Medicion-de-la-lnea-intercigomatica-en-imagenes-transversales-por-tomografa-multicorte-en-pacientes-con-orbitopata-de-graves-en-la-UMAE-Hospital-General-CMN-La-Raza

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
HOSPITAL GENERAL “DR GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA” 
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
MEDICIÓN DE LA LÍNEA INTERCIGOMATICA EN IMÁGENES TRANSVERSALES POR 
TOMOGRAFÍA MULTICORTE EN PACIENTES CON ORBITOPATÍA DE GRAVES, EN LA 
UMAE HOSPITAL GENERAL CMN “LA RAZA” 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN: 
RADIOLOGÍA E IMAGEN 
 
PRESENTA: 
DRA. ESPINOSA NUÑEZ VIRIDIANA 
ASESOR DE TESIS: 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA 
 
 
MEXICO, D.F. 2016 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
DRA. LUZ ARCELIA CAMPOS NAVARRO 
 
 
 
 
 
DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
 
DR. JORGE RAMIREZ PEREZ 
 
 
 
 
 
TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE RADIOLOGIA E IMAGEN 
HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA 
 
 
 
 
 
ASESOR DE TESIS 
MEDICO ADSCRITO AL SERVCIO DE RADIOLOGIA E IMAGEN 
HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ 
 
 
 
 
 
TESISTA 
MEDICO RESIDENTE DE TERCER AÑO DE RADIOLOGIA E IMAGEN 
HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
 
 
 
 
Carta Dictamen 
MEXICO Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Educadon. Investigación y Polmeas de Salud 
Coordinación de lm.restigaci6n en Salud 
Página 1 de 1 
"2015. Afta del Gene",U. ima José Mario Morolos y Pavón". 
Dictamen de Autorizado 
Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud 3502 
HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA, CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA, D.F. NORTE 
FECHA 09/06/2015 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con título: 
Medición de la línea intercigomatica en imágenes transversales por tomografía multicorte 
en pacientes con orbitopatia de Graves, en la UMAE Hospital general CMN "la Raza". 
que sometió a consideración de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en 
Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, cumple con la 
calidad metodológica y los requerimientos de Ética y de investigación, por lo que el dictamen es 
A U T O R 1 Z A D O, con el número de registro institucional: 
Núm. de Registro 
R-2015-3502-ti5 
O CAR AGA REYNA 
rté Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. 3502 
IMSS 
S[( aJ RID/\O y S()11 1)ARll l¡\[) ~{)('1A1 
http://sirelcis.imss.gob.mxlpi_dictamen_ clis?idProyecto=20 15-1977 &idCli=3502&monit... 09/06/2015 
 
 
 
ÍNDICE 
 
1. Resumen………………………………………………………………………………………….. 1 
2. Marco Teórico………………………………………………………………………………….. 2 
3. Justificación……………………………………………………………………………………… 16 
4. Planteamiento del Problema……………………………………………………………. 17 
5. Objetivos………………………………………………………………………………………….. 17 
6. Hipótesis de trabajo ………………………………………………………………………… 17 
7. Material y Métodos………………………………………………………………………….. 18 
7.1. Diseño…………………………………………………………………………………. 18 
7.2. Universo poblacional…………………………………………………………… 18 
7.3. Criterios de selección………………………………………………………….. 18 
7.4. Tamaño de muestra……………………………………………………………. 18 
7.5. Variables……………………………………………………………………………… 18 
7.6. Metodología y Análisis estadístico………………………………………. 20 
8. Factibilidad………………………………………………………………………………………. 20 
9. Aspectos Éticos………………………………………………………………………………… 20 
10. Resultados………………………………………………………………………………………… 21 
11. Conclusiones…………………………………………………………………………………….. 26 
12. Anexos……………………………………………………………………………………………… 27 
13. Bibliografía……………………………………………………………………………………….. 33
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 1 
 
1.- RESUMEN 
TITULO Medición de la línea intercigomatica en imágenes transversales por tomografía multicorte en 
pacientes con orbitopatía de Graves, en la UMAE Hospital general CMN “la Raza”. 
ANTECEDENTES: Entre las principales causas de exoftalmía endocrina entre la población mexicana se 
encuentra la enfermedad de Graves-Basedow. (1) La orbitopatía tiroidea es un trastorno autoinmune que 
afecta los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios causado por la hipersensibilidad celular contra un 
autoantígeno, el receptor de TSH presente en la órbita y en la célula folicular del tiroides. (3) 
La edad de presentación presenta un pico bimodal de incidencia tanto en hombres como en mujeres, con 
grupos de edades de 40-44 y 60-64 años en mujeres y 45-49 y 65-69 años en hombres, pero el rango de 
edad puede oscilar entre los 25 a 65 años. 
La exoftalmía puede manifestarse antes, conjuntamente, o luego del desarrollo de los síntomas de 
hipertiroidismo, en la gran mayoría de pacientes el hipertiroidismo y la orbitopatía se presentan con un 
margen de tiempo de 18 meses entre ellas; aun así la aparición de una de ellas puede separarse de la otra 
en 20 años en algunos casos.(2) En raras ocasiones cursa con eutiroidismo.(2) 
 
OBJETIVOS: Describir las medidas de tendencia central y de dispersión resultante, de la medición 
comparativa de la línea intercigomatica en imágenes transversales por Tomografía multicorte en pacientes 
con orbitopatía de graves. 
METODOLOGIA: Se realizaron estudios de Tomografía de órbitas con Tomógrafo Marca Philips Brilliance de 
64 detectores en todos los pacientes enviados con diagnóstico de Orbitopatía de Graves del Hospital 
General “Dr. Gaudencio González Garza” del C.M.N. La Raza en el periodo de enero 2014 a enero del 2015. 
DESCRIPCION DEL ESTUDIO: Se realizó una búsqueda retrospectiva, en el Servicio de Radiología e Imagen en 
el área de Tomografía Computada del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del CMN, utilizando 
el sistema Picture Achivement Comunication System (PACS), versión 11.0, de la compañía Carestream, de 
estudios de pacientes a quienes se les realizó tomografía computada multicorte con una colimación de 0.6 
mm y un factor de desplazamiento del corte (pitch) de 0.9 a 1.0 mm, en equipos marca Siemens de 64 líneas 
de detectores marca Brilliance, en pacientes con diagnóstico clínico de orbitopatía de Graves, obteniendo el 
índice globo ocular/línea bimalar, donde se analizó el resultado de las mediciones con estadística 
paramétrica, y se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión. 
RESULTADOS En el periodo propuesto se realizaron 40 estudios de tomografía computada de orbitas donde 
28 pacientes (70 %) correspondieron al sexo femenino y 12 (30 %) al masculino. 
Las edades de presentación de la orbitopatía tiroidea son en un 50% del sexo femenino entre los 41 a 60 
años y en el sexo masculino el 33% correspondieron a la edad entre los 41 a 50 años. 
La proptosis promedio de ambas orbitas se obtuvo en 23.5mm. Se calcularon las medidas de tendenciacentral promedio las cuales resultaron de media 23.5mm, mediana de 23.6mm y moda de 23.2mm. 
Se mostró que el 80% de la muestra presentó proptosis. 
CONCLUSIONES El sexo más afectado por la orbitopatía tiroidea fue el femenino, sin embargo el que 
presento mayor severidad fue el masculino, con un promedio de edad para ambos géneros de 45.4 años, 
con presentación simétrica de ambas orbitas con un promedio de proptosis de 23.5mm. Es importante 
mencionar que solo el 80% de la muestra estudiada cumplió el criterio de medición polo ocular para 
categorizarse como proptosis. 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 2 
 
2.- MARCO TEORICO 
 
Entre las principales causas de exoftalmía endocrina entre la población mexicana se encuentra la 
enfermedad de Graves-Basedow. (1) La orbitopatía tiroidea es un trastorno autoinmune que afecta los 
tejidos blandos orbitarios y periorbitarios causado por la hipersensibilidad celular contra un autoantígeno, el 
receptor de TSH presente en la órbita y en la célula folicular del tiroides. (3) 
 
La edad de presentación presenta un pico bimodal de incidencia tanto en hombres como en mujeres, con 
grupos de edades de 40-44 y 60-64 años en mujeres y 45-49 y 65-69 años en hombres, pero el rango de 
edad puede oscilar entre los 25 a 65 años. Se ha observado que las formas graves de orbitopatía aparecen 
en menos del 5% de los enfermos y es más común su aparición en pacientes de mayor edad, en diabéticos y 
en hombres. (2) 
 
