Capitulo_Identificacion-de-la-neumonia

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 Identifi cación de la neumonía 
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 CONSIDERACIONES GENERALES 
 • La neumonía puede defi nirse como un cuadro de consolidación 
pulmonar producida por un exudado infl amatorio, general-
mente causado por un agente infeccioso. 
 • La mayor parte de las neumonías causan enfermedad del espa-
cio aéreo, lobar o segmentaria. Algunas neumonías producen 
una enfermedad intersticial y otras causan alteraciones simultá-
neas en el espacio aéreo y en el intersticio. 
 • Los microorganismos que causan neumonía en su mayoría se 
 diseminan hasta los pulmones a través del árbol traqueobron-
quial, mediante inhalación o aspiración. 
 • En algunos casos, los microorganismos se diseminan hasta el 
pulmón a través del torrente sanguíneo, y en un número muy 
reducido de casos lo hacen mediante extensión directa. 
 • Dado que hay diferentes tipos de microorganismos que pueden 
originar alteraciones similares en los estudios de imagen pulmo-
nares, es difícil identifi car con certeza el microorganismo causal 
basándose solo en los datos radiológicos. No obstante, ciertos 
patrones de enfermedad son muy sugestivos de un microorga-
nismo causal concreto ( tabla 9.1 ). 
 • Algunos expertos utilizan el término «infi ltrado» como sinónimo 
de neumonía, pero hay muchas enfermedades que no son neu-
monías y que pueden infi ltrar el pulmón, desde la amiloidosis 
hasta la fi brosis pulmonar. 
 CARACTERÍSTICAS GENERALES 
DE LA NEUMONÍA 
 • Dado que la neumonía ocupa los espacios aéreo o intersticial 
afectados con alguna forma de líquido o de exudado infl amato-
rio, las neumonías aparecen más densas (más blancas) que el 
tejido pulmonar adyacente con aireación normal. 
 • La neumonía puede contener broncogramas aéreos, siempre 
que los bronquios no estén llenos de exudado infl amatorio o de 
líquido (v. fi g. 5.3 ). 
 • Los broncogramas aéreos tienen muchas más posibilidades 
de ser visibles cuando la neumonía afecta a la porción cen-
tral del pulmón, alrededor del hilio. En las zonas pulmonares 
periféricas, los bronquios tienen generalmente un calibre 
demasiado pequeño como para ser visibles ( fi g. 9.1 ). 
 • Hay que tener en cuenta que cualquier densidad líquido o de tejido 
blando que sustituya al gas normal de los espacios aéreos también 
puede dar lugar a este signo, de manera que el broncograma 
 TABLA 9.1 Patrones que podrían sugerir 
un microorganismo causal concreto 
Patrón de la enfermedad
Microorganismo 
causal probable
Neumonía cavitada en el lóbulo superior 
con diseminación hacia el lóbulo inferior 
contralateral
 Mycobacterium 
tuberculosis (TB)
Neumonía en el lóbulo superior con 
abombamiento de la cisura interlobar
 Klebsiella pneumoniae 
Neumonía cavitada en el lóbulo inferior Pseudomonas aeruginosa o 
microorganismos anaerobios 
 (Bacteroides) 
Enfermedad intersticial perihiliar o 
enfermedad del espacio aéreo perihiliar
 Pneumocystis carinii (jiroveci) 
Cavidad de pared fi na en el lóbulo superior Coccidioides 
(coccidioidomicosis), TB
Enfermedad del espacio aéreo con derrame Estreptococos, estafi lococos, TB
Nódulos difusos Histoplasma, Coccidioides, 
M. tuberculosis (histoplasmosis, 
coccidioidomicosis, TB)
Sombras digitiformes con densidad de 
tejidos blandos en los lóbulos superiores
 Aspergillus (aspergilosis 
broncopulmonar alérgica)
Nódulo pulmonar solitario Cryptococcus (criptococosis)
Masa esférica con densidad de tejidos 
blandos en una cavidad de pared fi na 
en el lóbulo superior
 Aspergillus (aspergiloma)
 Fig. 9.1 Neumonía en el lóbulo superior izquierdo. En esta neumonía 
del lóbulo superior izquierdo se observan varias estructuras negras y 
ramifi cadas (fl echas blancas) que representan broncogramas aéreos 
típicos de la enfermedad del espacio aéreo. Este paciente presentaba 
una neumonía neumocócica. La zona de afectación tiene una densidad 
homogénea, excepto por la presencia de los broncogramas aéreos. Dado 
que es una enfermedad del espacio aéreo, sus márgenes externos están 
mal defi nidos y tienen un aspecto algodonoso (fl echa negra). 
