Uso-de-Dexmedetomidina-en-el-procedimiento-de-intubacion-orotraqueal-en-el-Departamento-de-Urgencias-del-Hospital-Infantil-de-Mexico-Federico-Gomez

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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIO DE POSGRADO
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ

USO DE DEXMEDETOMIDINA EN EL PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL INFANTIL DE
MÉXICO FEDERICO GÓMEZ.

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA SUBESPECIALIDAD DE
URGENCIAS PEDIATRICAS

PRESENTA
DRA. INGREED LICETH DUEÑAS AMAYA

ASESOR DE TESIS
DR. VICTOR OLIVAR LÓPEZ

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIO DE POSGRADO
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ

USO DE DEXMEDETOMIDINA EN EL PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL INFANTIL DE
MÉXICO FEDERICO GÓMEZ.

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA SUBESPECIALIDAD DE
URGENCIAS PEDIATRICAS

PRESENTA
DRA. INGREED LICETH DUEÑAS AMAYA

ASESOR DE TESIS
DR. VICTOR OLIVAR LÓPEZ

AGRADECIMIENTOS

La planeación y la realización de un proyecto como este, requieren esfuerzo,
sabiduría, conocimiento pero sobre todo requiere el apoyo por igual de muchas
entidades que resultan ser esenciales para el inicio, el trayecto y para la
culminación exitosa del mismo, es por esto que agradezco en primer lugar y sobre
todo a Dios por permitirme estar acá en el Hospital Infantil de México Federico
Gómez y realizándome como urgenciologa pediatra.
A mi familia, principalmente mis padres y mi esposo, por brindarme su apoyo
incondicional, por darme ánimo de seguir siempre adelante contra cualquier
obstáculo o inconveniente.
A mi maestro, el doctor Víctor Olivar López, por mostrarme el mejor camino para
elevar mi nivel de conocimiento y compartir conmigo la experiencia y sabiduría que
ha ganado en su trayectoria.
A mis compañeros que me han apoyado con su amistad, conocimientos y
consejos de valor incalculable.

INDICE

1. Introducción……………………………………………………………….6
2. Planteamiento del problema…………………………………………….8
3. Marco teórico……………………………………………………………..10
3.1 Procedimientos en el área de urgencias……………………………...10
3.2 Intubación orotraqueal y secuencia rápida de intubación…………..13
3.3 Sedación y analgesia…………………………………………………...14
3.3.1 Medicamentos para sedación y analgesia en intubación
orotraqueal en el paciente pediátrico……………………………...15
3.3.2 Preparación para intubación orotraqueal…………………………15
3.3.3 Elección de los medicamentos para intubación orotraqueal……
3.4 Escalas más comúnmente usadas en el monitoreo del nivel de
Sedación…………………………………………………………………..18
3.4.1 Escala de Ramsay……………………………………………………..20
3.5 Dexmedetomidina………………………………………………………..21
3.5.1 Generalidades………………………………………………………….21
3.5.2 Farmacocinética………………………………………………………..21
3.5.3 Farmacodinamia……………………………………………………….26
3.5.4 Aplicaciones clínicas de dexmedetomidina………………………..27
3.5.4.1 Uso de dexmedetomidina en cuidados críticos………………….27
3.5.4.2 Uso de dexmedetomidina en procedimientos no invasivos……28
3.5.4.3 Uso de dexmedetomidina en procedimientos invasivos……….30
4. Objetivos……………………………………………………………………31
5. Hipótesis…………………………………………………………………....31

6. Justificación…………………………………………………………………32
7. Materiales y métodos………………………………………………………33
7.1Diseño metodológico……………………………………………………..33
7.2 Análisis estadístico……………………………………………………….33
7.3 Población de estudio…………………………………………………….33
7.4 Muestra de estudio……………………………………………………….33
7.5 Criterios de inclusión…………………………………………………….34
7.6 Criterios de exclusión……………………………………………………34
7.7 Definición operacional de variables…………………………………..35
7.8 Metodología del procedimiento…………………………………………36
8. Resultados y análisis……………………………………………………..38
8.1. Discusión………………………………………………………………...47
9. Conclusión………………………………………………………………...50
10. Bibliografía……………………………………………………………….51

1. Introducción

El procedimiento de sedación y analgesia es necesario para en el manejo del
paciente pediátrico sobre todo en áreas de cuidados intensivos y urgencias ,
siendo necesario en pacientes sometidos a ventilación mecánica, colocación de
catéter venoso central, intubación orotraqueal así como también en
procedimientos no invasivos como realización de resonancia magnética. La
intubación orotraqueal requiere por sus potenciales riesgos una adecuada
sedación y analgesia, el medicamento ideal debería de tener un rápido inicio de
acción, una duración y profundidad de acción predecible, que no posea
metabolitos activos, una recuperación rápida, sin efectos hemodinámicas y un
índice terapéutico amplio, no existe un medicamento que posea todas estas
características, por lo que el médico debe utilizar los medicamentos que le
ofrezcan mayores beneficios con los menores riesgos. Los barbitúricos,
benzodiacepinas, opioides, hipnóticos y propofol son los más frecuentemente
utilizados en la práctica pediátrica debido a la amplia experiencia en su utilización
y a la literatura disponible, a pesar de sus amplios y conocidos efectos adversos
como son hipotensión, hipoxemia, y bradicardia. Existen agentes más nuevos
como dexmedetomidina, la cual es un derivado imidazólico, con una alta afinidad
por el receptor α2 adrenérgico, siendo un potente agonista sobre él, este
medicamento ha despertado el interés de muchos por sus características
farmacológicas, habiéndose realizado ya experimentos con animales y ensayos
clínicos controlados sobre voluntarios y sobre pacientes con el objeto de dilucidar
las principales características farmacológicas del mismo. Como fruto de todos
estos trabajos de investigación se pudo constatar que dexmedetomidina posee
propiedades sedantes, hipnóticas, analgésicas, de disminución de los
requerimientos de otros anestésicos, simpaticolíticos y de disminución de la
liberación de catecolaminas, habiéndose desarrollado ensayos clínicos
controlados en los que se ha estudiado la aplicación de estas propiedades

farmacológicas antes referidas, para su posible administración en pacientes
ingresados en Unidades de Reanimación que necesiten de la aplicación de
técnicas de sedación y analgesia, falta investigar la utilidad de dexmedetomidina
en el procedimiento de intubación orotraqueal ya que sus propiedades
farmacológicas resultan atractivas para los requerimientos de seguridad de dicho
procedimiento.

2. Planteamiento del problema

Muchos de los pacientes atendidos en el área de urgencias son sometidos a
procedimientosinvasivos, entre ellos la intubación orotraqueal la cual a pesar de
ser un procedimiento de importancia vital puede acompañarse de efectos
adversos importantes como aumento de la presión intracraneal, dolor, bradicardia,
taquicardia, regurgitación gástrica con la posibilidad de aspiración, hipoxemia,
arritmias, traumatismos de la vía aérea e incluso la muerte, es por esto que para
su realización y reducción de riesgos se utilizan una serie de fármacos sedantes y
analgésicos entre otros, de uso más o menos extendido que tratan de cubrir ese
papel, desafortunadamente no se ha descrito un agente ideal por lo que aún hay
controversias en su selección y aunque en la actualidad existen un buen número
de medicamentos empleados para tratar de lograr todos estos objetivos, existen
otros como Dexmedetomidina que ha sido y sigue siendo estudiada con el fin de
determinar la posible utilidad de su administración entre estos pacientes para
proporcionarles entre otros aspectos sedación y analgesia. Se han realizado un
buen número de estudios de laboratorio, experimentos con animales y ensayos
clínicos controlados sobre voluntarios y sobre pacientes con el objeto de dilucidar
las principales características farmacológicas de este medicamento. Como fruto de
todos estos trabajos de investigación se ha podido dilucidar que dexmedetomidina
posee propiedades sedantes, hipnóticas, analgésicas, de disminución de los
requerimientos de otros anestésicos, simpaticolíticos y de disminución de la
liberación de catecolaminas, características que resultan muy atractivas para
reducción de riesgos, sedación y analgesia en el paciente crítico sometido al
procedimiento de intubación orotraqueal en el departamento de urgencias del
Hospital infantil de México Federico Gómez.

Se necesita ampliar la investigación acerca de cuál la utilidad de
dexmedetomidina en el procedimiento de intubación orotraqueal en el paciente
crítico que acude a un área de urgencias.

