Modificacion-de-la-altura-rotuliana-en-pacientes-con-luxacion-recurrente-de-rotula-sometidos-a-osteotoma-de-Fulkerson

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER 
 
MODIFICACION DE LA ALTURA ROTULIANA EN 
PACIENTES CON LUXACION RECURRENTE DE 
ROTULA SOMETIDOS A OSTEOTOMIA DE 
FULKERSON 
 
TESIS DE POSTGRADO 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y 
TRAUMATOLOGIA 
P R E S E N T A 
DR. ALEJANDRO DABAGHI RICHERAND 
ASESOR DE TESIS: DR. MARIO MARTINEZ VILLALOBOS 
TITULAR DEL CURSO: DR. JOSE ANTONIO VELUTINI KOCHEN 
MEXICO, D.F 2011 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
Índice 
 
Biomecánica de la Estabilidad Patelofemoral……………………………………………2 
 
Epidemiologia de la Luxación de Rotula…………………………………………………….3 
 
Evaluación Clínica………………………………………………………………………………………3 
 
Evaluación Radiográfica…………………………………………………………………………….5 
 
Tratamiento……………………………………………………………………………………………….5 
 
Procedimiento de Fulkerson para luxación recurrente de rótula………………..8 
 
Material y Métodos…………………………………………………………………………………….12 
 
Resultados……………………………………………………………………………………………………13 
 
Discusión………………………………………………………………………………………………………15 
 
Conclusión…………………………………………………………………………………………………….16 
 
Bibliografía…………………………………………………………………………………………………….17 
La rodilla es una estructura compuesta por 2 articulaciones; la patelofemoral y femorotibial. Pose 
movimientos de flexión, extensión, rodamiento y rotaciones los cuales se logran sobre todo 
gracias a su conformación ósea y estabilidad ligamentaría. 
La articulación patelofemoral es una articulación compleja ya que pose múltiples estabilizadores 
tanto dinámicos como estáticos que permiten hacer más eficiente y potente al mecanismo 
extensor de la rodilla. A continuación se evalúan los factores involucrados en la biomecánica de la 
articulación patelofemoral con el fin de entender de manera clara las causas y mecanismos por los 
cuales se presenta la inestabilidad patelofemoral. 
Biomecánica de la Estabilidad rotuliana 
Dentro de los estabilizadores estáticos debemos de mencionar de manera muy importante la 
morfología de la trócela femoral la cual aumenta la estabilidad patelofemoral de manera 
proporcional a la profundidad e inclinación de las paredes del surco troclear. El tamaño y forma de 
la rotula son factores a tomar en cuenta debido a que una anormalidad en sus características 
evitara un adecuado recorrido patelofemoral durante los movimientos de flexo-extensión. La 
distancia de la rotula con respecto a la tuberosidad tibial es uno de los factores que más se han 
estudiado y se cree que tiene una gran contribución al desarrollo de la luxación recidivante de 
rotula siendo la rotula alta el más común. Los ligamentos patelofemorales y patelotibiales junto 
con una adecuada tensión de la capsula articular son factores estáticos que contribuyen a la 
estabilidad, siendo el más importante la integridad del ligamento patelofemoral medial (MPFL) el 
cual contribuye al 50% de la resistencia al desplazamiento lateral de la rotula.1 
La estabilidad dinámica de la articulación patelofemoral ha sido ampliamente estudiada por varios 
autores concluyendo que el vasto lateral del cuádriceps ejerce un vector de tracción sobre la 
rotula en un plano frontal de 7-10º, siendo este el principal estabilizador lateral. Por otro lado para 
permitir un adecuado balance de las fuerzas musculares del cuádriceps y permitir un adecuado 
centraje de la rotula durante los movimientos de la rodilla el vasto medial debe de tener la 
suficiente fuerza para neutralizar al vasto lateral en su desplazamiento, todo esto ayudado del 
vector de fuerza posterior generado por el cuádriceps y el ligamento rotuliano durante los 
movimientos de flexión. 
La banda iliotibial es otro de los mecanismo dinámicos que pueden contribuir a la inestabilidad 
patelofemoral ya que además del tubérculo de Gerdy esta tiene inserciones en la rotula y tendón 
del cuádriceps, por lo cual se ha encontrando que una tensión excesiva genera un recorrido más 
lateral de la rotula en el surco troclear. 
De manera normal la sumatoria de los vectores de tracción mediales y laterales dan un 
movimiento neto de la rotula en sentido lateral durante la extensión. Para entender este concepto 
hay que entender que es el ángulo Q el cual está formado por la intersección de una línea trazada 
desde la espina iliaca anterosuperior al centro de la rotula y del centro de la rotula a la 
tuberosidad tibial. Normalmente este ángulo en los hombre es de 8-10º y en las mujeres de 15º 
+/- 5º. 
 Durante el movimiento de extensión de la rodilla el vector de tracción del cuádriceps (ángulo Q) 
incrementa la lateralización rotuliana debido a que la tibia rota externamente (mecanismo “home-
screw”); esta es la razón por la cual la rotula es más inestable durante la extensión. 
Cualquier situación anatómica o biomecánica que aumente el ángulo Q dará como resultado 
susceptibilidad para inestabilidad patelofemoral. Situaciones que aumentan este ángulo son: 
aumento del ángulo valgo de la rodilla, anteversión femoral excesiva, torsión tibial externa, una 
posición lateral de la tuberosidad tibial y un retinaculo lateral tenso. 
 
