Manejo-multidisciplinario-de-mucormicosis-nasosinusal-en-el-Centro-Medico-Nacional-20-de-noviembre-del-ISSSTE--experiencia-en-6-anos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO (ISSSTE) 
 
 
 
 
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DE MUCORMICOSIS NASOSINUSAL EN EL CENTRO MÉDICO 
NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE DEL ISSSTE. EXPERIENCIA EN 6 AÑOS. 
 
 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 
 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. ARTURO ABRAHAM ABOITES MORENO 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. MAURICIO RUIZ MORALES 
 
 
 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, 21 DE OCTUBRE DE 2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
DR. MAURICIO DI SILVIO LÓPEZ 
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
ISSSTE 
 
 
 
DRA. NORA ROSAS ZÚÑIGA 
PROFESOR TITULAR DEL POSGRADO DE 
OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
ISSSTE 
 
 
 
DR. MAURICIO RUIZ MORALES 
ASESOR DE TESIS 
OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
ISSSTE 
 
 
 
DR. ARTURO ABRAHAM ABOITES MORENO 
TESISTA 
RESIDENTE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
ISSSTE 
3 
 
 
ÍNDICE 
 
 
RESUMEN 4 
INTRODUCCIÓN 5 
ANTECEDENTES 6 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12 
JUSTIFICACIÓN 12 
OBJETIVO GENERAL 13 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 13 
DISEÑO DEL ESTUDIO 13 
RESULTADOS 14 
DISCUSIONES 15 
CONCLUSIONES 15 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
RESUMEN 
 
La mucormicosis nasosinusal es causada por es una infección grave por hongos del 
orden Mucorales, las especies aisladas con mayor frecuencia son Rhizopus oryzae. 
Normalmente son oportunistas no invasivos, no patógenos, a menudo inhalados como 
esporas, que se convierten en hifas si la invasión del tejido humano ocurre.10,15 El sello 
de la mucormicosis es la invasión vascular por hifas que conduce a la trombosis 
arterial, infarto secundario, trombosis venosa y hemorragia consecuente. Los factores 
de riesgo de la misma son aquéllos asociados con estados de inmunosupresión, como 
diabetes mellitus descontrolada, trastornos hematológicos malignos sobre cualquier 
otra causa, encontrando también asociación con terapia con deferroxamina, trasplante 
de órganos sólidos, trastornos autoinmunes, infección por virus de inmunodeficiencia 
humano (VIH), neutropenia posquimioterapia, insuficiencia renal crónica e incluso 
individuos aparentemente sanos hasta en un 20%. 2,6 Los sitios que con mayor 
frecuencia se afectan son los senos paranasales (SPN) (39%), los pulmones (24%) y 
la piel (19%), ocasionando en el primero de los casos alteraciones de la sensiblidad, 
úlceras necróticas, con afección progresiva de tejidos adyacentes como la órbita y 
cavidad craneana. Históricamente el tratamiento se ha fundamentado en tres pilares: 
reversión de la causa de inmunocompromiso, dosis sistémicas elevadas de 
amfotericina B (Am-B) y debridamiento quirúrgico del tejido no viable3, siendo 
actualmente aceptado que la celeridad en el diagnóstico juega un papel elevado como 
cuarto pilar.24 Sin tratamiento adecuado, la enfermedad es rápidamente mortal en un 
50-80% de los casos6,8,10,15, mientras que en los casos diseminados o no tratados, la 
mortalidad llega al 100% de los casos.21 En los pacientes con neoplasias 
hematológicas malignas, la mortalidad supera el 60% de los casos. Dado que se trata 
de una enfermedad poco frecuente, no es posible realizar ensayos controlados 
aleatorizados, y solo las series de casos se encuentran disponibles en la literatura, por 
lo tanto, existe controversia respecto al mejor tratamiento disponible. Lo anterior obliga 
a incrementar esfuerzos por generar información útil respecto a la experiencia 
relacionada con el manejo de estos pacientes en nuestro Instituto, lo cual se traduce 
en una mejor preparación para el abordaje de casos futuros. 
 
