Manejo-del-pie-diabetico-utilizando-la-clasificacion-San-Elian-en-el-HGSZMF-no -26-Cabo-San-Lucas-B C

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17/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA + MEDICINA FAMILIAR
N°1

“MANEJO DEL PIE DEL DIABÉTICO UTILIZANDO LA
CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN EN HGSZ+MF No.26”

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

PRESENTA:

DRA. MARÍA BETZAIDA TINOCO RAMÍREZ.
MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR 2018.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

“MANEJO DEL PIE DEL DIABÉTICO UTILIZANDO LA
CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN EN HGSZ+MF No.26”

TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:

DRA. MARÍA BETZAIDA TINOCO RAMÍREZ.

A U T O R I Z A C I O N E S

DR. JUAN JOSÉ MAZÓN RAMÍREZ
JEFE DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M.

DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN
DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M.

DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES
COORDINADOR DE DOCENCIA
DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M.

LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR 2018
3

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA + MEDICINA FAMILIAR N°1

“MANEJO DEL PIE DEL DIABÉTICO UTILIZANDO LA
CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN EN HGSZ+MF No.26”

TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR

DRA. MARÍA BETZAIDA TINOCO RAMÍREZ.
MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

ASESOR METODOLOGICO

D. EN C. ANDREA SOCORRO ALVAREZ VILLASEÑOR

LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR 2018.
4

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA + MEDICINA FAMILIAR N°1

“MANEJO DEL PIE DEL DIABÉTICO UTILIZANDO LA
CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN EN HGSZ+MF No.26”

TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR

DRA. MARÍA BETZAIDA TINOCO RAMÍREZ.
MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR 2018.

DELEGACION BAJA CALIFORNIA SUR
HOSPITAL GENERAL DE ZONA + MEDICINA FAMILIAR N°1

A U T O R I Z A C I O N:

DR. JAIME ERNESTO DÍAZ LÓPEZ
ASESOR DE TESIS

DRA. MF. RUTH GARCIA VALDEZ
PROFESOR TITULAR

_______________________________
DRA. GABRIELA ACOSTA KELLY
COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E
INVESTIGACIÓN EN SALUD
HGZ + MF 1 LA PAZ, BCS

________________________________
DR. RICARDO ALCALA EZQUEDA
COORDINADOR AUXILIAR MÉDICO DE EDUCACIÓN EN SALUD

__________________________________
D. EN C. ANDREA SOCORRO ALVAREZ VILLASEÑOR
COORDINADOR AUXILIAR MÉDICO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR JULIO 2018.
6

AGRADECIMIENTOS:

Quiero agradecer a Dios por dejar consagrar mi vida a mi más grande pasión, la Medicina
Familiar.

Así mismo a todas las personas que hicieron posible que llegara hasta este momento. A toda mi
familia, pero en especial a dos de las personas más importantes en mi vida, aquellos que
siempre me impulsaron, me apoyaron y me enseñaron a luchar por lo que quiero desde que
nací, mis padres; a mis hermanos que nunca me han dejado de la mano y han seguido mis
pasos, los que han aguardado por verme estos 3 años, por ser mis compañeros y unos ejemplos
de fortaleza, a mis hermanas maría Guadalupe, Silvia y Ana luisa por mostrarme lo que significa
la responsabilidad y que los grandes sacrificios traen grandes recompensas.

A mis dos grandes amores mi esposa Erandini por mostrarme que todos podemos lograr
nuestros sueños y enseñarme que no basta solo ser bueno en lo que haces, también se tiene
que ser compasivo; por estar a mi lado en las buenas y en las malas; y confío que permanecerá
a mi lado para toda la vida y mi hija por ser tan linda conmigo su amor y comprensión que a
pesar de no poder estar con ella algunas noches me sigue amando igual que yo.

A mis compañeros Tiare, Renny, Mauricio, Navia y Eréndira porque sin su ayuda y apoyo no lo
hubiera logrado, en hora buena lo logramos, espero que de ahora en adelante no solo sean
amigos, sino Hermanos de profesión.

A mis Maestros y Guías DR. Viveros Dra. Hayde, Dra. Ruth García, Dra Andrea, Dra. Rodríguez,
Dr. Chávez, Dr. Flores. Dr. Escamilla, Dr. Dave Maldonado, Dra. Guzmán, y a mi más grande
maestro Agabus, no terminaría de mencionarlos a todos son muchos, gracias por su paciencia,
su confianza y sus enseñanzas; en cada servicio, en cada éxito que coseche estarán presentes
y también será suyo. Y por último, pero no menos importante a todos los pacientes que
permitieron que aprendiera este fino arte a través de la consulta, junto con la CEDE que sin ella
no hubiera tenido la oportunidad del aprendizaje, las experiencias, lo vivido y los mejores amigos
el IMSS HGZ + MF No. 1 en la bella ciudad de la Paz B.C.S.
7

INDICE

Contenido Pág.
I. Resumen 8
II. Abstract 9
III. Antecedentes 10
IV. Justificación 17
V. planteamiento del problema 17
VI. Objetivo general 18
VII. Objetivos específicos 18
VIII. Hipótesis de trabajo 18
IX. Hipótesis nula 19
X. Material y métodos
• Tipo de estudio
• Universo, población y muestra
• Criterios de inclusión
• Criterios de exclusión
• Criterios de eliminación
• Operacionalización de variables
• Descripción general del estudio
• Análisis estadístico
• Recursos humanos
19
XI aspectos éticos 29
XII. Resultados 30
XIII. Discusión 43
XIV. Conclusiones 45
XV. Limitaciones del estudio 45
XVI. Referencias bibliográficas 46
XVII. Anexos 49

I.-RESUMEN
INTRODUCCION: La Diabetes es una enfermedad crónica que afecta a 387 millones de
personas en el mundo; una de sus complicaciones principales es el pie diabético, que tiene como
factores agravantes arteriopatía, infección, edema y neuropatía, lo que conlleva a un número
elevado de amputaciones, discapacidad, afección personal, familiar, laboral y muerte. Se ha
considerado que la clasificación de San Elián una de las mejores ya que permite determinar con
exactitud la gravedad de la lesión y su evolución; y de esta forma permite al personal de la salud,
interferir en la evolución natural de la enfermedad y llegar a una mejoría clínica. OBJETIVO
GENERAL: Manejar el pie diabético, en pacientes que acudan a la consulta de urgencias en el
HGSZ No. 26 utilizando la clasificación de San Elián. MATERIAL Y METODOS: estudio de
cohorte prospectivo en 58 pacientes con pie diabético, utilizando la clasificación de san Elián,
variables demográficas, niveles de glucosa, neutrófilos, tipo de tratamiento y mortalidad, Se
realizó estadística descriptiva (promedios, medias, DE, frecuencias y porcentajes) y medidas de
asociación como Chi cuadrada. Se requirió carta de consentimiento informado a todoslos
participantes. Número de registro: R-2017-301-6. RESULTADOS: acuerdo a la clasificación san
Elián: grado I= 12 pacientes (20.7%), grado II 27 (46.6 %) y grado III 19 pacientes (32.8%). La relación entre
el grado de lesión del pie diabético y la intervención realizada para su tratamientos significativo con una p=
0.001 con un IC al 95% de 0.000 a 0.000. La Relación entre control glicémico y grado de lesión según
San Elián es significativo con una p= 0.544 con un IC al 95% de 0.524 a
0.544.CONCLUSIONES: un alto porcentaje de pacientes acude con una lesión grado II, lo que refleja la
postergación en atención especializada, con altas posibilidades de terminar en amputación. El manejo inicial
es acorde a la clasificación propuesta.

