Marcadores-de-inflamacion-asociados-a-mal-pronostico-en-neumonas-nosocomiales-con-resistencia-a-antimicrobianos-en-el-Servicio-de-Medicina-Interna-del-Hospital-Lic

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
E INVESTIGACIÓN 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
“Marcadores de inflamación asociados a mal pronóstico en 
Neumonías Nosocomiales con resistencia a antimicrobianos 
en el Servicio de Medicina Interna de Hospital Regional Lic. 
Adolfo López Mateos” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: 
DRA. BERENICE TORRES DÍAZ. 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD: 
MEDICINA INTERNA 
 
ASESOR DE TESIS: 
DRA.LAURA ALICIA ESTRADA HERNANDEZ 
NO. REGISTRO DE PROTOCOLO: 373.2011 
México D.F. 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
E INVESTIGACIÓN 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO. 
“Marcadores de inflamación asociados a mal pronóstico en 
Neumonías Nosocomiales con resistencia a antimicrobianos 
en el Servicio de Medicina Interna de Hospital Regional Lic. 
Adolfo López Mateos” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: 
DRA. BERENICE TORRES DIAZ. 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD: 
MEDICINA INTERNA 
 
ASESOR DE TESIS: 
DRA. LAURA ALICIA ESTRADA HERNANDEZ. 
NO. REGISTRO DE PROTOCOLO: 373.20112 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
DR. FÉLIX OCTAVIO MARTÍNEZ ALCALA 
COORDINADOR DE CAPADESI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. GUILEBALDO PATIÑO CARRANZA MARTHA EUNICE RODRÍGUEZ ARELLANO 
JEFE DE ENSEÑANZA JEFE DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
CARLOS LENIN PLIEGO REYES 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. LAURA ALICIA ESTRADA HERNANDEZ 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mis padres 
Por su apoyo incondiconal y amor los cuales me han ayudado a seguir adelante. 
 
 
 
A mis hermanos 
Por su ejemplo, ayuda y amor para continuar con este proyecto. 
 
 
 
A Ricardo 
Por compartir su tiempo, proyectos, y por ofrecerme su apoyo y amor durante este periodo. 
 
 
A mis profesores 
Dra Laura Estrada por ofrecerme su ayuda como guía para este estudio. 
Dr. Rusniev Erik Tapia por su apoyo y enseñanzas en el primer año de la residencia y obtener los 
resultados de las muestras incluidas en el estudio. 
 
 
A mis amigos y compañeros 
Por su compañía, muestras de compañerismo, asi como compartir estos años importantes de la 
vida:David Neri, Rubén Barba, Ajax Adame, Sergio Helguera, Jessica Noriega, Maria Luisa. 
 
 
 
Gracias a todos mis amigos 
Que estuvieron conmigo y compartimos tantas, experiencias y triunfos que vivimos en estos años 
tanto de la carrera como de la residencia médica. 
 
 
 
 
 
 
 
6 
INDICE 
AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………………………………….…….. 5 
RESUMEN ………………………………………………………………………………………………….. 7 
SUMMARY …………………………………………………………………………………………………... 8 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA …………………………………………………………………….…….. 9 
HIPOTESIS ………………………………….……………………………………………………………….. 9 
ANTECEDENTES ………………………………………………………………………………………… 10 
OBJETIVOS ……………………………………………………………………………………………….. 12 
JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………………………………………... 13 
MATERIAL Y METODOS ……………………………………………………………………………..… 14 
GRUPOS ……………………………………………………………………………………………….. .... 15 
CRITERIOS ………………………………………………………………………………………………... 15 
RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………. 16 
 PARTICIPANTES ………………………………………………………………………….…… 18 
 DESCENLANCES ……………………………………………………………………………… 28 
 DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………………... 29 
BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………………………………… .30 
ANEXOS …………………………………………………………………………………………………… 33 
 
 
 
7 
RESUMEN 
La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección nosocomial en las salas generales y la 
primera en la unidad de cuidados intensivos en todo el mundo
. .
La incidencia de neumonía se 
reportó en 10 a 20% mientras que la mortalidad fue del doble cuando se comparó con un grupo sin 
ventilación mecánica (IC 95% 1.16-3.56) La tasa de riesgo para adquirir una neumonía asociada 
con la ventilación mecánica es de 3% por día los primeros 5 días, 2% del día 6 al 10, y 1% a partir 
de entonces. Esto aunado a la falta de respuesta a tratamiento y el retraso en el cambio del mismo 
en presencia de resistencia antimicrobiana, la cual se ha hecho un problema de salud publica que 
se ha ido incrementando conforme el tiempo, comprometiendo la morbimortalidad en pacientes 
hospitalizados. 
Idealmente un marcador de infección/sepsis debería acortar el tiempo y mejorar el diagnóstico; 
reflejar la efectividad del tratamiento antimicrobiano y otras medidas de control del foco infeccioso 
con más precisión que los signos clínicos y de laboratorio convencionales. En estudios previos 
varios marcadores han sido ensayados: proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT). 
Previa autorización de comité de investigación y de ética del hospital Lic. Adolfo López Mateos se 
realizará, un estudio de casos y controles, de tipo observacional, transversal, prospectivo, 
comparativo y abierto, aplicado y clínico en pacientes con neumonía nosocomial que se encuentren 
hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Licenciado Adolfo Lopez 
Mateos. 
Posterior al diagnóstico de neumonía nosocomial se encentren con asistencia mecánica o no, se 
realizara toma de muestra en el primer día de realizarse este, previo consentimiento informado para 
solicitar marcadores como Procalcitonina (PCT), Proteina C Reactiva (PCR), Deshidrogenasa 
Láctica (DHL), asi como toma de cultivo de expectoración o aspiración de secreciones bronquiales. 
Se continuara seguimiento de estos pacientes para solicitar entre los 3 a 5 dias posteriores, los 
mismos marcadores de inflamación asi como nuevo cultivo de expectoración o aspiración de 
secreciones bronquiales. 
Una vez recabada la información, se dividirán los pacientes en 2 grupos, el primero (A) es el mismo 
grupo que presenta neumonía nosocomial con resistencia a antimicrobiano y el segundo (B) 
pacientes que no presentan resistencia a antimicrobiano establecido pero que desarrollaron 
neumonía nosocomial. 
Se hará entonces un análisisde las variables independientes comunes a los individuos del primer 
grupo, con el fin de buscar la presencia o no de cambios en marcadores de inflamación en 
pacientes con resistencia antimicrobiano vs los que no la presentan. 
 