3. MARCO TEORICO

3.1. Procedimientos en el área de urgencias

Una urgencia médica, desde la perspectiva clínica, es una situación grave que se
plantea súbitamente, y amenaza la vida o la salud de una persona, o de un grupo
de individuos. La medicina de urgencias surgió en la década de 1960, en los
países desarrollados, y se orientaba al manejo de problemas cardiovasculares y
reanimación del paciente politraumatizado grave. Poco a poco evolucionó al
complejo sistema actual, donde se atiende gran diversidad de enfermedades, que
sólo tienen en común que se presentan en forma aguda y necesitan atención
inmediata. El servicio de urgencias, hoy es considerado como uno de los pilares
de la atención hospitalaria, y representan además, la vía más común de acceso a
los servicios de internamiento (1). Dentro de las múltiples prioridades en la
atención del paciente crítico que acude a un área urgencias, se encuentra la
realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren la
utilización de medicamentos sedantes y analgésicos para su correcta realización
y reducción de riesgos. Cada vez más se reconoce la necesidad de realizar dicho
procedimiento en los servicios de urgencias, ya que nos enfrentamos a múltiples
situaciones en las que es necesario el control del dolor, disminuir la movilidad del
niño para realizar exploraciones diagnósticas o controlar el dolor y la ansiedad en
ciertos procedimientos. (2,3).
La sedación para procedimientos, tiene por objetivo el control efectivo y seguro
del dolor y la ansiedad, evitar los movimientos del paciente en la medida necesaria
para permitir el procedimiento y proporcionar un adecuado grado de pérdida de
memoria del mismo, minimizando las respuestas psicológicas desfavorables
asociadas a las intervenciones médicas dolorosas.

Los médicos de urgencias reúnen una serie de condiciones esenciales que les
permiten administrar de forma segura analgesia y sedación en este tipo de
circunstancias: capacidad para monitorizar la situación respiratoria y
cardiovascular, competencia en reanimación y capacidad para manejar
situaciones de compromiso de vía aérea, hipoventilación o inestabilidad
hemodinámica. Por otra parte, la disponibilidad de sistemas de monitorización no
invasiva y de antagonistas específicos de opiáceos y benzodiacepinas en los
Servicios de Urgencias deben contribuir a eliminar las reticencias (miedo a
excesiva sedación) que con frecuencia determinan un inadecuado control del dolor
en algunos pacientes. No obstante, hay que recordar las contraindicaciones de la
sedación en procedimientos:
1.-Falta de experiencia en el manejo de la vía aérea o en la reanimación
cardiorrespiratoria, así como falta de experiencia con los fármacos utilizados para
la sedación y analgesia.
2.-Ausencia del equipo de monitorización apropiado o incapacidad para
monitorizar al paciente durante la intervención o en el período de recuperación.
3.-alergia o hipersensibilidad a los fármacos.
Los objetivos de sedación en el paciente pediátrico para procedimientos
diagnósticos y terapéuticos son: 1. mantener la seguridad del paciente, 2.
minimizar el malestar físico y el dolor, 3.controlar la ansiedad, disminuir el trauma
psicológico, y maximizar el potencial de amnesia, 4. Control del comportamiento o
movimientos que reducen la seguridad del procedimiento y 5. Regresar al paciente
a un estado de estabilidad en el que se le pueda retirar la supervisión médica y
monitorización como determinan los criterios.
Estos objetivos se pueden alcanzar seleccionando la menor dosis de la droga
elegida, con el más alto índice terapéutico. La selección de un menor número de
medicamentos y la elección del medicamento con las mejores características de
acuerdo al tipo de procedimiento y características del paciente son esenciales
para la seguridad del mismo. (7).

Cuadro 1 Indicaciones de analgesia y sedación en procedimientos diagnósticos/terapéuticos (*)
Situación clínica Indicaciones Necesidades Estrategia de sedación
sugerida (#)
Procedimientos no
invasivos
(en niños o pacientes
no colaboradores)
Tomografía
computadorizada
Ecocardiografía
Electroencefalografía
Resonancia magnética
Ecografía
Control de movimientos Tranquilizar al paciente
Hidrato de cloral PO (en
niños menores de 3
años)
Pentobarbital IV o IM
Methohexital PR
Midazolam IV
Procedimientos asociados
con dolor de escasa
intensidad
y elevada ansiedad (en
niños o pacientes no
colaboradores)
Procedimientos dentales
Fibrolaringoscopia flexible
Extracción de cuerpo
extraño
(ojos, nariz, oído)
Catéter venoso
Sutura de heridas
Punción lumbar
Irrigación ocular
Flebotomía
Examen con lámpara de
hendidura
Taponamiento nasal
posterior
Sedación
Ansiolisis
Control de movimientos
Tranquilizar al paciente
y
analgesia tópica o local
Midazolam PO, IN, PR o
IV
Procedimientos asociados
con dolor intenso, elevada
ansiedad o ambos
Incisión y drenaje de
abscesos
Artrocentesis
Aspiración de médula ósea
Desbridamiento de
quemaduras
Cateterización cardíaca
Cardioversión
Inserción de catéter venoso
central
Endoscopia
Extracción de cuerpo
extraño
(complicada)
Reducción de fracturas o
luxaciones
Reducción de hernia
Radiología intervencionista
Sutura de heridas
(complicadas)
Paracentesis
Reducción de parafimosis
Exploración de víctimas de
agresión sexual
Toracocentesis
Inserción de tubo de
toracostomía
Sedación
Ansiolisis
Analgesia
Amnesia
Control de movimientos
Midazolam y Fentanilo
IV
Ketamina IM o IV
Propofol y Fentanilo IV
Modificado de Innes G. Murphy M. Nijissen C. Ducharme J. Drummond A. Procedural sedation and analgesia in the Emergency
department.Canadian Consensus Guidelines K. Emerg Med 1999. Krauss B. Green SM. Sedation and analgesia for procedures in
children N England J Med 2000. (#) PO significa vía oral, IV intravenosa, IM intramuscular, PR rectal y IN intranasal.

3.2. Intubación orotraqueal y secuencia rápida de intubación

La intubación orotraqueal es uno de los procedimientos realizados más
frecuentemente en el área de urgencias, y a pesar de ser un procedimiento de
gran importancia y vital, su realización tiene gran cantidad e importantes efectos
adversos como: aumento de la presión intracraneal, dolor, bradicardia, taquicardia,
regurgitación gástrica con la posibilidad de aspiración, hipoxemia, arritmias,
traumatismos de la vía aérea e incluso la muerte. Debemos además enfatizar que
la laringoscopia y la intubación traqueal, constituyen un potente estímulo
nociceptivo, con liberación de catecolaminas, capaz de desencadenar fenómenos
con un significativo aumento de la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la
presión intracraneana e intraocular entre otros. Debido a la potencial aparición y
gravedad de estos efectos secundarios, se utilizan una serie de fármacos
(sedantes, paralizantes musculares, etc.) para minimizarlos. Su administración se
enmarca dentro de una serie de pasos o etapas que se conocen como secuencia
rápida de intubación (SRI) con el fin último de facilitar la intubación del niño con el
menor número de efectos adversos. (4). Los Pediatras de Urgencias, además de
conocer perfectamente la técnica de intubación orotraqueal, deben dominar la
farmacocinética, farmacodinamia y aplicaciones de las diferentes alternativas de
medicamentos utilizados para sedación, analgesia y relajación en el paciente
pediátrico. La utilización de la secuencia rápida estará indicada en todos los
casos en que se requiera o prevea que va a ser necesario intubar al niño, aunque
no es necesaria, incluso es perjudicial, en los niños que están en parada
cardiorrespiratoria o en aquellos que se encuentran en coma profundo y sin tono
muscular, o que tienen altos requerimientos de oxígeno en cuyo caso se realiza
una intubación de urgencia o de emergencia según se requiera. Ante los diversos
escenarios a los que se enfrenta el médico de Urgencias que realiza manejo
avanzado de la vía aérea, éste debe conocer las diferentes alternativas de
medicamentos sedantes y analgésicos que le brinden seguridad al paciente tanto

en una secuencia rápida de intubación como en el paciente crítico, que
frecuentemente está complicado por una limitada reserva fisiológica, que
generalmente se manifiesta con hipotensión e hipoxemia entre otras
complicaciones.

3.3. Sedación y analgesia.

Se define sedación como la administración de fármacos sedantes o disociativos,
con o sin analgesia, para inducir un estado en el que el paciente tolera
procedimientos molestos con mantenimiento de la función cardiorrespiratoria; los
fármacos, dosis y técnicas utilizadas deben provocar una disminución del nivel de
conciencia permitiendo al paciente mantener la función respiratoria de forma
independiente y sin producir la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea.
De acuerdo con esta definición, los pacientes no deben ser sedados hasta el
punto de perder los reflejos de protección de las vías respiratorias y en este
sentido la sedación más intensa, llegando a un estado de sedación profunda o un
estado anestésico, debe ser considerado como un resultado indeseable que debe
evitarse en el caso de realización de procedimientos.
El medicamento ideal para la sedación y analgesia debería tener las siguientes
características: proporcionar analgesia, sedación, amnesia y control motor;
comienzo de acción rápido y corta duración de acción; ser seguro, eficaz, fácil de
administrar, sin metabolitos activos y reversible. Naturalmente no existe un agente
que reúna todas estas características, y el médico de urgencias deberá elegir un
medicamento o combinación de fármacos entre los comúnmente utilizados, en
particular aquéllos con los que tenga más experiencia.

