Monitoreo-multimodal-para-el-diagnostico-de-neuropata-autonomica-en-pacientes-con-diabetes-mellitus-tipo-2

Vista previa del material en texto

1 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Programa único de especializaciones médicas 
Fundación clínica Médica Sur 
 
MONITOREO MULTIMODAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE 
NEUROPATÍA AUTONÓMICA EN PACIENTES CON DIABETES 
MELLITUS TIPO 2 
 
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
PRESENTA: 
DRA. CLAUDIA VANESSA CANO NIGENDA 
TUTOR DE TESIS: 
DR. JUAN ALBERTO NADER KAWACHI 
MÉXICO D.F. NOVIEMBRE 2015 
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
ÍNDICE 
 
 
 
 
 
 
1. Marco teórico …………………………………………………………………………...3 
 
2. Planteamiento del problema ……………………………………………………………8 
 
3. Justificación …………………………………………………………………………….9 
 
4. Objetivos ………………………………………………………………………………10 
4.1. Objetivo primario ……………………………………………………………10 
4.2. Objetivos secundarios ……………………………………………………….10 
 
5. Hipótesis ………………………………………………………………………………11 
 
6. Metodología …………………………………………………………………………...12 
6.1. Diseño del estudio …………………………………………………………...12 
6.2. Universo del estudio ………………………………………………………...12 
6.3. Población de estudio ………………………………………………………...12 
6.4. Criterios de inclusión ………………………………………………………..12 
6.5. Criterios de exclusión ……………………………………………………….12 
6.6. Criterios de eliminación ……………………………………………………..13 
6.7. Procedimientos ………………………………………………………………13 
6.8. Plan de análisis de resultados ………………………………………………..16 
 
7. Resultados ……………………………………………………………………………..18 
 
8. Discusión ……………………………………………………………………………...23 
 
9. Conclusiones …………………………………………………………………………..25 
 
10. Anexos ………………………………………………………………………………...26 
 
11. Bibliografía ……………………………………………………………………………28 
 
3 
 
MONITOREO MULTIMODAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE NEUROPATÍA 
AUTONÓMICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 
 
 
1. MARCO TEÓRICO 
 
La neuropatía diabética (ND) es la principal causa de neuropatía en el mundo (1), es 
una complicación común de la diabetes, frecuentemente subdiagnosticada y que juega un 
rol importante en la morbi - mortalidad de los pacientes con DM1 y DM2 (2). La ND se 
define como la presencia de signos o síntomas de disfunción de los nervios periféricos 
(sensoriales, motores, autonómicos) en personas con diabetes, después de excluir otras 
causas (1). 
 
La clasificación de Thomas y Boulton distingue la ND entre polineuropatías 
simétricas generalizadas (PSG) y neuropatías focales o multifocales. Los tipos más 
frecuentes de PSG en pacientes con diabetes, son la neuropatía periférica sensitiva (NPS) y 
la neuropatía autonómica (NA) (1, 3, 4). Algunos estudios han demostrado que tanto la 
duración de la diabetes como el grado de hiperglucemia se asocian con el desarrollo de 
estas complicaciones (5, 6, 7). 
 
La NAD afecta diversos sistemas, tales como el sistema cardiovascular, 
cerebrovascular, gastrointestinal, genitourinario y sexual. El diagnóstico temprano de la 
NAD es de suma importancia, ya que esta conlleva una elevada mortalidad, siendo de 50% 
a los 5-10 años del diagnóstico de neuropatía autonómica cardiovascular (NAC) 
clínicamente evidente (8). Por su parte, la alteración del sistema nervioso autónomo (SNA) 
a nivel cerebrovascular produce una inadecuada respuesta adaptativa tanto estática como 
dinámica de las arterias cerebrales a cambios en la presión arterial sistémica, lo cual se ha 
relacionado con incremento en los eventos vasculares cerebrales isquémicos, contribuyendo 
así, a la mortalidad por disfunción autonómica en pacientes con diabetes (9). 
 
La NPS y la NAD son los tipos más frecuentes de polineuropatía diabética con una 
prevalencia del 30-45% (1, 5). 
 