La exoftalmía puede manifestarse antes, conjuntamente, o luego del desarrollo de los síntomas de 
hipertiroidismo, en la gran mayoría de pacientes el hipertiroidismo y la orbitopatía se presentan con un 
margen de tiempo de 18 meses entre ellas; aun así la aparición de una de ellas puede separarse de la otra 
en 20 años en algunos casos. (2) En raras ocasiones cursa con eutiroidismo. Por otra parte, la exoftalmía no 
es exclusiva de la enfermedad de Graves-Basedow, también se ha encontrado en pacientes con tiroiditis de 
Hashimoto. (1) Su presentación clínica es muy variada y puede causar alteraciones significativas de la visión 
y de la arquitectura orbitaria, lo que se traduce en una disminución importante de la calidad de vida de los 
pacientes. (2) 
 
En la población mexicana no se cuenta con una medida estandarizada para la valoración de la exoftalmía a 
partir de un estudio radiológico. (1) 
 
EMBRIOLOGÍA OCULAR. 
El desarrollo del ojo humano inicia entre el final de la 3º semana de la fecundación y el inicio del 4º; en este 
momento, en el polo cefálico del embrión, aún no se presenta el cierre del tubo neural, por lo que se 
presentan tres tejidos embrionarios: ectodermo superficial, neuroepitelio y mesodermo. 
 Tras un estímulo del centro prosencefálico, en los pliegues neurales cefálicos aparecen unos surcos 
bilaterales (surcos ópticos), que se evaginan lateralmente para formar un par de divertículos huecos 
(vesículas ópticas) que desde el cerebro anterior, y proyectándose en el mesodermo adyacente, van 
expandiéndose, al mismo tiempo que se constriñe su conexión con el cerebro anterior, para formar los 
futuros tallos o nervios ópticos. 
Desarrollo del sistema vascular del globo ocular. 
Deriva exclusivamente del mesodermo y consta de dos sistemas: 
1. Hialoideo: su origen es incipiente. Penetra a través de la fisura óptica o coroidea y avanza hacia 
adelante, en el interior de la cúpula óptica, para rodear el cristalino, al tiempo que a nivel del ecuador del 
mismo establece relaciones de anastomosis con el otro sistema. Al cerrarse la fisura óptica el sistema queda 
detenido a nivel de la papila, desde donde se desarrollará exclusivamente entre las capas retinianas, 
formando así el definitivo árbol vascular retiniano. 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 3 
 
2. Coroideo: tiene a su vez tres estadios de formación, capilar, venoso y arterial. 
- Capilar: formado a expensas de la capa coriocapilar de la coroides en desarrollo; en su parte más anterior 
conecta con el sistema hialoideo. 
- Venoso: formación en el estroma coroideo de grandes espacios venosos. 
- Arterial: aparición de elementos arteriales, origen de las futuras arterias coroideas y ciliares. 
Desarrollo de los anejos oculares. 
Musculatura extrínseca. 
Los músculos rectos y oblicuos se desarrollan a expensas del mesodermo paraxial situado externamente a la 
esclerótica. Comienzan como primordios mesodérmicos unidos al esbozo escleral, en la región ecuatorial, 
progresando hacia atrás para reunirse todos (excepto el oblicuo inferior) en el tendón de Zinn. 
Paralelamente a su desarrollo existe una condensación mesodérmica periocular, futura cápsula de Tenon. 
Conjuntiva. 
Procede del ectodermo superficial, al igual que el epitelio superficial de la córnea. 
Párpados. 
Derivan de dos pliegues ectodérmicos superficiales provistos de un núcleo mesodérmico en su interior. De la 
capa mesodérmica externa derivarán la piel y los anejos cutáneos. De la ectodérmica interna, la conjuntiva 
tarsal. Las glándulas y los folículos también tienen su origen ectodérmico. A su vez del eje mesodérmico 
derivarán los tarsos y los elementos musculares del párpado. 
Glándulas lagrimales. 
Se forman a expensas del ectodermo superficial, próximo a la conjuntiva del ángulo supero-externo 
orbitario. Desde esta zona proliferan hacia el interior las células ectodérmicas, acompañadas de un sostén 
mesodérmico, que luego originará las glándulas. 
Vías lagrimales excretoras. 
Proceden de dos cordones ectodérmicos situados en la parte medial: El superior deriva del ectodermo 
superficial próximo al esbozo ocular, el inferior, se desarrolla desde las fosas nasales. Cordón superior: a 
expensas de dos botones ectodérmicos, uno por cada párpado, que crecen en dirección medial (futuros 
canalículos) para confluir en una estructura única (futuro saco lagrimal). Cordón inferior: deriva del 
ectodermo de las fosas nasales, creciendo en sentido vertical para acabar fusionándose con el rudimento 
superior; es el origen del futuro conducto lácrimo-nasal. Resumen del origen de los diferentes tejidos 
oculares. 
A) Ectodermo superficial: 
- Párádos: cara anterior y posterior. Folículos pilosos. 
- Aparato lagrimal. 
- Conjuntiva. 
- Epitelio anterior de la córnea. 
- Cristalino. 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 4 
 
 
B) Mesodermo: 
- Estructuras internas de los párpados. 
- Córnea (excepto epitelio). 
- Estroma iridiano. 
- Estroma ciliar y músculos ciliares. 
- Coroides. 
- Esclera. 
- Músculos extrínsecos. 
- Participación en estroma de glándulas lagrimales. 
- Vasos oculares. 
 
C) Epitelio neural: 
- Retina neural y pigmentaria. 
- Capas epiteliales del iris y cuerpo ciliar. 
- Zónula de Zinn. 
- Vítreo. (4) 
ANATOMÍA ORBITARÍA. 
La órbita contiene la glándula lagrimal, el globo ocular, los músculos extrínsecos del ojo (incluido el elevador 
del párpado), el nervio óptico y los vasos oftálmicos, todo el conjunto está envuelto en tejido adiposo. 
 Limita anteriormente con el ligamento ancho palpebral o septum orbitale. Es una capa muy delgada 
de fascia que se extiende desde el borde orbitario hasta las láminas del tarso palpebral superior e inferior y 
separa el contenido de la órbita de los párpados. 
La fascia periórbita recubre la cavidad ósea y se continúa con la duramadre del encéfalo atravesando la 
hendidura esfenoidal y el conducto óptico. El globo ocular está constituido por una porción anterior 
transparente, cubierta por la córnea y una posterior opaca, cubierta por la esclerótica; uniéndose ambas por 
el limbo. Los extremos del glóbulo ocular se conocen como polos y el plano medio coronal como ecuador. 
Existe una fascia adicional que recubre la esclerótica desde el limbo hasta la salida delnervio óptico, recibe 
el nombre de cápsula de Tenon. Anteriormente, una membrana mucosa recubre la porción anterior del ojo: 
la conjuntiva. 
Músculos oculares extrínsecos. 
Los cuatro músculos rectos (superior, inferior, medial y lateral) nacen en un anillo tendinoso común 
denominado anillo de Zinn el cuál se inserta en el borde inferior de la hendidura esfenoidal. Cada uno de 
estos músculos se inserta en la cara correspondiente del globo ocular, por delante del ecuador. 
 El músculo oblicuo superior nace del esfenoides, atraviesa un anillo tendinoso, la tróclea, que se 
inserta en el hueso frontal y actúa como polea; después retrocede para insertarse en la cara superior 
externa del globo, por detrás del ecuador. 
 El oblicuo inferior nace en la porción anterior del suelo de la órbita y se inserta en la parte inferior 
externa del ojo, de igual manera, por detrás del ecuador. 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 5 
 
 El elevador del párpado superior se encuentra en el espesor de la fascia que limita anteriormente 
con la órbita; nace en la cara inferior del ala menos del esfenoides y se inserta en la lámina del tarso del 
párpado superior. 
Vascularidad. 
La irrigación arterial proviene de la arteria oftálmica la cual penetra en la órbita atravesando el conducto 
óptico y emite la arteria central de la retina que se inserta en la parte posterior del ojo, junto con el nervio 
óptico. Sus ramas anteriores se anastomosan con ramas de la carótida externa a través de los párpados. 
 El drenaje venoso se realiza por las venas oftálmicas superior e inferior hasta el seno cavernoso. La 
oftálmica superior se anastomosa con la vena angular, que drena la piel periorbitaria, más adelante se dirige 
posterolateralmente y medialmente. La oftálmica inferior atraviesa posteriormente y se puede unir al seno 
cavernoso sola o con la vena superior. 
Inervación. 
El nervio óptico es una prolongación directa del cerebro; está envuelto por mielina y rodeado de las 
meninges, con su propio espacio subaracnoideo. Tiene 4 mm de espesor y cuatro segmentos. 
1. Segmento intraocular: nace en la papila retiniana. 
2. Segmento intraorbitario: retrocede al espesor del cono muscular formado por los cuatro rectos. 
3. Segmento intracanalicular: se sitúa en el estrecho conducto óptico, junto con la arteria oftálmica. 
4. Segmento intracraneal: se encuentra entre la abertura intracraneal del conducto óptico y el 
quiasma óptico. 
 
