Ventajas-y-desventajas-del-ultrasonido-de-doble-compresion-al-comparar-con-los-diferentes-metodos-de-compresion-habituales-del-miembro-inferior-en-trombosis-venosa-profunda

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1 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA - IGNACIO CHÁVEZ 
GRUPO CT-SCANNER 
 
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ULTRASONIDO DE DOBLE COMPRESIÓN AL COMPARAR CON LOS 
DIFERENTES MÉTODOS DE COMPRESIÓN HABITUALES DEL MIEMBRO INFERIOR EN TROMBOSIS 
VENOSA PROFUNDA. 
TESIS PROFESIONAL 
PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALIZACIÓN MÉDICA EN: 
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA 
PRESENTA: 
CARLOS ARTURO ESPINOSA MEJIA 
 
Dr. Juan Verdejo París 
Director de Enseñanza 
Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez” 
Dr. Sergio Andrés Criales Vera 
Profesor Titular del Curso 
Imagenología diagnóstica y terapéutica 
CT.Scanner-UNAM 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
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TITULO: 
VENTAJAS Y DEVENTAJAS DEL ULTRASONIDO DE DOBLE COMPRESIÓN AL COMPARAR CON LOS 
DIFERENTES METODOS DE COMPRESIÓN HABITUALES DEL MIEMBRO INFERIOR EN TROMBOSIS 
VENOSA PROFUNDA. 
 
 
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DR. JUAN VERDEJO PARIS 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA DR IGNACIO CHAVEZ 
 
 
 
 
 
 
DR. SERGIO ANDRES CRIALES VERA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA 
CT SCANNER –UNAM TESIS ASESOR 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO 2018 
 
 
 
4 
 
 
 
 
DEDICATORIA: 
En primera instancia a Dios, a mis padres y hermano por su apoyo incondicional durante estos 
años, sus consejos ante las dificultades y fortaleza diaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mis profesores del grupo C.T. Scanner y el INCICh, por su paciencia durante esta curva de 
aprendizaje, que con sus consejos y enseñanzas de vida han permitido la formación académica 
para cumplir a la sociedad de la manera más profesional. Quiero agradecer al Dr. Sergio Criales 
Vera por ser parte de este proyecto que me permiten en este momento finalizar una parte de mi 
proyección de vida tanto académica como personal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
CONTENIDO 
_______________________________________________________________________________ 
RESUMEN 7 
OBJETIVO 8 
INTRODUCCIÓN 9 
ANATOMÍA 12 
EPIDEMIOLOGÍA 13 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 15 
- VenografÍa por rayos X 15 
- Ultrasonido Doppler 16 
- VenografÍa por resonancia magnética 17 
- VenografÍa por tomografía computada 19 
TÉCNICA 20 
- Especificaciones del equipo 22 
MATERIALES Y MÉTODOS 23 
RESULTADOS 24 
DISCUSIÓN 26 
CONCLUSIONES 30 
BIBLIOGRAFÍA 32 
 
 
 
 
 
7 
 
RESUMEN 
La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es una causa frecuente de 
ingreso a los servicios de urgencias. A pesar de que el estándar de oro para el diagnóstico es la 
venografÍa, el Doppler venoso de miembros pélvicos utilizando la compresión es el estudio 
actualmente de mayor uso para el diagnóstico de la TVP en el paciente de urgencias. 
En este estudio retrospectivo longitudinal se revisaron los ultrasonidos Doppler realizados por el 
servicio de radiología en el instituto nacional de cardiología Dr. Ignacio Chávez en las diferentes 
áreas urgencias, hospitalización y unidad de cuidado intensivo desde el 1 de mayo del 2016 al 1 
de mayo del 2018, determinado las localizaciones más frecuentes comparando de esta forma la 
sensibilidad y especificidad que tendría el haber realizado un ultrasonido Doppler de dos puntos 
de compresión con los diversos estudios encontrados en la literatura además de con las otras 
técnicas descritas como la compresión de tres puntos y la compresión completa del miembro 
pélvico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
OBJETIVOS 
- Determinar la sensibilidad y especificidad de la técnica de dos puntos de compresión en 
los pacientes del instituto nacional de cardiología Dr Ignacio Chávez en el periodo 
comprendido entre el 1 de mayo del 2016 y el 1 de mayo del 2018. 
- Comparar nuestros resultados con los descritos en los diferentes estudios descritos en la 
literatura. 
- Recomendar de acuerdo a nuestros resultados la técnica optima en los pacientes que se 
encuentran en los diferentes contextos médicos como urgencias, hospitalización o en 
unidad de cuidado intensivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
INTRODUCCIÓN 
La trombosis venosa profunda (TVP) es difícil de diagnosticar por clínica aunque el dímero D y el 
examen físico pueden predecir el riesgo se requiere imágenes para el diagnóstico, aunque el 
estándar de oro es la venografÍa con medio de contraste esta se hace con menos frecuencia y se 
encuentra reservada para pacientes con manifestaciones más complejas como TVP recurrente. La 
venografÍa por resonancia magnética y TAC es de utilidad en la evaluación de trombosis en la 
pelvis y muslo. La ecografía realizadas e interpretadas por un radiólogo es la prueba actual de 
elección. La embolia pulmonar puede ocurrir en 50 a 60% de los pacientes con TVP no tratada y 
puede ser fatal. El escaneo dúplex tiene una sensibilidad de 100 y 94% para TVP proximal y distal 
respectivamente y una especificidad de 98 y 75% parala TVP proximal y distal, respectivamente. El 
Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), recomienda la evaluación de cinco 
niveles de compresión como parte del examen para detectar TVP en la extremidad inferior. 
Clásicamente, un paciente con sintomatología en la extremidad inferior la TVP se presenta con 
dolor o sensibilidad local o con edema de la extremidad inferior. Sin embargo, un tercio de los 
pacientes con TVP no tienen síntomas y estos a menudo no son aparentes hasta que se encuentre 
afección por encima de la rodilla. 
Por lo tanto las imágenes son requeridas para la exclusión definitiva de TVP, así como la correcta 
documentación de la extensión de la trombosis venosa, que es crítico para el manejo terapéutico 
adecuado. Además, la puntuación de predicción clínica y el nivel de dímero D son a menudo poco 
fiables para el diagnóstico de TVP recurrente y no pueden diagnosticar afecciones alternativas, 
 
