Estudo sobre a substituição do ligamento cruzado anterior

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
SECRETARIA DE SALUD 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
“RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD Y FUNCIÓN ARTICULAR DE 
LA RODILLA POSTOPERADA DE SUSTITUCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO 
ANTERIOR CON INJERTO AUTÓLOGO DE ISQUIOTIBIALES. EXPERIENCIA EN EL 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO”. 
 
 
 
T E S I S D E P O S G R A D O 
PARA OBTENER EL TITULO DE 
ESPECIALISTA EN 
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 
P R E S E N T A : 
DR. OMAR AVILES HERNÁNDEZ 
 
 ASESOR METODOLÓGICO 
 DR. JOSE ADOLFO PÉREZ MEAVE 
 
 
MÉXICO D. F. , FEBRERO 2014 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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HOJA DE AUTORIZACION 
 
 
REGISTRO DE PROTOCOLO: 
 
 
 
 
DR. CARLOS VIVEROS CONTRERAS 
TITULAR DE LA UNIDAD DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
DR. DIEGO MARTIN DE LA TORRE GONZALEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO ORTOPEDIA 
 
 
 
 
DR. JOSE ADOLFO PÉREZ MEAVE 
ASESOR DE TESIS 
 
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Resultados de la evaluación de estabilidad y 
función articular de la rodilla postoperada de 
sustitución de ligamento cruzado anterior con 
injerto autólogo de isquiotibiales. 
Experiencia en el Hospital Juárez de México. 
 
TESISTA: Dr. Omar Aviles Hernández 
Médico residente de 4º año, Ortopedia y Traumatología 
Hospital Juárez de México 
Av. IPN 5160 col. Magdalena de las Salinas C.P. 07760 Deleg. Gustavo A. Madero 
México, Distrito Federal. 
 
ASESOR: Dr. José Adolfo Pérez Meave 
Médico Adscrito, Servicio de Ortopedia 
Hospital Juárez de México 
Av. IPN 5160 col. Magdalena de las Salinas C.P. 07760 Deleg. Gustavo A. Madero 
México, Distrito Federal. 
 
 
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Índice 
 Pág. 
I. Marco teórico ............................................................................................................. 5 
A. Anatomía de la rodilla y el ligamento cruzado anterior 
B. Importancia del ligamento cruzado anterior 
C. Biomecánica ligamentaria: ligamento cruzado anterior 
D. Lesiones ligamentarias: ligamento cruzado anterior 
E. Tratamiento 
F. Rehabilitación postoperatoria 
G. Complicaciones 
H. Evaluación postquirúrgica de la rodilla 
II. Delimitación del problema ....................................................................................... 12 
III. Hipótesis ................................................................................................................ 12 
IV. Justificación ........................................................................................................... 12 
V. Objetivos ................................................................................................................ 12 
A. Objetivo general 
B. Objetivos específicos 
VI. Tipo de estudio y diseño de investigación ............................................................. 13 
VII. Metodología .......................................................................................................... 13 
A. Criterios de inclusión 
B. Criterios de no inclusión 
C. Criterios de eliminación 
D. Variables 
E. Recolección de datos 
F. Análisis de datos 
G. Consideraciones éticas 
VIII. Resultados .......................................................................................................... 15 
A. Población y sus características 
B. Evaluación de la función articular (Test de Lysholm) 
C. Evaluación de la estabilidad articular (Método radiográfico de Franklin) 
IX. Discusión ............................................................................................................... 19 
X. Conclusiones .......................................................................................................... 21 
XI. Bibliografía ............................................................................................................ 22 
XII. Anexos ................................................................................................................. 23 
 
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I. MARCO TEORICO 
 
A. ANATOMIA DE LA RODILLA Y EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
Rodilla 
La rodilla es una articulación de tipo gínglimo o troclear, que une el fémur a la tibia y a la 
rótula. Este tipo de articulaciones se caracterizan por tener un solo grado de libertad, en 
un solo plano, el movimiento de flexo-extensión. Pero como caso especial, la rodilla 
presenta un segundo grado de libertad, que es la rotación sobre el eje longitudinal de la 
pierna, la cual aparece sólo cuando la rodilla está flexionada. Posee cuatro ligamentos 
mayores y otros ligamentos y estructuras de soporte que proporcionan estabilidad a la 
articulación. Los ligamentos mayores son el ligamento cruzado anterior y el posterior así 
como los ligamentos colaterales medial y lateral, los primeros proporcionan estabilidad 
anteroposterior y cierto grado de estabilidad rotacional a la rodilla, los segundos se 
encargan de la estabilidad bajo estrés en varo y valgo. En conjunto los ligamentos de la 
rodilla proporcionan la contención pasiva para evitar su movimiento anormal. 
De importancia también son los meniscos, medial y lateral, que sirven para prolongar las 
superficies articulares de los platillos tibiales, además de que poseen ciertas propiedades 
en la estabilidad, lubricación y nutrición de la articulación. 
 
Ligamento Cruzado Anterior 
Su inserción tibial es un área oval ancha e irregular inmediatamente anterior y entre las 
eminencias intercondíleas de la tibia, desde donde se dirige en forma oblicua hacia arriba, 
atrás y afuera para insertarse proximalmente en un área semicircular en la cara 
posteromedial del cóndilo femoral lateral. Mide alrededor de 33mm de longitud y 11mm de 
diámtero. 
Se describen dos haces, uno anteromedial que se tensa en flexión, es el más largo y el 
más expuesto a traumatismos, y el haz posterolateral que se tensa en extensión y resiste 
a las rupturas parciales; en ocasiones se describe un haz intermedio. 
La fuerza tensora del LCA es de aproximadamente 2500 N. 
 