Palabras clave: Diabetes, Pie diabético, clasificación San Elián, amputación.
9

II. ABSTRACT
INTRODUCTION: Diabetes is a chronic disease that affects 387 million people in the world; One
of its main complications is diabetic foot, which has as aggravating factors arteriopathy, infection,
edema and neuropathy, which leads to a high number of amputations, disability, personal, family,
work and death. It has been considered that the classification of San Elián one of the best
because it allows to determine with accuracy the severity of the injury and its evolution; and in this
way allows the health personnel to interfere in the natural evolution of the disease and reach a
clinical improvement. GENERAL OBJECTIVE: To manage the diabetic foot, in patients who go to
the emergency room in the HGSZ No. 26 using the San Elián classification. MATERIAL AND
METHODS: Prospective cohort study in 58 patients with diabetic foot, using San Elián
classification, demographic variables, glucose levels, neutrophils, type of treatment and mortality.
Descriptive statistics were made (averages, means, SD, frequencies and percentages) and
measures of association such as Chi square. An informed consent letter was required from all
participants. Registration number: R-2017-301-6. RESULTS: according to the San Elian
classification: grade I = 12 patients (20.7%), grade II 27 (46.6%) and grade III 19 patients (32.8%).
The relationship between the degree of diabetic foot injury and the intervention performed for its
significant treatments with a p = 0.001 with a 95% CI of 0.000 to 0.000. The relationship between
glycemic control and degree of injury according to San Elián is significant with a value of p =
0.544 with a 95% CI of 0.524 to 0.544.CONCLUSIONS: a high percentage of patients come with
a grade II lesion, which reflects the postponement in specialized care, with high possibilities of
ending in amputation. Initial management is in accordance with the proposed classification.

Key words: Diabetes, Diabetic foot, San Elián classification, amputation.

III.-ANTECEDENTES:

La Diabetes Mellitus es un grupo de trastornos heterogéneos, caracterizados por hiperglucemia.
Su alta prevalencia y carga de morbimortalidad, se considera un problema de salud pública a
nivel mundial. De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes, en el 2015 había 415
millones de personas diabéticas en el mundo y se calcula que fallecen más de 1.5 millones de
personas; con más del 80% correspondiendo a países de ingresos bajos y medios. Una de las
complicaciones, el pie diabético, causa hospitalización frecuente y prolongada y genera un alto
costo a todos los niveles.7 Por lo que es de suma importancia trabajar en la prevención, para
poder así incidir en el impacto socioeconómico de este. 1
La definición de Pie Diabético, según San Elián para el 2016, es: “Un Síndrome caracterizado
por una o más heridas de etiología, complejidad y gravedad variable en extensión, profundidad,
zonas y aspectos anatómicos del pie, puede verse agravado por infección, isquemia, edema y
neuropatía y causar amputación y/o muerte en los paciente con Diabetes”.3
Debido a la complejidad de las lesiones, se han desarrollado diferentes formas de clasificar el
pie diabético, para poder ofrecer un abordaje integral. Por ese motivo, el paciente con Pie
Diabético puede evaluársele en 3 niveles diferentes: a nivel de la extremidad, del pie y de la
herida. Diversas clasificaciones se han desarrollado para mejorar la toma de decisiones con
respecto al pie diabético, con fines pronóstico o con propósito de investigación. La clasificación
de san Elián es uno de los mejores modelos de clasificación, por su efecto protector contra la
perdida de las extremidades ocasionadas por la infección, la isquemia y la neuropatía, en
comparación a otras clasificaciones. 5
El diagnóstico y manejo del pie diabético, es uno de los retos a los que se enfrenta el médico en
su práctica clínica; por el riesgo latente que tiene toda persona diabética con lesiones en el pie
para perder la extremidad o la vida; por lo que desde el principio se deben emplear todos los
recursos terapéuticos disponibles, siendo la finalidad de la atención del pie diabético el
salvamento del pie o la extremidad, es decir evitar al máximo la amputación. 5
11

El desarrollo de las complicaciones de la Diabetes se atribuye a varios factores de riesgo, tanto
individuales como del medio ambiente, como son: el nivel socio económico, soporte familiar,
nivel de educación y la adecuada y oportuna orientación por parte del personal médico o
paramédico, entre otros. De forma que la amputación de la extremidad inferior puede utilizarse
como un indicador de una mala calidad en la atención por parte de los sistemas salud. Su
incidencia puede reducirse mediante la atención Multidisciplinaria, así como al disponer de
personal entrenado, adecuado instrumental y material, e instalaciones de acorde a las
necesidades de cada centro hospitalario para la atención del mismo. 6
La mayoría de las heridas del Pie Diabético se desarrollan por ausencia de sensibilidad y al
tener un trauma externo, como la exposición a periodos de estrés repetitivos (calzado
inadecuado), que se ven agravados por isquemia, infección y edema, donde todos juntos o
algunos de ellos juegan un rol importante en el desarrollo de las heridas de difícil cicatrización.3
Por esto, se considerado como un síndrome clínico de origen multifactorial, dentro del cual
participa el paciente, sus familiares y los sistemas de salud: y que requiere para su tratamiento
enfocarse, en los mecanismos patógenos, entre otras cosas, para lograr el mejor pronóstico y
resultado. 7
El pie diabético es una complicación que afecta la actividad personal, familiar, laboral y social; se
debe a múltiples factores de los cuales la neuropatía es una de sus principales causas, por la
afección de las fibras nerviosas, lo que ocasiona diferentes alteraciones de los pies, como la
perdida de la sensibilidad con riesgo de no percibir las agresiones, atrofia muscular y
deformidades que generan cambios e incremento de presión en determinadas zonas, las que
generan la aparición de hiperqueratosis que favorece la resequedad de piel y aparición de
grietas. 10
A estas condiciones se puede agregar reducción del flujo arterial que complica el aporte de
nutrientes, oxigeno o antibióticos y como consecuencia, el empeoramiento del cuadro. No
debemos olvidar factores como el calzado inadecuado, la incorrecta manipulación de las uñas o
callosidades, el caminar descalzo y la exposición a químicos o fuentes de calor cercana; todo
ello desembocara en una lesión, si además se produce una infección, aumenta el riesgo de
amputación de la extremidad afectada.10
12