Epidemiologia de la Luxación de Rotula 
La incidencia de la luxación de rotula es de 5.8 por 100,000 habitantes incrementando a 29 por 
100,000 habitantes en el rango de edad de los 10 a 17 años. El índice de recurrencia va de 15 a 
44% después de tratamiento conservador posterior a una luxación de rotula aguda y una vez que 
el paciente presenta recurrencia hay un aumento en el riesgo de luxación de un 50%. 
La inestabilidad de la articulación patelofemoral es una condición que se considera multifactorial 
en la cual es difícil definir de manera única un elemento que genere esta condición. Se han 
identificado factores anatómicos y mecánicos en los cuales recae la estabilidad patelofemoral. 
Estos son la alineación de la extremidad, la arquitectura ósea tanto de la rotula como la tróclea 
femoral, así como la integridad de los tejidos blando, los cuales en conjunto con un adecuado 
balance de las fuerzas musculares aportan en mayor o menor medida la estabilidad patelofemoral. 
La luxación de rótula recurrente pude presentarse seguida de un traumatismo violente el cual 
condicione una alteración de las estructuras estabilizadoras de la rotula, sin embargo en el caso 
de la articulación femorotuliana generalmente hay alteraciones anatómicas subyacentes que 
predisponen a inestabilidad dando como resultado final una subluxación o luxación. 
En las rotulas inestables generalmente se requiere de un traumatismo menor o un movimiento 
extremo como una rotación del miembro pélvico con el pie fijo para iniciar la luxación. En el 
proceso patológico hay un recorrido anormal de la rótula sobre los cóndilos femorales 
condicionado por una alteración en la anatomía normal del mecanismo extensor. 
 
Evaluación Clínica 
En la evaluación clínica del paciente con luxación recurrente de rotula es muy importante el 
realizar un adecuado interrogatorio en el cual se pueda determinar el número de eventos, el nivel 
de actividad física del paciente y mediante el cual se produce el mecanismo de luxación. Si es 
posible hay que determinar un factoretiológico específico. 
Las manifestaciones clínicas de la inestabilidad recurrente de rotula son variables presentándose 
desde dolor difuso en la región anterior de la rodilla hasta una luxación franca de la rotula con 
todo el conjunto de signos y síntomas característicos como dolor intenso, deformidad y 
hemartrosis. Este espectro de síntomas se relaciona con el grado de inestabilidad y la cronicidad 
de los síntomas. En general en todos los pacientes existe una historia de sensación de inseguridad 
o luxación la cual se presenta al realizar actividades que impliquen cambios bruscos de posición 
con el miembro pélvico generalmente fijo, lo cual condiciona un desplazamiento rotuliano lateral 
excesivo. El paciente frecuentemente refiere limitación y temor para realizar actividades físicas 
demandantes con la rodilla afectada. Cuando han existido eventos recurrentes de luxación el 
cartílago articular rotuliano puede presentar daño por trauma repetitivo el cual se manifiesta con 
dolor anterior de rodilla generalmente al realizar movimientos de flexión y extensión de la rodilla 
bajo carga (ej. subir-bajar escaleras) así como flogosis recurrente. La inestabilidad recurrente da 
como resultado final una artrosis temprana de la articulación patelofemoral y una limitación 
funcional importante. 
La evaluación de un paciente con luxación recurrente de rotula debe de estar encaminada a 
determinar alteraciones estructurales que predispongan a una luxación recurrente como: 
 Anteversión femoral excesiva 
 Torsión tibial externa 
 Hiperlaxitud ligamentaria 
 Tróclea femoral hipoplasica 
 Debilidad del vasto medial 
 Rótula alta 
 Valgo excesivo de la rodilla 
 Tensión excesiva del retinaculo lateral 
 Posición lateral de la tuberosidad tibial 
En general todas las alteraciones anatómicas antes mencionadas darán como resultado un 
aumento en el ángulo Q. De igual importancia es determinar la progresión del daño articular 
previamente producido y determinar el grado de inestabilidad. 
Hay múltiples pruebas que se pueden realizar que nos pueden orientar en el grado y localización 
del daño condral patelofemoral. Las más frecuentemente utilizadas son Cepillo, Ficat, Escape, 
Clark, solo por mencionar algunas. Todas ellas con la intención de aumentar la presión 
patelofemoral incrementando la fricción entre las dos superficies articulares. 
La prueba de aprensión es una de las pruebas que tiene un valor predictivo negativo más alto para 
determinar si hay inestabilidad crónica. Se realiza con el paciente con la rodilla a 20-30º de flexión 
realizando un desplazamiento lateral de la rotula. Se considera positiva cuando el paciente 
presenta resistencia al desplazamiento lateral manifestada como una contracción del cuádriceps 
por una sensación inminente de luxación rotuliana. 
Otras pruebas útil para determinar especialmente la laxitud y tensión de los retinaculos es la de 
desplazamiento rotuliano y basculación rotuliana la cual mide el desplazamiento rotuliano tanto 
en sentido medial y lateral. Una prueba de desplazamiento rotuliano positiva se considera cuando 
más de la mitad de la rotula se desplaza en sentido medial y lateral, y una prueba de basculación 
positiva se considera cuando no se puede colocar de manera manual una de las facetas de la 
rótula en el plano horizontal. 
Es también muy importante valorar de manera dinámica el centraje de la rotula en el surco 
troclear, lo cual se puede valorar observando y en ocasiones palpando la rotula en su recorrido de 
flexión a extensión de la rodilla. La rotula en condiciones normales se observa realizando un 
movimiento suave con un desplazamiento en sentido superior y ligeramente lateral sobre el surco 
trocelar. 
Evaluación Radiográfica 
La evaluación radiográfica básica en la evaluación del paciente con luxación recidivante de rodilla 
debe de incluir de manera bilateral radiografías AP y lateral de rodilla y las proyecciones axiales a 
20 y 45º las cuales son de gran utilidad en las patologías patelofemorales en la cual se podrá 
valorar la altura rotuliana, la forma y congruencia articular, alteraciones en la alineación rotuliana, 
displasia troclear y subluxación rotuliana principalmente. Las mediciones a tomar en cuenta son: 
 Angulo del surco el cual mide de 138 +/- 6º. Un ángulo de > de 145º es indicativo de 
displasia troclear. 
 Angulo patelofemoral el cual se mide mejor en radiografías axiales a 20º y se utiliza para 
evaluar la inclinación rotuliana. 
 Angulo de congruencia: Que evalúa la congruencia rotuliana con respecto al surco 
intercondileo. El valor normal es de 6 +/- 11º. 
 
