente una sexta parte del líquido correspondía a la del medicamento.

Por lo que se justifican, las altas dosis, para alcanzar los niveles efectivos de
glucocorticoides en la perilinfa y endolinfa del oído interno. Sin embargo se ha
observado en estudios experimentales recientes que todos los receptores de
corticoides se encuentran ocupados cuando se ha alcanzado una dosis de
300mg,aunque aun queda sustentar esta información en datos certeros.

Farmacología y estudios preclínicos de los Corticoesteroides
Al analizar los aspectos farmacocinéticos, vemos que luego de la aplicación de
corticoides en el oído medio su concentración en perilinfa sigue un modelo de
distribución de un compartimento, es decir, traspasa hacia el oído interno sin
difundir a otros compartimentos corporales. Éste transporte hacia el oído medio
estaría mediado por la ventana redonda, compuesta por tres capas: epitelio
externo, epitelio interno y tejido conectivo que las separa. El paso de
sustancias por esta membrana estaría influenciado por el tamaño,
concentración y carga eléctrica de la sustancia, grosor de la membrana, y el
uso de agentes facilitantes. (8, 20-21).

Estudios en cerdo de guinea muestran que el mejor perfil farmacocinético lo
tiene la metilprednisolona al compararla con la dexametasona y la
hidrocortisona. Respecto a la vía de administración, vemos que la
concentración perilinfática es mucho mayor luego de la aplicación
transtimpánica, alcanzando un área bajo la curva 593 veces más alta que luego
de la administración endovenosa. Además, si se utiliza dexametasona disuelta
en gel termosensible el tiempo medio de eliminación aumenta 28,6 veces(14).
Otras formas de incrementar la concentración perilinfática de corticoides es
utilizando histamina o papaverina tamponada con bicarbonato.(8, 20-21)

Tratamiento intratimpánico. En 1999, Parnes realizó un estudio controlado en
modelo animal para comparar la concentración plasmática en Líquido
Cefalorraquideo y endolinfática alcanzada tras la aplicación sistémica e
intratimpánica de dexametasona, metilprednisolona e hidrocortisona. Se
encontró que, con la vía intratimpánica, no sólo se alcanzaban mejores
concentraciones endolinfáticas, sino además que, por esta vía, eran nulas las
concentraciones de los fármacos en Líquido Cefalorraquideo y a nivel
sistémico. También se concluyó que metilprednisolona alcanzó una
concentración y una vida media mayor en endolinfa; no se observaron efectos
secundarios derivados de la aplicación intratimpánica, con lo que se confirmó
que el fármaco de elección para este fin es metilprednisolona.

Tampoco se registraron cambios histológicos en oído interno derivados de la
administración a largo plazo. En cuanto a la técnica, se ha visto que la
administración directa con aguja espinal de diámetro pequeño es la ideal por no
generar perforación timpánica residual en comparación con la colocación de
catéteres o tubos transtimpánicos.(8,20,21).

Actualmente, son muy pocos los estudios prospectivos y aleatorizados en los
que se reporte éxito con esteroides intratimpánicos. Los disponibles, aunque
incluyen pocos pacientes, establecen un buen pronóstico para los individuos
con Hipoacusia Subita Neurosensorial. Las limitaciones del tratamiento
intratimpánico son la falta de precisión en la administración directa hacia la
ventana redonda, el probable bloqueo de ésta por una pseudomembrana, y la
pérdida del medicamento por la trompa de Eustaquio.

Tratamiento misceláneo Desde principios de la década 1990-99, se sabe que
no hay resultados satisfactorios al utilizar bloqueadores de calcio, oxígeno
hiperbárico o Gingko Biloba. La prostaglandina E2 es un prostanoide que se
encarga de numerosas acciones biológicas, entre ellas vasodilatación,
inhibición de la agregación plaquetaria y citoprotección (en isquemia hepática,
protege contra toxicidad por glutamato en neuronas corticales). Conforme con
los reportes, el glutamato es un factor agravante en ototoxicidad por ruido,
aminoglucósidos e isquemia. El magnesio, por su parte, es un factor esencial

en la regulación de la permeabilidad celular. Diversos reportes publicados en
las últimas décadas han demostrado la relación entre el tratamiento profiláctico
con magnesio y la hipoacusia inducida por ruido. En modelos animales, se ha
puesto en evidencia que dicha profilaxis puede aumentar la concentración de
magnesio perilinfático, y reducir el daño a las células ciliadas por exposición a
ruido. (1, 8-9).

Efectos Placebo – aun permanece en controversia.

Recuperación espontánea – se cree que entre un 10 a 15 % de los pacientes
se recuperan espontáneamente dentro de las dos primeras semanas,aunque
la razón aún no se sabe a ciencia cierta.