Métodos: Se planea realizar un estudio observacional, descriptivo, transversal, 
retrospectivo y retrolectivo. Se obtuvo información del expediente clínico presentado 
en el Sistema de Administración Hospitalaria (SIAH) dentro del periodo comprendido 
de enero 2013 a marzo 2019 de los pacientes con diagnóstico de mucormicosis en el 
5 
 
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE, valorando diversas variables 
como el tipo de tratamiento quirúrgico y médico establecido, celeridad en el inicio del 
mismo posterior al diagnóstico, factor de riesgo asociado con mayor frecuencia, 
extensión de la enfermedad, sobrevida. 
 
INTRODUCCION 
La mucormicosis, también llamada phycomicosis o zigomicosis, (aunque este segundo 
término es más amplio y engloba además a infecciones causadas por 
Entomophtorales)7, es una infección grave por hongos del orden Mucorales, las 
especies aisladas con mayor frecuencia son Rhizopus oryzae, (comprendiendo más 
de la mitad de los aislamientos), seguido de R. microsporus, Mucor circinelloides y 
Lichtheimia corymbifera. 21 Se considera actualmente la tercera o cuarta enfermedad 
fúngica invasiva más frecuente con un 1.6% de los casos, después de la candidiasis, 
la aspergilosis y la criptococosis. 1, 6 El hongo normalmente se encuentra en el suelo, 
el polvo y pan y es fácilmente cultivado a partir del tracto respiratorio humano. 
Normalmente son oportunistas no invasivos, no patógenos, a menudo inhalados como 
esporas, que se convierten en hifas si la invasión del tejido humano ocurre.10,15 La 
mayoría de las mucormicosis se adquieren en la comunidad; sin embargo, se ha 
descrito la adquisición nosocomial e incluso algunos seudobrotes hospitalarios 
relacionados con vendajes, agujas o depresores linguales contaminados. 15 
La verdadera incidencia de la zigomicosis invasiva no es conocida, aunque en 
estudios poblacionales en Estados Unidos se ha estimado en 1,7 casos por 1.000.000 
de habitantes/año entre 1992 y 1993, lo que supone unos 500 casos por año.15 La 
incidencia se ha incrementado en las neoplasias hematológicas malignas durante la 
última década. En un estudio reciente de Francia, la tasa de incidencia anual de 
mucormicosis en pacientes con neoplasia hematológica aumentó con el tiempo de 0,7 
a 1,2 casos / millón de personas desde 1997 a 2006 (+ 24% por año). 22 Una posible 
explicación a la mucormicosis indolente en México es el clima tropical y alta 
temperatura de esta área geográfica, lo que podría aumentar el riesgo de infección por 
hongos9, sin embargo no se cuentan con cifras exactas de su incidencia actualmente. 
El sello de la mucormicosis es la invasión vascular por hifas que conduce a la 
trombosis arterial, infarto secundario, trombosis venosa y hemorragia consecuente. 
Las razones de la afinidad del hongo por el tejido vascular son desconocidas y materia 
de especulación. 7 Históricamente, este padecimiento se ha encontrado asociado con 
mayor frecuencia a Diabetes Mellitus3,8, sin embargo,la literatura disponible en los 
últimos 15 años establece una clara ventaja de los trastornos hematológicos malignos 
sobre cualquier otra causa, encontrando también asociación con terapia con 
6 
 
