Traumatismo-craneoencefalico-grave-en-el-paciente-pediatrico-en-estado-crtico-del-CMN-La-Raza--prevalencia-y-factores-relacionados-con-las-lesiones-secundarias

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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN EL
PACIENTE PEDIATRICO EN ESTADO CRÍTICO DEL CMN LA
RAZA, PREVALENCIA Y FACTORES RELACIONADOS CON
LAS LESIONES SECUNDARIAS

DRA. MARIA DEL CARMEN CABRERA IBARRA

ASESOR

DRA. MARÍA MAGDALENA RAMÍREZ GONZÁLEZ
Ricardo
Texto escrito a máquina
México D.F. 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
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MÉDICO INTENSIVISTA PEDIATRA

NO. DE REGISTRO
R-2015-3502-150

MEXICO, DF. 2015

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud
Coordinación de Investigación en Salud

DRA. LUZ ARCELIA CAMPOS NAVARRO
DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

DRA. SILVA GRACIELA MOYSEN RAMIREZ
PROFESORA TITUTAL DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRIA

DRA. MARIA MAGDALENA RAMIREZ GONZÁLEZ
ASESOR DE TESIS
MÉDICO INTENSIVISTA PEDIATRA

DRA. MARÍA DEL CARMEN CABRERA IBARRA
RESIDENTE DE TERCER AÑO DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRIA

El futuro tiene muchos nombres: para el débil es lo inalcanzable, para el
miedoso es lo desconocido. Para el valiente, la oportunidad”

Víctor Hugo

INVESTIGADOR PRINCIPAL:
Nombre: María Magdalena Ramírez González
Matricula: 99360598
Adscripción: UMAE Hospital General G.G.G. CMN La Raza
Cargo Institucional: Médico Adscrito a Terapia Intensiva Pediátrica
Dirección: Avenida Jacarandas sin número, Colonia La Raza, Azcapotzalco, Distrito
Federal, Código postal 029090
Teléfono: 57245900, Extensión: 23489 y 23490
Correo electrónico: maggierago@yahoo.com.mx
INVESTIGADORES ASOCIADOS:
Nombre: María del Carmen Ibarra Cabrera
Matricula: 98166760
Adscripción: UMAE Hospital General G.G.G. CMN La Raza
Cargo Institucional: Residente del 3er Año de la Especialidad de Pediatría.
Dirección: Avenida Jacarandas sin número, Colonia La Raza, Azcapotzalco, Distrito
Federal, Código postal 029090
Teléfono: 57245900, Extensión: 23489 y 23490
Correo electrónico: mary_2720@hotmail.com
SERVICIOS PARTICIPANTES :Terapia Intensiva Pediátrica y Pediatría

ÍNDICE

1. RESUMEN ................................................................................................................ 8
2. ABSTRACT ............................................................................................................ 10
3. ANTECEDENTES .................................................................................................. 12
4. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 19
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 20
6. OBJETIVOS ............................................................................................................ 21
7. HIPOTESIS ............................................................................................................. 22
8. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................... 22
9. RESULTADOS ....................................................................................................... 34
10. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 40
11. CONCLUSIONES ................................................................................................... 42
12. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 44
13. ANEXOS ................................................................................................................. 46

1. RESUMEN

Introducción: El traumatismo craneoencefálico es aquella lesión traumática
producida sobre el cuero cabelludo, bóveda craneal y/o su contenido, siendo
ocasionada por varios mecanismos. Se cataloga como Traumatismo
Craneoencefálico Grave (TCEG) cuando se presentan algunas de las siguientes
características: escala de Glasgow menor de 9 puntos, deterioro del nivel de
conciencia, convulsiones post-traumáticas o trauma penetrante de cráneo. En
México se tiene el reporte de incidencia del TCEG de 200 casos por cada 100 mil
habitantes con mortalidad de hasta el 50%. Su morbimortalidad siempre será
determinada por la lesión primaria sin embargo las lesiones secundarias que
aparecen tardíamente son sobre las que se puede incidir en forma preventiva.
Objetivo: Determinar la prevalencia del TCEG e identificar los factores
relacionados con el desarrollo de lesiones secundarias en el paciente pediátrico
en estado crítico del CMN “La Raza”.
Diseño: Estudio epidemiológico de prevalencia con características: transversal,
descriptivo, observacional, ambispectivo. Para determinar el tamaño de la
muestra se aplicó fórmula de prevalencia dando como resultado un total de 138
pacientes. Se incluirán los casos de los pacientes pediátricos de 1 mes a 16 años
de edad que ingresaron y/o ingresen a UTIP con diagnóstico de TCEG. En cédula
de recolección de datos se consignaran variables sociodemográficas: edad, sexo,
peso, IMC, talla. Datos relacionados con la lesión primaria: mecanismo de
accidente, sitio, tipo de lesión craneal (localizada y difusa). Datos relacionados

con las lesiones secundarias (hipoxia, isquemia, edema, hipertensión
intracraneana, infecciones).
Análisis estadístico. Los datos obtenidos serán analizados con el programa
estadístico SPSS versión 17. Se aplicarán medidas de tendencia central y de
dispersión. Prueba de T de student para comparar medias y prueba de Chi
cuadrada para comparar porcentajes. El nivel de significancia se establecerá con
alfa de 0.05.
Resultados: Durante el periodo de estudio ingresaron 530 pacientes a la UTIP de
los cuales 40 (7.5%) tuvieron diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico
Grave (TCEG). El género masculino fue el más afectado con 25 casos (62.5%),
y por grupo etáreo, el traumatismo fue más frecuente en los lactantes. El lugar
donde ocurre el trauma con mayor frecuencia es el hogar, así como el mecanismo
de producción más común son las caídas. La hemorragia cerebral es la lesión
localizada que se documenta con mayor frecuencia (40%) y entre las difusas, el
edema cerebral (42.5%). Solo 9 niños requirieron ser tratados con infusión de
solución hipertónica al 3%. Los días de estancia promedio de los infantes fueron
de 4 días con un rango de 2 – 30 días. La mortalidad fue del 7.5%. Al aplicar la
Escala de Desenlace de Glasgow (GOS) se determinó que hubo buena
recuperación en 16 (40%) niños, seguida de incapacidad moderada en 15
(37.5%) casos. No hubo significancia estadística al aplicar la prueba de Chi
cuadrada ni al relacionar la atención en UTIP antes de las 24 horas con la de más
de 24 horas (p=0.869), la hipertensión intracraneana (p=0.093) y el mecanismo
de lesión (p=0.833) con la Escala de Desenlace de Glasgow.10

