Tumores-de-la-region-pineal-factores-pronosticos-y-sobrevida-revision-de-12-anos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: 
MÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA 
PRESENTA: 
DRA. ANA ISABEL VELÁZQUEZ IBARRA 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
HOSPITAL DE PEDIATRÍA 
TUMORES DE LA REGIÓN PINEAL. 
FACTORES PRONÓSTICOS Y SOBREVIDA. 
REVISIÓN DE 12 AÑOS. 
TUTOR: 
DR. ENRIQUE LÓPEZ AGUILAR 
 
MÉXICO, D.F. 2008 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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  II
 
  III
 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
HOSPITAL DE PEDIATRÍA 
 
TESIS 
 
 
 
TÍTULO: 
 
TUMORES DE LA REGIÓN PINEAL. FACTORES 
PRONÓSTICOS Y SOBREVIDA. REVISIÓN DE 12 AÑOS 
 
Dra. Ana Isabel Velázquez Ibarra 
Residente de 4º. Año de Pediatría Médica 
 
 
Tutor: Dr. Enrique López Aguilar 
Médico Pediatra Oncólogo adscrito al servicio de Oncología Pediátrica del HP CMN 
SXXI 
 
  IV
AGRADECIMIENTOS 
 
A mi esposo Francisco Marín, por ser mi recompensa día a día y por estar a mi lado a pesar de todas 
las adversidades. Te amo. 
 
A mis hijas Mariana y a la que está por llegar, por ser mi alegría y mi mejor motivación para superarme. 
 
A mis padres y a mis hermanos, por darme todo lo que he necesitado a lo largo de mi formación como 
médico y persona y por soportarme en mis peores momentos. 
 
A mis maestros, por dedicarme unos minutos de su tiempo para que fuera un mejor pediatra todos los 
días. 
 
A mis amigos Araceli Pérez, Elizabeth De la Rosa, Yael Rocha, Gregory Torres y Ángel Herrera, ya 
que sin ustedes éste viaje hubiera sido sumamente aburrido. Muchas gracias por su compañía y amistad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  V
INDICE 
 
 
 
Resumen 1 
 
Antecedentes 2 
 
Justificación 9 
 
Planteamiento del problema 10 
 
Objetivos 11 
 
Hipótesis 11 
 
Material y Métodos 12 
 
Resultados 16 
 
Discusión 26 
 
Anexos 29 
 
Bibliografía 31 
 
  ‐ 1 ‐
RESÚMEN 
 
“TUMORES DE LA REGIÓN PINEAL. FACTORES PRONÓSTICOS Y SOBREVIDA. REVISIÓN DE 12 AÑOS.” 
 
Los tumores del Sistema Nervioso Central constituyen el tipo de tumor sólido más frecuente en la edad 
pediátrica. En México es la segunda causa de cáncer y se calcula que su incidencia es de 17 x millón por año, lo 
cual quiere decir que cada año se presentan alrededor de 560 casos nuevos; de ellos la frecuencia de los tumores 
de la región pineal es de alrededor del 6%. 
Tres principales grupos de tumores –astrocitomas, tumores del parénquima pineal y tumores de células 
germinales-constituyen la mayoría de los tumores en ésta localización. La histología del tumor tiene significancia 
pronóstica. El tratamiento ideal de los tumores de células germinales intracraneales consiste en la remoción 
quirúrgica, con quimioterapia postoperatoria y radioterapia local. Por otro lado, se ha observado una incidencia 
elevada de trastornos neuroendócrinos posterior a intervenciones quirúrgicas amplias los cuales ensombrecen el 
pronóstico inicial y afectan la sobrevida ya que por si solos pueden ser la causa de muerte del paciente. 
En el Hospital de Pediatría de CMN SXXI el tratamiento para los tumores de la región pineal ha sido 
principalmente quirúrgico sin tomar en cuenta el patrón histológico de los mismos, lo que conlleva mayores riesgos 
que beneficios ya que con resecciones amplias se ha observado una mayor morbilidad como trastornos 
hidroelectrolíticos; para demostrar ésto y determinar la sobrevida se realizará un estudio retrospectivo de 10 años 
acerca del pronóstico acorde al patrón histopatológico de los tumores de la región pineal y para registrar la incidencia 
de trastornos hidroelectrolíticos asociados posterior a manejo quirúrgico. 
Objetivos: 
1. Describir las características clínicas, el curso clínico y el pronóstico de los pacientes pediátricos con tumores 
de la región pineal. 
2. Identificar los factores asociados a la supervivencia de los pacientes pediátricos portadores de tumores de 
la región pineal. 
3. Calcular la sobrevida a 5 y 10 años de los pacientes pediátricos con tumores de la región pineal 
 
Material y Métodos: Se revisarán expedientes y reportes de patología de pacientes con el diagnóstico de 
tumoración de región pineal registrados en el servicio de Oncología del HP CMN SXXI en el periodo de 1995-2005 
que no hayan recibido tratamiento previo por esta patología en otra unidad médica. Se registrarán los datos 
correspondientes en una hoja de recolección de datos (Anexo 1) para el cálculo de sobrevida así como morbilidad 
postquirúrgica y causas de defunción de dichos pacientes si la hubo. Para el estudio descriptivo se calcularon 
medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con la escala de medición de las variables. Para las variables 
cualitativas, frecuencias simples y porcentajes. Para las cuantitativas, mediana y como medida de dispersión el 
intervalo intercuartílico 25-75. Para el estudio inferencial se realizaron curvas de sobrevida actuarial y para comparar 
las curvas de sobrevida de acuerdo con algunas características de los pacientes se usó el Log Rank test. 
Resultados: En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI en el periodo comprendido del 1º 
de enero de 1995 al 31 de diciembre del 2007 se registraron un total de 48 casos de tumores de la región pineal. De 
los 48 casos registrados, se localizaron un total de 37 expedientes físicos y de ellos se excluyeron dos; uno porque el 
paciente había recibido tratamiento en otra unidad y otro por no contar con el expediente completo. Por tipo 
histológico se contabilizaron 14 germinales mixtos (40%), 11 germinomas (31.4%), 8 pinealoblastomas (22.9%) y 2 
astrocitomas (5.7%). La tasa de sobrevida global para los tumores de la región pineal fue de 56%, por tipo histológico 
fue para el astrocitoma 50%, para los TNEP de 24%, para los germinomas del 90% y para los germinales mixtos de 
52%. Hubo un total de 14 defunciones, cinco de las cuales se presentaron con síndrome neuroendócrino (DI) y en 
asociación con craneotomía se contabilizaron once defunciones vs tres asociadas a biopsia. 
Conclusiones: El diagnóstico diferencial de los tumores pineales incluye diferentes entidades con diferentes 
características clínicas y pronóstico. El grupo de tumores germinales puros poseen el mejor pronóstico dada su 
radiosensibilidad sin requerir procedimientos quirúrgicos invasivos en comparación a los TNEP y a los germinales 
mixtos lo cual es similar a lo reportado en la literatura mundial. 
 
  ‐ 2 ‐
ANTECEDENTES 
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES PINEALES 
Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) constituyen el tipo de tumor sólido más frecuente en 
la edad pediátrica. En México es la segunda causa de cáncer y se calcula que su incidencia es de 17 x 
millón por año, lo cual quiere decir que cada año se presentan alrededor de 560 casos nuevos (1). 
Los tumores de la región pineal constituyen el 0.4 al 1% de todos los tumores intracraneales en los 
países bajos y el 2.2 a 8% en el noreste de Asia. En México, se calcula que su frecuencia es de 
aproximadamente de 6% (2). La mayoría de los tumores en esta localización están constituidos por algunode los siguientes: astrocitomas, tumores del parénquima pineal y tumores de células germinales. En series 
clínicas, los astrocitomas constituyen el 15%, los tumores del parénquima pineal el 17%, mientras que los 
tumores germinales ocupan del 40% al 65% (3). 
 
