Tratamientos-percibidos-como-futiles-en-medicina-crtica-y-la-importancia-de-la-limitacion-del-esfuerzo-terapeutico--estudio-observacional

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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE MEDICINA CRÍTICA

HOSPITAL ÁNGELES MOCEL

“Tratamientos Percibidos como Fútiles en Medicina Crítica y la
Importancia de la Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Estudio
Observacional”

PROTOCOLO DE TESIS QUE PARA OBTENER EL
TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD EN

MEDICINA DEL ENFERMO ADULTO EN ESTADO CRÍTICO

P R E S E N T A:

DR. TOMÁS LÓPEZ REYES

TUTOR DE TESIS:

DR. IGNACIO MORALES Y CAMPORREDONDO

MÉXICO D.F. JULIO DEL 2014

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO DE TESIS

__________________________________

Dr. Ignacio Morales y Camporredondo
Jefe de Servicio de Medicina Crítica
Titular Curso Universitario de Postgrado
Hospital Ángeles Mocel

_________________________________

Dr. Tomás López Reyes
Médico Residente de 3er Grado de Medicina Crítica
Hospital Ángeles Mocel

México DF. Julio del 2014

ÍNDICE

Pagina.
1. RESUMEN……………………………………………………………………… 4

2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………...……….. 5

a. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………… 5
i. EL PAPEL DE LA MEDICINA CRÍTICA COMO PARTE DE LA
ATENCIÓN MÉDICA
ii. CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN MEDICINA CRÍTICA Y LA
PERCEPCIÓN DE FUTILIDAD EN LOS TRATAMIENTOS

b. ANTECEDENTES…………………………………………………...… 7
i. LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA EN LA EDUCACIÓN MÉDICA
ii. CUIDADOS PALIATIVOS Y LIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPEÚTICO EN MEDICINA CRÍTICA

c. JUSTIFICACIÓN…………………………………..………………….. 10
i. TRATAMIENTOS PERCIBIDOS COMO FÚTILES Y EL PRINCIPIO
BIOÉTICO DE JUSTICIA

d. OBJETIVOS…………………………………………………………… 12
i. Objetivos Generales
ii. Objetivos Específicos

3. DISEÑO DEL ESTUDIO………...……………………………………………. 13

4. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO……………………...…………………….. 13

5. ASPECTOS ÉTICOS………………………………………………………….. 18

6. ORGANIZACIÓN………………………………………………………………. 19

7. FINANCIAMIENTO…………………………………………………………….. 19

8. CRONOGRAMA…………………………………………………………….….. 20

9. RESULTADOS…………………………………………………………………. 21

10. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 28

11. ANEXOS………………………………………………………………………… 32

4
“Tratamiento Percibido como Fútil en Medicina Crítica y la Importancia de la
Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Estudio Observacional”

1. RESUMEN
Introducción: Existen avances tecnológicos que permiten la atención de pacientes con patologías
cada vez mas complejas y en etapas avanzadas de la vida, un gran número requerirá de
internamiento en los Servicios de Medicina Crítica (UTI/UCI). Desafortunadamente muchos de los
pacientes no se beneficiaran de estos tratamientos, además la alta demanda asistencial y los
gastos generados pueden no ser justificables, por lo anterior surgen controversias éticas en donde
los principios bioéticos permiten orientar la toma de decisiones para así evitar la administración de
tratamientos percibidos como fútiles; en este sentido la Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET),
surge como una opción de tratamiento en pacientes criticamente enfermos que cursan la etapa
final de su vida y que por sus condiciones clínicas no se beneficiaran del tratamiento curativo, en
tal caso la estrategia a implementar será la de no aplicar medidas extraordinarias o
desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico
vital y/o mala calidad de vida, así como abogar por una muerte digna, procurándoles medidas de
confort, alivio del sufrimiento, control del dolor y la mayor tranquilidad posible, acompañado de sus
familiares.

Objetivo: Realizar el análisis comparativo entre grupos en relación a la frecuencia de tratamientos
percibidos como fútiles en paciente candidatos a LET.

Diseño del estudio: Replicativo, observacional, descriptivo y transversal.

Metodología: A los integrantes del Grupo Médico del HAM, se les encuestó diariamente sobre
tratamientos percibidos como fútiles en pacientes que fueron considerados candidatos a LET hasta
su egreso del Servicio de Medicina Crítica.

Resultados: La prevalencia de candidatos a LET fue del 7.9%, sin embargo solo la aceptaron el
60.8% de los casos. Se analizaron 153 cuestionarios, aplicados a los 40 integrantes del Grupo
Médico del Servicio de Medicina Crítica del HAM, encontrando valores estadísticamente
significativos para la percepción de mayor empleo de tratamiento dialítico en pacientes que no
aceptaron la LET y mayor percepción de colocación de sondas, drenajes y/o catéter venoso central
en pacientes que aceptaron LET, con una valor de p<0.05

Palabras Clave: Tratamiento fútil, cuidados al final de la vida, limitación del esfuerzo terapéutico.

5
2. MARCO TEÓRICO

a. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
EL PAPEL DE LA MEDICINA CRÍTICA COMO PARTE DE LA ATENCIÓN MÉDICA
El crecimiento poblacional tanto en los países desarrollados como en paises con economías
emergentes, es un indicador de mejora de la salud mundial; la Organización Mundial de la Salud
(OMS) estimó que para el año 2011 el planeta alcanzaría la cifra de 7000 millones de habitantes y
que para el año 2050 habrá aproximadamente 2000 millones de personas mayores de 60 años, el
80% de ellos vivirán en paises con economías emergentes (1) y por lo tanto lidiaran con problemas
de salud en etapas tardías de la vida; por lo que México no esta exento de este proceso de
transición demográfica (2). Afortunadamente el desarrollo y la aplicación de nuevas y mejores
tecnologías en el ámbito médico han permitido mejorar el pronóstico y la calidad de vida de la
población (3) (4).

Estos cambios han permitido la atención de un número cada vez mayor de pacientes con
enfermedades crónico-degenerativas, cáncer y/o criticamente enfermos (sepsis, síndrome de
insuficicencia respiratoria aguda, etc) (5); a pesar de los avances médicos, en Estados Unidos de
America (EUA) hasta el 22% del total de las muertes ocurren durante o después del internamiento
en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) (6), y hasta el 50% de estos enfermos cursan la etapa final
de su vida en dichas unidades; lo cual es un reto de salud pública (7) si consideramos que para el
año 2030, solo en EUA se estima que el 20% de su población (71,5 millones) será conformada por
personas mayores de 65 años de edad (8) esto generará la dificultad de conciliar la realidad de la
limitación de recursos, con el incremento de las expectativas del público y de los profesionales, en
el contexto del crecimiento poblacional y la capacidad de “poder hacer algo mas por los enfermos”
(4).

CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN MEDICINA CRÍTICA Y LA PERCEPCIÓN DE FUTILIDAD EN
LOS TRATAMIENTOS
El internamiento en los servicios de medicina crítica se caracteriza por ser una etapa de intenso
sufrimiento, con alta morbi-mortalidad y demanda asistencial, en donde las enfermeras y los
médicos intensivistas desempeñan un papel muy importante en la administración de tratamientos (9)
(10) (11). Estudios internacionales demuestran que una proporción considerable de los gastos en
saludson empleados en la administración de tratamientos en la fase final de la vida, sin embargo
estas estimaciones varían mucho (12) (13), de acuerdo a las características propias de los estudios, el
tipo de población, las políticas públicas y económicas e incluso la región del mundo donde se
realizó la investigación.

6
Como parte de la calidad en la atención dentro de la UTI, se han implementado múltiples
intervenciones que logran mejorar los resultados clínicos, tal es el caso de las estrategias para
reducir la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) (14) (15) los programas educativos
para reducir las infecciones del torrente sanguíneo (16) (17) o la introducción de farmacólogos clínicos
como estrategia de farmacoviligancia (18) desafortunadamente ninguna de estas estrategias
considera a aquellos pacientes con mal pronóstico y/o mala calidad de vida, tampoco cuestionan si
“¿Debemos continuar las medidas invasivas de apoyo vital? o ¿en que momento debemos
renunciar a ellas?, para entonces orientar la atención médica a favor de generar comodidad al
paciente y a sus familiares.