Conclusión: Al comparar la prevalencia del Traumatismo Craneoencefálico Grave
(TCEG) en la población pediátrica mundial con lo obtenido en nuestro estudio,
nos encontramos con una importante diferencia, ya que nuestro estudio revela
que es del 7.5% mucho menor en relación al 48% reportado en series
internacionales. Así mismo es importante resaltar que de acuerdo a la escala de
GOS en un gran porcentaje la recuperación es buena, aún más en los casos
donde el tratamiento intensivo se inició durante el período de 24 horas de ocurrido
el TCEG.

2. ABSTRACT

Introduction: Severe head trauma is that injury caused to the scalp, skull and /
or its contents, being caused by several mechanisms. Severe head trauma occur
when some of the following characteristics: Glasgow Coma Scale less than 9
points, impaired level of consciousness, post-traumatic seizures or penetrating
head injury. Mexico has an incidence of severe head trauma of 200 cases per
100 000 inhabitants with mortality of 50%. Morbidity and mortality will always be
determined by the primary injury but secondary injury that appear late is what can
affect preventively.
Objective: To determine the prevalence of severe head trauma and identify
factors related to the development of secondary injury in the pediatric patient in
critical condition of CMN "La Raza".
Design: Epidemiologic study of prevalence with features: Cross-sectional study,
descriptive, observational, ambispective. To determine the sample size, was
applied the prevalence formula, resulting in a total of 138 patients. There will be
included cases of patients diagnosed with severe head injury from 1 month to 16
years old, who were admitted and / or entering the Intensive Care Unit (ICU) The
socio-demographic variables that will be collected are: Age, sex, weight, body
mass index (BMI), height. Data related to the primary injury: mechanism of
accident, site, type of head injury (focal and diffuse). Data related to secondary
injury (hypoxia, ischemia, edema, intracranial hypertension, infections).
Statistic analysis: The data obtained will be analyze using the SPSS version 17.
Measures of central tendency and dispersion will be apply. Student T test to

compare means and Chi-square test to compare percentages. The significance
level alpha will be set to 0.05.
Results: 530 patients admitted to the ICU during the study period, of which 40
(7.5%) were diagnosed with Severe head trauma. The male gender was the most
affected with 25 cases (62.5%), and by age group were infants. Trauma occurs
most often at home and the most common causes are falls. Cerebral hemorrhage
is the most frequent (40%) focal injury and cerebral edema was the most common
diffuse injury. Only 9 children were treated with hypertonic saline. The average
hospital stay was 4 days, with a range of 2-30 days. The mortality rate was 7.5%.
Applying the Glasgow Outcome Scale (GOS) was determined that 16 (40%)
children had good recovery and 15 children had moderate disability. There was
no statistical significance in applying the Chi square test or to relate the ICU care
within 24 hours with over 24 hours (p = 0.869), intracranial hypertension (p =
0.093) and the mechanism of injury (p = 0.833) with the GOS.
Conclusion: Comparing the prevalence of severe head trauma in the global
pediatric population, we found a big difference, since our study shows that is
7.5%, much lower than that reported in international series (48%).
So it is important to note that according to the GOS a large percentage of patients
had good recovery, especially in cases where intensive treatment was initiated
during the period of 24 hours after the severe head trauma.

3. ANTECEDENTES
I. DEFINICIÓN

El traumatismo craneoencefálico se define como la ocurrencia de una lesión en la
cabeza de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la consciencia
y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o
diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneales atribuibles al trauma; o
la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnósticos de
lesión de la cabeza o injuria cerebral traumática, entre las causas que produjeron
la muerte1.
El TCE severo se define por la presencia de 8 o menos puntos en la Escala de
Coma de Glasgow1.

II. EPIDEMIOLOGÍA
En la población pediátrica, el traumatismo craneoencefálico es la principal causa
de muerte traumática en niños de 1 a 14 años y además es responsable de
secuelas tan graves como epilepsia o incapacidad física2, 6.
La incidencia de TCE pediátrico en países desarrollados es de aproximadamente
200 casos/ 100 mil niños/año, considerándose grave alrededor de un 7%, con
mortalidad aproximada al 30% y una incidencia de secuelas de aproximadamente
40%3.
La morbimortalidad se encuentra determinada por lesiones primarias producidas
en el momento del traumatismo (tipo y localización) y por lesiones secundarias
(hipoxia, isquemia, hipertensión endocraneal), cuyo efecto aparece tardíamente y
sobre las que podemos actuar de forma preventiva mediante resucitación y
estabilización adecuada2-4.

En México, es la tercera causa de muerte, con una mortalidad del 38.8 por cada 100
mil habitantes5. Considerándose grave alrededor de un 7 – 10%7.

III. ETIOLOGÍA
El mecanismo de lesión es un factor importante para determinar la extensión de la
lesión y por lo tanto el pronóstico final del niño severamente lesionado11.
Tomando en cuenta todas las lesiones traumáticas del cráneo en los niños,
independientemente de la severidad, la causa número uno corresponde a las
caídas. Durante los dos primeros años de vida son frecuentes las secundarias a
caídas de cama o al iniciarse la deambulación. El maltrato es una causa que debe
considerarse en el niño pequeño5, 11.
Los accidentes de tráfico a cualquier edad, los de bicicleta o deportivos en niños
mayores y adolescentes con una causa común hasta en un 75%5-6.