 Figura A Figura B 
 
 Figura C 
Figura A: Angulo del surco, Figura B: Angulo de 
congruencia, Figura C: Angulo patelofemoral
2 
En las radiografías laterales la evaluación de la altura rotuliana se puede lleva a cabo a través de 
varios métodos. El mas difundido es el método de Insall-Salvati (Figura 2) el cual se realiza a través 
de la medición de la longitud del ligamento rotuliano dividido por la longitud rotuliana. La relación 
normal es de 0.8-1.2. Otro de los métodos más utilizados es el de Blackburn-Peel (Figura 1), el cual 
propone como ventaja el tomar referencias anatómicas óseas y no basar sus mediciones en la 
anatomía de la rotula y la posición de la tuberosidad tibial lo cual teóricamente da mediciones más 
consistentes3. Los valores normales para esta medición son de 0.54-1.06. 
 
 Figura 1. Método Blackburn-Peel: A/B Figura 2. Método de Insall-Salvati: LT/LP 
 
El uso de la tomografía es de utilidad especialmente para medir la distancia tuberosidad-tibial a 
surco troclear (TT-TG), la cual se realiza con cortes transversales con interposición de imágenes del 
surco troclear en su punto más profundo y la tuberosidad tibial. Un valor de más de 20 mm se 
asocia a inestabilidad rotuliana. 
La resonancia magnética es especialmente útil para la valoración de los tejidos blandos que se 
encargan de la estabilidad rotuliana, valoración del estado del cartílago articular y definición a 
detalle de los contorneos óseos. 
 