3.3.1 Medicamentos para sedación y analgesia en intubación orotraqueal en
el paciente pediátrico.
El manejo de la vía aérea, generalmente se complica en las unidades de cuidados
críticos, por una reserva fisiológica limitada, por las comorbilidades existentes y
debido a que no se puede realizar una adecuada evaluación de la anatomía de la
vía aérea antes de la instrumentación de la misma. Además muchos de los
medicamentos disponibles para el manejo de la vía aérea en un entorno electivo
pueden estar contraindicados en el paciente críticamente enfermo, limitando las
opciones en el manejo de la vía aérea. En un estudio sistemático de las
complicaciones asociadas con el manejo de la vía aérea en una unidad de
cuidados críticos, Schwartz y colaboradores reportaron mayores complicaciones
en un número significante de pacientes; entre los problemas encontrados están
intubaciones difíciles 8%, intubaciones en esófago 8%, aspiración pulmonar 4%, y
una asociación con una tasa de mortalidad del 3%, además hubo una importante
correlación entre la presencia de hipotensión al momento de la intubación y paro
cardiaco (5).
3.3.2 Preparación en la intubación orotraqueal:
Estar preparado para complicaciones imprevistas es de vital importancia cuando
se instrumenta la vía aérea en el paciente críticamente enfermo, con condiciones
que deben ser lo más cercanas posibles a las ideales, que incluyan personal
idóneo, posición optima del paciente y adecuada iluminación, equipo completo
necesario para intubación orotraqueal, y equipo necesario para manejo de vía
aérea difícil como pinzas de Magill, mascarillas laríngeas, tubos de doble balón
entre otros. Es importante mencionar en el paciente con falla respiratoria
secundaria a enfermedad cardiopulmonar pueden no tener una adecuada
respuesta a las técnicas convencionales de preoxigenación.
3.3.3 Elección de los medicamentos para intubación orotraqueal:

Se han publicado múltiples revisiones sobre el uso de agentes farmacológicos en
el manejo avanzado de la vía aérea, comentaremos los más comúnmente
utilizados.
De acuerdo con el Registro Nacional de Emergencia de la vía aérea (NEAR), los
agentes de inducción más utilizados fueron el etomidato (69%), midazolam (16%),
fentanil (6%) y ketamina (3%). Teniendo en cuenta sólo los pacientes pediátricos
con el registro de NEAR, etomidato fue el agente inductor más frecuentemente
usado, pero se utiliza en menos de la mitad de los pacientes (sólo el 42% en
comparación con el 69% de los pacientes), seguido de tiopental 34 (22%),
midazolam (18%), y la ketamina (7%). (5)

Etomidato es el sedante más común utilizado en secuencia de intubación rápida
en los adultos y puede también ser administrada en intubación en el paciente
pediátrico. A menudo es usada en pacientes de trauma con hemorragia activa o
potencial, pacientes hipovolémicos y aquellos con reserva cardiaca limitada debido
a que no causa efectos cardiovasculares importantes, además disminuye la
presión intracraneana y la tasa metabólica lo cual sugiere que puede tener un
efecto neuroprotector, todas estas características lo hacen un fármaco atractivo en
el manejo de la vía aérea del paciente crítico, pero, etomidato inhibe la 11-beta-
hidroxilasa, una enzima necesaria para la producción adrenal de esteroides. Esta
supresión adrenal puede ocurrir incluso con una dosis única de etomidato, efecto
que se considera deletéreo en el pronóstico del paciente críticamente enfermo
con sepsis o choque séptico. (8)
Midazolam: es la benzodiacepina más comúnmente usada para sedación en
intubación en el paciente pediátrico, debido a su rápido inicio de acción y corta
duración de la misma, menores efectos adversos, mejor grado de amnesiay
mayor potencia que otros medicamentos del mismo grupo. Todas las
benzodiacepinas tienen propiedad sedante, hipnótica, amnésica, ansiolítica,
relajante muscular y anticonvulsivante. Además de todo esto se refiere que tienen

pocos efectos cardiovasculares. La principal desventaja de las benzodiacepinas es
que causa depresión respiratoria y apnea, además de agitación paradójica,
vómitos, tos entre otros. (8)

Fentanil: Las ventajas de administrar opioides de acción corta antes de la
intubación son numerosas: atenúa la respuesta simpática a la intubación, existe un
plano más profundo de anestesia, disminuye la incidencia de recuperación de la
conciencia, depresión cardiovascular y respuesta diafragmática a la intubación.
Como desventaja tenemos que la apnea inducida por opioides puede dificultar la
recuperación de la respiración espontanea después de una intubación fallida.
Existen medicamentos de acción rápida como alfentanil y remifentanil que tienen
una vida media corta y se eliminan rápidamente de la circulación. (9).

Ketamina: Es único entre los agentes hipnóticos, ya que posee efectos
analgésicos, sedantes y amnésicos, tiene un inicio y final de acción más lento
comparado con propofol y etomidato, estimula el sistema cardiovascular ya que
eleva frecuencia cardiaca y presión arterial por estimulación directa del sistema
nervioso central, además reduce la resistencia de la vía aérea. El hecho de que
ketamina cuando es administrada de manera adjunta para el manejo avanzado de
la vía aérea, en unidades de cuidados críticos, provea condiciones adecuadas
para intubación no ha sido estudiado de manera sistemática. (7).

Nuevas alternativas: Dexmedetomidina, un agonista alfa 2 adrenérgico selectivo
de acción central, aprobado para su uso en Estados Unidos para sedación a corto
plazo en el paciente crítico. Se ha estudiado su uso en la intubación despierto con
fibrobroncoscopio debido a sus efectos analgésicos, ansiolíticos y sedantes sin
causar depresión respiratoria de significancia clínica, sin embargo no hay

información disponible sobre su uso como medicamento adjunto en el
procedimiento de intubación orotraqueal en unidades de cuidados críticos. (5).

3.4. Escalas más comúnmente usadas en el monitoreo del
nivel de sedación.
La utilidad clínica de cada nuevo instrumento debe ser supervisada de acuerdo a
una evaluación racional de su validez, fiabilidad y aplicabilidad.
“Validez” es la habilidad de un instrumento para medir realmente el parámetro al
cual ha sido asignada. En el control de la sedación este concepto implica la
posibilidad de documentar la agitación y los síntomas de angustia (ansiedad,
delirio y dolor), así como para identificar los puntos finales de cada nivel de
sedación que cada agente sedante puede lograr. Es indispensable también que
se valore la realidad de la interpretación de un esquema, con validez en ambos,
construcción y contenido con el fin de asegurar que la misma situación clínica sea
siempre interpretada de la misma manera.

Si existe un criterio estándar, el nuevo ensayo se compara favorablemente con él.
El "patrón de oro" es fácil de definir para algunas condiciones, pero es mucho más
difícil de alcanzar cuando se prueba el diagnóstico de las experiencias subjetivas
tales como la ansiedad o agitación. Por esta razón, la validación de estos
instrumentos es mucho más difícil y compleja
“Fiabilidad”, es la capacidad de una nueva prueba para obtener mediciones
similares con diferentes observadores o con el mismo observador en diferentes
momentos. En la investigación clínica, la concordancia entre los evaluadores es el
mejor indicador de fiabilidad de estos instrumentos.

“Aplicabilidad "en este contexto implica que un instrumento es fácil de aprender a
operar, y que es adecuado para el uso rutinario de los médicos y enfermeras.
Existe un sistema de calificación que facilita el análisis objetivo de estos
instrumentos: (9)
Evidencia clase I El instrumento ha sido validado por uno o
más ensayos clínicos doble ciego,
controlados o aleatorizados realizados en
una muestra adecuada de pacientes en
estado crítico.
Evidencia clase II El instrumento ha sido validado de
acuerdo con datos proporcionados por
uno o más estudios clínicos
adecuadamente diseñados controlados,
pero no en pacientes críticamente
enfermos.

Evidencia clase III El instrumento no ha sido validado o sólo
ha sido validado en la base de opinión de
los expertos o reporte de casos.