 
 
 
 
 
8 
ABSTRACT 
 
Nosocomial pneumonia is the second leading cause of nosocomial infection in general wards and 
the first in the intensive care unit worldwide. . Incidence of pneumonia was reported in 10 to 20% 
while the mortality rate was doubled when compared with a group without mechanical ventilation 
(95% CI 1.16-3.56) The hazard rate for acquiring pneumonia associated with mechanical ventilation 
is of 3% per day for the first 5 days, 2% of the day 6 to 10, and 1% thereafter. 
 This coupled with the lack of response to treatment and the delay in the change of the same in the 
presence of antimicrobial resistance, which has become a public health problem that has been 
increasing as time, compromising the morbidity and mortality in hospitalized patients. 
Ideally a marker of infection / sepsis should shorten the time and improve the diagnosis; reflect the 
effectiveness of antimicrobial therapy and other measures to control infectious focus more accurately 
than clinical signs and conventional laboratory. Previous studies have been tested several markers: 
C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT). 
 
Previous research committee approval of hospital ethics and Adolfo Lopez Mateos was made, a 
case-control study, an observational, cross-sectional, prospective, comparative, open, and applied 
clinically in patients with nosocomial pneumonia who are hospitalized in the Internal Medicine 
Department of the Regional Hospital Adolfo Lopez Mateos. 
 
After diagnosis of nosocomial pneumonia some predetermined mechanically assisted or not, 
sampling will take place on the first day of done this, informed consent to apply markers such as 
procalcitonin (PCT), C reactive protein (CRP), lactate dehydrogenase (LDH ), also making sputum 
culture or aspiration of bronchial secretions. 
 
It will continue to monitor these patients to request between 3-5 days later, the same markers of 
inflammation as well as new crop of sputum or bronchial suctioning. 
 
Once collected the information, patients were divided into 2 groups, the first (A) is the same group 
with nosocomial pneumonia with antimicrobial resistance and the second (B) patients without 
established antimicrobial resistance but who developed nosocomial pneumonia . 
It will then an analysis of the independent variables common to individuals in the first group to look 
for the presence or absence of changes in markers of inflammation in patients with antimicrobial 
resistance vs. those without. 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
DEFINICION DEL PROBLEMA 
 
¿En los pacientes hospitalizados en Medicina Interna que desarrollan Neumonía nosocomial 
resistente a antimicrobianos presentan elevación de proteína C reactiva, Deshidrogenasa Láctica y 
Procalcitonina a comparación de los pacientes que presentan neumonía nosocomial pero no 
presentan resistencia? 
 
 
 
HIPOTESIS 
 
En los pacientes hospitalizados que cumplen criterios de neumonía nosocomial con o sin ventilación 
mecánica, y que desarrollan resistencia a antimicrobianos, elevarán marcadores serológicos como 
son Proteína C Reactiva, Deshidrogenasa Láctica y elevación de Procalcitonina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
ANTECEDENTES 
 La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección nosocomial en las salas de generales y 
la primera en la unidad de cuidados intensivos en todo el mundo
1.
 
La incidencia de neumonía se reportó en 10 a 20% mientras que la mortalidad fue del doble cuando 
se comparó con un grupo sin ventilación mecánica (IC 95% 1.16-3.56) 
La tasa de riesgo para adquirir una neumonía asociada con la ventilación mecánica es de 3% por 
día los primeros 5 días, 2% del día 6 al 10, y 1% a partir de entonces. 
La neumonía adquirida en el hospital o nosocomial es aquella que se adquiere 48 horas posterior al 
ingreso. 
La neumonía asociada a la ventilación mecánica es aquella que aparece en pacientes con una vía 
respiratoria artificial y hay 2 subgrupos: 
- Temprana cuando aparece en los primeros días de ventilación mecánica entre menos de 4 y 7 
días, y es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe 
(neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a meticilina, etc) 
- Tardía cuando se desarrolla después del tiempo comentado, causada por patógenos que 
colonizan la orofaringe durante el ingreso. 
 