B. IMPORTANCIA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
El LCA es el estabilizador primario para resistir la traslación anterior de la tibia sobre el 
fémur y controla la hiperextensión de rodilla, secundariamente estabiliza las rotaciones y 
los movimientos de varo y valgo. Asegura el contacto entre las superficies articulares, 
asegurando la estabilidad anteroposterior y permitiendo el movimiento normal de la rodilla, 
ya que solicita el deslizamiento de la tibia en sentido contrario del rodamiento, permitiendo 
que la articulación se movilice en su rango completo, de 0º en extensión a 160º en flexión 
máxima, ya que si solo rodara la articulación para llegar a la máxima flexión tendría que 
luxarse. 
6 
 
C. BIOMECÁNICA LIGAMENTARIA: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
El movimiento de la articulación de la rodilla y la interrelación de los ligamentos se han 
descrito como un sistema de unión cruzada de 4 barras. A medida que se flexiona la 
rodilla, el centro de rotación de ésta (la intersección de los ligamentos cruzados) se 
desplaza posteriormente, lo que causa la rotación y deslizamiento de las superficies 
articulares. Los ligamentos anteriores al eje de flexión se estiran, mientras que los 
posteriores al mismo se acortan. 
Entrelos 25º y 40º de flexión, los ligamentos cruzados se encuentran igualmente tensos 
(posición de reposo de la rodilla), y entre los 90 y 120º de flexión el LCA está relajado, 
excepto por sus fibras anterosuperiores que se encontrarían en tensión. 
En extensión e hiperextensión, todas las fibras del LCA están tensas, lo que explica por 
qué el LCA es uno de los frenos para la hiperextensión de rodilla. Esto explicaría además 
el mecanismo de lesión del ligamento más frecuente, una desaceleración brusca que 
implica hiperextensión brusca o deslizamiento posterior del fémur sobre la tibia, asociado 
a valgo y rotación externa. 
 
D. LESIONES LIGAMENTARIAS: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
Existe controversia sobre el posible desarrollo de artrosis tardía en rodillas carentes de 
LCA, en comparación con las rodillas en las que se ha realizado reconstrucción. Sin 
embargo, la insuficiencia crónica de LCA se asocia con una mayor incidencia de roturas 
de menisco complejas no susceptibles de reparación, así como de lesión condral. 
En varios estudios se ha demostrado que existe una mayor incidencia de artrosis 
asociada con el uso de un autotransplante hueso – tendón – hueso que con el 
autotransplante procedente de isquiotibiales a los 5 – 7 años de la reconstrucción de LCA 
y suelen encontrarse cerca del sulcus terminalis en el cóndilo femoral lateral y en la cara 
posterolateral de la tibia. Aunque se desconoce el significado a largo plazo de estas 
lesiones, podrían relacionarse con la degeneración tardía del cartílago. 
Las decisiones terapéuticas deben individualizarse en función de la edad, del nivel de 
actividad, del grado de inestabilidad, de la presencia de lesiones asociadas y de otros 
factores (Figura 1). 
La frecuencia de lesión del LCA es superior en mujeres que en hombres y se cree que 
ello se debe a que las escotaduras y los ligamentos son menores, así como a una 
diferente biomécanica articular en las mujeres. La fuerza in situ del LCA es mayor a 30° 
de flexión en respuesta a la carga tibial anterior. 
 
Anamnesis y exploración clínica 
Las lesiones del LCA suelen ser resultado de traumatismos de torsión sin contacto y suele 
asociarse un crujido audible con hemartrosis inmediata. Son frecuentes las lesiones 
asociadas, entre ellas las lesiones de menisco (75%), siendo las más frecuentes las del 
7 
 
menisco lateral en las lesiones agudas, mientras que las lesiones de menisco medial 
ocurren con mayor frecuencia en la rodilla con deficiencia crónica del LCA. 
La prueba de Lachman es la exploración más sensible para detectar las lesiones agudas 
del LCA, sobre todo para evaluar las fibras del haz posterolateral. Se realiza colocando la 
rodilla en unos 20 a 30° de flexión, en seguida se aplica un cajón anterior a la pantorrilla 
proximal, sujetando el fémur distal con la otra mano, al tiempo que el explorador percibe el 
desplazamiento anterior de la tibia y evalúa el punto límite de rigidez en comparación con 
la rodilla contralateral. 
La prueba del cajón anterior aplica un estrés anterior a la tibia a 90° de flexión de la 
rodilla, siendo positiva al demostrar un desplazamiento tibial anterior mayor respecto a la 
rodilla contralateral. Esta prueba es más sensible para evaluar las fibras del haz 
anteromedial. 
 
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de las roturas del ligamento cruzado anterior. 
 
La prueba del desplazamiento del pívot (pivot shift) es de ayuda en la evaluación de la 
ruptura del LCA, en especial en la exploración bajo anestesia. Demuestra la subluxación 
anterior y reducción de la tibia. Se realiza con la rodilla en extensión completa, aplicando 
estrés en varo y rotación interna a la tibia junto con presión anterior a la cabeza del 
peroné, entonces, al iniciar la flexión, el platillo tibial se desplaza anteriormente y se 
reduce sobre el cóndilo femoral con un clac palpable. Los pacientes con disrupción del 
ligamento colateral interno o cirugía previa del tracto iliotibial pueden presentar resultados 
menos evidentes. 
El KT-1000 y el KT-2000 son útiles para la cuantificación de la laxitud. 
8 
 