La escala de sedación de Ramsay (RSS) se introdujo hace más de 30 años como
una herramienta subjetiva para evaluar con precisión el nivel de consciencia
durante la titulación de los fármacos sedantes en la unidad de cuidados intensivos.
Desde entonces, numerosos instrumentos subjetivos se han desarrollado, validado
y aplicado en la práctica clínica y la investigación para controlar el nivel de
conciencia o la excitación, así como para evaluar la cognición, la agitación, la
sincronía paciente-ventilador, y otros parámetros. Estos incluyen la Escala de

Agitación sedación (SAS), la Escala de Evaluación de actividad motora, la Escala
de Vancouver, Escala Agitación-Sedación el Richmond (RASS), entre otras. (11)
3.4.1 Escala de Ramsay:
Este sistema de puntuación fue descrito por Ramsay et al en 1974 con el objetivo
de supervisar la sedación con alfaxolona / alfadolona. Sigue siendo la escala más
utilizada para vigilancia de la sedación en la práctica diaria, así como en la
investigación clínica, algunos expertos consideran que esta escala mide el nivel
de consciencia más que el nivel de sedación; ellos sugieren que los niveles de
sedación no están claramente definidos y no son plenamente conclusivos, por lo
que ellos piensan q esta escala es excesivamente subjetiva y que tiene pobre
validez. (12). Contrario a estas opiniones, según la experiencia, este método tiene
una buena fiabilidad, con una buena concordancia entre observadores (índice de
Cohen k 0.79, p <0,0001). Esto califica a esta escala como suficientemente
reproducible para la práctica clínica. (9).

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY PUNTOS
Ansioso y/o agitado 1
Colaborador, tranquilo, orientado 2
Dormido, responde a órdenes verbales 3
Dormido, responde a ordenes enérgicas 4
Dormido con respuesta solo al dolor 5
Sin respuesta alguna 6

3.5. Dexmedetomidina:
3.5.1. Generalidades.
El área de urgencias absorbe la atención inicial del paciente crítico, con un
número inherente de procedimientos cada vez mayor, lo que hace necesario el
conocimiento de técnicas de sedación y más que eso se vuelve una obligación del
médico de urgencias, seguir investigando y probar nuevas alternativas de
medicamentos que hagan la sedación del paciente crítico más segura y eficaz.
Dexmedetomidina se ha utilizado como un agente coadyuvante para la sedación y
analgesia en pacientes pediátricos en la unidad de cuidados críticos y para la
sedación durante los procedimientos no invasivos en radiología. El uso de
dexmedetomidina fue aprobado por la FDA de EE.UU. para la sedación en adultos
sometidos a ventilación mecánica durante <24 horas.
Dexmedetomidina puede ser útil en pacientes pediátricos para la sedación en una
variedad de situaciones clínicas. La literatura sugiere el uso potencial de este
medicamento como agente adyuvante a otros sedantes durante la ventilación
mecánica y en el manejo del síndrome de abstinencia a opiáceos /
benzodiacepinas. Además, debido a sus efectos con depresión respiratoria
mínima, la dexmedetomidina también se ha utilizado como agente único para la
sedación durante los procedimientos no invasivos como la resonancia magnética.
(13).
3.5.2. Farmacodinamia:
Dexmedetomidina es el dextro isómero farmacológicamente activo de
medetomidina.Este ejerce su efecto fisiológico a través de receptores alfa 2
adrenérgicos.
Los agonistas alfa 2 adrenérgicos están subclasificados en tres grupos:
imidazoles, feniletilaminas, y oxalozepinas. Dexmedetomidina y clonidina son

miembros de la subclase imidazoles, los cuales tienen una alta especificidad para
los receptores alfa 2 comparados con los alfa 1. Clonidina posee una tasa de
especificidad alfa2:alfa1 de 200:1 mientras que la de dexmedetomidina es de
1600:1, convirtiéndola en un completo agonista de los receptores alfa 2
adrenérgicos. La vida media de dexmedetomidina es corta, 2-3 horas y sus
efectos a nivel de órganos y sistemas son mediados por los receptores alfa 2
adrenérgicos postsinápticos y la subsecuente activación de proteína G, lo cual
resulta en un efecto de retroalimentación inhibitorio y disminución de la actividad
de la adenilil ciclasa. Una reducción del monofosfato cíclico de adenosina y del
monofosfato cíclico de adenosina dependiente de la actividad de la proteincinasa
resulta en desfosforilación de los canales iónicos. Estas alteraciones en la función
de los canales iónicos, la translocación de iones, y la conductancia de membranas
tiene como resultado una reducción de la activación neuronal y los efectos clínicos
de sedación y ansiolisis. (13).
La estimulación a nivel del sistema nervioso central del flujo parasimpático y la
inhibición del flujo simpático en el locus ceruleus del tronco cerebral juega un
papel prominente en la sedación y ansiolisis de este agente.
Agonistas alfa 2 adrenérgicos de acción central como dexmedetomidina, también
activan receptores en el centro medular vasomotor, reduciendo los niveles de
norepinefrina, con el resultante efecto central simpaticolítico, y como consecuencia
de esto, disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial y como los
receptores alfa 2 adrenérgicos presinapticos tienen mecanismo de
retroalimentación negativo, los agonistas de este receptor resultan en un descenso
de la liberación de catecolaminas s partir de las terminales nerviosas.
Los efectos analgésicos primarios y la potencialización de la analgesia producida
por los opioides resulta de la activación de receptores alfa 2 adrenérgicos en el
asta dorsal de la medula espinal y de la inhibición de la liberación de sustancia P.
Estas interacciones de los receptores alfa 2 adrenérgicos con el sistema nervioso
central y la medula espinal median los efectos fisiológicos primarios de
dexmedetomidina incluyendo sedación, ansiolisis, analgesia, disminución de la

concentración alveolar mínima de agentes anestésicos inhalatorios, disminución
de los niveles de renina y vasopresina y como consecuencia de esto disminución
de la diuresis, descenso en la función del sistema nervioso simpático, y,
disminución en frecuencia cardiaca y presión arterial.

Acción analgésica: Analgésica
En 1974, Paalzow fue el primero en demostrar el efecto analgésico de la clonidina,
habiendo sido ampliamente estudiada desde entonces. Clonidina ha sido
empleada por vía oral, rectal, intramuscular e intravenosa y a diferencia de
dexmedetomidina son numerosos los estudios en los que se ha estudiado su
empleo por vía epidural e intratecal. Los efectos analgésicos de dexmedetomidina
por vía intraespinal han sido estudiados en animales de experimentación y solo se
ha publicado un trabajo, en el que se administró a pacientes para tratar el dolor
postoperatorio. En animales de experimentación, anfibios, monos, perros o ratas la
administración de dexmedetomidina tanto por vía sistémica como intratecal
produce respuestas que pueden ser identificadas como un efecto analgésico.
Los estudios en seres humanos se han llevado a cabo en voluntarios o en
pacientes sometidos a diversos tipos de cirugía. Así en voluntarios sanos
dexmedetomidina a dosis de 0,25 a 1 μg/Kg intravenosa causaron un descenso
significativo en la puntuación de la escala visual analógica en pruebas de dolor
causado por un torniquete46. Administrada a pacientes que se iban a intervenir de
histerectomía abdominal, dexmedetomidina fue tan efectiva como fentanilo para
lograr un efecto analgésico.
Acciones sedantes e hipnóticas:
El fármaco prototipo del grupo de los α2 agonistas, la clonidina, presenta unas
reconocidas propiedades sedantes y ha sido estudiado en este punto en
numerosos trabajos. Administrada en dosis de 100-300 μg/Kg la clonidina produce
sedación de manera dosis dependiente51. Dexmedetomidina presenta unos

efectos similares a clonidina cuando se emplea como premedicación, pero con la
desventaja con respecto a la clonidina de que no está disponible por vía oral. Los
estudios sobre sedación con dexmedetomidina se han realizado en voluntarios y
en pacientes. En voluntarios, dexmedetomidina indujo un estado de sedación que
fue valorado mediante una escala analógico visual y mediante métodos objetivos,
empleando el análisis de los movimientos sacádicos oculares (movimientos
oculares rápidos que tienen la finalidad de poder cambiar rápidamente la fijación
ocular de un objeto a otro, y que se ven alterados en los estados de
sedación).Este efecto fue dosis dependiente.
Acción sobre los requerimientos anestésicos:
En estudios realizados en ratas se ha comprobado un descenso de la CAM de
halotano cuando se administra dexmedetomidina, siendo este descenso dosis
dependiente. Esta acción es revertida por el antagonista selectivo α2 idazoxan,
pero no por naltrexona.
Ya en estudios clínicos en los que dexmedetomidina se ha empleado
principalmente como premedicación se ha constatado que produce una
disminución de los requerimientos de fármacos hipnóticos, opioides y anestésicos
halogenados.
Efectos cardiovasculares:
Administrada a dosis altas en bolos, dexmedetomidina, en perros con corazón
denervado, produjo un incremento significativo de la presión arterial media que
llegó a un 98% de los valores basales, con disminución del índice cardíaco del
59%, y un aumento de las resistencias vasculares sistémicas de hasta un 376%,
junto a un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. A nivel
coronario, en perros anestesiados, se ha observado una reducción de los
requerimientos energéticos del miocardio, permitiendo una adecuación de la oferta
a la demanda de oxígeno miocárdico, mientras que en caso de oclusión
intencionada de una arteria coronaria, dexmedetomidina preserva el flujo
endocárdico disminuyendo el flujo epicárdico. En voluntarios a los que se les

administró dexmedetomidina a varias dosis diferentes causó un descenso dosis
dependiente de las presiones sistólicas y diastólicas, observándose una pequeña
respuesta inicial hipertensiva tras la inyección de la dosis más alta, con un
descenso de la frecuencia cardíaca.
Efectos respiratorios:
Dexmedetomidina en general tiene un perfil favorable en cuanto a sus efectos
sobre la ventilación. En siete voluntarios sanos que recibieron una infusión de
dexmedetomidina de 0,2 ó 0,6 μg/Kg/h por espacio de 50 min, no se detectaron
cambios significativos en los parámetros respiratorios medidos. En voluntarios se
determinó que con dosis superiores a 2 μg/Kg se producía una leve depresión
respiratoria, pero que no fue significativamente distinta de la que se pudo objetivar
en el grupo placebo.