 
 
 
10 
como un quiste de Baker, celulitis, linfedema, enfermedad venosa crónica, y/o trastornos 
musculoesqueléticos que pueden clínicamente simular una trombosis venosa profunda. 
Al menos 12 estudios evaluaron los ultrasonidos realizados en urgencias para evaluar la TVP (1,2)
 
Si bien algunos han encontrado que tanto la sensibilidad como la especificidad para el diagnóstico 
de TVP por ultrasonido son superiores al 90%,(3, 4, 5) estimaciones de sensibilidad y 
especificidad no son concordantes. Dos revisiones sistemáticas y metanálisis (6), han evaluado la 
ecografía de trombosis venosa profunda realizada en el contexto de embolia pulmonar y han 
encontrado que la sensibilidad y especificidad están alrededor del 90%, por lo cual la 
heterogeneidad en los resultados y en algunos casos, el número relativamente pequeño de 
operadores con una probable alto grado de experiencia requiere mejores evaluaciones. 
Entre los estudios citados anteriormente que evaluaron los ultrasonidos de TVP realizados por 
embolia pulmonar, hay un alto grado de variabilidad en la técnica utilizada. Algunos han utilizado 
una técnica de compresión de dos puntos (7): una en la ingle para evaluar la vena femoral común y 
otra en la fosa poplítea para evaluar la vena poplítea. Otros estudios han utilizado una técnica de 
compresión de tres puntos, que además de las venas femoral común y poplítea evalúa la vena 
femoral superficial (VFS) en una sola ubicación (8). Tan solo un estudio evaluó el Doppler de toda 
la pierna, (9) y otro evaluó la compresión proximal del muslo (3) excluyendo las venas de la 
pantorrilla. 
 
 
 
 
 
 
11 
Se observan escasos datos que comparan estas diversas técnicas, pero un estudio reciente 
encontró buenos resultados con la técnica más simple, la técnica de compresión de dos 
puntos. Este estudio usó a 47 médicos en este caso no radiólogos si no médicos que se encuentran 
en entrenamiento de urgencia, entre ellos, asistentes de medicina de emergencia y residentes 
que rotaban en el servicio. Después de solo una sesión de entrenamiento de 10 minutos, pudieron 
usar ultrasonido de compresión de dos puntos para lograr una sensibilidad del 100% y una 
especificidad del 99%.(4). Dada la aparente facilidad con que se podría aprender esta técnica y la 
supuesta precisión, si estos resultados pudieran replicarse, la técnica de compresión de dos 
puntos sería claramente la técnica preferida en el los servicios de radiología y en contexto del 
paciente con sospecha de trombosis venosa profunda. Sin embargo, aunque los datos de los 
departamentos de radiología apoyan el uso de una técnica de compresión de dos puntos,(10, 
11) según nuestro conocimiento, ningún estudio ha podido replicar estos resultados, de forma tal 
que de manera retrospectiva buscamos los ultrasonidos Doppler de miembros pélvicos realizadas 
en el departamento de radiología del instituto nacional de cardiología Dr. Ignacio Chávez que 
fueron llevados a cabo en su mayoría por médicos residentes de radiología quienes realizan estos 
estudios en los diferentes departamentos de urgencias, unidad de cuidados intensivos y 
hospitalización, se analizaron las localizaciones más frecuentes de los trombos en los últimos dos 
años, en búsqueda de comparar la sensibilidad y especificidad que tendría la prueba de dos 
puntos, al ser comparada con diferentes estudios y los casos en que esta técnica al no involucrar la 
compresión de la vena femoral superficial, pasaría por altos casos de trombosis aisladas. 
 