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aéreo no es específi co de neumonía (v. cap. 5 : Identifi cación de 
la enfermedad pulmonar por afectación del espacio aéreo frente a la 
enfermedad pulmonar por afectación del espacio intersticial). 
 • La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un 
aspecto algodonoso y sus márgenes no están bien defi nidos. 
 • Cuando la neumonía establece contacto con una superfi cie 
pleural , como ocurre en la cisura interlobar o en la pared 
torácica, sus márgenes están muy bien defi nidos. 
 • La neumonía intersticial, por otra parte, puede cursar con una 
prominencia de las marcas intersticiales en la zona pulmonar 
afectada, o bien puede diseminarse a las vías respiratorias adya-
centes y dar lugar a características similares a las de una enfer-
medad del espacio aéreo. 
 • Excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumonía que 
afecta al espacio aéreo suele tener una densidad homogénea ( fi g. 9.2 ). 
 • En algunos tipos de neumonía (p. ej., bronconeumonía), los 
bronquios, al igual que los espacios aéreos, contienen exudado 
infl amatorio, hecho que puede originar una atelectasia asociada. 
 • En el cuadro 9.1 se resumen los aspectos clave para reconocer 
una neumonía. 
 PATRONES DE LA NEUMONÍA 
 • Las neumonías pueden producir varios patrones pulmonares 
denominados lobar, segmentario, intersticial, redondo y cavi-
tado ( tabla 9.2 ). 
 • Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente des-
criben la distribución de la enfermedad en los pulmones; no 
tienen valor diagnóstico respecto a la neumonía, pues hay otras 
muchas enfermedades que pueden generar los mismos patrones 
de distribución pulmonar de la enfermedad. 
 NEUMONÍA LOBAR 
 • La neumonía lobar prototípica es la neumonía neumocócica 
causada por Streptococcus pneumoniae ( fi g. 9.3 ). 
 • A pesar de su denominación (neumonía lobar), el cuadro clínico 
puede manifestarse antes de que la enfermedad afecte a un lóbulo 
pulmonar por completo. En su forma más clásica, la enfermedad 
afecta a todo o la mayor parte de un lóbulo del pulmón. 
 • Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las cisu-
ras interlobares, uno o más de los márgenes de la neumonía 
 Fig. 9.2 Neumonía lingular. Se observa una enfermedad del espacio 
aéreo en los segmentos lingulares del lóbulo superior izquierdo. La enfer-
medad tiene una densidad homogénea y se mantiene en contacto con el 
margen lateral izquierdo del corazón, que está «borrado» por la densidad 
líquido de la língula consolidada en contacto con la densidad de tejidos 
blandos del corazón (fl echa negra). Como la neumonía y el corazón poseen 
la misma densidad radiográfi ca, el borde entre los mismos desaparece. 
 CUADRO 9.1 Identifi cación 
de una neumonía: signos clave 
 • Más opaca que el pulmón normal adyacente. 
 • En la enfermedad del espacio aéreo, los márgenes pueden ser algodonosos y 
estar mal defi nidos, excepto cuando la enfermedad contacta con una superfi cie 
pleural, como las cisuras interlobares, donde los márgenes están bien defi nidos. 