Acción endocrinometabolica:
En voluntarios sanos se ha demostrado que dexmedetomidina presenta un efecto
bifásico sobre el consumo de oxígeno, con un incremento inicial de hasta el 16%,
seguido de un pronunciado descenso que se continúa incluso 1 hora después de
acabada la infusión.
Los α2 agonistas presentan una serie de acciones endocrino-metabólicas,
principalmente relacionadas con la inhibición del flujo simpático y el descenso de
los niveles plasmáticos de catecolaminas circulantes. En voluntarios sanos se ha
determinadoun descenso dosis dependiente de hasta un 92% en las
concentraciones de noradrenalina plasmática tras la administración de
dexmedetomidina. Por otra parte, atenúa la respuesta al estrés de forma dosis
dependiente, de estímulos fuertes como la intubación orotraqueal o la cirugía,
causando un menor ascenso de noradrenalina, adrenalina, sus metabolitos,
cortisol y beta endorfina. En pacientes sometidos a cirugía de revascularización

coronaria igualmente causó un descenso importante de la concentración de
noradrenalina plasmática (más del 90%).
Se ha indicado como un efecto propio de los α2 agonistas un incremento en los
niveles de glucemia tras la administración de dexmedetomidina que es dosis
dependiente y que vuelve a los niveles basales al terminar la administración de
dexmedetomidina.

3.5.3. Farmacocinética:
La dexmedetomidina experimenta una biotransformación casi completa a través
de glucuronidación directa y del citocromoP450 (metabolismo de la hidroxilación,
mediada por CYP2A6). Aunque la dexmedetomidina tiene acción dosis-efecto,
puede ser necesario disminuir la dosis típica en pacientes con insuficiencia
hepática, ya que tendrán menores tasas de metabolismo de la droga activa. Los
metabolitos de biotransformación se excretan en la orina (aproximadamente el
95%) y en las heces (4%). Se desconoce si poseen actividad intrínseca. La vida
media de eliminación es de aproximadamente 2 horas. La dexmedetomidina
presenta una cinética lineal cuando se infunde en el rango de dosis recomendado
de 0,2 a 0,7 mg / kg / h para no más de 24 horas. El volumen de distribución en
es de 118 L, y la fase de distribución es rápida, con una vida media de la
distribución de aproximadamente 6 minutos. (15).
El promedio de unión a proteínas de la dexmedetomidina es de 94%, y la
farmacocinética de la molécula activa de dexmedetomidina no cambia en los
pacientes con insuficiencia renal.

3.5.4. Aplicaciones clínicas de dexmedetomidina:
3.5.4.1. Uso de dexmedetomidina en unidades de cuidados críticos:
Hannah Wunsch y colaboradores, realizan un estudio de cohorte retrospectivo de
todos los pacientes que recibieron sedación en infusión intravenosa en 174
unidades de cuidados críticos, aportan datos al proyecto IMPACT a partir de 2001
hasta el 2007. Sedación fue definida como el uso de infusión intravenosa de
dexmedetomidina, midazolam, lorazepam o propofol, para cualquier período
durante la estancia en cuidados intensivos. El resultado primario fue el uso de
dexmedetomidina en la unidad de cuidados intensivos. El uso de la
dexmedetomidina aumentó de 2,0% (1,6 -2,4) en los pacientes que recibieron
sedación por infusión intravenosa en el 2001 a 7,2% (6,6 - 7,9) en 2007 (p =
0,001), debido principalmente a un aumento en su uso en pacientes sometidos a
cirugía.

Angela S. Czaja; Jerry J. Zimmerman, y colaboradores hacen un estudio
observacional, retrospectivo en una unidad de cuidados intensivos
multidisciplinaria, de tercer nivel, donde analizan a todos los niños que recibieron
dexmedetomidina dentro de la unidad de cuidados intensivos durante el periodo
de agosto de 2003 a agosto de 2005, en total se analizaron 121 niños
mecánicamente ventilados, con una edad media de 36 meses que recibieron
infusión de dexmedetomidina, las infusiones fueron iniciadas y ajustadas por
protocolos de la unidad de cuidados intensivos, el promedio de dosis fue de 0.55
mcgkgmin y el promedio de tiempo de la infusión fue de 25.8 horas. El descenso
medio de la dosis total de benzodiacepinas y opiáceos se comparó las 24 horas
previas. En la mayoría de los pacientes se pudo reducir la dosis total de
benzodiacepinas y opiáceos al menos 20% con la infusión de dexmedetomidina y
pocos pacientes fueron capaces de mantener esta reducción de la dosis al

suspender la infusión de dexmedetomidina. Hipotensión y bradicardia que
requirieron intervención ocurrió en 31pacientes.
3.5.4.2. Uso de dexmedetomidina en procedimientos no invasivos:
Christopher Heard, y colaboradores llevan a cabo un estudio de comparación de
dexmedetomidina-Midazolam con propofol para mantenimiento de anestesia en
niños a quienes se les realiza resonancia magnética, 40 niños ASA 1 o 2, de 1 a
10 años de edad, fueron aleatorizados para recibir ya sea dexmedetomidina-
midazolam o propofol para la realización del estudio, después de la inducción con
sevoflurano. Dexmedetomidina se administró como dosis de carga 1 mcgkgmin
seguido de una infusión continua 0.5 mcgkghr, se administró midazolam 0.1 mg/kg
una vez empezada la infusión. Por otra parte propofol se administró en infusión
continua a 250-300 mcgkgmin. Los tiempos de recuperación y las respuestas
hemodinámicas fueron recuperados por una enfermera que fue cegada a los
tratamientos empleados. Ellos concluyen que dexmedetomidina-midazolam provee
adecuada anestesia para la realización de resonancia magnética, aunque la
recuperación es más prolongada comparada con propofol. La frecuencia cardiaca
fue menor y la tensión arterial fue mayor con dexmedetomidina comparada con
propofol y la frecuencia respiratoria fue similar en ambos grupos.
Keira P. Mason y colaboradores, en una revisión a gran escala, retrospectiva,
evalúan el perfil de sedación de altas dosis de dexmedetomidina como sedante
único para la realización de resonancia magnética en el paciente pediátrico,
además de determinar la respuesta hemodinámica, eficacia y eventos adversos
asociados. Los datos fueron analizados de 747 pacientes consecutivos que
recibieron dexmedetomidina para sedación en la realización de resonancia
magnética de abril de 2005 a abril de 2007. Ellos incrementaron a partir del 200s
la dosis de carga de dexmedetomidina de 2 a 3 mcg/kg/do y la tasa de infusión de
1-1.5 a 2 mcgkghr. Como conclusiones destacan, que altas dosis de
dexmedetomidina proveen adecuada sedación en la realización de RM, aunque
también se observó una asociación con descenso en la frecuencia cardiaca y
presión arterial, esto no se asoció con secuelas adversas.

Keira P. Mason, Steven E. Zgleszewski y colaboradores evaluaron los efectos
hemodinámicos de la sedación con dexmedetomidina para la realización de
tomografía computarizada, con un total de 250 pacientes, rango de edad entre 0.1
y 10.6 años, que reciben este medicamento, ANOVA revela una fuerte evidencia
de cambios en la frecuencia cardiaca y la presión arterial media durante los bolos
y la infusión de dexmedetomidina relativo a los valores de presedación (p<0.001),
Estos cambios fueron aparentes en cada grupo de edad y similares entre los
grupos. Concluyen que en la población pediátrica estudiada, la sedación con
dexmedetomidina se asoció con modestas fluctuaciones en frecuencia cardiaca y
presión arterial. Los cambios hemodinámicos fueron independientes de la edad,
no requirieron intervenciones farmacológicas ni resultaron en algún evento
adverso. Anticipando estos efectos de dexmedetomidina, esta debe evitarse en
pacientes que no toleran fluctuaciones en frecuencia cardiaca y presión arterial.

