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1 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
UTILIDAD DEL ESCRUTINIO CARDIOVASCULAR POR ULTRASONIDO COMPARADO CON 
CUANTIFICACIÓN DE CALCIO CORONARIO POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA EN LUPUS 
ERITEMATOSO SISTÉMICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA - IGNACIO CHÁVEZ 
TESIS PROFESIONAL 
PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALIZACIÓN MÉDICA EN: 
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA 
 
PRESENTA: 
OSCAR ANDRÉS SANDOVAL FERNÁNDEZ 
CIUDAD DE MÉXICO, 2019 
 
 
Dr. Carlos Rafael Sierra Fernandez 
Director de Enseñanza 
Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez” 
Dr. Sergio Andrés Criales Vera 
Profesor Titular del Curso 
Imagenología diagnóstica y terapéutica
Margarita
Texto escrito a máquina
CIUDAD DE MÉXICO 2019
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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TITULO: 
UTILIDAD DEL ESCRUTINIO CARDIOVASCULAR POR ULTRASONIDO COMPARADO CON 
CUANTIFICACIÓN DE CALCIO CORONARIO POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA EN LUPUS 
ERITEMATOSO SISTÉMICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
CARLOS RAFAEL SIERRA FERNANDEZ 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA DR IGNACIO CHAVEZ 
 
 
 
 
 
 
DR. SERGIO ANDRES CRIALES VERA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA 
CT SCANNER –UNAM TESIS ASESOR 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO 2019 
 
 
 
4 
DEDICATORIA: 
A mi familia por su apoyo incondicional y a Dios por tener esta oportunidad en mi vida 
profesional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o 
 
 
5 
AGRADECIMIENTOS 
Agradecimiento especial al Dr. Sergio Criales por su asesoría y acompañamiento docente, a la 
Dra. Astrid Carrillo quien fue la que inició estudio en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, 
al grupo de tutores y a todo el personal de imagenología del Instituto Nacional de Cardiología 
Ignacio Chávez y Grupo CT Scanner. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
CONTENIDO PÁGINA 
 
_______________________________________________________________________________ 
RESUMEN …………………………………………………………………………………………………………………….. 7 
OBJETIVO ……………………………………………………………………………………………………………………. 8 
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………………………………………. 9 
MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………………………………………………… 10 
RESULTADOS …………………………………………………………………………………………………………….. 12 
DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………………. 16 
CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………………… 18 
BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………………… 19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
RESUMEN 
 
El lupus eritematoso sistémico es un trastorno autoinmune con un reconocido incremento del 
riesgo de ateroesclerosis, es por eso que el uso de ultrasonido y tomografía computada para 
escrutinio cardiovascular pueden ser herramientas importantes para identificar la mayor cantidad 
de pacientes con ateroesclerosis. 
Se incluyeron 99 pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico a los que se les realizó 
ultrasonido carotideo, abdominal, femoral y cuantificación de calcio coronario por tomografía 
computada en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Fueron 91 mujeres y 8 hombres 
con promedio de edad de 41 años y 41.7 años respectivamente. Por ultrasonido se identificó 8 
pacientes con ateroesclerosis (9.9%) y cuantificación de calcio coronario por tomografía 
computada 17 pacientes (17.1%). Usando los dos métodos la identificación de ateroesclerosis fue 
del 27.2%. No se encontró correlación entre los valores de íntima-media alterados y 
ateroesclerosis. 
Los resultados obtenidos demostraron que el uso conjunto de ultrasonido y cuantificación de 
calcio coronario por tomografía computada como herramientas de escrutinio cardiovascular 
aumentan la identificación de ateroesclerosis subclínica en paciente con Lupus Eritematoso 
Sistémico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
Objetivo 
 