 
 
 
 
12 
ANATOMÍA. 
La vena poplítea comienza en la confluencia de las venas de la pantorrilla detrás de la rodilla y 
asciende al canal aductor donde se convierte en la vena femoral superficial (VFS, conocida como 
vena femoral), pero nombrada como VFS para evitar confusiones. La VFS se encuentra antero 
medial en el muslo: inicialmente profundo a la arteria femoral superficial, teniendo un curso más 
medialmente a medida que asciende. La vena femoral profunda se une a la VFS aproximadamente 
4 cm por debajo del ligamento inguinal, convirtiéndose en la vena femoral común La gran vena 
safena (también conocida como la vena safena larga o mayor) se une proximal a la vena femoral 
común. La vena femoral común se convierte en la vena ilíaca externa a medida que pasa por arriba 
y debajo del ligamento inguinal (FIG 1). 
 
FIG 1. 
 
 
 
13 
 
EPIDEMIOLOGIA 
La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores (TVP) tiene una incidencia anual en 
los Estados Unidos y según datos del ACR (colegio americano de radiología), estimada de 
aproximadamente 5 por 10,000 habitantes en la población general, con una incidencia que se 
incrementa con la edad. La TVP generalmente comienza distalmente debajo de la rodilla, pero 
puede extenderse proximalmente y potencialmente puede causar embolia pulmonar, que puede 
ser fatal, si es severa. La embolia pulmonar ocurre en el 50% a 60% de los pacientes con TVP no 
tratada, con una tasa de mortalidad asociada de 25% a 30%. La mortalidad asociada con el 
tromboembolismo venoso es más comúnmente visto en pacientes que presentan embolia 
pulmonar en edades avanzadas, cáncer o enfermedad cardiovascular subyacente. 
Es clínicamente importante determinar la ubicación y grado de TVP (11, 12). La TVP limitada a las 
venas infrapopliteas en la pantorrilla a menudo se resuelve de forma espontánea y rara vez se 
asocia con embolia u otros resultados adversos (12, 13). 
La TVP por encima de la rodilla o proximal, por otro lado, está fuertemente asociado con el riesgo 
de embolia pulmonar. El tratamiento de elección para la TVP es la anticoagulación, A fin de 
reducir el riesgo de extensión de TVP y embolia pulmonar, pero también para reducir la 
probabilidad para la TVP recurrente y síndrome postrombotico. 
En general, se acepta que los beneficios de la terapia de anticoagulación en pacientes con TVP 
proximal superan sus riesgos. Porque la TVP debajo de la rodilla raramente causan embolia 
 
 
 
 
14 
 
 
pulmonar, el papel de la terapia de anticoagulación en pacientes con TVP distal sigue siendo 
controvertido (13). Porque una sexta parte de los pacientes con TVP distal experimentará 
extensión del trombo proximalmente sobre la rodilla, por lo cual se sugiere en estos casos la 
evaluación de imágenes 1 semana después para excluir la extensión proximal de la TVP (14). 
Clínicamente un tercio de los pacientes con TVP son asintomáticos. Los síntomas no son a 
menudo aparentes hasta que existe una implicación por encima de la rodilla. El diagnóstico clínico 
es difícil usando solo escalas de riesgo como los puntajes de estratificación, por lo cual Wells et 
al. (15) sugirió el uso de la predicción clínica de TVP con el ya conocido puntaje de Wells en 
combinación con la evaluación del dímero D en plasma, siendo poco probable un diagnóstico de 
TVP si el puntaje de predicción clínica es bajo y el nivel del dímero D es normal. Sinembargo, la 
naturaleza altamente variable de la presentación clínica de TVP, diagnósticos diferenciales y 
variaciones en el rendimiento en los ensayos de dímero D en ciertas poblaciones limita la fiabilidad 
del diagnóstico exclusivamente en la predicción clínica. 
Las imágenes son frecuentemente requeridas para la exclusión definitiva de TVP, así como la 
correcta documentación de la extensión de la trombosis venosa, que es crítico para el manejo 
terapéutico adecuado. Además, la puntuación de predicción clínica y el nivel de dímero D son a 
menudo poco fiables para el diagnóstico de TVP recurrente y no permite hacer diagnósticos 
diferenciales. 
 