La Infección del pie diabético junto con la Isquemia, el edema y la neuropatía constituyen una
tétrada de factores agravantes, que determinan las amputaciones y/o la muerte. Con relativa
frecuencia, la coexistencia de infección e isquemia, en las lesiones del pie diabético puede llevar
a una amputación del miembroinferior, siendo la Infección necrosante, una de las más graves,
ya que causan daño tisular severo e irreversible, lo que se conoce como gangrena húmeda. Este
tipo de infecciones precisan de una rápida acción de abordaje, diagnóstico y un tratamiento
médico-quirúrgico urgente. 9 Por ello al pie diabético debe considerársele como una urgencia,
hasta no demostrarse lo contrario, y deben buscarse de forma dirigida los síntomas, signos
locales y/o sistémicos que podrían estar enmascarados.4
La infección del Pie Diabético es importante por 2 motivos: 1º porque en los pacientes diabéticos
es casi diez veces más frecuente que en los no diabéticos. 2º es la causa principal de
hospitalización de los Pacientes de con Diabetes Mellitus. Además, hasta el 25% de las
personas con diabetes desarrollaran algún grado de lesión del pie durante su vida y de todas
estas, más de la mitad se infectaran y ameritaran una amputación menor en el 25 y 50% de los
casos y entre un 10 y 40% a una amputación mayor.4
El pie diabético constituye una de las principales causas de amputación no traumática de los
pies. En la población general se amputan de 5 a 25 personas de cada 100.000 habitantes
anualmente, mientras que en los diabéticos la cifra aumenta catastróficamente, amputándose de
6 a 8 pacientes por cada 1.000 habitantes. El 85% de las amputaciones en diabéticos son
precedidas de una ulcera en el pie, las cuales suelen ser el resultado de pequeños traumatismos
que se agravan por la presencia de neuropatía periférica, insuficiencia vascular y una alteración
de la respuesta a la infección.
Existen factores que incrementan el riesgo de infección en el pie diabético: presencia de una
ulcera por más de 30 días; historia de ulceras recurrentes; herida traumática; enfermedad
vascular periférica en la extremidad afectada; amputación de la extremidad inferior previa;
perdida de la sensibilidad; presencia de insuficiencia renal crónica y caminar descalzo.2
Se recomienda como opción de manejo, de un pie diabético infectado, de forma inicial y agresiva
el desbridamiento quirúrgico del tejido infectado sin diferimiento, con subsecuentemente
repetición las veces que sea necesario; con especial atención al destechamiento de los trayectos
13

fistulosos. Así como el tratamiento antibiótico inicial de forma empírica con amplia cobertura
(Gram positivos, Gram negativos y anaerobios) en infecciones moderadas a graves, mientras se
obtienen los resultados del cultivo. Ya cuando se cuentan con los resultados, se debe redirigir la
antibioticoterapia para ser específica.4 Por estos motivos, se recomienda hospitalizar a los
pacientes con infección moderada, grave y/o asociado a enfermedad arterial oclusiva crónica o
con mal soporte. Siendo criterios para el alta son: estabilidad clínica; haberse realizado los
procedimientos quirúrgicos necesarios; control glucémico aceptable; capacidad de desplazarse
al sitio de residencia y tener un plan ambulatorio.2
La amputación constituye una opción terapéutica en el pie diabético cuando existe extensa
necrosis tisular, o cuando las diversas alternativas terapéuticas han fracasado.
Desafortunadamente, la amputación tiene un efecto negativo en la calidad de vida del paciente y
en la mortalidad. A los tres años tras una amputación, la mortalidad puede llegar hasta el 50% y
a los cinco años aumenta a 68%, cifra que solo se ve superada por el cáncer de pulmón (86%).
1 De igual manera, la posibilidad de sufrir una Amputación de la extremidad contra lateral puede
llegar hasta el 42% en los primeros 3 años y 56% a los cinco años.1
La mayoría de los pacientes con lesiones en el pie, ya sea úlcera, isquemia o necrosis, acuden
de primera intención al servicio de urgencias, teniendo una oportunidad invaluable para clasificar
el tipo de lesión y dirigir el rumbo del manejo que se les dará estos pacientes. El esfuerzo en
este protocolo va dirigido a que los pacientes diabéticos con ulceras en el pie que acudan al
servicio de urgencias tengan un plan de tratamiento de acuerdo a la gravedad, según la
clasificación de San Elián, ya que esta se enfoca no solo en la infección sino a las otras
afecciones secundarias que pueden agravar la lesión.3
Otras clasificaciones, como la clasificación PEDIS, la clasificación de WAGNER y la clasificación
de Texas, resultan ineficaces. La primera, es demasiado complejas para el uso clínico cotidiano,
y que a pesar de que abordan ampliamente el apartado de infección, requiere el uso de pruebas
adicionales.2 La clasificación WAGNER por otra parte, a pesar de ser universalmente aceptada
y fácil de utilizar, no toma en cuenta dos parámetros de importancia crítica como son la isquemia
y la infección; y asume una evolución linear de la enfermedad, lo que resulta en una dificultad
para precisar la lesión y el estado del pie.7 Finalmente, la clasificación de TEXAS establece 3
14

puntos de etiología, la profundidad de la lesión, los cambios en la estructura y la
infección/isquemia; pero solo evalúa el criterio de infección en base a su presencia o ausencia,
limitando su uso. Debido a la diversidad de las clasificaciones y sus limitantes, se propone
utilizar la clasificación de San Elián, ya que la mayoría de los procesos fisiopatológicos ocurren
simultáneamente y tienen que ser manejados en forma multidisciplinaria.8
En la clasificación de San Elián, la herida debe evaluarse en cuanto a su localización, aspectos,
zonas afectadas, isquemia, infección, edema, neuropatía, área, profundidad y fase de
cicatrización. Se da un puntaje, luego un grado, y así se puede otorgar un tratamiento y un
pronóstico. Además es la única clasificación, que permite reevaluar la evolución de la afección
con la finalidad de disminuir el grado de afección y con ello evitar la amputación.3
Se realizó un estudio donde se dio seguimiento, evolución de la cicatrización y el impacto
terapéutico con la clasificación San Elián en un periodo de 3 años con un total de 235 pacientes.
Dicha clasificación consta de 10 variables que calificadas de 1-3 puntos (leves, moderados y
graves) sumando un total que gradúa su pronóstico de gravedad en I, II y III. Las diferencias
entre la evaluación inicial y final resaltaron los resultados terapéuticos con una proporción
exitosa descendiente en cuanto al grado. Encontrando los siguientes resultados: evaluación
inicial 25 pacientes para el grado I, el grado II 178 y III 32, la mayor
proporción de pacientes en su evaluación inicial fueron en fase gravedad moderada, que
posterior a su intervención terapéutica de acuerdo al sistema San Elián disminuyeron
incrementando por mejoría la proporción de pacientes del grado I siendo un total de 114
pacientes, grado II 90 pacientes y grado III 31 pacientes.3
En un estudio previo se informa que el porcentaje de hospitalización y de cirugías para el grado I
es nulo, para el grado II es de 18 y 60%, y para el grado III 50 y 84.2% respectivamente. De
forma que, los grados II tienen un alto porcentaje de amputación y al darles seguimiento con la
Clasificación San Elián, es posible en su gran mayoría disminuirlos a un grado I, donde las
hospitalizaciones y cirugías son nulas; entonces, es significaría que al evaluar a los pacientes
con esta clasificación se pretende; primero disminuir la gravedad de la lesión y segundo evitar la
amputación.3
15

Una de las complicaciones más serias de la Diabetes Mellitus es el pie diabético, con una
incidencia de ulceras de hasta 25% a lo largo de la vida; siendo su más grave consecuencia la
amputación. La diabetes es la cause más importante de amputaciones no traumáticas y conlleva
consigo una elevada mortalidad. Por este motivo se han realizado múltiples investigaciones para
determinar cuáles son los factores de riesgo para la amputación. En una meta análisis se revisó
el papel que juega la diferencia de género en elriesgo de amputación de las extremidades
inferiores en el paciente diabético. En la revisión se incluyeron 20 estudios realizados
internacionalmente y se encontró que los hombres tienen 1.5 veces el de riesgo de amputación
que las mujeres, aunque no se comprende del todo por qué esto ocurre. Algunos de los autores
teorizan que esto se debe a que los hombres ejercen trabajos más pesados y son menos
propensas a buscar atención médica, a revisar sus pies y a elegir calzado apropiado.12
Las úlceras diabéticas frecuentemente resultan en una amputación, lo cual conlleva a una
importante carga para el paciente y para el sistema de salud en cuanto a morbilidad, mortalidad
y costo.