 • Las neumonías intersticiales dan lugar a la prominencia de los tejidos inters-
ticiales pulmonares en la zona afectada; en algunos casos, la enfermedad puede 
diseminarse hasta los alveolos y puede simular una enfermedad del espacio aéreo. 
 • La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea. 
 • Las neumonías lobarespueden contener broncogramas aéreos. 
 • Las neumonías segmentarias pueden asociarse a una atelectasia en la 
porción afectada del pulmón. 
 Fig. 9.3 Neumonía neumocócica en el lóbulo superior derecho. 
 Se observa una enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo superior 
derecho, con afectación de todo el lóbulo. Dado que los lóbulos están 
delimitados por las cisuras interlobares, en este caso la cisura menor 
u horizontal produce un margen bien defi nido en la parte inferior de la 
neumonía (fl echa blanca). Cuando la enfermedad contacta con la aorta 
ascendente (fl echa negra), el margen de la aorta queda borrado por la 
densidad líquido de la neumonía. 
 TABLA 9.2 Patrones de las neumonías 
Patrón Características
Lobar Consolidación homogénea del lóbulo afectado 
con broncogramas aéreos
Segmentario 
(bronconeumonía)
Enfermedad del espacio aéreo parcheada que 
frecuentemente afecta de manera simultánea 
a varios segmentos; ausencia de broncogramas 
aéreos; puede haber atelectasias
Intersticial La enfermedad intersticial reticular suele diseminarse 
de manera difusa en los pulmones desde las fases 
iniciales del proceso; puede evolucionar 
hacia una enfermedad del espacio aéreo
Redondo La neumonía de forma esférica suele observarse en 
los lóbulos inferiores de pacientes en edad infantil; 
puede simular un tumor
Cavitado Se debe a numerosos microorganismos; el principal 
de ellos es Mycobacterium tuberculosis 
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lobar pueden estar muy bien defi nidos. En los casos en los que 
la enfermedad no está delimitada por una cisura, sus márgenes 
están poco defi nidos y son irregulares. 
 • Las neumonías lobares casi siempre suelen dar lugar al signo de 
la silueta en las zonas que entran en contacto con el corazón, la 
aorta o el diafragma; cuando afectan a las porciones centrales del 
pulmón, casi siempre contienen broncogramas aéreos. 
 NEUMONÍA SEGMENTARIA (BRONCONEUMONÍA) 
 • La bronconeumonía prototípica es la causada por Staphylococcus 
aureus. Hay muchas bacterias gramnegativas (p. ej., Pseudomonas 
aeruginosa ) que pueden producir el mismo cuadro radiológico. 
 • Las bronconeumonías se extienden de forma centrífuga a través 
del árbol traqueobronquial y dan lugar a la aparición de nume-
rosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo afectan a 
varios segmentos pulmonares al mismo tiempo. 
 • Dado que los segmentos pulmonares no están rodeados por 
cisuras, los márgenes de las neumonías segmentarias tienden 
a mostrar un aspecto algodonoso y mal defi nido ( fi g. 9.4 ). 
 • A diferencia de lo que ocurre en la neumonía lobar, las bronconeu-
monías segmentarias producen un exudado que llena los bronquios. 
Por tanto, no suelen observarse broncogramas aéreos; la bronconeu-
monía suele asociarse a una cierta pérdida de volumen (atelectasia). 
 NEUMONÍA INTERSTICIAL 
 • Los prototipos de la neumonía intersticial son la neumonía 
vírica y las neumonías causadas por Mycoplasma pneumoniae, 
así como Pneumocystis pneumonia en los pacientes con sín-
drome de inmunodefi ciencia adquirida (SIDA). 
 • Las neumonías intersticiales tienden a afectar a las paredes de las 
vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y, especialmente 
en las fases tempranas de su evolución, pueden dar lugar a un 
 patrón reticular fi no en los pulmones. 