 
 
 
15 
METODOS DIAGNÓSTICOS 
Aunque se expone la técnica de dos puntos de compresión citamos las diferentes modalidades 
utilizadas en el diagnóstico de TVP, sin embargo el uso del ultrasonido actualmente es la 
modalidad de primera línea. La obtención de imágenes sigue siendo fundamental para el 
diagnóstico correcto y manejo de TVP. La venografÍa por rayos X contrastada de las extremidades 
inferiores ha sido el estándar de oro tradicional para el diagnóstico, pero ahora rara vez se utiliza 
en evaluación rutinaria de TVP, con la excepción de casos complejos, como la exclusión de la TVP 
aguda en un paciente con un historial de múltiples TVP. En la mayoría de los casos, la venografÍa 
de contraste por rayos X ha sido reemplazada por técnicas menos invasivas, especialmente 
ultrasonido, pero también venografÍa por RM (VRM) y venografÍa por TC (VTC), sin embargo se 
describen estas diferentes modalidades. 
VENOGRAFÍA CON CONTRASTE DE RAYOS X 
Es el "estándar de oro" histórico para diagnosticar la TVP (16). Con esta técnica, se aplican 
torniquetes de compresión proximal y se obtienen una serie de radiografías secuenciales, después 
de la inyección de un medio de contraste que contiene yodo el cual se inyecta en una vena dorsal 
en el pie. La TVP está presente si un defecto de llenado se observa en el sistema venoso profundo, 
típicamente en la pantorrilla o el muslo, pero a menudo estos defectos pueden extenderse o 
involucrar venas más proximales como en la pelvis. Hallazgos menos específicos en esta técnica 
 
 
 
 
 
 
16 
para TVP incluyen disminución abrupta del paso del medio de contraste, ausencia de un llenado 
completo o presencia de vasos venosos colaterales. La venografÍa por rayos X es particularmente 
útil para la evaluación de TVP aguda recurrente en pacientes con antecedentes de TVP en quienes 
la anatomía venosa es a menudo compleja y difícil con otros métodos de estudio. 
ULTRASONIDO DOPPLER DE MIEMBROS PELVICOS 
 El ultrasonido es ampliamente reconocido como la modalidad de imagen más rentable y 
preferida en el diagnóstico de TVP proximal (15). La ecografía dúplex no es invasiva permite la 
evaluación en tiempo real, se realiza fácilmente, al lado de la cama del paciente y puede ser 
confiable y útil para el seguimiento. Sin embargo, es menos consistente en el rendimiento 
diagnóstico por encima del canal inguinal y debajo la rodilla. 
El principal criterio ultrasonografico es la falta de compresión completa de las paredes de la venas 
cuando se aplica presión sobre la piel en tiempo real (FIG 2). La evaluación por ultrasonido para 
TVP en modo B a menudo se combina con imágenes Doppler espectral y de flujo en color. 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
 
La imagen Doppler color-flujo puede ayudar en la caracterización de un coágulo que produce una 
obstrucción completa de una parcial. Un reciente metanálisis encontró que el ultrasonido tenía 
sensibilidad muy alta (rango, 93.2% -95.0%; sensibilidad combinada, 94.2%) y alta especificidad 
(rango, 93.1% - 94.4%; especificidad agrupada, 93.8%) para diagnosticar TVP proximal (13). En el 
mismo estudio, se encontró que el ultrasonido puede tener una sensibilidad mucho menor 
(rango, 59.8% -67.0%; sensibilidad combinada, 63.5%) para el diagnóstico de TVP distal, que 
confirmó una limitación de diagnóstico ampliamente conocida para esta modalidad (13). 
VENOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNETICA (VRM) 
VRM es otra alternativa no invasiva que comparte muchas de las ventajas clínicas del ultrasonido, 
como no requerir la exposición del paciente a radiación ionizante o medios de contraste yodados 
(17, 18). Sin embargo, el ultrasonido sigue siendo la primera opción como método de imagen para 
TVP porque su costo relativamente más bajo, mayor disponibilidad y portabilidad facilita la 
 
FIG 2. En las imágenes en A y B Se 
observa compresibilidad con 
aposición completa de las paredes 
de una vena normal. En las 
imágenes C y D se observa 
ausencia en la compresión 
completa del vaso y presencia de 
una imagen de ecogenicidad 
heterogénea ocupando la luz, en 
un paciente con TVP. (CC con 
compresión , SC sin compresión). 
 
 
18 
evaluación de pacientes críticos en la cabecera. La VRM tiene ventajas inherentes sobre el 
ultrasonido, especialmente en su capacidad para definir la anatomía. 
La VRM puede proporcionar una identificación adecuada de fuentes potenciales de compresión 
venosa extrínseca que puede ser una causa subyacente de TVP o sugerir diagnósticos 
diferenciales que imitan la TVP. 
La VRM ha demostrado diagnosticar con éxito la TVP usando cualquiera de una variedad de 
secuencias de pulso (18). La permeabilidad o trombosis de una vena profunda puede típicamente 
ser determinado sin la administración de contraste usando una variedad de técnicas como espín 
eco rápido como el tiempo de vuelo (TOF), contraste de fase y precesión libre de estado 
estacionario. 
La resonancia magnética de sangre blanca en cine como en la imagen cardíaca puede usarse para 
diferenciar los artefactos de flujo transitorio de los verdaderos defectos de llenado que persisten 
durante el ciclo cardíaco. 
Los medios de contraste sin embargo, también pueden ser útiles en casos más complejos. A pesar 
de la gran variedad de técnicas, un metanálisis reciente encontró que la VRM tiene alta 
sensibilidad (rango, 87.5% -94.5%; sensibilidad agrupada, 92%) y especificidad (rango, 92.6% -
96.5%; sensibilidad agrupada, 95%) (19). Al evaluar la TVP proximal es tan sensible y específica 
como el ultrasonido o venografÍa con rayos X de contraste; pero debe tenerse en cuenta que la 
VRM ha sido evaluado en muchos menos estudios. La VRM no se recomienda en pacientes con 
dispositivos electrónicos implantados que puedan verse alterados por el campo magnético. 
 
