Manifestaciones-clnicas-mas-frecuentes-de-enfermedad-celiaca-en-pacientes-del-Hospital-Infantil-de-Mexico-Federico-Gomez

•

Outros

Todo Sobre la Medicina

17/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

245.962 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AGRADECIMIENTOS

“No temas, porque yo estoy contigo; no desmayes, porque yo soy tu Dios que te esfuerzo;
siempre te ayudaré, siempre te sustentaré con la diestra de mi justicia”
Isaías 41:10

Agradezco a Dios por ser mi roca, mi fortaleza, y el que levanta mi cabeza.

A mi esposo Mizael, por tu apoyo incondicional, por ser un excelente compañero, por
estar conmigo en mis desvelos, en mis momentos de desánimo y debilidad, por llenar mi
vida de amor y alegría cuando más lo he necesitado.

A mis padres; Salvador e Hilda por creer en mí, por motivarme cada día a ser mejor, por
enseñarme que el éxito es fruto del trabajo arduo, gracias por darme tanto y ser el pilar
fundamental de todo lo que soy.

A mis hermanas; Ana y Betsi por ser mis aliadas, mis amigas y confidentes, gracias por
sus consejos, motivación y apoyo, las amo infinitamente.

Gracias a todos los que forman parte de mi familia; con sus oraciones, consejos y
muestras de cariño participaron directa o indirectamente en la elaboración de este trabajo,
sin ustedes no lo hubiera logrado. Gracias por ayudarme a cumplir este sueño.

4
ÍNDICE

RESUMEN…………………………………………………………………… 5
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………. 7
ANTECEDENTES ………………………………………………………… 8
MARCO TEÓRICO …………………………………………………...…… 10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………..… 19
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ……………………………………… 20
JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………. 20
OBJETIVOS ……………………………………………………………….… 21
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO ……………………………………… 22
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES …………………………………………. 23
PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO ……………………………….…… 27
CONSIDERACIONES ÉTICAS ……………………………………………… 28
RESULTADOS ……………………………………………………………… 29
DISCUSIÓN …………………………………………………………………… 33
CONCLUSIÓN ………………………………………………………………… 35
LIMITACIONES DEL ESTUDIO ………………………………………….… 35
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………… 36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………… 37

5
RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La enfermedad celiaca (EC) se define como una enteropatía de tipo
inmune, mediado por el gluten y las prolaminas relacionadas, que se manifiesta en
individuos genéticamente susceptibles, caracterizado por la presencia de una combinación
variable de manifestaciones clínicas y dependientes del consumo de gluten, que se
desarrolla como resultado de la interacción entre factores genéticos, inmunológicos y
ambientales. La incidencia va en aumento y son muchas las complicaciones asociadas al
diagnóstico tardío de esta enfermedad, en gran medida por el desconocimiento de las
manifestaciones intestinales y extraintestinales más frecuentes. OBJETIVOS: describir la
frecuencia y características clínicas de los pacientes con EC en el hospital Infantil de México
Federico Gómez (HIMFG). METODOLOGÍA: Se realizó un estudio observacional,
descriptivo, retrospectivo. Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes pediátricos
con diagnóstico de EC, identificados a través de los registros del archivo clínico y que hayan
sido atendidos por el departamento de Gastroenterología y Nutrición del HIMFG entre los
años 2000 a 2017. RESULTADOS: En el periodo establecido se identificaron 6 pacientes.
Con una relación hombre: mujer de 2:1 y con una mediana de edad al diagnóstico de 10
años. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las gastrointestinales, el 100%
de los pacientes acudió con diarrea crónica y distensión abdominal como síntoma principal,
seguidas de desnutrición crónica (67%), vómito (67%) síndrome de malabsorción (50%) e
hiporexia (50%). Las manifestaciones extraintestinales, más frecuentes fueron talla baja
(67%), retraso en el desarrollo psicomotor (50%), anemia ferropénica (33%) y depresión
(33%). Hay un incremento en la prevalencia de enfermedades autoinmunes concomitantes
con enfermedad celiaca. Se encontró hipotiroidismo en el 33% de nuestra población,
diabetes mellitus (DM) tipo 1 y tiroiditis autoinmune en 17%. El diagnóstico diferencial
identificado con mayor frecuencia fue alergia alimentaria al trigo (33%) CONCLUSIONES:
La clínica de la EC tiene un amplio espectro de presentación que puede abarcar desde
sintomatología mínima, presentando anemia por deficiencia de hierro y talla baja hasta el
cuadro clásico de diarrea crónica con desnutrición. Las manifestaciones gastrointestinales
siguen siendo las más frecuentes. La EC puede presentarse con enfermedades
concomitantes, dentro de la que sobresalen las de etiología autoinmune, principalmente
hipotiroidismo, hepatitis autoinmune, tiroiditis autoinmune y DM1.

6
INTRODUCCIÓN

La enfermedad celiaca (EC) se define en la actualidad como una enteropatía, de tipo
inmune, mediado por el gluten y las prolaminas relacionadas, que se manifiesta en
individuos genéticamente susceptibles, caracterizado por la presencia de una combinación
variable de manifestaciones clínicas y dependientes del consumo de gluten, que se
desarrolla como resultado de la interacción entre factores genéticos, inmunológicos y
ambientales, donde las prolaminas del trigo, el centeno y la cebada son el principal “factor
disparador” medioambiental. El complejo mayor de histocompatibilidad HLA-II es el factor
genético más importante de enfermedad celiaca, los individuos con EC tienen al menos 1
haplotipo HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Aunque la presencia de HLA-DQ1 o HLA DQ8 por sí solos
no pueden predecir la presencia de la enfermedad son los factores genéticos de
susceptibilidad.(1)

La EC es una compleja enteropatía autoinmune que, por un lado, afecta el intestino delgado
de individuos genéticamente predispuestos, y por otra parte, es el resultado de una
inapropiada respuesta inmune mediada por células T.

Este padecimiento se describió por primera vez por Arataeus en Grecia, en el año 100 a.C.,
en un adulto con síndrome de malabsorción. Celíaca proviene de la palabra griega que. A
finales del siglo XIX, es descrita en la monografía de Samuel Gee, en el año 1888 a la cual
llamaba “indigestión crónica” y le daba el nombre de afección o enfermedad Celiaca. En
1950, Willem Dicke observa la asociación de ingestión de trigo y la presencia de
esteatorrea, y en la Segunda Guerra Mundial comprueban que al suspender el pan, existe
mejoría de los síntomas. Dicke y Van de Kamer son los primeros en realizar ensayos
clínicos controlados en niños con EC2. Desde la asociación entre la ingesta de gluten y la
enfermedad celiaca establecido por Dicke durante la segunda Guerra mundial, la
información de la de la fisiopatología de la enteropatía por gluten ha crecido
marcadamente.(2)

En los años 60´s había una enorme tendencia de introducir los cereales tempranamente en
la alimentación de los niños para prevenir deficiencia de hierro y anemia. Como
consecuencia un marcado incremento de nuevos casos de enfermedad celiaca fue
observado y la enfermedad parecía ser relacionado al tipo de alimentación. Como
7
consecuencia se observó un incremento en el número de casos de la enfermedad y parecía
ser relacionada al tipo de alimentación, que puede influenciar la edad de inicio de esta
enfermedad.(2)El gluten puede ser definido como la masa proteica gomosa que queda luego de lavar la
masa de trigo para eliminar el almidón. Los principales componentes de la proteína de
gluten gliadina y glutenina son proteínas de almacenamiento presentes en el trigo. El gluten
está presente en el trigo, el centeno, y la cebada, y confiere a la masa las propiedades de
horneado deseadas. Se le utiliza ampliamente como un ingrediente en la elaboración de
alimentos. La exposición al gluten puede crear las condiciones propicias para la aparición
de ciertas patologías en humanos, siendo la enfermedad celíaca la más conocida.