Por otra parte los pacientes y sus familiares han incrementado su acceso a fuentes no controladas
de información médica a través del internet, asi como mayor exigencia de tratamientos inefectivos,
controvertidos y/o que no están dentro de los estándares de atención médica habitual (19), por lo
que la adecuada comunicación del médico con el paciente y/o familiares, respecto a las opciones
terapéuticas, es uno de los pasos esenciales en la toma de decisiones en medicina crítica (20),
desgraciadamente estudios evidencian que esta comunicación entre el médico, el paciente y los
familiares tomadores de decisiones suele ser deficiente (21) (22) (23), lo cual incrementa la probabilidad
de que el paciente reciba tratamientos que intentan sostener la vida en circunstancias que suponen
un resultado desfavorable, con un efecto deletereo en su pronóstico y/o calidad de vida; estas
deficiencias tambien son atribuidas a que una gran cantidad de médicos son reacios a hablar y
aceptar los cuidados al final de la vida como una opción terapéutica (24); además de que una alta
proporción de estos pacientes, por sus condiciones clínicas (deterioro neurológico, sedación,
intubación orotraqueal, etc) no son aptos para la toma de decisiones (5) (25); lo cual genera que tales
tratamientos a menudo sean percibidos, por los proveedores de atención medica, como “inútiles” o
“fútiles” (26) generando incremento en los gastos de atención, desgaste, frustación, insatisfacción,
afectación psicológica y conflictos familiares (27) (28).

La toma de decisiones en la UTI, difiere de otras areas médicas, por su contextualidad, es
importante siempre considerar los 4 principios básicos de la bioética (autonomia, beneficencia, no
maleficencia, justicia), la incertidumbre pronóstica, la urgencia y el costo que implican dichos
tratamientos (29).

El término “Inutilidad Terapéutica” se refiere a aquel tratamiento que es correctamente aplicado y
con indicación precisa, pero que no obtiene el resultado esperado, por el contrario la “Futilidad
Terapéutica” será aquel tratamiento que ya desde el principio no puede proporcionar un beneficio y
que seguramente fracasará en su intento de alcanzar el objetivo que se plantea con el enfermo,
“una acción fútil es aquella que no puede alcanzar la meta de la acción, sin importar cuántas veces
se repita” (30) (31) (32) asi una intervención terapéutica puede ser fútil si el objetivo es curar un enfermo,
7
pero será útil si el objetivo es mantenerlo con vida (33). Por lo que a menudo será necesario
renunciar a tratamientos curativos en pacientes criticamente enfermos que cursan la etapa final de
la vida (34).

b. ANTECEDENTES
LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA EN LA EDUCACIÓN MÉDICA
La educación médica tradicionalmente se ha basado en la “obligación” de buscar, con el apoyo de
la tecnología biomédica (el imperativo tecnológico) (3), el hipotético beneficio del tratamiento con la
finalidad de lograr el principio hipocrático de “mantener la vida”, sin embargo esto ha llevado con
frecuencia a no considerar el perjuicio que se provoca a enfermos con mal pronóstico y/o calidad
de vida; por lo que en la actualidad se cuestiona si «todo lo técnicamente posible, ¿es éticamente
aceptable?» (35) .

Prolongar la vida, es un valor en sí mismo, que puede colisionar con otros como el respeto a las
decisiones del paciente, el cuidado de la calidad de vida o la atención a otras personas cuando los
recursos son limitados (32), así cualquier decisión en salud estará sujeta a valores que la
condicionan; la bioética ofrece pautas metodológicas que vuelven explícitos estos valores éticos (o
bioéticos) (36), facilita y permite resolver los conflictos suscitados entre ellos (37); así para el médico
intensivista que se enfrenta a situaciones en las que requiere orientar la toma de decisiones por
parte del enfermo, la familia y el equipo médico ajeno a la medicina crítica, estos principios
bioéticos se vuelven un elemento clave para su práctica clínica (38) (39). Existen al menos cuatro
principios básicos en bioética que sirven para dar este valor metodológico a la toma de decisiones
(29) (32) (36) (40) (41) (42) (43) y son:

Autonomía: “Es el derecho de los enfermos adultos, en uso de sus facultades mentales, para
decidir lo que ha de hacerse con su persona, en lo referente a la atención médica”, por lo que es
obligatorio respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones
básicas que le atañen. Presupone incluso el derecho a equivocarse al hacer una elección. Este
principio constituye el fundamento para la regla del consentimiento libre e informado en el que se
asume al paciente como una persona libre de decidir sobre su propio bien y que este no le puede
ser impuesto en contra de su voluntad por medio de la fuerza o aprovechándose de su ignorancia,
por lo que todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que
tienen la autonomía mermada tienen el derecho a la protección, por lo tanto en el contexto de la
atención sanitaria la autoridad final debe residir en el paciente o en su representante y se deben de
respetar los deseos del paciente cuando se han expresado previamente. La autonomía
corresponde a una de las mayores conquistas de los seres humanos y probablemente la de mayor
peso al momento de la toma de decisiones en salud.
8

Beneficencia: “Consiste en dirigir las acciones de la práctica médica a buscar el beneficio del
paciente y de la sociedad, mediante la prestación de la atención médica”, en este sentido existe la
la obligación moral de actuar en beneficio de los demás, para prevenir, curar o eliminar el daño,
promover el bien o el bienestar y aliviar el sufrimiento, en pocas palabras consiste en “Hacer el
bien”, por lo que este no se puede buscar a costa de hacer un daño, sin embargo cuando la
beneficencia se practica sin considerar la opinión del paciente, se incurre en el paternalismo.
Existen dos tipos de beneficencia: la beneficencia positiva y la utilidad. La beneficencia positiva
requiere la provisión de beneficios pero la utilidad requiere un balance entre los beneficios y los
daños, por lo tanto en medicina crítica, no todo lo técnicamente posible resulta benéfico y útil para
el enfermo, y en ocasiones someterlo a determinados procedimientos puede ser perjudicial, con lo
que se esta infringiendo este principio que es de ámbito privado, desafortunadamente su
incumplimiento no esta penado legalmente sin embargo puede generar la obstinación profesional
(distanasia, ensañamiento, encarnizamiento u obstinación terapéutico y/o diagnóstico)

No-maleficencia: Es un aspecto de ética médica tradicional, es el “primum non nocere”. No
producir daño y prevenirlo. Incluye no matar,no provocar dolor ni sufrimiento, no producir
incapacidades. Los riesgos de la práctica médica solo pueden justificarse cuando existe un
potencial beneficio a obtener y que es superior al potencial daño derivado de una intervención
médica, no obstante es probable que la posición moral del médico no comparta los mismos
principios filosóficos o religiosos del paciente, por lo que el médico no está obligado a seguir la
voluntad del paciente si la juzga contraria a su propia ética, así este principio le autoriza oponer un
rechazo a la demanda del paciente (objeción de conciencia), sin embargo tiene la obligación moral
de referir a otro colega no objetor. En medicina crítica no es infrecuente que nuestras
intervenciones no actúen realmente prolongando una vida aceptable, sino alargando un inevitable
proceso de muerte y por lo tanto se viola este principio al administrar un tratamiento que esta
contraindicado, que causa una complicación evitable, un daño o cualquier tipo de lesión; por lo
tanto este es un principio de ámbito público, su incumplimiento está penado por la ley y
generalmente coincide con la “mala praxis médica”

Justicia: “Es el compromiso de otorgar a cada paciente la atención médica que le corresponde,
conforme a sus necesidades de salud, sin distinciones, privilegios, ni preferencias y según el
derecho o la razón”, por lo que la distribución de cargas y beneficios, de los recursos en salud,
debe ser equitativa evitando la discriminación en el acceso a dichos recursos en el ámbito de un
bien o bienestar vital. Este principio impone límites al de autonomía, ya que pretende que la
autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de otras
personas, intenta regular la distribución o la asignación de los recursos sanitarios limitados e
insuficientes para la satisfacción de todas las necesidades y solicitudes.
9
CUIDADOS PALIATIVOS Y LET EN MEDICINA CRÍTICA
Un paciente en estado terminal es aquel que padece una enfermedad irreversible y en quien las
medidas terapéuticas ya no son efectivas para impedir la muerte inminente (10) (44). Para estos
pacientes lo más importante no es el lugar, sino el concepto tanatológico del «bien morir», que
implica el cumplimiento de los cinco derechos propuestos por el Consejo Europeo para la persona
que agoniza: 1) derecho a la libertad, 2) derecho a la dignidad, 3) derecho a la integridad personal,
4) derecho a estar informado, y 5) derecho a recibir el tratamiento adecuado y no sufrir (45) (46).