Determinar la utilidad del ultrasonido y la tomografía computada como herramientas de escrutinio 
cardiovascular en pacientes con lupus eritematoso sistémico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno autoinmune crónico que afecta 
principalmente a mujeres jóvenes(1) y cursa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, 
que van desde lesiones cutáneas, afecciones articulares hasta alteraciones más complejas como 
nefritis o trombosis que pueden generar impacto a nivel de morbilidad y mortalidad. Debido al 
diagnóstico más temprano y la mejoría del tratamiento farmacológico en especial con el uso de 
esteroides y los cuidados médicos generales (antihipertensivos, antibióticos e inmunosupresores, 
hemodiálisis, trasplante y otros)(2) han producido una disminución de la mortalidad derivada de 
las complicaciones renales y del sistema nervioso central (3) (4) con el consecuente aumento de la 
esperanza de vida e incremento paralelo de la mortalidad y morbilidad derivadas de causas 
cardiovasculares.(5) 
Se ha reconocido cada vez más que los pacientes con LES tiene un riesgo incrementado para 
desarrollar ateroesclerosis(6) (7) (8) abordando éste evento fisiopatológico con un importante 
sustrato inflamatorio y multifactorial (incluyendo los factores de riesgo tradicionales), haciendo la 
asociación con LES más fuerte y considerando actualmente a ésta patología como un factor de 
riesgo independiente para el desarrollo de aterosclerosis.(1) En éste contexto la enfermedad 
ateroesclerótica temprana es la principal causa de morbilidad y mortalidad en ésta población.(9)
 
El escrutinio cardiovascular no invasivo es reconocido como una importante herramienta para la 
detección de ateroesclerosis. Los actuales avances en las técnicas por imagen(10) (11) como la 
cuantificación del calcio coronario por tomografía computada, de uso cada vez mas extendido 
debido a la mayor disponibilidad de tomógrafos los cuáles son más veloces y con software 
avanzado que permiten la realización de estudios con menor dosis de radiación, además del uso 
del ultrasonido que debido a su alta disponibilidad, bajo costo y no exposición a radiación 
ionizante; proporciona información adicional de la enfermedad ateromatosa en territorios 
vasculares no coronarios (identificación de placas de ateroma carotideas, aorta abdominal, 
arterias femorales y la cuantificación del grosor íntima media)(12) (13) (11) hacen de éstos métodos 
ideales para el estudio de poblaciones con mayor riesgo de ateroesclerosis temprana y subclínica 
como ocurre en el lupus eritematoso sistémico (LES), lo cual pude tener un impacto en el 
diagnóstico temprano y manejo oportuno de la ateroesclerosis subclínica (definida como la 
presenciade placas de ateroma en carótidas, aorta, territorios ilio-femorales o calcio coronario 
mayor o igual a 1(14) en este grupo de pacientes, que a su vez tenga impacto en la disminución de 
la morbimortalidad derivada de la enfermedad cardiovascular en pacientes con esta patología. 
 
 
 
 
 
10 
 
 
MATERIALES Y MÉTODOS 
 
Las imágenes ultrasonográficas se adquirieron utilizando un equipo de ultrasonido PHILIPS En 
Visor C HD acoplado a transductores lineal de alta frecuencia de 12 MHz y convexo de 5 MHz, 
obteniendo imágenes en modo-B; todos los estudios fueron realizados por un único operador de 
acuerdo al protocolo del departamento de imagen del Instituto Nacional de cardiología IGNACIO 
CHÁVEZ (INCICh). Para estudio de los vasos carotideos, el grosor íntima-media y arterias femorales 
su utilizó el transductor lineal (12 MHz) y para el estudio de la aorta abdominal se utilizó el 
transductor convexo (5 MHz). 
La placa carotidea se definió como una estructura focal que sobresale en la luz de la arteria 
carótida al menos 0,5 mm o ≥50% más gruesa que la íntima-media circundante.(10) (11) El grosor de 
la íntima-media se considera anormal si es un percentil ≥75 de la edad y el sexo de la población de 
referencia(10) (15) (16) se obtuvieron con imágenes ultrasonográficas en escala de grises en plano 
longitudinal a nivel de las carótidas comunes en su tercio distal aproximadamente a 2 cm del 
bulbo; se tomaron tres medidas separadas en aproximadamente 3 mm y se promedió los datos 
para obtener el valor de referencia. Figura 1. 
Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se evaluaron mediante ultrasonido abdominal con un 
transductor convexo. Los AAA se definieron como dilataciones localizadas de la aorta abdominal 
≥50% más que el diámetro aórtico o con un diámetro ≥30 mm en corte transversal.(10) (11) 
El estudio del calcio coronario se realizó con un equipo SIMENS Healthcare SOMATOM DEFINITION 
FLASH de 256 cortes, adquisición no contrastada, prospectivo con gatilleo electrocardiográfico, 
utilizando un programa semiautomatizado para el cálculo de las Unidades Agatston (UA), de 
acuerdo al protocolo del departamento de imagen del Instituto Nacional de cardiología IGNACIO 
CHÁVEZ (INCICh). La radiación absorbida estimada fue de 1.5 mSv/110 DLP (Dose Lenght Product). 
Figura 2. 
 