En múltiples estudios se ha visto una relación de mayor riesgo de amputación con niveles altos
de hemoglobina glucosilada y de glucosa en ayuno, por lo que en esta revisión se buscó
determinar sí la edad, género y hemoglobina glucosilada pueden servir como predictores de
amputación en pacientes diabéticos. Para esto se realizó un estudio retrospectivo con 137
pacientes y se encontró que solo la hemoglobina glucosilada se asociaba con mayor riesgo de
amputación. Por lo que se recomiendan medidas preventivas y mejores controles glucémicos
para poder reducir el riesgo de amputación en pacientes diabéticos. (13)

Las complicaciones del pie del paciente diabético son diversas y engrupan trastornos musculo
esquelético, neuropáticos y circulatorios que afectan de forma negativa las vidas del paciente
diabético. La presencia de úlceras en los pies tiene una fuerte asociación con el riesgo
aumentado de mortalidad del paciente diabético.

En este estudio se propuse identificar como se asocian las úlceras del pie con la muerte. Para
eso, se implementaron modelos explicativos donde la úlcera se consideró la exposición primaria
y la muerte el resultado principal. Se agregaron los factores de riesgo para ver sí estos
16

disminuían la asociación entre la úlcera y la muerte. Se encontró que otras complicaciones
importantes de la diabetes evaluados (infarto al miocardio, enfermedad renal, etc.) se asociaban
con mayor mortalidad, pero explicaban <30% de la asociación entre la presencia de úlceras y la
muerte en los pacientes diabéticos.

En conclusión, los pacientes diabéticos que presentaron úlceras tenían más de tres veces el
riesgo de fallecer, en comparación a aquellos pacientes diabéticos que no presentaban ulceras;
por lo que la presencia de úlceras debe verse como una señal de advertencia. (14)
17

IV.-JUSTIFICACION:

El INEGI reporta que para el 2015 en México, hay una población total de 119 millones 530 mil
753 habitantes, con 712.029 habitando en Baja California Sur; donde la Secretaría de Salud, dio
a conocer que en lo que va del año se han registrado 6,513 nuevos casos de Diabetes. Donde el
municipio de Los Cabos ocupa el primer lugar, con 2,346 pacientes nuevos del total de
habitantes. En el Instituto Mexicano Del Seguro Social en C.S.L hay un total de 2,438 pacientes
con Diabetes, de los cuales 254 paciente acudieron a la unidad por complicación del pie
Diabético, de estos 249 fueron subsecuentes y 5 pacientes tuvieron problemas circulatorios de
primera vez. Por lo general hasta el 30% de estos pacientes terminaran en amputación de
acuerdo a lo descrito por estadísticas nacionales.
Es importante clasificar las lesiones del pie en pacientes con Diabetes ya que se ha demostrado
gran utilidad, para el adecuado y oportuno tratamiento

V.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Ante la observación clínica de un alto número de pacientes subsecuentes con diabetes que
presentan lesiones en el pie, en quienes el abordaje inicial utiliza diversas clasificaciones,
incluso algunas inexistentes; sobresale la necesidad de un abordaje estandarizado en estos
pacientes. Se recomienda que el manejo inicial de estos pacientes tenga una medición basal
estandarizada, donde se propone utilizar la clasificación San Elián, la cual permite determinar el
riesgo de amputación, el éxito en la cicatrización de las heridas infectadas e incluso puede servir
como guía para la toma de decisiones cuando peligra la vida del paciente. Por lo que se hace la
siguiente pregunta de investigación:
¿Es útil manejar el pie del diabético en el servicio de urgencias de acuerdo a la clasificación de
san Elián?
18

VI.-OBJETIVO GENERAL: Manejar el pie del diabético en el servicio de urgencias de acuerdo a
la clasificación de San Elián en el HGSZ + MF No. 26 de Cabo San Lucas B.C.S.
VII.-OBJETIVOS ESPECIFICOS:
· Determinar la frecuencia del grado de lesión por sexo.
· Estratificar a los pacientes de acuerdo al grupo de edad.
· Identificar el grado de lesión de acuerdo al tiempo de evolución de la Diabetes.
· Medir el control metabólico en estos pacientes.
· Identificar proceso infeccioso atreves de porcentaje de neutrófilos séricos.
· Identificar el tipo de tratamiento, medico ò quirúrgico.
· Cuantificar el porcentaje de amputaciones.
· Cuantificar la mortalidad.
· Cuantificar los reingresos durante el seguimiento.

VIII.-HIPOTESIS DE TRABAJO:

El manejo del pie diabético tiene una mejor evolución al seguimiento en un año al utilizar
la clasificación San Elián
19

IX.-HIPÓTESIS NULA

No hay diferencia en el manejo del pie diabético en el servicio de urgencias utilizando la
clasificación de san Elián.

X.-MATERIAL Y METODOS:

Tipo de estudio: Cohorte prospectivo.

Universo, población y muestra:
En el Hospital General de Subzona No. 26, se cuenta con una población de 2,450
diabéticos, de los cuales 254 tienen lesiones en el pie. Por lo que se llevara a cabo el
estudio prospectivo durante 12 meses a partir de noviembre del 2016; mediante
muestreo no probabilístico. Se realizó el cálculo de la muestra de una sola proporción
con un nivel de confianza del 95% y una estimación de error del 0.3%, obteniendo 83.6
(84) pacientes para evaluar.
20

Formula de una sola proporción:

n= Zα² * p *q
d²

Dónde:
N = es el total de la población
Zα es 1.96 si la seguridad
deseada es del 95%
p es la proporción esperada (en
este caso 0.02)
q = 1 – p (en este caso 0.97)
δ2 es .03

Criterios de inclusión:
1. Paciente derechohabiente del IMSS
2. Paciente Diabético
3. Paciente con algún grado de afección del Pie
4. Paciente del Servicio de Urgencias del HGSZ #26, CSL
5. Paciente que está de acuerdo con el consentimiento
informado y debidamente firmado con testigo (de preferencia
familiar)

Criterios de exclusión:

1. Paciente NO derechohabiente del IMSS
2. Paciente NO Diabético
3. Paciente sin afección del pie diabético
4.- pacientes con afección de pie diabético ya hospitalizados al momento de
realizar el estudio.
5.- pacientes con sepsis que requieran
amputación inminente. 6.- pacientes que no
acepte participar.
Criterios de eliminación:

1.- pacientes que cambien de adscripción durante el año de seguimiento.
2.- pacientes que decidan retirarse del estudio y seguimiento.