Aparato lagrimal. 
Consta de una glándula lagrimal, situada en la porción supralateral de la órbita, unos conductos lagrimales, 
un saco lagrimal y un conducto nasolagrimal. 
 La glándula lagrimal es lateral respecto al elevador del párpado, el cual produce un surco en la 
glándula dividiéndola en un lóbulo orbitario posterior y uno palpebral. El primero se sitúa en una excavación 
ósea denominada fosa lagrimal. 
 En los bordes mediales de cada párpado existen unas aberturas denominadas puntos lagrimales. 
Los conductos desembocan en el saco lagrimal, situado en un surco óseo de la pared medial de la órbita, 
pero con el exterior de la fascia que limita la propia órbita. El saco lagrimal drena en el conducto 
nasolagrimal, que discurre en su propio canal óseo y desemboca en el meato inferior de la cavidad nasal. Un 
pliegue muscoso en su borde inferior actúa como válvula (válvula de Hasner), que previene el reflujo al 
conducto. (5) 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 6 
 
 (9) 
 
FISIOLOGIA 
El estímulo luminoso que llega al ojo es enfocado por la córnea y el cristalino en la retina, que lo transforma 
en estímulo eléctrico. Las neuronas de la retina se juntan para formar el Nervio óptico, que conduce estos 
impulsos hasta las áreas occipitales de la visión cerebrales para la interpretación. Al tener dos ojos con un 
espacio de visión superpuesto permite al cerebro obtener dos imágenes e interpretarlas en relieve o en 
profundidad. En especial, nos ayuda a calcular distancias y ver el mundo en relieve. (7) 
El aparato lagrimal se constituye de una parte secretora y una excretora. La glándula lagrimal principal 
produce la secreción refleja; su inervación está dada por fibras eferentes del VII par y por fibras aferentes 
del V par craneal, de tal manera que ante estímulos dañinos, irritativos y psicógenos, la glándula lagrimal 
principal es la que vacía su contenido sobre la superficie ocular. 
 
Las glándulas lagrimales accesorias se sitúan en los parpados y fondos de saco, y reciben el nombre de 
glándulas de krause y wolfring; son múltiples, 50 en cada ojo, y vierten su secreción de manera constante. 
Esta se llama secreción lagrimal basal, y es la que mantiene húmeda la superficie ocular de manera continua. 
Con cada parpadeo, la película lagrimal se distribuye y reforma sobre la superficie, ya que el menisco 
lagrimal se acerca al aparato excretor de la lágrima, renovándose aquel de modo constante; a ello 
contribuyen los distintos componentes de la lágrima. 
 
El aparato excretor de la lágrima comienza a unos 4 mm del límite interno de los parpados; ahí se localizan 
dos pequeños orificios de aspecto ovalado, uno en el parpado superior y otro en el inferior, los cuales se 
conocen como puntos lagrimales. Estos son espacios que se comunican con conductillos por los que se 
excreta la lagrima, llamados conductos lagrimales.(6) 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 7 
 
 (8) 
ORBITAS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA 
La grasa intraorbitaria ofrece contraste natural en las imágenes de TC. La cooperación del paciente es menos 
importante que en la RM. Los protocolos habitualmente aceptados constan de cortes transversales y 
coronales con la posibilidad de reconstrucción multiplanar. En la mayor parte de los estudios orbitarios son 
adecuadas secciones de 1.5 a 3 mm en los planos transversal y coronal. 
Las imágenes coronales son importantes ya que la evaluación de cortes transversales de todas las 
estructuras intraorbitarias es óptima. Este plano también es fundamental para valorar la extensión de 
procesos desde las estructuras periféricas. 
Recientes avances en la tecnología de TC multicorte permiten una adquisición más rápida de cortes finos. 
Como consecuencia es posible obtener cortes transversales finos para la reconstrucción coronal. . Las 
ventanas también son fundamentales para valorar los cambios patológicos y deben incluir los tejidos 
blandos y las ventanas óseas. (8) 
PROTOCOLO DE TC DE ORBITAS 
Las indicaciones comunes 
 Investigación de enfermedades orbitarias de origen infeccioso, inflamatorio o tumoral. 
 Trauma orbitario. 
 Detección de cuerpos extraños. 
 Calcificaciones intraoculares. 
 Trastornos de la visión (10) 
 
Equipo 
• Tomografo Philips Brilliance de 64 detectores 
• Cabezal para cráneo y correas. 
Posicionamiento del paciente 
La posición del paciente en decúbito prono es la ideal, aunque la posición supina también es aceptable. En 
ocasiones un determinado paciente puede no ser capaz de tolerar el posicionamiento, esto es más habitual 
en ancianos con enfermedad degenerativa de columna cervical y en traumatismos agudos. Los cortes 
transversales suelen obtenerse más o menos paralelos a la línea infraorbitaria-meatal. Las correas y las 
almohadillas de espuma se utilizan para la inmovilización. 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 8 
 
Protocolo sugerido 
Las secciones coronales deben iniciarse en el reborde orbitario lateral y continuarse hasta la parte posterior 
de los agujeros ópticos; los límites son las clinoides anterior y el dorso de la silla turca. Los cortes 
transversales suelen obtenerse paralelos a la línea infraorbitaria-meatal deben mostrar imágenes de todo el 
cerebro, incluyendo específicamente al sistemaóptico retroorbitario así como imágenes magnificadas de las 
órbitas. 
El uso de contraste 
El contraste intravenoso es necesario en la mayoría de los exámenes orbitarios, aunque no lo es en los 
traumatismos. El contraste I.V. puede aumentar la sensibilidad y a veces la especificidad para diferenciar los 
trastornos: inflamatorios, infecciosos, neoplásicos o vasculares. El medio de contraste puede administrarse 
por goteo I.V. o mediante un inyector mecánico. Se puede administrar una única dosis (150 ml) 
dependiendo de la lesión (8) 
 
ORBITOPATÍA TIROIDEA (OFTALMOPATÍA TIROIDEA DE GRAVES) 
 
La orbitopatía tiroidea u oftalmopatía tiroidea de Graves, es la causa más común de exoftalmos unilateral y 
bilateral en la población adulta. (8) La edad de presentación presenta un pico bimodal de incidencia tanto en 
hombres como en mujeres, con grupos de edades de 40-44 y 60-64 años en mujeres y 45-49 y 65-69 años en 
hombres, pero el rango de edad puede oscilar entre los 25 a 65 años. (2) La edad media de presentación 
para la enfermedad tiroidea es de 41 años. (8) En la gran mayoría de pacientes el hipertiroidismo y la 
orbitopatía se presentan con un margen de tiempo de 18 meses entre ellas; aun así la aparición de una de 
ellas puede separarse de la otra en 20 años en algunos casos.(2). Aunque la enfermedad es más frecuente 
en mujeres, tiende a ser más grave en hombres y en pacientes mayores de 50 años. La enfermedad de 
Graves es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, que se caracteriza por uno o más de los 
siguientes rasgos patognomónicos: 1) hipertiroidismo asociado a hiperplasia difusa de la glándula tiroidea, 
2) oftalmopatía infiltrativa y 3) dermopatía infiltrativa. La orbitopatía tiroidea (enfermedad de Graves) 
incluye cualquiera de las manifestaciones orbitarias y palpebrales de este trastorno. Entre ellas se 
encuentran la retracción de los párpados superiores e inferiores, el exoftalmos, la limitación de los 
movimientos oculares, el edema palpebral y la congestión vascular epibulbar. Aunque la mayoría de los 
pacientes con orbitopatía tiroidea tiene hipertiroidismo, las manifestaciones orbitarias de la enfermedad 
pueden presentarse en individuos hipotiroideos o eutiroideos.(8) Está ampliamente sostenido que se trata 
de una enfermedad autoinmune sin relación directa con las alteraciones metabólicas causadas por la 
sobreproducción de la hormona tiroidea; esto explicaría la no mejoría de la enfermedad orbitaria luego de 
un satisfactorio control metabólico, así como la presencia de orbitopatia tiroidea (OT) en pacientes 
eutiroideos o con tiroiditis de Hashimoto. 
La OT puede acompañarse de otras enfermedades de etiología autoinmune como son la miastenia gravis, el 
vitíligo y la diabetes mellitus, entre otras (2) 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 9 
 