En la población pediátrica los tumores del parénquima pineal son más frecuentes en la primera década 
de la vida y tienen una relación hombre: mujer cerca de 1:1. Los tumores de células germinales son más 
comunes en la 2ª década de la vida y tienen un pico de incidencia entre los 10 y 14 años y una relación 
hombre: mujer desde 2:1 hasta de 9:1. Los astrocitomas aparecen en dos grupos etarios diferentes: de los 
dos a los seis años y de los 12 a los 18 años y tienen una relación hombre: mujer de 2:1 (2). 
 
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES PINEALES 
Hay una gran diversidad de lesiones tumorales de origen en la región pineal, así como una disparidad 
en cuanto a su clasificación anatomo-patológica. Una clasificación propuesta por la American Association 
of Neurological Surgeons (AANS/CNS) incluye los siguientes: 
a) Tumores de células germinales: Germinoma 
b) Tumores de células germinales no germinomatosos: Carcinoma de células embrionarias, 
coriocarcinoma, tumor de senos endodérmicos 
  ‐ 3 ‐
c) Teratoma: Diferenciado, no diferenciado 
d) De células del parénquima pineal: Pineocitoma (el más benigno), de diferenciación intermedia o 
mixtos: pineocitoma / pinealoblastomas (estos últimos pertenecen a la familia de los tumores 
neuroectodérmicos primitivos) 
e) Otros: Gliomas, meningiomas, quistes aracnoideos, metástasis 
 Además de la clasificación previa, en años recientes se han agregado los tumores papilares de la 
región pineal. Este tipo de tumores presentan características morfológicas similares a los anteriores lo que 
hace difícil hacer un diagnóstico preciso de esta variedad histológica (3). El comportamiento biológico de 
los tumores papilares aún no está del todo claro, pero son muy similares a los tumores ependimarios o de 
los plexos coroideos, y existe la probabilidad de recurrencia. Si se emite un diagnóstico erróneo, por 
ejemplo de pinealocitoma, el tratamiento de primera intención y el seguimiento son muy diferentes; los 
tumores papilares parecen tener un alto potencial de recurrencia local en los siguientes cinco años 
después de la cirugía inicial, lo cual sugiere la necesidad de la radioterapia al lecho tumoral después del 
procedimiento quirúrgico (4 y 5). 
DATOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES CON TUMORES PINEALES 
Debido a la región en que se encuentran, el crecimiento de los tumores pineales puede dar lugar a los 
siguientes síntomas: síndrome de hipertensión intracraneal, trastornos oculomotores, trastornos 
endocrinos, trastornos cerebelosos, afectación medular y síndrome piramidal hasta en el 5-25% de los 
casos. La disminución de la audición es rara y al parecer se debe al aumento de la presión intracraneal o 
compresión indirecta de los núcleos auditivos mesencefálicos (2). En general, hasta el momento no se ha 
descrito la frecuencia de estas alteraciones en la edad pediátrica, ya que solo hay estudios realizados en 
población adulta (6). 
 
 
  ‐ 4 ‐
DIAGNÓSTICO 
A.- Neuroimagen: El diagnóstico en cuanto al proceso expansivo de la región pineal se alcanza tras 
realizar una tomografía axial computarizada (TAC) en fase simple y contrastada. Sin embargo, es preferible 
una imagen de resonancia magnética de cráneo y neuroeje. Aunque el tipo de tumor no puede ser 
determinado solo por las características radiográficas, algunos patrones se han asociado con tumores 
específicos. A continuación se describen algunos de estos: 
- Los pineocitomas y los pinealoblastomas son típicamente hipointensos a isointensos en las imágenes 
de T1, con incremento en la señal en T2 y muestran reforzamientos homogéneos después de la 
administración de gadolinio. Los pinealoblastomas pueden distinguirse por su forma irregular y su gran 
tamaño (algunos hasta más de 4 cm) 
- Los astrocitomas también son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2; sin embargo, tienen un 
patrón variable de reforzamiento con el medio de contraste. 
- Los tumores de células germinales son isointensos en T1 y discretamente hiperintensos en T2, con 
un fuerte reforzamiento homogéneo. Pueden presentar calcificaciones, las cuales rodean a la glándula 
pineal conforme el germinoma crece. En contraste, los pineocitomas comúnmente tienen calcificaciones 
intratumorales. Los quistes intratumorales también pueden presentarse. 
- Los teratomas son tumores benignos bien circunscritos caracterizados por su heterogeneidad, 
multilocularidad y su reforzamiento irregular. En algunos casos un teratoma bien circunscrito tiene áreas de 
atenuación que se correlaciona con la presencia de tejido graso lo cual lo distingue de otros tumores 
pineales. Los tumores germinales no germinomatosos también pueden tener una apariencia heterogénea 
debido a la mezcla de células benignas y malignas. Áreas de hemorragia intratumoral puede distinguir 
subtipos específicos como los coriocarcinomas (7, 8). 
B.- Biopsia: Debido a la localización y a la vascularización intrínseca tumoral, la biopsia de los tumores 
alojados en la glándula pineal puede ser de mayor riesgo que las de tumores en otras regiones cerebrales. 
Por esta razón, se prefiere la toma de biopsia por estereotaxia, la cual permite la obtención de material 
suficiente para el estudio histopatológico con el menor riesgo de morbilidad (9). El estudio histopatológico y 
la inmunohistoquímica son de gran importancia para el tratamiento ulterior. 
  ‐ 5 ‐
C.- Marcadores tumorales: Los tumores de células germinales producen un aumento de marcadores 
tumorales en LCR. Entre estos marcadores destaca la alfa-fetoproteina (AFP), la gonadotropina coriónica 
(βhCG) y el antígeno carcinoembrionario (ACE). La AFP está elevada en los tumores de senos 
endodérmicos, en el carcinoma embrionario y ocasionalmente en teratomas. La βhCG se eleva en los 
coriocarcinomas y en un 10% de los germinomas. Los marcadores han de ser utilizados con precaución, en 
el sentido de que no puede basarse el diagnóstico diferencial en su presencia o ausencia, puesto que 
muchos tumores pueden no producirlos o, por el contrario, tener un componente celular mixto 
(astrocitomas, coriocarcinoma asociados a tumores de senos endodérmicos) (2). 
 