Todavía no existe un tratamiento ideal, establecido, y aceptado como una regla
de forma universal, que demuestre una tasa de recuperación clara, aunque los
esteroides parecieran tener la mejor, basados en sustentos científicos,
avalados por diferentes tipos de protocolos, a lo largo de los años, aún así las
terapias con esteroides requieren más estudios. El tratamiento para la
Hipoacusia Súbita debiera ser un ideal a largo plazo para mas estudios, en
tratamientos multicéntricos y controlados, lo que evitaría que se dejara a un
lado el uso de la terapia “shotgun”, la cual se basa en el uso de varios
medicamentos.

Estudios con Glicina
Para muchos investigadores es difícil aceptar que se puedan obtener efectos
beneficiosos en varios estados patológicos con el aminoácido más simple, la
glicina. Cada vez hay más evidencias apoyando esta idea. Ahora se sabe que
la glicina de la dieta protege al organismo frente a shock tanto por pérdida
sanguínea como por endotoxinas, reduce la concentración de alcohol en el
estómago y aumenta la recuperación de la hepatitis producida por alcohol,
disminuye el daño hepático inducido por fármacos hepatotóxicos y bloquea la
apoptosis y en el riñón disminuye la nefrotoxicidad originada por el fármaco
immunosupresor ciclosporina A y previene la hipoxia y la formación de
radicales libres. Además puede ser útil en otras enfermedades con procesos
inflamatorios ya que disminuye la formación de citoquinas (26).

Las funciones de la glicina se deben a su pequeño tamaño y a la falta de una
cadena lateral significativa, que podría afectar a las características físicas de
este aminoácido por impartir carga, hidrofobicidad u otras limitaciones
estructurales. Estas propiedades permiten a la glicina desempeñar un papel
importante en la estructura de ciertas proteínas y actuar en varias funciones
celulares como un modificador biológico.

Los residuos de glicina pueden acomodarse en el interior hidrofóbico de las
proteínas; esto le confiere flexibilidad en el pliegue de las proteínas con
tendencia a formar hélices y permite versatilidad en la estructura de los
receptores. Péptidos con secuencias repetidas de glicina están ampliamente
distribuidos en la naturaleza y están presentes en las queratinas y proteínas
filamentosas como las laminillas nucleares. El colágeno es rico en moléculas
de glicina y ahora se sabe que la sustitución de un solo residuo de glicina por
otro residuo dentro de la molécula de colágeno es la base de algunas
enfermedades hereditarias como el síndrome Ehlers-Danlos tipo IV, la
osteogénesis imperfecta y la epidermólisis bulbosa pruriginosa. La actividad
biológica de algunas moléculas puede ser alterada por la adición o eliminación
de un residuo de glicina. La conjugación con glicina es un importante
mecanismo de destoxificación. Por ejemplo el retraso en el desarrollo de glicina
N-acetiltransferasa en niños puede afectar a la destoxificación de varios
fármacos y xenobióticos. La conjugación con glicina es también un importante
proceso fisiológico, y la unión a ácidos biliares permite su paso a través de las
membranas celulares. La α-amidación peptídica es necesaria para liberar
algunas hormonas de sus precursores ricos en residuos de glicina. Este
proceso postrasduccional terminal es esencial para la activación biológica de
muchas hormonas peptídicas, tales como gastrina y neuropéptidos (26).

La glicina como antiinflamatorio
La glicina bloquea el proceso inflamatorio sistémico que se origina en una
amplia variedad de estados patológicos tales como trauma, shock hemorrágico,
sepsis, quemados y procesos de isquemia/reperfusión, debido a la activación
de macrófagos que liberan potentes mediadores inflamatorios tales como
citoquinas tóxicas y eicosanoides, los cuales desempeñan un importante papel

en la respuesta inflamatoria progresiva. Se ha demostrado que los macrófagos
son activados por endotoxinas, por la hipotensión sistémica y por los sucesivos
procesos de isquemia/reperfusión. Además de promover toxicidad directa, el
estrés oxidativo provocado por el shock hemorrágico o endotóxico también
puede iniciar o amplificar la inflamación a través de la sobrerregulación de
genes involucrados en la respuesta inflamatoria. El daño multiorgánico
producido por los procesos de isquemia y reperfusión forma parte de una
compleja respuesta inflamatoria (26).