4 
 
La patogénesis de la neuropatía autonómica diabética es compleja e involucra una 
cascada de vías activadas por la hiperglucemia, resultando en isquemia neuronal y muerte 
celular. En el caso de la NAC, esta puede ser subclínica por muchos años hasta que el 
paciente desarrollo taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, 
disfunción cardiaca y cardiomiopatía diabética; durante la fase subclínica, la variabilidad de 
la frecuencia cardiaca la cual está influenciada por el balance entre el tono simpático y 
parasimpático, puede ayudar al diagnóstico de NAC antes de desarrollar la enfermedad de 
forma sintomática. (5) 
 
La hiperglicemia actuaría a través de varios mecanismos para producir el 
compromiso axonal, lo más clásico conocido es la acumulación de sorbitol axonal y 
disminución de los niveles de mioinositol, por activación de la vía de los polioles. También 
la hiperglicemia aumenta el estrés oxidativo, aumenta la producción de proteína C kinasa y 
actúa por el mecanismos de glicosilación no enzimático de diversas moléculas neurales y 
no neurales. Al aumentar la glucosa, esta se une a grupos aminos de proteínas, lípidos y 
ácidos nucleicos, alterando la función y metabolismo de estas moléculas, además de 
producir superóxidos y peróxido de hidrógeno. Estos productos finales de la glicosilación 
avanzada, determinan una respuesta inflamatoria celular y producción de citokinas, que 
alteran la membrana basal (10). Un mecanismos adicional son los fenómenos auto 
inmunitarios, que generan neuroinflamación y juegan un rol en la iniciación y velocidad de 
deterioro de la neuropatía (5,9). 
 
La neuropatía diabética autonómica puede afectar diversos órganos y sistemas, 
cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, suprarrenal, glándulas sudoríparas y 
pupilar, entre otros. Generalmente se manifiesta en DM de larga data, pero puede ocurrir 
precozmente en el curso de la enfermedad, a veces dentro del año de una DM tipo 2 y 
generalmente se correlaciona con la presencia de polineuropatía a sensitiva distal. La 
prevalencia de neuropatía autonómica, detectada por estudios de intervalo de frecuencia 
cardiaca, alcanza hasta un 25%, pero con bajo número de pacientes sintomáticos (4). 
 
5 
 
La neuropatía autonómica cardiovascular, produce una alteración en el control de la 
frecuencia cardiaca y disfunción de mecanismos vasculares centrales y periféricos, siendo 
el aumento de la frecuencia cardiaca y variabilidad de esta, signos característicos. Estudios 
sugieren un aumento de la mortalidad y una reducción en la expectativa de vida en los 
pacientes con alteración autonómica cardiovascular (2, 8), e incluso un aumento del riesgo 
intraoperatorio. La neuropatía autonómica, también explica la existencia de algunos infartos 
al miocardio silentes (8, 9). 
 
La intolerancia al ejercicio es otro síntoma frecuente, dado por alteración de la 
fracción de eyección cardiaca y disfunción en los mecanismos periféricos de irrigación 
muscular. El compromiso autonómico cardiovascular es frecuente en DM tipo I y 2, 17% y 
22% respectivamente (2). La hipotensión postural, definida como una disminución de más 
de 30mm de Hg. al ponerse de pies, con mareo ortostático y sensación sincopal, es 
frecuente por alteración de la inervación simpática. La hipotensión postural, junto a la 
alteración de los reflejos cardiovasculares, son la clave en el diagnóstico de neuropatía 
autonómica (6). 
 
Dentro de las manifestaciones gastrointestinales, está la gastropatía, que puede estar 
presente en hasta un 75% de los pacientes. Los síntomasson saciedad precoz, náuseas, 
vómitos y dolor epigástrico. Los vómitos pueden mostrar comida retenida de hasta 8 a 12 
horas post ingesta (7). 
 
También están los trastornos del tránsito intestinal, que son expresión de una 
neuropatía autonómica visceral, como diarreas o estreñimiento, que tienen una prevalencia 
de hasta un 35%. Se presentan generalmente con diarreas nocturnas de horas o días, 
alternadas con constipación, que también puede darse frecuentemente como un síntoma 
independiente. Incontinencia fecal y disfagia son otros síntomas, que pueden darse en el 
contexto de compromiso autonómico gastrointestinal (7,8) Disfunción eréctil se puede 
encontrar en hasta un 50% de pacientes diabéticos varones, especialmente a mayor edad, 
está relacionada con factores neuropáticos, vasculares metabólicos y psicogénicos (3, 6). 
Trastorno vesical de tipo sensitivo, con una vejiga neurogénica puede estar en un 37 a 59% 
6 
 
de los pacientes, generando un aumento del umbral para el reflejo miccional, con un 
aumento de la capacidad de retención, que puede llevar a orinar por rebalse y retención 
urinaria (3). 
 
Los síntomas cutáneos incluyen anhidrosis distal de pies, sudoración excesiva de 
tronco y a veces sudoración gustatoria, que se manifiesta a nivel facial en relación a ingesta 
alimenticia. 
 