RESISTENCIAS 
MORTALIDAD NEUMONIA 
Debido a la falta de un método único, Pugin y cols
2
 propusieron un sistema de puntuación 
denominado CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). Este sistema de puntuación implica el 
diagnóstico clínico de NAVM cuan do su puntuación es igual o mayor a 6, y establece la posibilidad 
de retirada de antibióticos en todos aquellos casos con puntuación menor de 6 que se mantiene 
estable tras 72 horas de antibioterapia(9). De manera interesante, la puntuación de la escala CPIS 
se mantiene estable en aquellos pacientes con NAVM con peor pronóstico, y mejora a las 72 horas 
del inicio de antibioterapia en aquellos pacientes con NAVM de curso favorable 
Definitiva o microbiológicamente confirmada: el paciente debe tener un infiltrado radiográfico nuevo 
o progresivo, además de alta sospecha clínica de neumonía (Índice Clínico de Infección Pulmonar 
igual o mayor a 6, con una tinción de Gram de una muestra de la vía respiratoria baja) y la 
recuperación de un probable agente causal proveniente de: a) un espécimen no contaminado 
(sangre, liquido pleural, aspirado traqueal o aspirado transtorácico); b) aislamiento de secreciones 
de la vía respiratoria de un agente que no colonice las vías aéreas (Mycobacterium tuberculosis, 
 
 
 
11 
Legionella, virus de la influenza o Pneumocystis carinii); c) aislamiento de un posible agente causal 
en altas concentraciones usando cultivos cuantitativos o en una muestra de la vía respiratoria baja 
obtenida por aspirado endotraqueal, aspirado broncoscópico, lavado bronquioalveolar o cepillado 
bronquial protegido, o d) serología positiva. 
Probable: el paciente debe tener un infi ltrado radiográfico nuevo o progresivo, además de sospecha 
clínica alta de neumonía (Índice Clínico de Infección Pulmonar igual o mayor a 6, con una tinción de 
Gram de una muestra de la vía respiratoria baja) y aislamiento de 
un probable patógeno pulmonar por tinción o cultivo de una muestra de la vía respiratoria baja por 
aspirado endotraqueal, aspirado broncoscópico, lavado bronquioalveolar o cepillado bronquial 
protegido, pero en concentraciones por debajo del límite diagnóstico, 
o cultivo negativo de secreción pulmonar, siempre y cuando éste se haya tomado 72 horas después 
de iniciado un tratamiento con antibiótico. 
Posible: radiografía de tórax anormal de causa incierta en un paciente con sospecha clínica 
moderada o baja, pero con demostración serológica o microbiológica de una neumonía probable o 
definitiva 
Idealmente un marcador de infección/sepsis debería acortar el tiempo y mejorar el diagnóstico; 
facilitar la diferenciación entre causas infecciosas y no infecciosas de inflamación y sus secuelas: 
disfunción de órganos o shock; ayudar en la diferenciación entre infección viral y bacteriana; reflejar 
la efectividad del tratamiento antimicrobiano y otras medidas de control del foco infeccioso con más 
precisión que los signos clínicos y de laboratorio convencionales. En estudios previos varios 
marcadores han sido ensayados: proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), diversas 
interleuquinas (IL1, IL6, IL8 e IL10), factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), etc), como marcadores 
de inflamación/ infección, gravedad, fallo de tratamiento y pronóstico
3,4,5,6
 
 
Proteína C reactiva 
La Proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda, pertenecientea la familia de 
laspentraxinas, liberada por las células hepáticas después de su estimulación por 
mediadoresinflamatorios tales como IL6 e IL816. Posee ambas propiedades, inflamatorias y 
antiinflamatorias.Activa el sistema de complemento luego de unirse a polisacáridos bacterianos o 
fragmentos de membranas celulares. Por otra parte, previene la adhesión de los granulocitos a las 
células endoteliales, la síntesis de superóxidos y estimula la producción de antagonista de receptor 
de IL1. Alcanza su pico plasmático a las 48 hs17, pudiendo permanecer elevada por varios días 
después de la eliminación del foco infeccioso. Puede, además, hallarse elevada en procesos no 
infecciosos como enfermedades autoinmunes y desórdenes reumáticos, síndrome coronario agudo, 
tumores malignos y luego de intervenciones quirúrgicas. En sepsis, algunos estudios han hallado 
una elevación de sus valores plasmáticos, mientras otros han fallado en mostrar el impacto de 
niveles elevados de PCR para el diagnóstico de infección y sepsis, o la evaluación de su severidad, 
no permitiendo diferenciar sobrevivientes de no sobrevivientes 
En neumonías, varios estudios se han llevado a cabo para evaluar su utilidad en forma aislada o 
asociada a otros marcadores como PCT, IL, TNF, etc. y diversos scores clínicos.
6,7,8. 
 
