Nefropata-no-diabetica-en-pacientes-con-diabetes-mellitus

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 FACULTAD DE MÉDICINA 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y 
NUTRICIÓN “SALVADOR ZUBIRÁN” 
Nefropatía no diabética en pacientes con diabetes mellitus. 
 
 
 
T E S I S 
 QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
 ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
 P R E S E N T A : 
 MANUEL ALEJANDRO MARQUEZ MARTINEZ 
 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. ALFONSO GULIAS HERRERO 
NOVIEMBRE 2013 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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ii 
 
CONTENIDO 
AGRADECIMIENTOS III 
RESUMEN V 
INTRODUCCIÓN 1 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 19 
JUSTIFICACIÓN 20 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 21 
OBJETIVOS 22 
OBJETIVO GENERAL 22 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 22 
MATERIAL Y MÉTODOS 23 
TIPO DE ESTUDIO 23 
POBLACIÓN EN ESTUDIO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA 23 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN 23
PERFIL DE LOS PACIENTES 23
 DATOS DEMOGRÁFICOS, CARACTERISTICAS CLÍNICAS Y BIOQUIMICAS 24 
VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN 24 
RECOLECCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 25 
RESULTADOS 27 
DISCUSIÓN 32 
CONCLUSIONES 36 
REFERENCIAS 35 
ANEXOS 49 
 
 
 
 
 
 
iii 
 
LISTA DE TABLAS 
 
Tabla 1 Caracteristicas demográficas. ............................................................................................. 28 
Tabla 2 Características clínicas y comorbilidades ................................................................................... 29 
Tabla 3 Otros hallazgos clínicos .............................................................................................................. 30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE GRÁFICAS 
 
Gráfica 1 Edad de los pacientes al momento de la biopsia................................................................... 28 
Gráfica 2 Años de evolución de diabetes mellitus al momento de la biopsia renal ..................................... 31 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
iv 
 
AGRADECIMIENTOS 
A mi madre. 
 
 
v 
 
RESUMEN 
La nefropatía diabética es una de las principales complicaciones microvasculares de la diabetes 
mellitus, alrededor de 20 al 40 % de los pacientes con este diagnóstico eventualmente 
desarrollaran enfermedad renal crónico terminal. El desarrollo de proteinuria, hematuria y/o 
deterioro en la función renal en los pacientes con diabetes mellitus es ocasionalmente debido a 
una enfermedad glomerular diferente a la nefropatía diabética (estimada hasta en un 30 %), pero 
debido a que la enfermedad renal en los pacientes con diabetes mellitus usualmente se adjudica a 
esta, sin mayor estudio, la coincidencia de enfermedad renal no diabética puede estar infra 
estimada. Debido a los factores genéticos, socioeconómicos como la dieta, entre otros, se ha 
observado que nuestra población es susceptible a desarrollar nefropatía diabética, sin embargo no 
existen estudios descriptivos que nos aporten información acerca de los diagnósticos de nefropatía 
no diabética en nuestra población así como los factores de riesgo. La descripción de las 
características clínicas y de laboratorio en estos pacientes ayudaría a definir qué población podría 
beneficiarse con la biopsia renal y evitar las co-morbilidades asociadas al procedimiento. Por lo 
tanto, el objetivo de este estudio fue describir las características clínicas y de laboratorio de los 
pacientes con diabetes mellitus que se le realizaron biopsia renal en el Instituto Nacional de 
Ciencias Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán”. Para lograr este objetivo se realizó un 
estudio, de tipo retrospectivo, descriptivo, longitudinal en archivo clínico de los pacientes con 
diabetes mellitus a los cuales se les realizó una biopsia renal en el periodo de enero del año 2000 
hasta diciembre del año 2012, en el Hospital de Ciencias Médicas y Nutrición ¨Salvador Zubirán¨. 
Se obtuvieron los siguientes resultados: Entre enero del año 2000 hasta diciembre del año 2011, 
se realizaron un número de 1735 biopsias renales en nuestro Instituto, un numero de 74 resultados 
con base al sistema de clasificación CIE-10 con diagnóstico de diabetes, de las cuales 36 
correspondían a pacientes con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2, 2 casos tenían diagnóstico 
de diabetes mellitus tipo 1. En total se incluyeron 38 pacientes para el análisis: de estos, 24 
pacientes (63.16 %) pertenecieron al grupo 1 (nefropatía diabética), 7 pacientes (18.42 %) con 
diagnóstico patológico de enfermedad renal no diabética, y 7 pacientes (18.42 %) enfermedad 
renal diabética y no diabética. 
 
 
 
vi 
 
INTRODUCCIÓN 
1.1 INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA 
La nefropatía diabética es una complicación microvascular que involucra a los 
riñones (Svensson, 2013). 
Es más común en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, aunque existen más 
casos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Cowie, 1989). 
Alrededor de 20 al 40 % de los pacientes con el diagnóstico de diabetes mellitus 
tipo 2 eventualmente desarrollaran enfermedad renal (Kikkawa, 2003). 
Es la causa de más del 40 % de casos nuevos de enfermedad renal crónica 
terminal de forma anual, y es considerada una de las causas líderes de 
enfermedad renal crónica en los Estados Unidos de Norteamérica, así como en 
Europa y en Japón (Kikkawa, 2003). 
La incidencia cumulativa de la enfermedad renal terminal en pacientes con 
diabetes mellitus es de 2.2 % a los 20 años, y de 7.8 % a los 30 años (Finne, 
2005). 
En México existe poca información de la prevalencia y las características clínicas 
de la nefropatía diabética. En un estudio publicad|o en 1996, 13,532, se encontró 
una incidencia de diabetes mellitus de 13.3 % (304 personas), encontrando 
microalbuminuria en 84.4% de los hombres y 63.8 % de las mujeres, así como una 
disminución en la función renal en 26 % de los hombres y 50 % de las mujeres 
(González Villalpando, 1996). 
1.2 CLASIFICACIÓN: 
La clasificación patológica de la nefropatía diabética se divide en cuatro lesiones 
glomerulares principales, con una evaluación separada de los grados de involucro 
intersticial y vascular (Tervaert, 2010). 
Clase I: engrosamiento de la membrana basal glomerular. 
 
vii 
 
Esta es una lesión que se encuentra característicamente en etapas tempranas de 
la enfermedad (White, 2000) (Mauer, 1984), y aumenta con la duración de la 
enfermedad (Perrin, 2006). 
El engrosamiento de la membrana basal glomerular es una consecuencia de la 
acumulación de matriz extracelular, con un aumento de depósitos de componentes 
normales como colágeno tipo IV y Vi, laminan y fibronectina (Kim, 1991), y dicha 
acumulación resulta de un aumento de la producción de estas proteínas, su 
disminución en la degradación, o una combinación de ambas. 
Cabe destacar que esta lesión puede estar presente en pacientes con diabetes 
mellitus tipo 1 con valores normales de albuminuria (Perrin, 2006) (Drummond, 
2002). 
Clase II: expansión mesangial,leve (IIa) o severa (IIb). 
La clase 2 abarca aquellos pacientes con expansión mesangial leve o severa que 
no cumplen con los criterios de inclusión para la clase III o IV. 
La expansión mesangial se define como un incremento en el material extracelular 
en el mesangio; la diferencia entre leve o severa se basa en si el área de 
mesangio expandido es más pequeño o más grande que el área media que la luz 
capilar. si se observa expansión mesangial severa en más de 25 % de los 
mesangios totales observados a través de la biopsia, esta se clasifica como IIb. 
Clase III: esclerosis nodular (lesiones de Kimmelstiel-Wilson). 
Si por lo menos se observa una lesión de Kimmelstiel-Wilson en la biopsia, y en 
esta no se observa más de 50 % de glomérulos con esclerosis global, esta se 
clasifica como clase III. La lesión de Kimmelstiel-Wilson usualmente se encuentra 
en combinación con una expansión mesangial. Se considera que estas lesiones 
son una transición de una forma temprana o moderada de estadio renal, a una 
enfermedad renal progresivamente más avanzada. 
Clase IV: glomeruloesclerosis diabética avanzada: 
 