Muchos han sido los esfuerzos por determinar qué pacientes desarrollarán NAD y 
de esta manera, poder diagnosticar esta complicación de forma temprana, en fases 
subclínicas; por lo anterior se ha intentado establecer la asociación de la neuropatía 
periférica sensitiva (NPS) clínicamente presente, con los diferentes tipos de NAD, haciendo 
énfasis en la fase no sintomática. 
 
Ewing et al (1.5) mostró que el deterioro de la función nerviosa sensitiva periférica 
era paralelo al deterioro de la función del sistema nervioso autónomo en pacientes 
diabéticos; resultados similares fueron observados en el estudio de Nevzat et al, donde se 
concluyó que el grado de severidad de la neuropatía autonómica cardiovascular (NAC) se 
asocia con un aumento de la prevalencia de neuropatía periférica y otras complicaciones en 
pacientes con DM2 (5). 
 
Por su parte, Tentolouris et al, estudió la coexistencia de NA y NPS en pacientes 
con DM1 y DM2, encontrando que sólo el 45% de los pacientes con DM2 y NPS 
presentaban NAD, concluyendo que estos dos tipos de neuropatías no necesariamente se 
desarrollan de forma paralela (2). Se han realizado estudios para determinar si existe 
relación entre el desarrollo de los diferentes tipos de neuropatía diabética y la 
autorregulación cerebrovascular (ACV), estudios como el de Nasr apoya la correlación del 
desarrollo de NAC y alteración de la ACV por disfunción autonómica en pacientes con 
DM1 (13); sin embargo, otros estudios han demostrado que aunque la ACV y la función 
nerviosa periférica se encuentran mayormente afectadas en pacientes con DM2 de larga 
evolución, estas alteraciones ocurren de forma independiente (5). 
7 
 
 
El diagnóstico de las alteraciones del SNA en pacientes con DM2 requiere una 
evaluación multimodal, tanto a nivel cardiovascular tomando como base el método descrito 
por Ewing et al (15, 16.10) y a nivel cerebrovascular mediante doppler transcraneal (DTC) 
(2). 
El diagnóstico temprano de NA en pacientes con DM2 es fundamental, debido a la 
alta morbi-mortalidad que estas complicaciones conllevan, por lo que la finalidad de este 
estudio es investigar la coexistencia de neuropatía sensitiva periférica y neuropatía 
autonómica (cardiovascular y cerebrovascular) en pacientes con DM2. Conocer esta 
correlación permitirá a los clínicos realizar un diagnóstico precoz de NAD en pacientes que 
desarrollen neuropatía periférica (7). 
 
No existe un tratamiento dirigido contra la neuropatía autonómica. El tratamiento 
actual es mantener un estricto control y alcance de metas en los pacientes con DM2. 
 
8 
 
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
En la actualidad, no existe un método que en pacientes con DM2, permita un 
diagnostico apropiado, estandarizado y en condiciones fisiológicas, con sensibilidad y 
especificidad suficientes para el diagnóstico de neuropatía autonómica. 
 
Por otra parte, estudios previos se han enfocado a valorar únicamente la función 
cardiaca y vasopresora en la neuropatía autonómica, sin embargo, consideramos que el 
espectro de trastornos autonómicos es más extenso, por lo que su valoración también debe 
incluir estudios que demuestren y comparen la función de autorregulación cerebral. 
 
 
 
9 
 
3. JUSTIFICACION 
 
La neuropatía diabética es causa de incapacidad funcional. El daño al SNA en 
pacientes diabéticos tiene relación con una alta morbi-mortalidad, hasta ahora poco 
considerada. Actualmente no se conoce todo el espectro de alteraciones a nivel de SNA que 
desarrollan los pacientes con DM2, lo que dificulta su diagnóstico e instauración de 
tratamiento para disminuir la progresión de dicha patología. 
 
Son diversos los métodos que se han desarrollado para el diagnóstico de la 
neuropatía autonómica, sin embargo, ninguno cuenta con alta sensibilidad y especificidad, 
y algunos requieren maniobras no concordantes con la vida diaria del paciente. En un 
esfuerzo por evaluar el SNA de manera sistemática y en condiciones fisiológicas, Ewing et 
al, desarrollaron en 1982 un test basado en 5 pruebas funcionales que permiten la 
valoración y detección de alteraciones del SNA a nivel simpático y parasimpático, con una 
sensibilidad y especificidad de 87% y 80%, respectivamente. 
 
Es necesario conocer de forma extensa y precisa, las alteraciones del SNA 
cardiovascular y cerebrovascular en la DM2, mediante un método diagnóstico que alcance 
mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de neuropatía autonómica. 
 