Considerando lo antes mencionado, en 1990 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó, la
definición de “Cuidados Paliativos” propuesta por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos
como «El cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento
curativo, en donde es primordial el control del dolor, los síntomas acompañantes, los problemas
psicológicos, sociales y espirituales», por lo que los cuidados paliativos no debían limitarse a los
últimos días de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en
función de las necesidades de los pacientes y las familias (47) (48).

Posteriormente, la OMS amplió esta definición y consiera a los cuidados paliativos como el
«Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas
asociados a enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del
sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor
y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales» (49), es en este sentido como surge el término
de “Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)” el cual se trata un acuerdo que se establece entre
el médico, el paciente y/o familiares, habiendo sido adecuadamente informados, y que consiste en
no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se
plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida (40).

Sin embargo el término LET probablemente no sea el mas apropiado, debido a que con frecuencia
también se incluye a la limitación de procedimientos diagnósticos, por lo que se han propuesto
otros términos como «La Adecuación de las Medidas», para evitar la connotación negativa del
término «Limitación del Esfuerzo», asi Herrerosa y col. reconocen a dos tipos de pacientes (32):

• Pacientes de máximo esfuerzo terapéutico: aquellos en los que se debe utilizar todo el
potencial médico hospitalario, por existir una probabilidad razonable de alcanzar un
beneficio terapéutico.

10
• Pacientes de limitación del esfuerzo terapéutico: aquellos en los que, por las
características del proceso patológico o por su situación clínica, se restringen
determinados procedimientos que pueden resultar más dañinos que benéficos.

En la LET existen dos posibilidades terapeúticas: El “Withholding” que consiste en no iniciar
determinadas médidas terapeúticas o el “Withdrawing” que trata sobre retirar tratamientos
previamente instaurados y que no generan beneficio al paciente y aunque psicologicamente es
mas difícil retirar que instarurar tratamientos, desde el punto de vista ético no existe diferencia (29)
(40) (50). Desafortunadamente la frecuencia de pacientes en quienes se implementa la LET en UTI es
difícil de determinar, ya que depende de múltiples variables; por lo que en estudios de la década de
los 90´s fue cifrada en rangos tan amplios como del 45% al 90% de las muertes en los servicios de
medicina crítica (51) (52). Otros estudios, principalmente en la cultura anglosajona, demuestran que
hasta el 40 al 60% de las muertes en la UTI, son precedidas de LET (34) (53).

Cuando se inicia la limitación del esfuerzo terapéutico, no se abandona al paciente por el contrario,
se da prioridad a aliviar el sufrimiento y otorgar medidas de confort en los momentos finales de la
vida, para proporcionar una muerte digna, acompañado de sus familiares, sin dolor, sin sufrimiento
y lo mas tranquilo posible.

c. JUSTIFICACIÓN
TRATAMIENTOS PERCIBIDOS COMO FÚTILES Y EL PRINCIPIO BIOÉTICO DE JUSTICIA
Los médicos debemos de reconocer que no todas las intervenciones posibles son las mejores, ni
las más deseadas por los pacientes y/o familiares; ya que en aquellos con mal pronóstico y/o
calidad de vida, y siempre bajo el contexto de los principios básicos de la bioética, las
intervenciones agresivas pueden ser inapropiadas y percibirse como fútiles, lo cual perjudica la
calidad de vida restante para el paciente y sus familiares; a pesar de esto existe una alta
propensión a administrar este tipo de intervenciones, como lo demuestra la encuesta realizada en
el año 2010 a más de 10000 médicos, en donde se les cuestionó sobre los cuidados al final de la
vida y la cual reveló que casi uno de cada cuatro de estos médicos ofreceria tratamientos de
soporte vital, incluso teniendo el conocimiento de que dicha acción podria ser considerada fútil (54),
la explicación es compleja pero es probable que exista dificultad al conciliar lo que se desea para
nuestros seres queridos frente a lo que se considera medicamente conveniente (55).

En EUA, los servicios prestados por las Unidades de Terapia Intensiva (UTI´s) generan hasta el
20% de los gastos de hospitalización, lo cual representa el 0,9% del producto interno bruto (PIB)
anual (56) y que podría ser mayor en los años recientes si consideramos que existe una estrecha
relación entre los costos, la gravedad (APACHE II), la dependencia terapéutica (TISS,
OMEGA,TOSS) y fundamentalmente los días de estancia en la unidad (57) (58) (59) (60) (61) por lo que
11
establecer el pronóstico de los pacientes, es un factor muy importante a considerar en la decisión
de instaurar LET.

Aunque es inaceptable otorgar una atención diferencial a los pacientes del sector privado, en
relacióna los del sector público, en el terreno de lo privado, rige fundamentalmente la justicia
conmutativa, que es la igualdad o equilibrio en el intercambio de bienes entre compañeros en el
cual los objetos del intercambio a su vez son intercambiables por un tercero, y entonces son
equivalentes entre sí; (62) y en el terreno de lo público las caracterizaciones principales de la justicia
son las de la justicia distributiva la cual tiene que ver con lo que es justo o correcto con respecto a
la asignación de bienes dentro de una sociedad, distribuye los beneficios y las cargas de la
actividad económica, procura que todas las personas puedan disfrutar de los bienes que son
imprescindibles (la nutrición, la educación y la salud) (63) y la de la justicia social que considera a la
igualdad social, de oportunidades, el Estado de bienestar, la pobreza, la distribución de la renta, los
derechos laborales, sindicales, etc (64); asi al administrar, de forma ilimitada, recursos a pacientes
irrecuperables, se puede excluir, y sin duda se hace, a otros mas necesitados y/o con espectativas
de recuperación, con lo que se viola el principio bioético de justica, finalmente este es un principio
de carácter público y legislado ya que la gestión de los recursos es de responsabilidad institucional
y aunque la escasez de recursos no basta para fundamentar las decisiones en salud, si es nuestra
obligación y responsabilidad, de forma secundaria, el subsidio de dichos recursos (29) (36).

Por lo que es de vital importancia que el médico mantenga conversaciones francas con los
pacientes y/o familiares, acerca de sus deseos en el contexto del pronóstico y los principios
bioéticos, lo cual puede generar mejor administración de los recursos, mejor calidad de vida y
mayor satisfacción.

Aunque se reconoce que una gran cantidad de intervenciones médicas realizadas en la etapa final
de la vida, son percibidas como fútiles, en México existen muy pocos esfuerzos para definirlas con
precisión y conocer la practica habitual de dichas intevenciones en pacientes críticamente
enfermos candidatos a LET.

12
d. OBJETIVOS
i. Objetivo General
• Realizar el análisis comparativo entre grupos en relación a la frecuencia de
tratamientos percibidos como fútiles en paciente candidatos a LET.

ii. Objetivos Específicos
• Cuantificar la frecuencia de los tratamientos percibidos como fútiles, en pacientes
críticamente enfermos candidatos a LET

• Conocer la sobrevida de los pacientes candidatos a LET a los 7 y 30 dias del egreso del
Servicio de Medicina Crítica.

• Conocer la opinion del Grupo Médico del Servicio de Medicina Crítica del Hospital Ángeles
Mocel (HAM), en relación a la práctica de la implementación de LET en pacientes
críticamente enfermos.