HISTOPATOLÓGICA Y PATRONES DE DISEMINACIÓN 
1. Tumores del parénquima pineal 
El pinealoblastoma es un tumor primitivo indiferenciado que abarca cerca del 50% de los tumores del 
parénquima pineal. Excepto por su localización este tumor es indistinguible del meduloblastoma. Es un 
tumor altamente celular en el cual las mitosis y las áreas de necrosis focal son frecuentes. La presencia 
ocasional de rosetas de Flexner-Wintersteiner indica diferenciación hacia un retinoblastoma. Aunque los 
pinealoblastomas son morfológicamente similares al meduloblastoma y comparte su predilección para la 
diseminación leptomeníngea, su pronóstico y sus características genéticas son diferentes. La tasa de cura 
para el meduloblastoma es cerca del 80% y la del pinealoblastoma es de alrededor del 50 al 66%, en 
particular en los niños con enfermedad metastásica (10). 
Aunque la apariencia histológica del pineocitoma puede traslaparse con el pinealoblastoma, las células 
son generalmente más grandes y tienen una relación reconocible con los vasos sanguíneos y las rosetas 
verdaderas se ven raramente. La evidencia ocasional de diferenciación celular astrocítica, neuronal o 
ganglionar se ha presentado en estos tumores. Los pineocitomas están asociados con el pronóstico más 
favorable de todos los tumores de la región pineal; sin embargo, algunos subtipos tienen predilección por la 
recurrencia y presentar un comportamiento agresivo. En diversas series realizadas en pacientes adultos se 
ha observado una alta tasa de recurrencia para aquellos que presentan un índice elevado de MB1 
(marcador tumoral, antígeno relacionadocon el crecimiento tumoral) con atipia celular y actividad mitótica 
observándose que en una misma tumoración pueden existir múltiples focos con diversos grados 
histológicos (11). 
  ‐ 6 ‐
2. Tumores de células germinales 
Los tumores de las células germinales incluyen un espectro de neoplasias embrionarias y teratomas, 
los cuales se cree que derivan de las células germinales totipotenciales que migran de manera aberrante 
del canal neural durante la embriogénesis. El germinoma tiene una apariencia típica de “dos células”, 
indistinguibles de las observadas en los germinomas gonadales, estos están compuestos por grandes 
células de apariencia primitiva mezcladas con pequeñas células linfoides. Los teratomas y los tumores de 
células germinales mixtos incluyen una variedad de elementos maduros e inmaduros, constituyendo cerca 
del 30% de los neoplasias pineales no germinomatosas. El carcinoma embrionario maligno, los 
coriocarcinomas y los tumores del seno endodérmico constituyen el 10% restante. La apariencia histológica 
de estos tumores es idéntica a los tumores que se localizan fuera del SNC. Los teratomas generalmente 
permanecen locales, bien encapsulados y no invasivos. Sin embargo, pueden presentarse áreas con 
elementos de células germinales primitivos que se asocian con un curso clínico más agresivo con 
diseminación a neuroeje (2). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Las masas pineales son poco frecuentes en niños. Además de los tumores pineales descritos, el 
diagnóstico diferencial incluye gliomas, meningiomas, quistes aracnoideos y malformaciones vasculares 
(12). El diagnóstico se establece por imagen, ya sea por resonancia magnética con medio de contraste con 
gadolinio y/o angiografía, o por estudio histopatológico. 
 
TRATAMIENTO 
En el Hospital de Pediatría de Centro Médico Nacional Siglo XXI (HP CMN SXXI) se siguen las 
siguientes pautas: 
1.- Abordaje quirúrgico. Con la finalidad de llevar a cabo una resección completa y un diagnóstico 
anatomopatológico definitivo, aunque implica una mayor morbi-mortalidad inmediata. De acuerdo con el 
resultado quirúrgico y anatomopatológico se plantea el tratamiento ulterior complementario. Por lo variable 
que es la historia natural y la respuesta a tratamiento de los tumores de la región pineal, la biopsia se 
  ‐ 7 ‐
recomienda en la medida de lo posible. Las técnicas neuroquirúrgicas actuales incluyen la biopsia en la 
mayoría de los pacientes, pero puede ocurrir un deterioro transitorio o permanente de la visión. La tasa de 
mortalidad postquirúrgica es generalmente menor al 2%. Con excepción de los teratomas bien 
encapsulados, la enfermedad regional impide la resección tumoral completa, pero al parecer el pronóstico 
no depende de la resección. Debido a que la mayoría de los tumores pineales son sensibles a la 
radioterapia y a la quimioterapia, un procedimiento quirúrgico agresivo puede llevar a una morbilidad 
significativa, por lo que la realización de biopsia o la resección tumoral parcial para liberar la hidrocefalia 
son los abordajes más prudentes (2). 
2.- Radioterapia, sin biopsia previa, sólo se indica en casos de germinomas. Cuando se ha dado la 
mitad de la dosis, se realiza nueva TAC o RM. Si el tumor ha disminuido de tamaño se completa el 
tratamiento radioterápico y se plantea la quimioterapia. 
3.- Quimioterapia: Actualmente, para pacientes pediátricos con tumores germinales se administran de 
primera línea esquemas con carboplatino/VP16; altas dosis de ciclofosfamida sola o carboplatino contra 
cisplatino junto con bleomicina o VP16 son capaces de producir una tasa de respuesta completa o parcial 
tan alta como del 70% en pacientes recién diagnosticados. Con el metotrexate se ha reportado una 
respuesta significativa en los coriocarcinomas. La quimioterapia para los tumores del parénquima pineal ha 
sido sólo anecdótica y generalmente de poca utilidad (10). 
 
CONSIDERACIONES PRONÓSTICAS 
La histología del tumor tiene significancia pronóstica. Los germinomas y los astrocitomas 
(generalmente de bajo grado) tienen la mejor tasa de supervivencia así como mejor respuesta a 
tratamiento, seguidos por los teratomas y los tumores del parénquima pineal. Las neoplasias de células 
germinales que no son germinomas tienen un característico curso clínico acelerado con registro de muerte 
en los primeros años del diagnóstico. El involucro leptomeníngeo, hipotalámico o local amplio también 
implica un pronóstico pobre (9,11). 
 Se han realizado diversos estudios en relación al pronóstico dependiendo de las características 
histopatológicas los cuales han correlacionado la presencia de ciertos marcadores inmunohistoquímicos 
como las proteínas de neurofilamentos (PNF), la sinaptofisina (SY), la cromogranina A, la proteína fibrilar 
  ‐ 8 ‐
ácida glial (PFAG),la alfa-B-cristalina, la proteína S retinal y el antígeno relacionado con la proliferación 
celular (MIB-1). En los estudios por Tomohiko (13) y Tsumanuma (15) se observó una correlación entre el 
índice de MIB-1 con la malignidad histológica; así como el grado de diferenciación neuronal y potencial de 
metástasis en relación a la determinación de PNF y SY (11, 13, 14). Mena y Rushing encontraron una 
correlación similar respecto a la malignidad histológica en relación a otro marcador inmunohistoquímico, la 
sinaptofisina (7). Sin embargo, no se ha podido correlacionar estos hallazgos con la evolución clínica o el 
grado de diferenciación celular en la población pediátrica ya que lo reportado hasta el momento sólo 
involucra a población adulta (16). 
La sobrevida a 5 años es de 86% para aquellos pacientes portadores de teratomas maduros; 86% en 
pineocitomas; 80% en germinomas, 67% en teratomas inmaduros, 49% en tumores del parénquima pineal 
excluyendo los pineocitomas, 38% en tumores de células germinales mixtos y 17% en los tumores con 
histologías diferentes de células germinales. La radioterapia mayor de 44 Gy a los germinomas y mayor a 
50 Gy para los tumores del parénquima pineal y a los tumores de células germinales no germinomatosos, 
sin incluir a los teratomas, se asoció con una sobrevida mayor. Asimismo, la administración de 
quimioterapia se asoció a una mayor sobrevida en pacientes con tumores de células germinales no 
germinomatosos (17). 
 
MORBILIDAD 
Se ha observado una incidencia elevada de trastornos neuroendócrinos posterior a intervenciones 
quirúrgicas amplias los cuales ensombrecen el pronóstico inicial y afectan la sobrevida. Entre ellos se 
encuentran la diabetes insípida, en sus variedades central y nefrogénica, y la secreción inapropiada de 
ADH, que por si solos pueden ser la causa de muerte del paciente. La incidencia de estas complicaciones 
en la edad pediátrica no está referida en la bibliografía consultada (6). 
 