 
 
 
19 
VENOGRAFÍA POR TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (VTC) 
VTC también se puede usar para diagnosticar TVP (20). La VTC, sin embargo, tiene el 
inconveniente de la exposición a la radiación ionizante y medio de contraste yodado. La VTC se 
puede realizar como VTC directa, usando la inyección venosa de medios de contraste yodados en 
una vena dorsal del pie similar a la venografÍa de rayos X de contraste, o como VTC indirecto 
usando medio de contraste yodado en una vena antecubital y adquisición de imágenes tardías 
para observar la adecuada opacificación del sistema venoso profundo. 
La VTC, como VRM, tiene las ventajas de las imágenes axiales para la identificación de causas de 
compresión extrínseca que pueden ser una causa subyacente de la TVP. En pacientes con 
sospecha de embolia pulmonar, un metanálisis reciente encontró la VTC para el diagnóstico de 
TVP proximal con alta sensibilidad (rango, 71% -100%; sensibilidad combinada, 95.9%) y alta 
especificidad (rango, 93% -100%; especificidad combinada, 95.2%), comparable a los de 
ultrasonido (18). La VTC también se puede incorporar en el estudio de angiotomografia de 
arterias pulmonares (FIG 4) como se realiza en nuestro departamento obteniendo una venografÍa 
indirecta 180 segundos después de la adquisición del estudio de las arterias pulmonares en 
protocolos de TEP, usando el mismo bolo de contraste yodado (20). Hay muy poca evidencia para 
apoyar el usode VTC para TVP fuera de un protocolo de embolia pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
TÉCNICA EN ULTRASONIDO 
 Se ha llegado a plantear que una técnica de doble punto de compresión fuese realizada por 
personal con entrenamiento en urgencias la sensibilidad demostrada en diferentes metanalisis por 
este personal es del 90% sin embargo no se cuenta con el entrenamiento suficiente. La técnica 
descrita en dos puntos de compresión consiste por lo tanto en hacer compresión a nivel de la 
ingle o justo debajo de ella en búsqueda de la vena femoral común y en el hueco poplíteo en 
búsqueda de la vena poplítea (Fig 4). Sin embargo también se describe la técnica de tres puntos 
 
FIG 3. Imagen con reformateo 
multiplanar y MIP de una 
flebografía indirecta obtenida a los 
180 segundos en un protocolo de 
TEP, la flecha blanca señala un 
defecto de llenado en la luz de la 
vena femoral común. 
 
 
21 
de compresión que adicionalmente consiste en comprimir la vena femoral superficial. (Saber que 
la vena femoral superficial a pesar de su nombre forma parte del sistema venoso profundo). 
 
 
Estas técnicas tiene como justificación original el enfoque de compresión proporcionado en 1993 
por Cogo et al. (21). En su evaluación de 542 pacientes con sospecha de TVP por venografÍa, los 
autores encontraron que trombos venosos proximales siempre involucraron la vena femoral 
común y poplítea. Por lo tanto, sugirieron que el ultrasonido de dos compresiones fue suficiente 
como diagnóstico prueba para TVP. El primer estudio comparativo de la compresión de dos puntos 
con ecografía dúplex se realizó varios años después por médicos no radiólogos y se llevó a cabo 
en un departamento de urgencias. Blaivas et al. (22) evaluaron 112 pacientes con sospecha de TVP 
de los cuales 34 tuvieron hallazgos positivos en ultrasonido Doppler hubo un 98% de acuerdo 
entre los resultados de la prueba de compresión de dos puntos realizada por médicos de 
FIG 4. Imagen de la derecha, se realiza compresión en la región inguinal o inmediatamente 
debajo de la ingle y la imagen de la izquierda demostrando la compresión en el hueco poplíteo. 
 