TABLA 1. OPERACIONALIZACION DE LASVARIABLES
VARIABLE Tipo Naturaleza Def. Conceptual Def. Operacional
Técnica
medición
Unidad de
Medición
Edad independiente Cuantitativa
discreta
Tiempo que ha
transcurrido
desde el
nacimiento
Años cumplidos al
momento del
estudio
Interrogatorio
directo
Años
Sexo Independiente Cualitativa Orgánica que
distingue entre
hombre y mujer
Anatómica y
físicamente entre
hombre y mujer
Interrogatorio
directo
Femenino
Masculino
Tiempo de
evolución de la
Diabetes.
Independiente Cuantitativa
nominal
Cambio o
transformación
gradual de algo,
estado de
enfermedad
Tiempo
transcurrido desdeel diagnóstico de
la Diabetes al
momento actual
Interrogatorio
directo
Años
Tiempo de
evolución de la
Lesión
Dependiente Cuantitativa Conjunto de
alteraciones que
se producen en
el organismo
como respuesta
Tiempo
transcurrido de
inicio de la lesión
al momento de
valoración en
urgencias 1ª vez
Interrogatorio
directo
Días
Neutrófilos Dependiente Cuantitativo También
denominados
polimorfo
nucleares, son
glóbulos blancos
de tipo
granulocito.
Resultado de
laboratorio del
pacientes
Incremento por
arriba de
10,000 en el
resultado
<65%

>65%
Glucosa sérica Dependiente Cuantitativo Es un Niveles de glucosa Cifras de la <140Mg/dl
23

monosacárido
con fórmula
molecular
C6H12O6. Es
una hexosa
al momento del
estudio
última glucosa
en expediente
>140mg/dl.
Hb Glucosilada Dependiente Cuantitativa Es una
heteroproteína
de la sangre que
resulta de la
unión de la
hemoglobina
(Hb) con glúcidos
Niveles de Hb
Glucosilada al
momento del
estudio
Última Hb
Glucosilada en
expediente
<8%

>8%
*Clasificación
San Elián
Dependiente Cualitativa
ordinal
Consta de 10
variables propias
de la lesión, que
a su vez se
subdividen en
leve moderado y
grave. Para
finalmente
obtener un
puntaje que
categorice en:
grado I, II y III.
Clasificación de la
lesión según san
Elián. Valorar
aspectos
anatómicos,
Topográficos,
Agravantes y de
afección tisular, de
los pacientes
estudiados.
Puntaje de
acurdo a la
clasificación de
San Elián.
I Leve
< 10

II Moderado
11-20

III Grave
21 –30
Tratamiento Dependiente Cualitativo Manera de
actuar, de
comportarse o de
proceder una
persona en su
relación con los
demás
Medico O
quirúrgico
Registro en el
expediente
clínico
SI

No
Amputación Dependiente Cualitativa Separación o
corte de un
miembro o una
parte del cuerpo
de un ser vivo,
generalmente
Nivel anatómico de
amputación de los
pacientes del
estudio
Menor o mayor Menor
Infracondilea

supracondilea
24

por medio de una
operación
quirúrgica.
Mortalidad Dependiente Cuantitativa Persona que
fallecen, lo que
ha de morir o
está sujeto a la
muerte, es lo
opuesto a la
vida.
Personas que
pierden la vida en
un periodo de
tiempo a causa de
lesiones graves en
el pie.
Número de
pacientes que
durante el
estudio
fallecen.
Porcentaje
de los
pacientes
que
fallecieron
durante el
periodo
De estudio.
Reingreso independiente cuantitativo Porcentaje de
ingresos que se
producen en un
periodo
delimitado
(periodo
ventana)
después de un
alta previa.
Pacientes que tras
el alta hospitalaria
se reingresan por
mismo
diagnóstico.
Cifras de los
pacientes que
registrados por
primera vez
tuvieron
reingresos
hospitalarios
Cuantos
reingresos se
Registraron.
*Ver hoja de recolección de datos.
25

Descripción general del estudio:
Previa aprobación del CLIEIS 301 Número de registro: R-2017-301-6, se dio a conocer dicho
protocolo a las autoridades del HGSZ No. 26 C.S.L, se invitaron a participar a los pacientes que
acudieron al servicio de urgencia cuyo motivo de consulta sea lesión en el pie y que cumpla los
criterios de inclusión; Se solicitó consentimiento informado por escrito a los participantes,
realizándolo en un grupo de 60 pacientes, que serán invitados a participar por casos
consecutivos hasta completar la muestra.
Se utilizó la clasificación de San. Elián de en la primera revisión en el servicio de urgencias,
según la gravedad como leve < 10 puntos, moderado de 11-20 puntos o severo de 22-30 puntos.
Las mediciones serán realizadas por el experto en angiología. Cada uno se capturara en una
hoja de seguimiento para la evaluación de las variables durante la estancia en el hospital, hasta
el desenlace: alta por mejoría, manejo médico, o amputación, así como los reingresos. Las
valoraciones se harán mensualmente, durante 1 año o antes de acuerdo al desenlace. El resto
de variables como neutrófilos, glucosa, hemoglobina Glucosilada, se tomaron del expediente
clínico.

Análisis estadístico:

Se realizó en dos fases: estadística descriptiva, como promedios medias y desviaciones
estándar, frecuencias y porcentajes.
Se realizó también medidas de asociación con Chi cuadrada. Para las variables cuantitativas T
de Suden o prueba exacta de Fisher. Todo valor de p < 0.05 se consideró como significativo
26

Recursos

Presupuesto por Tipo de Gasto
Gasto de Inversión
1 Equipo de laboratorio 0
2 Equipo de cómputo. 16.000.00
3 Herramientas y accesorios. 2.800.00
4 Obra civil. 0
5 Creación de nuevas áreas de investigación en el IMSS 0
6

A los que haya lugar de acuerdo a los convenios específicos de
financiamiento*
0
Subtotal Gastos de Inversión
Gasto Corriente
1 Artículos, materiales y útiles diversos. 2.910.00
2 Gastos de trabajo de campo 10.000.00
3 Difusión de los resultados de investigación. 0
4 Pago por servicios externos. 0
5 Honorarios por servicios profesionales. 0
6 Viáticos, pasajes y gastos de transportación. 0
27

8 Compra de libros y suscripción a revistas. 3.500.00
9 Documentos y servicios de información. 0
10 Registros de patentes y propiedad intelectual 0
11 Validación de concepto tecnológico. 0
12 Animales para el desarrollo de protocolos de investigación 0
13 A los que se haya lugar de acuerdo con los convenios específicos de financiamiento* 0
Subtotal Gasto Corriente

TOTAL 31.710.00

*Para ser llenados únicamente en caso de protocolos de investigación en salud con
vinculación con la Industria Farmacéutica o proyectos de Desarrollo Institucional.

Recursos humanos:

Investigador principal: María Betzaida Tinoco Ramírez Asesor Metodológico: Dr.
Jaime Díaz
Recursos físicos:

 Área física: se realizó en el área de Urgencias del HSZNª26, Cabo San
Lucas, B.C.S.

 Formato de recolección de información: copia de las encuestas.

 Equipo de cómputo: laptop e impresora.

 Papelería: Clips, broches baco, borradores, hojas blancas, engrapadora,
perforadora, copias para las encuestas y consentimiento informado,
lápices, plumas, marca texto y cuaderno.
Financieros:

Fueron proporcionados por el investigador.
29

XI.-ASPECTOS ETICOS:

Como se cita en los principios básicos de Belmont para la investigación, se ha considerado el
respeto a las personas, beneficencia y justicia, este estudio primero es para beneficio de las y
los pacientes, se les toma a los pacientes en cuenta y ellos decidirán si quieren participar o no,
otorgándoles una carta de consentimiento informado, donde se les describe cómo van a
participar y con qué propósito.
Con relación a la declaración de Helsinki, Este estudio dentro de los principios generales, párrafo
10 que considera las normas y estándares éticos, legales y jurídicos para la investigación,
Apartado de Riesgos, costos y beneficios, párrafo 17 es de riesgo mínimo, dentro del apartado
de Consentimiento Informado en el párrafo 25 requiere consentimiento informado por escrito, y
dentro del apartado Privacidad y Confidencialidad del párrafo 24 se considera la confiabilidad de
su información personal, resguardando la intimidad de la persona.
Ajustándose a las normas éticas y legales, de la Ley general de Salud, del Título Quinto,
Capitulo Único, Artículos: 96 apartados I – II, artículo 100 apartado I, II, III, IV, V y VI. Este
protocolo se sometió al comité local de investigación y ética en investigación (CLIEIS 301)
Número de registro: R-2017-301-6
La investigación en seres humanos deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que
justifiquen la investigación médica, especialmente en lo que se refiere a su posiblecontribución a
la solución de problemas de salud y desarrollo de nuevos campos de la ciencia que es lo que se
pretende con la siguiente investigación. De acuerdo a la ley federal de salud (1997) en materia
de investigación en seres humanos, esta investigación se considera de riesgo mínimo (categoría
1, investigación sin riesgo), además se requiere de consentimiento informado, que avale la
aceptación o rechazo a dicho protocolo, el Protocolo fue sometido al comité local de
investigación y ética en investigación en salud CLIEIS 301, Número de registro: R-2017-301-6
30