Tratamiento 
El tratamiento de las luxaciones agudas de la rotula se puede dividir en conservador y quirúrgico. 
El tratamiento conservador se prefiere cuando hay una luxación aguda o subluxación. Este 
tratamiento se base en la reducción de la luxación rotuliana con maniobras de extensión de la 
rodilla y presión medial sobre la rótula. Seguido de esta maniobra se debe evaluar la presencia de 
edema y hemartrosis. Si se encuentra la presencia de una hemartrosis lo suficientemente 
importante para condicionar incapacidad para la movilización y tensión articular se pude realizar 
una aspiración de la articulación. Seguido de la evaluación de la rodilla se debe de colocar un 
vendaje compresivo por 3 a 5 días y una férula para inmovilizar la rodilla en extensión, lo cual se 
hace con la intención de disminuir el edema, promover una cicatrización de los ligamentos y 
músculos lesionados; el uso de muletas da un alivio sintomático ya que al quitar el apoyo 
disminuyen las fuerzas a las que está sujeta la rótula y las estructuras estabilizadoras lesionadas. 
Reiniciar los arcos de movimientos es de especial importancia debido a que la rigidez articular es 
una complicación frecuentemente encontrada posterior a este tratamiento. En el estudio de 
Maenpaa y Lehto, se evaluaron 2 tratamiento distintos en el protocolo de rehabilitación de la 
rodilla luxada: inmovilización de la rodilla por 6 semanas con férula posterior o yeso vs el uso de 
vendajes funcionales. En este estudio se siguieron a 100 pacientes durante un periodo de 13 años 
encontrando un mayor índice de luxaciones recurrentes en los pacientes inmovilizados con férulas 
funcionales, sin embargo los pacientescon inmovilización rígida presentaron un mayor índice de 
rigidez articular.4 
Se recomienda que la rehabilitación incluya ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps tanto 
pronto el paciente lo tolere con la rodilla en extensión. Se recomienda también dentro del plan de 
rehabilitación ejercicios de cadena cerrada con flexión progresiva de la rodilla. Las muletas se 
pueden descontinuar una vez que el paciente soporte una marcha sin dolor, y la férula en 
extensión se puede sustituir entre la 2-4 semana por una férula estabilizadora de rotula la cual se 
recomienda usar hasta la 8ª semana después del evento inicial. 
En la luxación recurrente se debe de intentar tratar al paciente de manera conservadora con 
terapia física la cual es similar al protocolo utilizado posterior a una luxación de rotula aguda, 
debido a que esta se enfoca en mejorar la propiocepción y la fuerza del cuádriceps. La terapia 
debe de enfatizar el fortalecimiento del vasto medial. En deportistas y personas muy activas se 
recomienda aunado a la terapia física el uso de vendajes funcionales lo cual tiene la ventaja de dar 
soporte y aumentar la velocidad de activación del vasto medial disminuyendo los momentos 
laterales para una luxación de rotula.5 
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con luxación recurrente de rotula en quienes 
el tratamiento conservador ha fracasado. Existen múltiples tratamientos quirúrgicos y 
combinaciones para el tratamiento de la luxación de rotula. Esto es resultado de que no se ha 
demostrado de manera consistente un tratamiento capaz de resolver la luxación de rotula debido 
a su naturaleza multifactorial. Básicamente los tratamientos se pueden clasificar de la siguiente 
manera: 
1. Liberación del retinaculo lateral con o sin plicatura medial 
2. Realineación proximal del mecanismo extensor 
3. Realineación distal del mecanismo extensor: Anteriorización o anteromedialización. 
4. Avance distal del mecanismo extensor 
5. Realineación combinada 
6. Troceloplastia 
El tratamiento quirúrgico debe de adaptarse de acuerdo a las características clínicas del paciente, 
la edad de presentación, el nivel de actividad física y a la fisiopatología que está condicionando la 
inestabilidad. 
El único tratamiento que ha demostrado de manera consistente no tener un adecuado resultado 
para el tratamiento de la luxación recurrente de rotula como tratamiento único es la liberación del 
retinaculo lateral.6,7 
Uno de los tratamientos más utilizados en combinación con liberación del retinaculo lateral es la 
realineación proximal del mecanismo extensor. Este procedimiento se recomienda cuando el 
ángulo Q es < a 17º. De manera general se puede hacer de 2 maneras; ya sea con plicatura de la 
capsula medial o reconstrucción de ligamento patelofemoral medial. La reconstrucción del 
ligamento patelofemoral medial se puede llevar a cabo con injerto de semitendinoso o tibial 
anterior generalmente. Estos procedimientos tienen la desventaja de que la tensión que se da en 
las estructuras mediales no es exacta por lo cual puede dar como resultado inestabilidad residual o 
una tensión excesiva la cual condiciona un aumento en la presión de la faceta medial de la rotula 
con una degeneración condral temprana.8 Especialmente la reconstrucción del ligamento 
patelofemoral medial ha mostrado buenos resultados en prevenir luxación recurrente de rotula. 
La trocleoplastia es una opción de tratamiento en pacientes con hipoplasia troclear en quienes la 
inestabilidad condiciona una recorrido patelar anormal y/o una tróclea femoral en forma de domo 
lo cual se manifiesta con una distancia TT-TG > 20 mm. Tiene por objeto aumentar la profundidad 
del surco troclear dando mayor contención ósea. Tiene como desventaja el cambiar las superficies 
de carga de la rotula la cual da como resultado una artrosis temprana. 
La realineación del mecanismo extensor distal se consigue con transferencias de la tuberosidad 
tibial la cual tiene por objeto realinear la rotula en el surco troclear. Hay varias técnicas descritas la 
cuales incluyen transferencias aisladas o con reconstrucción y liberación de tejidos blandos. 
Dentro de las técnicas más destacadas y utilizadas encontramos el procedimiento de Elmslie-
Trillat, procedimiento de Roux-Goldthwait y el procedimiento de Fulkerson. Las técnicas de 
anteriorización y la anteromedialización del mecanismo extensor disminuyen la presión de 
contacto en la tróclea especialmente en la parte central y lateral con la desventaja de un aumento 
variable en la parte medial. El riesgo de falla de estos procedimientos para una luxación recurrente 
es bajo; sin embargo existen complicaciones latentes en cuanto a un mal resultado por 
medialización excesiva del mecanismo extensor y riesgo de fracturas tíbiales. 
Estos procedimientos tienen la desventaja de que no se pueden realizar de manera temprana ya 
que se requiere de el cierre fisiario, ya que de lo contrario se pueden presentar deformidades 
angulares de la rodilla y exacerbación de la inestabilidad patelofemoral. 
Hay una gran variación en la toma de decisión para la selección del candidato ideal para la 
realización de cada tipo de procedimiento quirúrgico lo cual es muy variable en la literatura, sin 
embargo una manera general que puede orientar a la toma de una decisión es la propuesta en la 
tabla 1. 
Factor Determinante Tipo de Procedimiento 
Dolor lateral con Inclinación lateral o 
subluxación con ángulo Q y altura rotuliana 
normal. 
Liberación retinaculo lateral 
Luxación aguda con fragmento ostecondral o 
atleta de alto rendimiento 
Artroscopía con reconstrucción del MPFL 
Factor Determinante Tipo de Procedimiento 
Luxación recurrente, deficiencia estructuras 
mediales, ángulo Q <20º y TT-TG < 15 mm 
Reconstrucción del MPFL 
Luxación recurrente con altura rotuliana 
normal, ángulo Q >20º y TT-TG >15 mm 
Anteriorización tuberosidad, evaluación 
artroscopica, liberación retinaculo lateral, 
evaluación de realineación proximal 
mecanismo extensor. 
Luxación recurrente con rotula alta Liberación retinaculo lateral con transferencia 
distal y medial 
Luxación recurrente con condromalacia grado 
3-4 
Osteotomía de anteriomedialización 
Luxación recurrente Realineación proximal mecanismo extensor 
Tabla 1. Algoritmo de tratamiento
9 
 