La aterosclerosis subclínica se definió como la presencia de placas ateroscleróticas en los 
territorios carotideo, aórtico o femoral.(14) La presencia de calcio coronario se definió por valor 
igual o mayor a 1 Unidad Agastston (UA). 
 
En total fueron 99 pacientes con diagnóstico confirmado de lupus eritematosos sistémico (LES) en 
tratamiento farmacológico y seguimiento por el departamento de reumatología del Instituto 
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán sin complicaciones y/o enfermedades 
cardiovasculares diagnosticadas. 
 
 
11 
El análisis estadístico para la correlación de datos se realizó utilizando las pruebas de F de Fisher y 
Tau de Kendall. 
 
Figura 1. Representación gráfica e imagen de ultrasonido en escala de grises de carótida común 
(CC), bulbo (B), carótida interna (CI) y carótida externa (CE). Zona de medida de índice íntima-
media (IIM). Placa de ateroma (PA). 
 
 
Figura 2. Imagen de tomografía computada con el procesamiento de la cuantificación de calcio 
coronario 
 
 
 
 
 
 
12 
RESULTADOS 
 
Un total de 99 (n=99) pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) fueron 
evaluados a través de ultrasonido (US) carotideo, aórtico abdominal, femoral y cuantificación del 
calcio coronario por tomografía computada (CCTC). Mujeres n=91, hombres n=8. El promedio de 
edad en años para las mujeres fue de 41 y para los hombres de 41.7, el promedio de edad en años 
para todos los pacientes fue de 41.2. Tabla 1. 
 
Tabla 1. Datos generales. Total de pacientes, edad en años, calibre de aorta e índice íntima-
media derecho. 
 Total 
pacientes 
Edad (años) Calibre Aorta (cm) Índice intima/media 
derecho (cm) 
n 99 99 99 99 
Media 42.5 41.22 1.26 0.05 
Mediana .00 41.00 1.30 0.05 
Moda 0 41.00 1 0 
D.E 252.97 8.263 0.175 0.013 
Minimum 0 26 1 0 
Maximum 1,858 70 2 0 
Percenti
les 
25 .00 35.00 1.20 0.04 
50 .00 41.00 1.30 0.05 
75 .00 45.00 1.40 0.06 
 
 Mujeres Hombres 
n 91 8 
Media (años) 41.0 41.7 
 
La enfermedad ateromatosa en carótidas o arterias femorales por ultrasonido se encontró en 10 
pacientes que representan el 9.9%; de éstos 8 correspondieron a pacientes con placas de ateroma 
en carótidas (8%), 2 a placas de ateroma en arterias femorales (2%) y solo 1 caso con placas de 
ateroma en carótidas y arterias femorales; mientras que el calcio coronario se identificó en 17 
pacientes que representan el 17.1%. Si se usan los dos métodos US y CCTC la detección de placas 
de ateroma y/o calcio coronario se encontró en 27 pacientes, es decir con ateroesclerosis, que 
corresponde con el 27.2%. Tablas 2 y 3. Figura 3. 
 
 
 
 
 
13 
Tabla 2. Aterosclerosis identificada con ultrasonido y tomografía computada 
Valoración por US Frecuencia Porcentaje (%) 
Total de enfermedad 
ateromatosa 10 
 
8 
 
2 
9.9 
 
8.0 
 
2.0 
Enfermedad ateromatosa en 
carótidas 
Enfermedad ateromatosa en 
arterias femorales 
 
Valoración por CCTC Frecuencia Porcentaje (%) 
Calcio coronario 17 17.1% 
 
 
Tabla 3. Total de pacientes con ateroesclerosis 
Positivo ateroesclerosis (US y CCTC) 
 
Frecuencia Porcentaje (%) 
Sin ateroesclerosis 72 72.73 
Con ateroesclerosis 27 27.27 
Total 99 100 
 
 
Figura 3. Identificación de ateroesclerosis usando ultrasonido y tomografía computada 
 
 
 
 
14 
 
En cuanto a los valores de grosor íntima/media los resultados anormales se encontraron en 96 de 
los pacientes (96.9%), distribuidos con el 44.4% con incremento del grosor del lado derecho y el 
52.5% del lado izquierdo. Sólo 4 pacientes mostraron grosor íntima/media dentro de los valores 
normales para la edad y género (3.1%). 
La prueba de Tau Kendall para la búsqueda de correlación entre los pacientes que presentaron 
calcio coronario frente al grosor íntima/media y la edad no mostraron significancia en su 
asociación (valor de p > 0.05). Tabla 5. 
 