  
 
  ‐ 9 ‐
JUSTIFICACIÓN 
 
Los tumores de la región pineal son un grupo de tumores de diversas histologías con diferente 
comportamiento biológico y diferente sobrevida; se requiere el estudio de pacientes pediátricos para poder 
estimar cuáles son los de mayor riesgo, para así diseñar el tratamiento más adecuado. Asimismo, entre las 
complicaciones postquirúrgicas pueden presentarse trastornos neuroendocrinos, los cuales pueden 
provocar la muerte del paciente, independientemente del patrón histológico. 
 En el Hospital de Pediatría de CMN SXXI el tratamiento para los tumores de la región pineal ha sido 
principalmente quirúrgico sin tomar en cuenta el patrón histológico de los mismos, lo que puede conducir a 
mayores riesgos que beneficios, ya que con resecciones amplias se ha observado una mayor morbilidad 
como trastornos hidroelectrolíticos (síndromes cerebrales perdedores de sal, diabetes insípida); para 
demostrar esto y para determinar la sobrevida se realizará un estudio retrospectivo de 10 años acerca del 
pronóstico acorde al patrón histopatológico de los tumores de la región pineal y para registrar la incidencia 
de trastornos hidroelectrolíticos asociados posterior a manejo quirúrgico.Por otro lado, al parecer existe una alta incidencia de recaída local en pacientes con estos tumores en 
nuestro hospital, por lo que es necesario investigar cuáles son los factores que lo predisponen. 
Con los resultados obtenidos de este estudio se podrán modificar y afinar conductas terapéuticas para 
mejorar la sobrevida global de estos pacientes. 
  ‐ 10 ‐
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Los tumores de la región pineal son neoplasias poco frecuentes del SNC en la edad pediátrica; su 
comportamiento biológico es muy variable y está íntimamente relacionado con la histopatología. Su 
tratamiento y manejo posterior pueden ocasionar varios riesgos, entre los que se incluyen desequilibrios 
hidroelectrolíticos, infecciones. Sin embargo existe muy poca información acerca del pronóstico en 
pacientes pediátricos para poder diseñar un tratamiento óptimo inicialmente quirúrgico y posteriormente de 
quimioterapia y de radioterapia. Por lo anterior, las preguntas de investigación son: 
1. ¿Cuáles son las características clínicas, curso clínico y el pronóstico de los pacientes pediátricos 
con tumores en la región pineal? 
2. ¿Cuáles son los factores que se asocian con la supervivencia en los pacientes pediátricos con 
tumores de la región pineal? 
  ‐ 11 ‐
OBJETIVOS GENERALES 
1. Describir las características clínicas, el curso clínico y el pronóstico de los pacientes pediátricos 
con tumores de la región pineal. 
2. Identificar los factores asociados a la supervivencia de los pacientes pediátricos con tumores de la 
región pineal. 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
1. Calcular la sobrevida a 5 y 10 años de los pacientes pediátricos con tumores de la región pineal. 
HIPÓTESIS 
1. Existe una asociación entre el patrón histológico de los tumores de la región pineal y la sobrevida. Los 
de mejor sobrevida serán aquellos con histología de astrocitoma de bajo grado y germinoma, y los de 
peor pronóstico los de componente germinal mixto y los pinealoblastomas (TNEP). 
2. La sobrevida global para los pacientes pediátricos con tumores de la región pineal es de alrededor del 
50% a 5 años. 
  
 
  ‐ 12 ‐
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
- Lugar del estudio 
Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría CMN SXXI 
 
- Diseño de estudio 
Cohorte retrospectiva 
 
- Universo 
Pacientes menores de 17 años con diagnóstico de tumoración en región pineal con tipificación 
histopatológica en la UMAE Hospital de Pediatría de CMN SXXI 
 
o Criterios de inclusión 
 Pacientes menores de 17 años 
 Cualquier sexo 
 Pacientes con tumoración en región pineal con tipificación histopatológica 
confirmada en el HP de CMN SXXI sin importar el sitio donde se realiza toma de 
biopsia y con tratamiento en el HP CMN SXXI en el periodo de 1995-2007 
o Criterios de exclusión 
 Pacientes con tratamiento previo en otra unidad médica, ya sea quirúrgico, 
radioterapia o quimioterapia 
 Pacientes con expediente clínico incompleto 
 
- Número de protocolo otorgado por el Comité de Investigación 
o R-2008-3603-11 
 
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TIPOS DE VARIABLES 
 
VARIABLES DEMOGRÁFICAS 
VARIABLE DEFINICION 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
ESCALA DE 
MEDICION 
CATEGORIA 
Sexo Condición de ser hombre 
o mujer 
Condición de ser 
hombre o mujer 
Nominal 
dicotómica 
Masculino o 
femenino 
Edad Años de vida hasta la 
presentación clínica de la 
enfermedad 
Años de vida hasta 
la presentación 
clínica de la 
enfermedad 
Cuantitativa 
discreta 
Meses 
Causa de 
muerte 
Patología que condiciona 
la defunción de los 
individuos de la población 
estudiada 
Patología que 
condiciona la 
defunción de los 
individuos de la 
población estudiada 
Nominal politómica Progresión tumoral, 
infecciones, 
diabetes insípida 
 
Signos y 
síntomas 
Condiciones anatómicas 
o fisiológicas anormales y 
manifestaciones objetivas 
o subjetivas de la 
enfermedad, no 
clasificadas como 
enfermedad o síndrome 
Manifestaciones 
clínicas de 
presentación al 
inicio del 
padecimiento actual 
Nominal politómica Hipertensión 
intracraneal, 
diabetes insípida, 
Síndrome de 
Parinaud, déficit 
neurológico focal 
 
VARIABLES DEPENDIENTES 
VARIABLE DEFINICION 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
CATEGORÌA 
Sobrevida Número de personas 
vivas con el 
diagnóstico de cáncer 
en un lapso 
determinado de 
tiempo; generalmente 
5 años 
Número de 
personas vivas en 
un lapso de 10 años 
Cuantitativa 
discreta 
Meses y años 
Tiempo de 
sobrevida 
Estado del paciente 
al momento de la 
realización del 
estudio. 
Pacientes vivos al 
momento del 
estudio con o sin 
enfermedad 
Nominal 
politómica 
Vivo o muerto 
Síndrome 
neuroendócrino 
Alteración metabólica 
secundaria a falla en 
la regulación del 
sistema hipotálamo-
hipófisis 
Diagnóstico referido 
en nota de 
Endocrinología en el 
expediente clínico 
Nominal 
politómica 
Síndrome de 
secreción 
inapropiada de 
hormona 
antidiurética, 
diabetes 
insípida, 
síndrome 
cerebral 
perdedor de sal 
  ‐ 14 ‐
VARIABLES INDEPENDIENTES 
VARIABLE DEFINICION 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
ESCALA DE 
MEDICIÒN 
CATEGORIA 
Histología Ciencia que estudia 
las células, su 
estructura y los 
elementos con los 
que se relaciona 
Reporte 
histopatológico 
oficial 
Nominal 
politómica 
Astrocitoma de 
bajo grado, 
germinoma puro, 
tumores 
germinales 
mixtos, 
pinealoblastomas 
(TNEP) 
Marcadores 
tumorales 
Sustancias, 
habitualmente 
glucoproteínas 
producidas por las 
células neoplásicas y 
liberadas en la 
circulación 
sanguínea, cuyos 
niveles séricos se 
modifican de acuerdo 
a la evolución y curso 
clínico del cáncer 
Positividad sérica, 
principalmente para 
germinomas 
Nominal 
politómica 
Alfafetoproteìna, 
Fracción beta de 
gonadotropina 
coriónica. 
Tipo de tratamiento El tratamiento es el 
conjunto de medios 
de cualquier clase, 
(higiénicos, 
farmacológicos, 
quirúrgicos o físicos) 
cuya finalidad es la 
curación o el alivio 
(paliación) de las 
enfermedades o 
síntomas, cuando se 
ha llegado a un 
diagnóstico. 
Manejo terapéutico 
inicial: 
-Quirúrgico: 
Resección parcial o 
total 
-Quimioterapia: QT 
administrada, ciclos 
-Radioterapia: 
Dosis, radiación 
local, a neuroeje, 
fraccionada 
Nominal 
politómica 
Cirugía, 
Quimioterapia, 
Radioterapia 
 
 
- Descripción general del estudio 
Se revisarán expedientes y reportes de patología de pacientes con el diagnóstico de tumoración de 
región pineal registrados en el servicio de Oncología del HP CMN SXXI en el periodo de 1995-2005 que no 
hayan recibido tratamiento previo por esta patología en otra unidad médica. Se registrarán los datos 
correspondientes en una hoja de recolección de datos (Anexo 1) para el cálculo de sobrevida así como 
morbilidad postquirúrgica y causas de defunción de dichos pacientes si la hubo. 
 