La Glicina, previamente mencionada, uno de los aminoácidos neutros es
considerado uno de los mayores neurotransmisores inhibitorios, en el Sistema
Nervioso Central de los mamíferos demostrado por estudios bioquímicos y
electrofisiológicos. Estudios recientes sugieren la contribución de la glicina en
la vía auditiva especialmente en el núcleo coclear. Por ejemplo, niveles de
glicina fueron encontrados altos, en el núcleo coclear, glicina endógena fue
liberada de una porción del núcleo coclear de una manera dependiente de
calcio, siendo los receptores de glicina demostrados en el núcleo. Para obtener
dicha información se han realizado varios estudios entre ellos, utilizaron un
anticuerpo que pudiera detectar la presencia de glicina por medio de
inmunorreactividad, encontrándose al nervio coclear escaso de glicina, todas
las fibras del nervio coclear, (aquellas que se bifurcan hacia la vía central),
llegan al núcleo coclear ventral, donde se bifurcan unas hacia la parte ventral y
otras hacia la parte dorsal. Estudios histoquímicos y micro neuroquímicos han
revelado que la glicina se encuentra especialmente en el núcleo coclear dorsal,
especialmente en células fusiformes y moleculares. Mientras que en el oído
interno mediante inmunotinción se observó la presencia de glicina en células de
sostén, mas no en las células pilosas, así como en células del ganglio espiral.
Se ha reportado que en el ganglio vestibular la concentración de glicina es
considerable siendo sugestivo, un rol muy importante de este aminoácido en el
sistema vestibular.(5).

En 2005 Asako y cols, realizan un estudio donde se observaron los efectos de
la actividad disminuida por medio de la inmunolocalización del neurotransmisor
glicina en el núcleo coclear de ratas después de ablación coclear bilateral,

siendo estos comparados con animales con audición normal en un lapso de 14
días. Se encontraron por medio de marcadores inmunológicos una disminución
importante en células especiales en la concentración de glicina, sobretodo en la
parte dorsal de núcleo coclear, siendo más especificas las células
tuberculoventral. Este dato es consistente con la pérdida de inhibición en el
núcleo coclear después de una sordera así como la disminución en las
concentraciones de glicina relacionadas con la pérdida auditiva asociada con la
edad. (22)

Estudios ultra estructurales, han demostrado que pueden haber cambios en las
terminales, y sinapsis a nivel del núcleo coclear, debido a una sordera posterior
a sobre estimulación frente a ruido. Aún más la disminución en los niveles de
glicina, si es que ocurre, no siempre tiene que correlacionarse con la
disminución en la liberación, y el mecanismo específico que regula dicha
liberación. (5, 22).

Las neuronas del núcleo coclear reciben, aporte glicinérgico de múltiples
recursos, incluyendo la porción dorsal del mismo núcleo coclear, así como la
porción ventral del núcleo coclear contralateral y el complejo olivar superior.
Sería interesante considerar si la disminución de glicina en las neuronas del
núcleo coclear refleja solamente la pérdida de un solo recurso de aporte o la
disminución de la glicina a lo largo de varios recursos (5,22,23).

Además de lo anteriormente mencionado, en un estudio realizado en 2006 por
Buras y cols. se observo una relación entre sordera y disminución en los
receptores de glicina en las principales célulasdel complejo olivar superior, lo
cual es consistente con reportes previos, donde también se asocian la sordera
con disminución de receptores de glicina, a nivel del núcleo coclear. Suneja y
cols, encontraron que en la hipoacusia unilateral, por ablación coclear, se
produce un descenso en la liberación de glicina a nivel del núcleo coclear mas
no en complejo olivar superior, tomando en cuenta que el complejo olivar
superior recibe aporte de ambos oídos, es necesario una hipoacusia bilateral
para que se produzcan cambios en la concentración de glicina a nivel de esa
región (23).

3.10 Factores Pronósticos
Al comparar las perdidas auditivas, en bajas, medias y altas frecuencias, la
hipoacusia súbita en graves suele ser la de mejor pronóstico con una
recuperación espontánea en un 80% de las veces.
Otros factores pronósticos son la edad, presencia o ausencia de síntomas
vestibulares, tiempo de inicio de los síntomas y el comienzo de la terapia
farmacológica, antecedentes otológicos previos, y la presencia de factores de
riesgo como son hiperlipoproteinemia, obesidad, hipertonía, así como estrés
(18-19).

Un 25% de los pacientes tienen una recuperación total de forma espontánea,
un 50% una recuperación parcial y un 25% no recuperan la audición. Son
factores de buen pronóstico los pacientes jóvenes (entre 15-40 años, en los
que suele ser más frecuente la causa vírica), tratados precozmente, con mayor
pérdida de audición en frecuencias graves, los que cursan sin vértigo y
aquellos en los que están presentes los productos de distorsión en las
otoemisiones. (18-19).