 
 
 
Patología 
Inmunopatología 
La orbitopatía tiroidea parece ser una enfermedad autoinmune. Se ha postulado que los complejos inmunes 
(tiroglobulina y antitiroglobulina) alcanzan la órbita a través de los conductos linfáticos cervicales superiores 
que drenan el tiroides y la órbita. Estos complejos se unen a los músculos extraoculares y estimulan una 
inflamación aguda caracterizada por la llegada de linfocitos, células plasmáticas y mastocitos, proliferación 
fibroblástica, hiperproducción de glucosaminoglucanos y congestión orbitaria. Se han detectado 
autoanticuerpos circulantes contra un antígeno soluble de los músculos oculares humanos en un porcentaje 
significativo de pacientes con orbitopatía tiroidea, y se han implicado mecanismos inmunológicos tanto 
celulares como humorales. Los análisis inmunohistoquímicos y los hallazgos histológicos han demostrado 
infiltración orbitaria por células mononucleares sensibilizadas frente a antígenos retroorbitarios. 
Las citoquinas liberadas por los monocitos pueden estimular la expresión de proteínas inmunomoduladoras, 
la producción de glucosaminoglucanos y la actividad proliferativa de los fibroblastos orbitarios. 
 
Histopatología 
Generalmente, como en otras formas de miositis inflamatoria, la histopatología en la. oftalmopatía de 
Graves se caracteriza por la infiltración precoz por células inflamatorias, el depósito de mucopolisacáridos y 
el aumento del contenido acuoso. 
Los músculos extraoculares están infiltrados por linfocitos y contienen mayor cantidad de ácido hialurónico, 
que se une al agua y es responsable en parte de la congestión orbitaria, En la fase crónica de la enfermedad, 
las fibras musculares de los músculos extraoculares son reemplazadas por fibrosis causante de la miopatía 
restrictiva. 
 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 10 
 
Diagnóstico 
El diagnóstico de la orbitopatía tiroidea se basa sobre todo en los síntomas y los hallazgos clínicos.(8) La 
aparición de los síntomas suele ser progresiva, gradual e insidiosa, con sensación de arenilla, lagrimeo, 
fotofobia, edema palpebral y conjuntival, diplopía y disminución de la agudeza visual. (2) 
En la actualidad la exoftalmometría es el procedimiento de elección para la evaluación de la exoftalmía; la 
utilizan los oftalmólogos y se basa en la medición de la posición anteroposterior del globo ocular. 
Generalmente se toma del borde orbitario lateral hacia la superficie anterior de la córnea. El grado de 
protrusión normal en un adulto varía de 16 a 17 milímetros con un rango entre 14 y 21 milímetros; una 
medida menor a 14 milímetros se considera enoftalmía, una asimetría mayor de 2 milímetros entre ambos 
ojos es anormal, mayor a 3 milímetros es sugerente de un proceso patológico (1) 
Las pruebas de laboratorio, incluyendo los estudios de imagen, suelen ser útiles para confirmar el 
diagnóstico. La fase activa de inflamación y la progresión tienden a estabilizarse de forma espontánea 8 a 36 
meses después del comienzo. El exoftalmos, la retracción palpebral, el retraso del párpado, la prominencia 
de los vasos epiesclerales y el edema palpebral son hallazgos clínicos destacados. En algunos pacientes, la 
enfermedad se caracteriza por la aparición gradual de diplopía en la mirada vertical. 
En pacientes con oftalmopatía de Graves, la prueba de ducción forzada casi siempre es patológica, y la 
restricción es el trastorno más común de la motilidad ocular. El exoftalmos se debe a la hipertrofia de los 
músculos extraoculares y al aumento del volumen de la grasa orbitaria. El exoftalmos casi siempre es 
bilateral, y suele ser relativamente simétrico, aunque en ocasiones puede ser muy asimétrico. El músculo 
recto inferior es el que más se afecta, seguido del recto medial y el recto superior.(8) 
 
La secuelas clínicamente significativas de la enfermedad ocular tiroidea se basan en la perdida potencial de 
visión, o por expansión corneal por la retracción del párpado y exoftalmos, o por la neuropatía óptica 
compresiva debido al aumento del tamaño muscular y frecuente al crecimiento masivo de la grasa orbitaria. 
La neuropatía óptica que no responda a tratamiento médico puede tratarse quirúrgicamente por 
descompresión orbitaria (resección de la pared ósea cerca del ápex orbitario. De forma típica, los rectos 
inferior e interno son los más precoz y más seriamente dañados. Se dice que predomina la afectación del 
vientre muscular, y que los puntos de inserción tendinosa están característicamente respetados. (9) 
 
Clasificación 
Desde el punto de vista clínico y terapéutico, según Pérez Moreira: 
Fase activa: existen signos y síntomas de inflamación como son el edema a nivel de los párpados, la 
restricción de la motilidad con o sin diplopía, la queratopatía, los exoftalmos de cualquier medida y la 
disminución de la visión que hacen pensar en una neuropatía compresiva. En esta fase se emplea 
tratamiento antinflamatorio esteroideo. 
Fase inactiva: no hay signosinflamatorios, puede que haya existido una inflamación subclínica o que 
provenga de la fase activa, el cuadro clínico se mantiene estable. En esta fase se pueden emplear el 
tratamiento quirúrgico y el rehabilitador. 
Según el grado de exoftalmía: 
Incipiente: escasos síntomas, retracción palpebral pequeña, de uno a 2mm, mínima exoftalmía (menos de 
20mm), ausencia de enfermedad muscular o mínima restricción no dolorosa en posiciones extremas, 
fotofobia, lagrimeo y visión algo borrosa al despertar, agudeza visual conservada. 
Moderada: pequeña actividad inflamatoria, retracción palpebral de dos a 3mm, exoftalmos de 20 a 23mm, 
restricción muscular con diplopía intermitente, con edema palpebral, agudeza visual normal o levemente 
disminuida con retracción campimétrica sectorial, lagrimeo y queratopatía. 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 11 
 
Severa: edema en párpados e hipertrofia grasa, restricciones musculares acompañadas de dolor con 
diplopía, exoftalmos mayor de 23 mm, sufrimiento corneal por lagoftalmos, agudeza visual de 0.6 o menos 
por neuropatía compresiva, edema periorbitario, hiperemia conjuntival y quémosis. (2) 
Según la clasificación NO SPECS existen 6 clases, en las que se multiplica la clase por la gravedad para 
obtener la puntuación de severidad: 
 
- Clase 0: sin signos ni síntomas. 
- Clase 1: solo signos, no síntomas. 
- Clase 2: afectación de tejidos con signos y síntomas (0 puntos: ausencia, 1 punto: mínima, 2 puntos: 
moderado, 3 puntos: severo). 
- Clase 3: proptosis (0 puntos: < 23 mm, 1 punto: 23-24 mm, 2 puntos: 25-27 mm, 3 puntos: > 28 mm). 
- Clase 4: afectación de los movimientos extraoculares (0 puntos: ausencia, 1 punto: limitación de 
movimientos en posición extrema, 2 puntos: evidente restricción de movimientos, 3 puntos: ningún 
movimiento). 
- Clase 5: afectación corneal (0 puntos: ausencia, 1 punto: queratitis, 2 puntos: úlcera, 3 puntos: necrosis, 
perforación). 
- Clase 6: agudeza visual (0 puntos: 1-0,6, 1 punto: 0,5-0,3, 2 puntos: 0,2-0,1, 3 puntos: < 0,1). 
 