8
ANTECEDENTES

En un estudio realizado en India, de un total de 363 pacientes con el diagnóstico de EC
basado en la respuesta histológica positiva a la dieta libre de gluten, 207 (57.1%) fueron
hombres y 156 (42.9%) fueron mujeres. La edad media de los pacientes al diagnóstico fue
de 19 años en un rango de edad de 2 a 50 años. en 71% la forma de presentación fue con
enfermedad diarreica mientras 29% de los pacientes tuvieron una presentación de EC no
clásica o atípica. Anemia refractaria en el 61%, estatura baja en 23.8%, manifestaciones
hepáticas en 19.4% y distensión abdominal en 19.4% fueron la forma de presentación más
común de EC. Ocasionalmente estos pacientes presentaron únicamente vómito recurrente
y mialgia.(4)
Se calcula que afecta entre 0.3 y 1% en occidente; estudios efectuados en Latinoamérica
muestran frecuencias de 1:400 en Brasil y 1: 167 en Argentina.(5) La prevalencia general
en México fue 1:33 en mujeres y hombres 1:40.(6) En estudios del año 2010 niños con
diagnóstico de Enfermedad Celiaca presentan con más frecuencia síntomas atípicos que
rasgos clásicos. Aurangzeb y cols. Encontraron que de 25 niños con Enfermedad Celiaca
(edad media de 8.2+-4.5años) y 25 niños control (edad media 8.1+-4.4) 13 (52%) niños con
Enfermedad Celiaca tenían síntomas gastrointestinales, 14 con historial familiar de
Enfermedad Celiaca. 4.2% sufría retraso del crecimiento y 20.8% con sobrepeso. En cuanto
a las manifestaciones diarrea 9 (36%), Constipación 8 (32%), Dolor abdominal en 9 (36%),
pérdida de peso 8 (32%). (7)
En México se desconoce la frecuencia, sin embargo se han publicado estudios que sugieren
una incidencia similar a países donde es frecuente encontrar esta enfermedad. En un
estudio de Remes Troche y colaboradores se analizaron muestras séricas de 1009 adultos
de la población que acudieron como donadores de sangre al Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en la Ciudad de México; en donde se reportó una
prevalencia del 2.7%.(6)
Madrazo de la Garza y colaboradores estudiaron en el estado de Morelos, México, la
prevalencia de anticuerpos antitransglutaminasa en 1 000 estudiantes de preparatorias
públicas y universitarios con edades comprendidas entre 14 y 28 años, encontrando que
9
ésta alcanzaba 1.6% con la determinación de IgA a través de la prueba de inmunoensayo.
(8)
En el 2011 se realizó un estudio en CMN La Raza en 45 pacientes pediátricos de 3 a 16
años que acudieron a la consulta externa de Gastroenterología con dolor abdominal crónico
con duración de más de 4 meses, en quienes se investigó la posibilidad de enfermedad
celiaca con estudio serológico e histopatológico encontrando una prevalencia de 4.4%.
4.2% presentó retraso del crecimiento y 20.8% con sobrepeso, ninguno presentó obesidad.
Y en cuanto a las características del dolor, el 90% de pacientes refirieron dolor difuso e
intermitente.(9)
Worona y colaboradores investigaron en 2009 la prevalencia de EC en población pediátrica
del Hospital Infantil de México con Diabetes Mellitus tipo 1 en un estudio transversal y
descriptivo en el que participaron 66 pacientes; el estudio consistió en la determinación de
anticuerpos antitransglutaminasa tisular con medición de anticuerpos antiendomisio en los
positivos y endoscopía con toma de biopsias cuando ambos resultaban positivos. Se
documentó una seroprevalencia a ambos anticuerpos de 12% y 9% con el resultado
histopatológico. El resultado coincide con lo reportado en otras poblaciones. (10)

10
MARCO TEÓRICO

La prevalencia serológica de diversos estudios indica que la enfermedad celiaca puede ser
mucho más común que lo previamente pensado y puede ser frecuentemente
subdiagnosticado en la infancia.(11)

En los últimos años la incidencia de la EC se ha incrementado y los síntomas al diagnóstico
se han vuelto leves y menos severos. Un número creciente de niños presenta síntomas no
gastrointestinales, casi 1 de 4 niños es diagnosticado mediante una búsqueda dirigida ya
que una gran proporción de pacientes se presenta asintomático. Además de que la la mayor
parte de los médicos no piensan en ella. (11)

Se propone por Logan un patrón llamado Iceberg Celíaco lo que enuncia que por cada caso
diagnosticado por la clínica, hay muchos más que permanecen subdiagnosticados. Estos
casos no son detectados porque se comportan como latentes, silentes o asintomáticos o
porque hay mal diagnóstico por parte de los médicos. La prevalencia de enfermedad
celíaca, el número de casos presentes en una población en un momento dado es 1% a nivel
mundial, pero se han demostrado grandes variaciones entre los países. Esto fue confirmado
en un estudio multicéntrico reciente en Europa, que muestra una prevalencia que varía
entre 2% en Finlandia y 0,3% en Alemania. (3)
La EC tiene una prevalencia estimada de 0.5% a 1% de la población general en la mayoría
de países europeos. (12)

En los últimos años, su frecuencia se ha incrementado, así como el de otras enfermedades
asociadas a ésta. Estudios recientes han revelado que la prevalencia puede ser tan alta
como 1-2%. 25,26 Se calcula que en Estados Unidos (EU), existen alrededor de dos a tres
millones de personas que la padecen, sin embargo, sólo se han diagnosticado entre 70,000
y 80,000 casos. Existen áreas en donde su prevalencia es mayor al 1% como Argentina,
Italia e Irlanda. En países como Italia, Argentina e Irlanda, su prevalencia es muy elevada;
en Irlanda, por ejemplo, se registra un caso por cada 122 personas.(13) En México, se ha
estimado entre un 0.5 y 2.6%. (6)
Sólo existe un estudio realizado en población mexicana realizado por Remes-Troche en
donantes de sangre de la Ciudad de México, donde encontró que el 2.7% de ellos fueron
positivos para anticuerpos antitransglutaminasa, siendo más frecuente en mujeres;
11
concluyendo que la prevalencia fue mucho más alta de lo esperado, casi similar a los países
europeos probablemente secundario a nuestro mestizaje. (6)

En el pasado el diagnóstico de EC era enteramente basado en la detección de síntomas
típicos gastrointestinales y la confirmación por biopsia intestinal. La viabilidad de alta
sensibilidad y especificidad de pruebas serológicas, primero anti-gliadina y después anti-
endomisio y anticuerpos antitransglutaminasa, hacen posible evaluar la prevalencia real de
enfermedad celiaca. Sin embargo puede ser indetectada sin una búsqueda serológica
intencionada.

Era considerada una enfermedad rara, sin embargo ha incrementado la prevalencia, lo cual
puede reflejar un incremento real en el curso del tiempo o bien simplemente a una mejor
detección.

La prevalencia de la enfermedad celiaca es del 0.5-1% de la población en la mayoría de los
países. Afectando el 1% de la población general. La EC ocurre principalmente en
caucásicos. Las mujeres se afectan aproximadamente dos veces más que los hombres.(14)

DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, en los datos serológicos positivos,
principalmente anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG, así como en los hallazgos
histopatológicos, aunque éstos no son patognomónicos: atrofia devellosidades, hiperplasia
de las criptas, infiltración de la lámina propia con células inflamatorias crónicas, incremento
de linfocitos intraepiteliales (más de 40 LIE/100 células epiteliales) y enterocitos reducidos
en tamaño y de forma cuboidal.(13)

Los anticuerpos antiendomisio (EMA) y anti-transglutaminasa tisular (tTGA-IgA) son las
pruebas más utilizadas para el diagnóstico de EC. Los EMA tienen una especificidad de
99% y sensibilidad variable. El tTGA basado en IgA (tTGA-IgA) es el test diagnóstico de
primera elección con una sensibilidad y especificidad cercanas a 98%.(15) Los anticuerpos
IgA transglutaminasa humano son confiables como una pureba tanto para diagnóstico y el
seguimiento en la infancia de EC. En una serie compuesta exclusivamente por niños, de
Transglutaminasa por prueba de ELISA que mostraron alta sensibilidad (96-100%9 y la
especificidad es relativamente baja (76-92%). (9)
12