4. Planteamiento del Problema
El equilibrio que exista entre los neurotransmisores (aminoácidos), inhibitorios y
excitatorios, contribuye al funcionamiento normal de la vía auditiva. Estudios
realizados en ensayos clínicos animales, han demostrado la disminución de
glicina como neurotransmisor inhibitorio, a nivel de Complejo Olivar superior y
núcleos cocleares (principalmente porción dorsal), por ello se tiene la intención
de observar si al agregar glicina al tratamiento convencional con cortico
esteroides para Hipoacusia Súbita, existe una mejor y mayor recuperación.
En el Instituto Nacional de Rehabilitación, en los dos últimos años, se ha
observado mayor prevalencia de pacientes que acuden con un cuadro de
Hipoacusia Súbita, por lo anteriormente mencionado, decidimos realizar un
estudio experimental, con dos grupos de pacientes, en el que a un grupo se le
daría esquema de corticoesteroides (prednisona) y a otro grupo se le daría
esquema de corticoesteroide (prednisona) mas glicina como tratamiento.
¿Es mejor el tratamiento bimodal (prednisona mas glicina), que el tratamiento
convencional con esteroide (prednisona) para la Hipoacusia Súbita?

5. Objetivo General
Observar si existe mayor recuperación de la audición al utilizar
glucocorticoide(prednisona) y glicina en el tratamiento de Hipoacusia Súbita en
pacientes del Instituto Nacional de Rehabilitación del 1 de Mayo del 2008 al 30
de Junio del 2009.

6. Objetivos secundarios (específicos)
- Observar la presencia de síntomas vestibulares acompañantes.
- Observar tiempo, y recuperación por promedio de tonos audibles (PTA)
de todas las frecuencias.
- Identificar el mejor tratamiento para hipoacusia súbita en base a los
resultados obtenidos, así como estudios previos realizados por otros
autores en años anteriores.
- Observar la presencia o no de daño a nivel de sistema vestibular, con
repercusión o no en estudio de Posturografia.
- Observar cambios a nivel del paquete esteatoacustico por medio de la
Resonancia Magnética producido en Hipoacusia súbita.

7. Hipotésis
Hipótesis alterna
En los pacientes con hipoacusia súbita el tratamiento con esteroide
(prednisona) y glicina provocara una mejoría significativamente mayor que en
los pacientes con el tratamiento convencional.

Hipótesis nula
En los pacientes con hipoacusia súbita el tratamiento con esteroide
(prednisona) y glicina no provocara una mejoría significativamente mayor que
en los pacientes con tratamiento convencional.

Al agregar glicina al tratamiento convencional con esteroides para Hipoacusia
Súbita, las posibilidades de recuperación de la audición, aumentan en
probabilidad, esperando que los receptores de glicina puedan recuperar
concentraciones previas.

8. Metodología
Material y Métodos

8.1 Diseño
Tipo de estudio: Estudio prospectivo, tipo ensayo clínico controlado,
aleatorizado, no estratificado.

8.2 Universo de Trabajo
Pacientes adultos con edad comprendida entre 20 y 70 años de edad que
ingresen al Servicio de Audiologia y Otoneurología del Instituto Nacional de
Rehabilitación con diagnóstico de Hipoacusia Súbita sin tratamiento previo
durante el periodo de Mayo del 2008 a Junio del 2009.

8.3 Criterios de inclusión:
1. Pacientes de sexo femenino o masculino.
2. Edades comprendidas entre 20 y 70 años.
3. Con diagnóstico de Hipoacusia Súbita.
4. Con estudio audiométrico que muestre hipoacusia súbita de tipo
neurosensorial.

8.4 Criterios de exclusión:
1. Aquellos pacientes con diagnostico de Hipoacusia Súbita, que hayan
recibido tratamiento previo.
2. Pacientes con antecedente de traumatismo craneal, así como
diagnostico previo de Neurinoma del Acústico.

8.5 Criterios de eliminación:
1. Falta de apego al tratamiento.
2. Desacuerdo por pertenecer al Protocolo.
3. Falta a las citas programadas.
4. Enfermedad de tipo autoinmune.

8.6 Definición de las variables:
Las variables dependientes son: Edad, sexo, lateralidad de la hipoacusia,
tratamiento corticoesteroide (prednisona) y corticoesteroide (prednisona) mas
glicina, grado de hipoacusia de acuerdo a pérdida superficial, media y
profunda.
Las independientes son los resultados obtenidos de los estudios audiométricos
y de los otros estudios como videonistagmografía, posturografìa etc.