John W. Berkenbosch y colaboradores realizan una evaluación prospectiva de
dexmedetomidina en procedimientos no invasivos en niños, en sus intervenciones
los niños fueron sedados con dexmedetomidina en bolos de 0.5- 1mcg/kg en 5-10
minutos seguido por una infusión de 0.5-1 mcgkghr se recabaron
prospectivamente los signos vitales, efectividad de sedación, patrones de
recuperación y complicaciones. Cuarenta y ocho pacientes con edades promedio
de 6.9 más o menos 3.7 años fueron sedados. Y concluyen que dexmedetomidina
provee sedación efectiva a niños a quienes se les realizan procedimientos no
invasivos y representa una alternativa en la elección de sedación para esta
población.

3.5.4.3. Uso de dexmedetomidina en procedimientos invasivosMukhtar, y colaboradores realizó un estudio aleatorizado controlado por
placebo,en donde describió los efectos hemodinámicos de dexmedetomidina en
pacientes con patología cardiaca. Se analizaron 30 pacientes de 1 a 6 años con

cirugía por cardiopatías congénitas, formando 2 grupos de 15 pacientes en donde
se aplicó bolo 0.5mcgkg durante 10 minutos seguida por infusión de 0.5mcgkghr y
otro con solución salina. La frecuencia cardiaca y la presión arterial fueron
menores con valores estadísticamente significativos en el grupo con
dexmedetomedina, sin incidentes y efectos adversos, en comparación con el otro
grupo quienes presentaron una frecuencia cardiaca y presión arterial mayor
secundaria al estrés del procedimiento, requiriendo menos dosis de nitropusiato en
el grupo de la dexmedetomedina.

Tosun y colaboradores, realizo un estudio aleatorio prospectivo en 44 pacientes
utilizando dexmedetomedina en combinación con ketamina para la sedación en el
procedimiento de cateterización cardiaca, y hacen una comparación de los
efectos hemodinámicas y eficacia en la sedación utilizando la escala de Ramsay.
Como resultados obtienen que la combinación de dexmedetomedina- ketamina no
fue superior a propofol-ketamina ya que se requirieron de dosis extras de ketamina
y el tiempo de sedación fue menor.

4. Objetivo

Determinar la utilidad de dexmedetomidina para inducir sedación en el
procedimiento de intubación en pacientes pediátricos en el servicio de urgencias
del Hospital Infantil de México Federico Gómez.

5. HIPOTESIS

«La administración de dexmedetomidina produce descenso de la frecuencia
cardiaca y de la presión arterial sin asociarse a repercusiones hemodinámicas»

6. JUSTIFICACIÓN

La necesidad de sedación y analgesia pediátrica se ha ampliado
considerablemente en los últimos años, en paralelo con el volumen creciente de
procedimientos que se están realizando principalmente en el área de urgencias.
La intubación orotraqueal es de los procedimientos más comunes realizados y
aunque existen múltiples opciones de medicamentos para su realización mediante
secuencia de intubación rápida, de urgencia y de emergencia, se ha observado
una alta resistencia con necesidad de múltiples dosis de los medicamentos
convencionales. Los medicamentos utilizados en el área de urgencias para el
procedimiento de intubación orotraqueal generalmente incluyen benzodiacepinas
como midazolam, ketamina u opiáceos, debemos recordar que el paciente que se
presenta con una urgencia, y requiere intubación orotraqueal debe considerarse
con estómago lleno además de que es difícil hacer una adecuada evaluación de
la vía aérea en primer lugar debido a la falta de cooperación al examen físico y en
segundo lugar por que las pruebas existentes como el test de Mallampati tienen
bajo valor predictivo comparado con el adulto, por lo que tienen que tomarse en
cuenta precauciones a la hora de escoger los medicamentos para sedación y
analgesia, recordando que los medicamentos antes mencionados se asocian a
depresión respiratoria, incremento en el riesgo de hipoxemia y aspiración,
dexmedetomidina es un medicamento sedante y analgésico con propiedades
ansiolíticas que según estudios tiene la ventaja de ocasionar mínima depresión
respiratoria incluso a dosis altas por lo que hemos considerado importante estudiar
la utilidad de este medicamento en el procedimiento de intubación oro traqueal.

7. Materiales y métodos

7.1. Diseño metodológico: Análisis descriptivo, prospectivo, longitudinal para
evaluar una medida terapéutica.

7.2 Análisis estadístico: : Mediante el programa de computación Excel se llevará a
cabo la recolección de datos acerca de la escala de Ramsay, frecuencia cardiaca,
presión arterial, saturación de oxígeno de los pacientes sometidos sedoanalgesia
con dexmedetomidina. Se utilizará el programa de computación SPSS-19.0 y
estadística descriptiva.

7.3. Población de estudio: Pacientes que ingresen al servicio de urgencias del
Hospital Infantil de México que requieran inducción de sedación para intubación
endotraqueal.

7.4. Muestra del estudio: Pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y
exclusión.

7.5. CRITERIOS DE INCLUSION

a) Pacientes mayores de 1 mes y menores de 18 años
b) Pacientes que requieran intubación orotraqueal

7.6. CRITERIOS DE EXCLUSION

a) Disfunción hemodinámica previo a la sedación
b) Pacientes con insuficiencia hepática
c) Pacientes con insuficiencia renal
d) Pacientes con hipersensibilidad conocida a la dexmetomidina
e) Pacientes en tratamiento con digoxina, nifedipino y verapamilo
f) Disfunción Ventricular, Arritmias (Bloqueo cardiaco)

7.7. Definición operacional de variables
Variable independiente Aplicación de sedación
Variables dependientes Frecuencia cardiaca, presión arterial
sistólica, presión arterial diastólica, Escala de
sedación de Ramsay, llenado capilar.

Variable Clasificación Definición
operacional
Escala
Sedación Cualitativa ordinal Aplicación de
medicamento
sedante
Escala de sedación
de Ramsay
Tensión arterial Cuantitativa
continua
Máxima presión
que ejerce la
sangre sobre las
paredes de las
arterias durante la
eyección
ventricular.
Milímetros de
mercurio
Frecuencia
cardiaca
Cuantitativa
discreta
Número de latidos
del corazón en un
minuto
Latidos/minuto
Llenado capilar Cuantitativa
discreta
Tiempo que le lleva
a la sangre
regresar al tejido,
indicado por el
retorno del color
rosado.
Segundos
Edad Cuantitativa
continua
Tiempo transcurrido
a partir del
nacimiento de un
individuo
Años
Sexo Cualitativa
nominal
la Condición
biológica que
diferencia a los
seres vivos en dos
grupos
Masculino/femenino

7.7. Metodología del procedimiento

Este análisis descriptivo, prospectivo, longitudinal fue realizado en el servicio de
urgencias del Hospital infantil de México Federico Gómez, de agosto de 2010 a
mayo de 2011. Dicho centro es una unidad institucional de tercer nivel, cuya
población de pacientes es en su gran mayoría niños con patologías de base, entre
ellos pacientes oncológicos, hepatópatas, con patologías cardiacas entre otros, lo
que resultó ser un inconveniente a la hora de aplicar los criterios de exclusión de
nuestro estudio, por lo que la mayoría de nuestra muestra fueron pacientes
previamente sanos, siendo neumonía grave el diagnóstico por el cual se intubo a
los pacientes en un 100%.
Una vez tomada la decisión de intubar al paciente, en base a su condición, se pide
consentimiento informado del procedimiento de sedación al responsable del
paciente, explicando riesgos y beneficios del proceso.
Se realiza monitorización del paciente en cuanto a frecuencia cardiaca, tensión
arterial, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y perfusión periférica a través
de tiempo de llenado capilar, siendo los residentes de primero y segundo año de
urgencias pediátricas los responsables de este control, así como de la recolección
de datos, los cuales son anotados antes de la realización del procedimiento de
sedación, a los cinco, diez y quince minutos después de la aplicación de
dexmedetomidina.
En base a la secuencia establecida en el área de urgencias se realiza la
preparación para la intubación orotraqueal, incluyendo los medicamentos.
Dexmedetomidina se prepara a una dilución de 4 mcg/ml a una dosis de 1
mcgkgdo en número de dos dosis según lo establecido y según la necesidad del
paciente, y la administración se hace por vía intravenosa en bolo.

Una vez aplicada la primera dosis de dexmedetomidina, y de acuerdo a su inicio
de acción, se espera tresa cinco minutos para evaluar la escala de sedación de
Ramsay, considerando que un valor de cinco es el ideal para realizar la intubación,
si el paciente alcanza este nivel de sedación con la primera dosis de
dexmedetomidina, se realiza el intento de intubación, en caso de no poderse
realizar el procedimiento por reactividad del paciente al estimulo doloroso, se
aplica la segunda dosis de dexmedetomidina, esperando nuevamente tres a cinco
minutos para reevaluar escala de sedación, en caso de no lograrse, se aplican los
medicamentos convencionales según el manual de procedimientos del área de
urgencias para intubación orotraqueal.