Procedimiento de Fulkerson para Luxación Recurrente de Rotula 
La osteotomía de Fulkerson en un proceso de realineación distal del mecanismo extensor en la 
cual se realiza una osteotomía oblicua de la tuberosidad tibial haciendo una realineación anterior y 
medial de la misma. Tiene como objetivo el corregir el ángulo Q disminuyendo la translación de la 
rótula en su recorrido por el surco troclear disminuyendo la hiperpresion patelar sobre todo en la 
faceta lateral de la rotula. 
Técnica Quirúrgica 
El primer paso en el procedimiento de Fulkerson es la evaluación de la articulación patelofemoral 
con la intención de establecer el grado de lesión condral y determinar el grado de malalineación 
rotuliana. 
Se realiza una incisión generalmente medial o anterolateral. Se realiza una exposición 
aproximadamente hasta 6 cm distal a la tuberosidad tibial. Inicialmente se debe de realizar una 
liberación del retinaculo lateral con la intención de liberar el mecanismo extensor de la parte 
lateral para permitir una movilización medial con mayor libertad. Posterior a esto se realiza un 
levantamiento del ligamento rotuliano incidiendo el periostio sobre la cresta anterior de la tibia 
con exponiendo la región en la cual se realizara la osteotomía de aproximadamente 8 a 10 cm. 
Sobre la superficie más lateral de la tuberosidad tibial se debe de planear la angulación de la 
osteotomía dependiendo del grado de medialización y anteriorización que se requiera. Entre más 
oblicua sea la osteotomía mayor será el desplazamiento anterior. La osteotomía se realiza con un 
osteotomo recto deproximal a distal sin completar el extremo distal y sin desperiostizar este 
extremo. Al desplazar la osteotomía se fractura este extremo distal. La osteotomía generalmente 
se recomienda que se realice hasta 8 cm distal a la tuberosidad tibial. 
Una vez teniendo el fragmento de la tuberosidad tibial, se realiza el desplazamiento anteromedial 
deseado y teniéndolo en el sitio se realiza una fijación con 1 o 2 tornillos (mas recomendado) de 
4.5 mm de cortical. 
La rehabilitación se realiza en el postoperatorio inmediato con ejercicios isométricos de 
cuádriceps. A partir de la primera semana se recomienda el inicio de arcos de movimientos activos 
de la rodilla con aumento progresivo de la flexión hasta llegar a un arco de movimiento completo 
en la semana 8-10. Posterior a este se puede iniciar con fortalecimiento del cuádriceps. 
Una de las complicaciones que más se ha reportado y más temida es la fractura proximal de tibia, 
por lo cual se recomienda diferir el apoyo de la pierna operada hasta observar datos de 
consolidación. 
Los resultados de esta osteotomía son variables pero en general se ha reportado resultados 
buenos y excelentes desde un 75% hasta un 86% para quitar el dolor y restablecer la función de la 
rodilla.10,11 
El objetivo de este trabajo es determinar en pacientes con luxación recurrente de rotula 
sometidos a una osteotomía de Fulkerson si hubo una modificación en la altura rotuliana la cual es 
un factor importante que influye en la estabilidad rotuliana. 
 