  ‐ 15 ‐
- Análisis estadístico 
Para el estudio descriptivo se calcularán medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con la 
escala de medición de las variables. Para las variables cualitativas, frecuencias simples y porcentajes. Para 
las cuantitativas, mediana y como medida de dispersión el intervalo intercuartílico 25-75. 
Para el estudio inferencial se realizarán curvas de sobrevida actuarial; para comparar las curvas de 
sobrevida de acuerdo con algunas características de los pacientes se usará el Log Rank test. 
 
- Recursos humanos 
Médico residente tesista y Médico tutor 
 
- Recursos físicos 
Hojas de recolección de datos, lápices, computadora y programas estadísticos 
 
- Cronograma de actividades 
Anexo 2 
 
 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
Acorde a la Ley General de Salud vigente en lo que respecta a los estudios clínicos se considera que 
el presente estudio entra en la categoría de sin riesgo, ya que se revisarán expedientes clínicos 
asegurando al paciente y a los familiares la confidencialidad de la información recabada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 16 ‐
RESULTADOS 
 
En el Hospital de Pediatría del Centro MédicoNacional Siglo XXI en el periodo comprendido del 1º de 
enero de 1995 al 31 de diciembre del 2007 se registraron un total de 48 casos de tumores de la región 
pineal. Dichos pacientes se obtuvieron de los registros del servicio de Oncología Pediátrica y en la Unidad 
de Investigación en Epidemiología Clínica. 
De los 48 casos registrados, se localizaron un total de 37 expedientes físicos y de ellos se excluyeron 
dos; uno porque el paciente había recibido tratamiento en otra unidad y otro por no contar con el 
expediente completo. 
En lo que respecta a los 11 pacientes restantes uno de ellos fue dado de alta por edad con el 
diagnóstico de germinoma pineal remitido; otro paciente cuenta con registro de defunción con diagnóstico 
de tumor pineal sin más especificaciones; de los nueve pacientes restantes se desconocen sus 
diagnósticos o su evolución. 
En cuanto a las características de los 35 pacientes, la mayoría se ubicó en el grupo de edad escolar 
(48.5%), en segundo lugar los adolescentes (28.5%), seguidos de los preescolares (17.1%) y por último los 
lactantes con 5.7%, como se muestra en la Figura 1. La edad de los pacientes varió de un año de edad a 
15 años 3 meses; la mediana de edad al diagnóstico fue de 8 años 6 meses y la media fue de 8 años 9 
meses. La distribución por género fue de 23 hombres y 12 mujeres (65.7 y 34.3%, respectivamente), con 
una relación hombre: mujer de 1.9:1. Los lugares de procedencia más frecuentes fueron el Distrito Federal, 
Chiapas y Querétaro. 
 
Figura 1. Distribución por grupo de edad. 
  ‐ 17 ‐
La sintomatología referida al inicio del padecimiento se registró a partir de las notas de envío de su 
HGR o de la nota inicial de admisión continúa del HP CMN SXXI. La distribución de los mismos se muestra 
en la Figura 2. La hipertensión intracraneal fue la presentación inicial más frecuente (17 pacientes), 
seguida del Síndrome de Parinaud (n = 13). Déficit neurológico focal (ataxia de la marcha, dislalia, 
lateralización de la marcha) se presentó en 12 pacientes y un sólo paciente debutó con pubertad precoz. 
 
n=17
n=13
n=12
n=1
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Hipertensión
intracraneal
Síndrome de
Parinaud
Déficit
neurológico
Pubertad
precoz
 
Figura 2. Distribución de síntomas iniciales más frecuentes al diagnóstico en pacientes con tumores de 
la región pineal 
 
A su ingreso, en 11 pacientes se realizó biopsia por estereotaxia (31.4%) para determinar el tipo 
histológico y en un 68.6% (24 pacientes) se realizó craneotomía a fin de resecar la mayor parte del tumor. 
De éstos, en 19 pacientes (79.2%) la resección fue parcial (Figura 3). 
 
Figura 3. Porcentaje de tipo de procedimiento quirúrgico y extensión de la resección 
  ‐ 18 ‐
Se enviaron 35 muestras a patología para su estudio y se reportaron los siguientes tipos histológicos 
(Tabla 1) 
 
Tabla 1. Tipos histológicos reportados por el servicio de Patología del HP CMN SXXI 
Tipo Histológico n = 35 % 
Germinal Mixto 14 40 
Germinoma 11 31.4 
TNEP (Pinealoblastoma) 8 22.9 
Astrocitoma 2 5.7 
 
Del total de muestras enviadas a cinco de ellas se les realizó inmunohistoquímica, principalmente para 
diferenciar entre las histologías de tumor germinal mixto o teratoma, y en una ocasión por tratarse de un 
reporte inicial de germinoma, el cual no tuvo una respuesta adecuada al manejo con quimioterapia y 
radioterapia. 
 
Una vez obtenido el reporte oficial de patología se inició el tratamiento con quimioterapia. Del total de 
35 pacientes sólo a dos pacientes no se les administró por presencia de complicaciones, principalmente de 
tipo infeccioso o metabólico. Acorde al tipo histológico, se administró carboplatino/ifosfamida/etopósido 
(ICE) a todos los casos de TNEP (pinealoblastoma); a los pacientes con germinomas en seis de ellos se 
indicó carboplatino/etopósido (Carbo/VP16) y en cuatro ICE. A los pacientes con tumores germinales 
mixtos, a ocho de ellos se les administró ICE y a tres Carbo/VP16. Dos pacientes con tumor germinal mixto 
tuvieron mala respuesta inicial a la quimioterapia de primera línea recibiendo en secuencia Carbo/VP16, 
ICE y, finalmente metotrexate alterno con ciclofosfamida (MTX/CFA) y cisplatino/ifosfamida/etopósido (VIP) 
(Tabla 2). 
 
Tabla 2. Quimioterapia de primera línea administrada a pacientes portadores de tumoración en región 
pineal 
Quimioterapia No. casos 
ICE 22 
Carbo/VP16 8 
MTX/CFA 2 
VIP 1 
 
 
  ‐ 19 ‐
27 pacientes recibieron radioterapia; la distribución acorde al tipo histológico se muestra en la Tabla 4. 
La dosis total promedio fue de 50.4-55.8 Gy, incluyendo incremento (o booster) al primario y en caso 
necesario, a los sitios de mayor actividad tumoral (metástasis a neuroeje). De los que no recibieron 
radioterapia (cinco), uno de ellos perdió la seguridad social, otro aún se encontraba en manejo con 
quimioterapia al momento del estudio y recolección de datos, y en los tres restantes sus condiciones 
clínicas eran muy malas como para dar esta opción terapéutica (progresión tumoral importante, 
inestabilidad hemodinámica). 
 
Tabla 3. Distribución de pacientes que recibieron radioterapia acorde al tipo histológico 
Tipo Histológico Número de casos 
Germinoma 11 
Germinal Mixto 9 
TNEP (pinealoblastoma) 6 
Astrocitoma 1 
 
 
Del total de 35 pacientes, en 13 (37.1%) se documentó diabetes insípida, requiriendo evaluación y 
manejo posterior por el servicio de Endocrinología del HP CMN SXXI. Todos ellos manifestaron la 
sintomatología antes del procedimiento quirúrgico; acorde al tipo histológico se presentó en cinco pacientes 
con germinomas, en tres con tumores germinales mixtos, en tres con TNEP y en los dos pacientes con 
astrocitomas de bajo grado. En lo que respecta a su evolución, cuatro se encuentran sin actividad tumoral y 
en actual control por la Consulta Externa de Endocrinología; cinco fallecieron aunque al parecer no 
directamente secundario a ésta patología y el resto curso hacia la mejoría sin requerir medicación 
posterior. 
 