 • La mayor parte de las neumonías intersticiales se diseminan 
fi nalmente hacia los alveolos adyacentes y pueden originar una 
enfermedad parcheada o confl uente del espacio aéreo, lo cual, 
desde el punto de vista radiológico, imposibilita la identifi cación 
de la naturaleza intersticial original de la neumonía. 
 PUNTOS IMPORTANTES 
 
 • Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC) 
 • La NPC es la infección diagnosticada clínicamente con mayor frecuen-
cia en los pacientes con SIDA. 
 • Aparece clásicamente en forma de una neumonía intersticial reticular 
perihiliar, o bien como una enfermedad del espacio aéreo que puede ser 
similar al patrón de distribución central del edema pulmonar ( fi g. 9.5 ). 
 • Otras formas de presentación, como la enfermedad del espacio aéreo 
unilateral o la enfermedad del espacio aéreo diseminada y parcheada, 
son menos frecuentes. 
 • En general no se observan derrames pleurales ni adenopatías hiliares. 
 • Las infecciones por microorganismos oportunistas suelen aparecer 
cuando los recuentos de linfocitos CD4 son < 200/mm 3 de sangre. 
 NEUMONÍA REDONDA 
 • Algunas neumonías, principalmente las que afectan a los niños, 
pueden adoptar una forma esférica en la radiografía torácica. Estas 
 neumonías redondas casi siempre tienen una localización posterior 
en los pulmones, y se observan generalmente en los lóbulos inferiores. 
 • Entre los microorganismos causales están Haemophilus infl uen-
zae, Streptococcus y Pneumococcus . 
 • La neumonía redonda puede confundirse con una masa tumoral; 
en estos casos se diferencian en que, en los casos de neumonía, 
los pacientes suelen presentar síntomas de infección y en la escasa 
frecuencia de tumores en los niños ( fi g. 9.6 ). 
 NEUMONÍA CAVITADA 
 • El microorganismo prototípico causante de la neumonía cavitada 
es Mycobacterium tuberculosis . La tuberculosis (TB) se aborda 
en el capítulo 5: Identifi cación de la enfermedad pulmonar por 
afectación del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar 
por afectación del espacio intersticial. 
 • Otros agentes infecciosos que producen enfermedad cavitaria: 
 • La neumonía por estafi lococo puede cavitar y producir neu-
matoceles de paredes fi na s. 
 Fig. 9.5 Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC). Se observa 
una enfermedad pulmonar intersticial bilateral, de localización central, con 
un patrón básicamente reticular. Sin el dato clínico de que el paciente tiene 
el síndrome de la inmunodefi ciencia adquirida (SIDA), este cuadro podría 
confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un proceso fi brosante 
crónico como la sarcoidosis. Sin embargo, no se observa derrame pleural, 
como podría esperarse en el edema intersticial pulmonar, y tampoco hay 
adenopatías hiliares, como sería esperable en una sarcoidosis. 
 Fig. 9.4 Bronconeumonía estafi locócica. Se observan múltiples áreas 
de márgenes irregulares correspondientes a una enfermedad del espacio 
aéreo, con afectación de ambos pulmones (fl echas blancas). La distribu-
ción y el aspecto son característicos de la bronconeumonía. La neumonía 
por estafi lococo es más frecuente en niños, pacientes hospitalizados y 
adultos con enfermedad crónica. También puede desarrollarse en adultos 
después de un episodio de gripe. La neumonía por Staphylococcus aureus 
resistente a la meticilina puede ser particularmente difícil de tratar. 
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 PUNTOS IMPORTANTES 
 
 • La cavitación es frecuente en la tuberculosis (TB) posprimaria (tu-
berculosis por reactivación), pero es rara en la TB primaria. 