deferroxamina, trasplante de órganos sólidos, trastornos autoinmunes, infección por 
virus de inmunodeficiencia humano (VIH), neutropenia posquimioterapia, insuficiencia 
renal crónica e incluso individuos aparentemente sanos hasta en un 20%. 2,6 
Aproximadamente el 40-100% de los pacientes con enfermedades hematológicas 
malignas que desarrollan zigomicosis presentan neutropenia, que precede en un 
mínimo de 10 días a la infección. 15 Se han descrito seis formas de presentación 
clínica basadas en su localización anatómica: 1) rino-órbito-cerebral, 2) pulmonar, 3) 
cutánea, 4) abdomino-pélvica o gastro-intestinal, 5) diseminada, y 6) una miscelánea 
de otras formas (endocarditis, osteomielitis, etc.). 6,10 Los sitios que con mayor 
frecuencia se afectan son los senos paranasales (SPN) (39%), los pulmones (24%) y 
la piel (19%). 22 
 
 
ANTECEDENTES 
a anestesia experimentada en la región de las mejillas constituye un signo temprano 
de una infección fúngica invasiva, lo anterior obliga a pronta realización de biopsia y 
cultivo de la región en un paciente con factores de riesgo. La resolución de la 
anestesia podría constituir un marcador clínico de importancia de repuesta positiva a 
la terapia. Otros síntomas incluyen fiebre, ulceración nasal o necrosis, rinorrea 
anterior, edema periorbitario, cambios de la visión, cefalea, dolor facial, estado mental 
alterado, oftalmoplejia, celulitis orbitaria, proptosis y convulsiones. 8 La extensión de la 
enfermedad en los senos maxilar y etmoidal conduce a involucro orbitario. La invasión 
intracraneana puede ocurrir a través de la fisura orbitaria superior, la vena oftálmica, la 
lámina cribosa del etmoides. 8 La invasión orbitaria está marcada por el desarrollo de 
celulitis, quemosis, proptosis, disminución de la visión y síndrome del ápice orbitario. 
10, caracterizado por disfunción de los nervios craneales II, III, IV, V1 y VI. 19 
La extensión cerebral en pacientes inmunocomprometidos es casi universalmente 
fatal, con una progresión rápida, fulminante y una supervivencia media reportada de 
17 a 39 días.10 
 
En pacientes con alto riesgo en los que se sospecha esta enfermedad, se deberá 
valorar mediante la endoscopía nasal los sitios más comunes de mucormicosis, que 
incluyen cornete medio (67%), septo (24%), paladar (19%) y cornete inferior (10%). 8 
Si hay disminución del sangrado de la mucosa y / o disminución de la sensibilidad en 
estas áreas, entonces esto puede ser un signo de enfermedad fúngica y debe 
realizarse una biopsia.8 
7 
 