El diagnóstico de EC siempre debe ser confirmado por biopsia. Aunque en las últimas guías
pediátricas la biopsia no es necesaria en todos los casos. (16) Las características
histológicas típicas son el incremento de linfocito intraepiteliales (LIE) (> 25-40 por cada
100 células epiteliales), la hiperplasia de criptas y la atrofia vellositaria. Estas alteraciones
no son específicas de EC y debe considerarse su diagnóstico diferencial. A la clásica
clasificación de Marsh le han seguido la de Oberhuber (1999) y la de Corazza (2007), esta
última más simple y con mejor reproducibilidad.(15)
La clasificación anatomopatológica de las bipsias duodenales, descrita por Marsh en 1992
se utiliza ampliamente en todo el mundo y ha demostrado su utilidad diagnóstica y la
variedad de alteraciones histológicas existentes en la Enfermedad Celiaca que van desde
biopsias prácticamente normales (estadio 0); biopsias que sólo presentan un incremento
del infiltrado linfocitario intraepitelial (estadio 1); hiperplasia de las criptas compensadora,
acompañada de inflamación crónica en la lámina propia(estadio 2), y atrofia de las
vellosidades intestinales (estadio 3), que a su vez se subdivide, según su intensidad, en
leve (3a), moderada (3b) o intensa (3c). Existe también una situación de hipoplasia mucosa
y submucosa total (estadio 4), que en la actualidad es difícil de observar. (17)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
En 1969, en una reunión de expertos de la Sociedad Europea de Gastroenterología y
Nutrición Pediátrica(ESPGAN) se establecieron unos criterios diagnósticos de la
enfermedad, con base en manifestaciones estrictamente histológicas y clínicas, con objeto
de diferenciar la celiaquía de otras entidades infantiles que cursaban con diarrea crónica y
síntomas que podían confundirse. Estos criterios diagnósticos para la EC se aceptaron
universalmente, y requerían por lo menos la realización de tres biopsias intestinales:
1. Una primera biopsia, en el momento del diagnóstico, mientras el niño mantenía una dieta
con gluten, para mostrar atrofia severa de las vellosidades de la mucosa del intestino
delgado, y con evidencia de datos clínicos y analíticos de malabsorción.
2. Una segunda biopsia, tras haber retirado el gluten de la dieta, en la que se producía una
recuperación histológica de la mucosa, con normalización de las vellosidades intestinales,
junto con una mejoría clínica evidente.
3. Y una tercera biopsia, tras haber realizado una sobrecarga controlada con gluten, a fin
de apreciar una recaída histológica del intestino.(1)

CRITERIOS ACTUALES:
La ESPGHAN, en la reunión que tuvo lugar en Budapest en 1989, se propuso reducir el
número de biopsias necesarias para establecer el diagnóstico definitivo de la EC. Los
requisitos actuales mínimos para establecer el diagnóstico de EC son los siguientes:
1. Demostración de lesión de la mucosa intestinal, mientras el paciente consume dieta con
gluten.
2. Remisión clínica de la sintomatología, una vez que el gluten se retira de la dieta.
3. Sólo se precisa una segunda biopsia de control, para confirmar la recuperación de las
vellosidades intestinales en casos muy concretos (pacientes asintomáticos al diagnóstico,
o con primera biopsia no definitoria). (18)

En el momento actual, la prueba de provocación (sobrecarga) con gluten, para confirmar la
recaída histológica está en discusión, siendo un procedimiento controvertido, y siguiendo
las recomendaciones del Comité de Expertos de la ESPGHAN, no necesitarían provocación
con gluten los niños mayores de 2 años (en el momento de haber sido diagnosticados), que
hubiesen presentado manifestaciones clínicas características de la enfermedad, con atrofia
de vellosidades, y respuesta clínica evidente a la retirada del gluten. (1)

El control histológico post-tratamiento no es necesario siempre y cuando las características
de la biopsia inicial sean típicas y el paciente haya presentad una respuesta clínica
adecuada a la terapia, pero puede ser útil en los casos en que se ha sospechado EC con
serología negativa.(15)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La incidencia, la edad de presentación y las características de las manifestaciones de la
enfermedad celiaca ha cambiado considerablemente en los pasados 20 años.

Las manifestaciones de la EC son muy variadas y se pueden dividir en gastrointestinales y
extraintestinales. En los niños la sintomatología puede comenzar una vez que se instalan
los cereales en la dieta, lo cual puede variar entre los 4 y los 24 meses de edad.(19)(20). El
14
25% de los niños con EC tiene manifestaciones desde el nacimiento y más de la mitad
desarrollan manifestaciones en los primeros 6 meses de vida. La diarrea es el síntoma más
común en esta edad seguida por la distensión abdominal y el retraso en el crecimiento.
Puede existir hipotonía, anorexia, vómito, irritabilidad y constipación alternando con la
diarrea y la distensión abdominal. En algunos casos existe dolor abdominal que puede ser
de intensidad leve a moderada. (7)

Los niños y adolescentes tienen generalmente manifestaciones extraintestinales que
pueden o no acompañar a los síntomas gastrointestinales. Es frecuente que los niños
tengan estatura y peso bajos, anemia sin causa aparente y sintomatología neurológica. (21)

La presentación clásica típica de EC se caracteriza por diarrea crónica, retraso en el
crecimiento y distensión abdominal, empezando entre 6 y 24 meses de edad, publicaciones
recientes han demostrado que durante varias décadas pasadas esta presentación es ahora
menos común. En la actualidad los niños presentan con mayor frecuencia enfermedades
digestivas como dolor abdominal, náusea, vómito, y constipación o manifestaciones
extradigestivas, incluyendo talla baja, anemia por deficiencia de hierro, osteopenia y
abnornalidades en pruebas de función hepática.(22)

Un estudio muestra que la proporción de niños que presentan manifestaciones
gastrointestinales (diarrea, pérdida de peso y distensión abdominal) ha disminuido, con un
incremento en manifestaciones no gastrointestinales y se ha visto un aumento en el número
de pacientes asintomáticos identificados mediante tamizaje. En los últimos 20 años, la
incidencia de EC ha incrementado, y los síntomas al diagnóstico son menos severos.(11)

Sus manifestaciones gastrointestinales pueden ser bastante inespecíficas y 20-50% de los
pacientes puede cumplir los criterios de Roma para síndrome de intestino irritable. La
literatura ha descrito varios conceptos en relación a las manifestaciones de la EC (EC típica,
atípica, potencial, silente, latente, entre otros). Dada la heterogeneirdad de estos términos
en 2013 se publicó el consenso de expertos de Oslo que homogeneizó las definiciones
relacionadas de la EC. El concenso acepta los términos de EC asintomática (equivalente al
concepto de EC silente), clásica (con síntomas de malabsorción), no clásica (sintomáticos
perosin síntomas de malabsorción), subclínica (con manifestaciones por bajo el umbral de
deteción clínica, que pueden corresponder a alteraciones de laboratorio), sintomática (con
15
síntomas gastrointestinales o extra-intestinales evidentes) y EC potencial (pacientes con
serología positiva y biopsia de intestino delgado normal. El consenso sugiere eliminar los
términos típica, atípica, EC manifiesta, latente y silente.(15)

El síndrome de malabsorción es la manifestación característica de la enfermedad celiaca
en la infancia y edad escolar, hay presencia de diarrea crónica, vómitos, y distensión
abdominal, se presenta retraso del crecimiento y atrofia muscular proximal. En niños más
pequeños se puede presentar hipotonía asociado a otros síntomas de enteropatía severa
por ejemplo, deshidratación, hipoproteinemia, hipokalemia, hipocalcemia. El raquitismo
puede ser un síntoma que se presenta hasta en una cuarta parte de los niños
diagnosticados con EC. (9)

La presencia de signos de mala absorción en niños mayores pueden dar lugar a estatura
baja, pubertad tardía, anemia por deficiencia de hierro y osteoporosis. La clínica de esta
enfermedad posee un espectro muy amplio que abarca desde casos silentes, otros con
sintomatología mínima (anemia crónica, aftas bucales de repetición, osteoporosis, etc),
hasta el cuadro clásico de diarrea crónica seguida de desnutrición. Y recientemente se la
ha asociado a una serie de patologías de tipo autoinmune.(23) Diarrea y malabsorción
representan la presentación típica de EC en niños pequeños, mientras dolor abdominal y
constipación son síntomas gastrointestinales atípicos, más comunes en niños más grandes
y adolescentes.(14)

MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS Y ENFERMEDADES ASOCIADAS:

El diagnóstico de EC en niños y adolescentes se puede realizar en un amplio grupo de
enfermos, con formas clínicas sintomáticas, o con manifestaciones de tipo extradigestivo,
pudiendo afectar a distintos órganos y sistemas, como la piel (dermatitis herpetiformis),
sangre (anemia refractaria a tratamiento), hígado (hipertransaminasemia no filiada), boca
(aftas orales de repetición, trastornos del esmalte dental afectando a la dentición definitiva),
huesos y articulaciones (disminución de la densidad mineral ósea, osteoporosis, artritis),
sistema endocrino (talla baja, retraso en la pubertad), sistema nervioso central y periférico
(epilepsia con calcificaciones, ataxia) etc. (1)

Palidez y retraso en el crecimiento y anemia parecen ser las manifestaciones
16
extraintestinales más frecuentes. Es conocido que la estatura baja puede ser la única
característica clínica presente de EC. Por lo tanto la búsqueda intencionada de EC se
recomienda en niños con talla baja sin otra anormalidad endocrinológica. La anemia por
deficiencia de hierro es un hallazgo frecuente en pacientes con EC.(24) Se ha atribuido en
gran medida a la mal absorción de este elemento de la dieta. Recientemente se ha
demostrado que los pacientes con enfermedad celiaca tienen sangrado gastrointestinal
oculto hasta en el 50% de los casos, lo cual puede contribuir de manera directa a la anemia
por deficiencia de hierro.(25)

Enfermedad tiroidea autoinmune, psoriasis, hepatitis autoinmune (HAI), insuficiencia
adrenal autoinmune, o en síndromes como el de Down y el síndrome de Turner siendo en
estos grupos hasta 10 veces mayor la incidencia que lo esperado en la población
general.(26)(27) La tiroiditis autoinmune y la diabetes tipo 1 son los padecimientos más
comúnmente encontrados. Cada una de estas enfermedades afecta al 4-5% de la población
con EC.(28) En relación a la prevalencia de EC en la DM1 Se ha reportado que oscila entre
1% a 16% en niños y de 2% a 8% en adultos.(29)

PATOGENIA:
El desarrollo de EC es determinado por factores ambientales y genéticos. En años recientes
se han descubierto aspectos inmunológicos de la enfermedad Celiaca. Bajo circunstancias
fisiopatológicas, el epitelio intestinal casi es impermeable a macromoléculas como la
gliadina. En la EC se mejora la permeabilidad paracelular y se compromete la integridad
del sistema de unión (TJ). La regulación positiva de la zonulina, un péptido intestinal
implicado en la regulación de TJ, parece ser responsable, al menos en parte, para el
aumento de la permeabilidad intestinal característica de CD.(8)

Además, la presencia persistente de mediadores inflamatorios, tales como Factor de
necrosis tumoral α e interferón (IFN) -γ, se ha demostrado que aumenta la permeabilidad a
través de las capas endoteliales y epiteliales, lo que sugiere que el incumplimiento inicial
de la función de barrera intestinal causada por la zonulina puede ser perpetuado por el
proceso inflamatorio posterior al acceso de la gliadina a la submucosa. Estudios recientes
enfocados en los efectos tempranos de la gliadina en la mucosa intestinal epitelial y
mostraron que la gliadina activa la señalización de zonulina, resultando en la inmediata
reducción de la función de la barrera intestinal, y el paso de gliadina en el compartimiento
17
subepitelial, lo que resulta en atrofia de las vellosidades e hiperplasia de la cripta, que son
características de CD.
Tras la estimulación con Gliadina, células epiteliales, macrófagos y células dendríticas
secretan IL-15, que a su vez puede estimular linfocitos citotóxicos, induciendo así aumento
de la apoptosis epitelial y el aumento en la permeabilidad.(8)
La EC es la única enfermedad autoinmune en la que se ha identificado un antígeno
ambiental (gluten) que se requiere en todo momento para despertar la respuesta inmune.
Esto la hace diferente al resto de las patologías autoinmunitarias. (30)

TRATAMIENTO:
El pilar del manejo de la EC es la dieta libre de gluten, éste continúa siendo el único
tratamiento eficaz y seguro. Por lo que deben evitarse alimentos que contengan trigo,
cebada y centeno para toda la vida. Se aconseja evitar la avena inicialmente por el riesgo
de contaminación cruzada y evaluar fármacos que puedan contener trazas de gluten. Una
dieta 100% libre de gluten es impracticable por la contaminación de muchos alimentos, pero
un consumo menor a 10miligramos de gluten al día es seguro. Se define a un alimento
como libre de gluten cuando posee menos de 20 partículas por millón. (15)

Un amplio rango de comida libre de gluten son manufacturados específicamente para
pacientes celiacos que garantizan la ausencia de gluten. Los cambios de la dieta que se
necesitan para iniciar y mantener la mejoría tiene un mayor impacto en la vida diaria. Se
puede administrar soporte nutricional en caso de deficiencias de hierro, calcio y deficiencias
de vitaminas. El buen apego a la dieta se asocia con remisión clínica, serológica e
histológica y parece reducir el riesgo de complicaciones (18)

La dieta libre de gluten resuelve los síntomas y mejora las lesiones endoscópicas e
histológicas en la mayoría de los casos. Se logra la mejoría del patrón endoscópico en 79%
y su normalización en 31% con un mínimo de 6 meses de dieta. La recuperación histológica
se reporta en 34% a los 2 años, 66% a los 5 años y 90% a los 9 años luego de iniciada la
dieta. Esta dieta además incrementa peso corporal, mejora la densidad mineral ósea y
reduce los riesgos de infertilidad, abortos espontáneos, parto prematuro, recién nacidos de
bajo peso, neoplasias y mortalidad.(15)

CONTROL Y SEGUIMIENTO:
18
El 83-99% de los pacientes presenta serología normal luego de 12 meses y 5 años
respectivamente, de dieta libre de gluten. Sin embargo, un tercio lo hace con un curso
fluctuante de la serología, sugiriendo una adherencia irregular a la dieta. Aunque los plazos
para el control serológico no han sido estudiados, parece recomendable solicitarlos a los 3-
6 meses de iniciada la dieta y luego anualmente. La persistencia de serología positiva luego
de unaño sugiere no adherencia o dieta contaminada con gluten.(15)
En un estudio realizado en 455 pacientes con EC < de 18 años con anemia y sin anemia al
diagnóstico, la adherencia a la dieta fue evaluada después de 6-12 meses. Una buena
respuesta clínica fue definida como desaparición de los síntomas, seroconversión negativa
o disminución de marcadores de anticuerpos de EC, así como mejoría en posibles
anormalidades en el crecimiento y valores de laboratorio.(31)
Hasta el 17% de los pacientes con EC pueden experimentar diarrea crónica aún después
de tener un tratamiento adecuado. En este grupo se han estudiado las causas de dicha
persistencia y se ha demostrado que otras enfermedades que ocasionan diarrea pueden
coexistir con la enfermedad celiaca. Las causas de diarrea crónica en los pacientes con
enfermedad celiaca y tratamiento adecuado son varias, entre las que se cuentan por
frecuencia colitis microscópica, esteatorrea secundaria a insuficiencia pancreática,
intolerancia a la lactosa o fructosa, incontinencia fecal por disfunción del esfínter anal y
síndrome de intestino irritable.(19)(20)

Las enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celiaca, diabetes mellitus, disfunción
tiroidea y hepatitis autoinmune pueden ocurrir debido a una asociación común con las
moléculas de HLA de clase II DR3, DQ2 y DR4, DQ8.(32)(33) El papel de gluten en la
predisposición de un paciente a otras enfermedades autoinmunes ha sido sugerido. La
hepatitis autoinmune es una de las enfermedades raras ocasionalmente reportada en
asociación con EC. (34) La prevalencia de la EC en pacientes con HA ha sido estimada en
el 4 a 5.4% en adultos y niños.(29)
La asociación de hepatitis autoinmune (HAI) y enfermedad celiaca ocasionalmente se ha
descrito en el niño, aunque ambas entidades comparten el mismo HLA (DR3 y DQ2), el
enlace de esta asociación no está claro. El reconocimiento de la EC en la HAI ha ido
aumentando desde el uso de anticuerpos específicos de EC antigliadina tipo IgA e IgG
(AGA) y antiendomisio IgA (EMA).(35)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La EC es una enfermedad que representa un reto diagnóstico y terapéutico por las
características clínicas, factores pronósticos y tratamiento. La incidencia va en aumento y
son muchas las complicaciones asociadas al diagnóstico tardío de esta enfermedad, en
gran medida por el desconocimiento de las características intra y extraintestinales más
frecuentes.