La resonancia magnética se ha convertido en el método diagnóstico de imagen más útil. 
Las radiografías simples son esenciales para la evaluación de las lesiones del LCA. El 
método de Franklin para evaluar la inestabilidad anterior de la rodilla consiste en obtener 
una radiografía lateral con la rodilla en extensión total y con el cuadríceps contraído, de 
forma bilateral. Entonces se traza una línea en el plano subcondral, paralela a la 
superficie articular del platillo tibial medial, y se identifican y marcan los extremos 
posteriores de los cóndilos medial y lateral de la tibia; en seguida se trazan líneas 
tangenciales a los bordes posteriores de los cóndilos tibiales, perpendiculares a la línea 
articular horizontal. Se procede a identificar el borde posterior de los cóndilos femorales, 
midiendo la distancia entre las líneas verticales y el borde posterior de cada cóndilo 
femoral, siendo la normalidad la posición posterior del fémur respecto a la tibia del mismo 
lado en no más de 5mm, lo que corresponde a un valor positivo, de lo contrario será 
negativo (Figura 2). 
 
Figura 2. Método de Franklin para la inestabilidad anterior de la rodilla 
 
Roturas parciales del LCA 
Son motivo de controversia tanto la existencia como el tratamiento de las roturas parciales 
del LCA, aunque la exploración física y la estabilidad funcional siguen siendo los factores 
más importantes al momento de determinar si una reparación es necesaria. Pueden 
producirse lesiones de un único haz y deben tratarse mediante la reconstrucción del haz 
lesionado y la preservación del intacto. 
 
E. TRATAMIENTO 
La reconstrucción intraarticular suele preferirse en pacientes jóvenes con actividad 
deportiva. La selección del injerto depende de factores del paciente y de la preferencia del 
cirujano, existiendo 2 grupos: 
9 
 
1) Autoinjerto. Incluye las técnicas hueso – tendón – hueso, 2 y 4 bandas de 
isquiotibiales, tendón de cuadríceps, tendón de peroneo corto, banda iliotibial. 
2) Aloinjerto. Tendón de Aquiles, tendón del tibial posterior. 
Aunque controversial, otra opción terapéutica es la técnica de reconstrucción del LCA con 
doble haz. No suele recomendarse la reparación primaria de las roturas del LCA. Los 
miofibroblastos tapizan el extremo de los muñones del LCA, lo cual dificulta la 
cicatrización primaria. 
El objetivo de la reconstrucción del LCA es restaurar la estabilidad anterior normal de la 
rodilla. El mejor injerto será el que mejor conserve una resistencia como mínimo 
equivalente a la del LCA normal, que a su vez permita una fijación segura, una 
rehabilitación sin restricciones y una mínima morbilidad en el lugar donante. 
La reconstrucción del LCA utilizando los tendones isquiotibiales autógenos presenta 
numerosas ventajas, entre ellas una resistencia aproximadamente 240% mayor que el 
LCA normal y 138% más fuerte que un injerto de tendón rotuliano, además de ser 3 y 2 
veces más rígido que el LCA y el tendón rotuliano, respectivamente. 
La mayor ventaja del injerto de isquiotibiales es la preservación del aparato extensor de la 
rodilla. La morbilidad asociada con esta técnica es mínima, y se asocia a menor déficit 
muscular residual, tanto en los isquiotibiales como en el cuadríceps. 
Una desventaja es la falta de formación ósea en el túnel óseo, necesitando de un periodo 
aproximado de 12 semanas para la incorporación de los tendones dentro del mismo, 
luego del cual la fijación del injerto se considera segura. Sin embargo, es posible y 
necesario rehabilitar a los pacientes a partir de la sexta semana del postquirúrgico. 
La fijación de los tendones isquiotibiales utilizando una aguja femoral transversal femoral 
cross-pin o un sistema de tornillo/arandela-placa o un tornillo interferencial y un sistema 
de grapa/arandela en el lado tibial resultala más fuerte y rígida de las fijaciones para los 
injertos de LCA y permite al paciente de manera fácil comenzar un programa de 
rehabilitación agresivo en el postoperatorio inmediato. 
El injerto de 4 bandas de isquiotibiales se considera el injerto de elección para pacientes 
de menos de 90Kg, mujeres, paciente con fisis abiertas, pacientes de baja demanda, 
pacientes con tendones rotulianos pequeños, paciente cuya vocación o aficiones 
requieren actividades que implican flexión de las rodillas y pacientes con dolor 
femoropatelar previo a la cirugía. 
 
F. REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA 
Los criterios de rehabilitación han evolucionado y la mayoría de los protocolos 
recomiendan el movimiento temprano (haciendo hincapié en la extensión) y la carga de 
peso. La rehabilitación en cadena cerrada se ha recomendado especialmente porque 
permite la co-contracción fisiológica de la musculatura que rodea a la rodilla. 
10 
 
No se han encontrado diferencias entre los programas de rehabilitación acelerada y los de 
rehabilitación no acelerada. No se ha demostrado que la aplicación de férulas en el 
postoperatorio sea beneficiosa tras la reconstrucción del LCA, excepto en los esquiadores 
de descenso. 
 
G. COMPLICACIONES 
Además de las complicaciones propias del quirúrgico como infecciones, seromas o 
hemartrosis, las complicaciones agudas en la cirugía del LCA suelen ser resultado de 
aflojamiento de implantes (localización anómala del túnel por mala localización de puntos 
isométricos de inserción, tendones cortos o mal tomados, abocardamiento de túneles 
óseos), de una intervención demasiado temprana, injertos con diámetro menor a 7mm. 
A corto y mediano plazo, la artrofibrosis y rigidez articular son las complicaciones más 
observadas. 
 