De acuerdo con la puntuación obtenida se clasificó la orbitopatía en leve si fue menor de 4, moderada si fue 
mayor de 5, y severa cualquiera con clase 6 (pérdida de visión). (3) 
 
Diagnóstico por imagen 
Estos medios diagnósticos son de vital importancia para decidir el tratamiento quirúrgico, además da 
posibilidades de diagnóstico diferencial, fundamentalmente, en las formas unilaterales, y descarta la causa 
tumoral. (3) 
 
Actualmente, los médicos radiólogos se basan en una medida propuesta por la Sociedad Española de 
Radiología (SERAM) que consiste en trazar una línea bimalar que una ambos márgenes orbitarios externos 
(línea bimalar), con otra línea perpendicular al polo anterior del globo ocular (línea poloocular) ésta última 
establece la normalidad por debajo de 20 milímetros e implica exoftalmía si excede los 20 milímetros. La 
herramienta radiológica de elección para la detección de exoftalmía es la resonancia magnética, así como la 
tomografía; esta última es preferida por su menor costo y porque permite valorar la posición de los globos 
oculares dentro de la cavidad orbitaria. (1) 
 
 
 
 
 
 
 
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Se realiza la medición de la proptosis en el corte que muestra la mayor sección del cristalino y se traza una 
línea, entre los márgenes anteriores del malar (línea interzigomática= IZL) asi como la distancia entre el 
extremo posterior del globo ocular y la IZL. Es probable que aparezca un exoftalmo clínico cuando no queda, 
o apenas queda, globo ocular por detrás de la IZL. Los sujetos normales presentan 5- 6.5 mm o más de la 
parte posterior del globo ocular por detrás de la IZL, mientras los pacientes con proptosis no presentan mas 
de 2.2 mm por detrás de la IZL, una porción anterior del globo ocular por delante de la IZL mayor a 21 mm es 
diagnóstico de proptosis. (10) 
 
La TC y la RM en la fase congestiva aguda pueden mostrar únicamente un aumento acusado del contenido 
retrobulbar de la órbita con proptosis bilateral. En esta fase precoz de la enfermedad, también puede haber 
engrosamiento de los músculos extraoculares, y la proyección coronal es especialmente valiosa para 
comprobar el grado de engrosamiento muscular y cualquier compresión del nervio óptico en el vértice 
orbitario. El aumento del retículo adiposo de la órbita produce desplazamiento anterior del tabique orbitario 
y a veces prolapso de las glándulas lagrimales. La constricción del nervio óptico se ve mejor en los cortes 
axiales de TC. 
En torno al 90% de los pacientes con orbitopatía tiroidea tiene alteraciones bilaterales en la TC incluso 
cuando la afectación clínica es unilateral. Típicamente, el engrosamiento afecta al vientre muscular, y se 
respeta la inserción tendinosa anterior. Sin embargo, hay casos raros en los que también está afectada. Otro 
hallazgo importante en la oftalmopatía tiroidea es la presencia de áreas de baja densidad dentro del vientre 
muscular. 
 Probablemente se deben a acumulación focal de linfocitos y depósito de mucopolisacáridos. Otros hallazgos 
de TC en la orbitopatía tiroidea son el aumento de la grasa orbitaria, el engrosamiento de las glándulas 
lagrimales, el edema de los párpados, la proptosis, el desplazamiento anterior del tabique orbitario y el 
estiramiento del nervio óptico con o sin «tensado» del globo posterior. Más tarde, tiene lugar una fase no 
congestiva más crónica, en la que suele desarrollarse una limitación de la motilidad ocular, secundaria a 
fibrosis de los músculos extraoculares con la consiguiente pérdida de elasticidad. En esta fase, la TC puede 
mostrar sustitución grasa en los músculos o un aspecto en cordón de los mismos. Aunque los músculos 
pueden estar moderada o intensamente adelgazados, el volumen del retículo adiposo de la órbita se 
mantiene aumentado, como se manifiesta por el exoftalmos, el desplazamiento anterior del tabique 
orbitario y el prolapso de las glándulas lagrimales. 
 
 
 
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Diagnóstico diferencial. 
Basado en la clínica, incluye tumores primarios o metastásicos, inflamaciones orbitarias como el seudotumor 
y fístulas carótido-cavernosas o cortocircuitos durales. Todas estas enfermedades suelen poderse distinguir 
de la orbitopatía de Graves mediante TC y RM. Sin embargo, hay casos de miositis orbitaria secundaria a 
sinusitis inflamatoria, triquinosis o enfermedades sistémicas como la enfermedad de Crohn o la 
granulomatosis de Wegener, seudotumor, linfoma o incluso metástasis a músculos extraoculares que 
pueden ser difíciles de diferenciar en las pruebas de imagen. (10) 
 
 
(8) 
 
 
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(8) 
 
 
 
 
 
 
FIGU RA 9-84 Mio¡:ctín tiroidea. A. lmn¡:en corona! de kM en T I. 
8 , Imagen sagital de RM potenc iada en TI. Se ve cngroswnicnlo de 105 
múscu los ex lraocularcs. En A. / . mli<M:l11o reCIO infenor: 2. músculo rec-
to medial; J. músculo obl icuo superior. 4 , músculo reciO superior. 
5. músculo recIo la¡eral y 6. nervio óptico. En K. I. músculo oblicuo m-
ferior: 2, múlClIlo recto inrerior y 3, músculo recto superior. e, Orbito-
palia disllroidea de Graves, Se ven zonas clar.tS dentro de los ml1sculos 
extraocul:ue en las proyecciones :aia! (C) y coronal (O). Los múscu!cK 
e;)\án dilauldos. (On ill5Crdone:. tClxl inosa:. IlOflllulo. E. Orbitopatía dis-
tiroidea de Grnve,(¡. El corle axull muestra un gran aumenlO de la CllnlJ' 
dod de grasa orbitnria con proplosis acusnda. Iln)' c:$tiramiento de los 
músculos eXlnloculares .• que p.ueccn m:h pequeños de 10 normal (JI/!. 
d/t.1.1 peqlle,ja~¡. También h!i) t.:.lirumicnto del rteniu óptico. (B '! e de 
CunilJ HD. P~udol\lmor. Rmliol eli" No,,}, AIII 1987; 25:583 .) 
 
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Tratamiento 
En la orbitopatía tiroidea es siempre importante el control sistémico del paciente por parte del Especialista 
en Endocrinología, pero lo es aún más en la fase activa de la enfermedad para evitar los brotes o las recaídas 
clínicamente observados cuando hay episodios agudos de hipertiroidismo o hipotiroidismo por un mal 
control, observación clínica notada con mayor frecuencia en pacientes jóvenes. Es además importante la 
educación del paciente y la modificación de los estilos de vida en caso de que sea fumador es importante 
tener en cuenta la grave repercusión que tiene el cigarro en esta enfermedad. 
 
El tratamiento se impondrá según la severidad y actividad clínica: 
Forma leve (medidas de protección del globo ocular): 
• Retracción palpebral: ß-bloqueantes (guanetidina) o toxina botulínica 
• Fotofobia, lagrimeo: gafas de sol 
• Sensación de cuerpo extraño: lágrima artificial 
• Lagoftalmos: uso de gel (oclusión nocturna) 
• Diplopía: prismas 
 
Forma moderada: hay dos alternativas terapéuticas con la metilprednisolona (bulbos -Bb- de 500mg) 
endovenosa (EV): 
Dos esquemas, a elegir uno: 
• 15mg/kg por cuatro ciclos seguidos de 7.5mg/kg por cuatro ciclos 
Un ciclo igual a dos infusiones, en cada una de las que se administra la mitad de la dosis total, en días 
alternos, y descansar dos semanas. 
• 500mg una vez por semana, seguidos de 250mg una vez por semana, por seis semanas, para un total de 12 
semanas de tratamiento. 
Se debe tener como precaución que la dosis acumulativa total no exceda los 8g en el curso del tratamiento. 
Los pacientes deben ser sometidos previamente a estudio de la función hepática, la hipertensión arterial, la 
diabetes mellitus, la úlcera péptica, la infección urinaria y el glaucoma y, durante el tratamiento, al 
monitoreo de sus efectos adversos. 
Se pueden usar esteroides vía oral como la prednisolona, 60mg diarios por una semana, rebajar 5mg 
semanales y mantener su uso mientras existan signos de actividad. 
En aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento esteroideo, diabéticos que necesiten su uso 
prolongado, enfermos con úlcera gástrica o cualquier otro caso en que el uso de corticoides desee evitarse o 
disminuirse se puede utilizar tratamiento con drogas alternativas como: 
• Inmunosupresores (en monoterapia o uso combinado con los esteroides): de elección la ciclosporina (3-
5mg/kg/día), la azatioprina (2mg/kg/día), la ciclofosfamida (2mg/kg/día) y el metotrexate (20mg/semana). 
 
• Tratamientos en fase de estudio: somatostatina y análogos, inmunoglobulinas EV, complementos 
minerales antioxidantes y colchicina. 
La radioterapia (RT) es otra opción terapéutica cuando no hay respuesta a los esteroides y se puede usar en 
combinación con estos; está indicada cuando existen diplopía y restricción de la motilidad. La dosis total es 
de 10Gy en dosis diarias de 2Gy. Las dosis acumulativas de 10Gy son tan efectivas y mejor toleradas que las 
dosis superiores (20Gy). 
La cirugía rehabilitadora, en la fase inactiva, estará dirigida a la retracción palpebral y al estrabismo 
restrictivo y es solo recomendable luego de tres años de evolución aunque, recientemente, se plantea que 
puede realizarse a los seis meses de inactividad de la enfermedad. 
 