Las cavidades suelen localizarse en los lóbulos superiores y suelen ser 
 bilaterales. La cavidad suele tener una pared fi na, muestra un margen 
interno liso y no presenta nivel aire-líquido ( fi g. 9.7 ). La diseminación 
transbronquial (desde uno de los lóbulos superiores hasta el lóbulo inferior 
del pulmón contralateral, o bien hasta otro lóbulo en el mismo pulmón) obliga 
a descartar una infección por Mycobacterium tuberculosis . 
 • La neumonía estreptocócica, la neumoníapor Klebsiella y la 
coccidioidomicosis también pueden producir cavitación. 
 ASPIRACIÓN 
 • Hay muchos procesos que cursan con aspiración de cuerpos extraños 
hacia el árbol traqueobronquial; entre ellos están los trastornos neu-
rológicos (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefáli-
co), los cuadros de disminución del nivel de consciencia (anestesia, 
sobredosis de medicamentos o drogas), el refl ujo gastroesofágico y 
los cambios postoperatorios tras la cirugía de cabeza y cuello. 
 • La aspiración aguda da lugar a las alteraciones radiográficas 
de una enfermedad del espacio aéreo. La localización de la 
afectación, la rapidez con la que aparece y los factores de predis-
posición que presentan los distintos pacientes son datos útiles 
para determinar esta etiología ( fi g. 9.8 ). 
 PUNTOS IMPORTANTES 
 
 • Reconocimiento de los diferentes tipos de aspiración ( tabla 9.3 ) 
 • El curso clínico y radiológico de la aspiración depende del material aspirado. 
 • Aspiración de jugo gástrico neutralizado o escasamente ácido, 
o agua: 
 • Técnicamente este problema no es una neumonía: no se debe a 
un agente infeccioso; los pulmones manejan el problema como si 
se tratara de la acumulación de líquido de un edema pulmonar, y 
 clásicamente persiste solo 1 o 2 días antes de reabsorberse. 
 • Aspiración con neumonía debido a la entrada de microorganismos 
en el pulmón: 
 • Aunque de forma rutinaria aspiramos numerosos microorga-
nismos que forman parte de la fl ora orofaríngea normal, en 
algunos pacientes pueden producir una neumonía (p. ej., inmunode-
primidos, ancianos, enfermos crónicos y pacientes con alguna 
enfermedad pulmonar subyacente). 
 • La neumonía causada por aspiración se debe generalmente 
a microorganismos anaerobios, como Bacteroides. Estos 
microorganismos producen una enfermedad del espacio aéreo 
en el lóbulo inferior que muestra con frecuencia cavitación. 
Pueden ser necesarios meses para su resolución. 
 • Aspiración de ácido gástrico no neutralizado (síndrome de 
Mendelson): 
 • Cuando se aspiran grandes cantidades de ácido gástrico no neu-
tralizado, aparece una neumonitis química con enfermedad del 
espacio aéreo en los lóbulos inferiores o con edema pulmonar 
difuso. La enfermedad aparece con rapidez, en el transcurso de unas 
pocas horas después de la aspiración. El cuadro puede resolverse 
en pocos días, pero también puede necesitar mucho más tiempo, 
y la neumonitis química parece tender a la infección secundaria. 
 Fig. 9.6 Neumonía redonda. En el campo medio del pulmón derecho 
se observa una densidad de tejidos blandos con una confi guración redon-
deada (fl echas blancas). El paciente es un niño de 2 años que presentaba 
un cuadro de tos y fi ebre. La neumonía redonda es rara después de los 
12 años y los tumores son raros en los niños, por lo que el diagnóstico 
diferencial es más favorable para la neumonía en alguien de esta edad. 