Figura 3. Radiografía Lateral de rodilla: Osteotomía de Fulkerson 
 fijada con 2 tornillos. 
Material y Métodos 
El diseño del estudio es retrospectivo en el cual se tomo de la población del Hospital Shriners para 
Niños los pacientes con inestabilidad patelofemoral recurrente sometidos a osteotomía de 
Fulkerson modificada para determinar de manera clínica y radiográfica la resolución de la 
inestabilidad y determinar si hubo un cambio en la altura rotuliana. De esta manera y de acuerdo 
al interrogatorio postoperatorio se pretende determinar si hay una relación directa entre el 
cambio de la altura rotuliana y la mejoría de la estabilidad rotuliana. 
El procedimiento realizado en estos pacientes fue una liberación artroscopica del retinaculo lateral 
con una osteotomía tipo Fulkerson en la cual se realizó una osteotomía oblicua desde la base de la 
tuberosidad tibial permitiendo realizar un deslizamiento medial del ligamento rotuliano a 
consideración del cirujano de acuerdo a la evaluación intraoperatoria de la centralización de la 
rotula en el surco troclear mediante visión artroscópica y fijándola en la posición deseada con 2 
tornillos de cortical 4.5; todo esto con la intención de dar un margen mayor de seguridad para el 
recorrido necesario para la luxación, modificar el vector de tracción del cuádriceps, aumentar la 
fuerza del complejo medial y disminuir la altura rotuliana. 
Los criterios de inclusión que se tomaron para el estudio fueron pacientes con rotula luxable con 3 
o más episodios de luxación los cuales recibieron tratamiento quirúrgico con osteotomía de 
Fulkerson modificada. Los pacientes debían de tener en su expediente radiografías pre y 
postquirúrgicas en las cuales se evidenciara un cierre fisiario. Los criterios de exclusión fueron la 
pérdida del seguimiento y no contar con un expediente radiográfico completo. Los pacientes 
incluidos tuvieron una edad mínima de 15 años y máxima de 22. 
La evaluación radiográfica de los pacientes se realizo por medio de radiografías laterales de rodilla 
con flexión de 30° calculando la altura rotuliana a través de los métodos de Insall-Salvati y 
Blackburn-Peel. 
Se realizo una valoración de la funcionalidad de la rodilla a través de la escala International Knee 
Documentation Committee (IKDC) en su sección subjetiva la cual evalúa la presencia de síntomas 
mecánicos, dolor y capacidad de realizar actividad física máxima. Esta escala tiene una puntuación 
máxima de 87 puntos expresada en porcentaje; y el apartado de exploración física la cual evalúa 
la presencia de inestabilidad ligamentaria colocando a los pacientes en 3 grupos de acuerdo a los 
hallazgos físicos siendo A rodillas sin inestabilidad, B inestabilidad leve, C moderada y D severa. 
 Para el análisis estadístico se utilizo la prueba T-Student para muestras pareadas en cada una de 
las variables analizadas a través del programa Quick Calc. 
 
 
 
 
Resultados 
Los pacientes incluidos en este estudios tuvieron una edad que vario de 15 a 22 años con una edad 
promedio de 18.8 años, 6 hombres y 9 mujeres de los cuales 11 rodillas fueron izquierdas y 9 
derechas; en 4 pacientes el procedimiento se realizo de manera bilateral, 3 pacientes fueron 
excluidos del estudio debido a perdida del seguimiento en 1 y expediente radiográfico incompleto 
en 2. El tiempo promedio en el que se realizo el seguimiento postquirúrgico fue de 16 meses con 
un tiempo mínimo de 6 meses y máximo de 32 meses. 
Los datos demográficos de cada paciente, se presentan en la tabla 2 observando la distribución de 
género, edad, lado afectado y la evaluación realizada a través de la escala IKDC subjetiva y de 
exploración física. Los datos demográficos muestran un puntaje postquirúrgico promedio de la 
escala subjetiva IKDC fue de 64.23 con un puntaje mínimo de 33.3 y un máximo de 81.6. En todos 
los pacientes con la escala IKDC en la exploración física fue de A, exceptuando un paciente en el 
que fue de B atribuyendo la inestabilidad ligamentaria del ligamento colateral medial a 
hiperlaxitud. 
 