• Conocer las características demográficas de ios integrantes del grupo médico y de los
pacientes candidatos a LET en el Servicio de Medicina Crítica del Hospital Ángeles Mocel
(HAM).

iii. Hipótesis
Al ser un estudio de tipo descriptivo, no es necesario contar con una hipótesis de causa-efecto, sin
embargo consideramos que, comparado con los pacientes que aceptan la LET, el grupo de
pacientes que no aceptan la LET, como una forma de tratamiento, reciben un mayor número de
intervenciones diagnóstico-terapeúticas, durante su internamiento en medicina crítica.

3. DISEÑO DEL ESTUDIO
• Replicativo, observacional, descriptivo y transversal.

4. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO
a. Población
i. Criterios de Inclusión
• Paciente mayor de 18 años.
• Todo paciente candidato a LET, internado en el servicio de Medicina Crítica del Hospital
Ángeles Mocel.

ii. Criterios de Exclusión
• Paciente proveniente de otra unidad hospitalaria.
• Paciente con estancia en medicina crítica menor a 12 h
• Paciente con documentación de voluntad anticipada o LET, previa a su internamiento en
Medicina Crítica.
• Paciente que solicite su alta voluntaria y/o traslado a otra unidad hospitalaria.
• Pacientes que se pierdan en el seguimiento a los 30 días del egreso de medicina crítica.

iii. Tamaño de la Muestra
Por ser un estudio de tipo transversal (encuesta) y en base a lo reportado previamente en nuestra
unidad por Rodríguez y cols, en el año 2012 (65), se consideró un periodo de reclutamiento de 5
meses, a partir del 15 de Enero al 15 de Junio del 2014, con un periodo de seguimiento a los 7 y
30 dias del egreso de Medicina Crítica.

b. Materiales o Instrumentos de Investigación
• Anexo 1 (A1): Cédula de Recolección de Datos Socio-Demográficos del Paciente
Candidato a LET
• Anexo 2 (A2): Cuestionario de Evaluación de Tratamientos Percibidos como Fútiles en
Pacientes Candidatos a LET
• Anexo 3 (A3): Carta de Consentimiento Informado (Grupo Médico)
• Anexo 4 (A4): Cédula de Recolección de Datos Socio-Demográficos del Grupo Médico
• Anexo 5 (A5) “Ejemplo de Hoja de Indicaciones Médicas Diarias”

14
c. Definición de las Variables de Estudio

Servicio de Medicina Crítica: Espacio físico, ubicado en el 6º piso del HAM, destinado a la atención médica integral y
multidiciplinaria del paciente críticamente enfermo en condiciones potencialmente letales, que con el apoyo científico y
tecnológico provee medidas de soporte vital, supervisión y monitoreo intensivo, para superar dicha condición y
consecuentemente tenga la posibilidad de obtener el equilibrio en su salud. En el HAM este servicío cuenta con 2 areas de
atención: a) La Unidad de Terapia Intensiva (10 camas) y b) La Unidad de Cuidados Intermedios (8 camas).

Grupo Médico: Integrado por profesionales de la salud encargados de indicar y/o administrar pruebas diagnósticas y/o
terapeuticas a los pacientes que cursan su internamiento en el Servico de Medicina Crítica (UTI/UCI). Para el presente
estudio este grupo fue integrado por: a) Médico Intensivista Adscrito, b) Médico Residente de Médicina Crítica, c) Enfermera
Adscrita y c) Técnico en Medicina Respiratoria, por lo que las encuentas fueron aplicadas al azar a cualquier integrante del
grupo médico e independiente del turno laboral.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DEL GRUPO MÉDICO
Variable Definición Teórica Definición operacional Tipo de
Variable
Medición
Edad
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento del
participante hasta el momento aceptar paticipar en
el estudio
18 a 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
51 a 60 años
> 61 años
Cuantitativa
Discreta
Interválica
Años cumplidos
Sexo Diferencia físico-biológicas que permiten clasificar
al organismo humano
Masculino
Femenino
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
M
F
Religión
Actividad humana que suele abarcar creencias y
prácticas sobre cuestiones de tipo existencial, moral
y sobrenatural por medio de ritos y enseñanzas
colectivas
Católico
Cristiano
Judío
Testigo de Jehová
Ninguna
Otra (especifica)
Cualitativa
Politómica
Nominal
Cat
Cri
Jud
TdJ
Nin
OEs
Grado Académico Distinción dada por alguna institución educativa,
generalmente después de la terminación exitosa de
algún programa de estudios
Bachillerato/Técnico/ Auxiliar
Técnico Superior Universitario
Licenciatura
Especialidad / Maestría
Subespecialidad
Cualitativa
Politómica
Ordinal
BTA
TSU
Lic
E/M
Sub
Formación Bioetica Contar con diplomado y/o curso, avalado por
alguna institución académica
Si
NO
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
S
N
Formación Cuidados
Paliativos
Contar con diplomado y/o curso, avalado por
alguna institución académica
Si
NO
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
S
N
Adscripción en
Medicina Crítica
Función que desempeña el indivio en estudio,
dentro del Grupo Médico del Servicio de Medicina
Crítica del Hospital Ángeles Mocel
Intensivista adscrito
Residente adscrito
Enfermera adscrita
Medicina Respiratoria
Cualitativa
Dicotómica
Ordinal
MIA
MRA
Ead
MRsExperiencia en
Medicina Crítica
Tiempo (Años) de laborar en Servicios de Medicina
Crítica, a partir del moemnto que obtuvo su grado
académico
< 1 año
1 a 2 años
2 a 5 años
5 a 10 años
> 10 años
Cuantitativa
Discreta
Interválica
Años cumplidos
Experiencia en el
HAM
Tiempo (Años) de laborar en el Hospital Ángeles
Mocel
1 año
1 a 2 años
2 a 5 años
5 a 10 años
> 10 años
Cuantitativa
Discreta
Interválica
Años cumplidos

TRATAMIENTOS PERCIBIDOS COMO FÚTILES EN PACIENTES
CANDIDATOS A LET
Variable Definición Teórica Definición operacional Tipo de
Variable
Medición
LET adecuadamente
indicada
Probabilidad de estar conforme y en armonía
con la indicación de LET

Definitivamente SI esta indicada
Es poco clara la indicación
Definitivamente NO esta indicada
Cualitativa
Politómica
Nominal
DSI
PCI
DNI
Recibe tratamiento
fútil
Probabilidad de estar conforme y en armonía
con el reconocimiento de los tratamientos
potencialmente fútiles

Muy probablemente SI
Es poco probable
Muy probablemente NO
Cualitativa
Politómica
Nominal
MPS
PPb
MPN
15
Tratamiento Fútil:

Tratamiento que ya desde el principio no
puede proporcionar un beneficio y que
seguramente fracasará en su intento de
alcanzar el objetivo que se plantea con el
enfermo, “una acción fútil es aquella que no
puede alcanzar la meta de la acción, sin
importar cuántas veces se repita”

Soluciones IV/Albúmina
Nutrición Parenteral/enteral
Medicamentos
Antibióticos
Analgésicos/sedantes
Vasopresores/inotrópicos
Antiarritmicos
Antidiabéticos/insulinas
Antihipertensivos
Anticoagulantes/ Heparinas
Protectores de mucosa gástrica
Esteroides
Diuréticos
Otros medicamentos
Ventilación Mecánica
Invasiva/intubación orotraqueal
Micronebulizaciones/terapia respiratoria
Medidas Generales
Procedimiento Diagnóstico/terapeútico
Cualitativa
Politómica
Nominal
Sol

M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
ITV

MNB
Otr
DxT
Procedimiento
Diagnóstico/terapeutico
Tratamiento Dialítico
Hemotransfusión
Estudios de laboratorio y cultivos
Colocación de sondas, drenajes y/o
catéteres
Procedimientos en quirófano
Estudios radiológicos
Rehabilitación física
Chaleco percutor
Reanimación cardiopulmonar y/o
colocación de marcapaso
Ventilación no invasiva
Internamiento en medicina crítica
Broncoscopía/ traqueostomía
Cualitativa
Politómica
Nominal
Hdi
HTS
LAB
CAT