 Fig. 9.7 Neumonía cavitada. Tomografía computarizada axial sin contraste 
a través de los lóbulos superiores. Se observa enfermedad del espacio aéreo 
bilateral (fl echas blancas) que contiene múltiples zonas radiotransparentes 
que representan cavidades (fl echas blancas discontinuas) . Las cavidades no 
presentan niveles aire-líquido. Una neumonía cavitada que se localiza en los 
lóbulos superiores es una tuberculosis (TB) mientras no se demuestre lo con-
trario. Este paciente presentaba TB posprimaria (tuberculosis por reactivación). 
 Fig. 9.8 Aspiración, ambos lóbulos inferiores. Tomografía computarizada 
axial única correspondiente a los pulmones que muestra una enfermedad 
del espacio aéreo que afecta a ambos lóbulos inferiores (fl echas negras) en 
un paciente que había sufrido una aspiración. La aspiración suele afectar 
a las porciones más declives de los pulmones. Si el paciente está en 
posición erguida cuando tiene lugar la aspiración, se ven afectados los 
lóbulos inferiores. Si el paciente está en decúbito supino cuando tiene 
lugar la aspiración, las zonas más afectadas son los segmentos superiores 
de los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos supe-
riores. La aspiración de agua o de ácido gástrico neutralizado se resuelve 
generalmente a las 24-48 horas, según el volumen de material aspirado. 
 TABLA 9.3 Tres patrones de la aspiración 
aguda 
Patrón Características
Ácido gástrico 
neutralizado o agua
Aparición y resolución rápidas 
de una enfermedad del espacio aéreo que afecta 
a los lóbulos inferiores; no es una neumonía
Aspiración infectada 
(neumonía 
por aspiración)
Afecta generalmente a los lóbulos inferiores; 
a menudo muestra cavitación y puede tardar 
meses en resolverse
Ácido gástrico 
no neutralizado 
(neumonitis química)
Aparición casi inmediata de una enfermedad 
del espacio aéreo en los segmentos inferiores, 
a menudo con infección secundaria
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 LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA 
 • Los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares, con 
independencia de cuál sea el lóbulo en el que se localiza la neu-
monía. No obstante, la determinación de la localización de una 
neumonía puede ofrecer información acerca del microorganis-
mo causal (p. ej., si afecta a los lóbulos superiores, hay que con-
siderar una TB) y de la patología asociada (p. ej., si afecta a los 
lóbulos inferiores, hay que considerar un problema de aspiración 
recurrente). 
 • En las radiografías convencionales siempre es mejor localizar 
la enfermedad mediante la obtención de dos proyecciones con 
un ángulo de 90° entre sí (proyecciones ortogonales), como, por 
ejemplo, una radiografía torácica frontal y una radiografía torá-
cica lateral. La tomografía computarizada (TC) permite localizar 
y defi nir con mayor detalle la enfermedad, así como mostrar 
los posibles procesos patológicos asociados, como los derrames 
pleurales o la presencia de cavidades demasiado pequeñas para 
visualizarlas en las radiografías convencionales. 
 • En ocasiones solamente se dispone de una radiografía frontal, 
como ocurre en los pacientes en situación clínica grave o en 
aquellos con enfermedades crónicas, en los que la evaluación 
radiológica debe efectuarse con un dispositivo portátil a la cabe-
cera del paciente. No obstante, a menudo es posible localizar la 
neumonía únicamente mediante la radiografía frontal, a través 
del análisis de los márgenes de las estructuras borrados por la 
enfermedad (p. ej., el signo de la silueta) ( tabla 9.4 ). 
 • Signo de la silueta (v. también «Características de la enfermedad 
pulmonar por afectación del espacio aéreo», cap. 5): 
 • Si dos objetos que tienen la misma densidad radiográfi ca esta-
blecen contacto entre sí, desaparece el margen entre ellos 
(v. fi g. 9.2 ). El signo de la silueta es útil para localizar e identifi car 
los distintos tipos de tejidos corporales, no solamente en el tórax. 
 PUNTOS IMPORTANTES 
 
 • Signo de la columna ( fi g. 9.9 ). 