El diagnóstico imagenológico se soporta en la tomografía computarizada (TC), la cual 
tiene un 100% de sensibilidad y 78% de especificidad, con la presencia de focos 
hiperdensos en los senos paranasales ocupados, así como la extensión a los tejidos 
blandos de la mejilla en una sinusitis maxilar y erosión de la pared medial del seno 
maxilar afectado.4 Los phycomycetes y Aspergillus son los patógenos oportunistas 
más comunes en pacientes inmunocomprometidos, por lo que deberíamos diferenciar 
la aspergilosis de la mucormicosis. Radiográficamente, la aspergilosis muestra 
“concreciones”, mientras que la opacificación se ve en caso de mucormicosis.22 
Asimismo, se ha utlizado la resonancia magnética (RM) para describir el “signo del 
cornete negro”, explicado como la ausencia focal de reforzamiento en el tejido 
desvitalizado involucrado a nivel de la mucosa turbinal en T1, hipointensidad en T2, y 
restricción de la difusión de la mucosa infartada.5 La RM se considera más sensible en 
comparación con la tomografía computarizada para la detección de extensión orbitaria 
e intracraneal. 
Aunque no se han encontrado biomarcadores útiles que ayuden al diagnóstico de la 
mucormicosis, probablemente el futuro resida en técnicas de amplificación mediante 
PCR en tiempo real y de hibridación in situ con el empleo de sondas de ADN 
específicas 15 
Es habitual la existencia de un periodo de latencia, de 2-4 semanas hasta el comienzo 
de los síntomas, preciso para la germinación de las conidias.6 La observación directa 
del tejido extraído, tratado con hidróxido de potasio (KOH) al 10%, permite apreciar 
formas irregulares, hifas características largas y con ancho de 10 a 30 mμ, no 
septadas, que adoptan a menudo formas curvas o de cintas ramificadas en ángulo 
recto. Las muestras clínicas deben ser sembradas en agar Sabouraud con 
antibacterianos para inhibir la flora bacteriana acompañante, sin ciclohexamida, e 
incubadas a dos temperaturas, ambiental y a 37° C.4 El fierro actúa como un factor de 
multiplicación in vitro.7 La mucormicosis se detecta mediante técnicas de tinción, que 
incluyen hematoxilina y eosina, ácido periódico-Schiff y metanamina manchas de 
nitrato de plata. La identificación rápida de hongos en secciones congeladas está 
disponible con tinción microscópica fluorescente usando con calcofluor blanco. 10 
A diferencia de otras enfermedades fúngicas invasoras, no se han encontrado 
biomarcadores útiles que ayuden al diagnóstico de la mucormicosis. Tanto el 
galactomanano como el B-glucano no son componentes de la pared celular de los 
mucorales, por lo que son indetectables en las muestras clínicas de los pacientes con 
estas infecciones. Sin embargo, tanto la prueba de galactomanano como 1,3-B-D-
glucano, ayudan a descartar la aspergilosis invasora, el diagnóstico diferencial más 
frecuente, o infecciones mixtas por Aspergillus y Mucorales. 22 
 
8 
 
Dado que se trata de una enfermedad poco frecuente, no es posible realizar ensayos 
controlados aleatorizados, y solo las series de casos se encuentran disponibles en la 
literatura, por lo tanto, existe controversia respecto al mejor tratamiento disponible. 
Algunos autores abogan un tratamiento quirúrgico y de amfotericina B, mientras que 
otros apoyan únicamente el tratamiento quirúrgico o médico, como monoterapia.9 Se 
ha demostrado en estudios que la tasa de mortalidad de los pacientes que recibieron 
cirugía además de la terapia antifúngica es menor en comparación con los que 
recibieron antifúngicos solos.23 
Históricamente el tratamiento se ha fundamentado en tres pilares: reversión de la 
causa de inmunocompromiso, dosis sistémicas elevadas de amfotericina B (Am-B) y 
debridamiento quirúrgico del tejido no viable3, siendo actualmente aceptado que la 
celeridad en el diagnóstico juega un papel elevado como cuarto pilar.24 Sin tratamiento 
adecuado, la enfermedad es rápidamente mortal en un 50-80% de los casos6,8,10,15, 
mientras que en los casos diseminados o no tratados, la mortalidad llega al 100% de 
los casos.21 En los pacientes con neoplasias hematológicas malignas, la mortalidad 
supera el 60% de los casos.22 
Es imperativa a importancia de controlar la malignidad hematológica subyacente con 
quimioterapia y el mantenimiento de alguna inmunocompetencia.10 Se recomienda la 
amfotericina B liposomal (Am-B L) intravenosa entre 5-10 mg/kg/día. El período de 
tratamiento debe determinarse individualmente, pero la terapia suele continuar durante 
al menos 6-8 semanas.22 
Con la llegada del siglo XXI el arsenal terapéutico incorporó no solo nuevos fármacos 
con mejores perfiles de seguridad o mayor espectro (voriconazol, posaconazol), sino 
también nuevas familias que actuaban en otras dianas de acción, como las 
equinocandinas.14 
Para los pacientes que han respondido a las formulaciones lipídicas de Amfotericina 
B, el posaconazol o el isavuconazol pueden ser usados como terapia de 
mantenimiento o continuación.15 
El isavuconazol es un nuevo azol cuyo principal papel es el tratamiento de la 
aspergilosis invasora y la mucormicosis, con una eficacia demostrada similar a los 
tratamientos de elección pero con menos efectos adversose interacciones con otros 
fármacos.14 
Recientemente se ha publicado el estudio VITAL, que describe la eficacia y la 
seguridad del isavuconazol en pacientes con mucormicosis en un estudio abierto de 
una sola rama. Treinta y siete pacientes con mucormicosis recibieron 200 mg/ 8 horas 
como dosis de carga las primeras 48 horas, seguido de 200 mg/24 horas de 
isavuconazol. El 11% presentaron una respuesta parcial, el 43% permanecieron 
9 
 