 
 
12 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Determinar elevación y puntos de corte en los pacientes hospitalizados que cumplen criterios de 
neumonía nosocomial CON O SIN VENTILACIION MECANICA y que desarrollan resistencia a 
antimicrobianos, las cifras de marcadores serológicos como son proteína C reactiva, 
Deshidrogenasa Láctica y Procalcitonina. 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
1.Determinar la presencia de cifras incrementadas de los marcadores de inflamacion como: 
Procalcitonina, Deshidrgenasa Lactica y Proteina C Reactiva en pacientes con diagnostico de 
neumonia nosocomial. 
2.-Determinar la persistencia de elevación de los marcadores de inflamación:Proteina C Reactica y 
Deshidrogenasa Láctica y Procalctonina en pacientes con resistencia antimicrobiana o mala 
respuesta a tratamiento en pacientes con Neumonia Nosocomial. 
3.-Correlacionar los valores de proteina C reactiva, deshidrogenesa lactica, y procaclitonina con 
respecto a cultivos de espectoracion y resistencia antimicrobiana. 
4.-Determinar si la persistencia de elevacion en los marcadores de inflamación se relaciona con la 
resistencia antimicrobiana y puede anticipar la respuesta a tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
 
JUSTIFICACION 
 
 
 
De acuerdo a la presencia de cepas resistentes a antimicrobianos en pacientes del Hospital López 
Mateos del servicio de Medicina Interna , consideramos un problema el no contar con resultados de 
cultivos en menos de cinco dias, tiempo suficiente para que el paciente no resuelva el cuadro 
infeccioso y ensombrezca su pronóstico. Durante dichos dias se puede optimizar el manejo teniendo 
en cuenta la elevación de dichos marcadores de inflamación se puede anticipar el inicio de 
antimicrobianos con mayor cobertura antimicrobiana. Asi como un seguimiento que permita 
pronosticar la evolución de dicho paciente. Por lo cual al obtener los parámetros y realizar 
comparación nos permita apreciar si existe una relación entre dichas variables. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
DISEÑO 
Previa autorización de comité de investigación y de ética del hospital Lic. Adolfo López Mateos se 
realizará, un estudio de casos y controles, de tipo observacional, transversal, prospectivo, 
comparativo y abierto, aplicado y clínico en pacientes con neumonía nosocomial hospitalizados en 
el piso de medicina interna del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos en el periodo de 
diciembre del 2011 a Agosto del 2012.
 
Se obtendrá un registro de los pacientes que cumplan con los criterios de neumonía nosocomial o 
neumonía asociada a ventilación en el periodo ya comentado. Se iniciará en ese momento 
tratamiento antimicrobiano. Previo consentimiento informado 
Se realizarán en el momento del diagnostico de Neumonía nosocomial: Gasometría arterial, Placa 
de tórax, Cultivo de expectoración. Además de los otros estudios serológicos básicos como son 
Biometría hemática, química sanguínea. 
A los tres días posteriores se tomara Procalcitonina, Proteina C reactiva, Deshidrogenesa Láctica, 
en los cinco días posteriores a la primera toma, así como nueva muestra de expectoración, asi 
como biometría hemática, química sanguínea y electrolitos séricos. 
Durante dicho estudio se tomara como positivo o negativo de acuerdo a elevación o no de los 
marcadores de inflamación. 
Para el caso de procalcitonina en Neumonía será igual o mayor a 5ng/ml, Deshidrogenasa Láctica 
niveles iguales o mayores a 400U/L, Proteina C Reactiva >6mg/dl. 
Como variable dependiente: Elevación de Proteina C Reactiva, Procalcitonina, Deshidrogenasa 
Láctica. 
Como variables independientes: Presencia de resistencia o no a tratamiento antimicrobiano. 
Una vez recabada la información, se dividirán los pacientes en 2 grupos, el primero (A) es el mismo 
grupo que presenta neumonía nosocomial con resistencia a antimicrobiano y el segundo (B) 
pacientes que no presentan resistencia a antimicrobiano establecido pero que desarrollaron 
neumonía nosocomial. 
Una vez recolectados los datos se determinarán la asociación de variables como factores de riesgo 
y la resistencia a dichos antimicrobianos. Se compararán ambos grupos para determinar con que 
frecuencia se presentan estas variables. 
Se determinará relación de momios y la asociación con una prueba de Chi de Mantel-Haensz. Las 
variables nominales se compararán con una prueba de Chi cuadrada o una prueba exacta de 
 
 
 
15 
Fisher, las variables ordinales se compararan con una prueba de U de Mann Whitney. Y las 
variables continuas con una prueba de T de student. 
Se determinará el error alfa en 0.05 
El muestreo se realizó por conveniencia para un modelo de casos y controles, una hipótesis de una 
cola, un error de 0.05 y un error beta de 0.2 
 
GRUPOS 
Grupo de estudio 
Pacientes adultos que desarrollaron Neumonía Nosocomial en el servicio de Medicina Interna del 
Hospital Reg. Lic. Adolfo López Mateos. 
 
Grupo Problema 
Pacientes adultos, que presentan Neumonía Nosocomial durante su estancia en el servicio de 
Medicina Interna y desarrollan resistencia a antimicrobianos de acuerdo a positividad en los cultivos 
de expectoración o aspiración de secreciones bronquiales. 
 
Grupo Testigo 
Pacientes adultos que presentan Neumonía Nosocomial durante su estancia en el servicio de 
Medicina Interna y NO desarrollan resistencia a antimicrobianos. 
 