Después de la quimioterapia, radioterapia y cirugía, se realizaron los estudios necesarios para 
documentar la remisión de la enfermedad. Así, 21 pacientes iniciaron vigilancia por parte del servicio de 
Oncología; de ellos, se documentaron cuatro recaídas (dos pinealoblastomas, un germinoma y un germinal 
mixto). El paciente con germinoma recibió QT inicial a base de Carbo/VP16 durante 5 ciclos con estudios 
posteriores sin evidencia de actividad tumoral, sin valoración posterior por radioterapia; posterior a la 
corroboración de recaída recibió QT de rescate con ICE y radioterapia craneoespinal con booster al 
primario (DT de 50.4Gy en 28 fracciones) llegando a remisión y segunda vigilancia en abril del 2007 sin 
evidencia de actividad tumoral hasta el momento de este estudio. 
  ‐ 20 ‐
Tres pacientes que recibieron radioterapia presentaron progresión tumoral (un germinal mixto, un 
germinoma y un pinealoblastoma). 
 
La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 22 meses (4 meses mínimo y 106 meses máximo). 
Hasta el momento en que se concluye el estudio (diciembre 2007), 21 pacientes (60%) se encontraban 
vivos: 11 con enfermedad activa (progresión o recaída) y 10 pacientes (48%) en vigilancia libres de 
actividad tumoral. 
 
Para el cálculo de sobrevida global se utilizó el método acturial encontrando los siguientes datos: 
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (35) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 35 2 0.057 0.94 0.94 
7-12 33 4 0.12 0.87 0.82 
13-18 29 4 0.13 0.86 0.70 
19-24 25 3 0.12 0.88 0.61 
25-30 22 0.022 0.97 0.59 
31-36 21 1 0.047 0.95 0.56 
37-42 21 0.56 
43-48 21 0.56 
49-54 21 0.56 
55-60 21 0.56 
  ‐ 21 ‐
Las siguientes curvas se realizaron acorde al tipo histológico: 
 
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (2) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 2 
7-12 2 
13-18 2 1 0.5 0.50 0.50 
19-24 1 0.50 
25-30 1 0.50 
31-36 1 0.50 
37-42 1 0.50 
43-48 1 0.50 
49-54 1 0.50 
55-60 1 0.50‐ 22 ‐
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (8) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 8 2 0.25 0.75 0.75 
7-12 6 1 0.16 0.83 0.62 
13-18 5 1 0.20 0.80 0.49 
19-24 4 1 0.25 0.75 0.36 
25-30 3 0.25 0.75 0.36 
31-36 3 1 0.33 0.66 0.24 
37-42 2 0.24 
43-48 2 0.24 
49-54 2 0.24 
55-60 2 0.24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 23 ‐
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (11) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 11 
7-12 11 1 0.090 0.90 0.90 
13-18 10 0.90 
19-24 10 0.90 
25-30 10 0.90 
31-36 10 0.90 
37-42 10 0.90 
43-48 10 0.90 
49-54 10 0.90 
55-60 10 0.90 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 24 ‐
 
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (14) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 14 
7-12 14 3 0.21 0.78 0.78 
13-18 11 1 0.09 0.90 0.70 
19-24 10 2 0.20 0.80 0.56 
25-30 8 0.06 0.94 0.52 
31-36 7 0.52 
37-42 7 0.52 
43-48 7 0.52 
49-54 7 0.52 
55-60 7 0.52 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 25 ‐
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
  ‐ 16 ‐
RESULTADOS 
 
En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI en el periodo comprendido del 1º de 
enero de 1995 al 31 de diciembre del 2007 se registraron un total de 48 casos de tumores de la región 
pineal. Dichos pacientes se obtuvieron de los registros del servicio de Oncología Pediátrica y en la Unidad 
de Investigación en Epidemiología Clínica. 
De los 48 casos registrados, se localizaron un total de 37 expedientes físicos y de ellos se excluyeron 
dos; uno porque el paciente había recibido tratamiento en otra unidad y otro por no contar con el 
expediente completo. 
En lo que respecta a los 11 pacientes restantes uno de ellos fue dado de alta por edad con el 
diagnóstico de germinoma pineal remitido; otro paciente cuenta con registro de defunción con diagnóstico 
de tumor pineal sin más especificaciones; de los nueve pacientes restantes se desconocen sus 
diagnósticos o su evolución. 
En cuanto a las características de los 35 pacientes, la mayoría se ubicó en el grupo de edad escolar 
(48.5%), en segundo lugar los adolescentes (28.5%), seguidos de los preescolares (17.1%) y por último los 
lactantes con 5.7%, como se muestra en la Figura 1. La edad de los pacientes varió de un año de edad a 
15 años 3 meses; la mediana de edad al diagnóstico fue de 8 años 6 meses y la media fue de 8 años 9 
meses. La distribución por género fue de 23 hombres y 12 mujeres (65.7 y 34.3%, respectivamente), con 
una relación hombre: mujer de 1.9:1. Los lugares de procedencia más frecuentes fueron el Distrito Federal, 
Chiapas y Querétaro. 
 
Figura 1. Distribución por grupo de edad. 
  ‐ 17 ‐
La sintomatología referida al inicio del padecimiento se registró a partir de las notas de envío de su 
HGR o de la nota inicial de admisión continúa del HP CMN SXXI. La distribución de los mismos se muestra 
en la Figura 2. La hipertensión intracraneal fue la presentación inicial más frecuente (17 pacientes), 
seguida del Síndrome de Parinaud (n = 13). Déficit neurológico focal (ataxia de la marcha, dislalia, 
lateralización de la marcha) se presentó en 12 pacientes y un sólo paciente debutó con pubertad precoz. 
 
n=17
n=13
n=12
n=1
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Hipertensión
intracraneal
Síndrome de
Parinaud
Déficit
neurológico
Pubertad
precoz
 
Figura 2. Distribución de síntomas iniciales más frecuentes al diagnóstico en pacientes con tumores de 
la región pineal 
 
A su ingreso, en 11 pacientes se realizó biopsia por estereotaxia (31.4%) para determinar el tipo 
histológico y en un 68.6% (24 pacientes) se realizó craneotomía a fin de resecar la mayor parte del tumor. 
De éstos, en 19 pacientes (79.2%) la resección fue parcial (Figura 3). 
 
Figura 3. Porcentaje de tipo de procedimiento quirúrgico y extensión de la resección 
  ‐ 18 ‐
Se enviaron 35 muestras a patología para su estudio y se reportaron los siguientes tipos histológicos 
(Tabla 1) 
 
Tabla 1. Tipos histológicos reportados por el servicio de Patología del HP CMN SXXI 
Tipo Histológico n = 35 % 
Germinal Mixto 14 40 
Germinoma 11 31.4 
TNEP (Pinealoblastoma) 8 22.9 
Astrocitoma 2 5.7 
 
Del total de muestras enviadas a cinco de ellas se les realizó inmunohistoquímica, principalmente para 
diferenciar entre las histologías de tumor germinal mixto o teratoma, y en una ocasión por tratarse de un 
reporte inicial de germinoma, el cual no tuvo una respuesta adecuada al manejo con quimioterapia y 
radioterapia. 
 
Una vez obtenido el reporte oficial de patología se inició el tratamiento con quimioterapia. Del total de 
35 pacientes sólo a dos pacientes no se les administró por presencia de complicaciones, principalmente de 
tipo infeccioso o metabólico. Acorde al tipo histológico, se administró carboplatino/ifosfamida/etopósido 
(ICE) a todos los casos de TNEP (pinealoblastoma); a los pacientes con germinomas en seis de ellos se 
indicó carboplatino/etopósido (Carbo/VP16) y en cuatro ICE. A los pacientes con tumores germinales 
mixtos, a ocho de ellos se les administró ICE y a tres Carbo/VP16. Dos pacientes con tumor germinal mixto 
tuvieron mala respuesta inicial a la quimioterapia de primera línea recibiendo en secuencia Carbo/VP16, 
ICE y, finalmente metotrexate alterno con ciclofosfamida (MTX/CFA) y cisplatino/ifosfamida/etopósido (VIP) 
(Tabla 2). 
 