H. EVALUACIÓN POSTQUIRÚRGICA DE LA RODILLA 
Los métodos para evaluar y cuantificar los resultados de la reconstrucción del LCA se han 
modificado a través del tiempo. Desde que O’Donaghue en 1955 desarrolló el primer 
cuestionario para evaluar las rodillas con deficiencia del LCA, más de 54 escores 
diferentes han sido descritos, pero pocos han sido validados. 
Los escores se pueden dividir en dos tipos: los objetivos, que evalúan diferencias 
medibles con instrumentos (por ejemplo la artrometría de rodilla con el KT-1000), y los 
subjetivos, que evalúan la satisfacción general del paciente. Se ha demostrado en 
diferentes publicaciones que aquellos escores que evalúan síntomas subjetivos y de 
función articular, son los que mejor se correlacionan con la satisfacción del paciente. Sin 
embargo, algunos autores cuestionan el valor de las evaluaciones completadas por el 
propio paciente, ya que consideran que por su naturaleza subjetiva son menos válidas 
que aquellas basadas en el examen físico. 
Según Roos, desarrollador del score KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome 
Score), las propiedades críticas de un escore en general son: que sea relevante para el 
paciente, que sea confiable, que tenga validez, y que posea la habilidad de responder al 
cambio. 
 
Escala de Lysholm 
Lysholm y Gilquist desarrollaron en 1982 un cuestionario para ser completado 
predominantemente por el paciente. Fue modificado en 1985 por Tegner y Lysholm, 
quitando la medición objetiva de la atrofia de muslo para transformarlo en un score 
subjetivo. La puntuación Lysholm es la más utilizada en la literatura para la evaluación 
funcional de la rodilla en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Esta escala se 
utiliza para clasificar el agrado subjetivo de los pacientes en relación con la capacidad 
11 
 
funcional. Consiste en ocho ítems relacionados con la función de la rodilla; cojera, uso de 
soporte para caminar, inestabilidad, dolor, bloqueo, inflamación, capacidad para subir 
escaleras y capacidad para agacharse, siendo cada ítem y la puntuación global 
analizados por separado. 
Se enfoca en síntomas durante actividades de la vida cotidiana y en el deporte, y se tarda 
aproximadamente cuatro minutos en ser contestado. Las puntuaciones por debajo de 65 
fueron consideradas pobres; entre 66 y 83, regulares; desde 84 hasta 94, buenas, y por 
encima de 95, excelentes. 
La fiabilidad, validez y sensibilidad de la escala de rodilla Lysholm han sido cuestionadas. 
Aunque Tegner y Lysholm informaron una adecuada fiabilidad intra e interobservador, 
investigaciones posteriores de fiabilidad no han sido capaces de demostrarlo. El score de 
Lysholm reporta valores estadísticos más altos que otros métodos y cuestionarios. 
 
 
 
12 
 
II. DELIMITACION DEL PROBLEMA 
 
Existen pocas publicaciones de los resultados obtenidos en cuanto a la restitución de 
estabilidad y función articular de la rodilla posterior a la reparación quirúrgica del 
ligamento cruzado anterior utilizando injerto autólogo de isquiotibiales. 
Se realizó un análisis descriptivo en cuanto al grado de recuperación funcional y de 
estabilidad articular previo y posterior a la reparación quirúrgica del ligamento cruzado 
anterior de la rodilla, mediante la aplicación del test de Lysholm y la medición radiográfica 
de la estabilidad articular mediante el método de Franklin, tratando de identificar los 
posibles factores de riesgo en caso de no haber logrado el objetivo. 
 
III. HIPÓTESIS 
 
La sustitución del ligamento cruzado anterior de la rodilla con injerto autólogo de 
isquiotibiales restablece la estabilidad y función articular completas. 
 
IV. JUSTIFICACIÓN 
 
La reparación de la ruptura del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de 
isquiotibiales permite recuperar la estabilidad articular y ligamentaria, lo cual determina el 
pronóstico de funcionalidad articular, influyendo en el grado de actividad que habrá de 
recuperar el paciente y su calidad de vida, así como en las secuelas a largo plazo. 
 
V. OBJETIVOS 
 
A. OBJETIVO GENERAL 
Evaluar el grado de recuperación de estabilidad y función articular de la rodilla, posterior a 
la sustitución quirúrgica del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de 
isquiotibiales luego de 6 meses del tratamiento quirúrgico. 
 
B. OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 Determinar el pronóstico del tratamiento postquirúrgico de pacientes con ruptura 
de ligamento cruzado anterior de la rodilla que recibieron tratamiento quirúrgico 
mediante reparación del mismo con injerto autólogo de isquiotibiales en el Hospital 
Juárez de México de febrero de 2011 a febrero de 2012. 
 Identificar el grado de recuperación funcional a partir del Test de Lysholm en 
pacientes postoperados de sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto 
autólogo de isquiotibiales, a 6 meses. 
 
 
13 
 
 
VI. TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO DE INVESTIGACION 
 
Por el control de la maniobra experimental por el investigador: Experimental 
Por captación de la información por el investigador: Descriptivo 
Por la medición del fenómeno en el tiempo: Transversal 
 
VII. METODOLOGIA 
 
Se realizó un estudio experimental, descriptivo y transversal. 
En el periodo comprendido de febrero de 2011 a febrero de 2012 en el servicio de 
traumatología y ortopedia del Hospital Juárez de México 
Los sujetos de estudio fueron captados de acuerdo al récord quirúrgico del servicio de 
ortopedia del hospital, revisando el expediente clínico para corroborar datos de 
exploración física y los estudios de imagen (radiografías y resonancia magnética) para 
confirmar el diagnóstico y determinar la técnica quirúrgica a realizar; asimismo se revisó el 
récord transquirúrgico (artroscopía) para corroborar diagnóstico y técnica empleada. 
Se aplicó la escala de Lysholm a los 6 meses del procedimiento a cada uno de los 
pacientes, además de realizar la medición radiográfica según el método de Franklin en 
ambas rodillas, comparando la medición postquirúrgica entre ellas. 
 