IV. FISIOPATOLOGÍA

Las lesiones cerebrales causadas por un traumatismo se produce en dos fases, sea
cual sea el impacto causante6, 10-13:
 Lesión primaria. Producida por el daño mecánico infligido en el momento de
producirse la lesión, incluidas fracturas de cráneo.
 Lesión secundaria. Alteraciones producidas por una serie de procesos
metabólicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados desde
el momento del traumatismo. Clasificándose en:

a) Intracraneales: Aumento de la presión intracraneal, reducción del flujo
sanguíneo cerebral y de la presión de perfusión cerebral, lesión por
reperfusión y masa, convulsiones, edema cerebral e isquemia.
b) Extracraneales: Choque/hipotensión arterial, hipoventilación, hipoxemia,
hipo o hipertermia, hiponatremia, hipo o hiperglucemia, sepsis y
disfunción multiorgánica.
El pronóstico dependerá de la gravedad de cada fase de la lesión. Excepto la
prevención, nada puede hacerse para modificar el daño inicial sobre el cerebro al
producirse el traumatismo. Todos los esfuerzos deben encaminarse a combatir los
factores etiológicos causantes de la lesión secundaria.

Las principales lesiones que el tejido cerebral puede presentar son contusiones y
laceraciones. De forma inicial, existe extravasación de sangre hacia los tejidos, los
cuales con el paso del tiempo se convierten en “escaras” de gliosis. En el trauma
grave, se asocian lesiones más difusas y menos localizadas, tratándose de una
lesión axonal difusa; localizada principalmente en cuerpo calloso, parte dorsal del
cerebro y pedúnculos cerebelosos.

Otras estructuras que sufren lesión al momento del traumatismo, son los pares
craneales, principalmente segundo, tercero, sexto y séptimo. El hipotálamo ehipófisis pueden dañarse sobre todo en fracturas anterior de base cráneo.

Después de que el cerebro se enfrenta a la lesión primaria, pueden ocurrir varias
complicaciones que si no se tratan de manera oportuna y adecuada resultan en un
daño causado por hipoxia e isquemia.
Considerando que la mayoría de las lesiones neurológicas graves están
representadas en algún momento de su evolución por el aumento de la presión
intracraneal y que este aumento puede provocar disminución de la presión de
perfusión cerebral, el entendimiento de la fisiopatología de esta lesión constituye
la base para poder brindar un tratamiento racional y objetivo.

Cualquier lesión que condicione el aumento de volumen de alguno de los
componentes del contenido intracraneal (tejido cerebral, LCR y sangre), originaria
aumento de la presión intracraneal, trayendo como consecuencia que el flujo
sanguíneo destinado al cerebro disminuya.
La presión de perfusión cerebral (PPC) se calcula como la tensión arterial media
menos la presión intracraneal (PIC). El aumento de la PIC es la causa más común
de reducción de la PPC en niños mayores de 1 año. Esto ocurre debido al volumen
fijo de la bóveda craneal y a la relativamente baja complianza del contenido
intracraneal (líquido cefalorraquídeo, volumen sanguíneo cerebral y cerebro.)

En condiciones fisiológicas el flujo sanguíneo cerebral permanece constante ante
cambios en la perfusión cerebral para satisfacer de forma continua las necesidades
metabólicas cerebrales; fenómeno denominado autorregulación. El límite superior
normal de autorregulación se sitúa en 130 mmHg de presión de perfusión cerebral

y el inferior en 50 mmHg. Rebasados en exceso, se producirá edema y por debajo
del límite inferior, isquemia.
Podría decirse que cuando hay pérdida de la autorregulación ante aumentos de la
presión arterial media se produce aumento de la PIC en lugar de una disminución,
y con descensos de la presión arterial tiene lugar un descenso de la PIC. La
capacidad de autorregulación se pierde en un 50 - 60% de los traumatismos
craneoencefálicos graves y esto implica peor pronóstico.

Las variaciones de la presión sanguínea de anhídrido carbónico también dan lugar
a cambios en el flujo sanguíneo cerebral. La hipocapnia produce disminución y la
hipercapnia, aumento. Esta forma de respuesta es llamada vasorreactividad al
anhídrido carbónico y es completamente independiente de la autorregulación. La
pérdida de este mecanismo es de aproximadamente un 12% de los casos e implica
mayor gravedad que la ausencia de autorregulación. La hipoxemia está asociada a
aumentos marcados del FSC y los cambios del PaCO2 (presión arterial de dióxido
de carbono) alteran la resistencia vascular cerebral. Incluso dolor y ansiedad son
capaces de aumentarla.
La cadena compleja de eventos que afecta la lesión cerebral secundaria involucra
la liberación de aminoácidos excitatorios (aspartato, glutamato, dopamina) de las
neuronas lesionadas, que estimulan receptores de membrana neuronal. La
activación de estos receptores causa flujos iónicos patológicos, especialmente
calcio y sodio; el calcio que penetra a la célula activa proteasas y fosfolipasas, que
producen pérdida de la integridad de la membrana celular y alteración de la función

celular. La entrada de sodio provoca edema intracelular citotóxico. El daño de las
membranas celulares produce acido araquidónico, que sirve como sustrato para
producción de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Estos mediadores
inflamatorios causan vasodilatación, vasoconstricción, edema vasogénico y
agregación de células inflamatorias y plaquetas. También se producen radicales
libres de oxígeno como resultado del daño de las membranas, por metabolismo del
ácido araquidónico, por lesión de reperfusión, daño mitocondrial y daño células
inmunes activadas. Estos radicales causan lesión de lípidos, proteínas, ácidos
nucleicos y mitocondrias.

V. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON MORTALIDAD Y
MORBILIDAD 2,4,7,9,15
El manejo adecuado de niños que sufren un Traumatismo Craneoencefálico Grave
es de vital importancia para minimizar las complicaciones del mismo.
La morbilidad y mortalidad del traumatismo viene determinada por las lesiones
primarias que se producen en el momento del traumatismo y las lesiones
secundarias, cuyo efecto aparecen tardíamente y sobre las que podemos actuar
de forma preventiva mediante una reanimación y estabilización adecuadas.
Los avances en el conocimiento fisiopatológico de los eventos que se producen
tras el TCE han permitido el desarrollo de nuevas medidas diagnósticas y
terapéuticas. A pesar de ello, su morbilidad y mortalidad continúa siendo alta.
Existen factores ampliamente conocidos considerados predictores de malos
resultados como lo son: Hipotermia al ingreso, hipotensión en las primeras 4 horas

de estancia intrahospitalaria, retraso en la monitorización de la presión intracraneal,
mecanismo de lesión de alta energía, edad, Escala de Coma de Glasgow al ingreso,
tamaño y reactividad pupilar, patrón en la tomografía computarizada cerebral,
anticoagulación previa y retraso en el ingreso a UCI.
Entre los factores clásicamente asociados a la morbilidad, son aquellos pacientes
que desarrollan hipertensión intracraneal, clínicamente con midriasis o con lesión
encefálica difusa grave. Se incluyen además en estos factores la Escala de Coma
de Glasgow al momento del diagnóstico, ya que se ha observado mayor mortalidad
hasta del 100% en aquellos pacientes con escala menor o igual a 5.
Dentro de las variables sistémicas, la presencia de anemia, hiperglucemia o
choque, aumenta la mortalidad del 22 al 66%.

4. JUSTIFICACIÓN
El Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG) representa una gran
responsabilidad para el grupo de médicos que intervienen en su evaluación y
manejo, ya que independientemente de su gravedad el objetivo siempre será la

atención urgente para evitar lesiones secundarias. Actualmente son varias las
herramientas utilizadas para poder establecer un adecuado monitoreo durante la
evolución del TCEG, al igual que diversas las innovaciones para su tratamiento, sin
embargo aún los resultados parecen ser los no esperados, por lo que para poder
realizar un mayor énfasis sobre la prevención y tratamiento de la lesión secundaria
consideramos prioritario poder identificar cuáles son los factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de las mismas que concomitantemente pueden
impactar en la morbimortalidad.
Así mismo partiendo del conocimiento de que las complicaciones secundarias
siempre repercutirán en el incremento de los costos del tratamiento farmacológico,
de los costos del monitoreo y favorecerán la prolongación de los días estancia
hospitalaria, días terapia intensiva; consideramos necesario realizar este estudio
para poder identificar cuáles son los factores que inciden en su aparición ya que al
poder conocerlos se podrán tomar medidas preventivas en forma oportuna y precoz.

5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG) es aquel que se manifiesta al
menos con alguno de los siguientes elementos: escala de Glasgow menor de 8
puntos, deterioro del nivel de conciencia, convulsiones post-traumáticas o trauma

penetrante de cráneo, su presencia llega a ser una de las principales causas de
discapacidad y muerte.
En los países industrializados es una de las principales causas de muerte entre la
población pediátrica y adulta joven. En Estados Unidos, al año ocurren 10 millones
de casos de los que 20% presentan secuelas. En México es la segunda causa de
ingreso a los servicios de urgencias pediátricos, el 82% son leves y el 5% son
fatales con consecuencias significativas.Así mismo aunque la evolución del TCEG
se determina por las lesiones primarias es sobre las secundarias donde podemos
incidir en forma preventiva, lamentablemente pese al desarrollo de nuevas medidas
para el diagnóstico y tratamiento del TCEG las complicaciones son frecuentes, por
lo que en los últimos años los estudiosos del tema han acentuado su interés en
analizar los factores que se relacionan con la aparición de las lesiones secundarias
que de no lograr limitarse causan un serio impacto en la morbimortalidad.
En nuestra sala de terapia intensiva pediátrica hasta la fecha se desconocen los
factores que pueden influir en el desarrollo de las lesiones secundarias de los niños
con TCEG, por lo que nos hacemos la siguiente pregunta:
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la prevalencia y cuáles los factores relacionados con el desarrollo de
lesiones secundarias en los pacientes pediátricos del Centro Médico Nacional “La
Raza” con Traumatismo Cráneo-Encefálico Grave (TCEG)?
6. OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:
- Determinar la prevalencia del Traumatismo Craneoencefálico grave (TCEG)
en el paciente pediátrico en estado crítico de la UMAE CMN “La Raza”.
- Identificar los factores relacionados con el desarrollo de lesiones secundarias
en el niño con TCEG.
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
- Identificar los factores asociados a la presencia del TCEG en el paciente
pediátrico.
- Conocer los factores que influyen en la morbilidad del niño con TCEG
- Analizar los factores que influyen en la mortalidad del paciente pediátrico con
TCEG.
7. HIPOTESIS
No aplica por tratarse de un estudio observacional.
8. MATERIAL Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO

 Tipo de análisis Descriptivo

 Tipo de intervención Observacional

 Temporalidad Ambispectivo

 Método de observación Transversal

Se integra un DISEÑO para un: ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE
PREVALENCIA siendo igual a un ESTUDIO EXPLORATORIO.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Pacientes pediátricos, de 1 mes a 16 años de edad, en estado crítico con
diagnóstico de TCEG hospitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva
Pediátrica (UTIP) de la Unidad de Medicina de Alta Especialidad del CMN “La
Raza” del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza IMSS.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Sexo masculino o femenino.
2. Edad comprendida entre 1 mes a 16 años de edad.
3. Diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Grave.
4. Presencia de lesiones secundarias.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Pacientes trasladados a otra unidad.

2. Niños con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico de otra
magnitud: leve o moderado.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

- Expediente incompleto

VARIABLES DE INTERÉS

Variable dependiente:
- TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE
Definición conceptual: Lesión traumática del cuero cabelludo, bóveda
craneal y/o su contenido producida por diversos mecanismos.
Definición operativa: Lesión traumática del cráneo caracterizada por:
escala de Glasgow menor de 8 puntos, deterioro del nivel de conciencia,
convulsiones post-traumáticas o trauma penetrante del cráneo.
Categoría: cualitativa.
Escala de medición: nominal
Índice: Si / No.