En este trabajo se realizará una evaluación multimodal (sistema simpático y 
parasimpático a nivel cardiovascular y cerebrovascular) del SNA, mediante monitorización 
continua de los pacientes en circunstancias fisiológicas, utilizando medición por 
pletismografía de la presión arterial pulso a pulso y el cálculo automatizado del índice 
simpato vagal, así como la reactividad cerebrovascular mediante doppler transcraneal. 
 
10 
 
4. OBJETIVOS 
 
4.1. OBJETIVO PRIMARIO 
 
 Demostrar la sensibilidad y especificidad de la evaluación multimodal para el 
diagnóstico de neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes con DM2. 
 
4.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 
 
 Describir las alteraciones del sistema nervioso autónomo a nivel cardiovascular y 
cerebrovascular en pacientes con DM2. 
 
 Determinar la variable con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de 
neuropatía autonómica en pacientes con DM2. 
 
 
 
 
11 
 
5. HIPÓTESIS 
 
 
HIPÓTESIS VERDADERA 
 
La evaluación multimodal del SNA en pacientes con DM2 permite el diagnóstico de 
neuropatía autonómica cardiovascular. 
 
 
HIPÓTESIS NULA 
 
La evaluación multimodal del SNA en pacientes con DM2 no permite el diagnóstico de 
neuropatía autonómica cardiovascular.. 
 
 
 
 
12 
 
6. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
6.1. Diseño del estudio 
 
Estudio observacional, analítico, casos y controles, prospectivo. 
 
6.2. Universo del Estudio 
 
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, así como pacientes controles sanos, 
ajustados por edad y género con el grupo de estudio. 
 
6.3. Población de estudio 
 
Se realizó un cálculo de la muestra utilizando fórmulas pre establecidas. 
 
Se incluyeron 40 pacientes, 20 sujetos con diagnóstico de DM2 y 20 sujetos sin diagnóstico 
de DM2. 
 
6.4. Criterios de Inclusión 
 
- Grupo de estudio: Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de DM2 que 
aceptaron participar en el estudio bajo firma del consentimiento informado. 
- Grupo control: Pacientes sin DM2 ajustados por edad y género con el grupo de 
estudio, que aceptaron participarbajo firma del consentimiento informado. 
 
 
6.5. Criterios de Exclusión 
 
- Pacientes con infecciones agudas 
13 
 
- Pacientes con diagnóstico previo de Síndrome de apnea obstructiva del sueño, 
anemia de células falciformes, insuficiencia cardiaca crónica, arritmias cardiacas, 
cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral isquémico. 
- Pacientes con uso de fármacos betabloqueadores y calcioantagonistas no 
dihidropiridínicos (Diltiazem y verapamilo) en las últimas 24 horas. 
- Pacientes con diagnóstico previo de disautonomía de causa no diabética. 
 
6.6. Criterios de eliminación 
 
- Pacientes que no sean capaces de realizar las maniobras del test cardiovascular. 
- Pacientes con inadecuada ventana ósea para la insonación del DTC. 
- Pacientes que resulten con alteraciones cerebrovasculares evaluadas por DTC. 
 
6.7. Procedimientos 
 
Grupo de Casos: 
 
Se invitará a participar a 20 pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 
basado en los criterios diagnósticos de la ADA 2015, que acepten participar en el estudio de 
acuerdo con el consentimiento informado y que no cuenten con criterios de exclusión. 
 
Grupo Control: 
Se invitará a participar a 20 pacientes sanos, pareados por edad (con un rango de +/-5 años) 
y género con los casos, que acepten participar en el estudio de acuerdo con el 
consentimiento informado. 
 
A cada paciente se realizará evaluación clínica que considere los siguientes parámetros: 
 
1. Antecedentes de importancia 
 
14 
 
Antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos, consumo de alcohol y 
tabaco, así como medicación actual. 
 
2.- Valoraciones clínicas 
 
- A todos los pacientes se les medirá peso y talla antes del estudio. 
- A todos los pacientes se les aplicará el Test de Michigan (University of Michigan, 
2000) para diagnóstico clínico de neuropatía periférica, el cual está conformado por 
un interrogatorio dirigido y tres pruebas clínicas: 
* Prueba con diapasón de 125 hz 
* Prueba con monofilamento de 10 gr 
* Búsqueda de reflejo patelar y aquíleo 
 
2. Evaluación del sistema nervioso autónomo cardiovascular 
 
A todos los pacientes casos y controles, a lo cuales se pedirá no consumo de tabaco, 
alcohol, cafeína y fármacos betabloqueadores o calcioantagonistas en las últimas 24hrs, se 
realizarán las siguientes mediciones utilizando el equipo SOMNOtouch TM NIBP 
(SOMNOmedics GmbH). 
 