XII.-RESULTADOS:
Entre el 1º de nov. Del 2016 al 30 de nov. 2017 se atendieron 60 pacientes en HGSZ + MF No.
26 de los cuales 58 cumplieron los criterios de inclusión, donde el objetivo fue el manejo del pie
diabético con la clasificación San Elián. Se encontró que la edad de pacientes fue entre los 22 y
81 años máximo, con un promedio de edad 59.00 ± 12.67. Al distribuirlo por grupos etarios se
observó que la mayor parte se distribuía entre los 46 y 55 años con un 34.5%. Tabla 1 y Figura
1

TABLA 1. Grupos de edad
Frecuencia Porcentaje %
20-35 2 3.4
36-45 6 10.3
46-55 20 34.5
56-65 13 22.4
Mayores a 66 17 29.3
.

Figura 1. Pacientes por grupos de edad

La distribución de género fue: Mujeres 24 pacientes (41.4%), y hombre 34 pacientes (58.6%).
Tabla 2 y Figura 2.
TABLA 2: Pacientes Por Genero
frecuencia PORCENTAJE (%)
HOMBRES 34 58.6
MUJERES. 24 41.4
TOTAL DE PACIENTES 58 100

Figura 2. Distribución por género

De acuerdo a los años de evolución de la diabetes se encontró que el número de pacientes con
1 a 5 años de evolución de la enfermedad fueron 9 corresponde al 15.5 %, de 6 a 10 años 5
pacientes que es un 8.6%, de 11 a 15 fueron 12 pacientes con el 20.7% y más de 16 años fue la
máxima frecuencia y porcentaje de 32 pacientes siendo este el 55.2 por ciento. Tabla y Figura 3)
TABLA 3: AÑOS DE EVOLUCION DE LA DM2 n=58
Grupo de edad Frecuencia

Porcentaje
1-5 9 15.5%
6-10 5 8.6%
11-15 12 20.7%
Más de 16 32 55.2%
Total 58 100

Figura 3. Años de evolución de los pacientes.

Se encontró que los días de evolución de la lesión como mínimo fue de 2 días y máximo 360 días
con un promedio de 51.53 días .Hubo 41 pacientes que presentaban lesión del pie con una
evolución de 1 a 30 días con un 70.7 %, luego los pacientes con 31 a 60 días fueron 5 con un
8.6 % al igual que los de 61 a 90 días 5 pacientes que hacen un 8.6% y por ultimo mayor a 121
días que corresponde a 12.1%. Tabla y Figura 4

TABLA 8: días de evolución de la lesión al acudir a valoración n= 58

Frecuencia

Porcentaje
0-30 41 70%
31-60 5 8.6%
61-90 5 8.6%
+120 7 12.1%
Total 58 100

Figura 4. Estratificación de días de la lesión.

El control de glicemia en pacientes que se atendieron en urgencias. Controlados 18 pacientes un
31% y no controlados 40 pacientes que corresponde a un 69%. Tabla y figura5.
TABLA 5: CONTROL GLUCOSA n=58
Control Frecuencia Porcentaje
SI 18 31%
NO 40 69%
Total 58 100

Figura 5. Control glucémico.

La clasificación San Elián con la cual se valoró la lesión del pie en paciente diabético fue la
siguiente: hubo un total de 58 pacientes; con grado I: 12 pacientes, grado II: 27 pacientes y grado
III: 19 pacientes. Figura 6.
Entre otras variables que se describirán con detalle más adelante (tabla 6 y 7).

Figura 6. Clasificación San Elián

Tabla 6. Características generales de los pacientes del estudio. n=58
Variables Frecuencia Porcentaje
Género Femenino 24 58.6
Masculino 34 41.4
Clasificación San
Elián
I 12 20.7
II 27 46.6
II 19 32.8

Tratamiento Otorgado
Antibioticoterapia 22 37.9
Aseo quirúrgico y
desbridamiento
9 15.5
Amputación de ortejo 15 25.9
Amputación infracondilea 3 5.2
Amputación
supracondilea
9 15.5
Sufrió amputación Si 27 46.6
No 31 53.4
Mortalidad Si 2 3.3
No 56 96.7
Reingreso Si 24 41.4
No 34 58.6
Control glicémico Si <140 18 31
No >140 40 69
Tiempo de la lesión 0-30 días 41 70.1
31-60 días 5 8.6
61-90 días 5 8.6
+120 días 7 12.1

El tratamiento que con mayor frecuencia se aplico fue la antibioticoterapia de los 58 fueron 22
tratamientos otorgados ocupando un 37.9%, incluyendo aseo quirúrgico y desbridamiento se
39

elevó hasta un 53.4% con 27 pacientes. Semejante a lo que reporta J. Kim y COLS donde
menciona que la Osteomielitis presente aproximadamente del 20% al 66% de los casos de pie
diabético
infección por úlcera y aumenta drásticamente la probabilidad de
amputación de la extremidad inferior. El tratamiento quirúrgico con amputación a 31 pacientes
siendo un 46.6%. Figura 7.

Figura 7. Tratamiento otorgado.

Tabla 7. Análisis de variables cuantitativas n=58
Variable Media Desviación
estándar
*Edad 59 12.679
**Tiempo de evolución del paciente
con DM
17 8.920
¥Tiempo de evolución de la lesión
en días al momento de la primer
evaluación en urgencias
25.50 77.959
Neutrófilos al inicio de la lesión 6820 1295
®Glicemia del paciente a su
ingreso a urgencias
199.50 107.261
*años; **años; ¥ días; ® mg/dl
41

Tabla de contingencia Tipo de Intervención * grado
Grado Valor de p*
(IC95%) GRADO I GRADO
II
GRADO
III
Tipo de
Intervención
Antibióticos Recuento 11 9 2
p= 0.001
(0.000 a 0.000)
% dentro
de grado
91,7% 33,3% 10,5%
aseo quirúrgico y
desbridamiento
Recuento 0 7 2
% dentro
de grado
0,0% 25,9% 10,5%
amputación ortejo Recuento 1 7 7
% dentro
de grado
8,3% 25,9% 36,8%
amputación
infracondilea
Recuento 0 2 1
% dentro
de grado
0,0% 7,4% 5,3%
amputación
supracondílea
Recuento 0 2 7
% dentro
de grado
0,0% 7,4% 36,8%
Total Recuento 12 27 19
% dentro
de grado
100,0% 100,0% 100,0%
*chi cuadrada

La relación entre el grado de lesión del pie diabético y la intervención realizada para su
tratamientos significativo con una p= 0.001 con un IC al 95% de 0.000 a 0.000

Tabla de contingencia control de glicemia
Grado P
(IC=95%) GRADO I GRADO II GRADO
III
control
glicemia
Si
Recuento 2 9 7
% dentro de
grado
16,7% 33,3% 36,8%
No
Recuento
10 18 12 P=0.544
(0.524 a 0.544)
% dentro de
grado
83,3% 66,7% 63,2%
Total Recuento 12 27 19
% dentro de
grado
100,0% 100,0% 100,0%

La Relación entre control glicémico y grado de lesión según San Elián es significativo con una p=
0.544 con un IC al 95% de 0.524 a 0.544.