estables, el 3% sufrieron la progresión de la mucormicosis y el 35% fallecieron. En un 
8% de pacientes la respuesta no pudo ser evaluada.14 En los 21 pacientes que 
recibieron isavuconazol de inicio, la mortalidad fue similar a la presentada por los 
controles que recibieron Am-B (57,1% frente al 49,7%).15 En un análisis posterior se 
comparó la eficacia de este tratamiento en un estudio de casos-control. La mortalidad 
global a los 42 días fue del 33% en el grupo del isavuconazol y del 39% en los 
controles.14 
 
El inicio precoz del tratamiento antifúngico mejora la progresión de los pacientes, tal 
como demuestra un estudio retrospectivo en el que la mortalidad a las 12 semanas se 
duplicaba si la Amfotericina B se iniciaba a los 6 días o más del diagnóstico.16 
Un estudio retrospectivo con 106 pacientes hematológicos no encontró diferencias en 
la supervivencia a las seis semanas en los pacientes que recibían terapia combinada 
respecto a los de Amfotericina B en monoterapia.17 
El manejo quirúrgico ha evolucionado las técnicas abiertas al desbridamiento 
endoscópico, sin aumento de la mortalidad y con disminución de la morbilidad.8 El 
desbridamiento debe proceder hasta encontrar tejido sangrante bien perfundido 
debido los efectos vasooclusivos de la mucormicosis.10 
Una vez hecho el desbridamiento, el área puede ser empaquetada con gelfoam 
empapado en amfotericina B (50 mg diluido en 10 ml de agua estéril). La cirugía de 
revisión se realiza después de 48–72 h, la endoscopia nasal se realiza semanalmente 
hasta la reversión de la neutropenia que durante un periodo de uno a 6 meses La 
pérdida total de visión y la extensión intracraneal inminente, exigen la exanteración 
orbital. La extensión intracraneal extensa es una contraindicación para la cirugía, ya 
que la tasa de mortalidad es de casi el 100%, solo ayudaría a incrementar la 
morbilidad del paciente. La fosa pterigopalatina actúa como un reservorio para la 
enfermedad fúngica y debe ser limpiada adecuadamente.8 
 
Otras formas complementarias de tratamiento pueden incluir la administración local de 
agentes antifúngicos e irrigación para controlar las infecciones por hongos sino-
orbitales. El oxígeno hiperbárico también se ha descrito como una modalidad de 
tratamiento. El oxígeno es fungicida en concentraciones suficientes al crear radicales 
superóxido, y teóricamente ataca la hipoxia tisular y acidosis que acompañan la 
invasión vascular por el hongo.10 El oxígeno hiperbárico inhibe el crecimiento fúngico 
in vitro y corrige la acidosis láctica, lo que favorece la acción oxidativa de la 
10 
 
Amfotericina B; además, aumenta la fagocitosis, los factores de crecimiento, la 
angiogénesis y, por tanto, la respuesta terapéutica y la probabilidad de curación.15 
Diversos diagnósticos diferenciales de esta enfermedad debe mantenerse en mente, 
como neoplasias, sinusitis bacteriana, trastornos granulomatosos, trombosis del seno 
cavernoso, pseudotumores, etcétera. 9 
 
