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18/8/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNÓMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO O.D.
“DR. EDUARGO LICEAGA”

“NEOPLASIAS MALIGNAS DEL PENE, VARIANTES HISTOLÓGICAS
DIAGNÓSTICADAS EN ESPECÍMENES DE PENECTOMÍA EN EL SERVICIO
DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
DURANTE EL PERIODO 2010-2015. ”

TESIS DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
MÉDICO ESPECIALISTA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

PRESENTA:

DRA. BERTHA YULIETH GARZÓN MORA.

TUTOR:

DR. JUAN SORIANO ROSAS.

CIUDAD DE MÉXICO MARZO DE 2017.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INDICE.
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………3
MARCO TEORICO……………………………………………………………………………….4
Antecedentes………………………………………………………………………………4
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………31
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………………...31
Pregunta de investigación ………………………………………………………………..32
HIPÓTESIS……………………………………………………………………………………....32
OBJETIVOS……………………………………………………………………………………..32
Objetivo General…………………………………………………………………………32
Objetivos específicos……………..………………………………………………………32
DISEÑO METODOLÓGICO……………………………………………………………………32
Tipo de Estudio…………………………………………………………………………..32
Universo de Trabajo y Muestra ………………………………………………………….33
Tamaño de la población………………………………………………………….33
Recolección de la información…………………………………………………………...33
RIESGOS DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………………………..33
RECURSOS…………………………………………………………………………………….34
RESULTADOS………………………………………………………………………………….35
CONCLUSION…………………………………………………………………………………41
ANEXO…………………………………………………………………………………………42
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………..45

INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos del pene son poco comunes, afectan 1 en 100.000 hombres en el mundo al año1
de estos la mayoría corresponde a carcinoma de células escamosas, originado en el epitelio
epidermoide del glande, surco coronal y el prepucio; los tumores derivados de tejidos blandos, son
mucho menos frecuentes aunque pueden surgir gran variedad de tumores como sarcomas, melanomas,
y neoplasias malignas derivadas del urotelio uretral, neoplasias endocrinas, hematolinfoides y de los
anexos cutáneos.
Según la sociedad americana de cáncer el cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer
de pene (y otros carcinomas genitales masculinos) en los Estados Unidos en 2016 es de 2.030 casos
nuevos y 340 defunciones2.
En México la epidemiología es poco conocida debido a la escasez de publicaciones que existen al
respecto. Sin embargo, en algunas partes de África, Asia y América del Sur, el cáncer de pene
corresponde aproximadamente al 10 a 20 por ciento de todos los cánceres en los hombres3.
Se presenta predominantemente en hombres entre la sexta y séptima décadas de la vida, pero existen
reportes de casos en edades más tempranas. Usualmente se presenta como una lesión exofítica o
ulcerada que afecta el prepucio, glande o surco coronal.
Etiológicamente se ha asociado con infección por virus del papiloma humano (VPH) hasta en el 40%
de los casos, así como con la presencia de fimosis y tabaquismo entre otros.
Histológicamente el subtipo de neoplasia maligna más frecuente es el carcinoma de células escamosas
o carcinoma epidermoide del cual se han descrito múltiples variantes histológicas algunas de las cuales
se asocian a infección por VPH mientras que otras no. Además recientemente la Organización mundial
de la Salud (OMS) ha incluido el termino de Neoplasia intraeptelial peneana (PeIN) para describir la
lesión precursora como ocurre en otros órganos donde se presenta el carcinoma epidermoide.
Cuando se diagnostica en estadios tempranos el cáncer de pene es sumamente curable. La posibilidad
de curación disminuye en forma conforme aumenta el estadio. Debido a la poca frecuencia de este
cáncer en los Estados Unidos, hay pocos estudios o ensayos clínicos específicos para cáncer de pene.
La selección del tratamiento dependerá de aspecto como el tamaño, localización, invasividad y estadio
del tumor.
En este estudio se informará la prevalencia de las neoplasias malignas del pene en producto de
penectomía en un periodo de cinco años en el Hospital General de México y las variantes histológicas
más frecuentemente encontradas.

MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES
1 GENERALIDADES DEL PENE.
1.1 ANTOMÍA DEL PENE
El pene es el órgano masculino que permite la micción y las relaciones sexuales. Es un órgano
cilíndrico que pende sobre las bolsas escrotales, por debajo de la sínfisis púbica. Está unido a la región
anterior del periné. Su tamaño y consistencia varían según se halle en estado de flaccidez o de erección.
Y puede variar entre unos 8-10 cm y 14 - 15 cm. El cuerpo del pene se encuentra formado por tres
cilindros eréctiles, junto a sus planos faciales, sus nervios y su vascularización, todo ello recubierto por
piel. Puede subdividirse en glande, surco coronal y el prepucio en su porción más distal, y
proximalmente en cuerpo o eje (figura 1). La mayoría de carcinomas de pene surgen de la porción
distal del órgano (Figura 2).
Los tres cilindros eréctiles que están revestidos por la fascia de Buck, son los cuerpos cavernosos y, en
posición ventral, el cuerpo esponjoso que en su interior aloja la uretra. La fascia de Buck (profunda) es
una capa elástica y resistente inmediatamente adyacente a la túnica albugínea. Los cuerpos cavernosos
constituyen la mayor parte del pene y se inician en las ramas isquiopubianas. Contienen el tejido eréctil
en el interior de una densa vaina elástica de tejido conectivo, la túnica albugínea. Los cuerpos
cavernosos no son estructuras independientes, si no que constituyen un único espacio a través de un
tabique incompleto en la línea media, el septum. Este tabique se muestra más completo hacia la base
del pene, convirtiéndose en un tabique completo cuando los cuerpos cavernosos se independizan y se
dividen para formar los pilares, que están fijados a la rama inferior del pubis y el isquion. El tejido
eréctil contiene arterias, nervios, fibras musculares y senos venosos revestido por células endoteliales
planas, llenan el espacio de los cuerpos cavernosos y simulan al corte una esponja, cuyos huecos
forman lagos sanguíneos. Los capilares sanguíneos rellenan estos huecos y están dotados de
dispositivos musculares que permiten o cierran el paso de la sangre. Cuando la sangre pasa a estos
lagos, los cuerpos cavernosos y esponjosos se hinchan y se endurecen. Las dos arterias cavernosas
discurren cerca del centro de los cuerpos cavernosos. El flujo de sangre a través de estas arterias retorna
a través del espacio eréctil que se conecta a través de canales anastomóticos con el cuerpo esponjoso y
con el drenaje venoso. El cuerpo esponjoso se sitúa en el surco ventral, entre los dos cuerpos
cavernosos. El cuerpo esponjoso se fija bajo el músculo transverso profundo del periné, en un
ensanchamiento denominado bulbo, recibiendo a partir de este punto a la uretra. El bulbo está
recubierto por el músculo bulbocavernoso, con el denominado bulbo esponjoso en el centro. Los

músculos isquiocavernosos y bulbo esponjosos con sus conexionescon el elevador del ano parecen
ejercer una acción importante en la erección. La uretra recorre todo el pene alojada dentro del cuerpo
esponjoso. El extremo distal del cuerpo esponjoso se expande para formar el glande, un capuchón
ancho de tejido con capacidad eréctil que cubre los extremos distales de los cuerpos cavernosos. Una
de las funciones del cuerpo esponjoso es la de prevenir la compresión de la uretra durante la erección.
En su base el pene esta sostenido por dos ligamentos, el ligamento suspensorio y el ligamento
fundiforme superficial, que se continúan con la fascia del pene, y sujetan la zona medial de ambos
cuerpos a dicha estructura ósea. El pene está recubierto por varias capas; la más interna es una
envoltura fibroelástica, la fascia peneana, que se continúa con la fascia superficial del escroto y periné.
Esta envoltura se una a la sínfisis del pubis por el ligamento suspensorio del pene. El músculo dartos
del escroto se continúa también por el pene formando otra de sus envolturas, entremezclándose con el
tejido celular. La piel, con un tejido celular muy laxo, está adherido al pene en toda su longitud,
excepto en el glande, con el cual sólo se une mediante una línea por su cara inferior denominada
frenillo. El resto de la piel del glande está libre, cubriéndolo únicamente en estado de flaccidez. Esta
porción de piel es el prepucio, que se retrae descubriendo el glande durante la erección.

FIGURA 1 El pene se puede subdividir en una porción distal que se incluye glande (G), surco coronal
(COS), y el prepucio (F) y un extremo proximal parte, el corpus o el eje (S) (M, meato uretral; GC,
corona del glande; FR, frenillo).

FIGURA 2 Diagrama que ilustra la porción distal o el pene, el cual incluye glande (GL), surco coronal,
y el prepucio. (E, el epitelio; LP, lamina propria; CS, cuerpo esponjoso; TA, túnica albugínea; CC,
corpus cavernoso; DT, dartos; SK, piel; U, la uretra; MU, meato uretral; PF, Fascia de Buck).