Medición continua pulso a pulso de frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, 
diastólica y media, intervalo R-R, balance simpatovagal (calculado de forma automatizada 
a partir del Intervalo R-R) y saturación de 02 mediante oxímetro de pulso en 11 posiciones 
consecutivas, durante 2 minutos cada una, con una duración total de 22 minutos. 
 
1.- Decúbito dorsal 
2.- Sentado con los pies sobre la mesa 
3.- Decúbito dorsal 
4.- Sentado con las extremidades inferiores colgando fuera de la mesa 
5.- Decúbito dorsal 
6.- Prueba rápida de pie 
15 
 
7.- Decúbito dorsal 
8.- Durante y posterior a ejercicio físico, que consiste en realizar 10 sentadillas 
9.- Decúbito dorsal 
10.- Decúbito dorsal con inspiraciones profundas, realizando 6 ciclos respiratorios por 
minuto. 
11.- Prueba de empuñadura sostenida con dinamómetro, manteniendo durante un minuto, 
un 30% de la fuerza máxima alcanzada inicialmente. 
 
Durante estas 11 posiciones se evaluarán 4 de las 5 maniobras que forman parte del 
test de Ewing para el diagnóstico de alteraciones del SNA cardiovascular en pacientes con 
DM2, las cuales incluyen: 
 
1.- Medición del balance simpato-vagal (del Intervalo R-R) en posición decúbito dorsal 
durante inspiraciones profundas, realizando 6 ciclos respiratorios por minuto. Se 
determinará el intervalo R-R máximo y mínimo en cada ciclo respiratorio. El intervalo se 
expresará como el índice R-R inspiración/R-R espiración. 
2.- Medición del balance simpato-vagal (Intervalo R-R) a los 15 y 30 latidos después de 
ponerse de pie, se calculará la frecuencia cardiaca equivalente a los intervales R-R 
resultantes y se reportará como el índice del intervalo R-R más largo (menor FC) entre el 
más corto (mayor FC) (radio 30:15) (15, parasimpático). 
3.- Medición de la máxima caída de la presión arterial sistólica al ponerse de pie, 
comparada con el promedio de la PAS en la posición previa. 
4.- Medición del máximo aumento de la presión arterial diastólica durante la empuñadura 
sostenida contra dinamómetro, manteniendo un 30% de la fuerza máxima por 1 minuto, 
comparada con le promedio de la PAD en la posición previa. 
 
El test de Ewing se considera diagnóstico de alteraciones del SNA cardiovascular, 
de acuerdo a los siguientes parámetros: 
 
16 
 
 
 
 
5.- Evaluación del sistema nervioso autónomo cerebrovascular 
 
Utilizando el doppler transcraneal SONARA fabricado por VIASYS Healthcare 
ING NC MADISSON WISCONSIN USA, se evaluará la reactividad cerebrovascular de 
ambas arterias cerebrales medias. Las variables incluidas serán velocidad pico sistólica 
(VPS), velocidad al final de la diástole (VFD), volumen minuto (VM), índice de 
pulsatilidad (IP) e índice de resistencia (IR). Todas estas variables se medirán de forma 
dinámica durante las 11 maniobras mencionadas para la evaluación cardiovascular del 
SNA. 
 
 
 
 
6.8. Plan de Análisis de los Resultados 
 
Análisis exploratorio 
 
Se planeará un análisis descriptivo, exploratorio para conocer el comportamiento de los 
datos, es decir, detectar la distribución de cada una de las variables, comprobar una 
adecuada captura de los datos, observar si se tienen valores sin sentido y/o faltantes, en esta 
etapa del análisis se evaluará la comparabilidad y posible cruce de las variables a fin de que 
tuvieran significancia clínica. 
Se detectará por medio de medidas de tendencia central y de dispersión, qué variables 
tienen un comportamiento normal para poder ser evaluadas con estadísticas paramétricas o 
no paramétricas según correspondiera. 
 
17 
 
Comparación bivariada 
 
Es en esta etapa es donde se harán los cruces entre aquellas variables que puedan tener 
interés clínico entre el grupo de pacientes con obesidad. 
La variable dependiente será la alteración en la reactividad cerebrovascular. Las variables 
independientes incluirán sexo, edad, obesidad, intolerancia a la glucosa yo/ glucosa de 
ayuno alterada, las cuales se considerarán para comparar los grupos, las pruebas X2 o de la 
probabilidad exacta de Fisher. La variable dependiente, (continua) será comparada de la 
misma forma, tratando de demostrar diferencias estadísticamente significativas entre los 
grupos de estudio. 
 