 
22 
urgencias. La técnica habitual de compresión recomendada por el colegio americano de radiología 
guías del 2015 (23) esta se debe realizar cada 2 cm en modo B y con una compresión transversa a 
nivel de la vena femoral común, unión de la vena femoral común con la gran vena safena; vena 
femoral profunda proximal por separado o junto con la vena femoral (superficial) proximal; Vena 
femoral proximal; vena femoral distal y vena poplítea. Se deben registrar las formas de onda 
Doppler color y espectral del eje largo en cada uno de los siguientes niveles, como mínimo en: 
vena iliaca externa derecha, vena femoral común derecha; Vena ilíaca externa izquierda, vena 
femoral común izquierda y vena poplítea en el lado sintomático o en ambos lados si el examen es 
bilateral. 
Especificaciones del equipo 
El equipo debe ser capaz de realizar imágenes dúplex: ambas imágenes en tiempo real con 
compresión de las venas que permita la evaluación Doppler de las señales de flujo que se originan 
dentro de la luz de las venas. Las imágenes deben realizarse a la frecuencia más alta clínicamente 
apropiada, realizando claro esta una compensación entre la resolución y la penetración del haz de 
ultrasonido. Esto generalmente debería ser a frecuencia de 5 MHz o superior, con la necesidad 
ocasional de un transductor de baja frecuencia. En la mayoría de los casos, es preferible un 
transductor lineal o curvo lineal, pero los sectoriales pueden ser útiles para pacientes difíciles. 
Evaluación de las señales de flujo que se originan dentro de la luz de la vena deben realizarse con 
una frecuencia mayor de 2.5 MHz una pantalla con la con la dirección de movimiento de la sangre 
debe estar disponible. 
Las imágenes y el análisis de flujo se realizan actualmente con ecografía Doppler. Las imágenes en 
Doppler color se pueden usar para facilitar la técnica 
 
 
 
23 
MATERIALES Y MÉTODOS 
Este fue un estudio retrospectivo longitudinal de una muestra de pacientes adultos de los 
servicios de urgencias, unidad de cuidado intensivo y hospitalización que ingresaron al instituto 
entre el 1 de mayo del 2016 hasta el 1 de mayo del 2018 con diagnóstico de TVP por ultrasonido 
Doppler de acuerdo a nuestro protocolo de exploración, con un equipo Phillips y Siemens 
acoplados a los modo Doppler color y espectral. Determinamos de esta forma la ubicación más 
frecuente del trombo y comparamos con diferentes estudios que citan esta técnica. Los datos se 
recabaron del sistema RIS (Radiology Information System). De acuerdo a estas localizaciones 
definimos la sensibilidad y especificidad que hubiese tenido si usáramos la modalidad de dos 
puntos de compresión únicamente. 
RESULTADOS: 
Se utilizó el RIS, buscando los estudios de Doppler venoso de miembros pélvicos, entre el 1 de 
mayo del 2016 hasta el 1 de mayo del 2018, se revisaron 551 estudios, para un total de 4959 
localizaciones. Se tomaron todos los pacientes con datos de trombosis venosa profunda, los cuales 
fueron 76 , con 171 localizaciones diferentes del trombo, se clasificarón las localizaciones (tabla 1), 
algunos de los pacientes presentarón trombos en varios territorios del sistema venoso se contarón 
de forma independiente cada una de las localizaciones, siguiendo el protocolo de exploración 
desde la vena iliaca externa, vena femoral común, unión safeno-femoral, vena femoral profunda, 
confluencia de las venas femoral superficial y profunda, tercio proximal, medio y distal de la vena 
femoral superficial y la vena poplítea con un tiempo promedio de exploración de 25 minutos 
 
 
 
 
24 
 
(tabla 1). Cabe señalar que el tiempo depende de las habilidades del operador y su conocimiento 
de la anatomía venosa y sus variantes, estos fueron llevados a cabo en su mayoría por médicos 
residentes con supervisión y doble lecturas por los médicos radiólogos de base. 
UBICACIÓN NÚMERO PORCENTAJE RESPECTO A 
LAS UBICACIONES 
Vena iliaca externa 12 7.2 % 
Vena femoral común 23 13.8 % 
Confluencia safeno-femoral 12 7.2 % 
Vena femoral profunda 5 2.9% 
Confluencia de las venas 
femorales 
10 6 % 
Vena femoral superficial tercio 
proximal 
23 13.8 % 
Vena femoral superficial tercio 
medio 
27 16.2 % 
Vena femoral superficial tercio 
distal 
26 15.6 % 
Vena poplítea 33 19.8 % 
Total localizaciones 171 100% 
Tabla 1 
 
 
25 
 
 
 
Se encontró que la mayoría de los pacientes presentaron TVP en el territorio de la vena poplítea 
con 33 ubicaciones que corresponde a un 19.8 % y tomando en cuenta una localización proximal, 
en la sumatoria de la vena iliaca externa y vena femoral común correspondería a 35 sitios con 
trombo (21%) localizaciones, seguido por vena femoral superficial en su tercio medio, distal, 
proximal, confluencia safeno femoral y de las venas femorales comunes respectivamente. Con un 
total de 171 localizaciones. Se encontró que tan solo 12 pacientes mostraron una localización 
aislada del trombo, siendo 8 de localización en la vena poplítea, 2 en la vena femoral superficial 
tercio distal, 1 en la vena iliaca externa y 1 en el tercio medio de la vena femoral superficial lo que 
representa un 5.3% del total (grafico 1). 
 