9. Procesamiento de datos
Procesamiento de datos en programa Excell, con medidas de tendencia
central y de dispersión.

10. Consideraciones éticas
Este estudio no conlleva ningún riesgo para el paciente, ya que todos los
estudios realizados eran necesarios para el diagnostico adecuado de los
pacientes, y el tratamiento de base para hipoacusia súbita se basa en los
corticoesteroides, lo único nuevo es agregar el aminoácido glicina el cual se ha
demostrado en estudios realizados en pacientes diabéticos, y con alteraciones
psiquiátricas que no presenta reacciones secundarias a altas dosis, ya que es
un aminoácido que se encuentra normalmente en el organismo humano.

No se privó a los pacientes del beneficio del tratamiento con corticoesteroides,
pero se les dió el beneficio de la asociación con aminoácido glicina.
Se dio a todos los pacientes una explicación extensa y práctica de beneficios y
efectos secundarios, así como una hoja de consentimiento informado.

La información recabada se utilizará solo para fines de investigación y será
tratada con discreción. El personal que interviene en el estudio está entrenado
y capacitado para su realización.

11. Recursos Materiales
a)-Aminoácido Glicina: La glicina que se utilizó en el tratamiento, fue
proporcionada por el instituto, obtenida de los laboratorios SIGMA ALDRICH, la
cual se administró 1 gramo diariamente diluído en agua o jugo de naranja,
administrado vía oral, durante dos meses de tratamiento.
b)- Audiometro Orbiter 22 versión 2 Madsen Electronics.
c)- Impedanciometro Zodiac 901 Madsen Electronics.
d)- Chartr VNG/ENG ; Eye Movement System, Otometrics, ICS Medical
Corporation, type BF.
e)- Posturográfo Dinamico Equi test System versión 8.0, Neurocom,
International, Inc.

12. Recursos Humanos
- Dra. JuliaKioko Niembro Ishiwara: Jefe del Servicio de Otoneurologia del
Instituto Nacional de Rehabilitación.
- Dra. Rebeca Uribe Escamilla: Investigador del Instituto Nacional de
Rehabilitación.
- Dra. Soledad Rivera: Médico Adscrito al Servicio de Otoneurologia, entrenado
en realización de videonistagmografia y posturografía dinámica.
- Dra. Paula Rivera Hoyos: Residente de Tercer año de la Especialidad de
Audiologia, Foniatria y Otoneurologia.

13. Procedimiento :
Se captaran a todos los pacientes que acudan a la preconsulta de
comunicación humana con diagnóstico de Hipoacusia súbita, se les realizará
Historia Clínica Completa, con Exploración de pares craneales, prueba de
marcha (Romberg,Tandem,y Babinsky Weill), metrias y diadococinesias,
posteriormente bajo previa información y consentimiento informado por escrito
se solicitará la participación de los pacientes, para la realización del estudio,
siendo que estos acepten de manera voluntaria se les tomara el peso y se les
calculara esquema de corticoesteroide con prednisona a 1mg/Kg/dia en dosis
decrecientes, siendo que de forma aleatoria al azar, se formaran dos grupos; el
primero con prednisona 1mg/Kg/dia en dosis decrecientes(grupo control), y el
segundo con prednisona aunado a aminoácido Glicina(grupo de estudio), el
cual será proporcionado por el Instituto. Se les solicitará estudios de laboratorio
(química sanguínea, perfil de lípidos, inmunoglobulinas y velocidad de
sedimentación globular),se citaran 15 días después en donde se les realizara
nueva audiometría, Impedanciometria, Videonistagmografia y Posturografia, así
como solicitud de Resonancia Magnética. Posterior a dichos 15 días se les
citara una vez al mes, durante 4 meses para darle seguimiento y observar
recuperación o no de umbrales auditivos.

14. Cronograma
Posterior a su ingreso en la preconsulta, se citaran a los pacientes 15 días
después los días miércoles entre 10 y 13 hrs, para realización de estudios
audiológicos, posteriormente se citaran una vez al mes durante 4 meses,
nuevamente los días miércoles de 10 a 13 hrs, donde en cada cita se les
realizara nueva audiometría para valorar recuperación o no de umbrales
auditivos, siendo también que en dichas citas, se revisarán los demás estudios
solicitados (Videonistagmografia, Posturografia, Laboratorios, Resonancia
Magnética).
Ver Anexo 1.

15. Análisis Estadístico
Se realizará estadística descriptiva (medidas de tendencia central y dispersión)
para analizar la incidencia y prevalencia de la hipoacusia súbita, con
lateralidad, género, edad y época del año dominante, en los pacientes que
acudieron al Instituto durante el período de duración del estudio.

Para comparar la diferencia estadísticamente significativa entre los grupos
control (tratamiento con prednisona) y grupo de estudio (tratamiento
prednisona-glicina) se utilizará estadística de tipo paramétrica, con la prueba de
t de student utilizando el programa estadístico S.P.S.S. 14.