1.2 HISTOLOGÍA DEL PENE4
1.2.1 GLANDE
Está compuesto por epitelio es plano parcialmente queratinizado, estratificado de cinco a seis capas de
espesor. El epitelio escamoso normal es generalmente positivo para citoqueratinas AE1 / AE3 y
34βE12. Es negativo para la citoqueratinas CAM5.2, CK7, y CK20. La expresión de p63 se ve en las
células basales. El epitelio glande y de la mucosa del prepucio no contienen melanocitos.
Ocasionalmente se observan células mucoproductoras en la región peri meatal del epitelio del glande
de donde pueden surgir carcinomas de tipo adenoescamoso del glande. No hay anexos o estructuras
glandulares.
Histológicamente, las pápulas perladas del pene aparecen como proyecciones papilares fibrovascular

Revestidos de epitelio escamoso.

La lámina propia es una prolongación de la lámina propia prepucio y separa el cuerpo esponjoso del
epitelio del glande. El glande carece de tejido conectivo laxo de la fascia del pene y la albugínea así
que la lámina propia se adhiere firmemente al cuerpo esponjoso subyacente. El tejido conectivo de la
lámina propia es similar al del cuerpo esponjoso, aunque es más compacto
La transición entre la lámina propia y cuerpo esponjoso a veces es difícil determinar a mayor aumento.
Sin embargo, a baja potencia este límite es evidente y sigue una línea correspondiente al límite
geográfico de la extensión de los senos venosos del cuerpo esponjoso. El espesor de la lámina propia
Varía de 1 mm en la corona del glande a 2,5 mm cerca del meato.
El cuerpo esponjoso es el componente principal de los tejidos del glande del pene y está compuesto de
senos venosos especializados. En el glande, el tejido eréctil tiene se caracteriza por un denso, plexo
venoso. En comparación con los cuerpos cavernosos, el tejido conectivo fibroso intersticial del cuerpo
Esponjoso es más abundante y contiene más fibras elásticas y haces de musculares liso. El estroma
entre los espacios vasculares es un tejido fibroso suelto que contiene algunas terminaciones nerviosas y
Vasos linfáticos. En este tejido eréctil, también se observan venas y arterias nutricias.

1.2.2 SURCO CORONAL
En el surco coronal existen tres capas histológicas: la más superficial es el epitelio escamoso, idéntico
al epitelio glande, inmeditamente debajo de este se encuentra la lámina propia o corion, que es una
Prolongación de la lámina propia del prepucio y el glande, y luego la fascia de Buck y el punto de
inserción de algunas de las fibras de músculo liso procedentes de los dartos del cuerpo del pene.

1.2.3 PREPUCIO

El prepucio se forma por una colisión en línea media del ectodermo, neuroectodermo, y el
mesénquima, lo que resulta en una estructura pentalaminar. Estas cinco capas histológicas
Del prepucio son: La epidermis, dermis, el dartos, la lámina propia y la mucosa.

1.2.4 CUERPO
En el cuerpo se pueden identificar las siguientes estructuras: epidermis, dermis, Dartos, fascia de Buck,

túnica albugínea, cuerpo cavernoso y cuerpo esponjoso.
La piel que recubre cuerpo del pene es resistente y elástica. La epidermis es fina compuesta por pocas
Capas de queratinocitos mínima queratinización. Las papilas dérmicas son delgadas y profundas. Los
Folículos pilosos están presentes en la dermis del cuerpo del pene y son más numerosos en la porción
proximal. Hay algunas glándulas sebáceas que no están en relación con los folículos pilosos.
El dartos del pene se compone por una capa discontinua de fibras musculares lisas, dispuestas
De forma transversal y longitudinal, algunos paquetes terminan en el surco balanoprepucial mientras
que otros en el prepucio (dartos prepucial). El dartos se incorpora en una capa de tejido conectivo
fibrovascular suelto con numerosos paquetes neurales que corresponden a la fascia superficial del pene
y equivale al del tejido subcutáneo de la piel o hipodermis, pero sin tejido adiposo.
La fascia de Buck es una capa fibrovascular continua que envuelve los cuerpos cavernoso y esponjoso.
Está compuesta por tejido conectivo laxo con numerosos vasos sanguíneos y nervios periféricos La piel
y dartos deslizan sobre esta fascia. La fascia de Buck es importante ya que es una frecuente vía de la
invasión tumoral en la progresión del cáncer de pene debido a la presencia de numerosos vasos
linfáticos, vasculares y estructuras neurales.
La túnica albugínea es una capa gruesa de fibras de colágeno parcialmente hialinizados que cubren
tanto los cuerpos cavernoso y esponjoso, forma un tabique incompleto que separa ambos cuerpos
cavernosos. La túnica albugínea es probablemente la verdadera barrera en la infiltración de carcinoma
de células escamosas, contrario de la fascia de Buck.
Los cuerpos cavernosos se componen de una red tridimensional de trabéculas. Estos se componen de
tejido conectivo y músculo liso y están cubiertos por endotelio, estos espacios tienden a ser más
grandes en el centro y más pequeño en la periferia. Las trabéculas están formadas por haces de musculo
liso. Son importantes para la erección.
el cuerpo esponjoso hay espacios vasculares interconectados de calibre variables están revestidos por
células endoteliales y están rodeados por una fina capa de fibras musculares lisas. En comparación con
El cuerpo esponjoso que se compone de venas grandes en lugar de espacios separados por trabéculas.
Las principales diferencias entre el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos son que los espacios de
la en el cuerpo esponjoso, a diferencia de los de la los cuerpos cavernosos, son del mismo tamaño en
las áreas periférica y central áreas y las trabéculas entre ellas contienen más fibras elásticas, mientras
que los haces musculares lisos son relativamente escaso en comparación con las trabéculas de los
cuerpos cavernosos.

10FIGURA 3. A. Sección transversal o la uretra del pene y los tejidos peri uretrales. Nota del lumen en
forma estrelladas en el centro. B. Diagrama sección transversal o del pene uretra y los tejidos peri
uretrales. Los niveles anatómicos en el margen uretral o la resección son epitelio (Ep), lámina propia
(LP), peri uretral cuerpo esponjoso (CS), la túnica albugínea (TA), y Fascia de Buck (BF).

FIGURA 4. Sección transversal del pene.

2 TUMORES MALIGNOS DE PENE
La mayoría de las neoplasias malignas del pene son los carcinomas de células escamosas (CCE)
originados de la mucosa interna que recubre el glande del surco coronal, y prepucio. En menor
proporción se encuentran neoplasias originadas en la piel como carcinoma de células basales,
melanomas o anexos cutáneos, así como sarcomas. (Tabla.1)

2.1 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS NEOPLASIAS DEL PENE.5
TUMORES EPITELIALES MALIGNOS TUMORES MESENQUIMATOSOS
 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
◦ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS NO RELACIONADO CON
VPH.
▪ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS DE TIPO USUAL
▪ CARCINOMA
PSEUDOHIPERPLÁSICO
▪ CARCINOMA PSEUDOGLANDULAR
▪ CARCINOMA VERRUCOSO
▪ CARCINOMA CUNICULADO
▪ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS PAPILAR NOS.
▪ CARCINOMA ADENOESCAMOSO
▪ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS SARCOMATOIDE.
▪ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS MIXTO
◦ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS RELACIONADO CON
VPH.
▪ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS BASALOIDE.
▪ CARCINOMA BASALOIDE PAPILAR
▪ CARCINOMA CONDILOMATOSO
▪ CARCINOMA CONDILOMATOSO
BASALOIDE.
▪ CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS CON CÉLULAS
CLARAS
▪ CARCINOMA DE TIPO
LINFOEPITELIAL
▪ OTROS TIPOS RAROS DE
CARCINOMA.