Hay mucha información acerca de la frecuencia de esta enfermedad con base en el estudio
serológico, sin embargo poco se ha estudiado acerca del espectro clínico de presentación
más frecuente de esta enfermedad.

Existen identificados cierto número de manifestaciones clínicas en la población de paciente
con EC en diferentes poblaciones tanto europeas como americanas, en las cuales se han
identificado cuales son las manifestaciones clínicas más frecuentes. En México existen
pocos estudios sobre enfermedad celiaca en adultos y hasta el momento ningún estudio
publicado sobre las características clínicas en la población pediátrica, desconocemos la
frecuencia y las manifestaciones clínicas de EC, en pacientes del Hospital Infantil de México
Federico Gómez.

Este estudio tiene como finalidad la identificación de las manifestaciones clínicas más
frecuentes en pacientes con diagnóstico de EC así como las enfermedades concomitantes
que más se asocian a esta entidad.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes intestinales y
extraintestinales en enfermedad celiaca en pacientes del Hospital Infantil de México
Federico Gómez?
¿Cuáles son las enfermedades concomitantes más frecuentes en pacientes con
enfermedad celiaca?

JUSTIFICACIÓN

El diagnóstico de EC es un reto, ya que habitualmente se establece de manera tardía y
generalmente se realiza por exclusión. El describir las características clínicas más
frecuentes con diagnóstico confirmado, nos permitirá identificar signos de alarma
sugestivos de esta patología para realizar de manera oportuna el diagnóstico y tratamiento.
En la población del Hospital Infantil de México Federico Gómez no se han realizado estudios
para identificar el espectro de manifestaciones clínicas más frecuentes.

Esto nos permitirá, identificar oportunamente las manifestaciones clínicas intestinales y
extraintestinales de EC más frecuentes de la población pediátrica del HIMFG, con el fin de
poder diagnosticar esta enfermedad para prevenir complicaciones propias del síndrome de
malabsorción.

OBJETIVOS

GENERALES:

• Describir la frecuencia y características clínicas de los pacientes con Enfermedad
Celiaca en el hospital Infantil de México Federico Gómez del 1 de enero del 2000 al
1 de enero del 2017.

ESPECÍFICOS:

• Determinar la frecuencia de EC en los pacientes atendidos en el
Departamento de Gastroenterología y Nutrición del HIMFG entre enero 2000
y enero de 2017
• Enlistar las manifestaciones clínicas intestinales y extraintestinales más
frecuentes de la EC en los pacientes atendidos en el HIMFG.

HIPÓTESIS

El presente trabajo no cuenta con hipótesis alterna y nula ya que se trata de un estudio
retrospectivo.

MÉTODOS

� Diseño de estudio:
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Consistirá en revisar
los expedientes de pacientes que presentaron EC y que fueron atendidos en el
Departamento de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Infantil de México
Federico Gómez en el periodo comprendido del 1 de enero del 2000 al 1 de enero
del 2017.

� Universo de estudio:
Todos los pacientes de la consulta externa del Departamento de Gastroenterología
y Nutrición del HIMFG con diagnóstico de EC con expediente completo.

� Selección de la Muestra:
Por conveniencia, todos los casos identificados.

� Cálculo de tamaño de muestra:
Dadas las características del estudio no se requiere un cálculo de tamaño de
muestra.

• Periodo de Estudio
17 años, del 2000 al 2017

CRITERIOS DE SELECCIÓN
� Criterios de inclusión:
Pacientes que hayan sido atendidos en el HIMFG, en el departamento de
Gastroenterología y Nutrición pediátrica, en el periodo de enero de 2000 a enero del
2017
Diagnóstico de Enfermedad Celiaca por anticuerpos antitransglutaminasa,
23
antiendomisio y biopsia intestinal.
Edad entre 0 y 18 años.
Cualquier sexo.

� Criterios de exclusión:
Pacientes que no contaran con un expediente clínico completo para los fines del
estudio.

� Criterios de eliminación
No aplica.

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES

DEMOGRÁFICAS:
SEXO
Definición conceptual: característica o rasgo observable que permite hacer la distinción
entre hombres y mujeres
Definición operacional: se definirá como femenino o masculino según el fenotipo
correspondiente del paciente
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: hombre, mujer

EDAD
Definición conceptual: es el tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta la fecha
actual.
Definición operacional: se medirá en meses cumplidos a partir de la fecha de nacimiento
reportada por los padres.
Tipo de variable: cuantitativa continua
Escala de medición: meses cumplidos

DE ESTUDIO:
ENFERMEDAD CELIACA
24
Definición conceptual: enfermedad autoinmune multisistémica que afecta principalmente el
intestino delgado de individuos genéticamente predispuestos.
Definición operacional: presencia de anticuerpos antitransglutaminasa IgA y/o IgG
positivos. Histología positiva para enfermedad celiaca: el diagnóstico requerirá de la
presencia de un aumento en el número de linfocitos intraepiteliales asociados a hiperplasia
de las criptas y/o atrofia parcial o completade las vellosidades. Se considerará positivo
cuando presenten una clasificación Marsh > 1.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: positivos, negativos.

DIARREA CRÓNICA
Definición conceptual: Evacuaciones aumentadas en frecuencia o disminuidas en
consistencia con duración mayor de tres semanas
Definición operacional: lo referido en el expediente como evacuaciones disminuidas en
consistencia o aumentadas en frecuencia con duración mayor de tres semanas.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

DISTENSIÓN ABDOMINAL
Definición conceptual: un aumento de volumen del abdomen, reflejado en un aumento del
perímetro abdominal
Definición operacional: referido en el expediente clínico como distensión abdominal.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

RETRASO PONDOESTATURAL
Definición conceptual: se define por una estatura inferior a -2 DE o por una disminución de
la velocidad de crecimiento
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como retraso pondoestatural.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

VÓMITO
Definición conceptual: la expulsión violenta del contenido del estómago a través de la boca.
25
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como vómito.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

NÁUSEA
Definición conceptual: sensación que indica la proximidad del vómito y esfuerzos que
acompañan a la necesidad de vomitar
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como náusea.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
Definición conceptual: Fracaso del tracto gastrointestinal para absorber macronutrientes,
micronutrientes y electrolitos, que puede ir acompañado de diarrea crónica, distensión
abdominal y falla en el medro.
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como síndrome de malabsorción
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

HIPOREXIA
Definición conceptual: Disminución persistente del apetito
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como hiporexia.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

IRRITABILIDAD
Definición conceptual: Estado emocional que se caracteriza por sensibilidad acentuada
hacia los estímulos ambientales y sociales, lo cual puede provocar enojo o tristeza
exagerada.
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como irritabilidad.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

26
Definición conceptual: Es la manifestación más importante de los trastornos
gastrointestinales referido como molestia a nivel abdominal
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como molestia o dolor a nivel
abdominal.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

TALLA BAJA
Definición conceptual: ésta se sitúa por debajo de -2 desviaciones estándar (DE) para la
edad y sexo del niño o por debajo de la percentila 3 para la edad y sexo del niño.
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como talla baja.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

RETRASO EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR
Definición conceptual: es el retraso o la disminución en el desarrollo de las capacidades
mentales y motrices.
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como retraso en el desarrollo
psicomotor.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