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Forma severa (varias modalidades de acuerdo con la actividad clínica): 
Activa: pulsos de metilprednisolona EV (Bb 500mg): 2Bb diluidos en 500cc de solución salina fisiológica (SSF) 
al 0.9% a pasar en cuatro horas; tres pulsos a razón de uno diario. Si no hay mejoría en dos semanas o el 
tratamiento induce efectos indeseables significativos, pasar sin demora a la descompresión quirúrgica de la 
órbita en caso de que haya amenaza para la visión. 
Inactiva: el tratamiento de la OT no activa es de tipo quirúrgico-rehabilitador (descompresión orbitaria por la 
vía endoscópica nasal y las intervenciones quirúrgicas del estrabismo y la cosmética palpebral), no se debe 
pensar en la intervención quirúrgica como un tratamiento cosmético o plástico porque no lo es, los cambios 
perioculares y orbitarios no son producto del envejecimiento natural de los pacientes sino de un proceso 
mórbido que altera la anatomía normal de la órbita del paciente y coloca sus estructuras (globo ocular, 
párpados, grasa, etc.) en lugares anatómicamente incorrectos. La toxina botulínica constituye una 
alternativa a la operación, es menos invasiva y se emplea para la retracción palpebral y el estrabismo. A 
diferencia de la intervención quirúrgica se usa en fase activa de la orbitopatía y, aunque se puede usar en 
cualquier forma de la enfermedad, se han obtenido mejores resultados en las formas leves y moderadas que 
en las severas. 
En la actualidad se empiezan a utilizar terapias biológicas con rituximab, micofenolato o tocilizumab como 
alternativa a los glucocorticoides intravenosos o si falla la RT; de momento las indicaciones son como uso 
compasivo, pero parece que su uso en pacientes seleccionados (diabéticos, hipertensos) puede ser, en un 
futuro próximo, una alternativa eficaz en el tratamiento de la OT. 
La orbitopatía tiroidea es una afección inflamatoria de tipo autoinmune y autolimitada, su evolución y su 
pronóstico dependen de múltiples factores como son el estado de control tiroideo, la gravedad con que se 
inicien y desarrollen sus síntomas y signos, la presencia o no de factores agravantes y el estado psicológico 
del paciente. Es muy importante en estos casos que el diagnóstico se realice de forma precoz y que el 
tratamiento sea oportuno y adecuado según la severidad y el grado de actividad clínica con el fin de 
devolver al paciente recuperado a su entorno laboral, social y familiar.(2) 
 
3.- JUSTIFICACIÓN 
La oftalmopatía de Graves es la causa más común de exoftalmía en adultos. La oftalmopatía de Graves se 
produce por lo general 5 años después de la aparición de la enfermedad de Graves y se postula para ser una 
enfermedad autoinmunitaria relacionada con la función tiroidea. Los hallazgos orbitarios incluyen la 
retracción del párpado, proptosis, oftalmoplejia, conjuntivitis y quemosis. 
 
La oftalmopatía de Graves generalmente se observa en forma de huso la ampliación de los músculos 
extraoculares, con preservación de la inserción tendinosa. Los músculos rectos superiores y laterales 
inferiores pueden estar también involucrados. Estos resultados son comúnmente bilaterales y simétricos; sin 
embargo, también puede ser unilateral. Los hallazgos adicionales de imagen incluyen aumento de la grasa 
orbital, agrandamiento de la glándula lagrimal, edema de párpados, estiramiento del nervio óptico y 
abombamiento del globo posterior. La presencia de atrofia crónica del músculo extraocular, la fibrosis y la 
deposición de grasa intramuscular pueden ser útiles en el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves. 
 
En México debido a que actualmente no se cuenta con herramientas de diagnóstico radiológico 
estandarizado para la cuantificación de la exoftalmía; únicamente lo publicado en la literatura española, 
basada en una medición en milímetros. En este estudio se cuantificara un índice en población mexicana: 
índice globo ocular/línea bimalar que cual se puede aplicar a cualquier estudio tomográfico simple de 
cráneo, órbitas, macizo facial y senos paranasales con el fin de determinar si existe o no exoftalmía 
 
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4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La enfermedad de Graves es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, que se caracteriza por 
uno o más de los siguientes rasgos patognomónicos: 1) hipertiroidismo asociado a hiperplasia difusa de laglándula tiroidea, 2) oftalmopatía infiltrativa y 3) dermopatía infiltrativa. La orbitopatía tiroidea (enfermedad 
de Graves) incluye cualquiera de las manifestaciones orbitarias y palpebrales de este trastorno. Debido que 
en la actualidad no se cuenta con mediciones estandarizadas de la línea intercigomatica o bimalar, en la 
población mexicana que serviría para la evaluación cuantitativa de la exoftalmía, síntoma principal en la 
enfermedad de Graves, los autores se formulan la siguiente pregunta: 
 
¿Cuáles son las mediciones cuantitativas de la línea intercigomatica en pacientes con enfermedad de graves 
en la UMAE HG Centro Médico Nacional “La Raza”? 
 
5.- OBJETIVOS 
• Objetivo general 
 
• Analizar la resultante de la medición de la línea intercigomatica en imágenes transversales por 
tomografía multicorte en pacientes con orbitopatía de graves. 
 
• Objetivos específicos 
• Obtener las medidas de tendencia central de los resultados analizados. 
• Determinar las medidas de dispersión con los resultados analizados. 
 
 
6.- HIPÓTESIS DE TRABAJO. 
Siendo un estudio descriptivo, los investigadores no desean proponer ninguna hipótesis. 
 
 
 
 
 
 
 
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7.- MATERIAL Y MÉTODOS 
1. Lugar donde se efectuó el estudio. 
1.1. El estudio se llevó a cabo en el servicio de Radiodiagnóstico Departamento de Tomografía 
Computada de la U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA” CENTRO 
MEDICO NACIONAL ¨LA RAZA¨ 
2. Diseño de la investigación. 
2.1. Por el control de la maniobra experimental : Observacional 
2.2. Por la captación de la información: Retrospectivo. 
2.3. Descriptivo 
2.4. Transversal 
 
3. Diseño de la muestra, Universo poblacional. 
3.1. Población del estudio: Pacientes enviados a estudio de Tomografía Computada del Hospital 
General “GGG” CMN La Raza del IMSS en el periodo comprendido de enero 2014 a enero del 2015. 
3.2. Muestra: Pacientes con diagnóstico de envió de Orbitopatia Tiroidea 
3.3. Criterios de selección : 
3.3.1. Inclusión: Todos los pacientes enviados con Diagnóstico de Orbitopatía de Graves del 
Hospital General “GGG” CMN La Raza del IMSS en el periodo comprendido de enero 2014 a 
enero del 2015. 
3.3.2. No inclusión: Pacientes con diagnóstico de orbitopatía de Graves con evidencia de 
tratamiento quirúrgico. 
3.3.3. Exclusión: 
3.3.3.1. No cuenten con estudio completo. 
3.3.3.2. Adquisiciones de mala calidad. 
 
4. Tamaño de la muestra. 
Todos los pacientes con diagnóstico de envió de orbitopatía de graves atendidos en el Hospital General 
UMAE Centro Médico “La Raza” comprendido de enero 2014 a enero del 2015. 
 
 
5. Identificación de las Variables 
Por ser un estudio descriptivo se utilizara una variable general. 
 
VARIABLE GENERAL 
 
5.1. ORBITOPATIA TIROIDEA 
5.1.1. Definición Conceptual: Trastorno autoinmune que afecta los tejidos blandos orbitarios y 
periorbitarios causado por la hipersensibilidad celular contra un autoantígeno, el receptor de 
TSH presente en la órbita y en la célula folicular del tiroides. 
5.1.2. Definición operativa: Al trazar una línea intercigoimatica o bimalar con otra línea 
perpendicular al polo anterior del globo ocular ésta última establece la normalidad por 
debajo de 20 milímetros e implica exoftalmía si excede los 20 milímetros. 
5.1.3. Indicador: medición del grado de proptosis y de normalidad. 
5.1.4. Escala de medición: cuantitativa continúa. 
 