 Edad (años) Genero Rodilla Afectada IKDC Subjetivo IKDC E.F 
1 21 Masculino Bilateral I 77%/ D 82% A 
2 22 Femenino Bilateral 50.57% Bilateral A 
3 19 Masculino Izquierda 81.6% A 
4 20 Masculino Izquierda 73.5% A 
5 19 Masculino Izquierda 72.4% A 
6 20 Femenino Izquierda 78.1% A 
7 18 Femenino Bilateral I 56%/D 57.4% A 
8 15 Femenino Izquierda 33.3% A 
9 18 Femenino Derecha 65.51% A 
10 16 Femenino Derecha 45.97% B 
11 20 Femenino Izquierda 72.71% A 
12 18 Femenino Bilateral 58.65% Bilateral A 
13 19 Femenino Derecha 78.1% A 
Tabla 2. Datos Demográficos 
Se tomo como una hipótesis nula cuando la diferencia entre la altura rotuliana fue de 0 o hubo un 
incremento en la altura rotuliana. Esto se encontró en 4 rodillas una de ellas medida con ambas 
técnicas, una únicamente con la medición de Insall-Salvati y dos con la medición de Blackburn-
Peel. 
Se realizo el análisis estadístico para la medición con la técnica de Insall-Salvati usando la prueba 
T-Student de grupos pareadas. La tabla 3 muestra los valores pre y postquirúrgicos. Para el cambio 
en la altura rotuliana se encontró una p=0.0054, con un IC 95% con un rango de 0.0528-0.2567 con 
una media de diferencia entre ambos valores de 0.1547, un valor de t=3.2171. 
 Prequirurgico Postquirúrgico Diferencia Altura 
1 I 1.22/D 1.46 I 1.04/D 1.31 I 0.18/D 0.15 
2 I 1.3/D 1.38 I 1.44/D 1.23 I +0.14/D 0.15 
3 1.5 1.6 +0.1 
4 1.67 1.65 0.02 
5 1.78 1.58 0.2 
6 1.76 1.65 0.11 
7 I 1.65/D 1.6 I 1.05/D 1.45 I 0.6/D 0.15 
8 1.52 1.42 0.1 
9 1.34 1.31 0.03 
10 1.28 1.1 0.18 
11 1.61 1.39 0.22 
12 I 2.74/D 2.15 I 2.12/D 2.02 I 0.62/D 0.13 
13 1.87 1.84 0.03 
Tabla 3. Medición Altura Rotuliana Método Insall-Salvati 
De la misma manera para la medición con el método de Blackburn-Peel se realizo un análisis 
estadístico con la prueba T-Student para grupos pareados. Los valores entre la altura pre y 
postquirúrgica se muestran en la tabla 4. Para la diferencia entre el cambio en la altura rotuliana 
se encontró una p=0.0039 con un IC 95% con un rango de 0.0744-0.3280 una media de diferencia 
entre ambos valores de 0.2012, con un valor de t=3.3640. 
 Prequirurgico Postquirúrgico Diferencia Altura 
1 I 1.08/D 1.31 I 0.85/D 1 I 0.23/D 0.31 
2 I 1.12/D 1.33 I 1.4/D 1.25 I +0.28/D 0.08 
3 1.26 1.18 0.08 
4 1.54 1.48 0.06 
5 1.28 1.18 0.16 1.2 1.04 0.16 
7 I 1.28/D 1.65 I 0.92/D 1.21 I 0.36/D 0.44 
8 1.09 1.19 +0.1 
9 1.1 0.93 0.17 
10 0.86 0.68 0.18 
11 1.6 1.15 0.45 
12 I 1.6/D 2 I 1.6/D 1.2 I 0/D 0.8 
13 1.38 1 0.38 
Tabla 4. Medición Altura Rotuliana Método Blackburn-Peel 
Todos los pacientes refirieron una mejoría en su sintomatología y un incremento en la 
funcionalidad de la rodilla en relación a su estado prequirúrgico. Debido a la falta de una 
evaluación objetiva (IKDC) prequirúrgica esto no se pudo documentar. 
En la tabla 5 se muestran los síntomas postquirúrgicos y el numero de rodilla afectadas. El 
síntoma postquirúrgico más frecuentemente presentado fue la crepitación con los movimientos 
de flexión el cual se presento en 6 rodilla (35.29%), seguido de dolor anterior de rodilla durante los 
esfuerzos de extensión en 4 pacientes (23.52%), debilidad para la extensión se presento en 
1pacientes (5.88%) y sensación de lateralización rotuliana en 1 paciente (5.88%). En 5 pacientes 
(29.41%) no se reporto sintomatología alguna. 
Síntoma Rodillas Afectadas 
Crepitación anterior 6 
Asintomáticos 5 
Dolor anterior de rodilla 4 
Sensación de 
lateralización 
1 
Debilidad Muscular 1 
Tabla 4. Sintomatología 
 