Tamaño de la muestra 
El muestreo se realizó por conveniencia para un modelo de casos y controles, una hipótesis de una 
cola, un error de 0.05 y un error beta de 0.2 
 
 
CRITERIOS 
 
Criterios de Inclusión 
 Pacientes adultos, de ambos sexos, portadores de Neumonía Nosocomial y en tratamiento 
antimicrobiano que aceptaron participar en el estudio. 
Criterios de Exclusión 
 Pacientes que no acepten cooperar con el estudio. 
 Trombosis en otras areas diferentes en donde se aplica stent 
Criterios de Eliminación 
 
 
 
16 
 Pacientes que decidan salir del estudio en cualquier momento.Pacientes que fallecieron 
durante el estudio. 
 
 
 
RESULTADOS 
PARTICIPANTES 
Los participantes del seguimiento de ambos grupos con Neumonía Nosocomial en el servicio de 
Medicina Interna del Hospital Regional Lic Adolfo López Mateos en el periodo de Diciembre del 
2011 a Agosto del 2012 que se encontraron hospitalizados en dicho hospital, obteniéndose 
resultados de cultivos siendo positivos o no, luego de al menos cinco días de tratamiento 
antimicrobiano con sus respectivos números de expediente clínico. 
Reclutándose un total de 20 pacientes con diagnostico de Neumonia Nosocomial las diferencias 
entre cada grupo se mostraraa continuación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
 
PAC GRUPO 
CULTIV
O_5 
GPO 
ESTUDI
O 
EDAD 
GRUPOS 
ETARIOS 
PROCAL
CITONIN
A_1 
DX NEUM 
PROC 
DHL_1 
DX 
neumonia 
DHL_1 
PCR
_1 
DX 
PROCESO 
INFLAM 
PCR_1 
CULTI
VO 
PROCALCITO
NINA_5 
1 RESISTENTES 1 56 1. 56 a 59 3 Negativos 280 Negativos 12 Positivos 1 0 
2 RESISTENTES 1 67 2. 60 a 69 2 Negativos 345 Negativos 8 Positivos 1 1 
3 RESISTENTES 1 76 3. 70 a 82 1 Negativos 234 Negativos 11 Positivos 1 0 
4 RESISTENTES 1 71 3. 70 a 82 2 Negativos 345 Negativos 14 Positivos 1 2 
5 RESISTENTES 1 69 2. 60 a 69 3 Negativos 456 Positivos 12 Positivos 1 2 
6 RESISTENTES 1 64 2. 60 a 69 12 Positivos 1,068 Positivos 18 Positivos 1 6 
7 RESISTENTES 1 74 3. 70 a 82 7 Positivos 532 Positivos 11 Positivos 1 9 
8 RESISTENTES 1 69 2. 60 a 69 8 Positivos 341 Negativos 5 Negativo 1 12 
9 RESISTENTES 1 69 2. 60 a 69 6 Positivos 1,064 Positivos 19 Positivos 1 4 
10 RESISTENTES 1 59 1. 56 a 59 3 Negativos 346 Negativos 16 Positivos 1 2 
11 
RESPONDEDORE
S A TX 0 62 2. 60 a 69 2 Negativos 291 Negativos 12 Positivos 1 1 
12 
RESPONDEDORE
S A TX 0 57 1. 56 a 59 1 Negativos 467 Positivos 18 Positivos 1 1 
13 
RESPONDEDORE
S A TX 0 64 2. 60 a 69 3 Negativos 560 Positivos 15 Positivos 1 1 
14 
RESPONDEDORE
S A TX 0 82 3. 70 a 82 2 Negativos 716 Positivos 12 Positivos 1 1 
15 
RESPONDEDORE
S A TX 0 78 3. 70 a 82 2 Negativos 560 Positivos 16 Positivos 1 1 
 
 
 
18 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
Durante el análisis estadístico tenemos únicamente 7 variables estadísticamente 
significativa: edad, resultados, procalcitonina al dia 1,procalcitonina al dia 5, deshidrogenasa 
láctica al dia 1, deshidrogenasa láctica al dia 5, proteína C al dia 1,proteína C reactiva al dia 5. 
 
 
 
 
16 
RESPONDEDORE
S A TX 0 66 2. 60 a 69 1 Negativos 720 Positivos 18 Positivos 1 1 
17 
RESPONDEDORE
S A TX 0 57 1. 56 a 59 2 Negativos 678 Positivos 14 Positivos 1 2 
18 
RESPONDEDORE
S A TX 0 81 3. 70 a 82 4 Negativos 231 Negativos 12 Positivos 1 2 
19 
RESPONDEDORE
S A TX 0 73 3. 70 a 82 3 Negativos 413 Positivos 16 Positivos 1 1 
20 
RESPONDEDORE
S A TX 0 66 2. 60 a 69 3 Negativos 560 Positivos 14 Positivos 1 2 
 
 
 
19 
GRAFICA 1.: 
 
 
 FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
No se encontraron diferencias entre la edad para presentar resistencia a antimicrobianos, 
quedando claro que la media de la edad es muy similar entre un grupo y otro. Esto con una p 
mayor a 0.05. 
Análisis comparativo de la Edad a través de la Mediana
 Median 
 25%-75% 
 Min-Max 
69.00
66.00
69.00
66.00
RESISTENTES RESPONDEDORES A TX
GRUPO
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
E
D
A
D
 (
a
ñ
o
s
)
69.00
66.00
 
 
 