Análisis Multivariado: 
 
Las variables de las que se sospecha juegan un papel entre sí, serán analizadas en un 
modelo de análisis de regresión logística múltiple y se estimará la razón de momios (OR) y 
el intervalo de confianza al 95%(IC95%). Se considerará significativo, un valor de P menor 
de 0.05. El análisis se llevará a cabo con el paquete Statistical Package for the Social 
Sciences versión 17.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Ill). 
18 
 
7. RESULTADOS 
 
 
Se incluyeron un total de 40 pacientes en el estudio, de los cuales 20 fueron casos y 
20 controles, pareados por edad y sexo. En cada grupo el 60% fueron mujeres y el 40% 
fueron hombres. La edad media en ambos grupos fue de 50 años en las mujeres y 60 años 
en los hombres. 
 
De los pacientes casos, el 70% tuvo una prueba de Ewing positiva, lo que hace el 
diagnóstico de neuropatía autonómica en estos pacientes. Por su parte, los pacientes 
controles tuvieron una prueba de Ewing positiva en el 30% de los casos. Por lo que el 50% 
de nuestra muestra resultó con diagnóstico de neuropatía autonómica mediante la prueba de 
Ewing (14 pacientes casos y 6 pacientes controles). 
 
En todas las variables estudiadas, los pacientes con prueba de Ewing positivamostraron una disminución importante en la variabilidad de los valores entre cada posición 
estudiada, no así en los sujetos con prueba de Ewing negativa, en los cuales se mantuvo una 
adecuada variabilidad entre las diversas posiciones (IQR; p=<0.001). 
 
Se calculó la sensibilidad y especificidad del monitoreo multimodal para el 
diagnóstico de neuropatía autonómica, siendo de 85% y 88% respectivamente. La variable 
que resultó con mayor sensibilidad y especificidad dentro de todas, fue la variación de la 
frecuencia cardiaca (p=<0.001). 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
 
 
 
 
 
 
7.1. Gráfica de frecuencia cardiaca entre pacientes casos y controles 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO 
 CASOS CONTROLES CASOS CONTROLES 
Número 20 20 Ewing positiva 14 6 
Hombres/Mujeres 12/8 12/8 Ewing negativa 6 14 
Edad (años) 50 60 Metformina 18 0 
Peso (Kg) 60 65 
0
10
20
30
40
50
60
70
1
5
2
1
0
3
1
5
4
2
0
5
2
5
6
3
0
7
3
5
8
4
0
9
4
6
0
5
1
1
5
6
2
6
1
3
6
6
4
7
1
5
7
6
6
8
1
7
8
6
8
9
1
9
9
7
0
1
0
2
1
1
0
7
2
1
1
2
3
1
1
7
4
1
2
2
5
1
2
7
6
CASO
CONTROL
20 
 
7.2. Gráfica de la frecuencia cardiaca promedio entre sujetos con prueba de Ewing positiva 
(EP) e Ewing negativa (EN). 
 
 
7.3. Gráfica que muestra la diferencia entre la frecuencia cardiaca en la posición 
inspiraciones profundas entre una prueba de Ep e EN. 
 
 
 
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
140.00
C
A
S0
6
C
O
N
T0
1
C
O
N
T1
5
C
A
S0
2
C
A
S0
9
C
O
N
T0
6
C
O
N
T1
2
C
A
S0
1
C
O
N
T1
0
C
O
N
T0
9
C
O
N
T1
9
C
A
S1
7
C
O
N
T0
7
C
A
S1
9
C
A
S2
9
C
A
S2
2
C
A
S1
8
C
A
S2
5
EP
EN
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
140.00
C
A
S0
6
C
O
N
T0
1
C
O
N
T1
5
C
A
S0
2
C
A
S0
9
C
O
N
T0
6
C
O
N
T1
2
C
A
S0
1
C
O
N
T1
0
C
O
N
T0
9
C
O
N
T1
9
C
A
S1
7
C
O
N
T0
7
C
A
S1
9
C
A
S2
9
C
A
S2
2
C
A
S1
8
C
A
S2
5
EP
EN
21 
 
7.4. Gráfica que muestra cómo se comporta la variación de la frecuencia cardiaca entre las 
diferentes posiciones entre pacientes con prueba de Ewing positiva y negativa. 
 
 
 
7.5. Gráfica que muestra cómo se comporta la variación del índice simpato vagal entre las 
diferentes posiciones entre pacientes con prueba de Ewing positiva y negativa. 
 