Variable independiente:
- LESIONES SECUNDARIAS

Definición conceptual: Es el daño cerebral o sistémico secundario que
resulta de un evento traumático inicial y de múltiples procesos
fisiopatológicos.
Definición operativa: Presencia de alteraciones sistémicas o intracraneales
dependientes o no del impacto primario que pueden agravar las lesiones
cerebrales, estas son: alteraciones hidroelectrolíticas (hipo o hipernatremia),
hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones, alteraciones
gastrointestinales.
Categoría: cualitativa.
Escala de medición: nominal.
Índice: Si / No.

Variables Demográficas
EDAD
Definición Conceptual: Tiempo transcurrido, generalmente expresado en años, a
partir del nacimiento y hasta el momento en que se requiere contar dicho dato.
Definición Operacional: Años transcurridos desde el nacimiento hasta el momento
del estudio.
Categoría: cuantitativa.
Escala de medición: Discreta (discontinua).
Índice (operacionalización): meses, intervalos por grupos etarios (lactantes 1 mes
a 35 meses, pre-escolares 36 meses a 71 meses, escolares 72 meses a 143 meses,
adolescentes 144 meses a 192 meses).

GÉNERO
Definición conceptual: Diferencia física y constitutiva del hombre y la mujer
fenotipificada al nacimiento.
Definición operacional: Condición anatómica que distingue al hombre de la mujer.
Categoría: cualitativa.
Escala de medición: nominal.
Índice (operacionalización): masculino, femenino.

Escala de Glasgow
Definición conceptual: Escala diseñada para evaluar de manera práctica el
nivel de conciencia en los seres humanos.
Definición operacional: Herramienta de valoración objetiva del estado de
conciencia en el traumatismo craneoencefálico. Se exploraran y cuantificaran 3
parametros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. El valor más
bajo que puede obtenerse son 3 puntos y el máximo 15 puntos.
Categoria: cuantitativa.
Escala de medición: discontinua.
Índice (operacionalización): Apertura ocular 4 puntos, respuesta verbal 5
puntos, respuesta motora 6 puntos, hasta una suma total de 15 puntos que
indicaria estado neurológico integro y menor de 8 puntos para determinar
TCEG.

PUNTUACIÓN PRISM
Definición conceptual: Escala de predicción de riesgo de mortalidad pediátrica
basada en la inestabilidad fisiológica, la cual refleja directamente el riesgo de
mortalidad.
Definición operacional: Al aplicar la puntuación de riesgo de mortalidad
pediátrica se mediran las siguientes variables fisiológicas para su cálculo:
Presión Arterial Sistólica (PAS), Presión Arterial Diastólica (PAD), Frecuencia
Cardíaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), relación Presión parcial arterial de
oxígeno entre la Fracción inspirada de O2 (PaO2/FiO2), Presión arterial de CO2
(PaCO2), relación de Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de
Tromboplastina (PT/PTT), Bilirrubina Total (BbT), Calcio iónico (Ca i++), potasio
(K+), glucosa sanguínea, bicarbonato de sodio en sangre arterial (HCO3-),
respuesta pupilar, escala de coma de Glasgow modificada. Los datos
recolectados seran computados en la tabla de PRISM Score
(http://www.sfar.org/scores2/prism2.html).
Categoria: cualitativa.
Escala de medición: continua.
Índice (operacionalización): tasa de predicción de muerte =Tasa de predicción de
muerte = elogit/ (1+elogit). El punto de corte del puntaje del score será el siguiente:
- De 1 a 20 puntos, que corresponde hasta un 35% de probabilidad de muerte
- De 21 a 30, puntos que corresponde de 40 a 80% de probabilidad de muerte
y Más de 30 puntos, que corresponde a más de 80% de probabilidad de
muerte.

HIPONATREMIA
Definición conceptual. Trastorno hidroelectrolítico donde hay una
concentración de sodio en sangre menor a 135mmol/l.
Definición operacional: Reporte por parte del laboratorio de sodio sérico
menor de 135mEq.
Categoria: cuantitativa.
Escala de medición: discontinua
Índice de operacionalización: Valores menor a 135meq

HIPERNATREMIA
Definición conceptual. Trastorno hidroelectrolitico donde hay una
concentración de sodio en sangre mayor a 145mmol/l.
Definición operacional: Reporte por parte del laboratorio de sodio sérico
mayor de 145mEq.
Categoria: cuantitativa.
Escala de medición: discontinua.
Índice de operacionalización: Valores mayor a 145meq.

HIPERGLUCEMIA
Definición conceptual: Cantidad excesiva de glucosa en la sangre.
Definición operacional: Nivel de glucosa sérica mayor de 140mg/dl en ayuno.
Categoria: cuantitativa.

Escala de medición: discontinua.
Índice de operacionalización:Valor de glucosa mayor a 140mg/dl en ayuno.

ANEMIA
Definición conceptual: Concentración baja de hemoglobina en sangre.
Definición operacional: Nivel bajo de hemoglobina considerandose lo normal
para un varón un hematocrito entre 42% y 52%, hemoglobina entre 14 y 16 g/dl,
y para una mujer: hematocrito entre 36% y 48%, y hemoglobina entre 12 y 14
g/dl.
Categoría: cuantitativa.
Escala de medición: discontinua.
Índice de operacionalización: anemia en varón hemoglobina menor a 14g/dl
y en la mujer hemoglobina menor de 12g/dl.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA (HIC)
Definición conceptual: Aumento de la presión intracraneana.
Definición operacional: Presión intracraneana mayor de 20mmHg de forma
sostenida a pesar de todos los factores intra o extracraneales que pueden influir
en su medida. Clínicamente se caracteriza por “Triada de Cushing”:
hipertensión arterial, bradicardia, alteraciones en la frecuencia cardíaca.
Categoria: cualitativa.
Escala de medición: nominal
Índice de operacionalización: Si HIC. No HIC.
http://es.wikipedia.org/wiki/Hematocrito