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 TOMOGRAFIA COMPUTADA 
5.2. Definición Conceptual: Método de imagen que utiliza radiación ionizante para obtener imágenes 
tridimensionales de cualquier área anatómica. 
5.2.1. Definición operativa: Visualización adecuada y precisa de la anatomía orbitaria. 
5.2.2. Indicador: Estudio que abarca el piso de la órbita hasta su techo, con una colimación de 0.6 
mm y un factor de desplazamiento del corte (pitch) de 0.9 a 1.0 mm, con lo que se realizara 
una visualización correcta en la adquisición transversal y reconstrucción coronal de la región 
orbitarias. 
5.2.3. Escala de medición: Cualitativa dicotómica 
 
5.3. ORBITAS 
5.3.1. Definición Conceptual: Recesos que contienen los globos, músculos extraoculares, vasos 
sanguíneos, nervios (pares craneales II, III, IV, V Y VI y los nervios simpáticos y 
parasimpáticos), tejido adiposo y conjuntivo y la mayor parte del aparato lagrimal. 
5.3.2. Definición operativa: Visualización correcta de la totalidad de la órbita así como su contenido 
donde la grasa intraorbitaria ofrece contraste natural el globo ocular en las imágenes de TC 
en fase simple. 
5.3.3. Indicador: visualización y diferenciación correcta y homogénea de las orbitas. 
5.3.4. Escala de medición: Cualitativa dicotómica. 
 
 
 
6. VARIABLES DEMOGRÁFICAS 
6.1. Sexo 
6.1.1. Definición conceptual: Constitución orgánica que distingue una hembra de un macho. 
6.1.2. Definición operacional: Se registra con base en el sexo de asignación social, según su 
expediente clínico y afiliación del mismo. 
6.1.3. Indicador: Masculino o femenino 
6.1.4. Escala de medición: Cualitativa nominal dicotómica. 
 
 
 
6.2. VARIABLE DE CONTROL 
 
6.2.1. Médico radiólogo 
6.2.2. Definición conceptual: Médico que haya cursado el área de radiodiagnóstico con duración de 
3 años 
6.2.3. Definición operacional: Médico especializado en el área de Tomografía Computada 
6.2.4. Indicadores: Experiencia en estudios de Tomografía Computada. 
 
 
 
 
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PROGRAMA DE TRABAJO METODOLOGÍA Y ANÁLISIS ESTADISTICO: 
Se realizó una búsqueda retrospectiva, en el Servicio de Radiología e Imagen en el área de Tomografía 
Computada del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del CMN, utilizando el sistema Picture 
Achivement Comunication System (PACS), versión 11.0, de la compañía Carestream, de estudios de 
pacientes a quienes se les realizó tomografía computada multicorte con una colimación de 0.6 mm y un 
factor de desplazamiento del corte (pitch) de 0.9 a 1.0 mm, en equipos marca Siemens de 64 líneas de 
detectores marca Brilliance, en pacientes con diagnóstico clínico de orbitopatía de Graves. 
Se obtuvo la medida polo ocular a partir de la linea bimalar o también llamada línea bicogomatica, 
tranzando una línea bimalar que une ambos márgenes orbitarios externos, y a partir de ésta en sentido 
rostral hasta el polo anterior orbitario se realiza le medida en el plano donde sean vistos ambos cristalinos. 
Con el resultado de las mediciones se analizaron con estadística paramétrica, se obtuvieron medidas de 
tendencia central y medidas de dispersión utilizando tablas con el programa de Excel. 
Para el resto del estudio se utilizaron tablas y gráficos para la representación de los resultados. 
 
RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS. 
Los recursos utilizados en esta tesis son propios de la UMAE Hospital General GGG del C.M.N. La Raza del 
Instituto Mexicano del Seguro Social, tanto médico, como de equipamiento perteneciente al servicio de 
Radiodiagnóstico, además del personal médico adscrito a los servicios de Radiodiagnóstico. 
Los estudios de Tomografía Computada se realizaron en un equipo Philips Brilliance de 64 detectores. No se 
requirieron recursos económicos adicionales para la realización del proyecto. 
 
8.- FACTIBILIDAD 
El presente estudio fue reproducible debido a que el servicio de Radiodiagnóstico de este hospital cuenta 
con el equipo y personal necesario y además de un archivo radiológico digital donde se almacena el historial 
radiológico de los pacientes de fácil acceso. 
9.- ASPECTOS ÉTICOS: 
La aplicación del proyecto se apega a las disposiciones en materia de investigación dispuestos por la Ley 
General de salud, el Instituto Mexicano del SeguroSocial. 
El reporte de los resultados respeta la confidencialidad y autonomía de los pacientes. 
Dicha información obtenida es confidencial, no se utilizó para otros fines. De acuerdo a la Ley General de 
Salud el riesgo del estudio fue mínimo. 
Debido a que se realizó el procedimiento bajo consideraciones éticas se utilizó una carta de consentimiento 
informado para todos los pacientes enviados con Diagnóstico de Orbitopatía Tiroidea en el periodo 
comprendido de Enero 2014 a Enero del 2015. 
 
 
 
 
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10.- RESULTADOS 
En el periodo propuesto para este estudio se realizaron 40 tomografías computadas de orbitas en pacientes 
que cumplieron con los criterios de selección, donde el sexo más afectado por orbitopatía tiroidea fue el 
femenino, con 28 pacientes (70 %) y al masculino con 12 pacientes (30 %). 
 
 
 
 
Pacientes por género 
Masculino 12 
Femenino 28 
Total 40 
 
Encontramos que el promedio de edad por genero se ubicó en 44.4 años en las mujeres y de 47.8 años en 
los hombres siendo un promedio para ambos géneros de 45.4 años. 
 
Edad promedio por género (años) 
Masculino 47.8 
Femenino 44.4 
Edad promedio del total (años) 
45.4 
 
 
30% 
70% 
PACIENTES POR 
GENERO 
Masculino Femenino
42.0
43.0
44.0
45.0
46.0
47.0
48.0
49.0
Masculino Femenino
EDAD PROMEDIO POR GENERO 
Series1
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 22 
 
En la población estudiada perteneciente al sexo femenino se estableció que el 25% se ubicó entre los 41 a 
50 años y con el mismo porcentaje el grupo de edad comprendida entre los 51 a 60 años, seguido por un 
21% de los 31-40 años, mostrándonos una prevalencia con un pico amplio de edad. 
 
MUJERES 
8-20 años 3 
21-30 años 1 
31-40 años 6 
41-50 años 7 
51-60 años 7 
61-70 años 3 
más de 70 años 1 
 
 
En el sexo masculino la prevalencia tuvo un pico que correspondió al rango de edad entre los 41 a 50 años 
que equivale a un 33%, seguido de un 25% entre las edades de 51 a 60 años. 
 
HOMBRES POR EDAD 
21-30 años 2 
31-40 años 1 
41-50 años 4 
51-60 años 3 
61-70 años 2 
 
11% 
3% 
21% 
25% 
25% 
11% 
4% 
MUJERES POR EDAD 
8-20 años 21-30 años 31-40 años 41-50 años
51-60 años 61-70 años mas de 70 años
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 23 
 
 
Se realizó la evaluación cuantitativa de la exoftalmía a través de la medición de ambas orbitas donde se 
tomó como referencia la línea intercigomática de los 40 pacientes referidos con el diagnóstico de 
orbitopatía tiroidea donde se obtuvo el promedio de ambas medidas por cada paciente la cual fue de 23.5 
mm. 
 
Promedio de proptosis en ambos ojos 
 23.5 mm 
 
 
 
 
 
 
 
 
17% 
8% 
33% 
25% 
17% 
HOMBRES POR EDAD 
21-30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años
y = -0.0312x + 24.164 
R² = 0.0123 
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
0 10 20 30 40 50
P
ro
p
to
si
s 
(m
m
) 
Pacientes 
Proptosis Promedio 
Proptosis Promedio
Lineal (Proptosis
Promedio)
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 24 
 
Se observó que existe una relación simétrica de afectación entre ambas orbitas de cada paciente estudiado. 
 
 
 
De toda la población estudiada se analizó el grado de afectación por sexo de orbitopatía tiroidea y 
encontramos que el sexo masculino estuvo más severamente afectado en comparación con el sexo 
femenino. 
 
 
Promedio de proptosis por sexo 
HOMBRES 24.7 mm 
MUJERES 23 mm 
 
 
 
y = 0.8442x + 3.809 
R² = 0.8219 
0
5
10
15
20
25
30
35
0 10 20 30 40
P
ro
p
to
si
s 
o
jo
 iz
q
u
ie
rd
o
 (m
m
) 
Proptosis ojo derecho (mm) 
PROPTOSIS 
PROPTOSIS
Lineal (PROPTOSIS)
HOMBRES
MUJERES
22
23
24
25
Promedio de proptosis en mm 
Promedio de proptosis en
mm
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 25 
 
Se calcularon las medidas de tendencia central promedio las cuales resultaron de media 23.5mm, mediana 
de 23.6mm y moda de 23.2mm. 
 