viii 
 
La clase IV implica una nefropatía diabética avanzada, en la cual se observa en la 
biopsia más del 50 % de glomeruloesclerosis global en la cual existe evidencia 
clínica o patológica de que la esclerosis es atribuible a nefropatía diabética. 
Es el punto final de mecanismos multifactoriales que llevan a la acumulación 
excesiva de proteínas de matriz extracelular como colágeno tipo I, III y IV, 
fibronectina en el espacio mesangial, en el cual a través de las etapas de 
expansión mesangial y desarrollo de lesiones de Kimmelstiel-Wilson finalmente 
resultan en glomeruloesclerosis (Qian, 2008). 
1.3 FISIOPATOLOGÍA / PATOGENESIS: 
La base fisiopatológica exacta para la progresión de esta enfermedad no se 
conoce con exactitud. Existen múltiples mecanismo que contribuyen a este, como 
son cambios hemodinámicos de forma temprana de hiperperfusión glomerular y de 
hiperfiltración que conllevan a una pérdida de albúmina a partir de los capilares 
glomerulares, así como cambios estructurales como un engrosamiento de la 
membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular, glomeruloesclerosis, 
expansión de células mesangiales, lesión y perdida de podocitos. (Bakris, 2011 ). 
a) Hiperfiltración glomerular: 
El papel de la hipertensión glomerular y la hiperfiltración en la nefropatía diabética 
esta reforzada por los aparentes beneficios en el bloqueo del sistema de reinan 
angiotensina. Antagonizando los efectos profibróticos de la angiotensina II pudiera 
ser también un factor significante en el beneficio observado con estos agentes 
(Hilgers, 2005). 
El soporte para tales eventos profibróticos involucrados en la nefropatía diabética 
se demostraron en hallazgos en modelos animales de nefropatía diabética (Nagai, 
2005), en el cual al haber un bloqueo sistémico del sistema reinan angiotensina 
(por 7 semanas) en ratas pre diabéticas reducía la aparición de proteinuria y 
mejoraba la estructura glomerular. 
b) Hiperglicemia y productos finales de la glicosilación: 
 
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La hiperglucemia puede directamente inducir expansión y lesión mesangial, 
probablemente en parte al incrementar la producción de matriz o la glicosilación de 
proteínas de la matriz. Estudios realizados in vitro han demostrado que la 
hiperglicemia estimula la producción de células mesangiales de la matriz (Heiling, 
1995), y apoteosis de células mesangiales (Mishra, 2005) (Vasylyeva, 2005). La 
expansión de células del mesangio parece estar mediada en parte por un 
incremento en la concentración de glucosa en la células mesangiales, debido a 
que cambios similares en la función del mesangio pueden ser inducidos en un 
medio de glucosa normal al tener sobre expresión de transportadores de glucosa, 
y por lo tanto aumentando la entrada de glucosa en las células (Heiling, 1995). 
Las glicosilación de proteínas tisulares pueden también contribuir al desarrollo de 
nefropatía diabética y otras complicaciones microvasculares. En estados de 
hiperglicemia crónica, algunos de los excesos de glucosa se combinan con 
aminoácidos libres circulantes o proteínas tisulares, estos procesos no 
enzimáticos inician de forma temprana productos de glicosilación reversibles, que 
posteriormente crean productos finales de glicosilación avanzados irreversibles. 
Los productos finales de glicosilación avanzados circulantes están incrementados 
en diabéticos, particularmente en aquellos con insuficiencia renal, debido a que 
estos productos son normalmente excretados por la orina (Makita, 1991). El efecto 
neto es la acumulación de estos productos finales de glicosilación avanzados, en 
parte por los entrecruzamientos con el colágeno, la cual puede contribuir a la falla 
renal asociada y las complicaciones microvasculares (Singh, 1998). 
Otros mecanismos propuestos para lo cual la hiperglicemia pudiera promover el 
desarrollo de nefropatía diabética incluyen la activación de la proteína kinasa C 
(Cooper, 1998), y la regulación a la alza de la expresión de heparanasa, y como 
una disminución de helaran sulfato en la células puede contribuir al incremento de 
la permeabilidad de la membrana basal glomerular a la albúmina (Maxhimer, 
2005) (van den Hoven, 2006). 
c) Prorenina: 
 
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Estudios clínicos iniciales en niños y adolescentes sugirieron que el incremento en 
plasma de la actividad de prorenina era un factor de riesgo para el desarrollo de 
nefropatía diabética (Wilson, 1990) (Daneman, 1994). La prorenina se une a un 
receptor especifico titular que promueve la activación de las proteínas de kinasas 
MAPK ( mitogen-activated protein kinases) p44/p42A (Nguyen, 2006). 
Un posible rol patogénico para la prorenina en el desarrollo de nefropatía diabética 
fue sugerido por un modelo experimental en el cual el bloqueo prolongado del 
receptor de prorenina abolía la activación de MAPK y prevenía el desarrollo de 
nefropatía a pesar de un incremento no alterado en la actividad de la angiotensina 
II (Ichihara, 2006). 
d) Citoquinas: 
La activación de citoquinas, elementos profibróticos, inflamación y factores de 
crecimiento vascular, pueden estar involucrados en la acumulación de matriz en la 
nefropatía diabética (Wolf, 1999) (Hohenstein, 2006) (Navarro-González, 2008). 
La hiperglicemia estimula el incremento en la expresión de factor de crecimiento 
vascular endotelial (vascular endothelial growth factor, VEGF), un mediador de 
lesión endotelial en personas diabéticas (Hohenstein, 2006). Un potencial rol 
patogénico para el VEGF en el desarrollo de la nefropatía diabética es soportado 
por la observación de que el bloqueo del VEGF mejora la albuminuria en modelos 
experimentales de nefropatía diabética (de Vriese, 2001) (Sung, 2006). 
Una disminución de la proteína C inducida por la hiperglicemia contribuye a una 
lesión estructural en la nefropatía diabética y empeora la proteinuria en modelos 
de ratones con diabetes (Isermann, 2007), aunque el rol de la proteína C activada 
en humanos con nefropatía diabética aún no se conoce. 
La hiperglicemia también aumenta la expresión de factor de crecimiento 
transformante beta (TGF-beta) en el glomérulo y esta citoquina específicamente 
estimula proteínas de la matriz (Wolf, 1999) (Sharma, 1995). Además, la diabetes 
está asociada con una disminución en la expresión de BMP-7 (renal bone 
 
xi 
 
morphogenic protein-7), el cual parece contrarrestar las acciones pro fibrogénicas 
del TGF-beta (Wang, 2006). 
e) Expresión de nefrina: 
La expresión renal de nefrina puede estar alterada en la nefropatía diabética. 
Mutaciones congénitas en la nefrina, una proteína de transmembrana expresada 
por los podocitos, resulta en un síndrome nefrítico congénito severo de el tipo 
Finlandés (congenital nephrotic syndrome of the Finnish tupe.). Cuando se 
compara con pacientes no diabéticoscon cambios mínimos de nefropatía y 
controles, los pacientes con nefropatía diabética tienen una disminución marcada 
de la expresión de nefrina (Benigni, 2004) (Doublier, 2003). 
f) Alteración en la señalización de insulina especifica de podocitos: 
Defectos en la señalización de insulina específica de los podocitos puede 
contribuir al desarrollo de la nefropatía diabética. Modelos en ratones han sido 
generados en el cual el gen que codifica el receptor de insulina es borrado de 
forma específica de los podocitos (Welsh, 2010). En ausencia de hiperglicemia, los 
ratones afectados desarrollan albuminuria, borramiento de los podocitos, 
apoptosis, engrosamiento de la membrana basal glomerular, acumulación de 
matriz mesangial y glomeruloesclerosis (Fornoni, 2010) (Gurley, 2010). 
1.4 CARACTERISTICAS CLINICAS 
 Progresión de la enfermedad con poca o no albuminuria: 
Por razones que no se conocen del todo, el grado de albuminuria no está 
necesariamente ligado a la progresión de la enfermedad en pacientes con 
nefropatía diabética, ya sea que esté asociada a diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 
(Perkins, 2010) (Caramori, 2003). Perkins (Perkins, 2010) (Perkins, 
Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 
diabetes., 2007) demostró en un estudio de 79 pacientes con diabetes mellitus tipo 
1 que tuvieron un seguimiento promedio de 12 años, posterior a la aparición de 
microalbuminuria; 23 pacientes tuvieron progresión a una enfermedad avanzada 
 