A. VARIABLES 
VARIABLE DEFINICION 
OPERACIONAL 
TIPO DE 
VARIABLE 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
INDICADOR 
Dependiente Estabilidad 
articularDesplazamiento 
excesivo de la tibia 
 Franklin ± 0.5mm 
Dependiente Función articular Cualitativa Lysholm Pobres (<65) 
Regulares (66 – 
83) 
Buenas (84 – 94) 
Excelentes (>95) 
Independiente Reparación de 
LCA con injerto 
isquitibiales 
Se registra en la 
hoja de recolección 
de datos 
Nominal 
Demográficas Edad Cuantitativa 
continua 
Numérica Numero de años 
 Sexo Cualitativa Nominal Femenino 
Masculino 
14 
 
B. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 Ruptura de ligamento cruzado anterior con lesión de meniscos y ligamentos colaterales 
 Tratamiento quirúrgico entre febrero de 2011 y febrero de 2012. 
 Sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto autólogo a 6 meses de 
tratamiento quirúrgico. 
 Paciente con adherencia al programa de rehabilitación posterior, acudieron a consulta 
ortopédica y de rehabilitación física. 
 
C. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 Pacientes con expediente clínico incompleto 
 Abandono del paciente del programa postquirúrgico 
 Archivo radiográfico del paciente incompleto 
 
D. RECOLECCION DE DATOS 
Análisis del expediente clínico para corroborar diagnóstico clínico. 
Análisis de estudios de imagen por resonancia magnética, para corroborar el diagnóstico. 
Aplicación del test de Lysholm a los 6 meses de tratamiento quirúrgico. 
Medición radiográfica del grado de desplazamiento de la tibia respecto del fémur, de 
acuerdo al método de Franklin. 
 
E. ANÁLISIS DE DATOS 
Estadística descriptiva: utilizando medidas de tendencia central y dispersión, con 
distribución de frecuencias. 
Para variables cuantitativas y con distribución normal, se obtendrá una media aritmética y 
desviación estándar 
 
F. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
Debido a que es un estudio que emplea técnicas y métodos de investigación descriptivo y 
se realiza una proyección radiográfica, que se encuentra dentro del protocolo de 
seguimiento del paciente postoperado, independientemente del presente estudio, sin 
realizar intervención o modificación intencional en las variables fisiológicas, psicológicas ni 
sociales de los individuos que participan en el estudio se considera una investigación sin 
riesgo. 
 
15 
 
VIII. RESULTADOS 
 
A. POBLACIÓN Y SUS CARACTERÍSTICAS 
En el periodo de tiempo sujeto a estudio, se realizaron 47 reparaciones quirúrgicas de 
ligamento cruzado anterior con la técnica de sustitución con injerto autólogo de 
isquiotibiales, diagnosticado clínicamente y con estudio de imagen y corroborado de forma 
transquirúrgica, de los cuales 37 fueron hombres y 10 mujeres, quedando excluidos del 
presente estudio 6 pacientes (3 por abandono de seguimiento e imposibilidad de 
localizarlos, 2 por extravío de expediente clínico y 1 por tratarse de reparación tanto de 
ligamento cruzado anterior como del posterior). 
La población evaluada consta de 41 pacientes, 34 hombres y 7 mujeres (Gráfico 1), cuyas 
edades oscilan entre 13 y 54 años, promedio 32.4 años (SD 11.3) (Gráfico 2). En cuanto a 
las características antropométricas de los pacientes, el índice de masa corporal (IMC) de 
4 pacientes fue catalogado como Desnutrición, 15 como Normal y 22 como Sobrepeso 
(Gráfica 3). 
 
Gráfico 1. Proporción por sexo 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfico 2. Distribución por edad 
HOMBRES 
83% 
MUJERES 
17% 
Sexo 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
11 A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60 
6 
12 
13 
7 
3 
Fr
e
cu
e
n
ci
a
 
Grupos de edad 
Edad en años 
16 
 
 
Gráfico 3. Proporción por índice de masa corporal 
La rodilla derecha se encontró afectada en 23 pacientes, la izquierda en 17 y hubo un 
caso con afección de ambas rodillas (Gráfica 4). El tiempo de evolución de 13 pacientes 
fue de 1 a 6 meses, el resto fue mayor a 6 meses. En cuanto al mecanismo de lesión, 37 
casos se debieron a lesiones deportivas, 11 fueron consecuencia de traumatismos y 4 
fueron causadas al realizar actividades cotidianas, de forma no definida adecuadamente 
por el paciente (Gráfico 5). Las patologías asociadas fueron lesiones de meniscos en 17 
rodillas. 
 
Gráfico 4. Proporción por lado afectado 
 
 
Gráfico 5. Proporción por mecanismo de lesión 
10% 
36% 54% 
Índice de masa corporal (IMC) 
DESNUTRICION 
NORMAL 
SOBREPESO 
42% 
56% 
2% 
Rodilla afectada 
IZQUIERDA 
DERECHA 
BILATERAL 
63% 
27% 
10% 
Mecanismo de lesión 
DEPORTE 
TRAUMA 
INDEFINIDO 
17 
 
B. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ARTICULAR (TEST DE LYSHOLM) 
El Test de Lysholm fue aplicado de forma directa a cada uno de los pacientes, previa 
firma de consentimiento bajo información, explicación del estudio al que fueron sometidos 
y resolución de dudas y preguntas. 
Los resultados obtenidos mediante el Test de Lysholm para la función articular se 
distribuyen como sigue, Excelente 20 casos, Bueno 18 casos, Regular 2 casos y Pobre 1 
caso (Gráfica 6). 
 