ESCALA DE DESENLACE DE GLASGOW (GOS)
Definición conceptual: Escala diseñada para evaluar el desenlace del TCEG
en relación al pronóstico neurológico.
Definición conceptual: Información sobre la evolución clínica final del niño
hospitalizado por TCEG en relación al desenlace neurológico, se describen 4
categorías: 1) Fallecimiento, 2) Estado vegetativo, 3) Incapacidad moderada, 4)
Recuperación buena.
Categoría: cualitativa.
Escala de medición: nominal.
Índice de operacionalización:
- Fallecimiento.
- Estado vegetativo: incapacidad para actuar recíprocamente con el
ambiente o incapacidad severa: capaz de seguir órdenes, incapaz de
vivir de forma independiente.
- Incapacidad moderada: capaz de vivir en forma independiente.
- Recuperación buena: capaz de volver a su situación basal previa al TCE.
TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se aplicará la fórmula para estudio descriptivo.

n = Zα (2) PQ
_________

d (2)

Por lo tanto: Zα = Nivel de significancia = 1.96
P = Prevalencia reportada = 10%
Q = Diferencia de 1 menos P = 90%

d = Precisión absoluta = 0.05

n = 1.96 (2) x (0.40)* (0.60)
__________________ =

0.05 (2)

n = 3.84 x 0.24
___________ =

0.0025

n = 0.9216
_______ = 368.64 Por lo tanto se requiere una muestra de 369 niños en

0.0025 estado crítico con diagnóstico de TCEG.

*Referencia:Garduño FH. Traumatismo craneoencefálico en niños. Mecanismos
de lesión primaria. Bol MedHospInfantMex. Vol. 65, Mar-Abr 2008.148-153.

 Para fines de titulación del Residente encargado del estudio se realizara
corte de datos para su análisis estadístico dentro de fecha programada
en la investigación, posteriormente se continuaría la recolección de datos
a fin de conseguir el total de la muestra señalada.

METODOLOGÍA

Previa aceptación del proyecto de investigación por el Comité de Investigación
de la UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS se procederá a realizar
un estudio ambispectivo, transversal, observacional y descriptivo durante el
periodo comprendido del 1º de Junio al 31 de agosto del 2015.

El estudio incluirá los casos de pacientes pediátricos en estado crítico menores
de 16 años que hayan ingresado en los dos últimos años o que ingresen a la
Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) de la Unidad Médica de Alta
Especialidad (UMAE) del Centro Médico Nacional La Raza con diagnóstico de
Traumatismo Craneoencefálico Grave.

Tanto a la revisión del expediente clínico como a la consignación prospectiva
de los casos de los niños que ingresen a UTIP con diagnóstico de TCEG se
procederá a vaciar los datos en cédula de recolección. Se obtendrán variables
de índole sociodemográficas: género, edad, peso, talla, estado de nutrición,
índice de masa corporal. Así mismo se aplicara escala de evaluación del riesgo
de mortalidad pediátrica (PRISM) desde inicio de captación de datos. Entre los
datos relacionados con la lesión primaria: mecanismo de lesión, sitio del
accidente, lesiones asociadas extracraneales, puntaje de escala de Glasgow,
reporte de tomografía axial computarizada de cráneo.
Concerniente a las variables asociadas a la lesión secundaria se obtendrá:
desarrollo de hiperglucemia, anemia, hipertensión intracraneana, midriasis,
días de ventilación mecánica, desequilibrios hidroelectrolíticos y trastornos
ácido-base.
También se consignará información del desenlace: sean secuelas, tipo de
discapacidad, mejoría o defunción. Aquí se aplicara la escala de GOS (Escala
de Desenlace de Glasgow).

Base de datos.
Todos los datos obtenidos se vaciaran en la base de datos construida para el
análisis de los resultados.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Mediante el paquete estadístico SPSS Versión 17, se realizara estadística
descriptiva para las variables cuantitativas: mediana, moda, frecuencias y
porcentajes.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio se apegó al Manual de Buenas Prácticas Clínicas y se
inscribió dentro de la Normativa en relación a la investigación en seres humanos
de la Coordinación de Investigación en Salud, así como a las disposiciones
contenidas en el Código Sanitario en materia de Investigación, acordes a la
Declaración de Helsinki y a sus adecuaciones posteriores (Hong Kong y Tokio).

De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud, articulo 17: se considera riesgo mínimo.

Se asegura el anonimato de las pacientes en la búsqueda de los expedientes
clínico

EQUIPO Y RECURSOS HUMANOS
Recursos humanos: El estudio se realizará por un solo investigador (Médico
residente), con el apoyo de recursos humanos tales como director y asesores
de tesis, etc.
Recursos materiales: Se cuenta con todos los recursos materiales
disponibles.
Recursos de financiamiento: No se requiere de financiamiento.
9. RESULTADOS
Durante un periodo de 2 años ingresaron 530 pacientes pediátricos a la Unidad
de Terapia Pediátrica Intensiva, de los cuales, 40 (7.5%) tuvieron diagnóstico
de Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG) y solo 13 (30.7%) ingresaron
a sala durante las primeras 24 horas de haber sufrido el accidente, 40% dentro
de las primeras 72 horas posteriores al accidente.

La edad promedio de la población fue de 5 años 3 meses con un rango de 3
meses a 15 años, el 62.5% pertenecían al sexo masculino y 37.5% al femenino.
Por grupo etáreo los más afectados son los lactantes (40%) seguidos de los
escolares (30%). Ver tabla 1.
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS NIÑOS CON
TCGE*

VARIABLES FRECUENCIA (%)
No. total de pacientes 40
Género
Masculino
Femenino

25 (62.5%)
15 (37.5%)
Grupo etáreo
Lactante (1 – 35 meses)
Pre-escolar (36 – 71 meses)
Escolares (72 – 143 meses)
Adolescentes (144 – 192 meses )

16 (40%)
8 (20%)
12 (30%)
4 (10%)
Lugar del TCEG
Hogar
Vía pública
Otros (aula de escuela, patio de recreo)

25 (62.5%)
12(30%)
3(7.5%)
Mecanismo de producción del TCEG
Accidente de tránsito
Caída
Agresión

17 (42.5%)
20 (50%)
3 (7.5%)
Tipo del TCEG
Localizado
Difuso

27 (67.5%)
13 (32.5%)
*TCEG: Traumatismo Craneoencefálico grave

El lugar más frecuente donde los niños sufrieron el trauma craneoencefálico fue
en el hogar en 25 (62.5%) casos; siendo menos frecuente en áreas escolares
con un reporte de solo 3 (7.5%) infantes accidentados. Así mismo como
mecanismo de producción del TCEG, prevalecen las caídas con un 50% y con
un 42.5% los accidentes de tránsito. Ver figura 1 y 2.