20 
 GRAFICA 2: 
 
 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
Durante la recolección de las muestras de proclacitonina al dia 1, se encontró que los 
pacientes que presentarían resistencia antimicrobiana tendrían cifras mas elevadas a 
comparación de los pacientes que tuvieron respuesta a tratamiento, sin embargo dicha 
diferencia no fue estadísticamente significativa o limítrofe ya que p es mayor a 0.05. Sin 
embargo se trata de una muestra pequeña y para que tuviera mayor significado 
requeriríamos una muestra mas grande. 
PROCALCITONINA DIA 1
ANALISIS COMPARATIVO A TRAVÉS DE LA MEDIANA
 Median 
 25%-75% 
 Non-Outlier Range 
 Outliers
 Extremes
3
2
3
2
RESISTENTES RESPONDEDORES A TX
GRUPO
0
2
4
6
8
10
12
14
P
R
O
C
A
L
C
IT
O
N
IN
A
 (
D
IA
 1
)
3
2
ANALISIS ESTADISTICO:
F(1,18) = 4.3096, p = 0.0525;
KW-H(1,20) = 2.3918, p = 0.1220
 
 
 
21 
 
GRAFICA 3: 
FUENTE: 
HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
Se aprecia que la presencia de elevación de DHL para el primer dia de la toma de DHL no se encontró 
elevada en todos los pacienes, sin embargo cabe destacar que los pacientes que posteriormente 
presentarían resistencia tenían una elevación de DHL, pero dicha diferencia no marca una diferencia 
significativamente estadística como para predecir que estos pacientes tendrían una Neumonia por 
germenes resistentes a antimicrobianos con una p>0.05. Por lo que en este caso no podríamos 
determinarla como un factor predictor. 
 
DHL - DIA 1
ANALISIS COMPARATIVO A TRAVÉS DE LA MEDIANA
 Median 
 25%-75% 
 Non-Outlier Range 
 Outliers
 Extremes
345.50
560.00
345.50
560.00
RESISTENTES RESPONDEDORES A TX
GRUPO
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
D
H
L
 -
 D
IA
 1
345.50
560.00
ANALISIS ESTADISTICO:
F(1,18) = 0.0275, p = 0.8700;
KW-H(1,20) = 0.9694, p = 0.3248
 
 
 
22 
GRAFICA 4: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
En los pacientes que se realizó la toma al primer dia de Proteína C Reactiva encontramos que 
en ambos casos hubo una elevación importante de dicho marcador, entre pacientes que 
posteriormente se encontrarían con resistencia, la elevación permanecería, lo cual si podría 
servir como marcador predictor con una p menor de 0.05, corroborando la diferencia 
significativa entre valores por encima de 6, sin embargo continua siendo un marcador muy 
inespecífico. 
 
 
PCR DIA 1
ANALISIS COMPARATIVO A TRAVÉS DE LA MEDIANA
 Median 
 25%-75% 
 Non-Outlier Range 
 Outliers
 Extremes
RESISTENTES RESPONDEDORES A TX
GRUPO
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
P
C
R
 D
IA
 5
ANALISIS ESTADISTICO
PCR_5: 
F(1,18) = 5.2261, p = 0.0346;
KW-H(1,20) = 4.8679, p = 0.0274
 
 
 
23 
GRAFICA 5: 
 
 
 
 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
De acuerdo a esta gráfica podemos observar que los pacientes que no presentaron 
resistencia antimicrobiana en la toma de muestra del quinto dia de Procalcitonina se 
encontró negativo a comparación de lo pacientes que presentaron resistencia 
antimicrobiana con un valor de p<0.05. Sugiriendo diferencia estadísticamente significativa. 
 
 
GRUPOS DE ESTUDIO vs PROCACITONINA POSITIVA y NEGATIVA
PROCACITONINA POSITIVA y NEGATIVA
F
re
cu
en
ci
a
GRUPO: RESISTENTES
6
4
Negativos Positivos
0
2
4
6
8
10
12
GRUPO: RESPONDEDORES A TX
10
Negativos Positivos
6
4
10
 
 
 
24 
GRAFICA 6: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
En cuanto a los resultados de DHL encontramos que no hubo diferencia entre los pacientes 
que presentaron resistencia antimicrobiana y los que no presentaron resistencia, por lo que 
no prodriamos considerarlo como una marcador pronostico con una p>0.05. 
 
 
GRUPO DE ESTUDIO VS DHL - POSITIVO - NEGATIVO
DIA 5
DHL - POSITIVO - NEGATIVO
F
re
c
u
e
n
c
ia
GRUPO: RESISTENTES
4
6
Negativos Postivos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
GRUPO: RESPONDEDORES A TX
7
3
Negativos Postivos
4
6
7
3
 
 
 
25 
GRAFICA 7: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
De acuerdo a los datos recabados de la Proteina C Reactiva con respecto al dia 5 en 
pacientes con resistencia o no antimicrobianos no hubo diferencia, debido a la tendencia a 
mantenerse elevada en los dos grupos, por lo que no podría funcionar como factor 
pronostico o de segimiento en pacientes con Neumonia Nosocomial, esto aunado a la 
inespecificidad de dicho marcador. 
GRUPOS DE ESTUDIO VS PCR - POSITIVA - NEGATIVA 
PCR - POSITIVA - NEGATIVA 
F
re
c
u
e
n
c
ia
GRUPO: RESISTENTES
9
1
Positivos Negativos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
GRUPO: RESPONDEDORES A TX
6
4
Positivos Negativos
9
1
6
4
 
 
 
26 
 
GRAFICA 8: 
 