xii 
 
(definida como una tasa de filtrado glomerular menos de 60 mL/minuto); de estos 
23 pacientes, 11 tenían microalbuminuria de forma estable o regresión a niveles 
normales de albuminuria. Los otros 12 pacientes desarrollaron proteinuria que 
usualmente se acompaño, pero no presidió la disminución de la tasa de filtrado 
glomerular. La tasa de pérdida del filtrado glomerular fue menor en los pacientes 
que tuvieron regresión a niveles normales de albuminuria, comparado con 
pacientes con microalbuminuria estable o progresión a macroalbuminuria; los 
pacientes que progresaron a macroalbuminuria tuvieron las mayores reducciones 
en perdida de filtrado glomerular y todos los seis pacientes que desarrollaron 
enfermedad renal crónica terminal habían progresado a la macroalbuminuria. 
Los factores o el factor responsable de la disminución progresiva de la tasa de 
filtrado glomerular en pacientes no proteinuricos con nefropatía diabética no se 
conoce. Una posibilidad es que exista una enfermedad vascular intrarrenal 
(MacIsaac, 2006), sin embargo en el estudio realizado por MacIsaac, los pacientes 
con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y una tasa de filtrado glomerular menor 
de 60 mL/minuto, las resistencias vasculares demostradas por ultrasonido dúplex 
estuvieron elevadas en un mismo grado en pacientes con o sin proteinuria; 
además, la progresión en no proteinuricos ocurrió en diabetes tipo 1, una 
población que es generalmente mucho más joven que aquellos pacientes con 
diabetes mellitus tipo 2 y menos probable que tengan una enfermedad vascular 
intrarrenal. 
 Hematuria: 
El sedimento urinario en los pacientes con nefropatía diabética es usualmente 
blando, pero hematuria microscópica puede ocurrir como en cualquier forma de 
enfermedad glomerular, incluyendo enfermedades como nefropatía membranosa 
que no está asociada con glomerulonefritis. Esto es un tema importante en la 
nefropatía diabética debido a que la enfermedad renal no diabética, ya sea aislada 
o con nefropatía diabética, no es infrecuente en pacientes con diabetes. 
 
xiii 
 
La prevalencia de hematuria en pacientes con nefropatía diabética y ya sea que 
esta se deba a la misma nefropatía diabética o a una enfermedad renal 
concurrente ha sido ya evaluada (Matsumura, 1994) (O'Neill, 1983) (Faria, 1988). 
En un estudio de Matsumura, realizado en Japón, en 154 pacientes con diabetes 
mellitus, la presencia de hematuria fue observada en 26 pacientes (17 %), 10 de 
los cuales tuvieron un diagnóstico de nefropatía por IgA y uno con diagnóstico de 
nefropatía membranosa. Los 15 pacientes restantes con hematuria, comparados 
con los 128 pacientes sin hematuria, tenían una nefropatía diabética más severa 
en el resultado de la biopsia renal, manifestada como lesión glomerular difusa 
avanzada y lesiones intersticiales, así como niveles mayores en la cifra de 
creatinina. 
1.5 FACTORES DE RIESGO 
Estudios en pacientes que tienen o no tienen clínica evidente de nefropatía 
diabética se han identificado numerosos factores que se han asociado con un 
riesgo mayor de involucro renal (Mogensen, 1990). 
a) Susceptibilidad genética: 
La susceptibilidad genética puede desarrollar un importante determinante en 
ambas la incidencia y la severidad de la nefropatía diabética (Krolewski, 1999) 
(Adler, 2004). La probabilidad de desarrollar nefropatía diabética aumenta 
marcadamente en paciente con un hermano con diabetes mellitus o un padre que 
tiene nefropatía diabética, estas observaciones se ha hecho tanto para pacientes 
con diabetes mellitus tipo 1 como diabetes mellitus tipo 2 (Satko, 2002) (Trevisan, 
1995). Por ejemplo, en un artículo publicado por Pettitt, evaluaron familias de los 
indios Pima en los cuales dos generaciones sucesivas tenían diabetes mellitus tipo 
2. La probabilidad de los hijos de tener proteinuria era de 14 % si ninguno de los 
padres tenía proteinuria, 23 % si uno de los padres tenía proteinuria, y de 46 % si 
ambos padres tenía proteinuria (Pettitt, 1990). 
El aumento en el riesgo familiar no puede ser explicado por la duración de la 
diabetes mellitus, hipertensión o el grado de control glicémico, sin embargo una 
 
xiv 
 
predisposición al manejo anormal de sodio e hipertensión pueden ser importantes 
(Trevisan, 1995). 
Múltiples estudios han examinado el papel del genotipo en el gen de la enzima 
convertidora de angiotensina como un factor de riesgo potencial, con resultados 
variables (Jeffers, 1997) (Kuramoto, 1999) (Kunz, 1998) (Hadjadj, 2007). Otro 
factor genético implicado es el gen del receptor de angiotensina-II tipo 2, 
localizado en el cromosoma X, en el cual los hombres con diabetes mellitus tipo I 
con el haplotipo AA tienen menores tasas de filtrado glomerular que aquellos con 
el haplotipo GT (Pettersson-Fernholm, 2006). 
Otro factor de riesgo aumentado puede estar dado por heredar un alelo del gen de 
la reductasa de la aldosa, la enzima limitante de la vía del poliol (Shah, 1998). 
b) Edad: 
El impacto de la edad al inicio de la diabetes mellitus en el riesgo de desarrollar 
nefropatía diabética y enfermedad renal crónica terminal es poco evidente. Por 
ejemplo, entre pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el aumento de la edad, asi 
como la duración de la diabetes mellitus, se ha asociado con un incremento en el 
riesgo de desarrollar albuminuria en Australia (Tapp, 2004) (13). En contraste, en 
un estudio realizado por Pavkov en una población de 1856 indios Pima con 
diabetes mellitus tipo 2, los pacientes que desarrollaron diabetes mellitus antes de 
la edad de 20 años tenían un mayor riesgo de progresa a enfermedad renal 
crónico terminal (25 contra 5 porciento por cada 1000 pacientes de año por riesgo) 
(Pavkov, 2006). 
Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el riesgo de desarrollar 
enfermedad renal crónico terminal es bajo para los pacientes diagnosticados antes 
de la edad de 5 años; a edades mayores, la relación de edad hacia la progresión 
de enfermedad renal crónico terminal es incierto (Svensson, Age at onset of 
childhood-onset type 1 diabetes and the development of end-stage renal disease: 
a nationwide population-based study., 2006) (Finne, Incidence of end-stage renal 
disease in patients with type 1 diabetes., 2005). 
 