 • En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal muestra nor-
malmente una coloración más oscura (más negra) a medida que 
bajamos desde la cintura escapular hasta el diafragma. 
 • La razón es que el haz de rayos X debe atravesar más cantidad de tejido 
(más hueso, más músculo) en la zona de los hombros que en la zona 
inmediatamente por encima del diafragma, donde solo debe atravesar 
el corazón y los pulmones llenos de aire. 
 • Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos o densidad 
líquido afecta a la porción posterior del lóbulo inferior, la nueva den-
sidad añadida absorbe una parte mayor del haz de rayos X y la columna 
muestra un aspecto «más blanco»(más opaco) inmediatamente 
por encima del seno costofrénico posterior. 
 • Este es el denominado signo de la columna y representa otro método 
para localizar la enfermedad en los pulmones. 
 • La enfermedad que afecta a los lóbulos inferiores puede no ser apa-
rente en la proyección frontal si se sitúa en la profundidad del 
seno costofrénico posterior. Así, el signo de la columna puede 
indicar la presencia de una enfermedad en el lóbulo inferior, como 
una neumonía del lóbulo inferior, que de otra manera no sería visible 
en la proyección frontal. 
 
 • La fi gura 9.10 muestra los distintos aspectos característicos de la 
neumonía lobar en una radiografía torácica frontal. 
 TABLA 9.4 Utilidad del signo de la silueta 
en la radiografía de tórax anteroposterior 
Estructura que deja 
de ser visible
Localización 
de la enfermedad
Aorta ascendente Lóbulo superior derecho
Borde derecho del corazón Lóbulo medio derecho
Hemidiafragma derecho Lóbulo inferior derecho
Aorta descendente Lóbulos superior o inferior izquierdos
Borde izquierdo del corazón Língula del lóbulo superior izquierdo
Hemidiafragma izquierdo Lóbulo inferior izquierdo
A B
 Fig. 9.9 El signo de la columna. Las proyecciones frontal y lateral del tórax muestran una enfermedad del 
espacio aéreo en la proyección lateral (B) localizada en el lóbulo inferior derecho (fl echa blanca); esta zona 
podría no ser visible de manera inmediata en la proyección frontal (se puede observar la neumonía en el lóbulo 
inferior derecho en [A] [fl echa negra] ). En este caso, una neumonía localizada en el lóbulo inferior derecho 
se superpone sobre la parte inferior de la columna en la proyección lateral (fl echa blanca), lo que hace que 
la columna aparezca «más blanca» justo por encima del diafragma. Esto es lo que se denomina signo de la 
columna (v. también fi gs. 3.3 y 3.4 ). 
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 Fig. 9.10 Aspectos variables de la neumonía lobar. (A) Lóbulo superior derecho. La enfermedad borra 
(siluetea) la aorta ascendente. En la zona en la que contacta con la cisura menor muestra un margen bien 
defi nido (fl echa blanca). (B) Lóbulo medio derecho. La enfermedad borra el borde cardiaco derecho (fl echa ne-
gra continua). En la zona en la que contacta con la cisura menor da lugar a un margen bien defi nido (fl echa 
blanca continua). (C) Lóbulo inferior derecho. La enfermedad borra el hemidiafragma derecho (fl echa negra 
continua). Respeta el borde derecho del corazón (fl echa negra discontinua). (D) Lóbulo superior izquierdo. 
La enfermedad está mal delimitada (fl echa blanca continua) y borra el botón aórtico (fl echa negra continua). 
(E) Língula . La enfermedad borra el borde cardiaco izquierdo (fl echa negra continua) pero respeta el hemidiafrag-
ma izquierdo ( fl echa negra discontinua ) . (F) Lóbulo inferior izquierdo. La enfermedad borra el hemidiafragma 
izquierdo (fl echa negra discontinua) pero respeta el borde izquierdo del corazón (fl echa negra continua). 