 TUMORES MESENQUIMATOSOS
BENIGNOS
◦ HISTIOCITOMA FIBROSO BENIGNO
◦ TUMOR GLÓMICO
◦ TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES
◦ HEMANGIOMA
◦ XANTOGRANULOMA JUVENIL.
◦ LEIOMIOMA
◦ LINFANGIOMA
◦ MIOINTIMOMA
◦ NEUROFIBROMA
◦ SCHWANNOMA
 TUMORES MESENQUIMATOSOS
MALIGNOS.(INCLUYENDO TUMORES DE
POTENCIAL MALIGNO INCIERTO *)
◦ ANGIOSARCOMA
◦ SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS
◦ DERMATOFIBROSARCOMA
PROTUBERANS *
◦ HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE
◦ SARCOMA EPITELIOIDE
◦ SARCOMA DE EWING
◦ FIBROSARCOMA DE CÉLULAS
GIGANTES *
◦ SARCOMA DE KAPOSI
◦ LEIOMIOSARCOMA
◦ TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DEL
NERVIO PERIFÁRICO
◦ MIXOFIBROSARCOMA
◦ SARCOMA PLEOMORFICO
INDIFERENCIADO
◦ OSTEOSARCOMA EXTRAESQUELÉTICO
◦ RABDOMIOSARCOMA
◦ SARCOMA SINOVIAL
LESIONES PRECURSORAS  LINFOMAS
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PENEANA
(PENIN)
◦ CONDILOMATOSA/BASALOIDE/
CONDILOMATOSA-BASALOIDE.
◦ NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PENEANA
DIFERENCIADA
◦ ENFERMEDAD DE PAGET
 TUMORES METASTÁSICOS
 LESIONES MELANOCÍTICAS

3 CARCINOMA EPIDERMOIDE DEL PENE.
3.1 EPIDEMIOLOGÍA.
Los tumores de pene son raros en los Estados Unidos, Europa y otros países industrializados, pero son
más comunes en las zonas menos desarrolladas del mundo, tales como partes de África, Asia y América
del Sur. En los Estados Unidos, carcinoma de pene por menos de 1 por ciento de los cánceres en los
hombres, con menos de 2000 nuevos casos y 300 muertes al año.
El cáncer de pene es una enfermedad típica de los hombres mayores y las tasas aumentan
progresivamente con la edad. La edad media al diagnóstico es de 60 años, aunque el cáncer de pene se
ve en los hombres menores de 40 años6
La prevalencia de cáncer de pene varía según la raza. En un estudio del perfil de carcinoma
epidermoide del pene, 4967 hombres diagnosticados entre 1998 y 2003 se identificaron a través del
Programa de vigilancia, epidemiologia y resultados finales (SEER), con los siguientes resultados7
 El porcentaje de incidencia del carcinoma epidermoide de pene es comparable ente hombres de
raza blanca y afrodescedientes (0.81 y 0.82) respectivamente.
 Los hombres de las islas del Pacífico tuvieron una incidencia menor de carcinoma de pene que
los asiáticos.
 Existe mayor incidencia entre los hombres hispanos que en los no hispanos.
La mayor incidencia de carcinoma de pene en el mundo la tiene Brasil con una tasa de 2.9 a 6.8 por
100.000 hombres, no circuncidados y de bajo nivel socioeconómico, seguido por Uganda8

3.2 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.
Los principales factores de riesgo para el cáncer de pene son la fimosis y el virus del papiloma humano
(VPH)9. Otros factores de riesgo factores incluyen el tabaquismo, la promiscuidad, la mala
higiene y bajo nivel socio-económico.
La fimosis se asocia con la falta de higiene que conduce a la acumulación de esmegma, inflamación
crónica y aumenta el riesgo de cáncer de pene. La fimosis se asocia con un 90% de los casos de cáncer
de pene.10
El carcinoma de pene es más común en las zonas con mayor prevalencia de VPH (virus del papiloma
humano), de ahí deriva la variación geográfica en la incidencia. Cerca del 75% de los casos se asocia al
VPH. El ADN del virus se ha identificado en el 30-40% de estos carcinomas, siendo más
frecuentemente asociado a los subtipos histológicos basaloide/ condilomatoso (82%), basaloide (76%)
y condilomatoso (39%). los subtipos verrugoso y papilar no se asocian a VPH.11 Los serotipos más

frecuentemente asociados a carcinoma epidermoide del pene son VPH 16 (72%), VPH 6 (9%) y VPH
18 (6%). Se ha reportado mejor sobrevida en pacientes VPH negativo (93%) frente a pacientes VPH
negativo (78%).12
Otros factores de riesgo asociados incluyen el consumo de tabaco el cual se ha relacionado con un
mayor factor de riesgo para cáncer de pene en un número de estudios. Sin embargo, varios
los estudios no han demostrado una asociación. Liquen escleroso, trauma del pene y radiación
ultravioleta se han asociado con cáncer de pene en varios estudios.10

3.3 LOCALIZACIÓN.

El carcinoma epidermoide puede afectar cualquier de parte del pene, y puede comprometer más de un
sitio. El glande es la porción que se afecta con mayor frecuencia, seguido por el prepucio y surco
coronal13. La afección del prepucio se asocia con mejor pronóstico.14
La mayor parte de las lesiones invasoras se localizan en la porción distal del pene, siendo el glande la
zona más afectada (48%), el prepucio (21%) el surco balano prepucial (6%) y el cuerpo en menos de
2% (Tabla 2). 15

SITIO PORCENTAJE
Glande 48.%
Prepucio 21.%
Surco balano prepucial 16.%
Cuerpo 8.%
Otros 7.%

Tabla 2.
Distribución porcentual del cáncer de pene.

3.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La presencia de una lesión en el pene es el primer indicio clínico de esta entidad. En ocasiones hasta
15% a 50% de los pacientes han tenido estas lesiones por más de un año, tratándose con medicamentos
sintomáticos y sin mejoría. Una lesión elevada pequeña caracterizada por una pápula o pústula que no
cura puede desarrollar una lesión exofítica, fungante o infiltrante. También se manifiestan como
lesiones eritematosas y úlceras superficiales. Esas lesiones ocurren más comúnmente en el glande y
menos comúnmente en el surco coronal y el límite entre la piel del pene y mucosa. Si el paciente

presenta fimosis, la lesión se presentará como una elevación por debajo del prepucio adosado al glande.
Las adenopatías pueden ser, únicas, múltiples, libres o fijas, pueden conformar conglomerados.
También puede manifestarse con dolor, disuria o hemospermia u obstrucción urinaria.16

3.5 PATRÓN DE DISEMINACIÓN.
El carcinoma de pene metastatiza por vía linfática y desarrolla embolización más que permeabilidad.
La diseminación linfática ocurre inicialmente a la región inguinofemoral, luego pélvica y al finalmente
a distancia. Por lo tanto, es muy raro reconocer metástasis distantes, sin enfermedad ganglionar.
Por vía hematógena, en estadios avanzados, se propaga a pulmón, hígado, cerebro, pleura, hueso, piel y
otros.17
3.6 HISTORIA NATURAL.
Enfermedad local: El carcinoma epidermoideusualmente tiene un comportamiento de diseminación
local a razón de un crecimiento superficial a lo largo del glande o el prepucio Se presenta como una
pequeña lesión papilar, exofítica o ulcerada que no resuelve espontáneamente. Esa úlcera se extiende
gradualmente hasta comprometer el pene en su totalidad. Las lesiones ulceradas son menos
diferenciadas y varias de esas se asocian a enfermedad metastásica regional. Ante ese crecimiento, la
fascia de Buck proporciona una barrera fuerte que contiene la diseminación a planos profundos, sin
embargo, si la enfermedad no es tratada, el tumor puede alcanzar el cuerpo cavernoso. La diseminación
hematógena usualmente no ocurre después de la extensión vascular hacia el interior del cuerpo
cavernoso. La formación de una fístula es resultado de la afección de la uretra18.
Enfermedad regional: El cáncer de pene es considerado una enfermedad local y regional. La presencia
y extensión de metástasis en los ganglios linfáticos son el principal factor pronóstico en el carcinoma
epidermoide del pene. La primera ruta de diseminación metastásica es hacia los ganglios linfáticos
inguinales. Las metástasis a los ganglios linfáticos superficiales son resultado de la invasión inicial del
prepucio, mientras que la afección de los ganglios superficiales y profundos es resultado de
compromiso del glande. El siguiente nivel ganglionar en afectarse, es el pélvico. La afección bilateral
puede presentarse hasta en 60% de los casos; ésta se observa en los tumores de la línea media.
Enfermedad a distancia: Menos de 2% tienen diseminación visceral al momento de la presentación.
Las metástasis a distancia se manifiestan en pulmón, hígado y hueso. Estas manifestaciones son poco
comunes.

3.7 ESTADIO5.

PT- Tumor primario
TX: No se puede evaluar el tumor primario.
T0: Ausencia de datos de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
Ta: Carcinoma verrugoso no invasor, no asociado a invasión destructiva
T1: El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
T1a: El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial sin invasión linfovascular y está
poco diferenciado o indiferenciado
T1b: El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial sin invasión linfovascular y está
poco diferenciado o indiferenciado
T2: El tumor invade el cuerpo esponjoso/cuerpos cavernosos
T3: El tumor invade la uretra T4 El tumor invade otras estructuras adyacentes
N- Ganglios linfáticos regionales (Clasificación clínica)
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0: Ausencia de ganglios linfáticos inguinales palpables o visiblemente aumentados de
tamaño
N1: Ganglio linfático inguinal unilateral móvil palpable
N2: Ganglios linfáticos inguinales bilaterales o múltiples móviles palpables
N3: Masa ganglionar inguinal fija o adenopatías pélvicas, uni o bilaterales
pN-Ganglios linfáticos regionales (Clasificación patológica)
pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
pN0: Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales
pN1: Metástasis en un ganglio linfático inguinal
pN2: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos inguinales o bilaterales
pN3: Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos (unilateral o bilateral) o extensión extranodal
M- Metástasis a distancia
M0: Ausencia de metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
Tabla 3: Clasificación clínica TNM de del cáncer de pene.