Gráfica 8. Análisis de regresión lineal para la Procalcitonina en el día 1 vs dia 5. Línea de 
tendencia y ecuación de regresión en el grupo de pacientes resistentes a tratamiento. 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
 
 
 PROCALCITONINA_5VS PROCALCITONINA_1
PROCALCITONINA_5 = -0.2858+0.8749*x
PACIENTES RESISTENTES A TRATAMIENTO
0 2 4 6 8 10 12 14
PROCALCITONINA_1
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
P
R
O
C
A
L
C
IT
O
N
IN
A
_
5
PROCALCITONINA_1: PROCALCITONINA_5
 y = -0.2858 + 0.8749*x;
 r = 0.7577, p = 0.0111; r2 = 0.5741
 
 
 
27 
Analisis de Regresión comparativo con respecto a la Procalcitonina del dia 
1 al dia 5. 
Coeficientes de Correlación de Pearson y sus niveles de significancia 
alcanzado en los marcadores entre el día 1 y 5 en pacientes resistentes a 
tratamiento. 
 
 
 
De acuerdo a dicha gráfica y con respecto a análisis de regresión en comparación entre las 6 
variables encontramos que la diferencia se encontró con respecto al seguimiento de la 
procalcitonina del dia 1 al dia 5. Por lo que este marcador tendera a encontrarse elevado con 
cifras que van desde 3 hasta 12ng/ml en pacientes con Neumonia Nosocomial con 
resistencia antimicrobiana, sugiriendo su utilidad como marcador pronóstico para este tipo 
de pacientes, con una p<0.05. 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
DESENLANCES 
 
Durante el desarrollo de nuestra investigación encontramos que al utilizar y comparar múltiples 
marcadores de inflamación dentro de estos Procalcitonina, Deshidrogenasa Láctica y Proteina C 
Reactiva, llevando a cabo un seguimiento con dos tomas de al menos 3 dias de diferencia, con 
respecto a cultivos de expectoración con presencia de resistencia antimicrobiana o no, intentamos 
determinar cual de estos tres marcadores ya mencionaos podrían ser útiles para pronóstico en 
Neumonias Nosocominales. 
Sin embargo el grupo de estudio aunque se incluyeron todos los pacientes que presentaron 
Neumonía Nosocomial en el tiempo ya mencionado, fue muy bajo, asi como la pérdida de datos o 
seguimiento en pacientes que fallecieron durante el proceso, en lo cuales pudo haber sido de gran 
ayuda debido a la relación entre la sepsis, la gravedad y la elevación de los marcadores en estos 
pacientes. 
Encontrando en el estudio pese a lo pequeño de la muestra la no relación entre la presencia de la 
elevación de dichos marcadores con la edad, pero si se encontró relación entre la persistencia de 
los marcadores de inflamación en los pacientes con resistencia antimicrobiana, aunque la diferencia 
significativa la marco la Procalcitonina, con respecto a Deshidrogenesa Láctica y la Proteina C 
Reactiva pese a mantenerse con elevación desde el primer dia de la toma no hubo una diferencia 
entre pacientes con resistencia o no al menos estadísticamente significativa. 
El hecho de que se trate de una muestra pequeña limita el hecho de determinar una real diferencia 
entre el Deshidrogenesa Láctica y Proteina C Reactiva, pese a que estas dos se encontraron mas 
frecuentemente elevadas con respecto a la Procalcitonina, sin embargo se mantuvieron sin cambios 
con respecto a la población con resistencia antimicrobiana, lo cual no nos permite de acuerdo a los 
objetivos el uso de estos marcadores para prever el cambio de antimicrobiano en caso de 
resistencia. 
En cuanto a los resultados obtenidos de Procalcitonina como marcador que demostró diferencia 
entre pacientes con resistencia antimicrobiana con respecto a los no resistentes y pese a que la 
mayoría de los pacientes no se encontró una cifra >5ng/dl como lo marca la literatura , dicho 
marcador se mantuvo en niveles elevados, por lo que se podría hacer una extensión para revalorar 
dicho punto de corte. 
Sin embargo un hecho contundente fue la disminución casi a valores normales de Procalcitonina en 
pacientes con adecuada respuesta antimicrobiana. Lo cual coincide con los resultados obtenidos. 
 
 
 
 
29 
 
DISCUSIÓN: 
Durante el desarrollo de nuestro estudio, el cual fue valorar la presencia de elevación persistente de 
los marcadores de inflamación ya conocidos como: Procalcitonina, Deshidrogenasa Láctica, 
Proteina C Reactiva,en pacientes que no han presentado una adecuada respuesta al tratamiento 
antimicrobiano durante la presencia o presencia de Numonia Nosocomial con respecto a quienes 
tuvieron un cultivo negativo. Dichos marcadores ya establecidos en varias ocasiones la principal 
importancia fue dada a la Procalcitonina que ha tomado gran importancia en los últimos años. 
De dichos marcadores la Proteína C Reactiva ha sido la mas inespecífica y como sabemos se utiliza 
únicamente como marcador e inflamación sin determinar una causa ya sea infecciosa o 
inmunológica, sin embargo se decide incluir la misma debido a la persistencia de mantenerse 
elevada en situaciones de sepsis, sin haberse mencionado en estudios con respecto a Neumonía 
Nosocmial, durante el estudio no se encontró evidencia para utilizarla como marcador pronóstico. 
En cuanto a la Deshidrogenasa Láctica enzima de la cual se conoce su uso como marcador 
pronóstico en neumonías no revelo tener uso para seguimiento en neumonías con resistencia 
antimicrobiana ya que durante el estudio, los valores fueron discrepantes sin guardar relación entre 
Pacientes que presentarían resistencia antimicrobiana y los que no, teniendo como valor positivo 
corte 400U/ml, valor tomado de acuerdo a literatura, observando que se mantenía elevada sin 
embargo habría que considerar que dicha enzima se puede incrementar en otras patologías como 
las óseas y las que involucran las vías biliares. Sin embargo si se ha encontrado relación del 
incremento de esta y la gravedad de la neumonía. 
 