XIII.-DISCUSION:
El pie diabético es una complicación que tiene secuelas emocionales y laborales muy importantes
por lo que aplicando la clasificación San Elián se busca mejorar el pronóstico de vida y disminuir
el número de amputaciones.
En el presente estudio se observó con respecto a la edad que un 40.7% n=58 tienen entre 44 a 55
años de edad, mientras que un 36.8% tienen más de 66 años, lo que corrobora el estudio realizado por
Bakker K y COLS y se concuerda con la literatura mundial siendo más frecuente entre los 40 y 60
años de edad hasta el 66% de los pacientes (15).

En este estudio se observó que la mayor incidencia se presentó más en el género masculino,
como bien lo menciona Z. Tang, H. Chen y F. Zhao en su publicación, el papel que juega la
diferencia de género en el riesgo de amputación de las extremidades inferiores, y se encontró
que los hombres tienen 1.5 veces el de riesgo de amputación que las mujeres por lo que
deberían recibir un seguimiento más completo y una educación de salud más adecuada.(12)

En cuanto al tiempo que tardaron los pacientes en recibir la atención médica, los que tardaron
menos de 30 días, fueron más del 70.7% q corresponde a 41 pacientes. Cabe señalar que entre
más días tarda en acudir a valoración el paciente mayor será el riesgo de amputación. Lo que
traduce una atención especializada muy retardada ya que el paciente espera mucho para dicha
atención de primera vez lo que se observó en este estudio aumento el riesgo de amputación y
mortalidad y tomar en serio una lesión en el pie cuando el paciente es diabético. Cabe resaltar
que los dos de los pacientes que se les realizo amputación mayor tardaron en acudir a valoración
más de 30 días.

De acuerdo con el tiempo de evolución de la enfermedad, sobre todo a partir de los 10 años de
evolución. (15)
Otro aspecto importante de mencionar es que es indispensable evitar la hiperglucemia para
disminuir la toxicidad de las celular y favorecer la cicatrización, siendo aceptables las cifras
inferiores a 140mg/dL, en este estudio la media fue de 215 mg/dL se encontró que el mayor
número de descontrol glicémico fue de 69% y la mayoría de estos pacientes descontrolados se
clasificaron con un grado San Elián II. El descontrol glucémico nos indica que a mayor índice de
44

amputación. Como lo menciona J. Kim, et al. En su meta análisis. Donde observó que los
reactantes de fase aguda muy elevados sugieren la presencia de osteomielitis y esto aumenta de
forma importante el riesgo de amputación; de la misma manera, la glucosa en ayuno y la
hemoglobina glucosilada hacen referencia al control metabólico del paciente y se ha visto que
bajo regímenes más estrictos, disminuye el riesgo de amputación.(11)

La mortalidad durante el estudio durante un año fue de 2 pacientes n= 58 que corresponde a un
3.4 %.como se menciona con S. Watts, et al. Y COLS que las úlceras diabéticas frecuentemente
resultan en una amputación, lo cual conlleva a una importante carga para el paciente y para el
sistema de salud en cuanto a morbilidad, mortalidad y costo. En múltiples estudios se ha visto
una relación de mayor riesgo de amputación con niveles altos de hemoglobina glucosilada y de
glucosa en ayuno (13)
Pacientes amputados 2 más de 70 años como menciona artículo Aline Aguilar y COLS Se estima
que la enfermedad arterial periférica afecta al 10% de los pacientes mayores de 70 años. (15)

El porcentaje de pacientes que tuvieron un tratamiento quirúrgico fue de 62.1% de los cuales
entraron a quirófano para aseo quirúrgico y desbridamiento fueron 9 que corresponde a un15.5%.
El número de amputaciones que se realizaron fueron 27 de las cuales amputaciones de ortejo
fueron 15 con 25.9% y amputación mayor 12 que corresponde a 17.7%, de todos los pacientes
manejados en el servicio de urgencias con pie diabético.

Se encontró de acuerdo a la clasificación san Elián con grado I= 12 pacientes con 20.7%, con grado II
a 27 pacientes siendo este el mayor porcentaje con 46.6 % lo que refleja la postergación en atención
especializada y grado III 19 pacientes con 32.8% encontrando un muy alto índice de pacientes en este grado
con altas posibilidades de terminar en amputación. Así también es importante recalcar que cierto tipo
de úlceras diabéticas no son candidatas para realizar el tratamiento de salvamento como lo son
las que son puramente isquémicas siendo estas reportadas como máximo un 15% en la literatura
y hasta un 85% de predominio neuropáticos siendo estas últimas las San Elián III, por lo anterior
es importante seleccionar adecuadamente al paciente para recibir tratamiento de salvamento.

XIV.-CONCLUSIONES:
El manejo de los pacientes con pie diabético atendidos en el HGSZ +MF No. 26, son efectivos
sin embargo la postergación de la atención de lesiones en el pie de los pacientes diabéticos a ser
atendidos por el especialista limita la mejoría del pie diabético grado I según San Elián incluso
llegan en grado II, por lo que en lugar de mejoría pasa a realización de desbridamiento haciendo
más susceptible a aumentar el riesgo de amputación.
Se observó que el paciente omite la atención primaria al tener una lesión en pie lo que termina
por agravar la lesión y retardo en el proceso de cicatrización. El unificar una clasificación en la
unidad médica hace hacer consciencia del problema que se enfrenta día a día. Y no que solo se
trata de un pie diabético sin complicación puesto que ya es una complicación propiamente dicha
al existir, lo que encamina hacia una amputación y porque no la muerte.

XV.-LIMITACIONES DEL ESTUDIO:
La muestra no pudo ser completada puesto que los pacientes diabéticos con lesiones en el pie no
corresponden a los registrados en archivo ya que incluye también en los 243 pacientes a los de
complicaciones circulatorias pero oftálmicas también. Y de los 84 pacientes calculados por
medio de la formula solo se obtuvieron 60. También dado que no contamos con un sistema
electrónico en especialidad, ni urgencias en archivo no se encontraron notas ni expedientes de
pacientes registrados en la hoja raíz de urgencias donde se brindó la atención.
Perdimos 2 de los pacientes no se incluyeron en el estudio, por no aceptar firmar el
consentimiento informado, por lo que el gran total evaluado fue de 58.
El diagnostico que se registra en la hoja raíz de urgencias no específica qué tipo de complicación
tiene el paciente diabético. Solo se anota paciente “diabético complicado” e incluso desde el
consultorio de medicina familiar no está bien ubicado en diagnostico pues se anota como
diabético con complicación circulatoria. Pero no específica del pie u oftálmica.
La Hemoglobina glucosilada no se pudo recabar ya que en el laboratorio no se contaba con el
reactivo, no se subrogo ni envió a la paz para control metabólico un punto de desventaja para
nuestro estudio dado que esta mide con más exactitud un descontrol metabólico.
46

XVI.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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http://www.elsevier.es/
http://www.medisan.sld.cu/index.php/san/article/view/51
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29141468
48