Discusión 
La luxación recurrente de rótula es un problema mecánico de la articulación patelofemoral que se 
presenta más frecuentemente en edades tempranas causando incapacidad importante para la 
realización de actividad física moderada, y en ocasiones presentándose con actividades de la vida 
diaria como la marcha y giros del cuerpo de baja intensidad. Se ha reportado que hay una 
tendencia en la presentación de este problema a edades tempranas y que este problema 
disminuye con la edad, encontrando un menor índice de luxación a partir de los 30 años.12 Se ha 
observado que una vez que la rotula se ha luxado 1 en 6 casos presentaran luxación recurrente de 
rotula13. 
El tratamiento conservador en la luxación de la rotula tiene resultados variables, sin embargo los 
reportes del índice de luxación recurrente varían de 44% a 15%. Debido a las repercusiones en el 
grado de incapacidad y al riesgo de desarrollo temprano de artrosis patelofemoral con dolor 
anterior de rodilla se debe de tratar esta patología de manera temprana y agresiva evitando la 
inestabilidad patelofemoral crónica y eventos repetidos de luxación rotuliana. 
La rotula se luxa en la mayoría de los casos de manera lateral debido a la configuración en valgo de 
la rodilla. Un aumento en el ángulo Q genera una exageración en esta configuración aumentando 
el desplazamiento lateral de la rotula.14 Como se ha mencionado anteriormente generalmente 
este problema es multifactorial teniendo una contribución muy importante la rótula alta y la 
displasia troclear. 
La rotula alta que se define como una rotula excesivamente elevada de la línea articular a través 
de radiografías laterales de rodilla se ha asociado con condiciones como inestabilidad 
patelofemoral, apofisistis de Osgood-Schlatter, condromalacia patelar y síndrome doloroso de la 
rodilla.15 Genera luxación recurrente de rotula, ya que esta aumenta el ángulo Q, aumentando el 
vector de tracción lateral de la rótula, así como también genera una disminución en el contacto 
rotuliano con la tróclea evitando que las estructuras óseas contengan la translación lateral de la 
misma, sobre todo durante los momentos de extensión y primeros grados de flexión de la rodilla.16 
A través de los años se han desarrollado varios métodos para la medición de la altura rotuliana 
encontrando problemas en la reproducibilidad por alteraciones en la técnica debido a diferencia 
en los grados de flexión de la rodilla como en es el caso del método de Blumensaat. Los métodos 
de Insall-Salvati y Blackburn-Peel se desarrollaron con el objetivo de crear un método el cual 
eliminar el problema en la reproducibilidad en las mediciones debido a alteraciones en la técnica 
de toma de las radiografías, ya que estos métodos no modifican sus valores por los grados de 
flexión de la rodilla o la magnificación de las imágenes. Finalmente se desarrollo el método de 
Koshino-Sugimoto el cual se creó debido a que en pacientes esqueléticamente inmaduros los 
puntos óseos anatómicos no están tan claramente definidos.15 A través de los años, tanto el 
método de Insall-Salvati y Blackburn-Peel han demostrado tener una buena reproducibilidad y ser 
confiables para la medición de la altura rotuliana, siendo en la actualidad los más difundidos. 
La osteotomía de Fulkerson es considerada un procedimiento de realineación distal del 
mecanismo extensor de la rodilla; tradicionalmente no se ha descrito como un método de avance 
distal del mecanismo extensor como puede ser el de Hauser, los cuales tiene por objeto principal 
disminuir la altura rotuliana y mejorar la congruencia articular patelofemoral. A través de los 
resultados de este estudio hemos podido observar que la técnica de anteromedialización del 
mecanismo extensor distal lograda a través de la osteotomía de Fulkerson tiene un impacto en la 
disminución de la altura rotuliana con lo cual se puede lograr la disminución uno de los principales 
factores luxantes de la rotula; la rotula alta; aunado a los beneficios ya discutidos de la 
anteromedialización de la tuberosidad de la tibia. De igual manera es importante reconocer que el 
grado de disminución de la altura rotuliana en este caso no es predecible ya que este 
procedimiento quirúrgico no basa su resultado en el cambio en la altura rotuliana, sino en la 
anteromedialización de la rotula con un centraje de la misma en el surco troclear. 
En este estudio no se observo ningún caso de recidiva posterior a la osteotomía de Fulkerson 
logrando una adecuada estabilidad de la articulación patelofemoral. Lo cual se atribuye a la 
medialización rotuliana, cambio del vector de tracción del cuádriceps y un cambio en la altura 
rotuliana. 
 
Conclusiones 
Se puede concluir de este estudio que la osteotomía de Fulkerson es una técnica efectiva para 
estabilizar de la articulación patelofemoral en casos de luxación recurrente de rótula. De acuerdo 
a las evaluaciones subjetivas funcionales aplicadas todos los pacientes refirieron una mejoría de 
los síntomas y de la función para las actividades de la vida diaria y deportivas. A pesar de que 
típicamente las indicaciones para este procedimiento quirúrgico incluyen la presencia de 
condromalacia patelofemoral, con mayor frecuencia se está implementando esta técnica en casos 
de luxación recurrente de rótula de difícil manejo. No cabe duda de acuerdo a los resultados que 
la altura rotuliana se modifica en los pacientes sometidos a este tratamiento de manera positiva. 
Está por determinarse si hay una relación directa entre una mayor disminución de la altura 
rotuliana y un resultado funcional postquirúrgico más favorable. 
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