DESNUTRICIÓN CRÓNICA
Definición conceptual: Estado patológico resultante del balance entre ingreso, absorción y
metabolismo deficiente de los nutrimentos, que se determina por medio de la valoración
nutricional y el cálculo de índices somatométricos.
Definición operacional: lo referido en el expediente como desnutrición crónica por el
servicio de gastro-nutrición de acuerdo a percentilas de peso/talla, talla/edad.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: en porcentaje según la clasificación de Waterloo

Margarita
Texto escrito a máquina
DOLOR ABDOMINAL
27
Definición conceptual: La concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de dos
desviaciones estándar (< 2 DS) de la concentración media de Hb para una población normal
en el mismo rango de sexo y edad. Microcítica hipocrómica
Definición operativa: continua
Definición operacional: lo referido en el expediente como anemia ferropénica, (anemia
microcítica, hipocrómica).
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

DEPRESIÓN
Definición conceptual: Situación afectiva de tristeza mayor en intensidad y duración, que
tiene como síntomas característicos llanto fácil, baja autoestima, aislamiento social,
cambios en el sueño, apetito y peso.
Definición operacional: lo referido en el expediente clínico como depresión.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición: no, si.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

� Se realizará estadística descriptiva
� Para variables cualitativas utilizaremos frecuencias y porcentajes.
� Para variables cuantitativas, se aplicará estadística paramétrica, utilizando media,
mediana y desviación estándar.
� En caso de que no cumpla supuestos de normalidad se utilizarán mediana y rango
intercuartílico.

Margarita
Texto escrito a máquina
ANEMIA FERROPÉNICA
28

DESARROLLO DEL ESTUDIO

Se realizó una extensa revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que cumplieron
con los criterios de selección, en busca de sintomatología al momento del diagnóstico, con
especial atención a las manifestaciones clínicas antes y después de la restricción dietaria
al gluten. Los datos de las variables consideradas se registraron en una hoja de recolección
de datos diseñada para este estudio.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Dada la naturaleza retrospectiva del estudio y dado que se guardará la confidencialidad de
los datos obtenidos del expediente clínico, no existe ningún conflicto ético ya que es de
riesgo nulo para el paciente.

RESULTADOS

Se realizó un estudio retrospectivo con pacientes diagnosticados con EC del 2000 al 2017,
con una población de 10 pacientes, de los cuales 3 se excluyeron por no integrarse
diagnóstico de EC y 1 por no contar con expediente clínico. Por lo que se estudió una
población de 6 pacientes, 4 fueron de sexo masculino y 2 pacientes de sexo femenino, con
mediana de edad de 10 años (5 a 18 años), Se recolectaron datos provenientes del
expediente clínico y se vacío dicha información en el formato de base de datos elaborado
para la finalidad del estudio.

El diagnóstico de EC se estableció en base a criterios modificados de la ESPGHAN, que
incluyen biopsia duodenal con diagnóstico consistente con EC, así como la respuesta
histológica con la dieta libre de gluten, y en algunos casos anticuerpos antitransglutaminasa
IgA y anticuerpos antiendomisio y antigliadina para sustentar el diagnóstico. La clasificación
modificada de Marsh fue utilizada para la estadificación de EC en la biopsia duodenal,
considerándola positiva para enfermedad celiaca a partir del estadío 1. Dos pacientes
tuvieron Marsh 1, uno tuvo Marsh 3b y otro Marsh 3c, otro únicamente con descripción
compatible con enfermedad celiaca y en un paciente no fue necesaria la biopsia para el
diagnóstico (ver tabla 1)

Tabla 1. Método diagnóstico para cada paciente
PACIENTE MÉTODO DIAGNÓSTICO
1 Biopsia Marsh 3b
2 Biopsia Marsh I
3 Marsh 1, asintomáticoposterior a dieta de eliminación de gluten
4 Biopsia no necesaria, Ac. Antiendomisio, antitransglutaminasa y anti LKM1 +
5 Marsh 3C, Ac. Antitransglutaminasa y anti LKM1 +
6 Biopsia compatible con EC, Ac. Antigliadina +

En dos pacientes se encontraron anticuerpos antigliadina positivos. En 3 pacientes se
encontraron anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa positivos. Anti LKM-1
elevados en 2 pacientes. HLA DQ2 fue positiva en sólo 1 paciente.

30
En los pacientes estudiados se valoraron las manifestaciones clínicas más frecuentes
previamente descritos en la literatura en pacientes con diagnóstico comprobado de EC (ver
tablas 2 y 3). Se identificó la lista de diagnósticos de cada paciente y, en aquellos que
tuvieran el diagnóstico de alguna enfermedad auto inmune o enfermedades asociadas se
buscó el estudio que la corroborara (ver tabla 4).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las gastrointestinales, el 100% de los
pacientes acudió con diarrea crónica y distensión abdominal como síntoma principal,
seguidas de desnutrición crónica (67%), vómito (67%) síndrome de malabsorción (50%) e
hiporexia (50%). Se presentó con menor frecuencia dolor abdominal, náusea e irritabilidad.
(ver tabla 2). El síndrome de malabsorción intestinal se describió en todos los pacientes con
histología de Marsh 3b y 3c en la biopsia.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas intestinales
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES Nº DE PACIENTES
% DE
PACIENTES
DIAREA CRÓNICA 6 100%
DISTENSIÓN ABDOMINAL 6 100%
DESNUTRICIÓN CRÓNICA 4 67%
VÓMITO 4 67%
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN 3 50%
HIPOREXIA 3 50%
DOLOR ABDOMINAL 2 33%
NÁUSEA 2 33%
IRRITABILIDAD 2 33%
BORBORIGMO 1 17%

En cuanto a las manifestaciones extraintestinales, las más frecuentes fueron talla baja
(67%), retraso en el desarrollo psicomotor (50%), anemia ferropénica (33%) y depresión
(33%). Únicamente en un paciente se describió síndrome dismórfico.

31
Tabla 3. Manifestaciones extraintesitnales
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES Nº DE PACIENTES
% DE
PACIENTES
TALLA BAJA 4 67%
RETRASO EN EL DESARROLLO
PSICOMOTOR 3 50%
ANEMIA FERROPÉNICA 2 33%
DEPRESIÓN 2 33%
SÍNDROME DISMÓRFICO 1 17%
DERMATITIS 1 17%
CEFALEA 1 17%
ERITEMA PERIANAL 1 17%
PALIDEZ 1 17%
HIPOACTIVIDAD 1 17%
EDEMA FACIAL Y MIEMBROS
INFERIORES 1 17%
ESPASMOS MUSCULARES 1 17%

Dentro de la investigación, se incluyeron patologías concomitantes con EC, dentro de las
cuales la más frecuentes fueron las enfermedades tiroideas, que estuvieron presentes en
el 50% de los pacientes, presentando con mayor frecuencia Hipotiroidismo, que estuvo
presente en el 33% de los pacientes, Tiroiditis autoinmune e Hiperparatiroidismo (17%). Se
encontraron Hepatopatías en 50% de los pacientes, siendo más frecuente la hepatitis
autoinmune (33%) y hepatopatía crónica. Diabetes Mellitus tipo 1 se encontró únicamente
en 1 paciente (17%).

32
Tabla 4. Enfermedades asociadas
ENFERMEDADES ASOCIADAS Nº DE PACIENTES
% DE
PACIENTES
HIPOTIROIDISMO 2 33%
HEPATITIS AUTOINMUNE 2 33%
TIROIDITIS AUTOINMUNE 1 17%
DIABETES MELLITUS TIPO 1 1 17%
MIGRAÑA 1 17%
INMUNODEFICIENCIA COMÚN
VARIABLE 1 17%
ASMA 1 17%
RINITIS ALÉRGICA 1 17%
HEPATOPATÍA CRÓNICA 1 17%
HIPERPARATIROIDISMO 1 17%
FIBROSIS QUÍSTICA 1 17%

El diagnóstico diferencial identificado con mayor frecuencia fue Alergia alimentaria al trigo
(33%), seguido de Alergia a la proteína de la leche de vaca, síndrome de intestino irritable
y enteropatía perdedora de proteínas (17%).