16. Resultados
Los pacientes que se captaron durante el año planeado de trabajo (2008-2009),
fueron 30 casos, con una edad promedio de 46.9 años, ± 12.6 años, con un
rango de edad de 20 a 69 años. La frecuencia para género femenino fue de
66.7% (20 mujeres) y 33.3% (10 hombres) para el género masculino (tabla 1).
El 100% presentó hipoacusia súbita unilateral, encontrándose 50% para el oído
derecho, y 50% para el oído izquierdo. De acuerdo con la media, el mes en que
mas se presento la enfermedad, fue en el mes de Junio(2008-2009).
Tabla 1
Frecuencia por sexo
1 masculino, 2 femenino
1 masc,, 2 femenino
21
Fr
eq
ue
nc
y
30
20
10
0
20
10

La sintomatología agregada en estos pacientes fue principalmente acufeno y
vértigo, en 66.7%, el 23.3% presentaron solamente acufeno como síntoma
agregado, y el 10% otra sintomatología.
Tabla 2
1 acùfeno. 2 acúfeno y vértigo. 3 Otros
321
Fr
eq
ue
nc
y
30
20
10
0

En el caso del oído contralateral, 66.7% se reportaron como sanos, sin referir
daño auditivo previo, y 33.3% presentaron antecedente de daño auditivo en el

oído contralateral. Ningún paciente refirió antecedentes de exposición aguda o
crónica a ambiente ruidoso, así como uso de ototóxicos. Todos los pacientes
presentaron Timpanometria normal, con curvas Tipo A de la clasificación de
Jerger.

El tiempo de evolución de la hipoacusia fue en promedio 41 días con un rango
de 3 – 210 días.

Con relación a Videonistagmografia realizada a todos los pacientes:
encontramos que el 23.3% fueron normales, el 16.7% presentó maniobras de
Dix Hallpike positivas, el 43.3% presentó pruebas térmicas con paresia
canalicular mayor al 22% del lado derecho, el 13.3% presentó pruebas
térmicas con paresia canalicular mayor a al 22% del lado izquierdo, y el 3.3%
con respuesta nula (tabla 3). (Según la fórmula de Fitzgerald y Hallpike).
Tabla 3
Resultados VNG
hipoacusia súbita
1=norm al,2= v. postu ral,3=d.v.dere cha, 4= d.v. izq.,5=s/r
54321
P
er
ce
n
t
50
40
30
20
10
0

2. Maniobras positivas de Dix Hallpike.
3. Paresia canalicular derecha mayor al 22%
4. Paresia canalicular izquierda mayor al 22%

En relación a los resultados obtenidos en la Posturografia: el 60% presentaron
análisis de organización sensorial normal, el 6.7% presentaron un análisis
sensorial con patrón visual, el 16.7% presentaron análisis sensorial con patrón
mixto (visual y vestibular), el 16.7% presentaron análisis sensorial con patrón
vestibular.

Para el tratamiento se dividieron a los pacientes en dos grupos: en el primero
(grupo control; n=15) se administró solamente prednisona a una dosis de
1mg/Kg/día en dosis decrecientes; en el segundo grupo (grupo de estudio;
n=15) se combinó el tratamiento de prednisona y glicina. En ambos grupos se
administró el tratamiento durante un período de tiempo de 25 días
consecutivos.

Los hallazgos de la audiometría inicial mostraron hipoacusia de severa a
profunda en el 83.3% de los casos, restos auditivos en 3.3%, y anacusia en el
6.7%. La hipoacusia de superficial a media fue menos frecuente. Todos los
pacientes mostraron una hipoacusia de tipo sensorial (cuadro 1).

Cuadro 1
Frecuencia de grados de hipoacusia

1. Superficial., 2.media., 3. Severa., 4 profunda., 5 restos auditivos.,
6.anacusia.

Para valorar la mejoría en cuanto a los síntomas auditivos se compararon los
resultados de la audiometría inicial con la audiometría final. La audiometría
subsecuente fue realizada a todos los enfermos en promedio cada 15 días
desde que se inició el tratamiento.

En el grupo control, se encontró mejoría en los umbrales tonales en 46.6%(7
sujetos), y 53.3%(8 sujetos) no presentaron mejoría en umbrales pero de ellos
el 26.6% (4 sujetos) refirieron mejoría en la discriminación auditiva.

En el grupo de estudio los cuales recibieron tratamiento de prednisona
asociado a glicina se encontró mejoría en los umbrales tonales en el 60% (9
sujetos).
El 33.3%(5 sujetos) no presentaron mejoría en umbrales pero de ellos el 6.6%
refirieron mejoría en la discriminación auditiva, el 6.6%(1 sujeto) no presentó
ningún cambio.
Es evidente que los grados de hipoacusia presentados en ambos grupos antes
del tratamiento, presentaron una mejoría muy semejante después del mismo,
por ello es necesario realizar una prueba estadística, para conocer si existen
diferencias. Cuadro 2.