Con respecto al tipo de TCEG en relación con la cinemática dela lesión son
más frecuentes las lesiones localizadas, documentándose en 27 pacientes
(67.5%). (Tabla 1).

Al etiquetar a la población estudiada como un grupo con TCEG y establecer
subgrupos de acuerdo al puntaje obtenido se encuentra que 4 (10%) de los

niños muestran una valoración de Glasgow entre 5 a 6 puntos y el 90% restante
un puntaje de 7 a 8, siendo 15 (37.5%) los lactantes que registraron un puntaje
de Glasgow menor de 9. Ver tabla 2.

Tabla 2. Calificación inicial de Escala de Coma de Glasgow por subgrupos.
GRUPO ETÁREO
ECG
3 a 4 5 a 6 7 a 8
Lactante (1 – 35 meses) - 1 15
Pre-escolar (36 – 71 meses) - 1 7
Escolares (72 – 143 meses) - 1 11
Adolescentes (144 – 192 meses ) - 1 3

Al desglosar los tipos de lesiones que con mayor frecuencia se producen en el
TCEG se observa que dentro de las localizadas es la hemorragia cerebral (40%)
seguida de algún tipo de fractura de cráneo (30%) secundadas por los
hematomas. Dentro de las lesiones difusas es el edema cerebral (42.5%) la que
mayoritariamente se produce. Ver tabla 3.

Tabla 3. Tipo de Traumatismo Craneoencefálico según mecanismo de lesión.

MECANISMO DE LESION NO. DE CASOS
Localizado
Fractura
Hematoma
Hemorragia
Laceración
Contusión

12
11
16
-
1
Difusos
Edema cerebral
Lesión axonal difusa
Conmoción

17
1
0

En cuanto a los hallazgos reportados en la Tomografía Axial Computarizada de
Cráneo, de los 16 pacientes que tuvieron algún tipo de hemorragia o hematoma
intracerebral, las variedades más frecuentes fueron la hemorragia
subaracnoidea con 6 (37.5%) casos, seguida de la parenquimatosa y la epidural
con 4 (25%) casos respectivamente. Ver Figura 3.

Con respecto al tratamiento recibido en la UTIP la mayoría de los niños se
manejó con infusión de midazolam a razón de 5 a 30mcgkgmin, solo 9 (22.5%)
pacientes recibieron tiopental en infusión con un rango de 3 a 7 mgkghr.
Relajación requirieron 5 (12.5%) menores y la analgesia en todos los casos fue
dada con buprenorfina entre 5 a 12mcgkgdía.

Así mismo ante datos de edema cerebral, requirieron de infusión de solución
hipertónica al 3% solo 9 (22.5%) de los niños, con un rango de dosis de 0.5 a
1mlkghr y en la misma proporción, 9 niños que presentaron crisis convulsivas
administrándose fenitoína como anticomicial a razón de 7 a 10mgkgdía.

La estancia promedio en la UTIP fue de 4 días con un rango de 2 a 30 días. La
mortalidad fue del 7.5% (3 niños fallecieron).

En lo concerniente a la Escala de Desenlace de Glasgow (GOS), de acuerdo a
la evolución de cada paciente, en la mayoría de los casos la recuperación fue
buena en 16 niños (40%), 15 (37.5%) pacientes desarrollaron una incapacidad
moderada y 4 (10%) mostraron datos de estado vegetativo persistente. Ver
tabla 5 que muestra la frecuencia por grupos.

Tabla 5. Comportamiento de GOS: Glasgow Outcome Scale
ESTADIO DE GOS FRECUENCIA PORCENTAJE (%)
1. Fallecimiento 3 7.5 %
2. Estado vegetativo persistente 4 10%
3. Incapacidad severa 2 5%
4. Incapacidad moderada 15 37.5%
5. Buena recuperación 16 40%

No hubo significancia estadística al aplicar la prueba de Chi cuadrada ni al
relacionar la atención en UTIP antes de las 24 horas con la de más de 24 horas

(p=0.869), la hipertensión intracraneana (p=0.093) y el mecanismo de lesión
(p=0.833) con la escala de desenlace de Glasgow. Ver Tabla 6

Tabla 6. Análisis de factores relacionados al desenlace del TCEG
VARIABLES
GOS
1
GOS
2
GOS
3
GOS
4
GOS
5
p
HOSPITALIZACIÓN
Antes de 24 horas 1 1 0 5 6
0.869
Posterior a 24 horas 2 3 2 10 10
HIPERTENSION
INTRACRANEAL

Sí 0 1 0 3 3
0.093
No 3 3 2 12 13
MECANISMO DE LESIÓN
Localizado 2 3 2 9 11
0.833
Difuso 1 1 0 6 5

10. DISCUSIÓN
En nuestro medio al igual que en el resto del mundo, los Traumatismos
Craneoencefálicos en la población pediátrica son frecuentes, por lo que
continúan constituyendo un serio problema de salud pública.

Al enfocar nuestra atención en los Traumatismos Craneoencefálicos Graves
(TCEG) se observó que el problema sanitario se acentúa, dado la alta
morbimortalidad que acarrea esta entidad patológica tanto en niños como en
adultos. Reviejo K y Arcega I refieren que es en particular la población
pediátrica, la responsable de dicha problemática, y según estadísticas de
nuestro país, 5% de los pacientes con TCGE fallece; un porcentaje no muy
alejado de nuestros resultados (7.5%).

En el estudio realizado por López A y cols, se encontró que en su
población estudiada, el porcentaje de TCEG respecto al número total de
traumatismos craneoencefálicos ingresados a la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos fue de casi la mitad, situación que no ocurre en
nuestra medio debido a que no es un centro de concentración ni de
referencia para pacientes pediátricos con traumatismo, además de que se
tomó como criterio de exclusión, el diagnóstico de traumatismo
craneoncefálico leve o moderado, por tal razón obtuvimos una
prevalencia baja (7.5%) de TCEG en nuestra población.