Patients with Diabetic Foot: A Meta-Analysis. The International Journal of Lower Extremity
Wounds 2014, Vol. 13(3) 197–204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106444

13. - S. Watts, et al. The effect of age, gender, risk level and glycosylated hemoglobin in
predicting foot amputation in HMO patients with diabetes. Journal of the American Academy of
Nurse Practitioners. 2001 May; 13(5):230-5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11930474

14. - J. W. Walsh, et al. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort
from the United Kingdom. 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26666583

15. Aline Aguilar (1), Paulina Campos (1), Vanesa Carmona, Ángela Rodríguez (1), Avelar
Dayana (1), Armando Arredondo (2). Costo-efectividad en intervenciones para disminuir la
prevalencia de neuropatía periférica secundaria a diabetes. Vol. 13, Núm. 3 (2014)
http://www.revistas.ujat.mx/index.php/horizonte/article/view/596/818

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106444
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11930474
http://www.revistas.ujat.mx/index.php/horizonte/issue/view/92
http://www.revistas.ujat.mx/index.php/horizonte/article/view/596/818
49

XVII.-ANEXOS:

Anexo 1 CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
SAN ELIÁN NOMBRE:

Puntaje
Factores
Anatómicos
Topográficos

Localización o zona de la
Herida inicial
1. Falángica
2. Metatarsal
3. Tarsal

Aspecto topográfico
1. Dorsal o plantar
2. Lateral o medial
3. 2 Aspectos o mas

Número de Zonas afectadas
1. Una
2. Dos
3. Tres

Factores
Agravantes

Isquemia
0. No; Sin isquemia: ITB 0.91–1.21
1 Leve: ITB 0.7 –0.9
2. Moderada: ITB 0.51–0.69; presión del tobillo + de
50; IDB + 0.6; presión dedo + 30mmHg
3. Grave o crítica: menor 0.5; presión del tobillo -50;
IDB - 0.6; presión dedo -30

Infección
0. No
1. Leve: Celulitis -2cm. Induración, calor, dolor
2. Moderada: Celulitis +2cm. Abscesos, necrosis,
fascitis, osteomielitis y/o artritis
3. Grave: Repuesta inflamatoria sistémica

Edema
0. Sin edema
1. Localizado a la zona afectada
2. Unilateral de todo el pie y/o la extremidad
3. Bilateral secundario a enfermedad sistémica

Neuropatía
0. No
1. Inicial. Disminución de la sensibilidad con el MSW
10g en 2/3 sitios y de la vibratoria con el diapasón de
28 Hz en el hallux. Atrapamiento nervioso sintomático
2. Avanzada. Ausencia de la sensibilidad protectora
a la presión y vibratoria
3. Charcot crónico, grave

Factores de
Afección
tisular
de la

Profundidad
1. Superficial. Ulcera que afecta el espesor de la piel
2. Parcial. Toda la piel, fascias, tendones, músculos
3. Total. Gangrena de todos los planos,
hueso y articulaciones

herida
Área cm2
1. Pequeña menor de 10 cm2
2. Mediana de 10 a 40cm2
3. Grande mayor de 40 cm2

Fases de cicatrización
1. Epitelización
2. Granulación
3. Inflamación

CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN PUNTAJE Y GRADOS DE GRAVEDAD PRONOSTICA Y
CRONOLÓGICA DEL PIE DIABETICO
GRADO GRAVEDAD PUNTAJE
INICIAL
PRONOSTICO

Leve

<10
Bueno para La
cicatrización
exitosa Evitar
amputaciones
mayores

Moderado

11-20
Condición con
riesgo de pérdida
parcial total del pie.
Pronóstico
dependiendo de
eficacia del
tratamiento.

III

Grave

21 –30
Condición con riesgo
de pérdida de la
extremidad y la vida,
independientemente
de la eficacia
terapéutica

Puntaje Final: Grado:
52

Anexo 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio:
Manejo del pie del diabético en el servicio de urgencias utilizando la clasificación de San Elián
Patrocinador externo (si aplica):
Lugar y fecha: Cab o San Lucas B.C.S.
Número de registro:
Justificación y objetivo del estudio: Análisis clínico diagnostica terapéutica.
Procedimientos: Prospectiv
o

Posibles riesgos y molestias: Sin riesgos
Posibles beneficios que recibirá al participar
en el estudio:
Mejorar sistema de atención en un futuro
Información sobre resultados y
alternativas de tratamiento:
Al terminar su tratamiento o procedimiento.
Participación o retiro: No interferirán en la atención médica si decide retirarse.
Privacidad y confidencialidad: No se darán a conocer los datos del paciente.
En caso de colección de material biológico (si aplica):
No autoriza que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica):
Beneficios al término del estudio:

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador Responsable: María Bet zaida Tinoco
Ramírez

Colaboradores: Dr. Díaz López Jaime E.

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del
IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27
69 00 extensión 21230, Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx
mailto:comision.etica@imss.gob.mx
53

Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Nombre y firma del sujeto

Testigo 1

Nombre, dirección, relación y
firma

Testigo 2

Nombre, dirección, relación y
firma
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir
información relevante del estudio

Clave: 2810-009-013
54

ANEXO 3.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
AVANCE

ABR
2016
JUN
2016
JUL
2016
SEP
2016
ABR
2017
JUL2017
SEP
2017
DIC
2017
ABR
2018
JUN
2018
JUL
2018
SEP
2018
ENE
2019
Pregunta investigación, Marco teórico x
Bibliografía y anexos, Registró en
SIRELCIS y envió CLIEIS.
x
Autorización de Protocolo CLIES. x
Protocolo autorizado por CLIEIS x
Recopilación de datos del 40% x
Elaboración base de datos x
Análisis estadístico x
Interpretación de resultados y conclusiones x
Redacción de tesis del 37.5% x
Redacción tesis del 75% x
Envió tesis a la UNAM x
Tesis concluida con fecha limite 27/sep.
Aceptación por la Universidad.

MEXICO Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Educación. Investigación y Palmeas de Salud
Coordinación de Investigación en Salud
Dictamen de Autorizado
t.ru
IMSS
Comité Loca l de Investigación y Ética en Invest igación en Sa lud 301 con numero de registro 13 el 03 003 157 ante COFEPRIS
H GRAL ZONA -MF- NUM 1, BAJA CALIFORNIA SUR
FECHA 25/01/2017
DRA. MARIA BETZAIDA TINOCO RAMIREZ
PRESENTE
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con título:
Manejo del pie del diabético utilizando la clasificación de San Elián e n e l HGSZ NO.26
que sometió a consideración de este Comit é Local de Investigación y Ética en Investigación en Sal ud, de
acuerdo con las recom endac iones de sus integrantes y de los revisores, cumple con la ca lidad metodológica
y los requerimientos de Ética y de investigación, por lo que e l d ictamen es A U T O R 1 Z A D O , con
el número de registro instituciona l:
Núm. de Registro
R-2017-301-6
Loca l de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. 301
Portada
Índice
I. Resumen
II. Abstract
III. Antecedentes
IV. Justificación V. Pllanteamiento del Problema
VI. Objetivo General VII. Objetivos Especificos VIII. Hipótesis del Trabajo
IX. Hipóteis Nula X. Material y Métodos
XI. Aspectos Éticos
XII. Resultados
XIII. Discusión
XIV. Conclusiones XV. Limitaciones del Estudio
XVI. Referencias Bibliográficas
XVII. Anexos