xv 
 
c) Presión arterial: 
Diversos estudios perspectivos han notado una asociación entre el desarrollo 
subsecuente de nefropatíadiabética y tener presiones arteriales altas. Aunque 
estos resultados pueden variar entre estudios, por ejemplo en una serie de 3500 
pacientes con reciente diagnostico de diabetes mellitus tipo 2, 39 % de los 
pacientes ya contaban con diagnóstico de hipertensión; en aproximadamente la 
mitad de estos pacientes, la elevación de las cifras de presión arterial ocurrió 
antes del desarrollo de albuminuria de forma moderada (Hypertension in Diabetes 
Study, 1993). 
d) Tasa de filtrado glomerular: 
Aproximadamente una mitad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que 
tienen menos de 5 años de duración tienen una tasa de filtrado glomerular por un 
valor encima de 25 a 50 por ciento de lo normal. 
Estos pacientes con hiperfiltración glomerular parecen tener un riesgo 
incrementado para desarrollar nefropatía diabética (Mogensen, Prediction of 
clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives to microalbuminuria?, 
1990) (Rudberg, 1992). Esto es particularmente cierto para el desarrollo posterior 
de nefropatía si la tasa de filtrado glomerular es mayor a 150 mL/minuto; en 
comparación, un menor grado de hiperfiltración podría tener un curso más lento, 
con un menor riesgo de microalbuminuria. 
En un estudio prospectivo por Rudberg (Rudberg, 1992), los pacientes con 
diabetes mellitus tipo 1 y una tasa de filtrado glomerular por arriba de 125 mL/min 
tenían un riesgo de desarrollar microalbuminuria a 8 años de aproximadamente 50 
% contra solo 5 % de los pacientes con menores tasas de filtrado glomerular que 
fue similar a los vistos en pacientes no diabéticos. 
La hiperfiltración glomerular en diabéticos tipo 1 es típicamente asociada con 
hipertrofia glomerular y un incremento del tamaño renal (Tuttle K. , 1991). Esta 
asociación entre estos cambios hemodinámicos y cambios estructurales y el 
 
xvi 
 
desarrollo de nefropatía diabética pueden estar relacionados tanto a un 
incremento en la hipertensión intraglomerular (el cual deriva de la hiperfiltración) y 
una hipertrofia glomerular (el cual también aumenta el estrés de la pared). La 
terapia farmacéutica armada a revertir estos cambios (con el control agresivo de la 
glucosa plasmática en el curso temprano de la enfermedad, restricción de 
proteínas y fármacos antihipertensivos) pudiera disminuir la tasa de progresión de 
la enfermedad renal (Tuttle K. , 1991). 
Los hallazgos en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son diferentes. Hasta 
45 porciento de los pacientes afectados inicialmente tienen una tasa de filtrado 
glomerular que es más de dos desviaciones estándar por encima de los controles 
no diabéticos de la misma edad (Vora, 1992) (Nowack, 1992). Sin embargo, el 
grado de hiperfiltración (que es en promedio 117 a 133 mL/minuto) es menor que 
en aquellos pacientes con diabetes tipo 1. Los pacientes con diabetes tipo 2 
también son mayores y muy probablemente tienen enfermedad vascular 
ateroesclerótica, la cual pudiera limitar el incremento de tanto la tasa de filtrado 
glomerular y el tamaño glomerular (Gambara, 1993). 
La importancia potencial de la hipertensión intraglomerular en la patogénesis de la 
nefropatía diabética pudiera explicar el porqué la hipertensión sistémica es un 
factor de riesgo importante para el desarrollo de nefropatía diabética (Earle, 1994). 
Estudios en animales experimentales sugieren que el estado del diabético está 
asociado con una alteración en la autorregulación. Como resultado, un aumento 
en la presión sistémica no produce la vasoconstricción aferente arteriolar esperada 
que debería minimizar la transmisión de la presión intraglomerular elevada 
(Hayashi K. , 1992). 
e) Control glicémico: 
La nefropatía diabética es más probable en desarrollarse en pacientes en los 
cuales el control glicémico es peor (mayor nivel de hemoglobina glucosilada 
[HbA1c]). El grupo de estudio de diabetes control y complicaciones (The Diabetes 
Control and Complications (DCCT) Research Group) analizo 1365 pacientes con 
 
xvii 
 
niveles normales de excreción de albúmina al inicio del estudio, al seguimiento 
hasta nueve años (media de 6.5 años) es grupo de tratamiento con terapia 
intensiva llevó a una disminución de forma significativa en la aparición de 
microalbuminuria (16.4 % contra 23.9 %, riesgo de reducción ajustado de 39 %). 
Hubo además una disminución significativa en el desarrollo de macroalbuminuria 
de reciente inicio en toda la población estudiada (3.2 contra 7.2 %, riesgo de 
reducción ajustado en 51 %) (The Diabetes Control and Complications (DCCT) 
Research Group., 1995). 
La terapia intensiva con insulina pudiera actuar en parte al revertir la hiperfiltración 
glomerular de forma temprana y la hipertrofia, las cuales parecen ser un 
importante factor de riesgo para la lesión glomerular (Tuttle, 1991) (Tuttle, 1992). 
f) Raza: 
La incidencia y severidad de la nefropatía diabética se incrementa en la raza negra 
(3 a 6 veces comparado con caucásicos), México-Americanos, e indios Pima con 
diabetes mellitus tipo 2 (Brancati, 1992) (Smith, 1991) (Nelson, 1993). 
Esta observación en tan dispersa población genética sugiere un rol primario de 
factores socioeconómicos, como la dieta, el pobre control glicémico, hipertensión y 
la obesidad (Kohler, 2000). 
Sin embargo, la importancia de la influencia genética en la propensión racial hacia 
la nefropatía diabética no puede excluirse del todo. Incluso cuando se hacen 
ajustes para el incremento de la incidencia de hipertensión y estatus 
socioeconómico bajo en negros, aun parece existir tanto como 4.8 veces más un 
incremento para enfermedad renal terminal debido a nefropatía diabética 
(Brancati, 1992), esto parece ocurrir solo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, 
sin un incremento en el riesgo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. 
Los indios Pima, por el otro lado, tienen un mayor número de glomérulos a 
diferencia de los caucásicos, un descubrimiento que puede representar un rasgo 
genético especifico (Schmidt, 1992). Este incremento en el tamaño glomerular, por 
 
xviii 
 
los mecanismos ya descritos previamente, pudiera llevar a una susceptibilidad 
aumentada hacia la lesión glomerular inducida por la diabetes mellitus. Una 
manifestación de este riesgo incrementado es la observación que los indios Pima 
diabéticos con una duración conocida de la enfermedad de menos de 3 años ya 
muestran una evidencia de disfunción glomerular (aumento en la excreción de 
albumina) (Nelson, 1993) (Myers, 1991). Estos pacientes también tienen una 
mayor tasa de filtrado glomerular (140 mL/minuto contra 122 mL/minuto) (Myers, 
1991) (Nelson, 1993). 
g) Obesidad: 
Un mayor índice de masa corporal ha sido asociado con un incremento en el 
riesgo de enfermedad crónico terminal entre los pacientes con diabetes mellitus 
(Tapp, 2004) (Hayashi, 1992) (Gelber, 2005) (Ejerblad, 2006) (Boer, 2007). 
Además, la dieta y la pérdida de peso pudieran reducir el nivel de proteinuria y 
mejorar la función renal en pacientes con diabetes (Morales, 2003) (Saiki, 2005). 
Sin embargo, la contribución de la obesidad (o pérdida de peso) a el riesgo de 
nefropatía (independiente de la diabetes y del control glicémico) no ha sido 
convincentemente demostrado en estos estudios. 
h) Tabaquismo: 
El fumar está asociado con una variedad de efectos adversos en pacientes con 
diabetes mellitus. Esto incluye una evidencia en el aumento en la albuminuria y el 
riesgo de enfermedad renal terminal y una disminución en la sobrevida una vez 
que la diálisis inicia. Alguno de estos efectos pueden estar relacionados con un 
peor control glicémico (Chase, 1991). 
i) Anticonceptivos orales: 
Un estudio publicado por Ahmed, sugería una conexión entre el uso de 
anticonceptivos orales y el riesgo de nefropatía diabética (Ahmed, 2005). 
 