 
-1.00
-0.50
0.00
0.50
1.00
1.50
EP
EN
-1.00
-0.50
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
EP
EN
22 
 
7.6. Gráfica que muestra cómo se comporta la variación de la frecuencia cardiaca en la 
posición de esfuerzo entre pacientes con prueba de Ewing positiva y negativa. 
 
 
 
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
C
A
S0
9
C
A
S2
0
C
A
S0
2
C
A
S0
6
C
A
S2
7
C
A
S0
4
C
A
S2
6
C
A
S1
9
C
A
S2
9
C
A
S2
3
C
A
S2
2
C
A
S2
4
C
A
S1
8
C
A
S1
7
C
A
S2
5
C
A
S0
1
C
A
S1
0
CAS
CONT
23 
 
8. DISCUSIÓN 
 
 
El monitoreo multimodal es el resultado del esfuerzo por encontrar un método que 
pueda detectar alteraciones en el SNA cardiovascular y cerebrovascular en las diferentes 
actividades de la vida diaria de los pacientes. 
 
Nuestros resultados apoyan lo que hasta ahora se describió en la literaturaen cuanto 
a la variable que se afecta de forma más temprana en la neuropatía autonómica, la 
frecuencia cardiaca, la cual se mantiene sin cambios importantes en sus valores en 
pacientes que resultan con diagnóstico de neuropatía autonómica por medio del test 
aceptado de forma generalizada, el test de Ewing. 
 
Las pruebas diagnósticas de neuropatía autonómica en la actualidad tiene el 
inconveniente de realizarse bajo periodos de estrés del paciente, en los cuales se liberan 
neurotransmisores en cantidades no acordes con la vida diaria, dando de esta manera, falsos 
positivos en el diagnóstico. 
 
Por su parte, el test de Ewing, aceptado universalmente para el diagnóstico de 
neuropatía autonómica, tiene la desventaja de ser operador dependiente en cuanto a los 
momentos en los que se toman los diferentes parámetros a estudiar. El test de Ewing, sólo 
toma en cuento momentos específicos dentro de la evaluación de los pacientes, lo cual 
puede dejar pacientes fuera del diagnóstico, sobre todo pacientes en estadios tempranos de 
la enfermedad. 
 
Nuestro monitoreo multimodal, nos permite evaluar el comportamiento de las 
diferentes variables estudiadas, durante un periodo de tiempo continuo y específico, de esta 
manera, podemos observar la tendencia de los cambios en los diferentes pacientes. De 
acuerdo a nuestro resultados obtenidos, el monitoreo multimodal alcanza una sensibilidad y 
especificidad suficiente para el diagnóstico de neuropatía autonómica en los pacientes con 
diabetes mellitus tipo 2, lo que abre la puerta a otra opción diagnóstica para estos pacientes. 
24 
 
 
La importancia de estos resultados radica en la necesidad de encontrar estudios que 
permitan diagnóstico de neuropatía autonómica en estadios tempranos de la enfermedad, ya 
que la morbi-mortalidad asociada a esta patología puede alcanzar desenlaces poco 
satisfactorios para nuestros pacientes. 
 
El diagnóstico de neuropatía autonómica en un paciente diabético, obliga al clínico 
a hacer un esfuerzo mayor en el control y adecuado manejo de su paciente, para evitar 
complicaciones futuras, 
 
 
25 
 
9. CONCLUSIONES 
 
 
De acuerdo a los resultados obtenidos, los pacientes con prueba de Ewing positiva 
(neuropatía autonómica) presentan menores variaciones entre posiciones en cada una de las 
variables. 
 
La sensibilidad y especificidad del monitoreo multimodal para el diagnóstico de 
neuropatía autonómica fue de 85 y 88%, respectivamente, por lo que podemos concluir que 
nuestro estudio sirve para diagnóstico de neuropatía autonómica en pacientes con diabetes 
mellitus tipo 2. 
 