8. RESULTADOS Y ANALISIS

Tabla 1. Características de 12 pacientes del servicio de urgencias que fueron sometidos a
sedación con dexmedetomidina para intubación orotraqueal
Características n=12 %
Sexo Masculino 8 66.7
Femenino 4 33.3
Grupo etáreo Lactante menor 3 25
Lactante mayor 9 75
Diagnóstico de
intubación
Neumonía grave 12 100
Diagnóstico de base CIV 1 8.3
ERGE 1 8.3
Laringomalacia 2 16.7
Sano 7 58.3
VACTER 1 8.3

Se incluyeron 12 pacientes en el estudio en base a los criterios de inclusión y de
exclusión, la distribución de estos según el sexo fue 33.3% femenino y 66.7%
masculinos. En cuanto al grupo etareo todos los pacientes incluidos en la muestra
fueron menores de 2 años, siendo la mayoría lactantes mayores con un 75%.
El diagnóstico principal de intubación en la muestra analizada fue neumonía grave
en el 100% de los casos, y en el diagnóstico de base cabe resaltar que un 58.8%

fueron pacientes sanos, siendo las otras entidades patologías que no
comprometían el estado hemodinámico del paciente. Recordando los criterios de
exclusión y la población de pacientes del Hospital infantil de México Federico
Gómez, esto constituyó mucha dificultad en la elección de la muestra.

Figura 1. Medicamentos administrados en base a la necesidad de sedación para
intubación orotraqueal

8%
25%
17%
25%
25%
n=12
Dexmedetomidina sóla
Dexmedetomidina más midazolam
Dexmedetomidina más Midazolam y ketamina
Dexmedetomidina más Midazolam y vecuronio
Dexmedetomidina más midazolam , ketamina y vecuronio

En el procedimiento de sedación para intubación orotraqueal observamos que solo
un paciente con equivalencia a 8% de la muestra recibió dexmedetomidina como
único agente sedante para completar exitosamente la intubación orotraqueal, con
el resto de los pacientes se cumplieron las dos dosis de dexmedetomidina a 1
mcgkgdo según lo establecido previamente, y en caso de no poderse realizar una
intubación exitosa, se complemento con midazolam, ketamina y/o vecuronio,
según las necesidades y condiciones del paciente, dentro de estos, y con un
porcentaje común de 25% se encuentran tres grupos que son los que recibieron
Dexmedetomidina más midazolam, dexmedetomidina más midazolam y vecuronio,
y el grupo que recibió dexmedetomidina, midazolam, ketamina y vecuronio.

Figura 2. Escala de Ramsay en relación al tiempo de administración de
dexmedetomidina u otro fármaco para sedación.

0
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Es
ca
la
d
e
R
am
sa
y
Pacientes sometidos a sedación
1 dosis de
dexmedetomidina
2 dosis de
dexmedetomidina
Dexmedetomidina
más otro
medicamento

Tabla 2. Comparación del nivel de sedación en base a la escala de Ramsay
en pacientes sometidos al procedimiento de intubación orotraqueal con
dexmedetomidina sola y en combinación con otro medicamento

Se realiza un analisis comparativo del nivel de sedación alcanzado por cada
paciente despues de recibir una dosis de dexmedetomidina, dos dosis de
dexmedetomidina y dexmedetomidina más otro medicamento ( midazolam y/o
ketamina y/o vecuronio), en el primer grupo se observó que el nivel de sedación
más bajo fue de 2 y el más alto 5, con una mayor frecuencia 41.7% de pacientes
con escala de sedación de 4 correspondiente al paciente dormido que responde a
ordenes enérgicas. En los pacientes que recibieron dos dosis de dexmedetomidina
según lo establecido por el protocolo, el nivel mínimo de sedación fue 4 y el
máximo 5 con un porcentaje de 50% para ambos, siendo el paciente que responde
solo al dolor que corresponde al nivel 5 de sedación según la escala de Ramsay el
establecido como adecuado para realización del procedimiento de intubación
n Nivel Frecuencia Porcentaje
Ramsay con una dosis de
dexmedetomidina
12 2 2 16.7
3 4 33.3
4 5 41.7
5 1 8.3
Ramsay con 2 dosis de
dexmedetomidina
12 4 6 50
5 6 50
Ramsay con dexmedetomidina
más otro medicamento (1)
11 4 1 9.09
5 9 81.81
6 1 9.09

orotraqueal. En el tercer grupo de pacientes correspondiente a los que recibieron
dos dosis de dexmedetomidina y otro medicamento ( midazolam, ketamina y/o
vecuronio) se incluyen 11 pacientes ya que un paciente de la muestra se intubo
unicamente con dexmedetomidina, el 81.81% alcanzaron un nivel de sedación de
5.
Tabla 3. Frecuencia cardiaca en relación al tiempo de aplicación de dexmedetomidina
*Frecuencia cardiaca

Figura 3.

0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fr
e
cu
e
n
ci
a
ca
rd
ia
ca

Pacientes
Frecuencia cardíaca en relación al tiempo de
administración de dexmedetomidina
FC basal
FC 5 min
FC 10 min
FC 15 min
Variable Media Mínimo Máximo
FC* basal 172.92 +/- 19.25 142 205
FC* 5 minutos 147.83 +/- 24.50 101 192
FC* 10 minutos 132.33 +/- 29.87 115 180
FC* 15 minutos 137.75 +/- 18.23 112 160

Agonistas alfa 2 adrenérgicos de acción central como dexmedetomidina activan
receptores en el centro medular vasomotor, reduciendo los niveles de
norepinefrina, con el resultante efecto central simpaticolítico, y como consecuencia
de esto, disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, es por esto que
analizamos el efecto de la administración de dexmedetomidina sobre la frecuencia
cardiaca a los 5, 10 y 15 minutos, con una frecuencia cardiaca media previa a la
administración de dicho medicamento de 172.92 +/- 19.25 y encontrando que el
valor medio más bajo observado fue a los 10 minutos de aplicación de
dexmedetomidina con un valor de 132.33+/- 29.87.

Tabla 4. Presión arterial sistólica y diastólica en relación al tiempo de administración de
dexmedetomidina
Variable * Media Mínimo Máximo
TAS basal 101.58 +/- 20.00 72 138
TAS 5 minutos 99.58 +/- 11.42 84 117
TAS 10 minutos 104.42 +/- 15.27 88 140
TAS 15 minutos 100.33 +/- 13.41 79 129
TAD basal 68.08 +/- 12.44 48 89
TAD 5 minutos 59.17 +/- 10.49 41 74
TAD 10 minutos 66.5 +/- 13.73 52 93
TAD 15 minutos 63.08 +/- 8.51 50 79
*TAS = tensión arterial sistólica, TAD= tensión arterial diastólica

En cuanto a las tensiones arteriales sistólica y diastólica se realizó un registro de
las mismas y se compararon con los valores basales aquellas obtenidas a los 5,
10 y 15 minutos de administración de dexmedetomidina, de los resultados
obtenidos destacamos que no se encontró una diferencia significativa de la tensión
arterial sistólica en los diferentes tiempos de administración de dexmedetomidina
con respecto al valor basal.
En cuanto a la tensión arterial diastólica el valor más bajo se observó a los cinco
minutos de administración de dexmedetomidina con una media de 59.17 +/- 10.49
y cuya diferencia no es significativa con respecto al valor medio basal de la misma.

Figura 4. Correlación entre frecuencia cardiaca, tensiónarterial sistólica,
Tensión arterial diastólica y llenado capilar en relación al tiempo de
aplicación de dexmedetomidina.

0
50
100
150
200
Basal 5
minutos
10
minutos
15
minutos
FClpm
TASmmHg
TADmmHg
LLCseg

Por los efectos hemodinamicos mencionados de dexmedetomidina encontramos
pertinente hacer una correlación entre la frecuencia cardiaca, presión arterial
sistólica, presión arterial diastólica y un signo de perfusión periférica como es el
tiempo de llenado capilar. El descenso observado en la frecuencia cardiaca no se
asoció a cambios significativos en la tensión arterial sistólica y diastólica, y el
llenado capilar se mantuvo constante con un tiempo de dos segundos.

Figura 5.

0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
V
al
o
re
s
d
e
s
at
u
ra
ci
ó
n
d
e
o
xí
ge
n
o

Pacientes
Relación de la saturación de oxígeno con respecto a la
administración de dexmedetomidina
Saturación de oxígeno basal
Saturación de oxígeno 5 min
Saturación de oxígeno 10 min
Saturación de oxígeno 15 min

Dexmedetomidina según la evidencia provoca efectos mínimos de depresión
respiratoria, y según lo observado en nuestra muestra la saturación de oxígeno se
mantuvo en niveles adecuados a los 5, 10 y 15 minutos de la administración del
medicamento.