 
xix 
 
1.6 RELACIÓN ENTRE NEFROPATÍA DIABÉTICA Y RETINOPATÍA 
Los pacientes con nefropatía y diabetes mellitustipo 1 casi siempre tienen signos 
de otra enfermedad microvascular diabética, como retinopatía o neuropatía 
(Orchard, 1990) (Parving, 1988). La retinopatía es fácil de detectar clínicamente, y 
típicamente precede el inicio de la nefropatía en estos pacientes. Lo opuesto no es 
cierto; ya que solo una pequeña minoría de pacientes con retinopatía avanzada 
tienen cambios histológicos en el glomérulo y una excreción avanzada de 
proteínas que es por lo menos en el rango de microalbuminuria, y la mayoría 
tienen poca o no enfermedad renal, documentada por biopsia y excreción de 
proteínas (Ng, 1994) (Chavers, 1994). 
La relación entre la nefropatía diabética y nefropatía es menos predictible en 
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En un estudio de 35 pacientes con diabetes 
y proteinuria de forma significativa (>300 mg/día), 27 pacientes (77 porciento) se 
encontró que tenían nefropatía diabética por biopsia renal (Parving, Prevalence 
and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients., 1992). La 
retinopatía diabética estaba presente en 15 de los 27 pacientes (56 porciento), y 
en ninguno de los 8 individuos sin nefropatía diabética, por lo tanto resultando en 
un valor predictivo positivo de 100 porciento y valor predictivo negativo de 40 
porciento (Christensen, 2000). 
Por lo tanto, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con proteinuria marcada y 
retinopatía, muy probablemente tienen una nefropatía diabética, mientas que 
aquellos sin retinopatía, tienen una alta frecuencia de enfermedad glomerular no 
diabética (Huang, 2007). Información de la National Health and Nutrition 
Examination Survey sugiere que 30 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 
con insuficiencia renal tienen enfermedad renal no diabética (Kramer, 2003). 
Basado en la correlación entre nefropatía y retinopatía, las guías de K/DOQI del 
2007 para pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica, sugieren que la 
enfermedad renal crónica debe de atribuirse a la diabetes en la mayoría de los 
 
xx 
 
pacientes con diabetes si están presentas tanto microalbuminuria o proteinuria y 
retinopatía diabética (KDOQI, 2007). 
 
1.7 ENFERMEDAD RENAL NO DIABÉTICA 
El desarrollo de proteinuria y/o hematuria en los pacientes con diabetes mellitus es 
ocasionalmente debido a enfermedad glomerular diferente a la nefropatía 
diabética. Como ejemplo, la nefropatía membranosa, la enfermedad por cambios 
mínimos, nefropatía por IgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, purpura de 
Henoch-Schönlein, enfermedad de membrana basal, glomerulonefritis proliferativa, 
glomerulonefritis pauci-inmune. 
Debido a que la enfermedad renal en los pacientes con diabetes usualmente se 
adjudica a esta, sin mayor estudio, la coincidencia de enfermedad renal no 
diabética puede estar infra estimada. 
Entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con biopsia renal realizada, la 
prevalencia de enfermedad renal no diabética es las publicaciones realizadas varia 
ampliamente, desde un 12 % hasta un 45 %, dependiendo de los criterios de 
selección y la población estudiada (Bertani, 1986). 
La prevalencia de enfermedad renal no diabética en población India, reportado por 
Kumar et al (Prakash, 2001) es de 12.3 % en la población del norte de India, 
mientras que Jacob (John, 1994) reportó una prevalencia alta de enfermedad renal 
no diabética en la población del sur de India, y especialmente de la 
glomerulonefritis proliferativa, la cual se encontró en un 21.5% de los pacientes 
estudiados. Sin embargo, en un estudio por Mohan (Premalatha, 2002), sugiere 
que aun en sujetos con sospecha clínica de tener enfermedad renal no diabética, 
muchos podrían tener nefropatía diabética en la biopsia renal. 
En un estudio realizado por Soni (Sachin, 2006), en pacientes con diabetes 
mellitus tipo 2, 72.5% porciento presentaron enfermedad renal no diabética (ya 
sea aislada o asociada a glomeruloesclerosis diabética). Las características que 
 
xxi 
 
daban una mayor probabilidad de enfermedad renal no diabética fue la duración 
de la diabetes mellitus (menor duración); ausencia de retinopatía, la cual predijo 
enfermedad renal no diabética en 68 % de los casos, el cual cuando se combinó 
con la presencia de proteinuria en rangos nefróticos llegó a ser del 76.7 % . 
Las pistas clínicas que sugieren la presencia de una enfermedad glomerular no 
diabética son: (Parving, Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-
dependent diabetic patients., 1992) (KDOQI, 2007) (Wolf, Diabetic nephropathy in 
type 2 diabetes prevention and patient management., 2003): 
 El inicio de la proteinuria es menor de 5 años, desde que se documento el 
inicio de la diabetes mellitus tipo 1, debido a que el periodo latente para el 
desarrollo de nefropatía diabética es usualmente de 10 a 15 años (Orchard, 
1990) (Parving, Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, 
retinopathy and neuropathy in patients with insulin dependent diabetes., 
1988). El periodo latente es probablemente similar en pacientes con 
diabetes mellitus tipo 2, aunque el inicio de la enfermedad es en ocasiones 
difícil de asegurar. 
 El inicio agudo de la enfermedad renal. La nefropatía diabética es una 
enfermedad progresiva lenta caracterizada por un aumento en la excreción 
de proteínas y la concentración de creatinina sérica a través de un periodo 
de años. 
 La presencia de un sedimento urinario activo que contiene células rojas 
(particularmente acantositos) y cilindros celulares. Sin embargo, la 
presencia de hematuria y cilindros granulosos también puede observarse 
en pacientes solo con nefropatía diabética (Matsumura, 1994) (O'Neill, 
1983) (Faria, Glomerular hematuria in diabetics., 1988). 
 En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, la ausencia de retinopatía o 
neuropatía diabética, sugiere una enfermedad renal no diabética. Por el otro 
lado, la falta de retinopatía en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no 
antecede la nefropatía diabética, la cual se encontró ausente en 12 de 27 
pacientes con biopsia confirmada de nefropatía diabética en un estudio 
 
xxii 
 
(Parving, Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent 
diabetic patients., 1992). 
 Signos y síntomas de otra enfermedad sistémica (KDOQI, 2007). 
 Reducción significante de la tasa de filtrado glomerular (>30 porciento) 
donde de dos a tres meses de la administración de inhibidores de la enzima 
convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de 
angiotensina II (KDOQI, 2007). 
 
1.8 NEFROESCLEROSIS 
Además de las enfermedades glomerulares no diabéticas, el desarrollo de 
insuficiencia renal y hematuria puede ser inducida por otras enfermedades, 
particularmente la enfermedad vascular arterioesclerótica (nefroesclerosis) en 
pacientes mayores con diabetes mellitus tipo 2 (Myers D. , 2003) (Mazzucco, 
2002) (Gambara, 1993) (Ritz, 1996). Esta enfermedad no puede ser usualmente 
distinguida de la nefropatía diabética sin realizar una biopsia renal. Estos es 
raramente necesario, debido a que esta distinción no tiene una significancia 
clínica. Una clave potencial a favor de la presencia de nefroesclerosis es un 
aumento en la concentración creatinina plasmática después de la administración 
de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina para el tratamiento de la 
hipertensión. 
1.9 BIOPSIA RENAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 
El riesgo de complicaciones asociadas al realizar una biopsia renal no es mayor 
que los riesgos que tienen los pacientes con otras causas de enfermedad renal 
crónica (Eiro, 2005) (Whittier, Timing of complications in percutaneous renal 
biopsy., 2004). La mayoría de las complicaciones son por sangrado, e incluyen 
hematuria microscópica, disminución en el nivel de hemoglobina, hematuria 
macroscópica, hematomas perinefricos, y formación de fístulas arteriovenosas 
(Korbet, 2002) (Whittier). Las mujeresestán más propensas a sangrar que los 
hombres, y los factores de riesgo que comúnmente se identifican como factores de 
 