Qxs
Rxs
Rfi
ChP
RCP

VNI
Int
BCC
Motivo por el que
recibe tratamiento
fútil
Cuestión, circunstancia o alternativa que,
según el Grupo Médico y después de haberlo
analizado, justifican el reconocimiento de los
tratamientos potencialmente fútiles.
No recibe tratamiento fútil
El costo supera los beneficios
No sobrevivirá fuera de medicina crítica
Paciente inconsciente permanente
Los objetivos no se lograran
Cualitativa
Politómica
Nominal
NTF
C>B
NSV
PIP
ONL

Dificultades en la
implementación de
LET

Cuestión, circunstancia o alternativa que,
según el Grupo médico y después de haberlo
analizado, pudiera generar dificultades en la
instauración y/o aplicación de LET

La LET no ha sido un problema
MT no acepta la muerte, “el fracaso del
tratamiento
Problemas de comunicación debido a:
Expectativas de los familiares
Desconocer deseos del paciente
Poca habilidad en la comunicación
Incertidumbre en el pronóstico
Presiones legales limitan la autoridad
Dificultades del MT (morales, éticas,
etc.)
Incentivos personales del MT
Múltiples especialistas en la atención
Cualitativa
Politómica
Nominal
LSP
FTx

EXF
DDP
PHC
INP
PrL
DMT

IFM
MEA

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE PACIENTES CANDIDATOS A LET
Variable Definición Teórica Definición operacional Tipo de
Variable
Medición
Edad

Tiempo transcurrido a partir del nacimiento del
paciente hasta el momento de ser candidato para
LET
Años cumplidos Cuantitativa
Discreta
Continua
Años
Sexo Diferencia físico-biológicas que permiten clasificar
al organismo humano
Masculino
Femenino
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
M
F
Religión Actividad humana que suele abarcar creencias y
prácticas sobre cuestiones de tipo existencial, moral
y sobrenatural por medio de ritos y enseñanzas
colectivas

Católico
Cristiano
Judío
Testigo de Jehová
Ninguna
Otra (especifica)
Cualitativa
Politómica
Nominal
Cat
Cri
Jud
TdJ
Nin
OEs
Seguridad Social Entidad que administra los fondos y otorga los
diferentes beneficios de los servicios médicos
asignados al paciente
Particular
Paraestatal
Seguro de Gastos Médicos
Otro
Cualitativa
Politómica
Nominal
Ptc
Est
Gme
Otr
16
Origen de Admisión Área del Hospital Ángeles Mocel, donde el paciente
fue evaluado medicamente y solicitaron su
internamiento en el Servicio de Médicina Crítica
Urgencias
Hospitalización
Otro sitio
Cualitativa
Politómica
Nominal
S
N
Tipo de Admisión Caracteristica clínica, del paciente, que generó su
hospitalización en el Servicio de Medicina Crítica
Médica
Quirúrgica
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
S
N

Diagnóstico
Primario

Organo o sistema, principalmente afectado y que
ocasiona la hospitalización del paciente en el
Servicio de Medicina Crítica
Cardiovascular
Infeccioso
Respiratorio
Hepático
Gastrointestinal
Genitourinario
Neurológico
Trauma
Inmunológico (Cáncer)
Piel y tejidos
Misceláneos
Cualitativa
Politómica
Nominal
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
Severidad al Ingreso Valorada por escalas de predicción pronóstica,
demanda de de intervenciones durante el
internamiento en Medicina Crítica y funcionalidad
previa al internamiento, Todas validadas para
pacientes críticamente enfermos
SAPS II
APACHE II
SOFA
TISS
Karnofsky
Cuantitativa
Discreta
Razón

Total de puntos
para cada una
de las escalas
Severidad al
momento de LET
Valorada por escalas de predicción pronóstica,
demanda de de intervenciones durante el
internamiento en Medicina Crítica. Todas validadas
en pacientes críticamente enfermos.
SAPS II
APACHE II
SOFA
TISS
Cuantitativa
Discreta
Razón
Total de puntos
para cada una
de las escalas
Momento de la
propuesta de LET
Día(s) de internamiento en medicina crítica, que se
realiza el acercamiento con el MT e
interconsultantes para concertar la reunión, realizar
conferencia familiar y proponer la LET
1er de internamiento
2do a 3er día de internamiento
4to al 6to día de internamiento
> 7mo día de internamiento
No fue propuesta la LET a
familiares
Cuantitativa
Discreta
Interválica
Dias
Momento de
aceptación de LET
Dia(s) transcurridos apartir del momento de la
propuesta de LET hasta el momento en que
familiar/representante responsable firma el
consentimiento para la implementación de LET
1 día
2 a 3 días
4 a 6 días
> 7 días
No aceptaron o revocaron la LET
Cuantitativa
Discreta
Interválica
Días
Egreso de Medicina
Crítica
Día(s) de internamiento en medicina crítica, que el
servicio de adminisión hospitalaria, previa
autorización del MT y/o solicitud de familiares,
asigna al paciente un área fuera de la Unidad de
Medicina Crítica y/o del Hospital Ángeles Mocel, y
es trasladado a dicha área.
1er día de internamiento
2do a 3er día de internamiento
4to al 6to día de internamiento
> 7mo día de internamiento
Aceptaron LET y No egresó
No aceptaron o revocaron la LET
Cuantitativa
Discreta
Interválica
Días
Motivo de Egreso Causa o razón por la cual el paciente se le asigna
un área fuera de la Unidad de Medicina Crítica y/o
del Hospital Ángeles Mocel, y es trasladado a dicha
área.
Aceptaron LET
Defunción
Mejoría
Cualitativa
Politómica
Nominal
ACP
DEF
MEJ
Sitio de Egreso Area física dentro o fuera del area de medicina
crítica del Hospital ÁngelesMocel, destinada para
continuar con la LET
Piso
Otro
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
Hos
Otr
Días de Estancia Total de dias trasncurridos desde el internamiento
en el Servico de Medicina Crítica hasta su egreso
de este Servicio
Menos de 1 día
2 a 7 días
8 a 14 días
15 a 21 días
22 a 28 días
Mayor o igual a 29 días
Cuantitativa
Discreta
Interválica
Días
Sobrevida a 7 dias Número de pacientes que se mantengan con vida a
los 7 dias de haber egresado en Medicina Crítica
Si
No
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
S
N
Sobrevida a 30 dias Número de pacientes que se mantengan con vida a
los 30 dias de haber egresado en Medicina Crítica
Si
No
Cualitativa
Dicotómica
Nominal
S
N

d. Técnicas y Procedimientos
Previa autorización por parte del Comité de Ética en Investigación del HAM, obtuvimos de cada
uno de los integrantes del Grupo Médico, que aceptaron participar en el estudio, la firma de “La
Carta de Consentimiento Informado (A3)” y la “Cédula de Recolección Datos Socio-Demográficos
del Grupo Médico” (A4). Realizamos sesiones informativas en todos los turnos para facilitar la
óptima participación del Grupo Médico, las sesiones fueron en formato de Presentación Power-
Point® y el contenido estuvo basado en la información contenida en el Protocolo de Investigación
17
previamente autorizado, se garantizó que toda la información proporcionada en las encuestas sería
tratada de manera confidencial, garantizando el anonimato.

Diariamente durante la entrega de guardia y/o el pase de visita, evaluamos la respuesta al
tratamiento, evolución clínica y el pronóstico de cada uno de los pacientes hospitalizados en el
servicio de médicina crítica, de manera que aquellos que fueron considerados candidatos a LET,
después de un consenso entre médicos intensivistas adscritos y residentes, y conforme a los
principios básicos de bioética, el pronóstico y la calidad de vida; se aplicó la “Cédula de
Recolección de Datos Socio-Demográficos del Paciente Candidato a LET (A1)”, a partir de este
momento y hasta el egreso del Servicio de Medicina Crítica, diariamente entregamos dentro de un
sobre cerrado, sin marcas distintivas y al azar, a distintos integrantes del Grupo Médico, el
“Cuestionario de Evaluación de Tratamientos Percibidos como Fútiles en Pacientes Candidatos a
LET” (A2), si era necesario el investigador podía aclarar dudas a los integrantes del Grupo Médico;
finalmente se les solicitó que al final de su turno laboral y dentro del mismo sobre cerrado, sellado
y sin marcas, entregaran los cuestionarios al investigador principal o algún médico residente de
Medicina Crítica. Para el analisis estadístico no se incluyeron aquellos cuestionarios que tuvieron
menos de 5 preguntas contestadas, de un total de 6, o que contaran con dobles respuestas en las
preguntas de opción múltiple.