Gráfico 6. Proporción de resultados del Test de Lysholm 
 
Los resultados obtenidos por cada uno de los apartados del Test de Lysholm fueron los 
siguientes: 35 pacientes no renguean o cojean, 6 lo hacen de forma leve o periódica y 
ninguno de ellos lo hace severa o constantemente; 40 pacientes refirieron no necesitar 
ayuda para caminar, 1 paciente se vale de muleta o bastón y a ninguno le resulta 
imposible la marcha; 32 pacientes niegan bloqueo de la rodilla afectada, 7 de ellos 
manifiestan sensación de bloqueo, 1 paciente refiere bloqueo ocasional, 1 más lo refiere 
como frecuente y ninguno de ellos presenta bloqueo articular a la exploración; 31 
pacientes pueden subir escaleras sin problemas, 9 de ellos realizan la actividad con 
ligeros problemas, 1 paciente lo hace de un escalón a la vez y ningún sujeto tiene 
imposibilidad para dicha actividad; se encuentra ausencia de inestabilidad en 33 
pacientes, se presenta raramente al realizar deporte en 5 pacientes, referida como 
frecuente al realizar deporte en 2 pacientes, ocasionalmente en la vida diaria en 1 
paciente y ningún paciente la denuncia como frecuente en la vida diaria o a cada paso; 31 
pacientes niegan la presencia de dolor, 8 lo refieren como inconstante y leve con actividad 
intensa, 2 pacientes lo manifestaron como marcado durante y después de andar 2 Km, 
ningún paciente refirió dolor marcado durante y después de andar menos de 2 Km ni 
constantemente; la inflamación se encuentra ausente en 36 pacientes, se presenta en 4 
pacientes al realizar actividad intensa y en 1 paciente al realizar actividades cotidianas, en 
ningún paciente se presenta de forma constante; por último, 35 pacientes manifiestan 
poder colocarse en cuclillas, 5 de ellos refieren problemas leves al realizar dicha actividad, 
1 paciente no puede realizar más de 90° de flexión y a ninguno le resulta imposible. 
 
 
49% 
44% 
5% 2% 
Test de Lysholm 
EXCELENTE BUENA REGULAR POBRE 
18 
 
C. EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD ARTICULAR (MÉTODO RADIOGRÁFICO DE 
FRNAKLIN) 
Es necesario aclarar que únicamente 25 pacientes fueron sometidos a la valoración 
radiográfica, de ellos sólo 17 resultaron útiles para el estudio, el resto no reunía las 
características necesarias, debido a una mala técnica en la toma de las radiografías. 
En las radiografías evaluamos la posición posterior del fémur no mayor a 5mm respecto 
del borde posterior del platillo tibial correspondiente, medial o lateral, comparando la 
rodilla sana con la rodilla sujeta a cirugía. Los resultados arrojaron valores positivos en 16 
de los sujetos, mientras que sólo un caso mostró valor negativo (Gráfico 7). 
 
Gráfico 7. Resultados de la evaluación radiográfica postquirúrgica 
La diferencia en milímetros de acuerdo a la medición comparativa realizada en la rodilla 
sana y enferma de cada paciente se agrupa a continuación. 13 casos se encuentran en el 
rango de 0 a 2 mm de diferencia, 4 presentaron una diferencia de 3 a 5 mm y ninguna 
medición observó más de 5 mm de diferencia (Gráfica 8). La evaluación radiográfica del 
paciente con reparación bilateral de ligamento cruzado no es valorable con el método 
utilizado en el presenteestudio. 
 
Gráfico 8. Diferencia en milímetros entre rodilla sana y enferma 
0 
5 
10 
15 
POSITIVO NEGATIVO 
Método radiográfico de Franklin 
0 
5 
10 
15 
0-2mm 3-5mm >5mm 
Método radiográfico de Franklin 
19 
 