Los pacientes con riesgo alto pueden ser considerados para otorgar antifúngicos 
profilácticos por un período limitado de tiempo. Sin embargo, los estudios han 
demostrado que esto puede resultar en resistencia a agentes antifúngicos. Esto puede 
evitarse identificando cuidadosamente a los pacientes en mayor riesgo y también 
limitando la profilaxis al período de tiempo cuando el riesgo es mayor. Los pacientes 
de muy alto riesgo incluyen pacientes con neutropenia prolongada, neoplasias 
hematológicas, y los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea.8 
 
La tasa de mortalidad varía según el género y la especie del hongo implicado, la forma 
de presentación clínica, la enfermedad de base y el estado clínico del paciente 
(descompensación metabólica, recurrencia o refractariedad de la neoplasia), el tipo y 
el momento de la cirugía y la extensión de la enfermedad.15 
 
Existe información limitada sobre la mucormicosis en pacientes pediátricos 
inmunocomprometidos en la literatura, con pocos reportes sobre la afectación 
rinocerebral.10 
Existen tres casos descritos del tratamiento exitoso de mucormicosis rino-cerebral, 
incluida una niña de 12 años con leucemia linfoblástica aguda (LLA)11, una niña de 7 
años con LLA12, y un niño con recaída de LLA13, tratados exclusivamente con 
Amfotericina B a largo plazo en ausencia de desbridamiento quirúrgico.10 
 
11 
 
 
Tabla 1: Tratamiento inicial de las mucormicosis. Guías terapéuticas. 
 
Las recomendaciones de las diferentes guías europeas se encuentran en la tabla 1. 
La mayoría de ellas se basan en consensos de opinión de expertos o en trabajos con 
una escasa evidencia.15 
Un estudio reciente observa que los pacientes que recibieron manejo quirúrgico 
endoscópico para rinosinusitis fúngica invasiva en la cual se involucra a un 
microorganismo Mucoracea, conllevan un riesgo de mortalidad a corto plazo dos 
veces superior a la relacionada con microorganismos Aspergillus. El mismo estudio 
observa que otros factores de riesgo para muerte a corto plazo son las neoplasias 
hematológicas malignas, presencia de neumonía y edad avanzada.20 
La tasa de supervivencia varía según la especie causal, la enfermedad de base, la 
extensión de la enfermedad y el tipo y momento de la cirugía. Además, la 
supervivencia está relacionada con la forma clínica de presentación: 90% en las 
formas cutáneas aisladas, 87% en sinusitis sin afectación cerebral, 45% en formas 
rinocerebrales, 36% en las pulmonares, 33% en la enfermedad cerebral focal, 16% en 
las formas diseminadas y 10% en las gastrointestinales.22 
 
 
 
12 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 
La mucormicosis nasosinusal es un padecimiento raro en nuestro entorno, sin 
embargo, como así lo demuestra la literatura recabada, de una incidencia en 
incremento y con factores de riesgo que se han ido modificando en las últimas 
décadas, la cual representa aun el día de hoy un diagnóstico ominoso para el 
paciente, para sus familiares, y para el equipo multidisciplinario de médicos que 
abordan estos casos. Debido a la consabida infrecuencia del padecimiento, existen 
relativamente poca series que aborden el mejor tratamiento posible, considerando las 
diversas variables que pudiesen modificar el pronóstico de los pacientes, tales como el 
factor de inmunocompromiso más frecuentemente asociado, la celeridad en el inicio 
del manejo médico-quirúrgico posterior al diagnóstico o sospecha clínica, el manejo 
médico en monoterapia o combiando, el manejo quirúrgico establecido abierto o 
endoscópico. 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
En el último año (2018), según los datos aportados por el presente estudio, se ha 
observado un notable incremento en los casos registrados de mucormicosis 
nasosinusal manejados de forma multidisciplinaria por nuestro servicio en conjunto 
con otros diversos como hematología pediátrica y de adultos, oftalmología y cirugía 
maxilofacial. Los antecedentes centran los pilares del tratamiento en la celeridad para 
su identificación, el debridamiento quirúrgico amplio, las dosis elevadas de 
antifúngicos sistémicos intravenosos y el restablecimiento de la inmunocompetencia, 
sin embargo, no existe un estudio que aborde estos temas en nuestro entorno en 
general y en nuestro Instituto particularmente. Lo anterior conlleva gran importancia, 
pues siendo el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” un centro de referencia y 
vanguardia, representa a la segunda institución más grande de seguridad social en elpaís, con una afluencia de derechohabientes de aproximadamente 13.2 millones de 
mexicanos. Esto nos obliga a actualizar nuestro conocimiento en torno a dicho 
padecimiento, su sospecha temprana, sus características clínicas, su manejo médico y 
quirúrgico, así como sobrevida. Lo anterior en función de una mejoría significativa en 
la detección y manejo de estos pacientes dentro del Instituto, así como la optimización 
de costos específicos en cuanto a medicamentos, procedimientos quirúrgicos, días de 
estancia hospitalaria, uso de terapia intensiva. 
13 
 