Tabla 2. Quimioterapia de primera línea administrada a pacientes portadores de tumoración en región 
pineal 
Quimioterapia No. casos 
ICE 22 
Carbo/VP16 8 
MTX/CFA 2 
VIP 1 
 
 
  ‐ 19 ‐
27 pacientes recibieron radioterapia; la distribución acorde al tipo histológico se muestra en la Tabla 4. 
La dosis total promedio fue de 50.4-55.8 Gy, incluyendo incremento (o booster) al primario y en caso 
necesario, a los sitios de mayor actividad tumoral (metástasis a neuroeje). De los que no recibieron 
radioterapia (cinco), uno de ellos perdió la seguridad social, otro aún se encontraba en manejo con 
quimioterapia al momento del estudio y recolección de datos, y en los tres restantes sus condiciones 
clínicas eran muy malas como para dar esta opción terapéutica (progresión tumoral importante, 
inestabilidad hemodinámica). 
 
Tabla 3. Distribución de pacientes que recibieron radioterapia acorde al tipo histológico 
Tipo Histológico Número de casos 
Germinoma 11 
Germinal Mixto 9 
TNEP (pinealoblastoma) 6 
Astrocitoma 1 
 
 
Del total de 35 pacientes, en 13 (37.1%) se documentó diabetes insípida, requiriendo evaluación y 
manejo posterior por el servicio de Endocrinología del HP CMN SXXI. Todos ellos manifestaron la 
sintomatología antes del procedimiento quirúrgico; acorde al tipo histológico se presentó en cinco pacientes 
con germinomas, en tres con tumores germinales mixtos, en tres con TNEP y en los dos pacientes con 
astrocitomas de bajo grado. En lo que respecta a su evolución, cuatro se encuentran sin actividad tumoral y 
en actual control por la Consulta Externa de Endocrinología; cinco fallecieron aunque al parecer no 
directamente secundario a ésta patología y el resto curso hacia la mejoría sin requerir medicación 
posterior. 
 
Después de la quimioterapia, radioterapia y cirugía, se realizaron los estudios necesarios para 
documentar la remisión de la enfermedad. Así, 21 pacientes iniciaron vigilancia por parte del servicio de 
Oncología; de ellos, se documentaron cuatro recaídas (dos pinealoblastomas, un germinoma y un germinal 
mixto). El paciente con germinoma recibió QT inicial a base de Carbo/VP16 durante 5 ciclos con estudios 
posteriores sin evidencia de actividad tumoral, sin valoración posterior por radioterapia; posterior a la 
corroboración de recaída recibió QT de rescate con ICE y radioterapia craneoespinal con booster al 
primario (DT de 50.4Gy en 28 fracciones) llegando a remisión y segunda vigilancia en abril del 2007 sin 
evidencia de actividad tumoral hasta el momento de este estudio. 
  ‐ 20 ‐
Tres pacientes que recibieron radioterapia presentaron progresión tumoral (un germinal mixto, un 
germinoma y un pinealoblastoma). 
 
La mediana deseguimiento de los pacientes fue de 22 meses (4 meses mínimo y 106 meses máximo). 
Hasta el momento en que se concluye el estudio (diciembre 2007), 21 pacientes (60%) se encontraban 
vivos: 11 con enfermedad activa (progresión o recaída) y 10 pacientes (48%) en vigilancia libres de 
actividad tumoral. 
 
Para el cálculo de sobrevida global se utilizó el método acturial encontrando los siguientes datos: 
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (35) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 35 2 0.057 0.94 0.94 
7-12 33 4 0.12 0.87 0.82 
13-18 29 4 0.13 0.86 0.70 
19-24 25 3 0.12 0.88 0.61 
25-30 22 0.022 0.97 0.59 
31-36 21 1 0.047 0.95 0.56 
37-42 21 0.56 
43-48 21 0.56 
49-54 21 0.56 
55-60 21 0.56 
  ‐ 21 ‐
Las siguientes curvas se realizaron acorde al tipo histológico: 
 
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (2) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 2 
7-12 2 
13-18 2 1 0.5 0.50 0.50 
19-24 1 0.50 
25-30 1 0.50 
31-36 1 0.50 
37-42 1 0.50 
43-48 1 0.50 
49-54 1 0.50 
55-60 1 0.50 
 
 
 
 
  ‐ 22 ‐
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (8) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 8 2 0.25 0.75 0.75 
7-12 6 1 0.16 0.83 0.62 
13-18 5 1 0.20 0.80 0.49 
19-24 4 1 0.25 0.75 0.36 
25-30 3 0.25 0.75 0.36 
31-36 3 1 0.33 0.66 0.24 
37-42 2 0.24 
43-48 2 0.24 
49-54 2 0.24 
55-60 2 0.24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 23 ‐
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (11) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 11 
7-12 11 1 0.090 0.90 0.90 
13-18 10 0.90 
19-24 10 0.90 
25-30 10 0.90 
31-36 10 0.90 
37-42 10 0.90 
43-48 10 0.90 
49-54 10 0.90 
55-60 10 0.90 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 24 ‐
 
 
 
 
Intervalo 
(meses) 
N (14) Defunciones Wx Wx’ X’ X 
0-6 14 
7-12 14 3 0.21 0.78 0.78 
13-18 11 1 0.09 0.90 0.70 
19-24 10 2 0.20 0.80 0.56 
25-30 8 0.06 0.94 0.52 
31-36 7 0.52 
37-42 7 0.52 
43-48 7 0.52 
49-54 7 0.52 
55-60 7 0.52 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 25 ‐
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 26 ‐
DISCUSIÓN 
 
Los tumores de la región pineal se clasifican en 4 principales grupos histológicos: los tumores de 
células germinales, los tumores del parénquima pineal, los tumores gliales y las masas no neoplásicas. Las 
proporciones reportadas en el presente estudio son similares a las reportadas en la literatura mundial; es 
decir con una predominancia del tipo germinal (50-75% vs 71.4%) sobre los otros tipos. 
 
Los tumores pineales suelen presentarse con síntomas de hidrocefalia y una constelación de síntomas 
visuales que incluyen la parálisis de la mirada conjugada hacia arriba o síndrome de Parinaud, anomalías 
papilares y de la acomodación, síntomas piramidales y ataxia. La incidencia de ésta sintomatología en la 
población pediátrica no se ha determinado. En el último SIOP CNS GCT 96, Corrias et al. consignaron a 
349 hombres (con una media de edad de 13 años) y 128 mujeres (con media de edad de 11 años) con 
diagnóstico de tumor germinal intracraneal (germinoma n = 289, no germinomatoso n = 188); la localización 
de los tumores fueron pineales (50%), supraselares/hipófisis (30%), pineales + supraselares (14%), y otros 
(6%). Según la localización tumoral, 83% de los pacientes con involucro supraselar y 16% de los niños con 
origen tumoral pineal se presentaron con una o más alteraciones endocrinológicas (anomalías de 
hormonas sexuales n=9, trastornos del crecimiento n=8, diabetes insípida n =90) al diagnóstico. 
Retrospectivamente, para 96% de los pacientes con alteraciones endocrinológicas al diagnóstico, éste fue 
el primer síntoma del tumor y la sintomatología se presentó con una media de 6 meses antes del 
diagnóstico definitivo. Un total de 188 pacientes (87%) presentaron DI postoperatoriamente (18). En 
nuestro estudio del total de 35 pacientes en 13 se documentó diabetes insípida, requiriendo evaluación y 
manejo posterior por el servicio de Endocrinología del HP CMN SXXI. Seis de ellos manifestaron la 
sintomatología antes del procedimiento quirúrgico y siete en los siguientes días de postoperatorio. Es 
posible que el tipo o minuciosidad del procedimiento quirúrgico haya tenido repercusión en dichos 
resultados: se presentó diabetes insípida en tres pacientes a los que se realizó biopsia por esterotaxia 
contra nueve pacientes con craneotomía y resección parcial o total; se presentaron cuatro defunciones 
asociadas a craneotomía y sindrome neuroendócrino contra un paciente con biopsia y síndrome 
neuroendócrino. 
 