Simultaneamente a todo este proceso iniciamos el acercamiento con el médico tratante (MT) e
inter-consultantes (ICs) para acordar y hacer del conocimiento de todos sobre las decisiones
médicas que habrian de seguirse y posteriormente concretar una conferencia familiar según la
metodología mencionada por Rodríguez y cols (Rodríguez Montoya, Pizaña Davila, & Morales Camporredondo, 2012).

e. Análisis Estadístico
Una vez obtenida la información, a través de las “Cédulas de Recolección de Datos Socio-
Demográficos” (Pacientes y Grupo Médico) y del “Cuestionario de Evaluación de los Tratamientos
Percibidos como Fútiles en Pacientes Candidatos a LET”, esta fue capturada y almacenada en una
base de datos en el programa Excel 2013 de Microsoft® Office, esta fue analizada a través del
mismo software (Excel 2013) y con las aplicaciones BioCalc® y BioStatsCalc® para IOS 7.1.1 de
IPhone®.

Se realizó el análisis estadístico descriptivo de las distintas variables (cualitativas/cuantitativas)
consideradas en el protocolo de estudio; para el caso de dos grupos en muestras independientes
el análisis de las variables nominales se realizó en base la prueba de comparación de frecuencias
esperadas por medio del test de Chi cuadrada y para el análisis de las variables escalares se
realizó la prueba estadística de t de Student; en el caso de dos mediciones en muestras
18
relacionadas el análisis de variables escalares se realizó en base a la prueba de t de Student para
muestras relacionadas, en todas estas pruebas se consideró como significancia estadística un
valor de p<0.05, un margen de error del 5%, con nivel de confianza al 95% y de heterogeneidad al
50%, finalmente presentamos la información en forma de tablas y gráficas, en los casos necesarios
y mas representativos del estudio.

5. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD
Según el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud:
Artículo N° 17. Considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que el sujeto de
investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio. Para efectos de
este Reglamento el presente Protocolo de Investigación clasifica en la categoría:

I.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y
sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran:
cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le
identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.

ARTICULO 18.- El investigador principal suspenderá la investigación de inmediato, al advertir
algún riesgo o daño a la salud del sujeto en quien se realice la investigación. Asimismo, será
suspendida de inmediato cuando el sujeto de investigación así lo manifieste.

El presente trabajo de tesis fue presentado al Comité de Ética e Investigación del Hospital Ángeles
Mocel, para su revisión, corrección, registro y aprobación. Para mayor confidencialidad, los datos
obtenidos por medio de las distintas cédulas y cuestionarios, fueron almacenados según un
número de registro asignado, de tal manera que se garantizó el anonimato de los pacientes y de
las personas encuestadas.

19
6. ORGANIZACIÓN
a. Recursos Humanos
• M.E. Tomás López Reyes
o Médico Anestesiólogo Egresado del Hospital General de México O.D.
o Médico Residente de Medicina Crítica en el Hospital Ángeles Mocel
o Investigador Principal
• M.E. Ignacio Morales y Camporredondo
o Jefe de Servicio de Medicina Crítica del Hospital Ángeles Mocel
o Profesor Titular del Curso Universitario de Postgrado en Medicina del
Enfermo Adulto en Estado Crítico (UNAM)
o Co-Investigador y Tutor del Protocolo de Tesis

b. Recursos Materiales
• Computadora MacBooK Pro 13”
o Software Mac OS X Lion 10.7.5 (11G63)
• Teléfono IPhone 4S®
o Aplicación BioCalc® para IOS 7.1.1
o Aplicación BioStatsCalc® para IOS 7.1.1
• Multifuncional Brother DCP - 7055
• 1000 Hojas de Papel Bond Tamaño Carta de 8,5”x11” (21.5x29.8cm)
• 500 Sobres de Correspondencia. Color Blanco. No. 6 (9.2 x 16.4cm) con
Solapa Engomada

c. Capacitación del Personal
Realizamos sesiones informativas en todos los turnos para facilitar la óptima participación del
Grupo Médico del Servicio de Medicina Crítica. Las sesiones fueron en formato de Presentación
Power-Point® y el contenido estuvo basado en la información contenida en el Protocolo de
Investigación. El objetivo fue el de dar a conocer el término futilidad y sus implicaciones en los
pacientes críticamente enfermos candidatos a LET.

7. FINANCIAMIENTO
Todos los gastos generados en el presente trabajo de tesis fueron solventados por el investigador
principal: Tomás López Reyes, Médico Residente del 3er año de la Subespecialidad en Medicina
del Enfermo Adulto en Estado Crítico(Medicina Crítica), quien además declaró no presentar
potenciales conflictos de interés.

20
8. CRONOGRAMA

NOVIEMBRE
2013
DICIEMBRE
2013
ENERO
2014
FEBRERO
2014
MARZO
2014
ABRIL
2014
MAYO
2014
JUNIO
2014
JULIO
2014
Búsqueda
bibliográfica
X
Elaboración del
marco teórico del
protocolo de
estudio
X
Entrega y registro
del marco teórico
del protocolo de
estudio
X
Revisión,
corrección y
autorización del
protocolo de
estudio
X
Recolección,
captura y análisis
de datos
X X X X X X
Reporte de
resultados del
análisis
estadístico
X X
Entrega, revisión
y corrección del
trabajo de tesis
X
Presentación del
Trabajo de tesis
X

21
9. RESULTADOS

Previa autorización por parte del Comité de Ética en Investigación del Hospital Ángeles Mocel,
realizamos el estudio titulado “Tratamientos Percibidos como Fútiles en Medicina Crítica y la
Importancia de la Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Estudio Observacional”. Durante el periodo
de estudio (15 de Enero al 15 de Junio 2014) hubo un total de 341 internamientos en el área de
Medicina Crítica (UTI/UCI), durante el cual aplicamos 196 “Cuestionarios de Evaluación de
Tratamientos Percibidos como Fútiles”, en 27 pacientes considerados candidatos a LET;
recabamos el 87% de estos cuestionarios (171) (Figura 1).

27 Candidatos a LET
196 Cuestionarios Entregados

341 Pacientes Internados en Medicina Crítica
23 pacientes con propuesta de LET
171 Cuestionarios Recabados
Pacientes Excluidos
2 Documento de voluntad anticipada
2 Estancia menor 12 h
Cuestionarios No Recabados
25 No entregados por el Grupo Médico
9 pacientes incluidos
84 cuestionarios Incluidos
9 No Aceptaron LET
95 Cuestionarios Revisados
Cuestionarios Excluidos
8 con doble respuesta
3 con <5 preguntas contestadas
14 pacientes incluidos
69 cuestionarios Incluidos
14 Aceptaron LET
76 Cuestionarios Revisados
Cuestionarios Excluidos
3 con doble respuesta
4 con <5 preguntas contestadas
Figura 1. Diagrama de flujo.

El Grupo Médico encuestado estuvo constituido por 40 individuos (Médicos adscritos, residentes
de medicina crítica, enfermeras y técnicos en medicina respiratoria) (Tabla 1 y Grafica 1), el 65%
de ellos perteneció al sexo femenino, 45% eran enfermeras, la mayoría con preparación técnica,
90% de los encuestados fueron católicos, en el rango de edad de entre 18 a 30 años, con 3 a 5
años de experiencia en la atención de pacientes criticamente enfermos en el Hospital Ángeles
Mocel, solo el 10% de los encuestados contó con alguna preparación formal en bioética y/o
cuidados paliativos.