Sin embargo en la búsqueda de un marcador predictor útil para determinar el cambio de terapéutica 
el que mostro presentar diferencia entre pacientes con resistencia antimicrobiana y los que no, fue 
la procalcitonina, sin embargo como se comentó previamente solo entre casos se encontró la 
elevación de la misma lo suficiente de acuerdo al punto de corte 5ng/ml, sin embargo en casi el 90% 
de los pacientes se encontró una elevación moderada por arriba de 2ng/ml, por lo que en este caso 
podríamos coincidir que no cumplieron con diagnostico como tal de neumonía sin embargo no hubo 
disminución de la misma en pacientes con resistencia antimicrobiana. Por lo que podríamos 
considerar que se requiere de un estudio mas amplio para dar continuidad y basados en la 
persistencia de la elevación de la misma considerarlo como marcador pronostico para Neumonía 
Nosocomial. 
 
Dado las características de estos pacientes y por la emergente resistencia antimicrobiana surge la 
necesidad de recursos para predecir tanto pronostico como redirección de manejo, con la intensión 
de disminución de manejo de antimicrobianos de amplio espectro cuando esto no es necesario, la 
prolongación de antimicrobianos y cuando realmente es una necesidad el uso de dichos 
antimicrobianos. 
 
De acuerdo al presente estudio el uso de la Procalcitonina puede ser utilizada en mayor frecuencia 
pese al costo de la misma, sin embargo el costo beneficio tendría que ser evaluado.Este estudio 
 
 
 
30 
nos motiva a continuar aumentando el número estudios para determinar resultados mas 
consistentes.. 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
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hospitalacquired,ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. AmJ Respir Crit Care 
Med 2005;171:388–416. 
2.- Safdar N, Cameron D, Collard HR, et al. Clinical and economic consequences of ventilator-
associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med 2005;33: 2184–93. 
3.- Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis 
Definitions Conference Intensive Care Med 2003; 29: 530–8. 
4.- VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group. J Crit Care 
2008;23:138–47. 
5.- Sponholz C et al. Crit Care 2006;10:R145 
6.- Póvoa P, Coelho L, Almeida E, et al. C-reactiva protein as marker of ventilator-associated 
pneumonia resolution: a pilot study. Eu Respir J 2005; 25: 804-12. 
7.- Christ- Crain M, Muller B. Procalcitonin in bacterial infection-hype, hope more o less? Swiss Med 
Wkly 2005; 135: 451-60. 
8.- Simon L, Gauvin F, Amre DK, SaintLouis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein 
levels as markers of bacterial infection: a Systematic review and metaanalysis. Clin Infect Dis 2004; 
39: 206-17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
Lugar y Fecha Mexico D.F. a de del 2012 
 
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: 
 
Marcadores de inflamación asociados a mal pronóstico en neumonías nosocomiales con resistencia a 
antimicrobiano en el servicio de Medicina Interna del Hospital López Mateos. 
 
Registrado ante el Comité Local de Investigación con el número: 
 
 
El objetivo del estudio es: 
 
Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Interrogatorio y toma de 
muestras sanguíneas y 
cultivo de expectoración. 
Determinar elevación y puntos de corte en los pacientes hospitalizados que cumplen criterios de neumonía 
nosocomial CON O SIN VENTILACIION MECANICA y que desarrollan resistencia a antimicrobianos, las 
cifras de marcadores serológicos como son proteína C reactiva, Deshidrogenasa Láctica y Procalcitonina. 
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias 
y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: 
 
 
 
32 
Los que sucedan durante el transcurso del internamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier 
procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a 
responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que 
se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o 
con mi tratamiento. 
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere 
conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. 
El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las 
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi 
privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la 
información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer 
respecto a mi permanencia en el mismo. 
 
 
 
 
 
 Nombre y firma del paciente 
Dra: Berenice Torres Díaz R3MI 
 
 Nombre, firma y matrícula del Investigador Responsable. 
 
 
Testigos 
 
 
 9
 9 
 9 
 
 
 
33 
 
 
HOJA RECOLECCION DE DATOS 
 
Nombre______________________________________________________________________ 
Edad: ______________________________________________________________________ 
Expediente: ______________________________________________________________________ 
 
Dia 1 
 
Dia5: 
 
 
Cultivo Deshidrogenasa 
Láctica 
Procalcitonina Proteina C 
Reactiva. 
Resistente 
Sensible 
Cultivo Deshidrogenasa 
Láctica 
Procalcitonina Proteina C 
Reactiva. 
Resistente 
Sensible 
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