 
  ‐ 27 ‐
El pronóstico de los tumores pineales, independientemente de su localización,depende principalmente 
del tipo histológico. En general, los germinomas conllevan un excelente pronóstico, con la mayoría de las 
series sugiriendo tasas de supervivencia de hasta 5 años libres de enfermedad y tasas de cura hasta en 
90% de los pacientes. En contraparte, los tumores no germinomatosos, incluyendo los de celularidad mixta 
y carcinomas tienen un peor pronóstico, con tasas de supervivencia de entre 40 y 70%. En nuestro grupo 
de pacientes se evaluó no sólo el tipo histológico como factor de sobrevivencia sino también la 
comorbilidad y las complicaciones postoperatorias encontrando que la evolución acorde a tipo histológico 
es similar a lo reportado en la literatura mundial y sin encontrar diferencias estadísticamente significativas 
en los casos en los que se presentó un desequilibrio neuroendócrino. La sobrevida global reportada 
demostró que los de tipo germinal puro conllevan un mejor pronóstico al mostrar una sobrevida del 90% y 
un solo paciente con recaída el cual alcanzó una segunda remisión y vigilancia hasta el momento del 
estudio y otro con progresión tumoral en comparación a los pacientes con pinealoblastoma, de los cuales 
sólo uno se encuentra en vigilancia. La tasa de supervivencia reportada por Cuccia et al en Argentina para 
los pinealoblastomas fue de 66.6% al año, 66.6% a los 3 años y de 50% a los 5 años de seguimiento, 
similar a los reportado por Schild et al quienes encontraron 88%, 78% y 58%, respectivamente (20). Otras 
series mostraron una supervivencia a 5 años de sólo 10% para pinealoblastomas. En el presente estudio 
se encontró una sobrevida a 5 años del 24%. 
 
La base de datos de supervivencia, epidemiología y resultados finales (SEER por sus siglas en inglés) 
provee datos de incidencia y supervivencia para tumores primarios malignos recolectados de 17 registros 
en Estados Unidos de América; en el 2009 publicaron su experiencia con tumores pineales encontrando 
una tasa de supervivencia a 5 años de 83.3 +- 2.5% para los germinomas, de 50.8 +- 2.9% para los 
germinales mixtos la cual es prácticamente igual a la que reportamos en éste estudio (52%) y de 61 +- 
9.3% para los astrocitomas (21), discretamente mayor a nuestros resultados (50% a cinco años) salvo que 
en nuestra población únicamente se presentaron dos casos y el que falleció presentó otras comorbilidades 
(diabetes insípida, desequilibrio hidroelectrolítico, infección) por lo que se concluye que los datos obtenidos 
son similares a los reportados en la literatura mundial. 
 
 
 
  ‐ 28 ‐
El abordaje quirúrgico (ya sea resección total vs biopsia) si tuvo influencia en la curva de sobrevida de 
la presente cohorte; uno de los factores asociados puede ser la extensión del procedimiento quirúrgico ya 
que puede asociarse con mayor comorbilidad (por ejemplo, síndromes neuroendócrinos) que complican la 
evolución postquirúrgica inmediata y si ésta se perpetúa influir en la elección del esquema 
quimioterapéutico por el riesgo elevado de desequilibrio hidroelectrolítico (22). Esto es un hallazgo 
importante ya que puede justificar un abordaje quirúrgico más seguro y menos agresivo para la 
confirmación patológica evitando craneotomías innnecesarias. 
 
El presente estudio tiene claras limitaciones que deben ser tomadas en consideración. La información 
sobre algunos pacientes no estuvo disponible por no contar con el expediente físico ya sea por egreso 
institucional (pérdidade seguridad social), alta por mayoría de edad o egreso definitivo por remisión. Sin 
embargo, el análisis de supervivencia global y el impacto de la histología y la extensión del procedimiento 
quirúrgico asi como la asociación con síndromes neuroendócrinos es de gran interés para normar 
conductas teraupéuticas futuras pese a que debido a los datos censurados (pérdidas) pueden subestimar 
la verdadera supervivencia de la población. 
 
En conclusión, el diagnóstico diferencial de los tumores pineales incluye diferentes entidades con 
diferentes características clínicas y pronóstico. El grupo de tumores germinales poseen el mejor pronóstico 
dada su radiosensibilidad sin requerir procedimientos quirúrgicos invasivos en comparación con los 
tumores germinales de celularidad mixta y los TNEP.. Los avances en las técnicas quirúrgicas, en las 
técnicas diagnósticas de histopatología y el uso de radioterapia, estudios de imagen y quimoterapia han 
tenido un impacto importante en la supervivencia de éste grupo de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‐ 29 ‐
ANEXO 1 
HOSPITAL DE PEDIATRIA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
“TUMORES DE LA REGION PINEAL. FACTORES PRONÓSTICOS Y SOBREVIDA. REVISION DE 12 AÑOS” 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
 
 
NOMBRE DEL PACIENTE: 
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
AFILIACION:________________________________________ 
 
FECHA DE INGRESO:________________________________ 
 
EDAD AL DIAGNOSTICO (años y meses):________________ 
 
CUADRO CLINICO DE PRESENTACION: 
HIC ( ) DI ( ) Sx Parinaud ( ) 
Otros:_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
HALLAZGOS RADIOLOGICOS: 
TAC ( ) IRM ( ) 
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
 FECHA DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO (Hallazgos y complicaciones si las hubo, cantidad resecada) 
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
DESARROLLO DE SINDROMES NEUROENDOCRINOS (especificar tipo y tratamiento) 
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
REPORTE HISTOPATOLÓGICO 
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
REALIZACIÓN DE INMUNOHISTOQUIMICA 
Si ( ) No ( ) 
Cual?___________________________________________________________________________________ 
 
MARCADORES TUMORALES SERICOS Y EN LCR 
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
FECHA DE INICIO DE QUIMIOTERAPIA INDICADA (tipo, ciclos recibidos) 
______________________________________________________________________________________________________________ 
FECHA DE INICIO DE RADIOTERAPIA INDICADA (dosis y campo involucrado) 
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
FECHA DE INICIO DE VIGILANCIA 
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
FECHA DE ÚLTIMA CONSULTA Y CONDICIONES CLINICAS ACTUALES 
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
PRESENCIA DE RECAIDA (cuándo, sitio y tratamiento de rescate) 
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ 
 
DEFUNCIÓN (fecha, causa de defunción) 
_____________________________________________________________________________________________________________ 
  ‐ 30 ‐
ANEXO 2 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
Actividad Nov- Dic 
2006 
Enero-Junio 
2007 
Julio-Agosto 
2007 
Sep-Oct 
2007 
Nov-Dic 
2007 
Enero 
2008 
Febrero 
2008 
Realización 
de protocolo 
 
Presentación 
al comité de 
investigación 
 
Recolección 
de datos 
 
Análisis de 
resultados 
 
Entrega de 
resultados 
 
Entrega de 
tesis 
 
  ‐ 31 ‐
BIBLIOGRAFÍA 
1. López J, Rivera M, Wanzke A. Brain tumors in Mexican childrens. Proc. SIOP 2006; 9:1-4. 
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  ‐ 32 ‐
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