26 
 
10. ANEXOS 
 
11.1. TEST DE MICHIGAN 
 CUESTIONARIO 
 
:\DCHIG AJ. .... i'o'"EI:ROPATHY SCREEi\'Ií"G I í"STRl.I:\IE:"T 
.<. Hi"ol)" (f o ~ compl~t~ by .h~ pm;on wi.h diabtt .. ) 
Please lake a few nuunles 10 ansWI'l" Ihe folloWlUg queslions abolll Ihe feelUlg m yonr legs 
and feel. Check yes or 110 based 011 how yOIl nsua!iy feeL Thank yOIl. 
1 AI<" yon k-gs and/or feel nWllb? O y~ O No 
2 Do YOIII'\'1'I" haw an)' bllrumg pam Ul your !eg> and/or feel? O y~ O No 
; A" .. yun .. f",,¡ luu ""U"Ül\'" lu lu""h'> O y~ O Nu 
4 Do yon gel mnse!e cramps m )'ollr legs and/or feet'l O y~ O No 
5 Do yon 1'\'1'1" haw an)' pricklmg feelmgs Ul )'our legs or feet'l O y~ O No 
6 Doe-s il hurt wheu Ihe b€'d COVl'TS lonch your skin" O y~ O No 
7 Wheu yon gel inlo the tub or showl'l", are yon OOle 10 lell Ihe 
hOI wale. from the cold wall'l"? O y~ O No 
8 Have yon e\'1'I" had an o¡x'll sore 0Il yonr foot'l O y~ O No 
9 Has yourdoclor ever lold )'on lhal yon have wabetic neuropalhy? O y~ O No 
lO. Do yon feel weak al! o\'er mOSI ofthe lin",,? O y~ O No 
11 AI<" your symploms WOfSe al nighl? O y~ O No 
12. Do your legs hurt whell )'on walk? O y~ O No 
13 AI<" yon able 10 sense yonr feel when yon waIk'J O y~ O No 
14. Is the skin 0Il yonr feel so dl'y Iha! il cracks opeu? O y~ O No 
15. Have yon e\'er had an anqmlaliOll? O y~ O No 
TOla1: ____ _ 
27 
 
11.1. TEST DE MICHIGAN 
 PRUEBAS CLÍNICAS 
 
 
:\nCHlG.-L'\' !\"H IROPA THY SCRE E:'<l!\"G I:\'STRl.J:\lE!\' 
R. Ph~-.; iul .-\.'''''''''''DI (ro bt romplrlN by health prof~sion:Il) 
L A~offttl 
Ri~br 
a Normal D . Ye¡ D 1No 
b. [[ 00, cbtck all rhal apply. 
DrfumJit;e; 
])[y ilin. callus 
"'''''''' 
fis",r~ 
""" 
o 
O 
O 
O 
O 
~ifY ___ _ 
Rie:bl 
A>,.m """', 
2. Uk=Tion D o O , 
"""" Prelelll Rrinforrm>ent Absolt 
3. Ankl~ ~a~. D . D •. ' O , 
Prelelll Dtcr=d Absolt 
4. Vibr.!Tioo O • 0 • .5 O , 
ptITrpnon al 
)!1t3t lot 
S. Mooofi l.amrnt Normal 
D o """'" D •. ' 
Si~ _________ _ 
Ld l 
D . Ye¡ D 1No 
[[oo. cbrck aU lruot .pply 
o-ronnitirs D 
])[y ski.n. caUus 
lnfrcTionf is<UJt 
0"''' 
O 
O 
O 
O 
spn:ifY ____ _ 
A'-
D o 
Ld l 
-~-, Rcinf~t 
D o 
~ 
D o 
N_ 
D o 
D o.' 
""='" 
D o.' 
"""'" D o.' 
M",,, 
O , 
"""" O , 
TOla] 5<= _____ 110 P<>inTs 
28 
 
11. BIBLIOGRAFÍA 
 
1. R. Freeman, M.W. Chapleau, Testing the autonomic nervoussystem, Handb. Clin. 
Neurol. 115 (2013) 115–136. 
 
2. R. Freeman, Assessment of cardiovascular autonomicfunction, Clin. Neurophysiol. 117 
(2006) 716–730. 
 
3. C.J. Mathias, Autonomic diseases: clinical features andlaboratory evaluation, J. Neurol. 
Neurosurg. Psychiatry 74(Suppl. 3) (2004). 
 
4. V. Spallone, F. Bellavere, L. Scionti, S. Maule, R. Quadri, G.Bax, et al., 
Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic 
neuropathy, Nutr.Metab. Cardiovasc. Dis. 21 (2011) 69–78. 
 
5. L.H. Weimer, Autonomic testing: common techniques andclinical applications, 
Neurologist 16 (2010) 215–222. 
 
6. D.J. Ewing, B.F. Clarke, Diagnosis and management ofdiabetic autonomic neuropathy, 
Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.)285 (1982) 916–918. 
 
7. D.S. Goldstein, Differential responses of components of theautonomic nervous system, 
Handb. Clin. Neurol. 117 (2013)13–22. 
 
8 P.G. Guyenet, The sympathetic control of blood pressure. Nat. Rev. Neurosci. 7 (2006) 
335–346. 
 
9. H. Lahrmann, P. Cortelli, M. Hilz, C.J. Mathias, W. Struhal, M.Tassinari, EFNS 
guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension, Eur. J. Neurol. 
13(2006) 930–936. 
	Portada
	Índice
	Texto
	Conclusiones
	Bibliografía