3.8 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE DEL
PENE.5 19
3.8.1 CARCINOMA EPIDRMOIDE DE PENE NO ASOCIADO A VPH.
3.8.1.1 CARCINOMA EPIDERMOIDE TIPO USUAL
Neoplasia epitelial invasiva con diferentes grados de diferenciación epidermoide y queratinización, se
diagnostica al excluir otras variantes histológicas. Las características clínicas son las descritas
previamente en el apartado de manifestaciones clínicas. 20

ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
El aspecto macroscópico es variable, nodular, exofítico, endofítico o ulceras. Al corte es gris o marrón.
HISTOPATOLOGÍA
El grado es un factor pronóstico importante, predice la aparición metástasis a ganglios inguinales.
La OMS/ISUP (Organización Mundial de la Salud/ Sociedad Internacional de Patología Urológica)
Lo clasifica en tres niveles, bien moderadamente y poco diferenciado, basado en el pleomorfismo
nuclear, la cantidad de producción de queratina.
El carcinoma bien diferenciado (Grado I) Tiene aspecto citológico de carcinoma epidermoide típico,
crece en hojas o nidos, con escaso estroma reactivo y queratinización marcada.
El carcinoma moderadamente diferenciados (Grado II) Es el más común. Se presenta en nidos más
pequeños de células neoplásicas y reacción estromal mayor que en el Grado I, con menor porcentaje de
queratinización. El carcinoma poco diferenciado (Grado III), presenta un patrón de crecimiento
irregular con mayor pleomorfismo, mitosis frecuentes y perlas corneas escasas o no identificadas.
PRONÓSTICO
Esta es una neoplasia de alto grado y profundamente invasivo. La invasión vascular y perineural es
usual. Las metástasis a ganglios linfáticos inguinales se presentan en dos tercios de los pacientes, pero
es mortal en cerca del 30% de los casos.
El comportamiento biológico depende principalmente del grado histológico, la profundidad de la
invasión y de la invasión vascular o perineural asociadas.
50% de los casos presentan invasión del cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos se ven
comprometidos en el 25-52% de los casos. La invasión vascular y perineural se observan en un tercio
de los casos. Las metástasis ganglionares inguinales se desarrollan en el 28-39% de los pacientes. La
mortalidad es del 20-38% y la tasa de supervivencia es de alrededor del 78% 21 . La extensión
extranodal le confiere peor pronóstico.
3.8.1.2 CARCINOMA PSEUDOHIPERPLÁSICO.
Esta variante es un multifocal, extremadamente diferenciado, se presenta en pacientes mayores. Se
asocia con liquen escleroso, y simula a la hiperplasia pseudoepiteliomatosa.
Clínicamente son multifocales, se presentan en hombres mayores de 70 años, con presencia de liquen
escleroso y predilección por el Prepucio.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Generalmente son planos, blanco-grisáceos, únicos o comúnmente multifocales.
HISTOPATOLOGÍA.

Hay una proliferación de nidos de células escamosas con escasa reacción estromal. Las células están
extremadamente diferenciadas, por lo regular sin atipia o con atipia mínima. Pueden o no observarse
nidos invasores circundantes; adicionalmente en el mismo espécimen se puede identificar hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, carcinoma papilar, o carcinoma verrugoso. Generalmente hay cambios de tipo
neoplasia intraepitelial peneana o liquen escleroso adyacente a la lesión invasiva.22 23
PRONÓSTICO.
Usualmente son neoplasias grado I, superficiales, en raras ocasiones invaden más allá de Dartos. Puede
haber ausencia de invasión vascular o perineural. Las metástasis ganglionares y la mortalidad son
extremadamente bajas.
3.8.1.3 CARCARCINOMA PSEUDOGLANDULAR.
Es una variante muy agresiva del carcinoma epidermoide, con acantólisis y formación de espacios
pseudoglandulares. También se conoce como carcinoma adenoideo.24 25
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
El tumor es regular, firme, blanco grisáceo, usualmente ulcerado.
HISTOPATOLOGÍA.
En la panorámica se puede apreciar una apariencia en panal de abejas, los espacios se encuentran llenos
de material necrótico y están cubiertos por células columnares atípicas. La mayoría muestran histología
de carcinoma mal diferenciado, algunas veces presenta apariencia de angiosarcoma o de carcinoma
sólido. 22
PRONÓSTICO.
Esta variante es muy agresiva, con un porcentaje de metástasis ganglionares de 70% y mortalidad del
30%.
3.8.1.4 CARCINOMA VERRUGOSO
Es una variante extremadamente diferenciada, caracterizada por papilomatosis, queratinización,
acantólisis. Tambiénse conoce como tumor de Ackerman.26
ANATOMÍA MACROSCÓPICA
Se presenta como una lesión exofítica, papilomatosa, blanco – grisácea, la superficie externa es
fungante o macronodular, la superficie de corte es papilar con una marcada interfase que delimita muy
bien el tumor.
HISTOPATOLOGÍA.
Es un tumor muy bien diferenciado, bien delimitado, con hiperqueratosis ortoqueratósica,
papilomatosis y acantosis. Las papilas son de tamaño variable y los tallos fibrovasculares no son

prominentes. Las células son extremadamente bien diferenciadas, los núcleos son redondos, pequeños
con atipia leve, los coilocitos por lo general están ausentes. Pueden verse mezclados con otras variantes
de carcinoma escamoso; la asociación más común es con el carcinoma de células escamosas de tipo
usual. También se puede mezclar con neoplasias pseudohiperplásicas. El carcinoma verrugoso, con
pocas excepciones, es un HPV negativo. La inmunotinción para p16 es generalmente negativa 27 28, al
igual que la detección del VPH por PCR.
PRONÓSTICO.
Es un tumor de crecimiento lento que puede recurrir localmente, normalmente no produce metástasis.29
3.8.1.5 CARCINOMA CUNICULADO.
Es una variante del carcinoma verrugoso, es una neoplasia de bajo grado con crecimiento “laberíntico”
similar al descrito en el pie.30
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
El tumor es se aspecto verrugoso, gris claro, exo-endofítico. Al corte se identifican invaginaciones
profundas que forman fístulas que se abren al glande o prepucio.
HISTOPATOLOGÍA.
El patrón de crecimiento es similar al carcinoma verrugoso, pero con un importante componente
endofítico, se observa además hiperqueratosis, papilomatosis, acantosis, los márgenes son empujantes,
las células neoplásicas son extremadamente bien diferenciadas y no se observan coilocitos.31
PRONÓSTICO.
Son tumores bien diferenciados sin invasión vascular o perineural, puede invadir planos anatómicos
profundos; usualmente no hay metástasis regionales o mortalidad.
3.8.1.6 CARCINOMA PAPILAR NOS.
Es una neoplasia papilomatosa, verruciforme, de bajo grado, queratinizante, sin coilocitos, para su
diagnóstico se deben excluir las variantes verrugosa y condilomatosa.32 33
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Son grandes, tienen forma de coliflor, de color blanco grisáceo. La superficie de corte es de aspecto
serrado, el límite entre el tumor y estroma no está bien definido.
HISTOPATOLOGÍA.
Este carcinoma es bien diferenciado, papilomatoso, las papilas son variables y complejas. Los tallos
fibrovasculares son irregulares; no hay coilocitos, las células epidermoides tienen atipia mínima o
moderada. No se relacionan con infección por VPH, la inmunomarcación con P16 es negativa.27
PRONÓSTICO.