Tabla 4. Correlación prueba Kendall Tau b 
 
 
 
 
En la prueba de Fisher no hubo correlación entre los pacientes con calcio coronario y los que 
presentaron grosor anormal de la íntima/media del lado izquierdo, que fue la alteración más 
identificada en el estudio (52.5% de los pacientes). Valor de p > 0.05. Tabla 6. 
De igual forma los valores alterados del grosor íntima/media del lado izquierdo frente a todos los 
pacientes que se les identificó ateroesclerosis por ultrasonido y por calcio coronario (27.2% de 
todos los pacientes valorados), sin significancia en su asociación (valor de p > 0.05). Tabla 7. 
 
Tabla 5. Calcio coronario entre relación grosor intima/media izquierda 
(dicotómicas) prueba de Fisher p (0.605) 
Calcio coronario 
Grosor intima/media izquierda 
Normal Alterado Total 
Negativo 37 44 81 
Positivo 9 8 17 
Total 46 52 98 
 
 
 
 
 
 
Datos estadístico p 
Calcio score / intima media derecho 0.0704 0.3878 
Calcio score /edad 0.607 0.456 
Calcio score / intima media izquierdo -0.0098 0.9081 
 
 
15 
Tabla 6. Grosor Intima/media izquierda versus ateroesclerosis 
p (0.366) 
Ateroesclerosis (calcio coronario 
y/o ateromatosis 
carótida/femoral) 
Grosor intima/media izquierda 
Normal Alterado Total 
Negativo 31 40 71 
Positivo 15 12 27 
Total 46 52 98 
 
Finalmente no se encontraron placas de ateroma ni anormalidades en el diámetro de la aorta 
abdominal en los pacientes valorados con ultrasonido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
DISCUSIÓN 
 
El riesgo cardiovascular incrementado en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que va 
desde entidades silentes clínicamente como la ateroesclerosis subclínicahasta complicaciones 
potencialmente mortales o con secuelas permanentes como el infarto de miocardio o el evento 
cerebro-vascular, han sido ampliamente documentados y estudiados en la literatura.(17) (18) 
 
Hecho sustentado en gran media en un sustrato inflamatorio inherente a la enfermedad 
autoinmune de base y que va mas allá de los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad 
cardiovascular. La población de nuestro estudio fueron pacientes de edad media (promedio de 41 
años; +/- 8.2 años) esto explicado por la historia natural de la enfermedad cuyo diagnóstico es más 
frecuente en este grupo etario.(19) 
 