 
OBJETIVO GENERAL. 
 
Determinar el comportamiento y generar información entorno a la mucormicosis 
nasosinusal en los pacientes del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en un 
período de 6 años, a través del estudio de diversas variables relacionadas con su 
diagnóstico y tratamiento oportuno. 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
Determinar los cambios en la incidencia percibidos en el último año dentro del Instituto 
Determinar los factores epidemiológicos exhibidos en los pacientes con dicho 
padecimiento. 
Conocer el cuadro clínico presentado por los pacientes con dicho padecimiento dentro 
del Instituto. 
Determinar las comorbilidades asociadas con mayor frecuencia a la mucormicosis 
nasosinusal. 
Conocer la celeridad con que se inicia manejo médico y quirúrgico a dichos pacientes 
y el impacto en su pronóstico. 
Determinar la mortalidad de dicho padecimiento en nuestra institución. 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo y 
retrolectivo. La población se trata de derechohabientes del Instituto de Seguridad y 
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado atendidos en el periodo enero 2013 
a marzo 2019 con el diagnóstico de mucormicosis nasososinusal en el Centro Médico 
Nacional “20 de Noviembre”. Los criterios de inclusión fueron: Derechohabientes del 
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, pacientes con diagnóstico microbiológico 
de mucormicosis nasosinusal atendidos en el periodo comprendido de enero 2013 a 
marzo 2019 en la institución, pacientes con expediente clínico disponible en el sistema 
de administración hospitalaria (SIAH). 
14 
 
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes con diagnóstico 
microbiológico de mucormicosis nasosinusal atendidos fuera del periodo comprendido 
de enero 2013 a marzo 2019, pacientes cuyo expediente clínico no fue posible recabar 
en el SIAH. 
 