Estas neoplasias tienen tendencia a recurrir, al igual que las variantes anteriores, no se han
documentado metástasis o mortalidad. 21 32 34
3.8.1.7 CARCARCINOMA ADENOESCAMOSO.
Es un carcinoma de células escamosas con características glandulares o mucina, que se origina en el
epitelio superficial.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Son grandes, blanco-grisáceo, firmes, la superficie de corte es blanca con límites mal definidos.
HISTOPATOLOGÍA.
Es una neoplasia mixta, compuesta por carcinoma escamoso con características de adenocarcinoma. El
componente glandular es generalmente positivo para ACE.
PRONÓSTICO.
Se conoce poco acerca de esta variante. Puede existir recurrencia local en 0-25%, el porcentaje de
metástasis a ganglio inguinales varía entre el 40-50%, y la mortalidad se presenta entre 0-14%. 34

3.8.1.8 CARCINOMA SARCOMATOIDE.
Es una neoplasia de células escamosas, agresivo, de gran tamaño, compuesto por células fusiformes,
con evidencia histológica o inmunohistoquímica de diferenciación escamosa. El componente de
células fusiformes debe estár presente en al menos 30% la lesión. 35 36
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Se presenta como una lesión fungante o polipoide, ulcerada, hemorrágica. La superficie de corte
muestra invasión profunda, es de color gris o rojo oscuro, con aspecto necrótico o hemorrágico.
HISTOPATOLOGÍA.
Están compuestos por células fusiformes, organizados en fascículos, con o sin focos de carcinoma,
ocasionalmente se identifican células epiteliales, pleomórficas o células gigantes multinucleadas,
morfológicamente es similar a un sarcoma, la necrosis es prominente, las mitosis numerosas. El tumor
puede diferenciarse a músculo, hueso, cartílago. La presencia de carcinoma escamoso o neoplasia
intraepitelial peneana adyacente son claves para emitir el diagnóstico. La inmunohistoquímica útil en
estos casos es CK AE1/AE3, 34BE12, y P63 para distinguir el origen epitelial, ocasionalmente pueden
ser necesarios marcadores mesenquimatosos y melanocíticos.
PRONÓSTICO.
El carcinoma sarcomatoide es la neoplasia peneana más agresiva.
Los indicadores de mal pronóstico incluyen alto grado histológico, invasión del tejido eréctil profundo,

invasión vascular y perineural. Las recurrencias son frecuentes, las metástasis a ganglios inguinales
pélvicos ocurre en 80% de los casos, y la mortalidad varía entre 45-75%. 21 34

3.8.2 CARCINOMA EPIDRMOIDE DE PENE ASOCIADO A VPH.
3.8.2.1 CARCINOMA BASALOIDE.
Es un tumor sólido, agresivo, asociado a la infección por VPH, compuesto por células similares a
células basales. 35
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Se presenta como una lesión plana, ulcerada, irregular, al corte es sólido, con crecimiento
predominantemente endofítico, con focos de necrosis dentro de la lesión.

HISTOPATOLOGÍA.
Se observa una proliferación de células basófilas, que forman nidos con necrosis central, generalmente
comedonecrosis. Las células tienen escaso citoplasma, con núcleo basófilo, pequeño o mediano,
ovalado o redondo, y nucléolos pequeños, las mitosis y necrosis son comunes, pueden tener
queratinización abrupta. La inmunomarcación con P16 es positiva en la mayoría de los casos, así como
la detección por PCR. 27 36

PRONÓSTICO.
Es un tumor agresivo de alto grado histológico, que invade tejidos profundos, con importante invasión
vascular y perineural. Aproximadamente el 50% presentan metástasis a ganglios linfáticos inguinales.
El porcentaje de recidiva local es alto especialmente cuando se realiza penectomía parcial. La
mortalidad varía entre 21-67% dependiendo del tipo de tratamiento y el estadio clínico en el momento
del diagnóstico. 21 34 37

3.8.2.2 CARCINOMA PAPILAR BASALOIDE.
Es un carcinoma papilomatoso, exo y endofítico, asociado a infección por VPH, compuesto por células
pequeñas basófilas, similares al urotelio. Es considerado una variante del carcinoma basaloide. 33

ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Es una lesión exofítica de aspecto velloso.
MICROSCOPÍA.

Los tumores puramente exofíticos no invasivos muestran hiperparaqueratosis y papilomatosis. Las
papilas tienen un tallo fibrovascular central, revestidos por células uniformes, pequeñas, basófilas.
Cuando se localizan cerca del meato uretral se pueden confundir con neoplasias uroteliales. La
inmunomarcación con P16 es intensamente positiva, al igual que la detección del virus por PCR. Los
anticuerpos como uroplaquina y GATA 3 son útiles para hacer la distinción con neoplasias uroteliales.
27 38

PRONÓSTICO.
Se relaciona directamente con la profundidad de invasión, cuando compromete los cuerpos cavernosos
tiene una tasa de mortalidad del 80%.

3.8.2.3 CARCINOMA CONDILOMATOSO.
Es una neoplasia exofítica, papilomatosa, relacionada con VPH, es similar a los condilomas, pero con
características citológicas malignas.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Generalmente tiene forma de coliflor, son exofíticos y de gran tamaño. La superficie externa es blanca
o café claro, micronodular. La superficie de corte es característica, se trata de una lesión exofítica
papilomatosa, multinodular, con bordes bien definidos.

HISTOPATOLOGÍA.
Secompone de papilas condilomatosas, largas con un tallo fibrovascular prominente, con una
excavación en la lámina propia y cuerpo esponjoso, las puntas de las papilas son puntiagudas o romas,
similares a las que se observan en los condilomas, es común observar hiperqueratosis y paraqueratosis.
Las células presentan moderado grado de diferenciación. El hallazgo microscópico más evidente es la
presencia de pleomorfismo nuclear, además se observan células tipo coilocito, ocasionalmente se puede
observar necrosis. Se puede evidenciar la presencia de VPH mediante técnicas de inmunohistoquímica
y PCR. 27 38 39
PRONÓSTICO.
Son tumores moderadamente diferenciados, que invaden hasta el cuerpo esponjoso y el Dartos, la
invasión vascular y perineural son poco comunes; la recurrencia local después de la penectomía es
aproximadamente 10%. El riesgo de metástasis se presenta en cerca del 20% de los casos y la
mortalidad es menor del 10%. 21 34 39

3.8.2.4 CARCINOMA CONDILOMATOSO BASALOIDE.
Es una variante condilomatosa del carcinoma basaloide, se relaciona con infección por VPH. 40
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Es una lesión gris- blanquecino, exofítica, papilomatosa.
HISTOPATOLOGÍA.
Es una lesión exo-eneolítica papilomatosa. Tiene aspecto bifásico; en la superficie se destaca el
componente condilomatoso y el componente basaloide es el invasor. Se puede detectar la presencia de
VPH mediante inmunohistoquímica para P16 y PCR. 38 40
PRONÓSTICO.
Son moderadamente a pobremente diferenciados, frecuentemente invaden los tejidos eréctiles,
esponjosos y cavernosos. La invasión vascular y perineural son frecuentes. 50% de los casos presentan
metástasis a ganglios linfáticos inguinales y la mortalidad es de aproximadamente 30%. 33 40
3.8.2.5 CARACINOMA DE CÉLULAS CLARAS.
Esta es una variante agresiva, solida, relacionada con VPH. 41
ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Son lesiones grandes, de color gris claro, irregular, localizadas por lo general en el glande o el
prepucio.
HISTOPATOLOGÍA.
La neoplasia se presenta como nidos de células uniformes, redondas con núcleos excéntricos, nucléolos
prominentes y citoplasma claro. Es común que presenten necrosis geográfica o necrosis de tipo
comedo.
PRONÓSTICO.
Son tumores pobremente diferenciados con invasión a tejidos profundos, la invasión vascular y
perineural son frecuentes. La mayoría de los casos presentan metástasis regionales. Y la mortalidad es
del 20% de los casos.33 42
3.8.2.6 CARCINOMA LINFOEPITELIAL. 43
Es un carcinoma pobremente diferenciado que se asemeja al carcinoma linfoepitelial de la nasofaringe.

ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Son lesiones exofíticos mal circunscritos, gris blanquecino que afecta principalmente el glande.
HISTOPATOLOGÍA.
Se observa un patrón de crecimiento sincitial con nidos o trabéculas inmersos en infiltrado inflamatorio

linfoplasmocitario, existe mínima queratinización. Los marcadores de inmunohistoquímica útiles son
P63 y P16.
PRONÓSTICO.
Depende de la invasión vascular, perineural y a tejidos eréctiles.

CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PENE NO ASOCIADO A VPH
Carcinoma epidermoide tipo usual
Carcinoma pseudohiperplásico
Carcinoma pseudoglandular
Carcinoma verrugoso
Carcinoma verrugoso puro
Carcinoma cuniculatum
Carcinoma papilar, NOS
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma mixto
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PENE ASOCIADO A VPH
Carcinoma basaloide
Carcinoma papilar-basaloide
Carcinoma condilomatoso
Carcinoma condilomatoso-basaloide
Carcinoma de células claras
Carcinoma linfoepitelioma-like
OTROS CARCINOMAS RAROS
Tabla 4: Clasificación histológica del carcinoma epidermoide del pene.

3.9 LESIONES PRECURSORAS.
3.9.1 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PENEANA
Es una lesión precursora del carcinoma epidermoide del pene, caracterizada por displasia epitelial que
no sobrepasa la membrana basal.
Al igual que el carcinoma invasor se clasifica en dos grupos; dependiendo si está en relación o no, con
el VPH. Existe correlación entre el subtipo de PeIN y el carcinoma invasor.
El PeIN diferenciado se asocia frecuentemente carcinomas epidermoides invasores de bajo grado (no
relacionados con VPH), el PeIN condilomatoso y basaloide se asocian con el mismo subtipo de
carcinoma invasor (asociados con VPH).44
ETIOLOGÍA
La variante condilomatosa-basaloide se asocia con VPH especialmente serotipo 16, así como a

inmunosupresión. 45
CLÍINICA.
Se presenta entre la quinta y octava décadas de la vida, usualmente es asintomático o puede presentarse
como picazón, se presenta preferentemente en le prepucio, el basaloide y condilomatoso se presentan
especialmente en el glande, son lesiones solitarias. La PeIN diferenciada generalmente se localiza en el
prepucio y la basaloide – condilomatosa afecta predominantemente el glande. Aunque pueden verse en
cualquier parte del pene, las lesiones suelen ser multifocales en aproximadamente el 15% de los casos.

ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
PeIN diferenciada se presenta como una lesión solitaria, blanca o rosada, en forma de placa o pápula,
con bordes irregulares, se presentan en prepucio, glande o surco coronal. Puede encontrarse adyacente
a carcinoma invasor. El tipo basaloide condilomatoso es plano, aterciopelado, marrón oscuro, pueden
ser lisas, verrugosas, granulares o de aspecto velloso.
HISTOPATOLOGÍA
PeIN diferenciado se caracteriza por in epitelio engrosado, con elongación y anastomosis de las crestas,
hay leve alteración en la maduración, formación de perlas córneas, puentes intercelulares prominentes,
con espongiosis y acantosis. La paraqueratosis en común, existe atipia variable, que puede afectar
desde el tercio inferior hasta el tercio superior. PeIN diferenciado generalmente es negativo para
VPH.46 (Tabla.4).

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PENEANA BASALOIDE (Indiferenciada).
Existe una delgada capa de paraqueratosis, el espesor del epitelio es reemplazado por células de aspecto
inmaduro, pequeñas, monótonas, basófilas, con núcleo redondo u oval y nucléolo poco evidente, con
escaso citoplasma, las mitosis y apoptosis son evidentes. Son positivos para VPH especialmente el 16.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PENEANA CONDIOLOMATOSA. (Bowenoide).
Se caracteriza por tener aspecto papilomatoso con paraqueratosis atípica. Hay pleomorfismo celular,
coilocitosis y mitosis. Existe maduración del epitelio escamoso a diferencia de la basaloide. El VPH es
positivo pero diferentes serotipos.

NEOPLASIA INTREPITELIAL PENEANA BASALOIDE – CONDILOMATOSA.
Como su nombre lo indica es una mezcla de los patrones antes mencionados. Son positivos para VPH y

son categorizados como de alto grado. Cuando la atipia compromete el espesor de epitelio se trata de
un carcinoma in situ.

INMUNOFENOTIPO.
Para clasificar la neoplasia intraepitelial peneana se utiliza un panel compuesto por P16, P53, Ki67.
La hiperplasia epidermoide es negativa para P16 y P53, con positividad variable para Ki 67.
La neoplasia intraepitelial peneana diferenciada es negativa para P16, positiva para Ki-67 y variable
para P53, mientras que los subtipos basaloide y condilomatoso son positivo para P16 y Ki 67, con
positividad variable para P53.47

PRONÓSTICO.
Se desconoce el porcentaje de esta lesión que evoluciona a carcinoma invasor.

1. PeIN no asociada a VPH
 PeIN diferenciada o simple.
2. PeIN asociada a VPH
 PeIN basaloide
 PeIN condilomatosa
 PeIN condilomatosa-basaloide
3. Otros patrones de PeIN
 Pleomórfico
 Fusiforme
 Células claras.
 Pagetoide.
Tabla 4: Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial peneana. (PeIN)

3.9.2 ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA.
La enfermedad de Paget extra mamaria es rara, es un adenocarcinoma intraepitelial de crecimiento
lento, por lo general no invasivo, que afecta la piel del pene o la superficie mucosa
EPIDEMIOLOGÍA.
Afecta pacientesde la sexta década de la vida, puede ser primaria o secundaria. La primaria puede estar
confinada a la epidermis o asociada a las glándulas sudoríparas subyacentes; puede verse invasión de la
dermis. La secundaria generalmente se produce por extensión de un carcinoma de uretra, vejiga o pene.
ETIOLOGÍA.

La célula precursora no asociada con carcinoma subyacente es desconocida, se cree que es de una
célula germinativa pluripotente de la epidermis o en los anexos.
CLÍNICA.
Se presenta como una placa rosa, erosiva, con escamas, de bodes mal definidos, se localizan en el
púbis, escroto y pene, similar a un proceso eccematoso.
La enfermedad de Paget extra mamaria afecta el pene como extensión de una lesión escrotal, inguinal o
perianal, es muy raro que afecte únicamente el pene, mientras que la secundaria es más frecuente en el
área alrededor del meato uretral en el glande.
HISTOPATOLOGÍA.
Microscópicamente el epitelio epidermoide es hiperplásico con proliferación de células grandes con
citoplasma claro abundante, con núcleos vesiculares, grandes, las células neoplásicas pueden contener
melanina. Por lo general la primaria es positiva para mucinas. También expresan Antígeno
carcinoembrionario, citoqueratinas de bajo peso molecular (Citoqueratina 7 y CAM 5.2), antígeno de
membrana epitelial, MUC 1, GCDFP15, mientras que las secundarias expresan citoqueratina 20,
citoqueratina 7, uroplaquina III, y es negativa para Antígeno carcinoembrionario.
PRONÓSTICO.
El pronóstico es favorable ya que se trata de una lesión in situ, pero empeora cuando invade la dermis,
en la secundaria es relacionada con el tumor de origen.

4 NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS MALIGNAS DEL PENE.
Son neoplasias malignas no epiteliales, no hematopoyéticas y no melánoticas. Existe gran variedad de
tipos histológicos
4.1 EPIDEMIOLOGÍA.
Los sarcomas del pene son extremadamente raros, corresponden aproximadamente al 5% de las
neoplasias malignas del pene 48, siendo el Sarcoma de Kaposi el más frecuente, seguido por el
hemangioendotelioma epitelioide, angiosarcoma, rabdomiosarcoma y el leiomiosarcoma49. Son más
frecuentes en adultos mayores, de la sexta década de la vida en adelante. El sarcoma de Kaposi se
presenta más comúnmente en asociación con inmunosupresión por VIH/SIDA o HHV8 (Virus herpes
humano tipo 8) y los casos de angiosarcoma se relacionan principalmente con antecedente de
radiación.50
4.2 CARACTERÍSTICAS CÍNICAS.
Estas neoplasias se manifiestan como una masa asintomática, o pueden manifestarse como masas

dolorosas asociadas a obstrucción urinaria. La localización tiende a ser cutánea o en tejido celular
subcutáneo, siendo el glande y cuerpo las porciones con mayor afección.

4.3 ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Los tumores vasculares tienden a presentarse como lesiones rojizas o azuladas, que pueden ser planas o
nodulares, el sarcoma de Kaposi por lo general se manifiesta como una lesión en parche o nodular,
violácea, usualmente múltiple, mientras que el leiomiosarcoma suele ser una masa, irregular, sólida con
bordes infiltrantes, irregular, con aspecto fibroso en la superficie de corte.
4.4 HISTOPATOLOGÍA.
4.4.1 ANGIOSARCOMA
Se caracteriza por la proliferación del endotelio vascular, con diferentes grados de vaso formación,
importante actividad mitótica, múltiples capas de células endoteliales con atipia celular importante y
pleomorfismo evidente. Son positivos para marcadores CD31, ERG, CD34 y negativos para HHV8.
4.4.2 DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS.
Es una lesión fusocelular, localizada en la dermis o tejido celular subcutáneo, con patrón estoriforme, y
bordes infiltrantes, la inmunomarcación es positiva para CD34.
4.4.3 LEIOMIOSARCOMA.
Está compuesto por células fusiformes, con citoplasma eosinófilo, núcleo redondeado, pleomórfico, y
atípico, con importante actividad mitótica. Su inmunofenotipo es positivo para actina de músculo liso
(AML) y miosina.
4.4.4 TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DEL NERVIO PERIFÉRICO.
Es una neoplasia compuesta por células fusiformes, con un patrón perivasular y necrosis marcada.
Estas neoplasias son positivas para S100, SOX10 y usualmente se asocian con neurofibromatosis tipo
1.
4.4.5 RABDOMIOSARCOMA.
Se presentan usualmente en niños o adultos jóvenes. El más frecuente es el rabdomiosarcoma de tipo
embrionario, se caracteriza por la presencia de rabdomioblastos diferenciados. Son inmunoreactivos
con Myo D-1 o miogenina en el núcleo y desmina en el citoplasma de las células neoplásicas.
4.4.6 SARCOMAS PLEOMÓRFICOS O INDEFERENCIAADOS.
Se componen por células ahusadas, pleomórficas, con actividad mitótica variable, no existe
inmunomarcación específica para estas neoplasias, su diagnóstico se hace por exclusión.

4.5 PRONÓSTICO.
Los sarcomas segundarios o aquellos de pequeño tamaño tienen un pronóstico favorable.
Sin embargo aquellos que están más profundos y en la raíz del pene (leiomiosarcoma) tienen un
pronóstico desfavorable y se requiere penectomía radical. En cuanto al sarcoma de Kaposi su
pronóstico está estrechamente asociado con la presencia de VIH/SIDA.