Grafica 1. Grupo Médico del Servicio de Medicina Crítica del HAM

La prevalencia de pacientes candidatos a LET en el Servicio de Medicina Crítica del Hospital
Ángeles Mocel, durante el periodo de estudio, fue del 7.9% (27 pacientes), sin embargo 4 fueron
excluidos (Figura 1); por lo que reportamos las características demográficas de los 23 pacientes
restantes que fueron considerados candidatos a LET (Tabla 2 y Grafica 2), de estos el 39%
correspondieron al sexo femenino, en promedio tenían 75.5 años de edad y eran capaces de
Tabla 1. Características Demográficas del Grupo Médico Encuestado
Característica Frecuencia %
Total de Encuestados 40 100
Sexo Femenino 26 65
Edad en años
18 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 +

16
12
8
1
3

40
30
20
2.5
7.5
Grado Académico Máximo
Bachillerato / Técnico / Auxiliar
Licenciatura
Especialidad / Maestría
Subespecialidad

24
1
7
8

60
2.5
17.5
20
Religión Católica 36 90
Formación en Bioética 4 10
Formación en Cuidados Paliativos 4 10
Área de Empleo
Intensivista adscrito
Residente de Medicina Crítica
Enfermera Adscrita
Medicina Respiratoria

8
7
18
7

20
17.5
45
17.5
Experiencia en Medicina Crítica
Menos de 1 años
1 a 2 años
3 a 5 años
6 a 10 años
11 +

3
9
13
8
7

7.5
22.5
32.5
20
17.5
Experiencia en el Hospital Mocel
Menos de 1 años
1 a 2 años
3 a 5 años
6 a 10 años
11 +

3
7
13
8
9

7.5
17.5
32.5
20
22.5
23
cuidarse, pero incapaces de llevar a término actividades normales o trabajo activo (Índice de
Karnofsky de 70), el 95% practicaban la religión católica, el 74% contaban con gastos médicos
pagados por alguna empresa paraestatal, en el 60.8% de los casos el sitio de procedencia fue el
piso de hospitalización y el principal motivo de ingresó a medicina crítica fue la afectación del
sistema respiratorio en el 34.8% de los casos. Finalmente el porcentaje de aceptación de LET
como estrategia terapéutica fue del 60.8% (14 pacientes).

Gráfica 2. Órgano/Sistema Afectado en Candidatos a LET

En relación a la evaluación de los tratamientos percibidos como fútiles, recabamos 171
cuestionarios, de 196 que fueron entregamos al Grupo Médico (Figura 1), excluimos 18
Tabla 2. Características Demográficas de los Pacientes Candidatos a
LET
Característica Frecuencia %
Sexo Femenino 9 39
Edad en años
(Promedio, Max - Min)

75.5 (21 – 93)

Escala de Karnofsky (Promedio,
Max - Min)

71 (20 – 100)
Religión Católica 22 95
Gastos Médicos
Particular
Paraestatal
Seguro Médico

2
17
4

8.7
74
17.3
Sitio de Procedencia
Urgencias
Piso
Otro

8
14
1

34.8
60.8
4.4
Motivo de Admisión
Médico
Quirúrgico

19
4

82.6
17.4
Sistema Afectado
Respiratorio
Neurológico
Inmunológico/cáncer
Hematoinfeccioso
Cardiovascular
Otros

8
6
3
2
1
3

34.8
26
13
8.8
4.4
13
Total de Candidatos a LET
Aceptaron
No Aceptaron

14
9

60.8
39.2
24
cuestionarios (10.5%) por presentar dobles respuestas o menos de 5 de 6 preguntas contestadas,
por lo que para el análisis final incluimos a 153 cuestionarios que fueron aplicados a los 23
pacientes considerados candidatos a LET. El 88% de los encuestados mencionó que la LET
estaba adecuadamente indicada (Tabla 3 y Gráfica 3) y el 74% consideró que el paciente recibía
tratamientos fútiles debido a que si se suspendían, el paciente no sobreviviría fuera del Servicio de
Medicina Crítica (55.2%) además de que los objetivos del tratamiento no se lograrían (25.7%), por
otra parte la principal dificultad al momento de proponer implementar la LET fue atribuido a
problemas en la comunicación debido a las expectativas de los familiares (27.5%) y en relación a la
incertidumbre en el pronóstico del paciente (13.7%).

Gráfica 3. Motivo por el que Recibe Tratamiento Fútil

Tabla 3. Evaluación de Tratamientos Percibidos como Fútiles en Candidatos a LET
Característica Frecuencia %
Total de Cuestionarios Incluidos 153 100
La LET esta Adecuadamente Indicada
Definitivamente si
Indicación poco clara
Definitivamente no

135
14
4

88
9
3
El Paciente Recibe Tratamiento Fútil
Muy probablemente si
Es poco probable
Muy probablemente no

113
28
12

74
18
8
Motivo por el que Recibe Tratamiento Fútil
El costo supera los beneficios
No sobrevivirá fuera de Medicina Crítica
El paciente esta inconsciente permanente
Los objetivos del tratamiento no se lograran

20
75
6
35

14.7
55.2
4.4
25.7
Dificultades en la Implementación de LET
Sin dificultad o no aplica
El MT no acepta la muerte, “Fracaso”
Problemas de comunicación debido a:
Las expectativas de los familiares
Desconocer los deseosdel paciente
La poca habilidad del médico en la comunicación
La incertidumbre en el pronóstico
Las presiones legales limitan la autoridad
Dificultades del MT (morales, éticas, etc.)
Incentivos personales del MT
Múltiples especialistas en la atención

28
19

42
7
9
21
5
6
13
3

18
12.5

27.5
4.5
6
13.7
3.3
4
8.5
2
25

En el 35% de los casos, el momento de la propuesta de LET se produjo entre 2do y 3er día de
internamiento en Medicina Crítica (Tabla 4) y en aquellos que aceptaron el 43.4% (10 pacientes) lo
hicieron en el 1er día que les fue propuesta esta alternativa terapéutica y posterior a haber
aceptado la LET el 30.4% de los casos egresó del Servicio de Medicina Crítica en el 1er día
(30.3%). El 100% de los pacientes presentó una alta tasa de mortalidad hospitalaria predicha
(mayor al 50%) aso como una alta demanda asistencial (TISS 28 mayor de 20 puntos), tanto al
ingreso como al momento de proponer la LET.

En relación a los fármacos y procedimientos empleados en el diagnóstico y/o tratamiento de los
pacientes candidatos a LET (Tabla 5 y Gráfica 4), el Grupo Médico encuestado mencionó un total
de 407 tratamientos percibidos como fútiles, que en orden de frecuencia fueron el uso de
vasopresores/inotrópicos (12.5%), el realizar algún procedimiento diagnóstico-terapéutico (12%), la
aplicación de antibióticos (11.8%), la terapia respiratoria/micronebulizaciones (10%), las soluciones
IV/Albúmina (10%) y el empleo de diuréticos (8.8%) entre otros, sin embargo al realizar el análisis
comparativo entre grupos (Aceptaron LET/No Aceptaron LET), no se encontró una diferencia
significativa estadísticamente.

Tabla 4. Características Demográficas de los Pacientes Candidatos a
LET
Característica Frecuencia %
Total de Candidatos 23 100
Propuesta de LET
1er día
2do a 3er día
4to a 6to día
7mo día +

6
8
3
6

26
35
13
26
Día de Aceptación de LET
1er día
2do a 3er día
4to a 6to día
7mo día +
No aceptaron LET

10
2
1
1
9

43.4
8.7
4.4
4.4
39.1
Egreso de Medicina Crítica
1er día
2do a 3er día
Aceptaron LET, No Egreso

7
6
1

30.3
26
4.4
Severidad al Ingreso
APACHE II
SAPS II
SOFA
TISS – 28
Mediana
25
51
9
23
(Max – Min)
11 – 40
23 – 74
5 – 13
8 - 34
Severidad en Propuesta de LET
APACHE II
SAPS II
SOFA
TISS – 28

29
51
9
24

12 - 56
18 – 77
5 – 14
8 – 47
26

Gráfica 4. Frecuencia de Tratamientos Percibidos como Fútiles en Candidatos a LET

Tabla 5. Pacientes Candidatos a Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)