Tendencias centrales en proptosis promedio (mm) 
MEDIA 23.5 mm 
MEDIANA 23.6 mm 
MODA 23.2 mm 
 
Dentro de las 80 mediciones orbitarias realizadas en los 40 pacientes estudiados se demostró que no todos 
caían en el parámetro de proptosis, ya que 8 pacientes aun obtuvieron una medida dentro del límite de 
normalidad y representaron el 20% de la muestra. Se cuantificaron 32 pacientes que cumplieron el criterio 
de proptosis y representaron el 80% de la población estudiada. 
 
ORBITOPATÍA TIROIDEA 
Sin Proptosis 8 
Con proptosis 32 
Total de pacientes 40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80% 
20% 
ORBITOPATIA TIROIDEA 
Con proptosis Sin Proptosis
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 26 
 
11.- CONCLUSIONES 
 
El grupo de Nuguent (1989) incluyo a 71 adultos con enfermedad de Graves obteniendo como resultado un 
índice de proptosis mayor de 21mm que es significativamente diagnóstico para exoftalmos, nuestros 
resultados arrojaron un media de 23.5mm, lo cual se correlaciona a estudios realizados por Peyster (1983) 
los cuales reportan un distancia de 24.8mm. 
 
En este estudio demostramos que el sexo con mayor prevalencia de orbitopatia tiroidea fue el femenino, sin 
embargo la afectación es más severa en el sexo masculino, datos que concuerdan con estudios publicados 
por Galbán (2014). 
 
El promedio de edad de presentación de la orbitopatía tiroidea se situóg a los 45.5 años cifra similar a la 
encontrada en la población mexicana estudiada por Moreno con un promedio de 44.3 años, este mismo 
autor mostro una afectación simétrica del padecimiento, mismo resultado encontrado en nuestra población 
(2013). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 27 
 
12. ANEXOS 
 1.- HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
Fecha: 
Nombre del paciente: 
_____________________________________________________________ 
 (Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombres) 
 
N° de afiliación: ______________________________________ 
 
Edad: _____________ (años/meses) 
 
 
REPORTE DE TOMOGRAFIA COMPUTADA. 
Medida de proptosis resultante de la medición de la línea intercigomatica 
 
 
Lado derecho: ____________________mm 
 
Lado izquierdo: ___________________mm 
 
 
 
Medico Radiólogo: ______________________ 
 
 
 
 
 
 
Sexo: ♀ ♂ 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 28 
 
 2.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ORBITAS 
PACIENTE 1 
 
 
 
 
 
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TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ORBITAS 
TÉCNICA: Se realizó estudio de TC de órbitas, efectuando cortes en el plano transversal, con equipo 
multicorte en fase simple. 
HALLAZGOS: 
Elementos óseos que pueden ser valorados a través de un corte transversal sin alteraciones. 
Ambos globos esféricos, sus contornos son lisos y bien definidos, por lo que se infiere que el complejo retina 
coroides esclerótica es normal. 
Cristalino biconvexo sin alteraciones, cámara anterior y vítreo muestran densidad habitual. 
Nervio óptico lineal, sin evidencia de engrosamientos o alteraciones en su sustancia o recubrimiento. 
Grasa intra o extraconal sin alteraciones 
Región quiasmática libre. 
Se realiza la medición de proptosis siendo esta de 28 mm en el ojo derecho y 29 mm en el ojo izquierdo, con 
músculos orbitarios engrosados con los siguientes diámetros: 
Recto inferior derecho:9mm, Recto inferior izquierdo: 11mm 
Recto interno derecho: 9mm, Recto interno izquierdo: 12mm 
Recto superior derecho: 8mm, Recto superior izquierdo: 8mm 
Donde el segmento de mayor afectación y diámetro es el vientre muscular de cada uno. 
DIAGNOSTICO: ESTUDIO DE TC DE ÓRBITAS CON DATOS COMPATIBLES CON ORBITOPATIA DE GRAVES. 
 
 
 
 
 
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PACIENTE 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 31 
 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ORBITAS 
TÉCNICA: Se realizó estudio de TC de órbitas, efectuando cortes en el plano transversal, con equipo 
multicorte en fase simple. 
HALLAZGOS: 
Elementos óseos que pueden ser valorados a través de un corte transversal sin alteraciones. 
Ambos globos esféricos, sus contornos son lisos y bien definidos, por lo que se infiere que el complejo retina 
coroides esclerótica es normal. 
Cristalino biconvexo sin alteraciones, cámara anterior y vítreo muestran densidad habitual. 
Nervio óptico lineal, sin evidencia de engrosamientos o alteraciones en su sustancia o recubrimiento. 
Grasa intra o extraconal sin alteraciones. 
Región quiasmatica libre. 
Se realiza la medición de proptosis siendo esta de 25 mm en el ojo derecho y 26 mm en el ojo izquierdo, con 
músculos orbitarios engrosados con los siguientes diámetros: 
Recto inferior derecho: 8mm, Recto inferior izquierdo: 9mm 
Recto interno derecho: 6mm, Recto interno izquierdo: 5mm 
Oblicuo inferior derecho: 4mm, Oblicuo inferior izquierdo 4mm 
Recto superior derecho: 8mm, Recto superior izquierdo: 9mm 
DIAGNOSTICO: ESTUDIO DE TC DE ÓRBITAS CON DATOS COMPATIBLES CON ORBITOPATIA DE GRAVES. 
Observaciones: Se realizó el estudio con adquisición transversal adecuada, sin embargo en la fase de 
reconstrucción en plano sagital de cada ojo se observa la presencia de inadecuada alineación ya que no es 
posible valorar el nervio óptico en un solo plano, por lo que resulta en una reconstrucción no 
complementaria a los demás planos ya analizados. 
 
 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 32 
 
 
 
3.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
GRAFICA DE GANT 
PLANEACIÓN Y REALIZACIÓN 
 
2015 
Febrero 
 
Marzo Abril Abril Mayo Mayo Junio Junio Julio Julio Agosto 
Redacción de 
protocolo 
 
Presentación al 
comité y aprobación 
 
 
 
Captura de datos 
Análisis estadísticos 
de resultados 
 
Redacción de tesis 
Presentación de tesis 
Publicación de tesis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. BERNARDO RAMIREZ GARCIA DRA. VIRIDIANA ESPINOSA NUÑEZ Página 33 
 
 
13.- BIBLIOGRAFIA 
 
1. Uribe J, Guerrero G. Posición de los globos oculares dentro de las órbitas en la población mexicana: 
índice globo ocular/línea intercantal, Anales de Radiología México 2013; 4:231-235. 
2. Galbán T, León L. Orbitopatía tiroidea. Un enigma fisiopatológico y un dilema terapéutico 
Orbitopatía tiroidea. Un enigma fisiopatológico y un dilema terapéutico, Acta Médica del Centro 
Vol. 8 No.4 2014. 
3. Maciques J, Cáceres M. Orbitopatía Tiroidea, Revista Cubana de Endocrinología. 2012; 23(3):225-
233. 
4. Caviedes, Santiago A., (1992). Oftalmología II. Universidad de Cantabria., Santander España. Pp: 31-
41 
5. Ryan, S., (2008). Anatomía para el diagnóstico radiológico. Editorial Marban. España. Pp: 21-25. 
6. Graue E., (2014) Oftalmología en la práctica de la medicina general, Editorial McGraw-Hill Pp: 1-13. 
7. Ferreruela R., (2007) Salud ocular, La visión y el ojo, Pp: 8-14. 
8. http://musculosextraoculare.galeon.com/ 
9. Haaga J, (2011) TC y RM Diagnóstico por imagen del cuerpo humano, quinta edición, Editorial 
Elsevier, Pp: 475. 
10. Som P., (2004) Radiología de Cabeza y Cuello, España, Editorial Elsevier, Pp: 738-741. 
11. Scott W.,(2004) RM de cabeza y columna, Editorial Marban, Pp 1466-1468. 
12. Keats T., (2002) Atlas de Medidas Radiológicas, España, Editorial Elsevier Pp: 89-90. 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.google.com.mx/search?hl=es&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Scott+W.+Atlas%22
http://musculosextraoculare.galeon.com/
	Portada
	Índice
	1. Resumen
	2. Marco Teórico
	3. Justificación
	4. Planteamiento del Problema 5. Objetivos 6. Hipótesis de Trabajo
	7. Material y Métodos
	8. Factibilidad 9. Aspectos Éticos
	10. Resultados
	11. Conclusiones
	12. Anexos
	13. Bibliografía