En el cuadro 2 se presentan los números y porcentajes de casos antes y
después de ambos tratamientos por grado de hipoacusia.
Hipoacusia Grupo control
Tratamiento Prednisona
Grupo estudio
Tratamiento prednisona/glicina
Casos
antes
Porcentaje
antes
Casos
después
Porcentaje
después
Casos
antes
Porcentaje
antes
Casos
después
Porcentajedespués
Superficial 0 0 2 13.3 0 0 3 20
Media 1 6.7 5 33.3 1 6.7 0 0
Severa 5 33.3 3 20 5 33.3 5 33.3
Profunda 7 46.7 4 26.7 8 53.3 7 46.7
Restos 1 6.7 0 0 0 0 0 0
Anacusia 1 6.7 1 6.7 1 6.7 0 0
Total 15 100 15 100 15 100 15 100

Para evaluar si existían diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos antes y después del tratamiento, se realizó la prueba estadística t de
student, encontrándose que no existieron diferencias estadísticamente
significativas entre las medias de ambos grupos al evaluar el promedio de
tonos audibles antes y después de los tratamientos.

Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas al evaluar
las medias de los decibeles recuperados entre ambos grupos de
estudio.Cuadro 3.

Cuadro 3. Prueba t de student

p≤0

17. Discusión
A todos los pacientes se les realizó audiometría básica para confirmar que la
hipoacusia súbita es real y neurosensorial. En 100% de la muestra se encontró
hipoacusia de tipo sensorial, se observaron diferentes grados de la misma,
variando desde una hipoacusia superficial hasta anacusia.

En relación con el tratamiento empleado se determinaron dos grupos. El primer
grupo recibió tratamiento únicamente con corticoesteroide (prednisona) y el
segundo grupo recibió tratamiento combinado con glicina.

La prednisona es un corticosteroide con acción antinflamatoria, que se ha
descrito como tratamiento en la hipoacusia súbita con resultados estadísticos
significativos que favorecen la recuperación. Los glucocorticoides tienen una
acción sobre el genoma celular que se hace notorio dentro de la primera y
segunda hora, y efectos citoplásmicos que a altas dosis ocurren en pocos
minutos. Cada célula contiene dos clases de receptores para corticoides, el tipo
I (glucocorticoide) y tipo II (mineralocorticoide), ambos se encuentran en la
cóclea y en el vestíbulo de los mamíferos. Cuando los receptores
citoplasmáticos son activados, la transcripción y la expresión de genes
específicos son activados, los que inhiben la síntesis de mediadores
inflamatorios y citoquinas, que son responsables del efecto antinflamatorio de
los glucocorticoides. Estos últimos también afectan el metabolismo de los
carbohidratos y las proteínas, cambiando las características fisicoquímicas de
las membranas celulares, promoviendo su estabilización y reduciendo su
permeabilidad a los cationes (efecto citoplasmático). (24).
La glicina es un aminoácido con efecto antiinflamatorio, lo cual se debe a su
pequeño tamaño y a la falta de una cadena lateral significativa, que podría
afectar a las características físicas de este aminoácido por impartir carga,
hidrofobicidad u otras limitaciones estructurales. Bloquea el proceso
inflamatorio sistémico que se origina en una amplia variedad de estados
patológicos, debido a la activación de macrófagos que liberan potentes
mediadores inflamatorios tales como citoquinas tóxicas y eicosanoides, los
cuales desempeñan un importante papel en la respuesta inflamatoria
progresiva. Se ha demostrado que los macrófagos son activados por

endotoxinas, por la hipotensión sistémica y por los sucesivos procesos de
isquemia/reperfusión. Además también puede iniciar o amplificar la inflamación
a través de la sobrerregulación de genes involucrados en la respuesta
inflamatoria. El daño producido por los procesos de isquemia y reperfusión
forma parte de una compleja respuesta inflamatoria.(5,26)

Al comparar los resultados de la estadística descriptiva entre los grupos se
observó que existió mayor número de sujetos con mejoría en los umbrales
tonales en el grupo con glicina asociada a la prednisona, que el grupo con
prednisona sola, pero esta mejoría no es estadísticamente significativa,
solamente es por observación del comportamiento de los datos.

Sería difícil y aventurado aseverar que el tratamiento combinado con glicina
pueda ayudar a presentar una mayor mejoría en los pacientes con hipoacusia
súbita. Además de que en el grupo de pacientes control hubo mayor porcentaje
de pacientes sin recuperación en los umbrales tonales, pero de estos la mitad
presentaron mejoría en la discriminación fonémica lo cual no sucedió en el
grupo de estudio.