xxiii 
 
riesgo de sangrado son edad mayor, disminución de filtrado glomerular, presión 
sistólica y diastólica elevada, tiempos de tromboplastina y de sangrado prolongado 
(Eiro, 2005) (Korbet, 2002) (Manno, 2004) (Mattix, 1999). 
 La nefropatía no diabética descrita con mayor frecuencia es la nefropatía 
membranosa, seguida por la nefropatía por IgA, aunque hay series en las que se 
cita una incidencia elevada de glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía 
de cambios mínimos o incluso glomerulonefritis proliferativa aguda (John, 1994) 
(Parving, Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic 
patients., 1992) (Waldherr, 1992) (Wirta, 2000) (Olsen, 1996) (Mak, 1997) 
(Castelao, 1999 ). 
Las indicaciones para realizar una biopsia renal percutánea en pacientes con 
diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 varían entre nefrólogos. Las indicaciones comunes 
incluyen el inicio agudo de un síndrome nefrótico, deterioro rápido de la función 
glomerular, hematuria, ausencia de retinopatía diabética, o una enfermedad 
sistémica concomitante (hepatitis C crónica, lupus eritematoso generalizado). 
Un estudio incluso concluyo que la biopsia renal no debería de ser realizada en 
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con proteinuria, debido a la baja prevalencia 
de enfermedad renal no diabética (Olsen, 1996) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xxiv 
 
1. Planteamiento del problema. 
La nefropatía diabética es una de las principales complicaciones microvasculares 
de la diabetes mellitus, alrededor de 20 al 40 % de los pacientes con este 
diagnóstico eventualmente desarrollaran enfermedad renal crónico terminal. El 
desarrollo de proteinuria, hematuria y/o deterioro en la función renal en los 
pacientes con diabetes mellitus es ocasionalmente debido a una enfermedad 
glomerular diferente a la nefropatía diabética (estimada hasta en un 30 %), pero 
debido a que la enfermedad renal en los pacientes con diabetes usualmente se 
adjudica a esta, sin mayor estudio, la coincidencia de enfermedad renal no 
diabética puede estar infra estimada. 
Debido a los factores genéticos, socioeconómicos como la dieta, entre otros, se ha 
observado que nuestra población es susceptible a desarrollar nefropatía diabética, 
sin embargo no existen estudios descriptivos que nos aporten información acerca 
de los diagnósticos de nefropatía no diabética en nuestra población así como los 
factores de riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xxv 
 
2. Justificación 
Existe controversia en la realización de una biopsia renal en los pacientes con 
diabetes mellitus y enfermedad renal de novo; sin embargo, en algunos casos 
este procedimiento es indispensable para normar el manejo terapéutico. 
La descripción de las características clínicas y de laboratorio en estos pacientes 
ayudaría a definir qué población podría beneficiarse con la biopsia renal y evitar 
las co-morbilidades asociadas al procedimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xxvi 
 
3. Pregunta de investigación 
¿Cuáles son las características clínicas o de laboratorio que definen a la 
nefropatía no diabética en pacientes con diabetes mellitus? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xxvii 
 
4. Objetivos 
 Objetivo general 
Describir las características clínicas y de laboratorio de los pacientes con diabetes 
mellitus que se le realizaron biopsia renal en el Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán” 
 
 Objetivos especificos 
- Identificar los pacientes con diabetes mellitus a los cuales se les realizó una 
biopsia renal en el periodo de enero de 2000 a diciembre de 2011. 
- Describir las características clínicas y de laboratorio de los pacientes en 
estudio. 
- Identificar los diagnósticos histopatológicos de los pacientes en estudio. 
- Correlacionar las características clínicas y de laboratorio con las características 
histopatológicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xxviii 
 
5. MATERIALES Y MÉTODOS 
Tipo de estudio, población en estudio y tamaño de la muestra 
Se realizó un estudio, de tipo retrospectivo, descriptivo, longitudinal en archivo 
clínico de los pacientes con diabetes mellitus a los cuales se les realizó una 
biopsia renal en el periodo de enero del año 2000 hasta diciembre del año 2011, 
en el Hospital de Ciencias Médicas y Nutrición ¨Salvador Zubirán¨ con los 
siguientes criterios: 
Criterios de inclusión: 
 -Pacientes con biopsia renal y con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 
2, con sospecha clínica de enfermedad renal no diabética que cuenten con 
expediente disponible en el archivo clínico del Instituto. 
Criterios de no inclusión: 
-Pacientes con trasplante renal 
- Pacientes con diabetes mellitus secundaria al uso de esteroides 
Criterios de exclusión: 
-Pacientes con expediente no disponible 
-Pacientes con resultados de la biopsia no disponibles 
Perfil de los pacientes: 
Basado en los hallazgos de las biopsias los pacientes fueron caracterizados en 
tres grupos: 
- Grupo 1: glomeruloesclerosis diabética aislada. 
- Grupo 2: enfermedad renal no diabética aislada. 
- Grupo 3: enfermedad renal no diabética, combinada con 
glomeruloesclerosis diabética. 
 
xxix 
 
Datos demográficos, características clínicas y bioquímicas: 
En el momento de la biopsia renal se valoraron los siguientes aspectos: 
Edad, sexo, índice de masa corporal, tiempo de evolución de la diabetes mellitus, 
niveles de nitrógeno ureico, creatinina sérica, nivel de hemoglobina glucosilada, 
nivel de proteína en orina de 24 horas, niveles de albúmina y proteínas totales 
séricas, nivel de depuración de creatinina, presencia o ausencia de hematuria, la 
presencia o ausencia de retinopatía diabética, la presencia o ausencia de 
hipertensión arterial sistémica de forma y el tamaño renal determinado por 
ultrasonido. 
Variables y escalas de medición: 
- Hematuria: 
La presencia de hematuria fue definida como la presencia de más de 5 eritrocitos 
por campo, en una muestra de orina centrifugada al azar, notado en el examen 
general de orina más reciente previo a la biopsia. 
- Índice de masa corporal: 
El índice de masa corporal se calculó mediante la fórmula peso/talla2. 
- Tiempo de duración de la diabetes mellitus: 
Fue valorado en años, desde el año de su diagnóstico, hasta la fecha que se 
realizó la biopsia renal. 
- Retinopatía diabética: 
Fue confirmada mediante el examen de fondo de ojo, realizada por un 
oftalmólogo, y que se encontrara plasmada en el expediente clínico hasta dos 
años antes de la realización de la biopsia renal. 
- Depuración de creatinina: 
 
xxx 
 
Se calculo mediante la fórmula de MDRD (Modified Diet on Renal Disease) 
(Levey, 1999). 
- Proteinuria: 
Medida en orina de 24 horas, y se consideró significativa si > 0.3 g/24 horas; o por 
medio de la relación proteína/creatinina en orina al azar. 
- Hipertensión arterial sistémica: 
Definida como una presión arterial sistólica de > 140 mmHg, o una presión arterial 
diastólica de > 90 mmHg, o el uso de antihipertensivos. 
- Tamaño renal: 
Fue estimado mediante ultrasonido, y se definió como normal una medición 
longitudinal por arriba de 9 cm, o en el caso que no estuviera especificado el 
tamaño en el expediente, aquellos con dictado de ¨tamaño renal normal¨. Un 
tamaño renal < 9 cm., fue considerado como riñones pequeños. 
Después de recabar la información de cada paciente se creó una base de datos 
para el posterior análisis estadístico. 
Recolección de datos y análisis de los resultados: 
Se revisaron los expedientes de los pacientes disponibles en el archivo clínico del 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Se diseño una hoja de 
recolección de datos con la información clínica de cadapaciente (anexo 1). 
Las variables cualitativas dicotómicas se expresaron en frecuencias y porcentaje. 
En el caso de las variables continuas (numéricas de escala) previamente se 
estableció su normalidad mediante el test de Shapiro Wilks. En los datos con 
distribución normal se utilizó la media y la desviación estándar y en los datos con 
distribución no normal se expresaron en medianas y rangos intercuantilicos. Para 
el análisis inferencial se realizó un modelo bivariado por medio de la prueba de 
 
xxxi 
 
Chi2 para las variables dicotómicas y Kruskal wallis para las variables numéricas 
de escala. 
Este análisis se realizó en una base de datos en la cual se capturó la información 
recolectada de cada paciente y se utilizó el software de STATA versión 10.0. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xxxii 
 