Se encontró una buena respuesta clínica, (referida como desaparición de los síntomas)
posterior a la eliminación del gluten de la dieta en el 50% de los pacientes. 33% refirieron
estreñimiento y distensión abdominal, persistió el dolor abdominal en un paciente. De forma
aislada se presentó hematoquezia en un paciente, no se relacionó con la eliminación del
gluten de la dieta y no se investigó intencionadamente la causa de este signo.

33
DISCUSIÓN

En este estudio se identificaron y estudiaron de manera retrospectiva 6 pacientes con EC
en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. 4 pacientes del sexo masculino y 2
pacientes del sexo femenino. Similar a lo reportado en la literatura mundial. En un estudio
realizado el norte de India por Sandeep Nijhawan, de un total de 363 pacientes con el
diagnóstico de EC 207 (57.1%) fueron hombres y 156 (42.9%) fueron mujeres.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes intestinales y extraintestinales fueron diarrea
crónica, y distensión abdominal, que estuvieron presentes en el 100% de los pacientes,
seguidos de talla baja, vómito y desnutrición crónica que se presentó en el 67% de los
pacientes. Lo cual coincide con otros estudios que mencionan a la diarrea crónica y al dolor
abdominal recurrente como las formas de presentación de enfermedad más frecuente. En
un estudio realizado para conocer la forma de presentación inicial en 239 niños y
adolescentes en Irán. Se observó que los síntomas más frecuentes gastrointestinales y no
gastrointestinales fueron dolor abdominal (41.4%), distensión (36.4%), diarrea (32.2%),
desnutrición (51.4%), anemia (36.4%) y retraso en la edad ósea (35%).

Por otra parte Savilahti y Kolho, reportaron que la mayoría de los pacientes con EC
acudieron al médico por presentar dolor abdominal recurrente en el 35%, diarrea crónica
en el 14.7% y estreñimiento como parte de la presentación de la enfermedad en el 4.6%.(9)
En el estudio de Sandeep Nijhawa el 71% la forma de presentación fue con enfermedad
diarreica mientras 29% de los pacientes tuvieron una presentación de EC no clásica o
atípica. Anemia refractaria se presentó en el 61%, estatura baja en 23.8%, manifestaciones
hepáticas en 19.4% y distensión abdominal en 19.4% fueron la forma de presentación más
común de EC. Ocasionalmente estos pacientes presentaron únicamente vómito recurrente
y mialgia.(4)

En el presente estudio se observó que a pesar de que las manifestaciones
gastrointestinales fueron las más frecuentes, éstas estuvieron acompañadas por alguna
manifestación extraintestinal, de las cuales las más frecuentes fueron talla baja (67%),
retraso en el desarrollo psicomotor (50%), anemia ferropénica (33%) y depresión (33%). Lo
cual concuerda con la literatura mundial. En un estudio de India, 51.8% de los pacientes
34
presentó como manifestaciones extraintestinales más frecuentes, estatura baja y anemia
refractaria al tratamiento. (36)(37)
En cuanto a la anemia ferropénica, pudimos corroborar que es una de las principales
manifestaciones extraintestinales de EC en niños. En nuestra población se encontró una
prevalencia de 33%; mayor a la reportada en países como Inglaterra (20%) Estados Unidos
(20%) y Finlandia (25%).(38)(39)(6) La anemia es una forma de presentación bien conocida
de EC y la anemia por deficiencia de hierro refractaria al tratamiento puede ser la única
manifestación de EC en 8.6%-19% de los niños. Vizzia y colaboradores observaron que la
anemia estaba presente en 35%(40) y Demir y colaboradores en 53% de pacientes
pediátricos con EC al diagnóstico,(41) y la mayor prevalencia de anemia en niños no tratados
es de alrededor de 85%, reportado en estudios de India.(42)(43) Es por ello que la
asociación Americana de gastroenterología y la sociedad británica de gastroenterología
recomiendan Tamizaje a pacientes con anemia ferropénica para EC independientemente
de presentar sintomatología gastrointestinal.(44)

Pudimos comprobar que hay un incremento en la prevalencia de enfermedades
autoinmunes concomitantes con enfermedad celiaca. Se encontró Hipotiroidismo en el 33%
de nuestra población, Diabetes tipo 1 y Tiroiditis autoinmune en 17%. Similar a lo reportado
en otros estudios, quemencionan como comorbilidad más común a hipotiroidismo (3.7%) y
diabetes tipo 1 en (2.9%).(22) (4) En un estudio prospectivo de 241 pacientes con EC no
tratada, hipotiroidismo estuvo presente en 12.9%.(45)
En contraste, otros estudios mencionan a la tiroiditis autoinmune y diabetes mellitus tipo 1
como las enfermedades autoinmunes más comunes, cada una de ellas afecta al 4-5% de
la población celiaca. La EC ocurre en 5-8% aproximadamente de los individuos con
Diabetes Mellitus tipo 1.(12)

Nuestra principal limitación es que se trató de un estudio retrospectivo y que la muestra de
pacientes fue muy pequeña para considerarla representativa de la población pediátrica
mexicana; sin embargo, al haberse realizado en un hospital de concentración y de
referencia de México, además de haber estudiado a casi todos los pacientes diagnosticados
con la enfermedad en un periodo de 17 años, se trata de un estudio relevante.

Por otro lado debemos enfatizar que para hacer un diagnóstico fidedigno de esta patología
primero debemos conocer las manifestaciones clínicas de la enfermedad, las cuales son
35
muy variadas, por tal motivo fue trascendente la realización de este estudio pues nos
permitió conocer no sólo la forma de presentación más frecuente sino también conocer
cuáles son las manifestaciones extraintestinales más comunes y enfermedades
concomitantes asociadas.

CONCLUSIÓN

Las manifestaciones clínicas más frecuentes siguen siendo gastrointestinales.
Las manifestaciones extraintestinales más frecuentes fueron talla baja, retraso en el
desarrollo psicomotor, anemia ferropénica y depresión.
La clínica de EC tiene un amplio espectro de presentación que puede abarcar desde
sintomatología mínima, presentando anemia por deficiencia de hierro y talla baja hasta el
cuadro clásico de diarrea crónica con desnutrición.
La EC puede presentarse con enfermedades concomitantes, dentro de la que sobresalen
las de etiología autoinmune, principalmente Hipotiroidismo, hepatitis autoinmune, tiroiditis
autoinmune y Diabetes Melltus tipo 1.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

- Los datos obtenidos de los expedientes son subjetivos, es decir dependen de lo
referido por el familiar, y puede ser que no se describan todos los síntomas si no se
hizo un interrogatorio dirigido.
- El tamaño de muestra es muy escaso para poder generalizar los hallazgos
encontrados.
- No se hace un tamizaje sistemático para el diagnóstico de EC; por lo que es factible
que algunos pacientes no se hayan incluido.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

La realización de este estudio se programó para ser realizado en el periodo comprendido
de Octubre 2016 a Marzo 2018, con su posterior entrega de resultados a la Dirección de
Enseñanza del Hospital Infantil de México Federico Gómez.

A continuación, se esquematizan las actividades que se realizaron durante la elaboración
de este proyecto:

FECHA ACTIVIDAD
OCTUBRE – DICIEMBRE 2016
Planteamiento de proyecto de tesis y
metodología
ENERO – DICIEMBRE 2017 Recolección de datos
ENERO – FEBRERO 2018 Análisis de datos
MARZO 2018
Planteamiento de resultados y
conclusiones
JUNIO 2018 Entrega de tesis

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ortigosa L. Manifestaciones digestivas y extradigestivas de la enfermedad celíaca.
Colomb Médica. 2005;36(2 Supl 1):52–7.