5 NEOPLASIAS MALIGNAS DE ORIGEN MELANOCÍTICO.
Son neoplasias derivadas de los melanocitos de la piel o mucosa del pene.

5.1 MELANOMA.
5.1.1 EPIDEMIOLOGÍA.
Son neoplasias muy raras en esta localización, corresponden a menos del 0.1% de todos los
melanomas, ocurren en promedio a los 65 años, con un rango de edad que comprende entre los 13 – 88
años de edad

5.1.2 CARACTERISTICAS CLÍNICAS.
Los melanomas del pene pueden ser cutáneos o mucosos y se presentan como una lesión macular o
papular negra, azul oscura, café rojiza, con bordes irregulares, ulcerada o no, la localización más
común es el glande, seguido por meato y prepucio.
A diferencia de los casos ordinarios de melanoma cutáneo, los pacientes con lesiones peneanas
se presentan generalmente con enfermedad neoplásica avanzada. La profundidad promedio es mayor a
1.5 mm en más de 90% de los casos al momento de presentación y hasta en 60% se observan
metástasis. 53
5.1.3 HISTOPATOLOGÍA.
Po lo general tienen proliferación melanocítica de unión o melanoma in situ, son invasores cuando
alcanzan la lámina propia, el dartos, cuerpo esponjoso o cavernoso. La mayoría son epitelioides. Son
inmunorreactivos para S100, HMB45 y Melan- A.
5.1.4 PRONÓSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS.
El principal factor pronóstico es la profundidad de la lesión, sin importar el subtipo histológico.54
La clasificación de Breslow se correlaciona estrechamente con las estadísticas de sobrevida. Sin
embargo, lesiones delgadas (menores 1 mm), pero de alto riesgo, se asocian con niveles de Clark IV o

V, ulceración, índice mitótico alto (más de seis por campo de alto poder), invasión linfática o vascular y
escasez de melanina en el tumor.55 La sobrevida a cinco años para una lesión con grosor de Breslow
menor a 0.75 mm es mayor a 95% en melanoma cutáneo en general. El pronóstico empeora a mayor
grosor de la lesión, especialmente en aquellas mayores a 1.5 mm. En el melanoma peneano es probable
que exista una relación cualitativa similar, aunque la relación entre profundidad y pronóstico se puede
alterar dada la ausencia de grasa subcutánea en pene, el escaso grosor de la piel y la presencia de
estructuraseréctiles.56 Bracken y Diokno propusieron un sistema de estadificación para el melanoma de
pene: el estadio I se define como la enfermedad localizada sin metástasis linfáticas; el estadio II
involucra metástasis linfáticas y el estadio III corresponde a enfermedad sistémica. En general
el pronóstico es malo y la mayoría de los pacientes muere antes de uno a tres años.57
6 NEOPLASIAS LINFOIDES MALIGNAS DEL PENE.
Los linfomas del pene afectan piel, tejido celular subcutáneo, cuerpos cavernosos y esponjosos.
6.1 EPIDEMIOLOGÍA.
Los linfomas delpenen corresponden al 2% de las neoplasias malignas del pene, y 2-4 % de los
linfomas de tracto genital masculino, ocurren en cualquier edad, con un rango que oscila entre los 4-91
años, con una media de 52 años. 51
6.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
Se manifiestan como nódulos dolorosos, edema del glande, o aumento difuso del pene, con o sin úlcera,
además se puede manifestar como obstrucción urinaria, disuria o hematuria. Los síntomas B son muy
raros. Más de la mitad de los casos ocurren en el prepucio.
6.3 ANATOMÍA MACROSCÓPICA.
Se presentan como lesiones únicas o múltiples, ulceradas o no, mal delimitadas de tamaño variable,
pueden ser de color gris o rojizo, usualmente sólidos. 52

6.4 HISTOPATOLOGÍA
El linfoma B difuso de células grandes es el linfoma peneano más común, los demás son muy raros, se
caracteriza por un patrón difuso, compuesto por una célula relativamente grande. Las células tienen un
núcleo redondeado u ovalado de aspecto vesicular debido a la marginación de la cromatina hacia la
membrana nuclear, pero con núcleos grandes multilobulares o hendidos prominentes en algunos casos.
Los nucléolos pueden ser dos o tres y se sitúan adyacentes a la membrana nuclear, o son únicos y
situados centralmente. El citoplasma es moderadamente abundante y puede ser pálido o basófilo. Su
inmunofenotipo característico es CD10, CD20, CD22, CD79a.

6.5 PRONÓSTICO.
Por lo general responden satisfactoriamente a quimioterapia y radioterapia.52

JUSTIFICACIÓN.
En este estudio consideramos la necesidad de realizar un análisis de los últimos 5 años de los pacientes
con neoplasias malignas del pene sometidos a penectomía, con el fin de determinar la prevalencia de
estás, su estirpe histológica, localización, edad de presentación y asociación con lesiones pre
neoplásicas y estadios al momento de la penectomía para así contribuir con el conocimiento de
neoplasias que han aumentado su presentación así como los índices de mortalidad en países de américa
latina.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los tumores malignos del pene son aparentemente poco frecuentes según la literatura mundial, sin
embargo su frecuencia es mayor en países en vías de desarrollo, y en latinoamérica existen pocas
publicaciones al respecto. Por lo tanto es importante conocer su prevalencia, forma de presentación,
patrones morfológicos, más frecuente en nuestra población, y así mismo contribuir con la casuística
de estas neoplasias a nivel mundial, a la vez que se proporciona información útil acerca de la
prevalencia real de estas neoplasia en nuestra población, mediante el estudio de tumores malignos del
pene, en el Hospital General de México en especímenes de penectomía, durante el período 2010-2015.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.
¿Cuál es la prevalencia de neoplasias malignas del pene en el Hospital General de México?

HIPÓTESIS.
Según la literatura revisada, las neoplasias malignas más frecuentes son las de estirpe epitelial, y su
presentación habitual es en hombres de la sexta o séptima décadas de la vida, en el glande, su
manifestación inicial es en forma de úlcera o placa, el subtipo más común es el carcinoma epidermoide
convencional, y la metástasis a ganglios linfáticos es de aproximadamente el 10% al momento de la
penectomía.

OBJETIVOS.
GENERAL:
 Determinar la prevalencia de los tumores malignos del pene, en 5 años en el hospital general de
México.
ESPECÍFICOS:
 Establecer los datos epidemiológicos de los tumores malignos del pene en la población
masculina del Hospital general de México en el periodo comprendido entre 2010 – 2015.
 Identificar los tipos histológicos más frecuentes de neoplasias malignas del pene en los
especímenes de penectomía en el período evaluado
 Conocer el porcentaje de metástasis a ganglios linfáticos inguinales al momento de la
penectomía.
MATERIALES Y MÉTODOS.
DISEÑO DEL ESTUDIO.
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal.
TAMAÑO DE LA MUESTRA.
Con la base de datos del registro de biopsias del Servicio de Patología quirúrgica del Hospital General
de México “Dr. Eduardo Liceaga” se obtuvieron los registros de un período comprendido entre el 1 de
enero de 2010 al 31 de diciembre de 2015, de todos los productos de penectomía con diagnóstico de
“cáncer de pene”, del que se obtuvo un total de 38 casos de penectomía.
El tamaño de la muestra se obtendrá por muestreo no probabilístico a conveniencia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
 Pacientes con diagnóstico de cáncer de pene a quienes se les realizó penectomía en el Hospital
General de México “Dr. Eduardo Liceaga” en el periodo comprendido entre 1 de enero de 2010
y 31 de diciembre de 2015.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Pacientes de quienes no se disponga de material para estudio histopatológico.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN.
 Pacientes con diagnóstico de Carcinoma de pene en biopsias insicionales.
ANÁLISIS DE DATOS.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO.
Debido a que no se calculó una muestra de forma estadística es posible que este estudio no tenga el
poder suficiente para detectar diferencias entre grupos de estudio.
CONSIDERACIONES ETICAS
Clasificación de la investigación.
Según el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de investigación para la salud, Artículo 17
en:
 Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación
documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los
individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas,
revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos
sensitivos de su conducta.
Riesgos previsibles y probables.
 Estudio sin riesgos.
Protección Frente a riego físico y/o emocional.
 Debido a que es un estudio anónimo en el que no se tiene contacto con pacientes y en donde la
identidad del mismo será resguardada, no existen riesgos físicos y/o emocionales
ARCHIVO CONFIDENCIAL DE LA INVESTIGACIÓN
 Estudio anónimo retrospectivo en donde sólo se tomará en cuenta la información clínica
obtenida del reporte de patología.
 Las laminillas utilizadas no saldrán de las instalaciones del Hospital General de México “Dr.
Margarita
Texto escrito a máquina
CRITERIOS DE SELECCIÓN