6. RESULTADOS: 
Entre enero del año 2000 hasta diciembre del año 2011, se realizaron un número 
de 1735 biopsias renales en nuestro Instituto, un numero de 74 resultados con 
base al sistema de clasificación CIE-10 con diagnóstico de diabetes, de las cuales 
36 correspondían a pacientes con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2, 2 casos 
tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. Para el estudio no se incluyeron los 
siguientes casos: 17 pacientes diabéticos que contaban con trasplante renal, 1 
paciente con trasplante hepático, 3 con diagnóstico de lupus eritematoso 
generalizado y diabetes mellitus secundaria, 3 con diagnóstico de poliangeitis con 
granulomatosis con diabetes mellitus secundaria, 1 caso tenía diagnóstico de 
neoplasia renal, un caso con diagnóstico de musculo estriado en su biopsia renal, 
2 casos sin contar con biopsia renal, 3 casos sin contar con diagnóstico de 
diabetes mellitus, y 1 caso sin expediente clínico disponible. 
 Las indicaciones para realizar la biopsia renal en los tres grupos fueron la 
presencia de hematuria, síndrome hematuria – proteinuria, deterioro rápido de la 
función renal de forma no explicada, desarrollo repentino de proteinuria en 
pacientes sin presencia de retinopatía. 
En total se incluyeron 38 pacientes para el análisis: de estos, 24 pacientes (63.16 
%) pertenecieron al grupo 1 (nefropatía diabética), 7 pacientes (18.42 %) con 
diagnóstico patológico de enfermedad renal no diabética, y 7 pacientes (18.42 %) 
enfermedad renal diabética y no diabética. 
6.1 Perfil demográfico 
La mediana de edad de los pacientes con glomeruloesclerosis diabética fue de 
48.6 años, en los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal no diabética fue 
de 55.6 años, y en aquellos con enfermedad renal diabética y no diabética fue de 
53 años; no se encontró diferencia estadística significativa (Ver grafica 1). 
 
xxxiii 
 
 
 
La distribución entre hombres y mujeres se presenta en la tabla 1, la relación 
hombre: mujer en los pacientes con glomeruloesclerosis diabética fue 1.75:1.25; 
en los pacientes con nefropatía diabética fue 1.5:2; y en los pacientes con 
diagnóstico de GD+ ERND fue de 2.5:1 (ver tabla 1). 
Tabla 1. Características demográficas 
Característica 
Glomeruloesclerosis 
diabética (n = 24) 
Enfermedad renal no 
diabética (n = 7) 
GD + ERND (n = 7) 
Prueba 
exacta de 
Fisher 
 
Genero Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Valor de P 
14 10 3 4 5 2 0.58 
 
xxxiv 
 
 
El nivel de control de glucosa, demostrado por el nivel de hemoglobina glucosilada 
fue similar en los tres grupos. 
Ninguno de los pacientes con enfermedad renal no diabética mostró datos de 
retinopatía al momento de la biopsia, estando presente en 40 % de los pacientes 
con glomeruloesclerosis diabética (8 pacientes), sin embargo no se encontró 
significancia estadística. 
En la evaluación de los diferentes parámetros clínicos y analíticos (tablas 2 y 3), 
no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la edad, índice de 
masa corporal, control glicémico, presencia de hematuria o proteinuria, nivel de 
albumina, proteína, creatinina sérica, proteinuria de 24 horas, tasa de filtrado 
glomerular o tamaño renal. 
6.2 Características clínicas de los diferentes grupos de estudio al momento de 
la biopsia renal 
Tabla 2. Características clínicas y comorbilidades 
Característica 
Glomeruloesclero
sis diabética 
(n = 24) 
Enfermedad renal 
no diabética (n = 
7) 
GD + ERND 
(n = 7) 
Prueba exacta de 
Fisher 
Valor de P 
Hematuria antes de 
la biopsia 
10 2 3 1.0 
Proteinuria antes de 
la biopsia 
23 6 7 0.67 
Retinopatía 8 0 1 0.24 
Hipertensión 17 4 3 0.40 
Hematuria al 
momento de la 
biopsia 
10 3 5 0.42 
 
xxxv 
 
Tabla 3: Otros hallazgos clínicos 
 
 
Glomeruloesclerosis 
diabética 
Med (Min-Max) 
Enfermedad renal 
no diabética 
Med (Min-Max) 
GD + 
ERND 
Med (Min-
Max) 
Prueba de 
Kruskal-Wallis 
Valor de P 
Edad 51 (26 – 68) 55 (40 – 79) 
53 (25 – 
73) 
0.57 
IMC 28.3 (20.4 – 50.2) 26.9 (25.9 – 31.9) 
28.9 (21.3 
– 32.7) 
0.87 
Diagnóstico DM a la 
biopsia (años) 
9.5 (2 – 20) 3 (1 – 11) 9 (1 – 30) 0.02 
HBA1c 7-3 (4.9 – 15) 9 (5.6 – 12-8) 
7.2 (5 – 
10.4) 
0.89 
Albúmina (g/dL) 2.78 (1.36 – 4.1) 2.46 (1.55 – 3.6) 
2.6 (1.03 – 
4.1) 
0.47 
Proteína sérica 
(mg/dL) 
6.1 (4.7 – 7.6) 5.9 (4.1 – 7.2) 
5.1 (4.6 – 
6.9) 
0.31 
Creatinina (mg/dL) 1.78 (0.8 – 4.23) 1.64 (0.67 – 3.31) 
1.28 (0.41 
– 4.72) 
0.55 
BUN (mg/dL) 30.5 (16.1 – 84) 26.1 (3.1 – 39.7) 
26 (9 – 
48.8) 
0.42 
Proteinuria (g/día) 4.55 (0.1 – 13.2) 1.49 (1 – 24) 
5.01 (0.6 – 
17.7) 
0.81 
TFG (MDRD) 39 (12 – 83) 47 (17 – 96) 
47 (8 – 
167) 
0.69 
 
Enfermedad renal no diabética: 
De los 7 pacientes con resultado histopatológico que se encontraron con 
enfermedad renal no diabética, dos pacientes contaban con diagnóstico de 
nefropatía membranosa, un paciente con diagnóstico de glomeruloesclerosis focal 
Tamaño renal 23 5 7 0.16 
 
xxxvi 
 
y segmentaria, uno tenía diagnóstico de nefropatía por IgA, uno con diagnóstico 
de glomerulonefritis lúpica, uno con diagnóstico de enfermedad de cambios 
mínimos, un paciente con diagnóstico de nefritis tubulointersticial crónica. 
Glomeruloesclerosis diabética + enfermedad renal no diabética: 
De los 7 pacientes con resultado histopatológico de glomeruloesclerosis diabética 
+ enfermedad renal no diabética, 4 pacientes contaban con el diagnóstico de 
nefropatía membranosa, 2 con diagnóstico de glomerulonefritis focal y 
segmentaria con proliferación extracapilar pauciinmune, un paciente con 
diagnóstico de amiloidosis. 
La mediana de años de duración de diabetes mellitus (desde el diagnóstico al 
momento de la biopsia renal) fue de 9.5 años (2 – 20 años) en los pacientes con 
glomeruloesclerosis diabética, en comparación del grupo de pacientes con 
enfermedad renal no diabética el cual fue de 3 años (1 – 11 años) (p = 0.02) ,ver 
grafica 2. 
 