2. Dias JA. In time: celiac disease – some current aspects of epidemiology and
research. Rev Paul Pediatr Engl Ed. junio de 2016;34(2):139–40.
3. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Enfermedad
celíaca. 2012.
4. Nijhawan S, Katiyar P, Nagaich N, Saradava V, Nijhawan M, Gupta G, et al.
Prevalence of associated disorders in Indian patients with celiac disease. Indian J
Gastroenterol. septiembre de 2013;32(5):330–4.
5. Högberg L, Fälth-Magnusson K, Grodzinsky E, Stenhammar L. Familial Prevalence
of Coeliac Disease: a Twenty-Year Follow-up Study. Scand J Gastroenterol. enero de
2003;38(1):61–5.
6. Remes-Troche JM, Ramírez-Iglesias MT, Rubio-Tapia A, Alonso-Ramos A,
Velazquez A, Uscanga LF. Celiac disease could be a frequent disease in Mexico:
prevalence of tissue transglutaminase antibody in healthy blood donors. J Clin
Gastroenterol. septiembre de 2006;40(8):697–700.
7. Ciclitira PJ. AGA technical review on celiac sprue. Gastroenterology. mayo de
2001;120(6):1526–40.
8. Madrazo de la Garza, Santiago Lomelí, Mejía-Arengure. Prevalence of serum IgA
anti-transglutaminase antibodies(anti-tTG) in an open population in Mexico. Rev
Gastroenterol Mex 2006 71 Suppl 2. :118–9.
9. Paola Soto. Prevalencia de enfermedad celiaca en pacientes con dolor abdominal
crónico. [México DF]: UNAM; 2011.
10. Worona L, Coyote N, Valencia P. Prevalencia de la enfermedad celiaca en un grupo
de pacientes con diabetes mellitus tipo I del Hospital Infantil de México. Rev Mex
Gastroenterol. 2009;67.
11. Ravikumara M, Tuthill DP, Jenkins HR. The changing clinical presentation of coeliac
disease. Arch Dis Child. el 28 de julio de 2006;91(12):969–71.
12. Ferrara CT, Gitelman SE. Type 1 Diabetes and Celiac Disease: Causal Association
38
or True, True, Unrelated? Pediatrics. noviembre de 2017;140(5):e20172424.
13. Patricia DM, Pérez S, Roberto D, Bustamante C, Barrios DEM, Margarita D, et al.
Actualidades en Enfermedad Celíaca (EC).
14. Dehghani SM, Ehsaei Z, Honar N, Javaherizadeh H. Frequency of Celiac Disease
In Children With Chronic Functional Constipation in Shiraz-Iran. Middle East J Dig Dis. julio
de 2015;7:166–9.
15. F. Moscoso et al. Enfermedad Celiaca. Revisión. Rev Med Chile 2016; 144:211-21.
16. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al.
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for
the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. enero de 2012;54(1):136–60.
17. Garrote J, Vivas S. Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad Celiaca. Med Clin
2008 131 7 264-70.
18. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG Clinical
Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. mayo de
2013;108(5):656–76.
19. Fine K, Meyer R, Lee E. The prevalence and causes of chronic diarrhea in patients
with celiac sprue treated with a gluten-free diet. Gastroenterology. junio de
1997;112(6):1830–8.
20. Gray G. Persistence of diarrhea in treated celiac sprue: Refractory disease or
another organ’s malfunction? Gastroenterology. junio de 1997;112(6):2146–7.
21. P. Green, B. Jabri,. Coeliac disease,. Lancet 2003;362:383-391.
22. Shahraki T, Hill ID. Clinical Spectrum of Celiac Disease in Children in Sistan and
Baluchestan Province.
23. Aurangzeb B, Leach S, Lemberg D, Day A. Nutritional status of children with coeliac
disease: Nutritional assessment in coeliac disease. Acta Paediatr. el 19 de febrero de
2010;99(7):1020–5.
24. Zarifekuloglu. Celiac Disease: Presentation of 109 Children. YonseiMed J 505.
2009;617–23.
25. Fine KD. The Prevalence of Occult Gastrointestinal Bleeding in Celiac Sprue. N Engl
J Med. el 2 de mayo de 1996;334(18):1163–7.
26. Mahmud FH, Murray JA, Kudva YC, Zinsmeister AR, Dierkhising RA, Lahr BD, et al.
Celiac Disease in Type 1 Diabetes Mellitus in a North American Community: Prevalence,
Serologic Screening, and Clinical Features. Mayo Clin Proc. noviembre de
2005;80(11):1429–34.
39

27. Rewers M, Liu E, Simmons J, Redondo MJ, Hoffenberg EJ. Celiac disease
associated with type 1 diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. marzo de
2004;33(1):197–214.
28. Valitutti F, Trovato CM, Montuori M, Cucchiara S. Pediatric Celiac Disease: Follow-
Up in the Spotlight. Adv Nutr Int Rev J. marzo de 2017;8(2):356–61.
29. Ana Ballistas.Prevalencia de enfermedad celiaca en pacientes con hepatitis
autoinmune. [México DF]: UNAM; 2014.
30. Green Ph, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007 3571731-43.
31. Rajalahti T, Repo M, Kivelä L, Huhtala H, Mäki M, Kaukinen K, et al. Anemia in
Pediatric Celiac Disease: Association With Clinical and Histological Features and Response
to Gluten-free Diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr. enero de 2017;64(1):e1–6.
32. Cosnes J, Cellier C, Viola S, Colombel J, Michaud L, Sarles J, et al. Incidence of
Autoimmune Diseases in Celiac Disease: Protective Effect of the Gluten-Free Diet. Clin
Gastroenterol Hepatol. julio de 2008;6(7):753–8.
33. Donaldson MR, Firth SD, Wimpee H, Leiferman KM, Zone JJ, Horsley W, et al.
Correlation of Duodenal Histology With Tissue Transglutaminase and Endomysial Antibody
Levels in Pediatric Celiac Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. mayo de 2007;5(5):567–73.
34. Eliseu L, Lopes S, Duque G, Cipriano MA, Sofia C. Hypertransaminasemia in celiac
disease: Celiac or autoimmune hepatitis? GE J Port Gastrenterologia. julio de
2013;20(4):162–6.
35. Rubio-Tapia A, Abdulkarim AS, Wiesner RH, Moore SB, Krause PK, Murray JA.
Celiac disease autoantibodies in severe autoimmune liver disease and the effect of liver
transplantation: Autoimmune liver diseases and celiac disease. Liver Int. el 12 de marzo de
2008;28(4):467–76.
36. Bhattacharya M, Kapoor S, Dubey AP. Celiac disease presentation in a tertiary
referral centre in India: current scenario. Indian J Gastroenterol. marzo de 2013;32(2):98–
102.
37. Agarwal N, Puri AS, Grover R. Non-diarrheal celiac disease: a report of 31 cases
from northern India. :5.
38. Sanders DS. Changing face of adult coeliac disease: experience of a single
university hospital in South Yorkshire. Postgrad Med J. el 1 de enero de 2002;78(915):31–
3.
39. Harper JW, Holleran SF, Ramakrishnan R, Bhagat G, Green PHR. Anemia in celiac
40
disease is multifactorial in etiology. Am J Hematol. noviembre de 2007;82(11):996–1000.
40. de Vizia B, Poggi V, Conenna R, Fiorillo A, Scippa L. Iron absorption and iron
deficiency in infants and children with gastrointestinal diseases. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. enero de 1992;14(1):21–6.
41. Demir H, Yuce A, Kocak N, Ozen H, Gurakan F. Celiac disease in Turkish children:
Presentation of 104 cases. Pediatr Int. el 29 de octubre de 2000;42(5):483–7.
42. Kochhar R, Jain K, Thapa BR, Rawal P, Khaliq A, Kochhar R, et al. Clinical
presentation of celiac disease among pediatric compared to adolescent and adult patients.
Indian J Gastroenterol. junio de 2012;31(3):116–20.
43. Singh P, Arora S, Makharia GK. Presence of anemia in patients with celiac disease
suggests more severe disease. Indian J Gastroenterol. marzo de 2014;33(2):161–4.
44. Zubarik R, Ganguly E, Nathan M, Vecchio J. Celiac disease detection in hypothyroid
patients requiring elevated thyroid supplementation: A prospective cohort study. Eur J Intern
Med. diciembre de 2015;26(10):825–9.
45. Makharia GK, Baba CS, Khadgawat R, Lal S. Celiac disease: variations of
presentations in adults.

Portada
Índice
Resumen
Introducción
Antecedentes
Marco Teórico
Planteamiento del Problema
Pregunta de Invesigación Justificación
Objetivos
Métodos
Descripción de Variables
Plan de Análisis Estadístico
Consideraciones Éticas
Resultados
Discusión
Conclusión Limitaciones del Estudio
Referencias Bibliográficas