En forma global, la Dra. H. García refiere en el estudio realizado en el Centro
Médico Nacional Siglo XXI IMSS que solo el 37% de los niños con algún tipo de
TCE es llevado a un servicio médico dentro de las primeras 24 horas y en la
serie que nosotros estudiamos, resulta muy similar el porcentaje con 32.5% de
los casos que en menos de 24 horas recibió atención médica, sin embargo,

considerando de que se trata de un grupo con TCEG, aún resulta alarmante
que no logre ser más oportuna la atención de este tipo de pacientes.

Así mismo al detallar dentro del TCEG cuáles son las lesiones más frecuentes
se coincide con nuestros resultados al resaltar que la lesión localizada más
frecuente es la hemorragia cerebral (58% vs 40% en nuestra serie) seguida del
edema cerebral (43% vs 42.5%) como lesión difusa.

11. CONCLUSIONES
1) El Traumatismo Craneoencefálico en la edad pediátrica es una entidad
patológica frecuente a nivel mundial, sin embargo en nuestro medio, las
estadísticas nacionales subestiman al Traumatismo Craneoencefálico
Grave.

2) Al comparar la prevalencia del Traumatismo Craneoencefálico Grave
(TCEG) en la población pediátrica mundial con lo obtenido en nuestro
estudio, nos encontramos con una importante diferencia, ya que resultó
mucho menor en relación al 48% reportado en series pediátricas.
Consideramos que esto estriba en el tamaño de la muestra puesto que
nuestro trabajo se elaboró con un menor número de pacientes, dado que el
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del CMN La Raza, no es
un centro de concentración ni de referencia para pacientes pediátricos con
traumatismo.
3) Con respecto a la identificación de factores relacionados con el desarrollo
de lesiones secundarias en el niño con TCEG, la información obtenida fue
poco útil, ya que estos factores son determinados en las primeras horas
del tratamiento y nuestros pacientes son referidos de otras instituciones
con un tratamiento inicial otorgado y con paraclínicos modificados e incluso
no detallados en el resumen de envío a esta unidad, imposibilitando la
búsqueda de dichos factores.
4) Sin embargo la mortalidad en nuestra Unidad de Terapia Intensiva
Pediátrica es notoriamente baja (7.5% vs 48%) lo cual es reflejo de una
atención oportuna y un tratamiento específico orientado a limitar
complicaciones en aquellos pacientes que pudieron ser atendidos dentro de
las primeras 24 horas de ocurrido el traumatismo.
5) Un aspecto interesante a resaltar es que a pesar de todos los
inconvenientes enfrentados con respecto a la obtención de variables, es44

que la escala de GOS es una herramienta de gran utilidad ya que nos
permite otorgar de forma temprana rehabilitación a pacientes con secuelas
neurológicas.

12. BIBLIOGRAFÍA

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craneoencefálico grave. Medintensiva. 2009; 33(1): 16 - 30.

11. Falcón Aguilar E, Román Ramos A, Correa Flores M. Temas selectos en
Terapia Intensiva Pediátrica, Volumen 1, Alfil, 2013, México, DF, pp 487 –
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en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Revista Cubana de
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factor and outcome. Injury 2009; 40: 535 -40.

17. Garduño FH. Traumatismo craneoencefálico en niños. Mecanismos de
lesión primaria. Bol MedHospInfantMex. Vol. 65, Mar-Abr 2008.148-153.

13. ANEXOS

I. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

1. Datos sociodemográficos:
a. No. de expediente: Nombre (siglas)
b. Edad: años meses

c. Genero: Masculino ( ) Femenino ( )
d. Peso: _________Kg IMC:_______ Talla: ___________
2. Datos de estancia hospitalaria:
a. Fecha de ingreso al hospital
b. Lugar de procedencia: a) Vía pública ( ) b) Hogar ( ) c) Escuela ( )
Traslado hospitalario ( ) Otro sitio ( )
c. Causa del TCEG: a) Accidente de tráfico ( ) b) Caída ( ) c) Agresión
d. Mecanismo de lesión:
e. Otras lesiones extracraneanas ¿cuáles?
f. Fecha de ingreso a UTIP
g. Diagnósticos de ingreso al hospital:
h. Diagnósticos de ingreso a UTIP:
i. PRIMS II al ingreso a UTIP (calificación):
3. Variables evaluadas para el diagnóstico de TCEG:
a. Glasgow al momento de diagnóstico de TCEG:
b. Causa del TCE:
c. Lesiones extracraneales:
d. Lesiones clínicas:
e. Lesiones reportadas en la TAC de cráneo
f. Secuelas observadas:
4. Factores de riesgo a explorar:
a. Sedación : si/no (Anotar fármacos empleados, dosis de infusión, días de manejo)
b. Analgesia: si/no (Anotar fármacos empleados, dosis de infusión, días de manejo)
c. Relajación: si/no (Anotar fármacos empleados, dosis de infusión, días de manejo)
d. Coma farmacológico: si/no (Anotar fármaco empleado, dosis y días de infusión)
e. Comorbilidad presente (cardiopatía, falla hepática, diabetes mellitus, PCR, obesidad
infantil, hiperreactividad bronquial)
f. Medicamentos administrados para profilaxis de tubo digestivo ¿cuál?
g. Tratamiento previo con esteroides ¿cuál?
5. Desenlace: Vivo ( ) Muerto ( )
a. Mejoría sin dependencia al O2
b. Mejoría con dependencia al O2
c. Deceso (diagnósticos de defunción)

II. RIESGO DE MORTALIDAD PEDIATRICO SCORE PRISM III

III. ESCALA DE DESENLACE DE GLASGOW (GOS)
Portada
Índice
1. Resumen
2. Abstract
3. Antecedentes
4. Justificación
5. Planteamiento de Problema
6. Objetivos
7. Hipótesis 8. Material y Métodos
9. Resultados
10. Discusión
11. Conlcusiones
12. Bibliografía
13. Anexos