IX. DISCUSIÓN 
 
Es importante establecer la diferencia clínica entre estabilidad y función articular como 
características independientes, refiriéndose la primera a la capacidad de mantener las 
superficies articulares en su sitio anatómico con traslación y arcos de movilidad dentro de 
la normalidad, la segunda como evaluación de la calidad y cantidad de movilidad que 
confiere dicha articulación. Así, podemos encontrar una rodilla estable pero con función 
limitada y viceversa. 
Para intentar explicar los cambios en la función y estabilidad articular posterior a la 
sustitución quirúrgica del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales, 
es necesario tomar en cuenta diversas características propias e independientes al 
paciente. 
Los factores dependientes del cirujano y la técnica quirúrgica se trataron de controlar en lo 
posible realizando todos los procedimientos en las condiciones más similares posibles y 
por el mismo cirujano. 
Cabe destacar el hecho de que los resultados obtenidos en cuanto a la función articular 
se encuentran influenciados por la heterogeneidad de la población estudiada, las 
características propias de cada sujeto de estudio (edad, sexo, índice de masa corporal, 
etcétera), el mecanismo de la lesión, el tiempo de evolución con sus repercusiones 
musculoesqueléticas y mecanismos compensatorios, las lesiones asociadas entre otros; 
de la misma manera es importante mencionar los imprevistos quirúrgicos, por ejemplo la 
calidad de los tejidos y el injerto, el número de bandas obtenidas para el injerto, el tipo de 
fijación tibial (tornillo de metal vs absorbible), entre otros. 
Dicho lo anterior, y como aclaración, este trabajo describe los resultados postquirúrgicos 
de una técnica determinada, la sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto 
autólogo de isquiotibiales. 
Distinto a lo reportado clásicamente en la literatura, la población estudiada es 
predominante del sexo masculino y se trata de pacientes en edad productiva, entre los 20 
y 40 años de edad, quienes en su gran mayoría se encontraban realizando actividades 
deportivas, en menor proporción se deben a traumatismos (accidentes de tránsito y 
laborales, caída de escaleras) y la minoría se encontraba realizando actividades 
cotidianas (esfuerzos repentinos, giros inesperados, labores del hogar). 
El test de Lysholm como instrumento de evaluación permite objetivar el estado funcional 
de una rodilla en el postquirúrgico, a pesar de tratarse de una evaluación subjetiva, en las 
actividades cotidianas, al mismo tiempo que evalúa la terapia de rehabilitación y la 
reinserción del paciente a la sociedad; esto concuerda con lo manifestado por Wietzel 
(2002) y Briggs et al. (2009) al respecto de la validez y confiabilidad del test de Lysholm 
para evaluar dichas características en el periodo postquirúrgico, independientemente de la 
técnica empleada. 
A la vista de los resultados arrojados por el test de Lysholm, podemos decir que la técnica 
de sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales mejora 
la función articular en pacientes con diagnóstico de ruptura del mismo (49% y 44% de los 
sujetos califican el resultado como Excelente y Bueno, respectivamente), específicamente 
en la experiencia de nuestro hospital, además de presentar pocas secuelas, en 
comparación con otras técnicas empleadas de forma habitual. De acuerdo al método de 
evaluación, los resultados obtenidos son clínicamente significativos. Estos resultados 
coinciden con los reportados por Corry et al. (1998). 
20 
 
Al analizar el único resultado del Test calificado como Pobre (2% del total), las 
características propias del paciente saltan a la vista. Se trata de un masculino de 56 años 
con vida sedentaria previa a la lesión, el mecanismo de la misma fue durante un accidente 
automovilístico 2 años atrás sin atención médica específica para la rodilla y sin ningún tipo 
de rehabilitación, en el expediente clínico se documenta importante hipotrofia muscular 
del muslo y pierna del lado afectado. En los registros clínicos de la rehabilitación física 
postquirúrgica se describe poca cooperación del sujeto, tomando más sesiones de las 
previstas para alcanzar los resultados terapéuticos proyectados, además de un umbral 
bajo para el dolor. 
Durante la evaluación postquirúrgica de la técnica en cuestión, no hubo evidencia de dolor 
articular inespecífico o aparentemente causado por alguna patología diferente a la que se 
trata en este trabajo, incluso en pacientes con lesiones asociadas de meniscos. 
Los reportes y estadísticas internacionales respecto al resultado funcional de la técnica 
quirúrgica en cuestión, no contemplan población mexicana, cuyas características étnicas 
e idiosincrasia y sus fenómenos particulares confieren un comportamiento único a la 
historia natural de una enfermedad y, en este caso, a los resultados funcionales y clínicos 
de una técnica quirúrgica. Si bien los factores que pueden modificar los resultados no son 
el motivo del estudio, identificamos algunas situaciones específicas que pueden orientar la 
recuperación y resultado final de la cirugía. Entre los más destacados podemos 
mencionar el mecanismo de la lesión y las lesiones asociadas, el tiempo de evolución con 
los cambios tróficos musculares consecuentes y el apego al tratamiento de seguimiento y 
rehabilitación. 
La estabilidad de la rodilla fue medida con el método radiológico de Franklin, el cual 
demostró la estabilidad posteroanterior de las rodillas en el periodo postquirúrgico, pese a 
que no todos los pacientes fueron sometidos a dicha medición como ya fue descrito. 
En 2009, Tashiro et al., demostró y describió la necesidad de evaluar no sólo la 
estabilidad anteroposterior de la rodilla, sino también la estabilidad rotacional de la misma 
luego de la reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior, sin embargo no existe 
todavía una prueba específica para dicha medición. De manera clásica, se ha 
considerado que la restitución del ligamento cruzado anterior proporciona al mismo tiempo 
la estabilidad rotacional necesaria para la correcta función de la rodilla. 
El método de Franklin para la evaluación de la estabilidad anteroposterior de la rodilla se 
basa en una medición radiográfica, por lo tanto está sujeta a variaciones y modificaciones 
debidas a la técnica radiográfica empleada. Debido a las características heterogéneas de 
los sujetos de estudio, los distintos sitios donde fueron realizadas las radiografías 
(siempre con indicaciones precisas de la técnica solicitada) y la poca respuesta para la 
participación en este estudio, existe un importante sesgo en los resultados obtenidos. 
Por el mismo motivo, en el presente trabajo no ha sido posible establecer si existe una 
relación directa entre la estabilidad y la función articular consecuencia del procedimiento 
quirúrgico. 
 