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 • La neumonía es más opaca que el pulmón normal adyacente; sus márgenes pueden 
tener un aspecto algodonoso y poco defi nido, excepto en las zonas donde 
contacta con la pleura. La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea, 
puede contener broncogramas aéreos y puede asociarse a una atelectasia. 
 • A pesar de que hay un solapamiento considerable en los patrones de neumonía 
que producen los distintos microorganismos, algunos son muy sugestivos de 
una etiología concreta. 
 • La neumonía lobar (el prototipo es la neumonía neumocócica) tiende a ser 
homogénea, ocupa todo un lóbulo o la mayor parte de él, muestra broncogramas 
aéreos en la zona central y da lugar al signo de la silueta. 
 • La neumonía segmentaria (el prototipo es la neumonía estafilocócica) 
tiende a ser multifocal, no muestra broncogramas aéreos y puede asociarse a 
una pérdida de volumen debido a que los bronquios también están llenos de 
exudado infl amatorio. 
 • La neumonía intersticial (el prototipo es la neumonía vírica o la NPC) tiende 
a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques alveolares, y 
puede producir, especialmente en las fases iniciales, un patrón reticular fi no en 
los pulmones; más adelante puede originar una enfermedad del espacio aéreo. 
 • La neumonía redonda (el prototipo es la neumonía causada por Haemophilus ) 
afecta en general a niños y se localiza en la parte posterior de los lóbulos 
inferiores; puede imitar una masa tumoral y el dato más importante para este 
diagnóstico diferencial es el hecho de que los tumores pulmonares verdaderos 
son infrecuentes en los niños. 
 • La neumonía cavitada (el prototipo es la neumonía tuberculosa) da lugar, 
como característica típica, a la aparición de cavidades radiotransparentes 
secundarias a necrosis pulmonar. La tuberculosis posprimaria suele afectar 
a los lóbulos superiores; puede diseminarse por vía transbronquial con infección 
del lóbulo inferior contralateral o de otro lóbulo del pulmón ipsilateral. 
 • La aspiración se da en las porciones más declives de los pulmones 
cuando tiene lugar la propia aspiración, generalmente con afectación de los 
lóbulos inferiores o de los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; la 
aspiración puede ser neutra, estéril, y en estos casos desaparece rápidamente, 
pero también puede estar infectada y tardar varios meses en desaparecer, o 
bien puede corresponder a una neumonitis química, cuya resolución requiere 
varias semanas. 
 • La neumonía puede localizarse mediante el signo de la silueta y el signo 
de la columna. 
 • A menudo, las neumonías se resuelven mediante un proceso de «disgregación», 
de manera que aparecen áreas de pulmón con aireación reciente en el interior de 
la zona que correspondía previamente a la neumonía (vacuolización). 
 RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA 
 • La neumonía, especialmente la neumonía neumocócica, puede 
resolverse en 2-3 días si el microorganismo causal es sensible al 
antibiótico administrado. 
 • La mayor parte de las neumonías suelen resolverse desde dentro 
(vacuolización), con la desaparición gradual de forma parcheada 
en el transcurso de varios días o semanas ( fi g. 9.11 ). 
 • Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay 
que considerar la posibilidad de una lesión obstructiva subya-
cente, como un tumor que impide el drenaje adecuado de la 
porción del pulmón afectada. La TC torácica puede ser útil para 
mostrar la lesión obstructiva. 
A B
 Fig. 9.11 Neumonía en resolución. La neumonía, especialmente la neumocócica, puede resolverse en varios 
días si el microorganismo es sensible al antibiótico administrado. La mayor parte de las neumonías, como la 
que se observa en las radiografías del pulmón izquierdo, obtenidas con un intervalo de cuatro días (A) y (B), 
suelen resolverse desde dentro (vacuolización), con desaparición gradual de forma parcheada en el trans-
curso de varios días o semanas. 
 PUNTOS CLAVE 
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