 
0,00%
500,00%
1000,00%
1500,00%
2000,00%
2500,00%
Localización del trombo 
Localización del trombo
Grafico 1. VIE: vena iliaca externa. VFC: vena femoral común. CSF: 
confluencia safeno femoral. VFP: vena femoral profunda. CFF: confluencia 
femoro-femoral. VFS TP, TM TD: vena femoral superficial tercio proximal 
medio y distal respectivamente. 
 
 
26 
DISCUSIÓN. 
Determinando la localización si se realizara una doble compresión como lo han descrito algunos 
estudios con una compresión en venafemoral común y la vena poplítea se hubiesen detectado, 55 
de las 171 localizaciones lo que correspondería a una sensibilidad del 32 .1% y especificidad 98.7%, 
y tomando en conjunto las localizaciones de la vena iliaca externa, vena femoral común que son 
proximales y la de la vena poplítea corresponderían a 68 de las localizaciones con una sensibilidad 
del 39.7% y especificidad del 99 %. Que sería un resultado con una sensibilidad muy baja lo que 
puede llevar a importante falsos negativos. Si adoptaramos la técnica de compresión de tres 
puntos, como lo citan algunos autores (24) comprimiendo vena femoral común, vena femoral 
superficial en algunos de los puntos y la vena poplítea, tendríamos 105 localizaciones tomando 
como el tercio medio de la VFS sitio más común, y haciendo la sumatoria de la localización más 
proximal que se encuentran en la vena iliaca externa y la vena femoral común, con una 
sensibilidad del 61.4%, y especificidad del 99 %. Los estudios que muestran las sensibilidades y 
especificidades más altas para TVP realizados utilizaron técnicas más exhaustivas, (9).
 La 
excepción a esto fue el estudio de Crisp, et al. (4) que utilizó una técnica de compresión de dos 
puntos y encontró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%, de acuerdo a estos 
resultados, este estudio parece tener valores atípicos, sobre todo en lo que respecta a las 
sensibilidades, sin embargo la especificidad es similar a la encontrada en nuestro trabajo. Es 
lógico y tiene sentido que un ultrasonido que no evalúa específicamente la vena femoral 
superficial tenga baja sensibilidad para identificar TVP, pero varios estudios de la década de 1990 
sugieren que una técnica de compresión de dos puntos es adecuada, (25, 26) y el estudio de Crisp 
y cols, al parecer proporcionar soporte especifico. La idea detrás de esta técnica es que los 
 
 
 
27 
trombos aislados de la vena femoral superficial son raros. Nosotros encontramos en solo 3 de los 
pacientes un trombo aislado en tercio medio y distal de la vena femoral superficial. Pero un 
estudio de compresión de dos puntos que se realizó en una unidad de cuidado intensivo e 
intermedio encontró seis trombosis aisladas de 12 pacientes que tenían TVP. 
Actualmente datos más recientes sugieren que las trombosis aisladas de la vena femoral 
superficial ocurren con cierta regularidad, lo que haría indeseable la técnica de compresión de dos 
puntos. De hecho, un estudio reciente encontró que el 5,5% de las trombosis venosas profundas 
proximales de las extremidades inferiores se aislaron de la vena femoral superficial, lo que sugiere 
que una técnica de compresión de dos puntos no debería teóricamente alcanzar una sensibilidad 
superior al 90%, incluso con una técnica de ultrasonido perfecta. Datos que encontramos 
reflejados donde solo tomando como localización los sitios referidos en la técnica de doble 
compresión logramos una sensibilidad del 32.1 % siguiendo el estándar de comprimir solo dos 
puntos, sube al 39.7 % en compresión proximal que no es muy significativo 
De hecho, tomando como localizaciones frecuentes las ya descritas analizando nuestros resultados 
los puntos de localización en la técnica de dos puntos de compresión fueron similares a los de un 
estudio publicado en 2014 por Crisp (27) en la que operadores inexpertos que fueron entrenados 
en la técnica por 2 horas con supervisión por radiólogos y se realizó en pacientes de unidad de 
cuidados intensivos e intermedio ellos reportan una (sensibilidad del 63%, especificidad del 97%) 
para trombosis venosa por encima de la rodilla, valores más reales y que se acercan a las 
localizaciones encontradas por nosotros, pero comparándola con una técnica de triple punto de 
compresión, ya que al ser compararla con la técnica de dos puntos tiene un bajo rendimiento 
diagnóstico. En 2013, Pomero et al (4) realizó un metanálisis para determinar la precisión en este 
 
 
 