Figura 6.

Se analizó el tiempo transcurrido desde el inicio de la sedación hasta la intubación
exitosa, y encontramos que el tiempo medio fue de 12.67 +/- 3.96 minutos con un
mínimo de 7 y un máximo de 20 minutos.

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ti
e
m
p
o
t
o
ta
l p
ar
a
in
tu
b
ac
ió
n

Paciente
Tiempo transcurrido entre el inicio de la
sedación y la intubación orotraqueal
TTI

8.1 Discusión

Dexmedetomidina se ha estudiado como un agente coadyuvante para la sedación
y analgesia en pacientes pediátricos en la unidad de cuidados críticos y para
sedación durante los procedimientos no invasivos en radiología, al ser un fármaco
con acción sedante, analgésica, ansiolítica y que se ha asociado a reducción de
medicamentos como benzodiacepinas y opiáceos, resulta ser muy atractivo
probar cual es su utilidad en procedimientos como la intubación orotraqueal.
En nuestro estudio la administración de dexmedetomidina a dosis de 1 mcgkg con
un máximo de dos dosis, en bolus endovenoso, se asocia a descenso en la
frecuencia cardiaca sin alteraciones significativas de la tensión arterial, y ningún
paciente mostró inestabilidad hemodinámica asociada ya que al correlacionar con
signos de perfusión periférica como el tiempo de llenado capilar, con valor normal
de dos segundos, no observamos alteración en ninguno de los casos, esto
coincide con la evidencia y es importante recalcar que en la mayoría de los
estudios dexmedetomidina se ha administrado con una velocidad de infusión que
varía entre 5 y 10 minutos a diferencia de nuestro estudio en el que fue aplicada
en bolo intravenoso rápido , con lo que podemos deducir que dexmedetomidina es
útil y aplicable en el procedimiento de intubación orotraqueal en el área de
urgencias y se puede seguir investigando la combinación apropiada de
medicamentos para lograr el efecto deseado y una intubación exitosa. En un
estudio de Keira P. Mason y colaboradores evalúan el perfil de sedación de altas
dosis de dexmedetomidina como sedante único para la realización de resonancia
magnética en el paciente pediátrico, además de determinar la respuesta
hemodinámica, eficacia y eventos adversos asociados. Como conclusiones
destacan, que altas dosis de dexmedetomidina en bolo intravenoso administrado
en 10 minutos proveen adecuada sedación en la realización de RM, aunque
también se observó una asociación con descenso en la frecuencia cardiaca y
presión arterial, que no se asoció con secuelas adversas. (17)

En cuanto al nivel de sedación observamos que los pacientes que recibieron dos
dosis de dexmedetomidina a 1 mcgkg presentaron un nivel de sedación mínimo de
4 y el máximo de 5 con un porcentaje de 50% para ambos, de estos 1 paciente
correspondiente al 8% de la muestra no necesitó de medicamentos adicionales a
dexmedetomidina y el resto necesitaron la administración ya sea de midazolam,
ketamina y/o vecuronio, faltaria determinar si una dosis mayor de
dexmedetomidina se asocia a un nivel adecuado y sostenido de sedación para
completar el procedimiento de intubación orotraqueal.
Dexmedetomidina no es útil como único medicamento en la sedación del paciente
para intubación orotraqueal, sin embargo, se observó que su administración en
bolo intravenoso rápido no se asocio a alteraciones hemodinámicas en ninguno de
los casos y si hubo una reducción en la dosis total de benzodiacepinas utilizadas
para lograr un nivel adecuado de sedación en la escala de Ramsay. Según lo
analizado por Angela S. Czaja y colaboradores en un estudio retrospectivo en una
unidad de cuidados intensivos multidisciplinaria, de tercer nivel, donde evaluaron a
todos los niños que recibieron dexmedetomidina dentro de la unidad de cuidados
intensivos durante el periodo de agosto de 2003 a agosto de 2005, en la mayoría
de los pacientes se pudo reducir la dosis total de benzodiacepinas y opiáceos al
menos 20% con la infusión de dexmedetomidina y pocos pacientes fueron
capaces de mantener esta reducción de la dosis al suspender la infusión de
dexmedetomidina. (16). Keira P. Mason y colaboradores llevaron a cabo un
estudio para evaluar los efectos hemodinamicos de dexmedetomidina en la
sedación para realizar tomografía computarizada, y después de la aprobación
institucional, los datos fueron revisados para comparar variables de todos los
niños de 1 de marzo de 2005 a 31 de enero de 2006, con un total de 250
pacientes, rango de edad entre 0.1 y 10.6 años, que reciben este medicamento a
una dosis de 2 mcgkg en bolo intravenoso en 10 minutos, ANOVA revela una
fuerte evidencia de cambios en la frecuencia cardiaca y la presión arterial media
durante los bolos y la infusión de dexmedetomidina relativo a los valores de
presedación (p<0.001), Estos cambios fueron aparentes en cada grupo de edad y
similares entre los grupos. Concluyen que en la población pediátrica estudiada, la

sedación con dexmedetomidina se asoció con modestas fluctuaciones en
frecuencia cardiaca y presión arterial. Los cambios hemodinámicos fueron
independientes de la edad, no requirieron intervenciones farmacológicas ni
resultaron en algún evento adverso. Anticipando estos efectos de
dexmedetomidina, esta debe evitarse en pacientes que no toleran fluctuaciones en
frecuencia cardiaca y presión arterial. (20).
El estudio piloto realizado por Víctor Olivar y colaboradores en el 2010, reveló
datos muy importantes, entre ellos que en el servicio de urgencias se puede
utilizar dexmedetomidina para realizar procedimientos invasivos aunque su
eficacia utilizándolo como agente único no se logró. A diferencia de nuestro
estudio ellos encontraron que a pesar de 2 dosis de dexmedetomidina no se logra
cambio en el Nivel de Escala de Sedación de Ramsay pero con una muestra más
grande y con una administración en bolo intravenoso rápido nosotros
demostramos que un 50% de nuestra muestra alcanzó un nivel de sedación
apropiado y el fracaso en la intubación se asoció a que el paciente despierta y
presenta reflejo de tos con el estimulo doloroso de la laringoscopia, con lo que
pensamos que el procedimiento podría realizarse de una mejor manera
potenciando la medicación analgésica. Además en el estudio piloto confirman la
acción potencializadora de la dexmedetomedina con benzodiacepinas al requerir
dosis mínimas para realizar procedimientos invasivos y refieren que es segura su
utilización en el área de urgenciasya que aunque observaron efectos
hemodinamicos no observaron diferencia clínica y estadísticamente significativa.
Como observamos el tiempo transcurrido entre el inicio de la sedación y la
intubación orotraqueal en nuestra muestra tubo un tiempo medio fue de 12.67 +/-
3.96 minutos con un mínimo de 7 y un máximo de 20 minutos y según la literatura
el tiempo ideal debería ser entre 3 a 5 minutos, por lo que consideramos necesario
estudiar la combinación apropiada de medicamentos, incluyendo los de uso
convencional para lograr optimizar el tiempo para la intubación orotraqueal
exitosa.

9. Conclusión

A pesar de que en la mayoría de los estudios se ha utilizado dexmedetomidina en
bolo intravenoso con velocidad entre 5 y 10 minutos, nosotros la aplicamos en
bolo intravenoso rápido ya que el procedimiento de intubación se asocia a muchos
riesgos con relación proporcional al tiempo, a una dosis de 1mcgkg máximo dos
dosis dexmedetomidina se asocia a disminución en la frecuencia cardiaca sin
cambios significativos de la presión arterial y sin repercusión hemodinámica por lo
que consideramos que aunque dexmedetomidina no es útil como único
medicamento sedante durante la intubación orotraqueal es aplicable en la
realización de dicho procedimiento en el área de urgencias y puede seguirse
estudiando su utilidad, para poder determinar la dosis óptima asi como la
combinación apropiada con otros medicamentos de ser necesario debido a que el
uso de dexmedetomidina se asocia a una disminución en la dosis total de
benzodiacepinas.
Se observó un nivel de sedación adecuado en un porcentaje significativo de
pacientes y el fracaso en lograr la intubación se asoció en la totalidad de los casos
a que los pacientes reaccionaban ante el estimulo doloroso de la laringoscopia.

10. BIBLIOGRAFIA

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dexmedetomidine for noninvasive procedural sedation in children. Pediatric
Critical Care Med. 2005;6:No. 4

Portada
Índice
1. Introducción
2. Planteamiento del Problema
3. Marco Teórico
4. Objetivo 5. Hipótesis
6. Justificación
7. Materiales y Métodos
8. Resultados y Análisis
9. Conclusión
10. Bibliografía