Eduardo Liceaga” y tras ser examinadas, regresarán al archivo.
ORGANIZACIÓN.
Recursos Humanos.
 Dra. Bertha Yulieth Garzón Mora, Resiente de tercer año de Anatomía Patológica.
◦ Cargo: Autora principal del proyecto
◦ Funciones: Recolección datos y muestras, revisión de laminillas, recolección y análisis de
resultados, redacción del proyecto
◦ Tiempo invertido: 10 meses.
 Dr. Juan Soriano Rosas.
◦ Cargo: Médico adscrito Jefe del Servicio de Patología Postmortem del Hospital General de
México “Dr. Eduardo Liceaga” y profesor titular de tiempo completo de la Facultad de
Medicina de la UNAM.
◦ Funciones: Asesoría en metodología y aspectos referentes a morfología de las lesiones
estudiadas, así como re-evaluación de los casos elegidos.
◦ Tiempo invertido: 10 meses.
Recursos Materiales
 Base de datos del servicio de Patología Quirúrgica.
 Archivo de material de laboratorio de Patología quirúrgica
 Microscopio de luz
 Computadora con office y SPSS
FINANCIAMIENTO.
Se obtendrán recursos de acuerdo a las necesidades que se presenten durante la elaboración del estudio.

CRONOGRAMA.
Fecha de inicio: 10 de enero de 2016.
Fecha de terminación: 20 de febrero de 2017.

RESULTADOS Y DISCUSION.
Se analizaron en total 39 casos de penectomía de los cuales 14 corresponden a penectomía de tipo
parcial las 25 restantes son de tipo radical. (Ver gráfica 1).La edad de presentación incluye hombres entre 29 y 81 años de edad; siendo más frecuentemente
diagnosticado en el grupo etario de 40-59 años de edad. (Ver gráfica 2).

36%
64%
Gráfica 1. Procedimiento realizado a pacientes con
tumores malignos del pene en el H.G.M en el
período 2010-2015

PENECTOMIA PARCIAL PENECTOMIA RADICAL

La forma de presentación macroscópica fue variable siendo la más frecuente encontrada la lesión
exofítica en un 79.6% de los casos. Solo 5 casos se presentaron en forma de úlcera, 3 en forma placa y
uno en forma de verruga. (Ver gráfica 3).

Se encontró igualmente variedad en el tamaño de la lesión con neoplasias menores de 1 cm de eje
mayor hasta lesiones mayores de 10 cm. (Ver gráfica 4).

0
2
4
6
8
10
12
14
16
< 40 años 40 - 59 años 60 - 79 años > 80 años
FR
EC
U
EN
C
IA

EDAD
Gráfica 2. Frecuencia de edad de presentación de
neoplasias malignas del pene en el H.G.M en el
período 2010-2015
0 5 10 15 20 25 30 35
EXOFÍTICO
PLACA
VERRUGA
ULCERA
Gráfica 3. Presentación macroscópica de tumores
malignos del pene en el H.G.M en el período 2010-
2015

La localización más frecuente fue el glande con 15 casos que corresponden al 38.5% de los casos
evaluados, seguido por el cuerpo del pene en 10 casos, prepucio y glande, 5 casos, surco balano
prepucial 4 casos y prepucio 2 casos. (Ver gráfica 5).

La estirpe histológica más frecuente es la epitelial, de los 38 casos estudiados 27 correspondieron a
carcinoma epidermoide de tipo convencional lo que equivale a 69.2% del total, seguida por la variante
0
5
10
15
20
< 1 1-4.9 5 - 7.9 8 . - 10 >10
FR
EC
U
EN
C
IA

TAMAÑO EN cm
Gráfica 4. Tamaño de presentacion de las
neoplasias malignas del pene en el H.G.M en
el período 2010-2015
0
2
4
6
8
10
12
14
16
FR
EC
U
EN
C
IA

LOCALIZACION
Gráfica 5. frecuencia de presentamiento de tumores
malignos del pene en el H.G.M en el período 2010-2015

verrugosa 4 casos, 4 casos correspondieron la variante condilomatosa, y sólo 2 casos a la sarcomatoide
y 1 caso a la variante basaloide. Dentro de la estirpe mesenquimatosa solo se encontró un caso de
leiomiosarcoma, no se encontraron neoplasias de estirpe linfoide o melanocitica. (Ver gráfica 6).

El grado de diferenciación predominante es el moderadamente diferenciado encontrado en un 74.4% y
el de menor presentacion es el poco diferenciado con solo 4 casos que equivalen a 10.3% del material
evaluado (Ver gráfica 7).
69%
10%
10%
5%
3%
3%
Gráfica 6.Frecuencia de la variante histológica de los
tumores malignos del pene en el H.G.M en el
período 2010-2015

CONVENCIONAL VERRUGOSO CONDILOMATOSO
SARCOMATOIDE BASALOIDE LEIOMIOSARCOMA

Se encontró invasión a cuerpos cavernosos en 21 de los casos, lo que corresponde a 53.8%. invasión a
cuerpo esponjoso en 11 casos que equivales al 28.2% e invasión uretral en 13 de los casos. (Ver
gráficas 8).

Se realizó linfadenectomía en 12 casos una de manera unilateral y 11 bilaterales entre las cuales se
encontró invasión a ganglios linfáticos en 6 casos (15.4%) (Ver gráficas 9 y 10).
16%
74%
10%
Gráfica 7.Frecuencia del grado de diferenciación de
los tumores malignos del pene en el H.G.M en el
período 2010-2015
BIEN DIFERENCIADO MODERADAMENTE DIFERENCIADO POCO DIFERENCIADO
INVASION CUERPO
CAVERNOSO
INVASION CUERPO
ESPONJOSO
INVASION URETRAL
SI 21 11 13
NO 18 28 26
0
5
10
15
20
25
30
FR
EC
U
EN
C
IA

Gráfica 8.Frecuencia de invasion a cuerpos
cavernoso, esponjoso y uretra de los tumores
malignos del pene en el H.G.M en el período 2010-
2015

En ningún caso se encontró lesión precursora (Ver gráfica 11).
0
10
20
30
UNILATERAL
BILATERAL
NO SE REALIZO
FR
EC
U
EN
C
IA

LINFADENECTOMÍA
Gráfica 9.Frecuencia de linfadenectomia inguinal
en pacientes con tumores malignos del pene en
el H.G.M en el período 2010-2015
15%
85%
Gráfica 10.Frecuencia de invasión linfática en
linfadenectomia inguinal de pacientes con
tumores malignos del pene en el H.G.M en el
período 2010-2015
SI NO

CONCLUSIONES.

Las neoplasias malignas del pene son patologías poco frecuentes como causa de morbimortalidad en
hombres en Latinoamérica, sin embargo se encontró un grupo considerable de pacientes en un periodo
de cinco años en el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” con un amplio rango de
presentación, si bien es más común en pacientes de la sexta década de la vida, observamos que puede
verse incluso en pacientes desde la tercera década de la vida; el carcinoma sigue siendo la neoplasia
más frecuente en esta localización seguida por los sarcomas, su presentación y localización es muy
variable, el tratamiento quirúrgico conservador se prefiere frente al tratamiento radical, debido a las
implicaciones sociales y emocionales que este tipo de tratamiento conlleva. Debido a que es una
neoplasia que aumenta su incidencia es importante reconocer sus características epidemiológicas,
clínicas y microscópicas en nuestro entorno ya que pueden servir de parámetro para estudios
complementarios de incidencia y prevalencia a nivel mundial.
0%
100%
Gráfica 11.Frecuencia de la presentación de
lesiones precursoras en los tumores malignos del
pene en el H.G.M en el período 2010-2015
SI NO

ANEXO.
FOTO 1. Aspecto macroscópico del carcinoma invasor del pene. (A) Exofítico. (B) Plano.

FOTO 2. Aspecto microscópico del carcinoma epidermoide del pene. Variantes histológicas no
asociadas a infección por VPH. (A) Tipo usual, (B) Hiperplásico, (C) Pseudoglandular, (D) Verrucoso,
(E) Cuniculado, (F) Papilar, (G) Adenoescamoso, (H) Sarcomatoide.

FOTO 3. Aspecto microscópico del carcinoma epidermoide del pene. Variantes histológicas asociadas
a infección por VPH. (A) Basaloide, (B) Papilar-basaloide, (C) Condilomatoso, (D) Condilomatoso-
basaloide, (E) Células claras, (F) Linfoepitelial.

FOTO 4. Aspecto macroscópico del leiomiosarcoma del pene.

FOTO 5. Aspecto microscópico del leiomiosarcoma del pene. (A) 10 x, (B) 40x.

FOTO 6. Aspecto macroscópico melanoma del pene.

FOTO 7. Aspecto microscópico del melanoma del pene. (A) 5x, (B) 40x

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