Característica
Aceptaron LET No aceptaron LET
Frec. % Frec. % Total % X2 p
Total de Intervenciones 170 42 237 58 407 100 13.53 > 0.05
Vasopresores/inotrópicos
Procedimientos
Antibióticos
Terapia respiratoria
Sol. IV/Albúmina
Diuréticos
IOT/Ventilación Mecánica Invasiva
Nutrición Parenteral/enteral
Antiarritmicos
Medidas Generales
Otros Medicamentos
Esteroides
Anticoagulantes/Heparinas
Analgésicos/sedantes
Protectores de mucosa gástrica
Antidiabéticos/insulinas
Antihipertensivos
21
20
23
14
17
11
13
6
9
8
5
3
8
4
5
1
2
5.2
4.9
5.6
3.4
4.2
2.7
3.1
1.5
2.2
2
1.2
0.7
2
1
1.2
0.2
0.5
30
29
25
27
19
17
10
14
9
8
11
12
5
8
6
4
3
7.3
7.1
6.2
6.6
4.6
4.2
2.5
3.5
2.2
2
2.8
3
1.2
2
1.5
1
0.7
51
49
48
41
36
28
23
20
18
16
16
15
13
12
11
5
5
12.5
12
11.8
10
8.8
6.9
5.6
5
4.4
4
4
3.7
3.2
3
2.7
1.2
1.2
0.01
0.02
0.85
1.09
0.48
0.08
2.1
1.2
0.52
0.11
0.76
2.9
2.16
0.28
0.05
0.99
0.01

> 0.05
Total de Procedimientos 29 34 56 66 85 100 26.85 < 0.01
Tratamiento Dialítico
Estudios de laboratorio y cultivos
Rehabilitación física
Estudios radiológicos
Broncoscopía/ traqueostomía
Sondas, drenajes y/o catéteres
RCP y/o colocación de marcapaso
Hemotransfusión
Procedimientos en quirófano
Chaleco percutor
Internamiento en medicina crítica
Ventilación no invasiva
5
4
2
1
1
5
1
3
2
2
2
1
5.9
4.5
2.3
1.2
1.2
5.8
1.2
3.5
2.3
2.3
2.3
1.1
23
8
7
6
5
1
4
1
1
0
0
0
27
9.5
8.2
7
5.8
1.2
4.6
1.2
1.2
0
0
0
28
12
9
7
6
6
5
4
3
2
2
1
33
14
10.5
8.2
7
7
5.8
4.7
3.5
2.3
2.3
1.1
4.91
0.07
0.63
1.33
0.85
6.96
0.49
3.12
1.4
1.9
1.9
2.3
0.026

0.008
Motivo de Egreso
Defunción
Aceptaron LET
Mejoría clínica

7
7
0

30.3
30.3
0

8
0
1

35
0
4.4

15
7
1

65.3
30.3
4.4
7.32
2.14
4.32
1.5
< 0.05

< 0.03
Egreso a Piso de Hospitalización 7 30.3 1 4.4 8 34.8 2.14 > 0.05
Sobrevida al Egreso de UCI
7 días
30 días

4
2

17
8.6

1
0

3
0

5
2

20
8.7

0.98
1.41

> 0.05
> 0.05
Seguridad Médica
Paraestatal
Seguro de Gastos
Particular

11
2
1

48
8.7
4.3

6
2
1

26
8.7
4.3

17
4
2

74
17.4
8.6

0.021
0.01
0.18

> 0.05
Estancia en Medicina Crítica
Media (Desviación estándar)

7.36 (+ 6) 6.22 (+ 5.3) Difer. Medias - 1.13 IC 95% -6.23 a 3.96 >0.05
27
En el caso específico de los procedimientos diagnóstico-terapéuticos (Tabla 5 y Gráfica 5), los
encuestados percibieron como fútiles un total de 85 procedimientos que en orden de frecuencia
fueron, el empleo de tratamiento dialítico (33%), la solicitud de estudios y cultivos de laboratorio
(14%), los tratamientos de rehabilitación física (10.5%), estudios de radiología (8.2%), realizar
traqueostomía y/o broncoscopía (7%), así como la colocación de sondas, drenajes o catéter
venoso central (7%) entre otros, al realizar el análisis comparativo entre grupos encontramos
significancia estadística para el empleo de tratamiento dialítico y para la colocación de sondas,
drenajes o catéter venoso central con valores de p<0.05; al analizar el origen de la Seguridad
Médica el 74% de los casos dependió de empresas paraestatales, sin presentar significancia
estadística entre los 2 grupos de pacientes; en relación a los días de estancia en Medicina Crítica
los pacientes que aceptaron LET reportaron una media de 7.36 (+ 6) días vs 6.22 (+ 5.3) días para
el grupo de pacientes que no aceptaron LET, sin presentar diferencia estadísticamente
significativa.

Grafica 5. Frecuencia de Procedimientos Percibidos como Fútiles en Candidatos a LET

Finalmente el principal motivo de egreso de Medicina Crítica fue por defunción en el 65.3% (15
casos) y el 30.3% (7 casos) egresó por haber aceptado LET, esto último con significancia
estadística con un valor de p<0.05; para el caso de la sobre vida a 7 y 30 días, esta fue mayor en
los pacientes que aceptaron LET (2 pacientes) sin embargo no hubo diferencia estadísticamente
significativa.

28
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32
ANEXO 1.

A1. Cédula de Recolección de Datos Socio-Demográficos del Paciente Candidato a
Limitación de Esfuerzos Terapéuticos (LET)

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.......... _ .... -r . .. kd ...................... Idta • .-.._
33
ANEXO 2

A2. Cuestionario de Evaluación de Tratamientos Percibidos como Fútiles en
Pacientes Candidatos a LET

Nombre del Paciente: ___________________________________________________Fecha:___________
No. de Exp/Evento:___________ Habit:__________ No. Paciente:_______ No. Cuestionario:_________

1. ¿Considera usted, que en el paciente esté adecuadamente indicada la limitación del esfuerzo terapéutico
(LET)?
a. Definitivamente SI esta adecuadamente indicada
b. Es poco clara la indicación
c. Definitivamente NO esta adecuadamente indicada

2. ¿Considera usted, que el paciente esté recibiendo algún tratamiento inadecuado y potencialmente fútil?
a. Muy probablemente SI esta recibiendo tratamiento fútil
b. Es poco probable que este recibiendo tratamiento fútil
c. Muy probablemente NO esta recibiendo tratamiento fútil

3. En base a la hoja de indicaciones médicas, escriba todas las intervenciones administrados en la últimas
24h y que usted considere fútiles para el/la paciente.
• Soluciones:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

• Medicamentos:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

• Inhaloterapia:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

• Medidas
Generales:
:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Después de haber revisado la hoja de indicaciones médicas, ¿Cree usted que existe alguna otra
intervención diagnóstica o terapéutica que ha sido indicada en las últimas 24h y que considere fútil(es)
para el/la paciente? Favor de especificar.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. ¿Cuál considera usted que es la principal razón por la que el tratamiento administrado es fútil?
(Favor de elegir una opción, la que usted considere mas importante para este caso)
Debido a que:
a. No está recibiendo tratamientos potencialmente fútiles, esta pregunta no aplica.
b. El excesivo costo del tratamiento supera sus potenciales beneficios
c. A pesar del tratamiento, el/la paciente no sobrevivirá fuera de medicina crítica
d. El paciente esta permanentemente inconsciente
e. Los objetivos del tratamiento no podrán lograrse en el paciente
f. Existe otra razón, descríbela:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

34
6. ¿Cual
es
la
principal
razón
por
la
cual
considera
usted,
que
no
se
ha
implementado
y/o
aplicado
de
forma
adecuada
la
Limitación
del
Esfuerzo
Terapéutico
(LET)
en
este
paciente?

(Favor
de
elegir
una
opción,
la
que
usted
considere
mas
importante
para
este
caso)
Considero
que:
a. La
implementación
de
la
LET
no
ha
sido
un
problema
en
este
caso
b. El
Médico
Tratante
(MT)
no
puede
aceptar
la
muerte
del
paciente
y/o
la
percibe
como
“el
fracaso
del
tratamiento”
c. Existen
problemas
en
la
comunicación
debido
a
las
expectativas
de
los
familiares
d. Existen
problemas
en
la
comunicación
debido
a
la
falta
de
conocimiento,
previo,
de
los
deseos
del
paciente
e. Existen
problemas
en
la
comunicación
debido
a
la
poca
habilidad,
por