 
 
xxxvii 
 
7. DISCUSIÓN 
La nefropatía diabética es una de las complicaciones más frecuentes y 
clínicamente importantes en pacientes con diabetes mellitus, afectando 
aproximadamente un 40 porciento de los pacientes que tienen diabetes mellitus 
por más de 20 años, y contribuye a un número importante de pacientes que entran 
en los programas de falla renal terminal. 
El diagnostico de enfermedad renal no diabética en pacientes con diabetes 
mellitus es importante para el tratamiento de la enfermedad renal. 
Las indicaciones para realizar una biopsia renal percutánea en pacientes con 
diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 varían entre nefrólogos. Las indicaciones comunes 
incluyen el inicio agudo de un síndrome nefrótico, deterioro rápido de la función 
glomerular, hematuria, ausencia de retinopatía diabética, o una enfermedad 
sistémica concomitante (hepatitis C crónica, lupus eritematoso generalizado). 
Un estudio incluso concluyó que la biopsia renal no debería de ser realizada en 
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con proteinuria, debido a la baja prevalencia 
deenfermedad renal no diabética (Olsen, 1996). 
Entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con biopsia renal realizada, la 
prevalencia de enfermedad renal no diabética es las publicaciones realizadas varia 
ampliamente, desde un 12 % hasta un 45 %, dependiendo de los criterios de 
selección y la población estudiada (Bertani, 1986). 
La prevalencia de nefropatía no diabética en nuestra población de pacientes con 
diabetes mellitus fue de 18.4 %, ajustándose a los rangos de frecuencia descrito 
por otros estudios (Prakash, 2001) (Prakash, 2001) (Prakash, 2001). 
La prevalencia de pacientes que presentaron enfermedad renal no diabética 
combinada con enfermedad renal diabética fue también de un 18.4 %, y la 
prevalencia de enfermedad renal diabética 63.6 %, lo que nos sugiere que aun en 
sujetos con sospecha clínica de tener enfermedad renal no diabética, muchos 
podrían tener nefropatía diabética en la biopsia renal 
 
xxxviii 
 
Hay múltiples trabajos que intentan encontrar diferentes predictores clínicos de 
nefropatía no diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo II para poder definir 
en qué casos está indicada la realización de la biopsia renal. Sin embargo, los 
resultados son dispares. 
En un estudio realizado por Soni (Sachin, 2006) (A), en pacientes con diabetes 
mellitus tipo 2, 72.5% porciento presentaron enfermedad renal no diabética (ya 
sea aislada o asociada a glomeruloesclerosis diabética). Las características que 
daban una mayor probabilidad de enfermedad renal no diabética fue la duración 
de la diabetes mellitus (menor duración); ausencia de retinopatía, la cual predijo 
enfermedad renal no diabética en 68 % de los casos, el cual cuando se combinó 
con la presencia de proteinuria en rangos nefróticos llegó a ser del 76.7 % . 
Un estudio Coreano realizado por Choi (Lee, 1999), concluyó que una menor 
duración de la diabetes mellitus se asoció de forma significativa con la presencia 
de enfermedad renal no diabética; mientras que un estudio italiano por Bertani 
(Monga, 1989), no encontró diferencia significativa en cuanto a la duración de la 
diabetes en las diferentes clases histológicas. 
En nuestro estudio, una menor duración de la diabetes mellitus, se asocio de 
forma significativa con la presencia de enfermedad renal no diabética 
La mediana de edad de los tres grupos es similar, sin embargo, en el grupo de 
pacientes con enfermedad renal no diabética, se observó que el mínimo de edad 
fue de 40 años, a diferencia de los otros grupos en el cual el mínimo de edad en 
pacientes con GD fue 26 años y con GD + ERND fue de 25 años. 
Aunque la presencia de hematuria es uno de los criterios de selección más 
habituales, no todos los estudios están de acuerdo respecto a su valor como 
predictor clínico de nefropatía no diabética. Algunos autores consideran que la 
presencia de microhematuria es indicativa de nefropatía no diabética (Mak, 1997) 
(Gans, 1992), mientras que otros encuentran que es una característica frecuente 
en la nefropatía diabética (Parving, Prevalence and causes of albuminuria in non-
insulin-dependent diabetic patients., 1992) (O'Neill, 1983). Nuestros datos no van 
 
xxxix 
 
a favor de esta última afirmación, ya que los pacientes con nefropatía diabética y 
no diabética presentaron hematuria de forma similar. 
Hay múltiples trabajos que intentan encontrar diferentes predictores clínicos de 
NND en pacientes con DM tipo II (John, 1994) (Wirta, 2000) (Mak, 1997) (Parving, 
Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients., 
1992) para poder definir en qué casos está indicada la realización de la biopsia 
renal, sin embargo, los resultados son dispares. 
Aunque la presencia de hematuria es uno de los criterios de selección más 
habituales, no todos los estudios están de acuerdo respecto a su valor como 
predictor clínico de nefropatía no diabética. Algunos autores consideran que la 
presencia de micro hematuria es indicativo de nefropatía no diabética (Mak, 1997) 
(Gans, 1992), mientras que otros encuentran que es una característica frecuente 
en la nefropatía diabética (O’Neill, 1983). En nuestro estudio, aunque los pacientes 
con nefropatía no diabética, presentaron hematuria, esta también estuvo presente 
de forma considerable en los pacientes con nefropatía diabética, lo cual hace de 
este marcador, un pobre marcador de enfermedad renal no diabética. 
Clásicamente, la ausencia de retinopatía ha sido uno de los criterios más 
utilizados para biopsiar a pacientes diabéticos con proteinuria (John, 1994) 
(Parving, Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic 
patients., 1992) (Castelao, 1999 ). Frente a autores que no encuentran diferencia 
en cuanto a la incidencia de retinopatía entre los pacientes diabéticos tipo II según 
presenten en la biopsia renal una nefropatía diabética o nefropatía no diabética 
(Mak, 1997) (Castelao, 1999 ), hay otros que manifiestan claras diferencias (John, 
1994) (Parving, Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent 
diabetic patients., 1992) (Lipkin, 1994). La ausencia de retinopatía no es 
claramente indicativa de nefropatía no diabética, pero al contrario, su presencia 
tiene una especificidad diagnóstica del 100% (Parving, Prevalence and causes of 
albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients., 1992). 
 
xl 
 
En nuestros resultados, de los 7 pacientes con nefropatía no diabética, ninguno de 
estos presentaba retinopatía al momento de la biopsia, y solo un paciente con 
diagnóstico histológico de GD + NND, presentó retinopatía, aunque en el análisis 
estadístico, esto no represento significancia, probablemente por el tamaño de la 
muestra de nuestro estudio, se observó una tendencia, en el cual, si lo 
combináramos con otros factores, como por ejemplo una menor duración de 
diagnóstico de la diabetes mellitus, nos podrían ayudar a seleccionar mejor que 
pacientes se beneficiarían de una biopsia renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
xli 
 
8. CONCLUSIONES 
 
El presente estudio demostró que la enfermedad renal no diabética se encontró en 
un 18.4 % de los pacientes de forma aislada, y en otro 18.4% asociada con 
nefropatía diabética, siendo la causa más común la nefropatía membranosa. Por 
lo tanto, realizar una biopsia renal en los pacientes diabéticos es importante 
cuando el escenario clínico no es típico de una nefropatía diabética, sobre todo 
teniendo en cuenta el tiempo de evolución de esta, ya que la mayoría de las 
lesiones histo-patológicas encontradas, tienen el potencial de tratamiento y 
mejoría de la función renal de los pacientes. La mayor limitación de este estudio 
es su carácter retrospectivo. 
Se necesitan más estudios que puedan aclarar definitivamente este problema 
diagnóstico en nuestra población, como la diabética, y en nuestro país, que cada 
día tiene una mayor prevalencia en el campo de la Nefrología. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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