Estudios como PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis)(14) han tenido como objetivo 
de estudio la población de edad media, a través de métodos no invasivos, como en nuestro caso, 
que busca enfermedad ateroesclerótica temprana susceptible de acciones de prevención primaria 
ya sea para población con factores de riesgo cardiovascular tradicionales o en caso de poblaciones 
con incremento del riesgo cardiovascular como los pacientes con LES. En el estudio PESA la 
prevalencia en la identificación de placas de ateroma varió respecto a los rangos de edad y a los 
territorios vasculares donde se identificó, sin embargo el mayor valor fue del 37%; en nuestro 
estudio fue del 27%. En lo que respecta a la presencia de enfermedad ateromatosa por género los 
resultados son opuestos. En la población general los hombres muestran mayor afección, sin 
embargo en los paciente con LES la relación mujer hombre es de 9:1(20) en nuestro estudio esa 
relación fue similar a la encontrada en la literatura (n=99; mujeres 91 y hombres 8), encontrado 
por este hecho más casos en el género femenino. 
La distribución por territorios vasculares de la enfermedad ateroesclerótica en nuestro grupo de 
pacientes fue mayor a nivel coronario, seguido por las carótidas y en menor número en arterias 
femorales, a diferencia de los estudios de población general y con factores de riesgo 
cardiovasculares tradicionales PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis), AWHS 
(Aragon Workers’ Health Study) en donde la mayor distribución de la enfermedad se ubicó en los 
territorios ilio-femorales, siendo los territorios coronarios y carotideos de distribución variable 
según el género y los estudios (PESA – AWHS). 
La identificación de pacientes con ateroesclerosis usando estudios no invasivos por separado 
(calcio coronario por tomografía computada CCTC y ultrasonido US) fue de 17 y 10, 
respectivamente, con total de 27 pacientes identificados si se usan los dos métodos, éste aumento 
en la capacidad de identificar mayor número de pacientes usando los dos estudios tiene gran 
importancia si lo que se busca con el escrutinio cardiovascular es identificar la mayor cantidad de 
pacientes en etapa subclínica en donde se puedan implementar acciones tendientes a evitar la 
aparición de complicaciones. En ese orden de ideas una de las innovaciones del estudio PESA fue 
la identificación de ateroesclerosis en otros territorios vasculares diferentes al coronario; 
encontrando que pacientes con calcio coronario de 0 Unidades Agatston (UA) casi el 60% tuvo 
placas en otros sitios vasculares en una población de bajo riesgo lo que indicó que la ausencia de 
calcio coronario no significó la ausencia de enfermedad ateroesclerótica caso similar encontrada 
en nuestro estudio con la diferencia que la población evaluada es de alto riesgo cardiovascular al 
 
 
17 
ser pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Estos hechos permiten inferir que el estudio 
no invasivo multivascular/multiterritorial usando conjuntamente el ultrasonido (US) y la 
cuantificación de calcio coronario por tomografía computada (CCTC) en personas jóvenes con 
perfil de alto riesgo para desarrollar a futuro enfermedad cardiovascular y sus complicaciones(21) 
permitirían identificar mayor cantidad de ateroesclerosis en etapas iniciales o subclínica. Sin 
embargo se necesitarán estudios adicionales y seguimiento en éste grupo de pacientes. 
 
En cuanto al estudio del grosor íntima/media carotidea por ultrasonido en nuestra población 
objeto de estudio mostraron resultados anormales en más de la mitad de los pacientes en el caso 
del lado izquierdo, cifra superior si comparamos con los hallazgos de enfermedad ateroesclerótica 
utilizando el US y CCTC. 
En el análisis estadístico no se encontró correlación del grosor anormal de la íntima/media versus 
edad o presencia de ateroesclerosis. Estudios incluyendo un metaanálisis(22) (23) han demostrado 
que la identificación de placas de ateroma tiene mayor precisión para la predicción de enfermedad 
cardiovascular que el grosor íntima/media, sin embargo estudios(24) (25) (26) refieren la utilidad de la 
determinación del grosor íntima/media carotidea como marcador y predictor de enfermedad 
cardiovascular y complicaciones respectivamente. 
En la literatura hay varios estudios y consensos para estandarizar la forma cómo se debe realizar la 
determinación del grosor adecuadamente y la clasificación de la anormalidad dependiendo del 
género, rango de edad y la lateralidad (derecho/izquierdo) de la cuantificación, incluso caracterizar 
intervalos de referencia a poblaciones más específicas(27) todo esto tendiente a mejorar la 
precisión del método,(28) (29) sin embargo estos estudios se han realizado en personas sanas o con 
factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular y no para pacientes con patología 
preexistente inflamatoria como el caso de LES, en ese contexto no hay datos claros respecto a la 
utilidad cuantificando el grosor íntima/media como predictor de aumento de riesgo 
cardiovascular, por tal motivo y apoyado en los resultados después del análisis estadístico 
consideramos que se requieren más estudios y seguimiento para determinar la utilidad de éste 
parámetro en éste grupo de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
CONCLUSIÓN 
 
El uso conjunto de ultrasonido y cuantificación de calcio coronario por tomografía computada 
como herramientas de escrutinio cardiovascular aumentan la identificación de ateroesclerosis 
subclínica en paciente con lupus eritematoso sistémico (LES), esto debido a la valoración de 
múltiples territorios vasculares; sin embargo no hubo correlación entre los valores anormales del 
grosor íntima/media a nivel carotideo con la presencia de ateroesclerosis por lo cual se requerirían 
más estudios para recomendar su utilización para determinar aumento del riesgo cardiovascular 
en éste grupo particular de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
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