 
21 
 
X. CONCLUSIONES 
 
Con fundamento en lo anteriormente descrito, podemos concluir lo siguiente: 
Las lesiones del ligamento cruzado anterior en la población general en el Hospital Juárez 
de México, se presentan predominantemente en masculinos entre la tercera y cuarta 
décadas de la vida (edad productiva) y mayoritariamente son consecuencia de lesiones 
deportivas, siendo las meniscopatías las lesiones asociadas más frecuentes. 
La sustitución del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales es una 
técnica quirúrgica útil y adecuada para la población mexicana promedio. 
En general, esta técnica permite la restitución tanto de la función como de la estabilidad 
articular en la mayoría de los pacientes, permitiendo la reinserción efectiva de todos ellos 
en sus actividades cotidianas, de muchos en las actividades recreativasy de algunos en 
las actividades deportivas mayores. 
De acuerdo al análisis estadístico se considera que la sustitución del ligamento cruzado 
anterior de la rodilla con injerto autólogo de isquiotibiales restituye la función articular. En 
cuanto a la estabilidad articular, es necesario realizar un nuevo estudio, quizá con un 
método que permita mayor participación y cooperación de los sujetos a estudio y evitar en 
lo posible el error humano (específicamente el error humano en las técnicas empleadas). 
Parece existir una relación directa entre la estabilidad y función articulares 
postquirúrgicas, esto con fundamento en el caso específico del paciente con función 
articular calificada como pobre y su imagen radiográfica con valor negativo respecto de la 
rodilla sana. 
El resultado postquirúrgico se encuentra modificado de forma importante por las 
características propias de cada paciente y sus tejidos, así como por la destreza quirúrgica 
del cirujano. El paciente candidato a dicha cirugía debe ser seleccionado cuidadosamente 
con el objetivo de obtener los mejores resultados terapéuticos en los tres periodos del 
tratamiento, prequirúrgico, transquirúrgico y postquirúrgico. 
Es necesario realizar más estudios clínicos sobre los factores modificadores del resultado 
postquirúrgico de esta técnica, su importancia e interrelación. Asimismo es fundamental 
estudiar población mexicana y su evolución a largo plazo. 
 
 
22 
 
XI. BIBLIOGRAFIA 
 
1. Insall JN, Scott WN. Cirugía de la rodilla. Elsevier-España, 2006. Pp 585 – 840. 
2. Muñoz J. Atlas de mediciones radiográficas en ortopedia y traumatología. McGraw-Hill 
Interamericana, 1999. Pp 246 – 249. 
3. Dunn WR, Spindler KP, Amendola A, et al. Which preoperative factors, including bone 
bruise, are asso¬ciated with knee pain/symptoms at index anterior cruciate ligament 
reconstruction (ACLR)? A Multi¬center Orthopedic Outcomes Network (MOON) ACLR 
Cohort Study. Am J Sports Med 2010;38(9): 1778-87. 
4. Mohtadi N: Development and validation of the qua-lity of life outcome measure 
(questionnaire) for chro-nic anterior cruciate ligament deficiency. Am J Sports Med 
1998;26:350-359. 
5. Ramjug S, Ghosh S, Walley G, Maffulli N. Isolated anterior ligament deficiency, knee 
scores and func-tion. Acta Orthop. Belg. 2008;74:643-651. 
6. Weitzel PP, Richmond JC. Critical Evaluation of Dif-ferent Scoring Systems of the Knee. 
Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:183-190. 
7. Wright R. Knee Injury Outcomes Measures. Journal of the American Academy of 
Orthopedic Surgeons 2009;17(1):31-39. 
8. Tashiro Y, Okazaki K, Miura H, et al. Quantitative assessment of rotatory instability after 
anterior cru-ciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2009;37(5):909-16. 
9. Sgaglione NA, Del Pizzo W, Fox JM, Friedman MJ: Critical analysis of knee ligament 
rating systems. Am J Sports Med 1995;23:660-667. 
10. Lysholm J, Gillquist J: Evaluation of knee ligament surgery results with special 
emphasis on use of a sco-ring scale. Am J Sports Med 1982;10:150- 154. 
11. Tegner Y, Lysholm J: Rating systems in the evalua-tion of knee ligament injuries. Clin 
Orthop Relat Res 1985; 198:43-49. 
12. Briggs KK, Lysholm J, Tegner Y, et al. The reliabi-lity, validity, and responsiveness of 
the Lysholm sco-re and Tegner activity scale for anterior cruciate liga-ment injuries of the 
knee: 25 years later. Am J Sports Med 2009;37(5):890-7. 
13. Briggs KK, Steadman JR, Hay CJ, Hines SL. Lys-holm score and Tegner activity level 
in individuals with normal knees. Am J Sports Med 2009; 37(5):898-901. 
14. Mehta VM, Paxton LW, Fornalski SX, Csintalan RP, Fithian DC. Reliability of the 
international knee do-cumentation committee radiographic grading system. Am J Sports 
Med 2007;35(6):933-5. 
 
23 
 
XII. ANEXOS 
 
1. Escala de Lysholm 
¿Renguea o cojea? 
 No (5) 
 Leve o periódicamente (3) 
 Severa o constante (0) 
¿Necesita ayuda para caminar? 
 No (5) 
 Bastón o muleta (2) 
 Imposible apoyo de peso (0) 
¿Se bloquea o traba la rodilla? 
 
 No (15) 
 No pero existe la sensación (10) 
 Ocasionalmente (6) 
 Frecuentemente (2) 
 A la exploración física (0) 
¿Puede subir escaleras? 
 Sin problema (10) 
 Ligeros problemas (6) 
 Un escalón a la vez (3) 
 Imposible (0) 
¿Presenta inestabilidad? 
 Nunca (25) 
 Raro en el deporte (20) 
 Frecuente en el deporte (15) 
 Ocasional en la vida diaria (10) 
 Frecuente en la vida diaria (5) 
 A cada paso (0) 
¿Presenta dolor? 
 No (25) 
 Inconstante y leve con actividad 
intensa (20) 
 Marcado durante y después de 
andar 2Km (15) 
Marcado durante y después de andar 
menos de 2Km (10) 
 Constante (0) 
¿Presenta inflamación? 
 No (10) 
 Con actividad intensa (6) 
 Con actividad ordinaria (3) 
 Constantemente (0) 
¿Puede ponerse en cuclillas? 
 Sin problema (5) 
 Problemas leves (4) 
 No más allá de 90° de flexión (2) 
 Imposible (0) 
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