No hubo diferencia significativa en hipoacusia de altas frecuencias en los dos
grupos que recibieron medicamento.

18. Conclusiones
- En este estudio se concluye que el tratamiento combinado con prednisona
por via oral, y glicina(grupo de estudio) no fue mas eficaz que el tratamiento
con prednisona vía oral(grupo control).
- El grupo de estudio tuvo mayor número de sujetos con mejoría de los
umbrales tonales, sin embargo sería necesario realizar una muestra mayor de
los grupos para poder aseverar si hubiese una eficacia estadísticamente
significativa.
- Es irrefutable que, entre más temprano sea el inicio del tratamiento, mayor
será la probabilidad de recuperación.
- La gran mayoría de los pacientes presentó daño a nivel vestibular lo cual
funge como mal pronóstico.
- Pudimos observar que la población se acompañó de un periodo de ventana
largo (más de 14 días), sin recibir manejo apropiado, lo cual contribuyó para
que no hubiera ningún paciente con datos de recuperación espontánea.
- A pesar de que la hipótesis establecida no se confirmó en este estudio, con la
gama de estudios realizados, analizaremos más a fondo los resultados de cada
uno de ellos, para llegar a nuevas conclusiones en protocolos posteriores.

19. Anexos
Anexo 1- Cronograma
Anexo 2- Consentimiento Informado

Cronograma de actividades.
Mayo Junio Jul Ago Sept Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abril Mayo Junio
Toma de
Px

Pacientes
citados

Marco
Teorico

Corroborar
datos de
px

Analísis
resultados

Carta de Consentimiento Informado para la participación en Proyectos de Investigación
Clínica
México D.F a _____ de __________________ del ___________.

Por medio de la presente, Yo ___________________________________________ acepto
participar en el Proyecto de Investigación titulado de ““Tratamiento sistémico de Hipoacusia
Subita con corticoesteroides y glicina en pacientes captados durante un año en el
Instituto Nacional de Rehabilitación”, de 1 Mayo del 2008 a 30 de Junio del 2009 registrado
ante en Comité Local de Salud. El objetivo del estudio es recuperar la pérdida auditiva con el
tratamiento basado con corticoesteroides y Glicina.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en apegarme al tratamiento, ya sea con
corticoesteroides o glicina, conforme me indique el médico responsable, así como acudir a las
citas que el mismo me solicite.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,
molestias, y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: El
corticoesteroide ejerce efectos antiinflamatorios, antirreumáticos y antialérgicos potentes,
modifican la respuesta inmune del cuerpo ante diversos estímulos. Dentro de los efectos
secundarios pueden incluir supresión inmunológica(refiriendo a tener defensas bajas, lo que
pudiera permitir algún tipo de infección), náusea y anorexia problemas para dormir (insomnio),
cambios del humor, acne, piel seca, adelgazamiento de la piel, moretones o cambio de color,
cicatrización lenta de herida, aumento de sudor , dolor de cabeza, mareo, sensación de mareo,
náusea, dolor de estómago, distensión abdominal, cambios en la forma o lugar donde se
acumula la grasa del cuerpo (en particular en sus brazos, piernas, cara, cuello, pecho, y
cintura). La Glicina ejerce efectos antiinflamatorios,así como inmunomoduladores, dentro de
sus efectos secundarios, se encuentra aumento de peso, diarrea así como somnolencia.El
investigador principal se ha comprometido a responder cualquier pregunta, y aclarar cualquier
duda que le plantee acerca de los procedimientos, que se llevaran a cabo, los riesgos,
beneficios o cualquier otro asunto, relacionado con la investigación, o con mi
tratamiento.Entiendo que conservo el derecho de retirarme en cualquier momento, en que lo
considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. El
investigador principal me ha dado seguridades, de que no se me identificara en las
publicaciones, de que deriven de este estudio, y los datos, relacionados con mi privacidad
serán manejados, en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la
información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de
parecer, respecto a mi permanencia en el mismo.
________________________________________________
Nombre y firma del paciente
___________________________________
Dra. Paula Rivera Hoyos
______________________________ ___________________________
Dra. Kioko Ishiwara Niembro Dra. Soledad Rodríguez Rivera
ced. Prof:1582350

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Portada
Índice
1. Introducción
2. Justificación
3. Marco Teórico
4. Planteamiento del Problema
7. Hipótesis
8. Metodología
11. Recursos Materiales
12. Recursos Humanos
13. Procedimiento
14. Cronograma
16. Resultados
17. Discusión
18. Conclusiones
19. Anexos
20. Bibliografía