 
RESULTADOS 
La mucormicosis nasosinusal es causada por es una infección grave por hongos del 
orden Mucorales, las especies aisladas con mayor frecuencia son Rhizopus oryzae. 
Normalmente son oportunistas no invasivos, no patógenos, a menudo inhalados como 
esporas, que se convierten en hifas si la invasión del tejido humano ocurre.10,15 El sello 
de la mucormicosis es la invasión vascular por hifas que conduce a la trombosis 
arterial, infarto secundario, trombosis venosa y hemorragia consecuente. Los factores 
de riesgo de la misma son aquéllos asociados con estados de inmunosupresión, como 
diabetes mellitus descontrolada, trastornos hematológicos malignos sobre cualquier 
otra causa, encontrando también asociación con terapia con deferroxamina, trasplante 
de órganos sólidos, trastornos autoinmunes, infección por virus de inmunodeficiencia 
humano (VIH), neutropenia posquimioterapia, insuficiencia renal crónica e incluso 
individuos aparentemente sanos hasta en un 20%. 2,6 Los sitios que con mayor 
frecuencia se afectan son los senos paranasales (SPN) (39%), los pulmones (24%) y 
la piel (19%), ocasionando en el primero de los casos alteraciones de la sensiblidad, 
úlceras necróticas, con afección progresiva de tejidos adyacentes como la órbita y 
cavidad craneana. Históricamente el tratamiento se ha fundamentado en tres pilares: 
reversión de la causa de inmunocompromiso, dosis sistémicas elevadas de 
amfotericina B (Am-B) y debridamiento quirúrgico del tejido no viable3, siendo 
actualmente aceptado que la celeridad en el diagnóstico juega un papel elevado como 
cuarto pilar.24 Sin tratamiento adecuado, la enfermedad es rápidamente mortal en un 
50-80% de los casos6,8,10,15, mientras que en los casos diseminados o no tratados, la 
mortalidad llega al 100% de los casos.21 En los pacientes con neoplasias 
hematológicas malignas, la mortalidad supera el 60% de los casos. Dado que se trata 
de una enfermedad poco frecuente, no es posible realizar ensayos controlados 
aleatorizados, y solo las series de casos se encuentran disponibles en la literatura, por 
lo tanto, existe controversia respecto al mejor tratamiento disponible. Lo anterior obliga 
a incrementar esfuerzos por generar información útil respecto a la experiencia 
relacionada con el manejo de estos pacientes en nuestro Instituto, lo cual se traduce 
en una mejor preparación para el abordaje de casos futuros. 
 
15 
 
DISCUSIONES 
La mucormicosis nasosinusal es un padecimiento raro en nuestro entorno, sin 
embargo, como así lo demuestra la literatura recabada, de una incidencia en 
incremento y con factores de riesgo que se han ido modificando en las últimas 
décadas, la cual representa aun el día de hoy un diagnóstico ominoso para el 
paciente, para sus familiares, y para el equipo multidisciplinario de médicos que 
abordan estos casos. Debido a la consabida infrecuencia del padecimiento, existen 
relativamente poca series que aborden el mejor tratamiento posible, considerando las 
diversas variables que pudiesen modificar el pronóstico de los pacientes, tales como el 
factor de inmunocompromiso más frecuentemente asociado, la celeridad en el inicio 
del manejo médico-quirúrgico posterior al diagnóstico o sospecha clínica, el manejo 
médico en monoterapia o combiando, el manejo quirúrgico establecido abierto o 
endoscópico. 
 
CONCLUSIONES 
En el último año (2018), según los datos aportados por el presente estudio, se ha 
observado un notable incremento en los casos registrados de mucormicosis 
nasosinusal manejados de forma multidisciplinaria por nuestro servicio en conjunto 
con otros diversos como hematología pediátrica y de adultos, oftalmología y cirugía 
maxilofacial. Los antecedentes centran los pilares del tratamiento en la celeridad para 
su identificación, el debridamiento quirúrgico amplio, las dosis elevadas de 
antifúngicos sistémicos intravenosos y el restablecimiento de la inmunocompetencia, 
sin embargo, no existe un estudio que aborde estos temas en nuestro entorno en 
general y en nuestro Instituto particularmente. Lo anterior conlleva gran importancia, 
pues siendo el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” un centro de referencia y 
vanguardia, representa a la segunda institución más grande de seguridad social en el 
país, con una afluencia de derechohabientes de aproximadamente 13.2 millones de 
mexicanos. Esto nos obliga a actualizar nuestro conocimiento en torno a dicho 
padecimiento, su sospecha temprana, sus características clínicas, su manejo médico y 
quirúrgico, así como sobrevida. Lo anterior en función de una mejoría significativa en 
la detección y manejo de estos pacientes dentro del Instituto, así como la optimización 
de costos específicos en cuanto a medicamentos, procedimientos quirúrgicos, días de 
estancia hospitalaria, uso de terapia intensiva. 
 
 
 
16 
 
 
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