28 
caso realizado por médicos de urgencias para el diagnóstico de TVP dieciséis estudios elegibles con 
un total de 2379 pacientes se incluyeron. El significado de sensibilidad de la prueba de compresión 
de dos puntos fue del 96,1%, con una especificidad media ponderada de 96.8%, estos autores 
concluyeron que la compresión de dos puntos método es útil en el manejo de pacientes con 
sospecha de TVP. Sin embargo el estudio más reciente del 2016, publicado por Zitek et a l(24) fue 
realizado por médicos residentes, encontrado que tiene una sensibilidad de 57.1% y una 
especificidad del 96.1%, muy cercanos a nuestros valores, señalando, que en nuestro 
departamento la mayoría de los estudios son realizados por residentes de grado mayor. Estos 
autores concluyeron que dados los resultados contradictorios para la prueba de compresión de 
dos puntos, se debería buscar otros enfoques. Poley et al. (28) introdujo un método integrado, 
que combina la prueba de dímero D y la puntuación de Wells con la prueba de compresión de dos 
puntos realizada en el contexto del paciente de urgencias. Concluyeron que aunque la prueba de 
compresión de dos puntos es un componente importante del diagnóstico de TVP, tiene 
sensibilidad relativamente baja, y los resultados deben ser complementados con estudios de 
laboratorio. Al analizar los datos en retrospectiva nosotros encontramos 5.3% de trombos 
aislados solo con ubicación única en la vena femoral superficial, al comparar con el estudio del 
2017 de Zuker, encontraron trombos aislados en la vena femoral superficial en un 21% de los 
pacientes, que no se hubiesen diagnosticado con la técnica de doble punto de compresión por lo 
cual la recomendación de estos autores es la de comprimir lo más distal la vena femoral común 
cerca de la bifurcación o al menos al nivel de esta, estos hallazgos indican que la doble compresión 
no es suficiente para el diagnóstico. 
 
 
 
 
29 
De forma tal que la recomendación es la de realizar una compresión completa hasta la vena 
poplítea según el protocolo recomendado por el colegio americano de radiología, y adoptar la 
compresión de dos puntos o tres puntos en un contexto en el que sea difícil la evaluación 
completa del miembro pélvico como aquellos paciente con importante edema de miembros 
inferiores o que se encuentran en unidades de cuidado intensivo, en la cual la evaluación puede 
llegar a ser difícil a pesar del uso de transductores de más baja frecuencia y que llevan a largos 
tiempos de exploración, por lo tanto el aumento en la sensibilidad sin disminuir la especificidad 
del examen de compresión completa y de tres puntos de compresión vale la pena en su tiempo 
extra. 
 
 
 
 
 
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Sensibilidad
Especificidad
Grafico 2 Se muestras los resultados de la sensibilidad y 
especificidad obtenidos por nosotros y la 
comparación con los diferentes estudios. 
 
 
30 
CONCLUSIONES: 
Se determinó que la sensibilidad con la técnica de dos puntos de compresión es insuficiente ya 
que no es superior al 50%, sin embargo la especificidad supera el 90%, y al comparar nuestros 
resultados con los diferentes estudios como el citado por Zitek et, se demuestra que esta 
modalidad a pesar de su especificidad tiene una baja sensibilidad y dejara pasar trombosis sobre 
todo las ubicadas en la vena femoral superficial (grafico 2). Sin embargo evaluando la primera 
descripción de esta técnica en 1993 por Cogo en venografÍa por rayos X, se sigue observando una 
especificidad elevada. Aun los estudios tienen mucha contradicción en sus análisis por lo cual 
nuestra recomendación a pesar de ser una técnica muy sencilla que requiere poco entrenamiento 
y con significativa ganancia en tiempo, es realizar una compresión completa del muslo hasta la 
vena poplítea, sin embargo si el paciente es de difícil exploración se podría realizar una triple 
compresión, siendo lacompresión en la vena femoral común lo más cerca de la bifurcación 
femoro-femoral (FIG 5 y 6), en la vena femoral superficial en nuestro caso en tercio medio que fue 
el sitio más frecuente y la vena poplítea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
 
 
 
FIG 5. Se observa en un plano sagital, la 
ocupación de la luz del vaso en este caso 
en la confluencia femoro-femoral por 
una imagen de ecogenicidad 
heterogénea. En B con ausencia de flujo 
al modo Doppler color. Las figuras C y D 
muestran la ausencia de compresibilidad 
de los segmentos evaluados. (VFS vena 
femoral superficial, VFP vena femoral 
profunda, SC sin compresión, CC con 
compresión). 
 
 
FIG 6. Se observa ausencia de 
compresibilidad en la vena poplítea, 
asociado con una imagen de 
ecogenicidad heterogénea que ocupa la 
luz en su totalidad que al modo Doppler 
color demuestra la ausencia de flujo. (CC 
con compresión). 
 
 
 
 
32 
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